2020 — Обучающие лекции для врачей

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)


Правая почка 121 х 56 мм. положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 19 - 22 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.

Левая почка 120 х 54 мм. положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 20 - 21 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.

Сканограмма. Множество (не менее 10-ти) подвижных гиперэхогенных структур диаметрами от 7 до 11 мм

Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 300 мл, стенки толщиной 5 мм, внутренняя поверхность гладкая, в просвете множество (не менее 10-ти) подвижных гиперэхогенных структур диаметрами от 7 до 11 мм, дающих акустические тени.

Остаточной мочи 30 мл.

Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 65 х 56 х 50 мм, объёмом 89 куб. см, контуры ровные, чёткие, паренхима гипоэхогенная, неоднородного строения за счет гипоэхогенного узла краниального отдела диаметром 50 мм, имеющего однородное внутреннее строение.

Семенные пузырьки без особенностей.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки резко выраженной аденомы предстательной железы, камней мочевого пузыря. Эхоструктурных изменений почек не выявлено.


Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________



Посмотреть все образцы протоколов УЗИ норма

Посмотреть все образцы протоколов УЗИ патология

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!



Новый атлас 2017 год! Книга “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ 2017г.

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Автор: Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Купить атлас УЗИ 2017г. Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) Автор: Аллахвердов Ю. А

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Содержание книги "Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)"

Термины и понятия

Ультразвуковая характеристика патологических структур

Таблица эхографических признаков патологических структур

Плоскости эхографических срезов на примере почки

Щитовидная железа

Вид спереди и сзади. Положение пациента и датчика

Эхоструктура в норме

Топографическая эхоанатомия

Аномалии развития

Щитовидная железа в норме и при диффузных изменениях

Диффузные изменения

Гипертрофия щитовидной железы

Тиреоидиты

Тиреоидиты. Спонтанный гипотиреоз

Диффузный зоб

Очагово-узловые изменения

Узловой зоб

Диффузно-узловой зоб

Дополнительные образования

Доброкачественные образования

Кистозная дегенерация узла аденомы

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Лимфатическая система. Паращитовидные железы

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм щитовидной железы

Молочные железы

Эхоанатомия

Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастная норма

Изменения в менструальном цикле

Гипертрофия

Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Узловая форма дисгормональной гиперплазии

Кисты

Атипичные кисты

Мастит

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм молочных желез

Печень

Сканирование

Доли. Секторы. Сегменты

Эхоанатомия

Диффузные изменения:

жировой гепатоз

острый гепатит

хронический гепатит

цирроз

Сосудистые изменения

Кисты

Эхинококковая киста

Поликистоз

Абсцесс. Гематома. Кальцификаты

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм печени

Жёлчный пузырь

Сканирование

Эхоанатомия

Аномалии положения и строения

Аномалии формы

Острый холецистит

Хронический холецистит

Желчнокаменная болезнь

Железистый полип. Папиллома.

Холестериновый полип. Полипоз. Холестероз

Злокачественные образования

Определение сократительной способности

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм желчного пузыря

Поджелудочная железа

Сканирование. Эхоанатомия

Топографическая эхоанатомии

Эхоанатомия в норме

Возрастная норма

Острый и хронический панкреатит

Кисты

Гигантская киста. Абсцесс. Пенетрирующая язва

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм поджелудочной железы

Селезёнка

Сканирование. Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии развития

Спленомегалия

Кисты

Гематома. Инфаркт. Рубец на месте разрыва

Спленит. Абсцесс. Гиперплазия лимфоузлов

Доброкачественные и злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм селезенки

Надпочечники

Топография. Сканирование

Эхоструктура в норме

Гиперплазия. Киста. Новообразование.

Посмотреть примеры сканограмм надпочечников

Почки

Сканирование

Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии положения

Аномалии количества

Аномалии величины

Аномалии формы

Аномалии структуры:

поликистоз,

мультикистозная почка, губчатая почка, мультилокулярная киста

Нефроптоз. Методика определения подвижности почек

Простые кисты

Множественные кисты. Нагноившаяся киста. Эхинококковая киста

Гематома

Острый пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Гломерулонефрит

Изменения при атеросклерозе, диабете, туберкулёзе

Мочекаменная болезнь:

камни почек

камни мочеточников

камни мочевого пузыря и уретры

Эктазия чашечно-лоханочной системы

Гидронефроз

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм почек

Мочеточники

Эхоанатомия в норме

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Стент. Камень

Мегауретер. Уретероцеле. Папиллярный рак

Посмотреть примеры сканограмм мочеточников

Мочевой пузырь

Строение. Сканирование

Эхоанатомия в норме

Эхоструктура в норме. Микроцист. Склероз шейки

Нейрогенный мочевой пузырь

Дивертикулёз

Гипертрофия стенки

Кровь в мочевом пузыре

Кристаллы соли. Стент. Деформация стенки

Камни мочевого пузыря

Доброкачественные образования

Злокачественны образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм мочевого пузыря

Предстательная железа

Топографическая анатомия

Сканирование

Эхоанатомия в норме

Застойная железа. Кальцификат. Очаг фиброза

Острый простатит

Хронический простатит

Кисты

Аденома

Аденома и сопутствующая патология

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм предстательной железы

Органы мошонки

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Аномалии развития

Гематома оболочек

Гематома яичка

Вены семенного канатика в норме

Варикоцеле

Кисты придатка яичка

Кисты яичка

Острый эпидидимит

Хронический эпидидимит

Острый орхит

Хронический орхит

Орхоэпидидимит

Гидроцеле

Дополнительные образования в яичках

Злокачественные образования

Мошоночная грыжа. Кальцификат. Состояние после энуклеации

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм органов мошонки

Матка

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастные изменения

Изменение в менструальном цикле

Положение

Аномалии строения: двурогая матка.

Аномалия развития: гипоплазия.

Внутриматочные контрацептивы (ВМК)

Эндометрит. Метроэндометрит

Варикозное расширение вен

Внутренний эндометриоз

Гиперплазия эндометрия

Доброкачественные образования эндометрия: полипы.

Доброкачественные образования миометрия: миомы.

Злокачественные образования

Послеоперационные изменения

Возможные диагностические ошибки

Посмотреть примеры сканограмм матки

Яичники и маточные трубы

Эхоструктура в норме

Гидросальпинкс. Гематосальпинкс. Пиосальпинкс.

Тубоовариальный абсцесс. Серозоцеле. Параовариальная киста.

Возрастные изменения

Изменения в менструальном цикле

Аднексит

Поликистоз

Кисты

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Беременность

Сканирование. Биометрия

Фетометрия

Нормальная маточная беременность в 1-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 2-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 3-ем триместре

Осложнённая беременность в 1-ом триместре

Осложнённая беременность в 1-ом и 2-ом триместрах

Осложнённая беременность в 3-ем триместре

Плацента в норме. Степени зрелости плаценты

Степени зрелости плаценты

Положение плаценты по отношению к внутреннему зеву шейки матки

Многоплодная беременность

Околоплодные воды

Определение пола плода

Внематочная беременность

Сочетанная патология

Трофобластическая болезнь

Фетометрия:

Таблица № 1. Определения срока беременности по диаметру плодного яйца

Таблица № 2. Определение срока беременности по копчико-теменному размеру плода

Таблица № 3. Определение срока беременности по бипариетальному размеру головки

плода, среднему диаметру живота плода, длине бедренной кисти плода

Таблица № 4. Средние биометрические показатели плодов

во время беременности двойней

Таблица № 5. Определение веса плода по размеру длины плода

Ультразвуковой оценки степени зрелости плаценты (таблица № 6)

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм беременности

Разное

Гиперплазия лимфатических узлов

Метастатическое поражение лимфатических узлов

Подкожная гематома

Инфильтрат, атерома, липома подкожного слоя

Асцит. Гидроторакс

Патология брюшной полости и забрюшинного пространства

Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства

Саркома бедра

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм раздела "Разное" атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Итоговые тестовые сканограммы

  • Метастазы в лимфоузлах ворот печени
  • S – образный жёлчный пузырь
  • Уретероцеле
  • Гипоплазия почки
  • Застойная печень
  • Диффузный токсический зоб
  • Хронический калькулёзный холецистит
  • Кристаллы соли в мочевом пузыре
  • Поликистоз печени
  • Множественные кисты в почке
  • Кровоизлияние в оболочки яичка
  • Диффузно-узловой зоб
  • Гидроторакс
  • Загиб матки кзади
  • Дивертикул мочевого пузыря
  • Двухстороннее варикоцеле
  • Цирроз печени
  • Узлы аденомы щитовидной железы
  • Эхинококковая киста почки
  • Асцит
  • Камень мочевого пузыря
  • Левостороннее варикоцеле
  • Кистовидная дегенерация узла
  • Острый апостематозный пиелонефрит
  • Опухоль забрюшинного пространства
  • Коралловидный камень почки
  • Рак щитовидной железы
  • Фиброзный очаг в простате
  • Матка в фазе секреции
  • Папиллома мочевого пузыря
  • Гидроцеле
  • Гиперплазия предстательной железы
  • Миосаркома бедра
  • Рак шейки матки
  • Гидронефроз
  • Острый калькулёзный холецистит
  • Гипертрофия надпочечника
  • Жировой гепатоз
  • Аутоиммунный тиреоидит
  • Двурогая матка
  • Простая киста печени
  • Мегауретер
  • Метастазы рака в печени
  • Рак мочеточника
  • Галактоцеле
  • Кровяной свёрток в мочевом пузыре
  • Перфорация стенки матки ВМК
  • Аденома простаты
  • Внутрипротоковая папиллома молочной железы
  • Гиперплазия шейных лимфоузлов
  • Опухоль Вильмса
  • Фиброаденома молочной железы
  • Хорионэпителиома
  • Монорхизм
  • Предлежание петель пуповины
  • Рак мочевого пузыря
  • Камень общего жёлчного протока
  • Беременность и миома матки
  • Злокачественная опухоль яичка
  • Камень в лоханке почки
  • Стент в мочевом пузыре
  • Кисты молочной железы
  • Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
  • Острый гепатит
  • Гематома печени
  • Пузырный занос
  • Рак почки
  • Острый метроэндометрит
  • Кисты молочной железы
  • Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
  • Острый гепатит
  • Гематома печени
  • Пузырный занос
  • Рак почки
  • Острый метроэндометрит
  • Злокачественная опухоль яичка
  • Яичниковая беременность
  • Саркома печени
  • Острый некалькулёзный холецистит
  • Острый эпидидимит
  • Эндометриоз матки и беременность
  • Острый простатит
  • Неполное предлежание плаценты
  • Метастазы саркомы в печени
  • Угрожающий выкидыш
  • Обострение хр. калькулёзного холецистита
  • Кисты предстательной железы
  • Аденокарцинома жёлчного пузыря
  • Хронический орхоэпидидимит
  • Миома матки и беременность
  • Злокачественная опухоль яичка
  • Гипертрофия почки
  • Холестероз жёлчного пузыря
  • Анэмбриония
  • Синусная киста почки
  • Камень в кармане Гартмана жёлчного пузыря
  • Нагноившаяся киста почки
  • Жировая гиперплазия молочной железы
  • Замершая беременность
  • Хронический пиелонефрит
  • Гематома в оболочках яичка
  • Внутриканальцевая папиллома молочной жел-ы
  • Рубец на месте разрыва селезёнки
  • Фиброангиолипома молочной железы
  • Подкожная гематома
  • Склерозирующий аденоз молочной железы
  • Узел аденомы щитовидной железы
  • Абсцесс брюшной полости
  • Эхоструктура почки в норме
  • Абсцесс поджелудочной железы
  • Тубоовариальный абсцесс
  • Аденома в печени
  • Матка в репродуктивном периоде
  • Нормальная маточная беременность
  • Плацента нулевой степени зрелости
  • Папиллома жёлчного пузыря
  • Киста жёлтого тела правого яичника
  • Параовариальная киста
  • Рак яичника из папиллярной цистаденомы
  • Эхоструктура молочной железы в норме
  • Узловой коллоидный зоб
  • Подкожный воспалительный инфильтрат
  • Двухсторонний гидросальпинкс
  • Рак тела матки

Рецензенты Атласа ультразвуковой диагностики.

Н. Ю. Неласов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой

диагностики Ростовского государственного медицинского университета.

В. В. Красулин, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии

Ростовского государственного медицинского университета.

П. И. Чумаков, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии

Ставропольского государственного медицинского института.

Л. Л. Маликов, кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии и гинекологии МБУЗ КДЦ «Здоровье» г. Ростова-на-Дону.

Просмотреть отрывок из книги УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” без паролей, CMC и регистрации



Купить атлас УЗИ 2017г. Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) Автор: Аллахвердов Ю. А

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Научная публикация. Процесс создания статьи, начиная с этапа формирования дизайна исследования до подачи рукописи в журнал". Лекцию для врачей проводит Чернов Антон Александрович врач-терапевт отдела клинической фармакологии ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ. Младший научный сотрудник НИИ молекулярной и персонализированной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО.

  • Типы исследований:
    • Рандомизированное проспективное с ослеплением
    • Когортное проспективное исследование
    • Ретроспективное «Случай-контроль»
    • Кросс-секционное исследование
  • Рандомизированное проспективное клиническое исследование
  • Рандомизированное проспективное клиническое исследование

    • Как выглядит таблица с рандомизацией
    • Когортное проспективное исследование (обсервационное)

    Когортное проспективное исследование (обсервационное)

    • Исследование «случай-контроль» по дизайну кросс-секционное

    Исследование «случай-контроль» по дизайну кросс-секционное

    • Псевдорандомизация ( PSM)
      • Отбор переменных-ковариат, кодирующих конфаундеры, для последующего включения в анализ
      • Расчет значений PS для каждого наблюдения.
      • Проверка баланса распределения значений PS и переменных-ковариат между группами сравнения
      • Расчет мер эффекта воздействия фактора на основании одного из имеющихся методов подбора пар или «взвешивания»
      • Оценка эффективности устранения дисбаланса ковариат после применения выбранного метода подбора пар или «взвешивания».
      • В случае сохранения дисбаланса повторное проведение анализа с использованием других методов подбора пар или «взвешивания»
    • Планирование дизайна
      • Какие вопросы задать до проведения исследования?

    Планирование дизайна

    • Выбор темы научного исследования
      • Что Вам интересно?
      • Что в интересующем Вас вопросе пока недостаточно изучено?
      • Этап обзора литературы
    • База данных:
      • Лучше сразу хранить ее там, где будете обрабатывать. Например - SPSS Statistics. Но можно просто в Excel
      • Переменные в базе и в регистрационной карте должны быть изначально «заточены» под обработку данных в исследовании
      • Переменные в базе и в регистрационной карте должны удовлетворять целям и задачам исследования
    • Авторы
      • А.А. Автор 1, Б.Б.
      • Автор
        • Организации
          • 1 Место работы автора 1 (название вуза, института, город, страна)
          • 2 Место работы автора 2 (название вуза, института, город, страна)
        • Название статьи
          • Название статьи должно содержать упоминание основных элементов дизайна исследования (рандомизированное, сравнительное, проспективное, ретроспективное, случай-контроль и т.п.)
    • Обоснование (введение)
      • Описать актуальность проблемы, ставшей предметом исследования, включая ее масштаб (распространенность, заболеваемость и пр.), опосредованные эффекты (социальные, экономические), а также определить решенные и нерешенные аспекты проблемы с анализом ранее опубликованных данных (российских, зарубежных)
      • Каждое утверждение авторов, за исключением самых общеизвестных, должно быть сопровождено ссылками на источники информации. При этом следует использовать не более 3 ссылок по каждому утверждению.
      • Цель исследования: описать главную (первичную, основную) цель исследования, исследовательский вопрос, решение которого потребовало проведение исследования
    • Критерии соответствия
      • Перечислить и при необходимости охарактеризовать (например, указав пороговые значения для количественных признаков) предварительно (до начала исследования) сформулированные критерии включения, невключения и исключения из исследования.
      • Условия проведения
      • Указать центры, принявшие участие в исследовании, с указанием населенного пункта и их ведомственной принадлежности. Дать разъяснения относительно каких-либо специфических факторов (социальных, экономических, культурных), способных повлиять на внешнюю обобщаемость выводов исследования
    • Исходы исследования
      • Основной исход исследования: указать показатель, без оценки значений которого цель исследования не может быть достигнута. Это может быть «твердая» (случаи смерти, развития жизнеугрожающих заболеваний, тяжелых осложнений) или «суррогатная» конечная точка (показатель функции системы организма, биохимический параметр, оценка качества жизни). Основной исход исследования медицинского вмешательства должен быть характеристикой его безопасности, эффективности или экономической приемлемости. Дополнительные исходы исследования: указать показатели, характеризующие дополнительные ожидаемые результаты исследования, позволяющие, к примеру, оценить другие эффекты или механизмы действия медицинского вмешательства
    • Анализ в подгруппах
      • Перечислить критерии (например, пол, возраст, характеристики тяжести болезни и др.), используемые для формирования подгрупп, в которых проведен дополнительный анализ результатов исследования.
      • Методы регистрации исходов
        • Описать все методы и инструменты, применявшиеся для регистрации основных и дополнительных исходов исследования
      • Этическая экспертиза
        • Предоставить информацию о результатах проверки протокола исследования этическим комитетом любого уровня:
          • а) процитировав в данном подразделе его заключение
          • б) указав номер документа
          • в) дату его подписания, а также
          • г) официальное наименование этического комитета
        • Статистический анализ
          • Принципы расчета размера выборки: описать процедуру расчета размера выборки или представить иное обоснование размера выборки (если таковое имеется). При отсутствии подобных оснований указать, что размер выборки предварительно не рассчитывался. Методы статистического анализа данных:
            • указать пакет статистических программ, который применяли для анализа результатов исследования (разработчик, страна происхождения)
            • отметить формат представления количественных данных
            • описать статистические критерии, использованные при анализе данных.
    • Дополнительные результаты исследования
      • Описать дополнительные исходы исследования, результаты оценки эффектов в подгруппах и (или) механизмы описываемых эффектов. Анализ должен быть ограничен только теми подгруппами, что были перечислены в подразделе «Анализ в подгруппах»
      • Нежелательные явления
        • Описать все нежелательные явления, возникшие в ходе проведения исследования медицинского вмешательства’ В качестве нежелательных следует рассматривать любые медицинские события (болезни, травмы, незапланированные оперативные вмешательства и др.), связь которых с проводимым медицинским вмешательством (профилактическим, диагностическим, лечебным или любым другим) не может быть исключена. Отсутствие нежелательных явлений также должно быть отмечено
    • Обсуждение
      • Обсудить не только достоинства, но и возможные недостатки, в том числе систематические смещения и ограничения исследования
        • Резюме основного результата исследования. Представить краткое (не более 3-5 предложений) описание результатов исследования, относящихся к его основной цели (не дублируя текст раздела результаты)
      • Обсуждение основного результата исследования
        • Представить аналитический текст, содержащий обсуждение результатов, относящихся к гипотезе (основной цели) исследования. Обсуждение должно быть проведено в контексте ранее известных данных, мнении и теорий, а также с учетом дополнительных результатов настоящего исследования, результатов анализа в подгруппах. При необходимости следует прибегнуть к обсуждению ключевых механизмов реализации эффектов медицинского вмешательства
    • Ограничения исследования
      • Представить анализ факторов, способных существенным образом повлиять на выводы исследования. Ограничения могут быть отнесены к каждому этапу исследования, начиная с его обоснования, методов (условия проведения, объем выборки, использованные инструменты оценки эффектов) и завершая интерпретацией результатов (размер эффекта, применимость результатов исследования при изменении условий его использования и пр.)
    • Заключение
      • Кратко (1-3 предложения) суммировать результаты ранее проведенных исследований (желательно на основе систематических оценок, представленных в разделе обсуждение) по анализируемой проблеме; кратко (1-3 предложения) изложить ключевые нерешенные аспекты обозначенной проблемы; кратко (5-7 предложений) описать полученные результаты с разъяснением их вклада в решение проблемы. Дать краткое обоснование клинического и/или научного использования результатов исследования. Заключение необходимо представить в виде цельного текста, а не нумерованных выводов
    • Дополнительные пункты
      • Источник финансирования
        • Указать источник(и) финансирования исследования и публикации (при наличии таковых, например, грант), используя, к примеру, следующее: «Исследование выполнено при финансовой поддержке (финансовом обеспечении) ...». При отсутствии финансирования можно указать «Исследование и публикации статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива»
      • Конфликт интересов
        • Указать наличие так называемого конфликта интересов, то есть условий и фактов, способных повлиять на результаты исследования (например, финансирование от заинтересованных лиц и компаний, их участие в обсуждении результатов исследования, написании рукописи и т.д.). При отсутствии таковых использовать следующую формулировку: «Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить»
      • Выражение признательности
        • Предоставляется возможность выразить слова благодарности тем, чей вклад в исследование был недостаточен для признания их соавторами, но вместе с тем считается авторами значимым (консультации, техническая помощь, переводы и пр.)

    Для просмотра лекции передвиньте ползунок на 1:40:11

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Как избавиться от чёрных точек навсегда? Вопросы дерматологу." Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог Амина Пирманова.

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Клинический опыт ведения пациентов с гематологическими заболевания в условиях пандемии COVID-19 (опыт ГКБ им. С.П. Боткина)
    • Пациент №1 А. 53 года
      • С 15.04.2020 в отделении ТКМ с диагнозом: В-зрелоклеточный острый лимфобластный лейкоз (BIV вариант).
      • С 16.04.20 начата предфаза
      • С 21.04.20 - 25.04.2020 проведен блок АА по протоколу - NHL-BFM 90
      • стоматит (Candida albicans) и некротическая энтеропатия
        • Цефоперазон+сульбактам, флуконазол, ванкомицин
      • ПЦР COVID от 30.04.2020 (мазок) - отрицательный
      • 6-7 мая 2020 г. тенденция к восстановлению миелопоэза
    • В гемограмме от 08.05.2020 г.: лейкоциты -2,7 х 10в9/л, тромбоциты - 166 х 10в9/л,
      • Гемоглобин - 74 г/л
      • Общее состояние ближе к средней степени тяжести
      • Сохраняются эпизоды лихорадки до 37,7 °С
      • Прокальцитониновый тест - менее 0,5 нг/мл
      • Посевы крови - роста не обнаружено
      • Аускультативных признаков пневмонии нет
      • С целью верификации очага инфекции 08.05.2020 выполнена КТ легких
    • Полная регрессия пневмонии (остаточные фиброзные изменения) по данным КТ
      • 29.05. 2020 г. поступает для проведения второго курса терапии, IgG 13,8 Ед/мл, ПЦР - отрицательно
      • Полная ремиссия по лимфоме, умеренная цитопения
      • Д-димеры - норма. Лимфоциты 0,4*10в9/л
      • Проведен курс R-CHOP
      • Лихорадка до 38,5 °С, КТ-1 от 07.06.2020
    • В обоих легких, преимущественно в периферических отделах, определяются участки инфильтрации по типу «матового стекла»
      • КТ-признаки двусторонней, полисегментарной пневмонии
      • Степень вероятности вирусной пневмонии высокая
      • Степень тяжести по КТ-1 (легкая)
      • Перевод в обсервацию
    • Пациент А. 53 года, 10 июня 2020 г.
      • Лейкоциты 4,9*10в9/л
      • Лимфоциты 0,5%
      • От 10 июня 2020 г. КОВИД ПЦР-, но сохранение лихорадки, появление тенденции к гипоксемии
      • Д-димер 409 нг/мл (НМГ в лечебной дозе)

    Пациент А. 53 года. 10 июня 2020 г.| Ковид

    • Перевод в реанимационное отделение COVID-центра
      • Высокопоточная вентиляция
      • Тоцилизумаб
      • СЗП
      • Продолжение НМГ в лечебной дозе
    • Пациент А. 53 года, 22 июня 2020 г.
      • КТ: регресс ранее определяемых сливных фокусов консолидации, выраженное уменьшение объема ранее определяемых участков «матового стекла», регресс ретикулярного компонента на их фоне, в их структуре отмечается формирование линейных тяжистых участков уплотнения
      • Двусторонняя полисегментарная пневмония, степень тяжести КТ-3-4: положительная динамика в сравнении с исследованием от 15.06.2020
      • Перевод в терапевтическое отделение
      • Независим от кислорода, лимфоциты 0,64*19в/лОт 23.06 ПЦР КОВИД+
    • Пациент №2 Д. 55 лет.
      • Диагноз: лимфома из клеток мантийной зоны IV ст., полная ремиссия, состояние после индукционной терапии по схеме R-CHOP/R-HAD. Клинико-гематологическая ремиссия, МОБ+.
      • С 24.04.20 по 29.04.20 проведен курс кондиционирования R-BeEAM
      • 30.04.2020 проведена инфузия аутологичных стволовых кроветворных клеток
      • Период МТА осложнился некротической энтеропатией, фебрильной лихорадкой (39,0 °С)
      • Сульперазон и амикацин без существенного эффекта
      • КТ от 07.05.20 - данных за воспалительный процесс в легочной ткани не получено
      • 08.05.2020 г. сульперазон заменен на меропенем. К вечеру появление признаков сепсиса (РСТ около 10 нг/мл). Добавлен линезолид
    • Повышением температуры до 40,5 °С, появление нестабильности гемодинамики (АД 90/40 мм.рт.ст), клинико-лабораторная картина сепсиса (лактат 2,8 ммоль/л, прокальцитонин - 10 нг/мл)
      • Добавлены тигециклин и завицефта, доза меронема увеличена до бгр/сут
      • 09.05.20 начата инотропная поддержка допамином 5-10 мкг/кг/мин
      • 09.05.20 появление дыхательной недостаточности (одышка 30-36/мин, снижение сатурации до 88%, инсуффляция кислорода через маску (скорость потока 4-5 л/мин)
      • Коррекция электролитных нарушений (гипокалиемия) и ацидоза
      • 10.05.2020-Температура 38-39 °С. Гемодинамически стабилен (АД - 120/60 мм.рт.ст) - на фоне продолжающейся инфузии допамина (5 мкг/кг/мин)
      • Аускультативных признаков пневмонии нет. ЧДД-28/мин. На фоне ингаляции 02 через маску (4-5л/мин) - сатурация 96%.
      • Восстановление количества лейкоцитов - 1,2 х 10в 9/л, Нв - 86 г/л, тромбоциты - 15 х 10в9/л. По результатам КЩС венозной крови - лактат 2,5, калий - 3,3 ммоль/л.
    • К 11.05.2020 г. регрессируют признаки сепсиса и септического шока, прекращен допамин
      • Но нарастает дыхательная недостаточность, увеличивается зависимость от ингаляции кислорода. SaO2 на воздухе до 80%
      • Вираж лихорадки до 40,5 °С
      • Лимфопения менее 200 в мкл
    • Пациент №2 Д. 55 лет., 12.05.2020 г.

    Пациент №2 Д. 55 лет., 12.05.2020 г. Ковид-19. КТ

    • Введение тоцилизумаба 400 мг
      • На следующие сутки снижение температуры без жаропонижающих на 2 суток до 36,4-37,5, увеличение сатурации на 6% (до 86% без кислорода и до 98% на кислороде)
      • Перевод в КОВИД-терапию, но температура до 39,0 °С
      • Сохранение зависимости от постоянной ингаляции кислорода, прон-позиция
    • 15-16.05.2020 нарастание дыхательной недостаточности
      • Перевод в реанимацию, высокопоточная вентиляция до 60 л/мин
        • второй цитокиновый шторм
      • Второе введение тоцилизумаба 400 мг 16.05.2020 г.
      • Введение СЗП
      • 3-й цитокиновый шторм
      • Резкое ухудшение состояния 03-04.06.2020
      • Третье введение тоцилизумаба 400 мг 04.06.202
      • Интерлейкин-6 от 04.06 1025 pg/ml, (от 11.06 688 pg/ml)
    • 08.06.2020
      • COVID-19 (IgG) 4.43 Ед/мл COVID-19 (антитела)
      • COVID-19 (IgM) 0.18 ОСЕ COVID-19 (антитела)
    • Второе и третье введения СЗП
    • 16.06.2020
      • COVID-19 (IgG) 15.37 Ед/мл COVID-19 (антитела)
      • COVID-19 (IgM) 0.12 ОСЕ COVID-19 (антитела)
    • ПЦР КОВИД+ от 23.06.2020

    3-й цитокиновый шторм

    • Наши практические действия:
      • Мазок и антитела на КОВИД за три дня до госпитализации (в ГКБ Боткина, бесплатно для пациентов)
      • Разобщение больных
      • Продумать приход и рассадку пациентов при заведении истории болезни, их проход по больнице
      • Больные не выходят из палат вообще
      • Планирование госпитализации по палатам - минимизировать количество пациентов в палате
      • Перенесших КОВИД-19 отдельно от КОВИД-19-наивных пациентов
      • Самое главное - минимизация пребывания в стационаре
    • Прием гормонов дома
      • Обучение пациентов подкожным введениям препаратов, включая Г-КСФ
      • Снижение интенсивности ПХТ, особенно, если это не влияет на ближайшую продолжительность жизни
      • У пациентов после КОВИД перед интенсивным курсом проводим «пробный» курс ПХТ (исключить реактивацию)
    • R-CHOP

    • Нервно-психическое здоровье детей в период самоизоляции
    • Нарушения-нервно-психического здоровья детей в период самоизоляции

    Нарушения-нервно-психического здоровья детей в период самоизоляции

    • Проявления
      • Проявления очень вариабельны и включают подавленность настроения, настороженность или беспокойство (или комплекс этих состояний), ощущение неспособности справиться с ситуацией, запланировать все заранее или решить оставаться в настоящей ситуации, а также включает некоторую степень снижения способности действовать в повседневной жизни
      • Одновременно могут присоединяться расстройства поведения, особенно в юношеском возрасте
      • Характерной чертой может быть краткая или длительная депрессивная реакция или нарушение других эмоций и поведения
    • Группы риска расстройств адаптации
      • Дети с психоневрологической патологией
      • СДВГ
      • Невротические расстройства, вкл. заикание, тики, энурезидр
      • Астено-ипохондрические расстройства
      • Тревожно-депрессивные расстройства
    • Дети и подростки из проблемных семей
      • Нарушение детско-родительских взаимоотношений
      • Неблагополучные родительские отношения- конфликты- алкоголизация
      • Сиблинговое соперничество
      • Семьи с детьми/взрослыми с тяжелыми психическими отклонениями
    • Дети и подростки с определёнными чертами характера
      • тревожно-мнительные
      • предпочитающие offline (невиртуальное) общение со сверстниками
      • ориентированные на участие в культурно- спортивных мероприятиях (соревнования, концерты и пр.)
      • активные дети дошкольного и младшего школьного возраста
    • Ответственные подростки перед важным событиями
      • ОГЭ
      • ЕГЭ
      • поступление в ВУЗ
      • поступление в спец. школу
    • Бенефициары самоизоляции
      • Аутизм
      • Некоторые случаи легких когнитивных нарушений
      • Трудности адаптации к детскому саду или школе
    • Дети до 5 лет
      • Отсутствие специфики
      • Не озвучивают первопричину
      • Необходимо сопоставление проявлений и семейно-социального анамнеза
        • нарушения засыпания и поддержания сна
        • повышенная возбудимость, конфликтность, непослушание
        • появление либо усиление тиков, заикания,недержания мочи
    • Дети от 6 до 12 лет
      • Озвучивают свою проблему
      • Дополнительно к этому:повышенная возбудимость, конфликтность, плаксивость или отгороженность
        • + возможно дополнительно:
          • нарушения засыпания и поддержания сна
          • появление либо усиление тиков, навязчивостей, недержания мочи
          • психосоматические расстройства
          • астенический круг симптомов
    • Подростки
      • Не всегда озвучивают проблему
      • Часто: одновременно от 1 до 3 различных проявлений
        • конфликтность или отгороженность
        • нарушения сна
        • астенический круг симптомов
        • психосоматические расстройства
        • апатия- депрессии
        • неврозы
      • Требуется обязательное обращение к психиатру или другим профильным специалистам
    • Церебрастенический круг симптомов
      • Ядро: повышенная истощаемость нервно-психических процессов
      • Две формы поведенческих реакций: тормозимые и возбудимые
      • Подтверждается психометрическими тестами
      • Требуется общесоматическое обследование
      • Часто, но необязательно сопутствует физическая истощаемость
      • Особая форма: неврастения
      • Требуется медикаментозная поддержка
      • Важно!
        • Затяжная или чрезмерно выраженная церебрастеническая симптоматика может скрывать проявление депрессии и некоторых других расстройств психиатрического круга. Обязательна консультация психиатра
    • Маски депрессии
      • Затяжные и выраженные астении, церебрастении (неврастении)
        • психосоматические расстройства
        • нарушения сна
        • демонстративные суицидальные высказывания
    • Проявления, ассоциированные с пандемией COVID-19
      • Психосоматические расстройства
        • Дыхательный невроз - особенность в период самоизоляции в связи с пандемией COVID-19
        • Субъективность жалоб: затруднение дыхания, м.б. навязчивый кашель
        • Не выявляются изменения в легких и бронхах
        • Не сопровождаются фебрильной температурой
        • Другие психосоматические проявления:
          • головные боли
          • другие боли и необычные ощущения в теле (исключать депрессии, шизофрении)
          • субфебрильная температура
          • гастроинтестинальные проявления
          • расстройства вегетативного круга и др. проявления
    • Врачебная тактика
      • Если выявляется расстройство адаптации
        • лечение
          • Медикаментозное
          • Методы психологического воздействия
    • Выход из самоизоляции
      • Общая тактика
        • Соблюдение рекомендаций по организации режиму дня в условиях самоизоляции
        • Подготовка к новому режиму
        • Исключение резкой смены режима
    • Дополнительно для бенефициаров
      • Аутизм
        • Обращение к профильным специалистам (психиатру, психологу)
      • Легкие когнитивные нарушения
        • в период самоизоляции заставлять с помощью требований и мотивации наградами осуществлять учебные занятия, в том числе летом
        • ноотропная поддержка
      • Дети с трудностями адаптации к детскому саду и школе
        • не привязывать ребёнка к одному из родителей в период самоизоляции, вводить общение с разными родственниками, не развлекать всё время
        • превентивная медикаментозная поддержка т.н. малые психотропные препараты
    • Научная публикация. Процесс создания статьи, начиная с этапа формирования дизайна исследования до подачи рукописи в журнал
    • Воспаление vs коагуляция при COVID-19 ассоциированной пневмонии
      • COVID-19 летальность более 1 млн. случаев в мире
      • Летальность 2-5%
      • Пациенты в критическом состоянии 1-6%
      • Тяжелое течение 13-17%
      • Летальность в ОРИТ 33-67%
      • Летальность при ИВЛ 45-97%
    • Нарушения коагуляции - основной предиктор тяжести течения заболевания и неблагоприятного исхода
    • Тромбоцитопения при COVID-19
      • Тромбоцитопения носит умеренно выраженный характер
      • Тромбоцитопения ассоциирована с тяжестью течения болезни и неблагоприятным прогнозом
      • Может служить предиктором ухудшения состояния в динамике
    • COVID ассоциированная TMA?
      • Обнаружение депозитов СЗ-9 в паренхиме легких и кожи при SARSnCOV подчеркивает потенциальную роль комплемента в повреждении легких коронавирусной инфекцией

    COVID ассоциированная TMA?

    • В основе любой ТМА лежит повреждение эндотелия, механизмы которого разнообразны

    В основе любой ТМА лежит повреждение эндотелия, механизмы которого разнообразны

    • Пути терапевтической воздействия на covid-19-ассоциированной коагулопатии
      • Применение антикоагулянтов
      • Применение компонентов плазмы, трансфузия плазмы, плазмообмен
      • Контроль воспаления (ГКС)
      • Применение ингибиторов С5 компонента комплемента (экулизумаб и равулизумаб - моноклональные антитела к С5, что блокирует превращение в С5а и образование МАК)
    • Выводы
      • Covid-ассоциированная коагулопатия определяет тяжесть течения заболевания
      • Нарушения в системе гемостаза определяют прогноз течения заболевания
      • Коррекция нарушений гемостаза является важнейшим компонентом лечения
      • Патоморфология поражения легких свидетельствует в пользу теории ТМА и ДВС, как основных механизмах поражения легких
      • Ковид-ассоциированная пневмония - сочетание ДАП, тромбоза и кровоизлияний в альвеолы


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Критическая форма COVID-19. Мультисистемный воспалительный синдром
    • Статистические данные ВОЗ и Минздрава России по COVID-19
        • В мире (20.06.20)- зараженных - 8 807 401
        • выздоровело - 4 640 29
        • смертей - 463 452
      • В России- зараженных - 576 952
        • выздоровело - 334 592
        • смертей-8002
      • По детям реальной статистики нет ни в мире, ни в Российской Федерации
    • Критические формы COVID-19 у детей
    • Группы повышенного риска тяжелого течения течения COVID-19 у детей
      • Новорождённые и дети до 1 года
      • Дети дошкольного возраста 5-7 лет и старше 10 лет
    • Степени тяжести C0VID-19 у детей
      • Бессимптомная форма
      • РНК SARS-CoV-2 положительная- клинические признаки заболевания отсутствуют
      • визуальные изменения на рентгенограмме (томограмме) отсутствуют
    • Степени тяжести C0VID-19 у детей
      • Легкая форма
        • лихорадка < 38,5*С
        • симптомы интоксикации (слабость, миалгия)
        • поражение верхних дыхательных путей (кашель, боль в горле, насморк и чихание)
        • при осмотре: изменения в ротоглотке
        • аускультативных изменений в легких нет
        • гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе и диарея) без лихорадки
      • Среднетяжелая форма
        • лихорадка > 38,5*С
        • кашель (главным образом сухой непродуктивный)
        • пневмония КТ1-2 (в ряде случаев без лихорадки)
        • при аускультации могут выслушиваться хрипы (сухие или влажные)
        • нет явных признаков дыхательной недостаточности (одышка гипоксемии- SpO2> 92%)
      • Тяжелая форма
        • симптомы острой респираторной инфекции в начале заболевания (лихорадка, кашель)
        • гастроинтестинальные симптомы
        • прогрессирование заболевания в течение недели
        • пневмония (КТЗ-4)
          • дыхательная недостаточность (одышка с центральным цианозом)
          • SpO2 - 92%
    • Критическая форма COVID-19 Мультисистемный воспалительный синдром

    Критическая форма COVID-19 Мультисистемный воспалительный синдром

    • Критическая форма COVID-19. Мультисистемный воспалительный синдром
      • Кавасаки-подобный синдром
        • Коронарит, расширение, аневризмы коронарных артерий
        • Сердечная недостаточность
        • Тромбозы
        • Инфаркты
        • Инсульты
        • Развитие теплого вазоплегического шока, рефрактерного к коррекции объема циркулирующей крови, требующего назначения норадреналина
        • Полиорганная недостаточность
      • Гемофагоцитарный синдром
        • Симптомы поражения центральной нервной системы (возбудимость, судороги, менингеальные знаки, угнетение сознания)
        • Острое поражение почек
        • Острое поражение печени
        • Полиорганная недостаточность

    Критическая форма COVID-19. Мультисистемный воспалительный синдром

    Критическая форма COVID-19. Мультисистемный воспалительный синдром

    • Критическая форма COVID-19 Осложнения
      • Сепсис
        • Наличие инфекционного процесса с системными проявлениями воспаления в сочетании с:
          • гипер- или гипотермией тахикардией в сочетании с не менее одним из проявлений органных дисфункций: нарушенное сознание, гипоксемия, повышение сывороточного лактата, вариабельный пульс
        • Септический шок
          • Тяжелый сепсис в сочетании с артериальной гипотензией, рефрактерной к массивной инфузионной терапии
    • Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром Кавасаки-подобный синдром
      • Лихорадка
        • фебрильная
        • постоянная
        • более одного дня
      • Слизистые
        • конъюнктивит
        • склерит
      • Сыпь
        • пятнистая
        • пятнисто-папулезная

    Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром. Кавасаки-подобный синдром

    • Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром Кавасаки-подобный синдром
      • Дыхательная система
        • пневмония с ОРДС
        • изменения на КТ минимальны
        • ОРДС отсутствует
      • При развитии ОРДС
        • появляются/усиливаются кашель и одышка
        • нарастает дыхательная недостаточность

    При развитии ОРДС

    • Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром. Кавасаки-подобный синдром
      • Сердечно-сосудистая система
        • коронариит
        • аневризмы коронарных артерий

    Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром. Кавасаки-подобный синдром

    • Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром. Кавасаки-подобный синдром
      • Сердечно-сосудистая система
        • миокардит
        • перикардит
        • фульминантный миокардит с повышением сегмента ST и кардиальных биомаркеров
        • кардиомиопатия
        • тампонада сердца
        • аритмия
        • сердечная недостаточность

    Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром. Кавасаки-подобный синдром

    • Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром. Гемофагоцитарный синдром/синдром активации макрофагов
      • Лихорадка
        • фебрильная
        • постоянная или неремигрирующая
        • один из главных клинических симптомов цитокинового шторма
        • всегда устойчива к противоинфекционному лечению
        • сохраняется в течение 1-2 недель после начала заболевания
        • вновь возобновляется после "светлого" промежутка
    • Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром. Гемофагоцитарный синдром/синдром активации макрофагов
      • Кожа и слизистые
        • неспецифическая кожная сыпь
        • генерализованная макулопапулезная сыпь
        • эритродермия
        • отек
        • панникулит
        • кореподобная сыпь
        • геморрагическая сыпь и пурпура
        • сетчатое/древовидное ливедо с преимущественной локализацией на конечностях
    • Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром. Гемофагоцитарный синдром/синдром активации макрофагов
      • Дыхательная система
        • дыхательная недостаточность
          • признак возможного развития вторичного ГФС с поражением легких
          • присоединения суперинфекции
        • Поражение легких и дыхательная недостаточность (включая ОРДС)
          • развиваются почти у 50% пациентов
          • являются ведущей причиной смертности
    • Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром. Гемофагоцитарный синдром/синдром активации макрофагов
      • Признаки дыхательной недостаточности
        • цианоз
        • одышка
        • втяжение уступчивых мест грудной клетки, эпигастральной области, мест прикрепления диафрагмы к реберной дуге
      • Геморрагический альвеолит
      • Инфаркт легкого
      • Альвеолярный и интерстициальный отек легких

    Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром. Гемофагоцитарный синдром/синдром активации макрофагов

    • Поражение легких при ГФС ТЭЛА, геморрагический альвеолит, ОРДС

    • Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром Гемофагоцитарный синдром/синдром активации макрофагов
      • Сердечно-сосудистая система
        • миоперикардит
        • сердечная недостаточность
      • Желудочно-кишечный тракт
        • Поражение печени
          • встречается у подавляющего большинства пациентов с ГФС
          • может протекать бессимптомно с изменениями в крови
        • Развивается
          • печеночная энцефалопатия
          • тяжелая гипокоагуляции
          • отечно-асцитический синдром
          • спонтанная веноокклюзионная болезнь
          • острое поражение печени
    • Клиническая картина. Мультисистемный воспалительный синдром. Гемофагоцитарный синдром/синдром активации макрофагов
      • Центральная нервная система
        • возбудимость
        • судороги
        • менингеальные знаки
        • угнетение сознания
        • цереброваскулит
        • ишемические/геморрагические инсульты
        • пресс-синдром

    Центральная нервная система

    • Фазы течения C0VID-19 с поражением легкихФазы течения C0VID-19 с поражением легких
    • Механизм развития цитокинового шторма при COVID-19

    Механизм развития цитокинового шторма при COVID-19

    • Фазы течения COVID-19 - индуцированного мультисистемного воспалительного ответа у детей

    Фазы течения COVID-19 - индуцированного мультисистемного воспалительного ответа у детей

    • Гемофагоцитарный (первичный и вторичный) лимфогистиоцитоз/синдром активации макрофагов/гемофагоцитарный синдром (ГФС) Массированная, неконтролируемая, часто фатальная активация иммунной системы, высвобождение цитокинов («цитокиновый шторм»), приводящее к развитию гипервоспалительной реакции и полиорганной недостаточности
    • Механизм развития COVID-19 - индуцированного ГФС

    Механизм развития COVID-19 - индуцированного ГФС

    • Принципы лечения COVID-19 -индуцированного цитокинового шторма
      • Экстраполирование клинического опыта ревматологов и гематологов диагностики и терапии цитокинового шторма может значительно повысить эффективность лечения пациентов с тяжелым течением COVID-19 мультидисциплинарными командами
      • Раннее выявление и начало таргетной противовоспалительной терапии может предотвратить развитие иммунопатологического состояния и неблагоприятного исхода
    • Принципы лечения COVID-19 индуцированного цитокинового шторма
      • Учитывая, что вторичный ГФС при COVID-19 является следствием массированной, неконтролируемой активации иммунной системы и "цитокинового шторма", спровоцированными острой вирусной инфекцией, пациентам, наряду с симптоматической и этиотропной терапией, в подавляющем большинстве случаев должна проводиться иммуносупрессивная терапия для подавления гиперактивации иммунной системы
      • Необходима ранняя терапевтическая интервенция для предотвращения необратимого повреждения тканей и неконтролируемой полиорганной недостаточности
      • Глюкокортикоиды остаются ключевыми препаратами первого выбора для лечения первичного и вторичного ГФС
    • Фазы течения COVID-19 и место противовоспалительной терапии

    Фазы течения COVID-19 и место противовоспалительной терапии

    • Фазы течения COVID-19 у детей с Кавасаки-подобным синдромом

    Фазы течения COVID-19 у детей с Кавасаки-подобным синдромом

    • Возможная схема терапии COVID-19 - индуцированного мультисистемного воспалительного синдрома

    Возможная схема терапии COVID-19 - индуцированного мультисистемного воспалительного синдрома

    • Возможная схема терапии COVID-19 - индуцированного мультисистемного гипервоспалительного синдрома

    Возможная схема терапии COVID-19 - индуцированного мультисистемного гипервоспалительного синдрома

    • Эффект таргетной терапии COVID-19 индуцированного цитокинового шторма
      • На следующий день после инфузии ГК и тоцилизумаба
        • купируется лихорадка и снижается уровень СРВ сыворотки крови
        • уровень ферритина, АЛТ, ACT, ЛДГ сыворотки крови снижается медленнее
        • повышение уровня АЛТ, ACT, ЛДГ сыворотки крови может наблюдаться при сочетанном применении дексаметазона с тоцилизумабом
      • Через неделю после начала таргетной терапии
        • уровень СРВ сыворотки крови, как правило, нормализуется
        • уровень АЛТ, ACT, ЛДГ, ферритина снижается
        • повышается число тромбоцитов, лейкоцитов крови
        • улучшаются показатели насыщения крови кислородом, улучшается дыхательная функция
    • Критические состояния у детей с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
    • Подготовка ОРИТ к лечению пациентов с COVID-19
      • Создание команды специалистов, подготовленных к работе с данной группой пациентов, возглавляемой центром - группой экспертов
      • Учитывая отсутствие данных с высокой степенью доказательности эффективности, необходимо разработать единые протоколы лечения больных с различными формами COVID-19
      • Обеспечить мониторинг эффективности проводимой терапии с выводами и рекомендациями по оптимизации лечения
      • Обеспечить команду ОРИТ средствами связи для оперативного взаимодействия
      • Целесообразно проводить ежедневные on line конференции с экспертами для переоценки пациентов
    • Диагностические критерии сепсиса у детей:
      • Наличие инфекционного процесса с системными проявлениями воспаления в сочетании с:
          • гипер- или гипотермией
          • тахикардией
        • + не менее одного из проявлений органных дисфункций:
          • нарушенное сознание
          • гипоксемия
          • повышение сывороточного лактата
          • вариабельный пульс
    • Классификация
      • Сепсис - присутствие (вероятное или документированное) инфекционного процесса с системными проявлениями инфекции
      • Тяжелый сепсис - сепсис в сочетании с органными дисфункциями или тканевой гипоперфузией
      • Септический шок - тяжелый сепсис в сочетании с артериальной гипотензией рефрактерной к массивной инфузионной терапии

    • Концептуальная модель патофизиологических вариантов течения COVID -19

    Концептуальная модель патофизиологических вариантов течения COVID -19

    • Рекомендации касаются следующих тем
      • 1. Скрининг, диагноз, систематический менеджмент.
      • 2. Антимикробная терапия
      • 3. Контроль источника инфекции
      • 4. Инфузионная терапия
      • 5. Гемодинамический мониторинг
      • 6. Вазоактивная терапия
      • 7. ИВЛ
      • 8. Стероидная терапия
      • 9. Эндокринологическая и метаболическая терапия
      • 10. Нутритивная поддержка
      • 11.Трансфузионная терапия
      • 12.Плазмообмен, ППЗТ, экстракорпоральная поддержка жизни
    • При выборе антибактериального препарата необходимо оценить следующие факторы:
      • анатомическая локализация инфекционного процесса и ассоциированный с ней профиль типичных патогенов
      • особенности микробиологического пейзажа и резистентности патогенов данного региона, лечебного учреждения
      • возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний, органных дисфункций (например, почечная или печеночная недостаточность), наличие установленных катетеров (сосудистых, мочевых и т.д.)
      • состояние иммунной системы, включая первичные и/или приобретенные иммунодефициты, нейтропении, нейропатии, комплемент - зависимый иммунодефициты и т.д.
    • Концептуальная модель патофизиологических механизмов повреждения легких при COVID -19

    Концептуальная модель патофизиологических механизмов повреждения легких при COVID -19

    • Патоморфология при COVID -19

    Патоморфология при COVID -19

    • Рекомендации по ИВЛ
      • 1. Рекомендуется перевести на ИВЛ детей с объём - рефрактерным шоком (Insufficient recommendation)
      • 2. Возможно использование НИВЛ у детей с сепсис -индуцированным ОРДС при отсутствии показаний для перевода на инвазивную ИВЛ и ответом на терапевтические интервенции (Weak • Very Low-Quality of Evidence)
      • 3. Рекомендуется использование высокого PEEP у детей с сепсис -индуцированным ОРДС (Weak • Very Low-Quality of Evidence)
      • 4. He рекомендуется проводить манёвр рекрутмента у детей с сепсис - индуцированным ОРДС (Insufficient recommendation)
      • 5. Целесообразно проведение ИВЛ в пронпозиции (Weak • Low-Quality of Evidence)
      • 6. He рекомендуется рутинное использование оксида азота у детей с сепсис - индуцированным ОРДС (Strong • Low-Quality of Evidence)
      • 7. В нашей практике отсутствуют преференции использовать или нет HFOV у детей с тяжелым ОРДС и рефрактерной гипоксемией (In Our Practice)
    • Синдром Кавасаки (СК) - это острое мультисистемное заболевание неясной этиологии с развитием васкулита
      • Мы имели возможность наблюдать 22 детей с СК как на самых ранних, так и на поздних стадиях заболевания. Все эти дети были госпитализированы с одной постоянной жалобой -сохранение лихорадки, которая не купировалась до проведения специфического лечения
      • Одной из основных трудностей диагностики СК на ранних стадиях болезни до появления признаков коронарита было отсутствие нескольких характерных симптомов, которые у большинства пациентов все-таки появлялись в более поздние сроки
      • Кроме того, у некоторых родителей при пристальном опросе удавалось выяснить наличие каких-то типичных признаков болезни, появившихся в самом начале заболевания и исчезнувших до момента госпитализации
    • Классические диагностические критерии
      • Высокая ремиттирующая лихорадка более 5 дней, устойчивая к антибиотикам
        • 1. Двусторонняя инъекция склер, сухой конъюнктивит (склерит)
        • 2. Изменения слизистой полости рта (красные, потрескавшиеся губы, красное горло, земляничный
          малиновый/ клубничный язык)
        • 3. Изменения периферических отделов конечностей (отек, гиперемия)
        • 4 Летучая, полиморфная экзантема
        • 5 Шейная Лимфаденопатия
    • Поражение слизистых оболочек обычно (в 95%) представлено негнойным конъюнктивитом с выраженной инъекцией сосудов конъюнктивы (в большей степени бульбарной - эписклерит) (95%)

    Поражение слизистых оболочек обычно

    • Изменения слизистой оболочки полости рта и языка («малиновый» язык), трещины губ, которые мы наблюдали в 75%)

    Изменения слизистой оболочки полости рта и языка

    • Сыпи обычно на туловище, конечностях, паховой области. Экзантема наиболее часто представлена папулами и макулами, хотя встречаются также уртикарные и микропустулёзные высыпания
      • Мы наблюдали сыпь у 90% больных, не всегда обильную, иногда эфемерную, во всех случаях сыпь возникала на 2-6 сутки заболевания и угасала через 24 дня.

    Сыпи обычно на туловище, конечностях

    • Характерную для СК пастозность кистей и, чаще стоп первые дни болезни мы наблюдали у 12 больных
      • У 7 детей определялись болезненность при движениях в суставах и гиперемией кожи над ними. Эти симптомы также купировались на фоне введения ИГВВ
      • Увеличение (одностороннее) передне-шейных лимфатических узлов нами зафиксировано в половине случаев, у двоих детей он имел маску гнойного лимфаденита с местной гиперемией кожи и флюктуации
      • После внутривенного введения (ИГВВ) вместе с лихорадкой изменения лимфоузлов исчезли в течение 24 часов

    Характерную для СК пастозность кистей

    • Подострая стадия охватывает 3-5-ю неделю, для нее характерно шелушение кожи, которое начинается с пальцев рук и ног, а также в паху, часто на фоне продолжающейся лихорадки
      • Крупнопластинчатое шелушение с конца 2-й недели болезни наблюдалось нами у (50%) детей, столь же часто - выраженное шелушение красной каймы губ
      • Через 1-2 недели после купирования лихорадки удается наблюдать у ряда детей поперечные глубокие линии на ногтях (линии Бо)

    Подострая стадия охватывает 3-5-ю неделю, для него характерно шелушение кожи

    • Изменения со стороны сердца проявляются обычно в виде аритмий, сердечных шумов («машинный» шум»), обусловленных регургитацией
      • Эхографические признаки коронарита с утолщением стенок или расширением просвета КА, а также ST-T изменения ишемического типа на ЭКГ регистрируются более чем у половины больных; у четверти пациентов, не получавших лечение в остром периоде СК, выявляются признаки перенесённого инфаркта миокарда
      • Считается, что формирование аневризм КА происходит на 7-9 день болезни; это связано непосредственно с разрушением их эластического каркаса. Аневризмы у пациентов, перенесших СК, обнаруживаются не только в КА, но у 2,2% пациентов в подмышечной, общей и внутренней подвздошных, почечной, подключичной, верхней брыжеечной, внутренней грудной, бедренной артериях
    • Признаки коронарита, такие как
      • утолщение стенок и дилатация коронарных артерий, мы выявили у 13 (65%) больных, значительно чаще - у 3 из 4 детей, при поздней - после 10-го дня болезни, госпитализированных
      • У одного ребенка 4 месяцев, госпитализированного на 31 день лихорадки, было выявлено расширение левой и правой коронарных артерий до 4,5 мм
      • Он ответил на лечение ВВИГ, и в течение 6 месяцев эхографическая картина нормализовалась.

    Признаки коронарита, такие как

    • Другие проявления СК. Нередко в дебюте СК выявляется тонзиллит, симптомы пневмонии, гастроэнтероколита, поражение печени, мочевыделительной, центральной нервной системы.
      • В этих случаях, особенно при неполной картине СК, естественно, лихорадку вначале относят за счет бактериальной инфекции; но сохранение температуры после назначения антибиотика ребенку с признаками ИМП или пневмонии позволяет усомниться в диагнозе, так что задерживает диагностику СК не более, чем на 2-3 дня
      • Нами наблюдались проявления синдрома Кавасаки в виде: стерильной пиурии (Острого пиелонефрита), острого стерильного лимфаденита, кишечной инфекции, иерсиниоза, асептического менингита, гепатита, заглоточного стерильного абсцесса
      • Редкими проявлениями болезни считаются орхит, лёгочные инфильтраты, плевральный выпот, гемофагоцитарный синдром ,а также транзиторная сенсоневральная тугоухость
    • Клинический пример. Мальчик 4 месяц

    Клинический пример. Мальчик 4 месяц

    Стерильная пиурия (лейкоциты представлены лимфоцитами)

    • Лечение
      • На 8 сутки болезни начата стандартная терапия
      • Внутривенный иммуноглобулин 2г / кг
      • АСС 80-100мг / кг в день принимать 4 раза в день, далее после снижения температуры и улучшения самочувствия АСС 5мг / кг в день в течение 6-8 недель при неосложненном течении
    • В клиническом анализе мочи примерно в трети случаев выявляется стерильная пиурия и протеинурия
      • Анализ тысячи белковых молекул показал, что около 190 из них можно обнаружить в моче у детей с СК
      • Было идентифицировано 2 белка, ассоциированных с повреждением эндотелиальных и мышечных клеток: филамин С и иммунорегулятор меприн А, которые значительно повышены у пациентов, не ответивших на стартовую терапию, в сравнении с пациентами, переставшими лихорадить после первой дозы ВВИГ
      • Эти показатели могут быть расценены как маркеры активности заболевания, а повышение их уровня у детей с неполной формой СК, теоретически может явиться дополнительным критерием при постановке диагноза
    • Еще у двоих детей, госпитализированных до 10 дня болезни, диагноз СК конкурировал с подозрением на бактериальные инфекции
      • Эти подозрения как бы подтверждались снижением температуры после 36-48 часов терапии антибиотиками, однако новое ее повышение через сутки с усилением симптомов СК, стали поводом для введения ВВИГ, давшего быстрый эффект
      • 1
        • 1г 5м лихорадка до 40°С в течении 6 дней
        • Сыпь на 2 сутки болезни
        • Выраженная диарея
        • Умеренный склерит
        • Яркая кайма губ
        • лейкоциты 17,5 тыс/мкл
        • СРВ 76 мг/л, ПКТ > 2 нг/мл
      • 2
        • 11 месяц лихорадка до 40°С -5 суток
        • Сыпь на 3 сутки болезни гиперемия стоп и ладоней с отечностью
        • Сухие губы, безутешный плач
        • Отказ от еды
        • Лейкоциты-21 тыс/мкл
        • СРБ-110мг/л ПКТ-4,5
    • Предикторами тяжёлого течения СК, повышающими риск кардиогенных осложнений является
      • мужской пол
      • возраст до 1 года
      • длительная лихорадка а также рецидив СК
      • Тромбоцитопения, гипоальбуминемия а также низкий уровень гемоглобина, иммуноглобулинов класса G являются предикторами тяжелого течения СК с возможным исходом в формирование аневризмы КА
    • Клинический пример

    Клинический пример

    • Учитывая неспецифические клинические признаки СК, дифференциальный диагноз необходимо проводить с целым рядом заболеваний. К ним можно отнести стрептококковую и стафилококковую инфекции, иерсиниоз, корь, токсический шок, аллергические реакции, ювенильный ревматоидный артрит, пятнистую лихорадку скалистых гор, лептоспироз, инфекцию мочевых путей. Однако значительное повышение риска тяжёлых осложнений, включая поражение коронарных артерий, при отсутствии начала лечения до 10 дня болезни, диктует необходимость максимально быстрой диагностики СК
    • Диагноз. Одна из проблем надежности диагноза заключается в том, что проявления СК могут возникать не в одно и то же время, а последовательно, так что ранние проявления, например сыпь, врачом зарегистрированы не будут
      • Наиболее часто обнаруживаемый признак - шелушение кожи, выявляется в подострой стадии, когда уже могут иметь место осложнения со стороны сердца
      • Важно: наблюдение ребенка в течение некоторого периода для точной постановки диагноза
    • У девочки 3 месяцев
      • лихорадка 39-38 °С в течении 9 дней
      • обращала на себя внимание гиперемией кожи над всеми межфаланговыми суставами и в меньшей степени - над плюсневыми суставами, при спорной отечности ладоней и стоп
      • едва уловимый склерит
      • Диагноз был поставлен после выявления признаков коронарита, при УЗИ сердца.
      • Доза ИГВВ 2 г/кг эффекта не дала, после инфузии зафиксировано расширением правой КА до 3,9 мм
      • После второй дозы ИГВВ купировалась лихорадка, диаметр правой КА уменьшился до 2,2 мм
    • Девочка 5 месяцев
      • Сложен был диагноз у девочки с периодической болезнью в семейном анамнезе и носительством мутации того же гена
      • Лихорадка до 39-40 °С
      • Она поступила на 32-е сутки лихорадки
      • По месту жительства получила 5 курсов антибактериальной терапии без эффекта, в связи с чем была госпитализирована в НЦЗД
      • В анамнезе умеренный склерит в начале болезни
      • На УЗИ расширения левой КА до 4,5 мм и правой - до 3,2 мм решало диагноз
      • Аспирин
      • ВВИГ в дозе 2 г/кг снизило температуру и через сутки вновь температура повысилась и появилась выраженная яркая кайма губ, беспокойство, плач,- была введена повторная доза ВВИГ -2г /кг /веса .что привело на 3-и сутки к апирексии с последующим уменьшением диаметра КА до 2,6 мм.
    • Мальчик 22 месяца
      • лихорадка 18-е суток
      • сыпью в анамнезе заболевания
      • склерит

    Мальчик 22 месяцев (в 2007г)

    И у него диагноз подтвердило выявление расширения правой КА до 5,5 мм с уплотнением стенок.

    Ему непрерывно было введено 4 г/кг ВВИГ и Аспирин с купированием лихорадки на двое суток, после которых вернулись лихорадка (до 37.7 и склерит).

    Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10 мг/кг в течении 3 дней дала положительный эффект с уменьшения диаметра КА до 3 мм и нормализацией гематологических показателей. В последующие 10 дней недели периодически появлялся склерит и субфебрилитет до 37,4°С с дальнейшим полным выздоровлением

    • Терапия и резистентность к терапии
      • Повторное введение 2 г/кг ВВИГ
      • При резистентности к терапии на ранней стадии применяют ТНФ-Альфа-антитела (инфликсимаб) ???
    • У девочки 1 года с картиной заглоточного абсцесса (лихорадка, болезненность при поворотах головы, тризм) гипоэхогенным (20-30 ед Н) линзообразным, не накапливающим контраст скоплением в заглоточной области на КТ
      • заподозрить СК помогло отсутствие гноя при вскрытии припухлости на задней стенке глотки и сохранение температуры несмотря на антибактериальную терапию,
      • а также выяснение у матери наличие однодневной легкой инъекции склер и эфемерной сыпи в 1-2-й дни болезни
      • Введение 2 г/кг ВВИГ оборвало лихорадку, на 14-й день появилось шелушение пальцев
      • Мы встретили в литературе описание 10 подобных наблюдений
    • Неполный СК чаще встречается у детей грудного возраста, поэтому всем детям с неясной лихорадкой и лабораторными маркерами воспаления мы, как и зарубежные авторы, рекомендуем проведение эхокардиографии
    • Диагностика:
      • Меры по своевременной диагностики и адекватной терапии СК в соответствии с международными стандартами и рекомендациями включают
      • пристальное отношение к детям со стойкой лихорадкой, особенно не купирующейся антибиотиками
      • структурированный расспрос матери о наличии симптомов СК в начале болезни и
      • своевременное проведение квалифицированного УЗИ исследования коронарных артерий


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Реабилитация при COVID-19

    Реабилитация при COVID-19

    • Основные осложнения и последствия COVID-19

    Основные осложнения и последствия COVID-19

    • Неврологические последствия COVID-19

    Неврологические последствия COVID-19

    • Когнитивные расстройства

    Когнитивные расстройства

    • Как организовать блок по реабилитации?
      • 1. Отдельная зона (COVID -не COVID)
      • 2. Возможно более раннее начало реабилитации
      • 3. Желательна изоляция пациентов в палатах
      • 4. Индивидуальные занятия
      • 5. Более ранняя выписка
      • 6. Дезинфекция оборудования, индивидуальные приборы
      • 7. Минимизация контактов с пациентом
      • 8. Ходьба не в помещениях общего пользования
      • 9. Все носят маски
      • 10. При встречах пациенты соблюдают дистанцию
      • 11. Рутинные проверки состояния мед персонала
      • 12. Ожидается нехватка медицинского персонала
      • 13. Изменение соотношение пациент: медик
      • 14. Постоянное образование мед персонала
      • 15. Обучение использованию СИЗ
      • 16. Для физических терапевтов и логопедов - более высокий уровень СИЗ
      • 17. Постоянное общение с коллегами
      • 18. Отмена всех ненужных и неактуальных встреч
      • 19. Две команды (основные и запасные)
      • 11. Все встречи врачей - в онлайне
    • Респираторная реабилитация
      • Общее мнение - избегать в острый период
      • Диафрагмальное дыхание, дыхание через сжатые губы, дренаж мокроты, рекрутмент, побудительная спирометрия, мобилизация грудной клетки вручную, тренировка дыхательных мышц и аэробные упражнения - избегать
      • Постуральный дренаж и период вертикализации - можно
    • Респираторная реабилитация. Тренировка дыхательных мышц
      • Медленное дыхание
      • Раскрытие грудной клетки
      • Диафрагмальное дыхание
      • Тренировка мышц вдоха и выдоха
      • Дренирование мокроты
      • Дыхание с сжатыми губами
      • Вес 1-3 кг на живот в положении лежа
    • Физическая реабилитация
      • Раннее начало - разрешено
        • 1. Частая смена положений в кровати
        • 2. Вставания из положения сидя
        • 3. Простые упражнения в постели
        • Упражнения на конечности
          • 8-12 повторов по 1-3 подхода с 2 минутными паузами, 3 раза в неделю 6 недель
          • Ходьба
          • Велосипед на руки и ноги
          • Увеличение нагрузки до 20-30 минут 3-5 раз в неделю
    • Эрготерапия
      • 1. Участие логопеда у пациентов после интубации
      • 2. Упор на когнитивные нарушения и нарушения коммуникации
      • 3. Развитие навыков тонкой моторики и самообслуживания
      • 4. Участие психотерапевта
    • Городская клиническая больница №52 ДЗМ: Пациент с первичным иммунодефицитом (ПИД) в условиях пандемии
      • Классификация 2015 г. (9 основных групп)
        • Дефекты клеточного звена (в том числе варианты тяжелой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН) и мене тяжелые комбинированные дефекты)
        • Комбинированные ПИДС, ассоциированные с синдромальными проявлениями (в том числе дефекты репарации ДНК и др.)
        • Преимущественно гуморальные дефекты (с отсутствием, снижением или нормальным числом B-лимфоцитов)
        • ПИДС с иммунной дисрегуляцией (наследственные гемофагоцитарный синдромы, дефекты Т-регуляторных клеток, аутоиммунные лимфопролиферативные синдромы, иммунная дисрегуляция с поражением кишечника, интерферонопатии 1-го типа)
        • Количественные и качественные дефекты фагоцитов (врожденные нейтропении, дефекты подвижности фагоцитов, дефекты респираторного взрыва)
        • Дефекты врожденного иммунитета (менделеевская чувствительность к микобактериям, эпидермальная чувствительность к вирусным инфекциям, чувствительность к микозам
        • Аутовоспалительные заболевания
        • Дефекты системы комплемента
    • Как COVID-19 может протекать у пациентов с ПИД?
      • Дефект Т- лимфоцитарного звена (Комбинированный ИД, Тяжелый комбинированный иммунодефицит. Ди Джоржи) Т клеточное звено контролирует противовирусный иммунитет
      • В-клеточный дефект (XLA. ОВИН без Т клеточного дефекта). Маловероятно приводит к повышенном риску при своевременной заместительной терапии. Более вероятно при осложнениях и сопутствующих заболеваниях (бронхоэктатическая болезнь, онкозаболевания, сахарный диабет, другое)
      • Нейтрофильные дефекты. Нейтрофилы менее важны при вирусных инфекциях, но если есть сопутствующие бактериальные инфекции?
      • Хроническая Гранулематозные болезнь - повышает воспалительный ответ? Мы не знаем
      • Иммуносупрессивная терапия при ПИД ( ритуксимаб. канакинумаб, другое) - возможны плюсы
    • Тестирование на SARS-CoV-2 у пациентов с ПИД
      • ПЦР (PCR) назальные (назофарингеальные) мазки считаются более чувствительными, чем образцы из ротоглотки
      • Серологические тесты по выявлению антител классов (IgG and IgM) против SARS-CoV-2 (качественные и количественные), лимитированы по корректной валидизации
      • Пациенты с ПИД обследуются по общепринятому протоколу, исключением являются пациенты с нарушенным образованием антител (пример, пациенты с агаммаглобулинемией. ОВИН) при серологическом обследовании
      • Примечания
        • Для «позитивно» тестированных рекомендовано повторное обследование при клиническом выздоровлении, т.к. пациенты с ПИД могут быть длительными вирус-выделителями, особенно пациенты с комбинированными иммунодефицитами, которые могут длительное время быть источником инфекции
        • Вопрос о реинфицировании при отсутствии иммунной памяти у пациентов с ПИД открыт
    • Динамика интерстициального поражения легких (по типу организующейся пневмонии)
      • в верхних долях обоих легких уменьшилось количество округлых очагов. Оставшиеся стали более низкой плотности, уменьшились в размерах, до 5мм
      • инфильтраты в нижних долях обоих легких значительно уменьшили плотность, стали негомогенными (за счет появления участков нормальной паренхимы), представлены преимущественно ретикулярным рисунком и зонами матового стекла


    Динамика интерстициального поражения легких

    • Информация по данным регистрового исследования COVID-19 при ПИД (28.05.2020)
      • Основной тезис:
        • Данные предварительно указывают на высокий риск тяжелого течения COVID-19. Однако, определенные формы ПИД могут быть отнесены к группе повышенного риска (например, при развитии осложнений и хронических заболевании в рамках осложнений ЛИД)
    • Возможная роль В-клеток в течении COVID-19?
    • Клинические случаи
    • Журнальный клуб. COVID-19: что нового?


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Алгоритм диагностики пневмонии. Стратегия ВОЗ:
      • отказ от еды и жидкости, срыгивания
      • рвота раздражимость, апатия, безутешность плача, трудность глазного контакта
      • медленное наполнение капилляров ногтевого ложа, тахикардия
      • центральный цианоз
    • Клинический случай 1
        • Девочка С., 13,5 лет. Вес 55 кг. Поступил; 12.05. на 8 й день болезни с жалобами на лихорадку до 39°С, боль в груди, затруднение дыхания, снижение аппетита. Последние 2 дня появилось затруднение дыхания
        • Лечение дома ибупрофен, цефиксим.
      • При поступлении: вялая, лихорадка 39‘С, сухой кашель. SpO2 91%. ЧДД 30 в мин. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ослабленное, экскурсия низкая, с обеих сторон обилие влажных мелкопузырчатых хрипов. При попытке глубокого вдоха сухой кашель
      • Увлажненный O2 5 л/мин SpO2 97-98%
    • Напряжение кислорода в артериальной крови
      • (РаО2) - это количественный показатель давления кислорода, растворенного в крови и соответствующая этому показателю переменная
      • От напряжения кислорода в артериальной крови зависит степень насыщения гемоглобина кислородом
      • Насыщение гемоглобина кислородом - процентное отношение оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина
      • Чем выше РаO2, тем выше скорость движения кислорода из капиллярной крови в ткани
    • Кривая диссоциации оксигемоглобина
      • Непостоянство отношений между РаО2 и SpO2 может затруднить осмысление данных пульсоксиметрии: далеко не всегда известно, по какой кривой диссоциации работает гемоглобин в данный момент

    Кривая диссоциации оксигемоглобина

    • КТ органов грудной клетки от 12.05. (8 день болезни)
      • Полисегментарно в обоих легких с преимущественным изменениями в верхней доле слева участки матового стекла с ретикулярными изменениями по типу «crazy paving», процент вовлечения легочной паренхимы - справа до 20%, слева до 50-60%.
      • ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ картина двусторонней полисегментарной пневмонии с высокой степенью вероятности вирусного генеза (в т.ч Covid-19: КТ-3).

    КТ органов грудной клетк

    • Лечение
      • При поступлении: амоксициллин/клавуланат, Арбидол, Гриппферон, парацетамол. С 14.05.: метилпреднизолон (Солу-Медрол) 125 мг х 3 р/д, в/в далтепарин натрия (Фрагмин) 100 ЕД/кг/сут, л/к
    • Лабораторно в динамике

    Лабораторно в динамике

    • Клинический случай 2. Девочка К., 13 лет. Вес 51 кг. Поступила 21.05. на 4-й день болезни с жалобами на кашель, субфебрилитет. Лечение дома ингавирин, гриппферон, лазолван. При поступлении температура 37,6°С, редкий сухой кашель. SpO2 98%. ЧДД 20 в мин.
    • КТ органов грудной клетки от 21.05. (4 день болезни)
      • Субплеврально в S9 нижней доли левого лёгкого определяются небольшие участки уплотнения лёгочной паренхимы по типу «матового стекла». Аналогичные немногочисленные участки уплотнения в S3 верхней доли правого лёгкого. Вовлечение лёгочной ткани с обеих сторон менее 25%.КТ-картина двусторонней сегментарной пневмонии, средняя степень вероятности вирусного генеза в т.ч. Covid-19 (КТ-1)

    Covid-19 (КТ-1). КТ органов грудной клетки

    • Лабораторно в динамике. Состояние в динамике: не лихорадила, редкий непродуктивный кашель. До настоящего времени выделяет SARS-CoV-2.

    Лабораторно в динамик

    • Клинический случай 3. Мальчик Л., 10 лет. Вес 34 кг. Поступил 24.05. на 8-й день болезни с жалобами на кашель, лихорадку до 38,5°С. Лечение дома: Парацетамол, Лазолван. При поступлении температура 38,3°С, сухой кашель. SpO2 98%. ЧДД 24 в мин, справа в нижних отделах влажные разнокалиберные и сухие свистящие хрипы.
    • КТ органов грудной клетки от 24.05. (8 день болезни)
      • 8 проекции С9-10 правого легкого наличие пятнистых участков уплотнения легочной ткани от выраженных до «матового стекла» с наличием перибронхиального распространения очаговых инфильтратов. КТ-картина правосторонней нижнедолевой пневмонии с признаками реактивных изменений регионарных лимфатических узлов (средняя вероятность вирусной инфекции; критерий тяжести КТ-1).

    КТ органов грудной клетки

    • Лабораторно в динамике
      • При поступлении: Джозамицин, Арбидол, Гриппферон

    Лабораторно в динамике

    • Клинический случай 4. Мальчик К., 13,5 лет. Вес 53 кг. Поступил 16.05. на 5-й день болезни с жалобами на лихорадку до 39“С, боль в груди, рвоту, разжижение стула. Последние 2 дня появилось затруднение дыхания. Лечение дома: парацетамол, азитромицин, лоратадин.
      • При поступлении лихорадка 39°С, сухой кашель. SpO2 94-95%. ЧДД 27 в мин. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. Рвота, жидкий стул. Увлажненный O2 3 л/мин - SрО2 97-98%.
      • КТ органов грудной клетки от 16.05. (5 день болезни)
      • В обоих легких округлые участки матового стекла, (нижней доле правого легкого в S10 сливной /часто матового стекла с ретикулярными изменениями “crazy paving". Процент поражения легочной паренхимы - слева до 5%, справа до 15%, преимущественно нижние доли. КТ-картина двусторонней пневмонии, вероятно вирусного генеза, в т.ч. Covid-19 (вероятность высокая, КТ-1).

     Covid-19 (вероятность высокая, КТ-1)

    • Лабораторно в динамике

    Лабораторно в динамике

    • В динамике с 22.05. SрО2 95%, с 26.05. в кислороде не нуждался. До 01.06. выделял SARS-CoV-2.

    Лабораторно в динамике

    • КТ органов грудной клетки от 26.05. (15 день болезни)
      • Отрицательная динамика - новые инфильтративные фокусы и увеличение объема поражения легочной ткани, но с уменьшением интенсивности уплотнения легочной ткани. Полисегментарно округлые участки матового стекла с центральной и периферической локализацией, в нижней доле правого легкого в S10 сливной участок матового стекла с ретикулярными изменениями "crazy paving". Процент поражения легочной паренхимы - слева до 25-30%, справа до 45-50% КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, вероятно вирусного генеза, в т.ч. Covid-19 (вероятность высокая, КТ-2)

    КТ органов грудной клетки от 26.05. (15 день болезни)

    • COVID-19 и муковисцидоз: последние новости в России и зарубежом
    • Комплексное лечение и реабилитация детей с муковисцидозом

    Комплексное лечение и реабилитация детей с муковисцидозом

    • Питание здоровых и больных детей в условиях пандемии COVID-19
      • ВОЗ выделяет
        • 3 формы патологических состояний, связанных с неправильным питанием и проводит с ними активную борьбу
          • недоедание (недостаточное по качеству и количеству потребление пищи)
          • переедание (избыточное потребление пищи)
          • дефицит отдельных нутриентов, в первую очередь витаминов и минеральных веществ
    • Рекомендации по организации питания
      • желательно готовить пищу дома
      • на время отказаться от доставленных готовых блюд
      • следить за размерами порций
      • исключить потребление фастфуда
      • сократить (нормировать) потребление легкоусвояемых углеводов:
        • мучные и кондитерские изделия
        • сахарсодержащие творожные изделия (сырки, творожная масса, творожки)
        • сладкие газированные напитки
    • Рекомендации по организации питания детей
      • всегда иметь в наличии свежие и/или замороженные овощи, фрукты, ягоды
      • активно использовать кисломолочные продукты, содержащие пробиотические компоненты: детские кефир, биолакт, йогурт, творог биокефир, ряженка, простокваша, ацидофилин, актимель, активия
      • достаточное потреблять пищевые волокна: фрукты и овощи, крупяные блюда (овес, коричневый рис, греча), крупы из крупноизмельченных зерен, хлеб и лепешки из муки грубого
        помола с добавлением цельных зерен, с добавление в блюдо пшеничных, ржаных или овсяных отрубей
    • Требования к продуктам дополнительного и энтерального питания при муковисцидозе

    Требования к продуктам дополнительного и энтерального питания при муковисцидозе

    • Способы применения смесей
      • Для дополнительного питания в качестве перекусов (2-й завтрак, полдник, перед сном)
      • Сиппинг (из трубочки) - для высокоосмолярных смесей
      • Через назогастральный зонд
      • В гастростому (ночная гипералиментация)
    • Увеличить энергетическую плотность рациона пациентов с муковисцидозом помогают СЦТ
    • Микронутриенты. Витамины и витаминоподобные вещества
      • Микронутриентный статус, причины снижения
      • Витамины и иммунный ответ
      • COVID-19 и рекомендации экспертов
    • Снижение содержания минеральных веществ в овощах и фруктах за 50 лет (мг/100г)

    Снижение содержания минеральных веществ в овощах и фруктах за 50 лет (мг/100г)

    • Повышенные потребности в микронутриентах
      • Стрессовый образ жизни усиливает окислительный стресс и увеличивает потребность в антиоксидантах, таких как витамины С и Е, а также в магнии для восстановления ДНК
        • Высокие физические нагрузки
        • Экологические факторы:
          • повышается потребность в витаминах - антиоксидантах (витамины С и Е)
          • загрязнение воздуха снижает выработку витамина D за счет экранирования ультрафиолетовых лучей
          • Два региона, которые наиболее сильно пострадали от COVID-19, это регионы с высоким уровнем загрязнения воздуха в Китае и северной Италии
    • Повышенные потребности в микронутриентах
        • При заболеваниях
          • Снижение усвоения
          • Повышенное расходование (при инфекциях)
        • При острых инфекционных заболеваниях быстро снижается уровень витаминов А, С и Е, кальция, цинка и железа, и их уровни в плазме возвращаются к норме только в периоде реконвалесценции
        • Уровни витамина С в плазме во время инфекции падают до половины их первоначальной концентрации, до уровней, указывающих на субоптимальный статус с риском дефицита
        • Дополнительные факторы - снижение потребления пищи в остром периоде инфекции, а также использование антибиотиков, что также влияет на уровень ряда микронутриентов

    Рецепторы витамина D обнаружены во всех клетках иммунной системы

    • Витамин D и заболеваемость гриппом у детей первого года жизни
      • 400 детей первого года жизни
      • Рандомизированное (400 и 1200МЕ витамина D), многоцентровое исследование
      • Витамин D в дозе 1200 ME эффективен для профилактики сезонного гриппа
    • Витамин D и COVID-19
      • При дефиците витамина D выше риск развития острого респираторного дистресс-синдрома
    • Витамин D и COVID-19
      • Еще одним из возможных механизмов, посредством которого витамин D способен влиять на тяжесть течения SARS-CoV-2 и который только начинает обсуждаться, - это его нормализующее влияние на ренин-ангиотензиновую систему, рецепторы которой задействованы в патогенезе тяжелых форм SARS-CoV-2.
    • Витамин А участвует в реализации клеточного и гуморального иммунитета

    Витамин А участвует в реализации клеточного и гуморального иммунитета

    • Витамин С для профилактики и лечения ОРИ
      • Лечение
        • 31 сравнительное исследование
          • У взрослых продолжительность простудных заболеваний была снижена на 8% (от 3% до 12%), а у детей - на 14% (от 7% до 21%)
          • Тяжесть простудных заболеваний также снижалась при регулярном приеме витамина С
    • Влияние дотации витамина С на продолжительность ИВЛ
      • Заключение:
        • витамин С сокращает продолжительность ИВЛ в среднем на 14% (Р = 0,00001)
        • Эффективность витамина С была наиболее значима для пациентов с длительным нахождением на ИВЛ, соответственно-для наиболее тяжелых пациентов
        • В пяти исследованиях, включающих 471 пациента, нуждающихся в ИВЛ в течение более чем 10 часов, дозировка витамина С в дозе 1-6 г / день сокращала время вентиляции в среднем на 25% (Р <0,0001)
    • Цинк и ОРИ
      • Снижение частоты инфекций дыхательных путей после приема цинка (20-140 мг в неделю) у детей
      • Анализ в основном высококачественных исследований показал, что саплементация цинком может снизить риск развития инфекций дыхательных путей, пневмонии и диареи у детей
    • Омега 3 ПНЖК
      • имеются доказательства низкого качества в пользу того,что саплементация омега-3 ПНЖК и антиоксидантами снижает на несколько дней продолжительность нахождения на ИВЛ или пребывания в отделении интенсивной терапии
    • Что мы рекомендуем в период эпидемии?
      • 1. Полноценный рацион с достаточным количеством свежих овощей и фруктов:
        • цитрусовые
        • морковь
        • яблоки
        • капуста
        • сухофрукты
        • В качестве источника полиненасыщенных жирных кислот омега-3 в рационе должна присутствовать рыба, льняное масло


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

    • Аспекты лечения C0VID-19 ассоциированной пневмонии
    • Синдром активации макрофагов
    • Тромбоцитопения при COVID-19
    • Стадийность течения по данным КТ
    • Матовые стекла и ретикулярные изменения (crazy paving)
    • Сопоставление патоморфологического материала и данных КТ
    • Гемостазиологический портрет пациента COVID19
    • COVID-ассоциированная коагулопатия. ТЭГ
    • Фибриноген и тромбозы
    • Результаты обследования 36 больных с COVID
    • Результат тромбопрофилактики: 9-сутки госпитализации
      • Эноксапарин 80 мг х 2 раза в сутки >Фг-4,9г/л
    • Новый коронавирус и механизмы его коагулопатии
    • COVID: «нетипичная» болезнь с «нетипичной» коагулопатией
      • В основе гиперкоагуляция и тромботические осложнения
      • Подозреваем ДВС-синдром, но не находим подтверждения
      • Подозреваем ТМА, но не находим клинико-лабораторных проявлений
    • Алгоритмы диагностики нарушений системы гемостаза у детей с COVID-19
    • Особенности системы гемостаза у детей
    • Лабораторные показатели для оценки системы гемостаза
    • Маркеры тромботических состояний
    • Лабораторные изменения при COVID-19 у детей
    • Лабораторные изменения в системе гемостаза при COVID-19 у детей
    • «Кавидные пальцы» Папуловезикулярная сыпь

    «Кавидные пальцы» Папуловезикулярная сыпь

    • Мультисистемная воспалительная болезнь ассоциированная с SARS-CoV-2
      • 1. Токсической шоковый синдром
      • 2. Атипичное течение болезни Кавасаки
      • 3. Высокая воспалительная активность в крови
      • 4. Боли в животе
      • 5. Патология сердца
    • Особенности классической болезни Кавасаки и Кавасаки - подобного мультисистемного воспалительного синдрома
    Характеристика Кавасаки (классическая картина) Кавасаки подобный синдром
    Население с высоким риском Азиаты Африканцы
    Возраст 6 мес- 5 лет 4-17 лет
    Неполная форма болезни Кавасаки (в соответствии с критериями Американской кардиологической ассоциации?: температура ≥ 5 дней, 2 или 3 основных клинических критерия болезни Кавасаки, а также эхокардиографические или лабораторные особенности болезни Кавасаки. 5-20% 48%
    Гастроинтерстициальные симптомы редкий 100%
    Шоковый синдром болезни Кавасаки 2-7% 57%
    Миокардит <1 % 76%
    Интенсивная терапевтическая поддержка 4 % 81 %
    Маркеры воспаления Увеличены Значительно увеличены
    Лимфопения Редко 81 %
    Дилатация коронарных артерий/аневризма 4-13 % 24%
    Резистентность в/в иммуноглобулинам 10-20 % 24%
    • Мультисистемное воспаление с нарушением свертываемости крови:
      • 1. повышенная агрегация тромбоцитов
      • 2. дисфункция клеток эндотелия
      • 3. избыточное образование тромбина
      • 4. снижение активности фибринолиза
    • Принципы антикоагулянтной терапии
      • НМГ предпочтительнее для терапии и профилактики тромбозов у пациентов без высоких рисков кровотечений. Биодоступность около 98%. Больший период полувыведения (введение 1-2 раза в сутки). Реже развивается гепарин- индуцированная тромбоцитопения.
      • Далтепарин натрия (Фрагмин) подкожное введение 2 раза /сутки. Разовые дозы (стартовые) с периода новорожденности до 1 года -150 Ед /кг . 1г-12 лет - 125 Ед/кг. > 12 лет 100 Ед/кг
      • Мониторинг по анти Ха - активности 0,2-0,4 ME /л через 3-4 часа после п/к введения. Курс НМГ - до 1 месяца
    • Сопутствующая терапия
      • При тяжелом течении заболевания
        • 1. При уровне AT III ниже 60% могут развиваться тромботические осложнения в первую очередь в микроциркуляторном русле. Вводят препарат «Антитромбин III человеческий» ( в стационаре) 1 ME повышает активность в плазме на 2%.Необходимая доза ( ME) в/в =масса тела ( кг) х (целевой уровень - исходный уровень активности %) х 0,5 или необходимая доза (ME) в/в = 100% активность АТ х массу тела (кг)/10,2= ME /час
        • 2. При кровотечениях ( при снижении протромбина по Квику и повышении МНО) патогенетическим лечением является введение концентрата факторов протромбинового комплекса препарат «Протромплекс 600» ( факторы свертывания крови II, VII, IX, X). Разовую дозу и частоту введения препарата Протромплекс 600 устанавливают индивидуально с учетом исходных показателей системы свертывания, локализации и выраженности кровотечения, клинического состояния пациента
    • Рекомендации
      • Рекомендация 1. Для детей находящихся в стационаре с COVID-19 назначается НМГ - далтепарин натрия под контролем анти-Ха активности (целевые значения 0.2-0,4 МЕ/мл) в острый период болезни у пациентов без высоких рисков кровотечений! При невозможности контролировать лабораторно анти Х-а активность возможен переход на оральные антикоагулянты
      • Рекомендация 2. Проведение теста на гепарин-индуцированную тромбоцитопению при длительной терапии НМГ
      • Рекомендация 3. Необходим контроль уровня антитромбина III, (поддержание уровня >80%), протеина С
      • Рекомендация 4. При сопутствующей патологии возможно дополнительное назначение ацетилсалициловой кислоты
      • Рекомендация 5. Пациенты, которые до госпитализации принимали оральные антикоагулянты переводятся на НМГ, с последующим переводом вновь на эти препараты


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Защита слизистой - недостающее звено в лечении ГЭРБ". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Голованова Елена Владимировна.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Клиническая ситуация
      • Пациент В. 56 лет
        • Жалобы. на мучительную ежедневную изжогу, кислую отрыжку после каждого приема пищи, иногда ночью, плохой сон.
        • Из анамнеза: изжога, кислая отрыжка отмечаются в течение года. Принимает самостоятельно антациды с кратковременным эффектом. Ухудшение в течение 2-х недель: изжога 2-3 раза в день, отрыжка.
        • Курит 10-15 сигарет в день в течение 20 лет. Наследственность не отягощена.
        • Сопутствующие заболевания отрицает.
        • Объективно: состояние удовлетворительное, повышенное питания. ИМТ- 31 кг/м2
        • АД- 130 и 75 мм.рт.ст. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичны 85 в 1 мин.
        • Результаты обследования:
          • OAK, ОАМ, - без изменений
          • Б/х ан. крови - без изменений
          • Копрология - в пределах нормы
          • УЗИ: без особенностей
        • Пищевод проходим, несколько эрозий нижней трети пищевода более 5 мм не выходят за пределы одной складки, слизистая пищевода гиперемирована. Слизистая оболочка желудка гиперемирована. Привратник проходим, 12-типерстная кишка - умеренная гиперемия слизистой.
        • Заключение: ГЭРБ: рефлюкс эзофагит степень В (по Лос-Анджелесской классификации)
        • Диагноз: ГЭРБ, эрозивный рефлюкс эзофагит степень В.Ожирение 1 ст.
    • Лечение ГЭРБ

    Лечение ГЭРБ

    • Клиническая ситуация
      • Повторный курс медикаментозного лечения:
      • ИПП 8 недель в полной дозе и 8 недель в поддерживающих дозах
      • альгинаты по требованию для быстрого купирования симптомов первые 7-10 дней
      • прокинетик 2 недели
      • Результат лечения:
        • Лечение эффективно купировало симптомы (ЭГДС контроль не проводился), однако, через 5 месяцев на фоне соблюдения диетических рекомендаций и рекомендаций по изменению образа жизни симптомы возобновились с несколько меньшей интенсивностью (изжога 2-3 раза в неделю, но не ежедневно).
        • Контрольная ЭГДС: рефлюкс эзофагите наличием единичных эрозий 1-2 мм (степень А Лос-Анджелесская классификация)
    • Повторные курсы лечения, соответствующие клиническим рекомендациям и стандартам, в конкретной клинической ситуации не эффективны. Какова дальнейшая тактика?
    • Актуальные задачи лечения ГЭРБ
      • Получение постоянного и надежного симптоматического ответа у всех пациентов с эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезнью
      • Полный контроль секреции кислоты и клинических симптомов (в том числе ночной изжоги)
      • Повышение частоты излечения тяжелых эрозивных эзофагитов
      • Снижение числа рецидивов после окончания терапии
      • Эффективное лечение пищевода
      • Баретта и предотвращение развития аденокарциномы пищевода
      • Контроль внепищеводных проявлений рефлюксной болезни
    • Недостаточная эффективность терапии ГЭРБ и рецидивы заболевания - фактор риска пищевода Баретта и аденокарциномы пищевода
      • Даже при проведении согласно клиническим рекомендациям длительной основной (не менее 4-8 нед) и поддерживающей (6-12 мес) терапии продолжительность заживления эрозий пищевода может достигать 8-12 недель
      • 10-15% взрослых пациентов с эрозивным эзофагитом не достигают полной ремиссии после 8 недель лечения
      • Более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 нед
      • Вероятность рецидива в течение года составляет 90%-98%
      • Рецидивы заболевания являются главным фактором риска развития осложнений:
        • кровотечения из язв и эрозий
        • развитие стриктур
        • пищевода Баррета
        • аденокарцинома пищевода
    • НЭРБ может трансформироваться в эрозивный эзофагит в течение 2-х лет в среднем в 25% случаев
      • 1 717 пациента с неэрозивной ГЭРБ, получающих стандартную терапию. Наблюдение в течение 2 лет в реальной клинической практике

    НЭРБ может трансформироваться в эрозивный эзофагит

    • ГЭРБ не является категориальным заболеванием и может трансформироваться из одной формы в другую

    ГЭРБ не является категориальным заболеванием и может трансформироваться из одной формы в другую

    • Любая форма ГЭРБ может прогрессировать в аденокарциному

    Любая форма ГЭРБ может прогрессировать в аденокарциному

    • Точки приложения действия существующих для лечения ГЭРБ препаратов локализованы в желудке!

    Точки приложения действия существующих для лечения ГЭРБ препаратов локализованы в желудке!

    • ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки пищевода
      • Вероятность развития рефлюкс-эзофагита связана с длительностью закисления пищевода, что определяется составом, длительностью воздействия рефлюктата и собственной резистентностью слизистой оболочки пищевода.

    ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между факторами агрессии и факторами защиты

    • Эпителий слизистой пищевода образует барьер, непроницаемый для диффузии соляной кислоты, пепсина и желчи, находящихся в просвете пищевода. Барьерная функция эпителия пищевода обеспечивается за счет клеток внутреннего рогового слоя, соединенных межклеточными контактами (гликопротеинами клеточной адгезии)

    Эпителий слизистой пищевода образует барьер, непроницаемый для диффузии соляной кислоты

    • Защитный эзофагеальный слизистый барьер - важный фактор предотвращения рефлюксов и ГЭРБ
      • Несмотря на наличие антирефлюксных механизмов (нижний пищеводный сфинктер, диафрагмально-пищеводная связка, острый угол Гиса, клапан Губарева) которые призваны предотвращать гастроэзофагеальный рефлюкс... практически у каждого человека ежедневно бывают кислые желудочные рефлюксы (физиологические)
      • Несмотря на наличие естественного пищеводного клиренса (гравитация, перистальтика пищевода, нейтрализующее действие слюны и бикарбонатов пищеводной слизи)...длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой пищевода даже у здоровых ~ 5% времени или 1,2 ч в день
      • Хотя большинство контактов кислого содержимого с эпителием слизистой пищевода краткие (несколько минут), во время сна эпизоды контакта кислоты с эпителием пролонгируются за счет мышечного расслабления
      • В этих условиях эзофагеальный защитный слизистый барьер является важным звеном в защите эпителия от повреждающего действия кислоты. Результат его повреждения возникновение ГЭРБ.
    • Роль соляной кислоты в повреждении слизистой оболочки пищевода
      • Патогенетически у больных с ГЭРБ нет гиперсекреции кислоты
      • Кислотность в желудке (pH) в норме составляет около 2
      • Такой уровень кислотности на животных моделях не вызывает повреждения пищевода
    • Роль пепсина в повреждении слизистой оболочки пищевода
      • Добавление пепсина в раствор кислоты ведет к повреждению пищевода. Пепсин может вызывать повреждение при pH 4-5,5 и стабильно активен до pH 6,8.

    Роль пепсина в повреждении слизистой оболочки пищевода

    • Роль желчных кислот в повреждении слизистой оболочки пищевода
      • Рефлюкс желчных кислот очень распространен при наличии дуоденальной гипертензии различного генеза и часто сопровождает кислотный (pH <4) рефлюкс
      • Конъюгированные первичные желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая кислота) могут вызывать апоптоз в кислых условиях
      • Неконъюгированные вторичные желчные кислоты (дезоксихолевая кислота, литохолевая кислота) могут вызвать апоптоз и повреждение слизистой оболочки при нейтральном pH
      • Присутствие как первичных, так и вторичных желчных кислот в желудочном рефлюктате может быть спровоцировано применением кислотосупрессивной терапии для лечения ГЭРБ, вызывающей избыточный бактериальный рост, что, в свою очередь, способствует деконъюгации желчных кислот
    • Длительное частое воздействие рефлюктата приводит к нарушению барьерной функции эпителия пищевода

    Длительное частое воздействие рефлюктата приводит к нарушению барьерной функции эпителия пищевода

    • Воспаление в результате воздействия рефлюктата замыкает порочный круг и усиливает повреждение клеток эпителия пищевода

    Воспаление в результате воздействия рефлюктата

    • Ведущим признаком ГЭРБ на гистологическом уровне является расширение межклеточных промежутков
      • Рефлюксная атака ослабляет межклеточные контакты, что приводит к расширению промежутков между клетками и увеличивает проницаемость для ионов водорода, пепсина и желчи в подслизистый слой пищевода, где они стимулируют нервные волокна, вызывая типичный симптом изжоги
      • Исследования с использованием электронной микроскопии показали перфузию кислоты в глубокие слои слизистой пищевода через расширенные межклеточные промежутки
      • Повышенная проницаемость слизистой пищевода в свою очередь увеличивает расщепление связывающих клетки гликопротеинов, обеспечивающих клеточную адгезию, еще более ослабляя защитный барьер

    Ведущим признаком ГЭРБ на гистологическом уровне является расширение межклеточных промежутков

    • Расширение межклеточных промежутков биомаркер ГЭРБ
      • Расширенные межклеточные промежутки являются морфологическим признаком ГЭРБ вне зависимости от наличия эндоскопических признаков эзофагита

    Расширение межклеточных промежутков биомаркер ГЭРБ

    • Лечение ГЭРБ должно быть направлено на защиту и регенерацию слизистой оболочки пищевода
      • снижение агрессивных свойств рефлюктата
      • уменьшение выраженности рефлюкса
      • улучшение пищеводного клиренса,защиту слизистой оболочки пищевода
    • Эффективность ИПП vs. плацебо при разных формах ГЭРБ

    Эффективность ИПП vs. плацебо при разных формах ГЭРБ

    • Альфазокс - первый эзофагопротектор с топическим действием в пищеводе

    Альфазокс - первый эзофагопротектор с топическим действием в пищеводе

    • Биологическая роль гиалуроновой кислоты как компонента гидратированного межклеточного матрикса
      • Формирует хрящи, сухожилия, базальные мембраны, кости
      • Участвует в формировании тургора тканей
      • Выполняет рессорную функцию (амортизация и защита суставов от повреждения)
      • Физиологическая среда для миграции, деления и дифференциации клеток
      • Регулирует синтетическую активность фибробластов и внеклеточный этап синтеза коллагена
      • Обеспечивает транспорт питательных веществ и сигнальных молекул от кровеносных сосудов к клеткам
      • Обеспечивает выведение продуктов жизнедеятельности
      • Способствует дренажу и детоксикации соединительной ткани
      • Является «ловушкой» для свободных радикалов (антиоксидантное действие)
    • Гиалуроновая кислота как естественный компонент нашего организма применяется в различных областях медицины

    Гиалуроновая кислота как естественный компонент нашего организма

    • Биологические функции гиалуроновой кислоты зависят от веса молекулы: низкомолекулярная гиалуроновая кислота способствуют заживлению ран
      • Олигосахариды, массой около 4,5 кДа, обладают проангиогенной активностью, т.е. способствуют пролиферации клеток эндотелия сосудов и росту новых капилляров. К тому же олигосахариды обладают провоспалительным действием
      • Молекулы ГК, массой 80-225 кДа, ускоряют пролиферацию фибробластов и кератиноцитов. Стимулируют миграцию и деление клеток, способствуют заживлению ран, обеспечивают целостность эпителия
      • Молекулы, массой до 670 кДа, обладают противовоспалительными свойствами, образуют растворы большой вязкости
      • При увеличении размера молекулы до 900 кДа и более возрастает роль ГК в поддержании гидробаланса тканей и вязкости среды. Высокомолекулярные формы ГК проявляют максимальную антиоксидантную активность. Подавляют ангиогенез, препятствуют миграции и делению клеток, оказывают иммуносупрессивное действие
    • Как оценить состояние защитного слизистого барьера. Плотные контакты клеток эпителия обеспечиваются специфическими белками. В частности, маркером состояния эпителия является экспрессия белков ZO-1
      • Белки zonula occludens (ZO*) соединяют трансмембранные белки плотных соединений с актиновым цитоскелетом
      • ZO-1 играет центральную роль в кластеризации и стабилизации комплекса плотных соединений путем связывания с клаудинами и окклюдином, а также путем образования димеров с другими белками ZO
      • Исследования показали, что снижение уровня ZO-1 коррелирует с повышенной проницаемостью in vitro
    • In vitro низкомолекулярная гиалуроновая кислота повышает экспрессию ZO-1 культивированных клеток эпителия
      • Результаты исследования in vitro, проведенного Zahm et al. показали, что обработка культивируемых эпителиальных клеток легкого человека гиалуроновой кислотой 40 кДа повышает экспрессию ZO-1
      • Гази и соавт. также сообщили, что обработка гиалуроновой кислотой со средней молекулярной массой (100 ~ 200 кДа) увеличивает экспрессию ZO-1 в культивируемых кератиноцитах кожи человека
    • Экспериментальное исследование. Низкомолекулярная гиалуроновая кислота индуцирует экспрессию ZO-1 слизистой оболочки in vivo
      • Цель исследования
        • 1. Определить, влияет ли низкомолекулярная гиалуроновая кислота на уровни белков с плотным соединением в эпителии
        • 2. Проверить, способствует ли гиалуроновая кислота также экспрессии ZO-1 на дополнительной модели воспаления
      • Дизайн
        • Группе здоровых мышей вводили 300 мкг гиалуроновую кислоту различного веса (4,7, 16, 35, 74 и 2000 кДа) один раз в день в течение 3 дней. Другой группе мышей вводили перорально воду или гиалуроновую кислоту 35 кДа один paз в день в течение 5 дней, а затем вводили 2,5% декстраисульфат натрия (ДСН, повреждающий агент) в питьевую воду в течение 3 дней, одновременно вводя воду или гиалуроновую кислоту один pаз в день во время введения ДСН. Уровни экспрессии белков плотного соединения в эпителии толстой кишки оценивали С использованием флуоресцентной гистохимии и иммуноблот-анализа
        • В исследовании показано, что низкомолекулярная гиалуроновая кислота значительно и специфически индуцировала экспрессию ZO-1 в эпителии, результат достиг статистически значимых уровней. Обработка гиалуроновой кислотой значительно увеличивает экспрессию ZO-1 даже на поврежденной слизистой оболочке
    • Пероральное введение низкомолекулярной гиалуроновой кислоты увеличивает экспрессию ZO-1 в слизистой оболочке

    Пероральное введение низкомолекулярной гиалуроновой кислоты увеличивает экспрессию

    • Пероральное применение низкомолекулярной гиалуроновой кислоты индуцирует экспрессию ZO-1 в эпителии

    Пероральное применение низкомолекулярной гиалуроновой кислоты индуцирует экспрессию

    • Хондроитина сульфат - один из основных компонентов защитной слизи эпителия
      • Участвует в пролиферации, дифференциации, миграции клеток, морфогенезе тканей, органогенезе, инфекционных процессах и заживлении ран
      • Стимулирует синтез гиалуроновой кислоты
      • Обладает иммуномодулирующими, противовоспалительными и антиоксидантными свойствами
      • Является эффективным ингибитором пепсина, пептическая активность под действием хондроитина сульфата снижается in vitro и in vivo
    • Хондроитина сульфат как естественный компонент нашего организма применяется в травматологии и ортопедии и в гастроэнтерологии

    Хондроитина сульфат как естественный компонент нашего организма

    • Заместительный эффект комплекса гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата на животной модели ex-vivo
      • Цель исследования
        • Оценка возможности вместительной терапии с использованием гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата для восстановления защитного слоя протеогликана на поверхности эпителия
        • Дизайн
          • Двенадцать срезов мочевого пузыря кролика инкубировали с гиалуроновой кислотой и хондроитина сульфатом, конъюгированными с наночастицами золота (солей НА AuNPs и CS AuNPs) при 37 С в течение 60 минут. Остальные шесть образцов обработаны раствором коллоидного золота, адсорбированным бычьим сывороточным альбумином. Просвечивающая электронная микроскопия, оптическая микроскопия и сканирующая электронная микроскопия были использованы для определения местоположения синтезированных AuNP
    • Экзогенные гиалуроновая кислота и хондроитина сульфат, конъюгированные с золотыми наночастицами связывались с плазматическими мембранами эпителиальных клеток (стрелки)

    Экзогенные гиалуроновая кислота и хондроитина сульфат

    • Экзогенные гиалуроновая кислота и хондроитина сульфат восстанавливали барьерную функцию эпителия
      • Это исследование ясно показало связь экзогенных гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата с плазматическими мембранами эпителиальных клеток, их наличие на поверхности эпителия и в плотных контактах
        • 1. Это исследование ясно показало связь экзогенных гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата с плазматическими мембранами эпителиальных клеток, их наличие на поверхности эпителия и в плотных контактах
        • 2. Раннее или профилактическое введение экзогенных гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата может играть важную роль в быстром восстановлении непроницаемости эпителия
    • Полоксамер 407 проявляет защитное действие в отношении слизистой оболочки пищевода

    Полоксамер 407 проявляет защитное действие в отношении слизистой оболочки пищевода

    • Полоксамер 407 используется для пролонгации действия препаратов и в качестве буферного вещества
      • Образует макромолекулярное соединение с хондроитина сульфатом и гиалуроновой кислотой
      • Пролонгирует действие компонентов Альфазокс
      • Обеспечивает хорошую адгезию в пищеводе
      • Действует в качестве буферного вещества, защищая слизистую оболочку пищевода от воздействия желудочного содержимого
    • За счет трех компонентов Альфазокс оказывает свое защитное и восстанавливающее действие на слизистую пищевода
      • Гиалуроновая кислота
        • Стимулирует миграцию и деление клеток, способствует заживлению, обеспечивает целостность эпителия
        • Стимулирует экспрессию белков ZO-1 плотных межклеточных контактов
      • Хондроитина сульфат
        • Обладает иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами
        • Эффективный ингибитор пепсина
        • Восстанавливает толщину буферного слоя слизи за счет встраивания в свойствами протеогликана
      • Полоксамер 407
        • надежно фиксирует комплекс «гиалуроновая кислота хондроитина сульфат» к поверхности эпителия пищевода защищает слизистую оболочку пищевода от воздействия желудочного содержимого
    • Барьерный эффект Альфазокса был продемонстрирован на животной модели слизистой оболочки пищевода ех-vivo
      • Цель исследования
        • Оценить барьерный эффект Альфазокс на образцы слизистой оболочки пищевода после повреждения, аналогичного ГЭРБ
      • Дизайн
        • Искусственное повреждение слизистой оболочки было вызвано путем орошения соляной кислотой (pH 1,47) с добавлением или без добавления пепсина. Проницаемость слизистой оболочки пищевода оценивали с помощью окрашивающего раствора Evans Blue (ЕВ) в качестве показателя проницаемости. После повреждения образцы слизистой оболочки были разделены на три группы.
          • 1) окрашивание ЕВ
          • 2) нанесение Альфазокс в течение 10 минут, далее окрашивание ЕВ
          • 3) Нанесение Альфазокс, затем промывка физиологическим раствором, затем окрашивание ЕВ. Проницаемость слизистой оболочки оценивали в зависимости от интенсивности окрашивания красителем
    • Барьерный эффект Альфазокса был продемонстрирован на животной модели слизистой оболочки пищевода ex-vivo
      • При использовании Альфазокса наблюдается снижение проницаемости поврежденной слизистой оболочки пищевода Нанесение Альфазокс после воздействия кислотным раствором в течение 90 минут и раствором пепсина и течение 60 минут способно полностью устранить повреждение слизистой оболочки во всех образцах слизистой пищевода. Эффект Альфазокс сохранялся и после промывания физ. раствором

    Барьерный эффект Альфазокса был продемонстрирован\

    • Альфазокс оказывает восстанавливающее действие на поврежденную после воздействия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода
    • Эффективность Альфазокса при лечении пациентов неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование)
      • В исследование было включено 20 пациентов (10 пациентов распределены в группу Альфазокс; 10 пациентов - в контрольную группу) с жалобами на изжогу и (или) отрыжку кислым в течение минимум 3-х дней на протяжении 7-дневного вводного периода. В дополнение к стандартной терапии ИПП пациенты получали четыре суточные дозы Альфазокс или плацебо о течение 14 дней.
      • После периода вымывания, который составил 7 дней, производилась смена исследуемого лечения - пациенты получали Альфазокс или плацебо в течение дополнительных 14 дней
      • После завершения 14-дневного терапевтического периода в качестве основного показателя эффективности оценивали суммарный балл интенсивности симптомов, в том числе в виде суммарной динамики по шкале оценки симптомов (представляет собой разницу между исходным значением и показателем суммарной оценки интенсивности симптомов для каждой временной точки)
    • Дизайн рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования: «Применение Альфазокса при лечении пациентов неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»

    Дизайн рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования

    • Краткосрочное (2 недели) применение Альфазокса позволяет достичь существенного облегчения симптомов у пациентов с ГЭРБ

    Краткосрочное (2 недели) применение Альфазокса позволяет достичь существенного облегчения симптомов у пациентов с ГЭРБ

    • Начиная с первой недели терапии Альфазоксом, значения суммарной положительной динамики по шкале оценки симптомов стабильно превышали показатели, полученные на фоне применения плацебо, и достигли максимума через две недели лечения
      • Краткосрочное применение Альфазокса позволяет достичь существенного облегчения симптомов у пациентов с ГЭРБ
      • Значительно более низкое абсолютное значение суммарного балла интенсивности симптомов в группе Альфазокса по сравнению с группой плацебо
      • Сочетание эффектов Альфазокса и ИПП защита слизистой оболочки в сочетании с подавлением продукции кислоты может облегчать симптомы НЭРБ у большего числа пациентов, снижая частоту случаев неэффективности терапии

    Сочетание эффектов Альфазокса и ИПП защита слизистой оболочки

    • Добавление Альфазокса к стандартной терапии ИПП повышало эффективность лечения
      • Полное устранение симптомов чаще наблюдалось на фоне терапии Альфазоксом: 52% по сравнению с 12% в группе плацебо
      • На фоне применения Альфазокса пациенты отметили хорошее быстродействие (S 30 мин) в значимо большем проценте случаев по сравнению с плацебо (60% и 30% соответственно; р = 0,05)
      • В группе Альфазокса сохранение благоприятного действия в течение более 3 часов наблюдалось у 60% пациентов, в группе плацебо у 25% пациентов
    • Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование: «Эффективность и безопасность применения Альфазокса в течение 15 дней в качестве дополнения к ИПП при лечении пациентов с НЭРБ»

    Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

    • Комбинация Альфазокс с ИПП достоверно снижает выраженность симптомов у пациентов с НЭРБ
      • В конце терапии снижения общего балла симптомов не менее чем на 3 балла (первичной конечной точки) достигли 52,6% пациентов, принимавших Альфазокс, по сравнению с 32,1% пациентов, принимавших плацебо (р < 0,01)
      • В конце терапии снижения общего балла симптомов не менее чем на 3 балла (первичной конечной точки) достигли 52,6% пациентов, принимавших Альфазокс, по сравнению с 32,1% пациентов, принимавших плацебо (р < 0,01)

    Комбинация Альфазокс с ИПП достоверно снижает выраженность симптомов у пациентов с НЭРБ

    • Применение Альфазокса в сочетании с ИПП повышает эффективность терапии ГЭРБ
      • Общий балл симптомов снизился значительно больше в группе, принимающей Альфазокс

    Применение Альфазокса в сочетании с ИПП повышает эффективность терапии ГЭРБ

    • В исследовании Savarino V было продемонстрировано, что безопасность Альфазокса была очень хорошей
      • Безопасность Альфазокс была очень хорошей, общее число нежелательных явлений было сопоставимо с группой плацебо, серьезные нежелательные явления не зарегистрированы ни в одной из групп терапии
      • На основании общего числа оценок в 92% случаев вкусовые качества Альфазокс считались приемлемыми вне зависимости от времени приема (во время дня или перед сном), аналогичная оценка зарегистрирована в 90% случаев для плацебо
    • Альфазокс способствует заживлению эрозий слизистой оболочки пищевода (клиническое наблюдение)
      • Данные рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования 5-недельное наблюдение (п = 40)
      • Выявлено уменьшение явлений воспаления и улучшение процесса заживления слизистой оболочки пищевода на фоне применения Альфазокса
    Альфазокс способствует заживлению эрозий слизистой оболочки пищевода
    • Альфазокс способствует заживлению эрозий слизистой (клиническое наблюдение)
      • Через месяц после окончания исследования, пациенты сообщили о сохранении эффекта устранению боли и дискомфорта. Прием Альфазокса приводит к уменьшению выраженности эрозий, гиперемии и отека слизистой оболочки

    Альфазокс способствует заживлению эрозий слизистой (клиническое наблюдение)

    • Альфазокс - первый эзофагопротектор с уникальным составом и механизмом действия
      • Защищает слизистую пищевода от кислых, щелочных и смешанных гастроэзофагеальных рефлюксов, обеспечивает снижение воспаления и заживление эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода доказанная высокая клиническая эффективность Альфазокса обусловлена уникальным механизмом действия:
        • образование стойкого защитного покрытия на поверхности слизистой пищевода и создание механического барьера для кислотно-пептической атаки
        • специфическое ингибирование пепсина хондроитина сульфатом
        • уменьшение проницаемости слизистой пищевода за счет повышения экспрессии протеинов ZO-1
        • встраивание экзогенных ГК и ХС в состав протеогликана буферного слоя слизи с восстановлением его защитной функции
        • заживление эрозий и язв, опосредованное противовоспалительным и ранозаживляющим действием гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата
    • Альфазокс способствует защите пищевода даже в ночное время
      • Вязкая консистенция Альфазокса и биоадгезивные свойства полоксамера 407 способствуют удержанию раствора Альфазокса на слизистой пищевода, в том числе и в ночное время (эффективен при ночных кислотных прорывах!!)
    • Способ применения Альфазокса
      • По 1 пакетику (10 мл) после основных приёмов пищи и перед сном или в соответствии с рекомендациями врача
      • Альфазокс применяется в комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП и другими препаратами
      • Для увеличения длительности эффекта рекомендуется воздержаться от приема пищи и жидкости после приема Альфазокса
      • Длительность назначения Альфазокса определяется индивидуально соответственно длительности базовой терапии
    • Клинический пример 1
        • Больной П., 46 лет
        • Жалобы: персистирующая изжога почти каждый день, боли в грудной клетке за грудиной во время и после приема пищи
        • Анамнез: в течение 2-х лет наблюдается с диагнозом ГЭРБ, эрозивная форма, диагноз верифицирован эндоскопически, дважды проводились стандартные курсы лечения (ИПП, антациды) с временным эффектом
        • ЭГДС: признаки выраженного воспаления слизистой пищевода, множественные эрозии в средней и нижней трети пищевода, контактная кровоточивость слизистой
        • С учетом частого рецидивирования и отсутствия стойкого ответа от проведенной ранее терапии решено провести комплексную терапию (ИПП, прокинетик, альгинат) с добавлением медицинского изделия Альфазокс по 10 мл 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь в течение 8 недель
      • Провел полный курс лечения Альфазоксом, побочных явлений не отмечено, переносимость хорошая
      • Отметил быстрое (в течение 10-14 дней) полное купирование симптомов
      • При проведении контрольной ЭГДС через 8 недель выявлена положительная динамика: полная эпителизация эрозий, отсутствие контактной кровоточивости и признаков воспаления слизистой
      • Продолжается наблюдение (6 месяцев) для оценки устойчивости терапевтического ответа
    • Клинический пример 2
      • Больной М., 57 лет
        • Жалобы: интенсивная изжога после каждого приема пищи, беспокоящая последние полгода вне связи с характером пищи
        • Анамнез: ранее отмечал редкую изжогу после употребления цитрусовых, жареной пищи, не обследовался и не лечился
        • ЭГДС: признаки рефлюкс-эзофагита, множественные эрозии в нижней трети пищевода
        • Назначена комплексная терапия (ИПП, альгинат) с добавлением медицинского изделия Альфазокс по 10 мл 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь в течение 8 недель
      • Больной из-за экономических причин принимал Альфазокс в течение 4-х недель, переносимость хорошая
      • Клинические симптомы значительно уменьшились в течение первой недели, полностью примерно через 2 недели
      • ЭГДС контроль через 8 недель: слизистая пищевода розовая, блестящая, признаков эзофагита не выявлено, эрозии не определяются
      • Продолжается наблюдение (5 месяцев) для оценки устойчивости терапевтического ответа
    • Альфазокс усиливает защитные механизмы, действующие на уровне слизистой оболочки пищевода, восстанавливает поврежденный эпителиальный барьер и стимулирует заживление эрозий слизистой оболочки пищевода. Действие Альфазокса направлено на защиту 9 и восстановление слизистой пищевода при ГЭРБ


    • Клинико-фармакологическая группа
      • Эзофагопротектор
    • Форма выпуска, состав и упаковка
      • Раствор для приема внутрь в виде прозрачной жидкости янтарно-желтого цвета с фруктовым запахом.
      • Состав: натрия гиалуронат, хондроитина сульфат натрия, ксилитол С, полоксамер 407, поливинилпирролидон, бензоат натрия, сорбат калия, ароматизатор, вода. рН 5.000.2.
        Плотность 1.100.05.
        Вязкость 0-150 ц/с.10 мл - пакетики-саше (20) - пачки картонные.
    • Фармакологическое действие
      • Медицинское изделие Альфазокс действует механически, обеспечивая быстрое устранение симптомов, обусловленных гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется такими симптомами, как изжога, кислотный рефлюкс либо некислотный (смешанный, щелочной) рефлюкс, кашель и дисфония, которые могут быть связаны с наличием эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода. Выраженность симптомов ГЭРБ часто усиливается в положении на спине, поэтому состояние пациентов ухудшается в ночное время. Комбинация гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка и пищевода. Наличие в составе Альфазокс компонента "Полоксамер 407", обладающего высокой способностью к биоадгезии, обеспечивает надежный контакт комплекса "гиалуроновая кислота – хондроитина сульфат" с поверхностью стенки пищевода, способствуя ее защите от агрессивного воздействия соляной кислоты желудка. Хондроитина сульфат также способствует восстановлению слизистой оболочки пищевода и желудка. Альфазокс способствует снижению воспаления и заживлению эрозий слизистой оболочки при эзофагитах и гастродуоденитах.
    • Показания
      • лечение гастроэзофагеального рефлюкса.
    • Режим дозирования
      • Принимают внутрь по 10 мл (1 пакетик-саше) после основных приемов пищи и перед сном или в соответствии с рекомендациями врача.
      • Противопоказания к применению беременность; период грудного вскармливания; повышенная чувствительность к любому компоненту продукта.
      • Применение при беременности и кормлении грудью
      • Не рекомендуется применять Альфазокс беременным и кормящим женщинам, т.к. соответствующие исследования не проводились
    • Особые указания
      • Не следует превышать рекомендуемую дозу. Если симптомы ГЭР сохраняются или отмечаются нежелательные явления, пациенту необходимо обратиться к врачу
      • .Продукт следует утилизировать с бытовыми отходами. Условия и сроки хранения
      • Продукт следует хранить в недоступном для детей месте при температуре от 5°C до 30°C; не замораживать. Срок годности - 36 месяцев. Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ". Лекцию для врачей проводит к.м.н. Ф.Ю. Фомин.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Цели нагрузочного тестирования
      • диагностические
      • прогностические
      • оценка функционального состояния и физической работоспособности
      • прочие
    • Способы задания нагрузки
      • велоэргометр
      • тредмил
      • степ-тесты
      • маршевые тесты
      • специфические тесты

    Способы задания нагрузки

    • Абсолютные показания к прекращению пробы
      • падение САД более чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня, несмотря на прирост нагрузки, если это сопровождается другими симптомами ишемии
      • умеренная или сильная ангинозная боль
      • нарастающая неврологическая симптоматика (атаксия, головокружение, пресинкопальное состояние)
      • признаки гипоперфузии (цианоз и бледность)
      • технические проблемы с мониторированием ЭКГ или САД
      • желание пациента остановиться
      • устойчивая желудочковая тахикардия
      • элевация ST >1 мм в отведениях без патологических Q (не учитываются V1 и aVR)
    • Относительные показания к прекращению пробы
      • падение САД более чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня, несмотря на прирост нагрузки, при отсутствии других симптомов ишемии
      • изменения комплекса QRS и сегмента ST (горизонтальная или косонисходящая депрессия ST более 2 мм, значимое изменение положения электрической оси сердца)
      • аритмии (кроме устойчивой ЖТ): политопные ЖЭ, пробежки из 3 ЖЭ, наджелудочковая тахикардия, блокады и брадиаритмии
      • усталость, поверхностное дыхание, хрипы, судороги мышц ног
      • развитие блокады ножек пучка Гиса и нарушения внутрижелудочкового проведения, неотличимые по морфологии от ЖТ
      • нарастающая боль в груди
      • гипертензивная реакция (САД более 250 мм рт.ст., ДАД более 110 мм рт.ст.)
    • Предтестовая вероятность ИБС
      • высокая>90%
      • средняя 10-90%
      • низкая <10%
      • очень низкая <5%

    Возраст Пол Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Боль в груди нестенокардитического типа Асимптомные пациенты
    30-39 м средняя средняя низкая очень низкая
    ж средняя очень низкая очень низкая очень низкая
    40-49 м высокая средняя средняя низкая
    ж средняя низкая очень низкая очень низкая
    50-59 м высокая средняя средняя низкая
    ж средняя средняя низкая очень низкая
    60-69 м высокая средняя средняя низкая
    ж высокая средняя средняя низкая

    • Основные протоколы нагрузочного тестирования
      • ВЭМ:
        • ступенчато непрерывно-нарастающая нагрузка
        • одноступенчатый протокол Astrand-тест
        • PWC 170
        • ramp
      • Treadmill:
        • Bruce
        • Bruce modified
        • тест Astrand для treadmill
        • ramp
    • Многоступенчатый протокол
      • Шаг нагрузки устанавливается фиксировано или из расчета мощности на единицу массы тела
      • Длительность ступени нагрузки 2-3 мин
      • Выполнение нагрузки до критериев положительной пробы или субмаксимального (максимального) значения ЧСС

    Многоступенчатый протокол

    • Тест PWC 170
      • Позволяет оценить работоспособность спортсмена за относительно короткое время
      • В классическом варианте - две ступени нагрузки с разностью ЧСС между ступенями предпочтительно около 40 уд/мин
      • Расчет

    Тест PWC 170

    • Протокол Astrand
      • Одна ступень нагрузки до достижения состояния steady state (4-5 мин)
      • Мощность нагрузки подбирается так, чтобы ЧСС составила 130-150 уд/мин

    Протокол Astrand

    • Расчет МПК по номограмме Astrand

    Расчет МПК по номограмме Astrand

    • Ramp - протокол
      • нагрузка возрастает непрерывно и плавно
      • скорость прироста нагрузки рассчитывается, чтобы «укрутить» испытуемого за 8 - 10 минут

    Ramp - протокол

    • Тредмил-тест. Протокол Bruce

    Тредмил-тест. Протокол Bruce

    • Расчет МПК по тредмил-тесту

    Расчет МПК по тредмил-тесту

    • Таблица соответствия между нагрузкой велоэргометре и нагрузкой на дорожке

    Таблица соответствия между нагрузкой велоэргометре и нагрузкой на дорожке

    • MET
      • 1 MET = 3,5 мл/кг 02 в минуту
      • 1 MET - это потребление кислорода в состоянии покоя
    • Показания к проведению нагрузочного теста у детей
      • Оценить симптомы, которые могут проявиться при нагрузке или усилиться нагрузкой
      • Оценить или выявить отклонения в реакции на нагрузку у детей с заболеваниями сердца и легких (включая наличие аритмий или ишемии)
      • Оценить эффективность лечебных или хирургических процедур
      • Оценить функциональные резервы для занятия физкультурой и спортом в оздоровительных целях
      • Оценить прогноз
      • Получить исходную информацию перед началом реабилитационных мероприятий по поводу сердечно-сосудистой, дыхательной патологии, заболеваний опорнодвигательного аппарата
    • Протокол James

    Протокол James

    • Максимальная нагрузка по протоколу James

    Максимальная нагрузка по протоколу James

    • Номограмма оценки риска

    Номограмма оценки риска

    • Расчет риска по результатам тредмил
      • Тредмил-индекс=(время нагрузки) - 5 х (отклонение ST) - 4 х НАИ
    • НАИ (нагрузочный ангинозный индекс)
      • =0 при отсутствии боли
      • =1 при наличии типичной боли
      • =2 если боль послужила причиной прекращения теста
    • Номограмма определения физической способности мужчин в зависимости от возраста

    Номограмма определения физической способности мужчин в зависимости от возраста

    • Оценка риска в зависимости от физических возможностей
      • У взрослых способность выполнить нагрузку 9 и более МЕТ -достоверно ниже риск смерти от всех причин
      • Прирост работоспособности на 1 МЕТ снижает риск смерти на 8 - 17 %
    • Расчетные должные МЕТ
      • 14,7-0,11 х возраст (муж.)
      • 14,7-0,13 х возраст (жен.)
      • в норме должен достичь не менее 85 %от расчетной величины
    • Прогностические критерии фазы восстановления
      • Неблагоприятным прогностическим фактором является скорость восстановления ЧСС менее
        • 12 уд./мин (восстановление с малой нагрузкой) или
        • 18 уд./мин (в положении лежа) или
        • 22 уд. за 2 мин (в положении сидя)
    • Динамика артериального давления во время тредмил-теста

    Динамика артериального давления во время тредмил-теста

    • Кривые выживаемости в зависимости от максимума САД во время нагрузки

    Кривые выживаемости в зависимости от максимума САД во время нагрузки

    • Динамика САД и риск развития гипертензии

    Динамика САД и риск развития гипертензии


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра