Лекция для врачей "Методика дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий" (отрывок из книги "Руководство по ультразвуковой диагностике при заболеваниях брахиоцефальных артерий: практическое руководство для врачей" - И. В. Ганькова)
Введение
Инсульт - одна из ведущих причин смертности в Европе и странах Запада. Частота ишемического инсульта очень высока и продолжает расти. В Европе в начале 90-х годов заболеваемость составляла 200 на 100 000 населения, в России, по данным А. И. Федина (2000), 350- 400 тысяч на 100 000 населения. Примерно одна треть острых случаев заканчивалась летальным исходом, выжившие пациенты имели глубокую инвалидизацию.
Механизмы развития ишемического инсульта разнообразны, основное значение имеют атероэмболический и гемодинамический, связанные напрямую с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Больные, перенесшие транзиторную ишемическую атаку без лечения, заболевали инсультом в 15-20 раз чаще, чем асимптомные.
По данным неврологов (1), частота различных механизмов инсульта среди заболевших следующая: атеротромботический инсульт (артерио-артериальная эмболия) - 34%, кардиоэмболический инсульт - 21%, гемодинамический инсульт - 15%, лакунарный инсульт - 20 %, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии - 9 % (1).
Патофизиология развития атеротромботического инсульта связана с артерио-артериальной эмболией, наличием эмбологенных бляшек в брахиоцефальных артериях; кардиоэмболического - с наличием эмбологенных бляшек и тромбов в сердце; гемодинамического - с наличием сниженной перфузии артерий в связи с патологией экстра- и интракраниального артериального русла (множественные комбинированные, эшелонированные стенозы, деформации с септальными стенозами, аномалии сосудистой системы - разобщенный виллизиев круг, гипоплазии). Лакунарный инсульт в своем возникновении имеет основную причину - гипертоническую болезнь, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии - изменения в системе гемостаза и фибринолиза (1). В настоящее время общепринято, что ультразвуковое допплеровское исследование брахиоцефальных артерий экстра- и интракраниального уровня играет важнейшую роль в деле профилактики развития инсульта.
Причиной инсульта при атеротромботическом механизме являются эмболы, происходящие из атеросклеротических бляшек, расположенных в артериях брахиоцефальной зоны. Кардиоэмболический механизм обусловлен эмболией из бляшек и тромбов в сердце. Гемодинамический - возникает при снижении давления крови в артериях мозга, возникающем за распространенными, комбинированными и эшелонированными стенотическими поражениями артерий мозга экстра- и интракраниального уровня в условиях исчерпанности компенсаторных механизмов. Условия для развития лакунарного механизма инсульта возникают при гипертонической болезни. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии связан с изменениями в системе гемостаза и фибринолиза.
Инсульт и транзиторная ишемическая атака могут возникнуть как последствие нескольких механизмов, которые порождаются в экстракраниальных артериях, среди них:
1) артерио-артериальная эмболия тромбом, сформировавшимся на атеросклеротической бляшке,
2) атероэмболизм кристаллами холестерола или распадающимися атероматозными массами (изъязвленная бляшка),
3) острая тромботическая окклюзия экстракраниальной артерии в результате разрыва атеросклеротической бляшки,
4) структурная дезинтеграция артериальной стенки в результате диссекции или субинтимальной гематомы,
5) сниженная церебральная перфузия, вызванная критическим стенозом или окклюзией за счет прогрессивного роста бляшки.
Для возникновения неврологической симптоматики от стеноза или окклюзии должно быть дефицитное интракраниальное коллатеральное кровообращение. У большой части пациентов коллатеральное кровообращение, пока оно полноценно, справляется с локальными дефицитами кровотока, вот почему существует относительно малая пропорция ишемических инцидентов при стенозах.
Атеросклероз в первую очередь поражает крупные магистральные артерии, большинство цереброваскулярных повреждений локализуется на экстракраниальном уровне и доступно для оценки с помощью ультразвуковых допплеровских методов исследования. В связи с вышесказанным становится понятна роль ультразвукового допплеровского исследования брахиоцефальных артерий экстра- и интракраниального уровня в деле профилактики развития инсульта.
Цель ультразвукового исследования - выявление пациентов с системно-значимыми стенозами, которым показано хирургическое лечение.
Два больших кооперативных исследования - European Carotid Surgery Trial (ECST) и North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) были проведены в 90-х годах прошлого века. В них было доказано, что эндартерэктомия у симптомных пациентов с выраженными стенозами сонных артерий по эффективности устранения ишемии головного мозга значительно выше, чем консервативное лечение, были определены показания для оперативного лечения, а также достигнута договоренность о методике исследования и оценки степеней стенозов. Целью договоров было достижение унифицированности и единообразия проведения исследований и методов оценки для регионов, ECST - для Европейских территорий, NASCET - для региона Северной Америки, что позволяло устранить разнобой в методиках оценки стенозов и достигнуть взаимопонимания, но никак не более точной оценки в одних регионах перед другими. Поэтому врачи, живущие на территории Европы, следуя договору ECST, будут поняты, трактовка степени стеноза у них будет одинаковая.
Были выработаны показания для ультразвукового исследования артерий экстракраниального и интракраниального уровней. К ним относятся:
1. Транзиторные ишемические атаки;
2. Обратимый ишемический неврологический дефицит;
3. Легкие инсульты у молодых пациентов, симптомы которых прошли;
4. Атипичные неочаговые симптомы, которые могут иметь сосудистую природу;
5. Ангиопатии;
6. Состояние после эндартерэктомии;
7. Пульсирующие образования на шее;
8. Диссекция стенки при травме или распространенном расслоении аневризмы;
9. Наблюдение за выявленным заболеванием (Р. Allan et al., 2000). В. Г. Лелюк и С. Э. Лелюк (1999) сформулировали показания для исследования сосудов на экстракраниальном уровне следующим образом:
- наличие клинических признаков острой или хронической цереброваскулярной недостаточности, включая синдром головной боли,
- наличие факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний (курение, гиперлипидемия, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет),
- признаки поражения других артериальных бассейнов при системном характере сосудистых процессов.
Показания к транскраниальному исследованию сосудов:
- выявление при дуплексном сканировании БЦА экстракраниального уровня стеноокклюзирующей патологии с системным гемодинамическим эффектом,
- выявление косвенных признаков поражения интракраниальных артерий,
- наличие признаков острой или хронической ишемии мозга без четких этиологических факторов развития,
- выявленные по данным других визуализирующих методов признаки патологии вещества головного мозга, сопровождающейся изменением его структуры и сосудистой циркуляции.
Американская академия неврологии приводит те же показания для проведения транскраниального исследования, расшифровывая их более подробно:
1. Обнаружение стенозов артерий, кровоснабжающих мозг, более 65 %;
2. Оценка коллатеральных путей кровообращения;
3. Оценка вазоспазма, особенно после субарахноидального кровоизлияния;
4. Выявление мозговых артериовенозных мальформаций, оценка источника их кровоснабжения;
5. Диагностика возможной смерти мозга;
6. Обследование пациентов с симптомокомплексом мигрени;
7. Мониторинг во время хирургических вмешательств на сердце и сонных артериях с целью выявления эмболических осложнений;
8. Оценка пациентов с васкулопатиями;
9. Научные исследования в фармакологии;
10. Диагностика мозгового кровообращения у детей с серповидноклеточной анемией и болезнью тоуа-тоуа.
Очень важно в процессе исследования, сопоставив ультразвуковые находки и клиническую симптоматику, определить, могут ли выявленные изменения быть причиной имеющейся у больного клинической симптоматики.
Методика дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий
Исследование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий начинают с использования традиционного черно-белого режима, который необходим, чтобы оценить следующие параметры: проходимость сосуда, направление хода сосуда, размеры сосуда, подвижность сосудистой стенки, состояние комплекса интима-медиа (КИМ), наличие дополнительных образований в просвете сосуда, состояние просвета сосуда, однородность.
Рис. 3.1.1. Методика измерения диаметра артерии. А - диаметр позвоночной артерии в первом сегменте, измеренный от интимы до интимы
Проходимость артерии подразумевает наличие в ней движущейся крови и участие в кровообращении, оценивается в первую очередь и отражается в протоколе. Противоположное понятие - «выключена из кровообращения» (затромбирована, окклюзирована).
Направление хода сосуда оценивается в сравнении с типичным ее ходом, учитывают различные виды его деформаций - извитость, петлеобразование и другие.
Диаметр артерии принято измерять как диаметр ее просвета. Начинаем измерение от поверхности слоя интимы одной стенки до поверхности интимы противоположной стенки, перпендикулярно им, как показано на рисунке 3.1.1. В случае проведения особенно точных измерений можно использовать М-режим, который позволит измерить диаметр в систолу и в диастолу в нескольких сердечных циклах и высчитать среднее значение.
Подвижность сосудистой стенки может быть расценена как нормальная, а может быть усилена, чаще всего у страдающих гипертонической болезнью, и называется пляской каротид. В противоположность этому у пациентов с глубокими нарушениями процессов ауторегуляции возникает ригидность сосудистой стенки.
Для объективизации оценки степени пульсации сосудистой стенки предложен индекс пульсации. Методика его расчета следующая: с помощью М-режима измеряем диаметр артерии в систолу (Дс) и диаметр в диастолу (Дд), отношение Дс/Дд и является индексом пульсации. В норме его величина составляет 1,2. У гипертоников при гиперпульсации он достигает 1,7, при ригидности сосудистой стенки он падает и стремится к единице.
Конвенционно, по общей договоренности, КИМ оценивается в стандартной зоне - за 1 см от бифуркации сонной артерии, по глубжерасположенной стенке. В этом месте, в рамках международных договоров, на протяжении одного сантиметра измеряют КИМ (комплекс интима-медиа) в трех участках: дистально, в центре и проксимально. Результаты оценивают с обеих сторон. Описывать КИМ в других отделах не принято. Если есть изменения по типу атеросклеротической бляшки, васкулита, тромбоза, отслойки, это описывается в разделе патологических внутрипросветных изменений.
Оценка состояния комплекса интима-медиа (КИМ) производится по следующим параметрам: толщина, эхогенность, степень дифференцировки слоев, форма поверхности, однородность структуры на протяжении.
Толщина комплекса интима-медиа в норме до 1 мм, на бифуркациях допускается утолщение до 1,1 мм. Эхогенность интимы в норме сопоставима с эхогенностью окружающих тканей, эхогенность медии близка к эхоплотности крови в просвете артерии (рис. 3.1.2). Степень дифференцировки на слои в норме четко выражена, при атеросклерозе и других заболеваниях утрачивается. Форма поверхности в норме ровная, если она неровная, это говорит о нарушении целостности эндотелия. В норме структура сосудистой стенки на всем протяжении одинаковая, при различных заболеваниях она может изменяться.
Рис. 3.1.2. Эхограмма сонной артерии с нормальной структурой КИМ: толщина 0,6 мм (измерена за 1 см до бифуркации ОСА), эхогенность слоев обычная, дифференцировка слоев сохранена, поверхность ровная, структура однородная
Книга "Руководство по ультразвуковой диагностике при заболеваниях брахиоцефальных артерий: практическое руководство для врачей"
Автор: И. В. Ганькова
В практическом руководстве освещены вопросы диагностики основных заболеваний брахиоцефальных артерий, приводящих к развитию инсульта.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, лучевой диагностики, сосудистых хирургов, неврологов, студентов медицинских университетов.
Содержание книги "Руководство по ультразвуковой диагностике при заболеваниях брахиоцефальных артерий: практическое руководство для врачей" - И. В. Ганькова
Глава 1. Основные принципы организации кровообращения в сосудах головного мозга
Глава 2. Оптимизация ультразвукового допплеровского дуплексного исследования
Глава 3. Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий
Раздел 3.1. Методика дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий
Раздел 3.2. Анатомия экстракраниального сосудистого русла
Раздел 3.3. Необходимый объем исследования в брахиоцефальном отделе экстракраниальных артерий
Раздел 3.4. Нормальные паттерны кровотока и нормативы количественной оценки кровотока в брахиоцефальных артериях
Раздел 3.5. Принципы организации венозной гемодинамики головного мозга
Раздел 3.6. Диагностика стенозирующих заболеваний экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий
Глава 4. Транскраниальное дуплексное сканирование
Раздел 4.1. Краткая историческая справка
Раздел 4.2. Анатомия внутримозгового артериального сосудистого русла
Раздел 4.3. Коллатеральное кровообращение головного мозга
Раздел 4.4. Венозная система головного мозга
Раздел 4.5. Методика исследования внутричерепных сосудов
Раздел 4.6. Цереброваскулярная реактивность мозгового кровотока
Раздел 4.7. Общие рекомендации при проведении ультразвукового дуплексного исследования артерий интракраниального уровня
Раздел 4.8. Диагностика стеноокклюзирующих заболеваний
Глава 5. Ультразвуковая допплеровская диагностика заболеваний сосудов головного мозга
Раздел 5.1. Васкулиты
Раздел 5.2. Тромбоз
Раздел 5.3. Расслоение стенки артерии (диссекция)
Раздел 5.4. Аневризма
Раздел 5.5. Патологическая извитость
Раздел 5.6. Ангиодисплазии
Раздел 5.7. Вазоспазм
Раздел 5.8. Остеохондроз шейного отдела позвоночника
Раздел 5.9. Хемодектомы шеи
Глава 6. Клинические аспекты диагностики нарушений мозгового кровообращения
Рекомендуемая литература
Приложение. Цветные иллюстрации и сканограммы