Апрель 2023 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам: экстракраниальные брахиоцефальные сосуды (БЦС)". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Стандартизация УЗИ БЦС. Как это делается в мире?
  • Протокол разрабатывает каждая медицинская организация (Локальный протокол) 
  • На основе: Рекомендаций аккредитующих организаций (1АС, 2019/2020) - минимальные требования. И не только к Протоколу...:
    • Part A: Organization
    • Part B: Examinations and Procedures 
    • Part C: Quality Improvement Section 
  • 1B: Extracranial Cerebrovascular Testing 
    • STANDARD - Indications STANDARD 
    • Equipment STANDARD 
    • Protocols STANDARD 
    • Techniques STANDARD 
    • Documentation STANDARD 
    • Procedure Volumes
• Стандартизация УЗИ БЦС. Как в России?
  • Нет системы Аккредитации Сосудистого тестирования. Протокол (шаблон) разрабатывает каждый специалист, иногда утверждает медицинская организация или региональный М3. Нет четкого Регламента
  • На основе: Руководств и монографий. 
  • Пример протола можно взять из книги "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
  • На основе: Российских клинических рекомендаций (статус обязательных с 2022, но по УЗИ лишь констатация важности и фрагменты протокола...)
  • На основе: Рекомендаций профессиональных сообществ - тех же международных и Российских (РАСУДМ)

• Локальней протокол клиники Хелми (шаблон) на основе Рекомендаций IАС 2020

• Дуплексное сканирование (ДС) обычно первая линия визуализации из-за своей низкой цены и доступности. В-режим сочетается с ЦДК и допплеровскими измерениями
  • Мета-анализ (НТА) показал, что ДС, МРА и КТА были эквивалентны для выявления значимых стенозов ВСА. Катетерная АГ в настоящее время используется редко
  • В центрах, где полагаются только на данные ДС, пациент должен пройти второе сканирование, желательно с помощью второго оператора
• Показания к каротидной сонографии:
  • цервикальный шум у бессимптомных пациентов 
  • динамическое наблюдение при установленном стенозе (>20%) у бессимптомных пациентов 
  • пациенты с множественными факторами риска атеросклероза
  • оценка риска инсульта пациентам с ишемическим поражением миокарда (КБС) или периферических артерий 
  • amaurosis fugax (идах (преходящая слепота) и ТИА
  • кандидаты на реваскуляризацию сонных артерий (инсульт) 
  • наблюдение после реваскуляризации сонных артерий
• Из рекомендаций 2017 года
  
  • Регулярный популяционный скрининг на бессимптомный каротидный стеноз не рекомендуется (3,С)
  • Селективный скрининг на бессимптомный каротидный стеноз может рассматриваться у пациентов с множественными факторами сердечно-сосудистого риска для управления ими а не для выявление кандидатов на инвазивные вмешательства (2в,С)
• Позиционирование. Поперечное сечение. Метка на правую половину тела

• Размеры и структура ОСА и ВЯВ

• Скрининг поражения ВСА

• БЦС и исток ПКА

• Продольное сканирование ОСА. Метка краниально

• Бифуркация ОСА. Строение

• Планиметрия степени стеноза

• Локализация

• Бифуркация ОСА. Строение

• АСБ представляют собой очаговые структуры, выступающие в просвет артерии не менее 0,5 мм или 50% прилегающей ТИМ, или толщиной больше 1,5 мм
  • (1) ТИМ должна быть измерена предпочтительно на дальней стенке ОСА, не менее чем на 5 мм ниже его конца (дистальный см ОСА)
  • (2) ТИМ можно измерить на каротидной бифуркации или луковице ВСА в области, свободной от АСБ, Это должно быть отмечено в протоколе 
  • (4) для АСБ: Максимальная толщина требует демонстрации от 2 различных углов инсонации - в продольном и поперечном сечениях

• Измерение ТИМ ОСА

• АвтоТИМ
  • (1) системы автоматического измерения ТИМ обеспечивают точные измерения. Ручные измерения требуют строгого контроля качества и требуют больше времени.
    Автоматизированные системы могут обеспечить значение 150 измерений, выполненных на отрезке 10 мм ОСА мгновенно
  • (3) параметры измерений ТИМ включают средние и максимальные значения. Предпочтительно использовать среднее значение

• Изменение парадигмы УЗ-оценки атеросклероза для прогнозирования рисков
  • 1 Приоритет УЗ-оценки бляшек по сравнению с СIМТ
  • 2 УЗ-анализ морфологии и состава бляшки, независимо от степени стеноза, важный параметр стратификации риска 
  • 3 УЗ-оценка локальной артериальной жесткости в концепции сосудистого старения
• Идентификация и гемодинамика ВСА и НСА

• Идентификация
  • Осцилляции в НСА при поколачивании по ветвям НСА в области козелка

• Дистальный ВСА

• Биодинамическая значимость

• V2 ПА

• Гемодинамическая значимость

• VI ПА. Исток

• Дистальная ПКА

• Размеры и структура контрлатеральной ОСА и ВЯВ

• Исток левой ОСА и ПКА

• Исследование левой стороны

• Конвексное сканирование

• Топография ПА

• Протокол экстракраниальных БЦС
  • Как минимум 
    • 1.7В Продольно: ОСА, бифуркация, ВСА, стент (если есть) 
    • 1.7.2.В Спектр: ОСА прокс/ср/дист, ВСА прокс/дист (насколько возможно), НСА один участок, ПА один участок, стент: прокс/дист нативная артерия и прокс/ср/дист стент
    • Дополнительные измерения в соответствии с требованиями локального протокола Клиники «Хелми» 
    • В: Поперечно ОСА/ВЯВ, Продольно БЦС, ПКА, прокс/ср/дист ПА 
    • Спектр: БЦС, прокс/дист ПКА, прокс ПА

• Книга для лекции "Нейросонология и нейровизуализация при инсульте" - Вальдуэза Хосе М.
  • В книге в качестве приоритетной методики визуализации нарушений мозгового кровообращения и других патологических состояний ЦНС рассматривается УЗИ.
    В первой части (А) представлены основные принципы УЗ-диагностики, а также базовые сведения о цереброваскулярных заболеваниях. Детально описаны и проиллюстрированы анатомия, патология и патофизиология артерий головы и шеи. Кроме того, подробно освещены и другие методы визуализации сосудов (в частности, КТ и МРТ с контрастированием). Во второй части (В) рассматриваются преимущества и недостатки УЗИ в сравнении с другими методами диагностики сосудистой патологии ЦНС на основании описаний 30 клинических случаев, сгруппированных по уровню сложности нейросонографической диагностики и интерпретации ее результатов. Клинические случаи затрагивают различные патологические состояния - стенозы и окклюзии экстра- и интракраниальных отделов, артериит, тромбоз венозных синусов, сосудистые мальформации. Для специалистов ультразвуковой и функциональной диагностики, нейроренгенологов, неврологов, нейрохирургов, сосудистых и эндоваскулярных хирургов, кардиологов, а также для врачей других специальностей, встречающихся в своей практике с цереброваскулярными заболеваниями.
  • Купить книгу "Нейросонология и нейровизуализация при инсульте" - Вальдуэза Хосе М.

• Книга для лекции "Ультразвуковая диагностика в ангиологии и сосудистой хирургии"
  
  • В руководстве доступно и логично описаны методика ультразвукового обследования артериальной и венозной систем, использование технических приемов и их диагностическая ценность. Книга содержит высокоинформативные иллюстрации, наглядно демонстрирующие возможности ультразвука при различной сосудистой патологии и потенциал современной хирургии в ликвидации выявленных поражений. Приведены фрагменты клинических рекомендаций по диагностике и лечению ряда сосудистых заболеваний, что позволяет лучше оценить место и значение ультразвукового исследования в клинической практике.
    Издание предназначено врачам ультразвуковой диагностики, а также будет полезно специалистам, работающим в области сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии, так как поможет им понять возможности и ограничения этой диагностической методики.
  • Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в ангиологии и сосудистой хирургии" - Хатчисон С. Дж., Холмс К. К.

• Книги от автора лекции д.м.н., профессора Куликова В. П.

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Книга-плакат "УЗИ сосудов. нормы и критерии патологии" - В. П. Куликов

Доступно и наглядно критерии норм и патологий

Экстракардиальные сосуды

Начальный атеросклероз

АСБ в сонной артерии

Стеноз ВСА

Рестеноз ВСА

Комплексные критерии для классификации стеноза внутренней сонной артерии

Стеноз в истоке ПА

Дистальная окклюзия

Гипоплазия

Дифференцировка Спазм/Гипоплазия

Стил-синдром

Интракардиальные сосуды

Артерии нижних конечностей

Вены нижних конечностей

Аорта и висцеральные ветви

Посмотреть "УЗИ сосудов. нормы и критерии патологии". - В. П. Куликов

Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.

Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.

Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.

Посмотреть книгу "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.

Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"

В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.

Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.

Посмотреть книгу "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.

Лекцию для врачей подготовил учебный центр «Проф-Мед». Курсы первичной специализации и общего усовершенствования по ультразвуковой диагностике, ультразвуковая диагностика в ангиологии, ультразвуковая диагностика заболеваний суставов и другое.

Голеностопный сустав 

Голеностопный сустав, art. talocruralis, образуется суставными поверхностями нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной кости наподобие вилки, причем к facies articularis superior блока причленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока — суставные поверхности лодыжек. Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости. Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям tarsus. Медиальная, lig. mediale (deltoideum), имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельту, идет от медиальной лодыжки и расходится книзу веером к трем костям — таранной, пяточной и ладьевидной; латеральная состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед — lig. talofibulare anterius, вниз — lig. calcaneofibulare и назад — lig. tabofibulare posterius. По характеру своею строения голеностопный сустав представляет блоковидное сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси, проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху своим носком (разгибание), то опускается книзу (сгибание). Амплитуда этих движений равняется 63 — 66°. При сгибании возможны также очень небольшие боковые движения, так как в этом положении более узкий задний участок блока таранной кости не так крепко охватывается вилкой костей голени. Наоборот, при разгибании эти движения совершенно невозможны вследствие того, что блок плотно ущемляется в вилке лодыжек.

Суставы стопы

В сочленениях между костями предплюсны, articulationes intertarseae, различают 4 сустава:

А. Подтаранный сустав, art. subtalaris, образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности.

Б. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, art. talocalcaneonavicular, лежит кпереди от подтаранного и составляется из почти шаровидной головки таранной кости, соответствующей ей суставной впадины, образованной ладьевидной костью, суставной фасеткой на sustentaculum tali пяточной кости и lig. calcaneonaviculare plantare, заполняющей промежуток между sustentaculum и задним краем os naviculare и содержащей в своей толще слой волокнистого хряща, fibrocartilago navicularis.

Суставная капсула с тыльной стороны укреплена lig. talonaviculare и с подошвенной стороны lig. canacaneonaviculare plantare.

Между обоими названными суставами проходит костный канал — sinus tarsi, в котором залегает крепкая связка, lig. talocalcaneum interosseum, протягивающаяся между таранной и пяточной костями.

В. Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea, образован обращенными навстречу друг другу суставными поверхностями пяточной и кубовидной костей. Он принимает участие в движениях подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного сочленений, увеличивая их объем. Art. calcaneocuboidea вместе с соседним с ним art. talonavicular описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны, art. tarsi transversa. Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talonavicularis в отдельности, поперечный сустав имеет еще общую обоим сочленениям связку, весьма важную по своему практическому значению. Это lig. bifurcatum — связка, которая задним своим концом берет начало на верхнем краю пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна, lig. calcaneonaviculare, прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая, lig. calcaneocuboideum, прирастает к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является «ключом» поперечного сустава, так как только путем ее перерезки можно достигнуть широкого расхождения суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.

Г. Клино-ладьевидный сустав, art. cuneonavicular, образован путем сочленения задних суставных площадок клиновидных костей с тремя фасетками дистальной суставной поверхности ладьевидной кости.

Что касается движений в art. intertarseae, то здесь прежде всего происходит вращение пяточной кости вместе с ладьевидной и передним концом стопы вокруг сагиттальной оси с объемом движений в 55° (ось эта идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности calcaneus).

При вращении стопы внутрь (пронация) приподнимается ее латеральный край, а тыл стопы обращается в медиальную сторону; наоборот, при вращении кнаружи (супинация) приподнимается медиальный край с обращением тыла стопы в латеральную сторону. Кроме того, здесь возможно приведение и отведение вокруг вертикальной оси, когда кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально.

Наконец, может быть еще разгибание и сгибание вокруг фронтальной оси.

Движения вокруг трех осей совершаются и в art. talocalcaneonavicularis, являющемся сложным шаровидным суставом. Все эти движения невелики и обычно комбинируются вместе, так что одновременно с супинацией происходит приведение передней части стопы и небольшое сгибание, или же наоборот: пронация сопровождается отведением и разгибанием. В целом же голеностопный сустав в сочетании с artt. intertarseae дает возможность большой свободы движений стопы по типу многоосного сустава.

Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsometatarseae, соединяют кости второго ряда предплюсны с плюсневыми костями. Artt. tarsometatarseae — типичные тугие суставы, незначительная подвижность в которых служит для придания эластичности своду стопы. Отдельные суставные капсулы имеют сочленения I плюсневой кости и медиальной клиновидной, сочленения II и III плюсневых костей — с кубовидной. Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются посредством тыльных, подошвенных и межкостных связок, ligg. tarsometatarsea dorsalia, plantaria et cuneometatarsea interossea. Межплюсневые суставы, artt. intermetatarseae, образуются обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей; их суставные щели часто сообщаются с полостью artt. tarsometatarseae. Суставы укреплены поперечно идущими ligg. metatarsea dorsalia, plantaria et interossea.

Сочленения костей пальцев:

А. Плюснефаланговые сочленения, artt. metatarsophalangeae, между головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг, по характеру устройства и связочному аппарату похожи на аналогичные сочленения кисти. Движения в суставах в общем такие же, как и на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены. Если не считать легкого отведения пальцев в сторону и обратного движения (приведение), то существует только разгибание и сгибание всех пальцев, причем разгибание совершается в больших размерах, чем сгибание, в противоположность тому, что мы имеем на кисти.

Б. Межфаланговые сочленения, artt. interphalangeae pedis, не отличаются по своему устройству от подобных же сочленений на руке. Нужно заметить, что часто дистальная и средняя фаланги на V пальце бывают сращены между собой костно.

Сухожилия в области голеностопного сустава 

Передняя группа:

• М. tibialis anterior, передняя большеберцовая мышца, самая медиальная в описываемой группе. Начинается на латеральном мыщелке и боковой поверхности большеберцовой кости в двух проксимальных ее третях, а также от межкостной перепонки и fascia cruris. Спускаясь вдоль большеберцовой кости, она переходит в крепкое сухожилие, идущее через самый медиальный фиброзный канал под retinaculum mm. extensorum superius et inferius к медиальному краю тыла стопы, где прикрепляется к os cuneiforme mediale и основанию I плюсневой кости.
• M. extensor hallucis longus, длинный разгибатель большого пальца стопы, лежит более глубоко, между описанными двумя мышцами, берет свое начало от медиальной стороны малоберцовой кости и межкостной перепонки, спускается через средний канал под retinaculum mm. extensorum inferius на тыл стопы к большому пальцу, где прикрепляется х его дистальной фаланге, давая пучок и к проксимальной фаланге.
• M. extensor digitorum longus, длинный разгибатель пальцев, берет начало от латерального мыщелка tibia, от головки и передней поверхности малоберцовой кости, от межкостной перепонки и фасции голени, книзу мышца переходит в сухожилие, которое разделяется на четыре части, идущие через латеральный канал на тыл стопы, где сухожилия расходятся веерообразно и прикрепляются к сухожильному растяжению на тыле II—V пальцев. От дистальной части m. extensor digitorum longus с латеральной стороны отделяется небольшой мышечный пучок, дающий пятое сухожилие, которое, пройдя под retinaculum mm. extensorum inferius прикрепляется к основанию V плюсневой кости. Этот пучок носит название m. peroneus (fibularis) tertius. В нем видят первую стадию обособления новой для человека мышцы (ее нет у обезьян) — пронатора стопы, необходимого для прямохождения.

Функция: Разгибает стопу и приподнимает ее медиальный край (супинация); вместе с m. tibialis posterior приводит стопу. Когда стопа укреплена, мышца наклоняет голень кпереди, приближая ее к тылу стопы.

Функция: Разгибает стопу, приподнимает ее медиальный край и разгибает большой палец. При фиксированной стопе вместе с другими передними мышцами наклоняет кпереди голень.

Функция: Вместе с m. peroneus tertius разгибает стопу, приподнимает ее латеральный край (пронация) и отводит стопу в боковую сторону. При укрепленной стопе действие его аналогично m. tibialis anterior. Кроме того, разгибает четыре пальца (II—V).

Медиальная группа:

1. М. tibialis posterior, задняя большеберцовая мышца, занимает пространство между костями голени, лежа на межкостной перепонке и отчасти на большеберцовой и малоберцовой костях. От этих мест мышца получает свои начальные волокна, затем своим сухожилием огибает медиальную лодыжку и, выйдя на подошву, прикрепляется к tuberositas ossis navicularis, а затем несколькими пучками — к трем клиновидным костям и основаниям II—IV плюсневых костей. Функция: Сгибает стопу и приводит ее совместно с m. tibialis anterior. Вместе с другими мышцами, прикрепляющимися тоже на медиальном крае стопы (m. tibialis anterior et m. peroneus longus), m. tibialis posterior образует как бы стремя, которое укрепляет свод стопы; протягиваясь своим сухожилием через lig. calcaneonavicular, мышца поддерживает вместе с этой связкой головку таранной кости.

2. М. flexor digitorum longus, длинный сгибатель пальцев, самая медиальная из мышц глубокого слоя. Лежит на задней поверхности большеберцовой кости, от которой берет свое начало. Сухожилие мышцы спускается позади медиальной лодыжки, на середине подошвы разделяется на четыре вторичных сухожилия, которые идут к четырем пальцам II—V, прободают наподобие глубокого сгибателя на кисти сухожилия m. flexor digitorum brevis и прикрепляются к дистальным фалангам.

Функция в смысле сгибания пальцев невелика; мышца главным образом действует на стопу в целом, производя при свободной ноге сгибание и супинацию ее. Она также вместе с m. triceps surae участвует в постановке стопы на носок (хождение на цыпочках). При стоянии мышца активно содействует укреплению свода стопы в продольном направлении. При ходьбе прижимает пальцы к земле.

3. М. flexor hallucis longus, длинный сгибатель большого пальца стопы, самая латеральная из мышц глубокого слоя. Лежит на задней поверхности малоберцовой кости, от которой берет свое начало; сухожилие идет в бороздке на processus posterior таранной кости, подходит под sustentaculum tali к большому пальцу, где и прикрепляется к его дистальной фаланге. Функция: Сгибает большой палец, а также благодаря возможной связи с сухожилием m. flexor digitorum longus может действовать в этом же смысле на II и даже III и IV пальцы. Подобно остальным задним мышцам голени, m. flexor hallucis longus производит сгибание, приведение и супинацию стопы и укрепляет свод стопи в переднезаднем! направлении.

Латеральная группа:

1. М. peroneus (fibularis) longus, длинная малоберцовая мышца, лежит поверхностно и берет начало от головки и проксимальной трети боковой поверхности малоберцовой кости, а также от передней и задней межмышечных перегородок и фасций голени. Сухожилие обходит сзади и снизу латеральную лодыжку, залегая в синовиальном влагалище под retinaculum mm. peroneorum superius. Далее проходит в канавке на боковой поверхности пяточной кости, удерживаясь на кости посредством retinaculum mm. peroneorum inferius. После этого сухожилие огибает латеральный край стопы, ложится под ним в бороздку на кубовидной кости, где оно окружается синовиальным влагалищем, и, пересекая в косом направлении подошву, прикрепляется на ее медиальном крае к медиальной клиновидной и I плюсневой костям.

Прикрепление к медиальной клиновидной кости свойственно только человеку (его нет у обезьян), что отражает тенденцию мускулатуры голени и стопы мигрировать на большеберцовую сторону и поддерживать поперечный свод стопы.

2. М. peroneus (fibularis) brevis, короткая малоберцовая мышца, лежит под предыдущей. Сухожилие ее идет позади латеральной лодыжки в общем влагалище с предыдущей мышцей и прикрепляется к tuberositas ossis metatarsi V. Иногда оно дает тонкий пучок к сухожилию разгибателя V пальца.

Функция: Обе малоберцовые мышцы сгибают, пронируют стопу, опуская ее медиальный край и приподнимая латеральный, и отводят стопу.

Задняя группа

М. triceps surae, трехглавая мышца голени, образует главную массу возвышения икры. Она состоит из двух мышц — m. gastrocnemius, расположенной поверхностно, и m. soleus, лежащей под ней; обе мышцы внизу имеют одно общее сухожилие.

М. gastrocnemius, икроножная мышца, начинается от facies poplitea бедренной кости сзади над обоими мыщелками двумя головками, которые своим сухожильным началом срастаются с капсулой коленного сустава Головки переходят в сухожилие, которое, слившись с сухожилием m. soleus, продолжается в массивное ахиллово сухожилие, tendo calcaneus (Achillis), прикрепляющееся к задней поверхности бугра пяточной кости. У места прикрепления между сухожилием и костью заложена весьма постоянная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei (Achillis).

M. soleus, камбаловидная мышца, толстая и мясистая. Лежит под икроножной мышцей, занимая большое протяжение на костях голени. Линия ее начала находится на головке и на верхней трети задней поверхности малоберцовой кости и спускается по большеберцовой кости почти до границы средней трети голени с нижней. В том, месте, где мышца перекидывается от малоберцовой кости к большеберцовой, образуется сухожильная дуга, arcus tendineus m. solei, под которую подходят подколенная артерия и n. tibialis. Сухожильное растяжение m. soleus сливается с ахилловым сухожилием.

Подошвенный апоневроз

Фасции стопы, fasciae pedis, являются непосредственным продолжением fascia cruris. На тыльной поверхности стопы фасция тонкая и фиксируется на отдельных костных точках, разделяя ложа мышц тыла стопы.

На подошвенной стороне стопы поверхностная фасция толще, чем на тыльной, причем в средней части подошвенная фасция сильно утолщена, состоит из продольно идущих фиброзных пучков и носит название подошвенного апоневроза, aponeurosis plantaris. В дистальном отделе фиброзные пучки, образующие апоневроз, приобретают поперечную ориентацию и носят название поперечных пучков, fasciculi transversi.

Большая часть волокон подошвенного апоневроза берет начало от пяточного бугра, tuber calcanei и, направляясь кпереди, распадается на 5 пучков соответственно числу пальцев. На своем пути апоневроз внутренней поверхностью срастается с проходящей здесь m. flexor digitorum brevis. В области пяточного бугра часть пучков апоневроза является продолжением сухожилия трехглавой мышцы голени.

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия шеи". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Общий план лекции
  • 1. Мышцы и топография шеи 
  • 2. Регионарные зоны лимфооттока на шее
• Шея: мышцы и топография
  
  • 1 - подъязычная кость
  • 2 - щитовидный хрящ 
  • 3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца 
  • 4 - переднее брюшко двубрюшной мышцы 
  • 5 - заднее брюшко двубрюшной мышцы 
  • 6 - подчелюстной треугольник (заполнен подчелюстной слюнной железой и содержит подчелюстные л\у) 
  • 7 - челюстно-подъязычная мышца (диафрагма рта) 
  • 8 - подподбородочный треугольник (содержит подбородочные л\у) 
  • 9 - лопаточно-подъязычная мышца 
  • 10 - грудино-подъязычная мышца 
  • 11 - грудино-щитовидная мышца
  • 12 - щито-подъязычная мышца 
  • 13 - передний (медиальный) треугольник шеи 
  • 14-задний (латеральный треугольник шеи
  • 15 - большая надключичная ямка (содержит надключичные лимфатические узлы)

• Все ли структуры мы узнали?

• Топография шеи в поперечном сечении
  • 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца
  • 2 - грудино-подъязычная мышца 
  • 3 - грудино-щитовидная мышца 
  • 4-лопаточно-подъязычная мышца 
  • 5 - общая сонная артерия 
  • 6 - внутренняя яремная вена 
  • 7 - блуждающий нерв 
  • 8 - лестничные мышцы 
  • 9 - пищевод 
  • 10-длинная мышца шеи 
  • 11 - возвратный нерв гортани 
  • 12 - подкожная мышца (платизма 
  • 13 - симпатический ствол 
  • 14 - трахея (уровень 4-5 колец) 
  • 15 - позвоночник (VII шейный - II грудной позвонки)

• Лестничные мышцы. На лестничных мышцах стоят вопросительные знаки

• Мышечные ориентиры при поперечном сканировании шеи справа
  • ?-лестничные мышцы (mm.scaleni)
  • ?? - длинная мышца шеи (m.longus colli)
  • ??? - грудино-ключично-сосцевидная мышца (m.sternocleidomastoideus)

• Мышечные ориентиры при поперечном сканировании шеи слева
  • ? - длинная мышца шеи (m.longus colli)
  • ?? - общая сонная артерия (a.carotis externa) 
  • ??? - лестничные мышцы (mm.scaleni)
  • ????- грудино-ключично-сосцевидная мышца (m.sternocleidomastoideus) 
  • ! - грудино-подъязычная мышца (m.sterno-hyoideus)
  • !! - грудино-щитовидная мышца (m.sterno-thyroideus)
• Пищевод, длинная мышца шеи, грудино-подъязычная мышца, грудино-щитовидная мышца
  • ? - пищевод
  • ??-длинная мышца шеи 
  • ??? - грудино-подъязычная мышца (m. sterno-hyoideus)
  • ! - грудино-щитовидная мышца (m.sterno-thyroideus)

• Гортань и щитовидный хрящ
  • ? - пластинка щитовидного хряща
  • ?? - мягкие ткани голосовой складки

• Регионарные зоны лимфооттока на шее
• Регионарные зоны лимфооттока органов шеи
  • I - уровень подчелюстного треугольника
  • II-IV -глубокие шейные л\у по ходу внутренней яремной вены 
  • V-задние (латеральные) шейные лимфатические узлы в проекции бокового (заднего) треугольника шеи
  • VI - передние шейные лимфатические узлы в проекции переднего треугольника шеи (претрахеальные, паратрахеальные, предгортанные и окологортанные) 
  • VII - загрудинные лимфатические узлы (зона верхнего средостения)

• Регионарные зоны лимфооттока органов шеи
  • 1А - подподбородочные л\у 
  • 1В - подчелюстные л\у
  • II - верхняя подгруппа (в том числе 1 - двубрюшнояремный л\у)
    III - средняя подгруппа (в том числе 2 - лопаточно-яремный л\у)
  • IV-нижняя подгруппа глубоких шейных л\у 
  • 7А - задние шейные л\у (в проекции трапециевидной мышцы) 
  • 7В-латеральные шейные (в проекции бокового треугольника шеи, в том числе надключичные л\у) 
  • VI - передние шейные (в проекции переднего треугольника шеи