Тяжесть в ногах: боль по ходу вен, судороги, венозный отёк, цианоз. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Тяжесть в ногах: боль по ходу вен, судороги, венозный отёк, цианоз" (отрывок из книги "Пропедевтика для флеболога" - Мазайшвили К. В.)

Симптомология или семиотика заболеваний вен

Осмотр нижних конечностей всегда проводим в положении стоя (рис. 11). Для этого удобно использовать различные приспособления в виде ступеней и т. п. Как уже отмечалось, симптомы заболеваний венозной системы большей частью неспецифические, т. е. они встречаются и при заболеваниях иных систем. Симптомы принято разделять на субъективные и объективные. Последние делятся на физикальные (полученные при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации), лабораторные и инструментальные. Субъективные симптомы, как правило, неспецифичные, однако бывают и очень специфичные, почти патогномоничные, например, варикозно расширенные вены при варикозной болезни. Эти вены имеют извитое, выступающее над кожей строение. Их название «вариксы» или узлы, говорит само за себя.

Следующий симптом, на который обращает внимание пациент — это боль по ходу вен или непосредственно в самой вене. Боль может быть разной интенсивности, от тянущих ощущений при начальных формах варикозного расширения вен (вены «болят» при начальных формах, когда ещё в них сохраняется структура стенки. Последняя растягивается и ей становится «больно». В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания венозная стенка всё больше и больше замещается соединительной тканью, болевые рецепторы, вероятно, также замещаются этой тканью, и вена «болеть» перестаёт). Теперь боль в вене может возникнуть позже, уже при развитии осложнений в виде варикотромбофлебита. Тогда в воспалительный процесс вовлекаются окружающие вену структуры, в том числе и кожа. В этом случае боль начинает носить постоянный, острый, распирающий характер.

Тяжесть в ногах. Пока человек живой, он ощущает своё тело, и эти ощущения не всегда бывают приятными (или нейтральными). В возникновении этих ощущений принимает участие множество факторов и систем — от мышечных рецепторов до нейронов ассоциативных зон коры головного мозга, которые, собственно, и формируют эти ощущения для нашего сознания. Следует отдавать себе отчёт, что у любого здорового человека существует некий постоянный фон из ощущений в ногах, который в норме может иметь разную интенсивность. Эта интенсивность зависит от множества факторов, в том числе и случайных, начиная с тесной обуви и числа шагов, пройденных человеком за день, до погоды и настроения. Сила этих ощущений зависит от возраста: чем старше человек, тем громче для него звучит оркестр из этих фоновых ощущений. Не существует чёткой границы между характером и интенсивностью фоновых ощущений в норме и при патологии. Это рождает разные спекуляции, например, гипердиагностику или установку так называемого «коммерческого диагноза». В итоге, когда здоровый человек обращается на приём к врачу со своими нормальными фоновыми ощущениями, на выходе он практически всегда получает диагноз. Последний может колебаться в пределах всех 22 классов МКБ 10 и зависит в основном от специальности и широты кругозора врача, его принявшего.

Тяжесть в ногах — наверное, самый неспецифичный из всех симптомов, которые могут иметься у пациента. Тем не менее, при заболеваниях вен ощущение тяжести может быть обусловлено, во-первых, скоплением избыточной крови в ногах, во-вторых, возникающим отёком. В этой ситуации фактическая масса ноги увеличивается, и название симптома говорит само за себя. Также тяжесть в ногах может быть вызвана другими причинами, например, накоплением молочной кислоты и других метаболитов. Часто, наряду с тяжестью в ногах, пациенты указывают на чувство отёчности. Это субъективное ощущение, жалобу, которую иногда предъявляет нам пациент, не следует путать с отёком — отёк это объективный симптом, выявляемый при физикальном или инструментальном исследовании.

Судороги в икроножных мышцах — пациенты довольно часто рассказывают нам о них при заболеваниях венозной системы, но симптом этот весьма неспецифичный. Он может встречаться при широком спектре других заболеваний — от железодефицитной анемии до остеохондроза позвоночника.

Объективные симптомы, выявляемые при осмотре

Ещё раз следует напомнить, что мы практически в 100 % случаев осмотр пациента с заболеваниями вен нижних конечностей проводим в положении стоя. Первое, на что обращает внимание врач, начиная осмотр — это цвет кожи. Над варикозно расширенными венами кожа редко меняет свою окраску. Лишь в далеко зашедших случаях, когда узлы своим расширением растягивают кожу над собой, последняя истончается и через неё просвечивает тёмная венозная кровь. Или в случае развития флебита, кожа над воспалённой веной приобретает ярко-красную окраску.

Иногда вся конечность меняет свою окраску. Так, в случае острого нарушения оттока от конечности развивается застой крови в сосочковом слое дермы. Этот слой имеет мощное венозное сплетение, и он расположен непосредственно под эпидермисом (который наполовину прозрачен). В момент, когда пациент встаёт, конечность, за счёт просвечивающего под эпидермисом венозного сплетения, приобретает выраженную цианотичную окраску. При надавливании на кожу пальцем возникает белое пятно, которое на глазах исчезает (рис. 12).

Рис. 12. Изменение окраски (цианоз) кожных покровов голени при тромбозе глубоких вен

Флебэктатический венец (corona phlebectatica) — расширение вен и наличие телеангиоэктазий в области медиальной лодыжки (рис. 13). Есть вполне обоснованное мнение о том, что наличие этого симптома говорит о переходе нарушения венозного оттока из конечности из состояния компенсации в состояние субкомпенсации. Это специфический симптом хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В своё время даже предпринимались попытки включить этот симптом в классификацию СЕАР, но в какой-то момент международные эксперты посчитали это ненужным.

Рис. 13. Флебэктатический венец — признак «запущенного» хронического заболевания вен нижних конечностей

Отёк. Весьма неспецифический симптом, который может встречаться при различных заболеваниях.

Рис. 14. Венозный отёк

Венозный отёк характеризуется возникновением во второй половине дня и исчезающий после ночного отдыха. Отёк возникает в нижней трети голени и никогда не спускается ниже щели голеностопного сустава (рис. 14). Этим он отличается от отёка лимфатического, для которого характерен отёк тыла стопы и «сосискообразные» пальцы (рис. 15). Тем не менее, важно подчеркнуть, что по мере перехода хронической венозной недостаточности во всё более «запущенные» стадии к ней неизбежно присоединяется и лимфатическая недостаточность. В таких случаях мы говорим о лимфовенозной недостаточности.

Для неё очевидно совмещение признаков отёка венозного и отёка лимфатического. Венозный отёк чаще всего имеет односторонний характер на стороне поражения венозной системы, это особенно хорошо заметно при посттромботической болезни (рис. 16). Из-за того, что степень выраженности того же варикозного расширения вен на обеих ногах, как правило, различается, различается и степень выраженности отёка. Теоретически, когда венозная система на обеих нижних конечностях поражается симметрично и одинаково, мы можем не найти разницы между отёком конечностей, но это ситуация казуистически редкая. Лишь при нарушении оттока крови непосредственно в стволе нижней полой вены мы обнаруживаем достаточно равномерный отёк обеих нижних конечностей.

Сердечные отёки отличаются именно в этом отношении — они всегда одинаковы на обеих нижних конечностях и никогда не бывают односторонними (рис. 17). На венозный отёк могут походить суставные отёки, особенно в ситуации, когда имеет место отёк голеностопного сустава и на этой же конечности имеются какие-либо изменения в венозной сети. Выяснить причину отёка здесь помогут дополнительные исследования.

Иногда у совершенно здоровых людей мы можем обнаружить отёки, которые появляются вечером и проходят после ночного отдыха. Как правило, они появляются у женщин молодого и среднего возраста, которым по долгу службы приходится длительно пребывать в сидячем положении (бухгалтера и т. п.). У некоторых из них выраженность отёков сильно колеблется в зависимости от фазы менструального цикла. В этой ситуации мы говорим о гипостатических отёках (рис. 18).

Липедема — отложение жира под кожей голеней таким образом, что внешний вид симулирует отёк (рис. 19). В отличие от лимфедемы, при липедеме не увеличиваются в объёме пальцы и тыл стопы.

Рис. 15. Лимфатический отёк правой нижней конечности, развившийся на фоне рожи

Рис. 16. Односторонний отёк у пациентки с посттромботической болезнью правой нижней конечности

Рис. 17. Сердечные отёки обеих нижних конечностей

Рис. 18. Идиопатические гипостатические отёки

Рис. 19. Липедема. Отложение жира, имитирующее отёки

Вы читали отрывок из книги "Пропедевтика для флеболога" - Мазайшвили К. В.

Купить книгу "Пропедевтика для флеболога" - Мазайшвили К. В.

Книга "Пропедевтика для флеболога"

Автор: Мазайшвили К. В.

Цель пособия — ознакомить врачей-хирургов с современными возможностями диагностики заболеваний венозной системы человека, основами методологии клинического мышления и правилами формулировки диагноза. Предназначено для слушателей циклов дополнительного профессионального образования по специальностям «Хирургия», «Сердечно-сосудистая хирургия», практикующих врачей-хирургов и сердечно-сосудистых хирургов, клинических ординаторов по этим специальностям, а также студентов 5–6 курсов по специальности «Лечебное дело».

Настоящее пособие должно помочь расширить знания практических врачей о методах диагностики заболеваний вен и правилах формулировки диагноза в различных клинических ситуациях. Автор надеется, что они будут интересны и полезны для практических врачей всех специальностей, интересующихся данной проблемой.

Купить книгу "Пропедевтика для флеболога" - Мазайшвили К. В.

Содержание книги "Пропедевтика для флеболога" - Мазайшвили К. В.

Глава 1. Классификация заболеваний вен

Глава 2. Семиотика и методы обследования пациентов с заболеваниями венозной системы

1. Симптомология или семиотика заболеваний вен

2. Функциональные пробы

3. Инструментальные методы исследования

3.1. Ультразвуковое ангиосканирование

3.2. Восходящая флебография

3.3. Нисходящая флебография

3.4. Варикография

3.5. Термография

3.6. КТ-флебография

3.7. Магнитно-резонансная флебография

3.8. Внутривенное ультразвуковое исследование

3.9. Венозное давление

3.10. Волюметрия

3.11. Плетизмография

3.12. Диафаноскопия (трансиллюминация)

3.13. Инфракрасная цифровая визуализация вен

4. Лабораторные исследования

4.1. Лабораторные маркеры острого тромботического процесса

4.2. Генетические маркеры тромбофилий

Купить книгу "Пропедевтика для флеболога" - Мазайшвили К. В.

Глава 3. Методологические основы постановки диагноза

1. Установление синдромального диагноза

1.1. Синдром рефлюксов в поверхностной венозной сети

1.2. Синдром хронического нарушения оттока по глубоким венам

1.3. Синдром острого нарушения оттока по глубоким венам

1.4. Синдром воспаления в поверхностных венах

2. Установление нозологического диагноза

3. Алгоритм диагностического поиска

4. Принципы формулировки диагноза в медицинской документации

5. Примеры формулировки диагноза в медицинской документации

Заключение

Словарь

Вопросы для контроля

Литература

Купить книгу "Пропедевтика для флеболога" - Мазайшвили К. В.