2020 — Обучающие лекции для врачей

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Быстрое наложение ЭКГ-электродов".

Дополнительный материал

ЭКГ: физические основы, методика, техника, система отведений, происхождение основных элементов ЭКГ

Основные функции сердца:

1. Функция автоматизма - способность генерировать импульсы при отсутствии внешних раздражителей. Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла и проводящей системы сердца. Выделяют центры автоматизма 1-го порядка - синоатриальный узел, 2-го - АВ-узел, ему присущи две важные функции. Одна из них состоит в задержке поступающего в него импульса возбуждения и дальнейшем проведении. Вторая функция заключается в генерировании возбуждения в случае, если функция автоматизма синусового узла оказывается по тем или иным причинам утраченной. В этом случае АВ-узел выполняет роль центра автоматизма второго порядка, но сердце под влиянием генерируемых им импульсов сокращается с меньшей частотой, равной примерно 40-60 в минуту. 3-го - являются нижняя часть пучка Гиса, его ветви и волокна Пуркинье.

2. Функция проводимости - способность к проведению импульсов. Ею обладают проводящая система сердца и сократительный миокард.

3. Функция возбудимости - это способность клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда возбуждаться под влиянием внешних электрических импульсов.

4. Функция сократимости - способность миокарда сокращаться под влиянием возбуждения.

Электрокардиограф

1. Воспринимающее устройство - элекроды на теле больного

2. Усилитель

3. Гальванометр

4. Регистрирующее устройство - регистрирует ЭКГ

5. Блок питания

Методика регистрации ЭКГ

ЭКГ отведения

Выделяют 12 отведений, которые используют чаще всего в практической деятельности: 3 стандартных (I, II и III), 3 усиленных однополюсных отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения: I - для записи потенциалов электрод с красной маркировкой накладывают на левую руку, II - электрод с желтой маркировкой накладывают на правую руку, III - электрод с зеленой маркировкой накладывают на левую ногу. На правую ногу прикрепляют черный электрод (земля).

Усиленные отведения от конечностей: AVR (A - augmented , V - voltage, R - right, L- left, F- foot) - усиленное отведение от правой руки, AVL - усиленное отведение от левой руки, AVF - усиленное отведение от левой ноги.

Грудные отведения:

V1 - место прикрепления 4-е м/р у правого края грудины (красная окраска провода).

V2 - 4-е м/р у левого краю грудины (желтая).

V3 - 4 ребро по левой окологрудинной линии (зеленая).

V4 - слева 5-е м/р по срединноключичной линии (коричневая).

V5 - 5-е межреберье, но по передней подмышечной линии (черная).

V6 - по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальной уровне, что и V4 (синяя или фиолетовая).

Дополнительные грудные отведения:

V7 - как V6, но по задней подмышечной линии

V8 - как V7, но по лопаточной линии V9 - как V8, но по околопозвоночной линии.

У пациентов с декстакардией наложение грудных электродов аналогично, только производится на правой части грудной клетки, при этом добавляются буквы R - V3R, V4R.

Прекордиальное картирование - это наложение на прекардиальную область 5 рядов электродов по 7 отведений в каждом =35 отведений для уточнения размеров очагового поражения миокарда.

Дополнительные отведения:

К дополнительным отведениям относят отведения по Нэбу, Клетену, Слопаку, их целью является диагностика очаговых изменений миокарда в тех случаях, когда стандартные отведения не способны уловить их наличие, в частности для диагностики инфаркта миокарда задней локализации.

Техника регистрации ЭКГ

1. Место для регистрации ЭКГ должно быть максимально удалено от источников электромагнитного поля.

2. ЭКГ аппарат должен быть заземлен.

3. В помещении должна быть комфортная температура тела.

4. Больной должен быть максимально расслаблен.

5. Регистрация должна проводиться после 5-10 минутного отдыха и через 2-2,5 часа после еды.

6. Электроды должны быть точно наложены на конечности и гр. Клетку.

7. На внутреннюю поверхность голеней и предплечий с помощью резиновых лент или фиксаторов накладывают

4 Электрода, которые соответствуют стандартным отведениям. Под электроды подкладывают салфетки, смоченные физраствором или обезжирить кожу спиртом, при волосистом покрове нанести мыльный раствор или пасту.

8. Электроды должны надежно контактировать с кожей (использовать марлевые салфетки смоченные физраствором или специальные гели).

9. Проверить правильность амплитуды контрольного милливольта 1mV=10MM.

10. Перед началом регистрации выбрать скорость движения ленты - при скорости 50мм/сек 1 мм на ЭКГ=0,02 сек, а при 25 мм/сек - 0,04 сек.

11. Посредством последовательного переключения тумблера во время движения ленты происходит регистрация отведений.

12. Во время регистрации ЭКГ записывать по 4 цикла в каждом из отведений.

13. Сразу после окончания исследования в начале ЭКГ записать ФИО, возраст, дату и время, промаркировать все отведения в той же последовательности, что и во время съемки.

Происхождение и характеристика основных элементов ЭКГ в норме

Одна большая клетка (5 мм) на ЭКГ соответствует 0,1 с, а 1 маленькая (1 мм) - 0,02 с при скорости записи 50 мм/сек. Амплитуда - это глубина зубца над горизонтальной изоэлектрической линией, а продолжительность - это ширина.

Элемент

ЭКГ

Происхождение

Полярность

Очертания

Ампли­

туда

Продолжитель­ность, с

Р

Возбуждение предсердий

(+), наибольший в II и I.

AVR (-)

Vl-2-х фазный ((+-), но не(- +)) или (+), V2-V6 - (+) в III - (-)

Ровный, гладкий

Менее

2,5 мм

До 0,1 с

Интервал

Р -Q

Проведение импульса по предсердиям, АВ узлу, п. Гиса

На изоэлектрической линии

Горизонтальный

0,12-0,2 с

(от начала P до Q)

Сегмент

Р-Q

Задержка в АВ- узле

На изоэлектрической линии

QRS

Возб. М-да желудочков

Зависит от Эл. Оси сердца.

Зубцы заостренные ровные, допускается зазубренность в

III, AVL, AVF,

V3

до 0,1с

Q

Возбуждение

МЖП

Отрицательный во всех отведениях. В AVR может быть широкий и глубокий зубец Q или QS. В III - допустим глубокий и широкий Q, уменьшающийся на вдохе

До % зубца R; До */2 -в AVL;

В V2-3 - отсутствует;

V1 допустим QS.

До 0,03с

R

Возбуждение правого и левого желудочков

Всегда положительный. Во всех отведениях.

В AVR- плохо выражен или отсутствует.

Максимальный в I, II, AVL, V4 в зависимости от направления Эл. Оси сердца.

Минимальный или отсутствует в V1.

R= S в V3 - переходная зона; max - в

V4; RV4>V5> V6

20-25 мм

Время внутр отклонения - время распространения возбуждения от эндокарда к эпикарду пр. и лев. Желудочков (измеряется V1 и V6) (от Q до вершины R). Для правого 0,03с, левого 0,05с.

S

Возбуждение базальных

Всегда ниже изолинии, всегда после R.

До 20 мм

0,07-0,09 с.


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Санитарно - эпидемиологические правила и нормы в отделениях лучевой диагностики". Заведующая отделом развития лабораторного дела в лучевой диагностики Панина Елена Вячеславовна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • О гигиене при гриппе, коронавирусной инфекции и ОРВИ
  • Кто разрабатывает план мероприятий?
    • В целях профилактики возникновения и распространения инфекций в каждом учреждении разрабатывается план профилактических и противоэпидемических мероприятий, который, утверждается руководителем организации
  • Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник инфекций
  • Факторами передачи вирусов-являются:
    • Руки медперсонала
    • Одежда персонала
    • Перевязочный материал
    • Предметы ухода
    • Медицинский инструментарий/оборудование

Факторами передачи вирусов-являются

  • Что входит в санитарные правила?
    • Общие требования к помещениям
    • Личная гигиена
    • Требования к содержанию уборочного инвентаря
    • Правила обращения с медицинскими отходами
  • Рабочий процесс во время карантина

Рабочий процесс во время карантина

  • Дезинфекция
    • Для разрыва путей передачи необходимо:
      • Проводить мероприятия по дезинфекции в полном объеме
      • Соблюдать меры личной гигиены
      • Использовать средства индивидуальной защиты
  • Обработка от вирусов

Обработка от вирусов

  • Санитарное содержание помещений, оборудования, инвентаре
    • Влажная уборка помещений (обработка полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей) должна осуществляться не менее 2 раз в сутки, с использованием моющих и дезинфицирующих средств, разрешенных к использованию в установленном порядке
    • Хранение моющих и дезинфекционных средств должно осуществляться в таре (упаковке) изготовителя, снабженной этикеткой, на стеллажах, в специально предназначенных местах
  • Важно!
    • Емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств должны быть снабжены плотно прилегающими крышками
    • иметь четкие надписи или этикетки
    • с указанием средства, его концентрации
    • назначения
    • даты приготовления
    • предельного срока годности раствора
  • Генеральная уборка
    • Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов должна проводиться по графику не реже одного раза в месяц (помещений с асептическим режимом проводится один раз в неделю), с обработкой стен, полов, оборудования, инвентаря, светильников, а также в случае выявления пациента с симптомами инфекции

Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов

  • Дезинфицирующие средства
    • В связи с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой, рабочие растворы дезинфицирующих средств готовятся по режиму дезинфекции при вирусных инфекциях!
  • Дезинфицированные средства
    • Критерии выбора дезинфицирующего средства:
      • 4 класс опасности (возможно применение в присутствии людей, безопасность)
      • Широкий спектр действия
      • Сохранение свойств рабочего раствора, стабильность
      • Моющие свойства
      • Отсутствие повреждающего действия
      • Растворимость в воде, температура
      • Стоимость
  • Ошибки при работе с дезинфицирующими средствами
    • 1. Приготовление дезинфицирующего средства, не имеющего инструкции по применению
    • 2. Нарушение положений инструкции в части рекомендуемого режима дезинфекции и экспозиции, разведение в горячей воде
    • 3. Приготовление средства в концентрации, рекомендуемой для другого объекта обеззараживания
    • 4. Использование для разведения рабочего раствора дезинфицирующего средства емкости без разметки на внутренней стороне
  • Уборочный инвентарь
    • Уборочный инвентарь (тележки, мопы, емкости, ветошь, швабры) должен быть раздельным, иметь четкую маркировку или цветовое кодирование с учетом функционального назначения помещений и видов уборочных работ и храниться в выделенном помещении либо в шкафу вне рабочих кабинетов
    • Использованный уборочный инвентарь обеззараживают в растворе дезинфицирующего средства, затем прополаскивают в воде и сушат.Для обеззараживания воздуха в помещениях с асептическим режимом следует применять разрешенные для этой цели оборудование и/или химические средства
  • Правила обработки рук
    • В целях профилактики ИСМП обеззараживанию подлежат руки медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, санитарная обработка кожных покровов)
    • Коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений (часов и браслетов). Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования.

Правила обработки рук

  • Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:
    • Мытье рук водой с обычным мылом или с мылом с дезинфицирующим эффектом
    • Гигиеническая обработка рук кожным антисептиком путем его втирания в кожу рук
  • Правила обработки рук
    • Последовательность движений
    • Европейские стандарты обработки рук EN 1500 и EN 12791
    • Процедуру следует повторить пять раз.Не рекомендуется применять электрические сушки для рук, так как при этом отсутствует такая важная функция полотенца, как растирание кожи, при котором удаляются остатки моющего средства и эпителия

Правила обработки рук

Правила обработки рук

  • Правила обработки рук
    • Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве:
      • Эффективными средствами для мытья рук
      • Эффективными средствами для обеззараживания рук
      • Средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов
  • Зачем нужны перчатки?
    • Необходимо надевать во всех случаях, когда необходим контакт с кровью, биологическими субстратами и потенциально или явно контаминированными микроорганизмами


  • Маска
    • 1. Медицинскую маску используют однократно
    • 2. Надевать маску следует так, чтобы она закрывала рот, нос и подбородок, и плотно фиксировалась
    • 3. Обеспечить плотное прилегание маски к лицу
    • 4. При использовании маски необходимо избегать прикосновений к фильтрующей поверхности руками
    • 5. Менять маски необходимо не реже чем через 3 часа. Если маска увлажнилась, ее следует заменить на новую
    • 6. Снимать маску следует за резинки (завязки), не прикасаясь к фильтрующей поверхности
  • Классификация медицинских отходов
    • Класс А - эпидемиологически безопасные отходы по составу приближенные к ТБО
    • Класс Б - эпидемиологически опасные отходы
    • Класс В - чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы
    • Класс Г -токсикологические опасные отходы 1-4-го классов опасности
    • Класс Д - радиоактивпые отходы ЛПО
  • Отходы класса Б (эпидемиологически опасные)
    • Инфицированные и потенциально инфицированные отходы
    • Материалы и инструменты, загрязненные выделениями, вт.ч, кровью
    • Патологоанатомические отходы
    • Отходы из микробиологических лабораторий, работающих с микроорганизмами 3- 4 групп патогенности
    • Живые вакцины, непригодные к использованию
    • Органические операционные отходы (органы, ткани)
  • Медицинские отходы класса Б подлежат обязательному обеззараживанию/обезвреживанию
  • Медицинские отходы класса Б собираются в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) желтого цвета или имеющие желтую маркировку. Выбор упаковки зависит от морфологического состава отходов
  • При сборе медицинских отходов запрещается вручную разрушать, разрезать отходы классов Б и В, в том числе использованные системы для внутривенных инфузий, в целях их обеззараживания
  • Запрещено. Снимать вручную иглу со шприца после его использования

Запрещено. Снимать вручную иглу со шприца после его использования

  • Запрещено утрамбовывать отходы классов Б

Запрещено утрамбовывать отходы классов Б

  • Запрещено. Осуществлять любые операции с отходами без перчаток или необходимых средств индивидуальной защиты и спецодежды

Запрещено. Осуществлять любые операции с отходами без перчаток

  • Санитарные правила в кабинете КТ
    • 1. Проведение текущей уборки после каждого пациента
    • 2. Проведение ежедневной влажной уборки
    • 3. Проведение генеральной уборки (1 раз в месяц, 1 раз в неделю)
    • 4. Сбор биологических отходов класса Б( катетеры, перевязочный материал и т.д.)
  • Нарушение. Укладка пациента на исследование органов грудной клетки, грудного отдела аорты, грудного отдела позвоночника. Пациентка руками дотрагивается до поверхности оборудования без пленки

Нарушение. Укладка пациента на исследование органов грудной клетки

  • Как не заразить окружающих?
    • 1. Минимизировать контакт со здоровыми людьми (рукопожатия, поцелуи)
    • 2. Если вы испытываете недомогание, но вынуждены общаться с другими людьми или пользоваться общественным транспортом - используйте одноразовую маску
    • 3. При кашле или чихании обязательно прикрывайте рот, по возможности - одноразовым платком, если его нет-ладонями или локтевым сгибом
    • 4. Помните один пациент - одно использование одноразовых расходных материалов, предметов личной гигиены и обязательная обработка поверхностей
    • 5. Обработки подвергается все включая дверные ручки, выключатели, ручки для информирования согласия, планшеты, панели управления оборудования
  • Основные звенья эпидемического процесса

Основные звенья эпидемического процесса

  • Ответы на вопросы


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Практические алгоритмы лечения COVID пневмонии". Лекцию для врачей проводят академик РАН Мартынов Анатолий Иванович, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, к. м. н. Кецкало Михаил Валерьевич, врач-ревматолог, к. м. н. Мутовина Зинаида Юрьевна, врач-рентгенолог первой квалификационной категории, к. м. н. Манченко Оксана Владимировна, врач-кардиолог к. м. н. Шилова Александра Сергеевна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Внебольничная пневмония (ВП) с подозрением на COVID и COVID +
    • 1. При поступлении заполнить симптоматический опросник (может быть заполнен пациентом)
    • 2. При поступлении оценить тяжесть пациента по шкале NEWS
    • 3. Провести обследование пациента
    • 4. Установить диагноз «внебольничная пневмония»:
      • Диагноз «внебольничная пневмония» устанавливается при наличии у больного подтвержденной инфильтрации легочной ткани на КТ
    • Произвести
      • мазок из носа, из зева для анализа на COVID
      • мазок из носа для анализа на ГРИПП
      • забор мокроты (при наличии) либо БАЛ для анализа прочих этиологических агентов пневмонии
    • Установить параметры пациента в соответствии со степенью тяжести по КТ и факторами риска
    • Назначить патогенетическое лечение в соответствии с параметрами пациента
    • Проводить оценку применяемой терапии по критериям эффективности
    • Оценивать динамику состояния пациента
  • Симптоматический опросник пациента с ОРЗ

Симптоматический опросник пациента с ОРЗ

Скачать "Симптоматический опросник пациента с ОРЗ" в PDF формате" в PDF формате


  • Обследование пациента
    • Обязательные обследования
    • Общий анализ крови + лейкоцитарная формула
    • Биохимический анализ крови: АЛТ, мочевина, креатинин, альбумин, глюкоза
    • КТ грудной клетки (если не выполнено в приемном отделении)
    • Пульсоксиметрия ЭКГ
    • Измерение АД/ЧСС/ЧДД
  • Обследования по показаниям
    • При поражении умеренной, среднетяжелой и тяжелой степени по данным КТ (КТ-2,3.4), либо при отрицательной динамике любой степени тяжести:
      • Уровень интерлейкина 6, IL-2R. Д-димер. СРБ, ЛДГ
    • При высоком риске кровотечения/тромботических осложнений
      • Коагулограмма, в т.ч. фибриноген, Д-димер
  • Оценка тяжести пневмонии по данным КТ

Оценка тяжести пневмонии по данным КТ

  • Факторы тяжелого течения пневмонии
КАТЕГОРИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КАТЕГОРИЯ 2 ВИТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ КАТЕГОРИЯ 3 ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ
Возраст старше 65 лет ЧДД >28 уд/мин Д димер >1000 нг/мл
Хроническая бронхолегочная патология ЧСС >125 уд/мин СРБ >100
Хроническая почечная патология SpO2<94% при дыхании атмосферным воздухом Повышение тропонина
Сахарный диабет Температура тела > 38°С Ферритин >300 мкг/л
Ожирение II-III степени Лимфопения < 800 кл/мкл
Сердечно-сосудистая патология ЛДГ >245ед/л
Трансплантация или иммуносупрессия в анамнезе
  • Патогенетическое лечение (сокращенная схема)

Патогенетическое лечение (сокращенная схема)

  • Патогенетическое лечение пациентов (развернутая схема)
Клиническая ситуация Рекомендации Примечания
Легкая форма заболевания (КТ -1)* SpO2 -94% Отсутствие факторов риска** • Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг 1-ые сутки: 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней • + азитромицин 500 мг в суп и внутрь 5 дней ЭКГ перед началом терапии дальнейший мониторинг ЭКГ для определения удлинений интервала QT. Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для исключения других препаратов, удлиняющих интервал QT (если это возможно). Провести комплексную оценку межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств.
Легкая форма заболевания (КТ-1)* Факторы риска** из КАТЕГОРИИ 2
+ хотя бы один фактор из КАТЕГОРИИ 1 или 3
Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг 1 ые сутки 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней + азитромицин 500 мг в сутки внутрь 5 дней ЭКГ перед началом терапии дальнейший мониторинг ЭКГ - для определения удлинения интервала QT Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для исключения других препаратов удлиняющих интервал QT (если это возможно). Провести комплексную оценку межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств
Умеренная форма заболевания (КТ-2)* Отсутствие факторов риска** Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг 1-ые сутки: 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг х 2 раза и сутки и течение 7 дней + азитромицин 500 мг в сутки внутрь 5 дней ЭКГ перед началом терапии дальнейший мониторинг ЭКГ для определения удлинения интервала QT. Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для исключения других препаратов удлиняющих интервал QT (если это возможно) Провести комплексную оценку межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств
  • Патогенетическое лечение пациентов
Клиническая ситуация Рекомендации Примечания
Умеренная форма заболевания (КТ -2) Факторы риска** из КАТЕГОРИИ 2
♦ хотя бы один фактор из КАТЕГОРИИ 1 или
З


ИЛИ Среднетяжелая форма (КТ-3)

ИЛИ

Тяжелая форма (КТ-4)*
Лопниаемр 200мг ритонавир 50 мг (Калетра) по 2 табл к 2 рам в день (каждые 12 часов) а течение 6-7 дней перорально Таблетки не толочь!

ИЛИ

□ Дарунавир таблетки 600 мг по 1 таблетке 2 раза о сутки
ритонавир 100 мг по 1 таблетке 2 раза сутки, с интервалом 12 часов 14 дней
+Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг
1-ые сутки: 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг в 2 рам в сутки в течение 10 дней
ЭКГ перед началом терапии, дальнейшим мониторинг ЭКГ -для определения удлинения интервала QT Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для исключения других препаратов удлиняющих интервал QT (если это возможно) Провести комплексную оценку межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств При терапии Дарунавир+ритонавир таблетки давать во время приема пищи
Любая степень тяжести
С-РБ > 30 мг/л
Левофлоксацин таблетки по 500 мг 2 раза в сутки 7-10 дней
ИЛИ
Моксифлоксацин таблетки по 400 мг 1 раз о сутки 7-10 дней ИЛИ
Амоксициллин/клавуланат таблетки по 1000 мг 2 раза в сутки 7-10 дней ИЛИ
Амоксициллин таблетки по 1000 мг 3 рам в сутки 7* 10 дней
Дополнительно к основной терапии
При неэффективности проводимом терапии КТ - 2.34 (клинические данные и/или КТ- 2.3.4 данные и/или лабораторные данные) Проведение консилиума (приложение 7) для решения вопроса о назначении тоцилизумаба (Actemra) или сарылумаба (Кевзара)
  • Лекарственная терапия (дополнения)
    • Актуальные данные необходимые для проведения консилиума по решению вопроса о назначении тоцилизумаба (Actemra) или Сарилумаба (Кевзара)
    • Температура (наличие лихорадки)
    • Наличие у пациента:
      • других инфекционных заболеваний у пациента (в тч. ВИЧ/сифилис/гепатиты В.С/туберкулеэ)
        • перфораций ЖКТ
        • нейтропении
        • тромбоцитопении
        • повышения ферментов печени
        • изменения липидного профиля
        • иммуносупрессии
        • демиелинизирующих заболевании ЦНС
        • поражения печени/ печеночной недостаточности
      • Уровень СРБ
      • Уровень ИЛ6
      • Растворимый рецептор к ИЛ2
      • Интерстициальное поражение легких (по КТ)
      • Объективные данные о наличии дыхательной недостаточности
  • Критерии эффективности терапии
    • Дыхательная недостаточность не прогрессирует (ЧДД/сатурация)
    • Лихорадка уменьшается
    • Уровень СРБ уменьшается
  • Динамическая оценка тяжести состояния пациента (шкала NEWS)


  • Синдром высвобождения цитокинов - это системная воспалительная реакция, которая может быть вызвана инфекцией, некоторыми лекарственными препаратами и другими факторами, характеризующимися резким повышением уровня большого количества провоспалительных цитокинов
  • Механизм синдрома высвобождения цитокинов у больных с COVID-19
  • SARS-CoV-2 поражает клетки альвеолярного эпителия (в основном клетки альвеолярного эпителия 2 типа через рецептор АПФ2 . Разрушение эпителиальных клеток и повышение проницаемости клеток приводят к высвобождению вируса SARS-CoV-2 активирует врожденную иммунную систему, макрофаги и другие клетки врожденного иммунитета не только захватывают вирус но и высвобождают большое количество цитокинов и хемокинов, включая IL-6 Адаптивный иммунитет также активируется антигенпрезентирующими клетками (в основном дендритными кпетками) Т- клетки и В-клетки не только играют противовирусную роль, но и прямо или косвенно способствуют секреции воспалительных цитокинов. Кроме того, при стимуляции воспалительных факторов в альвеолы поступает большое количество воспалительных экссудатов и эритроцитов, что приводит к одышке и ДН
  • Осуждаемые патогенетические препараты для лечения пациентов COVID-19

  • Клинический случай 1

Клинический случай 1

  • Клинический случай 2

Клинический случай 2

  • Типичные и атипичные КТ-признаки пациентов с COVID-19.
  • Ценность вклада КТ в диагностику COVID-19
    • По нашему мнению, основная роль КТ грудной клетки заключается в том, чтобы понять степень и динамическую эволюцию поражений легких, вызванных COVID-19
  • Оценка степени тяжести COVID-пневмонии
    • Разработана на основе Рекомендаций НПЦ Радиологии г. Москвы и собственного опыта (выделено 4 степени вместо предложенных трех)
    • Для упрощения использования врачами НЕ-пульмонологами, каждой степени присвоена цифра, от 1 до 4, которая прописывается в Заключении КТ-протокола Это помогает клиницистам быстро принимать решения по сортировке пациентов и быстрого оказания помощи наиболее тяжелым больным

Оценка степени тяжести COVID-пневмонии

  • 1-я степень тяжести (по КТ)

1-я степень тяжести (по КТ)

  • 4-я степень КТ-тяжести

4-я степень КТ-тяжести

  • Правило «половины»случае сомнений - склоняемся к большей степени

Правило «половины»случае сомнений - склоняемся к большей степени

  • 2-я степень тяжести (по КТ)

2-я степень тяжести (по КТ)

  • З-я КТ-степень тяжести

З-я КТ-степень тяжести

  • Динамика изменений по КТ

Динамика изменений по КТ

Динамика изменений по КТ

  • Отрицательная КТ-динамика

Отрицательная КТ-динамика

  • Положительная КТ-динамика

Положительная КТ-динамика

Положительная КТ-динамика

  • Атипичные KT-COVID, ПЦР+

Атипичные KT-COVID, ПЦР+

Атипичные KT-COVID, ПЦР+

  • Пример протокола для вирусной пневмонии
    • Описание Основные КТ-находки: множественные (более трех) уплотнения по типу матового стекла различной формы и протяженности
    • Локализация изменений: двусторонние
    • Распределение изменений: преимущественно периферическое
    • Дополнительные признаки, типичные для COVID 19: присутствуют ретикулярные изменения («crazy-paving»)
    • Фоновые изменения легочной паренхимы: нет
    • Тракционные бронхиты: нет. Другие находки: нет
    • Медиастинальные л/у – не увеличены
    • Аксиллирные л/у – не увеличены
    • В плевральных плоскостях жидкости нет
    • Заключение КТ-признаки вирусной инфекции с высокой вероятностью COVID 19, умеренной (2ст) КТ-степени тяжести. Необходимо сопоставление с клинико-лабораторными данными
  • Показания для перевода в ОРИТ при пневмонии.
  • Показания для перевода в ОРИТ при пневмонии
    • Диагноз пневмония + любой из перечисленных ниже:
      • 1. Нарушение ментального статуса
      • 2. Лихорадка более 39°С
      • 3. Снижение сатурации менее 90% при ингаляции О2
      • 4. Тахипное более 30 в минуту на О2 ингаляции
      • 5. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
      • 6. Цианоз
      • 7. Артериальная гипотония
      • 8. Тахи и брадикардия
      • 9. Органная дисфункция (ХПН, ХПечН, анемия, ХСН)
  • Показания для перевода на ИВЛ
    • Сочетание показаний для перевода в ОРИТ с лабораторными данными:
      • 1 Нарушение метального статуса
      • 2. Лихорадка более 39°С
      • 3. Снижение caiypaiuin менее 90% при ингаляция О2
      • 4. Тахипное более 30 к минуту на О, ингаляция
      • 5. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
      • Цианоз
      • Артериальная гипотония
      • Тахи- и брадикардия
      • Органная дисфункция (ХПН, ХПечН, анемия, ХСН)
    • PaO2 / FiO2 менее 300 – НИВЛ
    • PaO2 / FiO2 менее 200 – ИВЛ
    • PaCO2 более 60 мм рт.ст. и менее 25 мм рт.ст.
    • pH менее 7,2
  • Интенсивная терапия ОРДС

Интенсивная терапия ОРДС

  • CoVid
    • Ранняя гипоксемия
    • Поздняя гипоксемия
  • ИВЛ. Цели
    • P/F отношение более 100
    • SpO2 более 90%
    • РаСО2 менее 60 мм рт.ст.
    • pH более 7,2
    • Рост лактата и снижение SvO2 при нормальной сократительной функции миокарда и содержании НЬ свидетельствуют о недостаточной доставке кислорода
  • ИВЛ. ПДКВ
      • Уровень ПДКВ должен обеспечивать приемлемую:
      • A) оксигенацию
      • Б) декарбонизацию
      • B) минимальную FiO2
    • Подбор ПДКВ
      • Анализ петли
      • Ступенчатое повышение - понижение
  • ИВЛ. Рекрутмент
    • Оценить рентабельность

Оценить рентабельность

  • ИВЛ. Рекрутмент
    • 40 на 40
    • Оценивать эффективность Повторять при необходимости:
      • После каждой санации
      • После переключения контура
      • При ухудшении газообмена
  • ИВЛ. Прон позиция
    • Более 16 часов
    • Сколь угодно часто
    • Нет ограничений

ИВЛ. Прон позиция

  • Прон позиция имеет побочные эффекты. Пролежни на лице

Прон позиция имеет побочные эффекты. Пролежни на лице

  • ИВЛ. Оценка безопасности и эффективности

ИВЛ. Оценка безопасности и эффективности

  • "Сердечно-сосудистые заболевания в условиях пандемии COVID-19". Доцент кафедры интервенционной кардиологии и кардиореабилитации РНИМУ им. НИ. Пирогова Зав. ОРИТ для больных инфарктом миокарда ГКБ №1 им. Н И. Пирогова Шилова А.С.
  • Ряд вопросов
    • Особенности ведения пациентов с острыми сердечнососудистыми заболеваниями в условиях пандемии
    • Сложности дифференциальной диагностики и разделения потоков инфицированных и неинфицированных пациентов
    • Тактика ведения пациентов с ОКС и вероятной COVID-19 инфекцией
    • Ингибиторы АПФ и АРА - какова связь с COVID-19 инфекцией
    • Особенности сердечно-сосудистого мониторинга при применение плаквинила и макролидов у пациентов с COVID-19 инфекцией
  • Дифференциальная диагностика
    • Наибольшее число заболевших среди медицинских работников в Италии - врачи кардиологи
    • Боль в груди, одышка - самые частые симптомы
    • Любой пациент, поступающий в стационар в связи с острым ССЗ должен рассматриваться как потенциально инфицированный
  • Подходы к ведению острых сердечно-сосудистых заболеваний в период пандемии COVID-19
    • Приоритет: предотвращение и контроль за распространением инфекции
    • Все пациенты должны быть обследованы как на предмет острых ССЗ, так и на предмет COVID-19
    • Все интервенционные манипуляции должны проводится под контролем ответственных за инфекционную безопасность
  • Реперфузионная тактика в условиях пандемии
    • Большинство ЛПУ не имеют специализированно оснащенных рентгеноперационных для проведения ЧКВ у инфицированных пациентов
    • Крайне высокий риск инфицирования неинфекционных стационаров
    • ТЛТ - метод выбора для реперфузионной терапии для пациентов с OKCcnST в условиях пандемии
    • Всем пациентам должен быть выполнен тест на COVID-19 и КТ ОГК при поступлении
    • Применение МСКТ КАГ для оценки эффективности ТЛТ и тяжести поражения КА
  • иАПФ и АРА: вред или польза?
  • Аргументы противников:
    • Механизм обратной связи приводит к большей плотности ПАФ-2 р-ров
    • Вирус SARS-CoV-2 проникает в клетку через АПФ-2 р-ры
  • Взаимодействие между противовирусными препаратами и препаратами для лечения сердечно сосудистых заболеваний

Взаимодействие между противовирусными препаратами и препаратами для лечения ССЗ

Взаимодействие между противовирусными препаратами и препаратами для лечения ССЗ


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Для исследования органов грудной клетки предпочтительнее использо­вать датчики с небольшой рабочей поверхностью (апертурой) - секторные или микроконвексные, более удобные для работы в области межреберных промежутков. Они позволяют получить наиболее полный обзор из одного межреберья как в продольной, так и в поперечной относительно межре­берья плоскости сканирования. Благодаря малым размерам апертуры такие датчики полностью входят в межреберный промежуток, так что ребра не попадают в поле зрения и тени от них не перекрывают глублежащие структуры. Можно использовать и обычные конвексные или линейные датчики, но в этом случае на экране обязательно будут визуализироваться акустические тени от ребер, скрывающие часть изображения при располо­жении датчика перпендикулярно ходу межреберья. Это менее удобно в работе, но легко преодолимо: визуализировать попавшие в акустическую тень участки можно, используя дыхательную подвижность легкого или меняя наклон датчика. Преимуществом линейного датчика является детальное изображение поверхностных структур при расположении его вдоль межреберных промежутков.

УЗИ грудной клетки проводится в продольной или поперечной плоскости сканирования, а также в различных произвольных плоскостях, позволяющих оптимально визуализировать весь объект или его часть. При продольном сканировании датчик устанавливается на поверхность грудной клетки таким образом, чтобы плоскость сканирования была параллельна продольной оси тела, т. е. получается сечение по вертикальной оси. При поперечном сканировании плоскость ультразвуковых волн направлена перпендикулярно продольной оси тела, т. е. получается горизонтальное сечение грудной клетки. Под произвольной плоскостью сканирования понимают любую плоскость исследования, не совпадающую с продольной или поперечной. Продольными ориентирами для описания положения датчика служат стандартные анатомо-топографические линии тела, поперечными - соответствующие межреберья сзади, дополнительным ориентиром может быть лопатка. От продольной и поперечной плоскостей сканирования, ориентирован­ных по отношению к продольной оси тела, следует отличать продольное и поперечное сканирование относительно хода межреберья (или ребра), когда плоскость сканирования направляется соответственно вдоль или поперек межреберья. Если под продольным сечением понимается расположение плоскости сканирования параллельно межреберью, то это необходимо указывать в описательной части протокола, чтобы не возникало путаницы при определении положения датчика, например: «при продольном сечении девятого межреберья…». Позиции датчика, используемые при УЗИ грудной клетки, представлены на рисунке. Наиболее часто применяется межреберное сканирование, когда датчик устанавливается в межреберье в продольной или поперечной плоскости перпендикулярно к поверхности тела. В процессе исследования датчик медленно перемещают вдоль межреберья или переставляют по межреберьям вверх, плавно покачивая для максимального обзора. При сканировании задних и боковых отделов грудной стенки пациент кладет руку за голову, при этом межреберья несколько расширяются, что улучшает условия осмотра.


Отрывок из книги "Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов. Учебное пособие."


"Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов. Учебное пособие."

Авторы: Сафонов Д.В., Шахов Б.Е.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов. Учебное пособие."

В учебном пособии в практическом аспекте изложены вопросы ультразвуковой диагностики плевральных выпотов: приведена методика исследования и нормальная эхографическая картина грудной клетки, подробно освещена дифференциальная ультразвуковая диагностика плевральных выпотов различного объема и происхождения (гидроторакс, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гемоторакс), для каждого из них выделены диагностически значимые эхопризнаки. Впервые представлена эхосемиотика пиопневмоторакса, ультразвуковые критерии компрессионных ателектазов. Пособие иллюстрировано большим количеством эхограмм, отображающих основные диагностические признаки рассматриваемых заболеваний.

Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, пульмонологов, торакальных хирургов.

Содержание книги "Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов. Учебное пособие."

Глава 1. Нормальная анатомия плевры и плевральной полости

Глава 2. Методика ультразвукового исследования грудной клетки

Глава 3. Нормальная ультразвуковая картина грудной клетки

Глава 4. Патоморфологические основы ультразвуковой диагностики плевральных выпотов

Глава 5. Ультразвуковая семиотика плевральных выпотов в зависимости от объема

Глава 6. Ультразвуковая семиотика компрессионных ателектазов

Глава 7. Ультразвуковая семиотика плевральных выпотов в зависимости от этиологии

7.1. Ультразвуковая семиотика гидроторакса и гидропневмоторакса

7.2. Ультразвуковая семиотика опухолевого плеврита

7.3. Ультразвуковая семиотика инфекционного плеврита

7.4. Ультразвуковая семиотика эмпиемы плевры и пиопневмоторакса

7.5. Ультразвуковая семиотика гемоторакса

7.6. Ультразвуковая семиотика хилоторакса

Глава 8. Ультразвуковая семиотика осумкованных выпотов

Заключение

Контрольные вопросы

Контрольные тесты

Ответы на контрольные тесты

Список рекомендуемой литературы

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов. Учебное пособие."

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика острого панкреатита". От теории к практике. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Острый панкреатит - воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом
  • Причины острого панкреатита
    • Камни ЖП 40%
    • Алкоголизм 40%
    • Идиопатические 10%
    • Другие 10%
  • Этиологические формы острого панкреатита
    • 1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит - 55%
    • 2. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда - от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) - 35%
    • 3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 - 4 %
  • Роль методов клинической визуализации при остром панкреатите
    • Роль УЗИ:
      • Обнаружение конкрементов желчного пузыря (ЖП), как причины острого панкреатита (ОП)
      • Обнаружение дилатации и обструкции ОЖП
      • Диагностика незаподозренного ОП или подтверждение ОП
      • УЗ навигация при аспирации и дренировании
    • Роль КТ:
      • Обнаружение панкреонекроза (у пациентов с подозрением на тяжелый ОП)
      • Обнаружение осложнений ОП
      • Диагностика незаподозренного ОП или подтверждение ОП
      • Диагностика состояний, симулирующих ОП, вт.ч. гастроинтестинальная ишемия, язвы, перфорации, разрыв аневризмы аорты
  • Этапы УЗ поиска при подозрении на ОП:
    • 1. тщательный поиск конкрементов желчного пузыря и ОЖП
    • 2. тщательное сканирование всей ПЖ
    • 3. поиск перипанкреатической патологии, в том числе
      • жидкости в сальниковой сумке
      • жидкости в переднем околопочечном пространстве
  • Эхосемиотика острого панкреатита
    • Перипанкреатическая инфильтрация (60%)
    • Неоднородная эхоструктура (56%)
    • Снижение эхогенности паренхимы (44%)
    • Нечеткость переднего контура (33%)
    • Увеличение размеров железы (27%)
    • Очаговые изменения эхогенности (23%)
    • Перипанкреатическое скопление жидкости (21%)
    • Очаговые образования (17%)
    • Периваскулярная инфильтрация (10%)
    • Расширение панкреатического протока (4%)
    • Венозный тромбоз (4%)
    • Эхогенность:
      • Понижена вследствие отека паренхимы (44%)
      • Повышена в случае кровоизлияний, некроза паренхимы или омыления жиров (32%)
      • Нормальная в ряде случаев (24%)
  • Примеры эхографических симптомов острого панкреатита

Примеры эхографических симптомов острого панкреатита

  • Примеры эхографических симптомов острого панкреатита (II)

Примеры эхографических симптомов острого панкреатита (II)

  • Минимальное количество жидкости в сальниковой сумке в норме (видеопример)
    • Обратите внимание на необходимость изменения глубины исследования для адекватной визуализации поджелудочной железы (с 14 до 9 см)
    • Минимальное равномерное количество жидкости определяется в пространстве между задней стенкой желудка и передней стенкой поджелудочной железы (сальниковая сумка)
    • Вирсунгов проток нормального диаметра (до 2 мм) определяется на протяжении головки и тела ПЖ
    • Эхографическая картина соответствует нормальной поджелудочной железе


  • Эхографическая семиотика острого панкреатита (видеопример)
    • Неоднородная эхоструктура паренхимы
    • Снижение эхогенности поджелудочной желез
    • Нечеткость и неровность переднего контура
    • Увеличение размеров железы
    • Расширение панкреатического протока


  • Острый панкреатит-диагностическая тактика

Острый панкреатит-диагностическая тактика



  • Осложнения острого панкреатита
    • Острое скопление жидкости
    • Псевдокисты
    • Панкреонекроз
    • Инфицирование панкреонекроза
    • Абсцесс поджелудочной железы
    • Кровоизлияние
    • Венозный тромбоз
    • Псевдоаневризмы
  • Терминология
    • Отёчный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») - характеризуется диффузным (или иногда локальным) увеличением поджелудочной железы из-за воспалительного отека
    • Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») - диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки
    • Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») - панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений
    • Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis») - бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс
    • Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid collection», «acute necrotic collection») - это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4-ой неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, развитие гнойных осложнений
    • Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») - это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом
    • Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии минимум одного из следующих признаков:
      • пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии
      • положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции
      • положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции
  • Фазы острого панкреатита. Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет
  • Фазы острого панкреатита
    • Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.
    • Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности - ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев
    • Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм
  • Ранняя фаза острого панкреатита
    • I фаза - ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:
    • IA фаза - первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого он не прогрессирует
    • IB фаза - вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат
  • Поздняя фаза острого панкреатита
    • II фаза - фаза секвестрации. Начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев. Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. Возможно два варианта течения этой фазы:
      • асептическая секвестрация - стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы
      • септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит)
  • Фазы патогенеза
    • 1- я фаза патогенеза (ферментативная). Активированный трипсин воздействует на интерстиций, повреждаются сосуды, возникает гемостаз, кровоизлияния, образование тромбов и отек железы. До трёх суток
    • 2- я фаза патогенеза (реактивная). Основной сосудистый эффект оказывает калликреин. Кинины оказывают вазоактивное действие (расширение сосудов и повышение их проницаемости). Активированная эластаза разрушает стенку капиляров. Как следствие - геморрагический некроз железы, тромбофлебиты, кровотечения из пищеварительного тракта. Вторая неделя болезни
    • 3- я фаза патогенеза (расплавления и секвестрации). Жировой некроз ткани поджелудочной железы, печени, серозных оболочек, брыжейки, почек. Как правило инфицирование некрозов, т.е. развитие гнойно-некротического панкреатита
    • Неосложненный приступ ОП - это "болезнь одной недели". Отсутствие тенденции к выздоровлению и сохранение местных или системных симптомов воспаления в поджелудочной железе более 7 суток - это намек на скрытые развивающиеся осложнения - некроз и его инфицирование
  • Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов - 2014г. Разработана с учётом классификации Атланта - 92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.
    • 1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается
    • 2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), - или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов)
    • 3. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов). Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.


Дополнительный материал

Панкреатит

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, имеет острое или хроническое течение.

1) Острый панкреатит развивается при нарушении оттока панкреатического сока (дискинезия протоков), проникновении желчи в выводной проток железы (билиопанкреатический рефлюкс), отравлении алкоголем, алиментарных нарушениях (переедание) и др. Изменения железы сводятся к отеку, появлению бело-желтых участков некроза (жировые некрозы), кровоизлияний, фокусов нагноения, ложных кист, секвестров. При преобладании геморрагических изменений, которые становятся диффузными, говорят о геморрагическом панкреатите, гнойного воспаления — об остром гнойном панкреатите, некротических изменений о панкреонекрозе.

2) Хронический панкреатит может быть следствием рецидивов острого панкреатита. Причиной его являются также инфекции и интоксикации, нарушения обмена веществ, неполноценное питание, болезни печени, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки. При хроническом панкреатите преобладают не деструктивно-воспалительные, а склеротические и атрофические процессы в сочетании с регенерацией ацинозных клеток и образованием регенераторных аденом. Склеротические изменения ведут к нарушению проходимости протоков, образованию кист. Рубцовая деформация железы сочетается с обызвествлением ее ткани. Железа уменьшается, приобретает хрящевую плотность. При хроническом панкреатите возможны проявления сахарного диабета.

Смерть больных острым панкреатитом наступает от шока, перитонита.

Определение и классификация

Острый панкреатит - это первоначально асептическое воспаление поджелудочной же­лезы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.

Классификация острого панкреатита
Российского общества хирургов - 2014г.

Разработана с учётом классификации Атланта-92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреа­тита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.

1.Острый панкреатит лёгкой степени . Панкреонекроз при данной форме острого панкре­атита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

2.Острый панкреатит средней степени . Характеризуется наличием либо одного из мест­ных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграни­ченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), - или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).

3.Острый панкреатит тяжёлой степени . Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

Этиологические формы острого панкреатита

1.Острый алкогольно-алиментарный панкреатит - 55% .

2.Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холели­тиаза, иногда - от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) - 35%.

3.Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 - 4 %.

4.Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточ­ность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гор­моны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитоме­галовирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, ана­филактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболе­вания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопан- креатодуоденальной области) - 6 - 8%.

Патогенез

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза - А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипо­ксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.

Первичные факторы агрессии:

а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, вызывают протеолиз белков тка­ней.

б) фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток

в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клет­чатке и брыжейке тонкой и толстой кишки.

г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные факторы агрессии:

Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин - кининовую системы с обра­зованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приво­дят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повы­шенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.

Третичные факторы:

Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины ( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фак­тор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угне­тению иммунного статуса.

Факторы агрессии четвертого порядка:

Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токси­нов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мише­ней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Определение начала острого панкреатита

Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интен­сивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Начало острого панкреати­та должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар. Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза. При переводе больного из одного стационара в другой (например, из ЦРБ в областную больницу) началом заболевания следует считать время появления болево­го синдрома при первичном обращении за медицинской помощью.

Фазы острого панкреатита

Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре забо­левания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локаль­ных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение забо­левания с двумя пиками летальности - ранней и поздней. После ранней фазы, которая обыч­но продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая мо­жет затягиваться на период от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следова­тельно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.

Iфаза - ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:

- IA фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими систем­ными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период его фор­мирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит накоп­ление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который явля­ется одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания про­является преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжёлых формах забо­левания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недоста­точности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.

- IB фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется пери- панкреатический инфильтрат.

IIфаза - поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели заболева­ния, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторже­нии крупных крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреати­ческого свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к глав­ному панкреатическому протоку и др.) и объёма оставшейся жизнеспособной паренхимы под­желудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространённости жидкост­ного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможно два варианта течения этой фазы:

асептическая секвестрация - стерильный панкреонекроз характеризуется образовани­ем изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекроти­ческих псевдокист поджелудочной железы;

септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелу­дочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложне­ний. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно­некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфици­рованный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.

Терминология

Отёчный панкреатит interstitial oedematous pancreatitis») - характеризуется диффуз­ным (или иногда локальным) увеличением поджелудочной железы из-за воспалительного оте­ка.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») - диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшиннойжировой клетчатки.

Стерильный панкреонекроз sterile pancreatic necrosis») - панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Инфицированный панкреонекроз infected pancreatic necrosis») - бактериально об­семененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкре­атический абсцесс.

Перипанкреатический инфильтрат acute fluid collection», «acute necrotic collection») - это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4­-ой неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, развитие гнойных осложнений.

Псевдокиста поджелудочной железы acute pseudocyst») - это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, воз­никающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, яв­ляется исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицирован­ным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявле­ния, но вероятность её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицирован­ную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкре­атит) определяются при наличии минимум одного из следующих признаков:

-пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томогра­фии;

-положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

-положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Органная недостаточность organ failure») определяется по наихудшему показателю одной из 3 органных систем (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Определение производится по соответ­ствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирования органной недостаточности:

-сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов

-почечная недостаточность: креатинин >171 ^mol/L (>2.0 mg/dL)

-дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 < 300 mmHg (<40 kPa).

Персистирующая органная недостаточность persistent organ failure») - недостаточ­ность одной органной системы в течение 48 часов или более.

Транзиторная органная недостаточность transient organ failure») - недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов.

Полиорганная недостаточность multiple organ failure») - недостаточность двух и бо­лее органных систем.

Первичная медико-санитарная помощь и скорая медицинская помощь

Основанием для диагностики острого панкреатита при первичном осмотре больного яв­ляется классическая триада симптомов - выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота. Чаще всего появлению симптомов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни. Больные с подозрением на острый панкреатит подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильного стационара. При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и нестероидных про­тивовоспалительных препаратов.

Ранняя фаза

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в IA фазе заболевания

I.Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите

Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

1)Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения дру­гой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих вы­явленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алко­голя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенно­сти, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;

в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верх­нюю границу нормы в три раза и более.

Сила рекомендаций «В»

Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании методов а), б) и в), то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для постановки диагноза острого панкреа­тита не требуется.

Сила рекомендаций «С»

2)Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе - 2006г.):

-перитонеальный синдром;

-олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);

-кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);

-систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;

-энцефалопатия;

-уровень гемоглобина более 160 г/л;

-количество лейкоцитов более 14 х109/л;

-уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;

-уровень мочевины более 12 ммоль/л;

-метаболические нарушения по данным ЭКГ;

-вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, получен­ного при лапароскопии (лапароцентезе);

-выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапан­креатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;

-наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;

-отсутствие эффекта от базисной терапии.

Оценка шкалы:

• Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.

•Если имеется 2-4 признака - ОП средней степени.

•Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них - лёгкая форма ОП.

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечис­ленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать тяжёлый или средне­тяжёлый ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хи­рургическое отделение.

Сила рекомендаций «С»

3)Для оценки органных и полиорганных дисфункций наиболее целесообразно использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для опреде­ления тяжести ОП допустимо применение клинико-лабораторных критериев: признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) ; гипокальциемия < 1,2 ммоль/л, гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л; С - реактивный белок > 120мг/л; шок (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.) дыха­тельная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.); почечная недостаточность (олиго-анурия, кре­атинин > 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты < 100 х 109/л, фибриноген < 1,0г/л).

Сила рекомендаций «С»

4)Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипер­тензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденаль­ного сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном (12-24 часов) восстановле­нии пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дрениро­вание главного панкреатического протока. При вклиненном камне БДС и при остром панкреа­тите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков.

Сила рекомендаций «D»

5)Оптимальным видом лечения ОП в 1А фазе является интенсивная консервативная тера­пия. Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии ослож­нений хирургического профиля, которые невозможно устранить мининвазивными технологи­ями.

Сила рекомендаций «A»

IIПротокол лечения острого панкреатита лёгкой степени

1)Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение. Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплек­са:

-голод;

-зондирование и аспирация желудочного содержимого;

-местная гипотермия (холод на живот);

-анальгетики;

-спазмолитики;

-инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форси­рованием диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции.

Сила рекомендаций «С»

2)При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и нали­чии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (шкала экспресс оценки протокол I.2) следует констатировать тяжёлый/средне-тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому/средне-тяжёлому острому панкреатиту (протоколы III, IV).

Сила рекомендаций «С»

III Протокол интенсивной терапии острого панкреатита средней степени

Основной вид лечения - консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечеб­ный комплекс при средне-тяжёлом ОП необходимо дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24 часа от начала заболевания). При поступлении больных ОП средней степени необ­ходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для ис­ключения диагностических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесо­образно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений органной недо­статочности и прогрессирования заболевания в течение суток больных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение. При условии появления у больных ОП средней тяжести, находящихся в хирургическом отделении, признаков органной дисфункции или недо­статочности, что свидетельствует о прогрессирования заболевания - гипотонии (АД<100мм.рт.ст.), дыхательной недостаточности (ЧД>30 в 1 минуту), делирия и др. (см. про­токол I.2, I.3), - последних необходимо перевести в ОРИТ.

Сила рекомендаций «С»

Специализированное лечение

1)Ингибирование секреции поджелудочной железы (оптимальный срок - первые трое суток заболевания).

Сила рекомендаций «D»

2)Активная реологическая терапия.

Сила рекомендаций «D»

3)Инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузи­онных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции.

Сила рекомендаций «С»

4)Антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

Сила рекомендаций «D»

5)Эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При фермента­тивном перитоните - санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожно­го дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.

Сила рекомендаций «D»

6)Применение антибиотиков с профилактической целью не является обязательным.

Сила рекомендаций «С»

IV Протокол интенсивной терапии острого панкреатита тяжёлой степени

Основной вид лечения - интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен спе­циализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении боль­ные ОП тяжёлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интен­сивной терапии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжёлой степени необ­ходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной дея­тельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.

Сила рекомендаций «С»

Специализированное лечение

К протоколу II и III прибавляются:

1.Экстакорпоральные методы детоксикации - по показаниям:

а) плазмаферез;

б) гемофильтрация

Сила рекомендаций «D»

2. Назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование - для ранней энтеральной поддержки.

Сила рекомендаций «D»

3.Коррекция гиповолемических нарушений.

Сила рекомендаций «С»

4.Целесообразно выполнение эпидуральной блокады.

Сила рекомендаций «D»

5.Применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания не является обязательным.

Сила рекомендаций «С»

6.Целесообразно назначение дезагрегантной антитромботической терапии.

Сила рекомендаций «D»

VПротокол лапароскопической операции

Лапароскопия показана:

-пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ- признаков свободной жидкости в брюшной полости;

Сила рекомендаций «С»

-при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболева­ниями органов брюшной полости.

Сила рекомендаций «C»

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. Возможно выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.

Задачи лапароскопической операции:

а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение дру­гих заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии - мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:

-наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;

-наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей ак­тивность амилазы крови);

-наличие стеатонекрозов;

Сила рекомендаций «D»

б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:

-геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);

-распространённые очаги стеатонекрозов;

-обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходя­щее за пределы зоны поджелудочной железы;

Сила рекомендаций «D»

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

в) лечебные задачи:

-удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Сила рекомендаций «С»

VIКомпьютерная томография

Показаниями для ранней МСКТА (МРТ) являются:

1.Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

2.Необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностиче­ским признакам тяжёлого ОП.

3.Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Сила рекомендаций «С»

Оптимальными сроками выполнения МСКТА (МРТ) для диагностики панкреонекроза (и оцен­ки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшин­ной клетчатке) являются 4 - 14 сутки заболевания.

Сила рекомендаций «С»

МСКТА (МРТ) целесообразно выполнять накануне инвазивного вмешательства.

Сила рекомендаций «С»

Последующие МСКТА (МРТ) необходимо выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для локализации очагов нагноения перед выполнением дре­нирующих вмешательств.

Сила рекомендаций «С»

Использование в клинической практике КТ-индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания.

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита IB фазе заболевания

I Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата

Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асептической воспа­лительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, кото­рая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тя­жёлого или среднетяжёлого панкреатита, тогда как при лёгком панкреатите эти признаки не выявляются.

Сила рекомендаций «С»

1.Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) вторая неделя ранней фазы ОП характеризуется:

1.1Лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением кон­центрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;

Сила рекомендаций «С»

1.2УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, не­чёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).

Сила рекомендаций «D»

2.Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследо­вании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2 ис­следований на второй неделе заболевания).

Сила рекомендаций «D»

3.В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны под­желудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов IB фазы:

3.1Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.

3.2Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в псевдокисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализа­ции самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

3.3Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

Сила рекомендаций «С»

IIПротокол тактики лечения перипанкреатического инфильтрата

У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при ослож­нениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровоте­чение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить миниинвазивными технологиями.

Состав лечебного комплекса:

1.Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на вос­полнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.

Сила рекомендаций «С»

2.Лечебное питание: стол № 5 при среднетяжёлом ОП; нутриционная поддержка (перо­ральная, энтеральная или парентеральная) при тяжёлом ОП.

Сила рекомендаций «С»

3.Системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва - карбапенемы).

Сила рекомендаций «С»

4.Иммунотерапия (желательна коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

Сила рекомендаций «D»

Поздняя фаза (секвестрации)
Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе асептической секвестрации

I Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы

Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой состав­ляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев.

Критерии верификации кисты поджелудочной железы:

1.Стихание синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

Сила рекомендаций «D»

2.Увеличение к 5-ой неделе заболевания размеров жидкостного скопления в парапанкреальной клетчатке и появление у него стенки по данным УЗИ, КТ.

Сила рекомендаций «С»

3.При отсутствии осложнений (см. ниже) больного можно выписать на амбулаторное лечение. Размеры кисты необходимо мониторировать по данным УЗИ (1 раз в 2-4 не­дели).

Сила рекомендаций «D»

Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы под­желудочной железы, то образование кисты не происходит. В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильтрата (редукция жидкостного скоп­ления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель. Этот период больные должны находиться под динамическим врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке).

Сила рекомендаций «D»

II Протокол лечения псевдокисты поджелудочной железы

Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5см) оперировать не­целесообразно, они подлежат динамическому наблюдению хирурга. Псевдокисты поджелу­дочной железы большого размера (более 5 см) подлежат оперативному лечению в плановом порядке при отсутствии осложнений (см. ниже). Операцией выбора незрелой (несформиро- вавшейся) псевдокисты (менее 6 мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировав­шаяся) псевдокиста (более 6 мес) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Сила рекомендаций «С»

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

1.Инфицирование.

2.Кровотечение в полость кисты.

3.Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перито­нита.

4.Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе септической секвестрации

I Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита

Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой

-начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, не­адекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции ("перекрест фаз"). Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфициро­ванный панкреонекроз: отграниченный - панкреатический абсцесс (ПА) или неотграниченный

-гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости. Важным моментом является своевременная диагностика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм панкреатогенной инфекции.

Критерии ПА и ГНПП:

1 Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:

1.1Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей

неделе ОП.

Сила рекомендаций «С»

1.2 Маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.).

Сила рекомендаций «С»

1.3 КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).

Сила рекомендаций «С»

1.4 Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Сила рекомендаций «С»

В случае, когда методами п.1.3 и п.1.4 не удаётся выявить признаки инфицирования, ре­шение о наличии у пациентов гнойных осложнений и показаний к оперативному лечению принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1).

Сила рекомендаций «D»

II Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита

1. При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскры­тие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как миниинвазивными, так и тра­диционными методами.

Сила рекомендаций «С»

2. При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита следует отдавать предпочтение миниинвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаро­томия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.). При неэффективности миниинвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Опти­мальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купиро­вать с помощью миниинвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую опера­цию, в том числе из минидоступа.

Сила рекомендаций «С»

3.После операции у большинства больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрыва­ется самостоятельно в среднем за 2-4 месяца. Стойкий панкреатический свищ, не закрыва­ющийся более чем за 6 месяцев, как правило, связан с крупными протоками поджелудоч­ной железы. Больной подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Сила рекомендаций «С»

4.В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

• Парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания.

Сила рекомендаций «С»

• Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилак­тикой дисбактериоза и других осложнений.

Сила рекомендаций «B» • Иммуномокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей.

Сила рекомендаций «D»

МЕТОДОЛОГИЯ

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

4

Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила

Описание

А

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как


1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Маски помогают защитить окружающих, если вы больны, а респираторы частично защитят вас, если болеют окружающие.

Респираторы класса FFP1

Класс защиты FFP1 (Filtering Face Piece) относится к респираторам, которые применяют для защиты от нетоксичной пыли и крупных капель аэрозолей. Они работают лучше, чем медицинские маски, но все же не обеспечивают защиту от вирусов. Важно учитывать, что, если они не прилегают плотно, их эффективность заметно снижается. Поэтому мужчинам, прежде чем носить эту маску, надо бриться.

Плюс в том, что респиратор при наличии клапана увлажняется намного медленнее, следовательно, носить FFP1 можно четыре — восемь часов. Этот тип респиратора тоже в первую очередь защита от того, чтобы не трогать лицо руками и не чихать на окружающих.

Респираторы класса FFP2

Класс защиты FFP2 подходит для работы в условиях токсичной и канцерогенной пыли, наличия аэрозолей, масла и воды. Этот тип респираторов, по мнению экспертов, может обеспечить защиту от вируса во многих случаях, но не гарантирует ее. Так, к примеру, сотрудникам, потенциально контактирующим с больными, и врачам их использовать не рекомендовано. Этот респиратор можно использоваться шесть — восемь часов.

Респираторы класса FFP3

Респираторы класса FFP3 необходимы при работе с особо опасными веществами, радиоактивными материалами и при угрозе контакта с вирусами и бактериями. Именно эти респираторы ВОЗ рекомендует использовать персоналу и врачам, которые контактируют с больными или потенциально больными людьми. Уточните, сколько часов работы обеспечивает респиратор. Обычно это шесть — восемь часов.

Однако если вы решили перейти на максимальный уровень защиты, то одного респиратора вам будет недостаточно: у вас также должны быть защитные очки или прозрачный защитный экран.

Снимать респиратор опять же нужно максимально осторожно, не касаясь его внешней части. После снятия респиратора, необходимо упаковать его в полиэтиленовый пакет, который надо завязать и утилизировать. Затем тщательно вымойте руки с мылом или обработайте санитайзером.

Подробное объяснение для пациентов

Дополнительный материла

Характеристика вредных и опасных факторов ингаляционного воздействия на персонал в лечебных учреждениях

Определения, классификация и описание вредных и опасных факторов ингаляционного воздействия на медицинских работников представлены в отдельных разделах ГОСТа 12.4.034-2001 «Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Классификация и маркировка» (схема 1).

Классификация факторов окружающей воздушной среды


Аэрозолем называется дисперсная система, состоящая из газообразной дис­персной среды и твердой или жидкой дисперсной фазы, или взвесь твердых или иначе говоря, жидких частичек в воздухе [33].

Примерами аэрозолей в медицине может служить биологический аэрозоль, образующийся при физиологических (дыхание, разговор) и патологических (кашель, чихание) актах у больных воздушно — капельными инфекциями, и даже процесс перестилания постели пациентов может стать важным источни­ком опасного бактериального аэрозоля.

Распыливание лекарственных средств, которое практикуется при проведе­нии ингаляционной терапии, лечении ожогов, проведении аэрозольной дезин­фекции, удалении воздуха из шприца с лекарственным средством — все это источники аэрозолей химических веществ с высокой концентрацией в зоне дыхания сотрудника.

1.Биологический аэрозоль

В зависимости от размера частиц различаются 4 фазы биологического аэро­золя: крупнокапельная с диаметром частиц более 100 мкм, мелкокапельная, состоящая из частиц менее 100 мкм, капельно-ядерная, с частицами в 1 мкм и менее, и бактериальной пыли (рис.2).

Передача возбудителей инфекций с аэрогенным механизмом

Чем меньше размеры частиц аэрозоля, тем дольше они сохраняются в воздухе и тем глубже проникают в дыхательные пути при вдохе. Длительность нахожде­ния аэрозоля в воздухе зависит от его температуры, влажности, скорости дви­жения, концентрации частиц, их электрического заряда и других факторов.

Частицы крупнокапельной фазы, в силу своих особенностей, находятся во взвешенном состоянии в течение нескольких секунд. Дальность их рассеива­ния не превышает 2—3 метра. В эпидемиологическом отношении, они пред­ставляют наибольшую опасность только в момент образования и в непосред­ственной близости от больного. Оседая на различные поверхности, они сме­шиваются с пылью и, подсыхая, образуют пылевую фазу «бактериального» аэрозоля, которая при движении воздуха в помещениях может многократно подниматься и оседать на поверхности, являясь источником постоянного и массивного «реинфицирования» воздушной среды.

Кинетика частиц мелкокапельной фазы иная. Более крупные частицы этой фазы (30 мкм и более) медленно оседают, образуя вместе с частицами круп­нокапельной фазы «бактериальную» пыль. Более мелкие частицы (до 10 мкм) подсыхают и превращаются в ядрышки размером 1 мкм и мельче, формируя капельно-ядерную фазу бактериального аэрозоля. Эти частицы являются слож­ным структурным образованием, содержащим возбудителей инфекции заклю­ченных в белковую оболочку, защищающую его от губительного действия фак­торов окружающей среды. Процесс испарения проходит настолько быстро, что для превращения мелких капель в частицы капельно-ядерной фазы требуются сотые доли секунды.

Скорость оседания частиц мелко-капельной фазы размером менее 10 мкм и частиц капельно-ядерной фазы настолько мала, что для длительного поддер­жания их во взвешенном состоянии достаточно небольшого движения воздуха (1—10 см/сек), которое практически всегда имеет место в любом помещении. Таким частицам присуща высокая способность переноситься с потоками воздуха на значительные расстояния. Частицы размером менее 10 мкм по своим кине­тическим характеристикам аналогичны частицам мелкокапельной и капельно­ядерной фаз и имеют сходную с ними и эпидемиологическую характеристику.

Если же учесть, что в силу незначительных размеров (1—10 мкм) частицы аэрозоля этих фаз дисперсности способны проникать в наиболее глубокие отделы дыхательных путей, становится понятным их эпидемиологическое зна­чение в распространении воздушно-капельных инфекций.

Частицы пылевой фазы аэрозоля, размером более 50 мкм, с точки зрения их эпидемиологической значимости и кинетики, аналогичны частицам крупно­капельной фазы, но отличаются от последних тем, что, осаждаясь на поверхно­стях, они, под действием конвекционных потоков воздуха, вновь оказываются во взвешенном состоянии и способны многократно «реинфицировать» воздух помещения, создавая в нем предельно высокие концентрации микроорганиз­мов. При определенных условиях, а именно уборке помещений, застилании постелей, высокой двигательной активности людей количество частиц пыле­вого аэрозоля в воздухе может достигать 90—95 % от общего числа частиц всех фаз бактериального аэрозоля.

Количество и величина частиц биологического аэрозоля, создаваемого инфекционным больным в воздухе помещения зависит от силы и частоты физиологических актов чиханья, кашля, разговора, а также интенсивности образования мокроты (таблица 1).

Количество и соотношение размеров частиц биологического аэрозоля при кашле, чиханье, разговоре

Физиологический акт

Количество обра­зующихся частиц, (тыс.)

В том числе частиц с размерами

Менее 100 мкм

Более 100 мкм

Чиханье с широко открытым ртом

100-800

50

50

Чиханье задер­жанное, с закры­тым ртом

10-15

20

80

Кашель средней силы

1-3

10-15

85-90

Разговор (на каж­дые 10-20 произ­несенных слов)

0,5-0,8

70

30

Величина частиц аэрозоля, в каждом конкретном случае, определяет глу­бину их проникновения в дыхательные пути человека и в последующем — лока­лизацию и тяжесть патологического процесса.

Более крупные частицы, размером более 30 мкм, оседают в основном на сли­зистой оболочке носа, гортани и трахеи, частицы размером 3—10 мкм — прони­кают в более глубокие отделы респираторного тракта — бронхиолы, а частицы размером 0,3—1 мкм в 51—82% могут достигать альвеол. Половина частиц аэро­золя диаметром менее 0,5 мкм, как правило, выдыхается обратно, что имеет важное значение, если учесть, что резистентность к инфекции различных отде­лов дыхательных путей далеко неодинакова [12].

По мнению Огаркова В.И. и Гапочко К.Г. [31], наибольшую опасность пред­ставляют высокодисперсные аэрозоли, частицы которых имеют размер до 2 мкм.

Именно такие частицы проникают в глубокие отделы легких, вызывая их первичные поражения в виде пневмоний. Грубодисперсные аэрозоли, с частицами размером более 10-15 мкм, как правило, задерживаются на слизи­стой оболочке верхних дыхательных путей, где и вызывают патологический процесс [11, 47].

1.Аэрозоли химических веществ

В медицине в лечебных и профилактических целях достаточно широко при­меняются лекарственные аэрозоли. Так, например, аэрозоли лекарственных средств активно используют в отоларингологической практике, при лечении ожоговых больных и пациентов с другой патологией («Биопарокс», «Йодинол», «Ингалипт», «Гексорал», «Каметон).

В процессе работы процедурной и постовых медицинских сестер, аэрозоли лекарственных средств образуются при удалении остатков воздуха из шприца перед инъекцией, что приводит к превышению в зоне дыхания работника их предельно допустимой концентрации в несколько раз, что особенно опасно при применении высокоактивных препаратов, таких как антибиотики, цито­статики, гормоны, витамины, иммунобиологические препараты [26, 27].

Другим источником опасных для здоровья медицинских работников и паци­ентов аэрозолей являются дезинфицирующие средства. Аэрозольная дезин­фекция в настоящее время широко используется в лечебно-профилактических организациях (ЛПО). Наряду с влажной дезинфекцией методом протирания поверхностей, появилась возможность применения водных растворов дезин­фицирующих средств в виде аэрозоля. Современные технические средства позволяют диспергировать дезинфектант до туманообразного состояния, тем самым увеличивая поверхность его соприкосновения с микроорганизмами, находящимися в воздухе. В результате, при минимальном расходе дезсредства, обеспечивается высокий антимикробный эффект [14].

2.Газы, пары

Газ — одно из трех возможных агрегатных состояния вещества.

Пар — состояние вещества, которое получается при переходе из жидкой фазы в газообразную (путем испарения, парообразования).

В медицинской практике используются различные газы. Это и кислород в отделении реанимации, фторотан, закись азота, севоран, форан в анестезиоло­гии. Озон и оксид этилена применяются для стерилизации изделий медицин­ского назначения. Формальдегид используют в дезинфекционных камерах и т.д.

Зачастую, при применении газообразных веществ наблюдается превыше­ние предельно допустимых концентраций. Так при проведении исследований в различных лечебно-профилактических учреждениях Владивостока [1] было установлено, что в анализируемых пробах воздуха операционных, на рабо­чих местах хирургов имело место превышение диэтилового эфира до 3 мг/ м±2,31%, при норме — 0,2 мг/м , ингалана до 2 мг/м±1,61%, при норме —1,0 мг/м, закиси азота до 5 мг/м ±2,62%, при норме — 1,0 мг/м, хлористого этила до 5 мг/м±2,08%, при норме — 1,5 мг/м, что позволило оценить условия труда хирургов, как вредные 1, 3 степени.

Некоторые вещества, особенно обладающие свойством летучести, с легко­стью образуют пары. Особенно это характерно для спиртов, хлор- и альдегидо­содержащих дезинфицирующих средств.

Дезинфицирующие средства, содержащие в качестве действующих веществ такие высоко летучие компоненты, как альдегиды (глутаровый альдегид, формальдегид), при их применении для обеззараживания медицинских инструментов, представляют определенную опасность в части раздражаю­щего действия на слизистые оболочки глаз и дыхательных путей персонала и пациентов.

В соответствии с исследованиями [10], концентрации глутарового альдегида и формальдегида, которые создаются в воздухе помещений в зоне дыхания человека во время дезинфекции медицинских инструментов, на этапе запол­нения каналов инструмента рабочим раствором дезинфектанта, превышают гигиенические нормативы, установленные для атмосферного воздуха. Ана­логичные результаты были получены при проведении санитарно-химических исследований проб воздуха, отобранных в помещениях, поверхности кото­рых (пол, стены, двери) были обработаны рабочими растворами хлор-, кис­лород- и альдегидосодержащих дезинфицирующих средств. Концентрации глутарового альдегида и формальдегида в пробах воздуха, отобранных в зоне дыхания человека в помещениях, поверхности которых были обработаны 2,0% рабочим раствором альдегидосодержащего средства на порядок превышали установленные гигиенические нормативы (предельно допустимые концентра­ции) в воздухе рабочей зоны и атмосферном воздухе. Пробы воздуха, отобран­ные в помещениях поверхности в которых были обработаны 0,1% раствором дезинфицирующего средства, содержащего в качестве действующего вещества пероксиуксусную кислоту, показали содержание летучего компонента (уксус­ная кислота) в воздухе равное 2,8 мг/м3. После проветривания помещения в течение 30 мин, содержание уксусной кислоты снижалось до 1,3 мг/м3, что многократно, в 13,7 и 6,6 раза, превышало нормируемые концентрации уксус­ной кислоты в атмосферном воздухе (максимально разовая).

Медицинские маски

Медицинские маски (хирургические, процедурные и т.д.) широко исполь­зуются в лечебно-профилактических учреждениях, однако даже в «завод­ском» варианте исполнения не сертифицированы, как средства индивидуаль­ной защиты органов дыхания. Это обусловлено отсутствием в «медицинских масках» полосы обтюрации, обеспечивающей герметичное прилегание маски к лицу, вследствие чего загрязненный воздух при вдохе попадает в органы дыхания пользователя через неплотности прилегания, минуя фильтрующий корпус. Если строго следовать существующей классификации, то «медицин­ские маски», по сути, являются не масками (маска защищает все лицо) и даже не полумасками (защищает рот, нос и закрывает подбородок), а «четвертьма­сками», так как закрывают только рот и нос.

Однозначное мнение о неэффективности марлевых масок и даже хирурги­ческих масок промышленного производства показали в своих исследованиях ученые Нижегородского научно-исследовательского института гигиены и профессиональной патологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. При использовании различных средств они сравнили эффективность защиты органов дыхания при помощи люминесцирующих аэрозолей. Было установлено, что проникновение аэрозолей через медицинскую маску составляет более 34,0%, через марлевую повязку — 95,0%.

Низкую защитную эффективность по микробному аэрозолю показали испы­тания ватно-марлевой повязки, состоящей из марли и ваты с массой 20—40 г. Коэффициент «проскока» микроорганизмов через такую повязку составлял 58,0 %, при этом проникновение через неплотности обтюрации, минуя филь­трующий корпус марлевой повязки и медицинской маски, составляло 100,0 % [29]. В то же время, согласно требованиям к средствам индивидуальной защиты органов дыхания по ГОСТ Р 12.4.191-99 для 1 класса защиты, проникновение аэрозолей (NaCl) под респираторы должно быть не более 22,0 %, для 2 класса - не более 8,0 %, для 3 класса - не более 2,0 %.

Медицинские маски предназначены для того, чтобы устранить или уменьшить выделение возбудителя из респираторного тракта, и предотвратить инфициро­вание окружающих. Как средство индивидуальной защиты «маски» могут при­меняться для предотвращения попадания биологических жидкостей пациента на кожу и слизистые ротовой полости и носа при проведении различных меди­цинских манипуляций и оперативных вмешательств. В конструкции таких масок подразумевается присутствие специальных водоотталкивающих материалов.

К сожалению, в России отсутствуют государственные стандарты, регламен­тирующие требования к медицинским маскам. В то же время за рубежом, а именно из этих стран и поступает большая доля данной продукции, разрабо­таны унифицированные требования и стандарты. Наиболее известным из них является EN 14683 «Хирургические маски - рекомендации и методы испытаний» (Surgical masks - Requirements and test methods).

Данный стандарт излагает ряд терминов, определений и требований к хирур­гическим маскам, а так же методы испытаний. В частности, для пользователя он регламентирует эффективность бактериальной фильтрации, сопротивление дыханию, а в отдельных случаях и защиту от брызг биологических жидкостей, которые могут присутствовать при различных медицинских манипуляциях, особенно при проведении оперативных вмешательств.

Требования к хирургическим маскам

Тест

Тип I

Тип IR

Тип II

Тип IIR

Эффективность бакте­риальной фильтрации

>95

>95

>98

>98

Удельное давление (мм водного столба/ см2) (воздухопрони­цаемость)

<3

<5

<3

<5

Давление сопротив­ляемости брызгам (мм ртутного столба)

Не требу­ется

>120

Не требу­ется

>120

Примечание: тип IR и IIR являются типами сопротивляемости брызгам.

И поэтому информация на упаковке должна содержать следующие сведения:

1.Номер стандарта для данного вида изделий;

2.Тип маски (I, II, IR, IIR).

В отношении медицинских масок существуют определенные стереотипы, так, медицинские маски, широко распространенные в медицине, имеют тради­ционную прямоугольную форму. Хирургические маски выполняются с завяз­ками, чтобы исключить возможность соскальзывания во время проведения
операции и могут быть, как трех-, так и четырехслойными, в том числе со спе­циальным водоотталкивающим слоем. Хирургические маски могут дополни­тельно оснащаться экраном. Процедурные маски фиксируются резинками и поэтому более легко надеваются и снимаются, хотя менее плотно прилегают к лицу и могут соскользнуть с головы во время проведения манипуляций.

В последнее время на рынке появился ряд более современных масок, прибли­жающихся по эффективности фильтрации к респираторам, имеющих новый улучшенный лепестко­вый, конусовидный или клювовидный дизайн, с использованием вшитого крепления для носа, что обеспечивает более плотное прилегание к лицу и снижает боковую протечку воздуха. Выпускаются маски и с нанесенными на них детскими рисун­ками (рис.3). Такие маски применяются в педиа­трии. Считается, что они психологически ниве­лируют у ребенка страх перед человеком в белом халате и формируют более доверительные отноше­ния между врачом и маленьким пациентом.

Рисунок 3. Маска медицинская

Показания к использованию медицинских масок

Медицинские маски следует применять для защиты органов дыхания при:

1. работе в операционном блоке, родовом зале, перевязочной,

2. проведении манипуляций/операций, сопровождающихся разбрызгива­нием крови и других биологических жидкостей,

3. постановке центральных (периферических) венозных и артериальных кате­теров,

4. работе в отделении новорожденных связанной с проведением инвазивных манипуляций,

5.проведении люмбальной пункции [39],

6.накрытии стерильного стола в манипуляционной,

7.обработке эндоскопов и инструментов к ним [43],

8. работе на «чистой» половине центрального стерилизационного отделения [19],

9. в боксах и смотровых кабинетах инфекционного отделения,

10. при работе в палатах (боксах) отделения капельных инфекций [37],

11. в период карантина при возникновении инфекционных заболеваний с аэрогенным механизмом распространения (грипп),

12.случаях «злостного» носительства стафилококка у медицинских работни­ков [36],

13.в палате где находится пациент, выделяющий метициллин-резистентный золотистый или эпидермальный стафилококк (MRSA, MRSE) или ванко- мицинрезистентный энтерококком [24, 42],

14. проведении генеральных уборок [42],

15. работе с грязным бельем (маска или респиратор) [21],

16. при работе с отходами, в т.ч. удалении воздуха и герметизации пакета с медицинскими отходами [42].

Правила использования медицинских масок

1. Медицинскую маску используют однократно.

2. Надевать маску следует так, чтобы она закрывала рот, нос и подбородок.

3.При наличии завязок на маске их следует крепко завязать.

4.При наличии вшитого крепления в области носа, его следует плотно при­гнать по спинке носа.

5.При наличии специальных складок на маске их необходимо развернуть, при­дав маске более функциональную форму для плотного прилегания к лицу.

6.При использовании маски необходимо избегать прикосновений к ней руками.

7.Прикоснувшись к маске, необходимо вымыть руки или обработать кожным антисептиком.

8.Если маска стала влажной ее следует заменить на чистую и сухую. Менять маски не реже чем через 2 часа.

9.В случае попадания на маску крови или другой биологической жидкости нужно заменить маску на другую.

10.Использованные маски подлежат обеззараживанию, как отходы класса Б или В.

Средства индивидуальной защиты органов дыхания (респираторы)

Средство индивидуальной защиты органов дыхания (СИЗ ОД), респираторы (от лат. respiro — Дышу) — это устройство, обеспечивающее защиту организма от ингаляционного воздействия химических, биологических и микробных загрязнений.

Основное отличие респиратора от «медицинской маски» в том, что он плотно прилегает к лицу, обеспечивая максимальную герметичность. Респиратор, как правило состоит из (рис. 4):

Рисунок 4. Структура респиратора

1.Корпуса, который может быть выполнен, как из фильтрующего материала (фильтр Петрянова, фильтрующий картон, в том числе в комбинации с ионно-обменными материалами) и из мягкой пластмассы или резины. В этом случае фильтр-патрон будет сменным или постоянным прикрепляе­мым на корпус дополнительно.

2.Странгулятора - «наносника», или гибкой пластины, позволяющие ей при­жать корпус к переносице респиратора.

3.Ленты оголовья, которые используются для крепления респиратора к лицу. Они могут быть, как эластичными, так и выполненными из жестких материалов.

4.Клапана выдоха, который может присутствовать в конструкции СИЗ ОД для облегчения выдоха, снижения увлажнения фильтра респиратора во время работы и, соответственно, увеличения срока его эксплуатации. Следует пом­нить, что выдыхаемый воздух, проходя через такой клапан, не очищается и поэтому в респираторах данной конструкции нельзя работать в асептических условиях.

5.Сменного фильтра-патрона. У респираторов со стационарным корпусом из твердых материалов, применяется сменный фильтр, предназначенный для использования в течение определенного времени. Данная конструкция чаще используется в противогазовых или универсальных респираторах для защиты как от газов, так и от аэрозолей вредных веществ. Например, респи­ратор РПГ-67, РУ-60М и т.д.

Классификация средств индивидуальной защиты органов дыхания

Существуют два способа защиты органов дыхания от воздействия агрессив­ной воздушной среды ( схема 2. ):

-очистка воздуха (фильтрующие СИЗ ОД);

-подача чистого воздуха или дыхательной смеси на основе кислорода от какого-либо источника (изолирующие СИЗ ОД).

Схема 2. Классификация средств индивидуальной защиты органов дыхания

Средства индивидуальной защиты органов дыхания фильтрующие

Фильтрующие СИЗ ОД без принудительной подачи воздуха по конструкции подразделяют на:

-фильтрующие лицевые части с клапанами/без клапанов;

-лицевые части из изолирующих материалов с фильтрами и с клапанами/ без клапанов.

-лицевые части из изолирующих материалов подразделяют на маски, полу­маски и четвертьмаски.

Классификация фильтрующих СИЗ ОД представлена на схеме 3.

Классификация фильтрующих СИЗ ОД

Изолирующие СИЗ ОД крайне редко применяются в лечебно-профилакти­ческих учреждениях. Их используют преимущественно в учреждениях, где рабо­тают с возбудителями I—II группы патогенности, например в лабораториях.

В Российской Федерации и по сию пору не разработаны стандарты по меди­цинским респираторам, применяемым для защиты от возбудителей инфекци­онных заболеваний, в результате, при выборе респиратора приходится руко­водствоваться Российскими стандартами на немедицинские респираторы, например ГОСТ Р 12.4.191-99 «Система стандартов безопасности труда. Сред­ства индивидуальной защиты органов дыхания. Полумаски фильтрующие для защиты от аэрозолей. Общие технические условия», либо зарубежными стан­дартами, например европейский стандарт для респираторов EN 149 «European Standards for disposable filtering face piece respirators». По основным регламенти­руемым параметрам эти нормативные документы практически идентичны.

В обоих документах респираторы для защиты органов дыхания от аэрозолей подразделяют на три класса, в зависимости от их фильтрующей эффективно­сти, а именно:

-FFP1 — с низкой эффективностью;

-FFP2 — со средней эффективностью;

-FFP3 — с высокой эффективностью.

Респираторы с более высокой эффективностью обладают и более высокой фильтрующей способностью. Закономерно, что с увеличением эффективности увеличивается и сопротивление дыханию.

Таблица 3. Требования к противоаэрозольным респираторам

Норматив­ный доку­мент

Тип

Проницаемость фильтрующего матери­ала тест-аэрозолями

Сопротивление дыханию (mbar)*

Хлорид натрия при расходе воздушного потока 95 л/мин, %

Парафино­вое масло при расходе воздушного потока 95 л/мин, %

На вдохе

На выдохе

30 л/мин

95 л/

мин

160 л/мин

EN 149

FFP1

20

20

0,6

2,1

3

FFP2

6

6

0,7

2,4

3

FFP3

1

1

1

3

3

ГОСТ Р

12.4.191-99

FFP1

20

20

0,6

2,1

3

FFP2

6

6

0,7

2,4

3

FFP3

1

1

1

3

3

Несколько отличаются от европейских требования к респираторам органи­зации NIOSH (National institute for occupational safety and health (Националь­ный институт профессиональной безопасности и здоровья — США), изложен­ные в «42 CFR Part 84 Respiratiry Protective Device». Эффективность фильтра­ции хлорида натрия при испытаниях респираторов (расход воздушного потока 85 л/мин) должен составлять для респиратора N 95-95,0 %, для респиратора N 99-99,0%, для N 100-99,97% [7, 50].

Для респираторов предусматривается наличие соответствующей информа­ции на упаковке производителя, а именно:

1.Сведение о производителе или официальном поставщике данной продукции;

2.Класс защиты респиратора: FFP1, FFP2, FFP3;

3.Номер стандарта, регламентирующего требования к респиратору и год его публикации;

4.Срок годности изделия;

5.Рекомендуемые условия хранения;

6.Инструкция по применению, которая должна быть в каждой коммерческой упаковке;

На упаковке изделий отечественного производителя должны содержаться следующие сведения:

1.Фирменного наименования, торговой марки или другой идентификации изготовителя или поставщика;

2.Маркировки, обозначающей тип и класс FFP1, FFP2, FFP3;

3.Номер стандарта.

4.Года изготовления, срока годности или даты истечения срока годности (в случае, если с течением времени изменяются эксплуатационные свойства) или эквивалентной пиктограммы, как показано на рис. 5.

5.Надписи «Смотрите указания по эксплуатации» на основном(ых) языке(ах) страны назначения или эквивалентной пиктограммы (рис. 5);

Смотрите указания по эксплуатации» на основном(ых) языке(ах) страны

6.Условий хранения, рекомендуемых изготовителем (температуры и влаж­ности) или эквивалентной пиктограммы, как показано на рисунке

Упаковка фильтрующих полумасок должна быть четко маркирована устой­чивой краской.

Основные закономерности фильтрации аэрозолей

Для очистки воздуха от любых аэрозольных примесей в средствах индивиду­альной защиты обычно используется простой и универсальный способ филь­трации аэрозоля через волокнистые материалы. Фильтрация осуществляется, как процесс осаждения аэрозольных частиц на волокнах при прохождении через материал. Процесс фильтрации аэрозолей — это чрезвычайно сложный процесс, так как эффект осаждения частиц присущ только очень крупным «грубым» аэрозольным частицам. Фильтрация средне- и высокодисперсных аэрозолей происходит при прохождении через волокнистый слой, в котором расстояния между волокнами превышают по величине размеры частиц. При этом основные параметры процесса — это эффективность улавливания частиц аэрозоля и сопротивление волокнистого слоя. Сближение частиц с волокном и осаждение их из потока происходит под действием нескольких факторов, а именно эффектов касания, инерции, седиментации, диффузионного и элек­тростатического эффектов.

Роль каждого из них определяется волокнистой структурой материала, (раз­мером и формой волокон, плотностью волокнистого слоя и его электрическим зарядом), характеристикой аэрозольных частиц (размером, плотностью, фор­мой и электрическим зарядом частиц), параметрами газового потока, проходя­щего через волокнистый материал (скоростью потока, вязкостью газа) (рис 7.)

Эффект касания (a) заключается в том, что частицы, движущиеся по линиям тока газа вблизи волокна на расстоянии, меньшем чем радиус частиц, заде­вают поверхность волокна и осаждаются на нем. Коэффициент захвата частиц при касании возрастает с увеличением отношения размера частиц к размеру волокна и мало зависит от скорости потока.

Инерционный эффект (б) состоит в том, что аэрозольные частицы, обладая опре­деленной массой, при огибании потоком газа волокна смещаются с линии тока

под действием инерции и, приблизившись к волокну, осаждаются на нем. Эффек­тивность инерционного осаждения возрастает пропорционально увеличению раз­мера частиц, примерно во второй степени, их плотности и скорости потока.

Диффузионный эффект (в) осаждения частиц происходит за счет их броунов­ского движения. Под его действием частицы смещаются с линии тока, сталкиваясются с волокном при его обтекании и осаждаются на поверхности. При этом чем меньше размер частиц и скорость потока, тем больше вероятность столкновения частиц с волокном.

Электростатический эффект (г) осаждения частиц вызван взаимодействием электрически заряженных частиц и волокон. С увеличением электрического заряда и уменьшением скорости потока электростатическое осаждение увели­чивается.

Схема действия различных эффектов осаждения аэрозольных частиц в волокнистом слое

Гравитационный эффект (д) осаж­дения частиц на волокна происхо­дит в результате смещения частиц с линии тока под действием силы тяжести во время прохождения их вблизи волокна. С увеличением размера частиц эффект осаждения возрастает.

Таким образом, самые мелкие частицы, размером меньше 0,3 мкм, улавливаются преимущественно за счет диффузионного эффекта, а частицы больших размеров — преи­мущественно под действием меха­низмов касания, инерции и седи­ментации. Электростатический эффект осаждения проявляется в значительной степени при наличии высокозаряженных частиц или волокон.

В волокнистом материале, кото­рый состоит из нескольких слоев беспорядочно расположенных волокон, перечисленные эффекты осаждения частиц действуют в общей совокупности неаддитивно с различной степенью проявления. В силу этого коэффициент захвата отдельных эффектов не является простой суммой коэффициентов захвата отдельных эффектов

Коэффициент фильтрующего действия является наиболее полной характе­ристикой фильтрующих волокнистых материалов, отражающий их эксплуата­ционные свойства — эффективность улавливания аэрозолей и сопротивление потоку проходящего воздуха. На практике коэффициентом фильтрующего действия часто пользуются для сравнительной характеристики фильтрующих материалов и расчетов эффективности улавливания аэрозольных частиц. При
этом величину его определяют экспериментально по стандартному аэрозолю с наиболее проникающим размером частиц и определенной скоростью филь­трации. В качестве стандартного используют, например аэрозоль NaCl с диа­метром частиц от 0,02 до 2 мкм (в среднем 0,6 мкм) [32].

Примеры различных конструкций респираторов Конструктивные характеристики некоторых видов
респираторов

1.Фильтрующий противогазовый респиратор РПГ-67

Предназначен для защиты органов дыхания от паро- и газообразных вредных веществ. Представляет собой изолирующую полумаску со сменными фильтрующими патронами различных марок (рис. 7).

Фильтрующий патрон марки А защищает от паров орга­нических веществ, хлор- и фосфорорганических веществ; марки В от кислых газов, паров хлор- и фосфороргани­ческих веществ; марки Г от паров ртути и ртутьорганических соединений.

Респиратор имеет массу не более 300-310 г.

Сопротивление дыханию РПГ-67 на вдохе составляет 88 Па, на выдохе 59 Па [4].

.Фильтрующий противогазовый респиратор РПГ-67

2. Респираторы фильтрующие газопылезащитные РУ-60 МУ

Предназначен для защиты органов дыхания одно­временно от паро- и газообразных веществ и аэрозолей, превышающих предельно допустимые концентрации не более чем в 10-15 раз. По конструкции весьма схож с РПГ-67, также состоит из полумаски и сменных филь­трующих патронов А, В, Г (рис. 8).

Респиратор имеет массу не более 340 г.

Сопротивление дыханию РУ - 60 МУ на вдохе состав­ляет 95 Па, на выдохе 65 Па [3].

3. Респиратор PFR P3 Kimberly-Clark - медицинский респиратор-маска с кла­паном выдоха (выдыхаемый воздух не фильтруется). Фильтр высшего класса (FFP3 по европейской классификации EN 149:2001) защиты. Форм-фактор «клюв». Клапан выдоха находится на верхней поверхности, направление выды­хаемого потока - вправо и влево, благодаря чему выдыхаемый воздух сбрасы­вается вне рабочей области. Две эластичных головных фиксатора изготовлены из материала, не содержащего латекс (профилактика аллергии). Мягкий вну­тренний слой предотвращает раздражение кожи при длительном ношении. Металлический наносник обеспечивает контурную фиксацию, защищает от коллатерального поступления нефильтрованного воздуха и изолирует средства защиты глаз от запотевания (рис. 9). Респиратор одобрен NIOSH (Национальный институт безопасности и здоровья США).

Предназначен для работы с особо опасными аэрозольными инфекциями у медицинского персонала, не подверженного (в момент работы) респираторным заболеваниям.

Используется при работе с пациентами, больными туберкулезом, атипичной пневмонией и прочими опасными аэрозольными инфекциями; а так же в лазерной хирургии (для предотвращения вдыхания 0.3 µ лазерных паров с опасным опасными частицами, такими как вирус папилломы человека, и т.п.).

Рисунок 9. Респиратор PFR P3 Kimberly-Clark

4.

Противожидкостный респиратор

FluidShield PFR 95

FFP2, а также предлагает дополнительный уровень защиты от жидкости за счет противожидкостной пленки. Герметичность обтюрации достигается эластич­ными фиксаторами и титановым обжимаемым наносником. FLUIDSHIELD PFR95 предназначен для высокоэффектив­ной фильтрации микроэлементов, вирусов, микроорганиз­мов размером от 0,1 микрона и более, взвешенных в аэрозо­лях с твердыми или жидкими частицами, в том числе на высо­ких скоростях потока (до 85 литров в минуту, соответствует кашлю). FLUIDSHIELD PFR95 превосходит требования, предъявляемые Центром по контролю за распространением заболеваний, к средствам защиты от туберкулеза. Примене­ние маски в стерильных условиях, в инфекционных отделе­ниях одобрено национальным Институтом по технике безо­пасности на производстве и гигиене труда (NIOSH, США).

Противожидкостный респиратор FluidShield PFR 95

4. Респираторы «Лепесток»

Облегченные противоаэрозольные респираторы ШБ-1 «Лепесток», разработанные еще в 50-х годах, предназначались первоначально для защиты персонала атомных электростанций, а в дальнейшем нашли широкое применение в различных отраслях народного хозяйства, в том числе и медицине.

Респиратор представляет собой круг из фильтрующего материала, который при помощи резинового шнура собирается в полумаску. Каркасность респиратора в рабочем состоянии обеспечивается распоркой в виде снежинки и наружным кругом из аппретированной марли или нетканого полотна. Плотное прилегание респиратора к лицу (герметичность) достигается за счет электростатического заряда фильтрующего материала, из которого выполнена полоса обтюрации и металлической пластинки, закрепляющейся на переносице. Респиратор удерживается на лице при помощи лент, которые завязываются на затылке. Промышленность выпускает три типа таких респираторов (ШБ-1 «Лепесток-200», ШБ-1 «Лепесток-40», ШБ-1 «Лепесток-5») и несколько марок газопылезащитных Рисунок 11. респираторов («Лепесток-А», «Лепесток-40-2В и т.д.).

Размер респиратора регулируется при помощи резинового шнура, расположенного по периметру круга путем изменения его длины самим пользователем. Однако конструкция респиратора (поставляется в виде круга) рассчитана на компетентного пользователя, имеющего опыт применения таких респираторов. Использование таких респираторов требует определенного времени на подгонку по полосе обтюрации путем регулирования резинки, продетой по периметру круга [5, 32].

Респираторы «Лепесток»

5. Респираторы «Алина»

Данный тип фильтрующих полумасок может применяться без дополнительной подгонки, так как поставляется в виде уже готовой для использования полумаски. Респираторы представляют собой фильтрующую полумаску из волокнистых материалов типа ФП имеют универсальный размер и при необходимости защищают от газа и паров за счет сорбционнофильтрующих материалов (рис 12). Для сохранения целостности полумаски используется распорка в виде «восьмерки». Данные СИЗ ОД могут оснащаться клапанами выдоха [15].

Для применения в медицине производителем рекомендуются модели FFP1 «Алина» 106 (без клапана) и «Алина» 116 (с клапаном); FFP2 «Алина» 206 (без клапана выдоха) и «Алина» 216 (с клапаном выдоха); FFP3 «Алина» 316 (с клапаном выдоха).

Промышленностью также выпускаются газопылезащитные респираторы «Алина-В», «Алина-АВ», «Алина-Г», обе-спечивающие защиту не только от аэрозолей, но и от паров и газообразных веществ. Модели «Алина-В» или «Алина-АВ» помимо этого можно применять при работе с дезинфицирующими средствами, а респираторы «Алина-Г» при проведении демеркуризационных работ.

Респираторы «Алина»

6. Респираторы «Снежок»

Представляют собой полумаску, состоящую из многоразового полиэтиле­нового каркаса с отверстием для клапана выдоха. Нескольких слоев материа­лов, сорбирующих газы и фильтрующих аэрозоли крепятся на пластмассовом корпусе и вместе с клапаном выдоха представляют неразборное соединение. Регулируемое оголовье совмещено с клапаном выдоха. Респиратор легко раз­бирается на составные узлы и детали с сохранением их взаимной ориентации. Облегченные противоаэрозольные респираторы ШБ-1 «Лепесток», разрабо­танные еще в 50-х годах, предназначались первоначально для защиты персо­нала атомных электростанций, а в дальнейшем нашли широкое применение в различных отраслях народного хозяйства, в том числе и медицине.

Сорбирующий элемент крепится на поверхность корпуса, противоаэро- зольный фильтр-на наружную поверхность корпуса, прижимная гайка закре­пляет корпус с патрубком, фильтром и сорбирующим элементом. В качестве противоаэрозольного фильтра используется круглый фильтр из материала ФП с краевой кромкой, подвернутой марлевой подложкой внутрь и закрепленной точечным сварным швом. Внутри кромки находится резиновый шнур с нитяной оплеткой, концы которого выходят наружу. В качестве сорбирующего элемента используются хемосорбционные ионообменные волокнистые материалы.

Конструкция респиратора позволяет многократно использовать все эле­менты, кроме фильтрующего и сорбционно-фильтрующего элементов.

У респираторов выпускаемых под торговыми названиями «Снежок» и «Лотос» каркас имеет одинаковый размер.

2.Респираторы конструкции «Юлия»

Представляют серию формованных фильтрующих полумасок и могут быть рекомендованы для защиты от всех видов аэрозолей. Они выпускаются с раз­личными степенями защиты и также могут оснащаться клапанами выдоха. Ленты оголовья размещаются вне фильтрующего корпуса.

3.Респираторы «Нева» - поглощающе - фильтрующие полумаски в виде конуса, изготовленные из полимерного волокнистого, химически-активного материала. Они оснащены клапаном выдоха, гибкой носовой пластиной и эла­стичными лентами оголовья. На практике применяется для защиты от аэрозо­лей содержащих примеси паров или газообразных вредных веществ.

4.Респираторы фирмы 3М производит, как фильтрующие полумаски, так и полумаски с изолирующими лицевыми частями и сменными фильтрами. В выпускаемом ассортименте респираторы различной степени защиты с клапа­нами и без клапанов выдоха чашеобразной формы, трехпанельной конструк­ции. В том числе выпускаются и легкие пыле-газозащитные респираторы.

В зависимости от класса веществ, от которых предназначена защита и в соответствии с ГОСТ Р 12.4.193-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Фильтры противогазовые и комбинированные. Общие технические условия» противогазовые фильтры СИЗ ОД имеют соответствующую буквенную маркировку:

•фильтры марки А предназначены для защиты от органических газов и паров с температурой кипения выше 65°С;

•фильтры марки В - предназначены для защиты от неорганических газов и паров, за исключением оксида углерода;

•марки Е - предназначены для защиты от диоксида серы и других кислых газов и паров;

•фильтры марки К - предназначены для защиты от аммиака и его органиче­ских производных;

•фильтры марки NO-P3 - предназначены для защиты от оксида азота;

•фильтры марки Hg-РЗ — для защиты от паров ртути (в ряде респираторов такой фильтр маркируют буквой Г).

В зависимости от времени защитного действия противогазовые фильтры марок А, В, Е и К подразделяют на классы:

•класс 1 - фильтры низкой эффективности;

•класс 2 - фильтры средней эффективности;

•класс 3 - фильтры высокой эффективности.

Специальные фильтры на классы не подразделяют.

Правила эксплуатации респираторов

1.Персонал должен быть обучен правилам использования и показаниям для применения респираторов.

2.Перед использованием необходимо тщательно изучить прилагаемую инструкцию.

3.Респиратор следует надевать перед вхождением в помещение, где присут­ствуют вредные или опасные биологические или химические факторы.

4.Возможно, вредные факторы воздействуют на организм не только через органы дыхания, поэтому может возникнуть потребность в дополнитель­ных средствах индивидуальной защиты, например глаз или кожи рук.

5.Некоторые типы респираторов имеют разные размеры, поэтому необхо­димо подобрать респиратор, подходящий по размеру лица/головы.

6.При наличии странгулятора необходимо обжать его по переносице.

7.Завязать ленты оголовья следует таким образом, чтобы с одной стороны обеспечить надежное прилегание респиратора, а с другой исключить чрез­мерное давление респиратора на кожу лица.

8.Респиратор должен закрывать как нос, так и рот.

9.Перед применением респиратор должен быть проверен визуально на предмет наличия повреждений целостности, а также на герметичность, при надевании.

10.Пользователь мужского пола должен быть тщательно выбрит, чтобы борода, усы или бакенбарды не мешали герметичному прилеганию респиратора.

11.Респиратор подлежит замене в случае значительного сопротивления дыха­нию, при его повреждении и намокании и проникновении запаха вредного вещества.

12.После работы с вредными биологическими факторами, отработанные одноразовые респираторы утилизируют как отходы класса Б или В, а после работы с вредными химическими факторами - как отходы класса Г.

13.Лицам с нарушениями функций дыхательной, сердечно-сосудистой системы перед применением респиратора следует проконсультироваться с врачом, так как существует ряд противопоказаний к использованию респи­раторов.

Применение противоаэрозольных респираторов рекомендовано в следую­щих случаях:

1.При контакте с пациентами и контаминированным больничным бельем в ЛПО общего профиля - класс защиты респиратора FFP1, FFP2.

2.При контакте с пациентами и контаминированным больничным бельем в ЛПО специализированного профиля (инфекционные, туберкулезные) - класс защиты FFP2, FFP3.

3.При работе с лекарственными препаратами III-IV класса опасности - класс защиты FFP2.

4.При работе с лекарственными препаратами I-II класса опасности и анти­биотиками, например ампициллином, аминазином, бензилпенициллином, оксациллином, стрептомицином, цитостатиками, противоопухолевыми и наркотическими анальгетиками и т.д - класс защиты FFP2, FFP3.

5.При работе с биологическими материалами пациента — класс защиты FFP2.

6.При работе с бактериологическими культурами — класс защиты FFP2, FFP3 [21, 25, 26, 28].

Применение противогазоаэрозольных респираторов рекомендовано в сле­дующих случаях:

1.При работе с реактивами в клинических, бактериологических лаборато­риях- FFP2 А/В/К.

2.При работе с трупным материалом, органическими газами, формальдеги­дом - FFP1, FFP2 А.

3.При работе с дезинфицирующими средствами в случаях предусмотренных инструкцией на каждое конкретное средство - класс защиты FFP1, FFP2 А/В [26].

Частные случаи применения респираторов

СИЗ ОД для профилактики заражения туберкулезом

Средства индивидуальной защиты органов дыхания при работе с пациен­тами, больными легочным туберкулезом - это «последний рубеж обороны» против внутрибольничного заражения микобактериями туберкулеза. Приори­тетными мероприятиями должны стать выявление больных туберкулезом и их лечение, организация эпидемиологического надзора, обучение пациентов, изоляционно - ограничительные мероприятия, обеспечение надежного функ­ционирования вентиляционных систем, применение бактерицидной обра­ботки воздуха и поверхностей предметов окружающих пациента.

Предпочтение здесь следует отдавать использованию масок пациентами.

Хирургические маски в данной ситуации могут использоваться только для обеспечения не распространения микобактерий туберкулеза от пациентов дру­гим лицам, путем удержания частиц аэрозоля из носовой и ротовой полости пациента с туберкулезом при его транспортировке, посещении медицинских кабинетов, пребывании в отделении и т.д.

Следует констатировать, что хирургические маски (особенно самодель­ные 4-х слойные марлевые маски) не в полной мере защищают пользователя (медработника, членов семьи больного) от вдыхания частиц бактериального аэрозоля и поэтому для защиты органов дыхания в случае контакта с пациентом необходимы респираторы. Респираторы обеспечивают необходимый уровень фильтрации воздуха и плотно прилегают к лицу, обеспечивая должную герме­тизацию вдоль кромок. Если респиратор подогнан неплотно, инфекционные аэрозоли могут свободно проникать в дыхательные пути пользователя и приво­дят к инфицированию.

При контакте с больными туберкулезом необходимо использовать респи­ратор максимальной степени защиты (не меньше 95 процентной пропускной способности), т.е. не менее, чем FFP2 или даже FFP3.

Особенно необходимо пользоваться респиратором в помещениях высокого риска инфицирования туберкулезом:

- в палатах или боксах для пациентов с туберкулезом;

-в комнатах для сбора мокроты или других манипуляционных;

-в кабинетах бронхоскопии;

-в секционных залах;

-в кабинетах спирометрии;

-при проведении оперативных вмешательств на потенциально инфициро­ванных туберкулезом пациентах;

-при проведении санитарной обработки социальных контингентов, в том числе категории без определенного местожительства при их поступлении на лечение;

-при проведении интубации, а также при других манипуляциях с образова­нием аэрозоля у потенциально заразных больных туберкулезом;

-при смене, разборке постельного белья пациентов с туберкулезом;

-при амбулаторном приеме и оказании медицинской помощи на дому паци­ентам с туберкулезом.

Следует отметить, что для пациентов с туберкулезом с целью предотвраще­ния выделения микобактерий, использование респираторов с клапаном выдоха не рекомендуется, вследствие отсутствия фильтрации выходящего воздуха.

Примеры противоаэрозольных респираторов: FluidShield PFR 95, Респира­тор PFR P3, Лепесток-2000, «Алина»316, 3м модель 9332 и т.д. [22, 40].

СИЗ ОД при особо опасных инфекциях и биологическом терроризме

Ряд инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные ситуации может передаваться через воздух. В силу высокой контагиозности, тяжести клинических проявлений болезни и высокой летальности при таких заболе­ваниях к СИЗ ОД должны предъявляться наиболее высокие требования. Без­условно, здесь неприемлемо применение самодельных марлевых и ватно­марлевых повязок, не сертифицированных и не являющихся изделиями меди­цинского назначения, так как они не дают гарантии защиты.

Защита органов дыхания должна быть предусмотрена:

-при работе с больными легочной или септической формами чумы, у боль­ных бубонной и кожной формами чумы до установления окончательного диа­гноза, КВГЛ, синдромом острой гемморагической лихорадки, острым респира­торным синдромом, гриппом, вызванным новым подтипом вируса, холерой и на этапах эвакуации пациентов с данными инфекциями

-при работе в изоляторе, где находятся контактировавшие с больными легоч­ной формой чумы, КВГЛ, острым геморрагическим синдромом, острым респи­раторным синдромом, гриппом, вызванным новым подтипом вируса, оспой;

-при проведении текущей и заключительной дезинфекции (дезинсекции) в очаге заболеваний легочной и бубонной формой чумы, КВГЛ, в очаге холеры, гриппа, вызванного новым подтипом вируса, оспы;

-при вскрытии трупа погибшего от чумы, КВГЛ, холеры, ТОРС, гриппа, вызванного новым подтипом вируса, оспы;

-при взятии материала от больного для лабораторного исследования на чуму, КВГЛ, синдромом острой геморрагической лихорадки, острым респи­раторным, острым неврологическим синдромом, гриппом, вызванным новым подтипом вируса, оспой;

-при проведении подворных обходов в очаге заболеваний легочной формой чумы, КВГЛ, гриппом, вызванного новым подтипом вируса, оспой;

-при террористических актах с применением биологических агентов.

СИЗ ОД должны обладать максимальной фильтрующей эффективностью не менее 99,0 %, т.е. FFP3 - предпочтение следует отдавать фильтрам с высокой степенью эффектив­ности.

Примерами таких СИЗ могут служить, например, комплект средств индивидуальной защиты «КВАРЦ» и «КВАРЦ-1М» (рис 13), предназначенные для защиты и органов дыхания, и кожных покровов, и слизистых оболочек. В последние модели комплекта входит шлем с панорамным щитком, маской и комбинированным фильтром A1B1E1K1HgPHg3 (производ­ства ОАО «АРТИ»), клапаном выдоха, обтекателем для пре­дотвращения запотевания стекол.

После применения костюм подлежит дезинфекции, с последующей стиркой. Фильтр подлежит утилизации и повторно не используется.

При применении защитных костюмов, в набор к которому по каким-либо причинам не входит респиратор, можно порекомендовать Респиратор PFR P3, респиратор медицинский «Алина»-316, относящихся к классу защиты FFP3, а также 3-х панельный респиратор модель 9332 фирмы 3м [28].

Рисунок 13. Костюм «Кварц-1М


СИЗ ОД при проведении демеркуризации верхних дыхательных путей, среди которых наибольшее значение имеет кон­тактный ирритативный дерматит, контактный аллергический дерматит, конъ­юнктивит, трахеит, бронхит, отек легких, нарушение микробного биоценоза кожи. Среди факторов, повышающих риски вредного действия дезинфекци­онных средств на здоровье человека, следует отметить возрастающее антро­погенное загрязнение окружающей природной среды, генетическую предрас­положенность к аллергическим реакциям, повышенную индивидуальную чув­ствительность (врожденную или приобретенную) к отдельным ингредиентам дезинфекционных средств.

Вследствие недоступности ряду учреждений здравоохранения мероприятий инженерно-технологического направления (оборудование лечебных учрежде­ний общеобменной и местной вентиляцией, выделение специальных помеще­ний для разведения и хранения дезинфицирующих средств, недостаток средств на приобретение моющее-дезинфицирующего и стерилизующего оборудо­вания для обработки изделий медицинского назначения и т.д.) «последней» защитой медицинского работника можно считать средства индивидуальной защиты органов дыхания.

СИЗ ОД, регламентированные при проведении работ с дезинфицирующими средствами практически во всех инструкциях на дезинфицирующие средства и ряде нормативных документов - это разработанные еще в начале 60-х годов РУ-60 (респиратор универсальный) и РПГ-67 (респиратор противогазовый).

Однако обеспечить защиту органов дыхания персонала респираторами с резиновыми лицевыми частями удается далеко не всегда. Ими обычно пользу­ются только под контролем ответственных лиц. Нередко при малых концентра­циях вредных веществ, не вызывающих немедленного отравляющего эффекта, ограничиваются применением только марлевых повязок, которые абсолютно не защищают органы дыхании от паров дезинфицирующих средств.

Так при проведении анонимного опроса 34 медицинских работников, рабо­тающих с дезинфицирующими средствами и обеспеченных респираторами РПГ-67 и РУ-60М было отмечено, что лишь половина опрошенных при работе с дезинфицирующими средствами используют СИЗ ОД во всех регламентиро­ванных случаях, 29,4 % пользуются лишь иногда, а 20,6 % вообще не исполь­зуют. Безусловно данный факт служит одной из причин высокой распростра­ненности болезней органов дыхания среди данного контингента.

Чаще всего респиратор медицинские работники применяют при приготов­лении растворов дезсредств (79,4 %), а также при проведении генеральных убо­рок (11,8 %).

Среди причин, мешающих применению респиратора были особо выделены невозможность дыхания (26,5 %) и затруднение дыхания (64,7%). Не испыты­вали проблем с дыханием при работе с респиратором только 3 человека, счи­тали респиратор тяжелым 32,4 %, а просто некрасивым - 29,4 %.Часть сотруд­ников (20,6 %) утверждали, что при работе в СИЗ ОД боятся испугать пациен­тов, а 23,5 % боятся показаться смешными. Лишь один человек не верил, что средства индивидуальной защиты органов дыхания способны защитить от воз­действия вредных факторов, а 2 человека указали на неприятный запах резины при работе в РУ-60М.

Все опрошенные хотели бы использовать респираторы, в которых бы легче дышалось, половина высказала желание применять более легкие и менее гро­моздкие по форме модели респираторов.

Вероятно, что выход из ситуации лежит в применении «легких» респираторов, таких, как, изделия отечественного производства — «Впан», «Лепесток-40-2В», «Алина-АВ», «Нева-В» или респираторов фирмы 3М ( № 9926).

Это одноразовые средства индивидуальной защиты органов дыхания с уровнем защиты, достаточным для выполнения любых видов работы с дезинфицирующими средствами. Все они обладают гораздо меньшим сопро­тивлением дыханию, по сравнению с многоразовыми — РУ-60 МУ и РПГ-67 (в два раза легче дышится), имеют более эстетический дизайн, кратно меньший вес и размеры. Респиратор с ионно-обменными

Применение таких «легких» респираторов увеличит частоту соблюдения требований по применению СИЗ ОД при работе с дезинфицирующими средствами и соответственно снизит нега­тивное воздействие вредных химических факторов на здоровье медицинских работников [20, 35, 42].

Респиратор с ионно-обменными материалами

Таблица 4. Примеры «легких» респираторов для защиты от биологических и химических вредных факторов

Производитель

модель

Защита от аэрозолей

Защита от паров и кислых газов

FFP2

FFP3

А

В

АВ

Г

Разные

Лепесток ШБ-40

+

Лепесток

ШБ-200

+

Kimberly-Clark

TECNOL PFR P3

+

FluidShield® PFR95

+

Холдинг Севзаппро- мэнерго

Алина 316

+

Алина АВ

+

+

+

8102

+

9332

+

ОАО «Кимрская фабрика имени Горького»

Лепесток 100-2В

+

+

Лотос-2В

+

+

Список литературы

1.Бектасова, М.В. Причины нарушения здоровья медицинских работников лечебно­профилактических учреждений Владивостока / М.В. Бектасова [и др.] // Медицина труда и промыш­ленная экология. — 2006. - № 12. — С. 21-26.

2.Бобрик А.В., Хорошев П.В. Современные маски и респираторы в системе инфекционного кон­троля и обеспечения безопасности персонала в ЛПУ. М.: ОИЗ. 2010. 20 с.

3.ГОСТ 17269-71 «Респираторы фильтрующие газопылезащитные РУ-60м и РУ-60му».

4.ГОСТ 12.4.004-74 «Респираторы фильтрующие противогазовые РПГ-67. Технические условия».

5.ГОСТ 12.4.028-76 «Респираторы ШБ-1 «Лепесток». Технические условия».

6.ГОСТ 12.3.031-83 «Система стандартов безопасности труда. Работы со ртутью. Требования безопасности».

7.ГОСТ Р 12.4.191-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Полумаски фильтрующие для защиты от аэрозолей. Общие технические условия».

8.ГОСТ Р 12.4.193-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Фильтры противогазовые и комбинированные. Общие технические условия».

9.ГОСТ 12.4.034-2001 «Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Классификация и маркировка».

10.Гудзь О.В. Современные подходы к прогнозированию риска вредного действия дезинфекционных средств на зДоровье человека /В.А. Гудзь // Провизор. — 2005. - №11. — С. 14-21.

11.Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. СПб.: Фолиант, 2005. 752 с.

12.Карпухина Г.И. Грипп: Руководство Для врачей. СПб. Гиппократ. 2001. 360 с.

13.Кирш А.А., Будыка А.К., Кирш В.А. Фильтрация аэрозолей волокнистыми материалами ФП // Российский химический журнал. 2008. № 5. С. 97-102.

14.Краюхин Д.В., Путырский В.П., Ямпольский В.А. Аэрозольная Дезинфекция помещений лечебно­профилактических учрежДений//Тезисы ДоклаДов окружной научно-практической конференции «Раз­витие специализированной и высокотехнологичной меДицинской помощи в многопрофильной больнице». Нягань, 2009. С.153-156.

15.Коробейников А.В. Применение облегченных газопылезащитных респираторов Для защиты чело­века в быту и общественных местах// Рабочая одежда. № 4. С. 21 — 24.

16.Косарев, В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников/В.В. Косарев. — Самара : ГП Перспектива, 1998. — 200 с.

17.Косарев, В.В. Профессиональная заболеваемость медицинских работников в Самарской области /В.В. Косарев, Г.Ф. Васюкова, С.А. Бабанов//Медицина труда и промышленная экология. — 2007. — № 9. - С. 40-47.

18.Методические рекомендации по контролю за организацией текущей и заключительной демер­куризацией и оценке ее эффективности (утв. Главным государственным санитарным врачом СССР 31 декабря 1987 г. N 4545-87).

19.Методические рекомендации по организации централизованных стерилизационных в лечебно­профилактических учреждениях № 15-6/8 от 21.12.1989 и 01.02.1990.

20.Методические указания МУ-287-113 по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стери­лизации изделий медицинского назначения от 30.12.1998.

21.Методические указания МУ 3.5.736-99 «Технология обработки белья в медицинских учреждениях».

22.МетоДические рекоменДации: профилактика туберкулеза в лечебно-профилактических учреж­Дениях при Дефиците необхоДимых ресурсов. Всемирная организация зДравоохранения. 1999. МеДицина и жизнь. 2002. 33 с.

23.Методические указания МУ 3.5.1937-04 «Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним от 04.03.2004.

24.Методические рекомендации. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus - возбудители внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование. 23.07.2006.

25.Методические рекомендации. МР 2.2.9.2242-07 «Гигиенические и эпидемиологические требова­ния к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникнове­ния инфекционных заболеваний.

26.Методические рекомендации. Повышение эффективности индивидуальной защиты органов дыхания работников медицинских учреждений. СПб. ЗАО «СЗ НТЦ «Портативные СИЗ им. А.А. Гуняева». 2007. — 48 с.

27.Методические указания Министерства здравоохранения СССР от 02.10.1986 № 4151. Профи­лактика и ранняя диагностика профессиональных заболеваний медицинских сестер, проводящих медикаментозную терапию.

28.Методические указания МУ 3.4.2552-09 «Организация и проведение первичных противоэпидеми­ческих мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекци­онными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения».

29.Миронов Л.А. Егорова Г.И. Разработка и применение метода определения локализации и подсоса загрязненного воздуха в подмасочное пространство с помощью люминисцирующих аэрозолей// Междуна­роДная конференция «VIПетряновские чтения»: тез. Док. Конф., Москва, 2007г. — М., 2009. С.291-306.

30.О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2006году. — М. : Феде­ральный центр гигиены и эпидемиологии РоспотребнаДзора. — 2007. — 360 с.

31.Огаркова В.И., Гапочко К.Г. Аэрогенная инфекция. М.: Медицина. 1975. 232 с.

32.Петрянов И.В., Кощеев В.С., Басманов П.И., Борисов Н.Б., Гольдштейн Д.С., Шатский С.Н. Лепесток. Легкие респираторы. М.: 1984. 216 с.

33.Петрянов-Соколов И.В., Сутугин А.Г. Аэрозоли. М.: Наука, 1989. 144 с.

34.Петрянов И.В., Сутугин А.Г. Вездесущие аэрозоли.М.: Педагогика, 1989. 112 с.

35.Правила по охране труда работников дезинфекционного дела и по содержанию дезинфекци­онных станций, дезинфекционных отделов, отделений профилактической дезинфекции санитарно­эпидемиологических станций, отдельных дезинфекционных установок (утв. Главным государственным санитарным врачом СССР 9 февраля 1979 г. N 1963-79).

36.Приказ Минздрава СССР от 31.07.1978 № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гной­ными хирургическими заболеваниями и усиления мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

37.Приказ Министерства здравоохранения СССР № 916 от 04.08.1983. Инструкция по санитарно­противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений).

38.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 345 от 24.11.1998 «О совершен­ствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».

39.Приказ Минздрава РФ № 375 от 23.12.1998 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов.

40.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 г. N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

41.Санитарные правила при работе со ртутью, ее соединениями и приборами с ртутным заполне­нием (утв. Главным государственным санитарным врачом СССР 4 апреля 1988 г. N 4607-88).

42.Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно­эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

43.Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболе­ваний при эндоскопических манипуляциях».

44.Санитарно-эпидемиологические правила и нормы. СанПиН 2.1.3.2630 — 10 «Санитарно­эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

45.Сисин Е.И. Оптимизация подходов к профилактике профессионально обусловленных гемокон­тактных инфекций у медицинских работников: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2009. 26с.

46.Супотницкий М.В., Супотницкая Н.С. Очерки истории чумы. 2006. http://www.supotnitskiy.ru/ book/book3.htm.

47.Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. М.: Медицина, 2001. 560 с.

48.EN 14683 «Хирургические маски — рекомендации и методы испытаний» (Surgical masks — Requirements and test methods).

49.EN 149 «European Standards for disposable filtering face piece respirators».

42 CFR Part 84 Respiratiry Protective Device.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "КТ диагностика поражения легких при COVID 19" Лекцию для врачей подготовили д.м.н. Амосов В.И., д.м.н. Лукина О.В., к.м.н. Гаврилов П.В.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Основные вопросы к организации исследования
    • Транспортировка пациента на исследование, после исследования
    • Соблюдение противоэпидемического режима в кабинете компьютерной томографии, обеспечение безопасности персонала
    • Обработка аппаратуры в соответствиями с указаниями производителя
  • Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), COVID-19
    • COVID-19 - зоонозная инфекция известная с декабря 2019 года
    • В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания
    • Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевым и контактным путями. Факторами передачи являются воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные SARS-CoV-2
  • Клинические варианты и проявления COVID-19:
    • Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения
    • Пневмония без дыхательной недостаточности
    • Пневмония с ОДН
    • ОРДС
    • Сепсис
    • Септический (инфекционно-токсический) шок
  • Клинические особенности коронавирусной инфекции
    • повышение температуры тела (>90%)
    • кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев
    • одышка (55%)
    • миалгии и утомляемость (44%)
    • ощущение заложенности в грудной клетке (>20%)
  • Подозрительный на COVID-19 случай:
    • наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
    • посещение за 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-19 стран и регионов (главным образом КНР, Италия, Южная Корея, Иран)
    • наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели
    • наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19
  • Подтвержденный случай COVID-19
    • Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений
  • Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований
    • Подробная оценка всех жалоб, анамнеза
    • Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее: заболевания, эпидемиологического анамнеза
    • Лабораторная диагностика общая (увеличение уровня С-реактивного белка и лимфопения) и специфическая (выявление РНК SARS-CoV-2 методом
  • Инструментальная диагностика:
    • компьютерная томография легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию
    • при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии - обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции
  • Стандартное рентгенологическое исследование:
    • Может быть не информативно
    • Для развернутого процесса характерно появление двухсторонних асимметричных участков уплотнения легочной ткани в периферических и наддиафрагмальных отделах
    • Основное применение - контроль состояния легких у пациентов в условиях реанимации и интенсивной терапии
  • Варианты изменений при рентгенографии легких у пациентов с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

Варианты изменений при рентгенографии легких у пациентов с коронавирусной инфекцией

  • Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

  • Компьютерная томография в диагностике
    • Полимеразная цепная реакция высокоспецифична, но данные чувствительности варьируют до 60-70%
    • В исследовании 1,014 пациентов с выполненными КТ и ПЦР исследованиями чувствительность КТ составила 97% по отношению к позитивным ПЦР исследованиям
    • У пациентов с изначально отрицательными ПЦР исследованиями, но позитивными КТ, в дальнейшем 81% больных был отнесен в категорию «с высокой вероятностью» при оценке клинической картины и результатов КТ- контроля
  • Протокол КТ
    • Стандартные КТ- протоколы принятые в лечебном учреждении
    • Низкодозные КТ- протоколы
    • Исследования повторяются в динамике каждые 4 дня
  • Отделение лучевой диагностики должно иметь контакт с клиницистами, чтобы в направлении были отражены:
    • Вероятность COVID-19
    • Вероятность инфицирования (зависит от применяемого метода лучевой диагностики)
    • Наличие изменений в лабораторных анализах - лейкоцитоз, лимфопения
    • Уровень С- реактивного белка
    • Данные о состоянии дыхательной системы
    • Стаж курения
  • Основные ВРКТ - паттерны при вирусных пневмониях
    • Повышение плотности легочной ткани (увеличение плотности самой паренхимы, увеличение кровотока, вытеснение воздуха из альвеол другим субстратом)
    • Консолидация
    • Матовое стекло
    • Ретикулярные изменения
    • Очаги
    • Понижение плотности легочной ткани - формирование воздух содержащих полостей не характерно
  • Матовое стекло - изменения на уровне интерстиция
    • Незначительное повышение плотности легочной ткани при сохранении видимости стенок сосудов и бронхов
    • Отражает заболевания легочного интерстиция - утолщение интерстиция межальвеолярных перегородок, с частичным заполнением альвеол патологическим субстратом.

Матовое стекло - изменения на уровне интерстиция

  • Матовое стекло (Ground glass opacity) - уплотнение по типу матового стекла (интерстициальный тип инфильтрации) -выявление зависит от качества исследования

Матовое стекло (Ground glass opacity)

  • Алгоритмы диагностики повышения плотности легочной ткани по типу матового стекла
    • Оценка состояния пациента (острая, п/о или хроническая ситуация)
    • Оценка основного паттерна (консолидация, матовое стекло, сочетание паттернов)
    • Оценка распределения выявленных изменений
    • Оценка окружающих легочных структур, наличие дополнительных изменений легких и средостения
  • Причины появления синдрома матового стекла
    • уменьшение объема альвеол за счет неполного вдоха

Причины появления синдрома матового стекла

  • Причины появления синдрома матового стекла
  • Уменьшение объема альвеол на фоне гипостатической реакции

Уменьшение объема альвеол на фоне гипостатической реакции

  • Причины появления синдрома матового стекла
    • Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия (мозаичная перфузия)

Причины появления синдрома матового стекла

  • Причины появления синдрома матового стекла
    • Нарушение проходимости бронхов-мозаичная вентиляция

Причины появления синдрома матового стекла

  • Причины появления синдрома матового стекла
    • Утолщение структур легочного интерстиция при заполнении их патологическим субстратом

Причины появления синдрома матового стекла

  • Дифференциальная диагностика «матового стекла»
    • Острый характер
      • Инфекции (вирусные, протозойные)
      • Отек легких
        • Гидростатический
        • Дистресс-синдром
      • Кровотечение
      • Острый гиперсенситивный пневмонит
      • Острая постлучевая реакция
    • Подострый / хронический
      • Гиперсенситивный пневмонит
      • Неспецифическая интерстициальная пневмония
      • Десквамативная интерстициальная пневмония
      • Лимфоидная интерстициальная пневмония
      • Аденокарцинома
      • Альвеолярный протеиноз
      • Ассоциированные с курением бронхиолиты
      • Асбестоз
      • Васкулиты
      • Организующаяся пневмония
  • Дополнительные признаки: матовое стекло и ретикулярные изменения (crazy -paving)
    • Острое течение
      • Отек легких
      • Инфекция (вирусная, COVID-19)
      • Кровоизлияние
      • ОИП
      • ОРДС
      • Лучевой пневмонит
      • Эозинофильная пневмония
    • Подострое, хроническое
      • ОИП
      • НСИП
      • Альвеолярный протеиноз
      • Организующаяся пневмония
      • Васкулит (Чардж-Штросс)
      • ОРДС
      • Эозинофильная пневмония
      • Аденокарцинома
      • Липоидная пневмония
  • «Лоскутное одеяло» (crazy -paving)
    • Уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» на фоне которого определяются ретикулярные изменения

  • Основные КТ признаки COVID-19
    • Распределение: билатерально, преобладают в базальных и субплевральных отделах
      • Паттерны
        • Уплотнение легочной ткани по типу матового стекла
        • Наличие участков матового стекла с ретикулярными изменениями (утолщенные междольковые перегородки (crazy paving))
        • Участки консолидации
        • Синдром «обратного гало»
        • Увеличение диаметра сосудов в уплотненной легочной ткани
        • Тракционные бронхоэктазы
  • Типичные проявления коронавирусной пневмонии

Типичные проявления коронавирусной пневмонии

  • Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

  • Пациентка 70 лет, доказанный COVID-19

Пациентка 70 лет, доказанный COVID-19

  • Редкие проявления
    • Выявление признаков вирусной пневмонии на фоне эмфиземы и интерстициальных заболеваний легких затруднено
    • Выпот в плевральной полости
    • Лимфаденопатия
    • Формирование воздухсодержащих полостей
    • Очаговые изменения
    • Долевая пневмония

Выявление признаков вирусной пневмонии на фоне эмфиземы и интерстициальных заболеваний легких

  • Лучевые стадии развития коронавирусной инфекции
    • Ранняя стадия 0-4 дни - КТ без признаков патологических изменений легких, или минимальные изменения легочной ткани по типу матового стекла
    • Более 50 % не имеют патологических изменений в легких в первые два дня заболевания
  • Ранняя стадия
    • Минимальные участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла в субплевральных отделах

Минимальные участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла

  • Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

  • Лучевые стадии развития коронавирусной инфекции
    • Стадия прогрессирования заболевания (4-8 дни) - характеризуется увеличением протяженности участков уплотнения легочной ткани, появлением на их фоне ретикулярных изменений по типу "лоскутного одеяла"

Лучевые стадии развития коронавирусной инфекции

  • Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

  • Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

  • Стадия максимальных проявлений заболевания
    • Участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла Сочетание «матового стекла» и ретикулярных изменений с формированием КТ- картины «лоскутного одеяла» Появление участков консолидации легочной ткани, зачастую отражающих присоединение бактериальной инфекции

Стадия максимальных проявлений заболевания

  • Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

  • Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

  • Регресс заболевания, стадия последствий

Регресс заболевания, стадия последствий

  • Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

Изменения в легких у пациента с коронавирусной инфекцией (COVID-19 DATABASE)

  • Динамика изменений

Динамика изменений

  • Динамика ВРКТ- признаков

  • Вероятность COVID-19 по данным КТ
  • Самое важное- клиническая вероятность, рентгенолог должен иметь представление о клинике и эпидемической настороженности в конкретном случае
  • Данные лучевых методов не специфичны и могут присутствовать при различных заболеваниях вирусной и невирусной природы
  • Вероятность COVID-19 по данным КТ

Вероятность COVID-19 по данным КТ

  • Вероятность COVID-19 по данным КТ

Вероятность COVID-19 по данным КТ

  • Вероятность COVID-19 по данным КТ

Вероятность COVID-19 по данным КТ

  • Вероятность COVID-19 по данным КТ

Вероятность COVID-19 по данным КТ

  • Вероятность COVID-19 и количественная оценка изменений

Вероятность COVID-19 и количественная оценка изменений

  • Паттерны КТ и количественная оценка изменений (матовое стекло)

Паттерны КТ и количественная оценка изменений (матовое стекло)

  • Алгоритм лучевой диагностики с учетом клинической вероятности COVID-19

Алгоритм лучевой диагностики с учетом клинической вероятности COVID-19

  • Особенности лучевых проявлений
    • До 50% COVID-19 инфицированных могут иметь нормальные КТ в 0-2 дни с момента возникновения респираторных синдромов
    • На раннем этапе развития заболевания преобладают билатеральные, базальные периферические изменения по типу матового стекла (50%-75%), По мере прогрессирования заболевания формируются участки изменения легочной ткани по типу «лоскутного одеяла», участки консолидации, напоминающий проявления КОП - «обратное гало» (с 13-16 дня развивается диффузное повреждение альвеол)
    • При благополучном исходе разрешение патологических изменений длится более 1 месяца, формируется фиброз
  • Дифференциальная диагностика «матового стекла»
    • Острый характер
      • Инфекции (вирусные, протозойные)
        • Отек легких
          • Гидростатический
          • Дистресс-синдром
        • Кровотечение
        • Острый гиперсенситивный пневмонит
        • Острая постлучевая реакция


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

  • Короновирусы (Coronaviridae) - это большое семейство РНК содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных.
  • Короновирусная инфекция - острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, вызываемое РНК- геномным вирусом Betacoronavirus семейства Coronaviri
  • Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.
  • Клиническая картина:
      • повышение температуры тела, около 90 % случаев
      • кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев
      • ощущение сдавленности в грудной клетке, около 20 % случаев
      • одышка в 55 % случаях. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения
      • миалгии и утомляемость (44%)
      • продукция мокроты (28%).
      • головные боли (8%)
      • кровохарканье (5%)
      • диарея (3%)
      • тошнота.
    • Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии повышения температуры тела
  • Механизм передачи (заражения) новой коронавирусной инфекциие COVID-19

Механизм передачи

Средства индивидуальной защиты от новой коронавирусной инфекции COVID-19

Уровень защиты

Средства защиты

1-й уровень защиты

Медицинская шапочка одноразовая

Хирургическая маска одноразовая

Рабочая форма

Одноразовые латексные перчатки и/или одноразо­вый изоляционный костюм при необходимости

2-й уровень защиты

Медицинская шапочка одноразовая

Медицинская защитная маска (класс N95 или FFP3)

Рабочая форма

Медицинская защитная форма одноразовая

Одноразовые латексные перчатки

Защитные очки

3-й уровень защиты

Медицинская шапочка одноразовая

Медицинская защитная маска (класс N95 или FFP3) (Этот пункт противоречит последнему в этой графе - Прим. пер.)

Рабочая форма

Медицинская защитная форма одноразовая

Одноразовые латексные перчатки

Респираторное защитное устройство класса защиты Р100 (HEPA), закрывающее лицо целиком, или фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха

Примечания:

1. Весь персонал медицинских учреждений должен носить хирургические медицинские маски.

2. Весь персонал отделений скорой помощи, амбулаторных отделений по инфекционным заболеваниям, амбулаторных отделений по респираторным заболеваниям, отделений стоматологии или эндоскопического обследования (гастроэнтерологическая эндоскопия, бронхофиброскопия, ларингоскопия и т.п.) должен использовать средства первого уровня защиты, но вместо хирургических масок пользоваться медицинскими защитными масками N95 или FFP3.

3. При заборе биоматериала из дыхательных путей пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом персоналу следует пользоваться средствами полнолицевой защиты в соответствии со вторым уровнем защиты.

Читать полностью "Пошаговое руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19"

Руководство по надеванию и снятию средств индивидуальной защиты (СИЗ) при обращении с пациентами с COVID-19

Руководство по надеванию и снятию средств индивидуальной защиты (СИЗ) при обращении с пациентами с COVID-19

Читать полностью "Пошаговое руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19"

Регламент дезинфекции в зоне инфекционного отделения для больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Дезинфекция пола и стен

(1) Перед началом дезинфекции необходимо полностью удалить види­мые загрязнения в соответствии с правилами обращения с пролитой кровью и биологическими жидкостями.

(2) Дезинфекция пола и стен осуществляется хлорсодержащим дезин­фицирующим раствором с концентрацией 1000 мг/л путем мытья пола, распыления или протирания.

(3) Дезинфекция должна проводиться в течение 30 минут как минимум.

(4) Проводите дезинфекцию три раза в день и повторяйте процедуру при каждом загрязнении.

Дезинфекция поверхности предметов от новой коронавирусной инфекции COVID-19

(1) Перед началом дезинфекции необходимо полностью удалить види­мые загрязнения в соответствии с правилами обращения с пролитой кровью и биологическими выделениями.

(2) Протрите поверхность предметов хлорсодержащим дезинфицирую­щим раствором с концентрацией 1000 мг/л или салфетками с актив­ным хлором; подождите 30 минут, после чего ополосните чистой во­дой. Проводите дезинфекцию три раза в день (проводить заново при каждом подозрении в заражении).

(3) Начинать протирание следует с менее загрязненных мест, двигаясь в сторону более загрязненных: сначала протрите поверхности предмета, к которым притрагиваются редко, а затем перейдите к поверхно­стям, к которым прикасаются часто. (Когда протирание поверхности предмета завершено, возьмите новую салфетку).

Дезинфекция воздуха от новой коронавирусной инфекции COVID-19

(1) В целях дезинфекции воздуха в условиях человеческой жизнедеятель­ности допускается использование плазменных стерилизаторов воздуха.

(2) Если плазменного стерилизатора воздуха в наличии нет, используй­те ультрафиолетовые лампы в течение 1 часа. Проводите эту процеду­ру три раза в день.

Обезвреживание экскрементов и сточных вод от новой коронавирусной инфекции COVID-19

(1) Перед выпуском в городскую канализацию экскременты и сточные воды должны проходить дезинфекцию путем обработки хлорсодержа­щим дезинфицирующим раствором (первоначальная обработка прово­дится раствором с концентрацией 40 мг/л активного хлора). Процесс дезинфекции должен длиться не менее полутора часов.

(2) Концентрация хлорного остатка в дезинфицированных сточных во­дах должна дойти до 10 мг/л.

Регламент удаления пролитой крови/жидкостей, инфицирован­ных новой коронавирусной инфекцией COVID-19

В случае небольшого объема пролитой крови/жидкостей (< 10 мл):

(1) Вариант 1: Накрыть пролитую кровь/жидкость хлорсодержащими дезинфицирующими салфетками (содержание активного хлора 5000 мг/л) и осторожно удалить, а затем дважды протереть предмет хлорсо­держащими дезинфицирующими салфетками (содержание активного хлора 500 мг/л);

(2) Вариант 2: Осторожно удалите пролитую кровь/жидкость с помо­щью таких одноразовых впитывающих материалов как марля, салфет­ки и так далее, вымоченные в хлорсодержащем дезинфицирующем растворе с концентрацией 5000 мг/л.

3.2 В случае большого объема пролитой крови/жидкостей (>10 мл):

(1) В первую очередь, расставьте специальные знаки, чтобы обозна­чить место разлива;

(2) Проведите удаление крови/жидкостей в соответствии с Вариантом 1 или 2 как описано ниже:

1) Вариант 1: Впитывать пролитую жидкость в течение 30 минут чи­стым полотенцем (с гидроперекисью ацетила (надуксусная кислота), чтобы одно полотенце могло впитать до 1 л. жидкости), а после удале­ния загрязняющих веществ очистите зараженное место.

2) Вариант 2: Полностью засыпать пролитую кровь/жидкость дезинфи­цирующим порошком или хлорной известью, содержащей поглощаю­щие влагу вещества, а затем вылейте достаточное количество хлорсо­держащего дезинфицирующего раствора с концентрацией 10000 мг/л на поглощающие влагу вещества (или накройте сухим полотенцем, которое будет подвергнуто дезинфекции высокого уровня). Оставьте как мини­мум на 30 минут, а затем аккуратно удалите пролитую кровь/жидкость.

(3) Экскременты, выделения, рвотные массы пациентов необходимо со­бирать в специальные контейнеры и дезинфицировать в течение 2 ча­сов с использованием дезинфицирующего средства с концентрацией хлора 20000 мг/л в соотношении пролитой крови/жидкости к дезинфи­цирующему средству 1:2.

(4) После удаления разлитой крови/жидкости, дезинфицируйте поверх­ности загрязненного участка или предметов.

(5) Содержащие загрязняющие вещества контейнеры можно вымачивать и дезинфицировать в растворе с содержанием активного хлора 5000 мг/л в течение 30 минут, а затем очистить.

(6) Собранные загрязняющие вещества подлежат утилизации как ме­дицинские отходы.

(7) Использованные предметы поместить в двухслойные пакеты для медицинских отходов и утилизировать как медицинские отходы.

Читать полностью "Пошаговое руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19"


Противовирусная терапия, направленная на своевременную ликвидацию патогенов новой коронавирусной инфекции COVID-19

Раннее противовирусное лечение помогает снизить частоту развития серьезных и критических форм заболевания. Хотя клинических данных об эффективных противовирусных препаратах нет, в настоящее время приняты следующие антивирусные стратегии, основанные на характери­стиках SAR-CoV-2, в соответствии с Протоколами диагностики и лечения COVID-19: профилактика, контроль, диагностика и лечение.

Противоввирусная терапия

В нашей клинике в качестве основного назначения применялся Лопинавир/Ритонавир (2 капсулы, перорально через 12 часов) в сочетании с Арбидолом (200 мг перорально через 12 часов). Исходя из опыта лече­ния 49 пациентов в нашей больнице, среднее время до получения пер­вого отрицательного теста на нуклеиновую кислоту вируса составило 12 дней (95% Cl: 8-15 дней). Продолжительность получения отрицатель­ного результата (отрицательный результат более 2 раз подряд с интер­валом > = 24 ч.) составила 13,5 дней (95% Cl: 9,5-17,5 дней).


При неэффективности основной терапии у взрослых в возрасте от 18 до 65 лет может применяться хлорохина фосфат (Делагил) (вес > = 50 кг: 500 мг два раза в день; вес <= 50 кг: 500 мг два раза в день в первые два дня, 500 мг в день следующие пять дней). (В Китае и других странах исполь­зовали Хлорохина фосфат. В России представлен Гидроксихлорохин (Плаквенил); по данным in vitro, он может быть значительно менее эффективен в отношении COVID-19, клинических данных для него нет - Прим. пер.).

Ингаляции Интерферона рекомендованы в протоколах диагностики и лечения COVID-19. Мы рекомендуем проводить данную процедуру в по­мещениях с отрицательным давлением, а не в палатах общего назначе­ния из-за возможности передачи инфекции воздушным путем.

Дарунавир/Кобицистат обладает некоторой противовирусной активно­стью, по результатам подавления вируса in vitro, основываясь на опыте лечения больных СПИДом, имеет относительно легкие побочные эф­фекты. Для больных с непереносимостью препарата Лопинавир/Ритонавир альтернативный вариант терапии - это Дарунавир/Кобицистат (1 таблетка в день) или Фавипиравир (начальная доза 1600 мг, затем 600 мг три раза в день). Одновременное назначение трех и более про­тивовирусных препаратов не рекомендуется.

Курс лечения для пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Хлорохина фосфатом должен составлять не более 7 дней. Курс лечения по другим схемам не определен и обычно составляет около 2 недель. Противовирусные препараты следует отменить, если результаты более 3-х анализов на наличие нуклеиновых кислот из образцов мокроты были отрицательными.

Читать полностью "Пошаговое руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19"

Примеры медицинских рекомендаций для пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

1 Медицинские рекомендации для легких случаев COVID-19

1.1 Общее

  • Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия.
  • 1.2 Обследования

  • Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (мокрота), ежедневно
  • Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (кал), ежедневно
  • Общий анализ крови, биохимический профиль, общий анализ мочи, копрограмма + тест на скрытую кровь, свертываемость + D-димер, газовый состав крови + молочная кислота, Антистрептолизин О, рев­матоидный фактор, С-реактивный белок, АЦЦП, СОЭ, прокальцитонин, группа крови и резус-фактор, функция щитовидной железы, кардио­ферменты + количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, четыре общих теста, тест на респираторный вирус, цитокины, D-глюко- за/галактоманнан, АПФ
  • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких
  • 1.3. Терапия

  • Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день
  • Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки каждые 12 часов
  • Интерферон, спрей, 1 впрыскивание 3 раза в день
  • 2 Медицинские рекомендации для случаев COVID-19 средней тяжести

    2.1Общее

  • Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия
  • 2.2 Обследования

  • Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (мокрота), ежедневно
  • Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (кал), ежедневно
  • Общий анализ крови, биохимический профиль, общий анализ мочи, копрограмма + тест на скрытую кровь, свертываемость + D-димер, газовый состав крови + молочная кислота, Антистрептолизин О, рев­матоидный фактор, С-реактивный белок, АЦЦП, СОЭ, прокальцитонин, группа крови и резус-фактор, функция щитовидной железы, кардио­ферменты + количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, 4 общих теста, тест на респираторный вирус, цитокины, D-глюкоза/га- лактоманнан, АПФ
  • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких
  • 2.3 Терапия

  • Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день
  • Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки каждые 12 часов
  • Интерферон, спрей, 1 впрыскивание 3 раза в день
  • Натрия хлорид 100 мл + Амброксол 30 мг, внутривенно, 2 раза в день
  • 3 Медицинские рекомендации для тяжелых случаев COVID-19

    3.1Общее

  • Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия
  • 3.2 Обследования

  • Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (мокрота), ежедневно
  • Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (кал), ежедневно
  • Общий анализ крови, биохимический профиль, общий анализ мочи, копрограмма + тест на скрытую кровь, свертываемость + D-димер, газовый состав крови + молочная кислота, Антистрептолизин О, рев­матоидный фактор, С-реактивный белок, АЦЦП, СОЭ, прокальцитонин, группа крови и резус-фактор, функция щитовидной железы, кардио­ферменты + количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, 4 общих теста, тест на респираторный вирус, цитокины, D-глюкоза/галактоманнан, АПФ
  • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких
  • 3.3 Терапия

  • Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день
  • Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки каждые 12 часов
  • Интерферон, спрей, 1 впрыскивание 3 раза в день
  • Натрия хлорид 100 мл + Метилпреднизолон 40 мг, внутривенно, 1 раз в день
  • Натрия хлорид 100 мл + Пантопразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в день
  • Caltrate, 1 таблетка 1 раз в день
  • Иммуноглобулин, 20 гр, внутривенно, 1 раз в день
  • Натрия хлорид 100 мл + Амброксол 30 мг, внутривенно, 2 раза в день
  • 4 Медицинские рекомендации для крайне тяжелых случаев COVID-19

    4.1 Общее

  • Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия.
  • 4.2 Обследования

  • Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (мокрота), ежедневно
  • Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (кал), ежедневно
  • Общий анализ крови, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, копрограмма + тест на скрытую кровь, 4 общих теста, тест на респираторный вирус, функция щитовидной железы, ЭКГ, газовый состав крови + молочная кислота, синдром Жильбера (GS), D-глюко- за/галактоманнан, посев крови ОДНОКРАТНО
  • Общий анализ крови, биохимический профиль, свертываемость + D-димер, газовый состав крови + молочная кислота, натрийуретиче­ский пептид, кардиоферменты, количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, иммуноглобулин + комплемент, цитокины, посев мокроты, С-реактивный белок, ПКТ ЕЖЕДНЕВНО
  • Измерение сахара в крови каждые 6 часов
  • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких
  • 4.3 Терапия

  • Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день
  • Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки, каждые 12 часов (или Дарунавир,
  • 1 таблетка 1 раз в день)

  • Натрия хлорид 10 мл + Метилпреднизолон 40 мг, внутривенно, каждые 12 часов
  • Натрия хлорид 100 мл + Пантопразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в день
  • Иммуноглобулин, 20 гр, внутривенно, 1 раз в день
  • Тимические пептиды, 1,6 мг, 2 раза в неделю
  • Натрия хлорид 10 мл + Амброксол 30 мг, внутривенно, 2 раза в день
  • Натрия хлорид 50 мл + Изопротеренол, 2 мг, внутривенно, однократно
  • Альбумин человеческий, 10 гр, внутривенно, 1 раз в день
  • Натрия хлорид 100 мл + Пиперациллин + Тазобактам, 4,5 внутривенно, каждые 8 часов
  • Энтеральное питание (Peptisorb liquid), 500 мл, через назогастральный зонд 2 раза в день

  • Читать полностью "Пошаговое руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19"

    Бесплатная онлайн-консультации по диагностике и лечению коронавирусной инфекции COVID-19

    2.1 Онлайн-консультации по диагностике и лечению

    Инструкция по использованию сервиса FAHZU Internet + Hospital (Интернет-больница Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян)

    Дополнительный материал "Видео-конспект, в основе которого лежат клинические рекомендации от 01.2020


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Инструкция по использованию сервиса FAHZU Internet + Hospital (Интернет-больница Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян)

    Индивидуальная консультация с врачом по лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19


    Онлайн-платформа для общения врачей по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19

    Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян (FAHZU)

    Первая академическая клиника Университетской школы меди­цины провинции Чжэцзян (FAHZU) была основана в 1947 году. Это старейшая академическая клиника Университета Чжэцзян. Раски­нувшись на шесть кампусов, клиника превратилась в медицинский центр, объединяющий здравоохранение, медицинское образование, научные исследования и профилактическую помощь. Клиника зани­мает 14 место в Китае по общей численности персонала.

    Это полноценная многопрофильная больница, в настоящее время в ней работают 6 500 сотрудников, включая членов Китайской инже­нерной академии, выдающихся молодых ученых страны и других яр­ких талантов.

    Клиника имеет 4 тысячи койко-мест. Ее главный кампус в 2019 году принял 5 миллионов экстренных и амбулаторных пациентов.

    С годами клиника успешно развивает исследования в области трансплантации органов, болезней поджелудочной железы, инфекци­онных заболеваний, гематологии, нефрологии, урологии, клинической фармакологии и др. Клиника помогает многим пациентам пройти ра­дикальные операции по удалению раковых опухолей, и продолжать наслаждаться долгой жизнью. Клиника также является поставщи­ком услуг по трансплантации печени, поджелудочной железы, легких, почек, кишечника и сердца. В борьбе против SARS, H7N9 (птичьего гриппа) и COVID-19 она получила богатый опыт и добилась успешных результатов.

    Эксперты клиники опубликовали множество статей в таких журна­лах, как New England Journal of Medicine, the Lancet, Nature и Science.

    Клиника активно участвует в зарубежных обменах и сотрудни­честве. Она установила партнерские отношения с более чем 30 престижными университетами по всему миру. Высокие результаты были достигнуты в том числе благодаря обмену нашими медицинскими экспертами и технологиями с Индонезией, Малайзией и другими стра­нами.

    Придерживаясь основной ценности благоразумного поиска исти­ны, академическая клиника предлагает качественное лечение всем нуждающимся в нем.


    Читать полностью "Пошаговое руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19"

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    I. Примеры медицинских рекомендаций для пациентов с новой коронавирусной инфекцией

    1 Медицинские рекомендации для легких случаев COVID-19

    1.1 Общее

    • Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия.

    1.2 Обследования

    •Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (мокрота), ежедневно

    •Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (кал), ежедневно

    •Общий анализ крови, биохимический профиль, общий анализ мочи, копрограмма + тест на скрытую кровь, свертываемость + D-димер, газовый состав крови + молочная кислота, Антистрептолизин О, рев­матоидный фактор, С-реактивный белок, АЦЦП, СОЭ, прокальцитонин, группа крови и резус-фактор, функция щитовидной железы, кардио­ферменты + количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, четыре общих теста, тест на респираторный вирус, цитокины, D-глюко- за/галактоманнан, АПФ

    •УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких

    1.3. Терапия

    •Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день

    •Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки каждые 12 часов

    •Интерферон, спрей, 1 впрыскивание 3 раза в день

    2 Медицинские рекомендации для случаев COVID-19 средней тяжести

    2.1Общее

    • Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия

    2.2 Обследования

    •Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (мокрота), ежедневно

    •Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (кал), ежедневно

    •Общий анализ крови, биохимический профиль, общий анализ мочи, копрограмма + тест на скрытую кровь, свертываемость + D-димер, газовый состав крови + молочная кислота, Антистрептолизин О, рев­матоидный фактор, С-реактивный белок, АЦЦП, СОЭ, прокальцитонин, группа крови и резус-фактор, функция щитовидной железы, кардио­ферменты + количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, 4 общих теста, тест на респираторный вирус, цитокины, D-глюкоза/га- лактоманнан, АПФ

    •УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких

    2.3 Терапия

    •Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день

    •Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки каждые 12 часов

    •Интерферон, спрей, 1 впрыскивание 3 раза в день

    •Натрия хлорид 100 мл + Амброксол 30 мг, внутривенно, 2 раза в день

    3 Медицинские рекомендации для тяжелых случаев COVID-19

    3.1Общее

    •Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия

    3.2 Обследования

    •Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (мокрота), ежедневно

    •Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (кал), ежедневно

    •Общий анализ крови, биохимический профиль, общий анализ мочи, копрограмма + тест на скрытую кровь, свертываемость + D-димер, газовый состав крови + молочная кислота, Антистрептолизин О, рев­матоидный фактор, С-реактивный белок, АЦЦП, СОЭ, прокальцитонин, группа крови и резус-фактор, функция щитовидной железы, кардио­ферменты + количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, 4 общих теста, тест на респираторный вирус, цитокины, D-глюкоза/галактоманнан, АПФ

    •УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких

    3.3 Терапия

    •Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день

    •Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки каждые 12 часов

    •Интерферон, спрей, 1 впрыскивание 3 раза в день

    •Натрия хлорид 100 мл + Метилпреднизолон 40 мг, внутривенно, 1 раз в день

    •Натрия хлорид 100 мл + Пантопразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в день

    •Caltrate, 1 таблетка 1 раз в день

    •Иммуноглобулин, 20 гр, внутривенно, 1 раз в день

    •Натрия хлорид 100 мл + Амброксол 30 мг, внутривенно, 2 раза в день

    4 Медицинские рекомендации для крайне тяжелых случаев COVID-19

    4.1 Общее

    •Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия.

    4.2 Обследования

    •Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (мокрота), ежедневно

    •Выявление РНК новой коронавирусной инфекции - три участка генома (кал), ежедневно

    •Общий анализ крови, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, копрограмма + тест на скрытую кровь, 4 общих теста, тест на респираторный вирус, функция щитовидной железы, ЭКГ, газовый состав крови + молочная кислота, синдром Жильбера (GS), D-глюко- за/галактоманнан, посев крови ОДНОКРАТНО

    •Общий анализ крови, биохимический профиль, свертываемость + D-димер, газовый состав крови + молочная кислота, натрийуретиче­ский пептид, кардиоферменты, количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, иммуноглобулин + комплемент, цитокины, посев мокроты, С-реактивный белок, ПКТ ЕЖЕДНЕВНО

    • Измерение сахара в крови каждые 6 часов

    • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких

    4.3 Терапия

    • Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день

    • Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки, каждые 12 часов (или Дарунавир,

    1 таблетка 1 раз в день)

    • Натрия хлорид 10 мл + Метилпреднизолон 40 мг, внутривенно, каждые 12 часов

    • Натрия хлорид 100 мл + Пантопразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в день

    • Иммуноглобулин, 20 гр, внутривенно, 1 раз в день

    • Тимические пептиды, 1,6 мг, 2 раза в неделю

    • Натрия хлорид 10 мл + Амброксол 30 мг, внутривенно, 2 раза в день

    • Натрия хлорид 50 мл + Изопротеренол, 2 мг, внутривенно, однократно

    • Альбумин человеческий, 10 гр, внутривенно, 1 раз в день

    • Натрия хлорид 100 мл + Пиперациллин + Тазобактам, 4,5 внутривенно, каждые 8 часов

    • Энтеральное питание (Peptisorb liquid), 500 мл, через назогастральный зонд 2 раза в день

    Читать полностью "Пошаговое руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19"

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра