Лекция для врачей "УЗИ диагностика эндометрия: гиперплазия и полипы" (отрывок из книги "Эхография органов малого таза у женщин. Патология полости матки и эндометрия - Демидов В. Н., Гус А. И.)
Доброкачественные неопластические процессы эндометрия
Гиперплазия и опухоли эндометрия — довольно часто встречающаяся патология. Различают железисто-кистозную, атипическую гиперплазию (аденоматоз, аденоматозная гиперплазия), полипы (железистый, железисто-фиброзный, фиброзный, аденоматозный) и рак эндометрия. В настоящее время для выявления патологии эндометрия в основном используют диагностическое выскабливание стенок полости матки, гистероскопию, аспирационно-цитологическое исследование и эхографию. Однако к недостаткам первых двух методов следует отнести их инвазивность, а третьего — относительно низкую его информативность, которая, согласно сводным данным А. И. Гуса (1986), колеблется от 24 до 98%.
Всех этих недостатков лишен метод эхографии, который в настоящее время для диагностики неопластических процессов эндометрия получил наиболее широкое распространение.
Популяционная частота гиперпластических и опухолевых процессов неизвестна. Однако проведенные нами скрининговые клинико-ультразвуковые исследования у 11 996 женщин в течение 10 лет в одной из поликлиник Москвы позволяют получить довольно полное представление об их распространенности. Популяционная частота гиперпластических и опухолевых процессов составила 3,8%. Из них железисто-кистозная гиперплазия встретилась в 41,6%, атипическая — в 1,1%, железисто-кистозные полипы — в 22,5%, железисто-фиброзные — в 29,7%, фиброзные — в 0,2%, аденоматозные — в 0,4% и рак эндометрия — в 4,4%. Полученные нами данные показали, что наиболее часто патология эндометрия встречалась в климактерическом периоде — популяционная частота — 7,03%. В постменопаузе она наблюдалась в 3,92% и в репродуктивном возрасте — в 1,88%.
Наиболее часто встречающейся патологией в репродуктивном и климактерическом периодах являлась железисто-кистозная гиперплазия (соответственно 1,19% и 3,62%), а в постменопаузальном — железисто-фиброзный полип (1,83%). Рак эндометрия в эти периоды наблюдался в 0,02, 0,27 и 0,26% соответственно, т. е. в климактерическом и постменопаузальном периодах он выявлялся приблизительно в 13 раз чаще, чем в репродуктивном.
Большинство авторов считают, что применение эхографии может дать ценную информацию о патологии эндометрия. Так, В.А. Лебедев (1985), применив трансабдоминальную эхографию, смог обнаружить полипы в 68,7%. По данным А. И. Гуса (1986), патологические изменения срединного маточного эха при гиперплазии эндометрия были обнаружены в 90,9% наблюдений, полипах — в 80,3%, раке — в 75%. В. Н. Демидов и С. П. Красикова (1994) показали, что в целом точность установления наличия или отсутствия патологии эндометрия составила 85,8%. При этом при больших миомах, требующих хирургического лечения, она оказалась ниже — 80,6%, а при небольших миомах или их отсутствии — выше — 88,1%. Наряду с этим авторы отметили, что у 54% больных патология эндометрия при ультразвуковом исследовании была установлена впервые при отсутствии какой-либо клинической симптоматики.
Несколько лучше результаты в выявлении патологии эндометрия получены при использовании трансвагинальной эхографии. Так, точность определения наличия или отсутствия гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия при применении данного способа сканирования, по данным Gruboec с соавт. (1994), составила 82%, Karisson с соавт. (1992) — 87%, Rudeltofer с соавт. (1990) — 88,2%, А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов (1994) — 88,4%, Degenhardt, Bohmer (1995) — 90%, Schwegel с соавт. (1991) — 96,2%.
Менее надежные результаты получены при определении характера патологического процесса. Точность диагностики гиперплазии эндометрия, по данным А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова (1994), составила 68,5%, полипов — 67,7%, рака — 58,3%.
Для улучшения диагностики рассматриваемой патологии у женщин детородного возраста ультразвуковое обследование следует осуществлять в первые трое суток после окончания менструаций, т. е. когда эндометрий наименее выражен. В эти дни менструального цикла при трансабдоминальном сканировании эндометрий либо вообще не выявляется, либо определяется в виде тонкой эхогенной полоски, толщина которой не превышает 0,3 см. При трансвагинальном сканировании толщина эндометрия в эти дни менструального цикла составляет 0,3–0,6 см. Однако в отличие от других авторов, которые при оценке состояния эндометрия ориентируются главным образом на толщину М-эха, мы основное внимание уделяем особенностям его структуры. Опыт нашей работы показывает, что эндометрий в эти дни менструального цикла должен быть полностью однородным и гипоэхогенным.
Выполненные исследования показали, что железисто-кистозная гиперплазия на сканограммах изображается как различных размеров образование повышенной эхогенности. Патологически измененный участок эндометрия может иметь как очень небольшие размеры, составляя всего 0,3–0,5 см, так и занимать всю или почти всю полость матки. Внутренняя структура образования чаще является однородной и обычно имеет губчатое строение, с наличием множественных небольших точечных анэхогенных включений. Толщина гиперплазированного эндометрия в основном не превышает 1,2 см, однако в отдельных случаях она может достигать 2 см.
Иногда позади значительно утолщенного эндометрия может наблюдаться некоторый акустический эффект усиления.
При атипической гиперплазии неопластический процесс имеет практически такое же строение. Однако внутренняя структура образования при данной патологии обычно бывает более однородной, а губчатость — менее выраженной. Толщина патологического образования при атипической гиперплазии обычно не превышает 1,5 см. Звукопроводимость данного неопластического процесса средняя.
Полипы являются наиболее частой патологией эндометрия. Несмотря на существенные морфологические различия, в их эхографическом изображении имеется много общего. Наиболее надежный признак полипа — это наличие четких границ между выявляемым образованием и окружающими тканями. Деформация срединной линейной гиперэхогенной части М-эха иногда может являться единственным указанием на наличие очень небольших (диаметром 0,2–0,4 см) акустически невыявляемых полипов эндометрия. Расширение полости матки и заполнение ее жидким содержимым — также один из возможных признаков полипа. В то же время необходимо иметь в виду, что аналогичная акустическая картина может наблюдаться при злокачественных заболеваниях матки, шейки и хронических эндометритах. Относительно редким, но довольно важным признаком полипа является наличие в патологическом образовании кистозных включений диаметром 2–5 мм. Следует отметить, что кистозные включения иногда могут определяться в нормальном и гиперплазированном эндометрии. Однако в этих случаях их диаметр составляет менее 2 мм. При анализе сканограмм особое внимание следует обращать на форму образования. Форма полипов на продольных сканограммах обычно овальная, а на поперечных — круглая или овальная. При этом необходимо иметь в виду, что чем более круглой на поперечных сканограммах является форма образования, тем выше вероятность полипа. Овальная форма полипов на поперечных сканограммах обусловливается высоким тонусом мышцы матки и сдавливанием их в переднезаднем направлении.
Железисто-кистозные полипы на сканограммах определяются как средней или повышенной эхогенности образования, диаметр которых редко превышает 1,5 см. Внутренняя их структура однородная и в значительном числе случаев бывает представлена множеством точечных анэхогенных включений. Иногда позади больших полипов может наблюдаться некоторый акустический эффект усиления.
Железисто-фиброзные полипы нередко имеют довольно большие размеры, занимая по длине всю полость матки. В отдельных наблюдениях диаметр полипа может достигать 2,5–3,5 см. Эхогенность железисто-фиброзных полипов в основном повышенная, а структура в большинстве случаев однородная. Однако в отдельных случаях в них наблюдаются единичные или множественные жидкостные включения, диаметр которых может достигать 0,5 см. Звукопроводимость железисто-фиброзных полипов обычная, в связи с чем непосредственно за ними не наблюдается ни акустического эффекта усиления, ни ослабления.
Фиброзные полипы имеют аналогичное акустическое строение, однако их структура более однородна. Так как указанные полипы характеризуются повышенной плотностью, то иногда позади них может отмечаться некоторый акустический эффект ослабления.
Величина аденоматозных полипов различна. Иногда они бывают очень большими, достигая в диаметре 4 см. Внутренняя их структура довольно однородная, эхогенность средняя. В паренхиме полипов могут встречаться отдельные эхонегативные образования диаметром 0,2–0,5 см. Нередко позади полипов может отмечаться некоторый акустический эффект усиления.
В единичных случаях встречаются склерозированные полипы. Характерной их особенностью является высокая эхогенность. Следует отметить, что склерозированию подвергаются только небольшие полипы, длина которых не превышает 1 см, а диаметр — 0,6 см.
В основном полипы бывают одиночными. Однако могут встречаться и множественные полипы. По данным В. Г. Бреусенко с соавт. (1985), они наблюдаются в 11,1% случаев.
Наибольшие трудности, как показывает наш опыт применения эхографии, возникают при выявлении множественных мелких полипов («микрополипоза»), диаметр которых колеблется от 1 до 2,5 мм. В этих случаях при проведении эхографии особое внимание следует обращать на внутреннюю поверхность эндометрия, примыкающую к его базальному слою. В первые дни после окончания менструации, как известно, эндометрий является анэхогенным. При наличии единичных мелких полипов в этой зоне появляются либо отдельные небольшие участки повышенной эхогенности, либо при множественных полипах определяется бахромчатость внутренней поверхности базального слоя эндометрия. Необходимо отметить, что в случае «микрополипоза» выскабливание стенок полости матки следует производить особенно тщательно с обязательным использованием гистероскопии, так как часть из них в значительном числе случаев может оказаться неудаленной.
Большие множественные полипы обычно достаточно хорошо выявляются при эхографии. Однако в ряде случаев определение их числа может оказаться ошибочным. Последнее обусловлено двумя основными причинами. Во-первых, если несколько полипов (в основном два) плотно прилегают друг к другу, то они могут быть ошибочно приняты за один. Во-вторых, при наличии множества полипов их не всегда удается получить в одной плоскости сканирования. В подобных случаях целесообразно расположить датчик перпендикулярно к продольной оси тела матки и, постепенно меняя угол его наклона от шейки по направлению к дну, попытаться определить их количество на всем протяжении полости матки.
Следует отметить, что в отдельных наблюдениях, при наличии нескольких близко расположенных полипов (преимущественно при продольном сканировании), в связи с неровностью контура, создаваемого этими образованиями, может создаваться впечатление рака эндометрия. В этих случаях для уточнения характера патологического процесса наиболее целесообразным следует считать проведение трансвагинального поперечного сканирования, особенно со стороны дна матки. Осуществление данного сканирования обычно способствует правильной диагностике.
Иногда довольно сложную задачу представляет выявление гиперплазии в сочетании с полипами эндометрия. В тех случаях, когда полипы сочетаются с расширением полости матки, диагностика гиперплазии не представляет каких-либо трудностей. На сканограммах она изображается как утолщенная гиперэхогенная часть М-эха. При отсутствии расширения полости матки гиперплазированный эндометрий на сканограммах изображается либо в виде различной толщины гиперэхогенного кольца, расположенного вокруг полипа, либо как утолщенная гиперэхогенная линейная структура, частично или полностью находящаяся в стороне от него.
Возможны и другие сочетания патологии эндометрия. В частности, мы наблюдали атипическую гиперплазию эндометрия с одновременным наличием внутриматочных синехий. На сканограммах данная патология проявлялась наличием гиперэхогенного утолщенного М-эха в сочетании с его поперечно-полосатой исчерченностью.
При сочетании полипов и хронического эндометрита на сканограммах можно было видеть неоднородность структуры эндометрия с одновременным наличием в нем гиперэхогенных образований с ровными и неровными контурами. Исчезновение части образования (обычно с неровными контурами) при обследовании, проведенном сразу после окончания менструации, указывало в данном случае на рассматриваемую сочетанную патологию.
Опыт нашей работы показывает, что применение эхографии в подавляющем большинстве случаев позволяет правильно оценить имеющуюся сочетанную патологию. Тем не менее в отдельных наблюдениях, как показывают наши исследования, возможны ошибочные результаты. Так, например, у одной пациентки при сочетании субмукозной миомы матки с раком эндометрия последний нами был ошибочно принят за железисто-фиброзный полип. Ошибочный результат был обусловлен тем, что в этом случае раковый узел имел небольшие размеры, ровный контур и однородную внутреннюю структуру, что не характерно для злокачественного процесса данной локализации.
В другом наблюдении при сочетании хронического эндометрита, полипа эндометрия и атипической гиперплазии оказались выявлены только два первых патологических процесса. Атипическая гиперплазия эндометрия не была установлена при эхографии. С нашей точки зрения, это обусловлено трудностью выявления одновременного наличия сразу трех и более патологических процессов эндометрия.
Рис. 106. Очаговая гиперплазия эндометрия. Продольное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — участок гиперплазии; 3 — эндометрий
Рис. 107. Очаговая гиперплазия эндометрия. А — продольное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — участки гиперплазии; 3 — эндометрий. В — поперечное ТВ-сканирование
Рис. 108. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Продольное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — гиперплазия
Рис. 109. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Продольное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — гиперплазия
Рис. 110. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Продольное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — гиперплазированный эндометрий
Рис. 111. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. А — продольное ТВ-сканирование. В — поперечное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — гиперплазия
Рис. 112. Серозометра. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. А — продольное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — серозометра; 3 — гиперплазия. В — поперечное ТВ-сканирование
Рис. 113. Атипическая гиперплазия эндометрия. Поперечное ТА-сканирование. 1 — мочевой пузырь; 2 — матка; 3 — гиперплазия
Рис. 114. Атипическая гиперплазия эндометрия. Продольное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — гиперплазированный эндометрий
Рис. 115. Атипическая гиперплазия эндометрия. Поперечное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — гиперплазия
Рис. 116 А. Атипическая гиперплазия эндометрия. А — продольное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — гиперплазия
Рис. 116 В. поперечное ТВ-сканирование
Рис. 117. Атипическая гиперплазия эндометрия. Продольное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — гиперплазированный эндометрий
Рис. 118. Склерозированный полип. Продольное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — полип
Рис. 119. Железисто-кистозный полип эндометрия. Поперечное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — полип
Рис. 120. Железисто-кистозный полип эндометрия. А — продольное ТВ-сканирование. В — поперечное ТВ-сканирование. 1 — матка; 2 — эндометрий; 3 — полип
Купить медицинскую литературу по УЗИ диагностике в гинекологии в интернет-магазине shopdon.ru
Книга "Эхография органов малого таза у женщин. Патология полости матки и эндометрия"
Авторы: Гус А. И., Демидов В. Н.
Пособие посвящено ультразвуковой диагностике различной патологии полости матки и эндометрия (хронический эндометрит, актиномикоз, внутриматочные синехии, инородные тела полости матки и неопластические процессы эндометрия), а также внутриматочной контрацепции. В нем детально освещены вопросы дифференциации различных видов патологии. Рассмотрены также вопросы особенностей клинического проявления различных заболеваний. Представлены данные по диагностике осложнений при внутриматочной контрацепции.
Книга "Эхография органов малого таза у женщин. Патология полости матки и эндометрия" рассчитана на акушеров-гинекологов, врачей ультразвуковой диагностики и студентов медицинских вузов.
Купить медицинскую литературу по УЗИ диагностике в гинекологии в интернет-магазине shopdon.ru
Содержание книги "Эхография органов малого таза у женщин. Патология полости матки и эндометрия"
Глава 1
Патология эндометрия и полости матки
Физиологические изменения эндометрия
Хронический эндометрит
Актиномикоз матки
Инородные тела полости матки
Внутриматочные синехии
Аблация эндометрия
Доброкачественные неопластические процессы эндометрия
Рак эндометрия
Глава 2
Внутриматочная контрацепция
Купить медицинскую литературу по УЗИ диагностике в гинекологии в интернет-магазине shopdon.ru