Лекция для врачей "Стеноз брахиоцефальных артерий. УЗИ диагностика" (отрывок из книги "Современные аспекты ультразвуковой диагностики патологии брахиоцефальных артерий" - М. С. Ибрагимов, В. А. Алпенидзе, С. Г. Амбатьелло)
Стенозы, как правило, проявляются вследствие длительно текущего атеросклероза. Сама атеросклеротическая бляшка в соответствии с Мангеймским консенсусом 2004 г. (Mannheim Intima-Media Thickness Consensus, 2004)-локальное увеличение толщины КИМ сонной артерии более 1,5 мм.
Атеросклеротические бляшки сонных артерий, толщина которых превышает 2 мм, должны быть детально охарактеризованы по локализации, размеру, форме, структуре, степени стенозирования и гемодинамической значимости.
Рис. 33. Пример расчета толщины КИМ ОСА при ее утолщении у пациента с атеросклерозом
Проводят деление по локализации, размеру, форме, структуре, степени стенозирования и гемодинамической значимости.
Локализация: в подавляющем большинстве случаев АСБ локализованы в бифуркации сонной артерии.
Размер: прежде всего оценивают ее протяженность, которая должна быть измерена в продольном сечении В-режима. Так же может быть измерена толщина бляшки, но, если возможно планиметрическое измерение степени стеноза, измерять толщину АСБ излишне, так как эти данные дублируют друг друга.
Форма: оценивается в поперечном сечении. Типичная бляшка - концентрическая, то есть направленная в просвет сосуда. Такая бляшка, как правило, асимметрично поражает стенки артерии и имеет вид локальной деформации, суживающей просвет артерии. Реже встречаются циркулярные АСБ, которые также располагаются концентрично по отношению к просвету, но поражают практически всю стенку артерии.
Структура: важность оценки структуры бляшки обусловлена современными представлениями о ее стабильности и нестабильности. Гладкая ровная поверхность, отчетливо визуализируемая фиброзная капсула - признаки благоприятные - в отличие от неровной поверхности АСБ, наличия изъязвлений.
Согласно этим представлениям, фиброзные бляшки с целостной покрышкой стабильные, а бляшки, осложненные изъязвлением и кровоизлиянием, нестабильные, с высоким риском атеротромбоза. В ультразвуком исследовании обще-принята характеристика АСБ по их эхогенности и ее равномерности. Соответственно, бляшки разделяют по эхогенности на гомогенные (гипер-, гипоэхогенные) и гетерогенные (преимущественно гипер-, гипоэхогенные).
В настоящее время накоплен достаточный материал о связи эхогенности и стабильности АСБ, а с учетом признания Европейским обществом кардиологов ультразвукового исследования в качестве надежного способа оценки структуры АСБ стало возможным компромиссное (ультразвуковое/патоморфологическое) описание бляшки с акцентом на стабильность/нестабильность (рис. 34, 35).
Многие центры настаивают на включении описания поверхности бляшки в протокол УЗИ сонных артерий. Однако современная классификация бляшек включает в себя характеристику ее поверхности, что делает, на наш взгляд, отдельное описание поверхности бляшки излишним.
Европейское общество кардиологов рекомендует УЗИ как надежный способ оценки структуры атеросклеротической бляшки.
Рис. 34. Субокклюзия: гемодинамически значимый стеноз ВСА, изоэхогенная эксцентрически расположенная АСБ
Рис. 35. Интраоперацинное выделение бифуркации ОСА, устья ВСА: гемодинамически значимая симптомная АСБ с надрывом и изъязвлением
Существуют следующие методы определения степени стеноза:
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) и North American Symptomatic Cfrotid Endarterectomy Trial (NASCET) - североамериканский метод, или дистальная степень определения стеноза (подсчет стеноза проводят, замеряя диаметр сужения и диаметр сосуда дистальнее места сужения).
European Carotid Surgery Trial (ECST) - европейский метод или локальная степень определения стеноза (подсчет стеноза проводят, замеряя диаметр сужения и диаметр сосуда на уровне измеряемого сужения) (рис. 36, 37).
Метод NASCET занижает степень стенозирования вплоть до отрицательных значений при «небольших» стенозах, но более достоверно отражает региональную гемодинамическую значимость стеноза, так как показывает соотношение просвета в месте сужения и в участке ВСА, который будет лимитировать поток крови к мозгу.
Рис. 36. Стеноз ВСА
Рис. 37. Пример расчета степени стенозов по методам NASCET и ECST
А - диаметр просвета ВСА тотчас после стеноза; В - диаметр просвета сосуда в зоне максимального сужения АСБ; С - истинный диаметр просвета сосуда в зоне сужения.
Метод ECST учитывает истинный размер бляшки и более значим для оценки тромбоэмболической угрозы стеноза, так как размер (объем) бляшки тесно связан с вероятностью ее распада.
Книга "Современные аспекты ультразвуковой диагностики патологии брахиоцефальных артерий"
Автор: М. С. Ибрагимов, В. А. Алпенидзе, С. Г. Амбатьелло, Э. Ф. Тугеева, Б. Е. Рустамов, В. Ю. Бузиашвили
Руководство освещает основные аспекты ультразвуковой диагностики патологии брахиоцефальных артерий. Его цель и задача – помочь врачу правильно определить не только показания к ультразвуковому исследованию каротидного русла, но и выделить группу пациентов, которым показано хирургическое вмешательство на месте, не прибегая к дополнительным методам диагностики, оптимизировав выбор пациентов для госпитализации в стационар.
Руководство предназначено как для начинающих специалистов ультразвуковой диагностики, так и для врачей с многолетним стажем работы, представляет интерес для врачей-кардиологов, терапевтов, участковых и семейных врачей; для включения в курсы повышения квалификации, обучающие программы для клинических ординаторов, аспирантов и докторантов.
Содержание книги "Современные аспекты ультразвуковой диагностики патологии брахиоцефальных артерий" - М. С. Ибрагимов, В. А. Алпенидзе
1. Введение. История ультразвука
2. Анатомия брахиоцефальных сосудов
3. Ультразвуковая допплерография
3.1. Принципы циркуляции крови и факторы, влияющие на кровоток
4. Ультразвуковое дуплексное сканирование
4.1. Обработка сигнала
4.2. Гармоническое изображение
4.3. Aliasing-эффект при допплерографическом исследовании
5. Режим энергетического допплера
6. Ультразвуковое триплексное сканирование
7. Трехмерное ультразвуковое исследование
8. Виды патологии брахиоцефальных артерий
8.1. Мионтимальное утолщение
8.2. Стенозы
8.3. Ультразвуковая классификация атеросклеротических бляшек
8.4. Комитет по согласованию критериев стенозов внутренних сонных артерий
8.5. Деформация сонных артерий
8.6. Синдром обкрадывания мозгового кровотока
8.7. Синдром грудного выхода