Лекция для врачей "Синдром поликистозных яичников. Диагностика и лечение" (отрывок из книги "Очерки эндокринной гинекологии. От синдрома к диагнозу и выбору терапии" - Радзинский В. Е.)
Диагностические критерии синдрома поликистозных яичников
Диагностика СПКЯ основана на регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной и овуляторной функций, а также морфологического строения яичников с помощью УЗИ.
Для диагноза СПКЯ необходимо определение согласованных критериев Американского общества репродуктивной медицины (American society for reproductive medicine, ASRM) и ESHRE (ASRM/ESHRE) (2003) с обязательным указанием клинических вариантов/фенотипов синдрома. Такой диагностический подход подтверждён в первом международном руководстве по диагностике и лечению СПКЯ (2018)23, основанном на принципах ЕВМ.
Основные критерии диагностики СПКЯ в соответствии с данными консенсусами представлены в таблице 6-1.
Таблица 6-1. Классификация фенотипов СПКЯ
Диагноз СПКЯ может быть поставлен при наличии как минимум двух из трёх признаков:
■ олиго- или ановуляции;
■ клинических или биохимических признаков гиперандрогении;
■ подтверждении поликистоза яичников при УЗИ и исключении других расстройств со сходной симптоматикой (гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, неклассическая форма ВДКН, синдром гиперкортицизма).
Традиционно применявшаяся оценка соотношения ЛГ и ФСГ в крови в I фазу менструального цикла не входит в число диагностических критериев.
Гирсутизм служит надёжным клиническим маркёром гиперандрогении, а акне и андрогензависимую алопецию не считают значимыми признаками заболевания, так как эти симптомы часто не коррелируют с гормонально-метаболическими нарушениями, характерными для СПКЯ.
УЗИ
При УЗИ с использованием трансвагинального датчика более чем у 80% пациенток с СПКЯ визуализируют поликистозную структуру яичников.
В соответствии с российскими клиническими рекомендациями для диагностики поликистоза при ультрасонографии необходимо наличие в яичнике 20 фолликулов и более, имеющих диаметр 2-9 мм, и/или увеличение овариального объёма более 10 см3 при трансвагинальном исследовании с применением высокочастотных датчиков (не менее 8 МГц). Это — модифицированные критерии ультразвуковой диагностики поликистозных яичников AE-PCOS, предполагающие наличие 25 фолликулов. При использовании трансвагинальных датчиков с меньшими разрешающими характеристиками или при трансабдоминальном исследовании рекомендовано опираться только на овариальный объём. Последний признак считают более надёжным критерием СПКЯ, чем количество фолликулов.
При УЗИ предпочтительно использовать трансвагинальный доступ, при регулярных менструациях исследование выполняют в ранней фолликулярной фазе, а при олиго- или аменорее — либо в любое время, либо на 3-5-й дни после менструальноподобной реакции. Для заключения о наличии ПКЯ необходимо, чтобы критериям диагностики соответствовал хотя бы один яичник.
Для подтверждения ановуляторной дисфункции у пациенток с регулярными менструациями УЗИ выполняют динамически, в течение одного-двух менструальных циклов. При обнаружении доминантного фолликула (10 мм и более в диаметре) или жёлтого тела УЗИ нужно повторить в следующем цикле. Данные критерии не используют у женщин, получающих комбинированные эстрогенгестагенные средства.
При наличии кист или асимметрии яичников необходимо дополнительное обследование. Характер распределения овариальных фолликулов, увеличение объёма стромы и повышение её эхогенности можно не описывать, поскольку для повседневной клинической практики вполне достаточно измерения объёма яичников.
Исследование жирового, углеводного и липидного обмена
Поскольку ожирение, особенно абдоминальное, ассоциировано с гиперандрогенией и повышенным риском отдалённых осложнений, у женщин с СПКЯ рекомендуют определять ИМТ и измерять ОТ (см. главу 2 «Принципы обследования»).
Нарушения углеводного обмена при СПКЯ включают инсулинорезистентность, которая встречается у 60-80% больных, нарушение толерантности к глюкозе и СД 2-го типа. Дислипидемию регистрируют у 70% пациенток с СПКЯ. Метаболический синдром при СПКЯ встречается в 3 раза чаще, чем в общей популяции. При этом повышенный риск не зависит от наличия или отсутствия ожирения.
На I этапе обследования у пациенток с СПКЯ рекомендуют исследовать уровень глюкозы натощак, а затем выполнять 2-часовой ОГТТ с 75 г глюкозы (см. главу 2 «Принципы обследования»).
Повторный ОГТТ можно проводить каждые 1-3 года, если имеется центральное ожирение, существенная прибавка массы тела и/или симптомы СД 2-го типа (см. главу 7 «Метаболический синдром и ожирение»). При отсутствии возможности выполнения ОГГГ для скрининга нарушений углеводного обмена у женщин с СПКЯ рекомендуют определять концентрацию гликированного гемоглобина.
Дислипидемия у пациенток с СПКЯ включает гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, снижение уровня ЛПВП. Обследование обязательно для всех женщин с СПКЯ 1 раз в 2 года при нормальных исходных показателях и ежегодно — при отклонениях или увеличении массы тела.
Психоэмоциональные расстройства и нарушения сна
Всем пациенткам с СПКЯ рекомендован скрининг на наличие тревожно-депрессивных расстройств. Одним из наиболее часто используемых опро-сников для диагностики депрессии служит шкала депрессии Бека (Beck depression inventory) (см. «Приложение»).
У пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела или ожирением рекомендуют выявлять симптомы, характерные для обструктивного апноэ сна, а при их наличии выполнять полисомнографическое исследование. Синдрому обструктивного апноэ сна часто сопутствует дневная сонливость. Для выявления её степени существует специальный диагностический опросник — шкала сонливости больницы Эпворт (Epworth sleepiness scale) (см. «Приложение»). Больных с диагностированным обструктивным апноэ сна направляют в специализированное лечебное учреждение.
Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний
Согласно рекомендациям AE-PCOS 2010 года выделяют несколько групп риска сердечно-сосудистых заболеваний при СПКЯ24-25.
К группе риска относят пациенток с СПКЯ при наличии хотя бы одного из следующих факторов: ожирения (особенно абдоминального); курения; АГ; дислипидемии; субклинического атеросклероза; нарушения толерантности к глюкозе; семейного анамнеза по ранним кардиоваскулярным болезням. Группа высокого риска включает больных СПКЯ с метаболическим синдромом, СД 2-го типа, клиническим атеросклерозом и/или хроническими заболеваниями почек, а также с синдромом обструктивного апноэ сна.
Формулировка диагноза
В формулировку диагноза «СПКЯ» можно включать перечень клинических проявлений и результатов лабораторных и инструментальных исследований, которые послужили основанием верификации. Это полезно в практической работе, поскольку такая формулировка учитывает индивидуальные особенности пациентки на диагностическом этапе и цели лечебных мероприятий. Варианты расширенной формулировки диагноза «СПКЯ» представлены ниже.
СПКЯ (Е28.2): гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*.
СПКЯ (Е28.2): гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*.
СПКЯ (Е28.2): гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*.
СПКЯ (Е28.2): гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция*.
СПКЯ (Е28.2): гирсутизм, олигоановуляция*.
СПКЯ (Е28.2): гиперандрогенемия, олигоановуляция*.
СПКЯ (Е28.2): гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ**.
СПКЯ (Е28.2): гиперандрогенемия, поликистозная морфология яичников по УЗИ**.
СПКЯ (Е28.2): олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ**.
______________________________________________________________________
* «Классические» фенотипы СПКЯ.
** «Мягкие» фенотипы СПКЯ.
Лечение
Лечение синдрома поликистозных яичников
При лечении СПКЯ учитывают основные жалобы, репродуктивные планы, наличие риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочие факторы. Основные цели терапии — устранить клинические проявления гиперандрогении, провести коррекцию метаболических нарушений, восстановить менструальный цикл, устранить бесплодие, предупредить поздние осложнения СПКЯ. Важно ориентировать пациентку на профессиональную психологическую и дерматокосметологическую помощь: это необходимое дополнение к патогенетической лекарственной терапии.
Первая линия терапии гирсутизма, акне и нарушений менструального цикла — комбинированная гормонотерапия (КОК, пластыри и кольца). Эффективность этих средств обусловлена подавлением секреции ЛГ, что влечёт за собой снижение продукции овариальных андрогенов; эстрогенный компонент препаратов обеспечивает повышение продукции ГСПС, что в свою очередь способствует снижению уровней свободно циркулирующего тестостерона. Некоторые прогестины могут конкурентно взаимодействовать с рецепторами андрогенов и/или ингибировать активность 5α-редуктазы. Кроме того, антиандрогены в составе КОК могут снижать продукцию надпочечниковых андрогенов, вероятно, за счёт подавления синтеза АКТГ.
Для оценки возможных противопоказаний к применению комбинированных эстроген-гестагенных средств в лечебных целях следует опираться на критерии приемлемости контрацептивов. Как правило, при СПКЯ используют низкодозированные КОК, содержащие либо метаболически нейтральные гестагены, либо гестагены с антиандрогенным действием, — дроспиренон (ДРСП), диеногест, хлормадинона ацетат (ХМА) и ЦПА.
При неэффективности монотерапии или в случае выраженного гирсутизма целесообразно дополнить лечение антиандрогенным прогестином (ЦПА в дозе 10-100 мг). Монотерапию антиандрогенами для коррекции гирсутизма назначают только при наличии противопоказаний к применению комбинированных средств или при их непереносимости, но в этом случае необходима контрацепция. При наличии противопоказаний к гормональному лечению для коррекции гиперандрогении в качестве резервного препарата используют спиронолактон (среднюю дозу 100 мг в сутки назначают, как правило, во II фазе цикла одновременно с гестагенами).
Тяжёлые случаи гирсутизма следует корригировать в сотрудничестве с эндокринологом и дерматокосметологом. При длительном применении высока эффективность спиронолактона. Использование нестероидного антиандрогена флутамида для лечения гирсутизма не рекомендуют в связи с его гепатотоксичностью, а ингибитор 5α-редуктазы финастерид не зарегистрирован в России для назначения женщинам.
При недостаточно быстром и неполном эффекте КОК при гирсутизме целесообразны консультация дерматокосметолога и косметические процедуры для удаления волос: оптимальным методом при этом расстройстве признана фотоэпиляция. При акне наряду с гормональными препаратами эффективны системные антибиотики групп тетрациклинов, макролидов и изотретиноин, но такое лечение назначает врач-дерматолог. Важно помнить, что изотретиноин обладает выраженным тератогенным действием, поэтому при его приёме необходима надёжная контрацепция.
При СПКЯ часто используют инсулинсенситайзеры, и в первую очередь метформин, лекарственное средство группы бигуанидов, изначально разработанное для коррекции СД 2-го типа, — назначают пациенткам с СПКЯ и метаболическими нарушениями, но не для лечения гирсутизма. Его использование возможно совместно с КГК, а при наличии противопоказаний к КГК или при их непереносимости этот препарат может быть рекомендован в качестве терапии второй линии у женщин с СПКЯ и нерегулярными менструациями.
Согласно опубликованным в 2017 году данным Кокрейновского систематического обзора эффективности инсулинсенситайзеров у пациенток с СПКЯ, приём метформина ассоциирован с повышением частоты живорождения. Эффективность использования таких средств, как розиглитазон, пиоглитазон или D-хироинозитол, подтвердить не удалось.
Этим спектр предлагаемых препаратов для адъювантной терапии СПКЯ не ограничивается. В качестве возможного подхода к снижению уровня тестостерона и улучшению липидного профиля рассматривают применение статинов. Метаболические нарушения могут стать мишенью для «полифенола красного вина» ресвератрола, гормона мелатонина, витамино-подобных веществ инозитолов, природного аналога статинов монаколина К или липоевой кислоты, но к настоящему времени данных по терапевтической эффективности этих подходов получено недостаточно.
Нормализация менструального цикла на фоне КГК происходит достаточно быстро, а оценка результатов лечения гирсутизма возможна не ранее чем через 6 мес, и об этом нужно предупредить пациентку. Критериями эффективности служат также снижение уровней андрогенов и уменьшение объёма яичников.
После достижения эффекта длительность лечения зависит прежде всего от репродуктивных планов. Женщинам с СПКЯ, не заинтересованным в беременности, можно рекомендовать продолжить гормональную контрацепцию (ГК) с учётом критериев приемлемости. При её длительном назначении у большинства больных СПКЯ польза превышает риски, при этом средства не снижают фертильность пациентки в будущем.
Для стимуляции овуляции возможно применение индукторов овуляции: кломифена цитрата (КЦ), летрозола или гонадотропинов (см. главу 12 «Ановуляторное бесплодие»).
Методы коррекции метаболических нарушений
Для снижения массы тела, а также для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа у пациенток с СПКЯ необходима терапевтическая модификация образа жизни (ТМОЖ), включающая физические упражнения и диету. Эти меры у пациенток с СПКЯ способствуют нормализации менструальной функции и улучшению метаболических показателей (преимущественно углеводного обмена), но не влияют на гирсутизм. При наличии СД 2-го типа или отсутствии эффекта от ТМОЖ при нарушенной толерантности к глюкозе эндокринолог может рекомендовать метформин и в дальнейшем наблюдать пациентку (см. главу 7 «Метаболический синдром и ожирение»).
По всем фронтам
СПКЯ — полигенное эндокринное заболевание, обусловленное не только наследственностью, но и факторами внешней среды. Роль в патогенезе этого заболевания могут играть оксидативный стресс, хронический воспалительный процесс, регуляция иммунного ответа, гиперкоагуляция, повышение уровня гомоцистеина, дефицит витамина D.
Для СПКЯ характерны инсулинорезистентность и повышение уровня активных андрогенов в крови, что приводит к поликистозной трансформации яичников, хронической ановуляции и, как следствие, к нарушению репродуктивной функции женщин. Кроме того, СПКЯ связан с симптомами переедания и повышенного аппетита, что ещё больше усложняет коррекцию этого синдрома в рамках стандартной терапии.
Помимо модификации образа жизни, важно скорректировать дефициты, которые служат значимым звеном в развитии замкнутого круга патологических процессов при СПКЯ.
Миоинозитол и витамин D способствуют коррекции инсулинорезистентности, снижают уровень эндотелиального фактора роста и триглицеридов, способствуют нормализации менструального цикла, спонтанной овуляции, формированию доминантного фолликула, что может восстановить фертильность у женщин репродуктивного возраста.
Фолиевая кислота и галлат эпигаллокатехина (экстракт листьев зелёного чая) снижают повреждающее действие оксидативного стресса и защищают клетки от повреждения свободными радикалами. Кроме того, галлат эпигаллокатехина способствует уменьшению угревой сыпи (акне) за счёт блокирования фермента 5α-редуктазы и повышению рецептивности эндометрия.
Пиколинат хрома уменьшает тягу к сладкому и снижает аппетит, способствует потере именно жировой ткани, сохраняет мышечную; активизирует сжигание жира во время физических тренировок.
Для коррекции патологических процессов при СПКЯ целесообразно дополнять стандартную терапию комплексом «Витажиналь Инозит».
Хирургическое лечение синдрома поликистозных яичников
Лапароскопический дриллинг не выполняют с единственной целью коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении у женщин с СПКЯ и бесплодием. Основные показания к этому вмешательству:
■ резистентность к КЦ;
■ невозможность или неэффективность использования гонадотропинов;
■ высокий уровень ЛГ;
■ прочие показания к лапароскопической операции у пациенток с СПКЯ (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия).
Эффективность лапароскопического дриллинга и назначения гонадотропинов сопоставимы. Монополярную электрокаутеризацию и лазер применяют с одинаковой эффективностью.
Лечение бесплодия при синдроме поликистозных яичников
Если беременность не наступила самостоятельно или после лапароскопии, бесплодным женщинам с СПКЯ показана индукция овуляции КЦ, при неэффективности обосновано назначение гонадотропинов. Ещё один перспективный вариант — стимуляция овуляции с помощью ингибитора ароматазы летрозола. Кокрейновский систематический обзор (2018) доказал, что его использование может оказаться более эффективным, чем назначение КЦ.
Ошибки ведения бесплодных пациенток с СПКЯ:
■ индукция овуляции у женщин с избыточной массой тела и ожирением без попытки ТМОЖ;
■ индукция овуляции без предшествующей коррекции гиперандрогении и при увеличенном объёме яичников;
■ отказ от мониторинга ответа яичников при стимуляции овуляции и после лапароскопического дриллинга;
■ использование оперативного лечения в качестве подхода первой линии;
■ неучёт прочих причин бесплодия (трубно-перитонеального, мужского фактора, эндометриоза) перед индукцией овуляции у пациенток с СПКЯ.
ВРТ женщинам с СПКЯ и бесплодием показано в следующих клинических ситуациях:
■ неэффективность стимуляции овуляции и/или лапароскопического дриллинга;
■ установленные трубно-перитонеальный и мужской факторы бесплодия, эндометриоз;
■ необходимость преимплантационной диагностики.
Частота наступления клинической беременности на лечебный цикл у женщин с СПКЯ составляет 35%, что сопоставимо с таковой у женщин без СПКЯ.
У больных СПКЯ при использовании ВРТ высок риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), поэтому у них часто применяют протоколы с антагонистами ГнРГ, допускающие замену триггера окончательного созревания ооцитов на препарат аГнРГ, что сводит к минимуму вероятность СГЯ. В этой ситуации перенос обычно не производят, выбирая так называемый подход freeze all — криоконсервацию всех полученных эмбрионов. У пациенток с СПКЯ после ЭКО обычно производят элективный перенос одного эмбриона.
Ещё один метод предупреждения СГЯ — так называемое созревание ооцитов in vitro (in vitro maturation, IVM), при котором незрелые яйцеклетки получают из мелких антральных фолликулов малого диаметра и впоследствии доращивают в специальных средах перед оплодотворением. Для IVM не характерен СГЯ, что позволяет рассматривать данный подход в качестве альтернаторы стимуляции суперовуляции у женщин с СПКЯ.
В качестве адъювантной терапии при нарушениях углеводного обмена и для профилактики СГЯ у женщин с СПКЯ во время применения ВРТ часто используют метформин.
Лечение больных врождённой дисфункцией коры надпочечников
Основа терапии классических форм ВДКН — возмещение дефицита кортизола и подавление избыточной продукции андрогенов. Заболевание диагностируют в раннем детстве. Назначение глюкокортикоидных препаратов и последующее наблюдение осуществляет сначала детский, затем взрослый эндокринолог. При нарушениях строения наружных гениталий выполняют хирургическую коррекцию.
Взрослым назначают препараты глюкокортикоидов либо короткого (гидрокортизон по 20-30 мг/сут в три приёма), либо длительного действия (преднизолон 5-7,5 мг/сут в два приёма). Целью лечения служит поддержание уровня андрогенов в пределах референсных значений, если симптомы недостатка или избытка гормонов коры надпочечников отсутствуют.
При сольтеряющей форме назначают минералокортикоиды — флудрокортизон по 0,05-0,1 мг/сут для поддержания уровня активности ренина плазмы на верхней границе нормы или повышенным до 2 раз.
Лечение глюкокортикоидами взрослых с неклассической формой ВДКН рекомендовано только при наличии значимых клинических проявлений гиперандрогении: гирсутизма, алопеции, акне, нарушений менструального цикла, ановуляторного бесплодия и/или привычного невынашивания беременности, но не рекомендовано при бессимптомном течении.
Как и при классических формах, назначают препараты глюкокортикоидов с наиболее физиологическим профилем действия — гидрокортизон или преднизолон. Целью лечения также служит поддержание концентрации андрогенов в пределах «высоко-нормальных» референсных значений, при этом уровень 17-ОН-прогестерона может оставаться повышенным. Метипред или дексаметазон, как препараты с более длительным периодом полувыведения и усиленными противовоспалительными и иммуно-супрессивными свойствами, в настоящее время не используют. Средние дозы преднизолона для компенсации гиперандрогении обычно составляют 2,5-5 мг/сут.
После подбора дозы глюкокортикоидов женщина принимает их постоянно, если на этом фоне наступит беременность — дозу не меняют, пациентку наблюдают совместно акушер-гинеколог и эндокринолог, решение о возможной отмене глюкокортикоидов во второй половине беременности принимают коллегиально.
Если важен «косметический» эффект и беременность в ближайшее время не планируется — дополнительно к глюкокортикоидам возможно назначение КОК и/или антиандрогенов. Всех пациенток, получающих глюкокортикоидные препараты, необходимо наблюдать совместно с эндокринологом.
Всех пациенток, получающих глюкокортикоидные препараты, необходимо наблюдать совместно с эндокринологом.
При «мягком» течении неклассического варианта ВДКН (лёгкий/умеренный гирсутизм без нарушений менструального цикла, незначительное повышение ИСА) вне планирования беременности назначение глюкокортикоидов — мера необязательная и может быть заменена симптоматической терапией КОК и/или антиандрогенами. Ведение таких пациенток можно сравнить с ведением пациенток с СПКЯ — они получают КОК до тех пор, пока не планируют беременность, после отмены КОК оценивают наличие овуляции, при её отсутствии в двух из трёх последовательных менструальных циклов проводят стимуляцию овуляции стандартными методами
(см. главу 12 «Ановуляторное бесплодие»).
Резюме
Гиперандрогения — актуальнейшая проблема в практике акушера-гинеколога. Наиболее характерные клинические признаки гиперандрогении включают андрогензависимые дермопатии и нормогонадотропную овуляторную дисфункцию. Наиболее частый клинический вариант гиперандрогении — СПКЯ, однако это диагноз исключения! Прежде чем поставить диагноз, необходимо исключить все возможные причины повышения уровня андрогенов: заболевания щитовидной железы, неклассический вариант ВДКН и другие, более редкие состояния.
Тактика ведения пациенток с СПКЯ зависит от индивидуальных жалоб, клинического фенотипа, репродуктивных планов женщины и одновременно — от долговременных рисков, в том числе от отдалённых метаболических последствий и опасности сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Лечение СПКЯ — сфера компетенции акушера-гинеколога, но нередко для успеха необходим альянс с эндокринологом, дерматологом, кардиологом.
Неклассическая форма ВДКН — достаточно редкое заболевание с чёткими критериями диагностики и показаниями к лечению. Квалифицированную медицинскую помощь при ВДКН оказывают совместно эндокринолог и акушер-гинеколог. Назначать таким пациенткам глюкокортикоиды следует по строгим показаниям.
Клинические наблюдения
Клинический случай
Пациентка Б. 29 лет предъявляет жалобы на нарушения менструального цикла с периода менархе (с 14 лет) — задержки менструаций до 6 мес, неоднократные маточные кровотечения, повышенную массу тела с детства (прибавка за последние 6 мес составила 30 кг), избыточный рост волос на лице, груди, животе, бёдрах, отсутствие беременности.
Со слов пациентки, в 18 лет был диагностирован СПКЯ, получала КОК курсами с перерывами. Максимальная продолжительность непрерывного приёма КОК — 2 года (с 21 до 23 лет).
Половая жизнь с 19 лет, последние 1,5 года состоит в браке, не предохраняется, но беременность не наступает. Последняя менструация неделю назад, индуцирована гестагеном, предыдущая — 4 мес назад. Согласно данным гистеросальпингографии (ГСГ) маточные трубы проходимы. Спермограмма супруга в норме.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 171 см, масса тела 114 кг, ИМТ 38,9 кг/м2, АД 121/81 мм рт.ст., пульс 84 в минуту, гирсутизм (12 баллов по шкале Ферримана-Голлвея).
Результаты УЗИ органов малого таза на 6-й день индуцированного цикла: тело матки 50*34*49 мм, М-эхо 6 мм, яичники объёмом 16 и 14,6 см3, мелкофолликулярной структуры, в правом яичнике 20 фолликулов диаметром 4-8 мм, в левом —18.
Результаты анализов. Пролактин 334 мкМЕ/мл, ТТГ 1,64 мкМЕ/мл, 17-ОН-прогестерон 0,76 нг/мл, тестостерон 2,47 нмоль/л, ДГЭА-С 11,89 мк- моль/л, ЛГ 9,0 мМЕ/мл, ФСГ 6,02 мМЕ/мл, АМГ 12,67 нг/мл, глюкоза натощак 6,0 ммоль/л, глюкоза через 2 ч после приёма 75 г глюкозы 6,8 ммоль/л, инсулин натощак 16,81 мкЕд/мл, инсулин через 2 ч после приёма 75 г глюкозы 51,92 мкЕД/мл, общий холестерин 4,02 ммоль/л, ТГ 0,92 ммоль/л, холестерин ЛПВП 1,63 ммоль/л.
Диагноз. «СПКЯ (гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ). Ожирение II степени. Первичное бесплодие. На-рушенная гликемия натощак».
Клинический случай
Пациентка Я. 22 лет предъявляет жалобы на задержки менструаций до 3 мес с 14 лет (с менархе). Половая жизнь с 17 лет, контрацепция барьерная, периодически принимала КОК. Беременность в ближайшее время не планирует. Последняя менструация 10 дней назад самостоятельно, продолжительность последнего цикла 40 дней.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 168 см, масса тела 49 кг, ИМТ 18 кг/м2, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 83 в минуту; признаков гирсутизма, акне нет.
При УЗИ на 5-й день цикла тело матки 48*28*50 мм, М-эхо 4 мм, яичники объёмом 10,5 и 10,8 см3, мелкофолликулярной структуры, количество фолликулов диаметром 4-8 мм в обоих яичниках более .
Результаты анализов. Пролактин 326 мМЕ/мл, ТТГ 2,2 мкМЕ/мл, 17-ОН-прогестерон 4,2 нмоль/л, тестостерон 5,94 нмоль/л, ДГЭА-С 2,84 мкг/л, ЛГ 8,7 мМЕ/мл, ФСГ 6,6 мМЕ/мл.
Диагноз. «СПКЯ (гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ)».
Клинический случай
Пациентка Б. 37 лет предъявляет жалобы на задержку менструаций до 4 мес с менархе (с 11 лет), периодически укорочение циклов, отсутствие беременности в течение 8 лет. Половая жизнь с 22 лет. В анамнезе одна беременность, наступившая после стимуляции овуляции КЦ, и одни срочные роды в 25 лет. Последняя менструация 15 дней назад, наступила раньше срока на 10 дней.
По данным ГСГ признаки левостороннего сальпингита, не исключён перитубарный спаечный процесс. У партнёра выявлена астенозооспермия.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 168 см, масса тела 86 кг, ИМТ 30,4 кг/м2, АД 123/73 мм рт.ст., пульс 76 в минуту; признаков гирсутизма и акне нет.
По данным УЗИ на 15-й день цикла тело матки 54*42*54 мм, М-эхо 8 мм, яичники объёмом 14,2 и 12,4 см3, мелкофолликулярной структуры, в обоих яичниках по 12 фолликулов диаметром 5-6 мм.
Результаты анализов. Пролактин 15,3 нг/мл, ТТГ 0,74 МЕ/мл, 17-ОН-про- гестерон 1,2 нмоль/л, тестостерон 5,6 нмоль/л, ДГЭА-С 6,89 мкмоль/л, ЛГ 11,9 мМЕ/мл, ФСГ 3,9 мМЕ/мл. Общий холестерин 4,37 мМ/л, ТГ 0,31 мМ/л, ЛПВП 0,61 мМ/л. Глюкоза плазмы крови натощак 5,09 мМ/л, через 2 ч после приёма 75 г глюкозы — 5,89 мМ/л.
Диагноз. «СПКЯ (гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ). Ожирение. Вторичное бесплодие (эндокринный, трубно-перитонеальный и мужской факторы)».
Клинический случай
Пациентка Н. 26 лет обратилась на кафедру эндокринологии на сроке беременности 8-9 нед за консультацией о целесообразности анализа крови на 17-ОН-прогестерон и приёма метипреда, назначенного врачом перинатального центра.
Жалоб активно не предъявляет.
В анамнезе две гестации: один самопроизвольный выкидыш в 5 нед (с выскабливанием), осложнившийся эндометритом; одна неразвивающаяся беременность в 7-8 нед (с выскабливанием) без явных осложнений.
При обследовании на этапе планирования настоящей беременности однократно был зарегистрирован умеренно повышенный уровень 17-ОН-прогестерона; выполнено генетическое исследование на мутации 21-гидрокси-лазы, диагноз ВДКН не подтверждён.
Менструальный цикл не нарушен, циклы преимущественно овуляторные. На основании данных пайпель-биопсии эндометрия хронический эндометрит исключён. Семейный и личный анамнез: инфаркт миокарда у отца в 45 лет, тромбоэмболия лёгочной артерии у деда (умер); ранее отмечала боли в нижних конечностях при использовании КОК.
При обследовании выявлены два гомозиготных и два гетерозиготных полиморфизма генов гемостаза. При планировании настоящей беременности гематолог назначил фраксипарин, аспирин, фолиевую кислоту, которые пациентка получала в предписанном режиме.
Оценив анамнез и результаты обследований, кафедральный консилиум рекомендовал воздержаться от предложенного гормонального обследования и приёма метипреда.
Клинический случай
Пациентка А. 25 лет обратилась к гинекологу с жалобами на однократную 7-дневную задержку менструации. Гирсутизма, акне не отмечала. В женскую консультацию обратилась в связи с планированием беременности. Врач назначил УЗИ органов малого таза, исследование гормонов, в том числе 17-ОН-прогестерона. В результате обследования никаких отклонений не зарегистрировано, за исключением умеренно повышенного уровня 17-ОН-прогестерона, на основании чего пациентке был поставлен диагноз «надпочечниковая гиперандрогения» и рекомендован приём дексаметазона (0,5 мг/сут)! На фоне глюкокортикоидной терапии наступила беременность, после чего акушер-гинеколог предложил заменить дексаметазон на метипред и обосновал продолжение приёма необходимостью профилактики угрозы прерывания беременности. На сроке 36 нед женщина обратилась на кафедру эндокринологии, специалисты которой отменили приём препаратов данной группы. Гестация завершилась в 38 нед, родоразрешена абдоминально в плановом порядке в связи с крупным плодом и АГ.
Книга "Очерки эндокринной гинекологии. От синдрома к диагнозу и выбору терапии"
Авторы: Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Раевская О.А.; Под ред. В.Е. Радзинского
2-е издание
Сегодня каждому акушеру-гинекологу нужны глубокие теоретические знания в области эндокринологии. Кроме того, любой специалист должен в совершенстве разбираться в практических вопросах, включая составление плана конкретных диагностических и лечебных мероприятий в рамках ведения пациенток с эндокринно-детерминированными гинекологическими заболеваниями. Именно поэтому 1-е издание книги стало настоящим бестселлером и заняло почётное место в библиотеке многих российских врачей.
Однако наука не стоит на месте, существенные преобразования происходят и в нормативно-правовой базе. Эти нюансы были учтены при создании 2-го, изменённого и дополненного издания книги. Кроме того, в него включена новая глава, посвящённая аномальным маточным кровотечениям ― одной из наиболее актуальных и непростых проблем, занимающей лидирующие позиции в структуре причин обращения к акушерам-гинекологам.
Все материалы представлены в удобной для восприятия и понимания форме, приведены алгоритмы действий, необходимые в рутинной практике и при сложных клинических ситуациях. Каждая глава содержит исчерпывающую и самую актуальную информацию об этиологии, патогенезе и диагностике заболеваний, подробные схемы лечении пациенток, данные о физиологических изменениях в женском организме от внутриутробного периода до поздней постменопаузы. Чётко структурированная и максимально понятная логика изложения, а также системный взгляд на проблемы эндокринной гинекологии призваны облегчить решение практических задач.
Тактика ведения женщин с эндокринными нарушениями требует от акушеров-гинекологов хорошего знания основ эндокринологии и глубокого понимания тонкостей гормональной регуляции. Ситуация осложняется острой нехваткой времени, отведённого на приём. Сборник алгоритмов по диагностике и тактике ведения пациенток с гормонально детерминированными заболеваниями облегчает работу врача и может стать хорошим подспорьем в практике клиницистов. На страницах этого издания собраны подробные и наглядные схемы обследования и лечения пациенток с нарушениями менструального цикла, гиперандрогенией, ожирением, гиперпролактинемией, хронической тазовой болью, бесплодием, заболеваниями щитовидной железы, а также консультирования в период пери- и постменопаузы и при выборе КОК.
Издание предназначено для широкого круга медицинских работников: акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов, перинатальных центров, отделений многопрофильных стационаров, научных сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов, а также студентов медицинских вузов.
Содержание книги "Очерки эндокринной гинекологии. От синдрома к диагнозу и выбору терапии"
Глава 1. Репродуктивная система женщины.
Физиология репродукции
Фолликулогенез
Маточный цикл
Регуляция репродуктивной системы
Центральная нервная система
KNDy-нейроны
Гипоталамус
Гонадолиберин
Гонадоингибин
Передняя доля гипофиза
Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны
Пролактин
Яичники
Гормоны яичников
Периферические эндокринные органы
Жировая ткань
Щитовидная железа
Органы-мишени
Репродуктивная система от детства до менопаузы
Период детства
Половое созревание
Пери- и постменопауза
Шкала STRAW+10
Глава 2. Принципы обследования
Первичный приём
Оценка жалоб и анамнеза
Общий осмотр
Гинекологическое исследование
Лабораторная диагностика
Гормональное исследование
Дополнительные методы лабораторной диагностики
Инструментальная диагностика
Глава 3. Первичная аменорея
Классификации
Этиология и патогенез
Первичная гипергонадотропная аменорея
Первичная гипогонадотропная аменорея
Врождённый изолированный дефицит гонадотропин-рилизинг-гормона
Функциональная гипоталамическая аменорея
Конституциональная задержка полового развития
Заболевания центральной нервной системы
Первичная нормогонадотропная аменорея
Синдром поликистоза яичников
Врождённые аномалии развития половых органов
Аномалии рецепторов и дефицит ферментов
Экстрагенитальные заболевания
Диагностика
Анамнез ПО
Осмотр
Инструментальная диагностика
Лабораторные исследования
Лечение
Ведение пациенток с первичной гипергонадотропной аменореей
Ведение пациенток с первичной гипогонадотропной аменореей
Ведение пациенток с первичной нормогонадотропной аменореей
Клинические наблюдения
Глава 4. Вторичная аменорея
Этиология и патогенез
Вторичная гипогонадотропная аменорея
Функциональная гипоталамическая аменорея
Опухоли и инфильтративные поражения гипоталамуса
Болезни гипофиза
Вторичная нормогонадотропная аменорея
Аменорея яичникового генеза
Маточная аменорея
Вторичная гипергонадотропная аменорея
Экстрагенитальные заболевания
Диагностика
Анамнез
Осмотр
Лабораторное обследование
Функциональные гормональные пробы
Инструментальные методы обследования
Лечение
Ведение пациенток со вторичной гипогонадотропной аменореей
Ведение пациенток со вторичной нормогонадотропной аменореей
Ведение пациенток со вторичной гипергонадотропной аменореей
Клинические наблюдения
Глава 5. Гиперандрогения и репродуктивная система женщины
Синдром поликистоза яичников
Этиология и патогенез синдрома поликистоза яичников
Клиническая картина
Врождённая дисфункция коры надпочечников
Этиология и патогенез врождённой дисфункции коры надпочечников
Клиническая картина
Синдром гиперкортицизма
Стромальный текоматоз яичников
Андрогенпродуцирующие опухоли
Вирилизирующие опухоли яичников
Вирилизирующие опухоли коры надпочечников
Диагностика гиперандрогенных состояний
Диагностические критерии синдрома поликистоза яичников
Очерки эндокринной гинекологии
УЗИ
Исследование жирового, углеводного и липидного обмена
Психоэмоциональные расстройства и нарушения сна
Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний
Формулировка диагноза
Лечение
Лечение синдрома поликистоза яичников
Методы коррекции метаболических нарушений
Хирургическое лечение синдрома поликистоза яичников
Лечение бесплодия при синдроме поликистоза яичников
Лечение больных врождённой дисфункцией коры надпочечников
Клинические наблюдения
Глава 6. Метаболический синдром и ожирение
Избыточная масса тела и ожирение
Метаболический синдром
Классификации
Этиология и патогенез
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Модификация образа жизни и пищевого поведения
Физическая активность
Фармакотерапия
Клинические наблюдения
Глава 7. Синдром гиперпролактинемии в гинекологической практике
Этиология и патогенез
Физиологическая гиперпролактинемия
Фармакологическая гиперпролактинемия
Гиперпролактинемический гипогонадизм
Диагностика
Лечение
Клинические наблюдения
Глава 8. Синдром хронической тазовой боли
Этиология и патогенез
Диагностика
Сбор анамнеза и объективизация боли
Физикальное обследование
Интерпретация жалоб, данных анамнеза и результатов осмотра Клинико-лабораторно-инструментальное обследование
Лечение
Эндометриоз
Миома матки
Клинические наблюдения
Глава 9. Дисменорея
Этиология и патогенез
Диагностика
Лечение
Глава 10. Репродукция и заболевания щитовидной железы
Регуляция тиреоидной функции
Щитовидная железа и репродуктивная система
Заболевания щитовидной железы
Диагностика тиреоидных нарушений на прегравидарном этапе
Синдром гипотиреоза
Синдром тиреотоксикоза
Носительство антитиреоидных антител
Щитовидная железа и беременность
Физиологические изменения тиреоидной функции при беременности
Диагностика тиреоидной дисфункции при беременности
Ведение беременных с гипотиреозом
Ведение беременных с гипертиреозом
Глава 11. Эндокринное бесплодие
Этиология и патогенез расстройства овуляции
I группа. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
II группа. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
Очерки эндокринной гинекологии
III группа. Яичниковая недостаточность
IV группа. Гиперпролактинемия
Диагностика эндокринного бесплодия
Гормональный скрининг
Клинические формы и лечение эндокринного бесплодия
Интерпретация результатов и лечение эндокринного бесплодия при ановуляции
I группа. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
Подготовительный этап
Стимуляция овуляции
II группа. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
Подготовительный этап
Стимуляция овуляции
III группа. Яичниковая недостаточность
IV группа. Гиперпролактинемия
Неполноценная лютеиновая фаза: диагностика и лечение
Клинические наблюдения
Глава 12. Контрацепция
Определение и классификация контрацепции
Методы контрацепции
Комбинированные гормональные контрацептивы
Комбинированные оральные контрацептивы
Преимущества комбинированных оральных контрацептивов
Риски комбинированных оральных контрацептивов
Контрацептивный пластырь и комбинированное контрацептивное кольцо
Только прогестагенсодержащие контрацептивы
Только прогестагенсодержащие инъекционные контрацептивы
Только прогестагенсодержащие имплантаты
Внутриматочные средства контрацепции
Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система
Экстренная контрацепция
Таблетки для экстренной контрацепции
Медьсодержащие внутриматочные контрацептивы для экстренной контрацепции
Очерки эндокринной гинекологии
Контрацептивное консультирование
Начало использования того или иного метода контрацепции. Критерии приемлемости
Контрацепция особых групп женщин
Контрацепция молодёжи
Контрацепция в период лактации
Контрацепция в перименопаузальном периоде
Контрацепция после искусственного и самопроизвольного аборта
Контрацепция женщин с гинекологическими заболеваниями
Доброкачественные дисплазии молочных желёз
Предменструальный синдром
Воспалительные заболевания органов малого таза
Эндометриоз
Синдром поликистоза яичников
Контрацепция женщин с экстрагенитальными заболеваниями
Железодефицитная анемия
Мигрень
Шизофрения
Атопические и аутоиммунные заболевания
Онкопротективные свойства гормональных контрацептивов
Гормонофобия сегодня
Клинические наблюдения
Глава 13. Менопаузальный синдром
Группы риска
Классификация
Классификация симптомов
Перименопауза
Патогенез
Дисбаланс андрогенов в пери- и постменопаузе
Диагностика
Лечение
Альтернативные методы лечения
Фитоэстрогены
Ранняя постменопауза
Патогенез
Оглавление
Диагностика
Лечение
Поздняя постменопауза
Патогенез
Диагностика
Лечение и профилактика
Менопаузальная гормональная терапия
Режимы менопаузальной гормональной терапии
Пути введения
Гормональные препараты для терапии менопаузальных расстройств, зарегистрированные в России
Приложение
Предметный указатель
