Ультразвуковая диагностика острой травмы голеностопного сустава. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика острой травмы голеностопного сустава". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор кафедры ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО РМАНПО М3 РФ Салтыкова Виктория Геннадиевна

Дополнительный материал "Анатомия голеностопного сустава"

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Голеностопный сустав - сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы и капсульносвязочного аппарата с окружающими сосудами, нервами, сухожилиями
  • Костная основа - дистальные концы большеберцовой, малоберцовой костей, охватывающие в виде вилки блок таранной кости. Связки голеностопного сустава могут быть разделены на 3 основные группы: 
    • Латеральная (наружная) группа 
    • Медиальная (внутренняя группа) - дельтовидная связка
    • Группа связок дистального межберцового сочленения (синдесмоза)

• Связки латерального отдела сустава
  • Три связки вместе называются комплексом латеральной коллатеральной связки

• Передняя малоберцово-таранная связка
  • Передняя малоберцово-таранная связка берёт начало от переднего края малоберцовой кости в 10 мм от её нижнего края.
    В нейтральном положении стопы она направлена строго горизонтально и прикрепляется к телу таранной кости в его проксимальной части сразу на границе с суставной поверхностью. Ширина прикрепления к таранной кости 6-10 мм. Связка противостоит скручивающим и инверсионным нагрузкам при подошвенно согнутой стопе. Располагается в непосредственной близости от суставной капсулы и часто представлена двумя пучками. Пучки разделяются сосудистыми ветвями из малоберцовой артерии

• Малоберцово-пяточная связка
  • Берёт своё начало непосредственно ниже передней малоберцово-таранной связки, является внесуставным компонентом связочного комплекса
  • Часто обнаруживаются связывающие эти связки волокна Связка имеет эллипсовидное сечение, толщина 2,5 мм, ширина 6-8 мм, протяжённость 20 мм-З0 мм 
  • Функция связки заключается в противодействии скручиванию и инверсионным нагрузкам в стопе, согнутой в тыльном направлении

• Задняя малоберцово-таранная (таранно-малоберцовая) связка
  • Расположена горизонтально, берёт начало от внутренней поверхности малоберцовой кости и прикрепляется к задненаружной поверхности таранной кости
  • В нейтральном положении стопы связка расслаблена и натянута при тыльном сгибании стопы 
  • Задняя таранно-малоберцовая связка препятствует движению таранной кости кзади. Это самая сильная и наименее травмируемая часть латерального комплекса.
  • Травмы задней МВТ связки обычно происходят при тяжелых растяжениях связок голеностопного сустава, которые также вовлекают в повреждение переднюю МВТ связку и малоберцово-пяточную связку

• Связки медиального отдела. Дельтовидная связка

• Дельтовидная связка
  • Дельтовидная связка является единственным связочным комплексом, стабилизирующим медиальную сторону голеностопного сустава
  • Этот комплекс состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого
  • Поверхностный слой включает большеберцоволадьевидную, большеберцово-пяточную и заднюю таранно-большеберцовую связку 
  • Глубокий слой состоит из глубокой задней таранно-большеберцовой и глубокой передней таранно-большеберцовой связок. Глубокий слой имеет больший вклад в стабильность голеностопного сустава

• Методика исследования
  • Пациент находится в положении лежа на спине с выпрямленными ногами или на правом, затем на левом боку, или сидя, с ногой, поставленной на кушетку
  • Исследование выполняется полипозиционного (со всех сторон), в 2-х проекциях - продольно и поперечно 
  • При необходимости выполняется исследование противоположного сустава, а так же выполняется функциональное исследование (двигательные тесты) 
  • Исследования проводят линейным датчиком

• Травмы голеностопного сустава
  • Повреждения голеностопного сустава относятся к часто встречающимся травмам опорно-двигательного аппарата и составляют 12-20%
  • Наиболее часто повреждения голеностопного сустава сопровождаются: 
    • Переломами костных элементов - 80-90% 
    • Нарушением целостности связочного аппарата - 10-15% 
    • Вывихами и подвывихами стопы - 3-5% 
    • Медиальная сторона голеностопного сустава значительно сильнее латеральной
• Травма медиальной лодыжки может даже привести к перелому медиальной лодыжки без значительного растяжения дельтовидной связки

• Алгоритм исследования голеностопного сустава. Этап № 1

• Патологические изменения кости, выявляемые при ультразвуковом исследовании
  • Перелом - это нарушение анатомической целостности кости, вызванное физической силой или патологическим процессом.
  • Травматический перелом - от одномоментного прямого или непрямого воздействия чрезмерной механической силы
• Перелом кости со смещением

• Перелом кости без смещения

• Перелом кости. Краевой перелом медиальной лодыжки

• Рентген этого же пациента. Краевой перелом медиальной лодыжки

• Перелом дистального отдела малоберцовой кости без смешения

• Рентген этого же пациента. Перелом дистального отдела малоберцовой кости без смешения

• Повреждение связок голеностопного сустава
  • Повреждение связок голеностопного сустава является одной из наиболее распространенных травм опорно-двигательного аппарата, составляя почти 25% всех случаев травм опорно-двигательного аппарата и почти 40% всех случаев травм, связанных со спортом. В 40-50% повреждений имеются длительные остаточные симптомы, при этом почти в 20% случаев острого повреждения связок голеностопного сустава развивается хроническая нестабильность голеностопного сустава

• Передняя продольная проекция. При ультразвуковом исследовании при острой травме голеностопного сустава в первую очередь необходимо обращать внимание на полость сустава. Полость сустава исследуется из передней продольной проекции, когда датчик стоит вдоль длинной оси над суставной щели голеностопного сустава и в этой позиции мы видим на экране слегка выпуклую идущая вниз гиперэхогенную линию

• Посттравматический синовит
  • Синовит - выпот в полости сустава, утолщение синовиальной оболочки

• Капсула сустава
  • Передняя поперечная проекция. Сухожилия разгибателей пальцев стопы, капсула сустава, гиалиновый хрящ таранной кости

• Капсула сустава
  • При острой травме голеностопного сустава возможно повреждение связочного аппарата, но также возможен и разрыв капсулы. Если в норме капсула не видно, то при разрыве капсулы голеностопного сустава мы будем видеть жидкостной компонент, который распространяется за пределы полости голеностопного сустава. Капсулу вы тоже можем не очень хорошо видеть либо видеть в виде деформированные структуры с прерывистость и обязательно мы должны обратить внимание на распространение жидкостного содержимого из полости  сустава через участок повреждения в подкожно-жировую клетчатку. Всегда это повреждение сопровождается формированием гематомы и гемартрозом поэтому в острую стадию вы можете увидеть не анэхогенное содержимое в полости голеностопного сустава, а содержимое виде жидкости средний эхогенности с мелкодисперсной взвесью и распространение этой жидкости за пределы полости сустава как раз будет тем маркером, который будет говорить о том что здесь произошел разрыв капсула сустава чаще всего это передние латеральный отдел голеностопного сустава

• Повреждение связок
  • Виды повреждения
    • Растяжение - микроповреждение
    • Разрыв - частичный / полный
• Повреждения происходят обычно при воздействии силы короткой продолжительности, превышающей эластические свойства связок и капсулы

• Передняя малоберцово-таранная связка
  • Передняя малоберцово-таранная связка самая слабая и, следовательно, наиболее часто повреждаемая часть комплекса латеральной коллатеральной связки

• Разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда - невозможна из-за боли

• Повреждение связок латерального отдела. Частичный разрыв передней малоберцово-таранной связки
  • Подвывих стопы внутрь сопровождается разрывом передней и задней малоберцово-таранной связки

• Связка неравномерно утолщена 
  • Эхогенность - понижена 
  • Структура - неоднородна
  • Кровоток - усилен

• Малоберцово-пяточная связка
  • Малоберцовой пяточная связка это вне суставная связка она редко очень редко повреждается, но стоит на втором месте после повреждения передней малоберцового таранной связки. Малоберцовой пяточная связка идет горизонтально сверху вниз и спереди назад для того чтобы ее увидеть датчик нужно поставить над поверхностью медиальной лодыжки одну часть датчика, а вторую над поверхностью пяточной кости и качательными движениями УЗИ датчика попытаться вывести изображение связки

• Малоберцово-пяточная связка
  • К лодыжки плотно прилежат сухожилия малоберцовых мышц это длинное и короткое малоберцовой мышцы. Сухожилия расположены над малоберцовой пяточной связкой и деформирует ход ее волокон. Для того чтобы рассмотреть четко всю связку на всем протяжении необходимо  немного другое функциональное исследование. Попросить пациента согнуть ногу в голеностопном суставе с пальцами на верность приподнять пальцев и тогда мы увидим как натягиваются волокна малоберцовой пяточной связки и сухожилия немножечко смещаются и позволяют нам увидеть проксимальный отдел малоберцовой пяточной связки

• УЗИ малоберцовой-пяточной связки

• Частичный разрыв малоберцово-пяточной связки
  • Частичный разрыв малоберцовой пяточной связки встречается чаще чем полный. Разрыв при частичном разрыве происходит увеличение толщины малоберцовой пяточной связки чаще всего повреждения возникает на уровне прикрепления связки к поверхности пяточной кости На изображении пяточная кость и акустическая тень от латеральной лодыжки. Сухожилие малоберцовых мышц и тяж между крестиков это и есть дистальный отдел малоберцовой пяточной связки проксимальный отдел поднимается вверх

• Частичный разрыв малоберцово-пяточной связки. В движении латеральный отдел

• Малоберцово-пяточная связка оказывается соединена с таранно-пяточной связкой
  • В 1/3 случаев малоберцово-пяточная связка оказывается соединена с таранно-пяточной связкой. Изолированные разрывы малоберцово-пяточной связки встречаются крайне редко. Наиболее часто происходит одновременное повреждение передней малоберцово-таранной и малоберцово-пяточной связок

• Обращайте внимание на все изменения суставных структур. Первое что мы можем увидеть это наличие выпота в полости сустава. Наличие повреждения связки в данном случае передняя малоберцовая таранная. Можем оценить состояние внутрисуставных структур и выявить какой-то либо костный фрагмент костно-хрящевой фрагмент, который откололся при соударении костей при подвывихе при вывихе костей в голеностопном суставе. Используйте режим цветового картирования для того чтобы оценить связочный аппарат. В этом режиме если это была острая травма но пациент пришел не сразу на исследование мы можем увидеть усиление васкуляризации вместе повреждения где происходит активация кровотока, но еще нет полного восстановления капсульно-связочного аппарата или восстановление связок и это будет дополнительным маркером наличия области повреждения

• При проведении ультразвукового исследования латерального отдела голеностопного сустава можно провести тест на стабильность сухожилий малоберцовых мышц и если мы посмотрим в движении на нормальное и неизменённое и сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц и на голеностопный сустав с травмой, то обратите внимание здесь сухожилия стабильной и никуда не смещаются. На эхограмме, представленной ниже мы видим, как сухожилия короткой малоберцовой мышцы смещается относительно сухожилия длинной малоберцовой мышцы создавая подвывих и щелчок

• Латеральная поверхность
  • Сухожилие длинной малоберцовой мышцы

• Поперечное изображение частичного расслоения дистального сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Длинное сухожилие осталось на месте
  • Повреждения может возникнуть в сухожилиях малоберцовых мышц. Это может быть не только вывих, но и повреждение. Сухожилия могут соударяться с поверхностью латеральной лодыжки и может повредиться либо длинная малоберцовая либо сухожилия короткой малоберцовой. В данном случае перед вами поперечное изображение частичного расслоения на две части. Участок повреждения дистального сухожилия короткой малоберцовой мышцы, но длинное сухожилие осталось на месте. В синовиальном ложе при поперечном сканировании мы видим небольшое количество выпота и утолщения синовиальной оболочки. Этот тоже сустав на снимке магнитно-резонансной томографии. Мы тоже здесь видим в изменении в сухожилиях при поперечном изображение. Жидкостной компонент синовиальной ложе сухожилий

• Исследование связок медиального отдела голеностопного сустава
  • Исследованием медиального отдела голеностопного сустава выполняется также как исследования латерального отдела. Датчик перемещается веерообразно вдоль медиального отдела. Сначала исследуется передний медиальный отдел потом нижнем медиальный и задний медиальный отдел голеностопного сустава
  • На медиальной поверхности передний медиальный отдел связочного аппарата состоит из очень длинной связки. Это большеберцово-ладевиднаявидная связка. Она может выглядеть как тонкий тяж слегка пониженной эхогенности равномерной толщины либо может выглядеть как тяж средний эхогенности с продольной гиперэхогенной исчерченность. Это будет зависеть от формы в или голеностопного сустава от положения стопы. Носочек на себя то это разогнутое состояние. Ночек от себя это согнутое состояние. Если пациента попросить вытянуть носок, то мы увидим волокнистое строение этой связки. Под большеберцово-ладьевидной чуть ниже и кпереди располагается пучок передней большеберцовой таранной связки которая тоже является тонкой структурой с волокнистой структурой с гиперэхогенной исчерченностью
  • На эхограмме ниже мы видим частичное повреждением дельтовидной связки, что чаще бывает чем полный разрыв. Оно выглядит как небольшое увеличение толщины связки вместе дистального прикрепления и большеберцово-ладьевидной и большеберцовой таранной а также снижение эхогенности связок и не очень четкая пучковая или волокнистое строение связок

• Как смотреть детей? Можно ли посмотреть у детей связочный аппарат и поверхность лодыжек. Да, у детей все видно не хуже чем у взрослых, но у них есть один нюанс. Связки прикрепляются к хрящевой модели кости то есть дистальный отдел лодыжек медиальной и латеральной лодыжки до десятилетнего возраста представлен больше хрящевой тканью чем костной и мы видим ядро окостенения и видим анэхогенный гиалиновый хрящ который формирует нижний край лодыжки и связки прикрепляются именно к этому хрящу. Поэтому нужно оценивать место энтазиса место прикрепления связок поверхности хряща. Но у детей есть одна возрастная особенность у них связки оказываются более крепкими чем место соединения дистального отдела кости с диафизом кости. То есть в зоне роста может произойти повреждения отрывной перелом эпифизеолис, который сопровождается смещением костного отломка или костно-хрящевого отломка и если не выполнить иммобилизацию то у этих детей может развиться с детства нестабильность голеностопного сустава потому что эти структуры затем срастаются с небольшим смещением и связки уже становится не настолько крепкими как в норме

• Большеберцово-пяточная связка
  • Большеберцовая пяточная связка также как и малоберцовой пяточная располагается немножечко косо идет сверху вниз и спереди назад. Датчик необходимо ставить косом положении в косой проекции относительно длинной оси голеностопного сустава, но продольно относительно длинный оси волокон связок. В этом случае при нейтральном положении стопы мы увидим изогнутую структуру и для того чтобы связки были натянутом положении необходимо попросить пациента потянуть носок на себя. В этом случае связка расправиться натянется и будут видны волокна связки гораздо лучше чем в нейтральном положении стопы

• Повреждение медиального отдела голеностопного сустава. Разрыв дельтовидной связки и межберцового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи почти всегда сопровождается переломом лодыжек

• Перелом лодыжки
  • Травма медиального отдела голеностопного сустава может привести к перелому медиальной лодыжки без значительного повреждения дельтовидной связки

• Частичный разрыв передней большеберцово-таранной связки

• Частичный разрыв дельтовидной связки
  • Если перелом не произошел то возможно повреждение связок. Это может быть передняя большеберцовая-таранная связка, но чаще это передняя большеберцовой-таранные и большеберцового-ладъевидные связки. Связки выдерживают нагрузку, которая произошла во время возникла во время травмы но не выдерживает непосредственно место прикрепления связки к поверхности кости и тогда вы увидите гиперэхогенные фрагмент над медиальной лодыжкой в месте прикрепления дельтовидной связки в медиальной лодыжки. Связки будут утолщены потому что произошло микроповреждения, но нет полного разрыва связок на протяжении есть только лишь повреждения зоны прикрепления связок к поверхности медиальной лодыжки. Частичный разрыв связочного аппарата всегда сопровождается изменением толщины и структуры связок. В данном случае мы видим глубокий пучок связок и поверхностный пучок связок. Все пучки повреждены. В режиме цветового картирования мы увидим усиление васкуляризации тоже во всех пучках связочного аппарата медиального отдела голеностопного сустава

• Повреждения за большеберцовой пяточной связки бывает крайне редко, но при этом повреждение тоже мы можем увидеть изменения структуры связки и просим пациента согнуть ногу в голеностопном суставе, поднять пальцы на себя в верх для того чтобы рассмотреть состояние этой связки
  • На этом изображении волокна связки не очень ровные без полного разрыва, но с деформацией наружного контура это частичное повреждение связки

• Частичный разрыв большеберцово-пяточной связки

• Медиальная поверхность
  • Сухожилие задней большеберцовой мышцы
  • Сухожилие длинного сгибателя пальцев

• Медиальная поверхность
  • Сухожилие задней большеберцовой мышцы

• Режим панорамного сканирования связки

• Острое повреждение связок
  • Полный разрыв медиального капсульно-связочного аппарата

• Внутрисуставные тела в полости сустава

• Повреждение задней большеберцово-таранной связки

• Наличие внутрисуставных тел 

• Дистальный межберцовый синдесмоз

• Передняя поперечная проекция
  • Передняя межберцовая связка располагается на передней поверхности дистального отдела голени. Для того чтобы рассмотрели дистальный межберцовый синтезмоз мы должны поставить датчик поперечно чуть проксимальнее суставной щели голеностопного сустава и увидеть на экране монитора изображение большеберцовой и малоберцовой кости. В норме эти кости располагаются на одной высоте относительно друг друга. В норме ширина/расстояние межберцового синтезмоза не должна превышать 5 миллиметров. У большинства людей ширина/ расстояния между большеберцовой и малоберцовой костью составляет три с половиной четыре с половиной миллиметра

• Таким образом проводится исследование переднего отдела. Для того чтобы увидеть связку переднюю межберцовую нужно поставить датчик немножко в косом направлении не строго горизонтально, а расположить одну часть датчика над большеберцовой костью вторую над малоберцовой

• Повреждение дистального межберцового синдесмоза

• Ультразвуковые признаки разрыва
  • Увеличение ширины синдесмоза более 5 мм на поврежденной стороне
  • Асимметрия ширины более чем на 2 мм 
  • Смещение малоберцовой кости 
  • Утолщение передней межберцовой связки 
  • Анэхогенное образование над синдесмозом 
  • Микрофрагментация кортикального слоя костей 
  • Усиление кровотока

• Повреждение дистального межберцового синдесмоза
  • Передняя поперечная проекция

• Повреждение дистального межберцового синдесмоза

• Повреждение дистального межберцового синдесмоза

• Эхограмма передней межберцовой связки

• Клинический пример. Пациент М., 34 года. Профессиональный спортсмен. Травма голеностопного сустава
  • Получил травму голеностопного сустава. Острую травму скручивающие травму, но сразу не обратился за медицинской помощью. В последующем пациента стала беспокоить интенсивная боль и отек в голеностопном суставе и он был вынужден обратиться за медицинской помощью. При ультразвуковом исследовании сразу начинаю с дистального межберцового синдесмоза чтобы сразу снять вопрос о состоянии синдесмоза. Это проще всего сделать потому что пациент изначально лежит на спине с разогнутыми ногами. Ставим датчик на здоровую сторону и потом сравниваем с больной словно травмированной стороной при исследовании дистального межберцового синдесмоза мы сделаем сразу очень много выводов. Посмотрите пожалуйста на толщину подкожной жировой клетчатки на здоровой стороне это практически невыраженный слой на стороне травмы мы видим увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки над синдесмозом и ячеистую структуру

• Дистальный межберцовый синдесмоз

• Латеральная лодыжка

• Медиальная лодыжка здоровая и поврежденная

• Ответы на вопросы слушателей лекции для врачей