Судороги у новорожденных. Лекция для врачей

Отрывок из книги "Судороги новорожденных" - Пальчик А. Б., Фомина М. Ю., Понятишин А. Е., Мелашенко Т. В.

Сокращения

АД артериальное давление

АКТГ адренокортикотропный гормон

АТФ аденозинтрифосфат

ВЖК внутрижелудочковое кровоизлияние

ГАМК гамма-аминомасляная кислота

ГИЭ гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ГЭБ гематоэнцефалический барьер

ДЦП детский церебральный паралич

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВЛ искусственная вентиляция легких

МРТ магнитно-резонансная томография

НБО наследственные болезни обмена веществ

НС неонатальные судороги

ПМВ постменструальный возраст

РАС расстройства аутистического спектра

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦМВ цитомегаловирус

ЦНС центральная нервная система

ЦОК цереброспинальная жидкость

ЭКГ электрокардиография/электрокардиограмма

ЭКД электроклиническая диссоциация

ЭС эпилептический статус

ЭЭ эпилептическая энцефалопатия

ЭЭГ электроэнцефалография/электроэнцефалограмма

Введение

Период новорожденности (неонатальный период) является драматическим этапом развития, в котором сложным и противоречивым образом переплетаются физиологические, адаптационные и иногда патологические процессы в организме младенца.

Судороги новорожденных (неонатальные судороги — НС) представляют собой феномен, отражающий многочисленные изменения, разнообразно

распределяющиеся по отдельным «осям» понимания существования нервной системы ребенка (генетическое/эпигенетическое; нормальное/патологическое; оптимальное/субоптимальное; структурное/функциональное; фокальное/генерализованное и т.д.).

Необходимо обозначить, что периодом новорожденности называют период от момента рождения до 28 сут. жизни после рождения включительно у доношенного ребенка (или до 44 нед. постменструального возраста [ПМВ] у недоношенного ребенка). Новорожденных детей классифицируют по сроку гестации и массе при рождении следующим образом (табл. 0.1).

Если с понятием новорожденности имеется установленная четкость, то значение термина «судороги» различается в разных языках.

В русском языке слово «судороги» носит двоякий смысл: 1) приступ с конвульсиями; 2) неконтролируемое сокращение мышц (например, икроножных). В англоязычной литературе имеется существенное различие между этими понятиями: «судороги» как конвульсивный приступ обозначаются «seizures» или «fts», «судороги» как неконтролируемое напряжение мышц — «crampy».

Существует несколько определений НС.

В соответствии с холистическим определением M.C.Victorio (2022), НС представляют собой ненормальные электрические разряды нервной системы новорожденного, обычно проявляющиеся стереотипной мышечной активностью или автономными (вегетативными) изменениями. Диагноз подтверждается электроэнцефалографией (ЭЭГ), необходим поиск причин; лечение зависит от причины.

НС — это патологические стимул-независимые, стереотипные, как правило, повторные и относительно кратковременные, имеющие отчетливое начало и окончание клинические феномены, манифестирующие в различных комбинациях пароксизмальными изменениями основных неврологических функций новорожденного, являющихся следствием чрезмерных разрядов нейронов коры головного мозга (Pressler R.M. et al., 2021).

Таблица 0.1. Классификация новорожденных по сроку гестации и массе при рождении (Karnati S. et al., 2020)

Наиболее известным определением НС является следующее: пароксизмальное нарушение неврологических функций (моторных, поведенческих, вегетативных), которое наблюдается в первые 28 дней жизни у доношенных новорожденных и до 44 нед. гестации у недоношенных новорожденных (Volpe Ј.Ј., 1989).

В связи с этим необходимо упомянуть несколько определений пароксизма, закрепленных в русских толковых словарях.

Пароксизм, -а, м. (спец. и книжн.). Внезапный и сильный приступ (болезни, чувства). П. малярии. П. смеха. В пароксизме отчаяния. Прил. пароксизмальный, -ая, -ое. (Толковый словарь под ред. С.И.Ожегова и Н.Ю.Шведовой).

Пароксизм, м., греч. Приступ, припадок болезни или сильной страсти. Пароксизм лихорадки у него через день. Он в пароксизме исступленья. (Толковый словарь В.И.Даля).

Пароксизм, -а, м. (греч. paraxysmos; букв. раздражение) (книжн.). 1. Периодически возвращающийся приступ болезни (мед.). Пароксизм лихорадки. 2. (перен.) Внезапный приступ какого-нибудь сильного душевного возбуждения и его внешнее проявление. В пароксизме страсти.

Пароксизмы смеха все еще схватывали его (М. Горький). (Толковый словарь русского языка под ред. Д. Н. Ушакова).

Пароксизм — усиление какого-либо болезненного припадка (лихорадки боли, одышки) до наивысшей степени; иногда этим словом обозначают также периодически возвращающиеся приступы болезни, например болот. ной лихорадки, подагры. (Энциклопедический словарь Ф. А. Брокгауза и И. А. Ефрона).

НС относят к зависимым от возраста судорожным состояниям, при этом их не выделяют в отдельную группу эпилептических синдромов, а классифицируют в соответствии с общими принципами для детей разных возрастных групп (Заваденко А. Н. и др., 2013).

Более чем 30-летний опыт изучения рассматриваемого состояния позволяет выделить три этапа изменений отношения к НС. В значительной степени эта этапность обусловлена изменением технической оснащенности неонатологических отделений и характером теоретических знаний. С конца 1970-х годов до начала 1990-х годов при редкой возможности проведения ЭЭГ доминировала тактика интерпретации НС как эпилепсии, требующей длительной антиконвульсантной терапии. С начала 1990-х годов при более широком использовании ЭЭГ в неонатологии было описано значительное число случаев НС, не имеющих под собой очевидных причин и электрографической основы, что сформировало более сдержанное к ним отношение и назначение короткого (не более мес.) противосудорожного лечения.

Последние два десятилетия ознаменовались серией работ, раскрывающих генетическую, нейрохимическую и нейрофизиологическую основу НС и связь ряда НС с развитием эпилепсии, а также формированием когнитивных и поведенческих расстройств.

Возможная ассоциация НС с эпилепсией требует разъяснения основных понятий последнего заболевания.

В соответствии с определением lLAE, принятом в 2005 г., эпилепсия расстройство головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к эпилептическим приступам, а также нейробиологическими когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Это определение эпилепсии предусматривает развитие хотя бы одного эпилептического приступа.

Эпилептический приступ — преходящие клинические проявлении, неспецифической патологической избыточной или синхронной нейрональной активности головного мозга (Fisher R.S. et al., 2014).

Эпилептические спазмы — эпилептические приступы с внезапным сги банием, разгибанием или смешанного сгибательно-разгибательного типе вовлекающие преимущественно проксимальную и туловищную мускула туру, которые обычно длительнее миоклонических, но короче тонически приступов и длятся около 1 с (Мухин К. Ю., Миронов М. Б., 2014).

Генерализованным эпилептическим называется приступ, исходящий из фокального участка головного мозга, способный как к распространению в пределах одного полушария, так и к переходу на противоположное полушарие, создавая эпилептические нейрональные сети. Билатеральные нейрональные сети могут вовлекать как корковые, так и подкорковые структуры. Генерализованные приступы могут быть билатеральными, асимметричными, локализация очага может изменяться от приступа к приступу.

Фокальный эпилептический приступ определяется как приступ, исходящий из фокального участка головного мозга с формированием эпилептической нейрональной сети, ограниченной одним полушарием. При фокальном приступе возможны изменения границ нейрональной сети, а также переход на противоположное полушарие.

Эпилептический статус (ЭС) — судорожный приступ продолжительностью не менее 30 мин или повторяющиеся приступы без полного восстановления неврологического статуса между ними, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6—18 0/0 случаев, у детей — 3—694). По определению ЭС — иное качественное состояние (по сравнению с одиночным судорожным приступом), характеризующееся недостаточностью механизмов, ответственных за окончание эпилептического приступа или инициации механизмов, которые ведут к аномально пролонгированному приступу (Карлов В. А., 2016).

Бессудорожный ЭС — состояние продолжающихся (или не имеющих интервалов) приступов без конвульсий длительностью более 30 мин (Sutter К., Kaplan P.W., 2012).

Совокупность эпилептогенных нейронов, организованных определенным образом в нейрональные ансамбли, составляет эпилептический очаг. Для него характерны повышение синаптической проводимости вследствие изменения синаптического аппарата, синхронность и синфазность разрядов эпилептических нейронов (Зенков Л. Р., Ронкин М. А., 1982).

Эпилептическая система включает структуры, активизирующие эпилептический очаг, пути распространения эпилептического разряда и образования, способствующие его генерализации.

Эпилептический синдром — группа клинических симптомов, которые четко представлены устойчивой совокупностью электроклинических признаков (ЭЭГ-паттернов, нарушения развития, когнитивных, моторных Функций) и в совокупности предполагают постановку особого диагноза (Berg А. T. et al., 2010).

Эпилептическая энцефалопатия (ЭЭ) — состояние, при котором эпилептическая активность сама по себе может способствовать возникновению тяжелых когнитивных и поведенческих нарушений, кроме и сверх тех нарушений, которые являются ожидаемыми при самом заболевании (например, ПРИ кортикальных мальформациях) и которые с течением времени могут ухудшаться. ЭЭ с ранним началом (ранние, или неонатальные) — состояния, при которых отмечается эпилептическая активность, ассоциируются с частыми судорожными приступами, в большинстве своем характеризуются фармакорезистентностью и значительно нарушают развитие головного мозга (Scheffer Т.Е. et al., 2017).

Фармакорезистентная эпилепсия — это форма заболевания, при которой противосудорожные препараты в адекватных дозах и комбинациях оказываются неэффективными, что приводит к тяжелым последствиям связанным с ухудшением психического и когнитивного состояния Человека и социальной дезадаптации.

По словам выдающегося отечественного детского врача И. М. Воронцова, педиатрия как медицинская наука радикально отличается от медицины взрослых, так как представляет собой сочетание медицины развития и медицины болезней. В соответствии с основными принципами неврологии детского возраста как неврологии развития существует представление о преемственности неврологических функций у плода, новорожденных и детей старшего возраста (Casaer Р., 1979; Prechtl H.F.R., 1984; Casaer Р., Lagae L., 1991). Значительная часть навыков возникает на самых ранних этапах онтогенеза и преемственно, континуумом, проходя через критический период родов, продолжается постнатально. В таблице 0.2 сделана попытка суммировать данные различных исследователей о формировании неврологических (в первую очередь, двигательных) функций у плода.

Как видно из таблицы, по крайней мере два феномена развития (startles, blink-рефлекс) могут быть рассмотрены как пароксизмальные, а при более широком взгляде на данный вопрос за пароксизмальные явления могут приниматься также позывы на мочеиспускание, потягивания и протрузия языка.

Между тем эволюционные пароксизмальные явления у плода необходимо отличать от заведомо патологических состояний, к которым можно отнести внезапные изменения количества движений плода и фетальные приступы. C. Einspieler и соавт. (2012) следующим образом систематизировали первый тип нарушений (табл. 0.3).

Внутриутробные, или фетальные, судороги впервые были описаны M.К.El-Din (1960). Фетальные судороги являются ультразвуковой находкой или отмечаются беременной женщиной, относятся к раритетному феномену, описываются казуистически.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) показывают, что внутриутробно у плодов встречаются эпизоды быстрых резких подергиваний головой и всеми конечностями. Они могут длиться 5—10 с, повторяться каждые 20—30 секунд в течение 3—5 мин с интервалом 5—10 мин, в течение которого движения плода отсутствуют. В некоторых случаях судорожные приступы могут быть «мягкими», в виде множественных контрактур конечностей (Amiel-Tison С. et al., 2006; Conover W.B. et al., 1986; Skupski D.W. et al., 1996).

Таблица 0.2. Формирование основных функций у плода (Herschkowitz Н., 1988; prechtl H.F.R., Einspieler С., 1998; Einspieler С. et al., 2012)

Функции	Срок формирования, недели гестации
Нейрофибрилляция первичных эфферентных миобластов	4
Рефлекторный ответ на прикосновение Startle (вздрагивание)	7
Генерализованные движения	8
Икота	8
Изолированное движение руки	9
Изолированное движение ноги	9
Нерегулярные дыхательные движения	9
Позывы на мочеиспускание	9
Анте- и ретрофлексия головы	10
Поворот головы	10
Открывание рта (опускание нижней челюсти)	10
Кистелицевой контакт	11
Stretch (потягивание)	12
Сжимание и разжимание пальцев	12
Зевание	12
Протрузия языка	13
Изолированное движение пальцами	13
Сосание - глотание	14
Временной паттерн двигательной активности	14
Координированные движения	16
Медленные движения глаз	16
Быстрые движения глаз	20
Цикличность двигательной активности	21
Blink-рефлекс (мигательный рефлекс) на виброакустическую стимуляцию	22
Латерализация положения головы	28
Формирование фаз сна	34
Регулярные дыхательные движения	35
Habituation (адаптация) к повторным вибротактильным стимулам	38

D.W.Skupski и соавт. (1996) выделяют два типа судорожных движений у плода: повторное эпизодическое движение с постоянным течением и судорожным эпизодом; регулярное движение с постоянной частотой и судорожной активностью.

Таблица 0.3. Внезапные изменения количества движений у плода

Изменение количества движений	Возможная причина
Внезапное увеличение	Острый фетальный стресс                  Патология пуповины Отслойка плаценты
Внезапное уменьшение	Мозжечковое кровоизлияние                          Фетоплацентарное кровоизлияние Обвитие пуповиной

Среди причин указывают на пороки развития мозга, приобретенные поражения мозга плода, врожденный артрогрипоз вследствие мышечной дистрофии, дефицит пиридоксина или тяжелое маловодие.

Вопрос о преемственности фетальных и неонатальных судорог остается открытым.

Настоящая монография явилась результатом многолетних исследований в ряде медицинских учреждений Санкт-Петербурга: Перинатального центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического универ­ситета, детской городской больницы Св. Ольги, родильного дома №16. Авторы выражают глубокую благодарность всем сотрудникам, оказывав­шим содействие на различных стадиях этой работы.

Эпидемиология

В литературных источниках не существует единого мнения относительно встречаемости судорог среди новорожденных (Kumar A. et al., 2007). Недостаток достоверных данных о распространении судорог среди новорожденных может быть обусловлен отсутствием единой клинической концепции, касающейся как определения НС, так и диагностически-терапевтической тактики. Различие феноменологических подходов к трактовке судорог у новорожденных в различных медицинских центрах обусловлено отсутствием устоявшегося определения НС.

Сложность диагностики НС также определяется нейрофизиологическими особенностями новорожденных детей, стертостью и многообразием клинических проявлений НС, своеобразием клинико-электрографических коррелятов. В последнее время фундаментальная эпилептология рассматривает эпилепсию как болезнь нейрональных сетей (Gleichgerrcht Е., 2015). Согласно современной доктрине эпилепсии, морфофункциональные особенности головного мозга у новорожденных детей, особенно у недоношенных, и прежде всего незрелость нейрональных сетей, определяют феноме­нологически слабую очерченность клинического проявления судорожных приступов. N.Laroia (2000) полагает, что диагностика НС нередко вызывает трудности, поскольку феноменологически эпилептические приступы у младенцев не так хорошо оформлены и структурно организованы, как у детей более старшего возраста.

Так, у недоношенных новорожденных судорожные приступы характеризуются стертой клинической картиной: недлительные, двигательный компонент преимущественно проявляется в виде клонических приступов, моторный репертуар часто напоминает физиологическую двигательную активность (Plecko В., 2012). Отмечено, что у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела встречаются преимущественно электрографические судороги, и иктальный период может не иметь клинической манифестации, что значительно затрудняет диагностику (Boylan G.B. et al., 2013).

Во многих неонатальных центрах и отделениях диагностика НС основана преимущественно на клинических критериях, т.е. без ЭЭГ-подтверждения (Shewmon D., 1990; Massey S. et al., 2018). Последний факт также осложняет получение достоверной статистической картины встречаемости НС.

Если основываться только на визуальной оценке пароксизма, существуют определенные сложности дифференциации эпилептических и неэпилептических феноменов. Недооценка тяжести неврологических расстройств у новорожденных может быть причиной гиподиагностики НС, позднего начала лечения и, соответственно, возрастания рисков развития неблагоприятных исходов; и наоборот, гипердиагностика влечет за собой назначение патогенетически необоснованной, потенциально небезопасной терапии (Пальчик А.Б., Понятишин А.Е., 2018).

Выявленные за последние десятилетия данные указывают, что нередко при пароксизмальных феноменах, традиционно считающихся НС, отсутствуют иктальные (приступные) электрографические паттерны. С другой стороны, у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, иногда на ЭЭГ регистрируется приступная субклиническая эпилептиформная активность при отсутствии у ребенка в этот момент каких-либо пароксизмальных проявлений. Эти состояния определяют как феномен электроклинической диссоциации (ЭКД). Установленные факты представляют трудности корректной диагностики НС и интерпретации ЭЭГ-изменений, выбора оптимальной тактики лечения, ведения новорожденных и прогнозирования исходов (Weiner S. et al., 1991; Boylan G. et al., 2002).

В исследованиях 80-х годов прошлого столетия, основанных на клинических критериях диагностики, указывалось, что судороги встречаются у 0,5-0,8% доношенных новорожденных, достигая 22,7% у детей с экстремально малым сроком гестации (Bergman I. et al., 1983). В более поздних исследованиях показано, что НС без электрографического подтверждения встречаются у 0,2-0,3% доношенных и у 1,1-2% глубоко недоношенных (Ronen G. et al., 1999).

Изучение влияния гестационного возраста на частоту развития судорог в большой когорте новорожденных показало, что самой низкой частота НС была у новорожденных, родившихся между 30-й и 36-й неделями гестации (4,8%), в то время как максимальные значения отмечались у младенцев, рожденных до 30-й (11,9%) и после 36-й недели гестации (14,1%) (Sheth R. et al., 1999). В работе L.Hellstrflm-Westas и соавт. (2008) было показано, что встречаемость НС у недоношенных новорожденных с ПМВ менее 28 нед. составила 21,9 на 1000, а у новорожденных с ПМВ 37-41 нед. -1,7 на 1000. Данный факт неудивителен, поскольку внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и гипоксическое поражение мозга как наиболее вероятные триггеры судорог в неонатальном периоде чаще всего встречаются именно на полярных сроках гестационного возраста (Bassan Н. et al., 2008).

НС практически в 2 раза чаще развиваются у новорожденных мужского пола (64,1%), чем у новорожденных женского пола (35,9%) (Singh S.D. et al., 2018). Схожие результаты получены D.K.Shah и соавт. (2010), которые показали, что в первые 74 часа жизни электрографические судороги регистрируются преимущественно у недоношенных новорожденных (до 30 нед. гестации) мужского пола (до 64%).

Причины гендерных различий структуры и функции головного мозга в норме и при различных поражениях у младенцев проанализированы нами ранее (Пальчик А. Б., 2021).

Различие данных о встречаемости судорог у новорожденных определяется методологией диагностики. При использовании электрографических методов подтверждения НС частота распространения значительно снижается. Электрографически подтвержденные судороги, т.е. истинные эпилептические приступы, отмечают в 0,7-2,7 случая на 1000 живорожденных (Sheth R.D. et al., 1999). В исследовании M. Carrascosa и соавт. (1996) в группе доношенных детей электрографическое подтверждение судорог отмечалось в 0,14% случаев, среди новорожденных 32-36 нед. гестации частота составила 1,3%, а среди детей с экстремально малым сроком гестации полная клинико-электрографическая корреляция была выявлена в 2,8% случаев. Показано, что в первые 3 суток среди 77 недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела электрографически подтвержденные судороги были выявлены только у одного ребенка (Weeke L.C. let al., 2017).

Следует отметить, что риск развития НС увеличивается у новорожденных, находящихся в тяжелом/критическом состоянии. Частота развития НС в отделениях реанимации возрастает до 25% (Faiz N. et al., 2009).

Частота электрографических судорог, т.е. регистрации иктальной активности при отсутствии клинических пароксизмов, неизвестна. М.Scher и соавт. (1993) отмечали иктальную активность на ЭЭГ у доношенных и недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, достоверно чаще, чем случаи полного клинико-электрографического совпадения.

Имеются сведения о высокой частоте развития электрографических судорог у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ), по данным отдельных авторов - до 50-80%; многие из этих случаев остаются недиагностированными (Glass Н.С. et al., 2016).

Таким образом, несмотря на различный подход к диагностике НС (клинические, клинико-электрографические, электрографические судороги), приведенные данные отражают общую тенденцию снижения частоты развития судорог с увеличением гестационного возраста новорожденных. Тот факт, что судорожный синдром чаще регистрируется у недоношенных, можно объяснить анатомо-физиологическими особенностями, а также обширным спектром и высокой частотой церебральной патологии, которая встречается у этой категории детей.

Этиология

НС в большинстве случаев являются проявлением церебральных повреждений, таких как острый церебральный инсульт, ГИЭ, внутричерепные геморрагии, сосудистые инфаркты, а также нейроинфекций, электролитно¬метаболических нарушений. В этих случаях они могут характеризоваться транзиторным характером. Однако НС могут являться клиническим дебютом эпилепсии при статичных неврологических расстройствах, например при корковых мальформациях, факоматозах, системных метаболических энцефалопатиях, генетических и хромосомных синдромах (Soul J., 2018; Okumura А., 2012). Основные этиологические факторы НС представлены в таблице 2.1.

Некоторые дополнительные характеристики НС различной этиологии систематизированы в таблице 2.2.

Результаты масштабного проспективного исследования, выполненного Н.С.Glass и соавт. (2016), свидетельствуют о том, что основными причинами развития судорог у новорожденных являются перинатальное гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга - ГИЭ (38%) и ишемический инсульт (18%). Среди более редких причин развития НС отмечены внутричерепные кровоизлияния (12%), генетические ЭЭ (6%), церебральные мальформации (4%).

Заметное место в этиологической структуре НС занимают пороки развития нервной системы. На долю нарушений развития ЦНС приходится более 30% всех пороков, обнаруживаемых у детей. При среднем показателе 2,16 на 1000 родившихся частота врожденных пороков ЦНС в различных странах значительно колеблется (Aldo R. et al., 2000).

Во многих случаях пороки развития головного мозга входят в состав того или иного генетического синдрома и характеризуются чрезвычайным полиморфизмом неврологических проявлений, характер которых зависит от локализации и степени поражения ЦНС. У большинства таких детей отмечаются резистентные эпилептические пароксизмы, дебютирующие в неонатальном периоде (табл. 2.3). Чаще всего НС бывают ассоциированы с аномалиями мозолистого тела, голопрозэнцефалией, септооптической дисплазией, гемимегалэнцефалией. Аномалии нейрональной миграции (лиссэнцефалия, пахигирия, шизэнцефалия, гетеротопии нейронов, полимикрогирия, фокальные дисгенезии коры) также являются причиной формирования судорожного синдрома (Эпилепсии и судорожные синдромы у детей, 1999).

Таблица 2.1. Основные причины НС (Pisani F., Spagnoli С, 2018; Soul J., 2018)

Этиологический фактор	Клинико-патологические проявления
Асфиксия/ишемия	Различные клинико-патологические формы ГИЭ
Интракраниальные геморрагии	Субарахноидальные, субдуральные, внутриже­лудочковые и паренхиматозные кровоизлия­ния, синус-тромбоз
Метаболические нарушения	Гипо/гипергликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипонатриемия и др,
Сосудистые инфаркты	Артериальный или венозный ишемический инфаркт, постинфарктная порэнцефалия
Внутриутробная нейроинфекция	Врожденные аномалии центральной нервной системы (ЦНС), хронические и подострые менингоэнцефалиты
Постнатальная нейроинфекция	Острые менингоэнцефалиты, абсцесс, суб­дуральная гигрома, кистозно-атрофические изменения
Церебральные мальформации	Полимикрогирия, лиссэнцефалия, гетеротопии, гемимегалоцефалия, фокальная кортикальная дисплазия
Хромосомные и генетические синдромы	Болезнь Дауна, кольцевая хромосома 14, болезнь Цельвегера, неонатальная адренолейкодистрофия и др.
Факоматозы (нейрокожные синдромы)	Синдром Стерджа-Вебера, туберозный склероз, синдром линейного невуса, недержание пигмента
Объемные образования	Врожденные опухоли, сосудистые мальформации, арахноидальные кисты
Врожденные метаболические нарушения	Нарушение обмена аминокислот, жиров, углеводов, витаминов
Синдром неонатальной абстинен­ции	Прием матерью наркотиков, анестетиков, противосудорожных препаратов
Постнатальная черепно-мозговая травма	Отек мозга, паренхиматозные геморрагии, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния
Вторичные гемодинамические и метаболические нарушения при соматических заболеваниях	Врожденные пороки сердца, патология печени, почек и эндокринной системы, сепсис, церебральные нарушения в послеоперационном периоде
Неонатальные эпилептические синдромы	Идиопатические семейные и несемейные НС, синдром Отахары, ранняя миоклоническая энцефалопатия

Этиологический	Основные характеристики
ГИЭ	Наблюдается у недоношенных и доношенных детей Механизм-чрезмерная деполяризация, вызванная нарушением АТФ-зависимого транспорта Дебют приступов в течение первых 72 часов жизни (чаще от 4 до 24 ч после рождения) фрагментарные, клонические или миоклонические приступы
Интракраниальные геморрагии	Чаще встречаются у недоношенных младенцев ВЖК (чаще у недоношенных детей, особенно родившихся до 34-й недели) Паренхиматозное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние (чаще встречается у до­ношенных детей) Субдуральное кровоизлияние, обычно связанное с ушибом головного мозга (чаще у доношенных младенцев) Субгалеальное кровоизлияние Доминируют фрагментарные приступы
Другие цереброва­скулярные нарушения	Артериальные инсульты Венозные инсульты
Инфекции ЦНС	Острые нейроинфекции: бактериальный менингит (Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae) острый энцефалит - вирусный (вирус простого герпеса, энтеровирус, цитомегаловирус) и бактериальный паразитарные заболевания (Toxoplasma gondii) Абсцессы головного мозга Внутриамниотические инфекции (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис, ветряная оспа, парвовирус, краснуха) Сепсис
Врожденные метаболические нарушения	Нарушение обмена аминокислот, жиров, углеводов, витаминов Дебют пренатально - аномальные внутриутробные движе­ния плода (трепетание, икота) Мультифокальные и генерализованные миоклонические су­дороги, часто сочетаются с аномальными движениями глаз, гримасами, возбудимостью Расстройства, приводящие к дефициту ключевых метаболитов, дебютируют в первые часы жизни (например, пиридоксин-зависимые судороги). Расстройства, возникающие в результате накопления токсичного продукта, могут про­являться позже. Чаще после начала кормления Неонатальные судороги могут сопровождаться метаболиче­ским ацидозом, нарушением электролитного баланса такими симптомами, как рвота, метеоризм, непереносимость пищи
Транзиторные метаболические нарушения Церебральные мальформации	Гипо/гипергликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипо/гипернатриемия, нарушения цикла мочевины, приводящие к гипераммониемии и др, Полимикрогирия, лиссэнцефалия, гетеротопии, гемимегалоцефалия, фокальная кортикальная дисплазия
Хромосомные и генетические синдромы	Синдром Дауна, кольцевая хромосома 14, болезнь Цельвегера, неонатальная адренолейкодистрофия и др.
Факоматозы (нейрокожные синдромы)	Синдром Стерджа-Вебера, туберозный склероз, синдром линейного невуса, недержание пигмента
Синдром неонаталь­ной абстиненции	Прием матерью наркотических веществ, анестетиков, противосудорожных препаратов
Постнатальная черепно-мозговая травма	Отек мозга, паренхиматозные геморрагии, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния
Вторичные гемо­динамические и метаболические нарушения при соматических заболе­ваниях	Врожденные пороки сердца, патология печени, почек и эн­докринной системы, сепсис, постоперационные осложнения ЦНС
Неонатальные эпилептические синдромы	Семейные неонатальные судороги: результат генной мута­ции; наблюдаются в течение первых нескольких месяцев и ассоциированы с благоприятным неврологическим про­гнозом Доброкачественные неонатальные судороги: дебютируют обычно на 5-й день жизни, чаще мультифокальные Генетические нарушения, вызывающие неонатальные эпилепсии: энцефалопатия развития, ЭЭ с ранним началом, синдромы Отахары, Копполы и др.

Большинство исследователей отмечают различие этиологических факто­ров НС у доношенных и недоношенных новорожденных. Причины судорог у новорожденных детей различного срока гестации представлены в табли­цах 2.4 и 2.5.

В настоящее время происходит пересмотр роли гипоксии-ишемии как основного этиологического фактора судорог у новорожденных, и, по мне­нию исследователей, ведущей причиной развития НС может служить наследственная каналопатия (Nunes M.L. et al., 2019).

Изучение перинатального анамнеза новорожденных с НС позволило выделить анте- и интранатальные факторы риска развития НС (табл. 2.6.).

Таблица 2.3. Хромосомные синдромы, ассоциированные с НС (Эпилепсии и судорожные синдромы у детей, 1999)

Аномалия	Частота встречаемости приступов, %	Характер пароксизмов
Делеция 4р	90-100	Генерализованные тонические присту­пы, миоклонии, парциальные приступы
Интерстициальная делеция 4q	Более 50	Генерализованные клонические и тони­ческие приступы, миоклонии, сложные парциальные приступы
Трисомия 4	20-38	Генерализованные клонические и тони­ческие приступы, миоклонии
Кольцевая хромосома 14	80	Генерализованные клонические и тони­ческие приступы, миоклонии
Делеция 15q (синдром Ангельмана)	Более 90	Генерализованные клонические и то­нические приступы, миоклонии, затем атипичные абсансы
Инверсия-дупликация хромосомы 15	75	Генерализованные клонические и тони­ческие приступы, миоклонии
Кольцевая хромосома 20	50-60	Сложные парциальные приступы и вто­рично-генерализованные судороги
Трисомия 21 (синдром Дауна)	5,8	Генерализованные клонические и тони­ческие приступы, миоклонии
Ломкая хромосома X	Более 90	Простые парциальные приступы, атипичные абсансы, вторично-генерализо­ванные приступы

Таблица 2.4. Сравнительная характеристика причин НС у доношенных и недоношенных детей (Manoj D. et al., 2019)

Основное заболевание	Недоношенные новорожденные, %	Доношенные новорожденные, %
Перинатальная гипоксия	11,1	59,1
Септицемия	50,0	28,5
Метаболические нарушения	33,3	6,1
Внутричерепные кровоизлияния	5,5	2,0
Неизвестные причины	-	4,0

Представляют интерес наблюдения о развитии НС в зависимости от постнатального возраста (табл. 2.7). Пик заболеваемости приходится на возраст от 12 до 24 ч, время дебюта зависит от этиологии процесса и базовой терапии. Чаще приступы прекращаются к 72 ч жизни
(Boylan G. et al.. 2013).

Таблица 2.5. Сравнительная характеристика причин НС у доношенных и недоношенных детей (Glass Н.С. et аI2017; Patil S.V. et al., 2018)

Этиологический фактор	Недоношенные новорожденные		Доношенные новорожденные
	ОНМТ, ЭНМТ	ПМВ >34 нед.
Внутричерепные кровоизлияния	ВЖК (++)	-	САК, паренхима­тозные инфаркты (++)
гиэ	+	++	++
Ишемический инсульт	-	+	++
Гипогликемия	++	+	+
Врожденные инфекции головного мозга (менингиты, менингоэнцефалиты)	++	+	+
Сепсис	+	++	++
Наследственная эпилепсия	-	+	++
Метаболические энцефалопатии (НБО)	-	+/-	+
Неизвестные факторы	+ (11%)		+ (8%)
Черепно-мозговая травма	-	+/-	+

Примечания: OHMT - очень низкая масса тела; ЭНМТ - экстремально низкая масса тела; ИБО - наследственные болезни обмена веществ; САК - субарахноидальные кровоизлияния.

Таблица 2.6. Анте- и интранатальные предикторы развития НС (Морозова Е.А., 2021)

Факторы риска	Частота, %
Антенатальные
Угроза прерывания беременности	32,4
Внутриутробные инфекции	21,6
Хроническая фетоплацентарная недостаточность	43,2
Анемия	40,5
Интранатальные
Родостимуляция	62,2
Акушерское пособие	43,2
Обезболивание родов	37,8
Обвитие пуповиной шеи плода	54,1

Таблица 2.7. Типичное время дебюта НС при различных заболеваниях (Queensland Clinical Guidelines, 2019)

Типичное время дебюта, сутки жизни	Основные заболевания
1	Травматическое повреждение мозга Кровоизлияние - субарахноидальное, внутрижелудочковое, внутримозговое, субдуральная гематома, субгалеальное Ишемический инсульт (ГИЭ), артериальный инсульт Нейроинфекции: вирусный или бактериальный менингоэнце­фалит Гипогликемия (недоношенный или малый для гестационного возраста новорожденный, гестационный диабет у матери, полицитемия) Тяжелые нейрометаболические расстройства (дефицит сульфитоксидазы, некетотическая гиперглицинемия, дефекты цикла мочевины) Абстинентный синдром новорожденного
2	Инсульт (венозный тромбоз) Нарушение метаболизма глюкозы Электролитные расстройства (гипо/гипернатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия) Внутриамниотические инфекции
3	Нейрометаболические нарушения Церебральные мальформации (лиссэнцефалия, полимикрогирия, шизэнцефалия) Генетические заболевания Внутриамниотические инфекции

 Патогенез

Открытые в последние десятилетия тонкие молекулярно-мембранные возрастозависимые (транзиторные) механизмы функционирования клеточной мембраны «незрелого» нейрона отчасти приблизили к пониманию повышенной склонности развивающегося мозга к судорожной активности. Особенности формирующегося мозга, способствующие развитию дисбаланса ионного равновесия на мембране клетки, в результате которого под действием триггерных факторов (гипоксия-ишемия, метаболические, электролитные нарушения и др.) может возникнуть чрезмерная деполяризация нейрона (Holmes G. et al., 2002; Katsarou A.-M. et al., 2018), перечислены ниже.

• Повышенная, по сравнению со «зрелым» нейроном, внутриклеточная концентрация ионов хлора вследствие того, что в раннем периоде «незрелый» хлоридный котранспортер NKCC1 превалирует над «зрелым» КСС2. Активация в этих условиях ГАМКергических мембранных рецепторов приводит не к поступлению ионов хлора внутрь клетки (гиперполяризация), как происходит в «зрелом мозге», а наоборот, по градиенту концентрации активируется выход хлорид-аниона во внеклеточное пространство (деполяризация). Соответственно,

«тормозной» нейромедиатор ГАМК в первые дни и недели жизни детей обладает парадоксальным «возбуждающим» эффектом.

• В первые недели жизни отмечается более значительная экспрессия, по сравнению со зрелым мозгом, глутаматергических (возбуждающих) мембранных рецепторов - NMDA и АМРА.

• Задержка созревания эндогенной антиконвульсантной ГАМК-системы substantia nigra.

Наряду с этим показано, что недостаточное развитие корковой нейрональной сети, незавершенность синаптогенеза, формирования борозд и извилин мозга, нейротрансмиттерная незрелость определяют ведущую роль лимбической системы, диэнцефальных и стволовых структур в развитии у новорожденных детей судорог, манифестирующих в виде оролингвальных, окулярных, респираторных, вегетативных приступов (Glass Н.С., 2014; Baumgartner С. et al., 2001). Несовершенство нейротрансмиттерной системы у недоношенных новорожденных предполагает повышенную чувствительность к температурному триггерному фактору в развитии судорог, особенно с формированием фокальных изменений в лобно-височных долях. Эпилептогенез мигрирующих парциальных приступов у новорожденных, в том числе у недоношенных детей, обусловлен повреждением подкорковых ганглиев (Dulac О. et al., 2013).

В норме стабильный мембранный потенциал нейрона обеспечивают динамические процессы деполяризации и реполяризации (Volpe J.J., 2001; Jensen F., 2009). Результатом избыточного поступления ионов натрия в клетку и выведения калия из клетки является деполяризация нейрона. Интенсивность электролитных трансмембранных потоков определяется активностью АТФ-зависимых ионных насосов. Усиление мембранной деполяризации нейронов незрелого мозга, особенно в период новорожденности, может быть обусловлено нейрофизиологическими механизмами, запускаемыми повреждениями головного мозга (Rakhade S.N., Jensen F.E., 2009).

В рассматриваемый период онтогенеза основной механизм деполяризации нервной клетки осуществляется внутриклеточной аккумуляцией анионов хлора и в некоторой степени угольной кислоты при участии ГАМК и Na‘,K+-котранспортера хлора 1-го типа - NKCC1. Выведение ионов хлора осуществляется активацией котранспортера 2-го типа (КСС2). Оба котранспортера хлора являются АТФ-активируемыми белками, работа которых осуществляется с помощью электрохимического градиента К⁺ и Na⁺. Активность КСС2 в незрелых нейронах ниже, чем в зрелых (Chamma 1. et al., 2013). Длительная аккумуляция ионов хлора в клетке (в связи с дефицитом КСС2) способствует длительному течению судорог у новорожденных детей. Возможно, этим механизмом объясняется тот факт, что более позднее начало лечения судорог снижает терапевтический эффект противосудорожных препаратов у новорожденных (Painter M.J. et al., 1999). Активация АТФ-зависимых ионных насосов наблюдается при гипоксии, ишемии, гипогликемии. У экспериментальных недоношенных животных во время провоцируемого ЭС наблюдали окислительный клеточный стресс, сопряженный с митохондриальной недостаточностью, что подтверждает роль гипоксически-ишемического фактора в развитии судорог у новорожденных детей (Folbergrovd S. et al., 2018). Кроме того, при окислительном стрессе наблюдается снижение чувствительности клеточных рецепторов нейронов к нейротрансмиттерам (Holmes G. et al., 2002; Tandon P. et al., 1999). Также при ГИЭ отмечается увеличение концентрации возбуждающих нейротрансмиттеров, которые накапливаются в результате снижения их захвата.

Большое значение в рассматриваемых процессах приобретают рецепторы ГАМКергических нейронов и их особенности в раннем онтогенезе.

ГАМК - непротеиногенная (не являющаяся мономером белков) аминокислота, считается основным тормозным медиатором нервной системы млекопитающих. Предшественником ГАМК является нейромедиатор глутамат, характеризующийся постоянным активирующим действием.

Выделено три группы клеточных рецепторов, агонистом которых является ГАМК: ионотропные ГАМКА И ГАМКС, а также метаботропных ГАМКВ. Рецепторы ГАМКА И ГАМКС влияют на активность каналов хлора метаботропные рецепторы ГАМКВ модулируют работу других ионных каналов - калиевых и кальциевых. Активация рецепторов ГАМКА при участии котранспортеров КСС2 и NKCC1 обусловливает внутриклеточный приток ионов хлора. Повышение концентрации внутриклеточного хлора деполяризует мембрану нейронов, что ведет к возбуждению клетки.

Изменение соотношения активности ГАМК-рецепторов нарушает Клане между активацией и торможением нервной клетки и нервной сети в целом, что может сопровождаться активацией эпилептической активности. При некоторых генетически детерминированных ЭЭ, а также при церебральной ишемии происходит изменение полярности ГАМКергических ответов.

Предрасположенность незрелых нейронов головного мозга к развитию судорог определяется относительным дефицитом ингибирующих нейрорансмиттеров и особенностью действия основного тормозного нейротрансмиттера - ГАМК - на ранних этапах онтогенеза (Andrade Е. et al., 2019). ГАМК на ранних этапах развития мозга опосредует преимущественно возбуждающее действие на нейрон, тогда как в более старших возрастных группах этот трансмиттер обладает ингибирующим действием на церебральные нейроны. Это связано с тем, что в незрелых нейронах преобладает концентрация NKCC1, усиливающего поток ионов хлора в клетку, в них происходит качественное изменение эффекта тормозного действия нейромедиатора ГАМК - его инверсия. Физиологическая цель такой инвертированной активности ГАМК - создание гигантских деполяризующих потенциалов клеток гиппокампа в условиях формирования нейрональной сети с малым числом синаптических связей. Возбуждающее действие ГАМК в раннем онтогенезе служит ключевым фактором развития нейрональных ансамблей головного мозга.

Относительно сниженное количество нейротрансмиттеров у незрелых новорожденных экспериментальных животных сохраняется до 4-й недели постнатальной жизни (Brooks-Kayal A.R. et al., 2001). До сих пор не установлено, когда у ребенка наступает количественное соответствие нейротрансмиттеров взрослому человеку. К снижению количества ГАМК у новорожденных приводит недостаточность пиридоксина, развитие которой часто наблюдается в неонатальном периоде. Механизм действия дефицита пиридоксина на уровень ГАМК заключается в том, что пиридоксин-5- фосфатаза служит кофактором синтеза ГАМК.

В ряде исследований показано, что возбуждающее действие ГАМК у новорожденных может вызвать повреждение нейронов, особенно в гиппокампе (Bregestovski Р., Bernard С., 2012), что обусловлено увеличением концентрации внутриклеточных ионов хлора.

Особенности синтеза и активности нейротрансмиттеров в онтогенезе определяют не только высокую частоту развития судорог в неонатальном периоде, но и инверсию терапевтического эффекта основных противосудорожных препаратов, механизм действия которых изучается в основном у взрослых пациентов. Так, препараты бензодиазепиновой группы и фенобарбитал усиливают гиперполяризацию нервной клетки у взрослых, в то время как у новорожденных активируют деполяризацию нейрона (Khanna A. et al., 2013).

Таблица 3.1. Биохимические изменения плазмы крови у новорожденных с судорогами (Manoj D. et al., 2019)

Биохимические изменения, %	Недоношенные	Доношенные
Гипонатриемия	-	4,1
Гипернатриемия	5,6	6,1
Гипогликемия	36,1	32,9
Гипофосфатемия	16,7	6,1
Гипомагниемия	8,3	2,0
Гипокальциемия	22,2	8,2

Электролитные нарушения, и прежде всего гипокальциемия и гипомагниемия, наблюдаемые у недоношенных новорожденных, вносят вклад в увеличение частоты развития судорог, поскольку провоцируют деполяризацию нейронов, так как при участии этих электролитов, запускающих возбуждение рецепторов NMDA и АМРА, активируются основные ионные каналы.

У доношенных и недоношенных новорожденных с судорогами содержание глюкозы и электролитов в плазме крови различается (табл. 3.1).

В отличие от детей старшего возраста судороги у новорожденных, особенно у недоношенных, редко имеют развернутую клиническую картину и чаще представлены абортивными, фокальными или мультифокальными приступами, что связано с морфофункциональными особенностями фетального мозга. Наиболее значимые из них:

• незавершенность к моменту рождения корково-нейрональной организации, синаптогенеза и миелинизации структур мозга;

• недостаточное развитие системы комиссуральных межполушарных связей;

• относительно хорошая сформированность лимбической системы мозга и ее связей со стволовыми структурами;

• неравномерная представленность в коре ионных каналов.

Эти анатомо-функциональные особенности развивающегося мозга отчасти объясняют преобладание у новорожденных фокальных или мультифокальных судорог, фрагментарных приступов, отсутствие встречаемости первично-генерализованных тонико-клонических судорог и отсутствие в ряде случаев регистрации на ЭЭГ эпилептиформных разрядов в момент клинического пароксизма (Holmes G. et al, 2002; Korff С., Nordli J., 2005).

С другой стороны, считается, что пароксизмальный феномен является эпилептическим, если развивается в результате гиперсинхронного разряда большого количества нейронов коры головного мозга. Соответственно, подразумевается, что в момент клинического пароксизма эпилептическая активность, инициирующаяся в коре головного мозга, должна регистрироваться на ЭЭГ. Однако использование видео-ЭЭГ-мониторирования показало, что у новорожденных в 2/3 случаев отсутствует корреляция между

клиническими феноменами, традиционно считающимися судорогами, и регистрацией приступной эпилептиформной активности. Такое состояние описывают как клинические или электрографически неподтвержденные судороги. Нередко встречается обратная ситуация, когда на ЭЭГ ребенка, находящегося в критическом состоянии, регистрируется характерная приступная эпилептиформная активность при отсутствии клинических пароксизмальных событий - это так называемые электрографические судороги.

Все вышеописанные состояния определяют понятием ЭКД (Mizrahi Е., Kellaway Р., 1987; Weiner S. et al., 1991). С открытием феномена ЭКД в последние годы обсуждается вопрос, что вообще считать НС и какова

должна быть тактика ведения детей с электрографически неподтвержденными и электрографическими судорогами (Verroti A. et al., 2004).

С выявлением ЭКД судорожных приступов у новорожденных появились попытки систематизировать регистрируемые электроклинические изменения у новорожденных. Классификация электроклинических изменений у новорожденных детей представлена К. Watanabe (2014):

• все клинические судороги имеют электрографические корреляты (эпи-лептические судороги);

• все клинические судороги имеют электрографические корреляты, но не всем электрографическим коррелятам соответствуют клинические иктальные события (эпилептические клинические и субклинические судороги);

• электрографические эпилептические изменения не сопровождаются клиническими событиями (субклинические, электрографические судороги);

• отсутствуют электрографические изменения при наличии клинических судорожных феноменов (неэпилептические пароксизмальные феномены);

• отсутствие доказанной связи между клиническими пароксизмальными событиями и электрографическими эпилептическими изменениями (соответствует понятию «феномен стволового высвобождения»).

Регистрация у новорожденных выявленных неэпилептических двигательных феноменов, клинически схожих с судорогами («подергивание» англоязычный термин «twitching»], нистагмоидные окуломоторные приступы), важна, поскольку впоследствии у этих детей могут развиться эпилептические приступы (Watanabe К., 2014).

Разные авторы предлагают принципиально различные объяснения развития у новорожденных «клинических судорог», т.е. пароксизмов без ЭЭГ -подтверждения.

Согласно одной версии, эти феномены являются эпилептическими, однако генерация патологической активности исходит из ядер ствола мозга подкорковых ганглиев или глубоких отделов височных долей; в силу незавершенной миелинизации эпилептическая активность не распространяется на поверхность коры и не регистрируется на ЭЭГ. Кроме того, при использовании у новорожденных малого числа электродов в некоторых случаях, возможно, эпилептиформная активность «пропускается» (Volpe J.J., 2001).

Альтернативная точка зрения предполагает, что так называемые генерализованные тонические судороги, некоторые пароксизмальные поведенческие, моторные и глазодвигательные феномены также генерируются на стволовом уровне, однако в их основе лежат неэпилептические механизмы. По сути они являются примитивными рефлексами, манифестирующимися вследствие функциональной депрессии коры головного мозга и «высвобождения» стволовых структур из-под ее ингибирующего влияния, т.е. реализацией «феномена стволового высвобождения» (Mizrahi Е., Ке1- laway Р., 1987; Scher М., 2002). Эту точку зрения не разделяет К.Watanabe (2014), подчеркивая, что у стволовых структур отсутствует возможность индуцировать электрическую активность, а наблюдаемые феномены объясняет десинхронизирующим влиянием ствола на электрическую активность корково-подкорковых структур.

Третий взгляд на проблему состоит в том, что некоторые клинические феномены, традиционно считающиеся НС, могут быть как эпилептическими, так и неэпилептическими по происхождению. Известно, что при генерализованных тонических судорогах, автоматизмах и фрагментарных приступах на ЭЭГ иногда регистрируется иктальный паттерн (Mizrahi Е.М., Hrachovy R.A., 2016; Понятишин А.Е., Пальчик А.Б., 2010). Встречаются случаи, когда у одного и того же ребенка при схожих клинических феноменах в пределах одной записи ЭЭГ приступная активность либо регистрируется, либо отсутствует (Weiner S. et al., 1991). На различные патофизиологические механизмы реализации «автоматизмов» указывают исследования I.Alfonso и соавт. (2000b). Используя метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у новорожденных с моторными автоматизмами, которые традиционно считают НС, авторы выявили при схожих клинических пароксизмах у разных детей два различных паттерна церебральной перфузии, один из которых характерен для эпилептического приступа.

Электрографические судороги, т.е. случаи, когда на ЭЭГ регистрируется приступная активность при отсутствии клинических пароксизмальных проявлений, также представляют собой до конца не решенную проблему интерпретации. Данный электрографический феномен встречается:

• у детей, которым с целью синхронизации дыхания с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) назначают миорелаксанты, что вызывает подавление конвульсивных сокращений;

• у новорожденных с изначально эпилептическими приступами, получающих противосудорожные препараты, - медикаментозное подавление клинических проявлений может достигаться при сохранении эпилептиформной активности на ЭЭГ;

• у детей с диффузными церебральными поражениями, находящихся в коматозном состоянии (считают, что в этих случаях клиническим пароксизмам не позволяет развиваться функциональная кортикальная депрессия).

Таким образом, предполагают, что электрографические судороги являются отражением функционального или медикаментозного подавления клинических проявлений, а в основе их развития лежат те же фундаментальные патофизиологические механизмы, что и при истинных эпилептических пароксизмах (Tharp В., Laboyrie Р., 1983; Scher М. et al., 2003).

С другой стороны, иктальную активность на ЭЭГ без клинических проявлений нередко регистрируют у недоношенных детей с обширными около- или внутрижелудочковыми геморрагиями и перивентрикулярной лейкомаляцией, а также у новорожденных после кардиохирургического вмешательства. Механизм появления иктальных электрографических изменений в этих случаях не совсем ясен (Scher М. et al., 1993; Clancy R. et al., 2005). Показано, что электрографические судороги у новорожденных соотносятся с неблагоприятными исходами. Риск летальности или формирования неврологического дефицита значимо возрастает при электрографическом ЭС. По мнению авторов, эти ЭЭГ-феномены должны рассматриваться как своеобразные эпилептические приступы и требовать соответствующей лечебной тактики (Scher М. et al., 1993; Latini G. et al., 2004).

Экспериментальные исследования показали, что незрелый мозг поддерживает достаточный энергетический уровень в условиях ЭС, в отличие от «зрелых» животных моделей. Высказано предположение, что новорожденные относительно устойчивы к повреждающему воздействию изолированных судорог. Однако судороги у новорожденных, если и не являются непосредственной причиной повреждения и гибели нейронов (в отличие от взрослых), то могут активировать сложные молекулярно-биохимические процессы, нарушая нейрогенез, что приводит к снижению синтеза белка, нарушению глиальной пролиферации, клеточной миграции, изменению нейронального синаптогенеза и задержке миелинизации (Ben-Ari Y., Holmes G., 2006; Glass H.C., 2014).

Агрессивная тактика использования противосудорожных препаратов ставит вопрос, насколько это небезопасно и как это может отразиться на последующем развитии детей. В исследованиях показано, что побочные эффекты препаратов, традиционно применяемых для купирования НС (барбитураты, фенитоин, бензодиазепины), особенно при их длительном использовании, увеличивают риск формирования когнитивных и поведенческих нарушений в отдаленном периоде (Sulzbacher S. et al., 1999).

Таким образом, неблагоприятные воздействия НС могут быть обусловлены следующими причинами:

повреждение головного мозга младенцев в результате прямого воздействия этиологических факторов;

• опосредованное повреждающее воздействие эпилептических приступов на головной мозг новорожденных;

• побочные эффекты при длительном применении противосудорожных средств.

Вы читали отрывок из книги "Судороги новорожденных" - Пальчик А. Б., Фомина М. Ю., Понятишин А. Е., Мелашенко Т. В.

Настоящая монография отражает многолетний опыт работы авторов в области неонатальной неврологии и результаты их исследований в распознавании, диагностике и лечении судорог новорожденных, а также представляет достижения различных неонатологических и неврологических школ и центров по данному вопросу.

Рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиологии, механизмов развития неонатальных судорог. Показана роль генетических, метаболических и токсических нарушений, гипоксии мозга и других факторов в возникновении рассматриваемого состояния. Особое внимание уделено взаимоотношению судорог новорожденных и развития драматических заболеваний грудного возраста – эпилептических энцефалопатий. Представлены классификация, клиническая картина, нейрофизиологические паттерны, нейрохимические изменения и генетические маркеры неонатальных судорог, а также прогноз развития детей в зависимости от характера пароксизмов. Лечение изложено в соответствии с современными требованиями доказательной медицины.

Книга предназначена для неонатологов, неврологов, специалистов по интенсивной терапии и реанимации новорожденных, нейрофизиологов и студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Судороги новорожденных" - Пальчик А. Б., Фомина М. Ю., Понятишин А. Е., Мелашенко Т. В.