Аритмии. Эхокардиография плода. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Аритмии. Эхокардиография плода" (отрывок из книги "Эхокардиография плода: практическое руководство" - Аллан Л. Д.)

Аритмии

Нарушения сердечного ритма у плода достаточно часто выявляют при рутинном сканировании, но в большинстве случаев они являются доброкачественными и прекращаются спонтанно. Тяжелые, угрожающие жизни аритмии наблюдаются гораздо реже. Тем не менее любой врач, выполняющий ультразвуковое сканирование, должен уметь распознавать их, чтобы направить беременную женщину к специалисту для оценки и лечения аритмии у плода. Аритмия является практически единственным состоянием, лечение которого основательно разработано не только постнатально, но и пренатально.

В большинстве случаев аритмия очевидна при визуализации в четырехкамерной позиции, а эхокардиография в одномерном режиме и импульсно-волновая допплерэхокардиография предоставляют дополнительную информацию о природе аритмии. Большинство как доброкачественных, так и злокачественных (тяжелых) аритмий возникает в нормально сформированном сердце, но некоторые аритмии встречаются только при определенной аномалии сердца.

Для понимания механизмов нарушений сердечного ритма важно четко представлять анатомию проводящей системы (рис. 7.1). Признаками аритмии являются слишком высокая или слишком низкая частота сердечных сокращений и нерегулярный сердечный ритм. Важно отличать изменения частоты сердечных сокращений вне нормального диапазона, которые являются физиологическим ответом на внешние факторы (например, синусовую тахикардию и синусовую брадикардию), от изменений, которые возникают из-за нарушения работы механизмов, генерирующих ритм в самом сердце. Слишком высокая или слишком низкая частота сердечных сокращений может быть признаком экстракардиальной патологии у плода, однако для кардиолога основное значение имеет выявление нерегулярного сердечного ритма. Увеличение или уменьшение частоты сердечных сокращений вследствие злокачественной аритмии, как правило, более выражено, чем вследствие физиологического ответа организма на внешние факторы.

Методы оценки сердечного ритма плода

Эхокардиография в поперечном сечении

Качественную оценку частоты сердечных сокращений и сердечного ритма можно выполнить в режиме реального времени в четырехкамерной позиции в поперечном сечении. Частота сердечных сокращений плода может быть нормальной, слишком низкой или слишком высокой. Ритм может быть регулярным или нерегулярным, возможна синхронность или заметная асинхронность сокращений предсердий и желудочков. Таким образом, при стандартном исследовании в четырехкамерной позиции в течение определенного периода времени можно исключить аритмию или указать на необходимость более обстоятельного исследования. Для исключения сопутствующих структурных аномалий сердца нужна визуализация в четырехкамерной позиции в поперечном сечении и в других плоскостях. Кроме того, визуализация в поперечном сечении полезна и при оценке влияния аритмии на функцию сердца, например на дилатацию сердца, снижение его сократительной функции и скопление избыточной жидкости в перикарде, плевральной полости, брюшной полости или в подкожной клетчатке.

Рис. 7.1 Проводящая система сердца. 

Синусовый узел локализуется в миокарде стенки правого предсердия (ПП), а атриовентрикулярный узел расположен в атриовентрикулярном соединении со стороны правого предсердия. Синусовый узел генерирует электрический импульс, который распространяется по всему предсердию и стимулирует атриовентрикулярный узел. Затем электрический импульс проводится по пучку Гиса в правый желудочек (ПЖ) и левый желудочек (ЛЖ), вызывая их сокращение (фаза систолы). Атриовентрикулярный узел обычно выступает в качестве барьера, который замедляет проведение импульса от предсердий к желудочкам или наоборот. Глядя на рисунок, можно представить все формы аритмии. Эктопические преждевременные импульсы, или экстрасистолы, могут возникать в любом участке миокарда, но чаще всего в предсердиях, приводя к неправильному сердечному ритму. Этот очаг повышенного возбуждения может стать причиной редкой экстрасистолии или бигеминии. При бигеминии эктопический преждевременный импульс возникает регулярно через короткий интервал времени после каждого синусового сокращения. Атриовентрикулярная блокада может быть выявлена при левом изомеризме предсердных ушек (отсутствие правого предсердия и, как правило, гипоплазия синусового узла), при некоторых других врожденных пороках сердца, когда проводящие пути расположены аномально, и в случае нарушений проводящей системы на фоне воспалительного процесса. Тахикардия обычно возникает при наличии патологического очага возбуждения в области миокарда предсердий (трепетание предсердий) или когда ткань в атриовентрикулярном узле вместо блокады электрического импульса (как это происходит в норме) позволяет ему из желудочка повторно войти в предсердие, создавая таким образом порочный круг. ЛП - левое предсердие.

Эхокардиография в одномерном режиме

Для детального анализа сердечного ритма нужно точно измерить частоту сердечных сокращений, временные интервалы сердечного цикла, в частности оценить время между сокращением предсердий и сокращением желудочков. Эхокардиография в одномерном режиме является одним из методов получения этой важной информации. В одномерном режиме регистрируется отраженный эхосигнал на одном уровне статической развертки в зависимости от времени. Это отличается от изображения в поперечном сечении в двухмерном режиме, когда отраженные эхосигналы формируют секторальное изображение, постоянно обновляющееся в режиме реального времени.

Двухмерный режим, как правило, используют для того, чтобы оптимально разместить курсор одномерного режима: линия сканирования должна проходить через зону интереса. Курсор позиционируют таким образом, чтобы одновременно регистрировалась работа предсердий и желудочков и можно было сравнить временные интервалы сердечного цикла. С целью получения четкого сигнала в одномерном режиме для записи работы предсердий необходимо, чтобы курсор проходил через свободную стенку соответствующего предсердия под углом, достаточно близким к 90°. Работа желудочков может быть зарегистрирована либо путем отслеживания движения стенки желудочка, либо путем размещения курсора через один из артериальных клапанов. В последнем случае начало открытия клапана соответствует началу изгнания крови из желудочков (рис. 7.2).

Рис. 7.2 Эхокардиограмма в одномерном режиме. Курсор проходит через передний отдел свободной стенки правого желудочка (ПЖ), аортальный клапан и задний отдел свободной стенки левого предсердия (ЛП). Сокращения предсердий (желтые стрелки) и желудочков (красные стрелки) осуществляются в соотношении 1:1 с нормальным временным интервалом между ними. На данной записи сокращение правого желудочка можно определить по движению его стенки или по раскрытию аортального клапана. Следует отметить, что точное время начала сокращения желудочков легче определить по раскрытию аортального клапана, чем по движению стенки желудочка. Ао — аорта.

Допплерэхокардиография

Частоту сердечных сокращений у плода можно легко определить, используя данные допплерографии, полученные после размещения контрольного объема непосредственно под одни: из артериальных клапанов.

Спектрограмма кровотока будет включай (1) поток наполнения левого желудочка; (2) поток изгнания в аорту; (3) пик Е, который отражает период пассивного наполнения желудочка; (4) пик А, отражающий период активного наполнения желудочка в результате сокращения предсердия; (5) ретроградный кровоток изгнания в аорту (рис. 7.З А).

Рис. 7.3 (А) Спектрограмма кровотока через митральный клапан и выводной тракт левого желудочка (импульсно-волновая допплер-эхокардиография). Первый пик антеградно направленного кровотока через митральный клапан (пик Е) обусловлен пассивным наполнением желудочка, а второй пик (пик А) связан с наполнением желудочков в результате сокращения предсердий. Ретроградный кровоток — это изгнание крови через выводной тракт левого желудочка. Стабильный двухфазный поток наполнения желудочка, согласованный с нормальным синусовым ритмом, и интервал между началом пика А и началом изгнания крови из желудочка (интервал AV) будут приближаться к интервалу PR на электрокардиограмме. (Б) Спектрограмма кровотока в верхней полой вене и восходящем отделе аорты (импульсно-волновая допплерэхокардиография). Антеградный кровоток в верхней полой вене, направленный к датчику, регистрируется выше изолинии, а антеградный кровоток в аорте (Ао) — ниже изолинии. В фазу систолы и в начале диастолы регистрируется двухфазный поток наполнения предсердий с последующим коротким периодом ретроградного кровотока, вызванного сокращением предсердий. (В) Спектрограмма кровотока в одной из ветвей легочного ствола и в легочной вене (импульсно-волновая допплерэхокардиография). Антеградный кровоток в ветви легочного ствола регистрируется выше изолинии, имеет характерную остроконечную форму и отражает начало выброса из правого желудочка. Кровоток в легочной вене регистрируется ниже изолинии. Во время сокращения предсердий кровоток в легочной вене прекращается или периодически становится ретроградным (пик А). По этим двум потокам можно сравнить время сокращения предсердий и время изгнания крови из желудочков. Судя по этой спектрограмме, у плода нарушений синусового ритма нет, а - ретроградный кровоток в фазу систолы предсердия.

При нормальном синусовом ритме данную спектрограмму можно использовать для оценки временного интервала между началом сокращения предсердий и началом сокращения желудочков (интервал AV), который является механическим эквивалентом электрического интервала PR на электрокардиограмме.

При отсутствии синусового ритма спектрограмму бывает трудно интерпретировать, т.к. сокращения предсердий в фазу систолы желудочков невозможно обнаружить на спектрограмме (рис. 7.4).

Рис. 7.4 Спектрограмма трансмитрального кровотока (ниже изолинии) и кровотока в выводном тракте левого желудочка плода (выше изолинии) с частыми предсердными экстрасистолами (импульсно-волновая допплерэхокардиография). Временной интервал между двумя нормальными сокращениями (пик А) соответствует частоте сердечных сокращений (около 148 уд/мин). Две предсердные экстрасистолы приводят к слиянию пика А с предшествующим пиком Е (стрелки), и кровоток из желудочка регистрируется раньше, чем в норме (167 уд/мин), с последующей компенсаторной паузой (127 уд/мин). Два временных интервала, соответствующих частоте сердечных сокращений 90 уд/мин, обусловлены блокированными предсердными экстрасистолами. Это приводит к деполяризации синусового узла, и проведение к желудочкам не происходит, поскольку экстрасистолы достигают атриовентрикулярного узла, когда он еще находится в рефрактерном периоде. В этой ситуации пик А не образуется, поскольку сокращение предсердий происходит в фазу систолы желудочков, когда митральный клапан закрыт.

Большее практическое значение при наличии патологического сердечного ритма имеет допплеровская кривая, которая включает сигналы от магистральных сосудов. Подходящим местом визуализации являются восходящий отдел аорты и верхняя полая вена или близкорасположенные дуга аорты и безымянная вена, а также проксимальный отдел ветви легочного ствола и прилежащая легочная вена (см. рис. 7.3). У плода с синусовым ритмом наблюдается в верхней полой вене двухфазный антеградный кровоток, которому предшествует короткий по времени ретроградный кровоток, вызванный сокращением предсердия. Начало этого ретроградного кровотока совпадает по времени с началом сокращения предсердия и началом антеградного кровотока в прилежащей аорте, которое соответствует началу изгнания из желудочка (см. рис. 7.ЗБ).

Спектрограммы потоков в ветви легочного ствола и прилежащей легочной вене регистрируются одновременно. Во время сокращения предсердий кровоток в легочной вене прекращается или периодически становится ретроградным (см. рис. 7.3В). При отсутствии синусового ритма спектрограмма потока и временные интервалы не изменяются (см. далее).

Неэхокардиографические методы

Регистрации электрической активности сердца при кардиотокографии (неинвазивной электрокардиографии плода) препятствует более сильная электрическая активность сердца и мышц беременной женщины. Хотя разработаны различные методы подавления этих сильных сигналов, качество электрокардиограммы плода недостаточно высокое. Гораздо более полезный метод оценки сердечной деятельности плода — магнитокардиография. Данный метод исследования доступен в клиниках, где есть необходимая аппаратура, но в дальнейшем он, несомненно, станет более доступным.

Доброкачественные аритмии

Экстрасистолия

Наиболее распространенной аритмией является аритмия, вызванная экстрасистолией. Нарушение сердечного ритма у плода выявляют, как правило, при аускультации или рутинном ультразвуковом исследовании, затем беременную направляют к специалисту по эхокардиографии плода.

Частота выявления данной патологии неизвестна, поскольку зависит от длительности мониторинга сердечного ритма плода. Наиболее часто экстрасистолия наблюдается в третьем триместре беременности, иногда аритмию обнаруживают в ходе планового сканирования на сроке гестации 20-23 недели, но редко — при сканировании на сроке гестации 11-14 недель. В одном исследовании есть указание на некоторое увеличение частоты структурных аномалий сердца у плода с экстрасистолией при отягощенном анамнезе у беременной женщины, но с гораздо большей частотой эктопические сокращения возникают в нормально сформированном сердце плода.

Экстрасистола — это преждевременный импульс, возникающий в очаге, который не является естественным водителем ритма. Этот очаг обычно локализуется в одном из предсердий, но также может быть в любом желудочке.

При одиночной предсердной экстрасистоле импульс может проводиться или не проводиться к желудочкам (см. рис. 7.4). Эктопический предсердный импульс, проведенный к желудочкам, и экстрасистола из очага в желудочке будут проявляться сокращением желудочков или выбросом, происходящим раньше, чем обычно при исходной частоте сердечных сокращений. Такое сокращение будет менее интенсивным, чем предыдущие, т.к. желудочки будут иметь меньше времени для завершения своего наполнения перед началом преждевременного сокращения  (рис. 7.5). 

Рис. 7.5 Эктопические предсердные сокращения. Спектрограмма кровотока в ветви легочного ствола (выше изолинии) и в прилежащей легочной вене (ниже изолинии) (импульсно-волновая допплерэхокардиография). При нормальном предсердном ритме отмечается уменьшение венозного потока во время сокращения предсердий с последующим типичным профилем потока в ветви легочного ствола. Предсердная экстрасистола (стрелка) возникает раньше нормального сокращения, после нее регистрируется профиль в ветви легочного ствола меньшей амплитуды, поскольку желудочек имеет меньше времени для наполнения в фазу диастолы до начала преждевременного сокращения желудочков. Следующее сокращение имеет больше времени для наполнения желудочков и несколько больший по амплитуде профиль потока, чем при нормальном сердечном ритме, а — ретроградный кровоток в фазу систолы предсердия. 

Эктопический предсердный импульс не всегда распространяется на желудочки, поскольку может достичь атриовентрикулярного узла, когда тот находится в рефрактерном периоде и, следовательно, не может провести возбуждение на желудочки. Такая экстрасистола «возвратит» естественный водитель ритма к началу его цикла, и следующее сокращение желудочков произойдет позже обычного (примерно на продолжительность одного сердечного цикла). 

Таким образом, блокированная предсердная экстрасистола выглядит при регистрации как отсутствующее сокращение (рис. 7.6). Сокращение, следующее за отсутствующим, как правило, более интенсивное, с увеличенным сердечным выбросом.

Рис. 7.6 Блокированные предсердные экстрасистолы. Одновременно зарегистрированы кровоток в ветви легочного ствола (выше изолинии) и в прилежащей легочной вене (ниже изолинии). Нормальная спектрограмма с уменьшающимся венозным потоком и последующим потоком в ветви легочного ствола прерывается блокированными предсердными экстрасистолами с импульсами, не проводящимися к желудочкам (стрелки), а - ретроградный кровоток в фазу систолы предсердия.

В большинстве случаев диагноз «экстрасистолическая аритмия» будет очевиден при исследовании в двухмерном режиме в четырехкамерной позиции и может быть подтвержден в одномерном режиме или с помощью допплерэхокардиографии. Чтобы отличить желудочковые экстрасистолы от проведенных предсердных экстрасистол, нужно тщательно изучить допплеровские изображения венозного и артериального потоков. При предсердной экстрасистолии дополнительному сокращению желудочков будет предшествовать сокращение предсердий (с задержкой около 100 мсек), в то время как при желудочковой экстрасистолии этого происходить не будет (рис. 7.7).

Рис. 7.7 Желудочковые экстрасистолы на спектрограмме кровотока в ветви легочного ствола (выше изолинии) и прилежащей легочной вене (ниже изолинии). Несмотря на преждевременные сокращения желудочков (стрелки), ритм сокращений предсердий остается регулярным и отсутствует снижение венозного потока, предшествующего желудочковым экстрасистолам, а - ретроградный кровоток в фазу систолы предсердия.

Распознать эктопические сокращения сложнее, если они регистрируются с определенной регулярностью, что ошибочно можно принять за правильный сердечный ритм. Например, при бигеминии ритм может казаться регулярным, когда экстрасистолы чередуются с синусовыми сокращениями (рис. 7.8). 

Рис. 7.8 Курсор одномерного режима проходит через свободную стенку правого желудочка, аортальный клапан и стенку предсердия плода, у которого отмечаются преходящие блокированные предсердные экстрасистолы. (А) Парные экстрасистолы в виде двух предсердных сокращений, за которыми следует пауза, диагностировать относительно легко. Как видно по открытию аортального клапана (стрелки), желудочки реагируют только на сокращение предсердий, вызванное импульсом из синусового узла первое сокращение, красные острия стрелок), но рефрактерны, когда происходит предсердная экстрасистола (второе сокращена, голубые острия стрелок). Это отличает предсердные экстрасистолы от полной атриовентрикулярной блокады, при которой ритм предсердных сокращений обычно правильный и никак не соотносится с сокращениями желудочков (см. рис. 7.15). (Б) Более ложное для диагностики наблюдение. В данном случае ритм очень напоминает синусовый ритм при атриовентрикулярной блокаде с проведением в соотношении 2:1, поскольку ритм сокращений желудочков (желтые стрелки) выглядит регулярным относительно каждого второго сокращения предсердий (красные стрелки). Однако тщательное изучение и измерение временных интервалов показывает, что ритм сокращения предсердий на самом деле нерегулярен, а каждое второе сокращение фактически является предсердной экстрасистолой, которая не проводится к желудочкам.

Рис. 7.8 окончание (В) Контрольный объем при импульсно-волновой допплерэхокардиографии установлен в области митрального клапана. Одновременно регистрируется поток в выводном тракте левого желудочка. Хотя ритм сокращений предсердий (выше изолинии) выглядит регулярным, желудочки сокращаются (красные стрелки) только после каждого второго сокращения предсердий (белые стрелки). Преждевременные сокращения предсердий сливаются с сокращениями желудочков и, следовательно, не определяются. Виден только пик пассивного наполнения желудочков (пик Е), обусловленный преждевременным сокращением (желтые стрелки). Плод с экстрасистолией имеет повышенный риск (2-5%) развития предсердной тахикардии в последующем. У плода с блокированной предсердной бигеминией риск несколько выше. Кроме того, у плода, получающего антиаритмическую терапию предсердной тахикардии, иногда после первоначального восстановления синусового ритма отмечаются частые экстрасистолы. Одно из возможных объяснений этого феномена заключается в том, что экстрасистолия возникает вследствие ретроградной активации предсердий по дополнительному пути проведения и, таким образом, является преждевременной попыткой возобновления предсердной тахикардии по механизму повторного входа возбуждения (re-entry).

Если экстрасистолы не проводятся к желудочкам при бигеминии, это проявляется обычной брадикардией с частотой, равной половине нормальной частоты синусового ритма для данного гестационного возраста. Диагностика бигеминии может быть достаточно трудной, но очень важно отличать бигеминию от атриовентрикулярной блокады с проведением в соотношении 2:1, вызванной антителами, т.к. последнюю можно устранить или предотвратить ее прогрессирование трансплацентарной терапией стероидами. Однако такая терапия не лишена риска и ее не следует назначать плоду с бигеминией, вызванной блокированными предсердными экстрасистолами, которые спонтанно исчезают без каких-либо гемодинамических проблем.

Постоянную или преходящую желудочковую брадикардию, вызванную блокированными предсердными экстрасистолами, часто неправильно трактуют при кардиотокографии как доказательство дистресс-синдрома плода, что нередко приводит к необоснованному экстренному родоразрешению. Иногда единственным способом дифференциальной диагностики блокированных экстрасистол и атриовентрикулярной блокады II степени является исследование крови на анти-Ro антитела (SSA) и повторное обследование через неделю. Отрицательный тест на анти-Ro антитела будет свидетельствовать о блокированных экстрасистолах, а положительный — об атриовентрикулярной блокаде.

Экстрасистолы обычно не приводят к значительным нарушениям гемодинамики, даже если они очень частые. Со временем экстрасистолы прекращаются спонтанно либо в пренатальный период, либо в течение нескольких недель после рождения, хотя могут возникать и исчезать много раз, прежде чем прекратятся окончательно. Следовательно, лекарственная терапия или иное вмешательство во время беременности не показаны. Тем не менее при наличии у плода экстрасистолии нужна особая осторожность при интерпретации электрокардиограммы плода и повышенная бдительность в отношении развития наджелудочковой тахикардии.

Сразу после рождения необходима регистрация электрокардиограммы у новорожденного, чтобы исключить феномен предвозбуждения желудочков.

Тахикардия

Частота сердечных сокращений в раннем эмбриональном периоде максимальная (примерно 175 уд/мин между 8-й и 9-й неделями гестации). Затем происходит постепенное снижение частоты сердечных сокращений. В 12 недель гестации средняя частота сердечных сокращений равна 164 уд/мин (95-й процентиль, 175 уд/мин).

К 14-й неделе гестации средняя частота сердечных сокращений снижается до 156 уд/мин (95-й процентиль, 167 уд/мин), к 20-й неделе — до 140 уд/мин.

В дальнейшем средняя частота сердечных сокращений уменьшается медленнее, а у доношенного плода составляет около 130 уд/мин. Важно различать синусовую тахикардию, возникающую в ответ на внешние воздействия на сердце плода, и тахикардию в результате нарушения электрофизиологических свойств сердца плода. Синусовая тахикардия у плода встречается редко. Причинами могут быть инфекции и лихорадка, гиповолемия и шок, гипертиреоз и употребление наркотиков беременной женщиной. Небольшое повышение частоты сердечных сокращений на сроке гестации 12 недель наблюдается у плода с трисомией 21 или моносомией по Х-хромосоме (синдромом Тернера). В середине беременности можно наблюдать постоянно повышенную без какой-либо явной причины частоту сердечных сокращений (до 170 уд/мин). Синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений более 180 уд/мин представляет собой редкое явление. Причинами большинства тахикардий с частотой свыше 180 уд/мин (как правило, более 200 уд/мин) служат первичные нарушения сердечного ритма, но бывают исключения. Первичные тахикардии принято делить на две категории: желудочковые и наджелудочковые.

Вы читали отрывок из книги "Эхокардиография плода: практическое руководство" - Аллан Л. Д.

Купить книгу "Эхокардиография плода: практическое руководство" - Аллан Л. Д.

Книга "Эхокардиография плода: практическое руководство"

Автор: Аллан Л. Д.

Издание является прекрасно иллюстрированным практическим руководством по ультразвуковому сканированию сердца плода. Книга написана фетальными кардиологами с более чем 30-летним опытом практической работы и содержит около 850 эхокардиограмм, фотографий анатомических препаратов и схем. Читатель узнает об основных принципах эхокардиографии и о том, как получить стандартные ультразвуковые изображения. В руководстве описаны почти все врожденные пороки сердца, которые возможно диагностировать у плода, а также лечение аритмии у плода и проведение скринингового ультразвукового исследования в первом триместре беременности.

Отдельная глава посвящена обзору вероятных исходов каждого из врожденных пороков сердца. Данные основаны на исследовании почти 4000 плодов с аномалиями сердца.

Издание предназначено фетальным кардиологам, акушерам, врачам ультразвуковой диагностики и специалистам перинатальной медицины для получения высококачественных эхокардиограмм и правильной их интерпретации.

Купить книгу "Эхокардиография плода: практическое руководство" - Аллан Л. Д.

Содержание книги "Эхокардиография плода: практическое руководство" -  Аллан Л. Д.

1 Методика исследования сердца

2 Срез в четырехкамерной позиции в норме и при патологии

3 Магистральные сосуды и дуга аорты в норме и при патологии

4 Дополнительные ультразвуковые срезы в норме и при патологии

5 ЦДК кровотока, импульсно-волновая допплерэхокардиография, одномерный режим и трехмерная поверхностная реконструкция

6 Эхокардиография плода в первом триместре беременности

7 Аритмии

8 Консультирование и исход некоторых врожденных пороков сердца

Купить книгу "Эхокардиография плода: практическое руководство" - Аллан Л. Д.