Пациентка 14 лет. Диагноз: Фокальная эпилепсия с неизвестной этиологией. Фокальный эпилептический приступ: версивный вправо асимметричный тонический билатеральный тонико-клонический. Также приступ может быть квалифицирован как билатеральный тонико-клонический с фокальным началом
Настоящая монография представляет современный терминологический словарь с видео-ЭЭГ демонстрацией семиологии приступов и иктальной ЭЭГ. В сжатом виде показана эволюция понятий в эпилептологии, основанная на современном диагностическом фундаменте.
Значительная часть материала размещена на USB-флешнакопителе (2,27 Гб.). Этот раздел включает 53 клинических видеопримера эпилепсии из архива с комментариями невролога-эпилептолога С.О. Айвазяна - руководителя отделения эпилептологии и ЭЭГ-видеомониторинга, одного из авторов этой книги.
Монография предназначена для врачей, работающих в области эпилептологии: неврологов, психиатров, нейрофизиологов, педиатров, нейрохирургов.
Пациентка 7 лет. Диагноз: Фокальная структурная эпилепсия. Фокальный версивный приступ
Пациентка 15 лет. Диагноз: Фокальная структурная эпилепсия. Фокальный эпилептический приступ: вербивный вправо -> правосторонний гемиклонический с «джексоновским маршем» -> билатеральный тонико-клонический. Также приступ может быть квалифицирован как билатеральный тонико-клонический с фокальным началом
Пациентка 14 лет. Диагноз: Фокальная эпилепсия с неизвестной этиологией
Ежегодная частота встречаемости рака шейки матки составляет около 12 случаев на 100 тыс. женщин в Германии и 7,9 — в США. В мире данный показатель колеблется от 5 (Испания) до 45 (Колумбия) случаев на 100 тыс. женщин. На данную опухоль приходится 4% всех злокачественных новообразований.
В экономически развитых странах рак шейки матки занимает восьмое место среди онкологических заболеваний у женщин. Это наиболее распространенная злокачественная опухоль внутренних половых органов у женщин младше 50 лет и третья по частоте встречаемости (после рака тела матки и рака яичника) в постменопаузе.
Каждый год во всем мире регистрируют около 500 тыс. новых случаев рака шейки матки, и 350 тыс. женщин умирает от этого заболевания. Данная опухоль стоит на втором месте в списке причин смертности от онкологических заболеваний, большинство летальных исходов приходится на страны третьего мира.
Первый пик заболеваемости приходится на возраст 35-45 лет, второй — на 60—64 года. Ранее средний возраст развития рака шейки матки составлял 52 года, однако в последние годы отмечается тенденция к омоложению заболевания. Причиной тому является введение скрининговых исследований, благодаря которым удалось снизить риск развития рака шейки матки, в особенности в возрастной группе старше 50 лет. Другой причиной является смещение пика рождаемости на возраст 35—45 лет, что сопровождается проведением активного клинико-гинекологического обследования. В последние годы рак шейки матки все чаще выявляют именно в этой группе женщин.
Введение цитологического скрининга позволяет выявлять и лечить предраковые заболевания шейки матки у молодых женщин, тем самым распространенность данной опухоли удается контролировать. Предраковые заболевания встречаются гораздо чаше, чем сам рак шейки матки, и, как правило, развиваются к 30—40 годам, постепенно трансформируясь в злокачественную опухоль в среднем в течение 10 лет. Возникшая у женщин моложе 35 лет опухоль характеризуется более агрессивным течением.
В целом летальность от рака шейки матки с 1970-х годов уменьшилась примерно на 55% и продолжает постепенно снижаться; в настоящее время этот показатель не превышает 2%. Этот прогресс объясняется повсеместным внедрением программы скрининга, благодаря которой данное заболевание выявляют на ранних стадиях (IA и IB по классификации FIGO) с благоприятным прогнозом. Кроме того, изменилась тактика лечения, например, было доказано, что определенная категория пациенток лучше отвечает на комбинацию оперативного лечения с проведением лучевой и химиотерапии. Появилась тенденция чаще применять изолированное оперативное лечение, а не первичную лучевую терапию. Использование новейших минимально инвазивных хирургических технологий позволяет значительно улучшить качество жизни пациенток в послеоперационном периоде. Однако, несмотря на прогресс диагностики лечения рака шейки матки, наблюдаемый в последние десятилетия, прогноз при различных стадиях заболевания фактически не изменился. Средний относительный показатель пятилетней выживаемости при данном диагнозе в Германии не превышает 65%, а в США 70%; относительный показатель десятилетней выживаемости составляет 59 и 65% соответственно.
Патогенез
Основным патогенетическим фактором развития рака шейки матки является инфекция эпителия цервикального канала одним из онкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ — Human papillomavirus, HPV). Высокий онкогенный потенциал имеют типы 16 и 18. В целом распространенность данного вируса составляет по различным источникам 5—20%, пик инфицирования приходится на возраст от 20 до 25 лет. Нередко наблюдается спонтанный регресс инфекции. Персистирование вируса сопровождается перестройкой эпителия слизистой оболочки цервикального канала. Основную группу риска составляют женщины с сопутствующими факторами риска, к которым относятся раннее начало половой жизни, низкий уровень гигиены половых путей, большое количество половых партнеров, частые генитальные инфекции, множественные беременности, длительный прием оральных контрацептивов и снижение иммунитета, например, при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД). Дополнительными факторами являются курение и гиповитаминоз. Отдельная роль в патогенезе отводится генетической предрасположенности.
Плоскоклеточный рак шейки матки в своем развитии проходит несколько последовательных стадий, начиная с пролиферации эпителия через изменение морфологии и дисплазию клеток эпителия к формированию предракового состояния. Стадия предрака получила название интраэпителиальной неоплазии шейки матки или плоскоклеточной интраэпителиальной дисплазии, она переходит в carcinoma in situ и лишь затем, собственно, в инвазивный рак шейки матки. Первичные изменения, как правило, локализуются в нестабильной зоне, где плоскоклеточный эпителий влагалищной части шейки матки переходит в цилиндрический эпителий цервикального канала. Интраэпителиальную неоплазию шейки матки выявляют примерно у 3-5% сексуально активных женщин.
Частота встречаемости облигатных предраковых изменений (интраэпителиальной неоплазии шейки матки II, III стадий) в 100 раз больше, чем рака шейки матки, в течение двух последних десятилетий этот показатель демонстрирует тенденцию к росту. Наиболее ранние формы интраэпителиальной неоплазии шейки матки диагностируют в возрасте около 25 лет. Такие изменения могут спонтанно подвергаться обратному развитию, а могут трансформироваться в рак in situ (обычно в период с 25 до 35 лет), а затем — к 40 годам — собственно в рак шейки матки.
Патоморфология
Гистологически 80% всех раков шейки матки относятся к ороговевающему или неороговевающему плоскоклеточному типу. На втором месте по распространенности стоит аденокарцинома, на которую приходится около 15% всех опухолей. В течение последних 25 лет отмечается небольшой рост встречаемости аденокарцином. Данный гистологический тип опухоли сочетается с рецидивирующим или хроническим цервицитом и чаще возникает на фоне приема эстроген-содержащих препаратов, хотя в целом патогенез развития опухолевого процесса остается малоизученным. При аденокарциномах II—III стадий прогноз менее благоприятный, чем при плоскоклеточном раке. Около 3% аденокарцином шейки матки относятся к гистологическому подтипу высокодифференцированных муцинозных аденокарцином, которые получили название злокачественных аденом и имеют очень неблагоприятный прогноз, так как рано метастазируют в брюшную полость и плохо отвечают на лучевую и химиотерапию. В то же время благодаря высокой клеточной дифференцировке таких опухолей при гистологическом анализе их часто не расценивают как злокачественные образования.
Злокачественную аденому нередко выявляют на фоне синдрома Пейтца—Егерса, для которого характерны пигментация кожи и слизистых оболочек, опухоли яичников и множественные гамартомы желудочно-кишечного тракта. К редким гистологическим типам рака шейки матки также относят карциному, которая встречается примерно в 3% случаев и имеет менее благоприятный прогноз, чем аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Среди других злокачественных новообразований шейки матки следует упомянуть нейроэндокринные опухоли, мелкоклеточные опухоли и рабдомиосаркому. Мелкоклеточные опухоли склонны рано давать метастазы, прогноз при этом гистологическом типе опухоли, как правило, неблагоприятный. Нейроэндокринные опухоли составляют только 0,3% всех новообразований шейки матки и характеризуются агрессивным ростом. Карциноидный синдром на этом фоне развивается редко, а клинические проявления не отличаются от таковых при плоскоклеточном раке.
Клинические проявления
На ранних стадиях опухолевый процесс протекает бессимптомно. Клинические проявления развиваются поздно и складываются из диспареунии (болевые ощущения при половом акте), появления отделяемого из влагалища и наружных кровотечений после полового акта. Последующее возникновение диффузных тазовых болей и болей в пояснице с иррадиацией в нижние конечности свидетельствует о распространении злокачественного процесса на прилежащие структуры.
Опухоли больших размеров могут вызывать боли при мочеиспускании и/или дефекации, появление кровянистых выделений в моче или стуле. Нарушение оттока лимфы при сдавлении опухолью лимфатических путей проявляется односторонним отеком нижней конечности; при метастазировании рака шейки матки в брюшину происходит увеличение окружности живота за счет асцита.
Общие симптомы онкологического заболевания складываются из слабости, повышенной утомляемости и потери массы тела. К поздним осложнениям опухолевого процесса относится метастазирование в легкие с развитием дыхательной недостаточности.
Стадирование
Наиболее широкое распространение получила классификация стадий рака шейки матки по FIGO, согласно которой выделяют четыре стадии процесса (табл. 6.2).
Представленная классификация была предложена до появления современных методов лучевой диагностики и отличается от других тем, что основана на данных бимануальной пальпации.
В классификации FIGO не предусмотрены результаты таких методов исследования, как УЗИ, КТ и МРТ, что, безусловно, является недостатком данной системы стадирования. Распространение рака шейки матки на влагалище с высокой степенью точности устанавливается при ректовагинальном исследовании и кольпоскопии, тогда как в определении размеров опухоли и инвазии параметрия физикальное исследование является менее достоверным.
По данным ряда исследований, результаты стадирования рака шейки матки по FIGO расходятся с интраоперационными данными в 30% случаев на стадии IB и примерно в 70% случаев на стадиях II—IV. Появление клинических симптомов, как, например, лихорадки и реактивного воспаления параметрия, зачастую приводит к переоценке распространенности опухолевого процесса. Кроме того, классификация по FIGO не предусматривает оценку состояния регионарных лимфатических узлов, что зачастую имеет решающее значение в определении прогноза. По этим причинам все большее число специалистов предпочитают использовать хирургическую систему стадирования рака шейки матки, классификацию по TNM, предложенную AJCC (American Joint Committee on Cancer — Американский объединенный комитет по изучению рака), или критерии UICC (United International Cancer Congress — Международный союз по борьбе с раком) (табл. 6.3).
Таблица 6.2 Стадии рака шейки матки согласно классификации Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)
Таблица 6.3 Стадии рака шейки матки в соответствии с критериями Международного союза по борьбе с раком (UICC) и международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM)
Примечание: FIGO — International Federation of Gynecology and Obstetrics (Международная федерация акушеров и гинекологов); TNM (от англ, tumor, nodus, metastasis — опухоль, узлы, метастазы) — международная классификация стадий злокачественных новообразований; UICC — United International Cancer Congress (Международный союз по борьбе с раком).
Эти системы напрямую коррелируют с прогнозом. Согласно критериям классификаций FIGO и TNM оптимальным методом периоперационного исследования при раке шейки матки является МРТ. В качестве дополнительного метода исследования для установления операбельности опухоли, а также перед планированием неадъювантной лучевой или химиотерапии нередко выполняют лапароскопическую оценку состояния регионарных лимфатических узлов. При поражении парааор- тальных лимфатических узлов показано взятие биопсии лестничной группы лимфатических узлов. Определение опухолевых маркеров при раке шейки матки характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью и потому не входит в стандартную программу обследования.
Типы роста
В подавляющем большинстве случаев рак шейки матки растет из места перехода цилиндрического эпителия в плоскоклеточный неороговевающий, для молодых женщин типичен экзофитный рост опухоли за пределы шейки матки. В пожилом возрасте по мере ретракции зоны перехода эпителия в цервикальный канал начинают преобладать эндофитные типы роста.
Для рака шейки матки характерен инвазивный рост с распространением на влагалище, тело матки, параметрий, мочевой пузырь, прямую кишку и брюшину. Одновременно опухоль метастазирует в лимфатические узлы таза, преимущественно в лимфатические узлы запирательной ямки, расположенные вокруг наружных, внутренних и общих подвздошных сосудов, пресакральные и парааортальные лимфатические узлы. Риск развития метастазов в регионарные лимфатические узлы прямо пропорционален стадии опухолевого процесса.
В стадии IA (микроскопическая инфильтрация стромы шейки матки) без вовлечения в процесс сосудов вероятность наличия метастазов в тазовых лимфатических узлах не превышает 1 %; в стадии IB этот показатель увеличивается до 10—20%.
При распространении опухоли за пределы шейки матки с поражением верхней части влагалища (ПА стадия) риск метастазирования в парааортальные или тазовые лимфатические узлы уже достигает 25%, а при инвазии параметрия (ПВ стадия) — 30%.
При опухолевом прорастании нижней трети влагалища или стенки таза (III стадия) вероятность поражения лимфатических узлов составляет 45%; при распространении процесса на мочевой пузырь или прямую кишку (IVA стадия) — 55%. Риск метастазирования опухоли в парааортальные лимфатические узлы становится значимым при стадии выше ПА (8—15%). Такие метастазы считаются отдаленными и редко наблюдаются изолированно, без поражения тазовых лимфатических узлов.
Гематогенный путь метастазирования при раке шейки матки встречается редко и, как правило, соответствует поздней стадии процесса. Риск развития отдаленных метастазов в течение 10 лет зависит от стадии опухолевого процесса и колеблется от 10—20% при IВ и ПА стадиях без поражения регионарных лимфатических узлов до 50—70% на ПВ—IVA стадиях с наличием метастазов в тазовые лимфатические узлы. Риск развития местного рецидива и проявления отдаленных метастазов является максимальным в течение первых 2 лет после проведения первичного лечения. В 60—80% случаев рецидив опухоли локализуется в полости малого таза.
Гистологические типы
Выделяют следующие гистологические типы:
• цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени;
• плоскоклеточная карцинома in situ;
• инвазивная плоскоклеточная карцинома:
- ороговеваюшая;
- неороговеваюшая;
- веррукозная;
• аденокарцинома in situ;
• инвазивная аденокарцинома;
• эндометриоидная аденокарцинома;
• светлоклеточная аденокарцинома;
• аденоплоскоклеточная аденокарцинома;
• аденокистозная карцинома;
• аденоидная базальная карцинома;
• мелкоклеточная карцинома;
• нейроэндокринная опухоль;
• недифференцированная карцинома.
Степень дифференцировки
• G0 — степень дифференцировки не может быть определена.
• G1 — высокая степень дифференцировки.
• G2 — умеренная степень дифференцировки.
• G3 — низкая степень дифференцировки.
• G4 — недифференцированная опухоль.
МРТ является наиболее точным методом (90%) в диагностике прорастания пара-метрия (дифференциация IB и ПВ стадий). В большинстве случаев благодаря МРТ удается избежать использования рекомендованных по системе FIGO рентгенологических методов исследования, таких как цистография, ректосигмография, ирригография с двойным контрастированием, так как МРТ значительно превосходит их в точности диагностики распространения опухоли.
В настоящее время MP-урография успешно вытесняет традиционную урографию, которая прежде выполнялась всем пациентам с раком шейки матки на поздней стадии или с рецидивом, а также при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей. В этом аспекте применение МРТ является более эффективным.
На 0 (carcinoma in situ) и IA (микроинвазия) стадиях опухоль не удается прямо визуализировать с помощью КТ или МРТ. Тем не менее даже в этом случае можно использовать М РТ для оценки состояния органов малого таза и лимфатических узлов. В большинстве случаев перед МРТ проводят гистологическую верификацию рака шейки матки; таким образом, данный метод направлен не на диагностику опухолевого процесса, а на определение его стадии.
МРТ признана оптимальным методом для планирования радиохимиотерапии, а также для последующего наблюдения ответа опухоли на проводимое лечение. Для планирования лучевой терапии также широко используют КТ таза.
В послеоперационном периоде МРТ позволяет дифференцировать послеоперационный рубец или пострадиационные рубцовые изменения от рецидива опухоли примерно через 6 мес после окончания лечения. Именно поэтому во многих руководствах рекомендуется проводить данное исследование при подозрении на рецидив рака шейки матки.
Особенности методики магнитно-резонансной томографии
Перед началом обследования необходимо собрать краткий гинекологический анамнез пациентки. Ввиду того, что морфология матки в значительной степени зависит от гормонального статуса, крайне важно знать фазу менструального цикла на момент исследования, а также уточнить, не получает ли пациентка гормональную заместительную терапию. Кроме того, следует выяснить из анамнеза число родов и кесарева сечения, а также инвазивных манипуляций, например конизации шейки матки или кюретажа. При выполнении МРТ в динамике необходимо уточнить, какое оперативное вмешательство выполнялось пациентке, и проводилась ли лучевая терапия. Все эти данные важны для оценки полученных изображений.
Для определения стадии опухолевого процесса нужно получить четкое изображение морфологии малого таза, при этом высокие требования предъявляются к соотношению сигнал/шум, однородности MP-сигнала и пространственному разрешению. В связи с этим для исследования рекомендуется использовать поверхностные катушки для тела, которые повышают соотношение сигнал/шум лучше объемных катушек, а также улучшают пространственное разрешение или ускоряют процесс сбора данных. Поверхностную катушку укладывают на туловище таким образом, чтобы полностью покрыть зону планируемого сканирования. Альтернативные локальные катушки (эндоректальную и вагинальную) используют редко, они улучшают пространственное разрешение структур, располагающихся в непосредственной близости, но искажают общую анатомию исследуемой зоны, например уменьшают на изображении толщину прослоек клетчатки. В большинстве случаев после применения локальных катушек необходимо выполнять повторное исследование с поверхностной катушкой, чтобы оценить анатомию малого таза и, что особенно важно, состояние лимфатических узлов. Благодаря увеличению соотношения сигнал/шум, легкости в эксплуатации и комфорту пациенток при исследовании поверхностные катушки получили более широкое распространение, чем локальные.
Сканирование осуществляют в положении пациентки лежа на спине. Исследование не обязательно выполнять на голодный желудок, напротив, перед этим пациентке рекомендуется легкий завтрак. Умеренное наполнение мочевого пузыря позволит лучше визуализировать его стенку, матка при этом чуть отклоняется кзади. Слишком большое наполнение мочевого пузыря может вызывать беспокойство пациентки во время исследования и даже послужить причиной его прерывания.
Для получения качественного изображения необходимо элиминировать артефакты от перистальтики кишки путем введения спазмолитика непосредственно перед исследованием. Стандартно применяют гиосцина бутилбромид (Бускопан) — 40 мг внутривенно или внутримышечно. Период полувыведения данного препарата составляет 2—3 ч. Его эффект проявляется сразу же после внутривенной или через несколько минут после внутримышечной инъекции. При наличии противопоказаний к использованию Бускопана (гиперчувствительность, глаукома, управление автотранспортом сразу после обследования) внутривенно вводят 2 мл глюкагона. Технически двигательные артефакты можно уменьшить путем сокращения времени сбора данных.
Необходимыми критериями для получения качественных изображений малого таза являются высокое соотношение сигнал/шум и высокое пространственное разрешение, поэтому предпочтительнее применять поверхностные катушки. Улучшить разрешение можно, уменьшая поле обзора, к примеру, до 20x20 см с использованием перекрытия фаз (phase oversampling), что позволяет избежать артефактов наложения. Ввиду того, что поверхностные катушки очень восприимчивы к артефактам от дыхательных движений и движений передней брюшной стенки, рекомендуется во всех последовательностях накладывать преднасыщение (сатуратор).
Хотя бы в нескольких последовательностях поле обзора должно включать не только область таза, но и часть брюшной полости до ворот почек, чтобы возможно было оценить состояние парааортальных лимфатических узлов. В особенности это относится к пациенткам с раком шейки матки стадии ПВ и выше.
Исследование нужно начинать с выполнения локалайзера в трех плоскостях (аксиальной, корональной и сагиттальной), за которым следуют Т2-ВИ в двух основных плоскостях. Т2-ВИ отличаются максимальной контрастностью мягких тканей, на них удается оптимально оценить истинные границы опухоли. Изображения в данной последовательности представляют собой основу MP-визуализации малого таза.
Первую серию Т2-ВИ следует выполнять в сагиттальной плоскости с захватом тела, шейки матки, а также тазового дна; при этом используются тонкие срезы (4-5 мм) с высоким разрешением, небольшое поле обзора, матрица сбора данных 512x512, фазовое разрешение не менее 75%. По полученным изображениям устанавливаются косо-аксиальные Т2-ВИ, которые необходимо ориентировать перпендикулярно цервикальному каналу (рис. 6.17).
Как и в предыдущей последовательности, поле обзора должно захватывать дно матки и тазовое дно; рекомендуется использовать толщину среза 4—5 мм, матрицу сбора данных 512x512 и фазовое разрешение не менее 75%.
Изображения в косой аксиальной плоскости позволяют детально визуализировать шейку матки и околоматочную клетчатку, а также их топографические взаимоотношения. Угол наклона не должен превышать 45°, чтобы избежать сбора данных во фронтальной плоскости с наклоном вправо или влево.
При поражении влагалища с риском инфильтрации параметрия от околовлагалищной клетчатки в восходящем направлении следует выполнять дополнительные изображения в плоскости, перпендикулярной оси влагалища. Поражение мышц тазового дна (особенно мышцы, поднимающей задний проход) лучше оценивать на Т2-ВИ в корональной плоскости; эти данные имеют большое значение при планировании оперативного вмешательства.
Рис. 6.17. Магнитно-резонансные томограммы матки. Схема ориентации косо-аксиальных срезов при исследовании рака шейки матки: а — ориентировать срезы следует перпендикулярно продольной оси цервикального канала; б — Т2-ВИ в косой аксиальной плоскости позволяют оценить структуру цервикального эпителия и целостность стромы шейки матки
Для исследования тазовой стенки и лимфатических узлов рекомендуют дополнительно выполнять протонно-взвешенные (proton density, PD) или Т1-ВИ в аксиальной плоскости. Сбор данных при этом следует проводить с уровня бифуркации аорты до тазового дна. Для этого используется толщина среза 6 мм, матрица 512x512, фазовое разрешение не менее 60%. При распространении опухоли на нижнюю треть влагалища (стадия ША и выше) следует включать в зону сканирования все паховые лимфатические узлы, так как туда осуществляется отток лимфы от данной области.
Для установления стадии рака шейки матки контрастное усиление, как правило, не требуется, так как это не улучшает дифференцировку опухоли на фоне окружающих тканей по сравнению с нативными Т2-ВИ. Нередко введение контрастного препарата, напротив, ухудшает дифференцирование границ образования на фоне параметрия.
На постконтрастных изображениях удается лучше оценить инфильтрацию стенок мочевого пузыря и прямой кишки (рис. 6.18). Опухолевое прорастание при этом визуализируется как нарушение целостности мышечной оболочки стенки этих органов, которая в норме на Т1-ВИ дает гипоинтенсивный MP-сигнал. Доказано, что контрастное усиление позволяет дифференцировать реактивный отек стромы (не накапливает контрастный препарат) стенки органа от опухолевой инфильтрации (накапливает контрастный препарат). Исследование с контрастным усилением предполагает выполнение Т1-ВИ до и после внутривенного введения контрастного препарата (рис. 6.19, 6.20). При выполнении нативных и постконтрастных Т1-ВИ лучше копировать ориентацию срезов с Т2-последовательностей.
Рис. 6.18. Магнитно-резонансные томограммы матки, сагипальная плоскость: а — Т2-ВИ; б, в — постконтрастные T1-FS-BH. Рак шейки матки, IVA. Шейка матки расширена и деформирована за счет объемного образования с бугристым наружным контуром и неоднородной структурой. Опухоль прорастает задний свод, верхнюю и среднюю треть влагалища; гипоинтенсивная строма шейки матки на уровне опухоли не прослеживается. Утрата полоски жировой клетчатки между опухолью и стенками мочевого пузыря и прямой кишки свидетельствует в пользу прорастания стенок указанных органов. После внутривенного введения контрастного препарата ткань опухоли демонстрирует менее интенсивное накопление, чем неизмененный миометрий (гиповаскулярный тип)
Исследование с контрастным усилением проводят для дифференциальной диагностики между рецидивом опухоли и послеоперационными рубцовыми изменениями. Динамическое контрастирование с повторным сбором данных позволяет выполнять обсчет параметров накопления контрастного препарата в течение определенного промежутка времени.
Для ответа на отдельные вопросы, возникающие при стадировании опухолевого процесса, используют дополнительные импульсные последовательности. Необходимо помнить, что при прорастании опухоли за пределы шейки матки, а также при рецидиве рака, значительно возрастает риск метастатического поражения парааортальных лимфатических узлов. Исследовать лимфатические узлы этой группы лучше на Т2-ВИ в аксиальной плоскости при синхронизации с дыханием и с высоким разрешением, область сканирования при этом должна распространяться от ворот почек до бифуркации аорты.
Рис. 6.19. Магнитно-резонансные томограммы с контрастным усилением при раке шейки матки, сагиттальная плоскость: а — Т2-ВИ; б — постконтрастное TI-FS-ВИ. Шейка матки расширена и деформирована, опухоль визуализируется в виде объемного образования, характеризуемого изогиперинтенсивным MP-сигналом на фоне гипоинтенсивной стромы шейки матки и менее интенсивного по сигналу миометрия. После внутривенного введения гадолиний-содержащего контрастного препарата она демонстрирует быстрое и интенсивное накопление, что говорит о высокой степени ее васкуляризации
Рис. 6.20. Магнитно-резонансные томограммы с контрастным усилением при раке шейки матки, аксиальная плоскость: а — T2-FS-BИ/1; б — постконтрастное Т1-ВИ. На Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани (а) опухолевая ткань дает изогипоинтенсивный MP-сигнал. Через 50 с после внутривенного контрастного усиления (б) на фоне интенсивно накапливающего контрастный препарат параметрия и стенки шейки матки опухолевая ткань выглядит гипоинтенсивной, что свидетельствует о гиповаскулярном типе опухоли
У пациенток с поздними стадиями рака шейки матки либо с местным рецидивом опухоли зачастую необходимо исключать обструкцию мочевыводяших путей. Для этого можно использовать такие же аксиальные Т2-ВИ, как и для исследования парааортальных лимфатических узлов. Дополнительные Т2-ВИ в последовательности TSE в корональной плоскости позволяют детально оценить мочевыводящие пути, к тому же для их получения требуется совсем немного времени. Для исключения индуцированного опухолью гидронефроза рекомендуется выполнять MP-урографию с контрастированием.
Как известно, лучевая терапия может осложняться формированием прямокишечно-маточных и пузырно-маточных свищей. Если на основании клинических проявлений подозревается развитие подобных осложнений, необходимо выполнять МРТ с контрастным усилением. До и после введения контрастного вещества выполняют Т1-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Для получения постконтрастных изображений сбор данных следует начинать через 60 с после введения препарата — в венозную фазу. В типичных случаях фистулы имеют вид нитевидных ходов с гипоинтенсивным просветом и стенкой, накапливающей контрастный препарат. Вспомогательными в выявлении фистул являются Т2-ВИ в последовательности IR (Inversion Recovery — инверсия—восстановление), при которых происходит обнуление сигнала от жировой ткани.
Книга "МРТ. Органы малого таза у женщин. Руководство для врачей. Практическая магнитно-резонансная томография"
Авторы: Г. Е. Труфанов, В. А. Фокина
В руководстве рассмотрены вопросы клинической анатомии малого таза у женщин. Представлены нормальная анатомия и магнитно-резонансная анатомия матки, яичников, маточных труб и влагалища. Изложены методические аспекты высокопольной МРТ малого таза.
Описаны преимущества МРТ в диагностике и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов. Подробно изложена магнитно-резонансная семиотика опухолей. Рассмотрены возможности МРТ при синдроме тазовых болей и бесплодии. Отдельные главы посвящены МРТ, используемой для распознавания аномалий развития матки и придатков, и безопасности проведения МРТ у беременных, а также применению методик магнитно-резонансной пельвиометрии и фетометрии с диагностической целью.
Книга предназначена специалистам по лучевой диагностике, акушерам, гинекологам, репродуктологам, а также может быть рекомендована для подготовки в системе дополнительного профессионального образования.
Диагностика СПКЯ основана на регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной и овуляторной функций, а также морфологического строения яичников с помощью УЗИ.
Для диагноза СПКЯ необходимо определение согласованных критериев Американского общества репродуктивной медицины (American society for reproductive medicine, ASRM) и ESHRE (ASRM/ESHRE) (2003) с обязательным указанием клинических вариантов/фенотипов синдрома. Такой диагностический подход подтверждён в первом международном руководстве по диагностике и лечению СПКЯ (2018)23, основанном на принципах ЕВМ.
Основные критерии диагностики СПКЯ в соответствии с данными консенсусами представлены в таблице 6-1.
Таблица 6-1. Классификация фенотипов СПКЯ
Диагноз СПКЯ может быть поставлен при наличии как минимум двух из трёх признаков:
■ олиго- или ановуляции;
■ клинических или биохимических признаков гиперандрогении;
■ подтверждении поликистоза яичников при УЗИ и исключении других расстройств со сходной симптоматикой (гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, неклассическая форма ВДКН, синдром гиперкортицизма).
Традиционно применявшаяся оценка соотношения ЛГ и ФСГ в крови в I фазу менструального цикла не входит в число диагностических критериев.
Гирсутизм служит надёжным клиническим маркёром гиперандрогении, а акне и андрогензависимую алопецию не считают значимыми признаками заболевания, так как эти симптомы часто не коррелируют с гормонально-метаболическими нарушениями, характерными для СПКЯ.
УЗИ
При УЗИ с использованием трансвагинального датчика более чем у 80% пациенток с СПКЯ визуализируют поликистозную структуру яичников.
В соответствии с российскими клиническими рекомендациями для диагностики поликистоза при ультрасонографии необходимо наличие в яичнике 20 фолликулов и более, имеющих диаметр 2-9 мм, и/или увеличение овариального объёма более 10 см3 при трансвагинальном исследовании с применением высокочастотных датчиков (не менее 8 МГц). Это — модифицированные критерии ультразвуковой диагностики поликистозных яичников AE-PCOS, предполагающие наличие 25 фолликулов. При использовании трансвагинальных датчиков с меньшими разрешающими характеристиками или при трансабдоминальном исследовании рекомендовано опираться только на овариальный объём. Последний признак считают более надёжным критерием СПКЯ, чем количество фолликулов.
При УЗИ предпочтительно использовать трансвагинальный доступ, при регулярных менструациях исследование выполняют в ранней фолликулярной фазе, а при олиго- или аменорее — либо в любое время, либо на 3-5-й дни после менструальноподобной реакции. Для заключения о наличии ПКЯ необходимо, чтобы критериям диагностики соответствовал хотя бы один яичник.
Для подтверждения ановуляторной дисфункции у пациенток с регулярными менструациями УЗИ выполняют динамически, в течение одного-двух менструальных циклов. При обнаружении доминантного фолликула (10 мм и более в диаметре) или жёлтого тела УЗИ нужно повторить в следующем цикле. Данные критерии не используют у женщин, получающих комбинированные эстрогенгестагенные средства.
При наличии кист или асимметрии яичников необходимо дополнительное обследование. Характер распределения овариальных фолликулов, увеличение объёма стромы и повышение её эхогенности можно не описывать, поскольку для повседневной клинической практики вполне достаточно измерения объёма яичников.
Исследование жирового, углеводного и липидного обмена
Поскольку ожирение, особенно абдоминальное, ассоциировано с гиперандрогенией и повышенным риском отдалённых осложнений, у женщин с СПКЯ рекомендуют определять ИМТ и измерять ОТ (см. главу 2 «Принципы обследования»).
Нарушения углеводного обмена при СПКЯ включают инсулинорезистентность, которая встречается у 60-80% больных, нарушение толерантности к глюкозе и СД 2-го типа. Дислипидемию регистрируют у 70% пациенток с СПКЯ. Метаболический синдром при СПКЯ встречается в 3 раза чаще, чем в общей популяции. При этом повышенный риск не зависит от наличия или отсутствия ожирения.
На I этапе обследования у пациенток с СПКЯ рекомендуют исследовать уровень глюкозы натощак, а затем выполнять 2-часовой ОГТТ с 75 г глюкозы (см. главу 2 «Принципы обследования»).
Повторный ОГТТ можно проводить каждые 1-3 года, если имеется центральное ожирение, существенная прибавка массы тела и/или симптомы СД 2-го типа (см. главу 7 «Метаболический синдром и ожирение»). При отсутствии возможности выполнения ОГГГ для скрининга нарушений углеводного обмена у женщин с СПКЯ рекомендуют определять концентрацию гликированного гемоглобина.
Дислипидемия у пациенток с СПКЯ включает гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, снижение уровня ЛПВП. Обследование обязательно для всех женщин с СПКЯ 1 раз в 2 года при нормальных исходных показателях и ежегодно — при отклонениях или увеличении массы тела.
Психоэмоциональные расстройства и нарушения сна
Всем пациенткам с СПКЯ рекомендован скрининг на наличие тревожно-депрессивных расстройств. Одним из наиболее часто используемых опро-сников для диагностики депрессии служит шкала депрессии Бека (Beck depression inventory) (см. «Приложение»).
У пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела или ожирением рекомендуют выявлять симптомы, характерные для обструктивного апноэ сна, а при их наличии выполнять полисомнографическое исследование. Синдрому обструктивного апноэ сна часто сопутствует дневная сонливость. Для выявления её степени существует специальный диагностический опросник — шкала сонливости больницы Эпворт (Epworth sleepiness scale) (см. «Приложение»). Больных с диагностированным обструктивным апноэ сна направляют в специализированное лечебное учреждение.
Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний
Согласно рекомендациям AE-PCOS 2010 года выделяют несколько групп риска сердечно-сосудистых заболеваний при СПКЯ24-25.
К группе риска относят пациенток с СПКЯ при наличии хотя бы одного из следующих факторов: ожирения (особенно абдоминального); курения; АГ; дислипидемии; субклинического атеросклероза; нарушения толерантности к глюкозе; семейного анамнеза по ранним кардиоваскулярным болезням. Группа высокого риска включает больных СПКЯ с метаболическим синдромом, СД 2-го типа, клиническим атеросклерозом и/или хроническими заболеваниями почек, а также с синдромом обструктивного апноэ сна.
Формулировка диагноза
В формулировку диагноза «СПКЯ» можно включать перечень клинических проявлений и результатов лабораторных и инструментальных исследований, которые послужили основанием верификации. Это полезно в практической работе, поскольку такая формулировка учитывает индивидуальные особенности пациентки на диагностическом этапе и цели лечебных мероприятий. Варианты расширенной формулировки диагноза «СПКЯ» представлены ниже.
СПКЯ (Е28.2): гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*.
СПКЯ (Е28.2): гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*.
СПКЯ (Е28.2): гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*.
При лечении СПКЯ учитывают основные жалобы, репродуктивные планы, наличие риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочие факторы. Основные цели терапии — устранить клинические проявления гиперандрогении, провести коррекцию метаболических нарушений, восстановить менструальный цикл, устранить бесплодие, предупредить поздние осложнения СПКЯ. Важно ориентировать пациентку на профессиональную психологическую и дерматокосметологическую помощь: это необходимое дополнение к патогенетической лекарственной терапии.
Первая линия терапии гирсутизма, акне и нарушений менструального цикла — комбинированная гормонотерапия (КОК, пластыри и кольца). Эффективность этих средств обусловлена подавлением секреции ЛГ, что влечёт за собой снижение продукции овариальных андрогенов; эстрогенный компонент препаратов обеспечивает повышение продукции ГСПС, что в свою очередь способствует снижению уровней свободно циркулирующего тестостерона. Некоторые прогестины могут конкурентно взаимодействовать с рецепторами андрогенов и/или ингибировать активность 5α-редуктазы. Кроме того, антиандрогены в составе КОК могут снижать продукцию надпочечниковых андрогенов, вероятно, за счёт подавления синтеза АКТГ.
Для оценки возможных противопоказаний к применению комбинированных эстроген-гестагенных средств в лечебных целях следует опираться на критерии приемлемости контрацептивов. Как правило, при СПКЯ используют низкодозированные КОК, содержащие либо метаболически нейтральные гестагены, либо гестагены с антиандрогенным действием, — дроспиренон (ДРСП), диеногест, хлормадинона ацетат (ХМА) и ЦПА.
При неэффективности монотерапии или в случае выраженного гирсутизма целесообразно дополнить лечение антиандрогенным прогестином (ЦПА в дозе 10-100 мг). Монотерапию антиандрогенами для коррекции гирсутизма назначают только при наличии противопоказаний к применению комбинированных средств или при их непереносимости, но в этом случае необходима контрацепция. При наличии противопоказаний к гормональному лечению для коррекции гиперандрогении в качестве резервного препарата используют спиронолактон (среднюю дозу 100 мг в сутки назначают, как правило, во II фазе цикла одновременно с гестагенами).
Тяжёлые случаи гирсутизма следует корригировать в сотрудничестве с эндокринологом и дерматокосметологом. При длительном применении высока эффективность спиронолактона. Использование нестероидного антиандрогена флутамида для лечения гирсутизма не рекомендуют в связи с его гепатотоксичностью, а ингибитор 5α-редуктазы финастерид не зарегистрирован в России для назначения женщинам.
При недостаточно быстром и неполном эффекте КОК при гирсутизме целесообразны консультация дерматокосметолога и косметические процедуры для удаления волос: оптимальным методом при этом расстройстве признана фотоэпиляция. При акне наряду с гормональными препаратами эффективны системные антибиотики групп тетрациклинов, макролидов и изотретиноин, но такое лечение назначает врач-дерматолог. Важно помнить, что изотретиноин обладает выраженным тератогенным действием, поэтому при его приёме необходима надёжная контрацепция.
При СПКЯ часто используют инсулинсенситайзеры, и в первую очередь метформин, лекарственное средство группы бигуанидов, изначально разработанное для коррекции СД 2-го типа, — назначают пациенткам с СПКЯ и метаболическими нарушениями, но не для лечения гирсутизма. Его использование возможно совместно с КГК, а при наличии противопоказаний к КГК или при их непереносимости этот препарат может быть рекомендован в качестве терапии второй линии у женщин с СПКЯ и нерегулярными менструациями.
Согласно опубликованным в 2017 году данным Кокрейновского систематического обзора эффективности инсулинсенситайзеров у пациенток с СПКЯ, приём метформина ассоциирован с повышением частоты живорождения. Эффективность использования таких средств, как розиглитазон, пиоглитазон или D-хироинозитол, подтвердить не удалось.
Этим спектр предлагаемых препаратов для адъювантной терапии СПКЯ не ограничивается. В качестве возможного подхода к снижению уровня тестостерона и улучшению липидного профиля рассматривают применение статинов. Метаболические нарушения могут стать мишенью для «полифенола красного вина» ресвератрола, гормона мелатонина, витамино-подобных веществ инозитолов, природного аналога статинов монаколина К или липоевой кислоты, но к настоящему времени данных по терапевтической эффективности этих подходов получено недостаточно.
Нормализация менструального цикла на фоне КГК происходит достаточно быстро, а оценка результатов лечения гирсутизма возможна не ранее чем через 6 мес, и об этом нужно предупредить пациентку. Критериями эффективности служат также снижение уровней андрогенов и уменьшение объёма яичников.
После достижения эффекта длительность лечения зависит прежде всего от репродуктивных планов. Женщинам с СПКЯ, не заинтересованным в беременности, можно рекомендовать продолжить гормональную контрацепцию (ГК) с учётом критериев приемлемости. При её длительном назначении у большинства больных СПКЯ польза превышает риски, при этом средства не снижают фертильность пациентки в будущем.
Для стимуляции овуляции возможно применение индукторов овуляции: кломифена цитрата (КЦ), летрозола или гонадотропинов (см. главу 12 «Ановуляторное бесплодие»).
Методы коррекции метаболических нарушений
Для снижения массы тела, а также для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа у пациенток с СПКЯ необходима терапевтическая модификация образа жизни (ТМОЖ), включающая физические упражнения и диету. Эти меры у пациенток с СПКЯ способствуют нормализации менструальной функции и улучшению метаболических показателей (преимущественно углеводного обмена), но не влияют на гирсутизм. При наличии СД 2-го типа или отсутствии эффекта от ТМОЖ при нарушенной толерантности к глюкозе эндокринолог может рекомендовать метформин и в дальнейшем наблюдать пациентку (см. главу 7 «Метаболический синдром и ожирение»).
По всем фронтам
СПКЯ — полигенное эндокринное заболевание, обусловленное не только наследственностью, но и факторами внешней среды. Роль в патогенезе этого заболевания могут играть оксидативный стресс, хронический воспалительный процесс, регуляция иммунного ответа, гиперкоагуляция, повышение уровня гомоцистеина, дефицит витамина D.
Для СПКЯ характерны инсулинорезистентность и повышение уровня активных андрогенов в крови, что приводит к поликистозной трансформации яичников, хронической ановуляции и, как следствие, к нарушению репродуктивной функции женщин. Кроме того, СПКЯ связан с симптомами переедания и повышенного аппетита, что ещё больше усложняет коррекцию этого синдрома в рамках стандартной терапии.
Помимо модификации образа жизни, важно скорректировать дефициты, которые служат значимым звеном в развитии замкнутого круга патологических процессов при СПКЯ.
Миоинозитол и витамин D способствуют коррекции инсулинорезистентности, снижают уровень эндотелиального фактора роста и триглицеридов, способствуют нормализации менструального цикла, спонтанной овуляции, формированию доминантного фолликула, что может восстановить фертильность у женщин репродуктивного возраста.
Фолиевая кислота и галлат эпигаллокатехина (экстракт листьев зелёного чая) снижают повреждающее действие оксидативного стресса и защищают клетки от повреждения свободными радикалами. Кроме того, галлат эпигаллокатехина способствует уменьшению угревой сыпи (акне) за счёт блокирования фермента 5α-редуктазы и повышению рецептивности эндометрия.
Пиколинат хрома уменьшает тягу к сладкому и снижает аппетит, способствует потере именно жировой ткани, сохраняет мышечную; активизирует сжигание жира во время физических тренировок.
Для коррекции патологических процессов при СПКЯ целесообразно дополнять стандартную терапию комплексом «Витажиналь Инозит».
Лапароскопический дриллинг не выполняют с единственной целью коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении у женщин с СПКЯ и бесплодием. Основные показания к этому вмешательству:
■ резистентность к КЦ;
■ невозможность или неэффективность использования гонадотропинов;
■ высокий уровень ЛГ;
■ прочие показания к лапароскопической операции у пациенток с СПКЯ (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия).
Эффективность лапароскопического дриллинга и назначения гонадотропинов сопоставимы. Монополярную электрокаутеризацию и лазер применяют с одинаковой эффективностью.
Лечение бесплодия при синдроме поликистозных яичников
Если беременность не наступила самостоятельно или после лапароскопии, бесплодным женщинам с СПКЯ показана индукция овуляции КЦ, при неэффективности обосновано назначение гонадотропинов. Ещё один перспективный вариант — стимуляция овуляции с помощью ингибитора ароматазы летрозола. Кокрейновский систематический обзор (2018) доказал, что его использование может оказаться более эффективным, чем назначение КЦ.
Ошибки ведения бесплодных пациенток с СПКЯ:
■ индукция овуляции у женщин с избыточной массой тела и ожирением без попытки ТМОЖ;
■ индукция овуляции без предшествующей коррекции гиперандрогении и при увеличенном объёме яичников;
■ отказ от мониторинга ответа яичников при стимуляции овуляции и после лапароскопического дриллинга;
■ использование оперативного лечения в качестве подхода первой линии;
■ неучёт прочих причин бесплодия (трубно-перитонеального, мужского фактора, эндометриоза) перед индукцией овуляции у пациенток с СПКЯ.
ВРТ женщинам с СПКЯ и бесплодием показано в следующих клинических ситуациях:
■ установленные трубно-перитонеальный и мужской факторы бесплодия, эндометриоз;
■ необходимость преимплантационной диагностики.
Частота наступления клинической беременности на лечебный цикл у женщин с СПКЯ составляет 35%, что сопоставимо с таковой у женщин без СПКЯ.
У больных СПКЯ при использовании ВРТ высок риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), поэтому у них часто применяют протоколы с антагонистами ГнРГ, допускающие замену триггера окончательного созревания ооцитов на препарат аГнРГ, что сводит к минимуму вероятность СГЯ. В этой ситуации перенос обычно не производят, выбирая так называемый подход freeze all — криоконсервацию всех полученных эмбрионов. У пациенток с СПКЯ после ЭКО обычно производят элективный перенос одного эмбриона.
Ещё один метод предупреждения СГЯ — так называемое созревание ооцитов in vitro (in vitro maturation, IVM), при котором незрелые яйцеклетки получают из мелких антральных фолликулов малого диаметра и впоследствии доращивают в специальных средах перед оплодотворением. Для IVM не характерен СГЯ, что позволяет рассматривать данный подход в качестве альтернаторы стимуляции суперовуляции у женщин с СПКЯ.
В качестве адъювантной терапии при нарушениях углеводного обмена и для профилактики СГЯ у женщин с СПКЯ во время применения ВРТ часто используют метформин.
Лечение больных врождённой дисфункцией коры надпочечников
Основа терапии классических форм ВДКН — возмещение дефицита кортизола и подавление избыточной продукции андрогенов. Заболевание диагностируют в раннем детстве. Назначение глюкокортикоидных препаратов и последующее наблюдение осуществляет сначала детский, затем взрослый эндокринолог. При нарушениях строения наружных гениталий выполняют хирургическую коррекцию.
Взрослым назначают препараты глюкокортикоидов либо короткого (гидрокортизон по 20-30 мг/сут в три приёма), либо длительного действия (преднизолон 5-7,5 мг/сут в два приёма). Целью лечения служит поддержание уровня андрогенов в пределах референсных значений, если симптомы недостатка или избытка гормонов коры надпочечников отсутствуют.
При сольтеряющей форме назначают минералокортикоиды — флудрокортизон по 0,05-0,1 мг/сут для поддержания уровня активности ренина плазмы на верхней границе нормы или повышенным до 2 раз.
Лечение глюкокортикоидами взрослых с неклассической формой ВДКН рекомендовано только при наличии значимых клинических проявлений гиперандрогении: гирсутизма, алопеции, акне, нарушений менструального цикла, ановуляторного бесплодия и/или привычного невынашивания беременности, но не рекомендовано при бессимптомном течении.
Как и при классических формах, назначают препараты глюкокортикоидов с наиболее физиологическим профилем действия — гидрокортизон или преднизолон. Целью лечения также служит поддержание концентрации андрогенов в пределах «высоко-нормальных» референсных значений, при этом уровень 17-ОН-прогестерона может оставаться повышенным. Метипред или дексаметазон, как препараты с более длительным периодом полувыведения и усиленными противовоспалительными и иммуно-супрессивными свойствами, в настоящее время не используют. Средние дозы преднизолона для компенсации гиперандрогении обычно составляют 2,5-5 мг/сут.
После подбора дозы глюкокортикоидов женщина принимает их постоянно, если на этом фоне наступит беременность — дозу не меняют, пациентку наблюдают совместно акушер-гинеколог и эндокринолог, решение о возможной отмене глюкокортикоидов во второй половине беременности принимают коллегиально.
Если важен «косметический» эффект и беременность в ближайшее время не планируется — дополнительно к глюкокортикоидам возможно назначение КОК и/или антиандрогенов. Всех пациенток, получающих глюкокортикоидные препараты, необходимо наблюдать совместно с эндокринологом.
Всех пациенток, получающих глюкокортикоидные препараты, необходимо наблюдать совместно с эндокринологом.
При «мягком» течении неклассического варианта ВДКН (лёгкий/умеренный гирсутизм без нарушений менструального цикла, незначительное повышение ИСА) вне планирования беременности назначение глюкокортикоидов — мера необязательная и может быть заменена симптоматической терапией КОК и/или антиандрогенами. Ведение таких пациенток можно сравнить с ведением пациенток с СПКЯ — они получают КОК до тех пор, пока не планируют беременность, после отмены КОК оценивают наличие овуляции, при её отсутствии в двух из трёх последовательных менструальных циклов проводят стимуляцию овуляции стандартными методами
(см. главу 12 «Ановуляторное бесплодие»).
Резюме
Гиперандрогения — актуальнейшая проблема в практике акушера-гинеколога. Наиболее характерные клинические признаки гиперандрогении включают андрогензависимые дермопатии и нормогонадотропную овуляторную дисфункцию. Наиболее частый клинический вариант гиперандрогении — СПКЯ, однако это диагноз исключения! Прежде чем поставить диагноз, необходимо исключить все возможные причины повышения уровня андрогенов: заболевания щитовидной железы, неклассический вариант ВДКН и другие, более редкие состояния.
Тактика ведения пациенток с СПКЯ зависит от индивидуальных жалоб, клинического фенотипа, репродуктивных планов женщины и одновременно — от долговременных рисков, в том числе от отдалённых метаболических последствий и опасности сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Лечение СПКЯ — сфера компетенции акушера-гинеколога, но нередко для успеха необходим альянс с эндокринологом, дерматологом, кардиологом.
Неклассическая форма ВДКН — достаточно редкое заболевание с чёткими критериями диагностики и показаниями к лечению. Квалифицированную медицинскую помощь при ВДКН оказывают совместно эндокринолог и акушер-гинеколог. Назначать таким пациенткам глюкокортикоиды следует по строгим показаниям.
Клинические наблюдения
Клинический случай
Пациентка Б. 29 лет предъявляет жалобы на нарушения менструального цикла с периода менархе (с 14 лет) — задержки менструаций до 6 мес, неоднократные маточные кровотечения, повышенную массу тела с детства (прибавка за последние 6 мес составила 30 кг), избыточный рост волос на лице, груди, животе, бёдрах, отсутствие беременности.
Со слов пациентки, в 18 лет был диагностирован СПКЯ, получала КОК курсами с перерывами. Максимальная продолжительность непрерывного приёма КОК — 2 года (с 21 до 23 лет).
Половая жизнь с 19 лет, последние 1,5 года состоит в браке, не предохраняется, но беременность не наступает. Последняя менструация неделю назад, индуцирована гестагеном, предыдущая — 4 мес назад. Согласно данным гистеросальпингографии (ГСГ) маточные трубы проходимы. Спермограмма супруга в норме.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 171 см, масса тела 114 кг, ИМТ 38,9 кг/м2, АД 121/81 мм рт.ст., пульс 84 в минуту, гирсутизм (12 баллов по шкале Ферримана-Голлвея).
Результаты УЗИ органов малого таза на 6-й день индуцированного цикла: тело матки 50*34*49 мм, М-эхо 6 мм, яичники объёмом 16 и 14,6 см3, мелкофолликулярной структуры, в правом яичнике 20 фолликулов диаметром 4-8 мм, в левом —18.
Результаты анализов. Пролактин 334 мкМЕ/мл, ТТГ 1,64 мкМЕ/мл, 17-ОН-прогестерон 0,76 нг/мл, тестостерон 2,47 нмоль/л, ДГЭА-С 11,89 мк- моль/л, ЛГ 9,0 мМЕ/мл, ФСГ 6,02 мМЕ/мл, АМГ 12,67 нг/мл, глюкоза натощак 6,0 ммоль/л, глюкоза через 2 ч после приёма 75 г глюкозы 6,8 ммоль/л, инсулин натощак 16,81 мкЕд/мл, инсулин через 2 ч после приёма 75 г глюкозы 51,92 мкЕД/мл, общий холестерин 4,02 ммоль/л, ТГ 0,92 ммоль/л, холестерин ЛПВП 1,63 ммоль/л.
Диагноз. «СПКЯ (гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ). Ожирение II степени. Первичное бесплодие. На-рушенная гликемия натощак».
Клинический случай
Пациентка Я. 22 лет предъявляет жалобы на задержки менструаций до 3 мес с 14 лет (с менархе). Половая жизнь с 17 лет, контрацепция барьерная, периодически принимала КОК. Беременность в ближайшее время не планирует. Последняя менструация 10 дней назад самостоятельно, продолжительность последнего цикла 40 дней.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 168 см, масса тела 49 кг, ИМТ 18 кг/м2, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 83 в минуту; признаков гирсутизма, акне нет.
При УЗИ на 5-й день цикла тело матки 48*28*50 мм, М-эхо 4 мм, яичники объёмом 10,5 и 10,8 см3, мелкофолликулярной структуры, количество фолликулов диаметром 4-8 мм в обоих яичниках более .
Диагноз. «СПКЯ (гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ)».
Клинический случай
Пациентка Б. 37 лет предъявляет жалобы на задержку менструаций до 4 мес с менархе (с 11 лет), периодически укорочение циклов, отсутствие беременности в течение 8 лет. Половая жизнь с 22 лет. В анамнезе одна беременность, наступившая после стимуляции овуляции КЦ, и одни срочные роды в 25 лет. Последняя менструация 15 дней назад, наступила раньше срока на 10 дней.
По данным ГСГ признаки левостороннего сальпингита, не исключён перитубарный спаечный процесс. У партнёра выявлена астенозооспермия.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 168 см, масса тела 86 кг, ИМТ 30,4 кг/м2, АД 123/73 мм рт.ст., пульс 76 в минуту; признаков гирсутизма и акне нет.
По данным УЗИ на 15-й день цикла тело матки 54*42*54 мм, М-эхо 8 мм, яичники объёмом 14,2 и 12,4 см3, мелкофолликулярной структуры, в обоих яичниках по 12 фолликулов диаметром 5-6 мм.
Результаты анализов. Пролактин 15,3 нг/мл, ТТГ 0,74 МЕ/мл, 17-ОН-про- гестерон 1,2 нмоль/л, тестостерон 5,6 нмоль/л, ДГЭА-С 6,89 мкмоль/л, ЛГ 11,9 мМЕ/мл, ФСГ 3,9 мМЕ/мл. Общий холестерин 4,37 мМ/л, ТГ 0,31 мМ/л, ЛПВП 0,61 мМ/л. Глюкоза плазмы крови натощак 5,09 мМ/л, через 2 ч после приёма 75 г глюкозы — 5,89 мМ/л.
Диагноз. «СПКЯ (гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ). Ожирение. Вторичное бесплодие (эндокринный, трубно-перитонеальный и мужской факторы)».
Клинический случай
Пациентка Н. 26 лет обратилась на кафедру эндокринологии на сроке беременности 8-9 нед за консультацией о целесообразности анализа крови на 17-ОН-прогестерон и приёма метипреда, назначенного врачом перинатального центра.
Жалоб активно не предъявляет.
В анамнезе две гестации: один самопроизвольный выкидыш в 5 нед (с выскабливанием), осложнившийся эндометритом; одна неразвивающаяся беременность в 7-8 нед (с выскабливанием) без явных осложнений.
При обследовании на этапе планирования настоящей беременности однократно был зарегистрирован умеренно повышенный уровень 17-ОН-прогестерона; выполнено генетическое исследование на мутации 21-гидрокси-лазы, диагноз ВДКН не подтверждён.
Менструальный цикл не нарушен, циклы преимущественно овуляторные. На основании данных пайпель-биопсии эндометрия хронический эндометрит исключён. Семейный и личный анамнез: инфаркт миокарда у отца в 45 лет, тромбоэмболия лёгочной артерии у деда (умер); ранее отмечала боли в нижних конечностях при использовании КОК.
При обследовании выявлены два гомозиготных и два гетерозиготных полиморфизма генов гемостаза. При планировании настоящей беременности гематолог назначил фраксипарин, аспирин, фолиевую кислоту, которые пациентка получала в предписанном режиме.
Оценив анамнез и результаты обследований, кафедральный консилиум рекомендовал воздержаться от предложенного гормонального обследования и приёма метипреда.
Клинический случай
Пациентка А. 25 лет обратилась к гинекологу с жалобами на однократную 7-дневную задержку менструации. Гирсутизма, акне не отмечала. В женскую консультацию обратилась в связи с планированием беременности. Врач назначил УЗИ органов малого таза, исследование гормонов, в том числе 17-ОН-прогестерона. В результате обследования никаких отклонений не зарегистрировано, за исключением умеренно повышенного уровня 17-ОН-прогестерона, на основании чего пациентке был поставлен диагноз «надпочечниковая гиперандрогения» и рекомендован приём дексаметазона (0,5 мг/сут)! На фоне глюкокортикоидной терапии наступила беременность, после чего акушер-гинеколог предложил заменить дексаметазон на метипред и обосновал продолжение приёма необходимостью профилактики угрозы прерывания беременности. На сроке 36 нед женщина обратилась на кафедру эндокринологии, специалисты которой отменили приём препаратов данной группы. Гестация завершилась в 38 нед, родоразрешена абдоминально в плановом порядке в связи с крупным плодом и АГ.
Сегодня каждому акушеру-гинекологу нужны глубокие теоретические знания в области эндокринологии. Кроме того, любой специалист должен в совершенстве разбираться в практических вопросах, включая составление плана конкретных диагностических и лечебных мероприятий в рамках ведения пациенток с эндокринно-детерминированными гинекологическими заболеваниями. Именно поэтому 1-е издание книги стало настоящим бестселлером и заняло почётное место в библиотеке многих российских врачей.
Однако наука не стоит на месте, существенные преобразования происходят и в нормативно-правовой базе. Эти нюансы были учтены при создании 2-го, изменённого и дополненного издания книги. Кроме того, в него включена новая глава, посвящённая аномальным маточным кровотечениям ― одной из наиболее актуальных и непростых проблем, занимающей лидирующие позиции в структуре причин обращения к акушерам-гинекологам.
Все материалы представлены в удобной для восприятия и понимания форме, приведены алгоритмы действий, необходимые в рутинной практике и при сложных клинических ситуациях. Каждая глава содержит исчерпывающую и самую актуальную информацию об этиологии, патогенезе и диагностике заболеваний, подробные схемы лечении пациенток, данные о физиологических изменениях в женском организме от внутриутробного периода до поздней постменопаузы. Чётко структурированная и максимально понятная логика изложения, а также системный взгляд на проблемы эндокринной гинекологии призваны облегчить решение практических задач.
Тактика ведения женщин с эндокринными нарушениями требует от акушеров-гинекологов хорошего знания основ эндокринологии и глубокого понимания тонкостей гормональной регуляции. Ситуация осложняется острой нехваткой времени, отведённого на приём. Сборник алгоритмов по диагностике и тактике ведения пациенток с гормонально детерминированными заболеваниями облегчает работу врача и может стать хорошим подспорьем в практике клиницистов. На страницах этого издания собраны подробные и наглядные схемы обследования и лечения пациенток с нарушениями менструального цикла, гиперандрогенией, ожирением, гиперпролактинемией, хронической тазовой болью, бесплодием, заболеваниями щитовидной железы, а также консультирования в период пери- и постменопаузы и при выборе КОК.
Издание предназначено для широкого круга медицинских работников: акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов, перинатальных центров, отделений многопрофильных стационаров, научных сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов, а также студентов медицинских вузов.
Tempora mutantur et nos mutamus («Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними»). Классика мудра и хорошо прогнозирует наше будущее. Наступившее сегодня уже радикально изменило многие подходы. Казалось бы, десятилетиями используемые технологии обеспечивали точную диагностику, однако с течением времени наши диагностические возможности расширяются.
Бесспорно революционным событием стало внедрение конкретизирующего термина «аномальные маточные кровотечения», структурно разделённого на функциональные и морфологические изменения. Это позволяет сократить время от жалоб, сбора анамнеза до диагностических техник и выбора соответствующей тактики ведения.
В те времена, когда не было инструментария сегодняшнего дня, прежде всего ультразвука, гистероскопии (подчёркиваю, в первую очередь амбулаторной, так называемой офисной), термин «дисфункциональные маточные кровотечения» в принципе всех устраивал. Ещё четверть века назад определение гормонов в крови было невозможно в рутинной практике. Широкого распространения гистероскопия не имела нигде в мире, и к нам она пришла с известным опозданием. Поэтому рассуждения о том, что нарушена функция яичников и, вероятно, эндометрия доминировала и этот диагноз занимал очень высокий удельный вес, служа в основном показанием к раздельным диагностическим выскабливаниям (РДВ). РДВ — отдельная проблема, которая во многом не решена по сегодняшний день в силу приверженности этому традиционному диагностическому приёму нескольких поколений врачей.
На самом деле то, чего мы боимся прежде всего и на что нам указывают пресловутые PALM и COEIN, конечно же, новообразования. Полипы создают совершенно не верифицированную до конца гамму структурных изменений слизистой оболочки матки: от микрополипов, обнаруживаемых гистологически, до больших полипов, зачастую рецидивирующих (если не принять соответствующие меры). До сих пор встречаются женщины, которым по 7 раз удаляли полипы эндометрия, и только после каутеризации основания эта череда выскабливаний прекращалась.
Самый настораживающий симптом, конечно же, межменструальное кровотечение, чаще служащее признаком рака эндометрия. К сожалению, десятилетиями проводившиеся и проводящиеся, как уже было сказано, до настоящего времени РДВ имеют один негативный аспект: 42% ложноотрицательных результатов. Выскоблив женщину «в тёмную», мы не убеждены в том, что взяли именно тот материал, в котором могут оказаться очаги злокачественного перерождения эндометрия. Именно поэтому появление любого подозрения на увеличивающийся год от года рак эндометрия требует гистероскопии и под её контролем прицельной биопсии подозрительных участков эндометрия. Это повышает диагностические возможности практически в 100 раз.
Проблема АМК многогранна. Необходимо помнить, что в соответствующей возрастной категории женщин надо исключать наиболее характерные причины. У молодых пациенток на первый план выходят коагулопатии и овуляторная дисфункция, в позднем репродуктивном возрасте — гиперплазия эндометрия, прежде всего у тучных, гипертоников, с известным или подозреваемым диабетом 2-го типа. Именно эти три атрибута — наиболее достоверные факторы риска рака. Поэтому преобладает мысль о том, что с первого приёма необходимо быстренько у себя в голове построить PALM и COEIN и решить, что же делать дальше. Не всегда решение бывает столь простым, как гистероскопия, иногда ситуация гораздо более запутанная. Она усложняется, если после гистероскопии и прицельной биопсии эндометрия никаких патологических изменений не обнаружено. Что дальше? Как искать остальные составляющие PALM-COEIN? Об этом подробно, понятно и качественно рассказывает глава, которую сейчас вам предстоит прочесть. Уверяю всех читателей независимо от стажа, врачебной квалификации в том, что небывалый интерес каждого читающего окупится новыми представлениями, новыми суждениями, а главное, надлежащими поступками, пошаговой дифференциальной диагностикой для установления причин и выбора тактики ведения пациенток с одним из трёх наиболее распространённых поводов обращения женщины к гинекологу — АМК.
Радзинский Виктор Евсеевич, засл, деятель науки РФ, член-корр. РАН, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, президент Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) (Москва)
Аномальные маточные кровотечения (АМК) — понятие, с 2011 года заменившее собой такие устаревшие термины, как «дисфункциональные маточные кровотечения», «меноррагия» и «менометроррагия». Использование последних в историях болезни и медицинской литературе нежелательно.
В клинической практике до сих пор существует путаница понятий «АМК» и «обильные менструальные кровотечения (ОМК)». АМК — любое отклонение менструального кровотечения от нормы по объёму, длительности или времени начала. К АМК также относят межменструальные кровянистые выделения или кровотечения на фоне нерегулярного менструального цикла. Таким образом, АМК — обобщающий термин, а ОМК — разновидность АМК при регулярном овуляторном цикле.
Для диагностики АМК необходимо отталкиваться от определения нормального менструального цикла, принятого экспертами FIGO (см. главу 2 «Принципы обследования»). Истинную распространённость АМК в общей популяции оценить непросто — женщины с этим состоянием очень часто не обращаются за медицинской помощью, расценивая обильные кровянистые выделения как вариант нормы или заведомо нерешаемую проблему. Крупные исследования пациенток репродуктивного возраста показывают, что частота АМК может быть близкой к 40%и. Медико-социальное значение этой проблемы несомненно — с АМК ассоциированы анемия, утомляемость и ухудшение ряда параметров качества жизни.
Классификации
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра АМК классифицируют в разделе «Обильные, частые и нерегулярные менструации (N92)».
■ N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле.
■ N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле.
■ N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде.
■ N92.3 Овуляторные кровотечения.
■ N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде.
■ N92.5 Другие уточнённые формы нерегулярных менструаций.
■ N92.6 Нерегулярные менструации неуточнённые.
На практике нередки ситуации, когда у пациентки в ходе обследования выявляют несколько причин АМК, однако врачу всегда необходимо определить ведущую и выбирать терапию, исходя из этого. АМК — не заключительный клинический диагноз!
В мировой и российской клинической практике широкое распространение получила разработанная экспертами FIGO в 2011 году удобная этиологическая классификация АМК, получившая мнемоническое название PALM-COEIN (от англ, palm — «ладонь» и coin — «монета»; рис. 5-1)4. Её незначительно переработанная и уточнённая в 2018 году версия — современная основа характеристики АМК у небеременных пациенток репродуктивного возраста. Отметим, что выполнять диагностический поиск у девушек-подростков и женщин в пери- и постменопаузе по классификации PALM- COEIN в рамках рутинной работы женской консультации нежелательно.
Группа PALM объединяет объективные структурные причины, диагностируемые при УЗИ, гистероскопии и/или гистологическом исследовании ткани.
■ Polyp (полип).
■ Adenomiosis (аденомиоз).
■ Leiomyoma (миома матки).
■ Malignancy/hyperplasia (злокачественный процесс или гиперплазия).
Рис. 5-1. Классификация PALM-COEIN
В группу COEIN входят иные, неструктурные причины — всё, что ранее врачи называли «дисфункциональными маточными кровотечениями».
■ Coagulopathy (коагулопатия).
■ Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция).
■ Endometrial (эндометриальный фактор).
■ Iatrogenic (ятрогенный фактор).
■ Not Otherwise Classified (не классифицированы иначе).
Этиология и патогенез
Широчайший спектр возможных причин АМК предсказуемо отражён в большом разнообразии механизмов их возникновения. Для эндокринной гинекологии особое значение имеет гестагенный дефицит как ведущий триггер маточных кровотечений. Действительно, наиболее частой причиной хронических АМК в репродуктивном периоде служат овуляторные расстройства — они ответственны за 57,7% эпизодов. Из структурных причин преобладают полипы (16,2%) и миомы матки (12%) — таковы выводы крупного исследования китайских учёных. С включением в оценку распространённости заболеваний женщин старших возрастов частота АМК, обусловленных миомами, возрастает.
Нормальная менструация, которой сопутствуют такие маркёры воспаления, как накопление клеток врождённого иммунитета и высвобождение матриксных металлопротеиназ, сопровождается быстрым разрешением инфламматорных процессов в условиях успешной вазоконстрикции спиральных артерий. Успешное восстановление сосудистых структур, реэпителизация оголённого базального слоя эндометрия и экспансия стромы обеспечивают эффективный гемостаз.
При АМК вышеперечисленные механизмы срабатывают недостаточно эффективно. Причины могут быть совершенно различными. Процессы, ответственные за циклическое обновление слизистой оболочки матки с многократным повторением процессов тканевой пролиферации, секреции и слущивания, изучены далеко не полностью. В 2022 году международной группой экспертов были сформулированы основные не отвеченные вопросы нормальной и патологической физиологии эндометрия, ответы на которые помогут в решении проблемы АМК.
■ Как именно наличие нарушений в миометрии — миомы или очага аденомиоза — влияет на эндометрий и формирует фенотип АМК?
■ Необходима ли децидуализация перед менструацией для координации кровопотери и последующего восстановления эндометрия?
■ Возможно ли охарактеризовать взаимодействие клеток врождённого иммунитета и спиральных артерий в эндометрии и значение первых для менструации?
■ Почему менструация не ведёт к рубцеванию эндометрия?
■ Позволит ли влияние на ключевые гормонозависимые сигнальные пути регулировать менструации у пациенток с АМК?
■ Возможно ли обеспечить раннюю неинвазивную персонализированную диагностику всех причин АМК для адекватного лечения миллионов женщин, страдающих ими?
Изучение вышеперечисленных проблем поможет в разработке новых профилактических и лечебных стратегий, направленных на обеспечение нормального функционирования эндометрия. К сожалению, для АМК нет полностью адекватных доклинических моделей — все существующие подходы имеют свои недостатки. Полученные в исследованиях на животных или даже ex vivo результаты нельзя механически перенести на организм женщины.
Структурные причины
Раздел PALM классификации PALM-COEIN представлен весьма разнообразными патологическими состояниями, но их объединяет возможность диагностики с использованием методов медицинской визуализации и/или патоморфологического исследования. Большинство эпизодов АМК, обусловленных структурными причинами, в той или иной степени ассоциированы с эндокринными факторами.
Полипы эндометрия
АМК — наиболее частый симптом полипов эндометрия, доброкачественных очаговых образований слизистой оболочки матки, состоящих из желёз, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов. АМК характерны для каждой второй пациентки с полипами, при этом патологические изменения сосудистой стенки наиболее выражены при сочетании с хроническим эндометритом.
Причины возникновения полипов эндометрия к настоящему времени изучены недостаточно — существует несколько теорий этиологии и патогенеза этих образований, которые не исключают друг друга. Предполагаемые механизмы могут быть реализованы параллельно.
В качестве возможных эндокринных причин полипов эксперты рассматривают избыточную эстрогенную стимуляцию как результат избытка эстрогеновых рецепторов (ЭР), и в первую очередь ЭР-а, в железистых клетках слизистой оболочки матки в условиях относительно сниженной экспрессии прогестероновых рецепторов (ПР).
При этом по сравнению с нормальным эндометрием в гландулярной ткани полипов повышена экспрессия обоих видов рецепторов. Напротив, в строме полипов снижена концентрация ЭР и ПР, что может препятствовать децидуальной трансформации образований и их элиминации с менструальными выделениями.
По сравнению с нормальной слизистой оболочкой матки в полипах усилена васкуляризация. Эрозия их поверхности, хрупкость стенок сосудов и хроническое воспаление, по всей видимости обусловленное механическим трением, ведут к АМК. Ещё один дополнительный механизм — тромбоз питающих объёмное образование сосудов с ишемическим некрозом верхушки полипа.
Вопреки ожиданиям ни размер полипа, ни их количество, ни анатомическая локализация не коррелируют с объёмом менструального кровотечения. Главный фактор риска АМК при этом — возраст: более 2/3 пациенток в пре- и постменопаузе с этими образованиями страдают АМК. При этом наличие АМК при полипах ассоциировано с повышенным риском малигнизации.
Аденомиоз
Аденомиоз — это доброкачественное заболевание матки, характеризующееся наличием эндометриальных желёз и стромы в миометрии. Согласно Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) его рассматривают не как особую форму эндометриоза, а как самостоятельное заболевание.
Традиционно «аденомиоз» был гистопатологическим диагнозом, который нередко фиксировали только после гистерэктомии, чаще всего у много- рожавших женщин старше 40 лет с ОМК и/или хронической тазовой болью. Тем не менее эксперты отмечают, что это состояние всё чаще диагностируют у молодых пациенток с жалобами на боли, АМК или бесплодие, а также при бессимптомном течении — по данным УЗИ или МРТ.
Патогенез аденомиоза окончательно не установлен, но эксперты предполагают, что он возникает вследствие инвазии эндометрия в миометрий, первично вызывая изменения в переходной зоне. Согласно этой гипотезе развитие заболевания происходит путём инвагинации базального слоя в мышечную оболочку. Этот процесс может облегчить нециклическая, антиапоптотическая активность клеток, связанная с относительным гиперэстрогенным состоянием. Таким образом, как и эндометриоз, аденомиоз — эстрогензависимое заболевание.
Повышение выработки эстрогенов — один из возможных механизмов АМК при аденомиозе наряду с увеличением объёма матки, усилением васкуляризации, нарушением сократительной активности миометрия и усилением продукции простагландинов в организме. Впрочем, особенности ангиогенеза при этом заболевании изучены недостаточно.
Миома матки
Миома матки — доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки. Нередко она протекает бессимптомно, но АМК и в особенности ОМК — самый частый симптом этого состояния. По данным германского эпидемиологического исследования, до 40% женщин с миомами матки страдают ОМК.
Чаще всего АМК наблюдают при подслизистой локализации миомы. Механизмы АМК при этом состоянии служат предметом научных дискуссий — предполагаемые причины включают увеличение площади внутриматочной поверхности, усиление васкуляризации и маточного кровотока, снижение сократительной активности матки (прежде всего во внутренней зоне соединения эндо- и миометрия), изъязвление эндометрия над подслизистыми миоматозными узлами и сдавление венозного сплетения в миометрии, ведущее к застойным явлениям, а также гипоксию.
Половые стероиды влияют как на рост миомы матки, так и на частоту АМК при этом состоянии. Точные механизмы их воздействия не установлены, — возможно, что за него ответственны телоциты. Эти клетки мезенхимального происхождения, описанные румынской исследовательской группой под руководством проф. Лауренциу Попеску (Laurentiu М. Popescu), обладают небольшими телами с очень длинными (10-100 мкм) выростами — телоподами. Они присутствуют во множестве тканей, включая миометрий. Как экспрессия ЭР и ПР, так и плотность телоцитов претерпевает при миоме выраженные изменения — эти клетки способны влиять на митотическую активность в ткани и на «архитектуру» миоматозного узла.
Гиперплазия и злокачественный процесс
Гиперплазия эндометрия — это избыточная пролиферация желёз слизистой оболочки матки с увеличением железисто-стромального соотношения. Основная причина этого заболевания — абсолютная или относительная гиперэстрогения, когда пролиферативные эффекты эстрогенов не уравновешены провоспалительным и проапоптотическим воздействием прогестерона на эпителий. АМК служат его основной манифестацией.
Предполагаемые механизмы АМК при этом состоянии включают отсутствие отделения утолщённого эндометрия в условиях дефицита прогестерона, пролиферацию слизистой оболочки даже во время менструации и усиленный кровоток в гиперпластическом эндометрии.
Рак эндометрия подразделяют на два патогенетических типа. Первый из них — аденокарцинома, злокачественное «продолжение» гиперплазии эндометрия в условиях избыточной эстрогеновой стимуляции. Во втором случае на фоне атрофии слизистой оболочки возникают негормонозависимые низкодифференцированные опухоли — серозный или светлоклеточный рак тела матки. Тем не менее в 80% именно эстрогены служат пусковым фактором злокачественных поражений эндометрия. Основной причиной АМК при раке тела матки служит разрушение эндометриальных сосудов при инвазии злокачественных клеток в условиях аномальной неоваскуляризации.
Отметим, что если для гиперплазии эндометрия более характерны ОМК, то при раке тела матки АМК обычно нерегулярны и непрогнозируемы.
Неструктурные причины
К неструктурным причинам с полным правом можно отнести COEI — все эти состояния невозможно охарактеризовать с использованием методов медицинской визуализации или патоморфологического исследования. Группа N (не охарактеризованные иначе) включает спектр состояний, некоторые из которых могут быть диагностированы с помощью вышеперечисленных методов. Впоследствии при совершенствовании классификации им могут быть присвоены свои категории.
Коагулопатии
Нарушения свёртывания крови могут быть самостоятельными причинами АМК. Они могут быть обусловлены нижеперечисленными состояниями.
При этих заболеваниях нарушены процессы агрегации тромбоцитов и формирования тромбов, необходимых для «запечатывания» устьев маточных сосудов и своевременного прекращения менструального кровотечения.
Овуляторная дисфункция
Нормальный менструальный цикл обусловлен согласованным воздействием эстрогенов и гестагенов на эндометрий, по завершении которого прекращение воздействия прогестерона на созревшие ткани слизистой оболочки вызывает кровотечение. Любой сбой в этом тщательно отрегулированном механизме способен привести к АМК. Эндокринный дисбаланс часто наблюдают при перечисленных ниже клинических ситуациях.
■ Подростковый возраст.
■ Перименопауза.
■ Лактация.
■ Гиперандрогенные состояния:
• СПКЯ;
• ВДКН;
• андрогенпродуцирующие опухоли.
■ ПНЯ.
■ Гипоталамическая дисфункция.
■ Гиперпролактинемия.
■ Заболевания щитовидной железы.
■ Ятрогенные причины:
• лучевая терапия;
• химиотерапия.
Большинство этих состояний подробно освещены в иных главах книги.
Нарушения функции эндометрия
Менструация не происходит одновременно по всей площади эндометрия — отслойка функционального слоя может соседствовать с очагами регенерации. Неудивительно, что в условиях активного ангиогенеза, повышения продукции провоспалительных цитокинов, увеличения локального фибринолиза и дисбаланса простагландинов возможны отклонения от нормальных параметров менструального цикла вследствие замедленной регенерации или недостаточно эффективной вазоконстрикции. Диагностических тестов для этой категории АМК не существует. Это диагноз исключения.
Не существует диагностических тестов для АМК, обусловленных нарушениями функции эндометрия, включая замедленную регенерацию или недостаточно эффективную вазоконстрикцию.
■ Препараты половых гормонов (эстрогены, прогестины, а также их аналоги).
■ Некоторые антибиотики (например, рифампицин или гризеофульвин).
■ НПВС.
■ Лекарственные средства, влияющие на метаболизм дофамина (фенотиазины, тетрациклические антидепрессанты).
■ Прямые оральные антикоагулянты и низкомолекулярные гепарины.
■ Антикоагулянты непрямого действия (варфарин).
Приём антикоагулянтов как причина АМК был исходно отнесён к разделу С категории PALM-COEIN, но эксперты теперь относят его к категории.
Причины вне категорий
Не охарактеризованные иным образом причины АМК включают артериовенозные мальформации, гипертрофию миометрия, ниши после кесарева сечения, а также другие нарушения, которые в настоящее время не подлежат диагностике с помощью стандартных методов.
Коронавирус и маточные кровотечения
Пандемия COVID-19 стала новой (и очень частой!) причиной АМК, и не только из- за широко используемой при этом заболевании антикоагуляционной терапии, направленной на снижение риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Помимо эпизодов, которые с уверенностью можно классифицировать как ятрогенные, врачи всего мира описывают АМК как при COVID-19, так и после иммунизации против SARS-CoV-2.
В частности, влияние COVID-19 и вакцинации против SARS-CoV-2 на параметры менструального цикла было оценено израильскими исследователями. По результатам крупного онлайн-опроса почти половина женщин в каждой из этих групп отметили НМЦ, и приблизительно в 80% случаев они были представлены АМК. В 61,1% эпизодов кровотечений после введения тозинамирана (вакцины Pfizer/ BioNTech на базе матричной РНК) они имели место до наступления ожидаемой менструации. Исследователи заключили, что АМК можно считать побочным эффектом как инфицирования COVID-19, так и вакцинации.
Испанские специалисты по итогам опроса более 14 тыс. женщин, вакцинированных против SARS-CoV-2, заключили, что 78% из них отметили предменструальные нарушения и изменения менструального цикла после введения препарата (жалобы на АМК предъявили 43% из них). Стоящие за этим функциональные механизмы неизвестны. В качестве вероятных причин эксперты указывают как на стресс, так и на возможность преходящих нарушений выработки половых гормонов яичниками. Тем не менее ни инфицирование SARS-CoV-2 в анамнезе, ни введение тозинамирана не влияет на параметры созревания ооцитов и характеристики фолликулярной жидкости.
Постиммунизационные АМК и НМЦ в целом подчёркивают необходимость мониторинга менструального цикла при клинических испытаниях новых вакцин.
Более того, пандемия COVID-19 наложила отпечаток на тенденции ведения всех пациенток с АМК, вынужденно сократив количество необоснованных госпитализаций. Основные особенности ведения АМК перечислены ниже.
• Незамедлительное эффективное лечение на амбулаторном уровне, позволяющее не допустить анемии.
• Маршрутизация в стационар лишь при подозрении на онкозаболевание или при необходимости хирургической операции.
• Переход к виртуальным консультациям, одно из следствий которого — расширение использования КОК вместо левоноргестрелсодержащих внутриматочных систем (ЛНГ-ВМС).
• Эффективная система маршрутизации на амбулаторном уровне в соответствии с протоколами позволяет избежать долгого ожидания лечения.
• Минимально инвазивные хирургические вмешательства и гистероскопия по принципу «увидел-лечи» — основа оперативного лечения пациенток.
Одно из последствий пандемии COVID-19 — повышение значения телемедицины в акушерстве и гинекологии. Она стала важным элементом ведения пациенток с АМК в мировом масштабе.
Сегодня каждому акушеру-гинекологу нужны глубокие теоретические знания в области эндокринологии. Кроме того, любой специалист должен в совершенстве разбираться в практических вопросах, включая составление плана конкретных диагностических и лечебных мероприятий в рамках ведения пациенток с эндокринно-детерминированными гинекологическими заболеваниями. Именно поэтому 1-е издание книги стало настоящим бестселлером и заняло почётное место в библиотеке многих российских врачей.
Однако наука не стоит на месте, существенные преобразования происходят и в нормативно-правовой базе. Эти нюансы были учтены при создании 2-го, изменённого и дополненного издания книги. Кроме того, в него включена новая глава, посвящённая аномальным маточным кровотечениям ― одной из наиболее актуальных и непростых проблем, занимающей лидирующие позиции в структуре причин обращения к акушерам-гинекологам.
Все материалы представлены в удобной для восприятия и понимания форме, приведены алгоритмы действий, необходимые в рутинной практике и при сложных клинических ситуациях. Каждая глава содержит исчерпывающую и самую актуальную информацию об этиологии, патогенезе и диагностике заболеваний, подробные схемы лечении пациенток, данные о физиологических изменениях в женском организме от внутриутробного периода до поздней постменопаузы. Чётко структурированная и максимально понятная логика изложения, а также системный взгляд на проблемы эндокринной гинекологии призваны облегчить решение практических задач.
Тактика ведения женщин с эндокринными нарушениями требует от акушеров-гинекологов хорошего знания основ эндокринологии и глубокого понимания тонкостей гормональной регуляции. Ситуация осложняется острой нехваткой времени, отведённого на приём. Сборник алгоритмов по диагностике и тактике ведения пациенток с гормонально детерминированными заболеваниями облегчает работу врача и может стать хорошим подспорьем в практике клиницистов. На страницах этого издания собраны подробные и наглядные схемы обследования и лечения пациенток с нарушениями менструального цикла, гиперандрогенией, ожирением, гиперпролактинемией, хронической тазовой болью, бесплодием, заболеваниями щитовидной железы, а также консультирования в период пери- и постменопаузы и при выборе КОК.
Издание предназначено для широкого круга медицинских работников: акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов, перинатальных центров, отделений многопрофильных стационаров, научных сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов, а также студентов медицинских вузов.
Алгоритм обследования и лечения при синдроме гиперпролактинемии
Синдром гиперпролактинемии - симптомокомплекс, возникающий на фоне повышения концентрации пролактина (независимо от места и причин избыточного синтеза гормона), наиболее характерными признаками которого служат нарушение менструального цикла, бесплодие, галакторея.
Главный вариант физиологической гиперпролактинемии - гестация, именно поэтому перед сдачей крови пациентка должна сделать тест на беременность. Внегравидарного периода возможно временное повышение пролактина в ответ на физиологическую стимуляцию, однако уровень гормона быстро возвращается к исходным значениям. Стойкое повышение предусматривает исключение патологических причин этого состояния.
Основная цель диагностического поиска на первом этапе - подтвердить наличие стойкой гиперпролактинемии. Если уровень пролактина превышает в 5-10 раз и более верхнюю границу референсных значений у пациентки с аменореей - наличие патологической гиперпролактинемии можно считать подтверждённым. В ситуации сохранного ритма менструаций и умеренного повышения гормона до 3000 мМе/л (до 100 нг/мл) выполняют как минимум двукратное определение его концентрации, исключая возможные физиологические влияния (занятия спортом накануне, половой контакт, пищевые нарушения, курение, самопальпация груди и т.д.).
Подтверждённое стойкое повышение уровня пролактина требует исключения феномена макропролактинемии. Скрининг на макропролактин на первом этапе диагностического поиска позволяет избежать лишних диагностических процедур и неоправданной терапии.
Акушер-гинеколог, обнаружив гиперпролактинемию, обязательно должен взять кровь на ТТГ для исключения первичного гипотиреоза. Следует расспросить пациентку о принимаемых лекарственных средствах, поскольку причиной гиперпролактинемии часто выступает приём нейролептиков и других препаратов.
При подтверждении стойкой патологической гиперпролактинемии необходимо направить пациентку на исследование области гипофиза. Наиболее информативна МРТ. При макроаденомах с признаками компрессии перекрёста зрительных нервов по данным МРТ рекомендуют консультацию офтальмолога с исследованием полей зрения.
Для лечения гиперпролактинемии назначают агонисты дофаминовых рецепторов, способствующие нормализации содержания пролактина и восстановлению фертильности, а также воздействующие на опухолевую массу пролактином.
Сегодня тезис о том, что медицина — вторая по точности наука после богословия, не актуален! В эпоху обязательных клинических рекомендаций и пристального внимания к качеству оказания помощи любой специалист должен действовать чётко и транслировать уверенность в принятых решениях пациентам. В помощь врачам разработано наглядное пособие с алгоритмами диагностики нарушений эндокринной и репродуктивной систем, лечения и решения других рутинных задач в формате удобных схем и кратких, сугубо прикладных пояснений. Все необходимые шаги акушера-гинеколога, от тактики ведения подростков до наблюдения женщин в постменопаузальном периоде, систематизированы, что облегчает задачу поиска необходимой информации. Положив открытки под стекло стола, клиницист сможет быть точно уверен, что не пропустил ни одного этапа и выполнил свою работу на все 100%.
Алгоритмы в виде открыток под стекло
1. Алгоритм обследования пациенток с первичной аменореей
2. Алгоритм диагностики при вторичной аменорее
3. Алгоритм ведения пациенток с избыточной массой тела и ожирением
4. Алгоритм обследования и лечения при синдроме гиперпролактинемии
5. Алгоритм обследования пациенток с хронической тазовой болью
6. Алгоритм диагностики нарушений функций щитовидной железы
7. Тактика ведения беременных при нарушениях функций щитовидной железы
8. Алгоритм обследования бесплодной супружеской пары
9. Алгоритм ведения пациенток с ановуляторным бесплодием
10. Схема стимуляции овуляции кломифена цитратом
11. Схема стимуляции овуляции летрозолом
12. Схема стимуляции овуляции гонадотропинами
13. Форма скрининга для пациенток, желающих применять комбинированные оральные контрацептивы
14. Чек-лист для оценки возможности использования левоноргестрел-содержащих внутриматочных систем (ЛНГ-ВМС)
Синехии в полости матки и амниотические перегородки
Описание и клинические особенности
В случае если развитие плодного яйца происходит при наличии в полости матки спаек (синехий), амниотическая и хорионическая оболочки подтягиваются к центру яйца. В результате этого в полости плодного пузыря образуется пластинчатая структура (амниотическая перегородка), состоящая из четырех слоев: два слоя хориона, расположенные изнутри пластинки, и два слоя амниотической оболочки, покрывающие пластинку снаружи. В отличие от амниотических тяжей, амниотическая перегородка образована за счет синехии, она не прикрепляется к плоду и не приводит к аномалиям его развития. Тем не менее при беременности, протекающей на фоне амниотических перегородок, чаще, чем при нормальной беременности, возникает потребность в оперативном родоразрешении вследствие неправильного положения плода.
Ультразвуковая картина
При ультразвуковом исследовании амниотическая перегородка имеет вид гладкого, умеренной толщины выступа ткани в полость плодного пузыря (см. рис. 16.3-1 и 16.3-2). Перегородка не соприкасается с плодом и часто имеет несколько утолщенный конец. В некоторых проекциях перегородка может иметь вид складки, разделяющей плодный пузырь на две части, однако в действительности этого не происходит (см. рис. 16.3-2). На перегородку может частично имплантироваться плацента (см. рис. 16.3-3).
Важной является дифференциальная диагностика амниотических перегородок и амниотических тяжей, так как первое из этих состояний является практически безвредным, тогда как второе может быть причиной ряда аномалий развития плода. Основными отличительными признаками являются следующие:
Амниотический тяж крепится к плоду, а перегородка нет.
Амниотические тяжи часто сопровождаются аномалиями конечностей и туловища плода, тогда как при амниотических пластинках плод в большинстве случаев имеет нормальное строение.
Амниотическая перегородка обычно толще, чем тяж.
Перегородка отходит от стенки матки широким основанием, а тяж — нет.
Рис. 16.3-1. Амниотическая перегородка, покрытая амнионом. В полости плодного пузыря определяется гладкий, утолщенный на конце выступ (стрелка), располагающийся отдельно от плода. Определяется покрывающая выступ амниотическая оболочка (усеченные стрелки).
Рис. 16.3-2. Амниотическая перегородка. А: Амниотическая перегородка (усеченные стрелки) визуализируется в виде тонкого продолговатого выступа в полости плодного пузыря. Перегородка имеет гладкую поверхность и не соприкасается с плодом. В: В другой проекции перегородка имеет вид складки, разделяющей плодный пузырь на две изолированные части, однако предшествующий снимок (А) показывает, что в действительности этого не происходит.
Рис. 16.3-3. Плацента, имплантировавшаяся на амниотическую перегородку. Часть плаценты (PL) локализуется на амниотической перегородке (усеченные стрелки).
Книга "Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии"
Авторы: Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон
В настоящем атласе авторы представили основные элементы эхографии, включая динамический аспект этого исследования, проводимого в режиме реального времени. Особый интерес представляет эта книга в связи с тем, что возможности эхографии для диагностики различной акушерской и гинекологической патологии имеют очень большое значение. С помощью эхографии можно выявить различную акушерскую патологию, что позволяет своевременно провести необходимые лечебные мероприятия во время беременности и в родах. Ультразвуковое исследование позволяет не только диагностировать разнообразную гинекологическую патологию, но также под контролем этого исследования проводить терапевтические мероприятия и хирургические вмешательства. Авторы считают, что этот атлас будет полезен и для клинической практики акушеров и гинекологов в качестве справочного руководства, и для учебного процесса как пособие для самостоятельного изучения предмета.
Миома матки представляет собой распространенную доброкачественную опухоль матки. При беременности миома часто протекает бессимптомно. Хотя в ряде случаев миома матки может быть причиной осложнений беременности, включая следующее.
Прерывание беременности: при протекании беременности на фоне миомы матки повышается риск ее самопроизвольного прерывания.
Болевой синдром: у беременных миома матки может время от времени сопровождаться значительным болевым синдромом. Причиной боли может быть рост миомы, склонность к которому на фоне беременности, по-видимому, связана с частой эстрогензависимостью миом. Наиболее интенсивная боль отмечается в том случае, когда рост миомы опережает рост кровоснабжающих ее сосудов, что приводит к центральному некрозу миоматозного узла.
Рис. 16.1-5. Спонтанное изменение формы шейки матки. A-В: На сагиттальных снимках, выполненных с интервалом 10-15 с, определяется прогрессирующее расширение цервикального канала (СС). С-D: На сагиттальных снимках, выполненных с интервалом 10-15 с, определяется прогрессирующее расширение цервикального канала (СС).
Нарушение проходимости родовых путей: большие миоматозные узлы, исходящие из нижнего сегмента матки или шейки матки, могут являться препятствием для влагалищного родоразрешения.
Плацентарные осложнения: при имплантации плаценты на область миоматозного узла повышается риск отслойки плаценты и задержки внутриутробного развития плода.
Ультразвуковая картина
Миома матки обычно имеет вид отграниченного объемного образования, которое при его больших размерах может выпячивать наружный контур матки (см. рис. 16.2-1). Миоматозный узел может деформировать плодное яйцо (см. рис. 16.2-2) либо располагаться в нижнем сегменте матки (см. рис. 16.2-3), что по мере роста плода может стать причиной ряда осложнений. Наличие анэхогенных участков внутри миоматозного узла свидетельствует о произошедших в нем дегенеративных изменениях (рис. 16.2-4).
Рис. 16.2-1. Миома, деформирующая наружный контур беременной матки. Определяется большой миоматозный узел (усеченные стрелки), выпячивающий правую боковую стенку матки кнаружи. Плодный пузырь не деформирован.
Рис. 16.2-2. Миома матки, деформирующая плодный пузырь. Определяется большой миоматозный узел (усеченные стрелки), деформирующий плодное яйцо и оказывающий давление на плод (стрелки).
В некоторых случаях участок локального сокращения миометрия может давать ультразвуковую картину, аналогичную таковой при миоматозном узле. Дифференциальными признаками этих состояний являются следующие:
миоматозный узел обычно имеет четкие границы, тогда как маточное сокращение выглядит как локальное утолщение миометрия, плавно переходящее в окружающую гладкомышечную ткань (рис. 16.2-5);
миоматозный узел может выпячивать наружный контур матки, тогда как при сокращении миометрия этого обычно не происходит;
в ходе ультразвукового исследования миоматозный узел не меняет своей конфигурации, а сокращение миометрия обычно разрешается в течение 15—30 мин.
Рис. 16.2-3. Миоматозный узел в нижнем сегменте матки. На сагиттальном срединном снимке (SAG ML) нижнего маточного сегмента определяется большой миоматозный узел (усеченные стрелки), который визуализируется между фрагментом плодного пузыря, заполненным амниотической жидкостью (AF), и мочевым пузырем матери (BL).
Рис. 16.2-4. Некроз миоматозного узла при беременности. На поперечном снимке (TRN) правой части (RT) таза беременной определяется миоматозный узел (метки), в центральной части которого визуализируется неправильной формы полость с уровнем раздела между жидкостью и мелкодисперсным содержимым (усеченные стрелки).
Рис. 16.2-5. Сокращение матки. Определяется локальное утолщение стенки миометрия (усеченные стрелки), которое не имеет четких границ и плавно переходит в окружающий его нормальный миометрий ( стрелки).
Книга "Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии"
Авторы: Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон
В настоящем атласе авторы представили основные элементы эхографии, включая динамический аспект этого исследования, проводимого в режиме реального времени. Особый интерес представляет эта книга в связи с тем, что возможности эхографии для диагностики различной акушерской и гинекологической патологии имеют очень большое значение. С помощью эхографии можно выявить различную акушерскую патологию, что позволяет своевременно провести необходимые лечебные мероприятия во время беременности и в родах. Ультразвуковое исследование позволяет не только диагностировать разнообразную гинекологическую патологию, но также под контролем этого исследования проводить терапевтические мероприятия и хирургические вмешательства. Авторы считают, что этот атлас будет полезен и для клинической практики акушеров и гинекологов в качестве справочного руководства, и для учебного процесса как пособие для самостоятельного изучения предмета.
Желчный пузырь расположен в ямке между квадратной и правой долями печени, выше поперечной ободочной кишки и выше и латеральнее двенадцатиперстной кишки. Объем желчного пузыря составляет 30—50 мл. В его строении выделяют шейку, дно и тело.
Шейка желчного пузыря — это самая узкая часть, переходящая в пузырный проток, который содержит спиральные клапаны (клапаны Гейстера). В некоторых случаях обнаруживается аномальный конический карман (карман Гартмана) в шейке желчного пузыря (известный как ампула желчного пузыря). Тело образует основную часть желчного пузыря и придлежит к верхней части двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишке. Дно представляет собой округлый слепой конец и прилежит к поперечной ободочной кишке.
Желчный пузырь — это резервуар, в который поступает желчь, где она накапливается, концентрируется посредством всасывания солей и воды. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку ее слизистая оболочка выделяет холецистокинин, который вместе с парасимпатической стимуляцией вызывает сокращение желчного пузыря и выброс желчи в двенадцатиперстную кишку.
Желчный пузырь кровоснабжается желчно-пузырной артерией, которая является ветвью правой печеночной артерии, расположенной в пузырно-печеночном треугольнике (Кало).
Методика
Есть несколько методик исследования желчного пузыря: подреберная (субкостальная), правая субкостальная косая и межреберная (интеркостальная). Межреберная проекция использует печень в качестве акустического окна, поэтому газ в кишечнике не мешает визуализации (рис. 8.11).
Руководство предлагает краткие тексты, ультразвуковые изображения с соответствующими фотографиями трупов, цветные анатомические и технические иллюстрации, которые дадут читателям прочную основу в области методик проведения УЗИ и знания региональной ультразвуковой анатомии.
Издание предназначено студентам медицинских вузов, ординаторам, клиническим врачам, которые только начинают осваивать ультразвуковую диагностику.
У всех пациенток с нарушениями менструального цикла (НМЦ) и бесплодием есть показания для оценки функции щитовидной железы.
Когда оправдан скрининг на тиреоидную дисфункцию на этапе планирования беременности?
Возраст старше 30 лет.
Семейная история аутоиммунных заболеваний или гипотиреоза.
Наличие зоба.
Диагностированные ранее антитела к тиреопероксидазе (АТПО) в высоких титрах (в 3-5 раз выше верхней границы), а также антитела к рецептору ТТГ (рТТГ).
Клинические признаки гипотиреоза.
Сопутствующий СД 1-го типа.
НМЦ.
Бесплодие.
Ранние потери беременности или преждевременные роды в анамнезе.
Радиойодтерапия или оперативное лечение щитовидной железы в анамнезе.
Приём левотироксина в настоящее время.
Проживание в регионе йодного дефицита.
Определять концентрации ТТГ и свободного Т4 необходимо как минимум за 3 мес до планируемого зачатия. Всем пациенткам с изменениями уровня ТТГ определяют содержание свободного Т4 и АТПО, выполняют УЗИ щитовидной железы. При снижении концентрации ТТГ дополнительно исследуют антитела к рТТГ. Результаты этих исследований должен интерпретировать эндокринолог.
При субклиническом гипотиреозе повышение содержания ТТГ отмечают на фоне нормальной концентрации свободного Т4. В таких случаях уровень ТТГ обычно не превышает 10 мЕд/л. Частота НМЦ при субклиническом и манифестном гипотиреозе существенно не отличается. Напротив, если у женщины с нормальными уровнями ТТГ и свободного Т4 обнаруживают все классические клинические признаки заболевания - это не гипотиреоз: надо искать альтернативные причины жалоб.
Если у пациентки выявлен гипотиреоз, дальнейшую коррекцию НМЦ проводят после нормализации содержания ТТГ.
Этот гормон не сразу реагирует на изменение концентраций свободного Т4 , поэтому после назначения/коррекции дозы левотироксина исследование уровня ТТГ выполняют не ранее чем через 2 мес. У женщин с гипотиреозом, планирующих беременность, на фоне лечения левотироксином целевой уровень ТТГ - менее 2,5 мЕд/л.
Основные задачи акушера-гинеколога при ведении пациенток с гипотиреозом состоят в определении уровня ТТГ на этапе прегравидарной подготовки, направлении пациентки к эндокринологу при значении этого показателя 2,5 мМЕ/л и выше и увеличении дозы L-тироксина при наступлении беременности.
Сегодня тезис о том, что медицина — вторая по точности наука после богословия, не актуален! В эпоху обязательных клинических рекомендаций и пристального внимания к качеству оказания помощи любой специалист должен действовать чётко и транслировать уверенность в принятых решениях пациентам. В помощь врачам разработано наглядное пособие с алгоритмами диагностики нарушений эндокринной и репродуктивной систем, лечения и решения других рутинных задач в формате удобных схем и кратких, сугубо прикладных пояснений. Все необходимые шаги акушера-гинеколога, от тактики ведения подростков до наблюдения женщин в постменопаузальном периоде, систематизированы, что облегчает задачу поиска необходимой информации. Положив открытки под стекло стола, клиницист сможет быть точно уверен, что не пропустил ни одного этапа и выполнил свою работу на все 100%.
Алгоритмы в виде открыток под стекло
1. Алгоритм обследования пациенток с первичной аменореей
2. Алгоритм диагностики при вторичной аменорее
3. Алгоритм ведения пациенток с избыточной массой тела и ожирением
4. Алгоритм обследования и лечения при синдроме гиперпролактинемии
5. Алгоритм обследования пациенток с хронической тазовой болью
6. Алгоритм диагностики нарушений функций щитовидной железы
7. Тактика ведения беременных при нарушениях функций щитовидной железы
8. Алгоритм обследования бесплодной супружеской пары
9. Алгоритм ведения пациенток с ановуляторным бесплодием
10. Схема стимуляции овуляции кломифена цитратом
11. Схема стимуляции овуляции летрозолом
12. Схема стимуляции овуляции гонадотропинами
13. Форма скрининга для пациенток, желающих применять комбинированные оральные контрацептивы
14. Чек-лист для оценки возможности использования левоноргестрел-содержащих внутриматочных систем (ЛНГ-ВМС)
В 95% случаев причиной гипертиреоза у детей (как и у взрослых) является болезнь Грейвса.
Этиология и патогенез
Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ.
Клиническая картина
♦ Похудение (часто на фоне повышенного аппетита).
♦ Потливость.
♦ Тахикардия.
♦ Внутреннее беспокойство, нервозность, дрожание рук, а иногда и всего тела.
♦ Общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость.
♦ Классическая триада — зоб, тахикардия и экзофтальм — встречается примерно у 50% пациентов.
♦ На первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, иногда несимметричный), диплопия, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век.
Диагностика
♦ Повышение уровня св.Т4 и/или св.Т3 и снижение уровня ТТГ.
♦ Патогномоничный признак — повышенный уровень антител к рецептору ТТГ.
♦ УЗИ ЩЖ: диффузное увеличение ЩЖ, снижение ее эхогенности, усиление кровотока.
Дифференциальная диагностика:
♦ заболевания, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом (тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита, безболевой тиреоидит);
♦ редкие неаутоиммунные причины тиреотоксикоза.
Лечение
♦ Медикаментозная терапия:
- антитиреоидные средства (тиамазол, пропилтиоурацил): у детей и подростков доза тиамазола обычно составляет 0,2-0,5 мг/кг/сут, максимально — 40 мг/сут;
β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол, метопролол) в дозах, соответствующих возрасту ребенка, до нормализации пульса. Лечение консервативное в поддерживающих дозах не менее 2 лет.
♦ Хирургическое лечение (тотальная или субтотальная тиреоидэктомия).
♦ Терапия радиоактивным йодом (I-131).
Осложнения
♦ Побочные действия тиреостатиков: агранулоцитоз.
♦ Аллергические реакции в виде кожной сыпи.
♦ Реже — миалгии и артралгии, желтуха.
♦ Хирургические осложнения у детей отмечают чаще, чем у взрослых: гипопаратиреоз транзиторный и стойкий (менее 2%); более частые осложнения — образование келоидного рубца (2,8%), паралич возвратного гортанного нерва (2%).
Рис. 2.1. Пациентка А., 4,5 года. Диагноз: диффузно-токсический зоб II степени
Атлас по детской эндокринологии является первым подобным отечественным изданием. В нем обобщили собственный многолетний клинический опыт сотрудники Института детской эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.
В книге представлены критерии диагностики и лечения эндокринных заболеваний у детей, в том числе орфанных болезней. Описание клинических случаев иллюстрировано уникальными фотографиями. Атлас будет полезен как начинающим, так и опытным специалистам.
Издание предназначено врачам-эндокринологам, педиатрам, неонатологам, врачам общей практики, ординаторам и студентам медицинских вузов.
