2025 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Вы читали отрывок из книги "Основы сестринского дела: практикум" - Т. П. Обуховец

Гигиенический уровень обработки рук. Лекция для медицинских сестер

Григорий Макагонов 22 ноября 2025

Лекция для медицинских сестер "Гигиенический уровень обработки рук" (отрывок из книги "Основы сестринского дела: практикум" - Т. П. Обуховец)

Гигиенический уровень обработки рук

Цель: удалить или полностью уничтожить транзиторную микрофлору с рук.

Оснащение: мыло жидкое, дезантимикробных компонентов, дозаторы мыла и кожного антисептика, часы с секундной стрелкой, теплая проточная вода (35—40 °C), стерильные: пинцет, ватные шарики, салфетки, полотенца. Кожный антисептик (лижен, изосепт, оллсепт или другой регламентированный спиртовой). Емкость для сброса отходов.

Последовательность действий

Примечание: в случае необходимости, если был контакт с выделениями или кровью пациента, проводится гигиеническая обработка рук после механической очистки. Затем руки обрабатываются спиртсодержащим или другим, разрешенным к применению антисептиком из дозирующего устройства в количестве не менее 3 мл, рекомендуемом инструкцией по применению, путем втирания его в кожу кистей рук. Особое внимание обращают на обработку кончиков пальцев рук, кожи вокруг ногтей, меж пальцевыми пространствами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки до полного высыхания.

Рис. 4. Схема последовательности действий при гигиеническом уровне обработки рук

Втирание спиртосодержащего антисептика

Рис. 5. Техника обработки рук спиртсодержащим кожным антисептиком

Важно!

Обеспечить доступность кожных антисептиков, предназначенных для гигиенической обработки рук, в достаточном количестве для всех пользователей.
Дозаторы (диспенсеры) кожных антисептиков размещают в наиболее востребованных местах, удобных для применения персоналом, пациентами, посетителями - у входа (выхода) в отделение, процедурную, перевязочную, манипуляционную. палату, бокс, туалет и др. (см. далее), обеспечивая их бесперебойную работу.
Для отдельных категорий персонала, связанного с частым посещением отделений и палат (врачи, лаборанты, палатные сестры, сестры-хозяйки и др.), в дополнение к дозаторам целесообразно использовать кожные антисептики в индивидуальных флаконах небольшого (100-200 миллилитров) объема для работы в течение одной рабочей смены.
Для ухода за кожей рук перед рабочей сменой, перед обеденным перерывом и после него, а также в конце рабочей смены рекомендуется использовать смягчающие и увлажняющие, питающие кожу кремы, лосьоны, бальзамы.

Дополнительный материал

Виды, методы, уровни дезинфекции

Требования к обращению с медицинскими отходами. Классификация медицинских отходов

Книга "Основы сестринского дела: практикум"

Автор: Т. П. Обуховец

Содержание книги "Основы сестринского дела: практикум" - Т. П. Обуховец

Раздел I. МДК 02. Безопасная среда для пациента и персонала

Терминология к I разделу ПМ 04 (МДК 02)

Обеспечение безопасности медперсонала и пациентов

Факторы, влияющие на безопасность пациента и персонала в лечебно-профилактической медицинской организации

Факторы риска в работе сестринского персонала

Соблюдение стандартных мер по созданию безопасной среды для медицинского персонала

Факторы, влияющие на пациента в условиях больничной среды

Проведение работ по соблюдению требований инфекционной безопасности

Понятие об инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП)

Основы классификации ИСМП

Классификация инфекций

Источники передачи ИСМП

Типичные места обитания ИСМП

Систематика микроорганизмов, связанных с оказанием медицинской помощи

Пути и механизмы передачи ИСМП

Заболевания, связанные с ИСМП

Основы профилактики ИСМП в медицинских организациях

Основные требования профилактических и противоэпидемических мероприятий

Задачи по профилактике ИСМП для медицинского персонала

Меры контроля и безопасности на рабочем месте в МО

Рекомендации пациенту по соблюдению общих мер профилактики ИСМП

Мытье рук на социальном, гигиеническом, хирургическом уровнях

Уровни деконтаминации рук

Обычное мытье рук (социальный уровень)

0сновы сестринского дела: практикум

Характеристика кожных антисептиков

Использование дозаторов

Гигиенический уровень обработки рук

Использование санитарной одежды (спецодежды) и индивидуальных средств защиты

Использование медицинских перчаток

Оснащение рабочего места адекватно виду выполняемых работ

Основы дезинфекционной деятельности

Виды, методы, уровни дезинфекции

Виды дезинфекции

Методы и способы дезинфекции

Уровни дезинфекции

Характеристика основных средств дезинфекции по группам (классам) химических соединений

Правила охраны труда при работе с дезинфицирующими средствами

Правила оказания помощи при попадании средств дезинфекции на кожные покровы и слизистые

Средства проведения дезинфекционных мероприятий

Требования к оборудованию для дезинфекции

Требования к выбору дезинфицирующих средств

Пользование методическими указаниями к средствам дезинфекции, ПСО и стерилизации

Структура методических указаний

Виды контроля пригодности дезинфицирующих средств Виды дезинфицирующих средств, требования к ним

Техника приготовления дезинфицирующих растворов

Особенности применения дезинфицирующих средств

Экспресс-контроль содержания действующих веществ в рабочих растворах дезинфектантов

Требования к обращению с медицинскими отходами

Классификация медицинских отходов МО

Требования к сбору медицинских отходов

Сбор первичных медицинских отходов в мягкую упаковку

Сбор медицинских отходов в твердую упаковку

Хранение и транспортировка отходов МО

Способы утилизации отходов МО

Дезинфекция предметов ухода, способы дезинфекции

Действия медицинского работника в аварийной ситуации

Особенности гигиенической уборки помещений МО

Проведение профилактической дезинфекции в МО

Схема проведения генеральной уборки процедурного кабинета Бельевой режим стационара ПО

Предстерилизационная очистка (ПСО) изделий медицинского назначения

Понятие о стерилизации

Понятие об автоклавировании

Применение стерилизационных упаковок

Методы стерилизации, режимы, сроки стерильности

Виды контроля проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий

Подготовка перевязочного материала для стерилизации (салфеток, тампонов, шариков, турунд)

Соблюдение мер безопасности при обращении с пациентом

Понятие о лечебно-охранительном режиме, его элементы, значение

Режимы двигательной активности пациента

Виды положения пациента в постели

Стандартные меры по созданию безопасной больничной среды для пациента

Основы эргономики

Понятие о биомеханике движений тела человека

Организация эргономичного рабочего места

Биомеханика тела медицинского персонала при перемещении тяжестей

Методики обращения с пациентами

Подготовка к перемещению

Размещение пациента в постели

Безопасное «перекатывание» пациента в постели

Особенности безопасной транспортировки в МО

Транспортировка на носилках

Способы перекладывания тяжелобольных пациентов

Методики безопасного перемещения пациента одной медсестрой

Перемещение пациента двумя медицинскими сестрами

Проведение занятий медицинской сестрой по обучению пациента самоуходу

0сновы сестринского дела: практикум

Раздел II. МДК 03. Технология оказания медицинских услуг

Термины и понятия

Оказание медицинских услуг

Оценивание показателей здоровья пациента

Проведение термометрии, способы измерения температуры тела

Проведение антропометрических исследований

Наблюдение за дыханием

Измерение суточного диуреза и определение водного баланса

Оказание медицинских услуг при приеме пациента в стационар

Устройство и функции приемного отделения стационара

Поступление пациента в стационар

Проведение полной санитарной обработки пациента

Осуществление полной/частичной санитарной обработки пациента

Способы транспортировки пациента в отделение стационара

Проведение гигиенического ухода

Приготовление постели пациенту

Смена постельного и нательного белья

Смена постельного белья продольным способом (выполняется одной медсестрой)

Смена постельного белья поперечным способом (выполняется двумя медсестрами)

Смена нательного белья пациенту с поврежденной рукой (выполняется двумя медсестрами или одной медсестрой)

Уход за кожей и влажное обтирание пациента

Подмывание тяжелобольного

Проведение профилактики пролежней

Причины возникновения пролежней

Места образования пролежней

Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу

Оценка степени тяжести пролежней

Уход и профилактика пролежней

Выбор противопролежневых матрацев и вспомогательных приспособлений

Возможные проблемы пациента, их решение

Пример составления памятки для пациентов

Пример составления памятки для родственников пациента по профилактике пролежней

Пример расчета дневного рациона питания с целью профилактики пролежней

Соблюдение личной гигиены пациента

Уход за полостью рта

Уход за глазами

Уход за носом

Уход за ушами

Уход за волосами

Мытье ног в постели тяжелобольному

Лечебное питание и кормление пациента

Основные принципы лечебного питания

Основные принципы приготовления лечебных диет

Режим питания

Организация лечебного питания

Планирование необходимой помощи пациенту при возникновении проблем, связанных с кормлением

Методики искусственного кормления пациента

Лекарственная терапия в сестринской практике

Порядок применения лекарственных средств

Способы (пути) введения лекарственных средств

Применение лекарств наружно

Введение лекарственных средств в глаза, нос, уши

Туалет полости носа взрослого пациента с помощью масляных растворов

Закапывание капель в глаза

Закапывание сосудосуживающих капель в нос

Закладывание мази за веко из тюбика

Введение мази в нос

Введение порошка в нос

Введение капель в наружный слуховой ход

Смазывание слизистой глотки

Проведение орошения глотки

Ингаляторное введение лекарственных средств

Применение увлажненного кислорода

Механизм действия оксигенотерапии

Способы оксигенотерапии

Применение систем подачи кислорода

Ингаляторное введение кислорода через носовой катетер с канюлями

Проведение оксигенотерапии с помощью носоглоточного катетера

Проведение оксигенотерапии с помощью кислородной подушки

Подача увлажненного кислорода из кислородной подушки

Осложнения при применении оксигенотерапии

Опасные факторы и меры безопасности при работе с кислородом

Применение лекарственных средств энтерально

Применение нитроглицерина или валидола сублингвально

Применение суппозитория со слабительным действием ректально

Введение лекарственных средств парентерально

Выполнение парентеральных процедур

Сборка шприца однократного применения для инъекции

Набирание в шприц лекарственного средства из ампулы

Набирание в шприц лекарственного средства из флакона

Выполнение внутрикожной инъекции

Выполнение подкожной инъекции

Расчет и введение гепарина инъекционным способом

Профилактика осложнения: кровотечения

Особенности введения инсулина подкожно

Выполнение внутримышечных инъекций

Методики разведения антибиотиков

Стандартный метод разведения

Концентрированный метод разведения

Расчет, разведение и введение антибиотиков внутримышечно

Введение масляных растворов внутримышечно

Введение лекарственных средств внутривенно (струйно)

Введение лекарственных средств внутривенно (капельно)

Особенности введения сильнодействующих растворов сердечных гликозидов

Осложнения при парентеральном применении лекарственных средств

Помощь при анафилактическом шоке

Осложнения при парентеральном введении цитостатиков, их профилактика

Совместимость лекарственных средств

Соблюдение мер профилактики осложнений лекарственной терапии

Применение простейших физиотерапевтических процедур.

Трудотерапия

Понятие простейшей физиотерапии

Постановка медицинских банок

Виды компрессов

Применение грелки

Подача пузыря со льдом

Применение горчицы

Применение гирудотерапевтических технологий

Применение медицинских пиявок

Промывание желудка с применением толстого зонда

Помощь при рвоте

Постановка очистительной клизмы

Постановка лекарственной клизмы

Постановка гипертонической микроклизмы

Постановка масляной микроклизмы

Применение сифонной клизмы

Постановка лекарственной клизмы

Проведение катетеризации мочевого пузыря

Принципы ухода за мочевым катетером

Катетеризация мочевого пузыря женщине

Катетеризация мочевого пузыря мужчине

Уход за промежностью пациента (пациентки) с мочевым катетером

Пособие при стомах

Трахеостома

Стомы пищеварительного тракта

Гастростома

Свищи кишечника — еюностома, илеостома, колостома

Применение калоприемников

Обучение пациента уходу за стомой (колостомой)

Эпицистома

Промывание мочевого пузыря (ирригация) через эпицистостому

Подготовка к лабораторным и инструментальным методам исследования

Лабораторные исследования, их этапы

Типы и виды клинических анализов

Первый преаналитический этап лабораторных исследований

Исследования проб венозной крови

Исследования мокроты

Забор материала из зева

Забор материала из носа

Забор материала на менингококк из носоглотки

Исследования мочи

Исследования кала

Инструментальные методы исследования

Рентгенологические методы исследования, их виды

Подготовка пациента к рентгенологическим исследованиям

Пероральная холецистография

Холеграфия

Ирригоскопия

Внутривенная (экскреторная) пиелография

Эндоскопические исследования

Бронхоскопия

Фиброгастродуоденоскопия

Ректороманоскопия

Колоноскопия

Эндоскопические исследования в урологии

Цистоскопия

Этапы проведения дезинфекции и стерилизации эндоскопов, не проникающих в стерильные полости организма

Возможные осложнения при проведении эндоскопических исследований

Ультразвуковые исследования

УЗИ-эхография

Положения пациента при УЗИ

Узи органов брюшной полости

Узи с определением сократительной способности желчного пузыря

Узи органов малого таза

Узи почек, сердца и сосудов

Реализация сестринских вмешательств в критической ситуации

Сердечно-легочная реанимация вне лечебного учреждения

Оказание первой помощи в случае клинической смерти Понятие о первичном реанимационном комплексе

Действия спасателя в экстремальной ситуации

Определение наличия обструкции дыхательных путей

Первый способ искусственного дыхания одним реаниматором

Восстановление свободной проходимости дыхательных путей

Проведение сердечно-легочной реанимации пострадавшему одним и двумя спасателями

Закрытый (непрямой) массаж сердца (ЗМС) у взрослых и пожилых

Полный цикл сердечно-легочной реанимации (СЛР) вне медицинских учреждений

Терминальные состояния, их виды

Сестринская практика в адаптации тяжелобольного человека к возникшему качеству жизни

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа

Потери, смерть, горе

Стадии траура

Посмертный уход

Приложения

Задания для самоподготовки

Эталоны ответов на задания для самоконтроля

Литература

Вы читали отрывок из книги "Основы сестринского дела: практикум" - Т. П. Обуховец

Виды, методы, уровни дезинфекции. Лекция для медицинских сестер

Григорий Макагонов 22 ноября 2025

Лекция для медицинских сестер "Виды, методы, уровни дезинфекции" (отрывок из книги "Основы сестринского дела: практикум" - Т. П. Обуховец)

Виды, методы, уровни дезинфекции

Дезинфекция (от фр. отрицательная приставка des, от лат. infectio — инфекция) — это уничтожение в окружающей человека среде патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, кроме их спор.

Основной задачей дезинфекции является предупреждение ИСМП, разрыв цепочки инфекционного процесса, уничтожение возбудителя инфекции.

Виды дезинфекции

Существует профилактическая и очаговая дезинфекция.

1. Профилактическая (плановая) дезинфекция осуществляется с целью предупреждения внутрибольничных инфекций. Различают текущую дезинфекцию и генеральную уборку.

2. Очаговая дезинфекция (по эпидемиологическим показаниям) делится на очаговую текущую дезинфекцию, которая осуществляется в очаге инфекции, у постели инфекционного больного, проводится многократно, и очаговую заключительную дезинфекцию, которая проводится однократно после изоляции, госпитализации в инфекционное отделение, выписки или смерти больного с целью полного освобождения инфекционного очага от возбудителей заболевания.

Методы и способы дезинфекции

Различают:

физические (механические, термические, лучистые);
химические;
биологические методы;
комбинированные.

Физические методы включают в себя:

Механические методы дезинфекции:

влажная уборка помещений и предметов обстановки;
выколачивание одежды, постельного белья и постельных принадлежностей;
освобождение помещений от пыли с помощью пылесоса, побелка и окраска помещений;
мытье рук, проветривание.

Термические методы дезинфекции:

проглаживание горячим утюгом, сжигание, обжиг, прокаливание;
обработка кипятком или нагревание до кипения;
кипячение в дистиллированной воде — 30 мин, перед кипячением изделия очищают от органических загрязнений в отдельной емкости, промывают с соблюдением мер противоэпидемической безопасности;
пастеризация;
тиндализация (дробная пастеризация в течении шести-семи дней при при температуре 60 °C, экспозиция — 1 час);
воздушный метод дезинфекции (режим дезинфекции: без упаковки, в сухожаровом шкафу при температуре 120 °C, экспозиция 45 мин с момента достижения заданной температуры) используется, если изделия из стекла, металлов, термостойких полимерных металлов не загрязненных органическими веществами;
паровой метод (автоклавирование) используется, если изделия не требуют предварительной очистки. Дезинфицирующий агент: водяной пар под избыточным давлением 0,5 атм. Режим дезинфекции: при температуре 110 °C, экспозиция — 20 мин. Изделия находятся в стерилизационных упаковках или коробках — биксах. Используется очень редко.
камерная обработка. Сущность камерной дезинфекции заключается в прогревании содержимого камер горячим воздухом (паром) до определенной температуры и при избыточном давлении.

Лучистые методы дезинфекции:

использование прямых солнечных лучей;
облучение ультрафиолетовыми излучателями (УФО) для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях (настенные, потолочные, переносные облучатели и рециркуляторы — облучатели).

Химические методы. Наиболее широко в МО используется химический метод дезинфекции, основанный на применении растворов химических средств (антисептиков, дезинфицирующих средств) различными способами:

При химическом методе используются:

орошение с помощью спреев или других специальных регламентированных средств;
протирания однократного или двукратного чистой (стерильной) салфеткой из бязи, марли, смоченной в дезинфицирующем растворе изделий и их частей, не соприкасающихся с пациентом. Нельзя использовать для протирания средства дезинфекции: сайдекс, формалин, глутарал, бианол, дезоксон-1 и др., так как они оказывают побочное токсическое действие на организм человека.

Орошение и протирание имеют различные показатели по расходу дезинфицирующих средств. При протирании средний расход на кв. метр площади равен 100—200 мл раствора. При орошении — 300 мл на кв. метр площади. Погружению, замачиванию подвергают изделия медицинского назначения (ИМН) в разобранном виде, ветошь, посуду, уборочный инвентарь;

полное погружение с обязательным заполнением полостей предметов и изделий медицинского назначения из металла, полимеров, резины. Погружению и замачиванию подвергают изделия медицинского назначения (ИМН) в разобранном виде, ветошь, посуду, уборочный инвентарь;
распыление: проводится парами средств дезинфекции, регламентированными концентрациями с помощью технических средств (генераторов тумана). При этом учитывается эффективность распыления (проводится предварительная влажная уборка в помещениях), а также соблюдаются меры безопасности (при отсутствии людей, с применением средств зашиты). Распыление методом тумана проводится как в закрытых помещениях, так и на улицах по эпидемиологическим показаниям, например, при коронавирусной и других эпидемиях. Важно не путать методы орошения и распыления.

Биологический метод дезинфекции. Основан на использовании биологических процессов при антагонистическом взаимодействии микроорганизмов в естественных условиях. Этот метод обеззараживания достигается с помощью биологических фильтров, биотермических камер для профилактики ИСМП, обусловленных синегнойной палочкой, стафилококков и других патогенных микроорганизмов.

Комбинированный метод дезинфекции. Этот метод основан на применении нескольких методов одновременно. Например, применение физического и химического методов для камерной обработки постельных принадлежностей.

Комбинированные методы самые эффективные при уборке помещений стационара, так как одновременно применяются как механические, химические, так и физические методы (влажная уборка помещений, применении растворов химических средств, последующее ультрафиолетовое облучение и др.).

Выбор метода зависит от многих факторов, наиболее важными из которых являются:

учёт эпидемиологического фактора (числа и вида микроорганизмов, а также привыкания микрофлоры к действию метода);
экономического (минимальная стоимость метода);
экологического метода (степень риска инфицирования окружающей среды);
токсического фактора (учет класса опасности применяемого средства, выбранного для дезинфекции), а также от свойств материала, из которого изготовлен объект, подвергающийся дезинфекции.

Уровни дезинфекции

В зависимости от степени антимикробной активности различают три уровня дезинфекции.

Дезинфекция высокого уровня

Уничтожает вегетирующие бактерии, микобактерии туберкулеза, грибы (грибки), липидные и нелипидные вирусы (Covid-19 и новые мутации коронавирусов), однако неэффективна в отношении большого числа бактериальных спор.

Дезинфекции высокого уровня подвергаются полукритические предметы, например, катетеры, резиновые трубки, а также окружающую воздушную среду как вне, так и внутри помещений.

Дезинфекция среднего уровня

Уничтожает вегетирующие бактерии, большинство грибков, микобактерии туберкулеза и большинство вирусов. Неэффективна в отношении бактериальных спор.

Дезинфекции среднего уровня подвергаются полукритические и некритические предметы, например, гладкие, твердые поверхности.

Дезинфекция низкого уровня

Уничтожает вегетирующие бактерии, некоторые грибки, вирусы. Неэффективна в отношении таких устойчивых бактерий, как микобактерии туберкулеза, а также бактериальных спор.

Дезинфекции низкого уровня подвергаются некритические предметы, например, термометры, в том числе ректальные.

Эффективность дезинфекции зависит от:

устойчивости микроорганизмов к воздействию физических и химических факторов (наиболее устойчивые виды — это споры бацилл, плесени, грибки, микобактерии туберкулеза);
массивности микробного обсеменения;
наличия на объектах органических веществ (кровь, фекалии, мокрота и т. д.), которые могут нейтрализовать действие химического агента;
особенностей обрабатываемых объектов по качеству (фактуре) материалов, конструкции и т. д.;
концентрации действующего вещества;
времени воздействия;
способа обработки (протирание, орошение, распыление).

Дополнительный материал

Гигиенический уровень обработки рук

Требования к обращению с медицинскими отходами. Классификация медицинских отходов

Книга "Основы сестринского дела: практикум"

Автор: Т. П. Обуховец

Содержание книги "Основы сестринского дела: практикум" - Т. П. Обуховец

Раздел I. МДК 02. Безопасная среда для пациента и персонала

Терминология к I разделу ПМ 04 (МДК 02)

Обеспечение безопасности медперсонала и пациентов

Факторы, влияющие на безопасность пациента и персонала в лечебно-профилактической медицинской организации

Факторы риска в работе сестринского персонала

Соблюдение стандартных мер по созданию безопасной среды для медицинского персонала

Факторы, влияющие на пациента в условиях больничной среды

Проведение работ по соблюдению требований инфекционной безопасности

Понятие об инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП)

Основы классификации ИСМП

Классификация инфекций

Источники передачи ИСМП

Типичные места обитания ИСМП

Систематика микроорганизмов, связанных с оказанием медицинской помощи

Пути и механизмы передачи ИСМП

Заболевания, связанные с ИСМП

Основы профилактики ИСМП в медицинских организациях

Основные требования профилактических и противоэпидемических мероприятий

Задачи по профилактике ИСМП для медицинского персонала

Меры контроля и безопасности на рабочем месте в МО

Рекомендации пациенту по соблюдению общих мер профилактики ИСМП

Мытье рук на социальном, гигиеническом, хирургическом уровнях

Уровни деконтаминации рук

Обычное мытье рук (социальный уровень)

0сновы сестринского дела: практикум

Характеристика кожных антисептиков

Использование дозаторов

Гигиенический уровень обработки рук

Использование санитарной одежды (спецодежды) и индивидуальных средств защиты

Использование медицинских перчаток

Оснащение рабочего места адекватно виду выполняемых работ

Основы дезинфекционной деятельности

Виды, методы, уровни дезинфекции

Виды дезинфекции

Методы и способы дезинфекции

Уровни дезинфекции

Характеристика основных средств дезинфекции по группам (классам) химических соединений

Правила охраны труда при работе с дезинфицирующими средствами

Правила оказания помощи при попадании средств дезинфекции на кожные покровы и слизистые

Средства проведения дезинфекционных мероприятий

Требования к оборудованию для дезинфекции

Требования к выбору дезинфицирующих средств

Пользование методическими указаниями к средствам дезинфекции, ПСО и стерилизации

Структура методических указаний

Виды контроля пригодности дезинфицирующих средств Виды дезинфицирующих средств, требования к ним

Техника приготовления дезинфицирующих растворов

Особенности применения дезинфицирующих средств

Экспресс-контроль содержания действующих веществ в рабочих растворах дезинфектантов

Требования к обращению с медицинскими отходами

Классификация медицинских отходов МО

Требования к сбору медицинских отходов

Сбор первичных медицинских отходов в мягкую упаковку

Сбор медицинских отходов в твердую упаковку

Хранение и транспортировка отходов МО

Способы утилизации отходов МО

Дезинфекция предметов ухода, способы дезинфекции

Действия медицинского работника в аварийной ситуации

Особенности гигиенической уборки помещений МО

Проведение профилактической дезинфекции в МО

Схема проведения генеральной уборки процедурного кабинета Бельевой режим стационара ПО

Предстерилизационная очистка (ПСО) изделий медицинского назначения

Понятие о стерилизации

Понятие об автоклавировании

Применение стерилизационных упаковок

Методы стерилизации, режимы, сроки стерильности

Виды контроля проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий

Подготовка перевязочного материала для стерилизации (салфеток, тампонов, шариков, турунд)

Соблюдение мер безопасности при обращении с пациентом

Понятие о лечебно-охранительном режиме, его элементы, значение

Режимы двигательной активности пациента

Виды положения пациента в постели

Стандартные меры по созданию безопасной больничной среды для пациента

Основы эргономики

Понятие о биомеханике движений тела человека

Организация эргономичного рабочего места

Биомеханика тела медицинского персонала при перемещении тяжестей

Методики обращения с пациентами

Подготовка к перемещению

Размещение пациента в постели

Безопасное «перекатывание» пациента в постели

Особенности безопасной транспортировки в МО

Транспортировка на носилках

Способы перекладывания тяжелобольных пациентов

Методики безопасного перемещения пациента одной медсестрой

Перемещение пациента двумя медицинскими сестрами

Проведение занятий медицинской сестрой по обучению пациента самоуходу

0сновы сестринского дела: практикум

Раздел II. МДК 03. Технология оказания медицинских услуг

Термины и понятия

Оказание медицинских услуг

Оценивание показателей здоровья пациента

Проведение термометрии, способы измерения температуры тела

Проведение антропометрических исследований

Наблюдение за дыханием

Измерение суточного диуреза и определение водного баланса

Оказание медицинских услуг при приеме пациента в стационар

Устройство и функции приемного отделения стационара

Поступление пациента в стационар

Проведение полной санитарной обработки пациента

Осуществление полной/частичной санитарной обработки пациента

Способы транспортировки пациента в отделение стационара

Проведение гигиенического ухода

Приготовление постели пациенту

Смена постельного и нательного белья

Смена постельного белья продольным способом (выполняется одной медсестрой)

Смена постельного белья поперечным способом (выполняется двумя медсестрами)

Смена нательного белья пациенту с поврежденной рукой (выполняется двумя медсестрами или одной медсестрой)

Уход за кожей и влажное обтирание пациента

Подмывание тяжелобольного

Проведение профилактики пролежней

Причины возникновения пролежней

Места образования пролежней

Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу

Оценка степени тяжести пролежней

Уход и профилактика пролежней

Выбор противопролежневых матрацев и вспомогательных приспособлений

Возможные проблемы пациента, их решение

Пример составления памятки для пациентов

Пример составления памятки для родственников пациента по профилактике пролежней

Пример расчета дневного рациона питания с целью профилактики пролежней

Соблюдение личной гигиены пациента

Уход за полостью рта

Уход за глазами

Уход за носом

Уход за ушами

Уход за волосами

Мытье ног в постели тяжелобольному

Лечебное питание и кормление пациента

Основные принципы лечебного питания

Основные принципы приготовления лечебных диет

Режим питания

Организация лечебного питания

Планирование необходимой помощи пациенту при возникновении проблем, связанных с кормлением

Методики искусственного кормления пациента

Лекарственная терапия в сестринской практике

Порядок применения лекарственных средств

Способы (пути) введения лекарственных средств

Применение лекарств наружно

Введение лекарственных средств в глаза, нос, уши

Туалет полости носа взрослого пациента с помощью масляных растворов

Закапывание капель в глаза

Закапывание сосудосуживающих капель в нос

Закладывание мази за веко из тюбика

Введение мази в нос

Введение порошка в нос

Введение капель в наружный слуховой ход

Смазывание слизистой глотки

Проведение орошения глотки

Ингаляторное введение лекарственных средств

Применение увлажненного кислорода

Механизм действия оксигенотерапии

Способы оксигенотерапии

Применение систем подачи кислорода

Ингаляторное введение кислорода через носовой катетер с канюлями

Проведение оксигенотерапии с помощью носоглоточного катетера

Проведение оксигенотерапии с помощью кислородной подушки

Подача увлажненного кислорода из кислородной подушки

Осложнения при применении оксигенотерапии

Опасные факторы и меры безопасности при работе с кислородом

Применение лекарственных средств энтерально

Применение нитроглицерина или валидола сублингвально

Применение суппозитория со слабительным действием ректально

Введение лекарственных средств парентерально

Выполнение парентеральных процедур

Сборка шприца однократного применения для инъекции

Набирание в шприц лекарственного средства из ампулы

Набирание в шприц лекарственного средства из флакона

Выполнение внутрикожной инъекции

Выполнение подкожной инъекции

Расчет и введение гепарина инъекционным способом

Профилактика осложнения: кровотечения

Особенности введения инсулина подкожно

Выполнение внутримышечных инъекций

Методики разведения антибиотиков

Стандартный метод разведения

Концентрированный метод разведения

Расчет, разведение и введение антибиотиков внутримышечно

Введение масляных растворов внутримышечно

Введение лекарственных средств внутривенно (струйно)

Введение лекарственных средств внутривенно (капельно)

Особенности введения сильнодействующих растворов сердечных гликозидов

Осложнения при парентеральном применении лекарственных средств

Помощь при анафилактическом шоке

Осложнения при парентеральном введении цитостатиков, их профилактика

Совместимость лекарственных средств

Соблюдение мер профилактики осложнений лекарственной терапии

Применение простейших физиотерапевтических процедур.

Трудотерапия

Понятие простейшей физиотерапии

Постановка медицинских банок

Виды компрессов

Применение грелки

Подача пузыря со льдом

Применение горчицы

Применение гирудотерапевтических технологий

Применение медицинских пиявок

Промывание желудка с применением толстого зонда

Помощь при рвоте

Постановка очистительной клизмы

Постановка лекарственной клизмы

Постановка гипертонической микроклизмы

Постановка масляной микроклизмы

Применение сифонной клизмы

Постановка лекарственной клизмы

Проведение катетеризации мочевого пузыря

Принципы ухода за мочевым катетером

Катетеризация мочевого пузыря женщине

Катетеризация мочевого пузыря мужчине

Уход за промежностью пациента (пациентки) с мочевым катетером

Пособие при стомах

Трахеостома

Стомы пищеварительного тракта

Гастростома

Свищи кишечника — еюностома, илеостома, колостома

Применение калоприемников

Обучение пациента уходу за стомой (колостомой)

Эпицистома

Промывание мочевого пузыря (ирригация) через эпицистостому

Подготовка к лабораторным и инструментальным методам исследования

Лабораторные исследования, их этапы

Типы и виды клинических анализов

Первый преаналитический этап лабораторных исследований

Исследования проб венозной крови

Исследования мокроты

Забор материала из зева

Забор материала из носа

Забор материала на менингококк из носоглотки

Исследования мочи

Исследования кала

Инструментальные методы исследования

Рентгенологические методы исследования, их виды

Подготовка пациента к рентгенологическим исследованиям

Пероральная холецистография

Холеграфия

Ирригоскопия

Внутривенная (экскреторная) пиелография

Эндоскопические исследования

Бронхоскопия

Фиброгастродуоденоскопия

Ректороманоскопия

Колоноскопия

Эндоскопические исследования в урологии

Цистоскопия

Этапы проведения дезинфекции и стерилизации эндоскопов, не проникающих в стерильные полости организма

Возможные осложнения при проведении эндоскопических исследований

Ультразвуковые исследования

УЗИ-эхография

Положения пациента при УЗИ

Узи органов брюшной полости

Узи с определением сократительной способности желчного пузыря

Узи органов малого таза

Узи почек, сердца и сосудов

Реализация сестринских вмешательств в критической ситуации

Сердечно-легочная реанимация вне лечебного учреждения

Оказание первой помощи в случае клинической смерти Понятие о первичном реанимационном комплексе

Действия спасателя в экстремальной ситуации

Определение наличия обструкции дыхательных путей

Первый способ искусственного дыхания одним реаниматором

Восстановление свободной проходимости дыхательных путей

Проведение сердечно-легочной реанимации пострадавшему одним и двумя спасателями

Закрытый (непрямой) массаж сердца (ЗМС) у взрослых и пожилых

Полный цикл сердечно-легочной реанимации (СЛР) вне медицинских учреждений

Терминальные состояния, их виды

Сестринская практика в адаптации тяжелобольного человека к возникшему качеству жизни

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа

Потери, смерть, горе

Стадии траура

Посмертный уход

Приложения

Задания для самоподготовки

Эталоны ответов на задания для самоконтроля

Литература

Вы читали отрывок из книги "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Помощь при обморожении (холодовая травма). Лечение.

Григорий Макагонов 21 ноября 2025

Лекция для врачей "Помощь при обморожении" (отрывок из книги "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот)

Холодовая травма

Обморожение.
- Возникает в результате воздействия температур ниже нуля, обычно сопровождающихся высокой влажностью. Продолжительность от 1 до 6 часов.
- Отек, покалывающая боль и онемение с покраснением кожи от розового до красного (особенно пальцев).
- Конечности будут зудеть, когда они согреются.
- Симптомы обычно исчезают в течение ночи; возможно некоторое поверхностное шелушение.
- Легкая скованность суставов может возникать остро, но проходит через несколько часов.
- Никаких необратимых повреждений не происходит.
Озноб (Pernio).
- Продолжительнее, чем обморожение.
- Воздействие в течение >12 ч в холодных и/или влажных условиях.
- Плотно прилегающая обувь может сократить время воздействия и увеличить тяжесть травмы.
- Отек более выражен; боль более постоянная, чем при обморожении.
- Тонкая, частично утолщенная кожа и некротические пятна (на тыльной стороне кистей или стоп).
- Бляшки могут отслаиваться без образования рубцов, но могут быть особенно болезненными в течение месяцев или лет.
Траншейная стопа.
- Эпидемиология/клинические проявления.
  - Возникает в результате длительного воздействия холода, влаги или длительного пребывания ног при температуре до 17 °C в течение >12 часов. Более короткая продолжительность при температуре около 0°C приводит к такому же повреждению.
  - Встречается при незамерзающих температурах 0-12 °C.
  - Может возникать при более высоких температурах из-за продолжительного пребывания в воде.
  - Тупая травма во время марша может привести к более серьезным травмам. Первым симптомом часто является похолодание стоп, легкая боль и онемение.
  - Тесная обувь увеличивает риск траншейной стопы.
  - Общие симптомы — «холод и онемение» или «хождение по дереву».
  - Стопа может казаться опухшей, а кожа слегка синей, красной или черной.
  - Конечность горячая и часто гипергидротическая.
  - При согревании боль становится мучительной и не купируется обезболивающими препаратами, включая морфин.
  - С течением времени разжижающийся некроз возникает дистально, но могут быть поражены и более проксимальные ткани.
  - Нет четкой линии разграничения мертвых тканей от жизнеспособных. Нервные, мышечные и эндотелиальные клетки наиболее чувствительны к такому длительному охлаждению.
  - Микрососудистый спазм с ишемией тканей является очевидной этиологией траншейной стопы.
  - Посттравматические последствия включают боль, онемение, потерю проприоцепции и холодные ноги. Обычны гипергидроз с последующим паронихиальным грибковым поражением.
  - Пожизненная, изменяющая жизнь травма.

Лечение.

Предотвратите дальнейшее воздействие холода.
Не массируйте.
Сухие конечности, теплое туловище и медленное пассивное согревание ног. Никогда не погружайте ноги в теплую или горячую воду.
Поднимите ноги.
Регидратация.
Если образовались везикулы, не удаляйте рану.
Обезболивающие. Единственным эффективным подходом является амитриптилин 50-150 мг перед сном. Другие анальгетики либо совершенно неэффективны, либо (как и наркотики) фактически не снимают боль.
Волдыри следует оставить нетронутыми; лопнувшие волдыри требуют тщательной антисептики после вскрытия.
Системные антибиотики и профилактика столбняка показаны при наличии нежизнеспособных тканей, как и при любой другой зараженной ране, или при наличии признаков инфекции.
Удаление некротических тканей может потребоваться при траншейной стопе.
Мацерированная или поврежденная кожа требует местных анти-бактериальных мер предосторожности.
Избегайте травм.
Ранняя мобилизация жизненно важна для предотвращения дли-тельной неподвижности.
Восстановление затягивается и может потребовать эвакуации, потому что траншейная стопа может привести к боли и инвалидности на несколько недель или месяцев.
Долгосрочные последствия очень распространены и включают чувствительность к холоду (вторичный феномен Рейно), хроническую боль, неврологические нарушения и гипергидроз.

Поверхностное обморожение.
- Открытая кожа кажется красной или минимально опухшей.
- Ткань фактически не повреждена.
- Неистинное обморожение; замораживание ограничивается только поверхностью кожи.
- Сигнализирует о неизбежной вероятности развития обморожения.
- Быстро проходит при нагревании.

Обморожение.

Возникает в результате кристаллизации воды в коже и соседние ткани подвергаются воздействию отрицательных температур.
Глубина и тяжесть травмы зависят от температуры и продолжи-тельности: чем ниже температура, тем короче время, необходимое для получения травмы.
При низких температурах и в присутствии ветра открытые участки кожи могут замерзнуть в течение нескольких секунд, начиная с дистального отдела и заканчивая пальцами рук или ног.
Фронт замораживания (линия, по которой в тканях образуется лед) — это место, где происходят разжижение и некроз. Ткани, непосредственно проксимальные к этой линии, также могут погибнуть, но терапевтические методы направлены на улучшение их выживания.

Клиническая картина.

Сначала кожа становится онемевшей и кажется жесткой или одеревеневшей.
Пятнистый, голубоватый, желтоватый, «восковидный» или «замороженный».
Глубину поражения может быть трудно определить до тех пор, пока не будет проведена демаркация, что может занять длительный период времени.

Степень обморожения.

Классификация по степеням носит преимущественно ретроспективный характер оценки и имеет небольшое лечебное значение.
Более клинически полезная классификация обычно делит травмы на поверхностные и глубокие.

Поверхностное обморожение.

Вовлекает только кожу с отеком, легкой болью и незначительной тугоподвижностью суставов.
Пузыри не образуются.
Немедицинский персонал может справиться, просто согревая.

Глубокое обморожение.

Вовлекает более глубокие ткани, включая кость.
Бело-твердый, анестезирующий, бледный и негибкий.
Кожа не будет перемещаться по суставам.
При согревании отмечается сильная боль и изменение цвета кожи с серо-голубого на бордовый.
Формирующиеся волдыри бывают прозрачными, наполненными жидкостью или геморрагическими (последнее указывает на более серьезное и глубокое повреждение). Их следует оставить на месте; отпадут через 7-10 дней без последствий.
Отсутствие образования везикул в явно замороженной конечности является серьезным признаком.
Последствия после травмы включают феномен Рейно, боль, парестезии, гипергидроз, потерю проприоцепции, холодные и обесцвеченные стопы, а также изменение походки.

Лечение в полевых условиях (скорая помощь).

Поверхностный (побледнение щек, носа, ушей, кончиков пальцев).
Согрейте ладонью или теплой влажной тканью; теплые пальцы в подмышках.
Смягчающие средства могут помочь предотвратить высыхание или растрескивание кожи.
Не массируйте, не растирайте снегом и не нагревайте часть открытым огнем или источником высокой температуры.
Требуется тщательный уход за кожей.

• Глубокое обморожение.

Необходимо предотвратить дальнейшее охлаждение части тела, а также пациента в целом.
Наложите сухую стерильную повязку и приподнимите пораженную конечность.
Защитите от повторного замерзания во время эвакуации.
Немедленно эвакуируйтесь для оказания неотложной медицинской помощи.

Избегайте оттаивания и повторного замораживания; это приводит к наибольшему повреждению тканей и наихудшему исходу.

Лечение в полевом госпитале.
- Исход замороженной конечности напрямую не связан с продолжительностью замороженного состояния, но, что более важно, с методом согревания и любого последующего повторного замораживания.
- Если солдату снова угрожает опасность повторного замерзания, не следует предпринимать никаких попыток согревания; солдат должен передвигаться на обмороженных конечностях до тех пор, пока ему не будет оказана окончательная помощь.
- Во время транспортировки конечность пациента должна быть шинирована, обернута сухими повязками и защищена от источников тепла, которые медленно согревают конечность.
- Быстрое согревание (без возможности повторного замораживания) является методом выбора.
- Погрузите в мягко циркулирующую воду (вихревую ванну) при температуре 40 °C (104 °F) как минимум на 30 мин дольше, чем это может потребоваться для размораживания всех пораженных тканей. Если имело место глубокое замораживание ноги или руки, перед согреванием обязательна тщательная хирургическая фасциотомия, чтобы предотвратить летальное повышение давления в глубоких тканях при таянии льда. Конечности согревают до тех пор, пока они не станут податливыми и покрасневшими в самых дистальных областях.
- Дважды в день вихревые ванны при 40°С с добавлением в воду местного антибактериального средства вместе с пероральным этанолом. Алкоголь снижает потребность в обезболивании и может улучшить исход. Другие схемы лечения остаются недоказанными.
- После согревания в течение нескольких часов появляется отек, а следующие 6-24 часов образуются везикулы.
- Интенсивная мобилизация необходима, чтобы избежать длительной неподвижности.
Везикулы.
- Отмороженные везикулы обычно остаются неповрежденными.
- Дезинфекция не рекомендуется. Ранняя операция показана только в тяжелых случаях инфицирования. Обычно операцию следует отложить не менее чем на 6 мес.

• Общие соображения.

Ибупрофен или кеторолак следует назначать в качестве системных ингибиторов тромбоксана/простагландина.
Системные антибиотики и профилактика столбняка показаны при наличии мертвых тканей, как и при любой другой контаминированной ране, или при наличии признаков инфекции.
Можно накладывать сухие свободные повязки.
Курение сигарет и/или употребление никотина противопоказано во время лечения из-за его влияния на микроциркуляторное русло.
Рекомендуется ежедневная гидротерапия. Необходим контроль боли с помощью НПВП и наркотиков.
Последствия включают контрактуры, чувствительность к холоду, хронические изъязвления, артрит и гипергидроз.
Случаи обморожения требуют длительного стационарного лечения (в среднем 9 дней); поэтому все, кроме тех, у кого самые незначительные травмы, должны быть как можно скорее эвакуированы для оказания более серьезной помощи.
Ранняя операция показана только в самых тяжелых случаях замораживания-оттаивания-повторного замораживания, когда имеет место массивная деструкция тканей, а также в некоторых более тяжелых случаях инфекции. Обычно операцию следует отложить как минимум на 6 месяцев («Заморозить в январе, оперировать в июле».)

Из-за невозможности надежно предсказать исход в период после оттаивания, санация/ампутация некротизированной или потенциально некротизированной ткани не играет роли в начальном лечении обморожения.

Купить книгу "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Книга "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб"

Авторы: Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Купить книгу "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Оказание помощи раненым на поле боя требует от врача знания специальных техник и методик. В первую очередь, речь идет о хирургических манипуляциях в условиях антисанитарии, с которой почти всегда сталкиваются полевые хирурги.

В этой книге описаны особенности работы медиков при необходимости:

- быстро купировать кровотечения;

- помочь больному при пневмотораксе;

- произвести хирургические манипуляции при огнестрельных ранениях;

- подготовить раненого к транспортировке в ближайшую медчасть.

Эта книга станет настольной для каждого врача, который вынужден, исполняя свой долг, работать в горячих точках, на полях сражений.

Содержание книги "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Предисловие к изданию на русском языке

Предисловие к изданию на английском языке

Введение

Пролог

Глава 1. Последствия применения оружия и травмирования бойцов при парашютировании

Эпидемиология травм

Механизм травмы

Противопехотные мины

Стрелковое оружие

Травмы экипажа бронетранспортера

Механизмы повреждения

Неразорвавшиеся боеприпасы (НРБ)

Травмы при парашютировании

Глава 2. Уровни медицинской помощи

Уровень I

Уровень II

Уровень III

Уровень IV

Уровень V

Глава 3. Сортировка

Вступление

Категории сортировки

Альтернативные категории сортировки

Ограниченность ресурсов

Принятие решения о сортировке

Настройка, укомплектование персоналом

Дополнительные советы по сортировке

Вывод

Глава 4. Аэромедицинская эвакуация

Вступление

Медицинские рекомендации по пациентам, поступающим в систему медицинской эвакуации

Медицинские рекомендации

Последствия для авиационной среды

Примеры медицинской эвакуации

Глава 5. Дыхательные пути/дыхание

Вступление

Оротрахеальная интубация

Затрудненные дыхательные пути

Хирургическая крикотиротомия

Ларингеальная маска (LMA)

Слепая назально-трахеальная интубация

Глава 6. Контроль кровотечения

Остановите кровотечение!

Места кровоизлияния

Лечение. Лицо, оказывающее первую помощь

Глава 7. Шок и реанимация

Вступление

Лечение травматического шока — контроль кровотечения!

Концепция контролируемой (гипотензивной/ограниченной/сбалансированной) реанимации

Трансфузионная терапия

Будущее

Глава 8. Сосудистый доступ

Вступление

Доступ к подключичной вене или внутренняя яремная венопункция

Выделение большой подкожной вены

Внутрикостная инфузионная терапия

Глава 9. Анестезия

Вступление

Дыхательные пути

Показания для окончательного обследования дыхательных путей

Вторичные нарушения функции дыхательных путей

Введение общей анестезии

Контрольный список для быстрой и последовательной интубации

Сложные дыхательные пути

Поддержание общей анестезии

Завершение общей анестезии

Региональная анестезия

Оборудование для полевой анестезии

Вытяжной аппарат Ohmeda UPAC

Глава 10. Инфекции

Введение

Диагностика раневой инфекции

Распространенные микроорганизмы, вызывающие инфекции на поле боя

Распространенные формы заражения

Лечение

Специфические инфекции

Системный сепсис

Вывод

Глава 11. Интенсивная терапия

Вступление

Реанимация после шока

Специфические системы органов

Черепно-мозговая травма/ЦНС

Респираторная система и аппараты вентиляции легких

Соображения по поводу дыхательных путей

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Приоритеты искусственной вентиляции легких при ОРДС

Сердечно-сосудистая система

Почечная система и электролиты

Гематологическая система

Желудочно-кишечная система и питание

Иммунная система и инфекции

Эндокринная система

Опорно-двигательный аппарат

Подготовка к эвакуации

Глава 12. Хирургическая тактика контроля повреждений

Вступление

Общие соображения

Травмы грудной клетки

Проведение релапаротомии

Строгие полевые и военно-хирургические соображения

Сводные пункты

Глава 13. Повреждения лица и шеи

Введение

Немедленное лечение травм лица

Лечение переломов лицевой кости

Повреждения мягких тканей

Проникающая травма шеи

Хирургические принципы

Основание черепа, височная кость и отологическая травма

Глава 14. Травмы глаз

Вступление

Сортировка пациентов с травмами глаз

Выявление серьезных травм глаз

Повреждение глазного яблока

Немедленная обработка поврежденного глазного яблока

Лечение других повреждений переднего сегмента

Лечение химических повреждений роговицы

Повреждения роговицы

Язва роговицы и бактериальный кератит

Инородные тела на конъюнктиве и роговице

Гифема — кровь в передней камере

Ретробульбарное (орбитальное) кровоизлияние

Боковая кантотомия/кантолиз

Переломы орбитального дна

Разрыв век

Дополнительные нюансы при ушивании разрыва века

Лазерные травмы глаз

Энуклеация

Глава 15. Травмы головы

Введение

Типы боевых травм головы

Традиционная классификация травм головы

Механизмы травмы

Оценка пациентов и сортировка

Руководство

Эвакуация пациента с тяжелой травмой головы

Глава 16. Травмы грудной клетки

Вступление

Анатомические соображения

Оценка и диагностика

Травмы опасные для жизни

Хирургическое лечение

Процедура

Субксифоидное перикардиальное окно

Процедура

Срединная стернотомия

Другие подходы

Специфические травмы

Глава 17. Травмы брюшной полости

Вступление

Диагностика травмы брюшной полости

Показания к лапаротомии — кому, когда и где

Диагностические дополнения

УЗИ брюшной полости

Примеры УЗИ

Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ)

Компьютерная томография

Исследование раны

Оперативное планирование и методы воздействия

Травмы желудка

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Повреждения поджелудочной железы

Травмы печени

Травмы желчевыводящих путей

Травмы селезенки

Травмы тонкой кишки

Травмы толстой кишки

Травмы прямой кишки

Забрюшинные травмы

Закрытие брюшной полости

Глава 18. Повреждения мочеполового тракта

Вступление

Повреждения почек

Повреждения мочеточника

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения уретры

Травмы наружных половых органов

Глава 19. Гинекологические травмы и неотложные состояния

Вступление

Гинекологические повреждения

Вульва

Влагалище

Матка/шейка матки

Придатки

Яичники

Забрюшинная гематома

Гинекологические/акушерские неотложные состояния

Стремительные вагинальные роды

Экстренное кесарево сечение

Атония матки

Неонатальная реанимация

Глава 20. Ранения и травмы позвоночника и спинного мозга

Введение

Классификация

Патофизиология повреждения спинного мозга

Механическая целостность позвоночного столба

Транспортировка пациентов

Высвобождение

Анатомические соображения

Неотложная хирургия

Фармакологическое лечение

Общие соображения по лечению

Глава 21. Травмы таза

Вступление

Тупые травмы

Проникающие ранения

Глава 22. Повреждения мягких тканей

Предоперационный уход

Приоритеты в лечении хирургических ран

Уход за ранами

Обработка ран после первоначальной операции

Краш-синдром

Техника фасциотомии

Глава 23. Переломы конечностей

Введение

Общие соображения по лечению ран

Транспортные повязки-слепки

Двустворчатые повязки

Внешняя фиксация

Техника перелома диафиза большеберцовой кости

Глава 24. Открытые травмы суставов

Введение

Лечение всех открытых травм суставов

Признаки инфицирования сустава

Особые указания при ранениях бедра

Техника исследования бедер

Особенности лечения плечевого сустава

Глава 25. Ампутации

Вступление

Техника ампутации

Повязки и предотвращение втягивания кожи

Тракция кожи

Ведение после операции

Транспортировочные повязки

Техника нанесения гипса

Вмешательства на плече

Вмешательства на предплечье

Глава 26. Травмы кистей и стоп

Введение

Типы травм

Кисть

Оценка и начальная помощь

Лечение компартмент-синдрома кисти

Хирургическая техника

Лечение специфических тканей

Перевязка и наложение шины

Ступня

Оценка и первичное лечение

Травмы заднего отдела стопы

Травмы средней части стопы

Травмы пальцев ног

Компартмент-синдром стопы

Стабилизация

Глава 27. Повреждения сосудов

Введение

Оценка и диагностика

Аспекты лечения

Глава 28. Ожоги

Введение

Уход за местом травмы

Первичное обследование

Оценка потребности в инфузионной терапии

Наблюдение за ожоговым пациентом

Вторичное обследование

Реанимационные мероприятия, первые 24 часа

Реанимационные мероприятия, вторые 24 часа

Уход за ожогами

Уход за конечностями

Другие соображения

Электрическая травма

Химические ожоги

Ожог белым фосфором

«Как я это делаю»: иссечение и пересадка

Глава 29. Травмы в результате воздействия

окружающей среды

Введение

Холодовые травмы

Гипотермия

Лечение

Тепловая травма

Высотная болезнь

Глава 30. Радиологические травмы

Введение

Сортировка

Возможные травмы

Лечение комбинированных травм

Обеззараживание

Логистика и эвакуация раненых

Глава 31. Биологические боевые агенты

Введение

Обнаружение

Диагноз

Профилактика и защита

Дезактивация — личного состава, оборудования и одежды

Инфекционный контроль

Медицинская эвакуация

Геморрагические лихорадки

Биологические агенты

Бактериальные агенты

Вирусные агенты

Глава 32. Химические повреждения

Личная защита

Первоначальные приоритеты лечения

Конкретные боевые отравляющие вещества

Везиканты (HD, H, HN, L и CX)

Агенты, повреждающие легкие

Цианогены (кровяные агенты AC и CK)

Агенты, выводящие из строя (BZ и индолы)

Загустители

Хирургическое лечение пострадавших от химических веществ

Выделение газа

Использование раствора гипохлорита

Исследование раны и санация

После хирургической процедуры

Глава 33. Педиатрическая помощь

Введение

Анатомические

и физиологические аспекты

Оценка и диагностика

Лечение

Оборудование и расходные материалы

Глава 34. Уход за вражескими военнопленными/интернированными

Введение

Женевские конвенции

Оказание медицинской помощи военным преступникам/задержанным/заключенным (интернированным)

Нагрузка

Медицинское обслуживание интернированных

Организация/планирование

Всегда наблюдается нехватка переводчиков

Скрининг

Обеспечение

Медицинский персонал

Юридические аспекты

Защитник интернированных

Безопасность

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Подсчет боевых потерь

Другое применение

Минимум основных данных

Рекомендуемые методы и технологии

Вы читали отрывок из книги "УЗИ при головных болях у пациентов с сердечно-сосудистой патологией" - М. В. Шумилина

УЗИ при головных болях у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 20 ноября 2025

Лекция для врачей "УЗИ при головных болях у пациентов с сердечно-сосудистой патологией" (отрывок из книги "УЗИ при головных болях у пациентов с сердечно-сосудистой патологией" - М. В. Шумилина)

Введение

Одной из самых частых жалоб, беспокоящей пациентов разного профиля, является головная боль (ГБ). При этом головная боль может быть симптомом порядка 300 заболеваний.

По данным «Российского общества по изучению головной боли», наиболее вероятными причинами возникновения головной боли считают:

1) сужение и расширение внутричерепных кровеносных сосудов, вызванные различными патологиями;

2) стимуляцию черепно-мозговых и шейных нервов;

3) повышенное напряжение в покое мышц головы и шеи;

4) офтальмологические и оториноларингологические расстройства;

5) заболевания шейного отдела позвоночника;

6) биохимические факторы и эндокринные расстройства;

7) неврологические расстройства.

Международная классификация головной боли (МКГБ) выделяет более 160 разновидностей головных болей, подразделяя их на первичные, когда не удается выявить органическую причину (95-98% случаев), вторичные головные боли, а также краниальные невралгии и лицевые боли.

По данным МКГБ-3, «при первичных головных болях анамнез, физикальный и неврологический осмотры, а также дополнительные методы исследования не выявляют органической причины боли, то есть исключают вторичный характер цефалгии. Позитивная диагностика первичной головной боли базируется исключительно на данных жалоб и анамнеза. Для позитивной диагностики любой формы первичной головной боли ключевыми являются сведения относительно времени возникновения и продолжительности головной боли, ее характере, провоцирующих и облегчающих факторах, влиянии головной боли на пациента, способах ее облегчения, состоянии пациента в межприступный период». Все эти факторы и положены в существующую классификацию головной боли. Инструментальные и лабораторные методы исследования (электроэнцефалография, реоэнцефалография, рентгенография, методы ультразвуковой диагностики и нейровизуализации - компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не используются для позитивной диагностики первичных головных болей, так как не выявляют никакой патологии».

Важность точной инструментальной диагностики сердечно-сосудистой патологии при головной боли недооценивается в текущей работе практического здравоохранения и за рубежом.

В отечественной и зарубежной практике до сих пор используют стандарты диагностики головной боли, базирующиеся только на опросниках, клинических шкалах и интервью. Такая ситуация приводит к необоснованному ограничению использования инструментальных методов исследования и отсутствию этиопатогенетического лечения, то есть направленного на устранение причины, вызывающей головную боль, а при существующем в современной медицине стандартном лечении антиконвульсантами и антидепрессантами оказывается неэффективным.

На текущий момент связь головной боли с сердечно-сосудистыми заболеваниями недооценивается, вместе с тем она принадлежит к числу актуальных, достаточно сложных и слабо исследованных вопросов. В последнее время в литературе стали появляться работы об ассоциации головной боли, в частности мигрени, с кардиальной патологией. С позиции патологической физиологии головная боль - это симптом, и для выявления сосудистой этиологии этого симптома, для предотвращения различных поражений сердечно-сосудистой системы необходимо разработать целевые стратегии, которые должны базироваться на обязательной инструментальной диагностике с использованием уже найденных критериев кардиальной и артериовенозной патологии.

ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» М3 РФ является профильным центром по диагностике и лечению сердечно-сосудистой патологии. Обязательное ультразвуковое обследование таких пациентов позволило выявить, сопоставить, систематизировать объективные факторы, провоцирующие возникновение головных болей.

По результатам исследований, проведенных в группе ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой и органной патологии, в основе многих, наиболее распространенных среди кардиологических пациентов, видов первичной головной боли (по рубрификации МКГБ «при повышении АД», «после приема нитроглицерина», «гипнической (утренней головной боли)», «простой мигрени», «головной боли напряжения», «кашлевой», «при физической нагрузке» и т.д.) и ряда вторичных (например, при «гиперперфузионном синдроме» после реконструкции внутренних сонных артерий - ВСА) лежат нарушения венозного церебрального оттока, которые могут возникать при системной или региональной флебогипертензии, вызванной аномалиями строения интра- и экстракраниальной (брахиоцефальной) венозной системы, артериовенозным дисбалансом (АВД). В 90-х годах прошлого века в Центре впервые были разработаны методика обследования венозной экстракраниальной системы и классификация нарушений венозного оттока (ВО), сформулирована теория АВД, получен патент на измерение системного венозного давления с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Теория АВД, роли нарушений венозного оттока нашла подтверждение в ряде работ отечественных исследователей.

Проверяемые на практике уже более 30 лет теория АВД с методикой комплексного ультразвукового обследования убеждают в необходимости обязательного ультразвукового обследования пациентов с головной болью. Головная боль - это симптом, и основная цель нашего обследования - постараться найти или исключить факторы, которые способствуют ее развитию, и которые можно фиксировать при проведении полноценной ультразвуковой диагностики. При этом есть возможность подобрать этиопатогенетическое лечение и реально помочь пациенту.

Рис. 1. Схема основных причин головной боли вне церебральной органической патологии, выявляемых при ультразвуковых исследованиях

В большинстве случаев в основе возникновения головных болей вне церебральной органической патологии лежат нарушения ВО с несоответствием венозного оттока артериальному притоку с развитием так называемого АВД (рис. 1).

Причиной развития АВД могут быть системные факторы в виде артериальной или венозной гипертензии.

Артериальная гипертензия может быть системной и региональной. Для исключения системной артериальной гипертензии необходимы измерения артериального давления (АД) в плечевых артериях.

Региональную артериальную гипертензию мы наблюдаем, например, после реконструкции брахиоцефальных артерий при резкой активизации артериального притока, с развитием гиперперфузионного синдрома при АВД.

Венозная гипертензия также может быть системной и региональной, в зависимости от наличия системных или региональных причин ее возникновения (рис. 2).

Венозный кровоток, равно как и венозный тонус, определяется артериальным притоком, состоянием транскапиллярного обмена, мышечным тонусом, адекватностью центральных механизмов ВО. Действие системного фактора с развитием системной флебогипертензии наблюдается при ряде заболеваний, в частности сердца (недостаточности трикуспидального клапана, выраженной диастолической дисфункции и т.д.), при нарушении функций внешнего дыхания и других патологиях.

Рис. 2. Факторы, вызывающие нарушения церебрального венозного оттока

В.А. Вальдман подразделял флебогипертензию на физиологическую (конституциональную, тоногенную) и патологическую (неврогенную, гормональную и застойную при сердечной недостаточности или механическом препятствии для ВО). К постоянно действующим факторам при системной венозной гипертензии относятся:

1) давление крови, определяемое работой сердца, пульсацией артериальных сосудов и тонусом артериол;

2) активная диастола сердца («присасывающий» эффект), определяемая частично величиной остаточного давления в полостях сердца;

3) состояние транскапиллярного обмена, которое определяет разница между фильтрацией жидкой части плазмы и резорбцией тканевой жидкости (с учетом притока лимфы в венозную систему);

4) состояние внутритканевого давления;

5) давление в малом круге кровообращения.

К периодически действующим факторам относятся:

1) неврогенный фактор с преимущественным влиянием на венозный тонус симпатической нервной системы;

2) действие эндогенных и экзогенных биологически активных веществ (нитроглицерина, биогенных аминов, интоксикаций, включая алкогольные) на посткапилляры, венулы и продукты обмена;

3) влияние дыхания на венозное давление (ВД) (в частности, нарушения внешнего дыхания из-за деформаций грудной клетки, плевральных спаек, резкого ожирения или метеоризма);

4) состояние и движение мышц, влияющих на венозный кровоток, как при динамическом, так и при статическом (тоническом) напряжении;

5) величина атмосферного давления;

6) эффекты гидростатического давления.

Таким образом, периферическое ВД есть интегральная величина, которая изменчива, и в каждом конкретном периоде времени функционирует, подвергаясь влияниям конкретных, доминирующих на данный момент факторов.

Н.Е. Чеберев (2003 г.), описывая системную функциональную венозную гипертензию (ФВГ), выделил 3 варианта ее течения:

нейровегетативный, или дизрегуляторный с неустойчивым ВД, с венозными гипертоническими кризами при незначительном подъеме АД, с выраженными вегетативными и эмоциональными проявлениями;
гиперволемический: этот вариант характеризуется стабильным повышением венозного периферического давления с увеличением объема циркулирующей крови до б л и более. У пациентов отмечались задержка жидкости, отечный синдром, а также боли в мышцах и суставах, ГБ носили упорный характер, и, по данным реоэнцефалографии (РЭГ), отмечалось нарушение венозного оттока. Автор считает, что происходят увеличение уровня вазопрессина и нарушение регуляции водного обмена. На фоне повышенной проницаемости сосудистой стенки наблюдается избыточное поступление белка из межтканевого пространства в кровь с увеличением онкотического давления крови;
кардиальный, при котором доминируют сердечные симптомы: упорные боли в области сердца с одышкой при физической нагрузке. У 80% больных этой группы были отмечены те или иные варианты отклонений электрокардиограммы (ЭКГ). Наиболее существенные из них - снижение амплитуды зубца Т, депрессия сегмента ST, предсердные и желудочковые экстрасистолы.

По тяжести заболевания автор подразделяет ФВГ на легкую, среднюю и тяжелую формы:

1) при заболевании легкой степени состояние больных удовлетворительное, трудоспособность сохранена, головные боли и невротический синдром выражены умеренно; ВД, как правило, не превышает 160-170 мм вод. ст.;

2) при заболевании средней тяжести у больных наблюдаются умеренные головные боли, головокружения, выражен астеноневротический синдром, значительно снижена адаптация к гипоксии, физическим нагрузкам и метеорологическим факторам. Выражены симптомы микроциркуляторных и тканевых нарушений, ВД чаще всего 160-200 мм вод. ст.;

3) при тяжелом течении ФВГ у некоторых больных ВД достигает 200-300 мм вод. ст. и выше, головные боли упорные, постоянные, сопровождаются тяжелыми системными головокружениями, тошнотой, рвотой.

Регионарные причины нарушений ВО с развитием региональной флебогипертензии можно подразделить на интракраниальные и экстракраниальные (брахиоцефальные).

Среди интракраниальных причин выделяют: травмы черепа и мозга, новообразования, арахноидиты, тромбозы вен и синусов твердой мозговой оболочки, сдавление внутричерепных вен при водянке мозга и краниостенозе и др.

Интракраниальная патология может вызывать манжеточное сдавление мостиковых вен с затруднением оттока от поверхностных вен и компенсаторной активизацией оттока по глубоким венам мозга.

Кратковременные нарушения ВО, которые чаще всего компенсируются, могут возникать и при обычных физиологических процессах: кашле, чихании, дефекации, во время пения, при игре на духовых инструментах, поворотах головы и т.д. Стабильность воздействия причинного фактора во времени определяет продолжительность и особенности течения нарушений ВО.

Острое нарушение ВО может лежать в основе развития более серьезных ишемических неврологических осложнений, а также отека мозга.

При остром общем венозном полнокровии вследствие недостатка кислорода в венозной крови в тканях развиваются гипоксия и ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, прежде всего в микроциркуляторном русле, что приводит к плазматическому пропитыванию и отеку, дистрофическим (а в тяжелых случаях и некротическим) изменениям с развитием ишемии, к диапедезным кровоизлияниям. Хронические нарушения ВО могут приводить к развитию таких тяжелых форм церебральной патологии, как лакунарное состояние мозга, субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия с исходом в деменцию, обозначаемая как гипертоническая лейкоэнцефалопатия, сосудистый паркинсонизм и др.

Нельзя забывать, что функционирование системы мозгового кровообращения тесно связано с ликвородинамикой, с взаимодействием объемов и давлений крови и ликвора. Обратное всасывание ликвора происходит преимущественно через арахноидальные ворсинки и пучки арахноидальных клеток, выдвинутых в просвет синусов твердой мозговой оболочки, особенно в верхний сагиттальный синус. Арахноидальные ворсины действуют наподобие клапанов, позволяющих жидкости продвигаться из ликворного пространства в кровь, но не в обратном направлении. При давлении ликвора около 112 мм вод. ст. создается равновесие между его продуцированием и резорбцией. При повышении ВО в синусе скорость движения ликвора через ворсины будет снижаться.

Скорость движения ликвора через арахноидальные ворсины в венозные синусы определяется по формуле: F_смж = Р_смж - Р_сс /R_ав`

Рис. 3. Патологические последствия нарушений венозного оттока

где Р_смж - скорость движения ликвора через ворсины, Р_смж - давление ликвора в субарахноидальном пространстве, Р_сс - венозное давление в синусе, R_aв - сопротивление ворсин.

Учитывая одностороннее движение ликвора по арахноидальным ворсинам, при повышении ВД нарушается поступление жидкости из ликворного пространства в кровь и вторично увеличивается давление спинномозговой жидкости. Длительное нарушение абсорбции цереброспинальной жидкости лежит в основе развития нормотензивной гидроцефалии с развитием деменции, нарушения функции тазовых органов, нарушений ходьбы и расширением желудочковой системы.

При повышении венозного церебрального давления у пациентов при локации мозговых артерий при допплерографии выявляются признаки «вазоспазма», при его длительном существовании происходит ремоделирование артериол с развитием артериосклероза. При повышении ВД неизбежно увеличение периферического сопротивления и вторичное снижение артериального притока по сонным и позвоночным артериям. Такой механизм лежит в основе развития венозного варианта компенсаторной, вторичной цереброишемической артериальной гипертензии, для которой характерно повышение АД в ночные/утренние часы, когда пациент находится в горизонтальном положении, в условиях затруднения венозного оттока (рис. 3).

Учитывая значительную роль венозного давления в формировании целого ряда патологических состояний, его измерение должно быть включено в стандартную схему осмотра пациента.

Купить книгу "УЗИ при головных болях у пациентов с сердечно-сосудистой патологией" - М. В. Шумилина в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Ультразвуковые исследования при головных болях у пациентов с сердечно-сосудистой патологией"

Автор: Шумилина М. В.

Купить книгу "УЗИ при головных болях у пациентов с сердечно-сосудистой патологией" - Шумилина М. В. в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Головная боль является мультидисциплинарной проблемой и, пожалуй, одной из самых частых жалоб человечества. ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» является профильным центром по диагностике и лечению сердечно-сосудистой патологии. Обязательное ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий и вен у таких пациентов, сопоставление с результатами ангиографии, МРТ и МСКТ, с послеоперационными наблюдениями на протяжении уже четырех десятков лет позволило выявить и систематизировать ряд объективных факторов, провоцирующих возникновение определенных видов головных болей (ГБ). В первую очередь, первичных, самых распространенных головных болей, таких как мигрень, головная боль напряжения и т.д., при которых использование инструментальных методов диагностики в современной неврологии не считается целесообразным.

Выдвинутая в свое время теория артериовенозного дисбаланса при нарушениях венозного оттока с развитием венозных энцефалопатий и нарушениями перфузии головного мозга реализована в нашей методике обследования брахиоцефальных вен. Однако в последнее время стали появляться материалы с искажением и неправильной интерпретацией ультразвуковых данных. Поэтому автор считает крайне необходимым и актуальным представить правильное описание своей методики.

Несомненное достоинство учебно-методического руководства – это описание ультразвуковой диагностики различных по происхождению нозологий (костно-хрящевой патологии, миофасциальных нарушений, патологии вен), которые детально проиллюстрированы и представлены в виде четких алгоритмов действий.

Работа содержит принципиально новые данные по ультразвуковой диагностике стадий мигрени, шилояремного, шилокаротидного, подъязычно-каротидного, щитокаротидных синдромов. В приложении представлены все уникальные разработки автора по диагностике патологии брахиоцефальных артерий (классификация бифуркаций сонных артерий, классификация достоверности разных диагностических методов в выявлении разных типов атеросклеротических бляшек внутренних сонных артерий, определении значимости патологических извитостей, способе определения показаний к реконструкции при тандем-стенозах, стадии компрессии при сосудистом синдроме Игла и т.д.).

Учебно-методическое руководство предназначено для специалистов ультразвуковой/функциональной, лучевой диагностики, неврологов, кардиологов, хирургов и врачей общей практики.

Содержание книги "Ультразвуковые исследования при головных болях у пациентов с сердечно-сосудистой патологией"

Глава 1. Первый этап обследования: измерение венозного и артериального давления

Глава 2. Второй этап обследования: диагностика патологии брахиоцефальных вен и артерий в экстракраниальном отделе

Глава 3. Третий этап обследования: проведение функциональных проб с отведениями верхних конечностей.

Глава 4. Четвертый этап обследования: выполнение транскраниальной допплерографии

Глава 5. Нарушения церебрального венозного дренажа как звено патофизиологии мигрени

Глава 6. Клинический пример с обсуждением

Купить книгу "УЗИ при головных болях у пациентов с сердечно-сосудистой патологией" - Шумилина М. В. в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.

Нарушение обмена меди. Болезнь Вильсона-Коновалова. Клиническая микроэлементология. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 19 ноября 2025

Лекция для врачей "Нарушение обмена меди. Болезнь Вильсона-Коновалова." (отрывок из книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.)

Болезнь Вильсона-Коновалова

Белок АТР7В кодируется геном, расположенным на хромосоме 13, и по структуре сходен с АТР7А. Основная его роль — регулирование гомеостаза меди в печени, и только в печени плода и новорожденного нет высокой экспрессии АТР7В. Кроме того, АТР7В относится к секреторным транспортерам меди в центральной нервной системе (ЦНС), плаценте, молочных железах и почках. Результатом вождается резким снижением поступления меди и развитием ее дефицита. Так, вместо рекомендованных для детей младшего возраста 350 мкг/сут поступление меди с пищей у детей, находящихся на кетодиете, составляло 75 мкг/сут. Такая диета сопровождалась и снижением содержания меди в сыворотке крови.

Причиной дефицита меди может быть злоупотребление высокорафинированной пищей, сахарозаменителями, продуктами с высоким содержанием фруктозы, кровопотери у женщин, заболевания ЖКТ, бариатрические операции, парентеральное питание, а также нарушение всасывания в кишечнике при болезни Крона и целиакии.

Диеты западного типа, обогащенные насыщенными жирами и простыми сахарами, ингибируют всасывание меди в тонком кишечнике и таким образом приводят к снижению поступления меди в организм. Кроме того, изменения методов ведения сельского хозяйства постепенно снижает содержание меди в почве и, соответственно, в продуктах. Исследование NHANES III (2003) показало, что более 80 % из 103 655 человек, участвовавших в исследовании в США, получали меньшее количество меди, чем рекомендованная суточная норма в рационе.

Дефицит меди также может развиваться из-за чрезмерных ее потерь, как это наблюдается у больных с кровопотерей, тяжелыми ожогами, с хроническим заболеванием почек на диализе, после шунтирования желудка при морбидном ожирении.

Причиной развития дефицита меди бывает прием фармацевтических препаратов (ингибиторы протонной помпы, препараты цинка).

Сниженное содержание меди часто обнаруживают у недоношенных и маловесных детей. Известно, что перед родами происходит «сверхнакопление» меди в печени, т. е. создание запаса этого микроэлемента, имеющего важнейшее значение для дальнейшего развития ребенка. Риск дефицита меди у детей грудного возраста повышается при употреблении коровьего молока или смесей на его основе, поскольку в них содержится недостаточно меди.

Клинические симптомы дефицита меди носят неспецифический характер, без ярких проявлений. Проходит достаточно долгое время от развития дефицита меди до появления клинических симптомов и до лабораторной верификации дефицита.

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал

Клеточный метаболизм. Клиническая микроэлементология

Дефицит селена в организме человека. Избыток селена. Причины

Книга "Клиническая микроэлементология"

Автор: Скальная М. Г.

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Большинство жителей России периодически или на постоянной основе принимает БАДы, содержащие те или иные микроэлементы. В последние годы прежние взгляды на применение микроэлементных препаратов коренным образом изменились. Это связано с накоплением новых научных данных, количество которых растет.

Данная книга содержит обзор и анализ современных концепций в клинической микроэлементологии. Автор описывает новые подходы в лечении микроэлементозов, собственные наблюдения из практики и рекомендации, накопленные в течение многих лет. В главах издания представлены конкретные клинические примеры успешного лечения различных заболеваний.

Для практикующих врачей, а также студентов медицинских и биологических вузов.

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.

Глава 1. Нарушения обмена меди

1.1. Обмен меди в физиологических условиях

1.1.1. Поступление в организм

1.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

1.1.3. Клеточный метаболизм

1.1.4. Экскреция меди

1.2. Основные медьсодержащие ферменты

1.3. Регуляция обмена меди в организме

1.4. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка меди. Купроплазия и купроптоз

1.5. Перепрограммирование обмена меди при онкологических заболеваниях

1.6. Влияние меди на органы и системы

1.6.1. Система крови

1.6.2. Иммунная система

1.6.3. Эндокринная система

1.6.4. Сердечно-сосудистая система

1.6.5. Система покровных тканей

1.6.6. Опорно-двигательный аппарат

1.6.7. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

1.7. Генетические заболевания, связанные с обменом меди

1.7.1. Болезнь Менкеса

1.7.2. Болезнь Вильсона—Коновалова

1.7.3. Синдром MEDNIK

1.7.4. Ацерулоллазминемия

1.7.5. Другие болезни

1.8. Дефицит, избыток и перераспределение меди в организме

1.8.1. Дефицит меди

1.8.2. Избыток меди

1.9. Оценка статуса меди в организме человека

1.10. Примеры из практики

1.11. Профилактика и лечение

1.11.1. Средства коррекции дефицита меди

1.11.2. Средства коррекции избытка/перераспределения меди

1.11.3. Профилактика нарушений обмена меди

1.12. Анкета «Риск нарушений обмена меди»

Литература

Глава 2. Нарушения обмена цинка в клинической практике

2.1. Обмен цинка в физиологических условиях

2.1.1. Поступление в организм

2.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте

2.1.3. Клеточный метаболизм

2.1.4. Экскреция цинка

2.1.5. Основные цинксодержащие ферменты

2.1.6. Апоптоз клетки

2.2. Регуляция обмена цинка

2.3. Перепрограммирование обмена цинка при онкологических заболеваниях

2.4. Влияние цинка на органы и системы

2.4.1. Иммунная система

2.4.2. Эндокринная система

2.4.3. Система покровных тканей

2.4.4. Пищеварительная система

2.4.5. Опорно-двигательный аппарат

2.4.6. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

2.4.7. Зрительный анализатор

2.4.8. Сердечно-сосудистая система

2.4.9. Система крови

2.5. Генетические заболевания, связанные с обменом цинка

2.6. Причины дефицита и избытка цинка в организме

2.7. Оценка статуса цинка в организме человека

2.8. Примеры из практики

2.9. Лечение и профилактика нарушений обмена цинка

Клиническая микроэлементология

2.9.1. Лечение

2.9.2. Профилактика

2.10. Анкета «Риск нарушений обмена цинка»

Литература

Глава 3. Нарушения обмена железа в клинической практике

3.1. Обмен железа в физиологических условиях

3.1.1. Поступление в организм

3.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте

3.1.3. Клеточный метаболизм

3.1.4. Экскреция железа

3.1.5. Основные железосодержащие ферменты

3.1.6. Регуляция обмена железа

3.2. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка железа

3.3. Перепрограммирование обмена железа при онкологических заболеваниях

3.4. Влияние железа на органы и системы

3.4.1. Система кроветворения

3.4.2. Сердечно-сосудистая система

3.4.3. Железо и мышечная система

3.4.4. Иммунная система

3.4.5. Эндокринная система

3.4.6. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

3.5. Генетические заболевания, связанные с обменом железа

3.6. Причины дефицита и избытка железа в организме

3.7. Оценка статуса железа в организме человека

3.8. Примеры из практики

3.9. Лечение и профилактика нарушений обмена железа

3.9.1. Лечение

3.9.2. Профилактика

3.10. Анкета «Риск нарушений обмена железа»

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 4. Нарушения обмена селена

4.1. Обмен селена в физиологических условиях

4.1.1. Поступление в организм

4.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

4.1.3. Клеточный метаболизм

4.1.4. Экскреция селена

4.1.5. Основные селенсодержащие ферменты

4.1.6. Регуляция обмена селена

4.2. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка селена

4.3. Влияние селена на органы и системы

4.3.1. Иммунная система

4.3.2. Эндокринная система

4.3.2.1. Щитовидная железа

4.3.2.2. Углеводный обмен

4.3.2.3. Мужская эндокринная система

4.3.2.4. Женская эндокринная система

4.3.3. Сердечно-сосудистая система

4.3.4. Опорно-двигательный аппарат

4.3.5. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

4.4. Генетические заболевания, связанные с обменом селена

4.5. Дефицит, избыток и перераспределение селена в организме. Распространенность и причины

4.5.1. Дефицит селена

4.5.2. Избыток селена

4.6. Оценка статуса селена в организме человека

4.7. Примеры из практики

4.8. Профилактика и лечение

4.8.1. Средства коррекции дефицита селена

4.8.2. Средства коррекции избытка селена

4.8.3. Профилактика нарушений обмена селена

4.9. Анкета «Риск нарушений обмена селена»

Глава 5. Нарушения обмена марганца

5.1. Обмен марганца в физиологических условиях

5.1.1. Поступление в организм

5.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

5.1.3. Клеточный метаболизм

5.1.4. Экскреция из организма

5.2. Основные марганецсодержащие ферменты

5.3. Регуляция обмена марганца в организме

5.4. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка марганца

5.5. Влияние марганца на органы и системы

5.5.1. Клинические данные о дефиците марганца

5.5.2. Иммунная система

5.5.3. Эндокринная система

5.5.4. Опорно-двигательная система

5.5.5. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

5.6. Генетические заболевания, связанные с обменом марганца

5.7. Дефицит, избыток и перераспределение марганца в организме

5.7.1. Распространенность и причины дефицита марганца

5.7.2. Избыток марганца

5.8. Оценка статуса марганца в организме человека

5.9. Примеры из практики

5.10. Профилактика и лечение нарушений обмена марганца

5.10.1. Средства коррекции дефицита марганца

5.10.2. Средства коррекции избытка/перераспределения марганца

5.11. Анкета «Риск нарушений обмена марганца»

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.

Клеточный метаболизм. Клиническая микроэлементология. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 19 ноября 2025

Лекция для врачей "Клеточный метаболизм. Клиническая микроэлементология" (отрывок из книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.)

Клеточный метаболизм

Из энтероцита железо (II) должно поступить в кровь для дальнейшего транспорта. Экспорт из клетки происходит при участии комплекса гепсидина-ферропортина (FPN). При этом железо должно быть преобразовано железо(III). Окисление железа происходит с помощью фермента гефетина (ферроксидазы), относящегося к семейству церулоплазмина. Затем железо(III) связывается с молекулой трансферрина, основного транспортера железа в периферической крови. Связанное с трансферрином железо транспортируется в органы-мишени, к которым относятся костный мозг, кровь, печень, мышцы. Запасы железа в клетках представлены ферритином. При увеличении потребности костного мозга в железе ферритин в первую очередь используется для целей гемопоэза.

На поверхности клеток трансферрин соединяется с соответствующим рецептором (TfR1) и путем эндоцитоза поступает внутрь клетки. В кислой среде эндоцитозных везикул происходит превращение железа(III) железо(II).

Транспорт железа в клетку (рис. 3.2). Транспорт железа к клеткам-мишеням происходит иначе, чем поступление в энтероциты. Основным транспортером железа к периферическим органам и тканям являетcя трансферрин. На поверхности клеток трансферрин взаимодействует со специфическим рецептором трансферрина (TfR). Каждый рецептор TfR способен присоединить 2 молекулы трансферрина. При этом молекула трансферрина переносит 1-2 молекулы железа. Трансферрин транспортирует железо в те ткани, которые экспрессируют TfR. Комплекс трансферрина с TfR усиливает экспрессию транспортера DMT1. Внутри клетки железо восстанавливается до железа(II) при помощи эпителиального простатического антигена 3 (STEAP-3).

В норме лишь небольшая часть железа не связана с трансферрином — ITBI. NTBI представлено комплексами железа с низкомолекулярными соединениями, такими как аскорбаты, фосфаты, цитраты, АТФ, с низкой аффинностью к железу, так что комплексы легко диссоциируют. В дальнейшем это соединение принимает активное участие в реакции Фентона, сопровождающейся накоплением активных радикалов кислорода и, как результат, оксидативным стрессом и повреждением тканей (рис. 3.3).

Рис. 3.2. Поступление и распределение железа в клетке

Tf — трансферрин; TfR1 — рецептор трансферрина 1; Fer — ферритин; FPN1 — ферро портин 1; Нер — гепсидин; DMT1 — транспортер двухвалентных металлов 1; ЛПЖ — лабильный пул железа

Накопление NTBI отмечается при вторичной перегрузке организма железом, гемолитической анемии, гемохроматозе, терминальных стадиях почечной недостаточности. Эта форма железа транспортируется внутрь клетки благодаря цинковым транспортерам ZIP14 и ZIP8, а также DMT1 в печень, поджелудочную железу и сердце.

Транспорт железа внутри клетки. Поступившее с TfR1 в клетки органов-мишеней железо(III) превращается в железо(II) при участии ферроксиредуктазы эпителиального простатического антигена 3 и затем транспортируется из эндосом с помощью DMT1.

Внутри клеток железо находится в форме ферритина и лабильного пула (ЛПЖ) (см. рис. 3.2). Основу последнего составляет железо(II). Железо из ППЖ может транспортироваться к компартментам клетки, использоваться в ферментных реакциях или депонироваться и использоваться по потребности.

Рис 3.3. Реакция Фентона

ЛПЖ представлен хелатными соединениями железа с анионами, полипептидами и поверхностными компонентами мембран. Именно этот пул железа в условиях избыточного поступления обладает выраженной редокс-активностью, вызывая окислительный стресс и перекисное окисление липидов.

Депо внутриклеточного железа представлено ферритином (рис. 3.4). Молекула ферритина в основном содержит железо (III), связанное с гидроксидным или фосфатным анионами. NTBI составляет в норме не более 1 %. В физиологических условиях одна молекула ферритина связывает до 2000 атомов железа, при этом предельная насыщенность ферритина может достигать 4500.

Ферритин состоит из Н (тяжелой) и L (легкой) цепей. Изначально это деление было связано с обозначением различий ферритина в миокарде (heart) и печени (liver). Было показано, что соотношение H/L цепей в некоторых тканях и системах различно. Содержание L-цепей больше в ферритине печени и селезенки и достигает 90 % всего ферритина, тогда как в сердце и ЦНС ферритин в основном представлен Н-цепями. Различия проявляются в функциях ферритина с преобладанием Н- или L-цепей. Так, тяжелые цепи ферритина участвуют в антиоксидантной защите, поэтому их больше в органах и тканях с высокой метаболической активностью.

При повышении потребности организма железо, депонированное в ферритине с тяжелыми цепями, быстро высвобождается. Железо в митохондриях и ядре клетки представлено именно этой формой. Особенность легких цепей состоит в более высокой аффинности к железу и устойчивости к внешним факторам, что необходимо при длительном сохранении железа в органах-депо.

В клетке железо сосредоточено в основном в митохондриях — 20-50 % общего количества железа в клетке, где оно вовлечено в процесс производства гема и биогенез кластера Fe-S. В поступлении в митохондрии железа, необходимого для биосинтеза гема и кластера Fe-S, участвуют соответственно транспортер FLVCR1B и митоферрины (MFRN1/2). Митохондрия — центральный орган клеточного метаболизма, с ней связано аэробное окисление жирных кислот, глюкозы, деградация аминокислот, производство АТФ и воды. Некоторые типы клеток накапливают митохондриальную форму ферритина. При возросшей потребности организма митохондриальный ферритин высвобождает железо в цитоплазму клетки при помощи кофактора ядерного рецептора 4 (NCOA4).

Рис. 3.4. Строение молекулы ферритина

Транспорт железа из клетки. Элиминацию железа из клеток осуществляет белок FPN. Активность FPN зависит от гормона гепсидина, который вырабатывается в печени под влиянием ряда стимулов. Гепсидин связывается с FPN, что приводит к деградации последнего и экспорту железа из клетки (см. рис. 3.2). При воспалении наблюдается избыточная выработка ИЛ-6, что повышает активность гепсидина. Это создает условия для снижения выведения железа из клеток и избыточной аккумуляции ферритина.

При высоком уровне насыщения трансферрина железом гепатоциты уве личивают синтез и высвобождение гепсидина, который, связываясь с FPN, приводит к снижению абсорбции железа в энтероцитах и высвобождению из макрофагов. Напротив, когда насыщение трансферрина железом низ кое, продукция гепсидина снижается, что позволяет FPN осуществлять транспорт железа из клеток. Действие гепсидина на обмен железа комплексное и заключается не только в блокировании всасывания в кишечнике, но и в снижении содержания рециркулирующего железа из макрофагов и мобилизации запасов железа из органов-депо. Повышенная выработка гепсидина обусловлена участием Янус-киназ (JAK) и активации STAT-сигнального пути в печени. Повышение содержания гепсидина сопровождается блокированием высвобождения железа из депо и поступления из энтероцитов.

Экспортируемое из клетки железо(II) должно быть преобразовано в железо(III). Процесс происходит при помощи фермента СР. Затем железо(III) связывается с трансферрином.

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал

Дефицит селена в организме человека. Избыток селена. Причины

Нарушение обмена меди. Болезнь Вильсона-Коновалова. Клиническая микроэлементология

Книга "Клиническая микроэлементология"

Автор: Скальная М. Г.

Для практикующих врачей, а также студентов медицинских и биологических вузов.

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.

Глава 1. Нарушения обмена меди

1.1. Обмен меди в физиологических условиях

1.1.1. Поступление в организм

1.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

1.1.3. Клеточный метаболизм

1.1.4. Экскреция меди

1.2. Основные медьсодержащие ферменты

1.3. Регуляция обмена меди в организме

1.4. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка меди. Купроплазия и купроптоз

1.5. Перепрограммирование обмена меди при онкологических заболеваниях

1.6. Влияние меди на органы и системы

1.6.1. Система крови

1.6.2. Иммунная система

1.6.3. Эндокринная система

1.6.4. Сердечно-сосудистая система

1.6.5. Система покровных тканей

1.6.6. Опорно-двигательный аппарат

1.6.7. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

1.7. Генетические заболевания, связанные с обменом меди

1.7.1. Болезнь Менкеса

1.7.2. Болезнь Вильсона—Коновалова

1.7.3. Синдром MEDNIK

1.7.4. Ацерулоллазминемия

1.7.5. Другие болезни

1.8. Дефицит, избыток и перераспределение меди в организме

1.8.1. Дефицит меди

1.8.2. Избыток меди

1.9. Оценка статуса меди в организме человека

1.10. Примеры из практики

1.11. Профилактика и лечение

1.11.1. Средства коррекции дефицита меди

1.11.2. Средства коррекции избытка/перераспределения меди

1.11.3. Профилактика нарушений обмена меди

1.12. Анкета «Риск нарушений обмена меди»

Литература

Глава 2. Нарушения обмена цинка в клинической практике

2.1. Обмен цинка в физиологических условиях

2.1.1. Поступление в организм

2.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте

2.1.3. Клеточный метаболизм

2.1.4. Экскреция цинка

2.1.5. Основные цинксодержащие ферменты

2.1.6. Апоптоз клетки

2.2. Регуляция обмена цинка

2.3. Перепрограммирование обмена цинка при онкологических заболеваниях

2.4. Влияние цинка на органы и системы

2.4.1. Иммунная система

2.4.2. Эндокринная система

2.4.3. Система покровных тканей

2.4.4. Пищеварительная система

2.4.5. Опорно-двигательный аппарат

2.4.6. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

2.4.7. Зрительный анализатор

2.4.8. Сердечно-сосудистая система

2.4.9. Система крови

2.5. Генетические заболевания, связанные с обменом цинка

2.6. Причины дефицита и избытка цинка в организме

2.7. Оценка статуса цинка в организме человека

2.8. Примеры из практики

2.9. Лечение и профилактика нарушений обмена цинка

Клиническая микроэлементология

2.9.1. Лечение

2.9.2. Профилактика

2.10. Анкета «Риск нарушений обмена цинка»

Литература

Глава 3. Нарушения обмена железа в клинической практике

3.1. Обмен железа в физиологических условиях

3.1.1. Поступление в организм

3.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте

3.1.3. Клеточный метаболизм

3.1.4. Экскреция железа

3.1.5. Основные железосодержащие ферменты

3.1.6. Регуляция обмена железа

3.2. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка железа

3.3. Перепрограммирование обмена железа при онкологических заболеваниях

3.4. Влияние железа на органы и системы

3.4.1. Система кроветворения

3.4.2. Сердечно-сосудистая система

3.4.3. Железо и мышечная система

3.4.4. Иммунная система

3.4.5. Эндокринная система

3.4.6. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

3.5. Генетические заболевания, связанные с обменом железа

3.6. Причины дефицита и избытка железа в организме

3.7. Оценка статуса железа в организме человека

3.8. Примеры из практики

3.9. Лечение и профилактика нарушений обмена железа

3.9.1. Лечение

3.9.2. Профилактика

3.10. Анкета «Риск нарушений обмена железа»

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 4. Нарушения обмена селена

4.1. Обмен селена в физиологических условиях

4.1.1. Поступление в организм

4.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

4.1.3. Клеточный метаболизм

4.1.4. Экскреция селена

4.1.5. Основные селенсодержащие ферменты

4.1.6. Регуляция обмена селена

4.2. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка селена

4.3. Влияние селена на органы и системы

4.3.1. Иммунная система

4.3.2. Эндокринная система

4.3.2.1. Щитовидная железа

4.3.2.2. Углеводный обмен

4.3.2.3. Мужская эндокринная система

4.3.2.4. Женская эндокринная система

4.3.3. Сердечно-сосудистая система

4.3.4. Опорно-двигательный аппарат

4.3.5. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

4.4. Генетические заболевания, связанные с обменом селена

4.5. Дефицит, избыток и перераспределение селена в организме. Распространенность и причины

4.5.1. Дефицит селена

4.5.2. Избыток селена

4.6. Оценка статуса селена в организме человека

4.7. Примеры из практики

4.8. Профилактика и лечение

4.8.1. Средства коррекции дефицита селена

4.8.2. Средства коррекции избытка селена

4.8.3. Профилактика нарушений обмена селена

4.9. Анкета «Риск нарушений обмена селена»

Глава 5. Нарушения обмена марганца

5.1. Обмен марганца в физиологических условиях

5.1.1. Поступление в организм

5.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

5.1.3. Клеточный метаболизм

5.1.4. Экскреция из организма

5.2. Основные марганецсодержащие ферменты

5.3. Регуляция обмена марганца в организме

5.4. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка марганца

5.5. Влияние марганца на органы и системы

5.5.1. Клинические данные о дефиците марганца

5.5.2. Иммунная система

5.5.3. Эндокринная система

5.5.4. Опорно-двигательная система

5.5.5. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

5.6. Генетические заболевания, связанные с обменом марганца

5.7. Дефицит, избыток и перераспределение марганца в организме

5.7.1. Распространенность и причины дефицита марганца

5.7.2. Избыток марганца

5.8. Оценка статуса марганца в организме человека

5.9. Примеры из практики

5.10. Профилактика и лечение нарушений обмена марганца

5.10.1. Средства коррекции дефицита марганца

5.10.2. Средства коррекции избытка/перераспределения марганца

5.11. Анкета «Риск нарушений обмена марганца»

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.

Дефицит селена в организме человека. Избыток селена. Причины. Клиническая микроэлементология. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 19 ноября 2025

Лекция для врачей "Дефицит селена в организме человека. Избыток селена. Причины" (отрывок из книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.)

Дефицит, избыток и перераспределение селена в организме. Распространенность и причины

Дефицит селена

Содержание селена прежде всего зависит от его уровня в окружающей среде: в почве, воде и, как результат, продуктах питания. К территориям с низким содержанием селена в почвах и сельскохозяйственных продуктах вносится северо-восточная часть Китая, где часто встречается болезнь Кешана. Во многих европейских странах и некоторых регионах России так же наблюдается недостаточное поступление селена с пищей. К селендефицитным регионам относятся северо-западная часть РФ, Ярославская область, Белоруссия и некоторые области Украины.

Риск развития дефицита селена высок у больных с воспалительными заболеваниями ЖКТ, включая болезнь Крона, а также у больных, находящихся на парентеральном питании и после радиотерапии.

Снижение приема продуктов с высоким содержанием селена также может со временем приводить к развитию дефицита.

Беременность способствует снижению содержания селена в организме.

Развитием дефицита селена сопровождаются злоупотребление алкоголем и курение.

Избыток поступления тяжелых металлов в организм приводит к снижению содержания селена и активности селенопротеинов.

Причиной дефицита селена и низкой активности селенопротеинов могут быть генетические заболевания, описанные выше.

Избыток селена

Высокое содержание селена в почве и развитие селенотоксикоза у населения наблюдаются в центральной части Китая, Венесуэле, Северной Америке, Японии.

Избыток в рационе питания продуктов, богатых селеном, бывает частой причиной накопления селена в организме. Высокое содержание селена (селенонеин) отмечается в рыбе, бразильском орехе. Одновременно с селеном в рыбе содержится много ртути и мышьяка, которые образуют комплексы с SEPP в организме. Именно поэтому у любителей рыбы и морепродуктов обычно отмечается повышение содержания селена, ртути и мышьяка одновременно.

Избыток селена может сформироваться в результате длительного бесконтрольного приема пациентами препаратов селена. Основной причиной приема препаратов бывает коррекция иммунных нарушений и профилактика опухолевых заболеваний. Однако практически никто из пациентов перед началом терапии не проводит лабораторную диагностику, и если прием препаратов происходит не на фоне дефицита, то достаточно быстро у пациентов накапливается избыток селена.

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал

Клеточный метаболизм. Клиническая микроэлементология

Нарушение обмена меди. Болезнь Вильсона-Коновалова. Клиническая микроэлементология

Книга "Клиническая микроэлементология"

Автор: Скальная М. Г.

Для практикующих врачей, а также студентов медицинских и биологических вузов.

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г.

Глава 1. Нарушения обмена меди

1.1. Обмен меди в физиологических условиях

1.1.1. Поступление в организм

1.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

1.1.3. Клеточный метаболизм

1.1.4. Экскреция меди

1.2. Основные медьсодержащие ферменты

1.3. Регуляция обмена меди в организме

1.4. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка меди. Купроплазия и купроптоз

1.5. Перепрограммирование обмена меди при онкологических заболеваниях

1.6. Влияние меди на органы и системы

1.6.1. Система крови

1.6.2. Иммунная система

1.6.3. Эндокринная система

1.6.4. Сердечно-сосудистая система

1.6.5. Система покровных тканей

1.6.6. Опорно-двигательный аппарат

1.6.7. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

1.7. Генетические заболевания, связанные с обменом меди

1.7.1. Болезнь Менкеса

1.7.2. Болезнь Вильсона—Коновалова

1.7.3. Синдром MEDNIK

1.7.4. Ацерулоллазминемия

1.7.5. Другие болезни

1.8. Дефицит, избыток и перераспределение меди в организме

1.8.1. Дефицит меди

1.8.2. Избыток меди

1.9. Оценка статуса меди в организме человека

1.10. Примеры из практики

1.11. Профилактика и лечение

1.11.1. Средства коррекции дефицита меди

1.11.2. Средства коррекции избытка/перераспределения меди

1.11.3. Профилактика нарушений обмена меди

1.12. Анкета «Риск нарушений обмена меди»

Литература

Глава 2. Нарушения обмена цинка в клинической практике

2.1. Обмен цинка в физиологических условиях

2.1.1. Поступление в организм

2.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте

2.1.3. Клеточный метаболизм

2.1.4. Экскреция цинка

2.1.5. Основные цинксодержащие ферменты

2.1.6. Апоптоз клетки

2.2. Регуляция обмена цинка

2.3. Перепрограммирование обмена цинка при онкологических заболеваниях

2.4. Влияние цинка на органы и системы

2.4.1. Иммунная система

2.4.2. Эндокринная система

2.4.3. Система покровных тканей

2.4.4. Пищеварительная система

2.4.5. Опорно-двигательный аппарат

2.4.6. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

2.4.7. Зрительный анализатор

2.4.8. Сердечно-сосудистая система

2.4.9. Система крови

2.5. Генетические заболевания, связанные с обменом цинка

2.6. Причины дефицита и избытка цинка в организме

2.7. Оценка статуса цинка в организме человека

2.8. Примеры из практики

2.9. Лечение и профилактика нарушений обмена цинка

Клиническая микроэлементология

2.9.1. Лечение

2.9.2. Профилактика

2.10. Анкета «Риск нарушений обмена цинка»

Литература

Глава 3. Нарушения обмена железа в клинической практике

3.1. Обмен железа в физиологических условиях

3.1.1. Поступление в организм

3.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте

3.1.3. Клеточный метаболизм

3.1.4. Экскреция железа

3.1.5. Основные железосодержащие ферменты

3.1.6. Регуляция обмена железа

3.2. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка железа

3.3. Перепрограммирование обмена железа при онкологических заболеваниях

3.4. Влияние железа на органы и системы

3.4.1. Система кроветворения

3.4.2. Сердечно-сосудистая система

3.4.3. Железо и мышечная система

3.4.4. Иммунная система

3.4.5. Эндокринная система

3.4.6. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

3.5. Генетические заболевания, связанные с обменом железа

3.6. Причины дефицита и избытка железа в организме

3.7. Оценка статуса железа в организме человека

3.8. Примеры из практики

3.9. Лечение и профилактика нарушений обмена железа

3.9.1. Лечение

3.9.2. Профилактика

3.10. Анкета «Риск нарушений обмена железа»

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 4. Нарушения обмена селена

4.1. Обмен селена в физиологических условиях

4.1.1. Поступление в организм

4.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

4.1.3. Клеточный метаболизм

4.1.4. Экскреция селена

4.1.5. Основные селенсодержащие ферменты

4.1.6. Регуляция обмена селена

4.2. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка селена

4.3. Влияние селена на органы и системы

4.3.1. Иммунная система

4.3.2. Эндокринная система

4.3.2.1. Щитовидная железа

4.3.2.2. Углеводный обмен

4.3.2.3. Мужская эндокринная система

4.3.2.4. Женская эндокринная система

4.3.3. Сердечно-сосудистая система

4.3.4. Опорно-двигательный аппарат

4.3.5. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

4.4. Генетические заболевания, связанные с обменом селена

4.5. Дефицит, избыток и перераспределение селена в организме. Распространенность и причины

4.5.1. Дефицит селена

4.5.2. Избыток селена

4.6. Оценка статуса селена в организме человека

4.7. Примеры из практики

4.8. Профилактика и лечение

4.8.1. Средства коррекции дефицита селена

4.8.2. Средства коррекции избытка селена

4.8.3. Профилактика нарушений обмена селена

4.9. Анкета «Риск нарушений обмена селена»

Глава 5. Нарушения обмена марганца

5.1. Обмен марганца в физиологических условиях

5.1.1. Поступление в организм

5.1.2. Усвоение в желудочно-кишечном тракте, абсорбция

5.1.3. Клеточный метаболизм

5.1.4. Экскреция из организма

5.2. Основные марганецсодержащие ферменты

5.3. Регуляция обмена марганца в организме

5.4. Особенности жизненного цикла клетки в условиях избытка марганца

5.5. Влияние марганца на органы и системы

5.5.1. Клинические данные о дефиците марганца

5.5.2. Иммунная система

5.5.3. Эндокринная система

5.5.4. Опорно-двигательная система

5.5.5. Нервная система. Нейродегенеративные заболевания

5.6. Генетические заболевания, связанные с обменом марганца

5.7. Дефицит, избыток и перераспределение марганца в организме

5.7.1. Распространенность и причины дефицита марганца

5.7.2. Избыток марганца

5.8. Оценка статуса марганца в организме человека

5.9. Примеры из практики

5.10. Профилактика и лечение нарушений обмена марганца

5.10.1. Средства коррекции дефицита марганца

5.10.2. Средства коррекции избытка/перераспределения марганца

5.11. Анкета «Риск нарушений обмена марганца»

Купить книгу "Клиническая микроэлементология" - Скальная М. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.

Тахиаритмии. Причины и факторы риска. Диагностика. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 17 ноября 2025

Лекция для врачей "Тахиаритмии. Причины и факторы риска. Диагностика" (отрывок из книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.)

Среди пароксизмальных тахикардий преобладают локализующиеся выше пучка Гиса, чаще всего фибрилляции предсердий (ФП) (рис. 1.1). Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) в 1,2-2 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и более чем в 5 раз чаще после 65 лет, чем у более молодых.

Большинство (около 80%) желудочковых тахикардий (ЖТ) возникает при инфаркте миокарда (ИМ) и дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

Рис. 1.1. Частота пароксизмальных тахикардий

Причины и факторы риска

Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, гипертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардиты, травма, операция, опухоль.

Другие аритмии: каналопатии, синдром бради-тахикардии, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
Лекарства: дигоксин, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.
Катетерная абляция, операции на сердце.
Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, дисфункция почек, алкоголь, никотин, кофеин.
Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность (СН), анемия.
Эндокринные заболевания: сахарный диабет (СД), гипертиреоз.
Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.
Идиопатические причины (первичная электрическая болезнь сердца).

Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата (повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) с локальной дисперсией рефрактерности и/или возбудимости в миокарде и провоцирующего электрического триггера (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Треугольник аритмогенеза Coumel

Также выделяют многочисленные модулирующие факторы (неэлектрические триггеры), влияющие на появление, клиническую картину и течение тахиаритмии, например стресс, активность вегетативной нервной системы, коморбидные болезни.

Патофизиология

В зависимости от электрофизиологического механизма формирования аритмии выделяют реципрокные (re-entry) и нереципрокные (эктопический автоматизм, триггерная активность) аритмии (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Виды тахикардий различного механизма

Реципрокные Синоатриальная реципрокная, АВ-узловая реципрокная, ортодромная тахикардия, антидромная тахикардия, предсердная реципрокная, ТП, ЖТ после ИМ, устойчивая мономорфная ЖТ

Автоматические Предсердная очаговая, предсердная политопная. АВ-очаговая, тахикардии при наркозе, ЖТ в первые минуты—2 ч ИМ

Триггерные Гликозидные тахиаритмии, двунаправленно-веретенообразная ЖТ, катехоламинозависимая ЖТ

Большинство тахиаритмий (около 80%) развивается по этому механизму, называемому в англоязычной литературе re-entry (ри-ентри, повторный вход).

Re-entry (реципрокная, возвратная тахикардия). При определенных условиях в миокарде появляется волна возбуждения, распространяющаяся по замкнутой петле. Вначале электрический импульс (экстрасистолический или синусовый) встречает участок блокады проведения по одному из направлений (рис. 1.3), затем этот импульс, обходя невозбудимое препятствие, возвращается через первоначально блокированный участок с формированием непрерывного движения импульса по замкнутой петле и дальнейшим возбуждением предсердий и желудочков.

Многие НЖТ обусловлены врожденными структурными изменениями в сердце, предрасполагающими к развитию реципрокных тахикардий. Дополнительный атриовентрикулярный (АВ) путь способствует развитию ортодромной тахикардии, а продольная диссоциация АВ-узла проявляется АВ-узловой реципрокной тахикардией. Желудочковые реципрокные тахикардии обычно обусловлены приобретенным поражением миокарда, например инфарктом.

Рис. 1.3. Условная схема механизма re-entry: а — блокада проведения, б — возврат импульса, в — круговое возбуждение

Реципрокная тахикардия начинается и оканчивается внезапно. Обычно это «быстрые» тахикардии с ЧСС 140-200 в минуту. Спонтанные экстрасистолы (ЭС) и учащение синусового ритма провоцируют возникновение реципрокной тахикардии (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Возникновение реципрокной ортодромной тахикардии после экстрасистол

Такая тахикардия вызывается и купируется при программируемой кардиостимуляции. Вагусные пробы часто помогают при наджелудочковых реципрокных тахикардиях. Достаточно эффективны антиаритмические препараты, кардиостимуляция и особенно электрическая кардиоверсия. При электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) в случаях НЖТ, реже при ЖТ, можно точно картировать петлю re-entry и провести абляцию участков петли.

Эктопический автоматизм (эктопическая, автоматическая, очаговая тахикардия). Тахикардия обусловлена аномальной автоматической активностью миоцитов, аналогичной пейсмейкерным клеткам синусового или АВ-узла. Автоматические составляют до 10% всех тахикардии.

Чаще всего автоматические тахикардии обусловлены метаболическими нарушениями: гипокалиемией, гипомагниемией, симпатикотонией или симпатомиметиками, изменением кислотно-щелочного равновесия, ишемией. Такие аритмии обычны в палатах интенсивной терапии у пациентов с острыми заболеваниями.

Для автоматических тахикардий характерно постепенное начало и окончание (рис. 1.5). Обычно это «медленные» тахикардии с ЧСС 110-150 в минуту, без нарушений гемодинамики.

Автоматическая тахикардия не индуцируется и не купируется при программируемой или учащающей кардиостимуляции. ЭС не вызывают тахикардии, а вагусные пробы не способны прекратить НЖТ.

В лечении важное значение имеет устранение метаболической причины аритмии. Эктопический автоматизм обычно с трудом поддается лечению антиаритмическими препаратами и электрической кардиоверсией.

Рис. 1.5. Постепенное начало и окончание эктопической предсердной тахикардии

Определение расположения аритмогенного очага в миокарде при помощи электрического картирования сердца позволяет достаточно эффективно выявлять и с помощью абляции устранять аритмию.

Триггерная активность (триггерная, очаговая тахикардия). После прохождения волны возбуждения следовые осцилляции трансмембранного потенциала достаточной интенсивности могут привести к развитию тахикардии. Триггерным тахикардиям присущи черты автоматических и реципрокных: постепенное начало и окончание, вызов и купирование при кардиостимуляции (значительно хуже, чем реципрокных), неустойчивый и рецидивирующий характер.

Знание механизма тахикардии может повлиять на выбор способа лечения аритмии.

Заметим, что обычная ЭКГ недостаточно информативна для диагностики механизма тахикардии и требуется проведение ЭФИ.

Диагностика

Пациенты, страдающие тахиаритмиями, чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиение. Этот симптом встречается, по данным эпидемиологических исследований, у 16% населения.

Субъективное ощущение сердцебиения далеко не всегда обусловлено аритмиями. Например, при суточном мониторировании ЭКГ только 17-61% сердцебиений сопровождалось нарушением сердечного ритма.

Длительное мониторирование ЭКГ у пациентов с криптогенным инсультом показало, что ни в одном случае, когда пациенты подозревали тахиаритмию, не было выявлено ни ФП, ни другой устойчивой тахикардии. Обычно пациенты активировали запись в случаях синусовой тахикардии, реже ЭС.

Часто ощущение сердцебиений, связанных или не связанных с аритмией, обусловлено тревогой.

Аритмии, в частности желудочковые ЭС, могут вызвать хронический кашель, который устраняется антиаритмической терапией.

При беседе с пациентом и знакомством с принесенными документами важно выяснить следующее.

Наличие ЭКГ во время приступа.
ЭКГ и данные мониторирования ЭКГ вне приступа (предвозбуждение, латентные аритмии, сходство комплексов).
Внезапное или постепенное начало/прекращение сердцебиения.
Ритмичность и частоту (можно простучать по столу).
Наличие одышки, головокружения, обморока, болей в груди во время приступа, а также тревожные и вегетативные симптомы.
Изменение артериального давления (АД).
Суточную динамику симптомов и аритмии.
Частоту за неделю-месяц-год, прогрессирование болезни.
Время и условия появления первого приступа.
Динамику показателей эхокардиографии (ЭхоКГ).
Эффект вагусных проб, антиаритмических препаратов (дозы, время прекращения).
Провоцирующие факторы (алкоголь, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, ночной сон, лекарства).
Эффект предшествующего приема антиаритмических препаратов (дозы, кратность, побочные эффекты).

В разговоре важно разъяснить пациенту суть заболевания и лечения, показать необоснованность страхов, настроить на лечение, в котором должен активно участвовать сам пациент (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Важные элементы в беседе с пациентом

Диагностические мероприятия при тахикардии могут быть условно разделены на методы ее выявления и определения причинных (предрасполагающих) факторов (табл. 1.3). Для диагностики тахи- и брадиаритмий могут быть полезны также аппараты для домашнего и суточного измерения АД, спортивные часы с оценкой частоты и регулярности пульса.

Таблица 1.3. Диагностика тахикардии

Сердечные биомаркеры, отражающие повреждение миокарда, при аритмиях изучены недостаточно.

Визуальные методы используются для выявления аритмогенного субстрата при ЖТ и повышения эффективности абляции.

Очень важно оценить наличие дисфункции ЛЖ и кардиомиопатии, индуцированной аритмией. В последнем случае помогает оценка временных отношений между аритмией и структурно-функциональными параметрами сердца.

Мониторирование электрокардиограммы

Регистрация ЭКГ во время неприятных ощущений у пациента является важнейшим методом диагностики аритмий и помогает разработать план эффективного лечения. В зависимости от частоты приступов выбирают тот или иной метод мониторинга ЭКГ (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Выбор метода регистрации электрокардиограммы в зависимости от частоты симптомов (ESC)

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Дополнительный материал

Экстрасистолия. Факторы риска. Диагностика

Книга "Аритмии сердца"

Автор: Белялов Ф. И.

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

В руководстве освещены практические вопросы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости. Основу книги составляют современные рекомендации авторитетных профессиональных обществ, результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований медикаментозных и инвазивных методов лечения, многолетний опыт автора по лечению пациентов с аритмиями. Настоящее издание существенно переработано с учетом новых научных исследований, включен раздел каналопатий, дополнены клинические случаи.

Книга предназначена практикующим кардиологам.

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.

Глава 1. Тахикардии

1.1. Пароксизмальные тахикардии

1.1.1. Этиология

1.1.2. Патофизиология

1.1.3. Диагностика

1.1.4. Лечение

1.1.5. Неуточненные тахикардии

1.1.6. Симптомные тахикардии

1.1.7. Практические советы

1.2. Фибрилляция предсердий

1.2.1. Этиология

1.2.2. Патофизиология

1.2.3. Классификация

1.2.4. Диагностика

1.2.5. Осложнения

1.2.6. Лечение

1.2.7. Практические советы

1.3. Трепетание предсердий

1.3.1. Этиология

1.3.2. Патофизиология

1.3.3. Диагностика

1.3.4. Лечение

1.3.5. Практические советы

1.4. Атриовентрикулярные тахикардии

1.4.1. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

1.4.2. Атриовентрикулярная очаговая тахикардия

1.5. Синусовые и предсердные тахикардии

1.5.1. Синусовая реципрокная тахикардия

1.5.2. Предсердная реципрокная тахикардия

1.5.3. Предсердная очаговая тахикардия

1.5.4. Предсердная политопная тахикардия

1.6. Желудочковые тахикардии

1.6.1. Этиология

1.6.2. Классификация

1.6.3. Диагностика

1.6.4. Лечение

1.6.5. Формы желудочковой тахикардии

1.7. Каналопатии

1.7.1. Синдром удлиненного интервала Q—T

1.7.2. Синдром короткого интервала Q-T

1.7.3. Синдром Бругада

1.7.4. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия

1.7.5. Синдром ранней реполяризации желудочков

1.7.6. Идиопатическая фибрилляция желудочков

1.8. Синдром предвозбуждения желудочков

1.8.1. Диагностика

1.8.2. Лечение

1.8.3. Практические советы

Глава 2. Внезапная сердечная смерть

2.1. Этиология

2.2. Диагностика

2.2.1. Клиническая картина

2.2.2. Формулировка диагноза

2.3. Профилактика

2.3.1. Медикаментозная профилактика

2.3.2. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

2.3.3. Первичная профилактика

2.3.4. Вторичная профилактика

2.4. Лечение остановки сердца

2.5. Практические советы

Глава 3. Экстрасистолия

3.1. Этиология

3.2. Классификация

3.3. Диагностика

3.3.1. Клиническая картина

3.3.2. Электрокардиография

3.3.3. Холтеровское мониторирование

3.3.4. Профессиональные аспекты

3.4. Лечение

3.4.1. Катетерная абляция

3.5. Практические советы

Глава 4. Брадикардии

4.1. Диагностика

4.1.1. Клиническая картина

4.1.2. Гемодинамические нарушения

4.2. Лечение

4.2.1. Общая тактика

4.2.2. Острая брадикардия

4.2.3. Кардиостимуляция

4.3. Дисфункции синусового узла

4.3.1. Этиология

4.3.2. Классификация

4.3.3. Диагностика

4.3.4. Лечение

4.3.5. Практические советы

4.4. Атриовентрикулярные блокады

4.4.1. Этиология

4.4.2. Классификация

4.4.3. Диагностика

4.4.4. Лечение

4.5. Практические советы

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Глава 5. Нарушения внутрижелудочкового проведения

5.1. Этиология

5.2. Классификация

5.3. Диагностика

5.3.1. Клиническая картина

5.3.2. Электрокардиография

5.3.3. Диагностика сердечно-сосудистых болезней

5.3.4. Формулировка диагноза

5.4. Лечение

5.4.1. Ресинхронизирующая терапия

Глава 6. Метаболические аритмии

6.1. Гипокалиемия

6.1.1. Этиология

6.1.2. Диагностика

6.1.3. Лечение

6.2. Гиперкалиемия

6.2.1. Этиология

6.2.2. Диагностика

6.2.3. Лечение

6.3. Гипомагниемия

6.3.1. Этиология

6.3.2. Диагностика

6.3.3. Лечение

6.4. Лекарственные аритмии

6.4.1. Гликозидные аритмии

Глава 7. Аритмогенные обмороки

7.1. Этиология

7.2. Патофизиология

7.3. Диагностика

7.3.1. Диагностические эвристики

7.3.2. Диагностика аритмогенных обмороков

7.3.3. Выбор методов диагностики обмороков

7.4. Лечение

7.4.1. Нейрорегуляторные и ортостатические обмороки

7.4.2. Аритмогенные обмороки

7.5. Практические советы

Глава 8. Коморбидные болезни и состояния

8.1. Вождение транспорта при аритмиях

8.1.1. Желудочковые аритмии

8.1.2. Наджелудочковые аритмии

8.1.3. Брадиаритмии

8.1.4. Обмороки

8.2. Аритмии при внесердечных операциях

8.2.1. Особенности лечения различных аритмий

8.3. Аритмии при беременности

8.3.1. Купирование тахиаритмий

8.3.2. Профилактика тахиаритмий

8.3.3. Лечение брадиаритмий

8.4. Аритмии у спортсменов

8.4.1. Электрокардиография

8.4.2. Нарушения ритма и проводимости сердца

8.4.3. Внезапная сердечная смерть

8.5. Аритмии при инфаркте миокарда

8.5.1. Фибрилляция предсердий

8.5.2. Ускоренный идиовентрикулярный ритм

8.5.3. Желудочковые тахиаритмии

8.5.4. Атриовентрикулярные блокады

8.5.5. Нарушения внутрижелудочкового проведения

8.5.6. Синдром предвозбуждения желудочков

8.5.7. Постоянная кардиостимуляция

8.6. Аритмии и сердечная недостаточность

8.7. Аритмии и болезни щитовидной железы

8.7.1. Этиология

8.7.2. Диагностика

8.7.3. Лечение

8.7.4. Амиодарон-индуцированные поражения щитовидной железы

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.

Экстрасистолия. Факторы риска. Диагностика. Лекция для врачей

Григорий Макагонов 17 ноября 2025

Лекция для врачей "Экстрасистолия. Факторы риска. Диагностика" (отрывок из книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.)

Экстрасистолы

Под экстрасистолами понимают преждевременное по отношению к основному ритму возбуждение всего сердца или его отдельной камеры.

Причины и факторы риска

Поражения миокарда: коронарная болезнь, кардиомиопатии, пороки сердца, миокардиты, травма, операция, легочное сердце, опухоль.
Дисфункция синусового узла, каналопатии.
Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.
Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная дисфункция, алкоголь, никотин, кофеин.
Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность (СН), анемия.
Эндокринные заболевания: сахарный диабет (СД), гипертиреоз.
Вегетативные дисфункции.
Идиопатические. экстрасистолии

Классификация

Классификация экстрасистолии (ЭС) представлена в табл. 3.1. Следует отметить отсутствие унифицированного ранжирования ЭС по частоте.

Таблица 3.1. Классификация экстрасистолии

Шкала рисков внезапной смерти В. Lown и М. Wolf (1971), основанная на частоте и морфологии желудочковых экстрасистолий у пациентов после инфаркта миокарда (ИМ), ненадежна, не прошла валидизации и в настоящее время для оценки прогноза не используется (Bigger J., Weld F„ 1980).

Рис. 3.1. Локализация идиопатических желудочковых аритмий (Muser D. et al., 2021)

Идиопатическая желудочковая аритмия в 60% локализуется в выводном тракте правого желудочка, внутриполостных структур правого желудочка (14%) и в равной степени (по 10%) в выводном тракте, внутриполостных структурах левого желудочка (ЛЖ), ветвях левая ножка пучка Гиса (ЛНПГ), реже в области митрального и трикуспидального колец (5-10%), эпикарда (3-5%), створок аортального клапана (рис. 3.1).

Диагностика

Клиническая картина

Иногда пациенты ощущают экстрасистолию в виде перебоев, сильных ударов сердца, чувства остановки или замирания сердца. Такие симптомы часто связаны со снижением порога ощущений пациента, нередкого при тревожных расстройствах (Белялов Ф. И., 2022). В ряде случаев пациенты ощущают перебои, замирания, удары сердца при отсутствии аритмии (рис. 3.2).

Наблюдается высокая частота спонтанной ремиссии аритмии. Например, у 44% пациентов с частыми желудочковыми ЭС в течение 15 мес регистрировали снижение нагрузки ЭС до <1% и редкими (9%) рецидивами (Lee A. et al., 2019).

Больше исследованы желудочковые ЭС, которые чаще, чем наджелудочковые, приводят к гемодинамическим нарушениям и сочетаются с неблагоприятным прогнозом.

В ранних исследованиях была показана связь желудочковых экстрасистолий (ЭС) с сердечно-сосудистыми событиями и смертностью у пациентов без известных заболеваний сердца (Ataklte F. et al., 2013; Lin C. et al., 2015). Однако тесты, исключавшие болезни сердца, не были надежными. В более корректном (с использованием ЭхоКГ и стресс-теста) современном наблюдательном исследовании не найдено связи желудочковых ЭС и ухудшения прогноза по сравнению с сопоставимой популяцией (Scorza R. et al., 2023).

Желудочковые экстрасистолии, возникшие во время восстановления после теста с физической нагрузкой, были связаны с возрастанием общей и сердечно-сосудистой смертности, по данным наблюдательных исследований (Kim J. et al., 2016; Refaat M. et al., 2021).

У пациентов после инфаркта миокарда (ИМ) и/или с сердечной недостаточностью (СН) наличие достаточно частых желудочковых экстрасистолий ассоциируется с повышением риска смерти (Bigger J. et al., 1984).

В наблюдательных исследованиях также находят связь предсердных ЭС с повышением частоты ФП, инсульта, имплантацией кардиостимулятора, общей и сердечно-сосудистой смертности, однако исключение ССЗ не было надежным (Himmelreich J. et al., 2019; Huang S. et al., 2020).

Рис. 3.2. У пациента, 38 лет, с генерализованным тревожным расстройством время появления перебоев не совпадает с частотой предсердных экстрасистол

Связь экстрасистолии с повышением риска общей и сердечно-сосудистой смертности обусловлена заболеванием сердца, а не опасностью самой аритмии. Вместе с тем экстрасистолии могут выступать как триггеры опасных желудочковых аритмий.

При наличии дополнительных факторов риска представляется целесообразным проводить обследование (ЭхоКГ, КТ-ангиография) для исключения коронарной болезни и других потенциальных опасных заболеваний сердца.

При заболеваниях сердца длительные эпизоды частых (>20%) экстрасистолий, особенно желудочковых парных, ранних и интерполированных, могут вызвать или усилить сердечную недостаточность, стенокардию, артериальную гипотензию. В этих ситуациях возможна и обратная связь, когда ухудшение гемодинамики приводит к учащению экстрасистолий. Для уточнения характера взаимосвязи и выбора соответствующего лечения может помочь сопоставление субъективной симптоматики и данных мониторирования ЭКГ и АД.

Описывают кардиомиопатию, индуцированную желудочковыми экстрасистолиями, которая проявляется снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и клинической картиной сердечной недостаточности (Yokokawa М. et al., 2012; Ban J. et al., 2013).

Для оценки неблагоприятного прогноза (дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность, сердечно-сосудистая смерть) у пациентов с частыми желудочковыми ЭС риска развития предложена шкала ABC-VT, которая включает оценку частоты аритмии (>10 000-20 000), интервал сцепления >500 мс, наличие неустойчивой ЖТ и отклонение оси ЭС вверх (Voskoboinik А. et al., 2020).

Частые предсердные экстрасистолии ассоциируются с повышением риска фибрилляции предсердий и рецидивов фибрилляции после абляции (Chong В. et al., 2012; Alhede С. et al., 2018). Кроме того, экстрасистолии способны запускать тахикардии, развивающиеся по механизму re-entry.

Электрокардиография

При синусовых ЭС преждевременный зубец Р почти не отличается от зубца Р в обычном кардиоцикле.

Предсердные ЭС характеризуются наличием зубца Р измененной морфологии (отрицательный, зазубренный, двухфазный) и уменьшением интервала P-R (рис. 3.3).

В случаях раннего возникновения преждевременного возбуждения возможна блокада проведения через АВ-соединение — блокированная ЭС (рис. 3.4).

Рис. 3.3. Предсердные экстрасистолы при ритме из атриовентрикулярного соединения

Рис. 3.4. Блокированные предсердные экстрасистолы

ЭС из АВ-соединения проявляются обычно отсутствием зубца Р, который скрывается в комплексе QRS, или более редким ретроградным (отрицательным во II отведении) зубцом Р’ сразу за желудочковым комплексом.

При желудочковых ЭС комплексы QRS широкие (≥0,12 с) и возбуждение желудочков обычно не связано с возбуждением предсердий (рис. 3.5-3.7). Исключение представляют случаи экстрасистолий с ретроградным проведением импульса на предсердия, однако в большинстве случаев зубцы Р’ не видны за широким комплексом QRS-T.

Рис. 3.5. Желудочковые экстрасистолы с постэкстрасистолической депрессией ST

Рис. 3.6. Фибрилляция предсердий, полная атриовентрикулярная блокада, полиморфные экстрасистолы

Рис. 3.7. Желудочковые экстрасистолы на фоне ускоренного предсердного ритма

При наиболее частой локализации аритмогенного очага в выводном тракте правого желудочка (ПЖ) регистрируются картина блокада правой ножки пучка Гиса (БЛПНГ), положительные доминирующие зубцы R во II, III, aVF и V_{3_4}отведениях (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Мономорфные желудочковые экстрасистолы из выводного тракта правого желудочка

Интервалы сцепления (между предшествующими синусовыми комплексами и ЭС) могут быть как одинаковыми, так и вариабельными. Последний феномен объясняют изменением проводимости при движении волны возбуждения в круге re-entry или изменением частоты триггерной активности.

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Аритмии сердца"

Автор: Белялов Ф. И.

Книга предназначена практикующим кардиологам.

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.

Глава 1. Тахикардии

1.1. Пароксизмальные тахикардии

1.1.1. Этиология

1.1.2. Патофизиология

1.1.3. Диагностика

1.1.4. Лечение

1.1.5. Неуточненные тахикардии

1.1.6. Симптомные тахикардии

1.1.7. Практические советы

1.2. Фибрилляция предсердий

1.2.1. Этиология

1.2.2. Патофизиология

1.2.3. Классификация

1.2.4. Диагностика

1.2.5. Осложнения

1.2.6. Лечение

1.2.7. Практические советы

1.3. Трепетание предсердий

1.3.1. Этиология

1.3.2. Патофизиология

1.3.3. Диагностика

1.3.4. Лечение

1.3.5. Практические советы

1.4. Атриовентрикулярные тахикардии

1.4.1. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

1.4.2. Атриовентрикулярная очаговая тахикардия

1.5. Синусовые и предсердные тахикардии

1.5.1. Синусовая реципрокная тахикардия

1.5.2. Предсердная реципрокная тахикардия

1.5.3. Предсердная очаговая тахикардия

1.5.4. Предсердная политопная тахикардия

1.6. Желудочковые тахикардии

1.6.1. Этиология

1.6.2. Классификация

1.6.3. Диагностика

1.6.4. Лечение

1.6.5. Формы желудочковой тахикардии

1.7. Каналопатии

1.7.1. Синдром удлиненного интервала Q—T

1.7.2. Синдром короткого интервала Q-T

1.7.3. Синдром Бругада

1.7.4. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия

1.7.5. Синдром ранней реполяризации желудочков

1.7.6. Идиопатическая фибрилляция желудочков

1.8. Синдром предвозбуждения желудочков

1.8.1. Диагностика

1.8.2. Лечение

1.8.3. Практические советы

Глава 2. Внезапная сердечная смерть

2.1. Этиология

2.2. Диагностика

2.2.1. Клиническая картина

2.2.2. Формулировка диагноза

2.3. Профилактика

2.3.1. Медикаментозная профилактика

2.3.2. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

2.3.3. Первичная профилактика

2.3.4. Вторичная профилактика

2.4. Лечение остановки сердца

2.5. Практические советы

Глава 3. Экстрасистолия

3.1. Этиология

3.2. Классификация

3.3. Диагностика

3.3.1. Клиническая картина

3.3.2. Электрокардиография

3.3.3. Холтеровское мониторирование

3.3.4. Профессиональные аспекты

3.4. Лечение

3.4.1. Катетерная абляция

3.5. Практические советы

Глава 4. Брадикардии

4.1. Диагностика

4.1.1. Клиническая картина

4.1.2. Гемодинамические нарушения

4.2. Лечение

4.2.1. Общая тактика

4.2.2. Острая брадикардия

4.2.3. Кардиостимуляция

4.3. Дисфункции синусового узла

4.3.1. Этиология

4.3.2. Классификация

4.3.3. Диагностика

4.3.4. Лечение

4.3.5. Практические советы

4.4. Атриовентрикулярные блокады

4.4.1. Этиология

4.4.2. Классификация

4.4.3. Диагностика

4.4.4. Лечение

4.5. Практические советы

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Глава 5. Нарушения внутрижелудочкового проведения

5.1. Этиология

5.2. Классификация

5.3. Диагностика

5.3.1. Клиническая картина

5.3.2. Электрокардиография

5.3.3. Диагностика сердечно-сосудистых болезней

5.3.4. Формулировка диагноза

5.4. Лечение

5.4.1. Ресинхронизирующая терапия

Глава 6. Метаболические аритмии

6.1. Гипокалиемия

6.1.1. Этиология

6.1.2. Диагностика

6.1.3. Лечение

6.2. Гиперкалиемия

6.2.1. Этиология

6.2.2. Диагностика

6.2.3. Лечение

6.3. Гипомагниемия

6.3.1. Этиология

6.3.2. Диагностика

6.3.3. Лечение

6.4. Лекарственные аритмии

6.4.1. Гликозидные аритмии

Глава 7. Аритмогенные обмороки

7.1. Этиология

7.2. Патофизиология

7.3. Диагностика

7.3.1. Диагностические эвристики

7.3.2. Диагностика аритмогенных обмороков

7.3.3. Выбор методов диагностики обмороков

7.4. Лечение

7.4.1. Нейрорегуляторные и ортостатические обмороки

7.4.2. Аритмогенные обмороки

7.5. Практические советы

Глава 8. Коморбидные болезни и состояния

8.1. Вождение транспорта при аритмиях

8.1.1. Желудочковые аритмии

8.1.2. Наджелудочковые аритмии

8.1.3. Брадиаритмии

8.1.4. Обмороки

8.2. Аритмии при внесердечных операциях

8.2.1. Особенности лечения различных аритмий

8.3. Аритмии при беременности

8.3.1. Купирование тахиаритмий

8.3.2. Профилактика тахиаритмий

8.3.3. Лечение брадиаритмий

8.4. Аритмии у спортсменов

8.4.1. Электрокардиография

8.4.2. Нарушения ритма и проводимости сердца

8.4.3. Внезапная сердечная смерть

8.5. Аритмии при инфаркте миокарда

8.5.1. Фибрилляция предсердий

8.5.2. Ускоренный идиовентрикулярный ритм

8.5.3. Желудочковые тахиаритмии

8.5.4. Атриовентрикулярные блокады

8.5.5. Нарушения внутрижелудочкового проведения

8.5.6. Синдром предвозбуждения желудочков

8.5.7. Постоянная кардиостимуляция

8.6. Аритмии и сердечная недостаточность

8.7. Аритмии и болезни щитовидной железы

8.7.1. Этиология

8.7.2. Диагностика

8.7.3. Лечение

8.7.4. Амиодарон-индуцированные поражения щитовидной железы

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru