Эхокардиография в периоде новорожденности. Часть 2. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Эхокардиография в периоде новорожденности". Лекцию для врачей проводит врач ультразвуковой диагностики Холманская Елена Владимировна (стаж 19 лет). Часть 2.

Лекция для врачей "Эхокардиография в периоде новорожденности". Лекцию для врачей проводит врач ультразвуковой диагностики Холманская Елена Владимировна (стаж 19 лет). Часть 1.

• Постнатальная перестройка кровообращения
  • Прекращается плацентарное кровообращение
  • В результате вдоха сопротивление МКК снижается и кровь из правых отделов сердца заполняет легочные сосуды
  • Повышается легочный кровоток в 8-10 раз, что сопровождается увеличением венозного возврата в левое предсердие и соответственно повышения давления в нём. Это приводит к закрытию овального окна с помощью клапана, образованным первичной перегородкой со стороны ЛП
  • Уменьшается ОАП (в связи с сокращением гладкой мускулатуры под действием высокого насыщения крови кислородом и низкой концентрацией простогландина)
  • Закрывается Аранциев проток (в связи с отсутствием но нему кровотока из пупочной вены)
• Особенности анатомии сердца новорожденных, наиболее частые «находки»
  • ООО (норма в первые два года жизни) 
  • ОАП (норма в первые дни жизни)
  • ДМПП (МПС) 
  • ДМЖП 
  • Физиологические сужения ветвей ЛА 
  • Аорто-легочные коллатерали 
  • Дополнительные хорды в левом желудочке (нормальные структуры в ЛЖ. Есть у всех людей, но отличаются количеством, толщиной, расположением в ЛЖ)
• Рекомендации по эхокардиографической оценке ДМПП и ООО: от американского Общества эхокардиографии и Общества интервенционных кардиоангинолов
  • ООО-это не истинный дефицит ткани в межпредсердной перегородки, а скорее потенциальное пространство между первично и вторичной перегородками в переднезадней части межпредсердной перегородки
• ООО у новорожденного в первые дни жизни
  • Сразу после рождения преобладает право-левый сброс крови на МПП.      К 1 часу жизни почти у всех доношенных новорожденных направление сброса крови меняется на лево-правый 
  • В первые 3 суток жизни, может быть минимальный право-левый кровоток в диастолу так как у новорожденных правый желудочек менее растяжим, чем левый, это может приводить к более высокому давлению в правых отделах и шунту справа налево именно в период диастолы 
  • Начиная с 5-х суток жизни и у взрослых в норме сброс крови слева направо. Нередко в первые дни жизни ООО достаточно больших размеров (5-6 мм), но уже к 5-7 дню жизни уменьшается, а поток крови через него становится «косонаправленным»

• Открытое овальное окно
  • ООО имеет заслонку, которая направляет поток крови косо вдоль МПП. В В-режиме прерыв эхо сигнала не лоцируется. Без использования режима ЦДК нельзя достоверно определить отсутствие или наличие ООО
  • Интактная МПП

• Дефект межпредсердной перегородки
  • Лоцируется прерыв сигнала. Поток, перпендикулярный МПП

• Центральный вторичный ДМПП

• Дефект межпредсердной перегородки
• Центральный ДМПП+ небольшой ДМПП (МПС) у нижнего края

• Центральный вторичный ДМПП

• Подозрение на раннее внутриутробное закрытие ООО (пациент в 1-е и 3-е сутки жизни) 
  • Нельзя исключить если на 2-3 сутки жизни: 
    • Данные пренатального наблюдения 
    • Сомнительный сброс крови на МПП при продолжительном сканировании 
    • Преобладание правых отделов сердца 
    • Сохраняется перекрестный сброс крови на ОАП

• Открытый артериальный проток
  • Этапы закрытия ОАП 
    • 1. Функциональное закрытие — сокращение гладких мышц его стенки (обычно в течение 18—24 часов после рождения) — проток сужается, и сброс крови по нем) прекращается, но в связи с тем, что гемодинамика новорожденного характеризуете нестабильностью, любое отклонение в гомеостазе может приводить к возобновлению функционирования протока
    • 2. Анатомическое закрытие — эндотелиальная деструкция и формирование соединительной ткани (к 4 нед жизни), таким образом просвет полностью облитерируется и проток фиброзируется, превращаясь в артериальную связку
• Открытый артериальный проток
  • Управление сброса крови через проток определяются разницей давления между аортой и ЛА и диаметром протока
  • Перекрестный сброс крови (систола-справа налево, диастола — слева направо)
    • Равное давление СДЛА и САД 
    • в 1е часы жизни норма, при условии, что право-левый компонент (ширина спектра) не превышает 30 % от сердечного mucva 
    • Отражает высокое АСС или наличие большого шунта

• Открытый артериальный проток

• Открытый артериальный проток
  • Нарастающий тип кровотока. Сброс крови слева направо с минимальным право-левым шунтом. Свидетельствует о снижении давления в ЛА (СДЛА < ЛА) 
    • норма в первые часы жизни, отражает снижение ЛСС 
    • При право-левом компоненте менее 30%

• Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП)
  • Характеристика протока
    • Направление шунта слева направо 
    • Отношение пиковой систолической скорости Vmax/Vmin >2
    • Диаметр ОАП >1.5 мм 
    • Диаметр ОАП/вес >1.5мм/кг 
    • Диаметр ОЛП/диаметр ЛАЛ > 0.5
  • Необходимо исключить дуктус-зависимый ВПС

• ГЗФАП. Основные критерии значимости ОАП у недоношенных (должны присутствовать все критерии)
  • 1. Шунтирование крови слева направо
  • 2. Размер ОАП - Для детей с массой тела < 1500 г 
    • Диаметр ОАП >1.5 мм 
  • Для детей с массой тела > 1500 г 
    • Диаметр ОАП >1.4 мм/кг

• Дополнительные критерии значимости ОАП по ЭхоКГ (имеется минимум один)
  • Критерии переполнения МКК 
    • Соотношение размеров АП /корень аорты (LA/Ao) > 1,5 (в М-режиме) 
    • Диастолическая скорость кровотока в ЛА> 0.42 м/с 
    • Соотношение сердечного выброса АЖ к кровотоку в ВПВ (СВ ЛЖ/ SVC)> 4
    • Отношение КДР ЛЖ к размеру корня аорты (LVd/Ao)>2.1
      • Критерии обеднения БКК
        • Индекс сосудистой резистентности (Ri) передней мозговой артерии > 0.8 
        • Ретроградный кровоток в почечной и/или мезентериальной артериях («маятникообразный» кровоток) 
        • Ретроградный кровоток в постдуктальной аорте > 50% антеградного кровотока

• ОАП при дуктус-зависимом ВПС

• Открытый артериальный проток
  • Рестриктивный тип кровотока
    • Сброс крови слева направо (СДЛА< ЛА) 
    • Высокая пиковая скорость 
    • Минимальная разница между Vmax и Vmin 
    • В 1-е сутки жизни указывает на закрывающийся артериальный проток

• ОАП с минимальным сбросом крови

• Аневризма артериального протока
  • Тонкостенное мешковидное образование , чаще сужающееся со стороны ЛА. Диаметр равен или больше поперечной дуге или нисходящей аорты (10-12 мм)

• Высокий парастернальный доступ. «Знак тройной звезды» или созвездия, образованного тремя «звездами» («triple star sign») — аневризмой протока, восходящей аортой и стволом легочной артерии

• Супрастернальный доступ. Признак заячьего уха («Rabbit ear sign»), правое ухо образуют поперечная дуга Ао и нисходящая Ао, а левое ухо — аневризма протока

• Обструкция выходного тракта ЛЖ (синдром малого сердечного выброса)
  • Гипертрофия миокарда у недоношенных часто на фоне длительного применения кардиотонических препаратов
  • При диабетической фетопатии 
    • Снижение сердечного выброса вследствие затруднения оттока крови от ЛЖ на фоне его гипертрофии 
    • Оценка толщины миокарда
    • Оценка обструкции выводного тракта ЛЖ
• Гипертрофия ЛЖ без обструкции ВОЛЖ

• Гипертрофия ЛЖ с обструкцией кровотока

• Аорто-легочные коллатерали
  • Рудименты ветвей дорсальной аорты, являющихся единственным источником легочного кровотока на ранних этапах развития человека и в норме закрывающиеся во время внутриутробного развития

• Коронарно-легочная фистула

• ОАП??

• Ветви ЛА

• Добавочная левая ВПВ в КС

• Дефект межжелудочковой перегородки

• ДМЖП (перимембранозный) без ЛГ

• ДМЖП с ВАГ

• ДМЖП с высоким давлением в ПЖ (ВАГ/ стеноз ЛА)

• Клапанный стеноз ЛА

• Клапанный стеноз Ао

• Клапанный стеноз аорты

• 4х створчатый АоК

• ВПС, при которых гемодинамика зависит от фетальных коммуникаций (ООО)
  • Простая транспозиция магистральных артерий 
  • Синдром гипоплазии левых отделов сердца 
  • Атрезия легочной артерии с интактной МЖП 
  • Атрезия ТК 
  • Тотальный аномальный дренаж легочных вен
• ВПС, при которых гемодинамика зависит от фетальных коммуникаций (ООО, ОАП)
  • Простая транспозиция магистральных артерий 
  • Синдром гипоплазии левых отделов сердца 
  • Атрезия легочной артерии с интактной МЖП
• Открытое овальное окно (МПС) (направление сброса)
• Лево-правый сброс

• Перекрестный сброс, с преобладанием право-левого

• ТАДЛВ в КС

• ТАДЛВ в ВПВ

• Коарктация аорты

• Критическая коарктация аорты

• Критическая коарктация аорты
  • У новорожденных с критической КоА нередко отмечается перекрестный сброс на О/\П и отсутствие высокого градиента давления. При этом отмечается высокий градиент давления на ООО

• Транспозиция магистральных артерий
  • 1) ТМА с увеличенным легочным кровотоком 
    • Простая ТМА (с ООО) 
    • С ДМЖП
  • 2) ТМА с ограничением легочного кровотока 
    • Со стенозом ЛА 
    • С ДМЖП и стенозом ЛА
• ТМА

• Параллельный ход сосудов при ТМА

• СГЛС
• Умеренная объемная гипоплазия ЛЖ

• Гипоплазированный ЛЖ при СГЛС

• СГЛС

• Заключение
  • При скрининговой ЭхоКГ необходимо использовать максимально возможные проекции для визуализации всех отделов МЖП, МПП
  • При подозрении на ВПС необходимо использовать модифицированные проекции путем небольшого отклонения датчика от стандартной проекции для более детальной визуализации проблемной зоны и точного измерения
  • Качественная оценка размеров и функции камер сердца помогает в диагностики BПC 
  • У детей раннего возраста имеют особенности строения сердца, не являющееся BПC 
  • Правильная интерпретация функциональных параметров фетальных коммуникаций (направление сброса крови, градиент давления на ООО и ОАП) может помочь в своевременной диагностике критического ВПС 
  • Достоверная оценка размеров фетальных коммуникаций у пациентов с критическими ВПС помогает судить о тяжести состояния пациента, а следовательно помочь в принятиях решения, касающегося сроках экстренного хирургического вмешательства