Лекция для врачей "Резкий скачок артериального давления – алгоритм действий врача". Лекцию для врачей проводит д. м. н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии КГМУ, главный внештатный кардиолог ПФО Галявич Альберт Сарварович
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Артериальная гипертензия: связь клинических проявлений с патофизиологическими механизмами
- Органы-мишени при артериальной гипертензии
- Мозг
- Сердце
- Почки
- Артерии
- Артериальная гипертензия
- Гипертонический криз - состояние, вызванное значительным повышением АД (до 3 степени), ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью в/в терапии
- Терминология
- Криз (фр. krise) - внезапно наступающий приступ болезни от «кризис» (грсч. Krisis) - решение, поворотный пункт, исход
- Гипертонический криз
- Ранее использовавшийся термин “неосложненный гипертонический криз”, описывавший пациентов со значительным повышением АД, по без признаков острых изменений в органах-мишенях, в настоящее время не рекомендован к использованию
- Резкое повышение артериального давления
- Типичные проявления гипертонического криза:
- Пациенты с злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (примерно в 15% случаев), острой СН, острому
- Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, острая СН
- Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ. Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией
- Патофизиология гипертонического криза
- Лечение и обследование при гипертоническом кризе
- Рекомендовано в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии
- Осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар
- ЭКГ не позднее 15 минут от момента поступления в стационар
- Обследование при гипертоническом кризе
- Рутинное
- Фундоскопия ЭКГ
- Общий анализ крови
- Определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобин
- Оценка альбуминурии
- Микроскопия осадка мочи
- Тест на беременность у женщин детородного возраста
- Специфическое по показаниям
- Определение тропонина, НУП
- Рентгенография органов грудной клетки
- ЭхоКГ
- КТ-ангиография аорты и ее ветвей
- КТ или МРТ головного мозга
- УЗИ почек
- Исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин)
- Рутинное
- Признаки гипертонического криза
- Ведение пациента с гипертоническим кризом
- Гипертонический криз
- Инфаркт миокарда 1 типа
- Патогенез и диагностика тромбоза коронарных артерий
- Диагностика инфаркта миокарда
- Клинические проявления
- ЭКГ в динамике
- Лабораторные показатели
- КАГ
- ЭхоКГ
- Критерии ИМ 1-го типа
- Ведение пациента с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
- Инфаркт миокарда 2 типа
- Критерии инфаркта миокарда (ИМ) 2-го типа
- Выявление повышения и/или снижения уровней сТн выше 99-го процентиля ВРП в сочетании с признаками нарушения равновесия между потребностью и доставкой кислорода миокарду, не связанными с коронарным атеротромбозом с наличием хотя бы одного из следующих критериев:
- частота выявления - от 2 до 30%
- пациенты старших возрастов
- больше сопутствующих заболеваний
- преобладают женщин
- Выявление повышения и/или снижения уровней сТн выше 99-го процентиля ВРП в сочетании с признаками нарушения равновесия между потребностью и доставкой кислорода миокарду, не связанными с коронарным атеротромбозом с наличием хотя бы одного из следующих критериев:
- Инфаркт миокарда 2 типа
- Обязательное определение уровня тропонинов (в динамике)
- Обязательное проведение КАГ
- Ведение пациента с ИМ без подъема сегмента ST
- Способы введения лекарств в кардиологии
- Купирование криза при ОКС
- Гипертонический криз
- Острая левожелудочковая недостаточность
- Отек легких
- Диагностика острой левожелудочковой недостаточности
- Лечение криза с острой левожелудочковой недостаточностью
- Клинический пример - криз с острой левожелудочковой недостаточностью
- Пациентка 3., 79 лет. Жалобы при поступлении: тошнота, сжимающие боли за грудиной, одышка
- Анамнез
- Резкое ухудшение самочувствия с 17:00 - сильная боль в грудной клетке слева и нижней челюсти, сопровождающаяся нехваткой воздуха
- При измерении - АД более 200/... мм рт. ст. Вызвала бригаду СП в 18.00
- При осмотре:
- ЛД 190/90 мм рт. ст. ЧСС 88 в минуту, сатурация О2 98%.
- Анамнез
- ЭКГ в 18.35. Фибрилляция предсердий, элевация сегмента ST в II, III, aVF до 1 мм
- Предварительный диагноз: ОКС с подъемом ST
- Оказана помощь:
- гепарин 5000 ед. в/в струйно
- морфин 10 мг в/в
- АСК 250 мг
- клопидогрел 75 мг
- нитроглицерин-спрей в ротовую полость
- Боль купирована
- Пациентка была доставлена в стационар в 19.25
- Оказана помощь:
- Боли в грудной клетке без связи с физическими нагрузками в течение года
- Фибрилляция предсердий несколько лет без субъективных ощущений
- Гипертоническая болезнь много лет
- Максимальные цифры 170/80 мм рт. ст., сопровождаются головной болью, слабостью
- Гипотензивные препараты регулярно не принимает
- Одышка при подъеме на 2 этаж несколько лет
- Принимала бисопролол 5 мг, АСК 100 мг
- ЭхоКГ от 2016 года:
- ФВ 45% по Симпсону
- Левое предсердие 5,1 см
- Толщина МЖП 1,3 см
- Аортальная регургитация 1-2 степени
- Митральная регургитация 3 степени
- Трикуспидальная регургитация 3 степени
- В анамнезе:
- Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
- Резекция левой молочной железы в 2017 году
- Гемиколэктомия в 2020 г. по поводу Са печеночного изгиба ободочной кишки
- Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки
- ОНМК в бассейне задней-мозговой артерии
- При поступлении в стационар:
- ИМТ 35,3 кг/м2
- Сердце: тоны аритмичные
- Легкие: хрипы при аускультации
- Число дыханий 22 в минуту, сатурация О2 88%
- ЧСС 80 в минуту
- АД 160/90 мм рт. ст.
- Предварительный диагноз:
- ИБС: ОКС без подъема сегмента ST
- ОСН по Killip 2
- Постоянная форма фибрилляции предсердий
- Гипертоническая болезнь 3 стадии. Риск 4. Криз
- Лечение:
- Фуросемид 20 мг в/в струйно
- Изокет 0,1% 10,0 на 10 мл физ. раствора в вену
- Клопидогрел 75 мг
- Метоклопрамид 2,0 в/в струйно
- Кислород
- Общий анализ крови
- Биохимический анализ крови
- Гемостаз
- Показатель. Тропонин, NT-про-мозговой натрийуретический пептид
- КАГ
- Тип коронарного кровообращения правый
- Ствол ЛКА - контуры ровные
- ПНА контуры ровные. TIMI 3
- АИ - контуры ровные. TIMI 3
- ОА - контуры ровные. TIM1 3
- ПКА неровные контуры. TIMI 3
- PKT органов грудной клетки
- Сердце увеличено. Жидкость в обеих плевральных полостях, справа до 10 мм с распространением по междолевым бороздам
- Признаки интерстициального отека легких и легочной гипертензии
- ЭхоКГ
- Рентгенография легких (через сутки)
- Легкие:
- Венозный застой, интерстициально-альвеолярный отек легких
- Корни: широкие, бесструктурные, частично-прикрыты срединной тенью
- Купола диафрагмы нечеткие, вероятно наличие выпота и по дополнительной междолевой борозде справа
- Сердце:
- Границы расширены. КТИ = 0,68. Аорта: уплотнена, кальциноз дуги
- Заключение:
- Венозный застой, отек легких
- Кардиомегалия III степени
- Легкие:
- Динамика АД
- При поступлении 160/90 мм рт. ст.
- Через 3 часа - 140/90 мм рт. ст.
- На 2 день - 140/80 мм рт. ст.
- ЭхоКГ (2 сутки)
- Рентгенография легких (4 сутки)
- Ультразвуковое исследование плевральной полости (5 сутки)
- ЭКГ (6 сутки). Без динамики
- Биохимический анализ крови
- Гемостаз
- Тропонин
- Причины повышения уровня тропонинов вследствие повреждения миокарда
- Повреждение миокарда, ассоциированное с острой ишемией миокарда
- Разрыв атеросклеротической бляшки с формированием тромбоза
- Повреждение миокарда, ассоциированное с острой ишемией миокарда вследствие нарушения соотношения потребности и доставки кислорода
- Снижение перфузии миокарда:
- Спазм коронарных артерий, дисфункция мелких сосудов
- Эмболия коронарной артерии
- Диссекция коронарной артерии
- Устойчивая брадиаритмия
- Гипотензия или шок
- Дыхательная недостаточность
- Тяжелая анемия
- Увеличение потребности миокарда в кислороде:
- Устойчивая тахиаритмия
- Выраженная гипертензия при наличии или отсутствии гипертрофии левого желудочка
- Перфузионная сцинтиграфия миокарда (в покое) (10 сутки)
- Признаки слабо-/умеренно-выраженного снижения перфузии миокарда по боковой и нижней стенкам ЛЖ
- Миокард с сохранной перфузией визуализируется утолщенным
- Гипокинезия апикального и медиального нижних сегментов
- Асинергия движения межжелудочковой перегородки. Конечно-диастолический объем ЛЖ (норма 46-80 мл) - 116мл
- ФВ ЛЖ (норма 61-71 %) - 60 %
- Эхокардиография (11 сутки)
- Заключение:
- Умеренный диффузный гипокинез миокарда ЛЖ
- Митральная регургитация 3 степени
- Трикуспидальная регургитация 3 степени
- Легочная гипертензия средней степени
- Заключение:
- ЭКГ (12 сутки)
- Диагноз при выписке:
- Гипертоническая болезнь III стадии
- Гипертрофия миокарда левого желудочка
- Риск 4. Целевое АД 130-139/70-79 мм рт. ст.
- Гипертонический криз от 27.02.2021. ОСН по Killip III от 27.02.21г
- Экстренная КЛГ от 27.02.21
- Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий
- Митральная регургитация 3 степени. Трикуспидальная регургитация 3 степени
- ХСН II Б стадия, 3 ФК
- Двусторонний гидроторакс с разрешением
- Назначено для амбулаторного применения
- Патогенез симптомов у пациентки 3
- Особенности клинического случая
- У пациентки с постоянной формой ФП развился криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью
- ОКС был исключен после проведения КАГ
- Гипертонический криз был купирован внутривенным введением нитратов и диуретиков
- Гипертонический криз
- Лечение криза с энцефалопатией
- Классификация РА по ее распространению
- Признаки расслоения аорты
- Признаки окклюзии крупных сосудов:
- дуга аорты - ТИА, инсульт, синкоп
- межреберные ветви - параплегия
- мезентериальные артерии - боль в животе
- почечные артерии - олигурия, анурия
- подвздошные артерии - ишемия ног
- Острая сердечная недостаточность
- Острая недостаточность аортального клапана
- Признаки окклюзии крупных сосудов:
- Вероятность диагноза 83%
- При комбинации 3 признаков:
- Аортальная боль
- Расширение тени средостения на рентгенограмме
- Одностороннее исчезновение пульса на лучевой артерии или разница САД на руках более 20 мм рт. ст.
- При комбинации 3 признаков:
- Расслоение аорты: методы диагностики
- УЗИ
- PKT
- MPT
- Расслоение аорты: дифференциальный диагноз с ИМ
- Расслоение аорты: дифференциальный диагноз с ТЭЛА
- Лечение криза с расслоением аорты
- Необходимо быстрое снижение АД (на 25%) в течение первых 5-10 минут, достижение целевого уровня АД в течение 20 минут и последующее поддержание САД на уровне от 100 до 120 мм рт. ст. и ДАД 60-70 мм рт. ст.
- Клинический пример - криз с расслоением аорты
- Пациент В, 40 лет
- Одышка при нагрузке, давящие боли за грудиной часами без связи с физической нагрузкой, боли отдают в спину, слабость в ногах
- Ухудшение состояния - 2 недели
- При поступлении АД 250/140 мм рт. ст.
- Анамнез
- Высокое АД более 4 лет, нс лечился. Одышка при ходьбе около 2 месяцев
- ЭхоКГ
- Рентгенография грудной клетки
- Лёгкие - без изменений
- Сердце - талия сглажена
- Кардиоторакальный индекс 0,59
- УЗИ брюшной аорты
- Брюшная аорта расширена на всём протяжении с аневризматическим расширением в супраренальном отделе до 3,8 см
- В супраренальном отделе по задней стенке - линейная гиперэхогенная структура, совершающая колебательные движения по току крови
- По заднебоковой стенке инфраренального отдела брюшной аорты - пристеночные тромботические массы
- PKT
- Диссекция грудной и брюшной аорты от устья подключичной артерии до подвздошных артерий
- Тактика лечения пациента с расслоением аорты
- Метопролол 200 мг/сутки
- Телмисартан 160 мг/сутки
- Амлодипин 10 мг/сутки
- Спиронолактон 50 мг/сутки
- Доксазозин 6 мг/сутки 250/140 - 150/90 мм рт. ст.
- Особенность случая
- Неконтролируемая АГ привела к расслоению аорты
- Оперативное лечение было отложено из-за высокого АД
- Снижение АД удалось комбинацией 5 антигипертензивных средств
- Лечение криза при злокачественной гипертензии
- Быстрое снижение АД в первые 2 часа, но не более чем на 25% от исходных значений
- Резкое повышение АД при беременности
- Преэклампсия — системный специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й недели беременности и характеризующийся повышением АД, протеинурией, в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности
- Балльные критерии тяжести ПЭ (в модификации Г. М. Савельевой)
- Медикаментозная терапия преэклампсии
- Профилактика и лечение судорог
- На догоспитальном этапе необходимо: оценить тяжесть ПЭ, обеспечить венозный доступ (катетеризация периферической вены), начать введение сульфата магния 25% 16 мл внутривенно (в/в) медленно в течение 10-15 мин, затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/ч (1 г/ч в пересчете на сухое вещество)
- Лечение криза при беременности
- Повышение АД до >170/110 мм рт. ст. требует неотложной госпитализации и медикаментозной терапии
- АД необходимо снижать на 25% от исходного уровня в течение первых 2-х часов и до нормализации его уровня в последующие 2-6 часов
- АГП для лечения ГК
- Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002)
- А) Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода
- В) В экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II. Ill триместрах
- С) В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальные и клинические исследования не проводились. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода
- D) В экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам А. В. С
- X) Опасное для плода средство, негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери
- Резкое повышение артериального давления
- Внезапное выраженное повышение АД
- Патофизиология гипертонического криза
- В данной группе пациентов (неосложненный криз) снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом...
- Что выбрать при внезапном выраженном повышении АД?
- Каптоприл
- Клонидин
- Моксонидин
- Нифедипин
- Пропранолол
- Фармакодинамика пероральных препаратов для снижения значительно высокого АД без вовлечения органов-мишеней
- Способы введения лекарств в кардиологии
- Факты из анатомии и физиологии человека:
- 1. Площадь слизистой полости рта - 200 см2
- 2. Высокий уровень васкуляризации
- 3. Молекулы попадают сразу в системный кровоток
- 4. Нет воздействия кислого желудочного сока
- 5. Нет эффекта первичного прохождения через печень.
- Какие лекарства можно применять сублингвально при внезапном повышении АД?
- Алгоритм действий при внезапном выраженном повышении АД
- При внезапном резком повышении АД
- 1. Выяснить - вовлечены или нет органы-мишени
- 2. При поражении органов-мишеней - оказание экстренной помощи в соответствии с клиническими рекомендациями
- 3. При отсутствии признаков поражения органов-мишеней - применение пероральных антигипертензивных средств