Март 2025 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "Действие анестетиков на центральную нервную систему (ЦНС)." (отрывок из книги "Атлас по анестезиологии" - Норберт Рёвер, Хольгер Тиль)

Действие анестетиков на ЦНС

В отличие от летучих анестетиков, использовать снотворный эффект закиси азота в клинике невозможно. Теоретически максимальное содержание закиси азота в дыхательной смеси не должно превышать 79%, с тем чтобы обеспечить фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (F_iO₂), равную 21% (0,21). Однако на практике из соображений безопасности закиси азота добавляют столько, чтобы ее фракционная концентрация не превышала 70%, a F_iO₂ не была меньше 30%. В такой концентрации закись азота оказывает лишь анальгетический и седативный эффект и не «выключает» сознание.

Инертный газ ксенон в концентрации примерно 70% действует как анестетик и вызывает также сон и аналгезию. Несмотря на химическую инертность, являющуюся его преимуществом, ксенон имеет также недостатки - малодоступность и высокую стоимость. Барбитураты, как правило, применяют в качестве снотворных, так как при высоких дозах, при которых проявляется их анальгетическое действие, они угнетают гемодинамику. А субанестетические дозы барбитуратов могут даже повысить болевую чувствительность (гипералгезия).

Пропофол и Этомидат не являются наркотическими анальгетиками! Они оказывают седативное, а в высоких дозах - снотворное действие; анальгетическое действие, проявляющееся в подавлении произвольных и непроизвольных реакций на боль, для этих препаратов не характерно.

Большинство бензодиазепинов, принимаемых внутрь, оказывают лишь анксиолитическое и седативное действие, однако при внутривенном введении Мидазолама и Флунитразепама проявляется также снотворный эффект, поэтому оба эти препарата можно применять для индукции анестезии.

Кетамин не столько угнетает сознание, сколько вызывает качественные изменения его состояния и поэтому в узком смысле не считается снотворным или наркотическим препаратом. В анестезиологии Кетамин применяют благодаря его выраженному анальгетическому эффекту, комбинируя чаще всего с Мидазоламом.

Снотворное действие опиоидных анальгетиков проявляется лишь при очень высоких дозах и поэтому в клинической практике не используется. Раньше применяли классическую нейролептаналгезию Фентанилом в сочетании с высокими дозами Дроперидола. Однако этот метод обезболивания также не позволял добиться надежного «выключения» сознания и, кроме того, нередко вызывал побочные эффекты, в частности экстрапирамидные нарушения, в связи с чем давно уже не применяется. В настоящее время на смену ему пришел метод TIVA (total intravenose Anasthesie) - тотальной внутривенной анестезии (ТВА), которая заключается в сочетании опиоидных анальгетиков с внутривенными гипнотиками, и сбалансированной анестезии, заключающейся в сочетанном применении опиоидных анальгетиков и ингаляционных анестетиков. Эти методы позволяют добиться более надежного «выключения» сознания (см. рис. 1.7).

Рис. 1.6 Компоненты и клиническое значение анестезии.

Рис. 1.7 Действие анестетиков на ЦНС.

Действие общих анестетиков не ограничивается только ЦНС, они существенно влияют также на все клетки тела. Однако наиболее чувствительны к этим препаратам клетки головного мозга, поэтому снотворный эффект, как правило, проявляется раньше, чем действие на функции других органов. Но и сами клетки, и отдельные структуры головного мозга отличаются друг от друга по своей чувствительности к препаратам для общей анестезии, которая отдельно обсуждается и позволяет разделить течение анестезии на стадии.

Динамика общей анестезии

Общая анестезия начинается с подавления активности клеток коры головного мозга (I стадия), затем подкорковых образований (II стадия), после чего спинного мозга и лишь в последнюю очередь вегетативных центров в стволе головного мозга (IV стадия) (рис. 1.8). Поэтому жизненно важные механизмы поддержания дыхания и кровообращения сохраняются и при глубокой анестезии. Согласно установленной закономерности, филогенетически наиболее поздние нейронные структуры (большой мозг и его кора [теленцефалон]) обладают наибольшей чувствительностью к наркотическим средствам, в то время как более древние и самые древние глубжележащие клеточные образования (например, межуточный [диэнцефалон], средний [мезэнцефалон], задний [метэнцефалон] и продолговатый [миелэнцефалон] мозг) отличаются выраженной резистентностью к ним.

Наряду с неодинаковой чувствительностью к препаратам общей анестезии различные отделы головного мозга отличаются также по интенсивности метаболизма. Так, потребление кислорода как критерий метаболической активности наиболее интенсивное в клетках коры головного мозга и наиболее низкое в клетках моста и продолговатого мозга. Это говорит о том, что наиболее выраженное действие общие анестетики оказывают на клетки, характеризующиеся высокой потребностью в энергии. Угнетение активности структур ЦНС в направлении от коры большого мозга к спинному мозгу позволяет выделить в течении анестезии стадии, каждой из которых примерно соответствует выпадение функции какого-либо одного отдела ЦНС (т.е. определить топографию действия общих анальгетиков).

Моноингаляционная анестезия

Отдельные стадии анестезии можно отличить друг от друга лишь при проведении анестезии путем ингаляции одного анестетика, используемого как для индукции, так и для поддержания анестезии (рис. 1.9). Переход одной стадии анестезии в другую, собственно говоря, происходит плавно, и выделение отдельных стадий целесообразно из клинико-прагматических и дидактических соображений.

Четкое описание отдельных стадий общей анестезии на основании клинических признаков восходит к началу XX столетия, когда Guedel разработал схему мононаркоза диэтиловым эфиром. В этой схеме не учитывалось влияние общей анестезии на функцию сердечно-сосудистой системы. В то время технические предпосылки для мониторинга ЭКГ и АД в клинике были слабые и еще не была дана правильная оценка этих методов исследования. Поэтому на первом плане находилось клиническое наблюдение за влиянием анестезии на спонтанное дыхание, которое в стадии глубокой анестезии угнеталось, переходя в диафрагмальное (см. ниже), и сопровождалось изменениями зрачков и движений глазных яблок, а также постепенным выпадением рефлексов головного мозга. Сейчас трудно представить, но до середины XX века в хирургических клиниках ежедневно выполнялись операции на верхнем этаже брюшной полости (например, резекция желудка по Бильроту) на фоне глубокого эфирного мононаркоза при спонтанном дыхании без интубации трахеи.

При современной сбалансированной анестезии с внутривенным введением анестетиков отдельные стадии анестезии по существу сохранились, но сменяют друг друга слишком быстро, чтобы их разделять клинически.

Рис. 1.8 Динамика общей анестезии

Рис. 1.9 Признаки, характеризующие глубину моноингаляционной анестезии по Guedel.

Изменения функций головного мозга в соответствии с клиническими стадиями общей анестезии

В I стадии снижается болевое восприятие в коре головного мозга, точнее, утрачивается страх, связанный с болью (анксиолиз), и притупляется восприятие боли (т.е. распознавание раздражения как боли). I стадия ошибочно называется стадией аналгезии. Это название было дано в XIX веке при экстракции зуба под легкой ингаляционной анестезией. Собственно соматическая боль и обусловленные ею реакции на подкорковом уровне без участия сознания при этом сохраняются. С утратой сознания наступает II стадия общей анестезии. Клинически она характеризуется утратой контакта с больным и выпадением рефлекса смыкания век при прикосновении к ресницам.

В коре и подкорковых структурах происходит реципрокное переключение нейронных сетей. Это означает, что взаимно активирующие и тормозящие импульсы должны обрабатываться и интегрироваться одновременно. В состоянии бодрствования доминирует тормозящее влияние коры на глубжележащие структуры головного мозга. В стадии возбуждения (II стадия), когда подавляется активность коры, это влияние выпадает. Активирующие импульсы, возникающие в подкорковых структурах, не фильтруясь, действуют на соматические и вегетативные центры, вызывая соответствующие клинические проявления (рис. 1.10). Поэтому стадию возбуждения считают критической, связанной с особым риском.

Основным признаком стадии толерантности (III стадия) является соматическая аналгезия, которая позволяет выполнять лишь хирургические вмешательства, не вызывающие нарушения защитных реакций. Поэтому при проведении общей анестезии стремятся достичь III стадии. Ее делят на четыре подстадии. Характерным для нее является усиливающийся автоматизм дыхания, не зависящий от влияния внешних раздражителей. Кроме того, в результате усиливающегося торможения клеток передних рогов спинного мозга снижается тонус скелетных мышц, что, с одной стороны, облегчает выполнение полостного хирургического вмешательства (например, на органах брюшной полости, так как расслабляет мышцы брюшной стенки), с другой - приводит к нарастающему параличу дыхательных мышц. В III стадии дыхание

осуществляется за счет сокращений диафрагмы, в то время как вспомогательные дыхательные мышцы оказываются парализованными.

Начало токсической стадии (IV стадия) совпадает с остановкой дыхания (периферический паралич дыхания в результате выпадения функции диафрагмы). Наряду с центральным угнетением сосудистого тонуса (вазоплегия) вследствие гипоксии и ишемии миокарда нарушается также сердечная деятельность.

Различие между физиологическим сном и общей анестезией

Различия между физиологическим сном и общей анестезией приведены на рисунке 1.11. Важным отличительным признаком является почти полное угнетение электрической активности головного мозга при общей анестезии, в то время как во время сна подавляется лишь корковый компонент электрической активности. Метаболизм клеток головного мозга при глубокой анестезии подавлен, он поддерживается лишь на уровне, достаточном для выживания. Поэтому при общей анестезии, как и при коме, человек не воспринимает внешние влияния и на него перестают действовать звуковые раздражители. Потеря тонуса мышц дна полости рта приводит к западению языка, когда больной лежит на спине, и вызывает обструкцию верхних дыхательных путей с угрозой асфиксии. Общая анестезия является состоянием, опасным для жизни. Состояние общей анестезии требует контроля за функцией жизненно важных органов и принятия мер для ее поддержания.

Рис. 1.10 Изменения функций головного мозга в соответствии с клиническими стадиями анестезии.

Рис. 1.11 Различие между физиологическим сном и общей анестезией.

Основные компоненты анестезии:

- сон,

- аналгезия и

- релаксация мышц обеспечиваются угнетением различных отделов ЦНС.

Сон

С нейробиологической и нейрофизиологической точек зрения по-прежнему остается неясным, каким образом нейронные сети формируют сознание. Однако установлено, что феномен сознания не является состоянием, которое присуще какому-либо изолированному центру в головном мозге, а находится в чрезвычайно сложной зависимости от непрерывного активирующего влияния подкорковых образований на ассоциативную кору. Кроме того, корковые нейронные поля благодаря обратной связи с подкорковыми образованиями могут регулировать собственную активность. Таким образом, сознание формируется при специфическом взаимодействии центров головного мозга и может рассматриваться как результат динамического равновесия между входными сигналами из подкорки и выходными — из коры.

Сон при чисто механистическом объяснении является результатом прямого или непрямого «выключения» коры головного мозга. Следует различать физиологический (например, ночной сон) и искусственный, или индуцированный, сон (например, гипноз).

Непрямое снотворное действие реализуется вследствие торможения афферентных путей в области медиальных ядер ретикулярной формации, которая пронизывает весь ствол головного мозга и регулирует активность коры и поддерживает состояние бодрствования (восходящая активирующая ретикулярная система - ВАРС). С помощью ретикулярной формации генерируется ритм сон- бодрствование. Поражение ретикулярной формации, например в результате травмы, приводит к потере сознания, т.е. к коме. На ретикулярную формацию влияют седативные и снотворные средства, а также наркотические анальгетики. Они могут нарушить проведение активирующих, или пробуждающих, импульсов (деафферентация). В отличие от физиологического сна, снотворные и наркотические препараты могут «выключить» сознание и путем прямого влияния на кору головного мозга. Для искусственного сна характерна амнезия, когда внешние раздражители не оказывают влияния на сознание и поэтому не запоминаются. Таким образом, амнезия является составной частью общей анестезии (рис. 1.12).

Аналгезия

Боль возникает в результате воздействия на организм, представляющего угрозу его целостности. Поэтому в процессе эволюции сформировалась тонко настроенная ноцицептивная система, служащая для проведения болевых импульсов, их обработки и ответной реакции.

Боль, распространяясь по афферентным путям от болевых рецепторов к коре головного мозга, где она осознается, проходит через несколько промежуточных нейронных «коммутационных станций» (рис. 1.13). Первой такой «станцией» на этом пути являются задние рога спинного мозга. Здесь исходные импульсы, поступающие по быстропроводящим Аδ-волокнам и медленнопроводящим С-волокнам, переключаются на тела вторых нейронов, аксоны которых образуют спиноталамический тракт, оканчивающийся в важнейшей подкорковой «промежуточной станции» головного мозга таламусе. Только на этом уровне исходный (необработанный) сигнал превращается в болевое ощущение, и боль распознается как таковая, т.е. происходит идентификация боли. Таламус связан проводящими путями с корой и лимбической системой, которая является пограничной областью между большим мозгом и стволом головного мозга и придает боли характерную для нее эмоциональную окраску (Schmerzaffektion).

В корковых зонах в постцентральной извилине наряду с локализацией боли происходит осознанное ее восприятие и переживание. Из таламуса болевые импульсы переключаются через ретикулярную формацию, достигая двигательных ядер ствола головного мозга и гипоталамуса. Поступающие в ретикулярную формацию болевые импульсы повышают вигильность. Если это происходит на фоне общей анестезии, то свидетельствует о том, что она имеет поверхностный характер. Двигательные ядра ствола головного мозга через эфферентные пути реализуют индуцированные болью физиологические защитные рефлексы. Под влиянием импульсов, исходящих из гипоталамуса, возникают вегетативные реакции на боль, которые сопровождаются активацией симпатоадреналовой системы. Это приводит к повышению АД, увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхания (при спонтанном дыхании), усилению потоотделения, расширению зрачков и т.д. Как следствие интенсификации обмена веществ потребность в энергии и потребление кислорода могут весьма значительно повыситься.

Рис. 1.12 Действие анестезии: сон.

Рис. 1.13 Действие анестезии: аналгезия. Топография распространения боли.

Очевидно, что одного «выключения» сознания недостаточно, чтобы достичь аналгезии. которая позволила бы подавить болевые реакции чрезвычайно сложно устроенной ноцицептивной системы. Лишь препараты, влияющие на болевую интеграцию в ЦНС, могут обеспечить адекватную аналгезию, которую называют соматической. Действие препаратов может быть общим (общие анестетики) или избирательным, направленным на ключевые позиции болевого переключения (например, опиоидные анальгетики) (рис. 1.14). Кроме того, можно также достичь обезболивания на регионарном уровне с помощью местных анестетиков, которые блокируют проведение импульсов на уровне периферических нервов или спинного мозга.

Релаксация мышц

Релаксация мышц с помощью общих анестетиков достигается прежде всего в результате угнетения вышерасположенных центров, каковыми являются ядра ствола головного мозга, поддерживающие мышечный тонус, а также торможения нисходящих двигательных путей спинного мозга (см. рис. 1.14). Кроме того, при глубокой анестезии непосредственно подавляется и активность нейронов передних рогов спинного мозга. Эти механизмы в совокупности обеспечивают центральную релаксацию мышц. Она включает снижение мышечного тонуса и торможение полисинаптических рефлексов. Наряду с препаратами общей анестезии такой эффект дают также бензодиазепины. Основным их действием является седативное, а снижение мышечного тонуса считается побочным.

В отличие от этих препаратов, миорелаксанты оказывают не центральное действие, а специфическое избирательное на уровне двигательной концевой пластинки, подавляя таким образом нервно-мышечную передачу (периферические миорелаксанты) (см. рис. 1.14). Значение миорелаксантов состоит в том, что при их применении отпадает необходимость значительного углубления анестезии до стадии, при которой достигается расслабление мышц. Это позволяет уменьшить риск осложнений, связанных с глубокой анестезией, прежде всего угнетения сердечно-сосудистой системы. Расслабление мышц, вызываемое периферическими миорелаксантами, при необходимости можно прервать, вводя специфические антагонисты, действующие на уровне рецепторов. Препараты общей анестезии с их «центральным релаксирующим» действием в сочетании с периферическими миорелаксантами усиливают эффект расслабления мышц, проявляя таким образом синергизм.

Вы читали отрывок из книги "Атлас по анестезиологии" - Норберт Рёвер, Хольгер Тиль

Купить книгу "Атлас по анестезиологии" - Норберт Рёвер, Хольгер Тиль в магазине медицинской литературы shopdon.ru с доставкой по России и миру

Книга "Атлас по анестезиологии"

Авторы: Норберт Рёвер, Хольгер Тиль

В книге не только методично и наглядно изложены сложные основы обезболивания, но и значительное внимание уделено лечению различных нарушений, с тем чтобы сделать материал понятным. Использован принцип двоякого дидактического представления материала: текст книги тесно переплетается с иллюстративным материалом, представленным на соседней странице. Атлас предназначен прежде всего для студентов, анестезиологов - как начинающих, так и обладающих опытом, а также врачей других специальностей и медицинских сестер.

Купить книгу "Атлас по анестезиологии" - Норберт Рёвер, Хольгер Тиль в магазине медицинской литературы shopdon.ru с доставкой по России и миру

Содержание книги "Атлас по анестезиологии" - Норберт Рёвер, Хольгер Тиль

1. Основы общей анестезии

1.1 Определение основных понятий

Анестезия

Сочетанная анестезия

1.2 Особенности общей анестезии

Компоненты общей анестезии

Угнетение функции головного мозга

Клиническое значение

Действие анестетиков на ЦНС

1.3 Стадии общей анестезии

Динамика общей анестезии

Моноингаляционная анестезия

Изменения функций головного мозга в соответствии с клиническими стадиями общей анестезии

Различие между физиологическим

сном и общей анестезией

1.4 Эффекты общей анестезии

Сон

Аналгезия

Релаксация мышц

1.5 Механизмы общей анестезии

Анестетики

Биофизическая теория (липидная теория)

Биохимическая теория (она же – белковая, или рецепторная, теория)

Заключение

Выводы

1.6 Группы анестетиков и их специфическое действие

2. Осмотр больного перед операцией

Подготовка больного и анамнез

Основные принципы

Премедикационный кабинет

Анамнез

2.2 Предоперационное обследование

Клиническое обследование

ЭКГ

Рентгенологическое исследование

Лабораторные исследования

Специальные исследования

Подготовка к неотложным операциям

2.3 Риск анестезии

Факторы, влияющие на периоперационный риск

Классификация риска

2.4 Срочность хирургического вмешательства и выбор метода анестезии

Срочность хирургического вмешательства

Выбор метода анестезии

2.5 Информирование больного и его согласие на операцию

Право пациента на самоопределение

Способность больного выразить согласие и характер разъяснений

Информирование по вопросам, связанным с анестезией

Премедикация

Цель премедикации и обзор препаратов

Цель премедикации

Обзор препаратов

3.2 Препараты и принципы их применения

Препараты

Принципы применения препаратов

3.3 Сопутствующая терапия

4. Фармакология общей анестезии

Группы анестетиков и способы их применения

Ингаляционная анестезия

Тотальная внутривенная анестезия

Сбалансированная анестезия

Обеспечение проходимости дыхательных путей

4.2 Ингаляционные анестетики

Фармакокинетика

Минимальная альвеолярная концентрация

Клиническое значение ингаляционной анестезии

Эффективность отдельных ингаляционных анестетиков

4.3 Гипнотики и седативные препараты

Фармакокинетика

Фармакодинамика

Клиническое значение внутривенной анестезии

Действие отдельных препаратов

4.4 Опиоиды

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Побочные эффекты

Значение «наркозных» опиоидов

Антагонисты опиоидов

4.5 Миорелаксанты

Фармакодинамика

Фармакологические параметры

Элиминация миорелаксантов

Взаимодействие

Побочные эффекты

Значение миорелаксантов

Антагонисты миорелаксантов

5. Практические вопросы общей анестезии

Подготовка к проведению анестезии

Рабочее место

Подготовка больного

5.2 Индукция анестезии

Метод анестезии

Преоксигенация

Опасности и осложнения

Индукция анестезии при непустом желудке

5.3 Проведение анестезии

Анестезия с использованием лицевой или ларингеальной маски

Эндотрахеальная анестезия

Управление глубиной анестезии «Интраоперационное пробуждение»

5.4 Выход из анестезии

Подготовка к завершению анестезии

Экстубация

Особые случаи

6. Искусственные дыхательные пути

Наркозные маски и воздуховоды

Лицевая маска

Воздуховоды

Ларингеальная маска

6.2 Эндотрахеальные трубки

Показания

Оценка дыхательных путей при выполнении интубации

Эндотрахеальные трубки

Вспомогательные средства

Техника интубации

Трудная и фиброэндоскопическая интубация

Осложнения интубации

7. Искусственная вентиляция легких

1 Наркозные аппараты

Устройство

Обеспечение газами

Дозирование газов

Адсорберы

Элиминация ингаляционных анестетиков

Дыхательные клапаны

Дыхательные шланги

Дыхательный мешок

Дыхательные фильтры

Отсасывающие устройства

7.2 Системы подачи газонаркотической смеси

Полузакрытая система

Закрытая система (closed circuit)

Полуоткрытая система

Открытая система

7.3 Типы искусственной вентиляции легких

Основные принципы.

ИВЛ во время анестезии

ИВЛ дыхательным аппаратом

7.4 Практические аспекты проведения ИВЛ

Проведение ИВЛ

Мониторинг

7.5 Нежелательные последствия и осложнения ИВЛ

Легкие

Сердце

Влияние ИВЛ на другие органы

8. Сосудистые доступы

8.1 Венозные доступы

Периферический венозный доступ

Центральный венозный катетер

8.2 Артериальный доступ

Место пункции

Пункционные иглы

Техника введения иглы

Осложнения

8.3 Катетеризация легочной артерии

Показания

Типы катетеров для введения в легочную артерию

Техника введения

Специфические осложнения

9. Периоперационный мониторинг и гомеостаз

1 Оценка функции сердца и легких

Обзор

Поверхностная ЭКГ

Неинвазивное измерение АД

Пульсоксиметрия

Капнометрия и капнография

Центральное венозное давление

Насыщение смешанной (центральной венозной) крови кислородом

Инвазивный метод измерения АД

Давление заклинивания в легочных капиллярах

Минутный объем сердца

Чреспищеводная ЭхоКГ

9.2 Центральная нервная система

Возможности мониторинга функции

головного мозга

Гомеостаз головного мозга

Нейрофизиологические методы

9.3 Нервно-мышечное проведение

Клиническая оценка

Релаксометрия и релаксография

9.4 Водно-электролитный баланс

Физиология

Патофизиология

Профилактика и лечение

Коллоидные растворы

Первичное возмещение ОЦК

при выраженной гиповолемии

9.5 Кислотно-основное состояние

Основные положения

Механизмы регуляции pH

Параметры контроля

Нарушения кислотно-основного состояния

Основные причины ацидоза

и алкалоза

Коррекция

9.6 Кровь и гемотрансфузии

Правовые основы

Переливание крови и подготовка к нему

Компоненты крови

Показания к гемотрансфузии

Методика гемотрансфузии

Массивные гемотрансфузии

Аутогемотрансфузия

9.7 Свертывание крови

Основные сведения

Лабораторная диагностика

Наиболее частые нарушения свертывания крови и их коррекция

Остановка кровотечения в периоперационном периоде

9.8 Тепловой баланс и диурез

Тепловой баланс

Диурез

10. Регионарная анестезия

1 Местные анестетики

Химическая структура

Механизм действия

Физико-химические свойства

Побочные эффекты

10.2 Спинальная и эпидуральная анестезия

Анатомические особенности

Метод анестезии

Спинальная анестезия

Эпидуральная анестезия

10.3 Блокада плечевого сплетения

Анатомические предпосылки

Методика

Блокада из подмышечного доступа

Блокада из подключичного доступа

Межлестничная блокада

11. Положение больного на операционном столе

11.1 Положение больного на операционном столе

Положение на спине

Положение на животе

Боковое положение

Положение для литотомии

Сидячее положение

Физиологические изменения

11.2 Нарушения, связанные с положением больного на операционном столе

Повреждение нервов

Профилактика и лечение повреждений нервов

12. Сопутствующие заболевания

Заболевания легких

Нозология

Предоперационная диагностика и лечение

Периоперационные осложнения

Анестезия

12.2 Заболевания сердечно-сосудистой системы

Артериальная гипертензия

Ишемическая болезнь сердца

Сердечная недостаточность

Нарушения ритма сердца

Предоперационная диагностика и ее значение

Основы анестезии у больных с высоким сердечно-сосудистым риском

12.3 Хроническая почечная недостаточность

Причины и классификация

Влияние на течение периоперационного периода и последствия

Факторы, влияющие на функцию почек в периоперационном периоде

Особенности анестезии

12.4 Заболевания печени

Предоперационная диагностика

Цирроз печени

Влияние периоперационного периода на функцию печени

Особенности анестезии

12.5 Патология обмена веществ и эндокринной системы

Нарушение питания

Сахарный диабет

Заболевания щитовидной железы

Заболевания надпочечников

12.6 Патология нервной системы и мышц

Инсульт

Эпилептические припадки

Болезнь Паркинсона

Миастения (myasthenia gravis)

13. Осложнения при анестезии

Введение и краткий обзор

13.2 Осложнения со стороны дыхательнойсистемы

Ларингоспазм и отек гортани

Острая бронхиальная обструкция

Ателектазы

Пневмоторакс

Жидкость в плевральной полости

Плевральная пункция и дренирование

плевральной полости

Пневмомедиастинум

Отек легких

13.3 Осложнения со стороны сердечнососудистой системы

Патофизиология

Ишемия и инфаркт миокарда

Острая левожелудочковая недостаточность

Эмболия легочной артерии

Тампонада сердца

Нарушение ритма сердца

Гиповолемический шок

Коррекция гемодинамики

13.4 Аллергические реакции

Механизмы

Клиническая картина

Лечение

Профилактика

Аллергия на латекс

13.5 Замедленное пробуждение

Причины

Профилактика, диагностика и лечение

13.6 Злокачественная гипертермия

Эпидемиология

Патофизиология

Клиническая картина злокачественного гипертермического криза

Лечение злокачественного

гипертермического криза

Анестезия у больных с предрасположенностью к злокачественной гипертермии

14. Послеоперационный уход

14.1 Палата пробуждения

Предназначение

Организация

Общие меры

14.2 Мониторинг

Общие сведения

Специальные меры

14.3 Послеоперационные осложнения

Осложнения со стороны дыхательных путей

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

Осложнения со стороны центральной нервной системы

Тошнота и рвота

Осложнения, связанные с операцией

14.4 Послеоперационное обезболивание и перевод больного из палаты

пробуждения

Послеоперационная боль

Послеоперационное обезболивание

Анальгетики

Аналгезия, контролируемая пациентом.

14.5 Тактика пробуждения после анестезии

Перевод пациента в больничную палату

Перевод пациента в отделение интенсивной терапии

Выписка пациента после амбулаторной операции.

15. Сердечно-легочная реанимация

Остановка кровообращения

Время реанимации

Первичная остановка кровообращения

Вторичная остановка кровообращения

Диагностика

15.2 Основные меры

Универсальный алгоритм проведения реанимации

Наружный массаж сердца

Вентиляция легких

Количественные соотношения между массажем сердца и искусственным дыханием

15.3 Расширенные реанимационные мероприятия

Интубация трахеи

Венозный доступ

Медикаментозное лечение

Электротерапия

15.4 Течение и прогноз

Необратимая сердечная смерть

Успешная реанимация

Лечение после реанимации

16. Приложение

16.1 Таблицы

16.2 Нормальные значения наиболее важных клинических показателей

16.3 Краткая характеристика наиболее значимых препаратов в анестезиологической практике

Хронология наиболее важных событий в истории анестезиологии

Купить книгу "Атлас по анестезиологии" - Норберт Рёвер, Хольгер Тиль в магазине медицинской литературы shopdon.ru с доставкой по России и миру 

Лекция для врачей "Методы проведения разреза и рассечения мягких тканей. Хирургическая стоматология." (отрывок из книги "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско)

Методы проведения разреза и рассечения мягких тканей

Как было описано ранее, общие правила, описанные для предотвращения ишемии, разрывов мягких тканей, повреждений важных анатомических структур и расхождения краев раны, применимы и к хирургическим вмешательствам, затрагивающим только мягкие ткани. Однако существуют некоторые различия, особенно в отношении проведения разреза, рассечения и отслаивания лоскута.

Разрез

Разрезы должны выполняться с учетом отсутствия неподвижных опорных поверхностей, таких как костная ткань. Таким образом, точное знание толщины поверхностных тканей, локализации поражения и местной анатомии имеет первостепенное значение. Манипуляции всегда должны быть деликатными, особенно когда поражение расположено непосредственно под слизистой оболочкой (например, кисты малых слюнных желез).

В случае «сидячих» образований (на широком основании) или образований на ножке (например, травматических фибром), как правило, разрез выполняется в форме ромба, что позволяет полностью удалить поражение с заданными пределами безопасности (рис. 3.51, а, Ь).

И наоборот, в случае поражений, развивающихся в подслизистом слое, используются линейные разрезы: они должны быть выполнены параллельно линиям Боржеса (линиям расслабления кожи) с целью снижения риска образования видимых рубцов (рис. 3.51, с, d).

Отслаивание хирургического лоскута

Из-за отсутствия неподвижной опорной поверхности отслаивание поверхностных тканей после выполнения разреза должно быть выполнено тупым способом. Специальные ножницы, в которых используется реверс режущего движения, вводят вглубь тканей закрытыми и постепенно раскрывают, таким образом рабочими частями ножниц являются наружные (тупые) края лезвий (рис. 3.51, е, д).

Эпипериостальное отслаивание или рассечение

Эпипериостальное отслаивание или рассечение позволяет откинуть слизистый лоскут, оставляя надкостницу неповрежденной. Это необходимо для создания адекватного реципиентного ложа для свободных мягкотканных трансплантатов (например, кератинизированного слизистого трансплантата), которые можно использовать для устранения дефектов мягких тканей, влияющих на естественный зубной ряд, или для восстановления анатомии мягких тканей и щечного отдела преддверия при использовании в сочетании с вестибулопластикой после реконструктивных вмешательств на костной ткани. Эпипериостальное рассечение также показано в случаях хирургического иссечения поверхностных мягкотканных патологических или анатомических образований, таких как эпулис и уздечка (рис. 3.51, h, j).

Принципы заживления раны

Процесс заживления хирургической раны состоит из трех последовательных фаз: воспалительной фазы, фазы пролиферации и фазы созревания (ремоделирования).

Воспалительная фаза развивается в первые 5 дней после хирургического вмешательства и характеризуется сосудистым ответом, который приводит к гемостазу с образованием кровяного сгустка и повышению проницаемости кровеносных сосудов для проникновения жидкостей, антител, факторов роста, ферментов и белых клеток крови (нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов).

Фаза пролиферации развивается между 5-м и 14-м днем после хирургического вмешательства и включает восстановление эпителия и соединительной ткани:

■ восстановление эпителия: миграция и пролиферация эпителиальных клеток вызывают поверхностное

заживление раны. Однако для того, чтобы этот процесс происходил, необходима поддержка подслизистого (или подкожного) слоя;

■ восстановление соединительной ткани: синтез коллагена фибробластами начинается через 48-72 ч. Агрегация молекул коллагена приводит к образованию микрофибрилл, организованных в пучки, которые затем образуют зрелые волокна коллагена. Фаза созревания (ремоделирования): во время этой фазы, которая начинается через 14 дней после хирургического вмешательства, фибробласты замещаются миофибробластами, ответственными за стягивание тканей. Присутствие этих клеток вызывает ремоделирование и реорганизацию волокон коллагена, на завершение которых уходит 6-7 нед.

Клинически можно выделить два способа заживления: заживление первичным натяжением и заживление вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением

Заживление первичным натяжением происходит тогда, когда края хирургической раны можно сопоставить и ушить без натяжения. Это предпочтительный путь заживления, поскольку он протекает в течение короткого промежутка времени и снижает риск инфицирования, вызванного проникновением бактерий в подслизистый слой или подкожную клетчатку.

Сразу после ушивания лоскута последовательно инициируются три фазы заживления раны (описанные выше); после начала воспалительной фазы, характеризующейся образованием фибринового каркаса, базальные клетки приступают к пролиферации, тем самым закрывая рану. Миграция и пролиферация соединительной ткани приводят к образованию рубцовой ткани, которая подвергается созреванию и организации.

Заживление вторичным натяжением

Заживление вторичным натяжением имеет место в тех случаях, когда края раны невозможно сопоставить, как это происходит в случае лунок зубов после удаления, рваных ран (или травматического дефекта мягких тканей) или раннего расхождения краев раны. В этом случае пространство, которое отделяет края раны, заполняется новообразованной грануляционной тканью.

Рис. 3.51.

a. Веретенообразный разрез для удаления (эксцизионной биопсии) поражения слизистой оболочки

b. Операционное поле после удаления поражения

c. Мукоцеле в области нижней губы

d. Линейный разрез слизистой оболочки

e. Тупое рассечение поверхностной слизистой оболочки проводят специальными ножницами

f. Поражение удалено

д. Рана ушита

h. Двухэтапный протокол установки имплантатов в аугментированную костную ткань верхней челюсти: очевидно уменьшение высоты щечного отдела преддверия и отсутствие кератинизированной слизистой оболочки

i. Эпипериостальное рассечение и апикальная репозиция щечного лоскута, который подшивается к надкостнице для воссоздания адекватной глубины щечного отдела преддверия

j. Свободные кератинизированные слизистые трансплантаты, забранные из области нёба, ушиты на месте

Вы читали отрывок из книги "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско

Купить книгу "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы"

Автор: Маттео Кьяпаско

Книга представляет собой третье издание учебника, ставшего настольным руководством для хирургов-стоматологов многих стран.

Четкое и лаконичное последовательное изложение материала, большое количество клинических примеров и использование протоколов доказательной медицины — все это придает уникальности представленному изданию. Авторы делают акцент на методиках минимально инвазивных хирургических вмешательств. Также подробно описаны протоколы имплантации и апикальной хирургии.

Важным аспектом популярности книги стало ее великолепное художественное оформление, включающее четкие интуитивно понятные схемы и иллюстрации, наряду с исключительно качественными фотографиями препаратов. Книга станет хорошим подспорьем не только для молодых специалистов, но и для сложившихся профессионалов. Также она послужит путеводителем в профессию для студентов старших курсов стоматологических факультетов.

Купить книгу "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско

Глава 1. Базовые принципы

Правильное предоперационное обследование

Глава 2. Хирургическая анатомия челюстей

Дистальный отдел нижней челюсти

Костный слой — тело и ветвь нижней челюсти

Щечная сторона

Язычная сторона

Фронтальный отдел нижней челюсти

Щечная сторона

Язычная сторона

Нижняя граница

Дно полости рта

Подъязычная слюнная железа

Поднижнечелюстная слюнная железа

Язык

Фронтальный отдел верхней челюсти

Костный слой

Щечная сторона

Дистальный отдел верхней челюсти

Костный слой

Щечная сторона

Нёбо

Щека

Верхняя губа и нижняя губа

Глава 3. Хирургическое вмешательство

Подготовка: операционной, персонала, хирургического инструментария, пациента

Чистая подготовка

Стерильная подготовка

Местная анестезия

Дистальный отдел нижней челюсти

Фронтальный отдел нижней челюсти

Дно полости рта

Дистальный отдел верхней челюсти

Фронтальный отдел верхней челюсти Нёбо

Скуловая область

Нижняя губа

Верхняя губа

Методики рассечения мягких тканей и препарирования лоскута

Предотвращение ишемии

Предотвращение разрыва лоскута

Предотвращение повреждения важных анатомических структур

Предотвращение расхождения краев раны

Положение разреза по отношению к десневому краю Хирургические инструменты, предназначенные для выполнения разрезов на мягких тканях

Отслаивание лоскута

Субпериостальное (поднадкостничное) отслаивание лоскута Отведение (ретракция) лоскута

Остеотомия

Ревизия операционного поля Гемостаз

Наложение швов (ушивание)

Снятие швов

Методы проведения разреза и рассечения мягких тканей

Разрез

Отслаивание хирургического лоскута

Эпипериостальное отслаивание или рассечение

Принципы заживления раны

Послеоперационное ведение пациентов

Послеоперационные инструкции

Фармакотерапия

Удаление зубов

Ретенированные зубы

Введение

Этиопатогенез

Локальные факторы

Системные факторы

Проблемы, связанные с ретенцией зубов

Лечение нарушений прорезывания зубов

Ретенция резцов

Ретенция верхних клыков

Ретенция нижних клыков

Ретенция премоляров

Ретенция первых и вторых моляров

Ретенция третьих моляров

Заключительные принципы

Хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия

Планирование хирургического вмешательства

Хирургические методики

Удаление

Планирование хирургического вмешательства

Хирургические методики

Хирургический инструментарий

Третьи нижние моляры

Предоперационное обследование и классификация

Классификация положений третьих нижних моляров, основанная на их наклоне относительно оси второго моляра

Классификация положений третьих нижних моляров относительно переднего края ветви нижней челюсти, основанная на панорамной радиографии

Классификация ретенированных третьих нижних моляров в зависимости от глубины их залегания и расположения по отношению к окклюзионной плоскости второго моляра

Взаимосвязь с нижнечелюстным каналом

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры

Хирургический протокол удаления ретенированных третьих нижних моляров

Удаление третьих моляров и состояние тканей пародонта второго моляра

Удаление зачатков третьих нижних моляров

Третьи верхние моляры

Предоперационное обследование и классификация

Классификация ретенированных третьих верхних моляров Радиологическое исследование

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры Хирургический протокол удаления третьих верхних моляров Гермэктомия (удаление зачатков) третьих верхних моляров

Ретенированные верхние клыки

Предоперационное обследование

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры

Хирургический протокол удаления ретенированных верхних клыков

Ретенированные нижние клыки

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры

Хирургический протокол удаления ретенированных нижних клыков

Другие ретенированные зубы

Ретенированные резцы

Ретенированные премоляры

Ретенированные первый и второй нижние моляры

Ретенированные первый и второй верхние моляры

Множественная ретенция

Сверхкомплектные зубы

Аутогенная трансплантация и реплантация зубов

Хирургическое планирование

Определение положения зуба и ориентации ретенированного зуба, а также морфологии реципиентного участка

Глава 6. Одонтогенные инфекции

Этиопатогенез

Предрасполагающие факторы

Клиническая эволюция

Анатомические факторы, влияющие на распространение одонтогенных инфекций

Основные пути распространения

Вторичные пути распространения

Распространение по смежным областям

Лимфогенная диссеминация

Диагностика одонтогенных инфекционных процессов

Клиническое обследование: анализ клинических признаков и симптомов

Радиологические исследования

Дифференциальная диагностика

Лечение

Антибиотикотерапия одонтогенных инфекций

Выбор антибиотика

Лечение одонтогенных инфекций в соответствии с их клинической картиной

Глава 7. Хирургическая эндодонтия

Осмотр: жалобы и симптомы

Радиографические исследования

Показания

Анатомические

Ятрогенные

Протезирование

Травмы

Радикулярные (периапикальные) кисты

Противопоказания

Местные

Общие

Хирургическое лечение

Апикэктомия и ретроградное пломбирование после ортоградного эндодонтического лечения

Одномоментная апикэктомия, препарирование и ретроградное пломбирование

Хирургический инструментарий

Местная анестезия

Тип хирургического лоскута

Обнаружение апикальной части корня и проведение остеотомии

Энуклеация поражения и кюретаж полости

Апикоэктомия

Объем фрагмента корня, который следует удалить

Препарирование ретроградной полости

Материалы для ретроградного пломбирования

Устранение костного дефекта

Наблюдение

Глава 8. Кисты челюстей

Внутрикостные кисты челюстей

Этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Радиологическое исследование

Диагностика

Классификация

Дифференциальная диагностика

Хирургическое лечение

Хирургический подход в зависимости от локализации кист в различных отделах челюстей

Наблюдение

Кисты верхнечелюстных пазух

Этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ типичных признаков и симптомов

Инструментальное обследование

Дифференциальная диагностика

Лечение

Наблюдение

Дизэмбриогенетические кисты дна полости рта

Этиопатогенез

Классификация

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Инструментальное обследование

Дифференциальная диагностика

Лечение

Специальный хирургический инструментарий

Локорегиональная анестезия

Связанные анатомические структуры

Наблюдение

Глава 9. Доброкачественные опухоли полости рта

Введение

Биопсия — общие принципы

Инцизионная биопсия

Биопсия поверхностных мягких тканей

Биопсия глубоких тканей

Эксцизионная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия Доброкачественные одонтогенные опухоли Диагностика Лечение

Доброкачественные одонтогенные опухоли

Неодонтогенные доброкачественные опухоли

Глава 10. Хирургическое лечение заболеваний слюнных желез

Введение

Сиалолитиаз слюнных желез

Эпидемиология и этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Диагностика

Инструментальные методы обследования

Дифференциальная диагностика

Лечение

Кисты и псевдокисты малых слюнных желез

Эпидемиология и этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Хирургическое лечение кист и псевдокист

Хирургическое лечение подъязычных ранул

Хирургический инструментарий

Анестезия

Глава 11. Хирургия уздечек полости рта и малые хирургические вмешательства на этапе подготовки к ортопедическому лечению

Введение

Уздечка

Уздечка верхней губы

Уздечка нижней губы

Уздечка языка

Малые хирургические вмешательства

на этапе подготовки к ортопедическому лечению

Классификация атрофии беззубых челюстей

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Инструментальные методы обследования

Клиническая картина

Лечение

Глава 12. Зубоальвеолярная травма

Классификация травм

Повреждения твердых тканей и пульпы зуба

Повреждения тканей пародонта

Повреждения десны и слизистой оболочки полости рта

Костные переломы

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Клиническое обследование: внеротовые мягкие ткани

Клиническое обследование: внутриротовые мягкие ткани

Пальпация альвеолярного гребня и базальной кости

Обследование коронок зубов

Подвижность зубов

Вывих зубов

Перкуссия зубов

Тест на жизнеспособность пульпы

Симптомы

Признаки

Инструментальные методы обследования

Историческая справка

Физиология остеоинтеграции

Граница раздела «кость-имплантат» и различные поверхности имплантата

Имплантат: цельный или составной.

Имплантация: одномоментная и двухэтапная

Ортопедическое протезирование с опорой на имплантаты: долгосрочность результатов

Планирование имплантации: ортопедические принципы

План лечения: использование узких/коротких имплантатов План лечения: цифровая хирургическая стоматология и специальное компьютерное обеспечение

Операция имплантации

Имплантация: сложные случаи

Костные дефекты

Дефекты мягких тканей

Хирургические материалы и методики регенерации/восстановления кости

Открытый синус-лифтинг

Закрытый синус-лифтинг

Глава 14. Наиболее распространенные осложнения в хирургической стоматологии: профилактика и лечение

Осложнения во время операции

Первичное кровотечение

Нейропатии

Разрыв мягких тканей

Переломы корня зуба

Переломы кортикальной пластинки

Переломы нижней челюсти

Вывих височно-нижнечелюстного сустава Неполный или вколоченный вывих зуба «Вывих» жирового тела щеки

Ороантральные сообщения

Внутри ротовое обследование

Внеротовое обследование

Щечный лоскут

Нёбный лоскут

Щечный лоскут в сочетании с нёбным

Лоскут жирового тела щеки

Язычный лоскут

Попадание инородных тел в гайморову пазуху Осложнения, возникшие после операции

Вторичное кровотечение

Расхождение краев раны

Послеоперационные инфекционные осложнения: альвеолит

Послеоперационные инфекционные осложнения: поднадкостничный абсцесс

Секвестрация кости

Купить книгу "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Лекция для врачей "Лечение нарушений прорезывания зубов. Хирургическая стоматология" (отрывок из книги "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско)

Лечение нарушений прорезывания зубов

Различные подходы к лечению нарушений прорезывания зубов объединены в следующие категории.

Наблюдение: следует помнить, что при принятии решения об отказе от хирургического вмешательства возможная эволюция клинической картины может быть разнообразной, а порой и непредсказуемой. Фактически это включает в себя все вышеупомянутые условия, в том числе отсутствие какого-либо изменения клинической ситуации или ее неблагоприятное-изменение при отсутствии симптомов. Периодические радиологические и клинические обследования важны для мониторинга ситуации с течением времени и, в случае необходимости, с целью выполнения надлежащего вмешательства.

Удаление временного зуба: удаление временного зуба, который самопроизвольно не выпал, показано для предотвращения сопутствующей задержки прорезывания соответствующего постоянного зуба. С другой стороны, преждевременное удаление временного зуба может привести к образованию слоя компактной кости над постоянным зубом, что может замедлить его нормальный процесс прорезывания. Поэтому удаление временного зуба не следует проводить, по возможности, более чем за год до момента естественного прорезывания соответствующего постоянного зуба.

Хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия

Показания

■ Эктопическое прорезывание

■ Дилацерация или посттравматическая ангуляция корней

■ Позднее ортодонтическое расширение зубного ряда

Противопоказания

■ Неблагоприятная инклинация (наклон) ретенированного зуба

■ Недостаточная степень сотрудничества пациента

Ортодонтическое лечение: под этим определением рассматриваются все предшествующие ортодонтические вмешательства, направленные на увеличение доступного пространства в зубной дуге с целью облегчения прорезывания зуба.

Хирургическое обнажение отдельно или в сочетании с ортодонтической экструзией: можно достичь успешного результата, если ретенированный зуб движется по пути прорезывания, который незначительно (< 90°) отклоняется от правильного, и если зуб все еще сохраняет свой потенциал прорезывания.

Удаление: когда ретенированные зубы вызывают проблемы или не являются функционально важными (как правило, третьи верхние и нижние моляры), это служит четким показанием к их удалению.

Удаление и аутотрансплантация: подробнее см. далее.

Поскольку клиническая и прогностическая картина и последующий протокол лечения могут значительно различаться в зависимости от конкретного зуба, рекомендуемые варианты лечения формируются индивидуально на основании конкретной клинической ситуации с учетом возраста пациента. В последующих разделах данной главы будут описаны подробности, касающиеся хирургических вмешательств по поводу удаления ретенированных зубов.

Ретенция резцов

Распространенность

Распространенность в западной популяции колеблется от 0,1 до 0,5%. Ретенция резцов чаще встречается на верхней челюсти, и в основном в процесс вовлекаются центральные резцы.

Этиология

Наиболее частыми причинами ретенции резцов являются:

■ физические препятствия для прорезывания, такие как наличие сверхкомплектных зубов (встречается с частотой 1-4% в западной популяции), кист или одонтом;

■ недостаток места по причине дентоальвеолярной диспропорции или недоразвития предчелюстной кости;

■ преждевременная потеря временных резцов (с разрушением фолликула или облитерацией пути, по которому прорезывается зуб (gubernaculum dentis));

■ травма временных резцов в период формирования коронки соответствующих постоянных зубов с последующей дилацерацией или ангуляцией корня.

Клинические признаки

Асинхронное прорезывание резцов с задержкой прорезывания одного из них более чем на 4 мес. на верхней челюсти и 12 мес. на нижней челюсти требует проведения радиологического исследования. Прорезывание бокового (латерального) резца раньше центрального должно вызывать подозрение о том, что на пути прорезывания центрального резца может находиться препятствие. Если препятствие вызывает отклонение пути прорезывания, центральный резец может пальпироваться под слизистой оболочкой: вестибулярное отклонение встречается чаще, чем нёбное. Однако ретенированный зуб часто сохраняет свое положение в центре альвеолярного гребня, которое можно выявить только посредством адекватного радиологического исследования (рис. 5.11).

Рис. 5.11. Щечная ретенция верхнего центрального резца

Лечение

Эктопическое прорезывание: если прорезывание постоянного зуба не происходит в возрасте 8-9 лет у пациента без сопутствующих патологий, показано удаление соответствующего временного зуба.

Если положение постоянного зуба не позволяет ему прорезаться в правильном положении, показано хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия.

Если эктопия зуба такова, что невозможно успешно выполнить его ортодонтическую экструзию или если лечение потребует чрезмерно длительного периода времени, возможно планировать аутотрансплантацию.

Если ретенция диагностируется у взрослых пациентов, удаление зуба и ортопедическая реабилитация путем изготовления традиционного мостовидного протеза или коронки с опорой на внутрикостный имплантат могут рассматриваться как возможные варианты лечения.

Наличие сверхкомплектного зуба: удаление сверхкомплектного зуба всегда показано в связи с удалением слоя костной ткани, который может присутствовать коронально относительно ретенированного резца. При выполнении данного хирургического вмешательства необходимо соблюдать крайнюю осторожность, чтобы избежать повреждения фолликула. В 50 % случаев самопроизвольное прорезывание ретенированного резца происходит в течение 6-24 мес. после устранения препятствия.

Если оперативное вмешательство неоправданно откладывается, клиническая картина может ухудшиться, а ортодонтическое лечение впоследствии — усложниться (рис. 5.12).

Недостаток доступного пространства: когда ретенция резца вызвана недостатком места в альвеолярном гребне верхней челюсти, может возникнуть необходимость в ортодонтическом расширении нёба. Часто расширения достаточно для того, чтобы достичь самопроизвольного прорезывания ретенированного зуба, если оно выполняется до формирования половины корня. И наоборот, если расширение нёба выполняется на более поздней стадии формирования корня, могут потребоваться последующее хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия зуба.

Дилацерация или посттравматическая ангуляция корня: в подобных случаях показаны хирургическое обнажение и/или ортодонтическая экструзия. В зависимости от тяжести дилацерации или ангуляции корня ортодонтическое лечение может быть более сложным и непредсказуемым.

Рис. 5.12. (а, Ь) Компьютерная томограмма, демонстрирующая сверхкомплектный зуб, препятствующий прорезыванию зубов 2.1 и 2.

Вы читали отрывок из книги "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско

Купить книгу "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы"

Автор: Маттео Кьяпаско

Книга представляет собой третье издание учебника, ставшего настольным руководством для хирургов-стоматологов многих стран.

Четкое и лаконичное последовательное изложение материала, большое количество клинических примеров и использование протоколов доказательной медицины — все это придает уникальности представленному изданию. Авторы делают акцент на методиках минимально инвазивных хирургических вмешательств. Также подробно описаны протоколы имплантации и апикальной хирургии.

Важным аспектом популярности книги стало ее великолепное художественное оформление, включающее четкие интуитивно понятные схемы и иллюстрации, наряду с исключительно качественными фотографиями препаратов. Книга станет хорошим подспорьем не только для молодых специалистов, но и для сложившихся профессионалов. Также она послужит путеводителем в профессию для студентов старших курсов стоматологических факультетов.

Купить книгу "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско

Глава 1. Базовые принципы

Правильное предоперационное обследование

Глава 2. Хирургическая анатомия челюстей

Дистальный отдел нижней челюсти

Костный слой — тело и ветвь нижней челюсти

Щечная сторона

Язычная сторона

Фронтальный отдел нижней челюсти

Щечная сторона

Язычная сторона

Нижняя граница

Дно полости рта

Подъязычная слюнная железа

Поднижнечелюстная слюнная железа

Язык

Фронтальный отдел верхней челюсти

Костный слой

Щечная сторона

Дистальный отдел верхней челюсти

Костный слой

Щечная сторона

Нёбо

Щека

Верхняя губа и нижняя губа

Глава 3. Хирургическое вмешательство

Подготовка: операционной, персонала, хирургического инструментария, пациента

Чистая подготовка

Стерильная подготовка

Местная анестезия

Дистальный отдел нижней челюсти

Фронтальный отдел нижней челюсти

Дно полости рта

Дистальный отдел верхней челюсти

Фронтальный отдел верхней челюсти Нёбо

Скуловая область

Нижняя губа

Верхняя губа

Методики рассечения мягких тканей и препарирования лоскута

Предотвращение ишемии

Предотвращение разрыва лоскута

Предотвращение повреждения важных анатомических структур

Предотвращение расхождения краев раны

Положение разреза по отношению к десневому краю Хирургические инструменты, предназначенные для выполнения разрезов на мягких тканях

Отслаивание лоскута

Субпериостальное (поднадкостничное) отслаивание лоскута Отведение (ретракция) лоскута

Остеотомия

Ревизия операционного поля Гемостаз

Наложение швов (ушивание)

Снятие швов

Методы проведения разреза и рассечения мягких тканей

Разрез

Отслаивание хирургического лоскута

Эпипериостальное отслаивание или рассечение

Принципы заживления раны

Послеоперационное ведение пациентов

Послеоперационные инструкции

Фармакотерапия

Удаление зубов

Ретенированные зубы

Введение

Этиопатогенез

Локальные факторы

Системные факторы

Проблемы, связанные с ретенцией зубов

Лечение нарушений прорезывания зубов

Ретенция резцов

Ретенция верхних клыков

Ретенция нижних клыков

Ретенция премоляров

Ретенция первых и вторых моляров

Ретенция третьих моляров

Заключительные принципы

Хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия

Планирование хирургического вмешательства

Хирургические методики

Удаление

Планирование хирургического вмешательства

Хирургические методики

Хирургический инструментарий

Третьи нижние моляры

Предоперационное обследование и классификация

Классификация положений третьих нижних моляров, основанная на их наклоне относительно оси второго моляра

Классификация положений третьих нижних моляров относительно переднего края ветви нижней челюсти, основанная на панорамной радиографии

Классификация ретенированных третьих нижних моляров в зависимости от глубины их залегания и расположения по отношению к окклюзионной плоскости второго моляра

Взаимосвязь с нижнечелюстным каналом

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры

Хирургический протокол удаления ретенированных третьих нижних моляров

Удаление третьих моляров и состояние тканей пародонта второго моляра

Удаление зачатков третьих нижних моляров

Третьи верхние моляры

Предоперационное обследование и классификация

Классификация ретенированных третьих верхних моляров Радиологическое исследование

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры Хирургический протокол удаления третьих верхних моляров Гермэктомия (удаление зачатков) третьих верхних моляров

Ретенированные верхние клыки

Предоперационное обследование

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры

Хирургический протокол удаления ретенированных верхних клыков

Ретенированные нижние клыки

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры

Хирургический протокол удаления ретенированных нижних клыков

Другие ретенированные зубы

Ретенированные резцы

Ретенированные премоляры

Ретенированные первый и второй нижние моляры

Ретенированные первый и второй верхние моляры

Множественная ретенция

Сверхкомплектные зубы

Аутогенная трансплантация и реплантация зубов

Хирургическое планирование

Определение положения зуба и ориентации ретенированного зуба, а также морфологии реципиентного участка

Глава 6. Одонтогенные инфекции

Этиопатогенез

Предрасполагающие факторы

Клиническая эволюция

Анатомические факторы, влияющие на распространение одонтогенных инфекций

Основные пути распространения

Вторичные пути распространения

Распространение по смежным областям

Лимфогенная диссеминация

Диагностика одонтогенных инфекционных процессов

Клиническое обследование: анализ клинических признаков и симптомов

Радиологические исследования

Дифференциальная диагностика

Лечение

Антибиотикотерапия одонтогенных инфекций

Выбор антибиотика

Лечение одонтогенных инфекций в соответствии с их клинической картиной

Глава 7. Хирургическая эндодонтия

Осмотр: жалобы и симптомы

Радиографические исследования

Показания

Анатомические

Ятрогенные

Протезирование

Травмы

Радикулярные (периапикальные) кисты

Противопоказания

Местные

Общие

Хирургическое лечение

Апикэктомия и ретроградное пломбирование после ортоградного эндодонтического лечения

Одномоментная апикэктомия, препарирование и ретроградное пломбирование

Хирургический инструментарий

Местная анестезия

Тип хирургического лоскута

Обнаружение апикальной части корня и проведение остеотомии

Энуклеация поражения и кюретаж полости

Апикоэктомия

Объем фрагмента корня, который следует удалить

Препарирование ретроградной полости

Материалы для ретроградного пломбирования

Устранение костного дефекта

Наблюдение

Глава 8. Кисты челюстей

Внутрикостные кисты челюстей

Этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Радиологическое исследование

Диагностика

Классификация

Дифференциальная диагностика

Хирургическое лечение

Хирургический подход в зависимости от локализации кист в различных отделах челюстей

Наблюдение

Кисты верхнечелюстных пазух

Этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ типичных признаков и симптомов

Инструментальное обследование

Дифференциальная диагностика

Лечение

Наблюдение

Дизэмбриогенетические кисты дна полости рта

Этиопатогенез

Классификация

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Инструментальное обследование

Дифференциальная диагностика

Лечение

Специальный хирургический инструментарий

Локорегиональная анестезия

Связанные анатомические структуры

Наблюдение

Глава 9. Доброкачественные опухоли полости рта

Введение

Биопсия — общие принципы

Инцизионная биопсия

Биопсия поверхностных мягких тканей

Биопсия глубоких тканей

Эксцизионная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия Доброкачественные одонтогенные опухоли Диагностика Лечение

Доброкачественные одонтогенные опухоли

Неодонтогенные доброкачественные опухоли

Глава 10. Хирургическое лечение заболеваний слюнных желез

Введение

Сиалолитиаз слюнных желез

Эпидемиология и этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Диагностика

Инструментальные методы обследования

Дифференциальная диагностика

Лечение

Кисты и псевдокисты малых слюнных желез

Эпидемиология и этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Хирургическое лечение кист и псевдокист

Хирургическое лечение подъязычных ранул

Хирургический инструментарий

Анестезия

Глава 11. Хирургия уздечек полости рта и малые хирургические вмешательства на этапе подготовки к ортопедическому лечению

Введение

Уздечка

Уздечка верхней губы

Уздечка нижней губы

Уздечка языка

Малые хирургические вмешательства

на этапе подготовки к ортопедическому лечению

Классификация атрофии беззубых челюстей

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Инструментальные методы обследования

Клиническая картина

Лечение

Глава 12. Зубоальвеолярная травма

Классификация травм

Повреждения твердых тканей и пульпы зуба

Повреждения тканей пародонта

Повреждения десны и слизистой оболочки полости рта

Костные переломы

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Клиническое обследование: внеротовые мягкие ткани

Клиническое обследование: внутриротовые мягкие ткани

Пальпация альвеолярного гребня и базальной кости

Обследование коронок зубов

Подвижность зубов

Вывих зубов

Перкуссия зубов

Тест на жизнеспособность пульпы

Симптомы

Признаки

Инструментальные методы обследования

Историческая справка

Физиология остеоинтеграции

Граница раздела «кость-имплантат» и различные поверхности имплантата

Имплантат: цельный или составной.

Имплантация: одномоментная и двухэтапная

Ортопедическое протезирование с опорой на имплантаты: долгосрочность результатов

Планирование имплантации: ортопедические принципы

План лечения: использование узких/коротких имплантатов План лечения: цифровая хирургическая стоматология и специальное компьютерное обеспечение

Операция имплантации

Имплантация: сложные случаи

Костные дефекты

Дефекты мягких тканей

Хирургические материалы и методики регенерации/восстановления кости

Открытый синус-лифтинг

Закрытый синус-лифтинг

Глава 14. Наиболее распространенные осложнения в хирургической стоматологии: профилактика и лечение

Осложнения во время операции

Первичное кровотечение

Нейропатии

Разрыв мягких тканей

Переломы корня зуба

Переломы кортикальной пластинки

Переломы нижней челюсти

Вывих височно-нижнечелюстного сустава Неполный или вколоченный вывих зуба «Вывих» жирового тела щеки

Ороантральные сообщения

Внутри ротовое обследование

Внеротовое обследование

Щечный лоскут

Нёбный лоскут

Щечный лоскут в сочетании с нёбным

Лоскут жирового тела щеки

Язычный лоскут

Попадание инородных тел в гайморову пазуху Осложнения, возникшие после операции

Вторичное кровотечение

Расхождение краев раны

Послеоперационные инфекционные осложнения: альвеолит

Послеоперационные инфекционные осложнения: поднадкостничный абсцесс

Секвестрация кости

Купить книгу "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Лекция для врачей "Шкала NIHSS. Шкала для оценки степени тяжести ишемического инсульта в остром периоде"

Шкала NIHSS

Тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта целесообразно оценивать в динамике с помощью специально разработанных шкал. Широко распространена и хорошо зарекомендовала себя шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Оценка по шкале NIHSS имеет также важное значение для планирования тромболитической терапии (ТЛТ) и контроля ее эффективности. Показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (от 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является относительным противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания.

Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS)

1. Уровень сознания (выставляется оценка в баллах):

0 — в сознании, активно реагирует;

1 — сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команда:, отвечает на вопросы;

2 — сопор — требуется повторная стимуляция для поддержания активности, или заторможен — требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений;

3 — кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на раздражители.

2. Уровень сознания — ответы на вопросы.

Спросить у больного, какой сейчас месяц и его возраст. Записать первый ответ. Если афазия или сопор — оценка 2.

Если эндотрахеальная трубка, сильная дизартрия, языковой барьер — 1.

0 — правильный ответ на оба вопроса;

1 — правильный ответ на один вопрос;

2 — не даны правильные ответы.

3. Уровень сознания — выполнение команд.

Пациента просят открыть и закрыть глаза, сжать и разжать не-парализованную руку. Засчитывается только первая попытка.

0 — правильно выполнены обе команды;

1 — правильно выполнена одна команда;

2 — ни одна команда не выполнена правильно.

4. Движения глазных яблок.

Учитываются только горизонтальные движения глаз.

0 — норма;

1 — частичный паралич взора;

2 — тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.

5. Исследование полей зрения:

0 — норма;

1 — частичная гемианопсия;

2 — полная гемианопсия.

6. Парез лицевой мускулатуры:

0 — норма;

1 — минимальный паралич (асимметрия);

2 — частичный паралич — полный или почти полный паралич нижней группы мышц;

3 — полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).

7. Движения в верхних конечностях.

Руки поднимаются под углом 45° в положении лежа, под углом 90° в положении сидя. Если больной не понимает задание, врач должен поместить руки в требуемое положение сам. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.

0 — конечности удерживаются в течение 10 с;

1 — конечности удерживаются менее 10 с;

2 — конечности не поднимаются или не сохраняют заданного положения, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;

3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;

4 — нет активных движений;

5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).

8. Движения в нижних конечностях.

В положении лежа поднять паретичную конечность на 5 секунд под углом 30°. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.

0 — конечности удерживаются в течение 5 с;

1 — конечности удерживаются менее 5 с;

2 — конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;

3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;

4 — нет активных движений;

5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).

9. Атаксия конечностей.

Пальценосовая и пяточно-коленная пробы проводятся с двух сторон, атаксия засчитывается в том случае, если она не обусловлена парезом.

0 — отсутствует;

1 — в одной конечности;

2 — в двух конечностях.

10. Чувствительность.

Учитывается только расстройство по гемитипу.

0 — норма;

1 — легкие или средние нарушения;

2 — значительное или полное нарушение чувствительности.

11. Афазия.

Пациента просят описать картинку, назвать предмет, прочитать предложение.

0 — нет афазии;

1 — легкая афазия;

2 — выраженная афазия;

3 — полная афазия.

12. Дизартрия:

0 — нормальная артикуляция;

1 — легкая или средняя дизартрия. Не выговаривает некоторые слова;

2 — выраженная дизартрия;

3 — интубирован или другой физический барьер.

13. Агнозия (игнорирование):

0 — нет агнозии;

1 — игнорирование к двухсторонней последовательной стимуляции одной сенсорной модальности;

2 — выраженная гемиагнозия или гемиагнозия более чем в одной модальности.

Полученные данные соответствуют следующей выраженности неврологического дефицита:

0 — состояние удовлетворительное;

3—8 — неврологические нарушения легкой степени;

9—12 — неврологические нарушения средней степени;

13—15 — тяжелые неврологические нарушения;

16—34 — неврологические нарушения крайней степени тяжести;

34 — кома.

Применение шкалы NIHSS позволит объективно подходить к состоянию больного с инсультом и проводить оценку неврологического статуса в период пребывания больного в стационаре. Суммарный балл определяет тяжесть и прогноз заболевания. При оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60—70 %, а при оценке более 20 баллов — 4—16 %. Эта оценка имеет также важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (не более 3—5 баллов). Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является противопоказанием к проведению тромболизиса, поскольку данная манипуляция может и не оказать существенного влияния на исход заболевания.

Системная тромболитическая терапия сегодня применяется во многих клиниках. Внедренная в практическую неврологию шкала NIHSS показала свою эффективность.

В первые сутки у пациентов после тромболитической терапии проводится оценка изменения динамики неврологического статуса по шкале NIHSS.

Клинический пример. Больной К., 50 лет, поступил в неврологическое отделение центра тромболитической терапии с жалобами на слабость и онемение левых конечностей.

При исследовании неврологического статуса — левосторонний прозопарез, выраженный левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипестезия (по шкале NIHSS — 10 баллов). Проведены КТ, ЭКГ, дуплексное сканирование магистральных сосудов, экс- пресс-анализы крови и мочи.

Начато проведение тромболитической терапии:

— болюсное введение — у больного сохраняются умеренный левосторонний прозопарез, левосторонний гемипарез: выраженный в руке, умеренно выраженный в ноге; левосторонняя гемигипестезия (NIHSS — 6 баллов);

— по окончании проведения ТЛТ у больного сохраняются легкий левосторонний прозопарез, левосторонний умеренно выраженный гемипарез, левосторонняя гемигипестезия (NIHSS — 4 балла);

— через 24 часа у больного сохраняются легкий левосторонний прозопарез и легкий парез левой руки (NIHSS — 2 балла).

С целью оценки вероятности окклюзии проксимальной церебральной артерии и необходимости транспортировки пациента с инсультом в РСЦ сотрудникам выездных бригад скорой медицинской помощи необходимо выполнить следующие действия.

1) Оценка лицевой мускулатуры

Попросить пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оценить симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут понять медицинского работника (при речевых расстройствах):

• 0 баллов - нет асимметрии или минимальная асимметрия лица;

•1 балл - частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движений мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны.

2) Удержание рук

Руки следует вытянуть под углом 90° (если пациент сидит) или 45° (если пациент лежит на спине). Допускается демонстрация выполнения приема врачом для пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов.

• 0 баллов — руки удерживаются под углом 90 или 45° без малейшего опускания;

• 1 балл — одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести;

• 2 балла — рука быстро падает без сопротивления силе тяжести.

3) Сжимание кисти в кулак

Попросить пациента плотно сжать указательный и средний пальцы в кулаке. Оценить силу сжатия с 2 сторон:

• 0 баллов — сжимает симметрично, сила не снижена;

• 1 балл — с одной стороны сжимает слабее;

• 2 балла — не сжимает, движения в кисти отсутствуют или имеют место минимальные движения.

Сумма баллов: от 0 до 5.

Оценка по шкале LAMS > 4 считается «положительным» результатом, что означает, что у пациента с высокой вероятностью может иметь место инсульт с окклюзией проксимальной церебральной артерии и, следовательно, он является кандидатом на ВСТЭ.

Важно! При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).

Лекция для врачей "Предоперационное обследование. Хирургическая стоматология" (отрывок из книги "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско)

Базовые принципы

Введение

Хирургическая стоматология, как и любая другая специализированная область хирургии, безусловно, не ограничивается только хирургическими вмешательствами. Фактически наиболее важными аспектами любого хирургического лечения являются предоперационное обследование и планирование операции: при правильном выполнении они могут значительно снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а также улучшить результат хирургического вмешательства, даже если осложнения все же возникнут. Если операция не была должным образом спланирована, то правильный хирургический протокол не обеспечит достаточной защиты от осложнений или неудач.

Правильное предоперационное планирование основывается на трех основных принципах:

■ тщательное предоперационное обследование;

■ углубленное изучение клинической ситуации;

■ знание местной анатомии.

Правильное предоперационное обследование

Хирургическое вмешательство — это только финальный этап тщательной диагностической работы, которая включает в себя не только сбор всей важной информации о заболевании, подлежащем лечению, но и оценку общего состояния здоровья пациента. Кроме того, поскольку хирургические вмешательства в полости рта в основном проводятся планово и амбулаторно, тщательное предоперационное обследование необходимо для того, чтобы избежать осложнений как во время операции (некоторые из которых могут быть довольно серьезными), так и в послеоперационном периоде.

Практическая направленность этого текста не всегда будет следовать классическому семиотическому подходу к пациенту, но вместо этого будет отражать подход, который используется в повседневной амбулаторной практике.

Чтобы провести правильное предоперационное обследование, необходимо следовать четкому плану, разделенному на несколько этапов, каждый из которых является обязательным условием для последующего:

■ опрос пациента на предмет выяснения причины его обращения и основных жалоб (сбор анамнеза заболевания);

■ тщательное клиническое обследование и выявление любых патологических признаков;

■ проведение радиологического исследования с последующим анализом полученных данных;

■ формулировка предварительного диагноза;

■ оценка общего состояния здоровья пациента (сбор анамнеза жизни) и направление его на дополнительные исследования в случае необходимости;

■ составление плана лечения и выбор вида анестезии;

■ оценка соотношения возможных преимуществ и вероятных осложнений.

Выявление жалоб и описание основных симптомов (анамнез настоящего заболевания)

Любое заболевание, которое попадает в сферу хирургического вмешательства в полости рта, имеет свои особенности, которые будут рассмотрены в отдельных главах. В этом разделе будут описаны только общие аспекты, касающиеся первого визита пациента.

Вопросы, задаваемые пациенту, должны быть сформулированы таким образом, чтобы собрать наиболее важную информацию для выявления активного заболевания.

■ Какие симптомы отмечает пациент и как он(она) заметил(а) появление этих симптомов?

■ Когда появились симптомы?

■ Отмечает ли пациент наличие боли? Каков характер боли? (Постоянная боль, прерывистая или периодическая; связана ли она с приемом пищи или с температурой напитков и еды и т.д.)

■ Повышалась ли у пациента температура тела? На какой срок?

■ Заметил ли пациент припухлость в полости рта или асимметричность лица? Как давно это было?

■ Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства в последнее время? Как долго? Какие эффекты они оказывали?

Например, такие признаки и симптомы, как внезапное появление припухлости в полости рта или вне ее, повышение температуры, могут указывать на острый инфекционный процесс, в то время как они очень редко связаны с наличием новообразования (рис. 1.1). Одновременный прием лекарственных препаратов, таких как антибиотики, может маскировать клиническое проявление инфекции, уменьшая выраженность симптомов и клинических признаков, что затрудняет диагностику заболевания.

Рис. 1.1. Локализованный отек щечной слизистой оболочки в области левой половины верхней челюсти (в области премоляров), вызванный одонтогенной инфекциейия.

Клиническое обследование

Описание пациентом своих симптомов часто предоставляет клиницисту значительный объем информации об активном заболевании. Однако следует провести так-же подробный анализ клинических признаков, собранных посредством тщательного физикального обследования. Кроме того, стоит отметить, что часто пациенты не сообщают врачу о некоторых симптомах, поэтому клиническая картина заболевания выявляется случайно после проведения клинических или радиологических исследований для диагностики других состояний.

Клиническое обследование основано на методах классической медицинской семиотики: осмотр, пальпация и перкуссия (аускультация редко используется в хирургической стоматологии, за исключением диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава). Описанные далее методы используются для выявления и оценки типичных признаков патологии, таких как отечность, гиперемия, повышение температуры кожи и/или слизистой оболочки, боль и функциональные нарушения: припухлость (tumor), покраснение (rubor), жар (calor), боль (dolor), нарушение функции (functio laesa). (Подробное описание методологии см. в учебном пособии по клинической семиотике.)

Обследование полости рта не следует ограничивать областью, в которой проявляются симптомы, важно осмотреть всю полость рта (зубные ряды, дно полости рта, язык, нёбо, слизистую оболочку щек и ротоглотку). Таким образом, можно обнаружить дефекты твердых тканей зубов, морфологические изменения в полости рта, отек и/или гиперемию слизистой оболочки, свищевые ходы и т. д. (см. рис. 1.1). Следует помнить, что, помимо симптомов, на которые жалуется пациент, могут обнаруживаться признаки различных других патологических состояний (такие поражения, как периапикальные кисты, опухоли и т. д., могут протекать абсолютно бессимптомно), которые следует в обязательном порядке диагностировать.

Внеротовой осмотр может выявить такие аномалии, как асимметрия лица и участки гиперемии кожных покровов. Эти нарушения, связанные с внутриротовыми признаками патологии, могут свидетельствовать о предполагаемом диагнозе, который в конечном итоге будет подтвержден результатами других семиотических методов, а также инструментальными исследованиями (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Тот же пациент с отеком левой щеки, гиперемией кожных покровов и асимметрией лица

Внутриротовая пальпация предоставляет клиницисту полезную информацию для оценки степени распространения поражения, консистенции ткани, подвижности зубов, наличия боли при пальпации, степени подвижности поражения, наличия отделяемого из свищевого хода и т. д. Пальпация может быть выполнена одной или двумя руками: бимануальная пальпация обычно показана для обследования мягких тканей щек и дна полости рта (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Бимануальная пальпация щеки

Фактически при пальпации одной рукой можно вызвать смещение тканей и не выявить поражения, развивающиеся между слизистой оболочкой полости рта и кожей.

Внеротовая пальпация необходима для обследования поражений, которые развиваются по направлению к кожным покровам, и оценки состояния шейно-лицевых лимфатических узлов (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Пальпация поднижнечелюстной области

Перкуссия особенно полезна для оценки патологических состояний, связанных с зубами (периапикальные эндодонтические поражения, заболевания тканей пародонта и т.д.).

Вы читали отрывок из книги "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско

Купить книгу "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы"

Автор: Маттео Кьяпаско

Книга представляет собой третье издание учебника, ставшего настольным руководством для хирургов-стоматологов многих стран.

Четкое и лаконичное последовательное изложение материала, большое количество клинических примеров и использование протоколов доказательной медицины — все это придает уникальности представленному изданию. Авторы делают акцент на методиках минимально инвазивных хирургических вмешательств. Также подробно описаны протоколы имплантации и апикальной хирургии.

Важным аспектом популярности книги стало ее великолепное художественное оформление, включающее четкие интуитивно понятные схемы и иллюстрации, наряду с исключительно качественными фотографиями препаратов. Книга станет хорошим подспорьем не только для молодых специалистов, но и для сложившихся профессионалов. Также она послужит путеводителем в профессию для студентов старших курсов стоматологических факультетов.

Купить книгу "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско

Глава 1. Базовые принципы

Правильное предоперационное обследование

Глава 2. Хирургическая анатомия челюстей

Дистальный отдел нижней челюсти

Костный слой — тело и ветвь нижней челюсти

Щечная сторона

Язычная сторона

Фронтальный отдел нижней челюсти

Щечная сторона

Язычная сторона

Нижняя граница

Дно полости рта

Подъязычная слюнная железа

Поднижнечелюстная слюнная железа

Язык

Фронтальный отдел верхней челюсти

Костный слой

Щечная сторона

Дистальный отдел верхней челюсти

Костный слой

Щечная сторона

Нёбо

Щека

Верхняя губа и нижняя губа

Глава 3. Хирургическое вмешательство

Подготовка: операционной, персонала, хирургического инструментария, пациента

Чистая подготовка

Стерильная подготовка

Местная анестезия

Дистальный отдел нижней челюсти

Фронтальный отдел нижней челюсти

Дно полости рта

Дистальный отдел верхней челюсти

Фронтальный отдел верхней челюсти Нёбо

Скуловая область

Нижняя губа

Верхняя губа

Методики рассечения мягких тканей и препарирования лоскута

Предотвращение ишемии

Предотвращение разрыва лоскута

Предотвращение повреждения важных анатомических структур

Предотвращение расхождения краев раны

Положение разреза по отношению к десневому краю Хирургические инструменты, предназначенные для выполнения разрезов на мягких тканях

Отслаивание лоскута

Субпериостальное (поднадкостничное) отслаивание лоскута Отведение (ретракция) лоскута

Остеотомия

Ревизия операционного поля Гемостаз

Наложение швов (ушивание)

Снятие швов

Методы проведения разреза и рассечения мягких тканей

Разрез

Отслаивание хирургического лоскута

Эпипериостальное отслаивание или рассечение

Принципы заживления раны

Послеоперационное ведение пациентов

Послеоперационные инструкции

Фармакотерапия

Удаление зубов

Ретенированные зубы

Введение

Этиопатогенез

Локальные факторы

Системные факторы

Проблемы, связанные с ретенцией зубов

Лечение нарушений прорезывания зубов

Ретенция резцов

Ретенция верхних клыков

Ретенция нижних клыков

Ретенция премоляров

Ретенция первых и вторых моляров

Ретенция третьих моляров

Заключительные принципы

Хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия

Планирование хирургического вмешательства

Хирургические методики

Удаление

Планирование хирургического вмешательства

Хирургические методики

Хирургический инструментарий

Третьи нижние моляры

Предоперационное обследование и классификация

Классификация положений третьих нижних моляров, основанная на их наклоне относительно оси второго моляра

Классификация положений третьих нижних моляров относительно переднего края ветви нижней челюсти, основанная на панорамной радиографии

Классификация ретенированных третьих нижних моляров в зависимости от глубины их залегания и расположения по отношению к окклюзионной плоскости второго моляра

Взаимосвязь с нижнечелюстным каналом

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры

Хирургический протокол удаления ретенированных третьих нижних моляров

Удаление третьих моляров и состояние тканей пародонта второго моляра

Удаление зачатков третьих нижних моляров

Третьи верхние моляры

Предоперационное обследование и классификация

Классификация ретенированных третьих верхних моляров Радиологическое исследование

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры Хирургический протокол удаления третьих верхних моляров Гермэктомия (удаление зачатков) третьих верхних моляров

Ретенированные верхние клыки

Предоперационное обследование

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры

Хирургический протокол удаления ретенированных верхних клыков

Ретенированные нижние клыки

Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры

Хирургический протокол удаления ретенированных нижних клыков

Другие ретенированные зубы

Ретенированные резцы

Ретенированные премоляры

Ретенированные первый и второй нижние моляры

Ретенированные первый и второй верхние моляры

Множественная ретенция

Сверхкомплектные зубы

Аутогенная трансплантация и реплантация зубов

Хирургическое планирование

Определение положения зуба и ориентации ретенированного зуба, а также морфологии реципиентного участка

Глава 6. Одонтогенные инфекции

Этиопатогенез

Предрасполагающие факторы

Клиническая эволюция

Анатомические факторы, влияющие на распространение одонтогенных инфекций

Основные пути распространения

Вторичные пути распространения

Распространение по смежным областям

Лимфогенная диссеминация

Диагностика одонтогенных инфекционных процессов

Клиническое обследование: анализ клинических признаков и симптомов

Радиологические исследования

Дифференциальная диагностика

Лечение

Антибиотикотерапия одонтогенных инфекций

Выбор антибиотика

Лечение одонтогенных инфекций в соответствии с их клинической картиной

Глава 7. Хирургическая эндодонтия

Осмотр: жалобы и симптомы

Радиографические исследования

Показания

Анатомические

Ятрогенные

Протезирование

Травмы

Радикулярные (периапикальные) кисты

Противопоказания

Местные

Общие

Хирургическое лечение

Апикэктомия и ретроградное пломбирование после ортоградного эндодонтического лечения

Одномоментная апикэктомия, препарирование и ретроградное пломбирование

Хирургический инструментарий

Местная анестезия

Тип хирургического лоскута

Обнаружение апикальной части корня и проведение остеотомии

Энуклеация поражения и кюретаж полости

Апикоэктомия

Объем фрагмента корня, который следует удалить

Препарирование ретроградной полости

Материалы для ретроградного пломбирования

Устранение костного дефекта

Наблюдение

Глава 8. Кисты челюстей

Внутрикостные кисты челюстей

Этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Радиологическое исследование

Диагностика

Классификация

Дифференциальная диагностика

Хирургическое лечение

Хирургический подход в зависимости от локализации кист в различных отделах челюстей

Наблюдение

Кисты верхнечелюстных пазух

Этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ типичных признаков и симптомов

Инструментальное обследование

Дифференциальная диагностика

Лечение

Наблюдение

Дизэмбриогенетические кисты дна полости рта

Этиопатогенез

Классификация

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Инструментальное обследование

Дифференциальная диагностика

Лечение

Специальный хирургический инструментарий

Локорегиональная анестезия

Связанные анатомические структуры

Наблюдение

Глава 9. Доброкачественные опухоли полости рта

Введение

Биопсия — общие принципы

Инцизионная биопсия

Биопсия поверхностных мягких тканей

Биопсия глубоких тканей

Эксцизионная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия Доброкачественные одонтогенные опухоли Диагностика Лечение

Доброкачественные одонтогенные опухоли

Неодонтогенные доброкачественные опухоли

Глава 10. Хирургическое лечение заболеваний слюнных желез

Введение

Сиалолитиаз слюнных желез

Эпидемиология и этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Диагностика

Инструментальные методы обследования

Дифференциальная диагностика

Лечение

Кисты и псевдокисты малых слюнных желез

Эпидемиология и этиопатогенез

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Хирургическое лечение кист и псевдокист

Хирургическое лечение подъязычных ранул

Хирургический инструментарий

Анестезия

Глава 11. Хирургия уздечек полости рта и малые хирургические вмешательства на этапе подготовки к ортопедическому лечению

Введение

Уздечка

Уздечка верхней губы

Уздечка нижней губы

Уздечка языка

Малые хирургические вмешательства

на этапе подготовки к ортопедическому лечению

Классификация атрофии беззубых челюстей

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Инструментальные методы обследования

Клиническая картина

Лечение

Глава 12. Зубоальвеолярная травма

Классификация травм

Повреждения твердых тканей и пульпы зуба

Повреждения тканей пародонта

Повреждения десны и слизистой оболочки полости рта

Костные переломы

Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов

Клиническое обследование: внеротовые мягкие ткани

Клиническое обследование: внутриротовые мягкие ткани

Пальпация альвеолярного гребня и базальной кости

Обследование коронок зубов

Подвижность зубов

Вывих зубов

Перкуссия зубов

Тест на жизнеспособность пульпы

Симптомы

Признаки

Инструментальные методы обследования

Историческая справка

Физиология остеоинтеграции

Граница раздела «кость-имплантат» и различные поверхности имплантата

Имплантат: цельный или составной.

Имплантация: одномоментная и двухэтапная

Ортопедическое протезирование с опорой на имплантаты: долгосрочность результатов

Планирование имплантации: ортопедические принципы

План лечения: использование узких/коротких имплантатов План лечения: цифровая хирургическая стоматология и специальное компьютерное обеспечение

Операция имплантации

Имплантация: сложные случаи

Костные дефекты

Дефекты мягких тканей

Хирургические материалы и методики регенерации/восстановления кости

Открытый синус-лифтинг

Закрытый синус-лифтинг

Глава 14. Наиболее распространенные осложнения в хирургической стоматологии: профилактика и лечение

Осложнения во время операции

Первичное кровотечение

Нейропатии

Разрыв мягких тканей

Переломы корня зуба

Переломы кортикальной пластинки

Переломы нижней челюсти

Вывих височно-нижнечелюстного сустава Неполный или вколоченный вывих зуба «Вывих» жирового тела щеки

Ороантральные сообщения

Внутри ротовое обследование

Внеротовое обследование

Щечный лоскут

Нёбный лоскут

Щечный лоскут в сочетании с нёбным

Лоскут жирового тела щеки

Язычный лоскут

Попадание инородных тел в гайморову пазуху Осложнения, возникшие после операции

Вторичное кровотечение

Расхождение краев раны

Послеоперационные инфекционные осложнения: альвеолит

Послеоперационные инфекционные осложнения: поднадкостничный абсцесс

Секвестрация кости

Купить книгу "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы" - Маттео Кьяпаско в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru