УЗИ вен нижних конечностей патология. Лекция для врачей

Лекция для врачей "УЗИ вен нижних конечностей патология". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ, врач функциональной диагностики Григорян А. Э.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Классификация заболеваний вен нижних конечностей
  • 1. Флеботромботическая болезнь:
    • а. Острый венозный тромбоз 
    • б. Подострый венозный тромбоз
    • в. Хронический венозный тромбоз 
  • 2. Варикозная болезнь
  • 3. Врожденные заболевания вен 
  • 4. Травмы вен
• Хроническая венозная недостаточность
  • Под хронической венозной недостаточностью понимают симптомокомплекс, возникающий вследствие врожденной или приобретенной недостаточности клапанного аппарата поверхностных или глубоких вен и характеризующийся болью, отеком, трофическими расстройствами мягких тканей и варикозным расширением вен нижних конечностей. ХВН- это не нозологическая форма, а патологическое состояние, к которому приводят ВБ, посттромбофлебитическая болезнь и врожденные заболевания вен
• Патогенез ХВН
  • Патологический вено-венозный рефлюкс ведет к застою крови и повышению венозного и гидростатического давления в капиллярах. Увеличение их проницаемости приводит к переходу значительной части плазмы из капилляров в межклеточное пространство и развитию отек; тканей
  • В результате отека снижается обмен кислорода между системой микроциркуляции и тканями и развивается их гипоксия, что еще больше повышает проницаемость сосудистой стенки и выход в ткани форменных элементов
  • Высвобождение из лейкоцитов БАВ: цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, вызывает развитие воспалительных и аллергических реакций и в конечном итоге - целлюлит, дерматит, трофические язвы
• Варикозная болезнь
  • ВБ - стойкое необратимое удлинение и расширение вен, с образованием выпячиваний в месте истончений венозной стенки и развитием узловой извитости, в результате грубых патологических изменений стенок и клапанного аппарата
  • Характеризуется нарушением оттока крови в поверхностной венозной системе вследствие вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов и дисфункции «мышечно-венозной помпы» нижних конечностей. Варикозная болезнь проявляется варикозной трансформацией подкожных и внутрикожных вен, сопровождается рядом клинических осложнений (тромбофлебиты, трофические расстройства вплоть до развития язвы, кровотечения)
  • Варикозная болезнь вен нижних конечностей является одним из наиболее частых заболеваний венозной системы и наблюдается у 17-25% населения, причем в большинстве случаев у лиц трудоспособного возраста. Женщины заболевают в 2-3 раза чаще, чем мужчины
  • Причем число заболевших с увеличением возраста нарастает
  • Полиэтиологическое заболевание, в происхождении которого играют роль: генетически детерминированная предрасположенность, гормональные влияния (беременность, прием эстрогенов), половая принадлежность (женщины болеют в 3-4 раза чаще), конституция (обычно заболевают люди высокого роста и имеющие повышенную массу тела), расовая принадлежность (редко болеют люди с желтым и черным цветом кожи), особенности образа жизни и трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя, тяжелая физическая нагрузка)
  • Все этиологические факторы можно условно разделить на две группы: предрасполагающие и производящие. К первым относят нарушение соединительнотканных структур в стенке вены и неполноценность клапанного аппарата
  • Ко вторым - физиологические состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного и внутрисосудистого давления (тяжелые статические нагрузки, беременность, хронические бронхолегочные заболевания, запоры, артериовенозные свищи и др.)
• Клиническое течение варикозной болезни
  • Клинические проявления варикозной болезни изменяются в процессе ее развития и зависят от стадии заболевания. У некоторых больных еще до появления расширения поверхностных вен возникают жалобы на повышенную утомляемость, тяжесть в ногах в конце рабочего дня, локальные болевые ощущения в каком-либо отделе голени. Чаще эти ощущения появляются в типичных зонах наибольшей локализации коммуникантных вен, где в дальнейшем возникает локальное расширение подкожных вен. Нередко возникновение внешних признаков заболевания в виде расширений вен предшествует появлению неприятных ощущений в этой области. У пациентов могут появляться так называемые "сосудистые звездочки" или телеангиоэктазии
  • Для стадии субкомпенсации характерны жалобы на непостоянные боли в области голени, преходящие отеки, возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении
  • В стадии декомпенсации больные жалуются на постоянное ощущение тяжести, полноты в ногах, утомляемость, тупые боли. В горизонтальном положении, особенно во время сна, нередко возникают судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Появлению трофических расстройств часто предшествует кожный зуд, появляющийся по вечерам
  • По ходу расширенных вен появляется и прогрессирует пигментация кожных покровов, обусловленная повторными мелкими кровоизлияниями в кожу и образованием гемосидерина в этих местах. В зонах пигментации кожи развивается асептический целлюлит с последующим склерозом и уплотнением подкожной жировой клетки. В этих отделах, преимущественно па внутренней поверхности нижней трети голени, кожа не берется в складку, становится неподвижной, сухой и шероховатой. Помимо пигментации кожи, возникает в различной мере выраженный цианоз или отдельные пятна синюшно-багрового цвета 
  • Функциональные неврологические нарушения проявляются в виде дисгидрозов (расстройства функции потовых желез). Ангидроз (сухость кожи, недостаточность функции потовых желез) встречается чаще гипергидроза (избыточного потоотделения). Постоянный застой крови в дистальных отделах конечности, резкое повышение давления в венозной системе, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушения капиллярного кровообращения ведут к появлению трофических расстройств. Особенно часто трофические изменения в кожных покровах развиваются на передне-медиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово- и лимфообращения. Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы голени
• Локальное расширение БПкВ

• Варикозная болезнь классификация 
  • Первичное варикозное расширение развивается вне связи с другим заболеванием, характеризуется увеличением диаметра и удлинением участка вены с последующим развитием клапанной венозной несостоятельности конечностей
  • Вторичное варикозное расширение - следствие флеботромбоза глубоких вен как один из симптомов ПТФС, а так же как проявление врожденных аномалий (артериовенозные свищи)
• Типы варикозной болезни
  • "нисходящий варикоз" или варикозная болезнь с преимущественным высоким вено-венозным сбросом. Развивается в результате несостоятельности остиального клапана или клапанов перфорантных вен на бедре

• Типы варикозной болезни
  • ’’восходящий варикоз” или варикозная болезнь с низким вено-венозным сбросом. Развивается в результате несостоятельности клапанов глубоких вен голени или сафено-подколенного соустья с вовлечением перфорантов

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. B-режим
  • Локальное или тотальное увеличение просвета вены
  • Удлинение вены - на экране извитость в виде локации сосуда то в продольном, то в поперечном сечении при неизменном положении датчика

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. B-режим
  • Эффект спонтанного контрастирования

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. B-режим
  • 1 Неполное смыкание створок и провисание их на высоте пробы Вальсальвы
  • 2 Отсутствие визуализации одной из створок

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. Импульсный допплер и ЦДК
  • Положительная проба Вальсальвы

• Количественная оценка рефлюкса

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. Импульсный допплер и ЦДК
  • Проба проксимальной компрессии

• Количественная оценка рефлюкса
  • 1 степень - замедление замыкательной функции клапанного аппарата. Кратковременный рефлюкс, исчезающий при продолжении пробы. Time- не более 1,1-2,2 сек. При ЦДК ретроградный кровоток регистрируется в непосредственной близости от створок
  • 2 степень - подтекание клапанного аппарата. Ретроградный поток регистрируется в течение всего нагрузочного теста. ФР-20-60%, ПН- от 0,16 - 2,6 сек. При ЦДК- ретроградный кровоток вблизи створок
  • 3 степень - недостаточность клапанного аппарата. Ретроградный поток регистрируется в течение всего теста во всем объеме сосуда.ФР - 60- 120%, ПН- от 0,15 - 2,2 секунды
  • 4 степень - несостоятельность клапанного аппарата. Высокоскоростной турбулентный поток. ФР- от 120 до 380%. ПН от 0 до 0,15 сек
• Изменение перфорантных вен
  • увеличение диаметра вены 
  • увеличение скорости кровотока 
  • изменение направление крови по ним:
    • 1. постоянный рефлюкс - кровоток направлен в поверхностную систему. При ЦДК- красная окраска
    • 2. дыхательный рефлюкс - кровоток меняет направление в зависимости от фаз дыхания. При ЦДК- баллотирующий сине-красный поток
    • 3. преходящий рефлюкс - появляется в вертикальном положении
• Недостаточность перфорантных вен

• УЗ - диагностика рецидивов варикозной болезни
  • Задачи: 
    • определить патологическую культю или неудаленный ствол БпкВ или МпкВ
    • диагностировать неустановленную или некоррегированную клапанную недостаточность глубоких вен
    • определить расположение несостоятельных перфорантов
• Диагностика тромбоза вен нижних конечностей
  • Венозный тромбоз - острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением венозного оттока. А.В. Покровский (1979 год)
  • Закупоривание вен тромбами ведет к нарушению оттока крови от конечности с возникновением отека, изменения цвета кожи, в тяжелых случаях - трофических нарушений (язвы, гангрена)
  • Наиболее тяжелое осложнение ТГВ - тромбоэмболия легочной артерии вызванная отрывом тромба и миграцией его в сердце и далее в легочную артерию с закупоркой последней
  • Это приводит к мгновенной смерти или инвалидизации, вызванной прекращением кровотока в легких
• Для возникновения тромба в вене необходимы три условия:
  • замедление тока крови
  • изменения состава крови 
  • повреждение сосудистой стенки
  • Флеботромбоз является следствием изменений гемодинамики и свертываемости крови. В просвете вены формируется красный богатый эритроцитами тромб
  • Тромбофлебит - воспалительный процесс в вене, сочетающийся с тромбозом сосуда. Тромб с самого начала заболевания плотно спаивается с сосудистой стенкой. В результате воспаления, происходит формирование белого тромба, в просвете вены с большим содержанием лейкоцитов и тромбоцитов
• Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз
  • Есть ли венозный тромбоз? 
  • Причины отечно-болевого синдрома конечностей
  • Сердечная недостаточность Лимфостаз 
  • Травмы конечностей с развитием межмышечной гематомы
  • Обострение хронической патологии суставов
• Прямые признаки венозного тромбоза
  • 1. Несжимаемость просвета вены при компрессии датчиком
  • 2. Обнаружение эхопозитивных включений в просвете вены

• Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз
  • Установить характер тромбоза
  • А. Пристеночный или не окклюзирующий тромбоз
  • Б. Полный или окклюзирующий тромбоз

• Эхохарктеристика вен при остром тромбозе. В-режим
  • Увеличение диаметра вены (хорошо заметно при сравнении с веной на противоположной конечности)
  • В поперечном сечении вена приобретает округлую форму
  •  Происходит уплотнение и утолщение стенок вены
• Окклюзирующий тромбоз
  • Просвет вены полностью заполнен тромбомассами
  • Полная окклюзия просвета вены приводит к отсутствию движения стенок вследствие передаточной пульсации со стороны рядом лежащей артерии

• Диаметр вены не изменяется при натуживании и при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное 
• Полное отсутствие компрессивности сосуда
• Отсутствие окрашивания просвета в режиме ЦДК (кроме вен мелкого калибра)
• Как правило, тромб при окклюзивном тромбозе высокой эхогенности и поэтому четче выявляется при исследовании

• Окклюзирующий тромбоз

• Неокклюзирующий тромбоз
  • В просвете вены появляются относительно однородные массы, которые частично не соприкасаются с ее стенками. Вена спадается при компрессии датчиком не полностью, ЦДК позволяет наблюдать, как кровоток обтекает тромб по просвету вены, не подверженном у окклюзии. Над проксимальной границей тромба отмечается ускорение кровотока

• Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз
  • 1. Определить дистальную и проксимальную границу тромба
  • 2. Определение опасности для жизни пациента данного тромбоза - его эмбологенности, то есть способности отрыва от основы и ухода с током крови
• Флотирующий тромб 
  • Абсолютно достоверным признаком флотации является обнаружение в В-режиме отсутствие фиксации к стенкам и выявление его движений в просвете сосуда
  • Осторожная компрессия датчиком, задержка дыхания и легкое натуживание помогают окончательно выяснить фиксирован ли тромб к стенкам
• Флотирующий тромб

• Флотирующий тромб
  • Цветовое допплеровское картирование проводится как в продольной так и в поперечной позициях. Регистрация кровотока по всему периметру сосуда между его стенками и тромботическими массами позволяет определить характер проксимальной границы тромба как нефиксированной
  • Проведение пробы Вальсальвы и мануальной компрессии мышечных массивов конечности помогает выявлять поток крови между тромбом и стенкой сосуда
• Асимметрия кровотока по подкожным венам. Усиление кровотока на стороне поражения глубоких вен

• Особенности исследования вен илиокавального сегмента
  • По возможности - подготовка пациента к исследованию с целью уменьшения пневматизации кишечника
  • Использование пробы Вальсальвы неинформативно 
  • Тромбоз нижней полой вены в большинстве случаев является продолжением тромбоза вен нижних конечностей. Но может исходить и из других притоков-почечные вены, гонадные, поясничные, печеночные вены
• Тромбоз подкожных вен. 
  • Важнейшей задачей УЗ-исследования является определение проксимальной границы тромба 
    • Варианты: 
      • 1. Тромб не доходит до створок остиального клапана
      • 2. Тромб фиксируется к одной из створок клапана 
      • 3. Тромб упирается в обе створки остиального клапана
      • 4. Переход тромбоза в ОБВ или ПкВ
• Тромбоз подкожных вен

• Исходы венозного тромбоза
  • Восстановление адекватного венозного оттока
  • Отток крови через систему коллатералей без реканализации тромба 
  • Развитие коллатерального кровотока через тромбированный сегмент вены по vena venorum 
  • Восстановление кровотока через реканализованный просвет вены с частичным сохранением тромбомасс в просвете вены или краевой адгезией и ретракцией тромботических масс на стенке вены, либо полный лизис тромба в просвете вены
• Исходы венозного тромбоза
  • Тромбозы глубоких вен в системе нижней полой вены в 90-96% случаев приводят к развитию ПТФС в нижних конечностях с хронической венозной недостаточностью той или иной степени выраженности.(А.Н. Веденский, 1986 год) 
  • До 95% - исход ОВТ реканализация вены в течение 1-2 лет 
  • 3-5 % исходов ОВТ «превращение» вены в рубцовый тяж
• Эхохарактеристика вен при ПТФС реканализация
  • утолщение и уплотнение стенок
  • наличие гиперэхогенных тромботических масс в просвете сосуда, различной степени организации
  • негомогенное окрашивание просвета вены в режиме ЦДК 
  • гиперэхогенные, ригидные створки несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен
  • недостаточность коммуникантных вен

• Ква-фильтр - устройство, улавливающее тромбы и свободно пропускающее обычную кровь, представляет из себя "ловушку", которая раскрывается в вене после его постановки в нужное место и удаления фиксатора
  • В условиях рентгеноперационной имплантация кава-фильтров осуществляется путем чрескожной имплантации после ретроградной или антеградной илеокаваграфия производится непосредственно ниже устьев почечных вен
• Кава-фильтр в нижней полой вене