Лекция для врачей "Показания и противопоказания к склеротерапии вен" (отрывок из книги "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.)
Показания и противопоказания к склеротерапии вен
Склерозировать можно абсолютно любую вену (даже нижнюю полую). Нужно только обоснованно понимать, с какой целью это делается. Склеротерапия вен чаще используется для устранения косметических недостатков. Тем не менее нередко ее выполняют и с лечебной целью (эхо-склеротерапия недостаточных перфорантных вен и притоков, при ангиодисплазиях, при рецидивах варикозной болезни; стволовая эхо-склеротерапия у пациентов пожилого возраста, при невозможности проведения комбинированной флебэктомиии или эндовенозной термооблитерации, из-за наличия сопутствующих заболеваний; в сочетании со стандартными оперативными вмешательствами, замещая метод минифлебэктомии и т. д.).
Рисунок 20. Показания к проведению склеротерапии
Склеротерапию с лечебными целями (как альтернативу термооблитерации или открытому вмешательству) выполняют далеко не все специалисты. Количество выполняемых стволовых склеротерапий сильно зависит от менталитета врача и от возможности выполнения этой процедуры в рамках социальных гарантий. Поясним: в слове «склеротерапия» приставка «склеро», а корнем является «терапия». Соответственно, врачи нехирургических специальностей (семейные врачи, дерматологи и т. п.) которые во многих странах занимаются лечением пациентов с варикозным расширением вен, относятся к этому методу буквально как к терапевтическому. Они «заклеивают» магистральные стволы (БПВ или МПВ) и динамически наблюдают пациента. При необходимости, хотя и регулярно, они «подкалывают» те или иные участки вен.
Таким образом, врачам удается годами сдерживать развитие варикозной болезни, заставляя её находиться на некоем субклиническом, бессимптомном уровне. Примерно так же терапевт или семейный врач лечат больного с ишемической болезнью сердца. Врач назначает соответствующую терапию и наблюдает за пациентом, корректируя время от времени свои назначения. В случае необходимости он может направить больного на стентирование коронарных артерий, но старается до этого не доводить. Для этого врач отслеживает разные показатели, в частности уровень холестерина, и корригирует дозы гиполипидемических препаратов. Также стараются не доводить дело до операции и врачи «склеротерапевты», только вместо уровня холестерина они ориентируются на наличие/отсутствие реканализации и рефлюксов по данным УЗИ. Врачи-хирурги склонны относиться ко многим методам лечения как к аппендэктомии: сделал и уверен, что аппендицита у этого больного более не случится. Поэтому выполнить стволовую склеротерапию, чтобы потом на протяжении десятилетий наблюдать пациента и «заклеивать» появляющиеся вновь и вновь реканализации, многим врачам с «хирургическим» менталитетом кажется не нормой, а безусловным поражением в борьбе с заболеванием.
Естественным образом, несколько раз попробовав, они разочаровываются в методе и в дальнейшей своей флебологической практике склоняются к более «радикальным» способам устранения рефлюксов, например, к термооблитерации. Вторым важным фактором распространения «лечебной» склеротерапии является вхождение этого метода в программу госгарантий. Поскольку этот метод имеет низкую себестоимость, не требует дорогостоящего оборудования и, как показал последний Кохрейновский обзор, не отличается по количеству рецидивов от агрессивных хирургических методик, граждане многих стран могут попасть на стволовую склеротерапию бесплатно
Рисунок 21. Противопоказания к проведению склеротерапии
В нашей практике склеротерапия, выполняемая с лечебными целями, составляет около 5% от всех выполняемых склеротерапий. Важно помнить, что две группы пациентов, которым выполняется склеротерапия с эстетическими и лечебными целями, очень сильно отличаются между собой. Прежде всего это касается эстетических ожиданий от склеротерапии. В первой группе они очень высоки, во второй, как правило низкие.
Учитывая, что в состав Полидоканола входит спирт, склеротерапия этим препаратом не рекомендована при методиках лечения алкоголизма, основанных на блокаде ацетальдегидрогеназы. Этот фермент участвует в метаболизме этанола. Употребление спиртсодержащих веществ при таком лечении приводит к повышению концентрации метаболита этанола — ацетальдегида, вызывающего потенциально опасные реакции организма (в т.ч. приливы крови к лицу, тошноту, рвоту, тахикардию, снижение артериального давления).
Определяя, подходит ли пациент к проведению склеротерапии, не стоит идти «на поводу» его желаний, соблюдая, прежде всего, принцип «не навреди».
Много лет назад один близкий авторам молодой хирург решил заняться склеротерапией вен как способом подработки для латания дыр в семейном бюджете. Главного врача городской больницы, где все происходило, тоже интересовали дополнительные источники внебюджетных средств, поэтому договориться с ним об открытии новых платных услуг получилось едва ли не мгновенно. Одной из первых «коммерческих» пациенток была пожилая женщина, мама медсестры из гинекологического отделения. Маму мучали боли в ногах, ее коленные суставы были деформированы столь сильно, что ноги приобрели О-образный вид. Из-за этой деформации и возрастного отложения жировых запасов на ягодицах сильно пострадала ее походка. Идущая по узкому коридору хирургического отделения мама издалека напомнила доктору недостреленную на охоте за пару дней до этого утку. Та странная птица после удачного выстрела упала на землю и, вопреки всякой логике, вместо того чтобы попытаться убежать, наоборот заковыляла к охотникам. Ноги у мамы были усеяны неимоверным количеством разнокалиберных и разноцветных телеангиоэктазий. Именно из-за них она и пришла к флебологу. Мама считала, что причина ее «нездоровых» ног заключена именно в этих «больных сосудах». Начав издалека, мама с дочерью-медсестрой рассказали, что услышали от знакомых, будто бы доктор владеет чудо-методом устранения этих сосудов, и очень просят их убрать.
Ультразвук показал отсутствие каких-либо сбросов в подкожных венах, в общем — полное «венозное» благополучие. Склеротерапия не показана, можно идти лечить суставы.
— А с косметической целью?
— С косметической, конечно же, можно сделать, но работы очень много; это будет дорого и долго.
Медсестра выкатила вперед грудь и сверкнула глазами, показывая, что для мамы ей ничего не жалко.
Доктор был против:
— Ноги-то болеть от этого не перестанут!
— Нам нужна «косметика» — накрашенными губами дыхнула медсестра.
— Я хочу красивые ноги, — в такт дочери, но при этом как бы сомневаясь и глядя в пол, промычала мама.
В уме у доктора заплясали черти. Один нашептывал, что маму нужно гнать в шею, что они выкинут кучу денег и обязательно останутся недовольны. Да еще и пожалуются. Второй черт мерзко кряхтел, что это пришли деньги, которые упускать нельзя. Душевные терзания закончились, когда медсестра открыла кошелек и сказала:
— Мы готовы заплатить прямо сейчас и мимо кассы.
За две недели доктор сделал 5 сеансов микросклеротерапии. Боли в ногах, так же, как и 0-образная их деформация сохранились без изменений, зато внешне ноги стали выглядеть ровно в 5 раз хуже, чем до склеротерапии. Телеангиоэктазии не исчезли, а, наоборот, стали темными, почти черными, и не исчезали при надавливании. Вокруг них ясно обозначилась небольшая гиперемия. Вдобавок появилось большое количество болезненных коагул по ходу склерозированных ретикулярных вен. Черт, который был против, оказался прав: мама с дочкой пожаловались главному врачу. Молодой доктор, проклиная все и вжав голову в плечи, поплелся на верхний этаж к начальству на объяснение.
Флебология, не успев родиться в этой отдельно взятой больнице, через 5 минут там же и умерла. Главный врач запретил делать склеротерапии и пользоваться больничным ультразвуковым сканером. Выходя из высокого кабинета, доктор придушил черта, который ему нашептал действовать наперекор совести и здравому смыслу. И дал себе слово никогда не идти на поводу у пациентов, что бы они ему ни сулили. Этому принципу он оказался верен до сегодняшнего дня. Думаем, что именно поэтому он до сих пор на свободе.
Вы читали отрывок из книги "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.
Книга "Склеротерапия вен"
Авторы: Мазайшвили К. В., Акимов С. С.
Для большинства хирургов склеротерапия представляется очень простым методом, не требующим ни опыта, ни каких-то особых знаний. Видимая простота соблазняет многих врачей не тратить время на теоретическую подготовку, а сразу (посмотрев пару роликов на YouTube) начать делать склеротерапию с целью дополнительного заработка. Для многих такой подход заканчивается дискредитацией собственного доброго имени.
Склеротерапия – метод архисложный, он имеет целую бездну «подводных камней» и нюансов. Авторы когда-то сами начинали осваивать склеротерапию «с нуля», портили ноги пациенток и кусали губы при развитии осложнений. Всего этого можно было бы легко избежать, будь перед глазами простое пошаговое руководство, с описанием не только технологии, но и ошибок с осложнениями, а также способами борьбы с ними. Эта книга – результат обобщения многолетнего опыта склеротерапии. Мы написали её несколько не традиционно для медицинской литературы: постарались уйти от наукообразного изложения, максимально приблизив изложение к стилистике современной бизнес- литературы. Одновременно мы насытили книгу иллюстрациями, а также - клиническими примерами, порой трагическими, которые позволяют не только понять, но и прочувствовать, что такое склеротерапия. Книга была задумана специально для тех врачей, которые делают первые шаги в склеротерапии. Однако автором будет втройне приятно, если и маститые флебологи найдут в ней что-то полезное для себя.
Содержание книги "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.
Пена или жидкий раствор?
Анатомия
Классификация вен для склеротерапии
Телеангиоэктазии
Ретикулярные вены
Варикозно расширенные притоки БПВ или МПВ
Варикозно расширенные несафенные вены
Показания и противопоказания к склеротерапии
Техника проведения склеротерапии
Диафаноскопия (трансиллюминация)
Инфракрасная цифровая визуализация вен
Расходный материал
Приготовление пены
Стволовая эхоконтролируемая склеротерапия
Склеротерапия варикозно расширенных «притоковых» вен
Склеротерапия перфорантных вен
Склеротерапия несафенного варикоза
Микропенная склеротерапия ретикулярных вен
Микросклеротерапия телеангиоэктазий
Склеротерапия вен нестандартных локализаций
Склеротерапия при ангиодисплазиях
Наблюдение за пациентом после склеротерапии
Ошибки, опасности и осложнения склеротерапии вен
Стохастические осложнения
Детерминированные осложнения
Помощь при возникновении осложнений
Осложнения склеротерапии вен в реальной клинической практике
