Пропедевтика для флеболога. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Пропедевтика для флеболога". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии СурГУ, научный руководитель группы флебологических центров К. В. Мазайшвили

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Диагностика состоит из трех основных разделов:
  • а) семиотики - учения о симптомах
  • б) методов диагностического обследования
  • в) методологических основ, определяющих теорию и методы диагноза
• Симптом-это единичный (специфический или неспецифический) признак болезни
  • Признаком болезни или патологического состояния является симптом
  • Симптомы выявляются при расспросе больного, при обследовании физикальными методами исследования или с помощью лабораторно-инструментальных исследований
• В учебной литературе господствует нозологический принцип диагностики, когда мысль врача направляется от уже известного диагноза (нозологической единицы) к запоминанию тех или иных симптомов, характерных для этой нозологической единицы
• В этой ситуации, когда врач видит пациента, он перебирает в голове все диагнозы, с которыми ему чаще всего приходится сталкиваться в своей практике, "примеряя" к ним конкретную клиническую ситуацию.  В конечном итоге, больному выставляется тот диагноз, который больше всего к нему подходит. Так подбираются ключи к замку.

• Отсюда возникает проблема пропуска важных симптомов, гипердиагностики, и "коммерческих" диагнозов

• Симптомы - это отдельные пазлы, который нужно вначале собрать в кучу
  • Профессиональная деятельность врача требует от врача прямо противоположного синдромного подхода к диагностике Врач выявляет исходные симптомы и должен двигаться от симптомов через ведущие синдромы к диагнозу нозологическому. Врач должен собирать пазлы
• Простая сумма симптомов, неспецифическая комбинация - симптомокомплекс
• Специфическая комбинация симптомов, внутренне взаимосвязанных между собой является синдромом
  • Синдром - это сочетание симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих определенное патологическое состояние организма
    • Расширение притоков БПВ
    • Отёк голени над лодыжкой
    • Судороги в мышцах голени
    • Флебэктатический венец

• Синдромы и симптомокомплексы имеют самостоятельное клиническое значение
  • Во-первых, они часто включаются в формулировку основного диагноза болезни и позволяют оценить тяжесть состояния больного, глубину функциональных и структурных нарушений Это особенно важно при динамическом наблюдении за больным, оценке результатов проводимого лечения 
  • Во-вторых, иногда синдромный диагноз длительно замещает основной этиологический диагноз болезни и на весь этот период остается основанием для лечения и дальнейшей диагностической тактики 
  • В-третьих, при установленном нозологическом диагнозе болезни синдромный подход продолжает играть существенную роль в определении патогенетического диагноза разных осложнений заболевания
• Синдромы при заболеваниях вен
  • Синдром рефлюксов в поверхностной венозной сети
  • Синдром хронического затрудненного оттока по глубоким венам
  • Синдром острого затруднения оттока по глубоким венам
  • Синдром острого поверхностного тромбофлебита
• Также возможны всевозможные комбинации этих синдромов у одного больного
• “Невежество, незнание - главнейшая причина ошибочных диагнозов, хотя и имеется длинный ряд второстепенных факторов, также способствующих диагностическим ошибкам"  Е.  И. Тареев
  • Есть ли вообще венозная патология у конкретного пациента? 
  • В какой синдромокомплекс складываются его симптомы?
• После того, как пазлы симптомов сложились в синдром, мы должны уточнить: в каких анатомических сегментах имеются нарушения венозного оттока

• Ну, и главный вопрос после лечения (операции): насколько пациент и его нога в целом стали себя лучше чувствовать из-за нашего лечения?
  • Симптомы должны ослабевать. Инструментальные исследования должны показать: исчезли ли нарушения венозного оттока в конкретном анатомическом отделе?

• Из всех видов инструментальной диагностики для нас важнейшим является УЗИ
• УЗИ. Симптом Микки Мауса

• Трёхзвенная схема патологического рефлюкса крови в бассейне БПВ. Уроборос

• Рефлюкс по большой подкожной вене

• Рефлюкс в латеральной венозной системе

• Рефлюкс по большой подкожной вене

• Рефлюкс по большой подкожной вене

• Рефлюкс по малой подкожной вене

• Синдром острого затруднения оттока по глубоким венам

• Синдром острого затруднения оттока по глубоким венам
  • Уровень 1. Слияние вен голени в подколенную вену

• Синдром острого затруднения оттока по глубоким венам
  • Уровень 2. Венозная сеть коленного сустава

• Синдром острого затруднения оттока по глубоким венам
  • Уровень 3. Устье глубокой вены бедра

• Синдром острого затруднения оттока по глубоким венам
  • Уровень 6. Устье внутренней подвздошной вены

• Существует группа «неизлечимо» больных декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности

• Окклюзия нижней полой вены по данным МР-флебографии

• Пациент Б., 15 лет, школьник.
  • Считает себя больным в течение 2 лет, когда появились варикозно расширенные вены. Обе нижние конечности обычной окраски. На левом бедре и голени определяются варикозно расширенные вены в бассейне большой подкожной вены. Отеков, пастозности нет. Пульсация периферических артерий определяется с обеих сторон. Определяется локальный рефлюкс по большой подкожной вене левой нижней конечности. Источник рефлюкса - перфорантная вена приводящего канала. Тромбозов глубоких/поверхностных вен не определяется

• Синдром Мея-Тернера - сдавление левой общей подвздошной вены между правой общей подвздошной артерией и телом V поясничного позвонка.

• Методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза
  • Болезни (нозологии) разделяются на основании общности этиологии, патогенеза и единообразия клинической картины (симптомы, тип течения, исход) 
  • В российской (немецкой) традиции диагноз включает два рода понятий: 
    • Название нозологической единицы, которое определяет вероятный прогноз патологии 
    • Ведущий синдром в момент обследования, который является важнейшей характеристикой текущего состояния пациента, показывает тяжесть расстройств, этап течения болезни, позволяет врачу выбрать оптимальную тактику ведения больного в данный момент
• Методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза
  • Одни и те же синдромы могут входить в разные нозологические единицы

• Методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза
  • При оформлении диагноза необходимо указывать: 
    • а) основное заболевание на момент общения с больными
    • б) осложнения этого заболевания
    • в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при печении основного заболевания
• Методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза
  • Но времени выявления заболевания различают 
    • а) ранний диагноз
    • б) поздний диагноз
    • в) ретроспективный диагноз
    • г) посмертный диагноз
    • Необходимо помнить, что болезнь - подвижный процесс (С.П. Боткин) и диагноз в период наблюдения за больным, его лечения, может меняться
• Методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза
  • По степени обоснованности различают 
    • а) предварительный (гипотетический) диагноз
    • б) окончательный (обоснованный) диагноз
    • в) диагноз под вопросом (сомнительный)
• Методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза
  • Существуют четыре стороны диагноза
    • а) морфологическая
    • б) функциональная
    • в) патогенетическая и патофизиологическая
    • г) этиологическая 

• Методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза
  • Собрать в кучу все симптомы, разложить их по синдромам, выделить ведущий синдром и на этом основании поставить предварительный диагноз и несколько диф диагнозов. Затем назначить дополнительные исследования, стараясь не подтвердить, а опровергнуть каждый их этих диагнозов и медленно, доползти до истины. Путь сложный, тернистый, но гарантирует удачу в конце