Лекция для врачей "Цитология шейки матки" (отрывок из книги "Шейка матки. Цитологический атлас" - Титмушш Э., Адамс К.)
В шейке матки имеются три типа эпителия:
• неороговевающий многослойный плоский эпителий, покрывающий экзоцервикс;
• цилиндрический (железистый) эпителий, выстилающий шейку матки;
• метапластический эпителий, покрывающий зону трансформации.
Неороговевающий многослойный плоский эпителий
Неороговевающий многослойный плоский эпителий имеет толщину 0,5 мм, покрывает экзоцервикс и выстилает влагалище (рис. 5.1). В нем различают четыре слоя (рис. 5.2). Созревание многослойного плоского эпителия — это непрерывный процесс, в течение которого базальные клетки превращаются в пара- базальные и промежуточные до тех пор, пока они не будут слущены с поверхности эпителиальной выстилки. Поэтому в мазке с шейки матки чаще всего встречаются клетки парабазального, промежуточного и поверхностного слоев многослойного плоского эпителия как результат соскабливающего воздействия шпателя, щеточки или метелкообразного приспособления для взятия мазков (Cervex Brush).
По мере созревания клетки приобретают вид плоских, объем их цитоплазмы увеличивается, а ядро уменьшается в размере, и, в конце концов, в клетках поверхностного слоя, становится пикнотичным. Таким образом, снижение ядерно- цитоплазматического соотношения идет параллельно с созреванием клеток.
Выраженные различия между клетками плоского эпителия при применении традиционного и жидкостного методов отсутствуют, поскольку в их цитоплазме содержатся тонофибриллы, обладающие природной ригидностью, что и ограничивает воздействие высушивания на воздухе, особенно наиболее зрелых клеток.
Рис. 5.1. Многослойный плоский эпителий. Гистологический срез
Рис. 5.2. Слои многослойного плоского эпителия
Базальные клетки
Известно, что базальные клетки трудно распознать в цитологических мазках, кроме того из-за их глубокого расположения в слизистой шейки матки они редко попадают в мазок. Если они все же присутствуют, то могут визуализироваться как отдельно расположенные клетки, в виде коротких цепочек или компактных скоплений (рис. 5.3). Базальные клетки мелкие и имеют высокое ядерно- цитоплазматическое соотношение. Ядра округлой или овальной формы расположены в центре клетки и имеют четкую ядерную мембрану и гранулированный хроматин. В ядрах присутствуют ядрышки и кариосомы. При окрашивании цитоплазма базофильная.
Парабазальные клетки могут располагаться поодиночке или пластами, особенно при истонченном эпителии или изъязвлении (рис. 5.4-5.7). Парабазальные клетки чаще всего встречаются в атрофических мазках, мазках с шейки матки, взятых в послеродовом периоде и на фоне воспаления.
Парабазальные клетки
Парабазальные клетки имеют округлую форму (15-30 мкм в диаметре), ядро занимает почти половину клетки, иногда содержатся ядрышки с нежным хроматином. Цитоплазма зеленовато-синего цвета, богата тонофиламентами и гликогеном.
Промежуточные клетки
Парабазальные клетки имеют округлую форму (15-30 мкм в диаметре), ядро занимает почти половину клетки, иногда содержатся ядрышки с нежным хроматином. Цитоплазма зеленовато-синего цвета, богата тонофиламентами и гликогеном.
Промежуточные клетки
Парабазальные клетки имеют округлую форму (15-30 мкм в диаметре), ядро занимает почти половину клетки, иногда содержатся ядрышки с нежным хроматином. Цитоплазма зеленовато-синего цвета, богата тонофиламентами и гликогеном.
Промежуточные клетки имеют 30-45 мкм в диаметре, умеренно угловаты, и содержат мелкие округлые или чаще овальные ядра (рис. 5.8). Хроматин нежный (везикулярный), но можно видеть и агрегаты хроматина (кариосомы). Половой хроматин (тельца Барра) прикреплен к ядерной мембране в виде полулунной структуры (рис. 5.9). Цитоплазма промежуточных клеток обильная и окрашивается в светло-голубой цвет. Клетки могут располагаться поодиночке или в виде пластов (рис. 5.10).
Во время беременности промежуточные клетки приобретают форму лодок. Цитоплазма становится богатой гликогеном, который окрашивается в желтовато-коричневый цвет и окружен ободком базофильной цитоплазмы. Эти клетки называются ладьевидными (см. рис. 8.2).
Рис. 5.4. Парабазальные клетки среди промежуточных (ТМ)
Рис. 5.5. Группа парабазальных клеток (ГМ)
Рис. 5.6. Пласт парабазальных клеток в атрофическом мазке (ГМ)
Поверхностные клетки
Поверхностные клетки имеют 40-50 мкм в диаметре и полигональную форму. Они представляют собой последнюю стадию созревания клеток в многослойном плоском эпителии (рис. 5.11). Клетки отторгаются поодиночке или в виде пластов (рис. 5.12 и 5.13). Цитоплазма эозинофильная и может содержать гранулы кератогиалина (рис. 5.14).
Рис. 5.7. Обнаженные ядра парабазальных клеток в атрофическом мазке (ТМ)
Рис. 5.8. Промежуточные клетки на чистом фоне при применении жидкостного метода
Рис. 5.9. Промежуточные клетки и эритроциты. Определяется тельце Барра (стрелка) (ТМ)
Рис. 5.10. Промежуточные клетки и мелкая группа незрелых метапластических клеток. Следует отметить улучшение визуализации особенностей цитоплазмы, связанное с жидкой фиксацией (ЖМ)
Рис. 5.11. Поверхностные клетки с пикнотичными ядрами (ГМ)
Цилиндрический (железистый, или эндоцервикальный) эпителий
Эндоцервикальный эпителий покрывает складки стромы канала шейки матки. Он состоит из одного слоя высоких цилиндрических клеток, расположенных на базальной мембране (рис. 5.15). Внешний вид клеток может различаться и зависит от их ориентации. Если смотреть на клетки сбоку, то они могут иметь вид частокола, сверху — вид пчелиных сот (рис. 5.16-5.20).
Различают два типа клеток:
• реснитчатые клетки имеют пучки ресничек, способствующие продвижению слизи вдоль эпителиальной поверхности и прикрепляющиеся к терминальным пластинкам на апикальном крае клеток;
• секреторные клетки лишены ресничек, часто бокаловидные и разбухшие от слизи.
Внешний вид эндоцервикальных клеток при применении традиционного и жидкостного методов одинаков. Ядра располагаются базально и содержат мелкогранулярный хроматин. Можно наблюдать «сосковидные» выпячивания в ядрах, часто имеются 2-3 мелких ядрышка (рис. 5.21 и 5.22). Цитоплазма окрашивается в бледно-голубой цвет (базофильная) и содержит мелкие вакуоли. В мазках, приготовленных традиционным методом, часто встречаются разрушенные эндоцервикальные клетки и «оголенные» ядра (рис. 5.23), в то время как при применении жидкостного метода группы и пласты клеток приобретают в растворе округлые края (см. рис. 5.17-5.19). Кроме того, при использовании жидкостного метода группы клеток располагаются более плотно друг к другу, со скручиванием и образованием складок, и ядра клеток выглядят более четкими, тогда как в отношении клеток в более мелких группах и клеток, расположенных изолированно (кубовидные клетки), могут возникнуть значительные трудности в определении их принадлежности.
Рис. 5.12. Поверхностные и промежуточные клетки и, возможно, одна базальная клетка
Рис. 5.13. Поверхностные, промежуточные, парабазальные клетки и незрелые метапластические клетки. Следует отметить чистый фон мазка (ЖМ)
Рис. 5.14. Поверхностные клетки с гранулами кератогиалина (стрелка) (ТМ)
Рис. 5.15. Эндоцервикальный эпителий. Гистологический срез слизистой оболочки цервикального канала
Рис. 5.16. Пласт эндоцервикальных клеток, похожий на пчелиные соты (ТМ)
Рис. 5.17. Группа эндоцервикальных клеток с округлыми краями (ЖМ)
Рис. 5.18. Более крупное увеличение рис. 5.17, демонстрирующее хорошо сохраняющиеся эндоцервикальные клетки (ЖМ)
Рис. 5.19. Бокаловидные эндоцервикальные клетки, содержащие слизь (ЖМ)
Рис. 5.20. Группы цилиндрических эндоцервикальных клеток. Визуализируются ряды клеток в виде частокола и терминальные пластинки с ресничками (стрелки) (ГМ)
Метапластический плоский эпителий
Метаплазия — это нормальный процесс, во время которого эпителий одного типа необратимо замещается эпителием другого. В шейке матки процесс, называемый плоскоклеточной метаплазией, представляет собой замещение эндоцервикального эпителия многослойным плоским. Вначале он наблюдается в зоне трансформации и локализуется медиально по отношению к области соединения многослойного плоского и цилиндрического эпителия (рис. 5.24), хотя изолированные островки плоскоклеточной метаплазии могут встречаться и в эпителии слизистой оболочки канала шейки матки.
Рис. 5.21. Эндоцервикальные клетки с хорошо видимыми ядрышками. Отмечаются цилиндрическая форма клеток (красная стрелка) и округлая форма ядрышек (черная стрелка) в ядрах (ТМ)
Рис. 5.22. Мелкие группы эндоцервикальных клеток (а) ТМ и (Ь, с) ЖМ. Следует отметить пенистую цитоплазму и «сосковидное» выпячивание ядра в b
Рис. 5.23. Разрушенная «группа» эндоцервикальных клеток. Фрагменты мелких клеток, предполагают их происхождение из резервных клеток (ГМ)
Рис. 5.24. Область соединения многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Гистологический срез
Локализация зоны трансформации и области соединения многослойного плоского и цилиндрического эпителия изменяется в течение жизни в связи с физиологической реакцией женской половой системы на гормоны (эстрогены и прогестерон). В течение репродуктивного периода жизни женщины область соединения многослойного плоского и цилиндрического эпителия обычно локализуется в области наружного зева. В постменопаузе она смещается в цервикальный канал. В пубертатный период изменения формы шейки матки способствуют вывороту эндоцервикса наружу (эктропион). В результате секретирующий слизь эндоцервикальный эпителий, имеющий щелочную реакцию, становится незащищенным от воздействия кислой среды влагалища, что стимулирует пролиферацию резервных клеток, расположенных между клетками эндоцервикального типа и базальной мембраной. При длительной стимуляции пролиферация этих клеток продолжается, что приводит к гиперплазии резервных клеток. Резервные клетки подвергаются созреванию и вначале превращаются в незрелый метапластический плоский эпителий, покрытый интактным, а затем фрагментированным эндоцервикальным эпителием, и, наконец, полностью трансформируются в зрелый плоский эпителий. Этот эпителий не отличается от истинного многослойного плоского эпителия и может быть идентифицирован только на основании тубулярных структур в подлежащей строме шейки матки.
Гиперплазия резервных клеток
Резервные клетки имеют кубическую форму и по размеру соответствуют базальным клеткам с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядра расположены в центре клеток, имеют округлую или овальную форму и однородные ядерные мембраны. Хроматин в ядрах представлен мелкими гранулами с мелкими кариосомами. Цитоплазма клеток скудная, плохо различимая и окрашивается базофильно. Клетки располагаются поодиночке или в виде скоплений (рис. 5.25). Необходимо проявить особое внимание, так как возможна ошибочная интерпретация этих клеток как дискариотических.
Рис. 5.25. Резервные и промежуточные клетки плоского эпителия (ГМ)
Незрелый метапластический плоский эпителий
Незрелые метапластические клетки имеют сходство с базальными и парабазальными клетками. Они могут располагаться в виде пластов или отдельных клеток. В зависимости от степени зрелости, они имеют признаки эндоцервикальных клеток или клеток плоского эпителия. Пласты этих клеток могут иметь вид пчелиных сот, с крупными гранулированными ядрами и выраженными ядрышками, свойственный эндоцервикальным клеткам, а также плотную гомогенную цитоплазму, характерную для клеток плоского эпителия. Цитоплазма клеток окрашивается базофильно (рис. 5.26 и 5.27). При жидкостной фиксации клетки имеют тенденцию становится более мелкими и округлыми, усиливается вакуолизация цитоплазмы (рис. 5.28).
Рис. 5.26. Незрелые метапластические и промежуточные клетки. Отмечается вакуолизация цитоплазмы и клетки с заостренным краем (ТМ)
Рис. 5.27. Незрелые метапластические клетки с признаками эндоцервикальных (цилиндрических) клеток (черные стрелки) и метапластическими «паукообразными» особенностями эпителия (красная стрелка) (ТМ)
Рис. 5.28. Округлая группа незрелых метапластических клеток, местами с заостренными контурами (ЖМ)
Рис. 5.29. Паукообразные метапластические клетки (ЖМ)
Активное отделение этих клеток от эпителия с помощью шпателя или щеточки для взятия мазков разрывает «клеточные мостики», которые соединяют клетки, увеличивая таким образом заостренность контуров клеток, что придает им форму «звезд» и «пауков» (рис. 5.29). Иногда можно наблюдать признаки преждевременной кератинизации.
Плоскоклеточная метаплазия является нормальным гистофизиологическим процессом, который необратим.
Вы читали отрывок из книги "Шейка матки. Цитологический атлас" - Титмушш Э., Адамс К.
Книга "Шейка матки. Цитологический атлас"
Автор: Э. Титмушш К. Адамс
В книге рассматривается цитологическая диагностика заболеваний шейки матки. Представленные темы охватывают физиологические изменения шейки матки в течение менструального цикла, в период беременности, послеродовом периоде, постменопаузе и др.
В отдельных главах описаны особенности ее микрофлоры, инфекционные и паразитарные поражения, ятрогенные изменения при различных вмешательствах, а также доброкачественные и злокачественные изменения эпителия. Дифференцировке последних уделяется большое внимание.
Книга содержит более 250 цветных иллюстраций. В конце приведен терминологический словарь. В приложения вошли современные классификации, используемые в международной практике.
Для акушеров-гинекологов и клинических цитологов.
Содержание книги "Шейка матки. Цитологический атлас" - Э. Титмушш К. Адамс
Глава 1. Введение
Исторические аспекты скрининга заболеваний шейки матки
Скрининг заболеваний шейки матки в настоящее время
Перспективы
Глава 2. Методы получения мазков с шейки матки
Традиционный метод цитологического исследования
Жидкостный метод цитологического исследования
Сопоставление жидкостного и традиционного методов цитологического исследования
Микроскопическая картина мазка при использовании жидкостного метода
Вид клеток
Образец мазка
Фон мазка
Микроскопическое исследование
Глава 3. Нормальная анатомия
Глава 4. Структура клетки
Ядро
Цитоплазма
Глава 5. Цитология шейки матки
Неороговевающий многослойный плоский эпителий
Базальные клетки
Парабазальные клетки
Промежуточные клетки
Поверхностные клетки
Цилиндрический (железистый, или эндоцервикальный) эпителий
Метапластический плоский эпителий
Гиперплазия резервных клеток
Незрелый метапластический плоский эпителий
Глава 6. Другие составляющие цервикальных образцов
Эндометриальные клетки
Эритроциты
Нейтрофилы
Эозинофилы
Плазматические клетки
Гистиоциты
Лимфоциты
Фибробласты и фиброциты
Слизь
Палочки Дедерлейна (лактобациллы)
Сперматозоиды (примесь)
Глава 7. Достоверность цервикальных мазков
Нормативные документы Великобритании, определяющие оценку достоверности традиционных мазков
Американская система Bethesda (TBS) для оценки достоверности традиционных мазков (2001)
Нормативные документы для оценки достоверности мазков, приготовленных жидкостным методом
Глава 8. Физиологические изменения организма женщины
Определение степени влияния гормонов
Менструальный цикл
Беременность
Послеродовой период
Постменопауза
Другие источники половых гормонов
Глава 9. Воспаление шейки матки (цервицит)
Дегенерация и регенерация
Реактивные изменения клеток
Острый вагинит
Атрофический цервицит и вагинит
Фолликулярный цервицит
Гранулематозный цервицит
Глава 10. Микрофлора
Бактерии
Лактобациллы (палочки Дедерлейна)
Leptothrix uaginalis
Стрептококки и стафилококки
Gardnerellci uaginalis
Actinomyces spp
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Mycobacterium tuberculosis
Грибы
Candida albicans
Candida glabrata
Паразиты
Trichomonas uaginalis
Entamoeba gingiualis и Entamoeba histolytica
Schistosoma haematobium
Вирусы
Вирус папилломы человека
Койлоциты (признак инфекции ВПЧ)
Дискариоз
Патологическая кератинизация
Многоядерные клетки
«Баллонные клетки» (цитомегалия)
Вирус простого герпеса
Цитомегаловирус
Глава 11. Доброкачественные поражения эндоцервикального эпителия
Воспалительные и реактивные изменения эндоцервикальных клеток
Гиперплазия резервных клеток
Гиперплазия эндоцервикальных клеток
Микрожелезистая гиперплазия
Трубно-эндометриальная метаплазия
Эндометриоз
Нижний сегмент матки
Реакция Ариас-Стеллы
Полипы
Глава 12. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения
Пограничные изменения ядра
Характерные особенности дискариоза
Легкий дискариоз
Умеренный дискариоз
Тяжелый дискариоз
Мелкоклеточный дискариоз
Крупноклеточный неороговевающий тяжелый дискариоз
Ороговевающий тяжелый дискариоз
Дифференциальная диагностика дискариоза
Вероятные причины ошибок при диагностике дискариоза
Цервикальная железистая интраэпителиальная неоплазия
Легкая CGIN
Тяжелая CGIN (аденокарцинома in situ)
Потенциальные трудности диагностики CGIN
Глава 13. Злокачественные новообразования
Особенности опухолевых клеток
Классификация и стадии опухолей шейки матки
Плоскоклеточный рак
Микроинвазивный плоскоклеточный рак
Инвазивный плоскоклеточный рак
Высокодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак
Умеренно-дифференцированный (крупноклеточный) плоскоклеточный рак
Низкодифференцированный (мелкоклеточный) плоскоклеточный рак
Веррукозный рак
Пласты и скопления в плоскоклеточном раке
Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака
Аденокарцинома
Аденокарцинома шейки матки
Высокодифференцированная аденокарцинома шейки матки
Умеренно-дифференцированная аденокарцинома шейки матки
Низкодифференцированная аденокарцинома шейки матки
Дифференциальная диагностика аденокарциномы шейки матки
Аденокарцинома эндометрия
Дифференциальная диагностика аденокарциномы эндометрия
Скопления клеток, наблюдаемые при аденокарциноме
Другие злокачественные опухоли шейки матки
Недифференцированный рак
Железисто-плоскоклеточный рак
Светлоклеточная аденокарцинома
Злокачественные смешанные мезенхимальные опухоли
Аденоидно-кистозный рак
Другие первичные опухоли шейки матки
Метастатические опухоли шейки матки
Рак яичников
Аденокарцинома маточных труб
Глава 14. Ятрогенные изменения
Хирургическое лечение и методы деструкции ткани
Химио- и лучевая терапия
Экзогенная терапия
Пероральная контрацепция
Заместительная гормональная терапия
Тамоксифен
Воздействие диэтилстильбэстрола
Иммуносупрессивные препараты
Другие лекарственные средства
Внутриматочные системы
Железистые клетки после экстирпации матки
Глава 15. Артефакты и примеси
Артефакты
Примеси
Глава 16. Альтернативные методы скрининга рака шейки матки
Тест на ВПЧ
Кольпоскопия
Цервикография
Скрининг-тесты, основанные на визуальном осмотре шейки матки
Truscreen (Polarprobe)
Молекулярные маркеры
Вакцины против ВПЧ
Автоматизированный скрининг шейки матки
PAPNET тестирующая система
AutoCyte SCREEN
FocalPoint слайд-профайлер (AutoPap)
FocalPoint направляющая скрининговая система (AutoCyte)
Система изображения ThinPrep
Автоматизированный скрининг в программе NHSCSP
Приложение 1. Сравнение программ скрининга шейки матки в Англии, Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии
Приложение 2. Классификация и терминология при цитологическом исследовании шейки матки
Приложение 3. Классификация клинических стадий рака шейки матки