Книга "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек"
Автор: Эндрю Бил
"Клинический атлас триггерных точек" — уникальное иллюстрированное пособие для студентов и практикующих специалистов. В книге описаны около 100 мышц: возможные места возникновения триггерных точек, их причины, симптомы и характерные паттерны иррадиации боли. Особенное внимание уделяется вопросам дифференциальной диагностики триггерных точек.
Клинический атлас триггерных точек станет настольной книгой для мануальных терапевтов, остеопатов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре и специалистов по массажу.
Цель данного издания — составить краткий указатель по триггерным точкам для студентов и специалистов. См. раздел «Рекомендуемая литература» в концеданного указателя, чтобы подробнее ознакомиться с научной литературой по триггерным точкам.
Триггерной точкой (ТТ) называют сверхчувствительную зону в скелетной мышце. Часто в этих чувствительных точках можно нащупать напряженные мышечные волокна и плотные узелки. Надавливание на ТТ часто болезненно и может вызывать иррадирующую боль и судорожное сокращение мышц.
Раздражение активной ТТ часто вызывает устойчивую иррадиацию боли, обычно в дистальном направлении. Например, раздражение ТТ в малой грудной мышце может вызывать иррадиацию боли во всю область груди, плечо, предплечье и руку.
ТТ часто формируются в середине мышечных волокон. Знание анатомии мышечных волокон поможет вам в поиске триггерных точек.
В книге описаны характеристики некоторых ТТ для каждой мышцы.
Содержание книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил
7 Введение
8 Плечевой пояс и плечо
8 Дельтовидная мышца
10 Трапециевидная мышца
12 Широчайшая мышца спины
14 Большая круглая мышца
16 Надостная мышца
18 Подостная мышца
20 Малая круглая мышца
22 Подлопаточная мышца
24 Большая и малая ромбовидные мышцы
26 Мышца, поднимающая лопатку
28 Передняя зубчатая мышца
30 Грудинная мышца
32 Большая грудная мышца
34 Малая грудная мышца
36 Подключичная мышца
38 Двуглавая мышца плеча
40 Трехглавая мышца плеча
42 Клювовидно-плечевая мышца
44 Предплечье и кисть
44 Плечевая мышца
46 Плечелучевая мышца
48 Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья
50 Локтевой разгибатель запястья
52 Разгибатель пальцев и разгибатель указательного пальца
Книга "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек"
Автор: Эндрю Бил
"Клинический атлас триггерных точек" — уникальное иллюстрированное пособие для студентов и практикующих специалистов. В книге описаны около 100 мышц: возможные места возникновения триггерных точек, их причины, симптомы и характерные паттерны иррадиации боли. Особенное внимание уделяется вопросам дифференциальной диагностики триггерных точек.
Клинический атлас триггерных точек станет настольной книгой для мануальных терапевтов, остеопатов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре и специалистов по массажу.
Цель данного издания — составить краткий указатель по триггерным точкам для студентов и специалистов. См. раздел «Рекомендуемая литература» в концеданного указателя, чтобы подробнее ознакомиться с научной литературой по триггерным точкам.
Триггерной точкой (ТТ) называют сверхчувствительную зону в скелетной мышце. Часто в этих чувствительных точках можно нащупать напряженные мышечные волокна и плотные узелки. Надавливание на ТТ часто болезненно и может вызывать иррадирующую боль и судорожное сокращение мышц.
Раздражение активной ТТ часто вызывает устойчивую иррадиацию боли, обычно в дистальном направлении. Например, раздражение ТТ в малой грудной мышце может вызывать иррадиацию боли во всю область груди, плечо, предплечье и руку.
ТТ часто формируются в середине мышечных волокон. Знание анатомии мышечных волокон поможет вам в поиске триггерных точек.
В книге описаны характеристики некоторых ТТ для каждой мышцы.
Содержание книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил
7 Введение
8 Плечевой пояс и плечо
8 Дельтовидная мышца
10 Трапециевидная мышца
12 Широчайшая мышца спины
14 Большая круглая мышца
16 Надостная мышца
18 Подостная мышца
20 Малая круглая мышца
22 Подлопаточная мышца
24 Большая и малая ромбовидные мышцы
26 Мышца, поднимающая лопатку
28 Передняя зубчатая мышца
30 Грудинная мышца
32 Большая грудная мышца
34 Малая грудная мышца
36 Подключичная мышца
38 Двуглавая мышца плеча
40 Трехглавая мышца плеча
42 Клювовидно-плечевая мышца
44 Предплечье и кисть
44 Плечевая мышца
46 Плечелучевая мышца
48 Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья
50 Локтевой разгибатель запястья
52 Разгибатель пальцев и разгибатель указательного пальца
Книга "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек"
Автор: Эндрю Бил
"Клинический атлас триггерных точек" — уникальное иллюстрированное пособие для студентов и практикующих специалистов. В книге описаны около 100 мышц: возможные места возникновения триггерных точек, их причины, симптомы и характерные паттерны иррадиации боли. Особенное внимание уделяется вопросам дифференциальной диагностики триггерных точек.
Клинический атлас триггерных точек станет настольной книгой для мануальных терапевтов, остеопатов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре и специалистов по массажу.
Цель данного издания — составить краткий указатель по триггерным точкам для студентов и специалистов. См. раздел «Рекомендуемая литература» в концеданного указателя, чтобы подробнее ознакомиться с научной литературой по триггерным точкам.
Триггерной точкой (ТТ) называют сверхчувствительную зону в скелетной мышце. Часто в этих чувствительных точках можно нащупать напряженные мышечные волокна и плотные узелки. Надавливание на ТТ часто болезненно и может вызывать иррадирующую боль и судорожное сокращение мышц.
Раздражение активной ТТ часто вызывает устойчивую иррадиацию боли, обычно в дистальном направлении. Например, раздражение ТТ в малой грудной мышце может вызывать иррадиацию боли во всю область груди, плечо, предплечье и руку.
ТТ часто формируются в середине мышечных волокон. Знание анатомии мышечных волокон поможет вам в поиске триггерных точек.
В книге описаны характеристики некоторых ТТ для каждой мышцы.
Содержание книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил
7 Введение
8 Плечевой пояс и плечо
8 Дельтовидная мышца
10 Трапециевидная мышца
12 Широчайшая мышца спины
14 Большая круглая мышца
16 Надостная мышца
18 Подостная мышца
20 Малая круглая мышца
22 Подлопаточная мышца
24 Большая и малая ромбовидные мышцы
26 Мышца, поднимающая лопатку
28 Передняя зубчатая мышца
30 Грудинная мышца
32 Большая грудная мышца
34 Малая грудная мышца
36 Подключичная мышца
38 Двуглавая мышца плеча
40 Трехглавая мышца плеча
42 Клювовидно-плечевая мышца
44 Предплечье и кисть
44 Плечевая мышца
46 Плечелучевая мышца
48 Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья
50 Локтевой разгибатель запястья
52 Разгибатель пальцев и разгибатель указательного пальца
Лекция для врачей "УЗИ диагностика аденомиоза: критерии MUSA, алгоритм и дифференциальная диагностика" (“The ultrasound diagnosis of adenomyosis”) - Лекцию для врачей проводит Dr Susanne Johnson, FRCOG — гинеколог-сонолог из Саутгемптона (Великобритания)
1.1. Ключевая идея
Трансвагинальное УЗИ (2D, по необходимости 3D/ЦДК) — метод первой линии при аденомиозе; МРТ привлекают при сложных/смешанных случаях и предоперационном картировании. По обзорам и мета-анализам точность УЗИ сопоставима с МРТ при надлежащем опыте и использовании унифицированных критериев.
1.2. Алгоритм УЗ-исследования при подозрении на аденомиоз
Окно исследования: лучше 7–12 день цикла (если есть цикл).
Протокол сканирования: высокочастотный ТВ датчик; продольные/поперечные срезы; динамическое наблюдение 1–2 мин для исключения преходящих сокращений миометрия.
Пошагово:
Оценить форму и размеры матки (тенденция к «глобулярной»).
Сопоставить толщину передней и задней стенок (асимметрия).
Глобулярная форма матки при обычных размерах полости.
Эхогенные «островки»/striations в миометрии.
Транслезионная васкуляризация по ЦДК (в отличие от периферического кольца у миомы). Подтверждённость и воспроизводимость критериев усилены валидационными работами 2022–2024 гг. (MUSA-2).
Формы:
Диффузный аденомиоз — «пятнистые» изменения миометрия без капсулы.
Фокальный (аденомиома) — плохо отграниченный очаг с неоднородностью, «веерными» тенями и транслезионной васкуляризацией (нет чёткой капсулы).
Оценка степени (практично):
Лёгкая: 1–2 характерных признака, локальная зона.
Умеренная: ≥3 признаков в 1–2 квадрантах.
Выраженная: множественные признаки, ≥3 квадрантов, значимая деформация миометрия. (Практическая градация по духу MUSA репортинга.)
1.4. Дифференциальная диагностика (УЗ-признаки)
Интрамуральная миома: чёткая гипоэхогенная капсула, овальная/шаровидная форма, периферическая сосудистая дуга по ЦДК, типичные «радиальные» тени; при аденомиозе — тени веерные, капсулы нет, сосуды через очаг.
Эндометриальный полип: внутри полости, «feeding artery»; нет миометральных кист и фан-теней.
Нишa рубца КС (истмоцеле): треугольная анэхогенная выемка в перешейке, связанная с полостью; локальные субэндометриальные кисты вокруг рубца.
Преходящие сокращения миометрия: временные полосы/утолщения, исчезают при динамическом наблюдении.
Послеродовые/гормональные изменения — учитывать контекст.
1.5. Типичные ошибки
Принять сокращение миометрия за очаг аденомиоза (решает динамика/повтор сканирования).
Перепутать аденомиому с миомой (нет капсулы, сосуды через очаг, фан-тени).
При типичной картине и клинике (AUB, дисменорея, бесплодие) — диагноз по УЗИ обоснован; МРТ — по показаниям (см. п. 1.2). Современные данные подтверждают высокий диагностический потенциал ТВ-УЗИ как метода 1-й линии.
1.7. Заготовка заключения (структурный шаблон, RU)
Матка: положение, размеры (Д×Ш×П), контур — ___. Форма: (обычная/глобулярная). Эндометрий: толщина __ мм, структура ___. Миометрий (по MUSA):
Сопутствующее: миомы (N, размер, тип), признаки эндометриоза и пр.
Вывод: УЗ-картина соответствует аденомиозу(диффузному/фокальному), степень лёгкая/умеренная/выраженная. Рекомендации: по клинике; рассмотреть МРТ при планировании операции/неясной картине/подозрении на распространённый эндометриоз.
Глоссарий
MUSA — Morphological Uterus Sonographic Assessment: консенсус по терминам/репортингу аденомиоза/миом.
JZ (junctional zone) — стык эндометрий–внутренний миометрий (точно визуализируем на МРТ; на УЗИ ориентируемся по субэндометриальным признакам).
Fan-shaped shadowing — веерообразные тени в миометрии, без капсулы (в пользу аденомиоза).
Аденомиома — фокальная форма аденомиоза (плохо отграниченный очаг без капсулы, транс-лезионная васкуляризация).
Расшифровка видео с таймкодами
00:02–00:31 — Вступление и план Тема: ультразвуковая диагностика аденомиоза. Кратко обозначены разделы: распространённость и симптомы, визуализация (MUSA), связь с эндометриозом, новая классификация, отличие аденомиоза от миомы, выводы.
00:31–01:03 — Эпидемиология и патогенез Аденомиоз чаще диагностируют у женщин 40–60 лет, но бывает и значительно раньше. Это внедрение эктопических эндометриальных желёз и стромы в миометрий; возможна инфильтрация во внешний миометрий извне матки.
01:03–01:34 — Клиника и репродуктивные исходы Симптомы: меноррагии (риск ЖДА), дисменорея, диспареуния, тазовая боль, симптомы со стороны мочевого пузыря и давления, боли в спине, вздутие, субфертильность. И аденомиоз, и эндометриоз ассоциированы с неблагоприятными акушерскими исходами: снижением частоты наступления и доношенной беременности, повышением риска потерь и др.
01:34–01:45 — Визуализация: УЗИ vs МРТ По недавнему мета-анализу точность МРТ и УЗИ сопоставима.
01:45–02:41 — Роль группы MUSA и признаки аденомиоза MUSA стандартизировала терминологию и подход. — Прямые признаки: мелкие миометриальные кисты, гиперэхогенные островки, субэндометриальные линии/«buds». Наличие этих признаков позволяет ставить диагноз. — Непрямые признаки: асимметричное утолщение стенок, глобулярная матка, неровная/прерывающаяся JZ, транслезионная васкуляризация, веерообразные тени.
02:41–03:12 — Почему полезно 3D 3D даёт офлайн-анализ, возможность второго мнения; мультипланарный просмотр, доступ к корональной плоскости для оценки внешнего контура и формы полости.
03:12–03:58 — Как получить 3D-объём и корональную плоскость Берётся объём с отображением продольного, поперечного и коронального срезов; затем выполняется рендер и манипуляция корональным видом. Корональная плоскость — «фиолетовая линия», делящая тело на переднюю/заднюю половины.
03:58–04:02 — Быстрый способ на сенсорных аппаратах На некоторых системах достаточно провести линию по продольному срезу шейка→дно — аппарат автоматически строит корональный вид. Это удобно для оценки эндомиометриального стыка (JZ).
04:02–05:10 — Алгоритм IDEA (эндометриоз) и место аденомиоза IDEA-консенсус: 4 шага (порядок может варьировать). Автор в рутине начинает с систематического тазового УЗИ и целенаправленно ищет признаки аденомиоза как часть скрининга на эндометриоз (на аппаратах GE есть «scan assistant» с визуальными подсказками).
05:10–06:09 — Пример 1: типичная «глобулярная» матка Антеверзия с ретрофлексией за счёт задних спаек («знак вопросительного знака» по Donnadio, 2015). Признаки аденомиоза: объёмная, глобулярная матка, миометриальные кисты, полосчатые тени, нечёткая JZ — измерить эндометрий трудно.
06:09–07:15 — Пример 2: островки эндометрия и 3D-нарушение JZ Выраженные островки эндометриальной ткани в миометрии, геморрагические кисты; на 3D — полное нарушение JZ. Транслезионный кровоток по ЦДК (в отличие от периферического при миоме). Тени «полосчатые» из-за малых кист.
07:15–07:31 — После вмешательств Аденомиоз может возникать после резекции перегородки или абляции эндометрия; возможно участие ретроградной менструации.
07:31–08:16 — Коморбидность с эндометриозом При верификации аденомиоза обязательно искать эндометриоз. Пример: сочетание аденомиоза с яичниковой эндометриомой, кишечным узлом и глубоким эндометриозом связок.
08:16–09:19 — Нужна ли классификация? Практически полезно различать фокальный vs диффузный аденомиоз. Определения: — Фокальный — >25% очага окружено нормальным миометрием; аденомиома — фокальная форма, демаркирована гипертрофическим миометрием (но без капсулы). — Диффузный — <25% окружения нормальной тканью.
Фокальный во внешнем миометрии. 2–3) Субэндометриальные линии/«buds» и эхогенные островки.
Макрокистозный вариант.
AUM (Accessory and Cavitated Uterine Mass). Далее — клинические примеры.
10:10–12:14 — Тип 1: вовлечение внешнего миометрия Пример заднего компартмента: узел глубокого эндометриоза в связках инвазирует наружный миометрий, вызывая поверхностный аденомиоз; часто сочетается с стенозирующим кишечным узлом. Аналогичные случаи возможны спереди (передний компартмент) при интактной стенке мочевого пузыря.
12:14–13:34 — Типы 2–3: «lines/buds» и островки Кейс: пациентка 52 лет на ЗГТ, «толстый» эндометрий по направлению, на деле норма; в поперечном — островок эндометрия в миометрии и мелкие кисты у JZ — малый фокальный аденомиоз. Одновременно выявлен узел глубокого эндометриоза в левых связках.
13:55–14:16 — Тип 4: макрокистозный Крупные кисты >10 мм (пример — 35 мм), эхогенный ободок, геморрагическое содержимое («ground-glass»), по сути аденомиома.
14:16–15:40 — Тип 5: AUM (accessory & cavitated uterine mass) Ранее — «juvenile adenomyoma», теперь — фокальный аденомиоз. Однокамерная полость, выстлана функциональным эндометрием; мюллерова аномалия с дубликацией ткани у входа круглой связки — всегда одна и та же зона (ниже интерстициального сегмента трубы). Важное отличие от однорогой матки с рудиментарным рогом: основная матка на 3D нормальной треугольной формы. Пример: 18-летняя, постоянная боль; хирургическое удаление — полное излечение.
15:45–16:31 — Резюме по признакам и репортингу Фиксируем прямые признаки (субэндометриальные линии/«buds», эхогенные островки) и непрямые (глобулярность, тени, транслезионная васкуляризация), описываем тип (фокальный/диффузный/аденомиома).
16:31–18:02 — Отличие аденомиоза от миомы; сосуществование — Миома: как правило, капсула/псевдокапсула, периферическая васкуляризация, сплошное акустическое затенение. — Аденомиоз: нет капсулы, кровоток через очаг, полосчатые тени. Практический совет: для ЦДК PRF ≈0,6 кГц. Часто co-exist (примеры на 3D).
18:02–19:14 — Заключение Аденомиоз распространён, симптомен и влияет на фертильность. «Сестринское» состояние по отношению к эндометриозу. Корректная диагностика важна для выбора медикаментозной и/или хирургической тактики; при подтверждении аденомиоза нужно искать сопутствующий эндометриоз. Автор даёт ссылку (QR) на свой канал с дополнительными видео.
В настоящее время дентальная имплантация является равнозначным методом замещения дефектов зубных рядов, наряду с мостовидными протезами (МП), опирающимися на зубы, и с съемными, частичными и полными протезами. Метод дентальной имплантации включен в клинические рекомендации (протоколы лечения) Стоматологической ассоциации России (СтАР) при диагнозе «частичное отсутствие зубов или полное отсутствие зубов (ПОЗ)».
Метод дентальной имплантации подразумевает комплексную реабилитацию больных с частичным и полным отсутствием зубов с использованием имплантатов — искусственных опор несъемных и съемных протезов. Метод дентальной имплантации состоит из хирургического и ортопедического этапов и предполагает совместную работу стоматологов хирурга и ортопеда при планировании операции имплантации, конструкции протеза, тактики диспансерного наблюдения.
В историческом аспекте необходимо упомянуть такие конструкции имплантатов, как внутрислизистые, поднадкостничные, трансчелюстные, но в современной ортопедической стоматологии наибольшую эффективность в большинстве клинических ситуаций имеют внутрикостные имплантаты, которые после установки в альвеолярный отросток (альвеолярную часть) челюсти подвергаются процессу остеоинтеграции (табл. 2.9.1).
Таблица 2.9.1. Виды дентальных имплантатов
Рис. 2.9.1. Основоположники современной дентальной имплантологии: а — Р. Branemark; б — L. Linkow
Основоположниками остеоинтегрируемых имплантатов признаны Р. Branemark, L. Linkow (рис. 2.9.1), в России — Н. Н. Знаменский.
Большинство имплантатов изготавливают из титановых сплавов Grade 4 и Grade 5 (перспективны имплантаты из наноструктурированного титана), востребованы керамические имплантаты из диоксида циркония; имеются имплантаты из материалов с эффектом формовосстановления: на основе никелида титана и ниобия-титана.
В настоящее время в клинической практике наиболее востребованы осесимметричные, в частности винтовые разборные, имплантаты. Винтовые имплантаты обеспечивают более прогнозируемые результаты остеоинтеграции и позволяют в большинстве случаев обеспечить функциональную эффективность и хорошую эстетику протезов.
Основными характеристиками современных внутрикостных имплантатов являются:
глубокий конусный интерфейс соединения абатмента с имплантатом для профилактики микроподвижности абатмента и микробной инвазии области его соединения с имплантатом;
переключение платформ — применение абатмента меньшего диаметра по сравнению с имплантатом для усиления мягкотканной защиты подлежащей костной ткани;
индексное антиротационное устройство (внутренний шестигранник и т.п.) для предотвращения раскручивания абатментов;
саморез в апикальной части имплантата для усиления его первичной стабильности в костной ткани;
кортикальная микрорезьба для улучшения остеогенеза и равномерного распределения функциональных напряжений;
текстурированная гидрофильная поверхность для обеспечения контактного остеогенеза (рис. 2.9.2).
Внутрикостные имплантаты способны выдерживать нагрузку (не менее 250Н при вертикальном направлении нагрузки), сопоставимую с функциональной выносливостью естественных зубов, что обусловлено процессом остеоинтеграции внутрикостной части имплантата вследствие контактного и дистантного остеогенеза.
Рис. 2.9.2. Варианты внутрикостных винтовых дентальных имплантатов
По данным большинства исследователей, прочная фиксация имплантатов в костной ткани челюстей после периода остеоинтеграции (2-3 мес на нижней челюсти, 5-6 мес на верхней челюсти) характерна для 97-99% внутрикостных имплантатов.
Связь имплантатов с костной тканью обеспечивается текстурированной поверхностью имплантатов, среди которых наиболее распространены поверхность SLA (пескоструйная обработка с последующей очисткой концентрированными кислотами), RBM (пескоструйная обработка с воздействием кислотами низкой концентрации) и анодированная поверхность; при обработке поверхности имплантатов используются электролиты разного состава; текстурированную поверхность имеют и керамические имплантаты (рис. 2.9.3).
Планирование методов ортопедической реабилитации при обследовании больных с частичной или полной адентией, наряду с традиционными видами протезирования, должно включать варианты использования дентальных имплантатов с отражением в индивидуальном информированном добровольном согласии.
Протезы на имплантатах имеют преимущества перед мостовидными протезами и съемными протезами:
уменьшение или исключение препарирования естественных зубов;
возможность исключить съемные протезы при замещении концевых дефектов зубных рядов;
возможность изготовления несъемных протезов при включенных дефектах зубных рядов большой протяженности;
возможность изготовления несъемных протезов при полном отсутствии зубов (ПОЗ) или значительное улучшение фиксации полных съемных протезов (ПСП);
отсутствие необходимости сохранять зубы с сомнительным периодонтальным прогнозом;
профилактика атрофии костной ткани (особенно при непосредственной имплантации, непосредственной и ранней нагрузке имплантатов) (рис. 2.9.4).
Рис. 2.9.3. Поверхность внутрикостных дентальных имплантатов из титана: а — TiUnite; б — SLA; в — RBM; г — диоксида циркония
Имплантаты показаны для замещения любых дефектов зубных рядов, однако их применение по разным причинам противопоказано при наличии у больного:
бруксизма;
макроглоссии;
туберкулеза в открытой форме;
системного остеопороза;
заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
заболеваний кроветворных органов;
заболеваний ЦНС и периферической нервной системы;
заболеваний иммунной системы;
заболеваний эндокринной системы (тяжелые формы гипо- и гипертиреоза и сахарного диабета 1-го типа);
злокачественных опухолей;
венерических заболеваний;
ВИЧ-инфекции.
К относительным противопоказаниям к дентальной имплантации со стороны общего состояния здоровья относятся;
заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт, инсульт);
заболевания эндокринной системы (сахарный диабет 2-го типа, климактерический синдром, легкие формы гипо- и гипертиреоза);
заболевания костной системы (вторичный остеопороз и остеомаляция);
аллергические заболевания, не требующие гормональной терапии;
наличие металлических имплантатов в других органах;
онкологические заболевания;
хронические инфекционные заболевания;
курение;
беременность.
Рис. 2.9.4. Съемный протез на имплантатах на верхней челюсти и несъемный — на нижней челюсти при полном отсутствии зубов: а, б — имплантаты в полости рта; в, г — балка на имплантатах для опоры съемного протеза на верхней челюсти; д, е — металлический каркас на имплантатах для фиксации керамических коронок на нижней челюсти; ж — ортопантомограмма челюстей с балкой и каркасом на имплантатах; з — протезы
Относительными противопоказаниями со стороны зубочелюстной системы считаются такие заболевания, как пародонтит, неудовлетворительная гигиена рта, предраковые заболевания рта, деформации зубных рядов и нарушение взаимоотношений челюстей, синдром дисфункции ВНЧС.
Необходимо отметить, что с развитием методов общесоматического и стоматологического лечения разных заболеваний перечень противопоказаний к имплантации сокращается. В то же время наличие любого противопоказания расценивается как фактор риска и снижает эффективность имплантации.
Для выявления противопоказаний к имплантации и планирования имплантологического лечения расширяется перечень обязательных и дополнительных методов обследования амбулаторных стоматологических больных. К обязательным методам обследования относятся:
анамнез (заполнение анкет по состоянию здоровья);
клиническое обследование полости рта;
рентгенологическое обследование челюстно-лицевой области (ЧЛО);
диагностические модели;
клинический анализ крови;
анализ крови на ВИЧ, гепатит, сахар.
По показаниям в дизайн обследования включается: консультация терапевта (узкого специалиста), электрокардиограмма, анализ мочи, иммунологическое обследование, денситометрия костной ткани, измерение электропотенциалов тканей рта, исследование микрофлоры рта и др.
Книга "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах"
Том 1
Авторы: И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнов, А. Н. Ряховский
В двухтомном национальном руководстве "Ортопедическая стоматология" изложены и проиллюстрированы новейшие методы диагностики патологий жевания и речи, эстетических параметров, определения состояния мышечно-суставной функции в гармонии с окклюзией зубных рядов и движениями нижней челюсти. Освещены многие важные для практикующего врача стоматолога-ортопеда вопросы врачебной тактики и техники: протезирование на имплантатах, зубные протезы из диоксида циркония, современных композитов, гибридной керамики, сплавов титана и золота, эпитезы, виниры, вантовое шинирование, 3D-методики диагностики, планирования и макетирования протезов, CAD/CAM-технологии их изготовления, особенности протезирования пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, спортсменов, музыкантов-трубачей, правила применения аппаратов: Т-scan, Оsstell, артикуляторов; методы обезболивания, алгоритмы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии, организационно-правовые аспекты, современные медицинские информационные системы в ортопедической стоматологии, электронная история болезни, дентальное фото; приведена другая полезная информация.
Во втором издании существенно обновлено содержание большинства разделов книги, введена специальная нумерация разделов, таблиц и рисунков для лучшей навигации по объемному научно-практическому материалу.
Издание предназначено опытным врачам-стоматологам и начинающим специалистам, ординаторам и аспирантам, студентам, зубным техникам и ассистентам стоматолога, интересующимся ортопедической стоматологией, а также будет полезно организаторам здравоохранения и специалистам страховых компаний.
Слово «бруксизм» берет свое начало от греческого выражения brychein odontas, что переводится как «скрежет зубами». Впервые эту патологию описал М. Karoly в 1901 г. и назвал ее травматической невралгией. М. Marie и М. Piefriwich (1907) применили термин bruxomania, В. Tishlor (1928) — «привычный окклюзионный невроз», S. Miller (1936) — «бруксизм», Zangen (1967) — «орофасциальная дискинезия», Graber (1982) — «мандибулярная дисфункция», А. П. Залигян (1987) — «бруксизм». В.Д. Пантелеев (1977), Ю. А. Петросов (1982), Л. А. Скорикова (1992) считали целесообразным применять термин «парафункция жевательных мышц». В зарубежной литературе можно встретить термины «нефункциональное стирание зубов», «первичная гиперфункция жевательных мышц», «орофасциальная дискинезия», «мандибулярная дисфункция», «мышечная гипертония».
В терминологическом словаре Американской академии орофасциальной боли бруксизм определяется как «тотальная парафункциональная активность мышц днем или ночью, проявляющаяся скрежетанием, щелканьем или стискиванием зубов», которая характеризуется следующим:
• происходит при отсутствии субъективного сознания и не имеет никакой физиологически обусловленной цели;
• не подвергается контролю проприоцептивной системы;
• проявляется неосознанным сокращением жевательных мышц во время сна, а также при физических нагрузках, умственном напряжении и душевных переживаниях;
• мышечные сокращения возникают под влиянием стрессов психоневрологического характера и неосознанных попыток организма восстановить нарушенную центрированную окклюзию при аномальных контактах зубов;
• сокращения мышц изометрические, длительные по времени (без пауз) и очень интенсивные.
Эпидемиология
Исследования показывают большую вариабельность распространенности бруксизма — от 6 до 91%. Сведения о распространенности ночного бруксизма чаще значительно занижены, так как многие пациенты не осведомлены о своих ночных парафункциональных привычках, а способы его выявления не всегда объективны (Lavigne et al., 2001). Распространенность ночного бруксизма снижается с возрастом, составляя 14% у детей и уменьшаясь до 8% у взрослых и 3% у людей 60 лет (Laberge et aL, 2000; Lavigne & Montplaisir, 1994; Ohayon et al., 2001; Reding et al., 1966). Встречаемость бруксизма составляет около 20% для кленчинга и 6% для скрежетания, тяжелые проявления патологии наблюдаются у 3-5% пациентов. У 85-90% населения случались периоды ночного бруксизма (Bader & Lavigne, 2000; Okeson et al., 1990, 1991, 1994). Бруксизм во время бодрствования преобладает над бруксизмом во сне в 2 раза (D. Paesani).
Этиология
Американская академия психиатрии считает бруксизм нарушением поведения. Американская академия челюстно-лицевой боли рассматривает бруксизм как черепно-нижнечелюстную дисфункцию, а Американская академия медицины сна относит его к нарушениям сна (парасомниям). По мнению Т. А. Гайдаровой (г. Иркутск, 2003, диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по теме «Механизм формирования и патогенетические принципы лечения бруксизма»), термином, характеризующим многообразие клинических проявлений, может служить выражение «синдром бруксизма», так как он включает патологические изменения не только в жевательной мускулатуре, в мышцах других участков тела, но и со стороны ЦНС и эндокринной системы.
Все перечисленное выше свидетельствует о полиэтиологической природе бруксизма, включающей следующие факторы:
наследственность;
местные факторы (например, раздражающие стимулы, возникающие в результате гингивита или перикоронита);
психологически нестабильные ситуации (стрессы, агрессивность, особые условия эмоционального напряжения);
патологии системного характера, например кишечные паразиты (особенно если это острицы, выделяющие токсичные вещества и раздражающие нервную систему), а также заболевания эндокринной системы и некоторые аллергические реакции.
Если именно стресс порождает бруксизм, то тогда его лечение выходит за рамки компетенции врача-стоматолога — пациенту, скорее всего, будет полезнее обратиться к неврологу. У детей бруксизм чаще наблюдается ввиду постоянного отсутствия эмоционального равновесия.
Тем не менее существуют две основные темы дискуссий по поводу этиологических моментов бруксизма. Первая причина связана с мельчайшими механическими факторами, возникающими у пациентов, зубные дуги которых не являются идеально ровными, т.е. отдельные элементы зубного ряда смещены и функционируют несколько иначе, чем это предусмотрено физиологическими нормами. Вторая причина носит психологический характер: возможно, бруксизм — один из видов нервного тика, отражение накопленного за день стресса.
Окклюзионные помехи — мощный пусковой момент для бруксизма у больных, находящихся под влиянием стресса, но они также становятся пусковым моментом для многих пациентов, не испытывающих чрезмерного стресса в жизни. Доказано, что появление даже самого незначительного преждевременного окклюзионного контакта может провоцировать высокий уровень мышечной активности, которая нормализуется при устранении окклюзионных помех.
Современные данные позволяют предположить различный патогенез у бруксизма сна и бруксизма бодрствования. Первый имеет связь с нарушениями сна, берет начало в ЦНС и связан со вспышками активности мозга во время сна или так называемыми микровозбуждениями. Таким образом, предполагают, что бруксизм — часть пробуждающей реакции. Бруксизм бодрствования, встречаемый главным образом в виде активности по типу кленчинга, ассоциируется с множеством психосоциальных нарушений, таких как тревога, повышенная чувствительность к стрессу, депрессия, особенности личности и темперамента, и рассматривается как судорожное сокращение.
По мнению Рудольфа Славичека, бруксизм представляет собой своеобразный «выпускной клапан стресса», способствующий психологической разрядке. Согласно этой теории, бруксизм является нормальным/физиологичным ответом на различные стрессовые ситуации, которые пациент испытывает день ото дня, что указывает на его пользу в современном мире.
Основные черты патологии
Негативные последствия бруксизма для пациентов и их стоматологических реставраций:
ускоренное истирание высоты зубов вплоть до уровня десны;
появление чувствительности в зубах на температурные раздражители;
снижение нижней трети лица, влияющее на эстетику улыбки и формирование складок (морщин) в уголках рта пациента, старящих его;
появление подвижности зубов вследствие рассасывания костной ткани и постоянной активности мышц;
укорочение срока службы стоматологических реставраций;
раскол коронок и корней депульпированных зубов;
возникновение шумов и болевых ощущений в области ВНЧС, а также развитие заболеваний сустава, сопровождающееся поэтапными структуральными нарушениями и изменением формы суставных поверхностей;
боли/дискомфорт в ушах и связанные с этим безрезультатные обращения к отоларингологу;
боли в шее, головная боль напряжения и головокружения из-за постоянной асимметрии в работе мышц, поднимающих нижнюю челюсть и удерживающих голову, с последующим вовлечением позвоночника и развитием шейного артроза;
сильное утомление жевательных мышц из-за невозможности расслабиться, в результате чего они становятся болезненными, гипертрофированными, деформируются, провоцируя изменения в эстетике лица;
бессонница и депрессия.
Риск негативных последствий увеличивается, если у пациента имеется ортопедическая нестабильность.
Врачебная тактика ортопедического стоматологического лечения
Классификация
Ранее неврологи по классификации МКБ-10 относили бруксизм к разделу «Парасомния» (F45.8). С учетом последних поправок бруксизм был перенесен в «Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения. F45 Соматоформные расстройства. F45.82 Скрежетание зубами (бруксизм)».
S.C. Nadler (1957) создал классификацию в зависимости от причин возникновения бруксизма:
местные, стоматогенные причины;
психогенные;
заболевания органов и систем;
профессиональные.
О. Ю. Хорев (1996) выделяет два варианта бруксизма:
бруксизм с неотягощенным неврологическим фоном;
бруксизм с неврологическим фоном:
О дневное сжатие зубов (дневной бруксизм);
ночное скрежетание зубами (ночной бруксизм);
О- сочетание ночного скрежетания зубами и дневного их сжатия (сочетанный бруксизм).
Отдельно автор выделяет клинические формы бруксизма у детей и подростков. Классификация парафункций, предложенная Л. А. Скориковой (1992) для взросло-го населения.
Дневное сжатие зубов (дневной бруксизм):
сжатие;
скрежетание;
постукивание;
гипертрофия жевательных мышц.
Ночное сжатие зубов (ночной бруксизм):
сжатие;
скрежетание;
«беспищевое, или мнимое, жевание»;
отсутствие состояния относительного физиологического покоя;
снижение тонуса жевательных мышц.
D. Paesani и соавт. считают наиболее приемлемыми термины «бруксизм сна» и «бруксизм бодрствования», а не понятия «дневной» или «ночной» бруксизм.
Книга "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах"
Том 1
Авторы: И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнов, А. Н. Ряховский
В двухтомном национальном руководстве "Ортопедическая стоматология" изложены и проиллюстрированы новейшие методы диагностики патологий жевания и речи, эстетических параметров, определения состояния мышечно-суставной функции в гармонии с окклюзией зубных рядов и движениями нижней челюсти. Освещены многие важные для практикующего врача стоматолога-ортопеда вопросы врачебной тактики и техники: протезирование на имплантатах, зубные протезы из диоксида циркония, современных композитов, гибридной керамики, сплавов титана и золота, эпитезы, виниры, вантовое шинирование, 3D-методики диагностики, планирования и макетирования протезов, CAD/CAM-технологии их изготовления, особенности протезирования пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, спортсменов, музыкантов-трубачей, правила применения аппаратов: Т-scan, Оsstell, артикуляторов; методы обезболивания, алгоритмы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии, организационно-правовые аспекты, современные медицинские информационные системы в ортопедической стоматологии, электронная история болезни, дентальное фото; приведена другая полезная информация.
Во втором издании существенно обновлено содержание большинства разделов книги, введена специальная нумерация разделов, таблиц и рисунков для лучшей навигации по объемному научно-практическому материалу.
Издание предназначено опытным врачам-стоматологам и начинающим специалистам, ординаторам и аспирантам, студентам, зубным техникам и ассистентам стоматолога, интересующимся ортопедической стоматологией, а также будет полезно организаторам здравоохранения и специалистам страховых компаний.
В этом разделе мы рассмотрим методы искусственной вентиляции легких, составляющие основу современной практики. В соответствии с общей идеей книги, при описании каждого метода главное внимание мы сосредоточим на технологических и физиологических аспектах, знание которых образует фундамент для его осмысленного применения в клинической работе. Такой подход представляется нам вполне оправданным, поскольку легкие пациента и респиратор, связанные между собой искусственными дыхательными путями, образуют единую систему, функционирование которой основано на взаимодействии между двумя ее частями. Механизмы этого взаимодействия уникальны для каждого метода и составляют его суть.
Не ставя перед собой задачу описать все предложенные на сегодняшний день методы, из существующего их множества мы отобрали те, которые служат воплощением основополагающих принципов искусственной вентиляции легких либо представляют перспективные направления в этой области. В соответствии с известной максимой Гельвеция, владение основными принципами служит ключом к освоению любых, самых разнообразных вариантов их реализации, как существующих, так и тех, что появятся в будущем.
Однако перед тем как приступить к рассмотрению конкретных методов вентиляции легких, мы остановимся на нескольких методологических вопросах общего порядка, определяющих принципиальную позицию, с которой будет вестись последующее обсуждение.
Проблемы терминологии
Но панталоны, фрак, жилет,
Всех этих слов на русском нет.
А. С. Пушкин, «Евгений Онегин»
В ходе научно-технического прогресса регулярно открываются новые явления, принципы и процессы, изобретаются новые методы, устройства, материалы. Все они нуждаются в наименованиях и получают собственные специальные названия, которые относятся к категории терминов.
Термин (лат. terminus — предел, граница) — это название понятия, т.е. слово или словосочетание, точно и однозначно именующее понятие в пределах специальной сферы.
В латинском языке слово terminus означает границу, рубеж, предел (отсюда — терминальное состояние, пограничное между жизнью и смертью). В Древнем Риме Термином (лат. Terminus) звали бога, охранявшего границы, а также межевой камень, обозначавший границы между земельными участками и служивший воплощением взаимных договоренностей о разделе территории.
В отличие от слов общей лексики, которые зачастую многозначны и несут эмоциональную окраску, термины в пределах сферы применения однозначны и лишены экспрессии. Для того чтобы стать термином, название обязательно должно пройти процедуру определения — придания строго фиксированного смысла языковому выражению. Заметим, что отношение к определениям характеризует качество мышления. Неряшливое использование определений сопутствует слабому, бессистемному и малопродуктивному представлению о предмете. И наоборот, ясная мысль находит свое воплощение в точных определениях.
Респираторная медицина не является исключением: ее терминологический аппарат богат и разнообразен. Однако при этом он остается довольно неупорядоченным, противоречивым и, как следствие, не всегда пригодным для ясного выражения мыслей. Насущную необходимость создания унифицированной системы терминов и понятий в области ИВ Л очень точно обозначил R.L. Chatburn: «Обычно ключевые концепции и термины (в респираторной медицине — И.Ш.) используются авторами без определений, поскольку их общеупотребительный смысл кажется очевидным. Однако внутренне непротиворечивая классификационная система не может базироваться на интуитивных представлениях».
В профессиональном лексиконе отечественных врачей советского периода, сформировавшемся в эпоху относительно несложных медицинских технологий и примитивной наркозно-дыхательной аппаратуры, имелось несколько русскоязычных терминов — ИВЛ, ВИВЛ, ВЧ ИВЛ и ПДКВ; их число соответствовало возможностям отечественной техники того времени. Попытки внедрения в практическую медицину других аббревиатур, «сшитых» из переводов английских терминов на русский язык (ППВЛ, СППВЛ, СДППД и пр.), успеха не имели. В 1990-х годах, по мере проникновения в Россию качественной медицинской информации и современной аппаратуры, образовался терминологический вакуум, поскольку готовых терминов для обозначения множества новых понятий и возможностей, обрушившихся на совершенно не готовую к этому массовую медицину, в русском языке попросту не имелось. Не удивительно, что этот вакуум стал заполняться словами иностранного происхождения, а авторами предлагаемых специалистам терминов зачастую становились менеджеры фирм, не имевшие медицинского образования.
Существует несколько способов образования терминов. В одних случаях они формируются из имеющихся слов родного языка, в других — заимствуются из иностранного языка, в третьих - происходит новообразование слова из родного или иностранного языка. Все три способа являются совершенно нормальными, но преобладают последние два, что отражает интернационализацию (а в последние десятилетия — глобализацию) науки. Преимущества образования терминов из слов родного языка заключаются в том, что словарь языка не расширяется без необходимости, а также то, что подобные термины воспринимаются и усваиваются специалистами естественным образом. Разумеется, такие термины в большинстве своем непригодны для международного общения.
Наиболее удобны так называемые описательные названия, кратко раскрывающие суть или главную особенность метода. К названиям данного типа относятся, например, «высокочастотная искусственная вентиляция легких», «синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция» или «двухфазное положительное давление в дыхательных путях». Современные методы вентиляции обычно имеют несколько дублирующих друг друга описательных наименований — это обусловлено защитой фирменных названий торговой маркой, а также стремлением производителей индивидуализировать свою продукцию, выделить ее из общего ряда. Существуют также фирменные креативные названия, созданные по принципам броского рекламного слогана, например SmartCare/PS (дословно: «крутой способ применения PS»); при всей бессодержательности они успешно выполняют свое маркетинговое предназначение, взывая к эмоциям и притупляя разум потенциальных покупателей.
Во избежание недоразумений подходящее слово или словосочетание — отечественное или иностранное — обязательно должно получить новое определение, в котором фиксируется смысл термина, раскрывающий его содержание. Разумеется, специальный смысл слова не должен противоречить его общеупотребительному смыслу (т.е. «белое» не должно применяться для обозначения «черного»). К сожалению, подобные недоразумения иногда случаются, если слова используются необдуманно. Только после указания однозначного узкоспециального смысла и нюансов употребления слово становится термином1. Отсутствие подобных определений способно породить серьезные проблемы: произвольность трактовки оборачивается размыванием смысла, а в результате - отсутствием взаимопонимания между специалистами. Такая судьба постигла, например, весьма удачную идиому respiratory support, которая к тому же отлично переводится на русский язык как респираторная поддержка. Не получив в свое время четкого определения, она во всем мире так и осталась расхожим, но неконкретным выражением, которое всегда оказывается к месту, поскольку собственного места не имеет. Не случайно в последние годы появилась настойчивая тенденция замены ее на ventilatory support (вентиляционная поддержка) с попыткой придать новому термину более конкретное смысловое наполнение.
Нередко вместе с новым понятием «с нуля» создается и специальное новое слово для его именования. Меньше всего проблем возникает, когда подобные слова синтезируются из классических языков (греческого или латыни), лежащих в основе общеевропейской культуры и не привязанных к определенной стране. Такие термины легко и естественно распространяются по всему миру, внедряясь в локальные языки и становясь международными. Примерами могут служить вентиляция (лат. ventilatio - проветривание, от ventus - ветер), респиратор (лат. respiratio - дыхание), адаптер (лат. adaptare - приспособлять, прилаживать), аэрозоль (греч. aero - воздух, лат. solvere - распадаться, разлагать на части), спонтанный (лат. sponte — самопроизвольный).
Сложнее обстоит дело с терминами, образованными из локального языка в той стране, где было сделано открытие или изобретение: в одних случаях они переносятся в остальные языки сразу и легко (как в свое время по всему миру разошлось русское слово «спутник»), в других же — с определенным усилием, и приживаются за пределами своей родины не всегда. Например, слово триггер (англ, trigger) влилось во все языки, включая русский, несмотря на наличие в последнем точного эквивалента: запуск, запускающий механизм. В то же время по непостижимой причине слово weaning было категорически отторгнуто русским языком, так и не превратившись в вининг, хотя адекватного отечественного термина для названия одним удобным словом процесса восстановления самостоятельного дыхания до сих пор не предложено.
Существует несколько причин, по которым термин создается из иностранного слова. Чаще всего таким способом решается проблема несовпадения предметно-понятийных схем в разных языках или отсутствия в русском языке подходящего слова, пригодного для медицинского контекста. В качестве примера приведем слово pattern: соответствующие ему в русском языке шаблон и образец, к сожалению, не содержат оттенка, придающего специфический смысл словосочетаниям типа паттерн дыхания и паттерн кровообращения. По этой же причине вентиляцию легких невозможно заменить на проветривание. В таких случаях приходится заполнять пробелы готовыми терминами иностранного происхождения.
Однако даже при наличии полноценных русскоязычных эквивалентов употребление иностранных слов может оказаться вполне оправданным, когда мы имеем дело с интернационализмами — терминами, получившими всеобщее признание и распространение в мире и составляющими международный профессиональный язык, особенно если термин оказывается компактным и легкопроизносимым. Например, с проникновением в нашу страну современных технологий, слово респиратор сильно потеснило вполне адекватный отечественный термин аппарат ИВЛ, так же как компьютер решительно и бесповоротно заместил собой в русском языке электронно-вычислительную машину. Такова особенность научно-технического прогресса: в нем терминология лидеров служит основой для семантической унификации терминов — установления однозначного соответствия между терминами одной и той же науки в разных языках. Этим обстоятельством объясняется широкое использование интернационализмов в терминологии.
Отдельной проблемой остается употребление англоязычных аббревиатур (акронимов). Для респираторной медицины она особенно актуальна, поскольку именно таким способом обозначаются методы вентиляции. За каждой буквой аббревиатуры скрывается слово, имеющее собственный смысл, и поэтому, казалось бы, для осознанного употребления сокращений требуется знание иностранного языка. На самом деле это не совсем так. Известно, что при регулярном употреблении акроним перестает нуждаться в пословной расшифровке и начинает восприниматься как слитное целое, превращаясь в самостоятельное слово. Например, успешно пользуясь в повседневной речи акронимами НАТО, ЮНЕСКО, лазер, hi-fi или DVD, далеко не все способны пословно перевести их на русский язык: они уже давно стали обычными словами, включились в формообразование (натовский, лазерный, дивидишный и пр.), и никому не приходит в голову поднимать вопрос об их русификации. Следует заметить, что и в других странах английские аббревиатуры названий методов вентиляции не пытаются переводить на местный язык, ибо результат обычно оказывается мертворожденным. Даже в Германии, родине множества плодотворных идей в области ИВЛ, новые методы сразу получают английское наименование (BIPAP, ASB, AutoFlow).
Разумеется, для того чтобы представить метод вентиляции отечественной практической медицине, необходимо перевести его полное название, выражающее суть метода, на русский язык, и сделать это корректно. Например, SIMV — это «синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция», а СРАР — это «постоянно положительное давление в дыхательных путях». Однако обратный акт — сборка русскоязычной аббревиатуры из переведенного названия — обязательным не является: аббревиатура может использоваться в оригинальном виде, как это делается и в других областях человеческой деятельности.
Пожалуй, единственным, но очень эффективным побудительным мотивом для освоения медицинским персоналом современной терминологии становится появление в больнице современного аппарата ИВЛ. Практика показывает, что, столкнувшись с необходимостью, врачи очень быстро, на уровне условных рефлексов осваивают аббревиатуры панели управления и меню и включают их в свой профессиональный лексикон. Много раз приходилось видеть, как коллеги, не владеющие английским языком, успешно используют в повседневном общении новые термины ТИПА пи-эс- ви, байпап, ай-эм-ви или ай-пи-пи-ви, не зная их точного перевода, но при этом отлично понимая друг друга. Правда, культура речи требует правильного произношения аббревиатур: например, во многих врачебных коллективах английское эй-эс-би немецкого происхождения (ASB, Assisted Spontaneous Breathing) почему-то подверглось латинизации, превратившись в а-эс-бэ. Такая же судьба постигла методы PAV (англ. Proportional Assist Ventilation), который в разговорной речи вместо пи-эй-ви часто называют пав, и BIPAP (бипап вместо правильного байпап).
Другую серьезную проблему составляет отсутствие общепринятой номенклатуры методов искусственной вентиляции легких. В настоящее время данная область являет собой «дикое поле», усеянное множеством названий, многократно дублирующих друг друга. Старейшая пара подобных дублей — это европейское название полноформатной принудительной искусственной вентиляции «IPPV», полным синонимом которого выступает американское «CMV». В описании каждого метода мы приводим набор его самых распространенных названий; общее же количество фирменных названий некоторых методов может исчисляться десятками.
До сих пор не создано единых правил, на основе которых образуется наименование метода вентиляции. В большинстве случаев фирмы-производители стараются отразить в названии метода основную идею, лежащую в его основе (APRV, PPS, АТС и пр.), однако некоторые названия имеют откровенно рекламную направленность и образуются по правилам скорее рынка, чем медицины. Так, упомянутое выше программное дополнение к методу PSV, предложенное фирмой Drager, получило название SmartCare/PS (от англ, smart — умный, толковый, крутой, и саге — помощь). Другой пример — название IntelliVent (дословно — «интеллектуальная вентиляция»), данное фирмой Hamilton Medical одному из своих методов.
Такие названия ничего не сообщают о сути способа вентиляции; они выполняют чисто маркетинговую функцию — повышают внешнюю привлекательность и продаваемость предлагаемого продукта.
Часто образование очередного названия-дубля становится вынужденной мерой, поскольку исходное название оказывается защищено торговой маркой. Например, первым коммерческим названием метода вентиляции двумя перемежающимися уровнями СРАР, впервые реализованного фирмой Drager, стало BIPAP (BI — двойной, РАР — положительное давление в дыхательных путях). В дальнейшем в аппаратах других производителей, где этот метод был воспроизведен с некоторыми нюансами, позволившими улучшить функционал и обойти патентные ограничения, он получал названия, образованные в результате нещадной творческой эксплуатации дрегеровского BIPAP: BiLevel (дословно — двухуровневая), Duo-PAP (от итал. duo — два), Bi-Vent (дословно — двухуровневая вентиляция), SPAP (где S — spontaneous, спонтанное)и пр.
Тем не менее можно различить по крайней мере две отчетливые тенденции в наименовании методов вентиляции. Первую из них можно определить как систематическую, вторую — как бессистемную. Примеры бессистемных, многократно дублирующих друг друга названий, нередко источающих отчетливый аромат рыночной конъюнктуры, приведены выше.
Систематический подход отличается универсальностью, стремлением к полноте описания, нейтральностью и неподверженностью влиянию маркетинга. В соответствии с этим подходом название метода складывается из стандартных блоков. Основу названия составляет базовое обозначение, которое относит описываемый метод к той или иной группе. Базовое, групповое обозначение определяется принципом построения последовательности дыхательных циклов:
CMV (или IPPV): непрерывная последовательность принудительных циклов;
В1РАР: непрерывная последовательность чередований двух уровней СРАР.
Базовому обозначению может предшествовать префикс, указывающий на технический способ реализации вдохов: PC- или Р-, VC- или V-, PS-, VT- или VG-1 и пр. За базовым обозначением может следовать суффикс, уточняющий способ осуществления выдоха, либо вторую разновидность вдохов в перемежающейся последовательности. Приведем несколько примеров образования названий методов вентиляции по правилам данной системы:
CMV: PC-CMV, VC-CMV, VC-CMV+CPAP;
А/С: Р-А/С, V-A/C;
SIMV: PC-SIMV, VC-SIMV, VG-SIMV, PC-SIMV+PS;
BIPAP: BIPAP+PS.
Существующий систематический принцип построения номенклатуры методов искусственной вентиляции не является плодом целенаправленной работы медицинского сообщества: его скорее можно рассматривать как результат разрозненных усилий приверженцев унификации. С этим обстоятельством связана незавершенность данной системы, обладающей тем не менее большим потенциалом, поскольку после соответствующей доработки она может позволить создавать унифицированные названия для любых методов вентиляции. Например, коммерческому названию VS (Volume Support) могло бы соответствовать более содержательное системное название VT-PSV, а адаптивный вариант принудительной вентиляции с управлением по давлению, получивший коммерческое название PRVC, в рамках системы обозначался бы как VT-CMV.
Отсутствие единого конвенционного подхода к наименованию и классификации методов вентиляции породило ситуацию, которую точно охарактеризовал R.L. Chatburn: «Во-первых, между производителями респираторов отсутствуют до-говоренности по наименованию методов: одно и то же название может применяться для разных методов, а некоторые методы получают по несколько разных названий. Во-вторых, в сложных респираторах, предназначенных для интенсивной терапии, включение некоторых функций фактически сопровождается сменой метода вентиляции на новый, не обозначенный производителем, а во многих случаях и не распознаваемый им как другой метод».
Что такое «метод вентиляции»?
В лексиконе искусственной вентиляции нет, пожалуй, другого слова, которое применялось бы столь же часто, а понималось бы столь же плохо, как слово «mode».
R.L. Chatburn
Как при искусственном, так и при самостоятельном дыхании вентиляция легких, герметично соединенных с аппаратом через дыхательный контур, находится в полной зависимости от респиратора. Эта зависимость обусловлена двумя обстоятельствами: (1) единственным источником свежей газовой смеси для пациента является генератор потока, подающий газ в контур по сигналу от системы управления, и возможность осуществления выдоха полностью определяется состоянием экспираторного клапана. Каждое исполнительное устройство действует в составе собственной системы управления, при этом обе системы синхронизированы между собой. Таким образом, как вход в систему «пациент-респиратор», так и выход из нее находятся под абсолютным контролем аппарата. В результате пациент, даже максимально напрягая дыхательные мышцы, не может вдохнуть, если генератор потока не подает газ в контур, и не может произвести выдох, если экспираторный клапан закрыт. Благодаря наличию датчиков респиратор способен воспринимать сигналы, поступающие от пациента. Однако реакция аппарата на эти сигналы задается не пациентом, а текущей программой, по которой работает аппарат. Например, спонтанный вдох пациента, в зависимости от применяемого метода вентиляции, может быть (1) проигнорирован респиратором (CMV); (2) использован в качестве сигнала для вспомогательного вдоха (Assist/Control); (3) использован в качестве сигнала для поддержки давлением (PSV); (4) обеспечен притоком свежего газа при постоянно положительном базовом давлении в дыхательных путях (СРАР).
Определение
Существует множество разнообразных алгоритмов согласованного управления генератором потока и клапаном выдоха, известных как методы вентиляции легких.
Метод вентиляции — это совокупность и порядок действий, которыми респиратор обеспечивает вентиляцию легких.
Однако, как нередко бывает, общий смысл складывается из разнообразных аспектов. Так, с физической точки зрения метод вентиляции можно определить как принцип, по которому организованы колебания давления и потока в контуре респиратора в процессе вентиляции. С формальной, логической точки зрения метод вентиляции — это текущая программа, по которой работают исполнительные механизмы респиратора: выбор метода равнозначен выбору программы, а настройка параметров вентиляции осуществляется через задание значений аргументов этой программы.
R.L. Chatburn дает следующее определение метода вентиляции: «Метод механической вентиляции можно в целом определить как заданный паттерн взаимодействия между пациентом и респиратором. Он строится из трех основных компонентов: (1) управляемая переменная вдоха респиратора, (2) порядок следования вдохов и (3) схема целеуказания». Нетрудно заметить, что данный автор считает ключевой характеристикой любого метода вентиляции присущий ему уникальный характер взаимодействия пациента и респиратора.
Метод или режим вентиляции?
Метод — это понятие, обозначающее в общем виде систему действий, направленную на достижение определенного результата.
В англоязычной медицинской литературе способ вентиляции легких обозначается словом mode, восходящим к лат. modus — способ, образ действия. Подобным же образом обстоят дела в итальянском (modo, modalita di ventilazione) и французском (mode ventilatoire) языках.
Латинское же modus, в свою очередь, является ассимилированным вариантом более древнего греческого methodus — путь вперед. Точным переводом др.-греч. methodus на латинский язык является processus — движение вперед, процесс. Не случайно в современном языке понятия метод и процесс очень близки по смыслу, поскольку обозначают последовательную смену состояний, совокупность последовательных действий для достижения определенного результата. В России, со времен византийского влияния традиционно ориентированной на греческий язык, употребляется не латинизированное, а исходное греческое слово метод, которое по смыслу в основном соответствует английскому mode. Однако при этом мы сталкиваемся с несовпадением предметно-понятийных схем двух языков: в отличие от имеющего более широкий смысловой диапазон слова mode (способ), русское слово метод неприменимо для обозначения естественных явлений, протекающих без целенаправленного вмешательства человека. Например, обычное самостоятельное дыхание атмосферным воздухом является не методом, а естественным способом дыхания; в английском языке оно обозначается тем же словом mode, что и методы искусственной вентиляции легких.
Термин методы вентиляции как по сути, так и по соответствию международной терминологии наиболее точно подходит для обозначения разнообразных способов (англ, modes), которыми респиратор обеспечивает вентиляцию легких (VC-CMV, PC-CMV, PSV, SIMV, BIPAP и пр.).
Традиционное для отечественной медицинской среды слово режим (фр. regime — режим, правительство, от лат. regimen — управление, командование, руководство) трудно признать удачным для данного контекста. Понятие «режим» в основном используется для обозначения условий, в которых осуществляется или которые создает та или иная деятельность, а также для определения состояния системы или аппарата, но не порядка действий. Хотя это слово присутствует во всех иностранных языках, в других странах для обозначения способов искусственной вентиляции оно не используется. Оно лишено одного из главных свойств термина — однозначности, поскольку применяется для именования самых разнородных предметов и обстоятельств:
способа вентиляции легких: режим ИВЛ (вместо метода — mode);
физиологических и клинических целей вентиляции: ИВЛ в режиме гипервентиляции, гиперинфляции, гипероксигенации, пермиссивной гиперкапнии, в щадящем или жестком режиме и пр.;
групп методов вентиляции в зависимости от частоты: нормочастотный, высокочастотный режимы вентиляции;
возрастных настроек респиратора: взрослый, детский, неонатальный режимы работы респиратора;
функционального статуса респиратора: режим ожидания, вентиляции, сниженного энергопотребления, самотестирования и пр. (вместо status, state — состояние).
Видимо, не случайно в отечественной специальной литературе последних лет наблюдается отчетливая тенденция замены возникших когда-то для внутреннего употребления «режимов ИВЛ» на интернациональные «методы».
В данной книге, в стремлении к однозначности терминов, мы называем способы вентиляции методами, а словом режим пользуемся для определения функционального статуса респиратора: режим вентиляции пациента, ожидания, сниженного энергопотребления, самотестирования, аварийный режим.
Версии методов
Базовая версия
Каждый метод вентиляции может быть реализован в нескольких форматах. Простейшим из них является формат базовой версии — необходимого и достаточного для воплощения главной идеи набора состояний респиратора, объединенных логическими связями в определенную последовательность. Это — своего рода «ядро» метода с минимальным набором настроек, достаточным для того, чтобы метод заработал. Например, в базовой версии метода VC-CMV доступными для настройки являются лишь величина инспираторного потока и длительность фаз дыхательного цикла. Имея дело с базовой версией PSV, врач может выбирать только давление вдоха и чувствительность триггера вдоха, составляющие тот минимальный набор параметров, управления которыми достаточно, чтобы реализовать метод на практике.
Расширенная версия
Чаще всего очередной метод вентиляции появляется именно в своей базовой версии, которая впоследствии, по мере его освоения, развивается за счет дополнительных настроек, приобретая тем самым новые возможности. Так возникает расширенная версия метода, в основе которой лежит базовый вариант, обогащенный теми или иными опционными (необязательными) элементами, использование которых расширяет функционал метода, не изменяя, однако, принцип, лежащий в его основе. Обычно расширение производится посредством открытия пользователю доступа к управлению параметрами, которые в базовой версии являлись фиксированными заводскими настройками; в других случаях могут вноситься непринципиальные дополнения в операционную логику метода.
Например, базовая версия VC-CMV может быть дополнена возможностями выбора профиля инспираторного потока (нарастающий, убывающий, прямоугольный), создания инспираторной паузы, поддержания PEEP; операционная логика метода может быть дополнена, например, функцией переключения на выдох при скачке давления в контуре, периодическим выполнением глубокого вдоха (sigh) и пр. Для PSV опциями к базовой версии являются настройка начального инспираторного потока и чувствительности триггера выдоха, а также конкурирующие триггеры выдоха (по времени и по давлению). Благодаря дополнительным регулируемым параметрам и усовершенствованной логике, управление вентиляцией становится более гибким, расширяются клинические возможности метода, повышается его комфортность и безопасность для пациента; разумеется, одновременно возрастают требования к уровню подготовки врача.
Экспертная версия
По мере накопления опыта работы с тем или иным методом вентиляции происходит естественный отсев малоценных, не оправдавших себя идей и совершенствование опций, доказавших свою полезность. Так, в настоящее время уже невозможно встретить модель респиратора, предназначенного для интенсивной терапии, в котором отсутствовала бы возможность создания РЕЕР/СРАР или инспираторной паузы при VC-CMV. В респираторах экспертного класса методы вентиляции представлены самыми полными, экспертными версиями, которые позволяют врачу управлять всеми известными настройками.
Фирменная версия
Фирменные версии методов вентиляции отличаются оригинальными запатентованными решениями в области операционной логики. Например, в модели 840 (Puritan Bennett/Medtronic) скорость нарастания давления в начальной фазе вдоха с управлением по давлению (rise time) является регулируемым параметром. Подобная возможность предусмотрена во многих моделях разных фирм и, как правило, реализуется простой настройкой начального инспираторного потока. Однако в модели 840 для решения этой задачи применяется оригинальный фирменный алгоритм подъема давления, основанный на физиологических исследованиях — так называемый FAP (англ, flow acceleration percent, процент ускорения потока). Другой пример фирменного решения — автоматическая подстройка порога экспираторного триггера FlexCycle в респираторе Е500 (Newport). Разумеется, и начальный экспираторный поток, и чувствительность экспираторного триггера регулируются в большинстве существующих моделей, однако упомянутые выше фирмы разработали для своих флагманов новые принципы настройки этих параметров. Существует несколько фирменных вариантов методов BIPAP, АТС, SIMV и др. Подобные новации (а мы привели лишь пару примеров из множества) не изменяют принцип, лежащий в основе метода, но улучшают качество его реализации. Тем самым они облегчают работу врача и повышают комфортность вентиляции для пациента. Чаще всего фирменные особенности методов широко используются в рекламе модели, но иногда производитель не афиширует собственные оригинальные решения, которые, работая незаметно для пользователей, делают работу с респиратором более удобной для персонала, а вентиляцию — более комфортной для пациента, что «волшебным образом» сказывается на репутации модели.
Семейства методов
Глубокая модификация головного метода позволяет создавать его дериваты (производные) — происходящие от него самостоятельные методы, каждый из которых предназначен для решения некоей специфической задачи. В основе каждого деривата лежит принципиальная схема базового метода, служащая готовым инструментом для реализации какой-то новой идеи. Например, метод поддержки вдохов давлением (PSV) послужил основой для создания множества дериватов, образовавших семейство методов вентиляционной поддержки: VAPS, АТС, PAV и пр. Так, в основе автоматической компенсации сопротивления интубационной трубки (АТС) лежит классическая схема PSV. Однако должный уровень давления вдоха в контуре, который при PSV постоянен, при АТС становится переменной величиной и автоматически изменяется в течение фазы вдоха по специальному алгоритму. Механизм PSV в данной схеме служит своего рода инструментом, движком, обеспечивающим требуемый уровень давления в адаптере контура; задание для этого инструмента (необходимый уровень давления) в каждый момент времени формулируется специальным логическим блоком следящего управления. Подобная картина наблюдается и при пропорциональной поддержке вдохов (PAV); данные дериваты различаются по целевому параметру и алгоритму формирования управляющего сигнала. Головной метод вместе с дериватами образует семейство методов.
Следует также распознавать ложные дериваты, которые, в отличие от истинных, не являются самостоятельными методами вентиляции. Обычно ложный дериват, обладающий собственным названием, получается в результате экстремальной настройки того или иного параметра вентиляции в общеизвестном методе; в логическую схему метода при этом не вносится никаких изменений. Примером может служить IRV (англ. Inversed Ratio Ventilation — вентиляция с обратным отношением фаз цикла), которая по своей сути во всех отношениях является VC-CMV или PC-CMV. Ложными дериватами являются также APRV и BIPAP: фактически это один и тот же метод, в основе которого лежит чередование двух уровней СРАР, а различия между ними заключаются лишь в настройке соотношения длительности фаз высокого и низкого давления. Экстремальные настройки параметров позволяют получать некоторые особенные клинические эффекты — именно это чисто практическое, а не техническое обстоятельство объясняет практику наделения ложных дериватов собственными названиями.
Цели, задачи и условия
Эффективное поддержание жизни при минимальных рисках и оптимальном комфорте было, есть и останется главным предназначением механической вентиляции.
J.J. Marini
С общей точки зрения любой метод лечения, в том числе и метод искусственной вентиляции легких, можно рассматривать как способ достижения определенных клинических целей посредством решения ряда задач при соблюдении некоторых условий. Цели, задачи и условия — непременные составляющие любой осмысленной деятельности. Умение правильно определять цель, достигать ее, решая стоящие на пути к ней задачи, и соблюдать при этом некоторые условия — важнейшие составляющие успеха в каждом деле.
Цели искусственной вентиляции легких
Цель — это желаемый результат, на достижение которого преднамеренно направлен процесс. Постановка цели — это формулирование ответа на вопрос «чего требуется достигнуть?».
Цель может быть конечной и промежуточной. Процесс может быть одно- или многоцелевым. К главным целям искусственной вентиляции относятся:
поддержание требуемого состава альвеолярного газа: доставка в альвеолы кислорода и эвакуация из них углекислого газа;
поддержание или восстановление нормального состояния легких как газообменного аппарата: предотвращение или устранение коллабирования альвеол и мелких дыхательных путей, вытеснение жидкости из отечных альвеол и интерстиция, а также прочие эффекты механического воздействия положительного давления на легочную структуру;
снижение энергозатрат организма за счет уменьшения кислородной цены дыхания;
поддержание или восстановление работоспособности дыхательной мускулатуры: предотвращение или устранение мышечного утомления и повреждения.
В каждой клинической ситуации имеется свой характерный набор целей. Например, при искусственной вентиляции в условиях операционной в большинстве случаев преследуется лишь первая из перечисленных выше целей, тогда как при вентиляционной поддержке пациента с обострением ХОБЛ актуальными оказываются все четыре.
Задачи искусственной вентиляции легких
Задача — это конкретное действие, направленное на достижение цели. Постановка задачи — это формулирование ответа на вопрос «как достигнуть цели?». Задача исходит из цели и является способом достижения цели.
К основным задачам искусственной вентиляции относятся:
• обеспечение определенного объема вентиляции альвеол газовой смесью определенного состава;
• поддержание определенных профилей внутрилегочного давления и объема;
• реализация определенного принципа взаимодействия респиратора и пациента.
В процессе искусственной вентиляции одновременно решаются несколько задач; при этом отдельного метода для каждой задачи не предусматривается. Все задачи вентиляции решаются на основе одного алгоритма управления потоком и давлением в дыхательном контуре,1 составляющего суть применяемого метода, таким образом, каждый метод вентиляции выступает в качестве единого способа совокупного решения задач, стоящих перед ней. Правильность выбора метода вентиляции в каждом случае определяется тем, насколько его возможности соответствуют поставленным задачам. Например, метод VC-CMV определенно не подходит для случаев, когда одной из задач является поддержка спонтанного дыхания; методом PSV вряд ли удастся создать желательный профиль внутрилегочного давления на пике респираторного дистресс-синдрома; метод СРАР непригоден для пациентов с острой гиповентиляцией, поскольку не обеспечивает прироста минутного объема дыхания.
Условия проведения искусственной вентиляции легких
Безопасность, эффективность и комфортность искусственной вентиляции для пациента зависят от того, насколько учтены врачом связанные с ней разнообразные обстоятельства, способные оказать неблагоприятное воздействие на пациента и стать причиной осложнений. Иными словами, надлежащая практика проведения искусственной вентиляции подразумевает выполнение ряда условий.
____________________________________________
1Исключения из этого правила единичны. Примером раздельного решения задач может служить комбинация традиционной ИВЛ с TRIO2 — трахеальной инсуффляцией струи кислорода или воздуха, решающей задачу уменьшения анатомического мертвого пространства посредством его продувки и позволяющей, таким образом, уменьшать дыхательный объем, избегая гиперкапнии.
Условия — это требования к процессу, не вытекающие непосредственно из его целей и задач, но отражающие желательные обстоятельства его протекания.
Несоблюдение условий может снизить эффективность процесса и повысить риск возникновения осложнений. Типичные условия, к соблюдению которых следует стремиться при выборе метода и параметров вентиляции, таковы:
по возможности избегать настроек, сопряженных с высоким риском механического повреждения легких (auto-PEEP, баротравма, волюмотравма, ателектазирование, ателектотравма, регионарное перерастяжение альвеол);
применять настройки и приемы, позволяющие поддерживать альвеолы в раскрытом состоянии в течение всего дыхательного цикла (стратегия «открытых легких»);
выбирать метод и настройки вентиляции, улучшающие (или не ухудшающие) условия внутрилегочного газообмена и тем самым позволяющие снизить концентрацию кислорода в дыхательной смеси до нетоксичного уровня (FiO2 = 0,5 и ниже);
выбирать метод и настройки вентиляции, оказывающие наименьшее отрицательное действие на состояние других систем организма (кровообращение, внутричерепное давление, лимфодренаж и пр.);
выбирать стратегию вентиляции, позволяющую избегать развития или уменьшать степень как дистрофии дыхательной мускулатуры от бездействия, так и ее утомления и структурного повреждения от перегрузки;
обеспечивать комфортность вентиляции для пациента за счет оптимизации его взаимодействия с респиратором.
В некоторых клинических ситуациях наилучшим оказывается некий единственный метод, однако в простых случаях вполне возможен свободный выбор из двух- трех методов, обладающих примерно равными возможностями. Например, при проведении вентиляции у пациента с интактными легкими в условиях миорелаксации одинаково эффективными и безопасными окажутся VC-CMV, PC-CMV и BIPAP, реализованные средствами современного респиратора.
Проблема заключается в том, что в ряде клинических ситуаций, обычно самых сложных, возникает полная или частичная несовместимость задач и условий, что даже при выборе наилучшего из возможных метода вентиляции требует поиска компромисса при настройке параметров. Компромисс всегда оказывается вынужденной мерой, поскольку заключается под угрозой для обеих заинтересованных сторон. В основе любого компромисса лежит отказ от «игры с нулевой суммой», в которой один из участников получает все ценой ухудшения положения других. Однако для того чтобы компромисс состоялся, все стороны, участвующие в нем, должны быть связаны между собой общей опасностью или выгодой. В случае искусственной вентиляции легких такой общей опасностью является развитие осложнения, требующего подключения дополнительных лечебных ресурсов, продлевающего сроки лечения и снижающего вероятность благополучного исхода.
Компромисс является производной от иерархии интересов, когда одна сторона уступает другой по второстепенным для нее вопросам в обмен на встречные уступки по вопросам первостепенной для нее важности. Таким образом, цель компромисса — путем взаимных уступок, как минимум, избежать деструктивного сценария развития событий. Правильно сбалансированный компромисс позволяет достичь наилучшего возможного в данных обстоятельствах общего результата ценой отказа от полного решения каждой или некоторых из задач. При этом допустимое снижение качества решения той или иной задачи открывает возможности для выполнения некоторых жизненно важных условий.
Примером бескомпромиссного подхода может служить разработанный в США стандарт искусственной вентиляции легких при респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ), получивший когда-то название «золотой стандарт семидесятых годов». В соответствии с этим стандартом, в погоне за нормальными показателями газового состава артериальной крови пациентов с «шоковыми легкими» вентилировали дыхательным объемом 10-15 мл/кг с неограниченно высокими PEEP и Ppeak, что приводило к травме легочной ткани, которая, в свою очередь, уменьшала и без того невысокие шансы пациента на выздоровление: тактический выигрыш (улучшение газового состава крови) нередко оборачивался стратегическим крахом — гибелью пациента.
Типичным примером компромисса служит предложенная в начале 1990-х годов альтернатива этому «золотому стандарту». Главное противоречие между требованиями к настройке респиратора заключается в том, что дыхательный объем и PEEP, обеспечивающие нормокарбию и нормоксемию, создают реальную угрозу механического повреждения легочной ткани, а вентиляция при травмобезопасном уровне пикового давления не обеспечивает должной минутной вентиляции альвеол. Доказавшая свою успешность концепция компромисса между объемом и давлением получила название «вентиляция малым дыхательным объемом» (англ. Low Tidal Volume Ventilation, LTVV). При такой вентиляции риск механического повреждения легочной ткани снижается за счет уменьшения дыхательного объема до 6-8 мл/кг, а возникающая при этом умеренная гиперкарбия с сопутствующим газовым ацидозом оказывается допустимой уступкой и меньшим злом, чем травма легких, что в конечном итоге повышает шансы пациента на выздоровление. После того как газовый состав крови перестал быть «победителем, получающим все», летальность при тяжелом ОРДС снизилась. Таким образом, в подобной, крайне непростой ситуации компромисс позволил создать оптимальный баланс условий для улучшения состояния дыхательной системы и выздоровления пациентов.
Книга "Искусственная вентиляция легких как медицинская технология"
Автор: Шурыгин И. А.
ISBN 978-5-6042641-1-9
Знание устройства и принципов работы респиратора является неотъемлемой частью профессиональной подготовки специалиста, применяющего искусственную вентиляцию легких в практической работе. В предлагаемой книге систематизирован большой объем разнообразной информации как общего, так и предметного характера, составляющей основу современной медицинской технологии искусственной вентиляции легких. Читателю с медицинским образованием предоставлена возможность изучить принципы устройства и работы систем респиратора, а также вопросы управления процессом вентиляции в той мере, в какой это необходимо для ее квалифицированного применения в практической работе. Знание клинико-технологических основ позволяет глубже понять суть и возможности многочисленных методов искусственной вентиляции, которым посвящен заключительный раздел книги.
Избранный автором подход к изложению материала направлен на то, чтобы сформировать у читателя целостное представление об искусственной вентиляции легких как о сложном, но вполне доступном для понимания медицинском технологическом процессе.
Звание клинической технологии ИВЛ, дополняя традиционное образование врача, повышает его профессиональный уровень и позволяет ему раскрыть в своей работе весь потенциал техники, заложенный в нее конструкторами.
Лекция для врачей "Основы трансвагинального УЗИ органов малого таза: алгоритм, критерии, дифференциальная диагностика и шаблон заключения" (Basic Transvaginal Pelvic Ultrasound). Лекцию для врачей проводит Dr Susanne Johnson, FRCOG — гинеколог-сонолог из Саутгемптона (Великобритания)
Лекция для врачей "Эндометриоз УЗИ диагностика. Дифференциальная диагностика" (BMUS Endometriosis - Transition To Expert). Лекцию для врачей проводит Dr Susanne Johnson, FRCOG — гинеколог-сонолог из Саутгемптона (Великобритания)
Лекция посвящена системному подходу к ультразвуковой диагностике эндометриоза и построена как переход от базового скрининга к экспертному уровню. Автор подробно показывает, как организовать динамическое трансвагинальное исследование органов малого таза: какие этапы протокола соблюдать, как выполнять прицельную компрессию датчиком, как оценивать подвижность органов и фиксированные спайки, а также как интерпретировать ключевые эхографические признаки поверхностного эндометриоза, эндометриоидных кист яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза. Отдельный акцент сделан на формулировках заключения и типичных источниках ошибок, что помогает стандартизировать описания и улучшить взаимодействие с лечащими гинекологами и хирургическими бригадами.
Пошаговый алгоритм исследования
Подготовка и опрос. Жалобы, болевой профиль, цикличность, операции в анамнезе, лечение.
Целенаправленный поиск эндометриоидных кист. Типичный вид: однокамерное образование с однородным мелкодисперсным содержимым («матовое стекло»), обычно с минимальной васкуляризацией; оценка перегородок и стенки.
Сопоставление с клиникой и формулировка вывода. Что значит каждая находка для тактики (направление в экспертный центр, подготовка к операции, междисциплинарный консилиум).
Дифференциальная диагностика (по ключевой находке)
Киста яичника с «матовым стеклом» Эндометриоидная киста ↔ геморрагическая киста: у эндометриоидной — более стабильная эхоструктура, реже есть выраженный кровоток; при сомнении — динамика/МРТ.
Узел в стенке кишки Глубокий инфильтративный эндометриоз ↔ опухоль: для эндометриоза характерны гипоэхогенный инфильтрат, втяжение серозы, нарушение «скольжения», связь с циклической болью.
Очаг в переднем компартменте Узел стенки мочевого пузыря ↔ воспалительные изменения: при эндометриозе — фокальное утолщение/узел, болезненность при компрессии, нередко связь с менструацией.
Шаблон структуры заключения (заготовка)
Матка: положение, размер, форма; миометрий (признаки аденомиоза/нет); эндометрий (толщина, контур). Яичники: размеры, фолликулярный резерв, кисты (локализация, размер, стенка, внутреннее содержимое, перегородки, кровоток). Статус дугласова пространства: симптом скольжения (положительный/отрицательный), признаки спаек. Передний компартмент: мочевой пузырь, своды влагалища — наличие/отсутствие узлов, размеры, глубина инфильтрации. Задний компартмент: крестцово-маточные связки, ретроцервикальная зона, прямая/ректосигмоидная кишка — узлы, протяжённость, глубина, вовлечение стенок. Болезненность при точечной компрессии: где отмечена. Итог/рекомендации: степень подозрения на эндометриоз, дифференциальный ряд, необходимость консультации экспертного центра, предоперационное планирование, дополнительные методы (например, МРТ) при показаниях.
Глоссарий
Симптом скольжения: оценка свободного смещения органов относительно друг друга при лёгкой компрессии датчиком; отсутствие скольжения указывает на спайки/облитерацию.
«Матовое стекло» в кисте: однородная мелкодисперсная внутренняя эхоструктура, типичная для эндометриоидных кист.
Таймкоды
00:00 Вступление: цели и структура лекции 01:10 Роль ультразвука в диагностике эндометриоза и маршрутизации пациентки 03:05 Базовый протокол осмотра: матка, придатки, признаки аденомиоза/эндометриом 06:20 «Мягкие маркёры»: болезненность при точечной компрессии, тесты подвижности органов 09:10 «Симптом скольжения»: техника выполнения и интерпретация 12:30 Эндометриоидные кисты: эхопризнаки и дифференциальная диагностика 16:00 Передний компартмент: мочевой пузырь, своды влагалища (узлы, втяжение, контуры) 18:40 Задний компартмент: крестцово-маточные связки, ретроцервикальная зона 21:30 Кишечник (прямая/ректосигмоид): узлы, утолщение мышечного слоя, измерения 24:20 Адгезии и облитерация дугласова пространства: клинические следствия 26:10 Стандартизированное заключение: структура, формулировки, измерения 29:00 Частые ошибки и «ловушки» при интерпретации 31:15 Тактика направления и предоперационное планирование 33:05 Итоги и ключевые выводы
Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия
Клинические проявления при гиперпластических процессах эндометрия (ГПЭ) определяются особенностями гормонального статуса и наличием патологических изменений органов малого таза. Основные жалобы, предъявляемые пациентками с гиперпластическими процессами эндометрия - маточные кровотечения, бесплодие, связанное с ановуляцией, а при больших полипах эндометрия могут быть схваткообразные боли внизу живота. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном - как ациклические кровотечения, в постменопаузе — в виде кровянистых выделений различной интенсивности, чаще «мажущего» характера.
Бесплодие при гиперплазии эндометрия обусловлено двумя факторами: ановуляцией и невозможностью имплантации эмбриона на измененную слизистую оболочку матки.
При гистероскопии определяют обычную и полиповидную ГПЭ эндометрия.
При обычной гиперплазии гистероскопическую картину иногда бывает трудно отличить от эндометрия в ранней пролиферативной фазе. При отсутствии кровянистых выделений эндометрий бледно-розового цвета, отечный, утолщен, может образовывать складки, хорошо видны протоки желез. Во время проведения гистероскопии при длительных кровянистых выделениях, обычно в области дна матки и устья маточных труб, определяются обрывки эндометрия бледно-розового цвета, а на остальном протяжении эндометрий бледный и тонкий. Окончательный диагноз ставится при получении результатов гистологического исследования соскоба эндометрия.
Признаки простой гиперплазии эндометрия
поверхность слизистой оболочки неровная, с многочисленными складками; цвет — бледно-розовый, реже - ярко-красный;
высота эндометрия в пределах 10-15 мм;
выводные протоки желез визуализируются, расположены равномерно;
сосудистый рисунок резко выражен;
устья маточных труб, как правило, свободны.
Признаки кистозной гиперплазии эндометрия
поверхность слизистой оболочки неровная, с многочисленными складками; цвет - бледно-розовый, реже — ярко-красный;
высота эндометрия в пределах 10-15 мм;
выводные протоки желез визуализируются, расположены равномерно;
сосудистый рисунок резко выражен, причем сосуды имеют неодинаковую толщину;
визуализируются множественные кистозные полости, расположенные в проекции поверхностных сосудов слизистой оболочки;
устья маточных труб свободны.
Варианты гистероскопической картины при ГПЭ представлены на рисунках 3.1-3.4.
При полиповидной форме гиперплазии полость матки на всем протяжении эндометрия выполнена бледно-розовыми выступами утолщенного эпителия.
Рис. 3.1. Описание гистероскопической картины:
полость матки треугольной формы, не деформирована;
эндометрий бледно-розового цвета, в виде складок и гребней различной величины. При изменениях давления за счет введенного расширяющего раствора отмечаются волнообразные движения эндометрия;
полость матки треугольной формы, не деформирована;
эндометрий бледно-розового цвета, в виде складок и гребней различной величины с жидкостными включениями. При изменениях давления за счет введенного расширяющего раствора отмечаются волнообразные движения эндометрия;
Такую картину можно увидеть в фазу секреции. Обычно в дне матки эти изменения выражены сильнее.
При различных формах ГПЭ гистероскопическая картина может быть похожа на картину нормальной слизистой оболочки в одну из фаз менструального цикла, поэтому обязательно нужно знать, в какой день менструального цикла проводится исследование и какая клиническая картина наблюдается перед гистероскопией.
Книга "Внутриматочная патология: клиника, гистероскопическая диагностика и лечение"
Авторы: Рудакова Е. Б., Куриленко Т. Ю., Давыдов В. В., Давыдов В. П.
В предлагаемом учебно-методическом пособии использованы как данные источников литературы, так и собственный опыт авторов. Все микрофотографии выполнены авторами.
Предназначено для врачей акушеров-гинекологов, интернов и клинических ординаторов.
Содержание книги "Внутриматочная патология: клиника, гистероскопическая диагностика и лечение" - Рудакова Е. Б.
Глава 1. Гистероскопия: показания, противопоказания, подготовка к исследованию, аппаратура, методики проведения
Глава 2. Гистероскопическая картина в норме
Глава 3. Варианты гистероскопической картины при внутриматочной патологии
Глава 4. Лечение основных форм внутриматочной патологии
