Лекция для врачей "Общие принципы кольпоскопического исследования" (отрывок из книги "Кольпоскопия. Атлас" - В. Е. Радзинский)
Общие принципы кольпоскопического исследования
В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (приказ №1130н) кабинет акушера-гинеколога должен быть оснащён современным оборудованием.
- Кресло гинекологическое.
- Светильник медицинский передвижной.
- Кольпоскоп, желательно с фотовидеоприставкой и программным обеспечением.
- Инструментальный столик.
- Инструментарий для гинекологического осмотра, реактивы и растворы.
- Камера для хранения стерильного инструмента или достаточное количество одноразовых стерильных наборов.
- Электрорадиохирургическое и лазерное оборудование для выполнения диагностических и лечебных процедур.
При выборе кольпоскопа следует учитывать несколько параметров.
От качества оптической системы зависят скорость постановки диагноза, его точность, а также здоровье глаз врача. Именно оптика во многом определяет стоимость кольпоскопа и уровень технической сложности устройства, особенно его головки.
Наиболее важная характеристика оптики - кратность увеличения. В большинстве моделей предусмотрено три или пять степеней увеличения в диапазоне от 3 до 30 раз. Кратность х 3-5 используют для общего обзора, она незаменима при определении расположения зоны осмотра. Для детального исследования подходит 10-15-кратное приближение, при котором хорошо видны архитектоника сосудов и основные кольпоскопические элементы. Увеличение в 25-30 раз используют редко.
Ещё один параметр - фокусное (рабочее) расстояние. Оптимальным считают 250-300 мм: оно позволяет выполнять манипуляции тампонами, биопсийными щипцами, крючками, радиохирургическим и другим инструментом, не затрудняя обзор.
При оценке окуляров следует выбирать такие, которые имеют наклонную ось под углом 45° и механизм для регулирования межзрачкового расстояния. Необходимы также независимые диоптрийные кольца для настройки под остроту зрения врача. В большинстве кольпоскопов установлен зелёный, реже синий светофильтр, который усиливает контрастность изображения кровеносного русла, что позволяет чётче увидеть разницу между нормальными и атипическими сосудами.
Осветитель должен быть достаточной интенсивности и давать свет, максимально близкий к дневному спектру, чтобы обеспечить правильность цветопередачи и чёткость восприятия здоровой и изменённой ткани. Если кольпоскоп имеет несколько оптических увеличений, проверять яркость надо на большом разрешении. В приборах ранних модификаций использовали обычные лампы накаливания, со временем их заменили на более удачные галогеновые лампы со светопередающим волокном («холодный свет»), недорогие светодиоды (light-emitting diode, LED) с длительным сроком службы и ксеноновые источники света. Важно наличие плавной регулировки освещения, которая позволяет подбирать его индивидуально для каждой процедуры, обеспечивать хорошую видимость и отсутствие бликов.
Штатив должен быть устойчивым и максимально компактным, чтобы экономить рабочее пространство, обеспечивать быстрое и плавное перемещение оптической головки кольпоскопа. Следует обратить внимание на удобство тормозных ручек. Есть три варианта штатива: прямой, прикресельный и шарнирный (поворотный). Аппарат с прямой стойкой сложно использовать при наличии ступеньки перед гинекологическим креслом, поскольку это затрудняет создание рабочего (фокусного) расстояния. Очень удобен поворотный вариант с верхним креплением головки - при его использовании пространство для манипуляций больше.
Цифровая фотовидеосистема позволяет выводить изображение на экран компьютера, архивировать фото- и видеоряды, использовать их для динамического наблюдения, а также в учебных и научных целях. Полученные результаты заносят в протокол кольпоскопии. Фиксирующая аппаратура должна иметь программное обеспечение с интуитивно понятным интерфейсом и наличием функций, которые облегчают работу врача и делают её максимально эффективной. Цифровые видеокамеры экспертного класса позволят точнее анализировать результаты работы впоследствии, но даже очень качественные кольпофотографии не заменяют в полной мере бинокулярного осмотра, при котором исследователь видит трёхмерную картину.
Даже наличие самой передовой техники не гарантирует защиты от ошибок при работе. Основные из них - неправильная установка кратности увеличения, неверный выбор фокусного расстояния и др. Необходимо также следить за точностью диоптрийной настройки, сбои которой быстро утомляют зрение и снижают резкость снимков. Отчётливого объёмного изображения достигают путём регулировки окуляров соответственно расстоянию между зрачками исследующего.
Гинекологическое кресло и стул врача должны быть удобными, поскольку осмотр и манипуляции могут занимать длительное время. Предпочтительно, чтобы у кресла были механизмы изменения высоты, наклона спинки и тазового конца. Лоток для сбора отделяемого не должен препятствовать наведению оптимального фокусного расстояния.
Инструментальный столик должен быть достаточным по размеру для размещения растворов и инструментов, а также иметь механизм блокировки колёс.
Инструментарий, реактивы, растворы
- Двустворчатые и ложкообразные зеркала различной величины.
- Сухие ватные тампоны.
- Корнцанги, пинцеты или зажимы.
- Деревянные палочки с ватой на одном конце.
- Предметные стёкла для бактериоскопического и цитологического исследования.
- Карандаши для маркировки стёкол.
- Пробирки для бактериологического исследования.
- Микропробирки для ДНК-типирования, ВПЧ и других инфекционных агентов.
- Урогенитальные зонды, шпатели и цервикальные щётки для взятия анализов.
- Фиксаторы для мазка по Папаниколау - цитоспрей или смесь 95% этанола и диэтилового эфира в равных пропорциях.
- Физиологический раствор.
- Уксусная кислота (3-5% раствор).
- Растворы йода: раствор Люголя (водный раствор 5% йода и 10% калия йодида) - используют 50% разведение; или раствор Шиллера (1 г чистого йода и 2 г калия йодида на 300 мл воды).
- Антисептические средства.
_________________________________________________________________________________
*Для осмотра канала ШМ разработан специальный инструмент - щипцы Когана. При их отсутствии используют зажимы с плоскими браншами. В некоторых случаях визуализацию можно улучшить, применяя обычные одноразовые урогенитальные зонды для взятия материала при лабораторных исследованиях. В середине менструального цикла канал ШМ доступнее для исследования, чем в остальные периоды.
_____________________________________________________________________________________
Инвазивные кольпоскопические вмешательства
Основной нормативный документ, определяющий требования к организации амбулаторного этапа оказания помощи пациенткам гинекологического профиля, - приказ Минздрава РФ от 20 октября 2020 года №1130н. При наличии соответствующего оборудования и квалифицированного персонала в амбулаторных условиях могут быть выполнены следующие вмешательства.
- Ножевая или петлевая биопсия шейки матки (ШМ) , влагалища и вульвы.
- Деструктивные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки (ШМ), влагалища и вульвы (диатермокоагуляция, электрорадиохирургическая аблация, криодеструкция, лазерная и аргоноплазменная коагуляция) при отсутствии гистологически подтверждённого злокачественного процесса.
- Удаление полипов цервикального канала и ШМ с одновременным выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала.
- Диагностическое выскабливание стенок цервикального канала (у пациенток с удалённой маткой).
- Удаление кондилом ШМ, вульвы, влагалища.
- Лечение стенозов ШМ.
- Парацервикальная анестезия.
Операционная должна быть оборудована всем необходимым для выполнения соответствующих манипуляций (в том числе для реанимационных мероприятий), противошоковым набором, инструментами для электрохирургической петлевой электроэксцизии/конизации.
____________________________________________________________________________________
* При кольпоскопии важно всегда использовать одну и ту же концентрацию раствора уксусной кислоты, так как у специалиста со временем вырабатывается точное восприятие скорости и степени побеления эпителия.
* Полагают, что раствор Люголя более эффективен - он не окрашивает ЦЭ, в отличие от раствора Шиллера.
_____________________________________________________________________________________
Для лечения пациенток с CIN в структуре медицинского учреждения должна быть предусмотрена малая операционная. Это продиктовано требованиями санитарно-эпидемиологического режима. В соответствии с приказом №1130н при невозможности выполнения манипуляции в амбулаторных условиях показана госпитализация больной в гинекологическое отделение. Малая операционная, в которой используют лазерное оборудование, должна иметь инструкции по технике безопасности, а персоналу следует пройти обучение с получением свидетельства установленного образца. Должны быть также чётко прописаны инструкции по оказанию неотложной помощи.
В настоящее время появилась необходимость в аппаратуре, которая позволяет осуществлять и биопсию, и эксцизию, и аблацию - методы, наиболее часто используемые в практике акушера-гинеколога и кольпоскописта. Этим требованиям, в частности, отвечает аппарат «Фотек ЕА141», совмещающий широкополосную радиоволновую хирургию и аргоноплазменную аблацию. Он позволяет проводить все перечисленные процедуры в максимально щадящем объёме и избежать ряда осложнений.
Достоинства метода широкополосной радиоволновой хирургии сегодня признаны врачами-практиками.
- Возможность взятия качественного материала для гистологического исследования.
- Коагуляция мелких кровеносных сосудов одновременно с рассечением, практически бескровное операционное поле.
- Быстрота оперативного вмешательства.
- Минимальные болезненные ощущения.
- Заживление послеоперационной раны без грубого рубцевания.
- Стерилизующий эффект радиоволны.
С помощью аппаратов радиоволновой хирургии можно проводить эффективное лечение различных патологических образований ШМ, вульвы, влагалища и перианальной области (рис. 3-1).
При аргоноплазменной аблации энергия электромагнитного поля высокой частоты передаётся на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа аргона. С практической точки зрения важно отметить, что при использовании этого метода на ШМ заживление происходит в короткие сроки без грубых рубцов, при кровотечениях - позволяет обеспечить быстрый и надёжный гемостаз.
Инструменты для выполнения биопсии/эксцизии.
- Сухие ватные тампоны.
- Корнцанги.
- Деревянные палочки с ватным шариком на одном конце.
- Двустворчатые ложкообразные зеркала различных размеров.
- Щипцы и электрохирургические петли для биопсии.
- Электрохирургические петли для эксцизии и конизации.
- Эндоцервикальные кюретки.
- Различные типы крючков.
- Атравматические зажимы для сосудов.
- Иглодержатели.
- Анатомические и зубчатые хирургические пинцеты.
- Ножницы для отрезания лигатуры.
- Оборудование для стерилизации.
- Фиксатор для биоптатов: формальдегид (формалин 10% раствор).
- Ёмкости с маркировкой для биоптатов.
- Гистологические формы.
Из лекарственных препаратов необходимы новокаин 5 мг/мл раствор для инъекций, лидокаин 10% спрей для местного применения и раствор для инъекций 20 мг/мл в ампулах по 2 мл, гель для местного применения с лидокаином и хлоргексидином, раствор октенидина дигидрохлорида, гемостатическая губка (указанный набор средств приведён в качестве рекомендации).
Рис. 3-1. QR-код, по которому можно получить доступ к видеодемонстрации работы аппарата радиоволновой хирургии.
Документирование кольпоскопии
Результаты обследования фиксируют в протокол кольпоскопии (см. приложение 5). Его ведут согласно терминологии, принятой Международной федерацией по цервикальной патологии и кольпоскопии (The international federation of cervical pathology and colposcopy, IFCPC) в 2011 году (см. приложение 1).
Необходимо также заполнение цитологической и гистологической форм (медицинская документация, форма №203/у-02; утверждена приказом Минздрава РФ от 24 апреля 2003 года №174) и информирован-ного добровольного согласия (ч. 1 ст. 20 ФЗ от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Алгоритм кольпоскопического исследования
Перед исследованием необходимо подготовить стерильные перчатки, влагалищное зеркало, пинцет или зажим, ватные шарики, лоток, а также флаконы с физиологическим раствором, 3-5% раствором уксусной кислоты, раствором Люголя и антисептическими препаратами. Процедуру выполняют на гинекологическом кресле, при этом женщина расположена в литотомической позиции.
При визуальном осмотре наружных половых органов обращают внимание на их строение, возможные аномалии развития, тип оволосения, состояние половой щели, наличие экзофитных, опухолевидных, язвенных и других поражений вульвы и перианальной области. После этого во влагалище вводят зеркало необходимого размера.
При наличии у кольпоскопа системы фотовидеофиксации до начала исследования заполняют данные пациентки и включают камеру. Далее устанавливают минимальную кратность увеличения (как правило, х 5-8) и выключают цветовой фильтр. Затем аппарат подводят к креслу и размещают оптическую головку в зависимости от фокусного расстояния на дистанции 25-30 см от объекта осмотра. После включения источника света врач смотрит в окуляры и, изменяя фокусировку, добивается чёткой визуализации нужной области.
Первый этап: обзорный осмотр
Суть первого этапа, ранее носившего название «простая кольпоскопия», заключается в общем обзоре ШМ и стенок влагалища без обработки специфическими маркёрами и оценке ряда параметров. Клиницисту необходимо определить.
- ШМ: визуализируется, не визуализируется.
- Форма: коническая, цилиндрическая, деформирована.
- Рубцовая деформация: нет, есть (незначительная, умеренная, выраженная).
- Размер ШМ: нормальная, гипертрофирована, гипотрофирована.
- Наружный зев: точечный, округлый, щелевидный.
- Цвет ШМ: бледно-розовый, синюшный, ярко-красный, гиперемия вокруг наружного зева, очаги гиперемии.
- Особенности сосудистого рисунка: не выявлены, выявлены (указать изменения и особенности). Сосуды изучают в свете зелёного фильтра; по окончании этого этапа обследования продолжают осмотр при обычном освещении.
- Новообразования: киста, язва, эрозия, кератоз, воспаление, атрофия, экзофитные и другие (выявлены, не выявлены). Обращают внимание на размеры, месторасположение и связь с ЗТ.
- Характер выделений: слизистые, молочного цвета, творожистые, гноевидные, кровяные; незначительные, умеренные, обильные. При необходимости выделения убирают сухим или смоченным физраствором ватным тампоном, после чего ещё раз производят осмотр с учётом вышеуказанных параметров.
Второй этап: ацетоуксусная проба
Проба с 3-5% раствором уксусной кислоты основана на том, что это вещество коагулирует белки клеток (нуклеопротеины) и вызывает спазм нормальных сосудов. В патологических и метапластических клетках изменено ядерно-цитоплазматическое соотношение, содержание белка повышено. Под действием уксусной кислоты ядра перекрывают друг друга, свет не может проникнуть сквозь слои эпителия и отражается, придавая эпителию белую окраску, что позволяет оценить рельеф слизистой оболочки и состояние сосудистой сети (вазомоторная реакция). Степень ацетобелой реакции может различаться в зависимости от толщины эпителия, степени увеличения ядер и их плотности. Эффект проявляется в течение 30-60 сек после воздействия на слизистую оболочку и длится около 3 мин, поэтому тест оценивают не менее 1 мин.
Оптические нюансы
В линейке кольпоскопов Leisegang представлены как стандартные модели для обычного гинеколо-гического осмотра, так и аппараты с возможностью фото- и видеофиксации. Последние позволяют сохранить полученные изображения в специальной базе данных, а по прошествии определённого времени обратиться к ним для оценки кольпоскопических картин в динамике (например, до и после лечения).
Качество и удобство кольпоскопов Leisegang проверено временем - с 1950 года компания производит различные модели устройств для визуализации ШМ, постоянно совершенствуя их. Так, в отличие от параллельной оптики, которая установлена в большинстве приборов других производителей, кольпоскопы Leisegang оснащены конвергентной оптикой. Её преимуществом служит то, что световые лучи сходятся на рабочем расстоянии - 300 мм. При выполнении исследования клиницисту не нужно специально фокусироваться, ему легче перевести взгляд на другие объекты. Это значительно снижает утомляемость глаз, увеличивает работоспособность, улучшает качество диагностики и (что немаловажно!) предотвращает возникновение профессиональных заболеваний.
Кольпоскопы снабжены трёхступенчатым оптическим увеличением - от 7,5-до 30-кратного приближения. Это позволяет рассматривать мельчайшие детали и выполнять экспертную диагностику. Изображение получается высококонтрастным, цвета не смещены в красную зону спектра.
Если необходимо компенсировать индивидуальные особенности зрения врача, следует воспользоваться диоптрийными кольцами: их можно настроить в зависимости от степени миопии или гиперметропии. Дополнительно стоит также отметить наличие светодиодного освещения с интенсивностью 45-52 тыс. люкс (цветовая температура соответствует дневному спектру) с возможностью плавной регулировки яркости света.
Кольпоскопы укомплектованы разными видами штативов. При помощи стационарного варианта прибор крепят к гинекологическому креслу. При необходимости его можно снять и перенести на передвижную систему с пятиколёсным основанием (прямую вертикальную или плечевую со свободным перемещением кольпоскопа в радиусе 60 см). Высокотехнологичная конструкция всех вариантов штативов очень надёжна и обеспечивает возможность максимально точной регулировки положения прибора.
Рабочая станция с ноутбуком или моноблоком, а также с внешним фотоаппаратом Canon или видеокамерой, позволяет делать фото и видео высокого качества (рис. 3-2). При помощи программного обеспечения на русском языке можно записывать видеоролики и сохранять фотографии, полученные при выполнении обследования, добавлять на изображения графические маркёры с индивидуальными комментариями. Всю информацию сохраняют в базе данных, там же фиксируют сведения о пациентке (в том числе установленный диагноз, все назначения и проводимое лечение).
Рис. 3-2. Кольпоскоп Leisegang.
Стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях не реагирует на уксусную кислоту, поскольку лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия на базальной мембране. Исследование выполняют с использованием различных степеней увеличения, начиная с минимальной и заканчивая максимальной. На этом этапе необходимо определить ряд параметров.
- При осмотре влагалищной части ШМ обратить внимание на цвет МПЭ (бледно-розовый, синюшный, ярко-красный, очаги гиперемии) и характер поверхности ШМ (гладкая, блестящая, шероховатая, истончена, с субэпителиальными кровоизлияниями).
- ЦЭ на экзоцервиксе (эктопия): не определяется, определяется. Поверхность ЦЭ: чёткая зернистая, нечёткая зернистая. Размер эктопии в диаметре (примерно), очаги эктопии.
- ЗТ: граница между плоским эпителием и ЦЭ (новый СЦС): не определяется, определяется на всём протяжении, определяется не полностью, на уровне наружного зева, на экзоцервиксе, ниже уровня наружного зева; ровная, неровная.
- Открытые железы: определяются, не определяются.
- Закрытые железы (ретенционные кисты): определяются, не определяются.
- Ободок желёз: обычный, утолщён (с ороговением).
- Тип ЗТ: I, II, III.
- Ацетобелый эпителий (АБЭ): тонкий, плотный. Не определяется, определяется: в пределах ЗТ, вне ЗТ, внутри и вне ЗТ. Количество квадрантов, в которых виден АБЭ, соответствие условному циферблату, примерный процент от общей площади экзоцервикса. Границы: чёткие, нечёткие, неровные, в виде географической карты, острые края. Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно. Размеры в диаметре или площадь в миллиметрах (при отсутствии в кольпоскопе шкалы указывают примерно). Обязательно следует обращать внимание на равномерность структуры поражения, наличие чётко визуализируемой границы между менее выраженным и более выраженным АБЭ.
- Мозаика: не определяется, определяется; в пределах ЗТ, вне ЗТ, внутри и вне ЗТ. Нежная, грубая. Количество квадрантов, в которых видна мозаика, соответствие циферблату, примерный процент от общей площади экзоцервикса. Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно.
- Пунктация: не определяется, определяется: в пределах ЗТ, вне ЗТ, внутри и вне ЗТ. Нежная, грубая. Количество квадрантов, в которых видна, соответствие циферблату, примерный процент от общей площади экзоцервикса. Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно.
На этом этапе ещё раз осматривают сосуды под зелёным фильтром для оценки реакции (кратковременный спазм) на воздействие уксусной кислоты. Отмечают изменение диаметра в сравнении с обзорным осмотром, расстояние между ними, наличие изменённой формы.
Третий этап: проба Шиллера (окраска раствором Люголя)
Проба Шиллера в качестве одного из методов целевого онкоосмотра даёт возможность точно определить локализацию и границы патологического процесса, однако не позволяет дифференцировать его характер. Многие специалисты используют готовый раствор Люголя в глицерине, хотя в классическом варианте пробы применяют водный, который готовят, смешивая 1 г йода, 2 г калия йодида и 300 мл дистиллированной воды.
После нанесения состава на ШМ оценивают степень окрашивания эпителия - от тёмно-коричневого до слабых оттенков жёлтого: оно может быть равномерным, неравномерным, иметь различные виды крапчатости; либо же изменение цвета не происходит вообще.
Под действием раствора Люголя богатый гликогеном МПЭ нормальной ШМ приобретает тёмно-коричневый цвет. При изменении или поражении органа обработанный участок выглядит светлее или совсем не изменяет окраску (йоднегативная проба): слабо реагируют воспалённая слизистая оболочка и участки истончённого сквамозного эпителия (атрофический, метапластический)13. ЦЭ также не окрашивается йодом.
Описание результата выглядит следующим образом.
- Йоднегативный эпителий: не выявлен, выявлен; размеры; отношение к ЗТ; состояние краёв (чёткие, нечёткие).
- После оценки выявленных в ходе исследований кольпоскопических элементов и проявившихся признаков остатки раствора удаляют сухим ватным тампоном, после чего извлекают влагалищное зеркало.
Вы читали отрывок из книги "Кольпоскопия. Атлас" - В. Е. Радзинский
Дополнительный материал для лекции
Диагностика заболеваний шейки матки: общий алгоритм
Купить книгу "Кольпоскопия. Атлас" - В. Е. Радзинский в интернет-магазине shopdon.ru
Книга "Кольпоскопия. Атлас"
Автор: Бебнева Т. Н., Петренко С. И.; Под ред. В. Е. Радзинского
Атлас посвящен одному из ведущих способов диагностики заболеваний шейки матки – кольпоскопии. Основное внимание уделено терминологии и классификации этой группы болезней, показаниям и технике выполнения кольпоскопического исследования, а так же особенностям визуальной диагностики цервикальной неоплазии. Представлены кольпофотограммы и их подробное описание с учётом международной номенклатуры.
Предназначен для акушеров-гинекологов и руководителей женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.
Предисловие к второму изданию
В исправленном и дополненном издании представлены снимки практически всех заболеваний шейки матки и сложные в плане дифференциальной диагностики физиологические изменения cervix uteri. Кроме того, в него включён новый раздел, посвящённый аденокарциноме, и добавлена глава о нюансах кольпоскопии во время беременности. Книга содержит подробнейшие разборы актуализированных клинических ситуаций с тактикой ведения, соответствующей мировым стандартам и актуальным отечественным протоколам.
Купить книгу "Кольпоскопия. Атлас" - В. Е. Радзинский в интернет-магазине shopdon.ru
Содержание книги "Кольпоскопия. Атлас" - Бебнева Т. Н., Петренко С. И.; Под ред. В. Е. Радзинского
ГЛАВА 1
Анатомо-физиологические особенности шейки матки
Плоскоклеточная метаплазия и зона трансформации
Врождённая зона трансформации
ГЛАВА 2
Диагностика заболеваний шейки матки: общий алгоритм
ГЛАВА 3 Общие принципы кольпоскопического исследования
Оборудование для выполнения кольпоскопии
Инструментарий, реактивы, растворы
Инвазивные кольпоскопические вмешательства
Документирование кольпоскопии
Алгоритм кольпоскопического исследования
ГЛАВА 4
Кольпоскопические номенклатура и терминология. Кольпоскопические картины
Нормальная кольпоскопическая картина
Аномальная кольпоскопическая картина
Подозрение на инвазию
Другие кольпоскопические картины
ГЛАВА 5
Кольпоскопическое заключение и клинический диагноз
Доброкачественные заболевания
Предраковые заболевания
Злокачественные заболевания
ГЛАВА 6
Физиохирургические методы лечения заболеваний шейки матки
Подготовка к физиохирургическим процедурам и общие рекомендации их выполнения
Электрохирургические методы
Эвакуация дыма при радиохирургических манипуляциях - обеспечение безопасности медперсонала и пациента
Лазерная хирургия шейки матки
ГЛАВА 7
Примеры из клинической практики
Клиническое наблюдение №1. Интраэпителиальное поражение шейки матки (CIN III)
Клиническое наблюдение №2. Хронический цервицит
Клиническое наблюдение №3. Кандидозный вульвовагинит
Клиническое наблюдение №4. CIN III
Клиническое наблюдение №5. Экзофитные кондиломы шейки матки и вульвы
Клиническое наблюдение №6. Цервицит, носительство папилломавирусной инфекции
Клиническое наблюдение №7. Острый вульвовагинит, экзофитные кондиломы вульвы. Папилломавирусная инфекция
Клиническое наблюдение №8. CIN II
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Кольпоскопическая номенклатура IFCPC 2011 года (Рио-де-Жанейро)
Приложение 2. Цитологическая бетесдинская классификация (2014)
Приложение 3. Цервикальные предраковые поражения: классификации для цитологического и гистологического заключения
Приложение 4. Тактика ведения пациенток при аномальных цитологических мазках
Диагностическая тактика при ASCUS
Диагностическая тактика при LSIL
Диагностическая тактика при HSIL
Профилактические осмотры. Цервикальный скрининг
Приложение 5. Протокол кольпоскопического исследования
Приложение 6. Протокол электрорадиохирургической процедуры
Литература
Предметный указатель
Купить книгу "Кольпоскопия. Атлас" - В. Е. Радзинский в интернет-магазине shopdon.ru
