Раннее поступление КС в хвостатую долю и центральную часть печени вокруг НПВ; слабое контрастирование периферических отделов печени
Позднее картина инвертируется: контрастирование центральной части ослабевает, периферических отделов - усиливается
Дифференциальная диагностика
Цирроз печени
Тромбоз воротной вены
Острое, выраженное пассивное венозное полнокровие
Острый гепатит
Рекомендации по проведению сканирования
Отсутствие кровотока в тромбированных ПВ подтверждают, используя настройки для регистрации медленного кровотока или выполнив исследование в режиме серой шкалы
При ЦДК может определяться кодирование сигнала в ПВ двумя цветами, что свидетельствует о коллатерализации кровотока
Тромбированная ПВ может быть едва различима либо иметь тяжистую форму, что требует особенно тщательного уточнения локализации в режиме серой шкалы
Терминология
Сокращения
СБК - синдром Бадда-Киари
ПВ - печеночная вена
Синонимы
Обструкция выносящего венозного тракта печени
Определения
Тотальная или сегментарная обструкция выносящего венозного тракта печени или НПВ
На уровне крупных ПВ или надпеченочного сегмента НПВ
Лучевая диагностика
Общие сведения
Критерии диагностики
Сужение или облитерация ПВ и НПВ
Отсутствие кровотока в ПВ/НПВ по данным ЦДК
Внутри- или внепеченочная венозная коллатерализация
Локализация
Обструкция может поражать ПВ, НПВ, синусоидные вены
УЗИ
Режим серой шкалы
Острая фаза
ПВ визуализируется, может быть расширена
Частичный или тотальный тромбоз ПВ/НПВ
Пораженная паренхима может стать гипоэхогенной вследствие отека
Хроническая фаза
ПВ сужена, не визуализируется или заполнена тромбом
Компенсаторная гипертрофия хвостатой доли и непораженных сегментов или долей
Атрофия пораженных сегментов или долей
Регенераторные узлы, могут быть гигантских размеров
ЦДК
Острая фаза
Кровоток в ПВ/НПВ отсутствует или значительно ограничен
Кровоток в проходимых отделах ПВ проксимальнее обструкции непрерывный (отсутствует пульсативность)
Внутрипеченочная коллатерализация, сигнал в ПВ кодируется двумя цветами
Кровоток в прилегающих венах имеет противоположное направление
ПВ могут быть извитыми, искривленными, фрагментированными, стенозированными или напоминать фиброзный тяж; кровоток медленный, турбулентный или реверсивный
Кровоток в проходимых отделах НПВ реверсивный
Кровоток в воротной вене непрерывный, со сниженной скоростью, может иметь гепатофугальное направление
Хроническая фаза
ПВ/НПВ стенозированы или не визуализируются (окклюдированы)
Книга посвящена ультразвуковому исследованию (УЗИ) кровеносных сосудов. Во 2-й том вошли данные об ультразвуковой анатомии сосудов туловища и внутренних органов грудной клетки (исключая сердце) и брюшной полости, описание картины конкретных патологических ситуаций, сведения, позволяющие провести дифференциальную диагностику, в том числе результаты дополнительных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ), а также частные вопросы УЗИ в трансплантологии и УЗ-ассистированных инвазивных манипуляций.
В 1-й том вынесены аналогичные сведения об исследовании сосудов головы и шеи, верхних и нижних конечностей, а также кратко описаны основные режимы допплерографии и контрастно усиленного УЗИ, позволяющих исследовать кровоток, технические рекомендации и артефакты.
Хроническая окклюзия: уменьшение диаметра сосуда; визуализация ПА может быть затруднена
ЦЦК
Позволяет обнаружить стеноз и окклюзию ПА, вторичные коллатерали и СПО
Стеноз: элайзинг-эффект либо «просачивающийся» кровоток в месте стеноза
Окклюзия: отсутствие допплеровских сигналов ± наличие коллатералей в шее
СПО
Легкой степени: антеградный или минимально ретроградный кровоток
Средней степени: двунаправленный кровоток
Тяжелой степени: преимущественно ретроградный кровоток
Спектральная допплерография
Кривая скорости кровотока в ПА в норме напоминает уменьшенную в масштабе кривую скорости кровотока вВСА
Диапазон ПСС в ПА в норме: 20-60 см/с
Стеноз: значительное локальное повышение ПСС + турбулентность или уплощенная кривая скорости кровотока в постстенотическом сегменте
Стандартизированные критерии градации тяжести стеноза по скорости кровотока не разработаны
УЗИ не позволяет выявить стеноз легкой степени
Стеноз средней степени: локальное повышение скорости кровотока
Критический стеноз: выраженное локальное повышение скорости кровотока + элайзинг-эффект + пост- стенотические турбулентность или уплощение кривой скорости кровотока ± постстенотическое повышение резистентности кровотока
Окклюзия: отсутствие допплеровских сигналов; интенсивность сигналов от позвоночной вены может быть усилена
Проксимальный или дистальный стеноз/окклюзия: изменения кривой скорости кровотока или резистентности кровотока
Увеличение скорости кровотока в ПА может быть проявлением коллатерального кровотока или компенсаторного увеличения скорости в ответ на гипоплазию или стеноз/ окклюзию противоположной ПА
Асимметрия кровотока в ПА может быть обусловлена различными размерами артерий или односторонней окклюзией
СПО, вызванный ипсилатеральным стенозом или окклюзией подключичной артерии, наилучшим образом оценивается по изменению направления кровотока в ПА
Легкая степень: децелерация кривой в систолу
Средняя степень: двунаправленный кровоток
Тотальный СПО: инверсия кровотока
Для оценки степени тяжести СПО рекомендуется использовать динамический тест с физической нагрузкой на пораженную руку
Обкрадывание может усугубляться после физической нагрузки
Двусторонний СПО встречается редко; причиной является стеноз или окклюзия проксимальных отрезков обеих подключичных артерий или левой подключичной и безымянной артерий
Транскраниальное ЦДК
Информативный метод оценки проходимости сегмента V4 и базилярной артерии
Акустическое окно: трансокципитальный доступ - через большое затылочное отверстие
Тяжелая степень СПО: инверсия кровотока в базилярной артерии и ПА
Книга посвящена ультразвуковому исследованию (УЗИ) кровеносных сосудов. В 1-м томе кратко описаны основные режимы допплерографии и контрастно усиленного УЗИ, позволяющих исследовать кровоток, технические рекомендации и артефакты. Частный раздел составляют данные об ультразвуковой анатомии сосудов областей головы и шеи, верхних и нижних конечностей, описание картины конкретных патологических ситуаций, сведения, позволяющие провести дифференциальную диагностику, в том числе результаты дополнительных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ).
Во 2-й том вынесены аналогичные сведения об исследовании сосудов грудной клетки (исключая сердце) и брюшной полости, а также частные вопросы УЗИ в трансплантологии и УЗ-ассистированных инвазивных манипуляций.
Содержание книги "Ультразвуковое исследование сосудов" - Марк Э. Локхарт. Том 1
Часть I. Раздел 1.Техника: режимы Цветовое допплеровское картирование Энергетическое допплеровское картирование Спектральная допплерография: принципы построения кривой скорости кровотока УЗИ с контрастным усилением: основные принципы исследования печени и почек Часть I. Раздел.Техника: артефакты Элайзииг — эффект усиления яркости, мерцающий артефакт Часть II. Раздел 1.Головаи шея: анатомия Шея — общие сведения Сонные артерии Позвоночные артерии Вены шеи Часть II. Раздел 2. Голова и шея: диагностика Сосудистое образование околоушной слюнной железы Венозная мальформация Тромбоз яремной вены Расслоение сонной артерии на уровне шеи Стеноз и окклюзия сонной артерии Каротидно-югулярное соустье Стеноз и окклюзия позвоночной артерии Патологические кривые скорости кровотока в сонных артериях Болезнь Такаясу Внутриаортальная баллонная контрпульсация и другие устройства вспомогательного кровообращения Часть III. Раздел 1. Конечности: анатомия Плечо, общие сведения Кровеносные сосуды плеча Предплечье, общие сведения Запястье, общие сведения Кисть, общие сведения Кровеносные сосуды запястья и кисти Паховая область, общие сведения Бедренные сосуды и нервы Голень, общие сведения Сосуды голени Сосуды стопы Часть III. Раздел.Конечности: диагностика Псевдоаневризма периферической артерии Артериовенозная фистула периферических сосудов Шунтирование периферических артерий Допплеровский тест Аллена Стеноз и окклюзия сосудов при гемодиализе Нарушение «созревания» фистулы, используемой для гемодиализа Феномен и синдром обкрадывания при гемодиализе Тромбоз глубоких вен Варикозное расширение вен, недостаточность перфорантных вен Окклюзия подвздошной и нижней полой вен Гемангиома конечности Расширение и воспаление сосудов Сосудистая аномалия Лейомиосаркома нижней полой вены Окклюзионная болезнь периферических артерий
Книга посвящена ультразвуковому исследованию (УЗИ) кровеносных сосудов. В 1-м томе кратко описаны основные режимы допплерографии и контрастно усиленного УЗИ, позволяющих исследовать кровоток, технические рекомендации и артефакты. Частный раздел составляют данные об ультразвуковой анатомии сосудов областей головы и шеи, верхних и нижних конечностей, описание картины конкретных патологических ситуаций, сведения, позволяющие провести дифференциальную диагностику, в том числе результаты дополнительных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ).
Во 2-й том вынесены аналогичные сведения об исследовании сосудов грудной клетки (исключая сердце) и брюшной полости, а также частные вопросы УЗИ в трансплантологии и УЗ-ассистированных инвазивных манипуляций.
Содержание книги "Ультразвуковое исследование сосудов" - Марк Э. Локхарт. Том 1
Часть I. Раздел 1.Техника: режимы Цветовое допплеровское картирование Энергетическое допплеровское картирование Спектральная допплерография: принципы построения кривой скорости кровотока УЗИ с контрастным усилением: основные принципы исследования печени и почек Часть I. Раздел.Техника: артефакты Элайзииг — эффект усиления яркости, мерцающий артефакт Часть II. Раздел 1.Головаи шея: анатомия Шея — общие сведения Сонные артерии Позвоночные артерии Вены шеи Часть II. Раздел 2. Голова и шея: диагностика Сосудистое образование околоушной слюнной железы Венозная мальформация Тромбоз яремной вены Расслоение сонной артерии на уровне шеи Стеноз и окклюзия сонной артерии Каротидно-югулярное соустье Стеноз и окклюзия позвоночной артерии Патологические кривые скорости кровотока в сонных артериях Болезнь Такаясу Внутриаортальная баллонная контрпульсация и другие устройства вспомогательного кровообращения Часть III. Раздел 1. Конечности: анатомия Плечо, общие сведения Кровеносные сосуды плеча Предплечье, общие сведения Запястье, общие сведения Кисть, общие сведения Кровеносные сосуды запястья и кисти Паховая область, общие сведения Бедренные сосуды и нервы Голень, общие сведения Сосуды голени Сосуды стопы Часть III. Раздел.Конечности: диагностика Псевдоаневризма периферической артерии Артериовенозная фистула периферических сосудов Шунтирование периферических артерий Допплеровский тест Аллена Стеноз и окклюзия сосудов при гемодиализе Нарушение «созревания» фистулы, используемой для гемодиализа Феномен и синдром обкрадывания при гемодиализе Тромбоз глубоких вен Варикозное расширение вен, недостаточность перфорантных вен Окклюзия подвздошной и нижней полой вен Гемангиома конечности Расширение и воспаление сосудов Сосудистая аномалия Лейомиосаркома нижней полой вены Окклюзионная болезнь периферических артерий
Болезнь Такаясу следует заподозрить у молодых пациентов с протяженными сегментами диффузного, гомогенного, умеренно эхогенного, концентрического утолщения стенки артерии — симптом «макаронных знаков»
Синонимы
Артериит Такаясу
Болезнь отсутствия пульса
Аортоартериит
Определения
Болезнь Такаясу - хроническое, идиопатическое, воспалительное заболевание, преимущественно поражающее крупные артерии, такие как аорта, ее крупные ветви и легочные артерии
Лучевая диагностика
Общие сведения
Критерии диагностики
Концентрическое утолщение сосудистой стенки
Переменный диаметр сосуда с чередованием протяженных участков стеноза и окклюзии
Локализация
Чаще всего поражаются следующие ветви аорты: подключичная артерия (90%), левая чаще правой; ОСА (45%), левая чаще правой; позвоночная артерия (25%); почечная артерия (20%)
Морфология
Находки, получаемые с помощью УЗИ, КТ с контрастированием, КТ без контрастирования и МР-ангиографии, совпадают
Утолщение и контрастное усиление стенки аорты
Перемежающийся диаметр артерии - участки стеноза и/или окклюзии чередуются с участками нормальной толщины
Формирование коллатералей вследствие окклюзии или стеноза
Книга посвящена ультразвуковому исследованию (УЗИ) кровеносных сосудов. В 1-м томе кратко описаны основные режимы допплерографии и контрастно усиленного УЗИ, позволяющих исследовать кровоток, технические рекомендации и артефакты. Частный раздел составляют данные об ультразвуковой анатомии сосудов областей головы и шеи, верхних и нижних конечностей, описание картины конкретных патологических ситуаций, сведения, позволяющие провести дифференциальную диагностику, в том числе результаты дополнительных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ).
Во 2-й том вынесены аналогичные сведения об исследовании сосудов грудной клетки (исключая сердце) и брюшной полости, а также частные вопросы УЗИ в трансплантологии и УЗ-ассистированных инвазивных манипуляций.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, широкого спектра врачей, использующих ультразвуковой метод в повседневной лечебно-диагностической работе, студентов медицинских вузов и факультетов.
Содержание книги "Ультразвуковое исследование сосудов" - Марк Э. Локхарт. Том 1
Часть I. Раздел 1.Техника: режимы Цветовое допплеровское картирование Энергетическое допплеровское картирование Спектральная допплерография: принципы построения кривой скорости кровотока УЗИ с контрастным усилением: основные принципы исследования печени и почек Часть I. Раздел.Техника: артефакты Элайзииг — эффект усиления яркости, мерцающий артефакт Часть II. Раздел 1.Головаи шея: анатомия Шея — общие сведения Сонные артерии Позвоночные артерии Вены шеи Часть II. Раздел 2. Голова и шея: диагностика Сосудистое образование околоушной слюнной железы Венозная мальформация Тромбоз яремной вены Расслоение сонной артерии на уровне шеи Стеноз и окклюзия сонной артерии Каротидно-югулярное соустье Стеноз и окклюзия позвоночной артерии Патологические кривые скорости кровотока в сонных артериях Болезнь Такаясу Внутриаортальная баллонная контрпульсация и другие устройства вспомогательного кровообращения Часть III. Раздел 1. Конечности: анатомия Плечо, общие сведения Кровеносные сосуды плеча Предплечье, общие сведения Запястье, общие сведения Кисть, общие сведения Кровеносные сосуды запястья и кисти Паховая область, общие сведения Бедренные сосуды и нервы Голень, общие сведения Сосуды голени Сосуды стопы Часть III. Раздел.Конечности: диагностика Псевдоаневризма периферической артерии Артериовенозная фистула периферических сосудов Шунтирование периферических артерий Допплеровский тест Аллена Стеноз и окклюзия сосудов при гемодиализе Нарушение «созревания» фистулы, используемой для гемодиализа Феномен и синдром обкрадывания при гемодиализе Тромбоз глубоких вен Варикозное расширение вен, недостаточность перфорантных вен Окклюзия подвздошной и нижней полой вен Гемангиома конечности Расширение и воспаление сосудов Сосудистая аномалия Лейомиосаркома нижней полой вены Окклюзионная болезнь периферических артерий
Определение понятия «синдром портальной гипертензии», основные патофизиологические механизмы его развития
Определение понятия «синдром портальной гипертензии»
Синдромом портальной гипертензии называют ряд клинических проявлений, возникающих вследствие повышения давления в системе портальных вен более 10-12 мм рт. ст. (в норме давление — около 7 мм рт. ст.).
Основные патофизиологические механизмы развития портальной гипертензии
В формировании портальной гипертензии (ПГ) основное значение имеют два фактора: сосудистое сопротивление (R) и поток крови (F), согласно основному закону гемодинамики — ΔЛР = F х R (где Р — градиент давления). В большинстве случаев при ПГ изменяются оба этих фактора.
Первоначальным фактором в патофизиологии портальной гипертензии является повышение сопротивления портальному кровотоку. Согласно закону Руазейля, R = 8ƞL/πr4, где — вязкость крови, L — длина портальных сосудов и г — радиус сосудов.
Длина портальных сосудов относительно постоянна. Таким образом, изменения сосудистой резистентности первично определяются радиусом сосудов. Из-за того, что портальная сосудистая резистентность косвенно пропорциональна четвертой степени радиуса сосудов, незначительное уменьшение радиуса вызывает существенное повышение сопротивления, а следовательно, и портального давления (ΔР = F8ƞL/ πr4).
При заболеваниях печени уменьшение радиуса портальных сосудов вызывает драматическое повышение сосудистого сопротивления. При циррозе печени (ЦП) это повышение происходит на уровне печеночной микроциркуляции (синусоидальная ПГ). Увеличение сосудистой резистентности обусловлено не только механическими последствиями нарушения печеночной архитектоники, но также имеет и динамический компонент вследствие активного сокращения миофибробластов, активированных звездчатых клеток и гладкомышечных клеток внутрипеченочных сосудов.
Ряд эндогенных факторов и фармакологических препаратов также влияют на этот динамический компонент: эндотелии, альфа-адренергические стимулы и ангиотензин II повышают сосудистое сопротивление, а окись азота, простациклин и вазодилататоры (органические нитраты, адренолитики, блокаторы кальциевых каналов) его снижают.
Вторым основным фактором в патогенезе портальная гипертензии является увеличение кровотока в портальных венах, что обусловлено внутрибрюшной артериолярной вазодилатацией вследствие избыточного освобождения эндогенных вазодилататоров (эндотелиальных, нейральных и гуморальных). Увеличение портального кровотока усиливает портальное давление и способствует сохранению ПГ, несмотря на формирование выраженной сети портосистемных коллатералей, которые способны шунтировать до 80% портального кровотока. Внутрибрюшная вазодилатация проявляется увеличенным сердечным выбросом, артериальной системной гипотонией и гиперволемией.
В схематическом виде на рисунке 1 показаны внутрибрюшные сосуды, уровень давления в них и объемы афферентного и эфферентного кровотоков.
Основными клиническими признаками синдрома портальной гипертензии являются: асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, энцефалопатия и т. д.
Рис. 1. Схема внутрибрюшных сосудов, уровней давления и объемов афферентного и эфферентного кровотоков:
Ао — аорта, ВБА — верхняя брыжеечная артерия, НБА — нижняя брыжеечная артерия, Чр.С — чревный ствол, ОПА — общая печеночная артерия, СА — селезеночная артерия, ЛЖА — левая желудочная артерия, ГПВ — главная портальная вена, ПВ — печеночная вена, НПВ — нижняя полая вена.
Подготовка к обследованию пациентов с синдромом портальной гипертензии. Требования к ультразвуковой диагностической аппаратуре и методике исследования
Подготовка пациента к ультразвуковому исследованию
Как правило, УЗ-исследование проводится утром, натощак, после ночного голодания. За 2-3 дня до исследования пациентам с выраженным метеоризмом назначается диета с исключением молочных продуктов, свежих овощей и фруктов, черного хлеба, также рекомендуется назначение ферментных препаратов. При выраженном асците накануне исследования целесообразно выполнение лапароцентеза. В экстренных ситуациях исследование выполняется без предварительной подготовки.
Целесообразно, чтобы пациент направлялся на исследование с медицинской документацией, в которой были бы отражены данные истории болезни (особенно в случаях ранее выполненных портошунтирующих операций), результаты других инструментальных и лабораторных обследований.
Исследование проводится в положении пациента лежа на спине. Для лучшей визуализации интересующих сосудов используется положение пациента лежа на левом или правом боку. В некоторых ситуациях используется сканирование со спины в положении пациента сидя.
Требования к ультразвуковой диагностической аппаратуре
Используется диагностическая аппаратура высокого и экспертного уровня, позволяющая выполнять абдоминальное УЗ-обследование в полном объеме. Применяются конвексные датчики электронного сканирования частотой от 2,5 до 5,0 МГц. С целью более детального осмотра контуров печени применяются линейные датчики частотой 8-12 МГц. Для оптимизации УЗ-изображений предварительно выбирается программа для абдоминального исследования. Выполняется УЗ-исследование в оттенках серой шкалы (В-режим, серошкальное сканирование), цветное допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое допплеровское картирование кровотока (ЭДК), спектральное (импульсно-волновое) допплеровское исследование. При выполнении экспертных исследований может быть полезным применение УЗ контрастных препаратов (УЗКП) и эластографии/эластометриии.
Требования к методике ультразвукового исследования при синдроме портальной гипертензии
Учитывая, что результаты УЗ-исследования во многом являются субъективными, зависящими от оператора, целесообразно, чтобы эти исследования выполнялись одним и тем же оператором, либо чтобы операторы проводили совместные тренировки для выработки единых методических приемов обследования пациентов с синдромом ПГ. В зависимости от вида используемой диагностической аппаратуры возможны разные скоростные показатели кровотока как в норме, так и при патологических состояниях, а также показатели жесткости печени и селезенки, поэтому целесообразно, чтобы эти пациенты проходили обследование на одной и той же диагностической аппаратуре, что особенно важно при динамическом наблюдении этой категории пациентов.
Объем ультразвукового исследования при синдроме портальной гипертензии
Согласно рекомендациям EFSUMB, в таблице 1 показаны основные параметры, которые нужно исследовать и отразить в протоколе при выполнении УЗ-исследования у пациентов с подозрением на наличие или при диагностированной портальной гипертензии, и их клинические параллели.
Основные параметры, которые необходимо исследовать и отразить в протоколе при выполнении УЗ-исследования у пациентов с подозрением на наличие или при диагностированной портальной гипертензии, и их клинические параллели
Параметры, которые необходимо исследовать
Первый уровень исследования:
— признаки цирроза печени (неровный контур, морфология и эхотекстура печени);
— очаговые поражения печени;
— проходимость и диаметр печеночных вен;
— проходимость, диаметр и направление кровотока в главной портальной вене и ее лобарных ветвях;
— наличие портосистемных шунтов;
— размер селезенки (диаметр/площадь);
— наличие асцита
Клинические параллели данных В-режима и допплеровского исследования
1. Обратный портальный кровоток, портовенозный тромбоз и портосистемные коллатерали являются патогномоничными признаками клинически значимой портальной гипертензии (КЗПГ) независимо от наличия цирроза печени.
2. Спленомегалия, асцит и расширение портальных вен очень подозрительны на наличие КЗПГ только у пациентов с циррозом печени; при отсутствии цирроза печени и обструкции печеночных или портальных вен необходим интенсивный поиск иных причин развития этих признаков.
3. Обструкция печеночных вен при отсутствии опухоли печени — патогномоничный признак синдрома Бадда-Киари (для выяснения этиологии которого требуется специфическое дообследование).
Параметры, которые необходимо исследовать.Второй уровень исследования.
Все параметры первичного уровня плюс:
— ход, диаметр и форма кровотока печеночных вен;
— проходимость и направление кровотока
в сегментарных портальных венах, в селезеночной и верхней брыжеечной венах; распространенность тромбоза портальной системы;
— скорость кровотока главной портальной вены;
— определение изменений диаметров селезеночной и верхней брыжеечной вен в зависимости от дыхания
Клинические параллели данных В-режима и допплеровского исследования
Все параллели первичного уровня плюс:
1. Снижение пульсативности кровотока в печеночных венах может происходить при хронической болезни печени независимо от ее стадии; когда это наблюдается при циррозе печени, этот признак имеет негативное прогностическое значение.
2. Увеличение диаметра печеночных вен и нижней полой вены указывает на постпеченочную причину портальной гипертензии (т. е. «сердечную» печень).
3. Обратный кровоток в правой портальной вене или в селезеночной и верхней брыжеечной венах предполагает наличие КЗПГ; локальный внутрипеченочный обратный кровоток может указывать на наличие артериопортальной фистулы.
4. Наличие портального тромбоза (главная портальная вена, селезеночная вена, лобарные портальные вены), даже пристеночного, патогномонично для портальной гипертензии.
5. Снижение скорости кровотока в портальной вене помогает в диагностике компенсированного цирроза печени; выраженное снижение скорости кровотока в портальной вене указывает на КЗПГ и является неблагоприятным прогностическим фактором при компенсированном ЦП.
6. Отсутствие изменений диаметров селезеночной и верхней брыжеечной вен при дыхании указывает на портальную гипертензию.
Параметры, которые необходимо исследовать. Экспертный уровень исследования:
Все параметры, указанные для первого и второго уровней, плюс:
— признаки цирроза печени (неровный контур, морфология и эхотекстура печени);
— исследование селезеночной и почечной артерий;
— характеризация тромбоза портальной вены — определение портальной билиопатии;
— тщательное исследование печеночных вен
Клинические параллели данных В-режима и допплеровского исследования
Все параметры, указанные для первого и второго уровней, плюс:
1. Увеличение индексов сопротивления селезеночной артерии указывает на наличие КЗПГ у пациентов с циррозом печени.
2. Увеличение индексов сопротивления почечных артерий — независимый предиктор почечной дисфункции.
3. Дифференцирование опухолевого и неопухолевого тромбоза (УЗ-исследование с использованием контраста).
4. Полноценное исследование состояния сосудов у пациентов с синдромом Бадда-Киари или веноокклюзионной болезнью, включая тщательное исследование гемодинамики.
При синдроме портальной гипертензии, кроме активного поиска ультразвуковых признаков этого синдрома, также осуществляется тщательный осмотр печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек.
Книга "Абдоминальное ультразвуковое исследование при синдроме портальной гипертензии. Методическое пособие"
Автор: Камалов Ю. Р.
Методическое пособие «Абдоминальное ультразвуковое исследование при синдроме портальной гипертензии » включает в себя разделы по патофизиологии портальной гипертензии, нормальной ультразвуковой анатомии портальных вен, печеночных и нижней полой вен, чревного ствола и его основных ветвей и нормальным допплеровским характеристикам их кровотока, ультразвуковым изменениям, возникающим при различных формах синдрома портальной гипертензии.
Приведена современная классификация синдрома портальной гипертензии и показаны возможности мультипараметрического ультразвукового исследования для его дифференциальной диагностики. Представлены возможности этого метода в оценке состояния хирургических портосистемных шунтов.
Пособие иллюстрировано схемами и рисунками, которые должны помочь в распознавании разных ультразвуковых патологических признаков при синдроме портальной гипертензии. В написании издания использованы последние достижения в области применения ультразвукового исследования для диагностики и оценки синдрома портальной гипертензии.
Рекомендации Европейской федерации специалистов по ультразвуку в медицине и биологии у пациентов с хроническим диффузным заболеванием печени для выявления синдрома портальной гипертензии
Рекомендации EFSUMB по технологии ультразвукового исследования и критериям выявления портальной гипертензии
Диагностическая информативность основных ультразвуковых и допплеровских признаков портальной гипертензии у пациентов с хроническим диффузным заболеванием печени
Раздел 11
Прогностическое значение ультразвуковых морфологических, гемодинамических, эластометрических признаков для возникновения и прогрессирования синдрома портальной гипертензии при циррозе печени
Корреляция между ультразвуковыми и допплеровскими параметрами и печеночно-венозным градиентом давления
Формирование и наличие варикозных вен, прогрессирование заболевания и развитие кровотечений
Первая клиническая декомпенсация
Развитие тромбоза портальной вены
Наличие портосистемной коллатеральной циркуляции
Асцит — частый признак декомпенсации при циррозе печени
Гепаторенальный синдром
Выживаемость у больных циррозом печени в зависимости от наличия варикозного расширения вен пищевода и асцита
Раздел 12
Наблюдение пациентов, получающих лечение при портальной гипертензии
Медикаментозное лечение
Возможности ультразвукового исследования в оценке состояния хирургических портосистемных шунтов
Мезентерико-кавальное и спленоренальное шунтирование
У большинства грудных детей отмечаются срыгивания, иногда довольно значительные, однако регургитация после еды, связанная с физиологическим рефлюксом, редко влечет за собой какие-либо серьезные последствия, и обычно дети «перерастают» эту проблему к году жизни.
Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) у грудных детей связан с потенциально серьезными осложнениями, включая отставание в физическом развитии, рецидивирующие эпизоды апноэ и аспирацию содержимого желудка. У более старших детей патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может проявляться в виде «реактивных» заболеваний верхних дыхательных путей, хронического синусита и пептического эзофагита.
Тщательно собранный анамнез совершенно неоценим в выявлении симптомов гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Часто возникающая регургитация, нетипичная «астма», связанная с лежачим положением и излишней возбудимостью — все это потенциальные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса должна включать обследование верхних отделов ЖКТ для исключения анатомических причин регургитации и выявления (или исключения) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 24-часовая pH-метрия считается «золотым стандартом» в определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Отрицательные данные pH-метрии не исключают симптоматический гастроэзофагеальный рефлюкс, связанный со свойственным детям «некислотным» рефлюксом.
Эндоскопия верхних отделов ЖКТ иногда весьма информативна в определении эзофагита, вторичного по отношению к гастроэзофагеальному рефлюксу, в то время как исследование скорости опорожнения желудка обычно не имеет особой диагностической ценности в выявлении гастроэзофагеального рефлюкса у детей.
Консервативная терапия патологического гастроэзофагеального рефлюкса у детей направлена на усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и стимуляцию двигательной активности пищевода. Даже те дети, у которых нет отчетливого ответа на медикаментозную терапию, должны, тем не менее, получать консервативное лечение в течение 8 нед. до того, как будет поставлен вопрос о хирургическом вмешательстве, за исключением тех случаев, когда симптомы гастроэзофагеального рефлюкса жизнеугрожающие.
Антирефлюксные хирургические вмешательства показаны при неэффективности консервативного лечения, а также в тех случаях, когда есть определенный эффект от консервативного лечения, однако отмена его неизбежно приводит к рецидиву симптомов рефлюкса. Антирефлюксные операции показаны также у детей с осложнением в виде пептического эзофагита с исходом в стриктуру или пищевод Барретта. У грудных детей с жизнеугрожающими проявлениями, не купирующимися, несмотря на оптимально проводимую терапию, может понадобиться даже срочное оперативное вмешательство.
Рис. 6.1
После интубации ребенка укладывают на конце операционного стола с согнутыми коленями и подушечками под ступнями и фиксируют к операционному столу. Оперирующий хирург стоит у ножного конца стола, опущенного достаточно низко, чтобы было удобно манипулировать лапароскопическими инструментами. Через рот в желудок вводят буж (Maloney). Его размер должен быть достаточно большим, чтобы полностью расширить дистальный отдел пищевода, так как это способствует безопасному его выделению. Голова пациента должна быть в таком положении, чтобы анестезиолог мог в любой момент оперативного вмешательства извлечь (подтянуть на себя) буж или, наоборот, продвинуть вперед. Операционное поле обрабатывают от линии сосков до паховой области.
Рис. 6.2
В брюшную полость вводят 5 троакаров. В отличие от взрослых пациентов, у которых место введения троакаров довольно стандартно, у детей строение тела и положение печени довольно вариабельны, а потому и локализация мест введения троакаров может быть различной и определяется индивидуально. Первый троакар вводят в центре пупка. Перед введением каждого троакара брюшную стенку в этом месте инфильтрируют анестетиком. Разрез в центре пупка должен по размерам соответствовать размерам троакара. Слишком «туго» вводимый троакар может вызвать ишемию кожи пупка, если кожный разрез меньше диаметра троакара. Войти в брюшную полость через пупок несложно, поскольку слои брюшной стенки здесь «сходятся». Когда брюшная полость вскрыта скальпелем (лезвие №11), изогнутым зажимом-москитом, направляя его кончик вверх, расширяют отверстие в пупке, что позволяет легче войти в брюшную полость. Троакар 5 мм (с конической формой острия стилета) с иглой Вереша вводят в брюшную полость, подтягивая вверх за кожу пупка. Троакар следует продвигать под углом 30° и держать его конец как можно ближе к париетальной брюшине передней брюшной стенки, чтобы избежать повреждения ин- траабдоминальных и ретроперитонеальных структур. Иглу Вереша затем удаляют. Канюлю троакара фиксируют в разрезе брюшной стенки с помощью плотно облегающей ее пластиковой манжеты. У ма-леньких грудных детей с тонкой брюшной стенкой иногда необходима фиксация швом. Эндоскоп 30° 4 мм вводят через умбиликальный троакар после того, как создан пневмоперитонеум. Этот эндоскоп затем используют для обзора при введении остальных четырех троакаров. Второй троакар вводят в правый верхний квадрант и располагают у нижнего края печени по передней аксиллярной линии. В левый верхний квадрант проводят ретрактор и его укрепляют к раме операционного стола с помощью ретрактодержателя. 3-й, 4-й и 5-й троакары вводят под лапароскопическим контролем. Кроме умбиликального троакара, остальные имеют размер 3—4 мм, однако у пациентов весом более 20 кг больший по размеру печеночный ретрактор вводят через троакар 5 мм.
Троакар 3 (см. рис.) используют для эндоскопа, а также в том случае, когда предполагается пуговчатая гастростомия. Троакары 2 и 4 — рабочие порты для хирургического вмешательства. Троакар 5 вводят первым, а также используют для эндоскопического контроля при введении остальных 4 троакаров. Когда хирург передвигает эндоскоп к порту 3 для хирургических манипуляций, порт 5 используется ассистентом для интраперитонеального доступа.
Рис. 6.3
Диссекцию начинают с выделения острым путем верхней части печеночно-желудочной связки. Разделяют печеночные ветви n. vagus. Небольшие сосуды, идущие к печени, также разделяют, используя коагулятор. Следует соблюдать осторожность, чтобы не пересечь левую печеночную артерию, которая в редких случаях может располагаться в этой связке. Выделение продолжают в бессосудистой зоне по направлению к пищеводному отверстию. Диафрагмально-пищеводную связку открывают между пищеводом и правой ножкой. В периэзофагеальное пространство необходимо «войти» очень четко, чтобы избежать кровотечения и облегчить последующий ход операции. Диссекцию продолжают тупым и острым путем в этом слое кверху и вниз влево. Передний ствол блуждающего нерва обычно очень тесно спаян с мышечной стенкой пищевода. Однако в редких случаях нерв «уходит» вниз и лишь слегка связан с пищеводной стенкой. Все образования, расположенные на передней стенке пищевода, должны быть четко идентифицированы, прежде чем их разделять. Пространство между пищеводом и левой ножкой диафрагмы необходимо выделять сзади до тех пор, пока не будет обнажено дно желудка.
Рис.6.4
Короткие желудочные сосуды разделяют как обычно. Пересечение этих сосудов позволяет лучше открыть левую ножку, а также более достоверно оценить «геометрию» фундопликационной манжетки. В большинстве случаев сосуды пересекают коагулятором. У больших или «упитанных» пациентов целесообразно использовать ультразвуковой скальпель для разделения коротких желудочных сосудов. Желудочно-селезеночную связку выделяют в зоне средней части селезенки. Диссекцию продолжают отсюда вверх. У большинства пациентов имеются передний и задний листки желудочно-селезеночной связки, при этом сосуды располагаются в обоих листках.
Рис. 6.5
Левую ножку диафрагмы необходимо проследить по ее ходу вправо позади пищевода. Диссекцию проводят с обеих сторон. Дно желудка подтягивают вниз, используя граспер, введенный через умбиликальный порт, что позволяет прекрасно визуализировать левую ножку. Для того чтобы увидеть правую ножку, граспер подтягивают вниз и к селезеночному изгибу толстой кишки. Выделяя обе ножки попеременно, используя левую ножку как «проводник», осторожно формируют окно позади пищевода. Ткани, фиксирующие пищевод к ножкам, разделяют по всей окружности, чтобы удлинить абдоминальную часть пищевода. На этом этапе можно легко ранить сзади n. vagus, поэтому необходимо его идентифицировать и сохранить. Инструмент, проведенный через умбиликальный троакар, используют для отведения им книзу гастроэзофагеального перехода во время удлинения интраабдоминальной части пищевода. Выделение пищевода по всей окружности продолжают настолько, насколько это необходимо, вплоть до средостения, чтобы освободить не менее 2,5 см пищевода в брюшной полости без подтягивания пищевода вниз. Если после прекращения подтягивания пищевода вниз в брюшной полости остается менее 2,5 см пищевода, должно быть принято решение об удлинении абдоминальной части пищевода путем тубуляризации верхнего отдела желудка. Фасция, покрывающая ножки диафрагмы, должна быть оставлена интактной, насколько это только возможно. Важно также соблюдать максимальную осторожность, чтобы не «войти» в плевральную полость с обеих сторон. Если все же повреждена плевра, то следует расширить отверстие в ней, чтобы избежать развития напряженного пневмоторакса, вызванного односторонним клапанным эффектом. Пневмоторакс может быть ликвидирован пункционно в конце операции.
Рис. 6.6
Ножки диафрагмы ушивают позади пищевода нерассасывающимися швами, захватывая их «как следует» слева и справа и плотно завязывая швы. Аорта располагается позади задней части левой ножки — необходимо помнить об этом, чтобы не захватить аорту в швы при ушивании ножек. Автор предпочитает ушивать ножки при наличии бужа, проведенного в пищевод. Следует соблюдать очень большую осторожность, чтобы не слишком сузить пищеводное отверстие диафрагмы. Если буж больших размеров проведен в интраабдоминальную часть пищевода, то ушивание может быть затруднено, а, кроме того, пищеводное отверстие диафрагмы может оказаться большего размера, чем необходимо. При значительно расширенном пищеводном отверстии иногда требуется ушивание как сзади, так и спереди. После ушивания пищеводного отверстия пищевод фиксируют в брюшной полости на протяжении по меньшей мере 2 см (или даже больше) 3 или 4 «воротниковыми» швами. Эти швы обычно накладывают на 11, 7 и 3 часах на пищевод, захватывая пищеводную стенку и прилежащую ножку диафрагмы. При больших грыжах пищеводного отверстия могут понадобиться 4 и более воротниковых шва, чтобы адекватно закрыть пищеводное отверстие.
Рис. 6.7
Мобилизованное дно желудка поднимают кверху слева от пищевода и граспером, введенным через пупочный порт, проводят («оборачивают») дно желудка позади пищевода через ретроэзофагеальное окно. Дно расправляют, чтобы достичь геометрической симметрии. «Наводят лоск», убеждаясь, что манжетка сформирована правильно и что дно желудка не прилегает к средней его части.
Рис. 6.8
На этом этапе следует снова ввести в желудок буж. Левый край дна желудка сшивают затем с правым его краем отдельными швами, не захватывая ткань пищевода. Манжетка должна быть не более 1,5—2 см по длине и неплотно охватывать пищевод. 8-образный шов накладывают в основании манжетки в качестве второго слоя (ряда), чтобы укрепить надежность фундопликации и предотвратить несостоятельность манжетки.
Рис. 6.9
Гастростомией дополняют фундопликацию лишь в тех случаях, когда у пациента имеются нарушения глотания или тяжелая гипотрофия. В качестве рутинной процедуры для декомпресии желудка после фундопликации гастростомия не используется. Лапароскоп снова вводят через умбиликальный порт, а зажим - через троакар в медиальном левом верхнем квадранте. Этот троакар изначально используют с расчетом на то, что именно в этом месте будет наложена гастростома, если она понадобится. Желудок захватывают около большой кривизны в зоне перехода тела желудка в антральный отдел.
Если фундопликация не производилась, желудок следует захватить ближе к малой кривизне. Большой изогнутой атравматичной иглой с мононитью накладывают (но не завязывают) U-образный шов, захватывая брюшную стенку, затем 1—0,5 см желудка и опять брюшную стенку. Если при наложении этого шва случайно прошли в просвет желудка, то, как правило, это не представляет опасности и не ведет к осложнениям. Второй U-образный шов накладывают параллельно первому на 1,5 см латеральнее, также не завязывая его. Затем извлекают зажим вместе с троакаром.
Рис. 6.10
Анестезиолог проводит однопросветный орогастральный зонд в желудок и вводит через него 60—120 мл воздуха. Полую иглу вводят в раздутый желудок через троакар в медиальном левом верхнем квадранте. Введение иглы в просвет желудка должно четко визуально контролироваться. Затем через иглу в желудок вводят J-образный проводник и иглу удаляют. Проделанный ход расширяют сосудистыми дилататорами постепенно увеличивающегося размера — от 8 F до 20F. Дилататор 20F проводят только через брюшную стенку, но не в желудок. U-образные швы следует ослабить при введении дилататора 20F, чтобы избежать проведения его в желудок.
Рис. 6.11
Гастростомическую трубку-«пуговицу» вытягивают на дилататоре 8F. Дилататор и баллон трубки проводят через J-проводник. Осторожными ввинчивающими движениями при подтягивании за U-образные швы баллон вводят в желудок под лапароскопическим контролем и раздувают его (контролируя визуально). U-образные швы в этот момент ослабляют, убеждаясь, что желудок удерживается у брюшной стенки раздутым баллоном (а не швами). Швы затем затягивают над «крыльями» пуговицы. Лапароскоп вводят через латеральный левый верхний троакар, чтобы увидеть гастростомическую трубку под другим углом зрения и убедиться в ее правильном положении и в том, что баллон остается раздутым.
Печеночный ретрактор удаляют под лапароскопическим контролем. Умбиликальный троакар должен быть удален в первую очередь после ликвидации пневмоперитонеума. Фасцию в области пупка ушивают обычным или 8-образным швом, защищая при этом подлежащий кишечник и сальник, чтобы они не попали в швы. После ушивания фасции вновь создают пневмоперитонеум и через латеральный порт убеждаются в том, что при ушивании фасции не «прихвачен» сальник. Затем удаляют остальные троакары. Фасция в местах стояния этих троакаров обычно не требует ушивания. Кожу закрывают субэпителиальными швами и полосками пластыря. Кожа в области пупка должна быть ушита тщательно быстрорассасываюшейся плетеной нитью. Недостаточно тщательное ушивание в области пупка может привести к образованию послеоперационной гранулемы.
В день операции пациента можно поить. В течение 3—4 нед. после операции назначают протертую пищу во избежание дисфагии, связанной с отеком фундопликационной манжетки. Выписывают пациентов через 1—3 дня после операции. Послеоперационное обезболивание осуществляют с помощью внутривенного введения кеторолака, регулярного приема ацетоминофена и ибупрофена. Наркотические анальгетики используют лишь при наличии показаний. U-образные швы удаляют на 2-е сутки после операции.
Заключение
Фундопликация дает отличные результаты. Плохие результаты отмечаются лишь в тех случаях, когда предоперационная симптоматика не была связана с гастроэзофагеальным рефлюксом. Дисфагия может отмечаться с частотой до 40% у детей, которые употребляют густую пищу в течение первых недель после операции. В отдаленные сроки дисфагия возникает менее чем у 2% пациентов. Послеоперационного бужирования пищевода следует избегать, так как это может спровоцировать несостоятельность манжетки и/или выпячивание желудка в грудную клетку. Рецидив рефлюкса в течение первых 2 лет отмечается менее чем у 5% пациентов, а в более поздние сроки — крайне редко. Позывы на рвоту, рвота, затруднение прохождения пищи чаще наблюдаются у детей с неврологическими расстройствами. В тех случаях, когда рвоты не было до фундопликации, а после операции она появилась, это обычно связано с перееданием. Рвота, возникающая сразу после приема пищи (проглатывания), часто связана с растяжением желудка или демпинг-эффектом и может быть устранена разделением «дозы» пищи на две части и приемом этих частей с промежутком 30 мин или путем перехода на дробное (капельное) вскармливание. Возникновение рвоты после 3-го или 4-го приема пищи в течение данного дня часто может быть объяснено низким порогом насыщаемости и купируется временным назначением анаболических стероидов, которые повышают аппетит. Позывы на рвоту, не связанные с приемом пищи, могут быть вызваны самыми разнообразными при-чинами и плохо поддаются лечению. Эти позывы нередко приводят к несостоятельности манжетки, поскольку сильные рвотные движения имеют хронический характер.
Фундопликация — высокоэффективный и надежный метод лечения стойкого или жизнеопасного гастроэзофагеального рефлюкса. Лапароскопическая фундопликация обладает несомненными преимуществами перед открытым вмешательством и ею должны владеть все детские хирурги, занимающиеся хирургическим лечением гастроэзофагеального рефлюкса у детей.
Настоящее руководство по детской хирургии, названное авторами атласом, содержит большой объем информации по патологии, присущей преимущественно детям.
В нем подробно описаны и проиллюстрированы детали оперативной техники, также приводятся основные сведения об этиологии, патогенезе, патофизиологии, клинической картине и особенностях диагностики различных заболеваний.
Показания к трахеостомии у детей возникают в следующих ситуациях: незрелость дыхательных путей, обструктивные врожденные аномалии, приобретенная обструкция, опухоли, травма.
Незрелость дыхательных путей проявляется в виде ларинго- и трахеомаляции, а также их сочетания. Клинически отмечаются инспираторный стридор, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных мышц. К другим причинам подобного состояния относятся врожденный паралич голосовых связок, связанный обычно с поражением нервной системы, повреждение диафрагмального нерва в результате родовой травмы и рецидивирующее повреждение гортанного нерва, которое может возникать после лигирования открытого артериального протока.
Иногда трахеостомия бывает показана у пациентов с атрезией хоан и синдромом Пьера Робена.
Особую группу представляют пациенты с врожденным стенозом дыхательных путей или агенезией трахеи. При агенезии трахеи может понадобиться срочная трахеостомия, если дистальные отделы трахеи не поражены.
Есть несколько приобретенных видов патологии, при которых требуется трахеостомия. Это инфекции, нейромышечная недостаточность, хроническая аспирация и подсвязочный стеноз. Хроническая дыхательная недостаточность, апноэ во время сна или нейромышечные проблемы, проявляющиеся дыхательными расстройствами, также требуют трахеостомии. Показанной бывает трахеостомия и при длительной искусственной вентиляции легких после больших операций, а также после вмешательств по поводу ларинготрахеоэзофагеальной расщелины или тяжелой травмы.
Иногда лечение опухолей, таких как тератома или саркома шеи, может потребовать трахеостомии. Однако и гемангиома или лимфангиома может сдавливать дыхательные пути на протяжении, что требует трахеостомии.
Трахеостомию у детей проводят под общим обезболиванием с интубацией в тех случаях, когда из-за тяжести состояния больной не реагирует на внутривенное введение наркотических препаратов.
Рис. 4.1
Ребенка укладывают на операционном столе таким образом, чтобы и хирургу было удобно, и анестезиолог в любое время мог осуществлять любые манипуляции с интубационной трубкой, если это понадобится. Анестезиолог или анестезист должен иметь возможность контролировать состояние ды-хательных путей в то время, когда хирург манипулирует на трахее. Шея должна быть обнажена настолько, чтобы доступ к ней был абсолютно свободен. Для облегчения доступа к шее необходимо подложить под плечи валик. Эндотрахеальную трубку укрепляют таким образом, чтобы анестезиолог мог ее легко удалить, когда понадобится. Если в желудке стоит зонд, он должен быть удален, чтобы не мешал манипуляциям с эндотрахеальной трубкой. Когда ребенок уложен и подключен к мониторам, обрабатывают всю шею и отграничивают операционное поле (от нижней губы до сосков) таким образом, чтобы анестезиолог в любое время мог произвести необходимые манипуляции.
Рис. 4.2
Разрез (лучше поперечный) производят по нижней складке шеи, на ширину одного пальца выше яремной вырезки. Если разрез сделан низко, то можно «войти» в средостение, и тогда канюля трахеостомической трубки будет располагаться слишком низко в трахее. Мы сначала делаем разрез скальпелем, а затем используем для разделения тканей игольчатый коагулятор, стараясь не прикасаться им к коже, чтобы не вызвать ожог.
Рис. 4.3
Разрез продолжают через подкожную фасцию и подкожную мышцу шеи (platysma), очень тонкую у маленьких детей. Два ретрактора ставят в углы раны, что позволяет хорошо открыть операционное поле.
Затем, захватив двумя зажимами шейную фасцию с обеих сторон от средней линии, вскрывают ее вертикально. Разрез продолжают вниз к яремной вырезке и вверх к щитовидной железе.
Мышечные волокна сразу под передней шейной фасцией таким же путем разделяют по средней линии. Обычно вмешательство протекает практически бескровно или с очень небольшим «подсачиванием» крови. Иногда можно натолкнуться на мелкие сосуды, пересекающие среднюю линию, — их коагулируют.
После разделения мышц их разводят и приподнимают ретракторами, чтобы лучше открыть нижние отделы трахеи. Иногда необходимо освободить края мышц, чтобы поместить лопасть ретрактора и, соответственно, обеспечить наиболее удобное его положение.
Трахея должна быть хорошо видна. Если ее не видно, то следует пропальпировать трахею, чему помогает анестезиолог, двигая интубационную трубку.
Рис. 4.4
До операции следует подобрать трахеостомическую канюлю. Ее наружный диаметр должен соответствовать диаметру трахеи. Если подготовленная трубка не подходит (меньшего диаметра), надо ее поменять на другую, с большим диаметром.
Претрахеальную фасцию рассекают каутером, коагулируя мельчайшие сосуды на поверхности трахеи по средней линии. После этого еще глубже вводят ретракторы с каждой стороны, чтобы хорошо обнажить трахею.
С обеих сторон от средней линии на трахею накладывают по шву нерассасывающейся мононитью 4/0. Каждым швом захватывают один или два кольца трахеи. Швы завязывают не у стенки трахеи, а у концов нити, длина которой должна быть 6—8 см. В конце операции эти швы фиксируют пластырем к передней грудной стенке и используют, чтобы можно было легко подойти к трахее в случае необходимости, например, при смещении трахеостомической канюли. Эти швы могут быть также использованы во время операции для раскрытия просвета трахеи и облегчения введения трахеостомической канюли.
Рис. 4.5
Хирург должен убедиться, что эндотрахеальная трубка готова к удалению. Лезвием №11 делают вертикальный разрез через трахеальную стенку соответственно намеченной линии. Рассекают два или три трахеальных кольца (обычно 2-е, 3-е и 4-е). В редких случаях приходится рассекать перешеек щитовидной железы для того, чтобы правильно расположить трахеостому. Следует избегать попереч-ных разрезов трахеи и тем более иссечения колец, поскольку это приводит к ее деформации.
Необходимо иметь наготове отсос, чтобы аспирировать кровь или секрет из просвета трахеи во время операции. Конец канюли смазывают водорастворимым масляным раствором, держат наготове над разрезом трахеи, чтобы ввести в трахею сразу после извлечения интубационной трубки. Хирург просит анестезиолога подтянуть интубационную трубку и освободить просвет трахеи настолько, что бы можно было ввести трахеостомическую канюлю и направить ее каудально к бифуркации трахеи.
Один из способов предотвратить неправильное положение канюли в трахее — ввести отсосный катетер через просвет трахеи за конец канюли. Отсосный катетер может быть введен в просвет трахеи первым, до введения канюли, и служить как проводник, по которому затем вводят канюлю. Этот способ может быть использован и после трахеостомии, когда происходит смещение канюли.
Если по какой-либо причине канюля не вводится свободно в просвет трахеи, ее необходимо удалить, а интубационную трубку продвинуть глубже разреза на трахее, чтобы избежать вентиляционных проблем. Это может случиться в том случае, когда неправильно определен диаметр трахеи и трахеостомическая канюля оказалась слишком большой. В подобной ситуации берут канюлю меньшего диаметра.
Рис. 4.6
Как только канюля введена в трахею, удаляют обтуратор или отсосный катетер, после чего анестезиолог отсоединяет дыхательный аппарат от интубационной трубки, подсоединяет его к трахеостомической канюле и делает через канюлю несколько глубоких дыхательных движений, убеждаясь, что канюля стоит на месте и вентиляция эффективна. Если окажется, что, несмотря на соответствующий размер канюли, она слишком длинна и упирается своим концом в бифуркацию, то под раструб трахеостомической трубки подкладывают марлевую салфетку (салфетки), приподнимая трубку над кожей, чтобы конец канюли не упирался в бифуркацию. Как только удалось убедиться, что вентиляция эффективна, интубационную трубку удаляют полностью.
После подсоединения канюли к аппарату ИВЛ раструб трахеостомической трубки надежно укрепляют. Мы используем для этих целей не повязку вокруг шеи, а фиксирующие швы.
Каждое крыло фиксируем швом (шелк 3/0), которым сначала прошиваем кожу, затем проводим нить через верхний край крыла (середина расстояния между средней линией и концом крыла), затем через нижний край, затем снова через кожу. Когда этот шов завязан, то кожа обычно оказывается натянутой и закрывающей крыло. После завязывания швов оба крыла оказываются надежно фиксированными к коже.
Два шва, которые были ранее наложены на переднюю стенку трахеи, подвязывают к передней грудной стенке в таком положении, чтобы их концы были легко доступны в случае, когда может понадобиться срочное повторное введение канюли.
В конце тесьму, которая обычно прилагается к трахеостомической трубке, проводят через отверстия в крыльях, затем вокруг шеи и завязывают сзади для еще более прочной фиксации канюли. Завершают вмешательство подкладыванием под крылья трубки салфеток, смоченных антибиотиками и масляным раствором.
При наложении трахеостомы по экстренным показаниям ребенок после вмешательства должен находиться в отделении реанимации.
Заключение
Трахеостомия технически несложное хирургическое вмешательство, но у детей могут встретиться очень серьезные трудности. Канюля должна быть подобрана (по размерам) очень тщательно, чтобы после извлечения валика, на котором лежал пациент во время вмешательства, она не оказалась слишком длинной. Иногда приходится заказывать специальную трахеостомическую трубку, особенно у пациентов с короткой широкой трахеей.
Наиболее частые проблемы в послеоперационном периоде связаны с окклюзией канюли или, что значительно хуже, с ее смещением. Именно поэтому мы накладываем швы на трахею с фиксацией их к грудной стенке. С помощью этих швов при смещении канюли ее можно легко ввести вновь или заменить на другую.
Мы меняем канюлю через 10 дней после трахеостомии (перед выпиской ребенка), убеждаясь, что канюля легко может быть заменена и, соответственно, чтобы минимизировать риск возникновения проблем, связанных с наличием трахеостомы, после выписки ребенка из стационара.
Пациентов с трахеостомой нужно очень тщательно наблюдать, поскольку с ростом может понадобиться смена канюли и, кроме того, чтобы уловить тот момент, когда в трахеостоме уже отпадет необходимость.
Деканюляцию, когда отпадает потребность в трахеостомии, производят в стационаре и после бронхоскопии (жестким или гибким бронхоскопом), которая позволяет убедиться в наличии достаточного просвета трахеи, отсутствии стенозирующей просвет грануляционной ткани и трахеомаляции.
Настоящее руководство по детской хирургии, названное авторами атласом, содержит большой объем информации по патологии, присущей преимущественно детям.
В нем подробно описаны и проиллюстрированы детали оперативной техники, также приводятся основные сведения об этиологии, патогенезе, патофизиологии, клинической картине и особенностях диагностики различных заболеваний.
Тактика эхокардиографического исследования у больного с подозрением на врожденный порок сердца
При подозрении у больного на врожденный порок сердца специалист эхокардиографии должен четко придерживаться определенного плана обследования. В противном случае можно не разобраться с пороком или описать только часть порока. Помимо В-режима в исследовании этой категории больных большую роль играет цветовой и непрерывноволновой допплер. Цветовой допплер, или ЦДК, позволяет быстро диагностировать патологический кровоток в сердце и в сосудах сердца. Особую ценность он представляет для диагностики шунтов. Непрерывноволновой допплер позволяет рассчитать максимальное систолическое давление в легочной артерии, оценить степень стенозов, степень и значимость клапанной регургитации. Исследование у больного с врожденным пороком сердца может продолжаться дольше, чем у больного с другой патологией сердца, поскольку доктору часто приходится долго выводить оптимальные эхокардиографические позиции для диагностики того или иного порока и сканировать кровоток в поисках шунтов буквально по кадрам. Все это может занять много времени.
Тактика осмотра больного при подозрении на врожденный порок сердца
Оценка положения сердца в грудной клетке
Положение сердца в грудной клетке у больного с врожденным пороком может быть различным. Мальпозиция сердца - это аномалия положения и локализации сердца в целом или его отдельных частей относительно положения сердца в грудной клетке, а также относительно положения других внутренних органов (рис. 2.1). Первое описание принадлежит Н. Fabricius (1906).
Рис. 2.1. Схема вариантов положения сердца в грудной клетке (по Lai W.W., 2010).
При подозрении на врожденный порок сердца очень важно установить анатомическое положение камер сердца, т.е. морфологически левого и правого предсердий и морфологически левого и правого желудочков. Помимо этого необходимо определить их функциональное состояние (артериальное или венозное). Отхождение сосудов от камер сердца и впадение их в камеру сердца играет важную роль в оценке порока.
Оценка крепления фиброзных колец
В норме правое и левое фиброзные кольца крепятся на различном уровне: правое фиброзное кольцо смещено по отношению к левому в полость правого желудочка. Правое фиброзное кольцо в норме смещено в полость правого желудочка до 7 мм. Если фиброзные кольца расположены на одном уровне, то имеет место один из врожденных пороков сердца (низкий дефект межпредсердной перегородки, полный атриовентрикулярный канал и т.д.) (рис. 2.2).
Оценка положения желудочков и предсердий
Необходимо оценить, как расположены левый и правый желудочки по отношению к левому и правому предсердиям. В верхушке правого желудочка имеется модераторный мышечный тяж. Правое фиброзное кольцо в норме смещено в полость правого желудочка до 7 мм. В правое предсердие впадают полые вены и коронарный синус, в левое предсердие - четыре легочные вены (рис. 2.3).
Оценка строения клапанов и подклапанных структур
При некоторых врожденных пороках сердца отмечаются особенности развития клапанов (расщепление створки клапана, врожденный стеноз клапана и т.д.). Крепление хорд клапанов также может быть не совсем обычным, например при аномалии Эбштейна или при полном атриовентрикулярном канале (рис. 2.4).
Рис. 2.2. Варианты крепления левого и правого фиброзных колец. В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция, а - нормальное крепление фиброзных колец (стрелка); б - крепление фиброзных колец на одном уровне (стрелка); в - разница в креплении фиброзных колец > 7 мм - аномалия Эбштейна (стрелка).
Рис. 2.3. Апикальная четырехкамерная позиция в норме. Модераторный тяж правого желудочка, легочные вены, впадающие в левое предсердие.
Книга "Эхокардиография при врожденных пороках сердца у взрослых"
Авторы: М. К. Рыбакова, В. В. Митьков, Д. Г. Балдин
Диагностика врожденных пороков сердца – один из самых сложных разделов в кардиологии и эхокардиографии. Благодаря современным технологиям в эхокардиографии и пренатальной диагностике сердца плода диагностика врожденных пороков сердца стала более ранней, что способствовало существенному сокращению числа взрослых пациентов с данной патологией. Однако и в настоящее время можно встретить пациентов с различными врожденными пороками сердца даже в весьма почтенном возрасте. Данное издание содержит историю описания того или иного врожденного порока, подробный анализ гемодинамики, особенностей эхокардиографической диагностики. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва) и включает все основные врожденные пороки сердца у взрослых с позиции эхокардиографии. Большое внимание уделено также дифференциальной диагностике в эхокардиографии при подозрении на врожденный порок сердца у больного, особенностям исследования сердца у детей и подростков, малым аномалиям развития сердца. Издание содержит большое количество иллюстраций и схем, а также примеры эхокардиографических заключений. Предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Обследование проводят не ранее чем через две недели после того, как пациент начал пользоваться очками. Этого срока достаточно для того, чтобы наступило привыкание к очкам или выявились их недостатки.
Если пациент не удовлетворен очками, то необходимо выявить причину этого. Вначале устанавливают соответствие их рецепту. Силу линз проверяют на диоптриметре либо методом нейтрализации. Затем определяют правильность положения очков на лице. Соответствие центров линз центрам зрачков проверяют с помощью центрископа. Можно также маркировать положение центров линз на диоптриметре.
Смещение обоих центров линз на одинаковое расстояние в одну и ту же сторону (например, кверху или книзу) не является дефектом.
Смещение центров в противоположные стороны по горизонтали (т. е. увеличение или уменьшение расстояния между центрами линз по сравнению с межзрачковым расстоянием) допустимо в следующих пределах: для линз силой до 0,5 D ±6 мм, для линз 0,75-1,0 D ±4 мм, для линз свыше 1,0 D ±2 мм.
При больших отклонениях наступает призматическое действие и возникает вызванная очками гетерофория. А так как экзофория вызывает меньший дискомфорт, чем эзофория, то в очках с отрицательными линзами пациент легче переносит смещение центров кнаружи, а с положительными - кнутри.
Особенно плохо пациент переносит относительное смещение центров линз по вертикали. Для линз до 2,0 D оно не должно превышать 2 мм, для линз свыше 2,0 D - 1 мм.
Для линз высоких рефракций, например при коррекции афакии, даже эти установленные ГОСТом допуски могут оказаться слишком завышенными. При жалобах пациентов на диплопию и устранении ее с помощью призм очки приходится переделывать.
Далее проверяют отстояние линз от вершины роговицы с помощью кератометра или обычной линейки. Точность этого измерения не очень высока, так как увидеть задний полюс линзы сбоку нельзя. Измеряют расстояние от вершины роговицы до края оправы и добавляют 1 мм. Нормальное расстояние линзы от глаза составляет 12 мм. Его увеличение усиливает действие положительных и ослабляет действие отрицательных линз. Допустимые отклонения расстояния линз от роговицы следующие: для линз до ±0,75 D ±10 мм, 1,3-3,75 D ±5 мм, 4,0-6,5 D ±3 мм, 7,0-8,5 D ±2 мм, 9,0-12,5 D ±1,5 мм, 13,0-20,0 D ±1 мм.
Если очки полностью соответствуют рецепту и положение их на лице также правильное, то непереносимость может быть связана с физиологическими причинами. Наиболее частая из них - гетерофория. Гетерофорию в очках исследуют с точечным источником света и цилиндром Мэддокса. Подбирают призмы, корригирующие гетерофорию, и выписывают очки с призматическими элементами.
Другая причина непереносимости - искажение восприятия пространственных отношений, вносимое очками. Положительные линзы дают кажущееся увеличение предметов, отрицательные - их уменьшение. Астигматические линзы обладают свойством дисторсии, благодаря которой предметы меняют форму - растягиваются по горизонтали или по вертикали, одни предметы удаляются, другие приближаются. Это может, например, затруднить ходьбу по лестнице: ступени кажется слишком близкими или слишком далекими. Разница в силе линз двух глаз может вызывать симптомы, характерные для анизейконии: при разнице в силе сфер - чувство помехи зрению, иногда двоение предметов (общая анизеикония), при разнице в силе цилиндров - увеличение в размерах и приближение к наблюдателю одной стороны предметов, правой или левой (меридиальная анизейкония).
При подобных жалобах следует несколько ослабить силу корригирующих линз: при изометропии - на обоих, а при анизометропии - на худшем глазу. При этом идут на компромисс: за счет некоторого ухудшения остроты зрения добиваются чувства комфорта.
Книга включает разделы геометрической оптики, физиологической оптики, описание основных средств оптической коррекции, подробное изложение методов подбора очков, правила их выписывания, методику наблюдения за пациентами, пользующимися очками, особенности коррекции различных дефектов зрения. Пособие предназначено для врачей-офтальмологов, оптометристов и очковых оптиков.
Содержание книги "Оптометрия (Подбор очков)" - Розенблюм Ю. З.
Содержание: Глава 1. Геометрическая оптика Законы геометрической оптики Ход лучей через призму Ход лучей через линзу Сложные оптические системы
Глава 2. Физиологическая оптика Глаз как оптический прибор, понятие о клинической рефракции Оптические дефекты глаза и их коррекция Бинокулярное зрение и оптическая коррекция его нарушений
Глава 3. Оптические средства коррекции зрения Очковые линзы Очки как оптический инструмент Контактные линзы Оптические средства помощи слабовидящим
Глава 4. Методы исследования органа зрения при подборе очков Скиаскопия Рефрактометрия и офтальмометрия Автоматическая рефрактометрия Определение остроты зрения Методы субъективного определения рефракции по наивысшей остроте зрения Другие методы исследования рефракции Определение астигматизма при помощи линз Исследование бинокулярного зрения Исследование зрения на близком расстоянии Определение соответствия очков зрению пациента
Глава 5. Порядок обследования пациента при подборе очков Первое обследование в естественных условиях Обследование в условиях циклоплегии Окончательное обследование в естественных условиях Обследование пациента в готовых очках
Глава 6. Частная коррекция дефектов зрения Коррекция гиперметропии Коррекция миопии Коррекция астигматизма Коррекция пресбиопии Коррекция анизометропии Коррекция афакии Особенности призматической коррекции Коррекция слабовидения
Глава 7. Контактная коррекция зрения Основные показания к назначению контактных линз Методика подбора контактных линз Диспансерное наблюдение за пациентами, пользующимися контактными линзами
Глава 8. Наблюдение за пациентами со сниженным зрением
Глава 9. Тенденции развития оптометрии Диагностика дефектов зрения, методы подбора средств коррекции Совершенствование корригирующих средств Оптометрия и успехи современной офтальмохирургии Оптометрия и функциональные методы улучшения зрения Офтальмоэргономика и оптометрия
Оптометрия. Порядок обследования пациента при подборе очков
Обследование пациента для назначения ему средств оптической коррекции включает четыре этапа, на каждом из которых решается определенная задача.
I этап - первое обследование в естественных условиях. Цель - определение характера аметропии и ориентировочная оценка ее величины.
II этап - обследование в условиях циклоплегии. Цель - точное определение статической рефракции каждого глаза.
III этап - второе (окончательное) обследование в естественных условиях. Цель - оценка состояния динамической рефракции и бинокулярных функций и на основании этого выбор коррекции для дали и для близи.
IV этап - обследование пациента в готовых очках. Цель - проверка правильности изготовленных очков, их переносимости пациентом и при необходимости изменения назначенной коррекции.
Разумеется, далеко не во всех случаях надо проходить через все указанные этапы. У большинства пациентов зрелого возраста удается обходиться без циклоплегии, т. е. без второго этапа. При этом первый этап совмещается с третьим. Как правило, если пациент удовлетворен очками, нет необходимости в повторном обследовании, т. е. в четвертом этапе. Наконец, если пациент иногородний и повторная его явка затруднена, и циклоплегия все же необходима, то первый этап совмещается с третьим, а циклоплегия - в конце обследования.
Однако, как бы не менялся порядок обследования, исследующий всегда должен помнить о тех четырех задачах, которые он должен решить.
Первое обследование в естественных условиях
Первый этап обследования начинают со сбора анамнеза. Уточняют жалобы пациента: зрение нарушено вдаль или на близком расстоянии, характер этого нарушения - затуманивание, расплывчатость очертаний предметов, их двоение, выпадение какой-то части поля зрения, быстрое утомление при зрительной работе, стремление удалить или приблизить читаемый текст к глазам. Затем выясняют, когда впервые появились указанные явления и обращался ли пациент по поводу их к врачу. Если у него имеются очки, то необходимо узнать, когда они были назначены впервые и когда выписаны те очки, которыми он пользуется сейчас, а также удовлетворяют ли они пациента. Силу линз в этих очках необходимо проверить и, если у пациента сохранился рецепт, сопоставить их с назначенными.
После этого проводят обычное офтальмологическое обследование: осматривают передний отрезок глазных яблок, преломляющие среды в проходящем свете и глазное дно. Особое внимание обращают на прозрачность глазных сред: роговицы, хрусталика и стекловидного тела, проверяют относительное положение двух глаз в орбите. С помощью пробы с прикрыванием определяют наличие или отсутствие косоглазия. Измеряют расстояние между центрами зрачков.
После этого приступают к скиаскопии. Вначале проводят ориентировочную скиаскопию (без линеек) - определение характера движения светового пятна в зрачке в двух меридианах - горизонтальном и вертикальном. При этом возможны следующие результаты:
1) пятно движется в обоих меридианах в ту же сторону, что и зеркало (гиперметропия);
2) пятно сразу появляется и исчезает (эмметропия или слабая миопия);
3) пятно движется в обоих меридианах в сторону, противоположную движению зеркала (миопия);
4) пятно движется в одном меридиане в ту же сторону, что и зеркало, а в другом - в противоположную сторону (смешанный астигматизм).
После этого определяют величину аметропии, нейтрализуя движение рефлекса приставлением линз из скиаскопических линеек. У молодых людей в силу постоянной игры аккомодации это удается плохо, переход направления движения пятна получается размытым, на нескольких линзах. Особенно трудно определить рефракцию при гиперметропии, а также при астигматизме любого вида. В этих случаях не следует пытаться точно измерить рефракцию данным методом. Уточнение следует проводить с помощью рефрактометров, а также путем субъективного подбора линз.
Следующая процедура - исследование остроты зрения. Ее определяют вначале без коррекции, затем в имеющихся у пациента очках для дали. Исследование остроты зрения нужно проводить особенно тщательно. При этом нужно следить за тем, чтобы пациент не прищуривался, не искал особого положения головы. Прищуривание обычно указывает на некорригированную близорукость, наклон головы вперед - на наличие астигматизма, поворот головы в сторону - на судорожное подергивание глаз в стороны - нистагм.
Исследуют остроту зрения каждого глаза в отдельности. Используют либо таблицы, либо проекторы знаков (ПЗ-01, ПЗ-2 или зарубежные модели). С целью назначения очков лучше пользоваться оптотипами (кольцами Ландольта или знаками «Е»), чем буквами или цифрами. Показ начинают со строки, соответствующей остроте зрения 1,0. Если пациент называет все знаки строки правильно, показывают более мелкие знаки до тех пор, пока он не начнет ошибаться. Если он не видит знаков или ошибается в их названии, следует показывать более крупные знаки до тех пор, пока он не назовет правильно все знаки строки. Именно эта строка укажет остроту зрения обследуемого.
Процедура требует выдержки и беспристрастности от исследующего. Нельзя показывать несколько раз один и тот же знак, добиваясь верного ответа, нельзя также сообщать обследуемому, какой знак он назвал верно, а какой ошибочно. Можно лишь сказать ему окончательный результат измерения остроты зрения.
Иногда по характеру ответов можно судить не только об остроте зрения, но и о дефекте, вызвавшем ее снижение. Так, при миопии распознаваемость знаков стремительно падает: в одной из строк могут правильно называться все знаки, а в соседней - ни один. При гиперметропии, напротив, между строкой, с которой начинается узнавание, и строкой, которая полностью узнается, может быть большое расстояние. Неравномерное узнавание знаков с вертикальным и горизонтальным направлением разрыва или полосок указывает на наличие астигматизма.
После определения остроты зрения приступают к пробной коррекции. Надевают на пациента пробную очковый оправу, в одно гнездо вводят непрозрачную заслонку, а в другое - линзы в соответствии с данными скиаскопии. Вместо пробной оправы и линз можно использовать фороптер.
Пробный подбор без дополнительного объективного уточнения рефракции у молодых людей удается хорошо только при миопии. При гиперметропии определить линзу, обеспечивающую наилучшее зрение, трудно из-за постоянного напряжения аккомодации. При астигматизме это сложно из-за неточности данных скиаскопии и множества комбинаций линз, обеспечивающих зрение. У пациентов старше 35-40 лет иногда возможен подбор положительных линз, но и в этих случаях лучше предварительно уточнить рефракцию.
Подбор ведут следующим образом. В пробную оправу вставляют линзы и одновременно проверяют остроту зрения. Отрицательные линзы начинают пробовать с линзы несколько слабее установленной объективно рефракции, и постепенно усиливают их, положительные, наоборот, начинают определять с линзы сильнее установленной и постепенно ослабляют их силу. Смену линз продолжают до получения наивысшей остроты зрения. Степень аметропии определяют по наименьшей отрицательной и наибольшей положительной линзе, при которой достигается такая острота. Это правило особенно необходимо соблюдать у молодых пациентов, так как у них постоянно происходит аккомодация и максимальная острота зрения может достигаться с помощью нескольких различных линз.
Наиболее четкие результаты получаются при миопии. При этом максимальная острота зрения не меньше 1,0, а снижение силы линзы на 0,5 D уменьшает ее до 0,5-0,6 и ниже (т. е. на одну октаву). Если острота зрения с коррекцией ниже 1,0 или уменьшение силы линзы на 0,5 D снижает остроту зрения не более чем до 0,7, то результатам подбора доверять нельзя: имеется либо некорригированный астигматизм, либо игра аккомодации.
При нечетких результатах, особенно при гиперметропии у лиц молодого возраста, можно применить метод «затуманивания», предложенный Шердом в 1922 г. Ориентировочно определяют линзы, дающие максимальную остроту зрения каждого глаза, и вставляют их в гнезда пробной оправы. Затем к этим линзам добавляют одинаковые для каждого глаза положительные линзы, снижающие бинокулярную остроту зрения до 0,1. Обычно это линзы силой от 3,0 до 4,0 D. После этого на одном глазу ступенчато по 0,5 D уменьшают силу линз до получения максимальной остроты зрения. Затем на этом глазу ставят прежнюю затуманивающую линзу и аналогичную процедуру проводят на втором глазу. Та линза (комбинация линз), с которой впервые достигается максимальная острота зрения на исследуемом глазу, укажет его рефракцию.
Если есть достаточная уверенность в полученных результатах, то переходят сразу к третьему этапу обследования, в противном случае проводят циклоплегию.
В случае, если циклоплегия нежелательна, а выявлен астигматизм, необходимо провести дополнительное объективное исследование при узком зрачке. Проводят рефрактометрию или автоматическую рефрактометрию. При отсутствии приборов применяют уточняющие методы скиаскопии - полосчатую скиаскопию или цилиндроскиаскопию; для характеристики астигматизма используют также офтальмометр.
Помещают в пробную оправу цилиндр, определенный этими методами, а сферу подбирают по правилам, изложенным выше.
Книга включает разделы геометрической оптики, физиологической оптики, описание основных средств оптической коррекции, подробное изложение методов подбора очков, правила их выписывания, методику наблюдения за пациентами, пользующимися очками, особенности коррекции различных дефектов зрения. Пособие предназначено для врачей-офтальмологов, оптометристов и очковых оптиков.
Содержание книги "Оптометрия (Подбор очков)" - Розенблюм Ю. З.
Содержание: Глава 1. Геометрическая оптика Законы геометрической оптики Ход лучей через призму Ход лучей через линзу Сложные оптические системы
Глава 2. Физиологическая оптика Глаз как оптический прибор, понятие о клинической рефракции Оптические дефекты глаза и их коррекция Бинокулярное зрение и оптическая коррекция его нарушений
Глава 3. Оптические средства коррекции зрения Очковые линзы Очки как оптический инструмент Контактные линзы Оптические средства помощи слабовидящим
Глава 4. Методы исследования органа зрения при подборе очков Скиаскопия Рефрактометрия и офтальмометрия Автоматическая рефрактометрия Определение остроты зрения Методы субъективного определения рефракции по наивысшей остроте зрения Другие методы исследования рефракции Определение астигматизма при помощи линз Исследование бинокулярного зрения Исследование зрения на близком расстоянии Определение соответствия очков зрению пациента
Глава 5. Порядок обследования пациента при подборе очков Первое обследование в естественных условиях Обследование в условиях циклоплегии Окончательное обследование в естественных условиях Обследование пациента в готовых очках
Глава 6. Частная коррекция дефектов зрения Коррекция гиперметропии Коррекция миопии Коррекция астигматизма Коррекция пресбиопии Коррекция анизометропии Коррекция афакии Особенности призматической коррекции Коррекция слабовидения
Глава 7. Контактная коррекция зрения Основные показания к назначению контактных линз Методика подбора контактных линз Диспансерное наблюдение за пациентами, пользующимися контактными линзами
Глава 8. Наблюдение за пациентами со сниженным зрением
Глава 9. Тенденции развития оптометрии Диагностика дефектов зрения, методы подбора средств коррекции Совершенствование корригирующих средств Оптометрия и успехи современной офтальмохирургии Оптометрия и функциональные методы улучшения зрения Офтальмоэргономика и оптометрия
