Печень после алкоголя

Отрывок из книги "Алкоголизм: Руководство для врачей" - Иванец Н. Н.

Патология органов пищеварения при алкоголизме

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени (АБП), включающая алкогольный стеатоз, алкогольный фиброз, алкогольный гепатит (острый и хронический), алкогольный цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, входит в десятку наиболее частых причин смерти. АБП уносит около 12 тыс. жизней и 300 тыс. потенциальных лет жизни ежегодно.

Полагают, что у 10-15% лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеется серьезное поражение печени по типу цирроза. В его развитии играют роль индивидуальная чувствительность и некоторые конституциональные и генетические особенности.

Патогенез, морфология. Решающее значение при алкогольном поражении печени имеет токсическое действие алкоголя и некоторых его метаболитов (ацетальдегида) на гепатоциты. Недостаток в питании белка и витаминов может играть дополнительную неблагоприятную роль. «Жировая печень» при алкоголизме возникает на ранних стадиях в результате различных расстройств гепатоцитах (усиление синтеза триглицеридов, уменьшение окисления жирных кислот, нарушение синтеза гликопротеинов и др.). Даже кратковременное употребление алкоголя провоцирует жировую дистрофию печени, а при электронной микроскопии в клетках ее находят изменения митохондрий и эндоплазматического ретикулума. «Жировая печень» присутствует практически у всех  злоупотребляющих алкоголем лиц.

Жировая дистрофия может осложниться некрозами гепатоцитов с сопутствующей инфильтрацией портальной стромы полинуклеарными лейкоцитами, т.е. развитием гепатита. В цитоплазме некоторых гепатоцитов находят так называемый алкогольный гиалин (тельца Мэллори), что отражает процессы дегенерации клеточных структур. Воспалительные изменения связаны с активизацией противовоспалительных цитокинов, прежде всего тумор-некротизирующего фактора. В исходе алкогольного гепатита развивается фиброз портальной системы, продолжающихся эксцессах возникает цирроз печени. Прогрессирование от «жировой печени» до цирроза может занимать 10-30 лет, у женщин  происходит быстрее.

Помимо злоупотребления алкоголем аналогичное поражение печени может развиваться в результате различных метаболических нарушений, главным образом при инсулинорезистентности, протекающей с ожирением, при диабете 2-го типа, дислипидемиях. Сочетание алкоголизма с нарушением углеводного и липидного, а также с наследственно-обусловленным нарушением обмена железа (гемохроматоз) ведет к ускорению прогрессирования поражения печени. Особую роль в скорости формирования цирроза занимают вирусы гепатита В и С.

Клиническая картина. Стеатоз печени клинически характеризуется гепатомегалией, которая может протекать безболезненно, иногда печень несколько чувствительная при пальпации. Желтуха нехарактерна. При лабораторном обследовании «печеночных» изменений не выявляется. УЗИ позволяет увидеть диффузно-измененную «яркую печень» (эффективность при наличии стеатоза составляет 77%). Диагноз можно подтвердить при биопсии печени, однако в этом, как правило, нет необходимости. Стеатоз исчезает в течение нескольких недель, иногда месяцев после отказа от алкоголя. Важна сбалансированная, эффект от гепатопротекторов на этой стадии болезни не доказан.

Алкогольный гепатит. Возникновение некрозов и воспалительной реакции отражает развитие гепатита, который появляется при продолжающейся алкоголизации. Постепенно формируется фиброз печени. Эта стадия болезни также малосимптомна, но от стеатоза ее отличает повышение уровня трансаз - АсАТ и в меньшей степени АлАТ. Строго говоря, гепатит (морфологически подтвержденный) может иногда существовать и при нормальных трансаминазах, но их повышение безошибочно указывает на трансформацию стеатоза в алкогольный гепатит. На фоне абстиненции трансаминазы в течение месяца снижаются до нормальных или субнормальных значений, отсутствие такого снижения говорит о дополнительных факторах поражения печени или о токсическом действии назначаемых лекарств.

Алкогольный цирроз печени. У 10-50% больных стеатогепатитом при продолжающемся употреблении алкоголя развивается тяжелый фиброз или цирроз печени. Прогрессирование гепатита приводит к алкогольному циррозу печени, которому предшествует алкогольный стаж 5-15 лет. Ключевыми симптомами цирроза являются портальная гипертензия и печеночная недостаточность. К первым признакам портальной гипертензии относится обычно расширение портальной вены при УЗИ. Другими признаками служат коллатеральное кровообращение (варикозное расширение вен пищевода и геморроидальных вен, способное осложниться кровотечениями), асцит, увеличение селезенки с возможной цитопенией. Печеночно-клеточная недостаточность проявляется малыми печеночными знаками («сосудистые звездочки», пальмарная эритема, гинекомастия и биохимическими сдвигами — снижением альбумина, протромбинового индекса, холинэстеразы, повышением билирубина. Нарушение дезинтоксикационной функции печени и коллатеральное (в обход печени!) кровообращение ведет к отеку глиальных элементов головного мозга и развитию печеночной энцефалопатии, которая характеризуется инверсией сна, тремором языка, хлопающим тремором рук, дисфорией, когнитивно-мнестическими нарушениями. Печень обычно плотная, с неровными контурами, увеличена, позже размеры ее могут уменьшиться. Целесообразна настороженность в отношении развития рака печени (исследование крови на α-фетопротеин). При необходимости и возможное следует ставить вопрос о трансплантации печени у этих больных.

В 1961 г. Beckett, Livingstone и Hill впервые употребили термин «острый алкогольный гепатит» для описания пациентов, злоупотребляющих алкоголем у которых появилась желтуха после длительного алкогольного эксцесса. В синдром также были включены боли в брюшной полости, лихорадка, снижение аппетита и нейтрофильный лейкоцитоз. При гистологическом исследован ткани печени таких пациентов было выявлено, что это состояние развивает как правило, на фоне сформированного цирроза печени, редко — на фоне тяжелого фиброза без цирротической трансформации.

Несмотря на различные синонимы заболевания, а именно: активный цирроз, фиброз и алкогольный гепатит, хронический активный гепатит, клинические проявления заболевания совпадают с описанными Beckett. Важно то, что  этап заболевания печени характеризуется некрозом гепатоцитов и сопутствующей ему мезенхимально-клеточной реакцией. Предполагается, что в патоген заболевания играет роль иммунологический ответ, при котором макрофаги выделяют хемокины и цитокины, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), ИЛ-1β -6 и -8, в дополнение к адаптивному ответу на ацетальдегид и радикальную формацию гидроксиэтила.

Клиническая манифестация алкогольного гепатита является серьезным и неблагоприятным признаком прогрессирования АБП. Процент госпитальной смертности пациентов с острой декомпенсацией алкогольного гепатита составляет 40-60%. Крайне неблагоприятный прогноз отмечается при увеличении креатенина (гепаторенальный синдром) и билирубин-ферментной диссоциации (рост билирубина при начавшемся снижении трансаминаз).

Причины смерти при алкогольном гепатите:

• печеночная недостаточность (кома) — 56% случаев;

• кровотечение — 31% случаев;

• гепаторенальный синдром — 28% случаев;

• инфекция — 15% случаев.

Абстиненция способствует значительно более благоприятному течению заболевания, стабилизации состояния, обратному развитию некоторых проявлений, улучшению биохимических показателей. Важное значение имеет полноценная белково-витаминная диета с дополнительным приемом внутрь витаминов группы В, нормализация водно-электролитного баланса, рациональное лечение инфекционных осложнений.

Лекарственный гепатит. Лекарственные повреждения печени, связанные с индивидуальной чувствительностью, протекают в основном в 2 вариантах: печеночно-клеточное повреждение (цитолиз) той или иной степени выраженности и холестатический синдром. В целом эти поражения характеризуются следующим:

1) степень поражения зависит от дозы лекарства;

2) поражение печени возникает через 1-3 недели от начала лечения или в еще более ранний срок (если больной принимал этот препарат раньше);

3) иногда гепатит сопровождается сыпью, артралгиями, лихорадкой, эозинофилией. В развитии этих реакций имеют значение иммунологические нарушения;

4) полная обратимость при отмене лекарства при условии своевременной диагностики.

Специфические лабораторные тесты, подтверждающие лекарственный генез поражения печени, отсутствуют. При диагностическом поиске следует выяснить у больного, какие лекарства он принимает/принимал. Печеночно-клеточное повреждение печени наиболее часто наблюдается при приеме анестетиков (особенно галотана, метоксифлурана), никотиновой кислоты, противовоспалительных, антибактериальных (тубазид, фурадонин, сульфаниламиды) и противосудорожных средств и т.д. Клинически это поражение часто трудно отличимо от острого вирусного гепатита.

Холестатический гепатит чаще вызывается контрацептивными средствами, транквилизаторами, нейролептиками, пероральными гипогликемическими препаратами. В выраженных случаях тяжелая желтуха сопровождается зудом, обесцвеченным калом. В сыворотке крови определяется повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина. Темный цвет мочи может быть обусловлен билирубинурией при отсутствии в ней уробилиногена. Прогноз при этом поражении печени обычно хороший: с отменой лекарства желтуха исчезает в течение нескольких недель.

Хронические вирусные гепатиты. Образ жизни больного алкоголизмом создает предпосылки к повышенной частоте инфицирования гепатитами с парентеральным путем передачи.

Клиническая картина. Хронические вирусные гепатиты — это бессимптомные и малосимптомные заболевания, их проявления обычно ограничиваются слабостью, тяжестью в правом подреберье, умеренным увеличением печени и лабораторными изменениями — повышением АлАТ, в меньшей степени АсАТ. АлАТ при хроническом гепатите С и В (ХГС и ХГВ) повышается, как правило, в 1,5-3 раза, редко — до 5-кратного уровня, при гепатите В + D-до 10-кратного уровня. Печень в большинстве случаев увеличена. Подъем трансминаз выше 10 норм, а тем более выше 20 норм, требует исключения острых вирусных гепатитов или другой этиологии поражения печени (лекарственной аутоиммунной).

В эпидемиологических исследованиях было убедительно показано, что злоупотребление алкоголем на фоне инфекции хроническими вирусными гепатита ми В и С приводит к ускоренному прогрессированию хронического заболевания печени с исходом в цирроз и рак.

Появление признаков печеночно-клеточной недостаточности (снижение альбумина, протромбинового индекса, холинэстеразы) и портальной гипертензии (расширение портальной вены при УЗИ, варикозное расширение вен пищевода при гастроскопии, венозные коллатерали на боковых поверхностях живота, асцит) свидетельствуют о трансформации хронического гепатита в цирроз печени. Появление желтухи является также поздним симптомом, свидетельствующим о плохом прогнозе. Она может рецидивировать, особенно после алкогольного эксцесса, сопровождается слабостью, анорексией, субфебрилитетом.

Чаще всего болезнь прогрессирует сравнительно медленно.

Системные воспалительные (внепеченочные) проявления вирусных гепатитов при алкоголизме наблюдаются редко и включают помимо субфебрилитет и лихорадки артралгии и полиартриты, пятнистые, папулезные и петехиальные высыпания, узловатую эритему, плеврит, перикардит и поражение миокард: синдром Шегрена (кератоконъюнктивит, ксеростомия).

Вы читали отрывок из книги "Алкоголизм: Руководство для врачей" - Иванец Н. Н.

Для России злоупотребление алкоголем и алкоголизм являются сложной медико-социальной проблемой, имеющей приоритетное значение.

В настоящем руководстве представлены современные данные о всех аспектах алкоголизма: биологических, клинических, терапевтических, социальных, профилактических, правовых и этических. Рассмотрен этиопатогенез алкоголизма и токсическое действие алкоголя на все системы организма.

Проанализированы совокупности генетических, личностных и средовых факторов развития зависимости от алкоголя.

Дана классификация алкоголизма, подробно описана клиника различных форм, в том числе в случае сочетания с эндогенными болезнями. Подробно рассмотрены подходы к терапии алкоголизма. Важно отметить, что предложенные алгоритмы терапии являются патогенетически обоснованными.

Для наркологов, психиатров, психотерапевтов, врачей общей практики, социальных работников, а также студентов медицинских вузов и слушателей факультетов постдипломного образования.

Купить книгу "Алкоголизм: Руководство для врачей" - Иванец Н. Н.

Дополнительный материал

Алкоголизм и эпилепсия (отрывок из книги «Алкоголизм: Руководство для врачей» - Иванец Н. Н.)

Пивной алкоголизм (отрывок из книги «Алкоголизм: Руководство для врачей» - Иванец Н. Н.)

Хронические алкогольные психозы. Принципы терапии (отрывок из книги «Алкоголизм: Руководство для врачей» - Иванец Н. Н.)

Стадии алкоголизма. Симптомы алкоголизма. Подходы к профилактике алкоголизма