2025 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Вы читали отрывок из книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.

Клеточный метаболизм. Клиническая микроэлементология. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 19 ноября 2025

Лекция для врачей "Клеточный метаболизм. Клиническая микроэлементология" (отрывок из книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.)

Клеточный метаболизм

Из энтероцита железо (II) должно поступить в кровь для дальнейшего транспорта. Экспорт из клетки происходит при участии комплекса гепсидина-ферропортина (FPN). При этом железо должно быть преобразовано железо(III). Окисление железа происходит с помощью фермента гефетина (ферроксидазы), относящегося к семейству церулоплазмина. Затем железо(III) связывается с молекулой трансферрина, основного транспортера железа в периферической крови. Связанное с трансферрином железо транспортируется в органы-мишени, к которым относятся костный мозг, кровь, печень, мышцы. Запасы железа в клетках представлены ферритином. При увеличении потребности костного мозга в железе ферритин в первую очередь используется для целей гемопоэза.

На поверхности клеток трансферрин соединяется с соответствующим рецептором (TfR1) и путем эндоцитоза поступает внутрь клетки. В кислой среде эндоцитозных везикул происходит превращение железа(III) железо(II).

Транспорт железа в клетку (рис. 3.2). Транспорт железа к клеткам-мишеням происходит иначе, чем поступление в энтероциты. Основным транспортером железа к периферическим органам и тканям являетcя трансферрин. На поверхности клеток трансферрин взаимодействует со специфическим рецептором трансферрина (TfR). Каждый рецептор TfR способен присоединить 2 молекулы трансферрина. При этом молекула трансферрина переносит 1-2 молекулы железа. Трансферрин транспортирует железо в те ткани, которые экспрессируют TfR. Комплекс трансферрина с TfR усиливает экспрессию транспортера DMT1. Внутри клетки железо восстанавливается до железа(II) при помощи эпителиального простатического антигена 3 (STEAP-3).

В норме лишь небольшая часть железа не связана с трансферрином — ITBI. NTBI представлено комплексами железа с низкомолекулярными соединениями, такими как аскорбаты, фосфаты, цитраты, АТФ, с низкой аффинностью к железу, так что комплексы легко диссоциируют. В дальнейшем это соединение принимает активное участие в реакции Фентона, сопровождающейся накоплением активных радикалов кислорода и, как результат, оксидативным стрессом и повреждением тканей (рис. 3.3).

Рис. 3.2. Поступление и распределение железа в клетке

Tf — трансферрин; TfR1 — рецептор трансферрина 1; Fer — ферритин; FPN1 — ферро портин 1; Нер — гепсидин; DMT1 — транспортер двухвалентных металлов 1; ЛПЖ — лабильный пул железа

Накопление NTBI отмечается при вторичной перегрузке организма железом, гемолитической анемии, гемохроматозе, терминальных стадиях почечной недостаточности. Эта форма железа транспортируется внутрь клетки благодаря цинковым транспортерам ZIP14 и ZIP8, а также DMT1 в печень, поджелудочную железу и сердце.

Транспорт железа внутри клетки. Поступившее с TfR1 в клетки органов-мишеней железо(III) превращается в железо(II) при участии ферроксиредуктазы эпителиального простатического антигена 3 и затем транспортируется из эндосом с помощью DMT1.

Внутри клеток железо находится в форме ферритина и лабильного пула (ЛПЖ) (см. рис. 3.2). Основу последнего составляет железо(II). Железо из ППЖ может транспортироваться к компартментам клетки, использоваться в ферментных реакциях или депонироваться и использоваться по потребности.

Рис 3.3. Реакция Фентона

ЛПЖ представлен хелатными соединениями железа с анионами, полипептидами и поверхностными компонентами мембран. Именно этот пул железа в условиях избыточного поступления обладает выраженной редокс-активностью, вызывая окислительный стресс и перекисное окисление липидов.

Депо внутриклеточного железа представлено ферритином (рис. 3.4). Молекула ферритина в основном содержит железо (III), связанное с гидроксидным или фосфатным анионами. NTBI составляет в норме не более 1 %. В физиологических условиях одна молекула ферритина связывает до 2000 атомов железа, при этом предельная насыщенность ферритина может достигать 4500.

Ферритин состоит из Н (тяжелой) и L (легкой) цепей. Изначально это деление было связано с обозначением различий ферритина в миокарде (heart) и печени (liver). Было показано, что соотношение H/L цепей в некоторых тканях и системах различно. Содержание L-цепей больше в ферритине печени и селезенки и достигает 90 % всего ферритина, тогда как в сердце и ЦНС ферритин в основном представлен Н-цепями. Различия проявляются в функциях ферритина с преобладанием Н- или L-цепей. Так, тяжелые цепи ферритина участвуют в антиоксидантной защите, поэтому их больше в органах и тканях с высокой метаболической активностью.

При повышении потребности организма железо, депонированное в ферритине с тяжелыми цепями, быстро высвобождается. Железо в митохондриях и ядре клетки представлено именно этой формой. Особенность легких цепей состоит в более высокой аффинности к железу и устойчивости к внешним факторам, что необходимо при длительном сохранении железа в органах-депо.

В клетке железо сосредоточено в основном в митохондриях — 20-50 % общего количества железа в клетке, где оно вовлечено в процесс производства гема и биогенез кластера Fe-S. В поступлении в митохондрии железа, необходимого для биосинтеза гема и кластера Fe-S, участвуют соответственно транспортер FLVCR1B и митоферрины (MFRN1/2). Митохондрия — центральный орган клеточного метаболизма, с ней связано аэробное окисление жирных кислот, глюкозы, деградация аминокислот, производство АТФ и воды. Некоторые типы клеток накапливают митохондриальную форму ферритина. При возросшей потребности организма митохондриальный ферритин высвобождает железо в цитоплазму клетки при помощи кофактора ядерного рецептора 4 (NCOA4).

Рис. 3.4. Строение молекулы ферритина

Транспорт железа из клетки. Элиминацию железа из клеток осуществляет белок FPN. Активность FPN зависит от гормона гепсидина, который вырабатывается в печени под влиянием ряда стимулов. Гепсидин связывается с FPN, что приводит к деградации последнего и экспорту железа из клетки (см. рис. 3.2). При воспалении наблюдается избыточная выработка ИЛ-6, что повышает активность гепсидина. Это создает условия для снижения выведения железа из клеток и избыточной аккумуляции ферритина.

При высоком уровне насыщения трансферрина железом гепатоциты уве личивают синтез и высвобождение гепсидина, который, связываясь с FPN, приводит к снижению абсорбции железа в энтероцитах и высвобождению из макрофагов. Напротив, когда насыщение трансферрина железом низ кое, продукция гепсидина снижается, что позволяет FPN осуществлять транспорт железа из клеток. Действие гепсидина на обмен железа комплексное и заключается не только в блокировании всасывания в кишечнике, но и в снижении содержания рециркулирующего железа из макрофагов и мобилизации запасов железа из органов-депо. Повышенная выработка гепсидина обусловлена участием Янус-киназ (JAK) и активации STAT-сигнального пути в печени. Повышение содержания гепсидина сопровождается блокированием высвобождения железа из депо и поступления из энтероцитов.

Экспортируемое из клетки железо(II) должно быть преобразовано в железо(III). Процесс происходит при помощи фермента СР. Затем железо(III) связывается с трансферрином.

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал

Дефицит селена в организме человека. Избыток селена. Причины

Нарушение обмена меди. Болезнь Вильсона-Коновалова. Клиническая микроэлементология

Книга "Клиническая микроэлементология"

Автор: Скальная М. Г.

Для практикующих врачей, а также студентов медицинских и биологических вузов.

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.

Глава 1. Нарушения обмена меди

1.1. Обмен меди в физиологических условиях

1.1.1. Поступление в организм

1.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

1.1.3. Клеточный метаболизм

1.1.4. Экскреция меди

1.2. Основные медьсодержащие ферменты

1.3. Регуляция обмена меди в организме

1.4. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка меди. Купроплазия и купроптоз

1.5. Перепрограммирование обмена меди при онкологических заболеваниях

1.6. Влияние меди на органы и системы

1.6.1. Система крови

1.6.2. Иммунная система

1.6.3. Эндокринная система

1.6.4. Сердечно-сосудистая система

1.6.5. Система покровных тканей

1.6.6. Опорно-двигательный аппарат

1.6.7. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

1.7. Генетические заболевания, связанные с обменом меди

1.7.1. Болезнь Менкеса

1.7.2. Болезнь Вильсона—Коновалова

1.7.3. Синдром MEDNIK

1.7.4. Ацерулоллазминемия

1.7.5. Другие болезни

1.8. Дефицит, избыток и перераспределение меди в организме

1.8.1. Дефицит меди

1.8.2. Избыток меди

1.9. Оценка статуса меди в организме человека

1.10. Примеры из практики

1.11. Профилактика и лечение

1.11.1. Средства коррекции дефицита меди

1.11.2. Средства коррекции избытка/перераспределения меди

1.11.3. Профилактика нарушений обмена меди

1.12. Анкета «Риск нарушений обмена меди»

Литература

Глава 2. Нарушения обмена цинка в клинической практике

2.1. Обмен цинка в физиологических условиях

2.1.1. Поступление в организм

2.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте

2.1.3. Клеточный метаболизм

2.1.4. Экскреция цинка

2.1.5. Основные цинксодержащие ферменты

2.1.6. Апоптоз клетки

2.2. Регуляция обмена цинка

2.3. Перепрограммирование обмена цинка при онкологических заболеваниях

2.4. Влияние цинка на органы и системы

2.4.1. Иммунная система

2.4.2. Эндокринная система

2.4.3. Система покровных тканей

2.4.4. Пищеварительная система

2.4.5. Опорно-двигательный аппарат

2.4.6. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

2.4.7. Зрительный анализатор

2.4.8. Сердечно-сосудистая система

2.4.9. Система крови

2.5. Генетические заболевания, связанные с обменом цинка

2.6. Причины дефицита и избытка цинка в организме

2.7. Оценка статуса цинка в организме человека

2.8. Примеры из практики

2.9. Лечение и профилактика нарушений обмена цинка

Клиническая микроэлементология

2.9.1. Лечение

2.9.2. Профилактика

2.10. Анкета «Риск нарушений обмена цинка»

Литература

Глава 3. Нарушения обмена железа в клинической практике

3.1. Обмен железа в физиологических условиях

3.1.1. Поступление в организм

3.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте

3.1.3. Клеточный метаболизм

3.1.4. Экскреция железа

3.1.5. Основные железосодержащие ферменты

3.1.6. Регуляция обмена железа

3.2. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка железа

3.3. Перепрограммирование обмена железа при онкологических заболеваниях

3.4. Влияние железа на органы и системы

3.4.1. Система кроветворения

3.4.2. Сердечно-сосудистая система

3.4.3. Железо и мышечная система

3.4.4. Иммунная система

3.4.5. Эндокринная система

3.4.6. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

3.5. Генетические заболевания, связанные с обменом железа

3.6. Причины дефицита и избытка железа в организме

3.7. Оценка статуса железа в организме человека

3.8. Примеры из практики

3.9. Лечение и профилактика нарушений обмена железа

3.9.1. Лечение

3.9.2. Профилактика

3.10. Анкета «Риск нарушений обмена железа»

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 4. Нарушения обмена селена

4.1. Обмен селена в физиологических условиях

4.1.1. Поступление в организм

4.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

4.1.3. Клеточный метаболизм

4.1.4. Экскреция селена

4.1.5. Основные селенсодержащие ферменты

4.1.6. Регуляция обмена селена

4.2. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка селена

4.3. Влияние селена на органы и системы

4.3.1. Иммунная система

4.3.2. Эндокринная система

4.3.2.1. Щитовидная железа

4.3.2.2. Углеводный обмен

4.3.2.3. Мужская эндокринная система

4.3.2.4. Женская эндокринная система

4.3.3. Сердечно-сосудистая система

4.3.4. Опорно-двигательный аппарат

4.3.5. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

4.4. Генетические заболевания, связанные с обменом селена

4.5. Дефицит, избыток и перераспределение селена в организме. Распространенность и причины

4.5.1. Дефицит селена

4.5.2. Избыток селена

4.6. Оценка статуса селена в организме человека

4.7. Примеры из практики

4.8. Профилактика и лечение

4.8.1. Средства коррекции дефицита селена

4.8.2. Средства коррекции избытка селена

4.8.3. Профилактика нарушений обмена селена

4.9. Анкета «Риск нарушений обмена селена»

Глава 5. Нарушения обмена марганца

5.1. Обмен марганца в физиологических условиях

5.1.1. Поступление в организм

5.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

5.1.3. Клеточный метаболизм

5.1.4. Экскреция из организма

5.2. Основные марганецсодержащие ферменты

5.3. Регуляция обмена марганца в организме

5.4. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка марганца

5.5. Влияние марганца на органы и системы

5.5.1. Клинические данные о дефиците марганца

5.5.2. Иммунная система

5.5.3. Эндокринная система

5.5.4. Опорно-двигательная система

5.5.5. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

5.6. Генетические заболевания, связанные с обменом марганца

5.7. Дефицит, избыток и перераспределение марганца в организме

5.7.1. Распространенность и причины дефицита марганца

5.7.2. Избыток марганца

5.8. Оценка статуса марганца в организме человека

5.9. Примеры из практики

5.10. Профилактика и лечение нарушений обмена марганца

5.10.1. Средства коррекции дефицита марганца

5.10.2. Средства коррекции избытка/перераспределения марганца

5.11. Анкета «Риск нарушений обмена марганца»

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.

Дефицит селена в организме человека. Избыток селена. Причины. Клиническая микроэлементология. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 19 ноября 2025

Лекция для врачей "Дефицит селена в организме человека. Избыток селена. Причины" (отрывок из книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.)

Дефицит, избыток и перераспределение селена в организме. Распространенность и причины

Дефицит селена

Содержание селена прежде всего зависит от его уровня в окружающей среде: в почве, воде и, как результат, продуктах питания. К территориям с низким содержанием селена в почвах и сельскохозяйственных продуктах вносится северо-восточная часть Китая, где часто встречается болезнь Кешана. Во многих европейских странах и некоторых регионах России так же наблюдается недостаточное поступление селена с пищей. К селендефицитным регионам относятся северо-западная часть РФ, Ярославская область, Белоруссия и некоторые области Украины.

Риск развития дефицита селена высок у больных с воспалительными заболеваниями ЖКТ, включая болезнь Крона, а также у больных, находящихся на парентеральном питании и после радиотерапии.

Снижение приема продуктов с высоким содержанием селена также может со временем приводить к развитию дефицита.

Беременность способствует снижению содержания селена в организме.

Развитием дефицита селена сопровождаются злоупотребление алкоголем и курение.

Избыток поступления тяжелых металлов в организм приводит к снижению содержания селена и активности селенопротеинов.

Причиной дефицита селена и низкой активности селенопротеинов могут быть генетические заболевания, описанные выше.

Избыток селена

Высокое содержание селена в почве и развитие селенотоксикоза у населения наблюдаются в центральной части Китая, Венесуэле, Северной Америке, Японии.

Избыток в рационе питания продуктов, богатых селеном, бывает частой причиной накопления селена в организме. Высокое содержание селена (селенонеин) отмечается в рыбе, бразильском орехе. Одновременно с селеном в рыбе содержится много ртути и мышьяка, которые образуют комплексы с SEPP в организме. Именно поэтому у любителей рыбы и морепродуктов обычно отмечается повышение содержания селена, ртути и мышьяка одновременно.

Избыток селена может сформироваться в результате длительного бесконтрольного приема пациентами препаратов селена. Основной причиной приема препаратов бывает коррекция иммунных нарушений и профилактика опухолевых заболеваний. Однако практически никто из пациентов перед началом терапии не проводит лабораторную диагностику, и если прием препаратов происходит не на фоне дефицита, то достаточно быстро у пациентов накапливается избыток селена.

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал

Клеточный метаболизм. Клиническая микроэлементология

Нарушение обмена меди. Болезнь Вильсона-Коновалова. Клиническая микроэлементология

Книга "Клиническая микроэлементология"

Автор: Скальная М. Г.

Для практикующих врачей, а также студентов медицинских и биологических вузов.

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.

Глава 1. Нарушения обмена меди

1.1. Обмен меди в физиологических условиях

1.1.1. Поступление в организм

1.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

1.1.3. Клеточный метаболизм

1.1.4. Экскреция меди

1.2. Основные медьсодержащие ферменты

1.3. Регуляция обмена меди в организме

1.4. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка меди. Купроплазия и купроптоз

1.5. Перепрограммирование обмена меди при онкологических заболеваниях

1.6. Влияние меди на органы и системы

1.6.1. Система крови

1.6.2. Иммунная система

1.6.3. Эндокринная система

1.6.4. Сердечно-сосудистая система

1.6.5. Система покровных тканей

1.6.6. Опорно-двигательный аппарат

1.6.7. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

1.7. Генетические заболевания, связанные с обменом меди

1.7.1. Болезнь Менкеса

1.7.2. Болезнь Вильсона—Коновалова

1.7.3. Синдром MEDNIK

1.7.4. Ацерулоллазминемия

1.7.5. Другие болезни

1.8. Дефицит, избыток и перераспределение меди в организме

1.8.1. Дефицит меди

1.8.2. Избыток меди

1.9. Оценка статуса меди в организме человека

1.10. Примеры из практики

1.11. Профилактика и лечение

1.11.1. Средства коррекции дефицита меди

1.11.2. Средства коррекции избытка/перераспределения меди

1.11.3. Профилактика нарушений обмена меди

1.12. Анкета «Риск нарушений обмена меди»

Литература

Глава 2. Нарушения обмена цинка в клинической практике

2.1. Обмен цинка в физиологических условиях

2.1.1. Поступление в организм

2.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте

2.1.3. Клеточный метаболизм

2.1.4. Экскреция цинка

2.1.5. Основные цинксодержащие ферменты

2.1.6. Апоптоз клетки

2.2. Регуляция обмена цинка

2.3. Перепрограммирование обмена цинка при онкологических заболеваниях

2.4. Влияние цинка на органы и системы

2.4.1. Иммунная система

2.4.2. Эндокринная система

2.4.3. Система покровных тканей

2.4.4. Пищеварительная система

2.4.5. Опорно-двигательный аппарат

2.4.6. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

2.4.7. Зрительный анализатор

2.4.8. Сердечно-сосудистая система

2.4.9. Система крови

2.5. Генетические заболевания, связанные с обменом цинка

2.6. Причины дефицита и избытка цинка в организме

2.7. Оценка статуса цинка в организме человека

2.8. Примеры из практики

2.9. Лечение и профилактика нарушений обмена цинка

Клиническая микроэлементология

2.9.1. Лечение

2.9.2. Профилактика

2.10. Анкета «Риск нарушений обмена цинка»

Литература

Глава 3. Нарушения обмена железа в клинической практике

3.1. Обмен железа в физиологических условиях

3.1.1. Поступление в организм

3.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте

3.1.3. Клеточный метаболизм

3.1.4. Экскреция железа

3.1.5. Основные железосодержащие ферменты

3.1.6. Регуляция обмена железа

3.2. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка железа

3.3. Перепрограммирование обмена железа при онкологических заболеваниях

3.4. Влияние железа на органы и системы

3.4.1. Система кроветворения

3.4.2. Сердечно-сосудистая система

3.4.3. Железо и мышечная система

3.4.4. Иммунная система

3.4.5. Эндокринная система

3.4.6. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

3.5. Генетические заболевания, связанные с обменом железа

3.6. Причины дефицита и избытка железа в организме

3.7. Оценка статуса железа в организме человека

3.8. Примеры из практики

3.9. Лечение и профилактика нарушений обмена железа

3.9.1. Лечение

3.9.2. Профилактика

3.10. Анкета «Риск нарушений обмена железа»

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 4. Нарушения обмена селена

4.1. Обмен селена в физиологических условиях

4.1.1. Поступление в организм

4.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

4.1.3. Клеточный метаболизм

4.1.4. Экскреция селена

4.1.5. Основные селенсодержащие ферменты

4.1.6. Регуляция обмена селена

4.2. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка селена

4.3. Влияние селена на органы и системы

4.3.1. Иммунная система

4.3.2. Эндокринная система

4.3.2.1. Щитовидная железа

4.3.2.2. Углеводный обмен

4.3.2.3. Мужская эндокринная система

4.3.2.4. Женская эндокринная система

4.3.3. Сердечно-сосудистая система

4.3.4. Опорно-двигательный аппарат

4.3.5. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

4.4. Генетические заболевания, связанные с обменом селена

4.5. Дефицит, избыток и перераспределение селена в организме. Распространенность и причины

4.5.1. Дефицит селена

4.5.2. Избыток селена

4.6. Оценка статуса селена в организме человека

4.7. Примеры из практики

4.8. Профилактика и лечение

4.8.1. Средства коррекции дефицита селена

4.8.2. Средства коррекции избытка селена

4.8.3. Профилактика нарушений обмена селена

4.9. Анкета «Риск нарушений обмена селена»

Глава 5. Нарушения обмена марганца

5.1. Обмен марганца в физиологических условиях

5.1.1. Поступление в организм

5.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

5.1.3. Клеточный метаболизм

5.1.4. Экскреция из организма

5.2. Основные марганецсодержащие ферменты

5.3. Регуляция обмена марганца в организме

5.4. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка марганца

5.5. Влияние марганца на органы и системы

5.5.1. Клинические данные о дефиците марганца

5.5.2. Иммунная система

5.5.3. Эндокринная система

5.5.4. Опорно-двигательная система

5.5.5. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

5.6. Генетические заболевания, связанные с обменом марганца

5.7. Дефицит, избыток и перераспределение марганца в организме

5.7.1. Распространенность и причины дефицита марганца

5.7.2. Избыток марганца

5.8. Оценка статуса марганца в организме человека

5.9. Примеры из практики

5.10. Профилактика и лечение нарушений обмена марганца

5.10.1. Средства коррекции дефицита марганца

5.10.2. Средства коррекции избытка/перераспределения марганца

5.11. Анкета «Риск нарушений обмена марганца»

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.

Тахиаритмии. Причины и факторы риска. Диагностика. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 17 ноября 2025

Лекция для врачей "Тахиаритмии. Причины и факторы риска. Диагностика" (отрывок из книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.)

Среди пароксизмальных тахикардий преобладают локализующиеся выше пучка Гиса, чаще всего фибрилляции предсердий (ФП) (рис. 1.1). Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) в 1,2-2 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и более чем в 5 раз чаще после 65 лет, чем у более молодых.

Большинство (около 80%) желудочковых тахикардий (ЖТ) возникает при инфаркте миокарда (ИМ) и дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

Рис. 1.1. Частота пароксизмальных тахикардий

Причины и факторы риска

Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, гипертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардиты, травма, операция, опухоль.

Другие аритмии: каналопатии, синдром бради-тахикардии, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
Лекарства: дигоксин, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.
Катетерная абляция, операции на сердце.
Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, дисфункция почек, алкоголь, никотин, кофеин.
Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность (СН), анемия.
Эндокринные заболевания: сахарный диабет (СД), гипертиреоз.
Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.
Идиопатические причины (первичная электрическая болезнь сердца).

Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата (повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) с локальной дисперсией рефрактерности и/или возбудимости в миокарде и провоцирующего электрического триггера (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Треугольник аритмогенеза Coumel

Также выделяют многочисленные модулирующие факторы (неэлектрические триггеры), влияющие на появление, клиническую картину и течение тахиаритмии, например стресс, активность вегетативной нервной системы, коморбидные болезни.

Патофизиология

В зависимости от электрофизиологического механизма формирования аритмии выделяют реципрокные (re-entry) и нереципрокные (эктопический автоматизм, триггерная активность) аритмии (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Виды тахикардий различного механизма

Реципрокные Синоатриальная реципрокная, АВ-узловая реципрокная, ортодромная тахикардия, антидромная тахикардия, предсердная реципрокная, ТП, ЖТ после ИМ, устойчивая мономорфная ЖТ

Автоматические Предсердная очаговая, предсердная политопная. АВ-очаговая, тахикардии при наркозе, ЖТ в первые минуты—2 ч ИМ

Триггерные Гликозидные тахиаритмии, двунаправленно-веретенообразная ЖТ, катехоламинозависимая ЖТ

Большинство тахиаритмий (около 80%) развивается по этому механизму, называемому в англоязычной литературе re-entry (ри-ентри, повторный вход).

Re-entry (реципрокная, возвратная тахикардия). При определенных условиях в миокарде появляется волна возбуждения, распространяющаяся по замкнутой петле. Вначале электрический импульс (экстрасистолический или синусовый) встречает участок блокады проведения по одному из направлений (рис. 1.3), затем этот импульс, обходя невозбудимое препятствие, возвращается через первоначально блокированный участок с формированием непрерывного движения импульса по замкнутой петле и дальнейшим возбуждением предсердий и желудочков.

Многие НЖТ обусловлены врожденными структурными изменениями в сердце, предрасполагающими к развитию реципрокных тахикардий. Дополнительный атриовентрикулярный (АВ) путь способствует развитию ортодромной тахикардии, а продольная диссоциация АВ-узла проявляется АВ-узловой реципрокной тахикардией. Желудочковые реципрокные тахикардии обычно обусловлены приобретенным поражением миокарда, например инфарктом.

Рис. 1.3. Условная схема механизма re-entry: а — блокада проведения, б — возврат импульса, в — круговое возбуждение

Реципрокная тахикардия начинается и оканчивается внезапно. Обычно это «быстрые» тахикардии с ЧСС 140-200 в минуту. Спонтанные экстрасистолы (ЭС) и учащение синусового ритма провоцируют возникновение реципрокной тахикардии (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Возникновение реципрокной ортодромной тахикардии после экстрасистол

Такая тахикардия вызывается и купируется при программируемой кардиостимуляции. Вагусные пробы часто помогают при наджелудочковых реципрокных тахикардиях. Достаточно эффективны антиаритмические препараты, кардиостимуляция и особенно электрическая кардиоверсия. При электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) в случаях НЖТ, реже при ЖТ, можно точно картировать петлю re-entry и провести абляцию участков петли.

Эктопический автоматизм (эктопическая, автоматическая, очаговая тахикардия). Тахикардия обусловлена аномальной автоматической активностью миоцитов, аналогичной пейсмейкерным клеткам синусового или АВ-узла. Автоматические составляют до 10% всех тахикардии.

Чаще всего автоматические тахикардии обусловлены метаболическими нарушениями: гипокалиемией, гипомагниемией, симпатикотонией или симпатомиметиками, изменением кислотно-щелочного равновесия, ишемией. Такие аритмии обычны в палатах интенсивной терапии у пациентов с острыми заболеваниями.

Для автоматических тахикардий характерно постепенное начало и окончание (рис. 1.5). Обычно это «медленные» тахикардии с ЧСС 110-150 в минуту, без нарушений гемодинамики.

Автоматическая тахикардия не индуцируется и не купируется при программируемой или учащающей кардиостимуляции. ЭС не вызывают тахикардии, а вагусные пробы не способны прекратить НЖТ.

В лечении важное значение имеет устранение метаболической причины аритмии. Эктопический автоматизм обычно с трудом поддается лечению антиаритмическими препаратами и электрической кардиоверсией.

Рис. 1.5. Постепенное начало и окончание эктопической предсердной тахикардии

Определение расположения аритмогенного очага в миокарде при помощи электрического картирования сердца позволяет достаточно эффективно выявлять и с помощью абляции устранять аритмию.

Триггерная активность (триггерная, очаговая тахикардия). После прохождения волны возбуждения следовые осцилляции трансмембранного потенциала достаточной интенсивности могут привести к развитию тахикардии. Триггерным тахикардиям присущи черты автоматических и реципрокных: постепенное начало и окончание, вызов и купирование при кардиостимуляции (значительно хуже, чем реципрокных), неустойчивый и рецидивирующий характер.

Знание механизма тахикардии может повлиять на выбор способа лечения аритмии.

Заметим, что обычная ЭКГ недостаточно информативна для диагностики механизма тахикардии и требуется проведение ЭФИ.

Диагностика

Пациенты, страдающие тахиаритмиями, чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиение. Этот симптом встречается, по данным эпидемиологических исследований, у 16% населения.

Субъективное ощущение сердцебиения далеко не всегда обусловлено аритмиями. Например, при суточном мониторировании ЭКГ только 17-61% сердцебиений сопровождалось нарушением сердечного ритма.

Длительное мониторирование ЭКГ у пациентов с криптогенным инсультом показало, что ни в одном случае, когда пациенты подозревали тахиаритмию, не было выявлено ни ФП, ни другой устойчивой тахикардии. Обычно пациенты активировали запись в случаях синусовой тахикардии, реже ЭС.

Часто ощущение сердцебиений, связанных или не связанных с аритмией, обусловлено тревогой.

Аритмии, в частности желудочковые ЭС, могут вызвать хронический кашель, который устраняется антиаритмической терапией.

При беседе с пациентом и знакомством с принесенными документами важно выяснить следующее.

Наличие ЭКГ во время приступа.
ЭКГ и данные мониторирования ЭКГ вне приступа (предвозбуждение, латентные аритмии, сходство комплексов).
Внезапное или постепенное начало/прекращение сердцебиения.
Ритмичность и частоту (можно простучать по столу).
Наличие одышки, головокружения, обморока, болей в груди во время приступа, а также тревожные и вегетативные симптомы.
Изменение артериального давления (АД).
Суточную динамику симптомов и аритмии.
Частоту за неделю-месяц-год, прогрессирование болезни.
Время и условия появления первого приступа.
Динамику показателей эхокардиографии (ЭхоКГ).
Эффект вагусных проб, антиаритмических препаратов (дозы, время прекращения).
Провоцирующие факторы (алкоголь, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, ночной сон, лекарства).
Эффект предшествующего приема антиаритмических препаратов (дозы, кратность, побочные эффекты).

В разговоре важно разъяснить пациенту суть заболевания и лечения, показать необоснованность страхов, настроить на лечение, в котором должен активно участвовать сам пациент (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Важные элементы в беседе с пациентом

Диагностические мероприятия при тахикардии могут быть условно разделены на методы ее выявления и определения причинных (предрасполагающих) факторов (табл. 1.3). Для диагностики тахи- и брадиаритмий могут быть полезны также аппараты для домашнего и суточного измерения АД, спортивные часы с оценкой частоты и регулярности пульса.

Таблица 1.3. Диагностика тахикардии

Сердечные биомаркеры, отражающие повреждение миокарда, при аритмиях изучены недостаточно.

Визуальные методы используются для выявления аритмогенного субстрата при ЖТ и повышения эффективности абляции.

Очень важно оценить наличие дисфункции ЛЖ и кардиомиопатии, индуцированной аритмией. В последнем случае помогает оценка временных отношений между аритмией и структурно-функциональными параметрами сердца.

Мониторирование электрокардиограммы

Регистрация ЭКГ во время неприятных ощущений у пациента является важнейшим методом диагностики аритмий и помогает разработать план эффективного лечения. В зависимости от частоты приступов выбирают тот или иной метод мониторинга ЭКГ (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Выбор метода регистрации электрокардиограммы в зависимости от частоты симптомов (ESC)

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Дополнительный материал

Экстрасистолия. Факторы риска. Диагностика

Книга "Аритмии сердца"

Автор: Белялов Ф. И.

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

В руководстве освещены практические вопросы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости. Основу книги составляют современные рекомендации авторитетных профессиональных обществ, результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований медикаментозных и инвазивных методов лечения, многолетний опыт автора по лечению пациентов с аритмиями. Настоящее издание существенно переработано с учетом новых научных исследований, включен раздел каналопатий, дополнены клинические случаи.

Книга предназначена практикующим кардиологам.

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.

Глава 1. Тахикардии

1.1. Пароксизмальные тахикардии

1.1.1. Этиология

1.1.2. Патофизиология

1.1.3. Диагностика

1.1.4. Лечение

1.1.5. Неуточненные тахикардии

1.1.6. Симптомные тахикардии

1.1.7. Практические советы

1.2. Фибрилляция предсердий

1.2.1. Этиология

1.2.2. Патофизиология

1.2.3. Классификация

1.2.4. Диагностика

1.2.5. Осложнения

1.2.6. Лечение

1.2.7. Практические советы

1.3. Трепетание предсердий

1.3.1. Этиология

1.3.2. Патофизиология

1.3.3. Диагностика

1.3.4. Лечение

1.3.5. Практические советы

1.4. Атриовентрикулярные тахикардии

1.4.1. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

1.4.2. Атриовентрикулярная очаговая тахикардия

1.5. Синусовые и предсердные тахикардии

1.5.1. Синусовая реципрокная тахикардия

1.5.2. Предсердная реципрокная тахикардия

1.5.3. Предсердная очаговая тахикардия

1.5.4. Предсердная политопная тахикардия

1.6. Желудочковые тахикардии

1.6.1. Этиология

1.6.2. Классификация

1.6.3. Диагностика

1.6.4. Лечение

1.6.5. Формы желудочковой тахикардии

1.7. Каналопатии

1.7.1. Синдром удлиненного интервала Q—T

1.7.2. Синдром короткого интервала Q-T

1.7.3. Синдром Бругада

1.7.4. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия

1.7.5. Синдром ранней реполяризации желудочков

1.7.6. Идиопатическая фибрилляция желудочков

1.8. Синдром предвозбуждения желудочков

1.8.1. Диагностика

1.8.2. Лечение

1.8.3. Практические советы

Глава 2. Внезапная сердечная смерть

2.1. Этиология

2.2. Диагностика

2.2.1. Клиническая картина

2.2.2. Формулировка диагноза

2.3. Профилактика

2.3.1. Медикаментозная профилактика

2.3.2. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

2.3.3. Первичная профилактика

2.3.4. Вторичная профилактика

2.4. Лечение остановки сердца

2.5. Практические советы

Глава 3. Экстрасистолия

3.1. Этиология

3.2. Классификация

3.3. Диагностика

3.3.1. Клиническая картина

3.3.2. Электрокардиография

3.3.3. Холтеровское мониторирование

3.3.4. Профессиональные аспекты

3.4. Лечение

3.4.1. Катетерная абляция

3.5. Практические советы

Глава 4. Брадикардии

4.1. Диагностика

4.1.1. Клиническая картина

4.1.2. Гемодинамические нарушения

4.2. Лечение

4.2.1. Общая тактика

4.2.2. Острая брадикардия

4.2.3. Кардиостимуляция

4.3. Дисфункции синусового узла

4.3.1. Этиология

4.3.2. Классификация

4.3.3. Диагностика

4.3.4. Лечение

4.3.5. Практические советы

4.4. Атриовентрикулярные блокады

4.4.1. Этиология

4.4.2. Классификация

4.4.3. Диагностика

4.4.4. Лечение

4.5. Практические советы

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Глава 5. Нарушения внутрижелудочкового проведения

5.1. Этиология

5.2. Классификация

5.3. Диагностика

5.3.1. Клиническая картина

5.3.2. Электрокардиография

5.3.3. Диагностика сердечно-сосудистых болезней

5.3.4. Формулировка диагноза

5.4. Лечение

5.4.1. Ресинхронизирующая терапия

Глава 6. Метаболические аритмии

6.1. Гипокалиемия

6.1.1. Этиология

6.1.2. Диагностика

6.1.3. Лечение

6.2. Гиперкалиемия

6.2.1. Этиология

6.2.2. Диагностика

6.2.3. Лечение

6.3. Гипомагниемия

6.3.1. Этиология

6.3.2. Диагностика

6.3.3. Лечение

6.4. Лекарственные аритмии

6.4.1. Гликозидные аритмии

Глава 7. Аритмогенные обмороки

7.1. Этиология

7.2. Патофизиология

7.3. Диагностика

7.3.1. Диагностические эвристики

7.3.2. Диагностика аритмогенных обмороков

7.3.3. Выбор методов диагностики обмороков

7.4. Лечение

7.4.1. Нейрорегуляторные и ортостатические обмороки

7.4.2. Аритмогенные обмороки

7.5. Практические советы

Глава 8. Коморбидные болезни и состояния

8.1. Вождение транспорта при аритмиях

8.1.1. Желудочковые аритмии

8.1.2. Наджелудочковые аритмии

8.1.3. Брадиаритмии

8.1.4. Обмороки

8.2. Аритмии при внесердечных операциях

8.2.1. Особенности лечения различных аритмий

8.3. Аритмии при беременности

8.3.1. Купирование тахиаритмий

8.3.2. Профилактика тахиаритмий

8.3.3. Лечение брадиаритмий

8.4. Аритмии у спортсменов

8.4.1. Электрокардиография

8.4.2. Нарушения ритма и проводимости сердца

8.4.3. Внезапная сердечная смерть

8.5. Аритмии при инфаркте миокарда

8.5.1. Фибрилляция предсердий

8.5.2. Ускоренный идиовентрикулярный ритм

8.5.3. Желудочковые тахиаритмии

8.5.4. Атриовентрикулярные блокады

8.5.5. Нарушения внутрижелудочкового проведения

8.5.6. Синдром предвозбуждения желудочков

8.5.7. Постоянная кардиостимуляция

8.6. Аритмии и сердечная недостаточность

8.7. Аритмии и болезни щитовидной железы

8.7.1. Этиология

8.7.2. Диагностика

8.7.3. Лечение

8.7.4. Амиодарон-индуцированные поражения щитовидной железы

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.

Экстрасистолия. Факторы риска. Диагностика. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 17 ноября 2025

Лекция для врачей "Экстрасистолия. Факторы риска. Диагностика" (отрывок из книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.)

Экстрасистолы

Под экстрасистолами понимают преждевременное по отношению к основному ритму возбуждение всего сердца или его отдельной камеры.

Причины и факторы риска

Поражения миокарда: коронарная болезнь, кардиомиопатии, пороки сердца, миокардиты, травма, операция, легочное сердце, опухоль.
Дисфункция синусового узла, каналопатии.
Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.
Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная дисфункция, алкоголь, никотин, кофеин.
Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность (СН), анемия.
Эндокринные заболевания: сахарный диабет (СД), гипертиреоз.
Вегетативные дисфункции.
Идиопатические. экстрасистолии

Классификация

Классификация экстрасистолии (ЭС) представлена в табл. 3.1. Следует отметить отсутствие унифицированного ранжирования ЭС по частоте.

Таблица 3.1. Классификация экстрасистолии

Шкала рисков внезапной смерти В. Lown и М. Wolf (1971), основанная на частоте и морфологии желудочковых экстрасистолий у пациентов после инфаркта миокарда (ИМ), ненадежна, не прошла валидизации и в настоящее время для оценки прогноза не используется (Bigger J., Weld F„ 1980).

Рис. 3.1. Локализация идиопатических желудочковых аритмий (Muser D. et al., 2021)

Идиопатическая желудочковая аритмия в 60% локализуется в выводном тракте правого желудочка, внутриполостных структур правого желудочка (14%) и в равной степени (по 10%) в выводном тракте, внутриполостных структурах левого желудочка (ЛЖ), ветвях левая ножка пучка Гиса (ЛНПГ), реже в области митрального и трикуспидального колец (5-10%), эпикарда (3-5%), створок аортального клапана (рис. 3.1).

Диагностика

Клиническая картина

Иногда пациенты ощущают экстрасистолию в виде перебоев, сильных ударов сердца, чувства остановки или замирания сердца. Такие симптомы часто связаны со снижением порога ощущений пациента, нередкого при тревожных расстройствах (Белялов Ф. И., 2022). В ряде случаев пациенты ощущают перебои, замирания, удары сердца при отсутствии аритмии (рис. 3.2).

Наблюдается высокая частота спонтанной ремиссии аритмии. Например, у 44% пациентов с частыми желудочковыми ЭС в течение 15 мес регистрировали снижение нагрузки ЭС до <1% и редкими (9%) рецидивами (Lee A. et al., 2019).

Больше исследованы желудочковые ЭС, которые чаще, чем наджелудочковые, приводят к гемодинамическим нарушениям и сочетаются с неблагоприятным прогнозом.

В ранних исследованиях была показана связь желудочковых экстрасистолий (ЭС) с сердечно-сосудистыми событиями и смертностью у пациентов без известных заболеваний сердца (Ataklte F. et al., 2013; Lin C. et al., 2015). Однако тесты, исключавшие болезни сердца, не были надежными. В более корректном (с использованием ЭхоКГ и стресс-теста) современном наблюдательном исследовании не найдено связи желудочковых ЭС и ухудшения прогноза по сравнению с сопоставимой популяцией (Scorza R. et al., 2023).

Желудочковые экстрасистолии, возникшие во время восстановления после теста с физической нагрузкой, были связаны с возрастанием общей и сердечно-сосудистой смертности, по данным наблюдательных исследований (Kim J. et al., 2016; Refaat M. et al., 2021).

У пациентов после инфаркта миокарда (ИМ) и/или с сердечной недостаточностью (СН) наличие достаточно частых желудочковых экстрасистолий ассоциируется с повышением риска смерти (Bigger J. et al., 1984).

В наблюдательных исследованиях также находят связь предсердных ЭС с повышением частоты ФП, инсульта, имплантацией кардиостимулятора, общей и сердечно-сосудистой смертности, однако исключение ССЗ не было надежным (Himmelreich J. et al., 2019; Huang S. et al., 2020).

Рис. 3.2. У пациента, 38 лет, с генерализованным тревожным расстройством время появления перебоев не совпадает с частотой предсердных экстрасистол

Связь экстрасистолии с повышением риска общей и сердечно-сосудистой смертности обусловлена заболеванием сердца, а не опасностью самой аритмии. Вместе с тем экстрасистолии могут выступать как триггеры опасных желудочковых аритмий.

При наличии дополнительных факторов риска представляется целесообразным проводить обследование (ЭхоКГ, КТ-ангиография) для исключения коронарной болезни и других потенциальных опасных заболеваний сердца.

При заболеваниях сердца длительные эпизоды частых (>20%) экстрасистолий, особенно желудочковых парных, ранних и интерполированных, могут вызвать или усилить сердечную недостаточность, стенокардию, артериальную гипотензию. В этих ситуациях возможна и обратная связь, когда ухудшение гемодинамики приводит к учащению экстрасистолий. Для уточнения характера взаимосвязи и выбора соответствующего лечения может помочь сопоставление субъективной симптоматики и данных мониторирования ЭКГ и АД.

Описывают кардиомиопатию, индуцированную желудочковыми экстрасистолиями, которая проявляется снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и клинической картиной сердечной недостаточности (Yokokawa М. et al., 2012; Ban J. et al., 2013).

Для оценки неблагоприятного прогноза (дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность, сердечно-сосудистая смерть) у пациентов с частыми желудочковыми ЭС риска развития предложена шкала ABC-VT, которая включает оценку частоты аритмии (>10 000-20 000), интервал сцепления >500 мс, наличие неустойчивой ЖТ и отклонение оси ЭС вверх (Voskoboinik А. et al., 2020).

Частые предсердные экстрасистолии ассоциируются с повышением риска фибрилляции предсердий и рецидивов фибрилляции после абляции (Chong В. et al., 2012; Alhede С. et al., 2018). Кроме того, экстрасистолии способны запускать тахикардии, развивающиеся по механизму re-entry.

Электрокардиография

При синусовых ЭС преждевременный зубец Р почти не отличается от зубца Р в обычном кардиоцикле.

Предсердные ЭС характеризуются наличием зубца Р измененной морфологии (отрицательный, зазубренный, двухфазный) и уменьшением интервала P-R (рис. 3.3).

В случаях раннего возникновения преждевременного возбуждения возможна блокада проведения через АВ-соединение — блокированная ЭС (рис. 3.4).

Рис. 3.3. Предсердные экстрасистолы при ритме из атриовентрикулярного соединения

Рис. 3.4. Блокированные предсердные экстрасистолы

ЭС из АВ-соединения проявляются обычно отсутствием зубца Р, который скрывается в комплексе QRS, или более редким ретроградным (отрицательным во II отведении) зубцом Р’ сразу за желудочковым комплексом.

При желудочковых ЭС комплексы QRS широкие (≥0,12 с) и возбуждение желудочков обычно не связано с возбуждением предсердий (рис. 3.5-3.7). Исключение представляют случаи экстрасистолий с ретроградным проведением импульса на предсердия, однако в большинстве случаев зубцы Р’ не видны за широким комплексом QRS-T.

Рис. 3.5. Желудочковые экстрасистолы с постэкстрасистолической депрессией ST

Рис. 3.6. Фибрилляция предсердий, полная атриовентрикулярная блокада, полиморфные экстрасистолы

Рис. 3.7. Желудочковые экстрасистолы на фоне ускоренного предсердного ритма

При наиболее частой локализации аритмогенного очага в выводном тракте правого желудочка (ПЖ) регистрируются картина блокада правой ножки пучка Гиса (БЛПНГ), положительные доминирующие зубцы R во II, III, aVF и V_{3_4}отведениях (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Мономорфные желудочковые экстрасистолы из выводного тракта правого желудочка

Интервалы сцепления (между предшествующими синусовыми комплексами и ЭС) могут быть как одинаковыми, так и вариабельными. Последний феномен объясняют изменением проводимости при движении волны возбуждения в круге re-entry или изменением частоты триггерной активности.

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Аритмии сердца"

Автор: Белялов Ф. И.

Книга предназначена практикующим кардиологам.

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.

Глава 1. Тахикардии

1.1. Пароксизмальные тахикардии

1.1.1. Этиология

1.1.2. Патофизиология

1.1.3. Диагностика

1.1.4. Лечение

1.1.5. Неуточненные тахикардии

1.1.6. Симптомные тахикардии

1.1.7. Практические советы

1.2. Фибрилляция предсердий

1.2.1. Этиология

1.2.2. Патофизиология

1.2.3. Классификация

1.2.4. Диагностика

1.2.5. Осложнения

1.2.6. Лечение

1.2.7. Практические советы

1.3. Трепетание предсердий

1.3.1. Этиология

1.3.2. Патофизиология

1.3.3. Диагностика

1.3.4. Лечение

1.3.5. Практические советы

1.4. Атриовентрикулярные тахикардии

1.4.1. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

1.4.2. Атриовентрикулярная очаговая тахикардия

1.5. Синусовые и предсердные тахикардии

1.5.1. Синусовая реципрокная тахикардия

1.5.2. Предсердная реципрокная тахикардия

1.5.3. Предсердная очаговая тахикардия

1.5.4. Предсердная политопная тахикардия

1.6. Желудочковые тахикардии

1.6.1. Этиология

1.6.2. Классификация

1.6.3. Диагностика

1.6.4. Лечение

1.6.5. Формы желудочковой тахикардии

1.7. Каналопатии

1.7.1. Синдром удлиненного интервала Q—T

1.7.2. Синдром короткого интервала Q-T

1.7.3. Синдром Бругада

1.7.4. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия

1.7.5. Синдром ранней реполяризации желудочков

1.7.6. Идиопатическая фибрилляция желудочков

1.8. Синдром предвозбуждения желудочков

1.8.1. Диагностика

1.8.2. Лечение

1.8.3. Практические советы

Глава 2. Внезапная сердечная смерть

2.1. Этиология

2.2. Диагностика

2.2.1. Клиническая картина

2.2.2. Формулировка диагноза

2.3. Профилактика

2.3.1. Медикаментозная профилактика

2.3.2. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

2.3.3. Первичная профилактика

2.3.4. Вторичная профилактика

2.4. Лечение остановки сердца

2.5. Практические советы

Глава 3. Экстрасистолия

3.1. Этиология

3.2. Классификация

3.3. Диагностика

3.3.1. Клиническая картина

3.3.2. Электрокардиография

3.3.3. Холтеровское мониторирование

3.3.4. Профессиональные аспекты

3.4. Лечение

3.4.1. Катетерная абляция

3.5. Практические советы

Глава 4. Брадикардии

4.1. Диагностика

4.1.1. Клиническая картина

4.1.2. Гемодинамические нарушения

4.2. Лечение

4.2.1. Общая тактика

4.2.2. Острая брадикардия

4.2.3. Кардиостимуляция

4.3. Дисфункции синусового узла

4.3.1. Этиология

4.3.2. Классификация

4.3.3. Диагностика

4.3.4. Лечение

4.3.5. Практические советы

4.4. Атриовентрикулярные блокады

4.4.1. Этиология

4.4.2. Классификация

4.4.3. Диагностика

4.4.4. Лечение

4.5. Практические советы

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Глава 5. Нарушения внутрижелудочкового проведения

5.1. Этиология

5.2. Классификация

5.3. Диагностика

5.3.1. Клиническая картина

5.3.2. Электрокардиография

5.3.3. Диагностика сердечно-сосудистых болезней

5.3.4. Формулировка диагноза

5.4. Лечение

5.4.1. Ресинхронизирующая терапия

Глава 6. Метаболические аритмии

6.1. Гипокалиемия

6.1.1. Этиология

6.1.2. Диагностика

6.1.3. Лечение

6.2. Гиперкалиемия

6.2.1. Этиология

6.2.2. Диагностика

6.2.3. Лечение

6.3. Гипомагниемия

6.3.1. Этиология

6.3.2. Диагностика

6.3.3. Лечение

6.4. Лекарственные аритмии

6.4.1. Гликозидные аритмии

Глава 7. Аритмогенные обмороки

7.1. Этиология

7.2. Патофизиология

7.3. Диагностика

7.3.1. Диагностические эвристики

7.3.2. Диагностика аритмогенных обмороков

7.3.3. Выбор методов диагностики обмороков

7.4. Лечение

7.4.1. Нейрорегуляторные и ортостатические обмороки

7.4.2. Аритмогенные обмороки

7.5. Практические советы

Глава 8. Коморбидные болезни и состояния

8.1. Вождение транспорта при аритмиях

8.1.1. Желудочковые аритмии

8.1.2. Наджелудочковые аритмии

8.1.3. Брадиаритмии

8.1.4. Обмороки

8.2. Аритмии при внесердечных операциях

8.2.1. Особенности лечения различных аритмий

8.3. Аритмии при беременности

8.3.1. Купирование тахиаритмий

8.3.2. Профилактика тахиаритмий

8.3.3. Лечение брадиаритмий

8.4. Аритмии у спортсменов

8.4.1. Электрокардиография

8.4.2. Нарушения ритма и проводимости сердца

8.4.3. Внезапная сердечная смерть

8.5. Аритмии при инфаркте миокарда

8.5.1. Фибрилляция предсердий

8.5.2. Ускоренный идиовентрикулярный ритм

8.5.3. Желудочковые тахиаритмии

8.5.4. Атриовентрикулярные блокады

8.5.5. Нарушения внутрижелудочкового проведения

8.5.6. Синдром предвозбуждения желудочков

8.5.7. Постоянная кардиостимуляция

8.6. Аритмии и сердечная недостаточность

8.7. Аритмии и болезни щитовидной железы

8.7.1. Этиология

8.7.2. Диагностика

8.7.3. Лечение

8.7.4. Амиодарон-индуцированные поражения щитовидной железы

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно

Головная боль напряжения. Симптомы. Клинический случай. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 15 ноября 2025

Лекция для врачей "Головная боль напряжения. Симптомы. Клинический случай" (отрывок из книги "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно)

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения (ГБН) - наиболее распространенный тип головной боли (ГБ), у населения в целом она отмечается с частотой 30-78%. Головная боль напряжения не имеет наследственной природы. Название этого типа головной боли (ГБ) объединяет исторически сложившееся мнение о вовлечении перикраниальной мускулатуры в ее формирование - с одной стороны, и частое возникновение в ответ на эмоциональные переживания - с другой.

Выделяют две основные формы головной боли напряжения (ГБН): эпизодическую (до 15 дней с головной болью в месяц) и хроническую (15 дней и более с головной болью в месяц). В рамках эпизодической формы выделяют нечастую эпизодическую головная боль напряжения (<1 дня в месяц или <12 дней в году) и частую эпизодическую головную боль напряжения (1-14 дней в месяц; или ≥12 и <180 дней в году). В каждой форме головной боли напряжения также выделяют подтипы с напряжением и без напряжения перикраниальных мышц.

Эпидемиологические исследования показали, что эпизодическую головную боль напряжения наблюдается у 42% женщин и 36% мужчин, хроническая - у 1,7% женщин и 0,9% мужчин. Максимальная распространенность эпизодическая головная боль напряжения приходится на возраст 30-39 лет.

Клиническая картина. Головная боль напряжения характеризуется двусторонней локализацией, легкой или умеренной интенсивностью и не усиливается при физической активности. Головная боль напряжения не сопровождается тошнотой или рвотой (при хронической головной боли напряжения возможна легкая тошнота), однако могут отмечаться фото- или фонофобия. Пациенты описывают головню боль как сдавливающую, стягивающую, сжимающую, с локализацией в форме «шлема» или «каски» (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Локализация боли при головной боли напряжения.

Достаточно часто при осмотре пациентов с головной болью напряжения при пальпации отмечается напряжение перикраниальных мышц (лобных, височных, жевательных, кивательных, ременных и трапециевидных мышц).

Пациентка, 36 лет, обратилась с жалобами на диффузные головные боли давящего характера умеренной интенсивности, возникающие 1-2 раза в неделю.

Со слов пациентки, головные боли впервые появились во время обучения в старших классах школы и в последующем возникали, как правило, после интеллектуальных нагрузок и при эмоциональных реакциях. Боли не сопровождались ни тошнотой, ни рвотой, ни какими-либо другими сопутствующими симптомами и возникали не чаще 1 раза в 2-3 мес. Обезболивающие препараты при приступе ГБ не принимала, предпочитала отдых или сон.

В течение последних 7 месяцев описанные головные боли значительно участились, что, как считает пациентка, связано с эмоциональными переживаниями из-за конфликтной ситуации на работе.

В неврологическом и соматическом статусе патологии не обнаружено. При пальпации ременных мышц головы и височных мышц отмечается напряжение и болезненность, с воспроизведением головных болей, напоминающих типичные для пациентки.

Таким образом, на основании клинической характеристики головной боли, их стереотипности в течение многих лет, изменении частоты на фоне стрессовых ситуаций диагностирована эпизодическая головная боль напряжения с напряжением перикраниальных мышц.

Проводилось следующее лечение: бромдигидрохлорфенилбензодиазепин - 0,5 мг/сут., тизанидин - 8 мг/сут., постизометрическая релаксация мышц краниоцервикальной области, с положительным эффектом в виде полного регресса головной боли через 1,5 мес.

Пациентка, 43 лет, обратилась с жалобами на практически постоянное ощущение «сдавления головы обручем», переходящее в головные боли легкой или умеренной интенсивности (до 3-5 баллов по ВАШ) 3-4 дня в неделю, сопровождающиеся умеренной фотофобией.

Впервые головные боли появились 10 лет назад в период бракоразводного процесса и далее возникали нерегулярно, с частотой от 1 раза в месяц до 1-2 раз в неделю, чаще вечером, без каких-либо сопутствующих симптомов, и уменьшались после отдыха или приема анальгетиков. Около года назад, после известия о смерти бывшего мужа, через месяц после его похорон, у пациентки участились головные боли, появилось постоянное ощущение «сдавления головы обручем», присоединились явления фотофобии. Помимо указанных симптомов, появилось ощущение разбитости в течение дня, не позволяющее выполнять ежедневные нагрузки в прежнем объеме, расстройства сна в виде немотивированных пробуждений ранним утром, сниженный фон настроения.

В неврологическом и соматическом статусе патологии не обнаружено. Однако обращали на себя внимание сниженный фон настроения, плаксивость во время беседы, чувство вины перед покойным мужем. При пальпации перикраниальных мышц выявлено их умеренное напряжение и болезненность.

Таким образом, на основании данных анамнеза и клинической характеристики головной боли, при отсутствии каких-либо свидетельств о возможном их вторичном характере, ухудшении на фоне психотравмирующей ситуации был поставлен клинический диагноз «хроническая головная боль напряжения с напряжением перикраниальных мышц».

Проводилось следующее лечение: амитриптилин с постепенным повышением дозы от 12,5 мг на ночь до 25 мг 2 раза в день (утром и на ночь), толперизон 50 мг 3 раза в день, а также когнитивно-поведенческая терапия.

Положительный эффект в виде полного регресса головной боли и ощущения постоянного «сдавления головы обручем» наступил примерно через 1,5-2 мес.

Замечено, что в большинстве случаев хроническая головная боль напряжения формируется из эпизодической, реже она начинается сразу как хроническая. Хроническая головная боль напряжения протекает более тяжело, чем эпизодическая. Хроническая головная боль напряжения часто сочетается с эмоционально-аффективными нарушениями (депрессия, тревога, панические атаки) или провоцируется ими.

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал

Мигрень симптомы (головная боль)

Невралгия тройничного нерва симптомы

Книга "Боль. Практическое руководство"

Автор: Н. Н. Яхно

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Боль – одна из актуальных проблем медицины. В руководстве изложены современные сведения о физиологии, патофизиологии острой и хронической боли, методах обследования пациентов с болевыми синдромами, включая специализированные опросники и шкалы, их лечение. В отдельных главах рассматриваются основные формы болевых синдромов: невропатическая боль, головные и лицевые боли, боль в спине и тазовая боль, боль при ревматических и онкологических заболеваниях, а также психологические аспекты боли.

Руководство подготовлено ведущими российскими специалистами и предназначено для врачей разных специальностей и студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно

Глава 1. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ, НЕЙРОХИМИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛИ

1.1. Ноцицептивная система

1.2. Нейрохимические механизмы ноцицепции

1.3. Антиноцицептивная система мозга

1.4. Патофизиология боли

1.4.1. Патофизиология ноцицептивной боли

1.4.2. Патофизиология невропатической боли

1.4.3. Патофизиология дисфункциональной боли

1.4.4. Патофизиология хронической боли

1.5. Принципы терапии боли

1.5.1. Медикаментозная терапия боли

1.5.2. Немедикаментозная терапия боли

Тесты для самоконтроля

Глава 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

2.1. Опрос

2.2. Клиническое обследование

2.2.1. Оценка чувствительных и двигательных нарушений

2.2.2. Шкалы и опросники для оценки боли

2.2.3. Оценка поведенческих составляющих болевого ощущения

2.3. Инструментальные методы исследования

2.3.1. Ноцицептивный флексорный рефлекс

2.3.2. Количественное сенсорное тестирование

2.3.3. Электронейромиография

2.3.4. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов

2.3.5. Термография

2.3.6. Морфологические исследования

Тесты для самоконтроля

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 3. НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

3.1. Определение и классификация невропатической боли

3.2. Эпидемиология и общая характеристика невропатической боли

3.3. Диагностика невропатической боли

3.4. Периферическая невропатическая боль

3.5. Центральная невропатическая боль

3.6. Комплексный регионарный болевой синдром

3.7. Невропатическая боль при онкологических заболеваниях

3.8. Лечение невропатической боли

3.8.1. Принципы и подходы к терапии

3.8.2. Фармакотерапия невропатической боли

3.8.3. Нелекарственные методы лечения невропатической боли

3.8.4. Интервенционные и хирургические методы лечения невропатической боли

Тесты для самоконтроля

Глава 4. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

4.1. Патофизиология головной и лицевой боли

4.2. Обследование пациентов с головной болью

4.3. Первичные головные боли

4.3.1. Мигрень

4.3.2. Пучковая головная боль

4.3.3. Головная боль напряжения

4.4. Вторичная головная боль

4.4.1. Посттравматическая головная боль

4.4.2. Цервикогенная головная боль

4.4.3. Головная боль при цереброваскулярных заболеваниях

4.4.4. Головная боль, обусловленная артериальной гипертензией

4.4.5. Головная боль, обусловленная изменением давления цереброспинальной жидкости

4.4.6. Лекарственно-индуцированная головная боль

4.5. Хроническая ежедневная головная боль

Тесты для самоконтроля

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 5. ЛИЦЕВЫЕ И РОТОВЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

5.1. Невралгия тройничного нерва

5.2. Постгерпетическая невралгия тройничного нерва (постгерпетическая невропатия тройничного нерва)

5.3. Невралгия языкоглоточного нерва

5.4. Кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли с конъюнктивальной инъекцией и слезотечением (синдром КОНКС)

5.5. Синдром Толосы–Ханта

5.6. Офтальмоплегическая мигрень

5.7. Миофасциальный орофациальный болевой синдром

5.8. Синдром «горящего рта» (глоссодиния)

5.9. Атипичная лицевая боль (персистирующая идиопатическая лицевая боль)

Тесты для самоконтроля

Глава 6. БОЛЬ В ШЕЕ И СПИНЕ

6.1. Причины боли в шее и спине

6.1.1. Неспецифические причины боли в шее и спине

6.1.2. Специфические причины боли в шее и спине

6.2. Психологические и социальные факторы боли в шее и спине

6.3. Обследование пациентов

6.3.1. Жалобы, анамнез и физикальное исследование

6.3.2. Инструментальные методы исследования

6.3.3. Оценка психосоциальных факторов боли

6.4. Клиническая картина

6.4.1. Неспецифическая боль в шее и спине

6.5. Вертеброгенная радикулопатия.

6.6. Шейная миелопатия

6.7. Поясничный стеноз

6.8. Фибромиалгия

6.9. Лечение и профилактика.

6.9.1. Лечение острой неспецифической боли

6.9.2. Лечение хронической неспецифической боли

6.9.3. Лечение вертеброгенной радикулопатии

6.9.4. Лечение шейной миелопатии

6.9.5. Лечение центрального поясничного стеноза

6.9.6. Лечение фибромиалгии

Тесты для самоконтроля

Глава 7. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

7.1. Клинические варианты синдрома хронической тазовой боли

7.2. Лечение

Глава 8. БОЛЬ В СУСТАВАХ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

8.1. Клиническое обследование

8.2. Наиболее частые причины боли в суставах

8.3. Наиболее распространенные ревматические заболевания: общая информация

8.4. Основные направления лечения боли при ревматических заболеваниях

8.5. Патология околосуставных мягких тканей

8.6. Артралгии и артриты при неревматических заболеваниях

Тесты для самоконтроля

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 9. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОНКОЛОГИИ

9.1. Эпидемиология и классификация

9.2. Диагностика

9.3. Лечение

9.3.1. Контроль боли у пациентов, возможности противоопухолевой терапии у которых исчерпаны

9.3.2. Основные опиоидные анальгетики

9.3.3. Обезболивание в конце жизни

Тесты для самоконтроля

Глава 10. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

10.1. Когнитивные, эмоционально-аффективные и поведенческие аспекты хронической боли

10.2. Психологические методы лечения боли

Тесты для самоконтроля

Приложения

Приложение 1. Краткий болевой опросник

Приложение 2. Опросник Роланда–Морриса

Приложение 3. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90R)

Приложение 4. Шкала Гамильтона для оценки депрессии

Приложение 5. Шкала самооценки депрессии Цунга

Приложение 6. Опросник стратегий преодоления хронической боли

Приложение 7. Шкала болевого поведения Университета Алабамы

Приложение 8. Опросник Освестри

Приложение 9. Анкета Ван-Корффа для оценки выраженности хронического болевого синдрома

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно

Невралгия тройничного нерва симптомы. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 15 ноября 2025

Лекция для врачей "Невралгия тройничного нерва симптомы" (отрывок из книги "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно)

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва (НТН) - самая частая форма краниальной невралгии. Ее распространенность составляет 3-5 случаев на 100 000 населения, пик заболеваемости приходится на пятое-шестое десятилетия жизни. 60-70% больных - женщины. Невралгией тройничного нерва чаще возникает справа (70% случаев), реже - слева (28%), еще реже может быть двусторонней (2%).

Клиническая картина. Невралгия тройничного нерва проявляется кратковременными (от нескольких секунд до одной-двух минут) приступами односторонней интенсивной стреляющей боли (ощущение «удара электрическим током»), которая локализуется в зоне иннервации второй и/или третьей ветви тройничного нерва (невралгия первой ветви встречается крайне редко). Во время приступа больные застывают в одной позе, часто с широко открытым ртом. Иногда они задерживают дыхание или, наоборот, усиленно дышат, прижимают руку к лицу в области болевых ощущений или растирают эту область. На высоте приступа боли иногда возникают рефлекторные сокращения мимической и жевательной мускулатуры - односторонний или двусторонний болевой тик лица, изредка тризм. Характерны внезапное начало и окончание приступа, а также свободные от боли «светлые промежутки». При обострении заболевания период между приступами короткий, при наступлении ремиссии - продолжительный. В период обострения приступы могут повторяться по многу раз в день или следовать один за другим с коротким интервалом по типу невралгического статуса.

Боль локализуется в пределах сегментарной иннервации тройничного нерва и при последующих приступах существенно не изменяется.

Приступы невралгии возникают спонтанно или провоцируются умыванием, бритьем, чисткой зубов, жеванием, разговором, легким прикосновением к коже лица, дуновением ветра. Триггерные (курковые, или альгогенные) зоны, незначительное раздражение которых вызывает болевой приступ, чаще всего располагаются на коже лица (в основном вокруг рта, на подбородке, крыльях носа, щеках) (рис. 5.1), в полости рта (на деснах, нёбе), в языке и зубах. Они обычно совпадают со стороной боли. Чем больше альгогенных зон, тем тяжелее протекает приступ. Их появление свидетельствует об обострении заболевания, а исчезновение - о наступлении ремиссии.

В остром и подостром периодах больные обычно не позволяют дотрагиваться до триггерных областей и на просьбу указать участок, раздражение которого провоцирует болевой приступ, показывают его, не касаясь лица из-за боязни вызвать приступ. Когда врач пытается коснуться этого участка, то пациент непроизвольно отшатывается и закрывает его руками (симптом «избегающего жеста»).

Предвестниками обострения бывают различные ощущения: «выросших зубов», жара, зуда. В период ремиссии и даже в подостром периоде подобных ощущений нет, и их появление служит одним из признаков рецидива заболевания.

Рис. 5.1. Варианты распространения боли при невралгии тройничного нерва.

В период обострения больной обычно имеет настолько характерный вид, что нередко заподозрить невралгию тройничного нерва можно лишь при одном взгляде на него. На лице - выраженная маска страдания, страх и даже ужас перед возобновлением приступов боли. Как правило, на вопросы пациент отвечает односложно, едва приоткрывая рот, поскольку малейшее движение лицевой мускулатуры может спровоцировать болевой приступ. Некоторые больные не разговаривают и общаются с окружающими только письменно. В период обострения пациенты не умываются, мало едят, не чистят зубы, мужчины не бреются.

Как правило, в начале заболевания пациент с приступообразной болью в половине лица обращается к стоматологу, так как триггерные зоны у подавляющего числа больных располагаются в носогубном треугольнике и полости рта. Вскоре область боли увеличивается, захватывая зону иннервации одной или двух ветвей тройничного нерва. Боль никогда не переходит на другую сторону, очень редко (2%) двусторонняя.

В связи с совершенствованием методов лечения невралгии тройничного нерва ее клинические проявления несколько изменились. Боль не достигает очень высокой интенсивности, болевые периоды чередуются с ремиссиями, которые могут длиться месяцами и даже годами. Во время ремиссий при отсутствии боли сохраняется фобический синдром с формированием охранительного поведения, так как пациенты опасаются рецидива заболевания; при еде стараются использовать половину рта, противоположную локализации боли, и укутывают голову, лицо даже в теплую погоду.

При неврологическом обследовании больных с невралгией тройничного нерва не обнаруживается значимых нарушений, иногда отмечается болезненность в точке выхода вовлеченной ветви нерва и легкая гипер- или гипестезия в области ее иннервации. Неврологические нарушения с большой вероятностью указывают на вторичный характер невралгии (например, опухоль мозга).

Диагноз невралгия тройничного нерва основывается на характерных приступах и исключении другой первичной головной или лицевой боли (пучковая головная боль (ПГБ), атипичная лицевая боль), патологических процессов в области придаточных пазух носа, зубов, челюстей, глотки или основания черепа. В некоторых случаях необходима консультация стоматолога. При подозрении на опухоль мозга показана МРТ головы.

Этиология и патофизиология. По этиологии различают первичную, «классическую» невралгию тройничного нерва, симптоматическую - вторичную форму, возникающую вследствие повреждающих воздействий на нерв или тройничный узел, и идиопатическую невралгию тройничного нерва. Чаще всего причиной симптоматической формы служит рассеянный склероз (2-4% всех случаев невралгии тройничного нерва), при котором развивается демиелинизация нервных волокон корешка нерва в области моста.

В пользу симптоматической природы невралгии могут свидетельствовать молодой возраст больного, двусторонняя локализация боли или локализация в области иннервации первой ветви тройничного нерва, постоянная боль, наличие чувствительных и двигательных расстройств на лице.

Причиной «классической» невралгия тройничного нерва считается компрессия его чувствительного корешка патологически извитой верхней мозжечковой артерией (82%), нижней передней мозжечковой артерией (4%) или каменистой веной (2%). Это подтверждается положительными результатами операций по декомпрессии тройничного нерва. Возможны и другие, пока не выясненные, причины идиопатической формы заболевания.

В основе патофизиологии пароксизмов боли при первичной и вторичной формах НТН лежит формирование эктопических очагов возбуждения с эфаптической его передачей. Существование триггерных точек может указывать на передачу возбуждения с поврежденных толстых миелиновых (АР) волокон на тонкие миелинизированные и немиелинизированные волокна (соответственно АЗ и С). Очень вероятно функциональное вовлечение в патологический процесс ядер тройничного нерва с развитием феномена центральной сенситизации, а также надъядерных структур, усиливающих или недостаточно тормозящих ноцицептивную афферентацию.

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал

Мигрень симптомы (головная боль)

Головная боль напряжения. Симптомы

Книга "Боль. Практическое руководство"

Автор: Н. Н. Яхно

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно

Глава 1. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ, НЕЙРОХИМИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛИ

1.1. Ноцицептивная система

1.2. Нейрохимические механизмы ноцицепции

1.3. Антиноцицептивная система мозга

1.4. Патофизиология боли

1.4.1. Патофизиология ноцицептивной боли

1.4.2. Патофизиология невропатической боли

1.4.3. Патофизиология дисфункциональной боли

1.4.4. Патофизиология хронической боли

1.5. Принципы терапии боли

1.5.1. Медикаментозная терапия боли

1.5.2. Немедикаментозная терапия боли

Тесты для самоконтроля

Глава 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

2.1. Опрос

2.2. Клиническое обследование

2.2.1. Оценка чувствительных и двигательных нарушений

2.2.2. Шкалы и опросники для оценки боли

2.2.3. Оценка поведенческих составляющих болевого ощущения

2.3. Инструментальные методы исследования

2.3.1. Ноцицептивный флексорный рефлекс

2.3.2. Количественное сенсорное тестирование

2.3.3. Электронейромиография

2.3.4. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов

2.3.5. Термография

2.3.6. Морфологические исследования

Тесты для самоконтроля

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 3. НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

3.1. Определение и классификация невропатической боли

3.2. Эпидемиология и общая характеристика невропатической боли

3.3. Диагностика невропатической боли

3.4. Периферическая невропатическая боль

3.5. Центральная невропатическая боль

3.6. Комплексный регионарный болевой синдром

3.7. Невропатическая боль при онкологических заболеваниях

3.8. Лечение невропатической боли

3.8.1. Принципы и подходы к терапии

3.8.2. Фармакотерапия невропатической боли

3.8.3. Нелекарственные методы лечения невропатической боли

3.8.4. Интервенционные и хирургические методы лечения невропатической боли

Тесты для самоконтроля

Глава 4. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

4.1. Патофизиология головной и лицевой боли

4.2. Обследование пациентов с головной болью

4.3. Первичные головные боли

4.3.1. Мигрень

4.3.2. Пучковая головная боль

4.3.3. Головная боль напряжения

4.4. Вторичная головная боль

4.4.1. Посттравматическая головная боль

4.4.2. Цервикогенная головная боль

4.4.3. Головная боль при цереброваскулярных заболеваниях

4.4.4. Головная боль, обусловленная артериальной гипертензией

4.4.5. Головная боль, обусловленная изменением давления цереброспинальной жидкости

4.4.6. Лекарственно-индуцированная головная боль

4.5. Хроническая ежедневная головная боль

Тесты для самоконтроля

Глава 5. ЛИЦЕВЫЕ И РОТОВЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

5.1. Невралгия тройничного нерва

5.2. Постгерпетическая невралгия тройничного нерва (постгерпетическая невропатия тройничного нерва)

5.3. Невралгия языкоглоточного нерва

5.5. Синдром Толосы–Ханта

5.6. Офтальмоплегическая мигрень

5.7. Миофасциальный орофациальный болевой синдром

5.8. Синдром «горящего рта» (глоссодиния)

5.9. Атипичная лицевая боль (персистирующая идиопатическая лицевая боль)

Тесты для самоконтроля

Глава 6. БОЛЬ В ШЕЕ И СПИНЕ

6.1. Причины боли в шее и спине

6.1.1. Неспецифические причины боли в шее и спине

6.1.2. Специфические причины боли в шее и спине

6.2. Психологические и социальные факторы боли в шее и спине

6.3. Обследование пациентов

6.3.1. Жалобы, анамнез и физикальное исследование

6.3.2. Инструментальные методы исследования

6.3.3. Оценка психосоциальных факторов боли

6.4. Клиническая картина

6.4.1. Неспецифическая боль в шее и спине

6.5. Вертеброгенная радикулопатия.

6.6. Шейная миелопатия

6.7. Поясничный стеноз

6.8. Фибромиалгия

6.9. Лечение и профилактика.

6.9.1. Лечение острой неспецифической боли

6.9.2. Лечение хронической неспецифической боли

6.9.3. Лечение вертеброгенной радикулопатии

6.9.4. Лечение шейной миелопатии

6.9.5. Лечение центрального поясничного стеноза

6.9.6. Лечение фибромиалгии

Тесты для самоконтроля

Глава 7. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

7.1. Клинические варианты синдрома хронической тазовой боли

7.2. Лечение

Глава 8. БОЛЬ В СУСТАВАХ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

8.1. Клиническое обследование

8.2. Наиболее частые причины боли в суставах

8.3. Наиболее распространенные ревматические заболевания: общая информация

8.4. Основные направления лечения боли при ревматических заболеваниях

8.5. Патология околосуставных мягких тканей

8.6. Артралгии и артриты при неревматических заболеваниях

Тесты для самоконтроля

Глава 9. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОНКОЛОГИИ

9.1. Эпидемиология и классификация

9.2. Диагностика

9.3. Лечение

9.3.1. Контроль боли у пациентов, возможности противоопухолевой терапии у которых исчерпаны

9.3.2. Основные опиоидные анальгетики

9.3.3. Обезболивание в конце жизни

Тесты для самоконтроля

Глава 10. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

10.1. Когнитивные, эмоционально-аффективные и поведенческие аспекты хронической боли

10.2. Психологические методы лечения боли

Тесты для самоконтроля

Приложения

Приложение 1. Краткий болевой опросник

Приложение 2. Опросник Роланда–Морриса

Приложение 3. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90R)

Приложение 4. Шкала Гамильтона для оценки депрессии

Приложение 5. Шкала самооценки депрессии Цунга

Приложение 6. Опросник стратегий преодоления хронической боли

Приложение 7. Шкала болевого поведения Университета Алабамы

Приложение 8. Опросник Освестри

Приложение 9. Анкета Ван-Корффа для оценки выраженности хронического болевого синдрома

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно

Мигрень симптомы (головная боль). Клинический случай. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 15 ноября 2025

Лекция для врачей "Мигрень симптомы. Клинический случай" (отрывок из книги "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно)

Мигрень

Мигрень - одна из самых частых форм первичной головной боли (ГБ). По данным «Исследования глобального бремени заболеваний ВОЗ» (2015), мигрень занимает 6-е место среди ведущих причин снижения качества жизни населения в мире, 1-е - среди неврологических причин нетрудоспособности, 3-е - среди наиболее распространенных заболеваний на планете, вызывая значительный социально-экономический ущерб.

Мигренью страдают примерно 10-15% взрослого населения, женщины - в 2-3 раза чаще мужчин. По данным российского популяционного исследования, распространенность мигрени в Российской Федерации за 1 год составила 20,8%, что существенно превышает мировые показатели.

Обычно мигрень возникает в молодом и юношеском возрасте. Начало болезни в детском возрасте отмечается нечасто, хотя известны случаи мигрени у 5-8-летних детей. Дебют мигрени после 50 лет - тоже редкость. Пик распространенности мигрени у женщин наблюдается примерно в 40 лет, у мужчин - в 35 лет.

Современный этап в изучении мигрени характеризуется глубоким исследованием нейрофизиологических, психологических, биохимических и иммунологических аспектов ее патогенеза, разработкой патогенетически обоснованных способов лечения и профилактики. В настоящее время мигрень рассматривается как хроническое пароксизмальное неврологическое расстройство с наследственной предрасположенностью и особой нейробиологической основой.

Мигрень проявляется повторяющимися приступами интенсивной односторонней головной боли (ГБ), а также различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и автономных нарушений. Заболевание вызывает значительную дезадаптацию и нарушает качество жизни пациентов. Причинами этого служат частота приступов головной боли (ГБ) (минимум 2 приступа в месяц у 42-50% пациентов), их длительность (более 24 ч у 39% пациентов), интенсивность боли (сильная или очень сильная у 48-74% пациентов), а также такие сопутствующие автономные симптомы, как тошнота и рвота.

В этиологии мигрени определенную роль играют наследственные факторы. В семейных случаях заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу (семейная гемиплегическая мигрень). В реализации заболевания принимает участие большое количество факторов, что объясняет значительный его клинический полиморфизм.

Клиническая картина. Клинически в приступе мигрени можно выделить ряд стадий, переходящих одна в другую: продромальный период, аура (если есть), собственно головная боль и стадия разрешения головной боли (постдромальный период). В зависимости от наличия или отсутствия ауры (комплекса преходящих фокальных неврологических симптомов, обычно предшествующих или, иногда, сопровождающих головную боль) выделяют мигрень с аурой и мигрень без ауры.

Продром (предвестники головной боли). Продромальные симптомы развиваются накануне или за несколько часов до начала головной боли, наблюдаются у 40-50% пациентов. Могут отмечаться зевота, ощущение скованности или боль в шее, снижение настроения, раздражительность, необоснованная усталость, вялость, снижение концентрации внимания, замедленность мышления или, наоборот, повышенная двигательная и/или интеллектуальная активность. Может изменяться аппетит, возникать тяга к определенным продуктам, жажда, задержка жидкости.

Стадия ауры. Мигренозная аура возникает обычно за 10-30 мин до начала головной боли или сопровождает ее. Аура наблюдается у 20-30% пациентов («мигрень с аурой») и необязательно предшествует каждому приступу. Она представляет собой постепенно развивающиеся односторонние, полностью обратимые церебральные нарушения длительностью 10-30 мин (от 5 до 60 мин), чаще всего - зрительные (зрительная аура). Типичны мигрирующая скотома, фотопсии, реже - гемианопсия. Менее часто встречаются парестезии, которые распространяются от кончиков пальцев одной руки вверх, иногда захватывая половину лица (сенсорная аура), а также нарушение речи или трудности в подборе слов. ГБ может начаться непосредственно вслед за аурой или может быть отсроченной на несколько минут. Очень редко аура и головная боль начинаются одновременно. При некоторых приступах за аурой не следует головная боль («обезглавленная мигрень»).

Стадия головной боли. Головная боль часто развивается постепенно, из ощущения дискомфорта, медленно перерастающего в боль средней или высокой интенсивности, которая усиливается от обычной физической активности (например, ходьбы по лестнице). Время развития головной боли в мигренозном приступе от 30 мин до 1 ч; ее длительность (без лечения или при неэффективном лечении) - обычно от 4 до 24 ч, максимально - до 72 ч (при большей длительности приступа он расценивается как мигренозный статус). В большинстве случаев головная односторонняя (чаще в лобно-височной области или половине головы - «гемикрания»), но по мере развития приступа может распространиться на обе половины головы (рис. 4.2). Мигренозная головная боль локализуется, как правило, на одной и той же стороне, хотя может наблюдаться чередование сторон. Типичным для мигрени считается пульсирующий характер головной боли, но примерно в половине случаев боль носит иной характер; пульсирующая головная боль может быть непостоянной и провоцироваться лишь движением головы, физическим напряжением или изменением положения тела.

Во время головной боли пациенты плохо переносят яркий свет (фотофобия), громкие звуки (фонофобия), испытывают гиперосмию (обостренное восприятие запахов), отвращение к еде. Нередки боль в шее, кожная гипералгезия и аллодиния в области головы, лица, реже - других частей тела; эти нарушения могут оставаться и после приступа.

Рис. 4.2. Типичная локализация боли при мигренозных приступах.

Большинство пациентов ощущают в этой стадии тошноту, реже возникает рвота, отвращение к еде, иногда отмечается повторный стул. Нередко отмечается сонливость, однако уснуть пациентам удается не всегда. В ряде случаев сон может завершить приступ головной боли. Головокружение нетипично, за исключением ортостатического (при вставании с постели), которое встречается часто. Наряду со рвотой, у многих пациентов возникают и другие симптомы: озноб, повышение температуры тела, потливость, сердцебиение, сухость во рту, ощущение удушья, зевота, понос, обильное мочеиспускание. Во время приступа пациенты стараются при возможности уединиться, затемнить помещение, меньше двигаться или лечь в постель и укутаться одеялом. Средняя длительность болевой фазы приступа мигрени - около 24 ч, однако отдельные приступы (чаще у детей) могут длиться менее 4 ч или более суток.

Примерно у 50% пациентов приступ мигрени завершается во сне. Нередко, особенно у детей, после рвоты приступ прекращается или головная боль на время облегчается.

Стадия разрешения (постдром). Постдромальная стадия в большинстве случаев характеризуется ощущением измотанности, физической усталости, снижением концентрации внимания, раздражительностью, слабостью, бледностью кожи и зевотой. Эти симптомы могут длиться от 1 ч до нескольких дней. В каждом конкретном случае наблюдается различное сочетание симптомов и длительности каждой стадии.

Описанные клинические проявления отражают сложность патофизиологии приступа мигрени, включающего преходящую дисфункцию не только тригеминоваскулярной системы, но и других цере-бральных систем, регулирующих эмоциональные, мотивационные когнитивные, автономные и эндокринные функции.

Пациентка, 27 лет, обратилась с жалобами на приступообразные пульсирующие головные боли высокой интенсивности, чаще в левой половине головы, сопровождающиеся тошнотой, иногда на высоте ГБ - рвотой. Также беспокоит постоянная тревожность, нарушение ночного сна (затруднено засыпание, сон поверхностный с частыми пробуждениями).

Головными болями страдает с 16 лет. Первые годы приступы были стереотипными, с частотой 1 приступ в 1-2 мес., облегчение наступало после приема ибупрофена, аспирина или Цитрамона. Около 5 лет назад аналогичные по клинической картине приступы приобрели регулярность с частотой примерно 3 в месяц и длительностью 8-16 ч. На высоте ГБ отмечает свето- и звукобоязнь, предпочитает лежать, поскольку выполнение минимальной физической работы или ходьба усиливают головную боль и могут привести к рвоте. В качестве возможных провоцирующих факторов упоминает эмоциональные переживания, изменение погодных условий, иногда менструации. При дополнительном расспросе выясняется, что приступы головных болей бывают двух типов: средней интенсивности и тяжелые. Последние, как правило, сопровождаются рвотой. Сторону ГБ с ее интенсивностью пациентка не связывает, но отмечает, что тяжелые приступы переходят в диффузную головную боль. Головная боль практически полностью купируется, если пациентке удается заснуть. Основной причиной обращения к врачу послужило нарастание частоты головных болей в последние 2-3 месяца до 6 приступов в месяц. Похожими головными болями страдала бабушка пациентки. Соматический и неврологический статус без патологии.

Таким образом, у женщины молодого возраста наблюдаются стереотипные приступы преимущественно гемикранической пульсирующей головной боли средней или высокой интенсивности, сопровождающиеся фото- и фонофобией, тошнотой и рвотой.

Диагноз: мигрень без ауры.

Для купирования приступа были назначены ацетилсалициловая кислота 1000 мг и домперидон 10 мг; с повторным приемом при неэффективности через 2 ч. Для профилактического лечения - амитриптилин - 25 мг на ночь (начиная с 1/4 таблетки 25 мг, с постепенным повышением дозы на 1 /4 таблетки 1 раз в 4 дня, до целевой дозы), пропранолол - 10 мг 3 раза в день. При консультации через месяц пациентка за прошедший период приступов не отмечала. Консультация еще через месяц: у пациентки наблюдался один типичный для нее приступ длительностью 12 ч. Последующая консультация через 2 мес.: за прошедшее время наблюдался один приступ. Как отметила пациентка, она легко справляется с приступом головной боли и сопутствующими симптомами рекомендованными средствами, однако отмечает, что больше всего ее угнетает постприступный период с общей слабостью и разбитостью. Рекомендовано купировать приступ препаратом из группы триптанов - суматриптаном в дозе 50 мг. В течение последующих 6 месяцев частота приступов не более одного в 2 мес., который успешно купируется суматриптаном.

Причины приступа мигрени многообразны и различаются у отдельных пациентов. К основным провоцирующим факторам относятся стресс, разрядка после эмоциональных переживаний, гормональные факторы (период менструации и овуляции, заместительная гормональная терапия эстрогенами, комбинированные оральные контрацептивы), недосыпание или избыточный сон, физические нагрузки и сексуальная активность, некоторые продукты питания и напитки, содержащие тира- мин (какао, шоколад, сыр, молоко, орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые), жирная пища и др.; обезвоживание, алкоголь (особенно красное вино и пиво), большие перерывы между приемами пищи, гипогликемия, некоторые лекарственные препараты, световые раздражители (яркий свет, мелькание, вспышки света), шум, духота, запахи (в том числе парфюмерии), вестибулярные раздражители (езда в поезде, автомобиле, авиаперелет, морское путешествие, качели), изменения атмосферного давления (пребывание на высоте, изменение погоды).

Все разнообразие клинических проявлений мигрени отражено в МКГБ-3 2018 г., согласно которой выделяют три основные формы мигрени - мигрень без ауры, мигрень с аурой, хронической мигренью ХМ; а также осложнения мигрени, возможную мигрень и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью.

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал

Мигрень симптомы (головная боль)

Невралгия тройничного нерва симптомы

Головная боль напряжения. Симптомы

Книга "Боль. Практическое руководство"

Автор: Н. Н. Яхно

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно

Глава 1. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ, НЕЙРОХИМИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛИ

1.1. Ноцицептивная система

1.2. Нейрохимические механизмы ноцицепции

1.3. Антиноцицептивная система мозга

1.4. Патофизиология боли

1.4.1. Патофизиология ноцицептивной боли

1.4.2. Патофизиология невропатической боли

1.4.3. Патофизиология дисфункциональной боли

1.4.4. Патофизиология хронической боли

1.5. Принципы терапии боли

1.5.1. Медикаментозная терапия боли

1.5.2. Немедикаментозная терапия боли

Тесты для самоконтроля

Глава 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

2.1. Опрос

2.2. Клиническое обследование

2.2.1. Оценка чувствительных и двигательных нарушений

2.2.2. Шкалы и опросники для оценки боли

2.2.3. Оценка поведенческих составляющих болевого ощущения

2.3. Инструментальные методы исследования

2.3.1. Ноцицептивный флексорный рефлекс

2.3.2. Количественное сенсорное тестирование

2.3.3. Электронейромиография

2.3.4. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов

2.3.5. Термография

2.3.6. Морфологические исследования

Тесты для самоконтроля

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 3. НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

3.1. Определение и классификация невропатической боли

3.2. Эпидемиология и общая характеристика невропатической боли

3.3. Диагностика невропатической боли

3.4. Периферическая невропатическая боль

3.5. Центральная невропатическая боль

3.6. Комплексный регионарный болевой синдром

3.7. Невропатическая боль при онкологических заболеваниях

3.8. Лечение невропатической боли

3.8.1. Принципы и подходы к терапии

3.8.2. Фармакотерапия невропатической боли

3.8.3. Нелекарственные методы лечения невропатической боли

3.8.4. Интервенционные и хирургические методы лечения невропатической боли

Тесты для самоконтроля

Глава 4. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

4.1. Патофизиология головной и лицевой боли

4.2. Обследование пациентов с головной болью

4.3. Первичные головные боли

4.3.1. Мигрень

4.3.2. Пучковая головная боль

4.3.3. Головная боль напряжения

4.4. Вторичная головная боль

4.4.1. Посттравматическая головная боль

4.4.2. Цервикогенная головная боль

4.4.3. Головная боль при цереброваскулярных заболеваниях

4.4.4. Головная боль, обусловленная артериальной гипертензией

4.4.5. Головная боль, обусловленная изменением давления цереброспинальной жидкости

4.4.6. Лекарственно-индуцированная головная боль

4.5. Хроническая ежедневная головная боль

Тесты для самоконтроля

Глава 5. ЛИЦЕВЫЕ И РОТОВЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

5.1. Невралгия тройничного нерва

5.2. Постгерпетическая невралгия тройничного нерва (постгерпетическая невропатия тройничного нерва)

5.3. Невралгия языкоглоточного нерва

5.5. Синдром Толосы–Ханта

5.6. Офтальмоплегическая мигрень

5.7. Миофасциальный орофациальный болевой синдром

5.8. Синдром «горящего рта» (глоссодиния)

5.9. Атипичная лицевая боль (персистирующая идиопатическая лицевая боль)

Тесты для самоконтроля

Глава 6. БОЛЬ В ШЕЕ И СПИНЕ

6.1. Причины боли в шее и спине

6.1.1. Неспецифические причины боли в шее и спине

6.1.2. Специфические причины боли в шее и спине

6.2. Психологические и социальные факторы боли в шее и спине

6.3. Обследование пациентов

6.3.1. Жалобы, анамнез и физикальное исследование

6.3.2. Инструментальные методы исследования

6.3.3. Оценка психосоциальных факторов боли

6.4. Клиническая картина

6.4.1. Неспецифическая боль в шее и спине

6.5. Вертеброгенная радикулопатия.

6.6. Шейная миелопатия

6.7. Поясничный стеноз

6.8. Фибромиалгия

6.9. Лечение и профилактика.

6.9.1. Лечение острой неспецифической боли

6.9.2. Лечение хронической неспецифической боли

6.9.3. Лечение вертеброгенной радикулопатии

6.9.4. Лечение шейной миелопатии

6.9.5. Лечение центрального поясничного стеноза

6.9.6. Лечение фибромиалгии

Тесты для самоконтроля

Глава 7. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

7.1. Клинические варианты синдрома хронической тазовой боли

7.2. Лечение

Глава 8. БОЛЬ В СУСТАВАХ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

8.1. Клиническое обследование

8.2. Наиболее частые причины боли в суставах

8.3. Наиболее распространенные ревматические заболевания: общая информация

8.4. Основные направления лечения боли при ревматических заболеваниях

8.5. Патология околосуставных мягких тканей

8.6. Артралгии и артриты при неревматических заболеваниях

Тесты для самоконтроля

Глава 9. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОНКОЛОГИИ

9.1. Эпидемиология и классификация

9.2. Диагностика

9.3. Лечение

9.3.1. Контроль боли у пациентов, возможности противоопухолевой терапии у которых исчерпаны

9.3.2. Основные опиоидные анальгетики

9.3.3. Обезболивание в конце жизни

Тесты для самоконтроля

Глава 10. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

10.1. Когнитивные, эмоционально-аффективные и поведенческие аспекты хронической боли

10.2. Психологические методы лечения боли

Тесты для самоконтроля

Приложения

Приложение 1. Краткий болевой опросник

Приложение 2. Опросник Роланда–Морриса

Приложение 3. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90R)

Приложение 4. Шкала Гамильтона для оценки депрессии

Приложение 5. Шкала самооценки депрессии Цунга

Приложение 6. Опросник стратегий преодоления хронической боли

Приложение 7. Шкала болевого поведения Университета Алабамы

Приложение 8. Опросник Освестри

Приложение 9. Анкета Ван-Корффа для оценки выраженности хронического болевого синдрома

Купить книгу "Боль. Практическое руководство" - Н. Н. Яхно в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Клиническая фармакология. Учебник" - Вебер В. Р.

Критерии эффективности и безопасности лечения диуретиками. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 13 ноября 2025

Лекция для врачей "Критерии эффективности и безопасности лечения диуретиками" (отрывок из книги "Клиническая фармакология. Учебник" - Вебер В. Р.)

Критерии эффективности и безопасности лечения диуретиками

Перечислим основные критерии эффективности лечения диуретиками.

1. Клиническое состояние больных — наличие и выраженность одышки, размеры печени, объем диуреза, масса тела, окружности голеней и талии. Измерение диуреза, в соотношении с количеством принятой жидкости, можно назвать основным, ведущим методом. При артериальной гипертензии — это измерение АД и ЧСС в клино- и ортостазе, в покое и при дозированной физической нагрузке.

2. Содержание электролитов (особенно натрия, калия, кальция, хлора и магния) в плазме крови и моче.

3. Показатели гемодинамики, объема циркулирующей крови, гематокрита, кислотно-основное состояние.

4. Содержание в плазме крови глюкозы, липидов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, ферментов.

5. Функциональные пробы, позволяющие оценить состояние почек (проба Реберга — клиренс креатинина), так как при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин ряд диуретиков (тиазиды, Диакарб*, этакриновая кислота) не только не эффективен, но и опасен, особенно калийсберегающие диуретики.

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Дополнительный материал

Чесотка лечение. Препараты от чесотки

Герпетическая инфекция лечение

Трихомониаз лечение

Лямблиоз лечение детей и взрослых

Токсоплазмоз лечение

Книга "Клиническая фармакология. Учебник"

Автор: Вебер В. Р.

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

В учебнике представлен материал по общим и частным вопросам клинической фармакологии. Освещены все разделы фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, взаимодействие и нежелательные эффекты препаратов, особенности их действия у беременных, новорожденных и пожилых лиц. В каждом разделе, помимо основной характеристики группы лекарственных средств, отражены особенности отдельных препаратов и приведены современные международные и отечественные рекомендации по их применению в разных группах пациентов.
Учебник написан в соответствии с учебной программой по клинической фармакологии для студентов медицинских вузов и медицинских факультетов университетов.

Издание будет полезно как студентам, так и слушателям системы послевузовской подготовки специалистов.

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Клиническая фармакология. Учебник" - Вебер В. Р.

Глава 1. Общие вопросы клинической фармакологии

1.1. Основные определения и понятия клинической фармакологии

1.1.1. Лекарственные средства

1.1.2. Формулярная система

1.1.3. Фармакодинамика

1.1.4. Фармакокинетика

1.1.5. Взаимосвязь между фармакодинамикой и фармакокинетикой

1.1.6. Фармакогенетика

1.1.7. Фармакоэпидемиология

1.1.8. Фармакоэкономика

1.2. Взаимодействие лекарственных средств

1.2.1. Фармацевтическое взаимодействие

1.2.2. Фармакокинетическое взаимодействие

1.2.3. Фармакодинамическое взаимодействие

1.2.4. Клинико-физиологическое взаимодействие

1.3. Влияние лекарств на плод и новорожденного

1.3.1. Критические периоды для плода

1.3.2. Группы лекарственных средств с различным риском развития эмбриотоксического и тератогенного действия

1.3.3. Клиническая фармакология лекарственных средств у новорожденных

1.4. Клиническая фармакология лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста

1.5. Нежелательные эффекты лекарственных средств

1.5.1. Токсические проявления

1.5.2. Аллергические реакции

1.5.3. Псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции

1.5.4. Лекарственная зависимость

1.5.5. Вторичные (биологические) нежелательные эффекты

1.5.6. Прочие нежелательные эффекты

1.5.7. Предупреждение нежелательных эффектов

1.6. Методы оценки эффективности и безопасности применения лекарственных средств

1.6.1. Испытание новых фармакологических средств. Вопросы деонтологии

1.6.2. Медицина, основанная на доказательствах

1.7. Фармакотерапия

1.8. Допинг

Глава 2. Антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, противопротозойные средства и антисептики

2.1. Антибактериальные средства

2.1.1. Общие принципы применения антимикробных препаратов

2.1.2. Классификация антибактериальных средств

2.1.3. Бета-лактамные антибиотики

2.1.4. Аминогликозиды

2.1.5. Макролиды и азалиды. Кетолиды

2.1.6. Тетрациклины и глицилциклины

2.1.7. Линкозамиды

2.1.8. Антибиотики пептидной структуры

2.1.9. Прочие антибиотики

2.1.10. Фторхинолоны

2.1.11. Сульфаниламидные препараты

2.1.12. Препараты 5-нитроимидазола

2.1.13. Производные хиноксалина

2.1.14. Нитрофураны

2.1.15. Производные 8-оксихинолина

2.1.16. Эмпирическая антимикробная терапия

2.1.17. Этиотропная антибактериальная терапия

2.1.18. Комбинированные режимы антибактериальной терапии

2.1.19. Критерии оценки эффективности и безопасности антибактериальной терапии

2.1.20. Механизмы резистентности к антибактериальным препаратам

2.1.21. Противотуберкулезные препараты

2.1.22. Взаимодействие антимикробных препаратов с другими лекарственными средствами

2.2. Противовирусные препараты

2.2.1. Средства, применяемые для лечения и профилактики гриппа

2.2.2. Средства, применяемые при герпетических инфекциях

2.2.3. Средства, применяемые при цитомегаловирусных инфекциях

2.2.4. Средства, применяемые при ВИЧ-инфекции

2.2.5. Противовирусные препараты при хроническом гепатите В

2.2.6. Противовирусные препараты при хроническом гепатите С

2.2.7. Противовирусные препараты с расширенным спектром активности

2.3. Вакцины

2.4. Противогрибковые препараты (антимикотики)

2.4.1. Полиеновые антибиотики

2.4.2. Азолы

2.4.3. Аллиламины

2.4.4. Эхинокандины

2.4.5. Препараты других групп

2.5. Противопротозойные препараты

2.5.1. Средства для лечения и профилактики малярии

2.5.2. Средства для лечения амебиаза

2.5.3. Средства для лечения трихомониаза

2.5.4. Средства для лечения лямблиоза

2.5.5. Средства для лечения токсоплазмоза

2.6. Антигельминтные препараты

2.7. Противопедикулезные препараты

2.8. Препараты для лечения чесотки

2.9. Антисептики и дезинфицирующие средства

Глава 3. Лекарственные средства, влияющие на тонус сосудов

3.1. Препараты, повышающие тонус сосудов

3.1.1. Адреномиметики

3.1.2. Ангиотензинамид

3.2. Препараты, снижающие тонус сосудов. Гипотензивные средства

3.2.1. Лекарственные средства центрального действия

3.2.2. Лекарственные средства, влияющие на периферическую нервную систему

3.2.3. Лекарственные средства миотропного действия

3.2.4. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

3.2.5. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа

3.2.6. Блокаторы медленных кальциевых каналов

3.2.7. Современные подходы к медикаментозной терапии артериальной гипертензии

Глава 4. Лекарственные средства, влияющие на основные функции миокарда

4.1. Кардиотонические средства

4.1.1. Сердечные гликозиды

4.1.2. Амринон, милринон, эноксимон

4.1.3. Глюкагон

4.1.4. Эуфиллин

4.1.5. Адреномиметики

4.1.6. Левосимендан

4.1.7. Ступенчатый подход к лечению хронической сердечной недостаточности

4.2. Антиаритмические лекарственные средства

4.2.1. Мембраностабилизирующие препараты

4.2.2. Бета-адреноблокаторы

4.2.3. Ингибиторы реполяризации (блокаторы калиевых каналов)

4.2.4. Антагонисты кальция

4.2.5. Препараты калия

4.2.6. Аденозина фосфат

4.2.7. Дифференцированное применение антиаритмических препаратов

Глава 5. Мочегонные препараты

5.1. Диуретики, действующие на проксимальный отдел канальцев (ингибиторы карбоангидраз и осмотические диуретики)

5.2. Диуретики, действующие на восходящее колено петли Генле (петлевые диуретики)

5.3. Диуретики, действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев (тиазидные, нетиазидные и тиазидоподобные)

5.4. Диуретики, действующие на конечную часть дистальных извитых канальцев и кортикальный отдел собирательных трубок

5.4.1. Калийсберегающие диуретики, антагонисты альдостерона

5.4.2. Антагонисты вазопрессина

5.5. Мочегонные средства растительного происхождения

5.6. Критерии эффективности и безопасности лечения диуретиками

5.7. Развитие толерантности и резистентности к диуретикам

5.8. Дифференцированное применение мочегонных средств

5.8.1. Отек легких и отек мозга

5.8.2. Хроническая сердечная недостаточность

5.8.3. Артериальная гипертензия. Гипертонический криз

5.8.4. Диуретики при беременности и лактации

Глава 6. Гипогликемические лекарственные средства и препараты, влияющие на функции щитовидной железы

6.1. Гипогликемические лекарственные средства

6.1.1. Инсулины

6.1.2. Пероральные сахароснижающие препараты

6.2. Препараты, влияющие на функции щитовидной железы

6.2.1. Тиреоидные препараты

6.2.2. Антитиреоидные препараты

6.2.3. Критерии эффективности и безопасности применения препаратов, влияющих на функции щитовидной железы

Глава 7. Лекарственные средства, применяемые для коррекции нарушений гемостаза и реологии крови

7.1. Антикоагулянты

7.1.1. Парентеральные непрямые антикоагулянты

7.1.2. Парентеральные прямые антикоагулянты

7.1.3. Оральные непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина K)

7.1.4. Оральные прямые антикоагулянты

7.2. Фибринолитические средства

7.2.1. Стрептокиназа

7.2.2. Стрептодеказа

7.2.3. Урокиназа

7.2.4. Проурокиназа рекомбинантная

7.2.5. Алтеплаза

7.2.6. Тенектеплаза

7.2.7. Анистреплаза

7.2.8. Сулодексид

7.2.9. Тромбовазим

7.3. Антиагреганты

7.3.1. Ацетилсалициловая кислота

7.3.2. Дипиридамол

7.3.3. Тиклопидин

7.3.4. Клопидогрел

7.3.5. Тикагрелор

7.3.6. Прасугрел

7.3.7. Пентоксифиллин

7.3.8. Тирофибан

7.4. Гемостатические средства

7.4.1. Ингибиторы фибринолиза (антифибринолитики)

7.4.2. Коагулянты (препараты, усиливающие свертывание крови)

7.4.3. Лекарственные средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки

Глава 8. Противоанемические средства

8.1. Препараты железа

8.2. Витамин В12 (цианокобаламин)

8.3. Фолиевая кислота

8.4. Эритропоэтин

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Глава 9. Лекарственные средства, влияющие на органы пищеварения

9.1. Препараты, снижающие агрессивные свойства желудочного содержимого

9.1.1. Антациды

9.1.2. Антисекреторные препараты

9.2. Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка

9.2.1. Гастропротекторы

9.2.2. Антихеликобактерные препараты для лечения язвенной болезни

9.2.3. Лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori

9.3. Прокинетики

9.3.1. Блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов

9.3.2. Стандарты лечения гастроэзофагеального рефлюкса

9.4. Препараты, нормализующие моторику кишечника

9.4.1. Антидиарейные средства

9.4.2. Слабительные средства

9.5. Препараты, влияющие на микрофлору кишечника

9.5.1. Пробиотики (эубиотики)

9.5.2. Пребиотики

9.5.3. Кишечные антисептики

9.6. Желчегонные средства

9.6.1. Истинные холеретики

9.6.2. Препараты, стимулирующие желчевыделение

9.6.3. Холелитические средства

9.6.4. Выбор желчегонных препаратов в зависимости от нарушений

в желчевыделительной системе

9.7. Препараты, применяемые при нарушении ферментативной функции желудка и поджелудочной железы

9.8. Антиферментные препараты

9.9. Гепатопротекторные средства

Глава 10. Препараты, влияющие на бронхиальную проходимость

10.1. Стимуляторы адренергических рецепторов

10.1.1. Неселективные адреностимуляторы

10.1.2. Селективные β2-агонисты

10.2. Антихолинергические препараты

10.2.1. Антихолинергические препараты короткого действия

10.2.2. Антихолинергические препараты длительного действия

10.3. Комбинация адренергических агонистов и антихолинергических препаратов

10.4. Ингибиторы фосфодиэстеразы

10.4.1. Метилксантины

10.4.2. Селективные блокаторы фосфодиэстеразы

10.5. Глюкокортикоиды

10.5.1. Ингаляционные глюкокортикоиды

10.5.2. Комбинированные препараты

10.5.3. Глюкокортикоиды для перорального и парентерального применения в пульмонологии

10.6. Противоаллергические средства

10.6.1. H1-антигистаминные средства

10.6.2. Стабилизаторы мембран тучных клеток

10.6.3. Ингибиторы лейкотриенов

10.6.4. Моноклональные анти-IgE- и анти-IL-антитела

10.7. Препараты, улучшающие дренажную функцию бронхов

10.7.1. Муколитические препараты

10.7.2. Отхаркивающие средства

10.7.3. Профилактические препараты для длительного назначения больным бронхиальной астмой

10.7.4. Препараты для оказания экстренной помощи

10.7.5. Ступенчатый подход при лечении больных бронхиальной астмой

10.8. Контроль эффективности и безопасности применения бронходилататоров

Глава 11. Анальгетики. Нестероидные и стероидные противовоспалительные средства

11.1. Анальгетики

11.1.1. Ненаркотические анальгетики

11.1.2. Наркотические (опиоидные) анальгетики

11.2. Нестероидные противовоспалительные средства

11.3. Стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды)

11.3.1. Показания для глюкокортикоидной терапии

11.3.2. Общие принципы фармакотерапии глюкокортикоидами

11.3.3. Виды глюкокортикоидной терапии

11.3.4. Местное применение глюкокортикоидов

11.4. Базисные, длительно действующие противовоспалительные препараты

11.4.1. Аминохинолиновые препараты

11.4.2. Пеницилламин

11.4.3. Цитотоксические препараты

11.4.4. Сульфасалазин

11.4.5. Генно-инженерные биологические препараты

11.5. Цитостатики, иммунодепрессанты и иммуностимуляторы

11.5.1. Цитостатики

11.5.2. Иммунодепрессанты

11.5.3. Иммуностимуляторы

Глава 12. Лекарственные средства для общей и местной анестезии.

Премедикация. Миорелаксанты и антихолинэстеразные средства

12.1. Средства для общей анестезии

12.1.1. Неингаляционные анестетики

12.1.2. Ингаляционные анестетики

12.1.3. Премедикация

12.2. Средства для местной анестезии

12.3. Миорелаксанты и антихолинэстеразные средства

12.3.1. Периферические миорелаксанты

12.3.2. Антихолинэстеразные средства

Глава 13. Психотропные лекарственные средства

13.1. Антипсихотические средства (нейролептики)

13.2. Транквилизаторы (анксиолитики)

13.3. Снотворные и седативные средства

13.3.1. Снотворные средства

13.3.2. Седативные средства

13.4. Антидепрессанты (тимолептики)

13.4.1. Дифференцированный подход к назначению антидепрессантов

13.5. Противосудорожные средства

13.5.1. Противоэпилептические средства

13.5.2. Противопаркинсонические средства

13.6. Психостимуляторы

13.7. Ноотропные препараты

Глава 14. Витамины и ферментные препараты

14.1. Витамины

14.2. Ферментные препараты

14.2.1. Протеолитические препараты

14.2.2. Гиалуронидаза

Глава 15. Лекарственные средства, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен

15.1. Бисфосфонаты

15.2. Деносумаб

15.3. Паратиреоидный гормон. Терипаратид

15.3.1. Терипаратид

15.4. Препараты кальцитонина

15.5. Заместительная гормональная терапия

15.6. Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов

15.7. Фториды

15.8. Препараты витамина D

15.9. Препараты кальция

15.10. Препараты фосфора

15.11. Остеогенон

Тестовые задания

Эталоны ответов на тестовые задания

Список литературы

Предметный указатель

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

*Инфекционные болезни: национальное руководство.

Токсоплазмоз лечение детей и взрослых. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 13 ноября 2025

Лекция для врачей "Токсоплазмоз лечение" (отрывок из книги "Клиническая фармакология. Учебник" - Вебер В. Р.)

Средства для лечения токсоплазмоза

В качестве этиотропных ЛС при токсоплазмозе применяют пириметамин в сочетании с сульфаниламидами или антибиотиками (табл. 2.18).

Пириметамин (Pyrimethamine)

Фармакодинамика и фармакокинетика

Эффективен в отношении токсоплазм, лейшманий, малярийных плазмодий.

После приема внутрь всасывается медленно, максимальная концентрация регистрируется через 2—7 ч. Длительно циркулирует в крови (в течение недели после однократного применения). Накапливается преимущественно в почках, печени, селезенке. Период полувыведения — 92 ч. Выводится в основном почками, частично в виде метаболитов. Небольшое количество экскретируется с грудным молоком (пик концентрации — через 6 ч).

Применение и режим дозирования

Назначают при малярии (лечение и профилактика); токсоплазмозе.

При остром и хроническом токсоплазмозе пириметамин используют циклами по 5 дней с перерывом 7—10 дней, взрослым и детям старше 6 лет (совместно с сульфаниламидами) — по 50 мг, затем — по 25 мг в день, детям от 2 до 6 лет — по 2мг/кг (максимально 50 мг), затем — по 1 мг/кг (максимально — 25 мг), детям до 2 лет — по 1 мг/кг в сутки.

Для профилактики токсоплазмоза принимают за 3—5 дней до возникновения опасности заражения, затем 1 раз в неделю в течение всего эпидемиологически неблагоприятного периода и 4—6 нед после исчезновения опасности заражения.

Для профилактики врожденного токсоплазмоза женщинам с острым и подострым токсоплазмозом: проводят 2 цикла лечения с перерывом 10 дней, начиная с 16 нед беременности (не ранее II триместра). При необходимости 3-й цикл можно провести через месяц.

Для лечения токсоплазмоза применяют также комбинацию пириметамина (50 мг) и сульфадоксина (500 мг) — Фансидар по 2 таблетке 1 раз в неделю 6-8 нед. Беременных лечат спирамицином (накапливается в плаценте и не проникает в плод) по 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 2—3 нед.

Противопоказания

Гиперчувствительность, заболевания кроветворных органов и почек, I триместр беременности, кормление грудью, грудной возраст (до 2 мес).

Таблица 2.18. Схема лечения приобретенного токсоплазмоза

Вы читали отрывок из книги "Клиническая фармакология. Учебник" - Вебер В. Р.

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Дополнительный материал

Чесотка лечение. Препараты от чесотки

Герпетическая инфекция лечение

Трихомониаз лечение

Лямблиоз лечение детей и взрослых

Критерии эффективности и безопасности лечения диуретиками

Книга "Клиническая фармакология. Учебник"

Автор: Вебер В. Р.

Издание будет полезно как студентам, так и слушателям системы послевузовской подготовки специалистов.

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Клиническая фармакология. Учебник" - Вебер В. Р.

Глава 1. Общие вопросы клинической фармакологии

1.1. Основные определения и понятия клинической фармакологии

1.1.1. Лекарственные средства

1.1.2. Формулярная система

1.1.3. Фармакодинамика

1.1.4. Фармакокинетика

1.1.5. Взаимосвязь между фармакодинамикой и фармакокинетикой

1.1.6. Фармакогенетика

1.1.7. Фармакоэпидемиология

1.1.8. Фармакоэкономика

1.2. Взаимодействие лекарственных средств

1.2.1. Фармацевтическое взаимодействие

1.2.2. Фармакокинетическое взаимодействие

1.2.3. Фармакодинамическое взаимодействие

1.2.4. Клинико-физиологическое взаимодействие

1.3. Влияние лекарств на плод и новорожденного

1.3.1. Критические периоды для плода

1.3.2. Группы лекарственных средств с различным риском развития эмбриотоксического и тератогенного действия

1.3.3. Клиническая фармакология лекарственных средств у новорожденных

1.4. Клиническая фармакология лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста

1.5. Нежелательные эффекты лекарственных средств

1.5.1. Токсические проявления

1.5.2. Аллергические реакции

1.5.3. Псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции

1.5.4. Лекарственная зависимость

1.5.5. Вторичные (биологические) нежелательные эффекты

1.5.6. Прочие нежелательные эффекты

1.5.7. Предупреждение нежелательных эффектов

1.6. Методы оценки эффективности и безопасности применения лекарственных средств

1.6.1. Испытание новых фармакологических средств. Вопросы деонтологии

1.6.2. Медицина, основанная на доказательствах

1.7. Фармакотерапия

1.8. Допинг

Глава 2. Антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, противопротозойные средства и антисептики

2.1. Антибактериальные средства

2.1.1. Общие принципы применения антимикробных препаратов

2.1.2. Классификация антибактериальных средств

2.1.3. Бета-лактамные антибиотики

2.1.4. Аминогликозиды

2.1.5. Макролиды и азалиды. Кетолиды

2.1.6. Тетрациклины и глицилциклины

2.1.7. Линкозамиды

2.1.8. Антибиотики пептидной структуры

2.1.9. Прочие антибиотики

2.1.10. Фторхинолоны

2.1.11. Сульфаниламидные препараты

2.1.12. Препараты 5-нитроимидазола

2.1.13. Производные хиноксалина

2.1.14. Нитрофураны

2.1.15. Производные 8-оксихинолина

2.1.16. Эмпирическая антимикробная терапия

2.1.17. Этиотропная антибактериальная терапия

2.1.18. Комбинированные режимы антибактериальной терапии

2.1.19. Критерии оценки эффективности и безопасности антибактериальной терапии

2.1.20. Механизмы резистентности к антибактериальным препаратам

2.1.21. Противотуберкулезные препараты

2.1.22. Взаимодействие антимикробных препаратов с другими лекарственными средствами

2.2. Противовирусные препараты

2.2.1. Средства, применяемые для лечения и профилактики гриппа

2.2.2. Средства, применяемые при герпетических инфекциях

2.2.3. Средства, применяемые при цитомегаловирусных инфекциях

2.2.4. Средства, применяемые при ВИЧ-инфекции

2.2.5. Противовирусные препараты при хроническом гепатите В

2.2.6. Противовирусные препараты при хроническом гепатите С

2.2.7. Противовирусные препараты с расширенным спектром активности

2.3. Вакцины

2.4. Противогрибковые препараты (антимикотики)

2.4.1. Полиеновые антибиотики

2.4.2. Азолы

2.4.3. Аллиламины

2.4.4. Эхинокандины

2.4.5. Препараты других групп

2.5. Противопротозойные препараты

2.5.1. Средства для лечения и профилактики малярии

2.5.2. Средства для лечения амебиаза

2.5.3. Средства для лечения трихомониаза

2.5.4. Средства для лечения лямблиоза

2.5.5. Средства для лечения токсоплазмоза

2.6. Антигельминтные препараты

2.7. Противопедикулезные препараты

2.8. Препараты для лечения чесотки

2.9. Антисептики и дезинфицирующие средства

Глава 3. Лекарственные средства, влияющие на тонус сосудов

3.1. Препараты, повышающие тонус сосудов

3.1.1. Адреномиметики

3.1.2. Ангиотензинамид

3.2. Препараты, снижающие тонус сосудов. Гипотензивные средства

3.2.1. Лекарственные средства центрального действия

3.2.2. Лекарственные средства, влияющие на периферическую нервную систему

3.2.3. Лекарственные средства миотропного действия

3.2.4. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

3.2.5. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа

3.2.6. Блокаторы медленных кальциевых каналов

3.2.7. Современные подходы к медикаментозной терапии артериальной гипертензии

Глава 4. Лекарственные средства, влияющие на основные функции миокарда

4.1. Кардиотонические средства

4.1.1. Сердечные гликозиды

4.1.2. Амринон, милринон, эноксимон

4.1.3. Глюкагон

4.1.4. Эуфиллин

4.1.5. Адреномиметики

4.1.6. Левосимендан

4.1.7. Ступенчатый подход к лечению хронической сердечной недостаточности

4.2. Антиаритмические лекарственные средства

4.2.1. Мембраностабилизирующие препараты

4.2.2. Бета-адреноблокаторы

4.2.3. Ингибиторы реполяризации (блокаторы калиевых каналов)

4.2.4. Антагонисты кальция

4.2.5. Препараты калия

4.2.6. Аденозина фосфат

4.2.7. Дифференцированное применение антиаритмических препаратов

Глава 5. Мочегонные препараты

5.2. Диуретики, действующие на восходящее колено петли Генле (петлевые диуретики)

5.4.1. Калийсберегающие диуретики, антагонисты альдостерона

5.4.2. Антагонисты вазопрессина

5.5. Мочегонные средства растительного происхождения

5.6. Критерии эффективности и безопасности лечения диуретиками

5.7. Развитие толерантности и резистентности к диуретикам

5.8. Дифференцированное применение мочегонных средств

5.8.1. Отек легких и отек мозга

5.8.2. Хроническая сердечная недостаточность

5.8.3. Артериальная гипертензия. Гипертонический криз

5.8.4. Диуретики при беременности и лактации

Глава 6. Гипогликемические лекарственные средства и препараты, влияющие на функции щитовидной железы

6.1. Гипогликемические лекарственные средства

6.1.1. Инсулины

6.1.2. Пероральные сахароснижающие препараты

6.2. Препараты, влияющие на функции щитовидной железы

6.2.1. Тиреоидные препараты

6.2.2. Антитиреоидные препараты

6.2.3. Критерии эффективности и безопасности применения препаратов, влияющих на функции щитовидной железы

Глава 7. Лекарственные средства, применяемые для коррекции нарушений гемостаза и реологии крови

7.1. Антикоагулянты

7.1.1. Парентеральные непрямые антикоагулянты

7.1.2. Парентеральные прямые антикоагулянты

7.1.3. Оральные непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина K)

7.1.4. Оральные прямые антикоагулянты

7.2. Фибринолитические средства

7.2.1. Стрептокиназа

7.2.2. Стрептодеказа

7.2.3. Урокиназа

7.2.4. Проурокиназа рекомбинантная

7.2.5. Алтеплаза

7.2.6. Тенектеплаза

7.2.7. Анистреплаза

7.2.8. Сулодексид

7.2.9. Тромбовазим

7.3. Антиагреганты

7.3.1. Ацетилсалициловая кислота

7.3.2. Дипиридамол

7.3.3. Тиклопидин

7.3.4. Клопидогрел

7.3.5. Тикагрелор

7.3.6. Прасугрел

7.3.7. Пентоксифиллин

7.3.8. Тирофибан

7.4. Гемостатические средства

7.4.1. Ингибиторы фибринолиза (антифибринолитики)

7.4.2. Коагулянты (препараты, усиливающие свертывание крови)

7.4.3. Лекарственные средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки

Глава 8. Противоанемические средства

8.1. Препараты железа

8.2. Витамин В12 (цианокобаламин)

8.3. Фолиевая кислота

8.4. Эритропоэтин

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Глава 9. Лекарственные средства, влияющие на органы пищеварения

9.1. Препараты, снижающие агрессивные свойства желудочного содержимого

9.1.1. Антациды

9.1.2. Антисекреторные препараты

9.2. Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка

9.2.1. Гастропротекторы

9.2.2. Антихеликобактерные препараты для лечения язвенной болезни

9.2.3. Лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori

9.3. Прокинетики

9.3.1. Блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов

9.3.2. Стандарты лечения гастроэзофагеального рефлюкса

9.4. Препараты, нормализующие моторику кишечника

9.4.1. Антидиарейные средства

9.4.2. Слабительные средства

9.5. Препараты, влияющие на микрофлору кишечника

9.5.1. Пробиотики (эубиотики)

9.5.2. Пребиотики

9.5.3. Кишечные антисептики

9.6. Желчегонные средства

9.6.1. Истинные холеретики

9.6.2. Препараты, стимулирующие желчевыделение

9.6.3. Холелитические средства

9.6.4. Выбор желчегонных препаратов в зависимости от нарушений

в желчевыделительной системе

9.7. Препараты, применяемые при нарушении ферментативной функции желудка и поджелудочной железы

9.8. Антиферментные препараты

9.9. Гепатопротекторные средства

Глава 10. Препараты, влияющие на бронхиальную проходимость

10.1. Стимуляторы адренергических рецепторов

10.1.1. Неселективные адреностимуляторы

10.1.2. Селективные β2-агонисты

10.2. Антихолинергические препараты

10.2.1. Антихолинергические препараты короткого действия

10.2.2. Антихолинергические препараты длительного действия

10.3. Комбинация адренергических агонистов и антихолинергических препаратов

10.4. Ингибиторы фосфодиэстеразы

10.4.1. Метилксантины

10.4.2. Селективные блокаторы фосфодиэстеразы

10.5. Глюкокортикоиды

10.5.1. Ингаляционные глюкокортикоиды

10.5.2. Комбинированные препараты

10.5.3. Глюкокортикоиды для перорального и парентерального применения в пульмонологии

10.6. Противоаллергические средства

10.6.1. H1-антигистаминные средства

10.6.2. Стабилизаторы мембран тучных клеток

10.6.3. Ингибиторы лейкотриенов

10.6.4. Моноклональные анти-IgE- и анти-IL-антитела

10.7. Препараты, улучшающие дренажную функцию бронхов

10.7.1. Муколитические препараты

10.7.2. Отхаркивающие средства

10.7.3. Профилактические препараты для длительного назначения больным бронхиальной астмой

10.7.4. Препараты для оказания экстренной помощи

10.7.5. Ступенчатый подход при лечении больных бронхиальной астмой

10.8. Контроль эффективности и безопасности применения бронходилататоров

Глава 11. Анальгетики. Нестероидные и стероидные противовоспалительные средства

11.1. Анальгетики

11.1.1. Ненаркотические анальгетики

11.1.2. Наркотические (опиоидные) анальгетики

11.2. Нестероидные противовоспалительные средства

11.3. Стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды)

11.3.1. Показания для глюкокортикоидной терапии

11.3.2. Общие принципы фармакотерапии глюкокортикоидами

11.3.3. Виды глюкокортикоидной терапии

11.3.4. Местное применение глюкокортикоидов

11.4. Базисные, длительно действующие противовоспалительные препараты

11.4.1. Аминохинолиновые препараты

11.4.2. Пеницилламин

11.4.3. Цитотоксические препараты

11.4.4. Сульфасалазин

11.4.5. Генно-инженерные биологические препараты

11.5. Цитостатики, иммунодепрессанты и иммуностимуляторы

11.5.1. Цитостатики

11.5.2. Иммунодепрессанты

11.5.3. Иммуностимуляторы

Глава 12. Лекарственные средства для общей и местной анестезии.

Премедикация. Миорелаксанты и антихолинэстеразные средства

12.1. Средства для общей анестезии

12.1.1. Неингаляционные анестетики

12.1.2. Ингаляционные анестетики

12.1.3. Премедикация

12.2. Средства для местной анестезии

12.3. Миорелаксанты и антихолинэстеразные средства

12.3.1. Периферические миорелаксанты

12.3.2. Антихолинэстеразные средства

Глава 13. Психотропные лекарственные средства

13.1. Антипсихотические средства (нейролептики)

13.2. Транквилизаторы (анксиолитики)

13.3. Снотворные и седативные средства

13.3.1. Снотворные средства

13.3.2. Седативные средства

13.4. Антидепрессанты (тимолептики)

13.4.1. Дифференцированный подход к назначению антидепрессантов

13.5. Противосудорожные средства

13.5.1. Противоэпилептические средства

13.5.2. Противопаркинсонические средства

13.6. Психостимуляторы

13.7. Ноотропные препараты

Глава 14. Витамины и ферментные препараты

14.1. Витамины

14.2. Ферментные препараты

14.2.1. Протеолитические препараты

14.2.2. Гиалуронидаза

Глава 15. Лекарственные средства, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен

15.1. Бисфосфонаты

15.2. Деносумаб

15.3. Паратиреоидный гормон. Терипаратид

15.3.1. Терипаратид

15.4. Препараты кальцитонина

15.5. Заместительная гормональная терапия

15.6. Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов

15.7. Фториды

15.8. Препараты витамина D

15.9. Препараты кальция

15.10. Препараты фосфора

15.11. Остеогенон

Тестовые задания

Эталоны ответов на тестовые задания

Список литературы

Предметный указатель

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru