УЗИ анатомия предстательной железы. ТРУЗИ предстательной железы. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия предстательной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Мужская половая система
  • 1. Семявыносящие пути
  • 2. Оболочки яичка 
  • 3. Оболочки и содержимое семенного канатика 
  • 4. Отделы мужской уретры
  • 5. Сфинктеры мужской уретры

• Предстательная железа
• Общая анатомия простаты
  • Простата имеет форму и величину каштана. Она расположена кпереди мочевого пузыря, окружает уретру и заполняет пространство между мочевым пузырем и перинеальной мембраной
  • Basis prostatae: обращенная к мочевому пузырю широкая часть, охватывает проксимальную часть уретры
  • Apex prostatae: обращенная к перинеальной мембране часть железы
  • Здоровая простата весит примерно 20-25 г.

• Зональная анатомия простаты
  • 1 - передняя фибромускулярная строма
  • 2 - переходная (периуретральная) зона 
  • 3 - центральная зона 
  • 4 - периферическая зона
  • А - простатическая часть уретры
  • В - семяизвергающий канал

• ТРУЗИ: ориентация на экране

• ТРУЗИ: зональная анатомия (продольное сканирование)

• ТРУЗИ: зональная анатомия (поперечное сканирование)

• ТРУЗИ: норма

• ДГПЖ (симметричная гиперплазия транзиторных зон)

Дополнительный материал

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы

Оборудование. Используется конвексный датчик 3,5 МГц (2–5 МГц) для трансабдоминальных исследований.

Подготовка пациента. Для исследования необходимо наполнение мочевого пузыря в объеме 200–250 мл.

Старайтесь убедить пациента и медицинских сестер в том, что  излишнее переполнение мочевого пузыря приводит к его временной атонии и к большому количеству остаточной мочи, при этом возникает ложноположительный результат теста.

Внимание! Необходимости в приеме большого объема жидкости для проведения исследования нет, достаточно выпить 2–3 стакана воды и выждать время до появления отчетливого желания помочиться.

Основными показаниями к исследованию являются:

• ДГПЖ (наряду с этим до сих пор используется прежнее название – аденома предстательной железы). С помощью трансабдоминального исследования можно определить объем железы, наличие ДГПЖ, направление роста гиперплазированной ткани, объем остаточной мочи;
• острая задержка мочи (для проведения дифференциального диагноза преренальной или ренальной анурии и острой задержки мочи на фоне инфравезикальной обструкции);
• подозрение на абсцесс предстательной железы.

Относительными показаниями являются: подозрение на рак, проста тит, бесплодие, неуточненные по локализации опухоли и воспалительные процессы малого таза. Более точно диагноз устанавливается с помощью ТРУЗИ.

Положение пациента: лежа на спине.

Методика проведения исследования: проводятся сагиттальные по перечные и продольные надлобковые срезы. Если быть точным, то получить чисто поперечные или продольные срезы при таком способе исследования невозможно, так как в любом случае приходится наклонять датчик вниз, в малый таз. При этом получаются косопоперечные или косопродольные срезы. Далее косопоперечные и косопродольные срезы будем называть поперечными или продольными, хотя нужно помнить, что таковыми они являются только условно.

Форма железы. В поперечном срезе на уровне средних отделов нормальная железа имеет форму гипоэхогенного треугольника с закругленны ми углами, на уровне верхушки или постпростатического сфинктера – форму круга или овала, выделяющегося на фоне гиперэхогенной перипростатической клетчатки (рис. 1.21). В продольном (или косовертикальном) срезе железа имеет форму перевернутого усеченного конуса с приподнятым в заднем отделе основанием. Однако визуализация верхушки конуса в большинстве случаев затруднена, так как верхушка в нижних поперечных или в продольных срезах экранируется симфизом (рис. 1.22).

Контуры железы должны быть ровными и четкими. Капсула железы в виде гиперэхогенного ободка по периферии среза, как у печени или селе зенки, не определяется. Листки простатической и тазовой фасции, не расширенные перипростатические вены не видны.

Внимание! Точные измерения простаты возможны только при ТРУЗИ!

Рис. 1.21. Поперечный трансабдоминальный срез предстательной железы. Железа имеет форму треугольника с закругленными углами. Видны гипоэхогенные центральные отделы железы и более эхогенная периферическая зона. Симметрия железы относительно сагиттальной оси не на рушена. Контуры четкие и ровные. Внутренняя структура железы при данном акустическом доступе не определяется.

Рис. 1.22. Продольный срез предстательной железы. Нижняя граница железы – верхушка экранирована тенью от лонной дуги (стрелки).

Измерения предстательной железы. Верхней отметкой для измерения вертикального размера следует считать наиболее высокую часть предстательной железы. Нижним ориентиром является верхушка простаты, которая, как правило, при трансабдоминальном исследовании экранирована костными структурами таза (см. рис. 1.22), поэтому измерения проводятся с небольшим отклонением датчика от сагиттальной плоскости (вертикальный размер может быть меньше истинного). Средние размеры, измеряемые в косопоперечном максимальном по площади срезе, в норме составляют 2,5 × 3, 5 × 3,5–4 см (переднезадний, поперечный, вертикальный раз меры соответственно).

Эхоструктура железы четко дифференцируется только у худых пациентов. При аденоме простаты можно достаточно грубо подсчитать объем аденомы, поскольку в большинстве случаев даже при трансабдоминальном исследовании можно дифференцировать центральные и периферические отделы железы. Мелкие узлы опухоли, расположенные внутри железы, как правило, увидеть при трансабдоминальном исследовании невозможно, крупные же подкапсульные очаги рака создают заметную деформацию кон тура железы, при этом рак может быть заподозрен.

Рис. 1.23. Нормальные семенные пузырьки при трансабдоминальном УЗИ представлены гипоэхогенной подковообразной или овальной вытянутой структурой сред ней эхогенности (стрелки).

Неизмененные семенные пузырьки видны в высоких срезах (выше основания простаты) в виде однородной гипоэхогенной подковообразной структуры толщиной до 1 см (рис. 1.23). Исследование заканчивается определением остаточной после микции мочи.

Внимание! Если мочевой пузырь до микции был перерастянут, то результаты первого измерения остаточной мочи скорее всего будут недостоверными. Необходимо повторить исследование остаточной мочи после второй или третьей микции. Более точными являются измерения железы и определение ее эхоструктуры при трансректальном исследовании.

1.4.2. Трансректальное ультразвуковое исследование

ТРУЗИ используется:

• при повышении уровня ПСА свыше 3 нг/мл у мужчин 40–49 лет и свыше 4 нг/мл у лиц старших возрастных групп;
• при подозрении на рак предстательной железы по результатам пальцевого ректального исследования или трансабдоминального исследования;
• с целью наведения и мониторинга при проведении пункционной биопсии предстательной железы, криотерапии, брахитерапии, ультразвуковой абляции, дренирования абсцессов, кист простаты или клетчаточных пространств малого таза;
• с целью оценки распространенности локализованного рака предстательной железы перед РПЭ или другими вмешательствами;
• с целью динамического наблюдения при выявленном раке на фоне проводимого лечения;
• при подозрении на рецидив рака после РПЭ, ультразвуковой или криоабляции;
• при подозрении на абсцесс предстательной железы;
• при мужском бесплодии, олигоспермии (при пальпируемых семенных пузырьках и низком объеме эякулята), с целью выявления аномалий развития предстательной железы, семенных пузырьков, семявыбрасывающих трактов;
• при наличии болей в малом тазу, простатитах/простадинии, наличии симптомов обструкции нижних мочевых путей или ирритативной симптоматики;
• с целью предоперационной разметки и планирования операции.

Внимание! Не рекомендуется использование ТРУЗИ в качестве единственного метода скрининга рака предстательной железы.

Ограничениями к исследованию являются: острый геморрой, острый проктит, которые могут создавать резкие болевые ощущения при введении датчика. В каждом подобном случае необходимость проведения ТРУЗИ рассматривается индивидуально. В случае крайней необходимости можно использовать местное или общее обезболивание.

Оборудование. Ультразвуковой аппарат с наличием специализированных датчиков для трансректального исследования. В настоящее время используются конвексные или биплановые датчики с конвексной и линейной сканирующими поверхностями. Наиболее часто используются конвексные внутриполостные датчики общего назначения (для трансректального или трансвагинального ультразвукового исследования). Частота датчиков варьирует от 5 до 16 МГц. Диаметр головки датчика также существенно раз личается у аппаратов разных фирм. Крайне желательно наличие встроенного в ультразвуковой аппарат блока цветового и энергетического картирования.

Перед исследованием лечащий врач обязан рассказать пациенту о сути предстоящего исследования, его преимуществах, возможных осложнениях, получить у пациента информированное согласие.

Подготовка пациента. Очистительная клизма для опорожнения ампулы прямой кишки в день исследования или накануне.

Внимание! Не надо готовить пациента с помощью фортранса. Для подготовки с помощью фортранса необходимо выпить 3 л готового раствора, что весьма затруднительно для пожилых людей; у некоторых пациентов это приводит к электролитному дисбалансу. При недостаточном приеме раствора фортранса в ампуле прямой кишки скапливает ся полужидкое содержимое кишечника и исследование становится невозможным!

Для проведения только трансректального исследования наполнение мочевого пузыря не требуется, однако не надо забывать, что любое исследование предстательной железы должны заканчиваться измерением оста точной мочи, для этого необходимо, чтобы после исследования у пациента было желание помочиться.

Крайне важна психологическая подготовка пациента к исследованию. У некоторых, особенно молодых, пациентов при проведении ректального датчика через анальный сфинктер возникает резкая болезненность, сопровождающаяся бледностью кожных покровов, холодным потом и тахикардией. Иногда достаточно объяснить пациенту, что размер датчика настолько невелик, что повредить им что либо очень трудно, а страх пациента перед введением датчика вызывает дополнительный спазм анального сфинктера, что и является причиной болезненных ощущений. Перед исследованием необходимо максимально расслабить пациента, попросить его глубоко вдохнуть и введение датчика произвести в момент выдоха. Для облегчения введения датчика можно использовать гель с лидокаином.

Важно! Перед использованием геля с анестетиком предварительно необходимо поинтересоваться: нет ли у пациента на него аллергии.

Положение пациента. Лежа на левом боку со слегка согнутыми и при веденными к животу ногами. Пациент должен быть максимально расслаб лен, можно попросить пациента глубоко и спокойно дышать и введение датчика осуществлять в фазу выдоха.

Методика проведения исследования. Ректальный датчик, защищенный специальным резиновым колпачком, вводится в прямую кишку на глубину – 5–6 см. Сканирующая поверхность должна быть прижата к передней стенке прямой кишки для получения продольных, поперечных и косых срезов

Плоскости сканирования: сагиттальные поперечные, косопоперечные срезы с наклонами ректального датчика в краниокаудальном направлении и продольные срезы по ходу мочеиспускательного канала с последующим поворотом датчика справа налево и в противоположном направлении для получения парасагиттальных срезов. На рис. 1.24–1.26 представлено положение датчика, его сканирующей поверхности при поперечном, косопоперечном и продольном сканировании железы.

Измерения предстательной железы проводятся так же, как и при трансабдоминальном исследовании. В поперечном срезе производится измерение переднезаднего и поперечного размеров железы (рис. 1.27).

Верхней границей следует считать наиболее высокую часть предстательной железы: это может быть область вхождений семенных пузырьков в неизмененной простате с приподнятым задним отделом основания простаты, однако при развитии гиперпластических процессов – это может быть наиболее верхняя часть средней доли, наиболее высокая часть выбухающего в просвет мочевого пузыря узла ДГПЖ.

Рис. 1.24. Схема поперечного трансректального ультразвукового сканирования

Рис. 1.25. Схема косопоперечного трансректального ультразвукового сканирования

Рис. 1.26. Схема продольного трансректального ультразвукового сканирования

Рис. 1.27. ТРУЗИ. Поперечный срез предстательной железы немного выше семенного бугорка. В этом срезе производится измерение передне-заднего (1) и поперечного (2) размеров железы.

Рис. 1.28. ТРУЗИ. Продольный срез по уретре (1) и одному из семявыбрасывающих протоков (2). Верхней границей измерений является наиболее высокая точка предстательной железы (левый крестик), нижней границей – нижняя точка визуализируемой ткани верхушки (правый крестик). Расчет длины мембранозной уретры производится от точки выхода уретры из ткани железы (левая звездочка), при этом нижняя часть верхушки может немного нависать над местом выхода уретры из простаты, в данном случае так, как показано на рис. 1.10. Нижней границей является нижняя граница постпростатического сфинктера уретры (правая звездочка).

ТРУЗИ выгодно отличается от трансабдоминального исследования тем, что при трансректальном исследовании нет проблем с визуализацией верхушки железы и измерением продольного (вертикального) размера железы. Нижней границей простаты считается наиболее низко расположенная точка ее верхушки. Однако при расчете длины мембранозной уретры производится измерение от места выхода уретры из ткани предстательной железы (при этом нависающие губки верхушки могут быть ниже этой точки) до перинеальной мембраны (задней поверхности постпростатического сфинктера) (рис. 1.28).

Измерение объема железы. Традиционно объем простаты рас считывается по формуле измерения объема эллипсоида:

Верхне-нижний размер × поперечный размер × × переднезадний размер × π/6.

Наиболее точно измерить объем простаты можно с помощью формулы Симпсона. 

Нахождение объемов неправильных тел с помощью формулы Симпсона Если известны площади попе речных сечений А₁ + А₂ + А₃..., разделенные интервалом шириной d для неправильного тела, ограниченного двумя параллельными плоскостями (как показано на рис. 1.29), то объем по формуле Симпсона будет составлять:

V = (d/3) • [(A₁ + A₇) + 4 (A₂ + A₄ + A₆) + 2 (A₃ + A₅)]

Рис. 1.29. Определение объемов неправильных тел с помощью формулы Симпсона. А₁, А₂…A₇ – сечения фигуры в параллельных плоскостях с измеряемой площадью; d – заданный интервал между срезами (ширина шага).

Это легко сделать, выполнив магнитно-резонансную томографию (МРТ) в стандартных поперечных срезах. Однако реально получить строго поперечные срезы с заданным интервалом при УЗИ очень сложно, да это и не нужно; важно, чтобы все измерения проводились всегда одинаково, для то го, чтобы можно было бы отследить динамику объема железы в процессе лечения или динамического наблюдения. M.K. Terris и T.A. Stamey  производили сопоставления вычислений объемов предстательной железы по 15 формулам различных геометрических фигур до и после РПЭ. При этом наибольший коэффициент корреляции объемов, измеренных до и после операции, был получен при измерении по формуле вытянутого сфероида при небольших и средних размерах железы (до 80 г):

π/6 (поперечный размер)² × (переднезадний размер).

При массе железы свыше 80 г применяется формула измерения объема шара π/6 (поперечный размер)³.

В 2009 г. P.J. MacMahon и соавт., сопоставляя объем предстательной железы, вычисленный по наиболее часто используемой в практике УЗИ формуле объема эллипсоида (длина × высота × ширина × π /6), обнаружили, что этот объем на 17% больше объема железы, рассчитанного планиметрическим методом для больных, которым выполнялась брахитерапия. Как выяснилось, математическая формула, представляющая объем пулевидной формы (длина × высота × ширина × π/4,8), наиболее достоверно соответствует объему большинства предстательных желез. Выведенная формула отличалась наибольшей точностью у предстательных желез объемом менее 55 см³.

Сложно сказать, насколько измерения предстательной железы после ее удаления более точны, чем планиметрические, поскольку ткани, потерявшие тонус в свежем препарате или, наоборот, сократившиеся в формалине, могут создавать отличия в измерениях железы in vivo и in vitro. В практике врача ультразвуковой диагностики более важна стандартизация исследований (в «Заключении» обязательно должны быть указаны три размера, тогда любой врач, проводящий последующие исследования, может посчитать объем в динамике по той формуле, которая больше подходит данному пациенту).

Эхоструктура неизмененной предстательной железы

При ТРУЗИ эхоструктура железы может быть изучена достаточно подробно, хотя современные высокопольные магнитно-резонансные томографы с использованием контрастных веществ определяют структурные и функциональные изменения в железе, а главное в окружающих тканях, лучше. В настоящее время составляются атласы МРТ анатомии, по которым, возможно, в ближайшем будущем студенты и доктора будут изучать нормальную анатомию этого органа и прилежащих структур. Внедрение ультразвуковых технологий в нашей стране тормозится отсутствием зарегистрированных эхоконтрастных препаратов, хотя, возможно, что и при внедрении их в нашу практику не удастся добиться информативности высокопольного магнитно-резонансного томографа. Однако не нужно забывать о сравнительной стоимости и доступности этих видов исследования. Поэтому ТРУЗИ в настоящее время относится к методам первого выбора и является наиболее распространенным высокоэффективным способом визуализации структуры железы.

При трансректальном исследовании:

• гипоэхогенной в предстательной железе выглядит мышечная ткань;
• среднюю эхогенность имеет ткань с преобладанием железистых эле ментов (эхогенность в нормальной железе может быть сопоставима с тако вой нормальной паренхимы печени или селезенки);
• гиперэхогенной является фиброзная ткань, жировая ткань, резко повышенную эхогенность имеют кальцификаты, дающие также акустическую тень;
• анэхогенными в предстательной железе выглядят кисты, в окружающих тканях – скопления жидкости, просвет сосудов.

Внимание! Жидкость не всегда анэхогенна. Кровь может быть анэхогенной, гипоэхогенной, иметь смешанную эхогенность (чередование сгустков крови различной эхогенности в лизированной крови или сыворотке). Гнойное содержимое абсцесса скорее будет гипоэхогенно или иметь смешанную эхогенность.

Рекомендуется начинать с поперечных срезов. Следует выбирать самый большой по площади срез (в нормальной железе этот срез находится чуть ниже шейки мочевого пузыря):

1. Провести измерения (переднезаднего и поперечного размеров).

Рис. 1.30. Эхограммы поперечного среза предстательной железы. а – на уровне верхушки. Хорошо видны: парные мышцы, поднимающие задний проход (1), элементы сосудисто-нервного пучка (2), который на уровне верхушки располагается практически по всей ее поверхности между двумя листками эндопельвикальной фасции; б – на уровне средней части предстательной железы. Хорошо видны: парные мышцы, поднимающие задний проход (1), элементы сосудисто-нервного пучка (2), сосредоточенные в основном в ректопростатических углах. Один из ректопростатических углов обведен белым пунктиром.

2. Оценить симметрию железы. В норме железа должна быть симметрична относительно сагиттальной оси, проведенной по шейке мочевого пузыря.

3. Капсула железы и висцеральный листок эндопельвикальнойфасции в виде гиперэхогенного ободка не прослеживаются, поскольку капсула железы является продолжением мышечного каркаса самой железы. Однако капсула менее эхогенна, чем окружающая железу клетчатка, по этому железа дифференцируется от клетчатки четко. Итак, граница простаты и клетчатки должна быть четкой. 

4. Оценить состояние окружающих простату органов и тканей: мышц, поднимающих задний проход, и покрывающих их париетальных листков эндопельвикальной фасции (рис. 1.30), состояние стенки прямой кишки. Это важно при подозрении на местнораспространенный опухолевый процесс. В этом помогут не только визуальная оценка этих структур, но и пробы с легким механическим смещением этих органов относительно друг друга. Очень осторожное смещение ректальным датчиком должно выполняться при попадании в ультразвуковой срез опухоли. При инвазии только капсулы железы смещение стенки кишки, а также леваторов относи тельно простаты не затруднено. При прорастании опухоли в париетальный листок эндопельвикальной фасции или в мышцу, апоневроз Деновилье и в стенку прямой кишки смещение затруднено или невозможно.

5. Определить тип строения нейроваскулярного пучка. При отсутствии сращения простатической фасции (висцерального листка эндопельвикальной фасции) и париетального листка эндопельвикальной фасции, покрывающего сверху мышцы, поднимающие задний проход, тончайшие волокна нейроваскулярного пучка распределены в жировой клетчатке между листками фасции по задней, боковой и даже передней поверхности железы до 10–11 часов условного циферблата слева и 1–2 часов справа (рис. 1.31). Сосудистые элементы располагаются почти по всей периферии среза простаты до сухожильной дуги таза. При сращении листков вышеуказанных фасций нейроваскулярный пучок сосредоточен в заднелатеральном синусе между листками фасции и может определяться в виде единого стволика. В последнем случае все сосудистые элементы будут сосредоточены в ректопростатическом треугольнике (рис. 1.32). Сращение двух фасций может означать, что проведение межфасциальной РПЭ невозможно.

 6. Оценить состояние сплетения Санторини. Поверхностная ветвь дорсальной вены полового члена на уровне сфинктера простаты имеет диаметр до 2–2,5 мм. Боковые ветви тоненькие, их толщина не превышает 1–2 мм; вены простатического сплетения считаются нерасширенными, ес ли их диаметр не превышает 3 мм. Оценка состояния сплетения Санторини очень важна при предоперационном планировании, поскольку расширение вен является прогностическим фактором массивного интраоперационного кровотечения при проведении позадилонной РПЭ. Правильно оценить диаметр вен сплетения можно на уровне постпростатического сфинктера или мембранозной уретры (рис. 1.33, 1.34).
Расширение вен простатического сплетения отмечается почти у 86% больных хроническим простатитом. Венозный застой проявляется увеличением диаметра вен, замедлением скорости кровотока и положительной пробой Вальсальвы при трансректальном ультразвуковом ангиосканировании. Моделирование конгестии в венах малого таза у кроликов путем пере вязки v. sacralis mediana в условиях транзиторной бактериемии приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, обусловлено венозной гиперемией, развитием микроциркуляторных и трофических нарушений.

7. Оценить строение верхушки железы, а также длину мембранозной уретры (см. рис. 1.28). Оценка длины мембранозной уретры важна при предоперационном планировании, поскольку правильно выбранное место рассечения уретры и вид анастомоза являются прогностическими факторами успешности операции и профилактики недержания мочи после операции.

Рис. 1.31. Поперечные эхографические срезы предстательной железы. а – на уровне средней части. По периферии среза между двумя листками эндопельвикальной фасции располагаются сосудистые элементы (стрелки), которые переплетаются с тончайшими невральными волокнами. Невральные волокна не видны при ТРУЗИ, поэтому об их расположении мы можем судить только по расположению сосудистых элементов; б – на уровне основания. В срез попала только центральная зона. На этом уровне также визуализируются сосуды (стрелки) между листками эндопельвикальной фасции, сопровождающие невральные волокна тазового сплетения

Рис. 1.32. На эхограмме поперечного среза проста ты сосудистые элементы (1) сосредоточены в ректопростатических углах. 2 – стенка прямой кишки; 3 – мышцы, поднимающие задний проход.

Рис. 1.33. Продольный эхографический срез предстательной железы. Необходимо проводить измерения сосудов сплетения Санторини на уровне постпростатического сфинктера. 1 – не расширенная поверхностная ветвь дорсальной вены полового члена; 2 – нерасширенный сосуд боковых ветвей сплетения Санторини; 3 – нерасширенные ветви геморроидального сплетения

Рис. 1.34. Продольный эхографический срез предстательной железы в режиме ЭК. На уровне постпростатического сфинктера визуализируются: 1 – расширенная поверхностная ветвь дорсальной вены полового члена; 2 – расширенный сосуд геморроидального сплетения; 3 – расширенные ветви простатического сплетения.

8. При планировании брахитерапии, криодеструкции, лазерной абляции или фотодинамической терапии необходимо оценить объем железы и степень перекрытия ее лонной дугой, чтобы в процессе операции не упираться в кость. 

9. Эхоструктура железы оценивается в соответствии с зональной анатомией J.E. McNeal. Соотношение различных зон, относительное рас положение основных элементов железы в разных срезах варьирует. Переходные зоны отделяются от остальной железистой ткани.
Если представлять себе расположение железистых зон в объеме, то все они концентрически расположены вокруг уретры (рис. 1.35). Первая – самая крупная часть – это периферическая зона, которая в подавляющем большинстве случаев является местом развития рака простаты. Она не замкнута спереди и больше напоминает серп в сагиттальном срезе, поскольку передняя часть железы (примерно от 11 до 2 часов условного циферблата) железистых элементов не содержит, являясь сращенной с уретрой передней фибромускулярной зоной. Далее следует «воронка» центральной зоны. Верхушка ее расположена на уровне семенного бугорка, далее вверх она расширяется, охватывая уретру и семявыносящие протоки. Основание центральной зоны, обращенное вверх, имеет выпуклую форму и является наиболее высокой частью нормальной предстательной железы. Железы периферической и центральной зон открываются по всей длине уретрального синуса. Граница между центральной и периферической зонами условна, поскольку по эхоструктуре и эхогенности они не отличаются. К третьей железистой зоне относятся крошечные подслизистые железы (рис. 1.36), рассеянные в сфинктере уретры до уровня семенного бугорка. Четвертую железистую зону составляют небольшие по объему (всего 5% железистой ткани) переходные зоны. Переходные зоны представлены мелкими овоидными структурами по бокам от уретры на уровне семенного бугорка и чуть выше и также являются производными проксимального отдела уретры. Протоки периуретральных желез и переходных зон открываются только в проксимальном отделе уретры до уровня семенного бугорка. Все гиперпластические процессы развиваются именно в этих железистых зонах.

Итак: в поперечных срезах (в преобладающем большинстве случа ев получаются косопоперечные срезы), выполненных в нижних отделах железы, ближе к верхушке большую часть среза занимает уретра с идущими вверх волокнами постпростатического сфинктера. Меньшую часть составляет железистая ткань периферической зоны. Центральная и переходные зоны на этом уровне не определяются (рис. 1.37). Поперечный срез сфинктера уретры получить сложно, так как движение датчика в каудальном направлении ограничено. Срез верхушки можно получить в поперечном срезе, но лучше верхушка и постпростатический сфинктер визуализируются в продольной плоскости. В срезе в верхней трети железы просвет мочеиспускательного канала представлен дугой, выпуклой к перед ней поверхности железы, на уровне семенного бугорка – перевернутой бук вой Y, на уровне верхушки – звездчатой формы структурой (см. рис. 1.35).

В поперечных срезах, выполненных на уровне семенного бугорка выше впадения семявыбрасывающих протоков, можно видеть все зоны: центральная зона будет занимать очень небольшую часть среза. Центральная зона окружает уретру и семывыбрасывающие протоки и представлена перевернутым конусом с выпуклым основанием. Небольшую часть среза представляет вещество переходных зон; на этом уровне большая часть среза представлена периферической зоной. Передняя фибромускулярная строма видна узкой плащевидной структурой по передней поверхности железы (рис. 1.38, 1.39). На срезах, выполненных на уровне шейки мочевого пузыря, отлично визуализируется сфинктер мочевого пузыря, фартук детрузора; большую часть среза занимает конусовидно расширяющаяся кверху центральная зона. Гораздо меньшую часть среза по его задней и немного по боковой поверхности занимает периферическая зона (рис. 1.40).

Рис. 1.35. Поперечные срезы предстательной железы (согласно зональной анатомии J.E. McNeal).ПЗ – периферическая зона; ЦЗ – центральная зона; ПФС – передняя фибромускулярная строма; ТЗ – транзиторные (переходные) зоны; У – уретра; СТ – семявыбрасывающие тракты; Ф – фартук детрузора; лобково-простатические связки, лобково-промежностные мышцы, ректопростатические связки, поддерживающие уретру в определенных плоскостях, отмечены стрелками. Срез предстательной железы: 1 – на уровне постпростатического сфинктера; 2 – на уровне верхушки железы; 3 – на уровне семенного бугорка; 4 – выше семенного бугорка; 5 – на уровне основания простаты.

Рис. 1.36. Продольный эхографический срез простаты. В подслизистом слое уретры визуализируются единичные гиперплазированные периуретральные железы (стрелки).

Рис. 1.37. Поперечный эхографический срез на уровне верхушки. а – в основном визуализируются уретра (1) и немного железистой ткани периферической зоны (2); б – в поперечном срезе чуть выше железистая ткань периферической зоны (2) визуализируется более толстым ободком вокруг уретры (1).

Рис. 1.38. Поперечный эхографический срез на уровне семенного бугорка. 1 – семенной бугорок; 2 – переходные зоны; 3 – центральная и периферическая зоны

Рис. 1.39. Поперечный эхографический срез чуть выше семенного бугорка: переходные зоны (стрелки) визуализируются более четко, так как в данном срезе имеют большую площадь сечения. В данном срезе хорошо видна передняя фибромускулярная строма

Рис. 1.40. Поперечный эхографический срез на уровне сфинктера мочевого пузыря. 1 – сфинктер мочевого пузыря; 2 – фартук детрузора; 3 – центральная и периферическая зоны

При сканировании выше шейки мочевого пузыря весь срез занимает центральная зона. В бороздке между передним и задним отделом основания простаты видны сливающиеся семенные пузырьки и семявыносящие протоки (рис. 1.41). Обратите внимание, что в срезе на уровне основания простаты сливающиеся семенные пузырьки и семявыносящие протоки приближены к передней границе среза! В срезе выше основания простаты визуализируются семенные пузырьки (рис. 1.42). Перерастянутые жидкостью при длительном половом воздержании семенные пузырьки мо гут содержать анэхогенные жидкостные включения (рис. 1.43).

В продольных срезах в области шейки мочевого пузыря в срез попадает гипоэхогенный сфинктер мочевого пузыря и фартук детрузора. Стенка уретры многослойна и представлена: слизистым (гиперэхогенным), подслизистым мышечным (гипоэхогенными) слоями и адвентицией в виде гиперэхогенной линии. В продольном срезе на уровне шейки мочевого пузыря и уретры отчетливо визуализируется место впадения семявыбрасывающих протоков. При очень легком наклоне датчика вправо или влево в срез с уретрой попадает правый или левый семявыбрасывающий проток (рис. 1.44). Вокруг семявыбрасывающих протоков видны дополнительные гипер и гипоэхогенные структуры основания простаты – перипростатически ткани. Мелкие, негиперплазированные переходные зоны в срез «по уретре» не попадают, поскольку они находятся по бокам от уретры, однако при легком наклоне датчика вправо или влево эти зоны визуализируются в виде овоидных, слегка повышенной эхогенности или изоэхогенных структур (рис. 1.45). Объем переходных зон в норме не должен превышать 1 см³. При наклонах датчика вправо и влево визуализируются центральная и периферическая зоны, косопоперечный срез семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков. При повороте датчика на угол, превышающий 5 и 7 часов условного циферблата, визуализируются заднелатеральные поверхности, представленные в норме периферической зоной (рис. 1.46), капсулярно-фасциальный комплекс. В заднелатеральном углу можно видеть ареолу из жировой ткани между листками эндопельвикальной фасции и сосудистые элементы нейроваскулярного сплетения.