Пародонтально-ориентированный план ортодонтического лечения
Введение
Ортодонтию можно отнести к пародонтологическому лечению, потому что ее воздействие на зубоальвеолярный комплекс осуществляется путем воздействия на периодонтальную связку, и эта особенность роднит ее с пародонтологией. Поэтому план ортодонтического лечения у пациента с пародонтитом должен быть ориентирован на пародонтологию. Это справедливо для каждого пациента. Важно провести диагностический пересмотр плана ортодонтического лечения не только у пациентов, которые обычно страдают пародонтитом, но и у здоровых на первый взгляд пациентов. Клиницистам необходим ежедневный протокол для выявления и идентификации скрытой патологии и факторов риска у более чувствительных пациентов, взрослых и детей, у которых в будущем может развиться пародонтит.
Концепция «десневой манжетки» и пародонтального прикрепления должна лежать в основе ежедневного ортодонтического лечения, учитываться на каждом этапе терапии, при повторной оценке и последующем наблюдении. Следует использовать совместные протоколы ортодонтии и пародонтологии, чтобы обеспечить лечение на основе индивидуальной оценки и управления рисками для пародонта и позволить междисциплинарной команде разработать персонализированный план лечения.
В литературе утверждается, что, если ортодонтическое лечение проводится у пациента со здоровыми тканями пародонта со строгим контролем количества зубного налёта, оно не приводит к ухудшению состояния пародонта, даже в случае его редукции, и к пародонтиту с высокой скоростью прогрессирования (согласно классификации 2017 года, скорость прогрессирования C). Таким образом, возможно выполнить ортодонтическое перемещение зубов с убылью тканей пародонта без ухудшения их состояния и без отрицательного воздействия на уровень пародонтального прикрепления. Гистологические данные о том, что ортодонтические силы сами по себе не приводят к прогрессированию гингивита в пародонтит, подтверждают клинические данные об отсутствии противопоказаний к ортодонтическому лечению у пациентов с пародонтитом.
Для лечения пациентов с пародонтитом III или IV степени тяжести в настоящее время привлекают команду с участием ортодонта и пародонтолога, что-бы повысить шансы на сохранение и восстановление пародонта, а диагностика и ответственность за ведение пациентов должны быть совместными.
Фото 1.1. Диастема. Запрос пациента, закрытие диастемы ортодонтическим путём
Фото 1.2. Зондирование в области межзубного сосочка
Фото 1.3 Хирургический вид внутрикостного дефекта, связанного с диастемой
Фото 1.4. Скученность нижних резцов. Запрос пациента: ортодонтическая коррекция экструзии и скученности зубов
Фото 1.5. Экструзия верхнего бокового резца. Запрос пациента; коррекция экструзии
Фото 1.6. Пародонтальное зондирование с мезиальной и дистальной стороны зуба
Фото 1.7. Хирургический вид огромного костного дефекта, связанного со скученностью
Фото 1.8. Пародонтальное зондирование с мезио- и дистовестибулярной поверхностей зуба
Фото 1.9. Хирургический вид воронкообразного костного дефекта вокруг зуба
Поначалу ортодонтам может быть непросто отказаться от оптимальных окклюзионных и скелетных целей лечения и изменить логику составления плана лечения и вытекающих из него целей. Тем не менее для команды, привлеченной для восстановления пародонта, может быть привычным визуализировать конечный результат, изменённый возможным ортодонтическим вкладом в сохранение значительно поврежденных зубов. Это сотрудничество возможно только благодаря диалогу, симбиозу и постоянной переоценке специалистами ограничений, последовательности, целей лечения, терапевтических подходов и инструментов. Визуализация вышеупомянутых целей и терапевтических последовательностей, которые предвосхищены концепциями «создать видение» (Kokich) и «искусство видения» (Zachrisson и Amat), согласно которой «можно исправить только то, что видишь», подтверждает важность того, что диалог и визуализация целей в группе с помощью обычного или виртуального моделирования должны быть общими (например, диагностическая модель или виртуальная визуализация, цефалометрический анализ, пародонтальное зондирование). Важно перевести взрослых пациентов и пациентов с пародонтитом с идеалистического плана лечения, типичного для растущих пациентов, на биологический, экономический, окклюзионный и ортопедический. У ортодонто-пародонтологических пациентов даже небольшое перемещение зубов способно предотвратить или остановить прогрессирование заболевания и выступить частью пародонтологического лечения. У этих пациентов очень часто возникают сложные проблемы с протезированием в полости рта, которые требуют не только практических, но и удобных и эстетически приемлемых решений.
Распознавание и идентификация пациентов с пародонтитом в ортодонтической практике остаётся ключом к достижению успешного, стабильного и долгосрочного результата лечения зубов; точно так же важно, чтобы пародонтолог рассматривал возможность ортодонтического лечения как неотъемлемую часть плана пародонтологического лечения (см. гл. 3). Комбинированная стратегия лечения, соблюдение правил гигиены, тип аппаратуры, тяжесть нарушения прикуса и продолжительность лечения должны быть оценены обоими специалистами.
Все пациенты, нуждающиеся в комплексном лечении, должны быть проинформированы о том, что в случае проведения ортодонтического лечения у них появятся альтернативы с иной предсказуемостью, другим объёмом хирургического лечения. Точно так же каждый ортодонтический пациент должен проходить пародонтологическое обследование независимо от возраста, в котором проводится лечение, для оценки индивидуальных факторов риска и последующего динамического наблюдения.
Ортодонтия может быть частью лечения, целями которого являются ремоделирование и реконструкция альвеолярного отростка либо в сочетании с другими стоматологическими специализациями, либо отдельно, с учетом трофики, морфологии альвеолярной кости и расположения зубов в альвеолярном отростке.
Цели и результаты, которые должны быть достигнуты, а также величина биологических затрат на лечение у пациента при междисциплинарном подходе должны быть ясны с самого начала. Иногда из-за пародонтологических, костных и скелетных ограничений, из-за необходимости ограничить время лечения, тип и направление приложения сил в редуцированном пародонте с целью уменьшения костных дефектов, увеличения долговечности зубов, облегчения гигиены полости рта и улучшения эстетического и психологического благополучия пациенту навязывают компромисс в достижении идеальной окклюзии I класса, которому обучены ортодонты, в то время как задача достижения стабильной окклюзии остается нерешённой. Ортодонтическое перемещение зубов — это процесс реконструкции прикуса с морфологическим ремоделированием кости. Командный подход имеет большое значение при разработке плана лечения, который позволяет ортодонту благоприятно изменить морфологию дефекта, поскольку форма дефекта является решающим фактором в предсказуемости регенеративных процессов.
Ортодонтическое лечение, будучи само по себе способным изменять костную морфологию, часто оставляя необходимость лишь в незначительной хирургической редукции, позволяет восстановить топографию альвеолярного отростка, улучшить архитектуру пародонта, распределить вдоль основной оси зубов окклюзионные силы, улучшить положение зуба в естественной альвеоле, корректировать скученность зубов и положение контактного пункта, которые во время прорезывания зубов могли бы уменьшить длину проволочной дуги и усилить образование карманов, способствующих скоплению поддесневого зубного налёта, а также устранить вторичные аномалии прикуса из-за спонтанной миграции зубов по причине потери костной опоры при пародонтите. Ортодонтия может обеспечить ортопедическую и реабилитационную стоматологию правильными размерами внутри и между зубными дугами для каждого отдельного пациента и с помощью трёхмерного ориентирования по уровню кости выполнять позиционирование брекетов, а также участвовать в планировании будущих ортопедических и окклюзионных детализаций. Поэтому позиционирование и параллельность корней в альвеолярном или скелетном базисе следует не рассматривать с типичной ортодонтической точки зрения, а сопоставлять с пародонтально-ортопедической ситуацией конкретного пациента.
По всем этим причинам ортодонтическое лечение может и должно основываться на пародонтальном подходе и диагностике.
Авторы: Роберто Кайтсас, Мария Джиачинта Паолоне
ISBN 978-5-6046217-1-4
В этой книге читатель ознакомится с современными взглядами на применение актуальных протоколов лечения пациентов с сочетанными ортодонто-пародонтологическими патологиями. Подробно обсуждаются вопросы интеграции конкретных планов лечения специалистами смежных областей, повышения предсказуемости вмешательств и расширения возможностей взаимодействия.
Авторы особо останавливаются на обсуждении принципов важности выбора тактики последовательного выполнения методик ортодонтического и пародонтологического лечения, обсуждают возможности стандартизации подобного подхода.
Подробно разбирается этапность хирургического и нехирургического пародонтологического лечения на фоне использования различной ортодонтической аппаратуры.
Богато иллюстрированные клинические ситуации пошагово визуализируют повышение предсказуемости традиционных реконструктивных пародонтологических и имплантологических вмешательств при оптимальном ортодонтическом подходе с использованием как вестибулярной, так и лингвальной аппаратуры.
Содержание книги "Ортодонтия и пародонтология: Комбинированные стратегии лечения" - Роберто Кайтсас, Мария Джиачинта Паолоне
Глава 1
«Пародонтально-ориентированный» план ортодонтического лечения
Введение
Ортодонтическая диагностика, включающая оценку состояния тканей пародонта
Глава 2
«Ортодонто-ориентированный» план пародонтологического лечения.
Оценка риска
Введение
Микробиология и ортодонтия
Ортодонтическая аппаратура
Кольца
Элайнеры
Лингвальные аппараты
Выводы
Клиническое воздействие ортодонтического лечения на ткани
Долгосрочное ортодонто-пародонтологическое лечение
Оценка рисков у ортодонто-пародонтологического пациента
Оценка ортодонто-пародонтального риска
Изначально существовавшие факторы
Ортодонтические факторы
Литература
Глава 3
Роль ортодонтии в планировании пародонтологического лечения
Введение
Уровень «пациент»
Выравнивание зубов и облегчение поддержания гигиены полости рта
Коррекция уровня маргинальной десны
Оптимизация положения соседних зубов перед установкой имплантатов
Оптимизация положения опорных зубов и их параллельности перед протезированием
Уровень «зуб»
Коррекция патологической миграции зубов
Закрытие диастемы и улучшение адаптации мягких тканей в области маргинальной десны и межзубных промежутков
Экструзия и интрузия зубов
Выравнивание уровня межзубной костной ткани
Уровень «пародонтальные ткани»
Улучшение крестальных, межзубных и межкорневых костных структур
Устранение фуркационных дефектов путём перемещения сепарированных корней
Формирование места для имплантации путём регенерации костной ткани
Литература
Глава 4
Ортодонто-пародонтологическая диагностика
Введение
Примечания к новой классификации
Пародонтологическая диагностика
Общий анамнез
Рентгенологическое обследование
Зондирование пародонтальных карманов
Анатомия костных дефектов
Ортодонтические признаки у пациента с пародонтитом
Некоторые аспекты патологической миграции зубов
Клинический случай 1
Литература
Глава 5
Перемещение зубов у пациента с пародонтитом
Концепции биомеханики
Введение
Перемещение зубов у пациента с пародонтитом
Перемещения зубов в направлении костного дефекта
Перемещения зубов в сторону от костного дефекта
Биомеханика у пациента с пародонтитом
Аспекты ортодонтической биомеханики
Центр сопротивления и потеря пародонтальной костной ткани
Аспекты лингвальной механики
Литература
Глава 6
Ортодонтия как пародонтологическое лечение
Введение
Изменение уровня костной ткани
Клинический случай 1
Ортодонтия и перераспределение межзубных промежутков
Перераспределение протетического пространства
Клинический случай 2
Перемещение зубов в беззубые области
Клинический случай 3
Скученность зубов
Клинический случай 4
Литература
Глава 8
Фенотип десны и ортодонтия
Примечания к новой классификации
Слизисто-десневые состояния
Биотип и фенотип
Субстрат и раздражающие стимулы
Анатомические особенности и рецессии
Инклинация резцов
Форма симфиза
Толщина мягких тканей и кератинизированная десна
Клинический подход
Ортодонтический подход
Хирургический подход
Клинический случай 1
Комбинированный профилактический подход
Клинический случай 2
Литература
Глава 9
Направленная ортодонтическая регенерация: ортодонтия как метод регенерации тканей
Экструзия как метод регенерации тканей
Клиническое применение
Моделирование тканей
Обнажение тканей зуба (экструзия зубов)
Клинический случай 1 (дентальная экструзия — фронтальный отдел)
Клинический случай 2 (дентальная экструзия — жевательный отдел)
Клинический случай 3 (ортодонтическая экстракция)
Клинический случай 4 (направленная ортодонтическая «костная» регенерация)
Клинический случай 5 (направленная ортодонтическая «тканевая» регенерация)
Клинический случай 6 (направленная ортодонтическая регенерация с немедленной нагрузкой)
Литература
Глава 10
Сроки ортодонто-пародонтологического лечения
Введение
Сроки хирургического лечения
Консервативное хирургическое лечение и резективная костная хирургия
Регенеративная хирургия
Слизисто-десневая хирургия
Этапы лечения
Последовательность лечения
Сначала пародонтологическое лечение, затем ортодонтическое
Сначала ортодонтическое лечение, затем пародонтологическое
