ЭхоКГ диагностика у плода. Причины возникновения кардиальной патологии. Лекция для врачей

Лекция для врачей "ЭхоКГ диагностика у плода. Причины возникновения кардиальной патологии" (отрывок из книги "Диагностика и лечение кардиальной патологии у плода" - Л. А. Бокерия)

Задача внутриутробной диагностики определяется не только фактом выявления ВПС у плода, но возможностью понять причину возникновения порока и предотвратить повторение подобной ситуации. Известны традиционные факторы риска и соответственно традиционные группы беременных с повышенной предрасположенностью к кардиальной патологии у плода. Традиционные факторы риска - это ВПС у матери, ВПС у предыдущих детей, такие хронические заболевания матери, как эндокринопатии, коллагенозы, краснуха во время беременности или контакт с больным краснухой, тератогенные воздействия (ионизирующие излучения, прием тератогенных медикаментов, контакт с химикатами), сочетанная патология и водянка плода.

Вместе с тем мы часто выявляем пороки сердца у плода в практически здоровых семьях, которые не относились ни к одной из основных групп риска. Это побудило нас проанализировать широкий спектр факторов риска возникновения ВПС и выделить следующие важные моменты.

Мы сравнили факторы риска в двух группах (приложение 2). В контрольную группу вошли 3000 соматически здоровых женщин, у которых беременность протекала без осложнений и закончилась рождением здоровых детей, а во вторую группу - 2011 женщин с пренатально установленным диагнозом ВПС у плода.

Анализ показал, что во второй группе достоверно чаще встречались перечисленные факторы риска. У 18% беременных в возрасте 35 лет и старше отмечалась сочетанная патология плода.

Проанализировав данные анамнеза, лабораторно-инструментальных исследований пациенток, нами были рассчитаны коэффициенты, позволяющие выделить наиболее значимые группы риска по наличию ВПС у плода (приложение 3). У нас получилось, что вероятность формирования ВПС у плода высока при наличии у матери хронической мочеполовой инфекции, острой вирусной инфекции до 10-й недели беременности, при наличии в анамнезе мертворожденных детей, неразвивающихся беременностей, самопроизвольных выкидышей, при определении на ранних сроках фетальной аритмии (особенно брадиформ), при выявлении сочетанной патологии.

Выделение отдельных факторов риска возникновения ВПС, на наш взгляд, условно и не верно.

Мы тщательно выясняли факторы риска у каждой беременной и в 87% наблюдений столкнулись с их комбинацией, где главенствующее место занимала мочеполовая инфекция и, как следствие, инфицирование плода, либо острая вирусная инфекция матери в I триместре, где первое место по частоте занимал грипп. Именно в этой группе обследованных было зафиксировано максимальное количество мертворожденных детей, множественной патологии у предыдущих детей, часто встречалась хромосомная и экстракардиальная патология, а также такие осложнения беременности, как гипоксия плода II-III степени по нестрессовому тесту, водянка плода, сердечная недостаточность, нарушения фетоплацентарного кровотока, плацентит, многоводие, нефропатия.

Все тонкости влияния инфекционного агента на деятельность функциональной системы мать-плацента-плод до конца не известны. Однако доказано, что основной путь развития патологического процесса - это гематогенная диссеминация патогенного агента на уровне плаценты и плода. Анализ патогенности возбудителей, сделанный нами на основе сравнения возбудителя и титра антител, с одной стороны, и кардиальной патологии у плода в каждом случае, с другой стороны, позволил выделить наиболее кардиопатогенные возбудители.

К ним относятся: вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидии, вирус Коксаки, стафилококковая инфекция, энтеровирус, токсоплазма. В группе ВПС, обусловленных данными возбудителями, отмечено наибольшее число осложнений беременности, таких как выраженный экссудативный перикардит (проявление сердечной недостаточности), персистирующая синусовая брадиаритмия, транзиторные нарушения ритма, преждевременное спонтанное закрытие межпредсердного сообщения, маловодие.

Мы не отметили очевидной разницы во встречаемости ВПС у плода в популяции и среди женщин, страдающих сахарным диабетом.

Следует сказать несколько слов о таком факторе риска, как профвредность. Мы провели совместную работу с сотрудниками перинатального центра при ГКБ № 29 и отметили высокий процент (61%) ВПС у плода среди женщин-маляров (контакт с токсическими веществами).

Мы не можем дать оценку таким факторам риска, как курение, прием алкоголя и психотропных препаратов, так как подобные наблюдения единичны в нашем материале. Полагаем, что вредность и опасность их для будущего ребенка очевидны.

Несмотря на тщательный поиск причин формирования ВПС, у 3.3% женщин они не были обнаружены. Однако во всех случаях у плодов были выявлены ВПС. Полагаем, что этот процент следует отнести к однократным мутациям, встречаемость которых, к сожалению, растет и по последним данным составляет 5-7%.

Достаточно часто беременные направляются на прицельную ЭхоКГ плода с такой записью: «Подозрение на порок сердца у плода». Существуют различные варианты ВПС и их сочетания, что определяет исход беременности и прогноз для ребенка. Мы попытались выделить наиболее характерные и значимые факторы риска для определенных групп ВПС. Все диагностированные ВПС были условно разделены на две группы: «малые» ВПС и «большие» ВПС.

К «малым» ВПС были отнесены: ДМЖП, клапанная патология, потенциальный ДМПП. Все остальные ВПС, описанные в книге, относятся к «большим» ВПС. Сравнительный анализ факторов риска в двух группах ВПС (приложение 4) показал, что наиболее характерными для «малых» ВПС оказались: неразвивающаяся беременность в анамнезе, контакт с краснухой, возбудители микоплазмы, уреаплазмы, стафилококк. Для «больших» ВПС характерны такие факторы риска, как врожденная кардиальная патология у предыдущих детей, мертворожденные дети в анамнезе, факторы риска со стороны плода: водянка, ЗВУР, наличие сочетанной патологии, маловодие. Важная роль принадлежит такой внутриутробной инфекции? как хламидиоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Коксаки, энтеровирус, смешанная инфекция.

Однако важно отметить, что не всегда исход беременности и прогноз для плода определяется формой ВПС. Мы проанализировали признаки, влияющие на исход беременности, и рассчитали соответствующие прогностические (весовые) коэффициенты (приложение 5). Очевидно, что даже при «малом» ВПС прогноз для плода может быть плохим при таких осложнениях, как водянка плода, ЗВУР, наличие сочетанной патологии. Негативно влияет на прогноз сахарный диабет у матери, особенно инсулинозависимая форма заболевания.

У 15% пациенток с инсулинозависимым сахарным диабетом было проведено досрочное родоразрешение на 34-35-й неделе беременности по тяжести состояния матери в связи с основным заболеванием. Дети рождались с фетопатией, малым весом, незрелыми легкими, что делало невозможным проведение хирургического вмешательства и часто сопровождалось летальным исходом.

Приведем клинический пример. Беременная, 28 лет. настоящая беременность третья, роды вторые. Женщина страдает инсулинозависимой формой сахарного диабета в течение восьми лет. У плода выявлена неполная форма АВК с большим первичным и вторичным ДМПП. На фоне проводимой микроциркуляторной терапии функциональное состояние сердечно-сосудистой системы плода оставалось стабильным. Однако состояние женщины после 26-й недели беременности стало прогрессивно ухудшаться: нарастали показатели сахара крови, появились признаки гестоза. Интенсивное ведение женщины в условиях стационара становилось малоэффективным, и ей была проведена операция кесарева сечения на 36-й неделе беременности. Ребенок родился с малым весом, незрелый. 5/5 баллов по шкале Апгар. В течение двух месяцев его пытались стабилизировать в условиях стационара, но усилия врачей оказались тщетны.

Очевидно, что исход беременности ухудшается в случае выраженного внутриутробного инфицирования, что часто приводит к задержке внутриутробного развития плода, выраженному нарушению фетоплацентарного кровотока, маловодию и другим проблемам.

И, наконец, мы суммировали всю информацию и провели сравнительный анализ двух групп в зависимости от исхода беременности с целью выявления возможных прогностических факторов, позволяющих предположить неблагоприятный исход беременности (приложение 6). Неблагоприятным исходом беременности считается ее прерывание по медицинским показаниям, анте/неонатальная смерть ребенка, а также состояние новорожденного, требующее экстренной специализированной помощи.

Нами выделено 19 признаков, позволяющих с высокой степенью точности различать группы беременных с благоприятным и неблагоприятным исходом при ВПС у плода (приложение 7). Согласно нашим данным, достоверно чаще (р< 0,01) неблагоприятный исход наблюдается при сложных ВПС, особенно в сочетании с неимунной водянкой плода, задержкой внутриутробного развития, сочетанной (хромосомной/экстракардиальной) патологией. Крайне опасный фон - инсулинозависимый сахарный диабет у женщины.

Вы читали отрывок из книги  "Диагностика и лечение кардиальной патологии у плода" - Л. А. Бокерия

Купить книгу "Диагностика и лечение кардиальной патологии у плода" - Л. А. Бокерия

Книга "Диагностика и лечение кардиальной патологии у плода"

Автор: Л. А. Бокерия

В книге рассматриваются особенности эмбриогенеза, анатомии и гемодинамики сердечно-сосудистой системы плода в норме и при различной врожденной кардиальной патологии. Детально отражены возможности ультразвуковых методик в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца и нарушений сердечного ритма у плода в разные сроки беременности. Описан методологический алгоритм допплерэхокардиографического исследования сердечно-сосудистой системы плода. Особое внимание уделено изучению новой ультразвуковой методике 3D-, 4D-реконструкции сердца и сосудов плода, что наиболее важно для пренатальной диагностики критических врожденных пороков сердца с обструкцией магистральных артерий. Впервые представлен материал по пренатальной диагностике различных форм нарушений сердечного ритма у плода. Даны подробные алгоритмы лечения сложных форм фетальных аритмий.

Значительное внимание уделено вопросу влияния внутриутробной ультразвуковой диагностики сложных врожденных пороков сердца и нарушений ритма на постнатальный прогноз на основании комплексного анализа эходопплеркардиографического исследования сердца и магистральных артерий у плода. Книга предназначена для специалистов по ультразвуковой диагностике, акушеров-гинекологов, неонатологов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Диагностика и лечение кардиальной патологии у плода" - Л. А. Бокерия

Содержание книги "Диагностика и лечение кардиальной патологии у плода"

ЧАСТЬ I

Глава 1. Эмбриогенез, анатомия и гемодинамика сердечно-сосудистой системы плода в норме

1.1. Эмбриональное формирование сердечно-сосудистой системы

1.2. Фетальное кровообращение

Глава 2. Современные методы визуализации сердечно-сосудистой системы плода

2.1. Двухмерная эхокардиография (2D-режим)

2.2. Допплерография

2.3. Трехмерная реконструкция (3D-режим)

2.4. Трехмерная реконструкция в реальном режиме времени (4D-режим)

Глава 3. Методологический алгоритм проведения пренатальной допплер-ЭхоКГ и количественная оценка состояния сердечно-сосудистой системы плода в норме

3.1. Факторы, влияющие на качество допплер-ЭхоКГ плода

3.2. Показания и противопоказания к применению метода

3.3. Методика проведения пренатальной допплер-ЭхоКГ

3.4. Количественная оценка анатомических и гемодинамических параметров сердца плода с помощью разных режимов сканирования

3.5. Оценка внутрисердечной гемодинамики плода

3.6. Оформление результатов пренатальной ЭхоКГ

3.7. Количественные параметры сердечно-сосудистой системы плода в норме по данным допплер-ЭхоКГ

ЧАСТЬ II

Глава 1. Причины возникновения кардиальной патологии

Глава 2. Пренатальная диагностика ВПС с атриовентрикулярными шунтами

2.1. Дефекты межжелудочковой перегородки

2.2. Дефекты межпредсердной перегородки

2.3. Атриовентрикулярная коммуникация

Глава 3. Пороки конотрункуса

3.1. Особенности эмбриогенеза, анатомии и гемодинамики разных форм конотрункальных ВПС

3.2. Транспозиция магистральных артерий

3.3. Двойное отхождение магистральных сосудов

3.4. Тетрада Фалло

3.5. Атрезия легочной артерии с ДМЖП

3.6. Общий артериальный ствол

3.7. Диагностические возможности и прогностическая значимость пренатальной допплер-ЭхоКГ в выявлении пороков конотрункуса у плода

Глава 4. Пренатальная диагностика патологии системы дуги аорты

Глава 5. Пренатальная диагностика синдрома гипоплазии левых отделов сердца

Глава 6. Пренатальная диагностика врожденных пороков сердца, обусловленных недоразвитием правых отделов сердца

Глава 7. Пренатальная диагностика единственного желудочка сердца

Глава 8. Пренатальная диагностика редких и комбинированных ВПС

8.1. Сердечные неоплазмы

8.2. Аномалия Эбштейна

8.3. Трехпредсердное сердце

8.4. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола – синдром Бланда-Уайта-Гарленда (СБУГ)

8.5. Аномальный дренаж легочных вен

8.6. Комбинированные ВПС

Глава 9. Применение методов трех-четырехмерной реконструкции в фетальной эхокардиографии

9.1. Основные режимы объемной реконструкции

9.2. Недостатки и преимущества методов трех-/четырехмерной реконструкции

ЧАСТЬ III

Глава 1. Фетальные аритмии: история вопроса, этиология, патогенез

Глава 2. Диагностика фетальных аритмий

Глава 3. Особенности фетальных наджелудочковых тахикардий

Глава 4. Лечение фетальных нарушений ритма сердца и проводимости

Купить книгу "Диагностика и лечение кардиальной патологии у плода" - Л. А. Бокерия