Лекция для врачей "Общие принципы лечения поражений периферических нервов" (отрывок из книги "Поражения периферических нервов и корешковые синдромы" - Марко Мументалер, Манфред Штер, Герман Мюллер-Фаля)
Общие принципы лечения поражений периферических нервов
Консервативное лечение
Общие сведения. В основе поражений периферических нервов лежат различные причины. В соответствии с этим могут применяться различные методы лечения. Если об оперативном вмешательстве, невролизе или ушивании нерва вопрос не стоит, то консервативное лечение является методом выбора. В процессе длительного лечения врач обязан разъяснять пациенту принципы и процессы, лежащие в основе лечения, суметь завоевать его доверие. Уже в начале терапии лечащий врач должен иметь подробную информацию о поражении нерва и возможности восстановления функции в ходе лечения. В процессе лечения необходимы доверительный контакт пациента с врачом и тщательный контроль за качеством проводимого лечения. Это позволяет следить за процессом регенерации и своевременно заметить замедление или прекращение процесса восстановления.
Информирование пациента о реальном состоянии, прогнозе и угрозе, которую может нести повреждение нерва. К мероприятиям по информированию пациента относится обсуждение с ним возможных механизмов повреждения, прогноза, сути проводимых лечебных мероприятий и их воздействия, роли, которая отводится самому пациенту в процессе лечения, а также рекомендации по благоприятному для выздоровления, щадящему образу жизни. Цели лечения устанавливаются и определяются совместно с пациентом.
Предотвращение вторичного повреждения пораженных отделов конечностей. К подобным мерам относятся предотвращение формирования контрактур мышц, осуществляющих функции антагонистов, а также контрактур в суставах и развития трофических язв в участках с нарушенной чувствительностью. Особенно подвержены образованию язв пальцы и стопы. Наиболее опасны в этом отношении тесная обувь и пребывание в горячей воде, поэтому следует рекомендовать пациенту поддерживать температуру воды, с которой он имеет контакт при выполнении домашних дел, ниже 50°С. Контрактуры в суставах следует предотвращать с помощью специальных упражнений. Необходимо следить за тем, чтобы пораженные группы мышц, особенно при повреждении малоберцового и лучевого нервов, не находились постоянно в состоянии перерастяжения, чего можно избежать с помощью применения соответствующих шин.
Предотвращение или замедление образования мышечных атрофий. В течение нескольких последних десятилетий предпринимались попытки повлиять на процесс атрофии мышц, обусловленной денервацией, с помощью электротерапии. Существуют многочисленные эксперименты на животных, которые демонстрируют противоречивые результаты. В целом следует признать, что обычно применяемые в рамках физиотерапии методы стимуляции не оказывают влияния на процесс атрофии мышц.
Регулирование регенерации нервных волокон. Повреждение нерва в острой стадии всегда вызывает местный отек, который, в свою очередь, оказывает первичное тормозящее влияние на процесс регенерации.
Проведенный в первой фазе лимфодренаж позволяет быстрее устранить отек, что благотворно влияет на процесс регенерации. Эта мера особенно рекомендуется непосредственно после оперативного вмешательства на нерве, так как в большинстве подобных случаев наблюдается выраженный послеоперационный отек.
Кроме того, для ускорения процесса регенерации необходимы активные движения. Исследования Holler показали, что при поражении групп мышц, центральная регуляция которых осуществляется в автономном режиме (диафрагмальный нерв), восстановление происходит быстрее, чем тех, которые регулируются произвольно. Так как стресс, обусловленный экзогенными факторами, отрицательно влияет на регенерацию нервных волокон, следует избегать интенсивных тренировок.
На сегодняшний день не существует доказательств, что с помощью электротерапии у человека можно оказывать положительное влияние на процесс регенерации, как это происходит у грызунов.
Функциональное замещение с помощью тренировки сохранных мышц, использование вспомогательных средств и «замещающие» операции. Спустя примерно 10 дней после травматического повреждения нерва, когда заканчивается фаза воспаления и образуется достаточное количество грануляционных тканей, можно начать тренировку с помощью специальных упражнений. Необходимо как можно раньше и как можно в большем объеме вернуть пациенту способность к самообслуживанию. Это следует проводить и в тех случаях, когда ожидается удовлетворительный результат в отношении восстановления функции. При отсутствии восстановления или недостаточном восстановлении функции показано применение ортезов или замещающих операций. Ортезы применяются наиболее часто для кисти с целью восстановления или улучшения функции захвата. Заместительные операции см. в разделе 4.7.3 этой главы.
Социальная реинтеграция. Планирование социальной реинтеграции в отношении качества жизни пациента в семье, ведения домашнего хозяйства и профессиональной деятельности должно проводиться уже на раннем этапе в рамках общего плана лечебных мероприятий. Данная часть лечения представляет собой процесс, который, как правило, продолжается наиболее долго. Чем лучше понимание процесса окружающими пациента лицами, тем больше у него шансов для социальной реабилитации. Для оценки профессиональной реинтеграции существует множество тестов, направленных на определение степени профессиональной пригодности.
Оценка восстановления функций в процессе физиотерапевтического лечения
Задача систем оценки — определить действительное состояние поврежденного органа в отношении структуры и функции, а также его влияние на социальную активность пациента с учетом факторов личности и окружения (ВОЗ). В дальнейшем следует оценить влияние лечебных мероприятий. Системы оценки позволяют регистрировать изменения за определенный промежуток времени. Выбор правильных «инструментов» для изменения не всегда бывает легким и зависит от опыта врача.
Определение силы. Для определения силы используется шкала Британского совета по медицинским исследованиям (см. с. 71). Для точного измерения больше подходит изометрическое измерение силы по Huber. Исходные положения точно определены, для этого существуют таблицы нормальных показателей для здоровых лиц различных возрастных групп.
Точное измерение силы и ее нарастания в кисти и пальцах требует, как правило, применения нескольких инструментов. Для простого измерения силы кисти применяют чаще всего динамометр Jamar. При проведении проб на силу в 5 заданных позициях следует тщательно следить за правильным исходным положением, чтобы не возникало
Проведенный в первой фазе лимфодренаж позволяет быстрее устранить отек, что благотворно влияет на процесс регенерации. Эта мера особенно рекомендуется непосредственно после оперативного вмешательства на нерве, так как в большинстве подобных случаев наблюдается выраженный послеоперационный отек.
Кроме того, для ускорения процесса регенерации необходимы активные движения. Исследования Holler показали, что при поражении групп мышц, центральная регуляция которых осуществляется в автономном режиме (диафрагмальный нерв), восстановление происходит быстрее, чем тех, которые регулируются произвольно. Так как стресс, обусловленный экзогенными факторами, отрицательно влияет на регенерацию нервных волокон, следует избегать интенсивных тренировок.
На сегодняшний день не существует доказательств, что с помощью электротерапии у человека можно оказывать положительное влияние на процесс регенерации, как это происходит у грызунов.
Функциональное замещение с помощью тренировки сохранных мышц, использование вспомогательных средств и «замещающие» операции. Спустя примерно 10 дней после травматического повреждения нерва, когда заканчивается фаза воспаления и образуется достаточное количество грануляционных тканей, можно начать тренировку с помощью специальных упражнений. Необходимо как можно раньше и как можно в большем объеме вернуть пациенту способность к самообслуживанию. Это следует проводить и в тех случаях, когда ожидается удовлетворительный результат в отношении восстановления функции. При отсутствии восстановления или недостаточном восстановлении функции показано применение ортезов или замещающих операций. Ортезы применяются наиболее часто для кисти с целью восстановления или улучшения функции захвата. Заместительные операции см. в разделе 4.7.3 этой главы.
Социальная реинтеграция. Планирование социальной реинтеграции в отношении качества жизни пациента в семье, ведения домашнего хозяйства и профессиональной деятельности должно проводиться уже на раннем этапе в рамках общего плана лечебных мероприятий. Данная часть лечения представляет собой процесс, который, как правило, продолжается наиболее долго. Чем лучше понимание процесса окружающими пациента лицами, тем больше у него шансов для социальной реабилитации. Для оценки профессиональной реинтеграции существует множество тестов, направленных на определение степени профессиональной пригодности.
Оценка восстановления функций в процессе физиотерапевтического лечения
Задача систем оценки — определить действительное состояние поврежденного органа в отношении структуры и функции, а также его влияние на социальную активность пациента с учетом факторов личности и окружения (ВОЗ). В дальнейшем следует оценить влияние лечебных мероприятий. Системы оценки позволяют регистрировать изменения за определенный промежуток времени. Выбор правильных «инструментов» для изменения не всегда бывает легким и зависит от опыта врача.
Определение силы. Для определения силы используется шкала Британского совета по медицинским исследованиям (см. с. 71). Для точного измерения больше подходит изометрическое измерение силы по Huber. Исходные положения точно определены, для этого существуют таблицы нормальных показателей для здоровых лиц различных возрастных групп.
Точное измерение силы и ее нарастания в кисти и пальцах требует, как правило, применения нескольких инструментов. Для простого измерения силы кисти применяют чаще всего динамометр Jamar. При проведении проб на силу в 5 заданных позициях следует тщательно следить за правильным исходным положением, чтобы не возникало искажений результатов вследствие непроизвольных движений. К другим способам относятся измерение с помощью вигориметра или intrinsic-meter. При проведении этих измерений применяют те же задания, что и при способе Jamar.
Функциональные пробы являются более результативными для измерения степени инвалидизации пациента, чем обычное измерение силы. Это связано с тем, что функциональные возможности повышаются, несмотря на отсутствие значимого увеличения мышечной силы. Адаптация к имеющемуся расстройству в виде «заместительных» движений, улучшения координации сохранившихся групп мышц, а также новых стратегий решения проблем приводят к улучшению функционального состояния. Для периферических нервов не существует стандартизированных тестов, они направлены скорее на индивидуальные цели, устанавливаемые для каждого пациента. «Изобретение» вместе с пациентом подобных актуальных тестов, которые соответствовали бы целям реабилитации и которые можно легко воспроизвести, относится к области врачебного искусства. Примерами подобных тестов служат: открывание двери ключом, наливание жидкости из бутылки в стакан и т.д. При этом оценивается затрачиваемое время и/или объем бутылки, удобный для пациента.
С помощью 29 стандартизированных функциональных нагрузочных проб по Isernhagen исследуют способность к наиболее часто встречающимся профессиональным нагрузкам (способность поднимать и носить предметы, имитация характерных профессиональных поз, координация работы кисти, пробы на ходьбу и др.). Целью этого исследования является оценка способности к нагрузкам в профессиональной и повседневной жизни. С его помощью проводят сравнение возможностей пациента с его способностью к предшествующей профессиональной деятельности либо обсуждение перспектив переквалификации («Job match»).
Ловкость. Ловкость кисти лучше всего оценивать с помощью пробы с 9 отверстиями и 9 дюбелями. Этот стандартизованный инструмент подходит для достоверной оценки и быстрого проведения пробы. Пациент сидя за столом втыкает в доску с 9 отверстиями 9 дюбелей. При этом измеряется время, которое ему потребуется для проведения этой пробы. Здоровые люди выполняют эту пробу менее чем за 18 с.
Боль. Выраженность боли оценивают с помощью градуированной визуально-аналоговой 10-балльной шкалы. 0 означает отсутствие боли, 10 - самую сильную боль, которую только можно себе представить. Рекомендуется применять этот тест для определения реального состояния пациента и для оценки боли за предыдущие 7 дней, для тех моментов, когда состояние пациента было наихудшим и наилучшим.
Другим методом измерения и топической диагностики болевых ощущений служит метод «рисования» боли. На схематическом рисунке пациент должен символически изобразить все области, где у него есть болевые ощущения, и их интенсивность на данный момент максимально точно с помощью крестиков или штрихов. Это исследование позволяет определить выраженность и распространенность боли.
Чувствительность. Исследование чувствительности в течение длительного промежутка времени может иметь большое клиническое значение, однако документирование результатов затруднено. Существует два метода: двухточечная дискриминационная проба и проба с монофиламентом по Semmes-Weinstein. Двухточечная дискриминационная проба может проводиться статическим или динамическим методом.
Регулирование регенерации
Активные движения. Как показал эксперимент, проведенный на крысах, ежедневная дозированная тренировка в виде плавания на 180 м не оказывает влияния на регенерацию нерва по сравнению с контрольной группой. В том же самом исследовании у крыс, которые 2 раза в день пробегали по беговой дорожке 30 мин со скоростью 10 м в минуту, наблюдалось замедление восстановления.
В другом исследовании на курицах проводили ушивание поврежденного седалищного нерва способом «конец-в-конец». В дальнейшем куриц разделили на три группы. Первую группу содержали в свободных условиях и дополнительно ежедневно стимулировали к двигательной активности, а куриц из второй и третьей групп держали в тесных клетках, дополнительно в отношении третьей группы применяли электротерапию. Восстановление по данным электромиографии у куриц, содержавшихся в свободных условиях, происходило почти на 1/3 раньше, чем в двух других группах. Последние две группы между собой не различались.
Экзогенный стресс может оказывать отрицательное влияние на восстановление двигательной функции периферических нервных волокон. Эксперимент на денервированных крысах показал, что у тех из них, которые ежедневно подвергались электрическому шоку, наблюдался достоверно более низкий уровень регенерации по сравнению с контрольной группой. Хотя эти результаты и не могут быть перенесены непосредственно на человека, следует, тем не менее, иметь в виду, что стресс может оказывать негативное воздействие на регенерацию нервов и поэтому его следует по возможности избегать. Интенсивные тренировки в определенной степени высвобождают в организме факторы стресса. В связи с этим подобные тренировки проводить не рекомендуется.
Электротерапия. Достоверные результаты исследования влияния электротерапии на регенерацию нервов существуют лишь в эксперименте на животных. В отношении человека подобных исследований не проводилось. Эксперимент in vitro показал, что дендрит растет параллельно электрическому полю в 3-8 раз быстрее в направлении катода, чем анода.
Nix и Kopf в экспериментах на кроликах установили, что электростимуляция способна ускорять регенерацию нервов и восстановление функции. Различные исследования на грызунах показали, что электрические поля могут регулировать регенерацию, если катод расположен дистально. Al-Majed регистрировал трехкратное ускорение регенерации при стимуляции током 20 Гц после ушивания нерва по сравнению с контрольной группой. Ежедневная однократная стимуляция в течение часа показала тот же результат, что и длительная стимуляция в течение 2 нед.
Хотя в различных экспериментах на млекопитающих было выявлено влияние электрических полей и стимуляции на регенерацию нервов, доказательных клинических исследований на человеке не существует. Остается также неясным, какая форма тока должна применяться для чрескожного проникновения. Окончательно не определена также точка применения электролечения. В настоящее время электротерапия, тем не менее, применяется достаточно широко.
Денервация мышцы во всех случаях сопровождается атрофией. В течение 2-3 мес. диаметр мышечного волокна уменьшается на ≥50%. Спустя примерно 4 мес. атрофический процесс замедляется. Через 2 года происходит распад мышечных волокон, на их месте образуются жировые клетки.
Оценка эффективности электрической миостимуляции основывается лишь на результатах экспериментов на животных. Денервированные мышцы кролика стимулировали с помощью поверхностных электродов 2 раза в день в течение 6 мин с помощью бифазной рамки в течение 20 мс с частотой 25 Гц в течение 110-117 дней. На поперечном срезе размер стимулируемых мышц уменьшился на 14-28%, тогда как размер нестимулируемых мышц в контрольной группе уменьшился на 51-71%. Эффективность стимуляции зависит от точки стимуляции, силы, длительности, частоты и пауз между процедурами. При исследовании, проведенном на 9 пациентах с полной денервацией передней большеберцовой мышцы, авторы пришли к выводу, что электростимуляция в течение 3 нед. прямоугольным током продолжительностью 20 мс 2 раза в день в течение 20 мин в день 5 раз в неделю замедляет атрофический процесс и усиливает дорсальное разгибание стопы во время стимуляции. Напротив, Boonstra и соавт. при исследовании 73 пациентов с тотальным поражением нервов не получили положительного результата при [гальванической субмаксимальной электростимуляции в течение 35 нед. с продол-жительностью импульса от 70 до 200 мс.
В исследовании Boonstra применялся субмаксимальный гальванический ток, а в других исследованиях — фарадический ток с тетаническими сокращениями. Влияние электротерапии зависит от количества стимулируемых мышечных волокон, и его легче проводить в отношении мелких мышц в экспериментах на животных и с помощью имплантированных электродов.
Влияние длительной стимуляции мышц на реиннервацию с настоящее время дискутируется. Постоянно появляются указания на замедление прорастания терминальных нервных окончаний в мышечные волокна. Hennig показал в эксперименте на крысах, что подобному замедлению подвержены лишь 5—20% мышечных волокон и этот процесс, таким образом, не оказывает существенного влияния на регенерацию аксона или реиннервацию.
Можно считать доказанным, что электростимуляция при тетаническом сокращении способна затормозить атрофию мышц. Стимуляцию следует проводить только в тех случаях, когда ожидается реиннервация или если восстановления не происходит в течение нескольких недель. Рекомендуется использовать бифазный ток из-за его лучшей переносимости с максимальным уровнем стимуляции. У детей этот вид лечения проводить не рекомендуется.
Лечение боли
Болевые синдромы, которые появляются после повреждения периферических нервов, рекомендуется вначале лечить консервативными методами с применением лекарственных средств в сочетании с физиотерапевтическими методами. В острой фазе уменьшение отека приводит к снижению интенсивности боли, что достигается с помощью проводимого 1-2 раза в день лимфодренажа. К этому можно добавить такие дополнительные мероприятия, как воздействие холода или тепла.
В отношении хронической боли применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). Этот метод наиболее эффективен в том случае, если стимулируемые нервные волокна расположены поверхностно и если между стимулируемой областью и ЦНС сохранена связь. Применяют также электроакупунктуру, которая оказывает наиболее выраженное влияние при дизестезиях и атипичной лицевой боли.
Стимуляция при чрескожной спинальной электроаналгезии (ЧСЭА) проводится с длительностью импульса 4 мкс, частотой 600 Гц и напряжением 120 В в течение 60 мин. Эта высокочастотная стимуляция имеет одно преимущество - она не маскирует острую боль.
Использование шин и вспомогательных средств
Вспомогательные средства или шины служат для иммобилизации, избегания длительного перерастяжения и предотвращения контрактур, а также замещения утерянных функций. Использование определенного типа шин зависит от тех индивидуальных целей, которые они должны преследовать. Выбор подходящей шины требует большого опыта. Нередко компенсаторные замещающие движения помогают пациенту лучше, чем вспомогательные средства.
Материал, из которого изготовлены шины, должен быть легким, достаточно прочным и способным к трансформации. «Опасные» места должны быть смоделированы так, чтобы избежать трофических повреждений кожи. Благодаря современным усовершенствованным материалам в настоящее время это больше не является необходимым. Шины всегда изготавливаются индивидуально, контролируются в процессе использования и, если необходимо, осуществляется их коррекция.
Шины. При выраженной боли или начинающейся симпатической рефлекторной дистрофии в области верхних конечностей применяют шины, сохраняющие определенное положение конечности. Для того чтобы при поражении лучевого нерва избежать длительного перерастяжения, можно использовать шину Cock-up с углом разгибания лучезапястного сустава 20-30°.
Вероятность перерастяжения при поражении локтевого нерва особенно велика при сгибании в локтевом суставе более чем на 60°. Особую опасность составляет длительное однообразное положение конечности во время сна, а также при работе на компьютере. Шина для локтевого сустава с углом сгибания 30° позволяет это предотвратить.
Вспомогательные средства. Противопоставляющая шина помогает пациентам с поражением срединного нерва в той или иной степени удовлетворительно осуществлять функцию захвата кистью.
При поражении верхней части плечевого сплетения, обусловливающем сегментарный распад миелиновой оболочки, всегда следует использовать манжету для лучезапястного сустава в целях его фиксации в положении дорсального разгибания.
Применение стелек-супинаторов представляет собой простое и недорогое средство лечения, которое может быть достаточным при метатарзалгии Мортона с незначительно выраженным болевым синдромом.
Чтобы избежать длительного перерастяжения при поражении малоберцового нерва и достичь физиологически оптимального типа походки, рекомендуется применять ортез для голени и стопы.
Устойчивость периферических нервов к изменению длины
Особенностью периферической нервной системы является ее устойчивость к изменениям длины. Периферические нервы приспосабливаются к выраженным изменениям положения тела с помощью скользящих движений нерва в ложе. Эта адаптация осуществляется вследствие высокоамплитудных, недифференцированных движений, во время которых нерв перемещается внутри ограниченного туннеля, производя экстраневральное движение. При интраневральных движениях отдельный пучок скользит относительно других в пределах нерва. Патологические процессы, такие как наличие крови в эпиневральном пространстве, отек ложа нерва или интраневрального пространства, а также фиброз могут нарушать работу этого механизма. Движения конечностей при этом обусловливают значительный рост напряжения проксимальнее и дистальнее области патологических изменений. Диаметр нерва уменьшается, и интраневральное давление возрастает. Если интраневральное давление превышает давление в эпиневральных артериолах, наступает преходящая ишемия нервных волокон. Это может приводить к формированию отека, усилению воспалительной реакции, нарастанию адгезии и к дальнейшему уменьшению объема скользящего движения нерва или росту напряжения.
Книга "Поражения периферических нервов и корешковые синдромы"
Авторы: Марко Мументалер, Манфред Штер, Герман Мюллер-Фаля
Эта книга впервые издается на русском языке. Каждый невролог оценит данный труд, его практическую направленность, детальное описание симптоматологии, техники исследования, диагностики и лечения, наглядность и логичность изложения.
Подробное описание анатомии и гистологии позволяет глубже понять физиологические процессы при различных поражениях периферических нервов, а значит, точнее спрогнозировать развитие заболевания и выбрать наилучшую тактику лечения.
Издание предназначено для высококвалифицированных врачей - неврологов, нейрохирургов, травматологов, ортопедов, врачей скорой помощи.
Содержание книги "Поражения периферических нервов и корешковые синдромы" - Марко Мументалер, Манфред Штер, Герман Мюллер-Фаля
1 Общие положения
1.1 Краткая история развития науки о периферических нервах
1.1.1 Нервы
1.1.2 Функции нервов
1.1.3 Причины поражений периферических нервов
Неврит
Ишиас
1.2 Развитие и принципы организации периферической нервной системы ___
1.2.1 Метамеры
1.2.2 Миотомы
1.2.3 Рост нервных волокон
1.2.4 Спинальные нервы и сегменты тела
1.2.5 Сегментарные вегетативные нервные волокна
1.3 Нормальная анатомия и гистология периферических нервов
1.3.1 Строение
1.3.2 Нервные волокна
1.3.3 Немиелинизированные волокна .
1.3.4 Миелинизированные волокна
1.3.5 Волокна различного диаметра и их соотношение
1.3.6 Кровоснабжение нервов
1.3.7 Внутреннее строение нервного ствола
1.4 Гистопатология поражений и процессов регенерации в периферической нервной системе
1.4.1 Гистопатологическая характеристика поражений нервов
Травматические поражения
Сегментарное поражение миелиновой оболочки
Валлеровская дегенерация
1.4.2 Процессы регенерации после поражений нервов
1.4.3 Формирование невромы
1.5 Классификация травматических поражений нервов
1.6 Опухоли периферических нервов
1.7 Физиология и патофизиология функций периферических нервов и мышц
1.7.1 Ионная теория раздражения и проведения возбуждения
Мембранный потенциал и потенциал действия
Проведение возбуждения
1.7.2 Двигательная единица
1.7.3 Нервно-мышечная передача
1.7.4 Сокращение мышцы и электромеханическая передача
1.7.5 Аспекты периферической чувствительности
Периферические рецепторы
Проведение сенсорного возбуждения по периферическому нерву и корешку
1.7.6 Вегетативная иннервация кожи
2 Обследование при поражении периферических нервов
2.1 Клиническое обследование
2.1.1 Общие положения и принципы
2.1.2 Основы дифференциальной диагностики поражений корешка и периферического нерва
2.1.3 Двигательные нарушения
Различные причины параличей
Двигательная функция после патологической регенерации, патологическая иннервация
Оценка двигательного дефекта
2.1.4 Расстройства рефлексов
Расстройство глубоких рефлексов
Расстройство кожных рефлексов
Топическое соотношение важнейших рефлексов с сегментами (корешками) и периферическими нервами
2.1.5 Нарушения чувствительности
Основные положения
Оценка данных анамнеза
Методы исследования
Критерии оценки
Количественная оценка нарушений чувствительности
2.1.6 Вегетативные и трофические нарушения
2.1.7 Течение заболевания, симптомы раздражения и регенерация периферических нервов
Нормальная регенерация после поражения периферического нерва
Отклонения от нормального процесса регенерации
Боль и симптомы раздражения
2.2 Электрофизиологическая диагностика поражений периферических нервов
2.2.1 Показания
2.2.2 Электромиография
2.2.3 Моторная и сенсорная нейрография
2.2.4 Другие нейрофизиологические методы исследования
2.3 Другие дополнительные методы обследования при поражении периферической нервной системы
2.3.1 Исследование секреции потовых желез
2.3.2 Методы визуализации
Сонография
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
3 Патогенетические механизмы и этиология поражений периферических нервов
3.1 Общие принципы
3.2 Механическое воздействие
3.2.1 Сдавление извне
3.2.2 Туннельные синдромы
3.2.3 Множественные туннельные синдромы (двойной краш-синдром)
3.2.4 Тракция периферического нерва
3.2.5 Огнестрельные ранения
3.2.6 Вибрационное повреждение
3.2.7 Другие виды сдавления
3.3 Поражения периферических нервов в результате пункции или инъекции
3.3.1 Поражение нервов при повреждении иглой
3.3.2 Компрессия нерва гематомой или псевдоаневризмой
3.3.3 Повреждение нерва при токсическом воздействии инъекционного раствора
3.3.4 Повреждение нерва при проводниковой анестезии
3.3.5 Отсроченное ишемическое поражение периферических нервов после внутриартериальной инъекции
3.3.6 Клиническая картина инъекционных поражений нервов
3.4 Ишемические поражения периферических нервов
3.4.1 Общие положения
3.4.2 Компартмент-синдром
3.4.3 Хронический компартмент-синдром (интермиттирующий обратимый)
3.5 Инфекционные поражения
3.5.1 Нейроборрелиоз
3.5.2 Лепра (болезнь Хансена)
3.5.3 Вирусы герпеса
3.5.4 ВИЧ-инфекция
3.5.5 Множественная мононейропатия
3.7 Термическое повреждение
3.8 Переохлаждение/отморожение
3.9 Электротравма/удар молнии
3.10 Электромагнитное излучение
3.11 Ионизирующее излучение
3.11.1 Общие сведения
3.11.2 Патогенез
3.11.3 Зависимость радиационного поражения нервов от применяемой техники лечения
3.12 Генетические факторы
3.12.1 Наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления
3.12.2 Наследственная невралгическая амиотрофия (наследственный неврит с преимущественным поражением плечевого сплетения)
4 Общие принципы лечения поражений периферических нервов
4.1 Консервативное лечение
4.2 Оценка восстановления функций в процессе физиотерапевтического лечения
4.3 Регулирование регенерации
4.4 Лечение боли
4.5 Использование шин и вспомогательных средств
4.6 Устойчивость периферических нервов к изменению длины
4.7 Основные принципы оперативного лечения поражений периферических нервов
4.7.1 Показания к оперативному лечению и ревизия области поражения
Поиск места повреждения нерва
Практические рекомендации при травматическом разрыве нерва
4.7.2 Принципиальные возможности хирургического лечения поражений периферических нервов
Оперативное лечение при нарушении целостности нерва (степень V)
Оперативное лечение при сохранной целостности нерва
4.7.3 Принципы лечения при необратимом повреждении периферического нерва
Принципиальные возможности лечения
Принципы заместительных операций
Артродез
Принципы лечения при нарушении чувствительности
4.7.4 Принципы лечения болевого синдрома
5 Клиническая картина поражений спинальных корешков
5.1 Анатомия и основные положения
5.2 Общая характеристика корешковых синдромов
5.3 Специфические признаки отдельных корешковых синдромов
5.3.1 Корешки шейного отдела позвоночника
5.3.2 Синдромы поражения нескольких корешков в шейном отделе позвоночника
5.3.3 Корешки грудного отдела позвоночника
5.3.4 Корешки пояснично-крестцового отдела позвоночника
5.3.5 Синдромы поражения двух или нескольких корешков на пояснично-крестцовом уровне
5.4 Клинические признаки поражения корешков
5.4.1 Дегенеративные заболевания позвоночника
Поражение межпозвонковых дисков на уровне шейного отдела позвоночника
Поражение межпозвонковых дисков на уровне грудного отдела позвоночника
Поражение межпозвонковых дисков на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника
5.4.2 Травматические повреждения
Травма в области шеи
Травма в области грудного отдела позвоночника
Травма в области поясничного отдела позвоночника
Травма крестца
5.4.3 Опухоли
5.4.4 Кистозные образования
5.4.5 Инфекции
5.4.6 Сосудистые заболевания
5.4.7 Нарушения обмена веществ
5.4.8 Воспалительные ревматические заболевания
5.4.9 Саркоидоз
5.4.10 Арахнопатия (констриктивный арахноидит)
5.4.11 Врожденные аномалии
Врожденные аномалии шейного отдела позвоночника
Синдром фиксированной концевой нити
Сращение нервных корешков
5.4.12 Ятрогенные поражения нервных корешков
Поражение корешков вследствие пункции или инъекции
Поражение корешков при оперативных вмешательствах
Амиотрофия вследствие радиационного воздействия (отсроченное лучевое поражение конского хвоста)
5.5 Псевдокорешковые и некорешковые болевые синдромы
5.6 Дифференциальная диагностика корешковых синдромов
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
6.1.1 Анатомия шейного и плечевого сплетений
Хирургическая анатомия
6.1.2 Типы поражения плечевого сплетения
Тип поражения и его клинические проявления
6.1.3 Клинико-топическая диагностика поражений плечевого сплетения и отрыва шейных корешков
6.1.4 Электрофизиологическая диагностика
6.1.5 Этиология поражений плечевого сплетения, диагностика и лечение
6.1.6 Степень тяжести и виды поражения периферических нервов
Повреждение плечевого сплетения вследствие родовой травмы
Компрессионные синдромы в области плеча
Опухоли плечевого сплетения
Воспалительно-аллергические поражения плечевого сплетения
Другие причины поражения плечевого сплетения
6.1.7 Дифференциальная диагностика поражений плечевого сплетения и болевых синдромов в области плеча и руки
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
Добавочный нерв
Диафрагмальный нерв
Дорсальный нерв лопатки (С3–С5)
Надлопаточный нерв (С4–С6)
Подлопаточные нервы (С5–С6)
Длинный грудной нерв (С5–С7)
Грудоспинной нерв (С6–С8)
Грудные нервы, медиальный и латеральный (С5–Th1)
Подмышечный нерв (С5–С6)
Мышечно-кожный нерв (С5–С7)
Лучевой нерв (С5–Th1)
Срединный нерв (С5–Th1)
Локтевой нерв (С8–Th1)
Подключичный нерв
Межреберно-плечевые нервы
Медиальный кожный нерв плеча
Латеральный кожный нерв плеча
Медиальный кожный нерв предплечья
Латеральный кожный нерв предплечья
Задний кожный нерв предплечья
Синдромы сдавления кожных нервов
Рефлекторные аномалии положения конечности
6.2.2 Сочетанные поражения отдельных нервов верхней конечности
6.2.3 Сводная таблица поражений нервов верхней конечности
6.2.4 Общие принципы дифференциальной диагностики поражений нервов и болевых синдромов верхней конечности
Дифференциальная диагностика с поражением корешков
Дифференциальная диагностика с некоторыми миопатиями и поражением передних рогов спинного мозга
Боль в руке при поражениях центральной нервной системы
Дифференциальная диагностика с некоторыми поражениями сухожилий
Контрактура Дюпюитрена и камптодактилия
Миостатические контрактуры
Ишемические контрактуры верхней конечности
Другие поражения
6.3 Поражения нервов туловища
6.4 Поражения пояснично-крестцового сплетения
6.4.1 Типы поражений поясничнокрестцового сплетения
6.4.2 Топическая диагностика поражений пояснично-крестцового сплетения
6.4.3 Причины поражений поясничнокрестцового сплетения
Травмы
Хирургические операции
Патологические процессы в полости таза
Отсроченные лучевые поражения пояснично-крестцового сплетения
Воспалительные процессы
Диабетические плексо-и радикулопатии
Другие причины
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей
6.5.1 Подвздошно-подчревный и подвздошно-лонный нервы (Th12 и L1)
6.5.2 Подвздошно-паховый нерв (L1)
6.5.3 Бедренно-половой нерв (L1 и L2)
6.5.4 Латеральный кожный нерв бедра (L2 и L3)
6.5.5 Бедренный нерв (L1–L4)
6.5.6 Изолированное поражение подкожного нерва
6.5.7 Запирательный нерв (L2–L4)
6.5.8 Верхний ягодичный нерв (L2–S1)
6.5.9 Нижний ягодичный нерв (L5–S2)
6.5.10 Седалищный нерв (L4–S3)
6.5.11 Синдром грушевидной мышцы
6.5.12 Большеберцовый нерв (L4–S3)
6.5.13 Общий малоберцовый нерв (L4–S2)
6.5.14 Другие нервы поясничнокрестцового сплетения
Сводная таблица поражений нервов нижней конечности
6.5.15 Общая дифференциальная диагностика поражений нервов и болевых синдромов нижних конечностей
7 Поражения периферического отдела вегетативной нервной системы
7.1 Вегетативная нервная система
7.2 Функции симпатической нервной системы и ее неврологическое значение
7.3 Пробы для исследования функций симпатической нервной системы
7.4 Клиническая картина нарушений функций периферического отдела симпатической нервной системы и их топическая диагностика
Общая клиническая картина
Синдром Горнера, верхний квадрантный синдром и нарушение секреции потовых желез верхних конечностей
Нарушение секреции потовых желез в области грудной клетки
Нарушение секреции потовых желез в нижних квадрантах
Нарушение секреции потовых желез как самостоятельное заболевание
7.5 Нарушение функций мочевого пузыря и толстого кишечника, а также сексуальные дисфункции при поражении периферической нервной системы
7.6 Другие нарушения функций вегетативной нервной системы
8 Степень инвалидизации при поражении периферических нервов и нервных корешков
8.1 Экспертная оценка
9 Литература
10 Важнейшие анатомические схемы