Шейка матки в норме. Кольпоскопия в деталях с рисунками и схемами. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Шейка матки в норме. Кольпоскопия в деталях с рисунками и схемами" (отрывок из книги "Кольпоскопия в деталях. С рисунками и схемами" - Минелло Дж.)
Введение
Объектом исследования в кольпоскопии является покровный эпителий шейки матки и подлежащая соединительнотканная строма с сосудистой сетью. Осмотр шейки матки с помощью кольпоскопа следует рассматривать только как вспомогательную диагностическую процедуру, а не собственно диагностический тест, ввиду недостаточной чувствительности.
Кольпоскопия является полезным диагностическим инструментом не только для определения локализации, размера и степени поражения у пациенток с аномальным результатом Пап-теста или выполнения прицельной биопсии и лечебных манипуляций под ее контролем. Сегодня это уже часть обычного гинекологического осмотра, и ее стоит применять все шире.
Кольпоскоп (рис. 1) позволяет оценить эпителиальную выстилку при относительно небольшом увеличении, которое обычно колеблется от 4х до 40х.
Более современные приборы обеспечивают большее увеличение, но большинство кольпоскопических исследований может быть выполнено в диапазоне увеличения от бх до 15х.
Удобны в работе кольпоскопы с зеленым (или синим) с цветофильтром, который поглощает лучи определенной длины волны красного спектра: в таком свете сосуды выглядят темнее и легче оценить их рисунок (рис. 2, 3). Зеленый или синий фильтр лучше использовать после нанесения физиологического раствора и перед применением раствора уксусной кислоты, поскольку он вызывает набухание тканей и помутнение (побеление) эпителия и, как следствие, может скрывать важные детали сосудистого рисунка, которые тесно связаны с гистологическими изменениями.
В большинстве случаев на оригинальном плоском эпителии сосудистый рисунок не просматривается.
Капиллярная сеть проявляется, когда сосочки стромы слабо развиты или полностью отсутствуют.
Рис. 1. Кольпоскоп фирмы Цейс
Рис. 2. Длинные, правильно ветвящиеся сосуды с постепенным уменьшением калибра ветвей
Рис. 3. Кольпоскопическая картина после очищения шейки матки физиологическим раствором с использованием зеленого фильтра. Зеленый фильтр улучшает визуализацию кровеносных сосудов, делая их более темными и контрастными на фоне окружающего эпителия
Шейка матки в норме
В шейке матки выделяют две зоны: эктоцервикс и эндоцервикс (рис. 4). Эктоцервикс покрыт многослойным плоским неороговевающим эпителием, тогда как эндоцервикс выстлан одним слоем цилиндрических клеток.
Многослойный плоский эпителий покрывает и шейку матки, и влагалище.
Располагаясь от базальной мембраны вверх, он последовательно представлен четырьмя типами клеток (рис. 5):
• базальные клетки;
• парабазалъные клетки;
• промежуточные клетки;
• поверхностные клетки.
По мере созревания и перемещения к поверхности эпителиального пласта клетки постепенно увеличиваются в размере за счет цитоплазмы, тогда как ядра становятся меньше.
Базальные и парабазалъные клетки выглядят более круглыми или овальными и содержат крупное ядро с мелкозернистым хроматином. Обычно в ядрах наблюдаются одно или два ядрышка, которые выглядят компактными из-за их плотности. Базальные и парабазальные клетки имеют одинаковые, богатые нуклеопротеинами ядра и различаются только своей цитоплазмой, очень скудной в базальных клетках (в виде ободка).
Незрелые базальные клетки у основания зрелого эпителия зачастую не попадают в образец, поскольку цервикальный соскоб обычно захватывает материал не всей толщи эпителия, а только поверхностных слоев.
У женщин репродуктивного возраста в цитологических образцах преобладают промежуточные и поверхностные клетки. Они характеризуются широкой уплощенной цитоплазмой и обычно имеют полигональную форму, что и обусловливает название эпителия (плоский). И промежуточные, и поверхностные клетки имеют обильную цитоплазму и небольшое ядро, но последние несколько отличается в них: в ядрах промежуточных клеток четко видна структура хроматина, а в поверхностных клетках ядро небольшое и темное, компактное за счет пикноза, и структура хроматина в нем не просматривается.
Между эктоцервиксом и эндоцервиксом имеется узкая граница, называемая линией стыка или плоскоклеточно-цилиндрическим стыком (ПЦС), которая отделяет плоский эпителий от цилиндрического (рис. 6). Она выглядит ступенчатой за счет разной толщины тех эпителиев, которые разделяет. Поверхность интактного плоского эпителия совершенно ровная, полупрозрачная с розоватым или красноватым оттенком (рис. 7).
После нанесения раствора уксусной кислоты (3-5 %) с помощью смоченных ватных тампонов, марлевых салфеток или из распылителя цилиндрический эпителий приобретает вид гроздьев винограда, так как под действием уксусной кислоты происходит набухание и побеление отдельных сосочков (рис. 8, 9), которые могут приподнять окружающий плоский эпителий. Внутри собственно эндоцервикса сосочки шире и менее похожи на виноград (рис. 10).
В фолликулярную фазу менструального цикла под действием эстрогенов клетками циллиндрического эпителия продуцируется прозрачная слизь. Она не мутнеет от уксусной кислоты, которая обладает выраженным муколитическим действием, и остается прозрачной (рис. 11), тем самым облегчая исследование эндоцервикса.
В лютеиновую фазу слизь становится вязкой и не прозрачной (рис. 12). Уксусная кислота вызывает помутнение цервикальной слизи, что может затруднять визуализацию линии стыка и мелких деталей цервикального канала. В этом случае слизь можно аккуратно убрать эндоцервикальной цитощеткой или протолкнуть густую слизь в цервикальный канал с помощью тупфера, смоченного в уксусной кислоте.
В норме линия стыка эпителиев располагается на уровне наружного зева, но она не фиксирована, поскольку может смещаться в зависимости от гормонального статуса.
С возрастом снижение гормональных влияний на строму шейки матки приводит к ее истончению и снижению васкуляризации (рис. 13). Сосуды становятся тонкими и хрупкими, могут появляться субэпителиальные кровоизлияния, а линию стыка едва ли можно идентифицировать. После наступления менопаузы ПЦС смещается ближе к наружному зеву и в конце концов уходит в цервикальный канал, поэтому зачастую не виден при осмотре (рис. 14). Если линия стыка не видна, для ее визуализации и оценки верхнего края поражения можно воспользоваться тупфером или эндоцервикальным зеркалом Когана.
По степени видимости кольпоскопические поражения можно разделить на три группы:
• Группа 1: поражение полностью визуализируется на эктоцервиксе.
• Группа 2: поражение распространяется в канал, но верхний край виден.
• Группа 3: поражение распространяется в канал и верхний край не виден.
В постменопаузе атрофический эпителий шейки матки менее прочно связан с подлежащей стромой, становится легкоранимым, что может привести к его повреждению с образованием эрозий даже во время гинекологического обследования.
Высокий уровень эстрогенов приводит к вывороту наружного зева. Вследствие этого оригинальная линия стыка располагается на эктоцервиксе, на некотором расстоянии от наружного зева, и становится доступным осмотру обнаженный цилиндрический эпителий — эктопия цилиндрического эпителия (рис. 15).
Чрезмерная эстрогенная стимуляция может иметь место во время внутриутробного развития, менархе, при использовании оральных контрацептивов, первой беременности и недостаточности лютеиновой фазы.
Ввиду внешнего сходства (ярко-красные очаги бархатистого вида. — Прим, науч.ред.) «вывернутый» цилиндрический эпителий иногда неправильно называют «эрозией шейки матки». Эктропион — это выраженный выворот эндоцервикальной слизистой, который часто имеет более насыщенный красный цвет и приподнятые края (рис. 16).
Под воздействием более кислой среды влагалища клетки эктопированного цилиндрического эпителия становятся ранимыми и постепенно замещаются вновь образованным многослойным эпителием. Этот процесс известен как плоскоклеточная метаплазия.
Рис. 4. Зоны шейки матки с выстилающим их эпителием ПЦС — линия стыка плоского и циллиндрического эпителиев.
Рис. 5. Схематическое изображение эпителия, выстилающего эктоцервике и влагалище
Рис. 6. Стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев (ПЦС) (стрелка): кольпоскопическая картина и гистологическое строение вследствие различий в толщине эпителия, выстилающего эктоцервике (многослойный плоский эпителий, МПЭ и эндоцервикс (однослойный цилиндрический эпителий, ЦЭ), граница между ними выглядит четкой, ступенчатой
Рис. 7. Шейка матки в норме: розовый эктоцервикс (ес), красноватый эндоцервикс (ed) и линия стыка (стрелка)
Рис. 8. Эктопированный цилиндрический эпителий до нанесения уксусной кислоты имеет вид гроздьев винограда
Рис. 9. Уксусная кислота вызывает отек и побеление отдельных сосочков
Рис. 10. В направлении от наружного зева внутрь цервикального канала сосочки (v) располагаются шире и выше менее похожи на виноградные гроздь (стрелка)
Рис. 11. Прозрачная слизь (m) в фолликулярную фазу менструального цикла
Рис. 12. Вязкая и непрозрачна слизь (m) в лютеиновую фазу менструального цикла. Эктопия цилиндрического эпителия (е).
Вы читали отрывок из книги "Кольпоскопия в деталях. С рисунками и схемами" - Минелло Дж.
Книга "Кольпоскопия в деталях. С рисунками и схемами"
Автор: Минелло Дж.
Книга представляет собой практическое руководство по кольпоскопии, в котором изложены вопросы кольпоскопической семиотики предопухолевых процессов и инфекционно-воспалительных заболеваний шейки матки и половых путей. Эксклюзивного качества кольпоскопические снимки, сопровождаемые оригинальными схемами и микрофотографиями, позволяют не только увидеть, но и понять механизм патологических процессов, которые они иллюстрируют. Важной особенностью книги, отличающей ее от других руководств по кольпоскопии, служит наличие около 100 схем, детально объясняющих сущность изменения клеток и тканей при патологических процессах. Руководство отличается практическим подходом с акцентом на дифференциальной диагностике. Особый интерес представляет раздел «Кольпоскопический паноптикум», в котором собраны редкие кольпоскопические находки и эталонные кольпоскопические картины при различных заболеваниях.
Книга претендует на то, чтобы стать настольной для начинающих кольпоскопистов, а также значительно расширить кругозор опытных специалистов. Также она станет подспорьем клиническим цитологам, чья профессиональная деятельность связана с диагностикой патологии шейки матки.
Для акушеров-гинекологов, цитологов.
Содержание книги "Кольпоскопия в деталях. С рисунками и схемами" - Минелло Дж.
Шейка матки в норме
Плоскоклеточная метаплазия
Диспластический эпителий
Микроинвазивный и инвазивный рак шейки матки
Железистые поражения
Кератоз
Эндометриоз шейки матки
Грануляционная ткань
Аденоз влагалища
Цервико-вагинальные инфекции
Вагинальный лактобациллез
Бактериальный вагиноз
Аэробный вагинит
Сифилис
Хламидиоз
Гонорея
Кандидоз
Трихомониаз
Вирусные инфекции
Вирус папилломы человека
Генитальный герпес
Контагиозный моллюск
Кольпоскопическая картина ятрогенных изменений
Литература
Кольпоскопический паноптикум
0 комментариев