2020 — Обучающие лекции для врачей

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Главные вопросы в лечении ХСН (сердечная недостаточность)". Лекцию для врачей проводит заведующий кафедрой, профессор, д.м.н. Арутюнов Григорий Павлович Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Алгоритм лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ < 40%

  • Препараты для лечения ХСН с ФВЛЖ < 40 (35%)

Препараты для лечения ХСН с ФВЛЖ < 40 (35%)

  • АРНИ, натрийуретические пептиды
  • Эволюция фармакологических подходов при СН: блокада неприлизина - новые возможности в лечении СН

Эволюция фармакологических подходов при СН: блокада неприлизина - новые возможности в лечении СН

  • История изучения натрийуретических пептидов
  • Na- уретический пептид

Na- уретический пептид

  • Na- уретическии пептид. Для СС заболеваний характерна дизрегуляция Na- уретической системы
    • 1. Блокада НЭП приведет к потенцированию эффекта Na- уретической системы
    • 2. НЭП принимает участие в деградации Al, АН, брадикинина и эндотелина -1
    • Ф. Блокада НЭП приведет к изменению активности и концентрации этих молекул и запустит компесаторное усиление синтеза АП
  • Единый надмолекулярный комплекс сакубитрил/валсартан (Юперио) - первый блокатор неприлизина и рецепторов ангиотензина
    • Юперио - новый препарат обладающий свойствами одновременной блокады AT1 рецепторов и неприлизина
    • Сакубитрил/валсартан — кристаллизованный единый надмолекулярный комплекс, состоящий из 6 молекул валсартана и 6 молекул сакубитрила, катионов натрия и воды
      • Сакубитрил -обеспечивает блокаду неприлизина
      • Валсартан— блокаду АТХ рецепторов
      • Оба компонента в единой молекуле представлены в соотношении 1:1

3D структура единого надмолекулярного комплекса сакубитрил/валсартан

  • НМК блокирует негативные эффекты РААС активизирует положительные эффекты НУП

НМК блокирует негативные эффекты РААС активизирует положительные эффекты НУП

  • Исследование PARADIGM-HF
    • Цель исследования: сравнить влияние на СС смерть иАПФ (эналаприл) и АРН ЮПЕРИО у пациентов с ХСН II-IV ФК (ФВ<40%). ПКТ= СС смерть +госпитализации ХСН. Исследование остановлено досрочно через 27 месяцев
  • Исследование PARADIGM-HF. Результаты - смертность

Исследование PARADIGM-HF. Результаты - смертность

  • ЮПЕРИО удваивает эффективность в профилактике кардиоваскулярной смерти по сравнению с любым ИАПФ

ЮПЕРИО удваивает эффективность в профилактике кардиоваскулярной смерти по сравнению с любым ИАПФ

  • Новая стратегия
    • У пациентов с ХСН II - III ФК: стабильного течения ( без декомпенсации: в/в введения мочегонных препаратов, 2-х кратного увеличения дозы мочегонного препарата, систолическом АД > 100 мм. рт. ст), переносимости иАПФ может быть осуществлен перевод с иАПФ на АРНИ для дополнительного снижения риска смерти и госпитализации в связи с ухудшением течения ХСН IB
  • Основные обновления. Рекомендаций ACC/AHA/HFSA. Уровни достоверности применения сакубитрил/валсартана

Основные обновления. Рекомендаций ACC/AHA/HFSA

  • Юперио: варианты дозировок
    • 50 мг (валсартан-сакубитрил: 25,7 мг + 24,3 мг)
    • 100 мг (валсартан-сакубитрил: 51,4 мг + 48,6 мг)
    • 200 мг (валсартан-сакубитрил: 102,8 мг + 97,2 мг)
  • Режим инициации терапии препаратом Юперио

Режим инициации терапии препаратом Юперио

  • Особенности назначения Юперио у пациентов с нарушением функции почек

Особенности назначения Юперио у пациентов с нарушением функции почек

  • Особенности назначения Юперио у пациентов с нарушением функции печени

Особенности назначения Юперио у пациентов с нарушением функции печени

  • Характеристики и клинические исходы амбулаторных больных с сердечной недостаточностью и увеличившейся или восстановившейся с фракцией выброса
  • Выводы. Клиническое течение заболевания у больных с СН и восстановившейся ФВЛЖ отличается от такого у больных с СН с сохраненной или сниженной ФВ, включая более низкую смертность, меньшую частоту госпитализаций и меньшую частоту развития неблагоприятных исходов
  • Предуктал ОД 80 уменьшает объем ЛЖ у больного с ИБС и ХСН

Предуктал ОД 80 уменьшает объем ЛЖ у больного с ИБС и ХСН

  • Предуктал ОД 80 восстанавливает ФВ левого желудочка

Предуктал ОД 80 восстанавливает ФВ левого желудочка

  • Международное многоцентровое исследование влияния длительной терапии триметазидином на результаты лечения пациентов с ХСН

Международное многоцентровое исследование влияния длительной терапии

  • Эффекты дополнительного приема триметазидина у больных с ХСН
  • Контроль ЧСС у пациентов с ХСН молодого возраста
    • «В нашем исследовании среди 1033 пациентов было выяснено, что прогностически наилучшая ЧСС для пациентов с ХСН старше 75 лет была менее 68, а для более молодых пациентов наиболее благоприятной была ЧСС около 55»
  • Взаимосвязь ЧСС, выживаемости и смертности у пациентов с ХСН в различных возрастных группах

Взаимосвязь ЧСС, выживаемости и смертности у пациентов с ХСН в различных возрастных группах

  • Взаимосвязь ЧСС и сократимости при ХСН

Взаимосвязь ЧСС и сократимости при ХСН

  • Добавление Кораксана на 2-й день пребывания в стационаре существенно улучшает динамику ФВ ЛЖ и титра BNP

Добавление Кораксана на 2-й день пребывания в стационаре существенно улучшает динамику

  • Кораксан улучшает класс ХСН независимо от предшествующей дозы ББ

Кораксан улучшает класс ХСН независимо от предшествующей дозы ББ

  • Кораксан увеличивает ФВ ЛЖ на 4% за 5 дней лечения!!!

Кораксан увеличивает ФВ ЛЖ на 4% за 5 дней лечения!!!

  • Эксперты выделили 3 типа ХСН:
    • Со сниженной ФВ - при ФВ<40%
    • Средняя - при ФВ 40-49%
    • С сохраненной ФВ, при ФВ>50
    • BNP - главный биохимический маркер ХСН, рекомендован к обязательному измерению
    • ББ и и АПФ - 1-й шаг в лечении пациентов с ХСН
    • Сартаны только при непереносимости иАПФ
    • 2-й шаг при сохранении симптомов - АМКР
    • 3-й шаг при ЧСС>70 - Кораксан
  • Кораксан уменьшает госпитализации и смертность пациентов с ХСН при ЧСС начиная с 70 и выше!
  • Лечение стенокардии у пациентов с ХСН: Кораксан первым должен быть добавлен к ББ!
    • 1-м препаратом в добавлении к бета-блокатору должен быть Кораксан!
    • Эксперты впервые ставят «в добавление к бета-блокатору» выше, чем «при непереносимости бета-блокатора»!
    • Реваскуляризация показана при резистентности к 3 антиангинальным препаратам: ББ+ Кораксан+любой препарата 3-й линии. Кораксан обязателен для лечения стенокардии!
  • Кораксан и LCZ696 названы ключевыми препаратами для переосмысления тактики лечения пациентов с ХСН


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Планирование семьи. Современные методы контрацепции". Лекцию для врачей проводит доцент кафедры акушерства и гинекологии, к.м.н. Пак С. В.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов...»
  • Репродуктивное здоровье
    • Репродуктивный выбор
    • Роды
  • Репродуктивное здоровье женщин России под угрозой
    • Привычка женщин решать проблему «старым дедовским способом»
    • Ежегодно в мире производится более 50 млн абортов
    • 28 % женщин прерывают первую беременность
    • Отсутствие популяризации контрацепции в СМИ
    • «Понятие «Права на репродуктивный выбор каждой женщины» нивелировано, и женщина рано или поздно становится перед выбором-какой метод аборта предпочесть....»
  • Возрастные коэффициенты абортов в России некоторых странах на 1000 женщин

Возрастные коэффициенты абортов в России некоторых странах на 1000 женщин

  • Сексуальный дебют - 16 лет
    • Первая беременности в ювенильном возрасте у 24% женщин, и лишь в 18,4% случаев заканчивается деторождением, 81,6% случаев - абортом
    • Разница между сексуальным дебютом и началом КОК - 3 года
  • Позитивные тенденции последнего времени

Позитивные тенденции последнего времени

  • Репродуктивное здоровье
    • Репродуктивный выбор
    • Планирование
  • Роды

Роды

  • Возможности контрацепции

Возможности контрацепции

  • Контрацепция появилась вместе с человечеством
    • Около 3000 л. до н. э. правитель Крита царь Минос для защиты от венерических заболеваний во время любовных утех использовал рыбий пузырь
    • Английский врач Кондом, доктор короля Карла II, изобрел противозачаточный колпачок из бараньих кишок
    • Семена дикой моркови в Древней Греции
    • Мед и смолы для сгущения цервикальной слизи
    • В Древнем Египте 1350 -1000 гг. до н.э. льняной мешочек
  • Классификация методов контрацепции

Классификация методов контрацепции

  • Женские методы контрацепции
    • 1. Традиционные методы:
      • Барьерные
      • Спермициды
      • Ритмические
      • Прерванный половой акт
    • 2. Современные методы контрацепции:
      • Внутриматочная контрацепция
      • Гормональная контрацепция
    • 3. Экстренная контрацепция
    • 4. Добровольная хирургическая стерилизация

Женские методы контрацепции

  • Требования к контрацепции
    • 1. Надежность - индекс Перля
    • 2. Безопасность - отсутствие негативное влияние на организм женщины и тератогенного действия
    • 3. Приемлемость-хорошая переносимость, удобство и простота, экономическая доступность
  • Индекс Перля (назван по имени американского биолога Реймонда Перля) — это принятое обозначение коэффициента неудач в предохранении тем или иным методом контрацепции. Индекс демонстрирует эффективность выбранного метода — чем он ниже, тем выше надежность метода.
    • Показатель индекса Перля: равен числу произошедших незапланированных зачатий в течение одного года на 100 женщин при использовании определенного метода контрацепции.
      Колебания в значениях индекса напрямую связаны с выполнением правил применения выбранного метода контрацепции, то есть, например, при значительном колебании во времени при приеме оральных контрацептивов индекс будет выше, как и в случае небрежного использования метода прерванного полового акта.Таким образом, есть теоретический индекс (когда условия выполнения метода идеальны) и практический (как получается на самом деле)

Индекс Перля

Медицинские критерии приемлемости (ВОЗ, 2009)

  • Таблица 1. Медицинские критерии для возможности использования различных видов контрацепции

Медицинские критерии для возможности использования различных видов контрацепции

  • Внутриматочная контрацепция (ВМК)
    • Классификация ВМК
      • 1. Инертные ВМК
      • 2. Медикаментозные:
        • С медью (Т Cu-380 A (Ag), Multiload Си 250, Nova Т)
        • Медьсодержащие с добавлением Ag или Au (Т Cu-380 A (Ag), голдлили)
        • С гестагенами (мирена) (внутриматочная рилизинг-система)

Внутриматочная контрацепция (ВМК)

  • Классификация гормональных контрацептивов

Классификация гормональных контрацептивов

  • Комбинированная гормональная контрацепция
    • Первый КОК (1960) - эновид (15 мг норэтинодрела и 0,15 мг местранола)
    • Современный КОК состоит из ЭЭ (15-35 мкг) и современный прогестин 2 и 3 поколения
  • По содержанию этинилэстрадиол (ЭЭ)
    • Низкодозированные (30 - 35 мкг) - диане35, ярина, медиана, марвелон, регулон, линдинет 30, жанин, силуэт, все трехфазные и др.
    • Микродозированные (15-20 мкг) - логест, мирель, джес, димиа, новинет, мерсилон, линдинет 20 и др.
    • Содержащий эстрадиола валерат - клайра, зоэли
  • Современный прогестин
    • Препараты 2 поколения, содержащие левоноргестрел
    • Гестагены 3 поколения: норгестимат, дезогестрел, гестоден, диеногест
    • Гестагены 4 поколения: дроспиренон
    • Антиандрогенным действием: ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат
  • Синтетические гестагены в составе современных КОК

Синтетические гестагены в составе современных КОК

  • Комбинированные контрацептивы

Комбинированные контрацептивы

  • Основные преимущества КОК:
    • Высокая контрацептивная надежность (индекс Перля 0,05-0,3)
    • Доступность и простота
    • Отсутствие связи с половым актом
    • Контроль менструального цикла
    • Безопасность, обратимость
  • Лечебные возможности комбинированных контрацептивов
    • Регуляция менструального цикла (гипер-, полименорея, ДМК)
    • Дисменорея
    • Лечение и профилактика постгеморрагической анемии
    • Уменьшение частоты ВЗОМТ
    • Предменструальный синдром
    • Гиперандрогении
  • Антионкогенные преимущества прогестагенов
    • В мире ежегодно предотвращаются 30 000 случаев рака органов репродуктивной системы благодаря использованию гормональной контрацепции (ВОЗ, 2001)
    • Онкопротективный эффект КОК:
      • Рак яичников - 80%
      • Рак эндометрия - 50%
      • Колоректальный рак- 20-50%
  • Профилактические эффекты комбинированных контрацептивов
    • снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочных желез
    • снижение риска внематочной беременности
  • Режим приема КОК

Режим приема КОК

  • Препарат "НоваРинг"
    • Кольцо вагинальное гладкое, прозрачное, бесцветное или почти бесцветное, без больших видимых повреждений, с прозрачной или почти прозрачной областью в месте соединения
    • Комбинированный гормональное контрацептивное лекарственное средство, содержащее этоногестрел и этинилэстрадиол

Как вставляется кольцо "НоваРинг"

  • Пластырь "Евра"
    • Контрацептивное средство для трансдермального применения. Угнетает гонадотропную функцию гипофиза, подавляет развитие фолликула и препятствует процессу овуляции. Контрацептивный эффект усиливается за счет повышения вязкости цервикальной слизи и снижения восприимчивости эндометрия к бластоциту. Индекс Перла – 0.90.
      Частота наступления беременности не зависит от таких факторов как возраст, расовая принадлежность и повышается у женщин с массой тела более 90 кг
  • Чистые гестагены
    • Мини-пили
    • Экслютон
    • Микролют
    • Чарозетта
    • Лактинет
    • Инъекционные - депо-провера
    • Имплантационные - норплант, импланон
  • Противозачаточный имплант – это средство контрацепции в виде пластикового стержня, который содержит один из типов прогестинов. Он является искусственным аналогом прогестерона и позволяет избежать наступления беременности. Противозачаточные капсулы, вживляемые под кожу, являются одними из самых эффективных методов контрацепции

  • Экстренная контрацепция
    • Метод Юзпе
    • КОК
    • Гестаген - эскапел
    • а/прогестерон - мифепристон
    • а/гонадотропины - даназол
    • ВМС
  • Метод Юзпе — это метод экстренной контрацепции (также называемый экстренной контрацепцией), который включает прием увеличенной дозы гормонов путем проглатывания нескольких противозачаточных таблеток
    • Название метода Юзпе, относимого к экстренной контрацепции, происходит от имени канадского доктора Альберта Юзпе, который пропагандировал эту процедуру в 1970-х годах
    • Процедура представляет собой прием гормонов — эстрогена и прогестина — в виде увеличенной дозы двухкомпонентных противозачаточных таблеток. Эффективность метода составляет 97-98%, но для ее достижения необходимо принять две или четыре противозачаточных таблетки (в зависимости от концентрации гормонов в конкретной таблетке) и повторить процесс через 12 часов
    • Экстренная контрацепция наиболее эффективна для предотвращения имплантации эмбрионов, если она используется в течение 72 часов после незащищенного полового акта









Дополнительный материал

Лечебные аспекты использования комбинированных гормональных контрацептивов

Гормональная контрацепция относится к высокоэффективным методам предохранения от беременности. Зарубежный и Российский опыт свидетельствует о том, что использование высокоэффективных методов контрацепции приводит к снижению числа абортов.

Гормональная контрацепция основана на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. С момента регистрации первого орального контрацептива (1961 год) значительно снижены дозы гормонов в составе препаратов и созданы более совершенные гестагены. За 40 с лишним лет созданы низко- и микродозированные оральные контрацептивы, разработаны новые способы введения гормонов (накожный пластырь, вагинальное кольцо), что значительно повысило безопасность и переносимость препаратов. Широкий выбор препаратов позволяет индивидуально подобрать контрацептив практически любой женщине, а также использовать гормональные компоненты и в лечебных целях.

Несмотря на доступность и обширность информации, использование гормональной контрацепции в России находится на низком уровне (7,5 - 8%) в сравнении со странами Европы, где этот показатель достигает 40 - 60%. Низкий показатель использования гормональных контрацептивов в России связан как настороженностью женщин в проявлении отрицательных и побочных эффектов при приеме препаратов, так и с недостаточными знаниями врачей преимуществ и лечебных эффектов гормональных контрацептивов.

В настоящее время большой популярностью во всем мире пользуются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Препараты данной группы обеспечивают высокую контрацептивную надежность, хорошую переносимость, доступность и простоту применения, отсутствие связи с половым актом, адекватный контроль менструального цикла, полное восстановление фертильности после прекращения приема и безопасность для большинства соматически здоровых женщин. Необходимо отметить и лечебные эффекты КОК - регуляция менструального цикла, устранение или уменьшение менструальных болей, уменьшение менструальной кровопотери, устранение овуляторных болей, снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, лечебное действие при предменструальном синдроме и гиперандрогенных состояниях.

Профилактические эффекты КОК связаны со снижением риска развития рака эндометрия и яичников, доброкачественных новообразований молочных желез и эктопической беременности, а так же железодефицитной анемии у женщин.

Таким образом, учитывая разнообразие эффектов гормональных контрацептивов, создаются большие возможности использования данной группы препаратов в гинекологической практике.

Общие сведения о гормональных контрацептивах

1.1. Классификация гормональных методов контрацепции

Классификация гормональных методов контрацепции

1.2. Классификация комбинированных контрацептивов

Эстрогенным компонентом всех КОК является синтетический эстроген этинилэстрадиол, гестагенным компонентом - различные синтетические гестагены (прогестины). Все существующие оральные контрацептивы для удобства определения их свойств классифицируются по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего в каждую таблетку этинилэстрадиола и по составу (таб.1,2). Наличие различных классификационных признаков явилось результатом длительной, почти полувековой истории создания КОК.

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на 2 группы:

  • Монофазные КОК - содержат постоянную дозу эстрогена и гестагена в каждой таблетке
  • Монофазные КОК - содержат постоянную дозу эстрогена и гестагена в каждой таблетке

    Многофазные КОК - трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания гормонов в нормальном менструальном цикле (содержат 3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/гестаген)

    Многофазные КОК - трехфазные


    Таблица 1 Комбинированные оральные контрацептивы, зарегистрированные в России

    Препарат

    Состав

    Изготовитель

    ЕЕ, мкг

    Гестаген

    МОНОФАЗНЫЕ

    Высокодозированные

    Овидон

    50 мкг

    Левоноргестрел 250 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Низкодозированные

    Ригевидон

    30 мкг

    Левоноргестрел 150 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Регулон

    30 мкг

    Дезогестрел 150 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Линдинет-30

    30 мкг

    Гестоден 75 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Микрогинон

    30 мкг

    Левоноргестрел 150 мкг

    Schering, Германия

    Минизистон

    30 мкг

    Левоноргестрел 125 мкг

    Jenapharm, Г ермания

    Фемоден

    30 мкг

    Гестоден 75 мкг

    Schering, Германия

    Марвелон

    30 мкг

    Дезогестрел 150 мкг

    Organon, Нидерланды

    Силест

    35 мкг

    Норгестимат 250 мкг

    Janssen-Cilag, Швейцария

    Диане-35

    35 мкг

    Ципротерона ацетат

    2000 мкг

    Schering, Германия

    Жаннин

    30 мкг

    Диеногест 2000 мкг

    Jenapharm, Г ермания

    Ярина

    30 мкг

    Дроспиренон 3000 мг

    Schering, Германия

    Белара

    30 мкг

    Хлормадинона ацетат

    2000 мкг

    Grunenthal, Германия

    Микродозированные

    Линдинет-20

    20 мкг

    Гестоден 75 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Новинет

    20 мкг

    Дезогестрел 150 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Логест

    20 мкг

    Гестоден 75 мкг

    Schering, Германия

    Мирелль

    15 мкг

    Г естоден 60 мкг

    Schering, Германия

    Мерсилон

    20 мкг

    Дезогестрел 150 мкг

    Organon, Нидерланды

    МНОГОФАЗНЫЕ

    Три-Регол

    30 -6 др.

    40 -5 др.

    30 -10 др.

    Левоноргестрел 50 мкг

    Левоноргестрел 75 мкг

    Левоноргестрел 125 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Триквилар

    30 -6 др.

    40 -5 др.

    30 -10 др.

    Левоноргестрел 50 мкг

    Левоноргестрел 75 мкг

    Левоноргестрел 125 мкг

    Schering, Германия

    Тризистон

    30 -6 др.

    40 -6 др.

    30 -9 др.

    Левоноргестрел 50 мкг

    Левоноргестрел 75 мкг

    Левоноргестрел 125 мкг

    Jenapharm, Германия

    Три-Мерси

    35 -7 др.

    30 -7 др.

    30 -7 др.

    Дезогестрел 50 мкг

    Дезогестрел 100 мкг

    Дезогестрел 150 мкг

    Organon, Нидерланды

    Основные фармакологические свойства прогестагенов

    Прогестаген

    Активность

    Прог

    Агт

    Аэ

    Э

    Анд

    Аанд

    Гк

    Амк

    Прогестерон

    +

    +

    +

    -

    -

    ±

    +

    +

    Дидрогестерон

    +

    -

    +

    -

    -

    ±

    -

    ±

    Медрогестон

    +

    +

    +

    -

    -

    ±

    -

    -

    Производные 17-ОН-прогестерона

    Хлормадинона ацетат

    +

    +

    +

    -

    -

    +

    +

    -

    Ципротерона ацетат

    +

    +

    +

    -

    -

    ++

    +

    -

    Медроксипрогестерона ацетат

    +

    +

    +

    -

    ±

    -

    +

    -

    Производные 19-норпрогестерона

    Номегестрола ацетат

    +

    +

    +

    -

    -

    +

    -

    -

    Промегестон

    +

    +

    +

    -

    -

    -

    -

    -

    Тримегестон

    +

    +

    +

    -

    -

    ±

    -

    ±

    Производные спиронолактона

    Дросперинон

    +

    +

    +

    -

    -

    +

    -

    +

    Производные 19-нортестостерона

    Норэтинодрел

    ±

    +

    ±

    +

    ±

    -

    -

    -

    Левоноргестрел

    +

    +

    +

    -

    +

    -

    -

    -

    Норгестимат

    +

    +

    +

    -

    +

    -

    -

    -

    Дезогестрел

    +

    +

    +

    -

    -

    -

    -

    -

    Гестоден

    +

    +

    +

    -

    -

    -

    +

    +

    Диеногест

    +

    +

    ±

    ±

    -

    +

    -

    -

    + активная; ± слабоактивная; - неактивная

    Прог - прогестероновая; Агт - антигонадотропная; Аэ - антиэстрогенная;

    Э - эстрогенная; Анд - андрогенная; Аанд - антиандрогенная; Гк - глюкокортикоидная; Амк - антиминералкортикоидная

    1.3. Механизм действия комбинированных контрацептивов

    Контрацептивное действие КОК одинаково для всех препаратов не зависимо от дозы и состава гормонального компонента. Механизмы действия КОК осуществляются на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка-маточные трубы (рис. 2).

    Синтетические стероиды по механизму отрицательной обратной связи блокируют выброс рилизинг гормонов гипоталамуса и гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), что приводит к торможению овуляции и временной стерильности. Кроме того, и этинилэстрадиол, и синтетические гестагены угнетают фолликулогенез в яичниках, приводя к уменьшению их размеров и снижению секреции эстрогенов почти в два раза. Подавление овуляции лежит в основе не только контрацептивного, но и некоторых лечебных и защитных эффектов КОК.

    Эндометрий также претерпевает изменения: подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект. Под влиянием гормональных контрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки, в случае свершившейся овуляции.

    Помимо нарушения созревания яйцеклетки и изменения эндометрия, КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи. Отсутствие циклических изменений, свойственных нормальному менструальному циклу, делают шеечную слизь вязкой, что значительно ухудшает проникновение сперматозоидов в полость матки.

    Таким образом, благодаря тройному механизму защиты от беременности КОК при правильном применении обладают практически стопроцентной контрацептивной эффективностью.

    В целях повышения безопасности назначения средств и методов контрацепции ВОЗ в 1996 году впервые опубликовала критерии приемлемости использования методов гормональной контрацепции, последний пересмотр состоялся в 2015 году.

    Механизм действия КОК


    Рисунок 2 Механизм действия КОК

    1.4. Побочные эффекты комбинированных контрацептивов

    Согласно современным данным, риск для здоровья женщин от приема КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и абортов.

    Побочные эффекты - это вредные или нежелательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, используемых для профилактики, диагностики и терапии заболеваний или для изменения физиологических функций (таб.3).

    Таблица 3

    Классификация побочных эффектов КОК по механизму действия

    Эстрогензависимые («избыток» эстрогенов)

    Прогестагензависимые («избыток» гестагенов)

    Г оловная боль

    Повышение АД

    Раздражительность

    Тошнота, рвота

    Г оловокружение

    Мастодиния

    Хлоазма

    Ухудшение состояния варикозных вен

    Ухудшение переносимость контактных линз

    Увеличение массы тела

    Головная боль

    Депрессия

    Утомляемость

    Угревая сыпь

    Снижение либидо

    Сухость слизистой оболочки влагалища

    Ухудшение состояния варикозных вен Увеличение массы тела

    Недостаточный эстрогенный эффект (малые дозы эстрогенов)

    Недостаточный прогестагенный эффект (малые дозы прогестагенов)

    Головная боль

    Депрессия

    Раздражительность

    Уменьшение размера молочных желез

    Снижение либидо

    Сухость слизистой оболочки влагалища Межменструальные кровотечения в начале и середине цикла

    Скудные менструации

    Обильные менструации

    Межменструальные кровотечения во второй половине цикла

    Задержка менструации

    Побочный эффект может быть следствием индивидуальной чувствительности человека или следствием механизма действия препарата. Побочный эффект может быть опасен или неопасен для организма независимо от причины его возникновения. После прекращения приема препарата побочный эффект проходит самостоятельно или под влиянием специального лечения.

    Побочные эффекты при использовании КОК чаще возникают в первые месяцы приема препарата у 10-40% женщин, затем их частота снижается до 5-10%.

    Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма возникновения. Клинические, в свою очередь подразделяются на общие нарушения и нарушения менструального цикла.

    Общие клинические побочные эффекты КОК:

    • головная боль;
    • головокружение;
    • нервозность, раздражительность;
    • депрессия;
    • артериальная гипертензия;
    • дискомфорт в ЖКТ, тошнота, рвота, метеоризм;
    • дискинезия желчевыводящих протоков, обострение
    • напряжения в молочных железах (мастодиния);
    • тромбофлебит, повышение общего коагуляционного
    • лейкорея;
    • хлоазма;
    • судороги ног;
    • изменение либидо;
    • прибавка массы тела;
    • ухудшение переносимости контактных линз;
    • сухость слизистой оболочки влагалища;
    • увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточное пространство с компенсаторной задержкой в организме Na+ и воды;
    • гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови и, как следствие, увеличение ударного объема сердца и сердечного выброса.
    • межменструальные «мажущие» кровянистые выделения;
    • «прорывные» кровотечения;
    • аменорея во время или после приема КОК.
    • желчекаменной болезни;
    • потенциала крови;

    Таким образом, степень риска развития побочных эффектов КОК обусловлена дозами гормонов, входящих в состав препарата. Чем меньше в препарате дозы ЭЭ и гестагенного компонента, тем КОК лучше переносится и дает меньше побочных эффектов.

    Если дозы эстрогенов практически одинаковы во всех современных КОК и составляют 20-30 мкг ЭЭ (отдельно можно выделить только Диане - 35, на сегодняшний день он содержит максимальную дозу ЭЭ - 35 мкг.), то дозы гестагенов варьируют от 75 мкг до 3000 мкг (таб. 4).

    Нарушения менструального цикла вследствие приема КОК:

    Как правило, побочные реакции не являются показанием для прекращения гормональной контрацепции и в большинстве случаев самостоятельно исчезают в процессе адаптации.

    Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в течение 3-4 месяцев после начала приема и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

    Содержание гестагенов в КОК

    Красным цветом в таблице отмечен гестаген

    Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся:

    • односторонние болевые ощущения и отек икроножной области;
    • острые болевые ощущения в области груди;
    • боли в мезогастральной области;
    • сильные длительные головные боли по типу мигрени;
    • затруднение дыхания;
    • коллаптоидные состояния;
    • выпадение полей зрения;
    • обильные высыпания на коже;
    • затруднение речи;
    • желтуха.

    Женщины, у которых в анамнезе имеются мигрени, должны назначаться КОК с наименьшей дозой эстрогенного компонента. К серьезным осложнениям при приеме КОК относятся так же тромбозы и тромбоэмболии. Для здоровых женщин риск этих осложнений значительно ниже, если доза этинилэстрадиола составляет 20-30 мкг/сут. Наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокая степень ожирения, артериальная гипертензия) является относительным противопоказанием к приему КОК, а сочетание 2-х и более факторов исключает применение гормональных контрацептивов. Следует учитывать, что КОК могут провоцировать клиническую манифестацию скрытых генетических форм тромбофилии. В связи с этим необходимо специальное исследование системы гемостаза.

    Гепатотоксический эффект при приеме КОК возникает довольно редко и проявляется желтухой, кожным зудом, а также изменением лабораторных показателей печеночных трансаминаз. Причиной этих осложнений может быть не диагностированная патология печени.

    Следует помнить, что появление даже одного осложнения требует немедленного прекращения приема КОК и тщательного обследования пациентки. Соблюдение определенных правил при назначении гормональных контрацептивов позволяет минимизировать риск возможных осложнений при приеме КОК.

    Глава 2. СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

    1. Прием КОК следует начинать в первые пять дней после начала менструации. Лучше начинать прием с 1-го дня цикла, в этом случае контрацептивный эффект обеспечивается в первом же цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не требуется. Монофазные КОК начинают принимать с таблетки, соответствующей дню недели, многофазные - с таблетки с маркировкой «начало приема».
    2. КОК следует принимать ежедневно, в одно и то же время суток в течение 21 дня.
    3. После приема 21 таблетки при традиционной схеме следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Приема следующей упаковки КОК следует начать с 8-го дня перерыва. Для надежной контрацепции перерыв между циклами не должен превышать 7 дней. Если упаковка КОК содержит 28 таблеток, перерыв в приеме делать не следует, так как последние 7 таблеток не содержат гормонов (плацебо).
    4. При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и провести обследование для исключения беременности. При подтверждении беременности прием КОК следует немедленно прекратить.
    5. Вопросы одновременного приема КОК с другими лекарственными средствами (антибиотики, противосудорожные препараты и т.д.) решаются индивидуально.
    6. Необходимо учитывать, что после прекращения приема КОК беременность может наступить в первом цикле отмены

    2.2. Правила забытых и пропущенных таблеток

    1. Если женщина забыла принять 1 таблетку:

  • опоздание в приеме таблетки менее 12 часов - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме;
  • опоздание в приеме таблетки более 12 часов - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата. При пропуске таблетки в течение первой недели использования следует дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней. При пропуске таблетки на второй недели необходимости в дополнительных средствах контрацепции нет.
  • 2. Если женщина забыла принять 2 таблетки и более:

  • принимать по 2 таблетке в день и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если начнутся кровянистые выделения, следует увеличить количество таблеток до их прекращения с последующим ежедневным уменьшением и довести до одной. Общее число дней приема остается прежним.
  • 2.3. Правила назначения комбинированных оральных контрацептивов в особых случаях

  • переход с одного КОК на другой и/или влагалищное кольцо, накожный пластырь - после 7-дневного перерыва;
  • переход с мини-пили на КОК - в первый день менструальноподобной реакции;
  • переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной менструации.
  • 2.4. Пролонгированная контрацепция

    Во второй половине прошлого столетия произошел значительный пересмотр роли женщины в современном обществе и семье. Изменения образа жизни женщины требуют нового подхода к некоторым физиологическим особенностям ее организма, ранее считавшимися нормальными и естественными. У современных женщин имеет место длительный менструальный и овуляторный период - до 450 овуляций в течение жизни, что ввело новый термин «хроническая овуляция». Такое повышение частоты менструаций, сопровождающееся значительными изменениями уровней гормонов и возможно повышает частоту развития таких заболеваний как эндометриоз, лейомиома матки, анемия, рак яичников и эндометрия.

    С целью регуляции и лечения нарушений менструального цикла, снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном режиме приема пероральных контрацептивов, были предложены схемы пролонгированного режима приема КОК. Также наиболее часто встречаемые побочные реакции, связанные с приемом гормональных контрацептивов проявляются в свободный от приема таблеток семидневный интервал. Классическая схема применения КОК «21/7» была разработана с целью имитации обычного менструального цикла. Одним из распространенных убеждений и заблуждений является то, что ежемесячные кровотечения необходимы для профилактики злокачественных заболеваний эндометрия. Однако при менструальном кровотечении удаляется только верхний функциональный слой эндометрия, тогда как опухоли в большинстве случаев развиваются из более глубокого базального слоя.

    В настоящее время разработано 2 схемы пролонгированного использования КОК.

    1. Схема короткого дозирования позволяет увеличить интервал между менструациями и задержать наступление менструаций на 1-4 недели.

    2. Схемы длительного дозирования разработаны для предотвращения наступления менструаций на срок от 7 недель до нескольких месяцев, что уменьшает частоту менструальных кровотечений в течение года.

    Применение схем короткого дозирования было предложено с целью отсрочки ожидаемых спонтанных менструаций при необходимости хирургического лечения, изменения образа жизни (соревнования, командировки, поездка на курорт), который выбирает сама женщина.

    Применение схем длительного дозирования по медицинским показаниям включают в себя различные предменструальные и связанные с менструацией патологические нарушения, эндометриоз, необходимость уменьшения кровотечений при анемии. Необходимость использования длительных схем может быть связана с особенностями профессиональной деятельности (актрисы, балерины), длительными спортивными тренировками.

    Данные клинических испытаний по сопоставлению побочных эффектов традиционно применяемых схем приема КОК и пролонгированного режима, в которых использовались одни и те же препараты, не выявили различий по частоте и характеру развивающихся побочных эффектов. Однако частота отказа от приема КОК по пролонгированной схеме в связи с наличием нерегулярных маточных кровотечений и «мажущих» кровянистых выделений является высокой. В то же время, многие женщины согласны на возникновение кровотечений отмены и «мажущих» выделений при условии исчезновения проблем, связанных с менструацией или основным гинекологическим заболеванием, а также уменьшения количества менструальных кровотечений в год. Частота и обильность менструаций при продленном способе применения значительно снижается, появляется возможность предотвратить развитие клинических симптомов, связанных как с самим менструальным циклом, так и с периодами отмены КОК. «Месячные циклы должны быть выбором женщины, а не бедствием».

    Необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция показана не всем женщинам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требуется тщательный контроль и динамическое наблюдение.

    Глава 3. ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

    Одним из методов позволяющих уменьшить число непланируемых беременностей, является экстренная контрацепция. В некоторых случаях (изнасилование, случайный половой контакт, принуждение к половому контакту, разрыв презерватива) экстренная контрацепция является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической травмы, связанной с ней.

    Экстренную контрацепцию можно расценивать как реальную альтернативу аборту. Вместе с тем ее нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности.

    В последние годы интерес к данному методу контрацепции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее применения.

    Экстренной (посткоитальной) контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности.

    Механизм экстренной контрацепции заключается в подавлении или задержке овуляции; нарушении процесса оплодотворения; транспорта оплодотворенной яйцеклетки и имплантации бластоцисты. Как известно, имплантации последней в слизистую матки начинается приблизительно через 5 дней после оплодотворения и заканчивается через неделю после него. После завершения процесса имплантации методы экстренной контрацепции уже не эффективны. Эффект возможен при применении метода в течение первых 24-72 часов после незащищенного полового контакта, учитывая жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины (от 3 до 7 суток) и неоплодотворенной яйцеклетки - 12-24 часа.

    Абсолютные противопоказания для гормонального метода экстренной контрацепции такие же, как и для гормональных контрацептивов: тромбоэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование интенсивно курящим женщинам старше 35 лет.

    Наиболее эффективными являются два метода экстренной гормональной контрацепции: использование КОК и прогестагенов.

    • 3.1.Метод Юзпе
    • 3.2.Использование прогестагенов

    К методу экстренной контрацепции с помощью КОК относится метод Юзпе, который заключается в двукратном приеме 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг леваноргестрела в течение 72 часов после полового контакта с перерывом в 12 часов.

    С целью экстренной контрацепции могут использоваться практически все современные КОК в соответствующих дозировках: 8 таблеток низкодозированного КОК (Регулон, Ригевидон, Линдинет-30 - содержащие 30 мкг этинилэстрадиола), принятые в два приема с 12­ часовым интервалом или высокодозированного КОК (Овидон - содержащего 50 мкг этинилэстрадиола), также принятые в два приема с 12-часовым интервалом. Контрацептивная эффективность данного метода составляет 75-98% в зависимости от длительности интервала между половым контактом и применением КОК, а также дня менструального цикла, в котором произошел половой акт. Побочные эффекты в виде тошноты и головокружения наблюдаются у 40,5% женщин, рвота - у 22%, головокружение - у 23%, болезненность молочных желез - у 22,8%.

    Из прогестагенов для экстренной контрацепции применяется левоноргестрел - наиболее активный гестаген со 100% биологической активностью. Обладая выраженным сродством к рецепторам прогестерона, левоноргестрел подавляет митотическую активность клеток эндометрия, вызывая раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Гестагены способствуют также снижению сократительной активности маточных труб и ингибируют секрецию гонадотропных гормонов, предотвращая овуляцию.

    Препараты и схемы приема для экстренной контрацепции

    • Постинор - содержит в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку не позднее 72 часов после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 часов.
    • Эскапел - содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется однократно не позднее 96 часов после незащищенного полового акта.
    • Ригевдон, Минизистон по схеме 3 таблетки сразу после полового акта и через 12 час еще 3 таблетки если с момента полового акта не прошло более 72 часов
    • Марвилон сразу после полового акта 4 таблетки. Через 12 час принимается еще 4 таблетки если с момента полового акта не прошло более 72 часов

    КОНТРАЦЕПЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ

    Выбор метода контрацепции зависит от целого ряда факторов - желания иметь детей, возраста женщины, кормления грудью, наличия или отсутствия каких-либо сопутствующих заболеваний, особенностей характера и образа жизни женщины. Поэтому в настоящее время при таком большом арсенале гормональных контрацептивных средств выбор препарата для контрацепции у каждой конкретной женщины будет базироваться не только на медицинских критериях.

    Существенное значение для врача, осуществляющего подбор гормонального контрацептива, имеет возраст женщины. Необходимо отметить, что возраст женщины сам по себе не является ограничением или, наоборот, показанием для использования того или иного метода гормональной контрацепции. Однако, следует помнить, что переносимость и частота побочных эффектов гормональных контрацептивов различаются в разные возрастные периоды женщины.

    Фертильный период жизни женщины подразделяется на:

  • подростковый - с 10 до 18 лет;
  • ранний репродуктивный - с 19 до 35 лет;
  • поздний репродуктивный - с 36 до 45 лет;
  • перименопаузальный - от появления первых симптомов климактерического синдрома и до 1-2 лет после последней самостоятельной менструации.
  • в каждом их этих возрастных периодах гормональная контрацепция имеет свои особенности и различия.

    4.1. Контрацепция у подростков

    Подростковый период характеризуется биологической и психической перестройкой организма, ведущей к зрелости. В пубертатном периоде происходит очень быстрое биологическое созревание. Подростковый возраст - очень ответственный и нелегкий этап жизни. В этот период меняется представление о себе и окружающей действительности. Переходя из детского во взрослый мир, подросток еще не принадлежит полностью ни тому и ни другому, поэтому поведение его часто бывает непредсказуемым и неадекватным.

    Характеристика возрастной группы:

  • 67% подростков спокойно относятся к ранним внебрачным половым отношениям;
  • около 60% подростков имеют опыт половой жизни до 18 лет, в том числе 30% девушек - до 16 лет;
  • 53% вступая в первый сексуальный контакт не используют методы контрацепции;
  • подавляющее большинство беременностей являются нежелательными и в 75% случаев заканчиваются абортом;
  • 6% абортов приходится на долю юных девушек в возрасте до 19 лет;
  • Частота осложнений после аборта у подростков в 2-2,5 раза выше, а материнская смертность превышает в 5-8 раз таковую у женщин репродуктивного возраста;
  • Коэффициент рождаемости у 15-19-летних девушек в 2,5 раза выше, чем 30 лет назад;
  • количество осложнений при беременности и родах в 5-8 раз выше, чем у более взрослых женщин;
  • наличие нескольких половых партнеров, частая смена партнеров и в связи с этим высокий риск заражения ИППП и развития воспалительных заболеваний органов малого таза.
  • Основными требованиями к методам контрацепции для подростков являются: высокая эффективность и надежность; хорошая переносимость; безопасность; обратимость и защита от инфекций, передаваемых половым путем.

    Следует учитывать, что подростки соматически более здоровы, имеют меньшее число заболеваний, ограничивающих использование методов гормональной контрацепции, но менее толерантны к любым побочным эффектам, и поэтому чаще, чем взрослые, отказываются от дальнейшего использования метода из-за недостаточно хорошей переносимости. Очень большое значение для подростков имеет доступность и ценовая политика метода, а также распространенность в социальной среде.

    Также необходимо учитывать особенности организма девушки- подростка: умеренная эстрогенная насыщенность; высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней и относительный дефицит прогестерона. Следовательно, наиболее приемлемыми у сексуально активных девушек по рекомендациям Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов и ВОЗ признаны монофазные КОК, содержащие малые дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) и прогестагены третьего поколения (гестоден - Линдинет-20, дезогестрел - Новинет). Эти препараты хорошо переносятся, не влияют на вес тела и поэтому формируют положительное отношение к контрацептивам в целом .

    Важными преимуществами КОК для подростков являются:

  • конфиденциальность, отсутствие связи с половым актом;
  • высокая надежность и обратимость;
  • возможность кратковременного использования - например, в течение нескольких месяцев подряд, и отказ от применения в любое время, если необходимость в контрацепции исчезла;
  • хорошая регуляция менструального цикла;
  • отсутствие клинически значимого влияния на свертываемость крови;
  • снижение риска развития ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений и формирования функциональных кист яичников;
  • лечебный эффект при дисменорее, овуляторной боли, предменструальном синдроме;
  • лечебный эффект при гиперандрогении, предупреждение формирования поликистозных яичников. Устранение андрогензависимой дермопатии: акне, себореи, нормализация состояния волос.
  • По заключению ВОЗ, КОК можно использовать у подростков с возраста менархе по прошествии двух первых менструальных циклов - категория приемлемости 1 (если нет заболеваний, ограничивающих или исключающих прием КОК). Нерегулярный менструальный цикл не является противопоказанием к использованию КОК, однако, желательно провести дополнительное обследование для установления причины нарушений. Длительность приема гормональных контрацептивов может быть неограниченной, а перерыв на отдых не рекомендуется по двум причинам. Во-первых, в это время может наступить спонтанная овуляция и как следствие - нежелательная беременность. А во-вторых, адаптация организма к КОК происходит в течение некоторого времени, соответственно прекращение поступление экзогенных гормонов в организм тоже приводит к реадаптационным изменениям. И в результате такого перерыва организм постоянно меняет свои параметры в поисках равновесия. Кстати, за год суммарное количество 7-дневных интервалов без гормонов составляет 3 месяца. Также доказано, что частота последующего бесплодия у женщин, принимающих КОК, оказалась в сотни раз меньше, чем у сверстниц, имевших роды и аборты.

    Однако КОК необходимо принимать регулярно и ежедневно, что требует высокой мотивации поведения и вызывает проблемы у некоторых молодых женщин. Несмотря на то, что КОК снижают риск воспалительных заболеваний органов малого таза, они не защищают от ИППП.

    В настоящее время в связи с распространением ИППП и СПИДа отношение к методам контрацепции пересматривается. Когда имеются беспорядочные половые связи с разными партнерами, наиболее предпочтителен «двойной» метод («метод пояса и подтяжек», «голландский») - одновременное применение КОК и презервативов. Этот метод позволяет сочетать высокую контрацептивную эффективность с защитой подростков от ИППП.

    4.2. Контрацепция в репродуктивном возрасте

    Как правило, значительная часть женщин репродуктивного возраста состоит в браке, имеет детей и/или беременности в прошлом, завершившиеся искусственным или самопроизвольным абортом. Большинство женщин учатся или работают, имеют определенный жизненный опыт, могут контролировать свое поведение или половые контакты.

    Характеристика возрастной группы:

  • высокая сексуальная активность и фертильность;
  • тщательное планирование времени рождения детей;
  • женщины более образованы и мотивированы в вопросах контрацепции;
  • общее состояние здоровья большинства женщин этого возраста удовлетворительное;
  • преимущественно один постоянный половой партнер, снижение риска заболевания ИППП и СПИДом.
  • Основными требованиями к контрацепции являются: высокая надежность; быстрое восстановление фертильности после отмены контрацепции; возможность отмены контрацепции в любое время; зашита от ИППП.

    Оптимальным методом контрацепции, удовлетворяющим основным требованиям для этой группы женщин являются низкодозированные монофазные и многофазные КОК. Данные гормональные контрацептивы не только высокоэффективны, но и играют важную роль в профилактике эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия, нарушения менструальной функции и бесплодия.

    Здоровым женщинам рекомендуются низкодозированные КОК, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола и дезогестрел (Регулон). Пациенткам с первичной дисменореей, мастопатией, эндометриозом больше подойдут микродозированные КОК, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола и гестоден (Линдинет-20). Женщинам со вторичной дисменореей, гиперпластическими процессами и воспалительными заболеваниями органов малого таза препаратом выбора является низкодозированный КОК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и гестоден (Линдинет-30). При выявлении состояния гипоэстрогении, патологии шейки матки рекомендуются многофазные КОК, например, Три-Регол.

    4.3. Контрацепция в перименопаузальном периоде

    Несмотря на то, что в этом возрастном периоде фертильность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж редки. По статистике стран Западной Европы, до 30% женщин в возрасте 45-54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. На фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов достигает 70-95%, а при олигоменореи - до 34%.

    В тоже время у 50% в течение данного периода происходит постепенное угасание репродуктивной и менструальной функции. Вместе с тем, у женщин старше 45 лет, даже после длительной аменореи, возможно восстановление менструаций и овуляторных циклов.

    Однако, к данному возрасту подавляющее большинство женщин уже реализовало свою репродуктивную функцию, и наступление беременности для них нежелательно. Частота осложнений после аборта в данной возрастной группе в 2-3 раза превышает таковую у женщин репродуктивного периода. Нередко после аборта возникают воспалительные заболевания половых органов, осложнения, связанные с наличием лейомиомы матки, эндометриоза, обострением экстрагенитальной патологии. Также доказано, что аборт, произведенный в перименопаузальном периоде, нередко влечет за собой тяжелое течение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в матке и молочных железах.

    Характеристика возрастной группы:

  • относительно высокая фертильность;
  • снижение сексуальной активности, преимущественно один половой партнер;
  • снижение риска заражения ИППП и СПИДом;
  • реализованные репродуктивные планы;
  • высокая частота различной экстрагенитальной патологии;
  • увеличения количества гинекологических заболеваний;
  • высокая частота осложнений после искусственного прерывания беременности.
  • Основными требованиями к контрацепции являются высокая надежность; лечебный эффект; профилактика и лечение начальных симптомов климактерического синдрома; минимальный риск метаболических нарушений.

    Наиболее перспективными в этом возрастном периоде являются микродозированные КОК, содержащие 20 мкг этилэстрадиола (Новинет, Линдинет-20). Современные препараты, в состав которых входят прогестагены третьего поколения не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект на женский организм.

    Помимо контрацептивного эффекта, КОК обеспечивает регуляцию менструального цикла и профилактику гиперпластических процессов в эндометрии. Синтетические стероиды, входящие в состав КОК, замещают эстрадиол и прогестерон, продукция которых снижается в перименопаузальном периоде, купируют ранние проявления климактерического синдрома и препятствуют развитию остеопороза. По данным различных авторов, частота развития остеопароза у женщин, которые в периоде перименопаузы пользовались гормональной контрацепцией, в 3 раза ниже, чем у не применявших ее, а, следовательно, ниже и частота переломов.

    Перед назначением КОК следует индивидуально рассмотреть факторы риска и оценить приемлемость метода в медицинских критериях приемлемости для использования методов контрацепции.

    Особую группу составляют женщины с наступившей менопаузой. Согласно положениям ВОЗ, контрацепция рекомендуется и после наступления менопаузы, так как функционирование яичников продолжается еще какое-то время. По некоторым данным, яйцеклетки могут вырабатываться еще в течение 3-5 лет и сексуально активные женщины даже в этом периоде потенциально способны к зачатию.

    Таким образом, если менопауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацепция необходима в течение двух лет после последней менструации; если менопауза наступила в возрасте после 50 лет - то в течение одного года. Женщинам с преждевременной менопаузой (до 40 лет) показаны низкодозированные КОК, применение которых возможно до возраста естественной менопаузы (по данным ВОЗ до 55 лет), если нет медицинских противопоказаний.

    Отдельную группу пациенток составляют женщины 45-50 лет, принимающие гормональные контрацептивы. В этой ситуации у всех пациенток бывают ежемесячные регулярные менструальноподобные кровотечения на отмену препарата. Поэтому представляется сложным оценить функцию яичников и период, в котором находится женщина (переменопауза, менопауза). В таких случаях следует отменить КОК и через 6-8 недель после этого дважды с интервалом в 4-6 недель определить уровень ФСГ и ЛГ.

    Дальнейшая тактика определяется соответственно уровню гормонов:

  • если уровень ФСГ более 30 МЕ/л, и у женщины в течение этого периода не возникает менструации, то это свидетельствует о том, что женщина находится в менопаузе;
  • если уровень ФСГ в норме, независимо от наличия или отсутствия спонтанных кровотечений, то пациентка находится в перименопаузе и является потенциально фертильной и нуждается в дальнейшей контрацепции;
  • вопрос о назначении ЗГТ решается индивидуально при наличии показаний (жалоб и лабораторных данных).
  • 4.4. Гормональная контрацепция после аборта

    Искусственный аборт, удельный вес которого как метода регулирования рождаемости в нашей стране очень высок, часто является причиной различных заболеваний и нарушения детородной функции. Более чем у 22% женщин после операции аборта возникают гинекологические заболевания, почти у половины, перенесших эту операцию, обостряются хронические воспалительные заболевания половых органов.

    Возможные последствия искусственного аборта хорошо известны и достаточно серьезны - травмы шейки и тела матки, кровотечения, воспалительные заболевания матки и придатков, нарушения менструального цикла, внематочная беременность, гипофункция яичников, синдром поликистозных яичников, заболевания шейки матки, невынашивание беременности, повышение риска развития рака эндометрия и молочных желез.

    Учитывая отрицательное влияние искусственного аборта на репродуктивное здоровье женщин, особое внимание после прерывания беременности необходимо уделять дельнейшему репродуктивному поведению женщин. Так, у 63,5% женщин, прервавших беременность, предыдущая беременность также закончилась абортом, у 27% повторный аборт был произведен в одном и том же календарном году. Время после искусственного прерывания беременности является хорошей возможностью для решения вопроса о назначении контрацепции и проведения активной работы по профилактике непланируемой беременности. Обычно фертильность восстанавливается в течение 2-х недель после аборта, выполненного до 12 недель беременности, и 4-х недель после аборта, выполненного после 12 недель беременности. Подавляющее большинство женщин после аборта остаются сексуально активными.

    Международными экспертами определены общие рекомендации по контрацепции для женщин после аборта:

  • все современные методы контрацепции могут быть использованы после неосложненного аборта в I триместре;
  • женщины должны воздержаться от полового контакта до тех пор, пока не остановится кровотечение после аборта и/или пока не будут излечены осложнения;
  • естественные методы планирования семьи не рекомендуются до восстановления регулярного менструального цикла.
  • Согласно рекомендациям ВОЗ в случаях прерывания беременности в I и во II триместрах, а также после инфицированного аборта сразу после аборта следует применять монофазные КОК: критерий приемлемости ВОЗ - категория 1, т.е. метод можно использовать без ограничений (приложение 1).

    Помимо высокой контрацептивной эффективности КОК обладают целым рядом лечебных свойств: регулируют менструальный цикл, уменьшают интенсивность и продолжительность менструальных кровотечений, способствуют профилактике эндометриоза и воспалительных заболеваний половых органов. На фоне гормональных контрацептивов организм женщины легче переносит послеабортный гормональный «стресс». Многочисленные исследования подтвердили положительное влияние КОК на функцию мозга и эмоциональное состояние женщины, улучшение памяти и настроения. Длительное применение КОК улучшает реабилитацию женщин после аборта.

    Выбор препарата конкретного препарата КОК зависит от способа прерывания беременности. Так, после медикаментозного и мини-аборта целесообразно применение микродозированных КОК, содержащих 20 мкг этинилэстрадиола (Новинет, Линдинет-20). После хирургического аборта рекомендуется назначение низкодозированных КОК с содержанием этинилстрадиола 30 мкг (Регулон, Ригевидон).

    Прием таблеток необходимо начать в день аборта, контрацептивная защита наступает сразу же, и тогда никаких дополнительных средств защиты не требуется. Продолжительность терапии должна составлять не менее 6 месяцев.

    Следует учитывать, что КОК метаболизируются в желудочно-кишечном тракте и подвергаются эффекту первичного прохождения через печень, их эффективность может быть снижена при рвоте и других расстройствах пищеварения, при одновременном приеме других препаратов. Если после аборта женщине был назначен курс антибактериальной терапии, использование КОК в течение первых 7 дней следует сочетать с дополнительными средствами контрацепции.

    Глава 5. ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР КОК

    Правильный индивидуальный подбор гормонального контрацептива и грамотное консультирование женщины являются залогом эффективной контрацепции. Необходимо учитывать абсолютные и относительные противопоказания, а также оценивать репродуктивный и соматический анамнез женщины. При выборе КОК следует руководствоваться критериями использования методов контрацепции.

    5.1. Индивидуальный подбор методов контрацепции и последующее наблюдение

    Индивидуальный подбор методов контрацепции и последующее наблюдение вне зависимости от рекомендованного контрацептивного средства следует проводить по следующей схеме:

    1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического анамнеза женщины:

  • возраст, индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление (АД), наличие хронических или острых заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы, наличие сахарного диабета, курение, сопутствующий прием лекарственных препаратов;
  • семейный анамнез: наследственные тромбофилии, венозный тромбоз в молодом возрасте, наличие онкологических заболеваний;
  • характер становления менструальной функции, регулярность менструального цикла, его продолжительность, характер менструального кровотечения, дата последней менструации;
  • наличие гинекологических заболеваний;
  • репродуктивный анамнез - количество беременностей, родов, абортов, самопроизвольных выкидышей, их течение и исходы;
  • контрацептивный анамнез, наличие побочных реакций или осложнений в процессе контрацепции, количество половых партнеров.
  • 2. Определение категории приемлемости метода контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.

    3. Выбор конкретного контрацептивного средства с учетом его особенностей, противопоказаний, возможных лечебных эффектов, консультирование женщины по поводу выбранного метода, проведение необходимого клинического обследования.

    4. Диспансерное наблюдение за женщиной в процессе контрацепции, оценка переносимости и приемлемости контрацептивного средства, при необходимости - решение об отмене или смене метода контрацепции.

    5.2. Общие принципы обследования женщин перед назначением гормональных методов контрацепции

    1. Гинекологическое обследование.

    2. Осмотр молочных желез.

    3. Расширенная кольпоскопия.

    4. Цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки.

    5. Ультразвуковое исследование органов малого таза.

    6. Обследование на ИППП.

    7. Общий анализ крови.

    8. Общий анализ мочи.

    9. Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, HBs-антигена вируса гепатита В, реакция Вассермана.

    10. Ультразвуковое или рентгенологическое исследование молочных желез (по показаниям).

    5.3. Индивидуальный подбор комбинированных оральных контрацептивов

    В соответствии с рекомендациями ВОЗ, препаратом первого выбора должен быть КОК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкодозированным гестагеном (гестоден, дезогестрел, норгестимат, левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут.) многофазные препараты содержат очень низкую дозу левоноргестрела и наравне с монофазными могут быть препаратами первого назначения. Все КОК имеют клинические отличия по таким показателям, как контроль менструального цикла, переносимость, частота развития побочных эффектов, что должно учитываться при их назначении. В случае, если женщина нуждается в дополнительных лечебных эффектах, а также при наличии факторов риска рекомендуется использовать препараты, представленные в таблице 5.

    Таблица 5 Комбинированные оральные контрацептивы первого выбора

    Клиническая ситуация

    Препарат выбора

    Акне, жирная кожа, себорея, гирсутизм легкой степени. или у подростков.

    Новинет, Регулон.

    Акне, жирная кожа, себорея, гирсутизм средней и тяжелой степени.

    Препараты с антиандрогенными прогестагенами - Диане-35 (на срок не более 6 месяцев), Жаннин, Ярина, Белара

    Дисменорея, обильная менструация

    Монофазные низкодозированные КОК с выраженным прогестагенным эффектом, содержащие левоноргестрел (Ригевидон) или диеногестом (Жаннин)

    Скудная менструация

    Многофазные КОК (Три-Регол), монофазные низкодозированные, содержащие гестоден (Линдинет- 30)

    Нерегулярные менструации

    Монофазные низкодозированные КОК, содержащие левоноргестрел (Ригевидон), гестоден (Линдинет- 30)

    Мажущие межменструальные выделения

    Монофазные низкодозированные КОК, содержащие левоноргестрел (Ригевидон), гестоден (Линдинет- 30)

    Первичное или повторное назначение ОК пациентке до 35 лет, которая курит

    Монофазные микродозированные КОК (Линдинет-20, Новинет)

    Избыточный вес

    Монофазные микродозированные КОК (Линдинет-20, Новинет)

    Предыдущий прием ОК сопровождался прибавкой веса, задержкой воды в организме, мастодинией

    Монофазный низкодозированный КОК, содержащий дроспиренон (Ярина)

    Юный возраст, возраст старше 35 лет

    Монофазные микродозированные КОК (Линдинет-20, Новинет)

    Сахарный диабет без осложнений

    Монофазные микродозированные КОК (Линдинет-20, Новинет)

    Варикозная болезнь без ХВН

    Монофазные микродозированные КОК (Линдинет-20, Новинет)

    Первые 1 -3 месяца после начала приема КОК являются периодом адаптации организма, когда происходит гормональная перестройка. В этот период возможно появление межменструальных мажущих выделений, реже, прорывных кровотечений, а также некоторых побочных эффектов, которые в основном связаны с нарушением гормонального равновесия.

    Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3-х месяцев, это может быть основанием для смены контрацептива после исключения других причин (органические заболевания репродуктивной системы; пропуск таблеток; лекарственное взаимодействие). Препарат второго выбора подбирается с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у женщины (таб. 6).

    Таблица 6 Комбинированные оральные контрацептивы второго выбора

    Проблема

    Тактика

    Эстрогензависимые побочные эффекты

    Снижение дозы ЕЕ:

    • переход с 30 мкг на 20 мкг/сут ЕЕ
    • переход с многофазных на монофазные КОК

    Г естагензависимые побочные эффекты

    Снижение дозы гестагена:

    • переход на многофазные КОК
    • переход на КОК с другим гестагеном

    Снижение либидо

    • переход на многофазные КОК
    • переход с 20 мкг на 30 мкг/сут ЕЕ

    Депрессия

    • переход на многофазные КОК
    • переход с 20 мкг на 30 мкг/сут ЕЕ

    Угревая сыпь

    Переход на КОК с антиандрогенным эффектом - Диане-35, Жаннин, Ярина, Белара

    Нагрубание молочных желез

    • переход с многофазных на монофазные КОК
    • переход на Линдинет 20
    • переход с 30 мкг на 20 мкг/сут ЕЕ

    Сухость влагалища

    • переход на многофазные КОК
    • переход на КОК с другим гестагеном

    Боли в икроножных мышцах

    • переход на 20 мкг/сут ЕЕ
    • отмена КОК и обследование

    Скудные менструации

    • переход с монофазных на многофазные КОК
    • переход с 20 мкг на 30 мкг/сут ЕЕ

    Обильные менструации

    • переход на монофазный КОК с
    • переход на 20 мкг/сут ЕЕ

    левоноргестрелом

    Межменструальные выделения в начале и середине цикла

    • переход на многофазные КОК
    • переход с 20 мкг на 30 мкг/сут ЕЕ

    Межменструальные выделения во второй половине цикла

    Переход на КОК с большей дозой гестагена

    Аменорея на фоне приема КОК

    • требуется исключить беременность
    • совместно с КОК синтетические эстрогены в течение всего цикла или на последние 7 дней
    • переход на КОК с меньшей дозой гестагена и большей дозой эстрогена, например, многофазный


    5.4. Основные принципы наблюдения пациенток, применяющих гормональные методы контрацепции

    Так как, первые месяцы после начала использования КОК являются периодом адаптации, когда возможно появление побочных реакций, через 1 месяц приема препарата пациентке следует рекомендовать посетить врача гинеколога с целью оценки приемлемости метода контрацепции.

    1. Каждые 6-12 месяцев необходимо проводить гинекологическое обследование, включающую расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки (1 раз в год).

    2. Ежегодно осмотр молочных желез; у женщин с отягощенным анамнезом (доброкачественные опухоли молочных желез), в том числе и семейным (рак молочной железы) - каждые 6 месяцев. Консультация маммолога, УЗИ молочных желез или маммография - по показаниям 1 раз в год.

    3. Регулярное измерение показателей артериального давления.

    4. Гемостазиограмма и специальные обследования - по показаниям (при развитии побочных эффектов, при появлении жалоб на головную боль, боли в икроножных мышцах, за грудиной и т.д.).

    5. УЗИ органов малого таза 1 раз в год.

    6. При нарушении менструальной функции - исключить беременность и УЗИ органов малого таза. Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трех циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • исключить ошибку в приеме КОК (пропуски таблеток, несоблюдение схемы приема);
  • исключить органические заболевания матки и ее придатков (лейомиома, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки);
  • исключить инфекционную патологию половых органов;
  • при исключении перечисленных причин - смена препарата в соответствии с рекомендациями в таблице 6.
  • При отсутствии кровотечений отмены следует исключить беременность и прием КОК без 7-дневных перерывов. Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что может быть обнаружено при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит название «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК. Если женщина обеспокоена отсутствием менструаций, следуйте рекомендациям, данными в таблице 5. Аменорея возможна так же и после отмены КОК.

    5.5. Рекомендации для пациенток, принимающих комбинированные гормональные контрацептивы

    1. Соблюдать режим приема препарата - по рекомендуемой схеме. Препарат принимать в одно и то же время (например, вечером перед сном), запивая небольшим количеством воды.

    2. При нарушении режима приема таблеток следовать «правилам забытых таблеток».

    3. В первые месяцы приема препаратов, особенно микродозированных, возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после 3¬го цикла. При продолжающихся межменструальных кровянистых выделениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для выявления причины их возникновения.

    4. Беременность при правильном приеме КОК практически исключена, но при отсутствии менструальноподобной реакции следует обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует прекратить прием КОК.

    5. Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще отказаться от курения.

    6. После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в 1-м цикле отмены.

    7. Одновременное применение антибиотиков (ампициллин, тетрациклины, хлорамфеникол, неомицин и др.), а также противосудорожных препаратов (амитриптилин, производные фенотиазина и др.) может приводить к снижению контрацептивного эффекта КОК.

    8. При появлении рвоты (в течение 3 часов после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку. Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

    9. При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления свыше 160/100 мм рт. ст. - незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

    Глава 6. ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

    6.1. Эндометриоз

    В последние годы отмечается четкая тенденция к росту частоты эндометриоза, который занимает одно из лидирующих мест в структуре гинекологических заболеваний. По данным разных авторов, эндометриоз встречается в популяции у 5-10% всех женщин репродуктивного возраста и у 20-30% женщин с бесплодием.

    Эндометриоз проявляется болями в области малого таза, менометроррагией, дисменореей, диспареунией. Клинические проявления при эндометриозе во многом зависят от уровня эстрогенов, поэтому подавление выработки стероидов яичниками приводит к уменьшению выраженности симптомов.

    Подавление синтеза эстрогенов в яичниках под действием КОК может снижать в тканях эстрогенное влияние. Непрерывное лечение монофазными микродозированными ОК, содержащим 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (Новинет), при рецидивирующих болях в области таза, после хирургического лечения эндометриоза приводит к значительному снижению выраженности дисменореи, диспареунии, а также к повышению качества жизни и степени сексуальной удовлетворенности пациенток. Предполагают, что прогрессирование эндометриоза на фоне терапии КОК подавляется, но после прекращения лечения его клинические проявления могут рецидивировать. Поэтому непрерывные схемы с продленным циклом приема КОК при эндометриозе представляются перспективными.

    Уменьшение дисменореи и постоянных болей внизу живота отмечают 60-95% больных. Частота рецидивов в течение первого года после лечения составляет 17-18% и увеличивается на 5-10% ежегодно. В связи с тем, что эстрогены стимулируют рост очагов эндометриоза, в первые недели лечения могут усиливаться боли внизу живота.

    6.2. Лейомиома матки

    До сих пор у гинекологов нет единого, общепризнанного мнения, как лечить больных лейомиомой матки. Редко при этом заболевании врач выбирает консервативную терапию.

    Однако, доводов в пользу сохранения женщине матки немало. Данный орган помимо репродуктивной функции и участия в поддержании естественного физиологического равновесия, несет и другие обязанности. Также врачи часто сталкиваются с желанием женщины сохранить матку любой ценой. Наличие матки является подсознательным подтверждением ее женственности, а ее отсутствие может привести к проблемам в интимной жизни. Удаление матки может притупить сексуальное чувство, что очень пугает женщину.

    У 50% больных лейомиомой матки не наблюдается никаких клинических симптомов. Но это носит лишь временный характер. Случайное обнаружение миомы при отсутствии жалоб не означает, что такая женщина должна быть оставлена без лечения. Наиболее частыми клиническими проявлениями при лейомиоме матки являются боли в области малого таза и менорагии.

    Консервативная терапия больных данной патологией предусматривает воздействие на различные звенья патогенеза миомы с целью торможения роста и усиления процессов атрофии в узлах миомы, а также уменьшения тяжести клинических симптомов. В результате консервативного лечения у многих больных стабилизируются и уменьшаются в размерах миоматозные узлы, снижается объем менструальной кровопотери, уменьшается болевой синдром.

    По данным Королевского колледжа врачей общей практики (Великобритания) и Ассоциации планирования семьи (Оксфорд) показано, что у женщин, использующих КОК, риск развития лейомиомы матки ниже, а с увеличением продолжительности приема контрацептивов еще больше снижается. Лечение гормональными контрацептивами не оказывало статистически значимого влияния на размер или объем полости матки, но снижало продолжительность менструальных кровотечений и повышало показатель гематокрита.

    Препаратами выбора являются монофазные микродозированные КОК, содержащие дезогестрел (Регулон, Новинет). Дезогестрел имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона и способен конкурентно ингибировать рецепторы прогестерона в матке. Однако, сам дезогестрел не вызывает в полной мере весь спектр эффектов прогестерона и выраженных пролиферативных процессов в миометрии, так как именно прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы.

    Применение КОК позволяет стабилизировать размеры миоматозных узлов до 2 см в диаметре. Это связано с тем, что в небольших узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз). Поэтому рост такого миоматозного узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК. Назначение КОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект: в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев наблюдается рост миомы.

    При правильном использовании КОК женщине также не придется прибегать к аборту, а значит, снимается еще один патогенетический фактор развития и роста миомы матки. Кроме того, наблюдается нормализация клинических проявлений осложненного течения лейомиомы матки и менструального цикла, что позволяет снизить объем кровопотери, провести профилактику гиперпластических процессов эндометрия, снять синдром предменструального напряжения и болевые ощущения во время менструации.

    Алгоритм лечения:

    • Максимальные размеры узлов от 2 до 3 см: на первом этапе назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона или антигонадотропины в течение 3-6 месяцев. При уменьшении размеров узлов менее 2 см, следует перейти на второй поддерживающий этап лечения с назначением монофазных микродозированных КОК (Новинет) по контрацептивной схеме.
    • Максимальные размеры узлов до 2 см: назначение монофазных микродозированных КОК (Новинет) по контрацептивной схеме.
    • Максимальные размеры узлов более 3 см, выраженная клиническая симптоматика, нарушение функции смежных органов, бесплодие или привычное невынашивание: показано органосохраняющее оперативное лечение; в послеоперационном периоде с целью реабилитации и контрацепции назначение монофазных микродозированных КОК (Новинет) по контрацептивной схеме.

    6.3. Синдром поликистозных яичников

    Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - проблема, затрагивающая не только медицинские, но и социальные аспекты. Частота СПКЯ в структуре эндокринного бесплодия достигает 70-75%, а в популяции 11-16%.

    Пролонгированный режим приема КОК оказывает более выраженное угнетение гонадотропной функции гипофиза, и после отмены препарата (ребаунд-эффект) способствует восстановлению генеративной функции у большинства пациенток, по сравнению с циклическим режимом приема.

    Непрерывное лечение монофазными КОК при СПКЯ вызывает более выраженное подавление выработки андрогенов в яичниках, чем стандартные схемы лечения. Во время приема гормональных контрацептивов по обычным схемам синтез андрогенов во время интервалов отмены может вновь повышаться.

    В исследовании больных СПКЯ было показано, что обычная схема использования монофазного низкодозированного КОК, содержащего 150 мкг дезогестрела (Регулон) приводит к статистически значимому снижению уровней ЛГ и тестостерона, исчезавшему во время интервалов отмены гормонов. В отличие от этого, непрерывный прием в течение 3-х месяцев без 7-дневных перерывов способствует выраженному и стойкому снижению ЛГ и тестостерона. Хотя КОК считают традиционным методом длительной терапии СПКЯ, данных об индуцируемых ими опасностях для здоровья пациенток все еще недостаточно.

    6.4. Дисфункциональные маточные кровотечения

    Анализ гинекологической заболеваемости показывает, что значительно более частым причинами обращаемости в лечебное учреждение становятся нарушение менструальной функции. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) можно определить как аномальные маточные кровотечения без признаков органической генитальной или экстрагенитальной патологии. В структуре общей гинекологической заболеваемости ДМК составляют от 4 до 19%. До 50¬60% всех ДМК наблюдаются в возрасте от 40 до 50 лет, 10-15% - в юношеском возрасте. Значительно реже ДМК встречаются в детородном возрасте, когда функция гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы, как правило, стабильна.

    Во всех возрастных периодах основной причиной ДМК является ановуляция; очень редко менструальный цикл овуляторный, и ДМК в этом случае связаны с неполноценной лютеиновой фазой цикла. Следовательно, терапия кровотечения не может ограничиваться только гемостазом, она должна носить долговременный характер с целью профилактики рецидивов кровотечения и нормализации нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции.

    В гормонотерапии ДМК выделяют 2 этапа:

  • I этап - остановка кровотечения (гемостаз). Гормональный гемостаз создается введением больших доз гормонов в первые 2-3 дня, с постепенным ежедневным уменьшением дозы препарата. Используют монофазные высоко- или низкодозированные КОК (Овидон, Регулон, Ригевидон). В первые сутки назначают 2-3 таблетки в 2 приема через 2-4 часа (максимальная суточная дозировка 6 таблеток), что позволяет значительно уменьшить или прекратить кровотечение. В последующие сутки доза снижается на 30%, а при прекращении кровянистых выделений переходят на 1 таблетку в сутки. Эффективность гормонального гемостаза необходимо оценить в течение первых 3-5 дней от начала лечения. После прекращения кровотечения прием КОК продолжают до 21-го дня, считая с первого дня гемостаза.
  • II этап - профилактика рецидивов кровотечения, которая осуществляется в соответствии с дифференцированным, индивидуальным подходом к каждой больной путем восстановления менструальной и репродуктивной функций или достижения меностаза.
  • Продолжительность профилактической терапии зависит не только от ее эффективности и приемлемости, но и от возраста женщины. Так, в подростковом и детородном возрасте предпочтительны прерывистые курсы лечения гормонами по 3 месяца. В перименопаузальном периоде длительность первого курса лечения увеличивается до 6 месяцев. Повторные курсы назначаются по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса и реакции половой системы на лечение.

    С целью регуляции менструального цикла назначают монофазные низко- или микродозированные КОК (Регулон, Новинет) по традиционной 21-дневной схеме. У подростков с установленной гипоэстрогенией предпочтительно использовать многофазные КОК (Три-Регол).

    6.5. Предменструальный синдром

    Предменструальный синдром (ПМС) - сложный симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы возникают за 2-10 дней до начала менструации и исчезают в первые ее дни или сразу после окончания. В 5% случаев симптомы имеют выраженный характер и приводят к снижению работоспособности, качества жизни женщин, уровня их семейной и социальной адаптации. Частота ПМС возрастает после 30 лет, составляя 47-55%. Данная патология наблюдается преимущественно при овуляторном цикле, у женщин умственного труда, живущих в городе.

    Почти у 30% женщин ПМС проявляется в виде жалоб на боли внизу живота и молочных железах, отечность, депрессивные состояния, повышенную раздражительность. Применение современных монофазных низко- и микродозированных КОК (Ригевидон, Регулон, Новинет) позволяет снизить клинические проявления ПМС. Выключение «непрерывной» овуляции, торможение циклической секреции рилизинг-гормонов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза и яичниковых гормонов приводит к временной потере цикличности процессов. Кроме того, преобладание в КОК гестагенного компонента компенсирует дефицит гестагенного воздейтствия при ПМС.

    Гормональные контрацептивы назначают с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня. Как правило, симптомы ПМС исчезают уже в первые 2-3 месяца применения у 35% женщин.

    Однако клинические симптомы предменструального напряжения могут сохраняться или возвращаться во время 7-дневных интервалов отмены гормонов. В ряде исследований показано, что непрерывное и равномерное влияние половых стероидов приводит к уменьшению клинических проявлений, вызванных отменой гормонов, после перехода к непрерывному режиму приема КОК.

    6.6. Дисменорея

    Дисменорея - это нарушение менструального цикла, проявляющееся болезненными менструациями. Частота дисменореи колеблется от 8 до 80%, так как нередко учитываются только случаи, требующие медицинского вмешательства.

    По общепринятой классификации дисменорея делиться на первичную и вторичную. Первичную дисменорею, как правило, выявляют у девушек и молодых нерожавших женщин (30-40%). При их обследовании не отмечается органических изменений в репродуктивной системе. Большинство исследователей связывают первичную дисменорею с нарушением циклической секреции гонадотропных гормонов и высоким уровнем простагландинов в менструальном эндометрии - стимуляторов сократительной способности матки, что приводит к спазму сосудов, локальной ишемии, раздражению нервных окончаний и возникновению боли.

    Согласно современным исследованиям первичная дисменорея у молодых женщин является одним из симптомов различных расстройств гормональной, половой и других систем организма. При анализе было выявлено, что у 60% имеются аномалии в развитии соединительной ткани (дисплазия). Помимо болезненных менструаций, для дисплазии характерны сосудистые нарушения в конечностях, искривления позвоночника, похожие на сколиоз, плоскостопие. Треть пациентов с дисменореей страдают близорукостью, болями в желудке различной интенсивности, что обусловлено недостаточным содержанием магния в крови. Выявлена высокая корреляция между болезненной менструацией и синдромом раздраженного кишечника.

    Клиническая картина дисменореи представляет собой циклический процесс, который сопровождается болями внизу живота в дни менструации. Часто боли сопровождаются общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью и головокружением, отсутствием или повышенным аппетитом, сухостью во рту и слюнотечением, повышением температуры с ознобами, а также вздутием живота, ощущением «ватных» ног и обмороками. Эти симптомы вызывают астенические состояния, снижают память и работоспособность.

    Для женщин, живущих регулярной половой жизнью и не желающих в настоящее время реализовать свою детородную функцию, препаратами первого выбора являются КОК. Оральные контрацептивы уменьшают объем менструальных выделений за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. Секреция простагландинов эндометрием при этом снижается. Также КОК снижают сократительную активность матки, способствуя уменьшению внутриматочного давления. Использование монофазных КОК приводит к снижению концентрации эстрогенов и простагландинов и в результате - к исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи.

    При выборе КОК для лечения дисменореи особое внимание уделяется гестагенному компоненту. Предпочтительнее назначение монофазных низко- или микродозированных КОК, содержащих Гестоден в количестве 75 мкг (Линдинет-20, Линдинет-30). Гестоден не метаболизируется при первичном прохождении через печень, обладает практически 100% биодоступностью. Обладает выраженным гестагенным действием, чуть меньше антиэстрогенным и практически не оказывает андрогенного эффекта.

    КОК для лечения первичной дисменореи назначают по обычной схеме: с 5-го по 25-й день менструального цикла. Эффект от лечения может проявиться уже в 1-й месяц приема препаратов, но для получения стойкого эффекта продолжительность терапии должна составлять не менее 6 месяцев.

    6.7. Гиперандрогения

    Частой проблемой подросткового возраста является акне (вульгарные угри) - хроническое мультифакторное кожное заболевание, связанное с избыточной продукцией кожного сала, патологическим фолликулярным гиперкератозом и вторичным бактериальным воспалением. Акне относится к самым распространенным заболеваниям кожи и встречается у 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет. Пик клинических проявлений акне приходится на 14-17 лет, что обуславливает особое внимание к лечению этого заболевания у подростков. Высокая частота акне у подростков вполне закономерно связана с изменениями гормонального баланса в организме и биологической активностью андрогенов в конце периода полового созревания.

    Основной гормон, ответственный за процессы гиперандрогении - тестостерон, циркулирует в крови в связанном состоянии. Преимущественно он соединен с глобулином, связывающим половые гормоны. Под влиянием фермента 5альфа-редуктазы тестостерон превращается в дигидротестостерон, образование которого у женщин особенно интенсивно в коже и ее дериватах.

    Гиперандрогения у девочек в пубертатном и подростковом периоде развивается в результате преобладания секреции ЛГ над ФСГ. При увеличении индекса ЛГ/ФСГ адекватного развития гранулезного слоя фолликулов не происходит, и накопленные андрогены поступают в кровь. Применение КОК способствуют уменьшению секреции ЛГ, что нормализует соотношение ЛГ и ФСГ и тормозит избыточное развитие тека- клеток.

    Сравнение влияния монофазного микродозированного КОК, содержащего дезогестрел (Новинет), с КОК, содержащим антиандрогенный дросперинон, показало сравнимую эффективность препарата в отношении частоты и тяжести проявления угревой сыпи.

    Однако при обсуждении лечения угревой сыпи уместно вспомнить, что акне - это заболевание кожи, и гинекологи не должны брать на себя ответственность за решение дерматологических проблем. Назначение наружной терапии является прерогативой дерматовенеролога, который может оценить поражение кожи, выявить возможные дополнительные факторы, участвующие в патологическом процессе, и на основании это назначить индивидуальную терапию. Роль гинеколога, в свою очередь, заключается в нормализации гормонального фона, явившегося причиной развития заболевания кожи. Сочетание микродозированного КОК, содержащего Дезогестрел (Новинет) и лекарственных средств наружного применения дает лучший результат по сравнению с лечением исключительно препаратами местного действия.

    Длительность терапии должна быть индивидуальной для каждой пациентки в зависимости от цели лечения, реакции на препарат, его эффективности и приемлемости. КОК, содержащие дезогестрел, следует назначать не менее чем на 6-9 месяцев. Уменьшение угревых высыпаний, снижение сальности кожи отмечаются уже через 2-3 месяца от начала приема КОК.

    6.7. Гиперандрогения

    Частой проблемой подросткового возраста является акне (вульгарные угри) - хроническое мультифакторное кожное заболевание, связанное с избыточной продукцией кожного сала, патологическим фолликулярным гиперкератозом и вторичным бактериальным воспалением. Акне относится к самым распространенным заболеваниям кожи и встречается у 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет. Пик клинических проявлений акне приходится на 14-17 лет, что обуславливает особое внимание к лечению этого заболевания у подростков. Высокая частота акне у подростков вполне закономерно связана с изменениями гормонального баланса в организме и биологической активностью андрогенов в конце периода полового созревания.

    Основной гормон, ответственный за процессы гиперандрогении - тестостерон, циркулирует в крови в связанном состоянии. Преимущественно он соединен с глобулином, связывающим половые гормоны. Под влиянием фермента 5альфа-редуктазы тестостерон превращается в дигидротестостерон, образование которого у женщин особенно интенсивно в коже и ее дериватах.

    Гиперандрогения у девочек в пубертатном и подростковом периоде развивается в результате преобладания секреции ЛГ над ФСГ. При увеличении индекса ЛГ/ФСГ адекватного развития гранулезного слоя фолликулов не происходит, и накопленные андрогены поступают в кровь. Применение КОК способствуют уменьшению секреции ЛГ, что нормализует соотношение ЛГ и ФСГ и тормозит избыточное развитие тека- клеток.

    Сравнение влияния монофазного микродозированного КОК, содержащего дезогестрел (Новинет), с КОК, содержащим антиандрогенный дросперинон, показало сравнимую эффективность препарата в отношении частоты и тяжести проявления угревой сыпи.

    Однако при обсуждении лечения угревой сыпи уместно вспомнить, что акне - это заболевание кожи, и гинекологи не должны брать на себя ответственность за решение дерматологических проблем. Назначение наружной терапии является прерогативой дерматовенеролога, который может оценить поражение кожи, выявить возможные дополнительные факторы, участвующие в патологическом процессе, и на основании это назначить индивидуальную терапию. Роль гинеколога, в свою очередь, заключается в нормализации гормонального фона, явившегося причиной развития заболевания кожи. Сочетание микродозированного КОК, содержащего Дезогестрел (Новинет) и лекарственных средств наружного применения дает лучший результат по сравнению с лечением исключительно препаратами местного действия.

    Длительность терапии должна быть индивидуальной для каждой пациентки в зависимости от цели лечения, реакции на препарат, его эффективности и приемлемости. КОК, содержащие дезогестрел, следует назначать не менее чем на 6-9 месяцев. Уменьшение угревых высыпаний, снижение сальности кожи отмечаются уже через 2-3 месяца от начала приема КОК.

    6.9. Железистая гиперплазия эндометрия

    Проблема гиперпластических процессов эндометрия привлекает внимание специалистов в связи с риском раковой трансформации, которая достигает 23-57%. Гиперплазия эндометрия является распространенным видом гинекологической патологии и встречается у 15-40% гинекологических больных.

    В большом количестве исследований было показано, что правильное применение КОК снижает частоту развития гиперплазии эндометрия и рака эндометрия на 50-60% и что защитное влияние коррелирует с продолжительностью лечения.

    Непрерывное применение ОК, вызывающее постоянное и значительное подавление выработки эстрогенов яичниками, усиливает подавляющее действие прогестагенного компонента на эндометрий. При пролонгированном приеме микродозированных КОК в гистологических исследованиях биоптатов эндометрия выявили отсутствие пролиферативной активности или атрофию эндометрия. Продолжительность проводимой терапии должна составлять не менее 3¬6 месяцев с последующим контролем состояния эндометрия.

    6.10. Железодефицитная анемия

    Недостаток железа выявляется почти у 10% молодых женщин, а железодефицитная анемия у 2,2%. Недостаток железа у женщин коррелирует с выраженностью и продолжительностью менструаций. Как при недостатке железа, так и при железодефицитной анемии, снижение частоты и интенсивности менструаций или кровотечений «отмены» может улучшить общее клиническое состояние пациенток. Поэтому при патологических маточных кровотечениях после исключения органических причин заболевания могут быть рекомендованы схемы с продленным циклом применения КОК.

    Алгоритм назначения гормональной контрацепции

    ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

    1. Для посткоитальной контрацепции в первые 72 часа применяют:

    1. Эстроген-гестагены

    2. Эстрогены

    3. Гестегены

    4. Антигонадотропины

    2. После незащищенного полового акта препарат для экстренной контрацепции, например, Эскапел необходимо принять:

    1. Не позднее 48 часов

    2. Не позднее 72 часов

    3. Не позднее 96 часов

    4. Не позднее 36 часов

    3. К низкодозированным КОК относятся:

    1. Овидон

    2. Три-Регол

    3. Новинет

    4. Регулон

    5. Ригевидон

    4. К микродозированным КОК относятся:

    1. Овидон

    2. Новинет

    3. Регулон

    4. Ригевидон

    5. Три-Регол

    5. К высокодозированным КОК относятся:

    1. Овидон

    2. Новинет

    3. Регулон

    4. Ригевидон

    5. Три-Регол

    6. Из числа ниже перечисленных КОК дезогестрел содержат:

    1. Фемоден

    2. Новинет

    3. Регулон

    4. Ригевидон

    5. Линдинет

    7. Из числа ниже перечисленных КОК гестоден содержат:

    1. Фемоден

    2. Новинет

    3. Регулон

    4. Ригевидон

    5. Линдинет

    8. Антиандрогенным эффектом обладают:

    1. Новинет

    2. Ярина

    3. Регулон

    4. Линдинет

    5. Жаннин

    9. Андрогенную активность имеют:

    1. Новинет

    2. Жаннин

    3. Ригевидон

    4. Линдинет

    5. Силест

    10. Глюкокортикоидной активностью обладают:

    1. Новинет

    2. Жаннин

    3. Ригевидон

    4. Линдинет

    5. Силест

    11. Антиминералокортикоидной активностью обладают:

    1. Новинет

    2. Жаннин

    3. Ригевидон

    4. Линдинет

    5. Ярина

    12. Механизм действия КОК связан со:

    1. Снижением секреции стероидов и ановуляцией

    2. Замедлением перистальтики труб

    3. Быстрой регрессией пролиферативной фазы и секреторной трансформацией эндометрия

    4. Изменениями рН среды влагалища

    5. Сгущением и изменением свойств цервикальной слизи

    13. Роль эстрогенного компонента КОК заключается в:

    1. Сгущении цервикальной слизи

    2. Подавлении овуляции

    3. Контроле менструального цикла

    4. Трансформации эндометрия

    5. Атрофии эндометрия

    14. Роль гестагенного компонента КОК заключается в:

    1. Сгущении цервикальной слизи

    2. Подавлении овуляции

    3. Контроле менструального цикла

    4. Трансформации эндометрия

    5. Атрофии эндометрия

    15. Антиэстрогенный эффект КОК связан с:

    1. Сгущением цервикальной слизи

    2. Подавлением овуляции

    3. Контролем менструального цикла

    4. Трансформацией эндометрия

    5. Атрофией эндометрия

    16. Побочные эффекты КОК, связанные с «избытком» гестагенов клинически проявляются в виде:

    1. Тошноты и рвоты

    2. Депрессии, снижении либидо

    3. Повышении АД

    4. Мастодинии

    5. Дерматопатии

    17. Побочные эффекты КОК, связанные с «избытком» эстрогенов клинически проявляются в виде:

    1. Тошноты и рвоты

    2. Депрессии, снижении либидо

    3. Повышении АД

    4. Мастодинии

    5. Угревой сыпи

    18. Побочные эффекты КОК, связанные с «недостатком» гестагенов клинически проявляются в виде:

    1. Обильных менструаций

    2. Сухости влагалища

    3. Скудных менструациях

    4. Межменструальных кровотечений в начале и середине цикла

    5. Межменструальных кровотечений во второй половине цикла

    19. Побочные эффекты КОК, связанные с «недостатком» эстрогенов клинически проявляются в виде:

    1. Обильных менструаций

    2. Сухости влагалища

    3. Скудных менструаций

    4. Межменструальных кровотечений в начале и середине цикла

    5. Межменструальных кровотечений во второй половине цикла

    20. При перерыве в 36 часов при приеме КОК в течение первой недели необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме

    2. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    3. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, необходимости в дополнительных средствах контрацепции нет

    4. Принимать по 2 таблетке в день и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней

    21. При перерыве в 40 часов при приеме КОК в течение второй недели необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме

    2. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    3. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, необходимости в дополнительных средствах контрацепции нет

    4. Принимать по 2 таблетке в день и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней

    22. При перерыве в 40 часов при приеме КОК в течение первой недели необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме

    2. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    3. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, необходимости в дополнительных средствах контрацепции нет

    4. Принимать по 2 таблетке в день и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней

    23. При перерыве в 56 часов при приеме КОК в течение первой недели необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме

    2. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    3. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, необходимости в дополнительных средствах контрацепции нет

    4. Принимать по 2 таблетке в день, пока прием не войдет в обычный график и использовать дополнительные методы контрацепции в течение

    7 дней

    24. При перерыве в 56 часов при приеме КОК в течение второй недели и появлении умеренных кровянистых выделений необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    2. Принимать по 2 таблетке в день, пока прием не войдет в обычный график и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней

    3. Увеличить количество таблеток до прекращения кровянистых выделений с последующим ежедневным уменьшением и довести до одной. Общее число дней приема остается прежним

    4. Прекратить прием таблеток из текущей упаковки и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток)

    25. При перерыве в 56 часов при приеме КОК в течение первой недели и появлении умеренных кровянистых выделений необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    2. Принимать по 2 таблетке в день, пока прием не войдет в обычный график и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней

    3. Увеличить количество таблеток до прекращения кровянистых выделений с последующим ежедневным уменьшением и довести до одной. Общее число дней приема остается прежним

    4. Прекратить прием таблеток из текущей упаковки и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток)

    26. Женщинам, принимавшим до этого мини-пили, КОК следует назначить:

    1. После 7-дневного перерыва

    2. С 5-го дня менструальноподобной реакции

    3. На следующий день после окончания приема мини-пили

    4. С 1-го дня менструальноподобной реакции

    27. Наиболее приемлемым КОК для здоровой 19-летней девушки является:

    1. Регулон

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Овидон

    5. Ярина

    28. Наиболее приемлемым КОК для здоровой 30-летней женщины является:

    1. Регулон

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Овидон

    5. Ярина

    29. Соматически здоровой 30-летней женщине, страдающей генитальным эндометриозом целесообразно назначить КОК:

    1. Регулон

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Овидон

    5. Линдинет

    30. Для здоровой 37-летней женщины наиболее приемлем КОК:

    1. Регулон

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Овидон

    5. Ярина

    31. Соматически здоровой 30-летней женщине с лейомиомой матки малых размеров наиболее целесообразно рекомендовать КОК:

    1. Регулон

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Овидон

    5. Линдинет

    32. Соматически здоровой 22-летней женщине с дисменореей следует назначить КОК:

    1. Диане-35

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Три-Регол

    5. Линдинет

    33. Если при приеме Новинет у женщины развилась депрессия и снижение либидо, ей следует назначить:

    1. Линдинет-20

    2. Овидон

    3. Три-Регол

    4. Регулон

    5. Ярина

    34. Если при приеме Три-Регола у женщины возникли обильные менструации, ей следует назначить:

    1. Линдинет-20

    2. Овидон

    3. Регулон

    4. Ригевидон

    5. Ярина

    35. При межменструальных кровотечениях в начале и середине цикла на фоне приема Новинет необходимо рекомендовать перейти на прием:

    1. Линдинет-20

    2. Овидона

    3. Регулона

    4. Три-Регола

    5. Логеста

    36. При возникновении угревой сыпи на фоне приема Марвелона следует перейти на:

    1. Линдинет

    2. Жанин

    3. Регулон

    4. Три-Регол

    5. Диане-35

    37. КОК без ограничений показаны женщинам с:

    1. Заболеваниями щитовидной железы

    2. Поверхностными тромбофлебитами

    3. Доброкачественными опухолями яичников

    4. Дисплазией шейки матки

    5. Курением 15 сигарет и более в возрасте >=35 лет

    38. Польза приема КОК превышает риск при:

    1. Курении у женщин моложе 35 лет

    2. Хирургических операциях с длительной иммобилизацией

    3. Сахарном диабете без поражения сосудов

    4. Дисплазии шейки матки

    5. Курении 15 сигарет и более в возрасте >=35 лет

    39. Риск приема КОК превышает ожидаемую пользу при:

    1. Назначении <21 дня после родов (для не кормящих грудью)

    2. Заболевании желчного пузыря в настоящем

    3. Сахарном диабете без поражения сосудов

    4. Эрозии шейки матки

    5. Применении антибиотиков

    40. Прием КОК противопоказан при:

    1. Наличии множественных факторов ССЗ

    2. Хирургических операциях с длительной иммобилизацией

    3. Раке эндометрия и яичников

    4. Раке шейки матки (в ожидании лечения)

    5. Курении 15 сигарет и более в возрасте >=35 лет

    Эталон ответов к тестовым заданиям

    1 -

    1,3

    21 -

    3

    2 -

    3

    22 -

    2

    3 -

    2, 4, 5

    23 -

    4

    4 -

    2

    24 -

    4

    5 -

    1

    25 -

    3

    6 -

    2, 3

    26 -

    4

    7 -

    1, 5

    27 -

    2

    8 -

    2, 5

    28 -

    1

    9 -

    3, 5

    29 -

    3, 5

    10 -

    4

    30 -

    2

    11 -

    4, 5

    31 -

    2

    12 -

    1, 2, 3, 5

    32 -

    3, 5

    13 -

    3

    33 -

    3, 4

    14 -

    2, 4

    34 -

    1, 4

    15 -

    1, 5

    35 -

    3, 4

    16 -

    2, 5

    36 -

    2, 5

    17 -

    1, 3, 4

    37 -

    1, 3

    18 -

    1, 5

    38 -

    1, 3, 4

    19 -

    2, 3, 4

    39 -

    1, 2

    20 -

    1

    40 -

    1, 2, 5


    СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

    Задача №1

    Женщине 30 лет, замужем, половая жизнь регулярная. Обратилась по поводу контрацепции. Беспокоят боли и напряжение в молочных железах перед менструацией, с приходом менструации они исчезают. Состоит на учете у маммолога с диагнозом «диффузная мастопатия». В анамнезе 1 роды в срок, без осложнений и 2 медицинских аборта.

    Соматически здорова. При объективном осмотре гинекологической патологии не выявлено.

    Вопросы:

    1. Вид рекомендуемой контрацепции.

    2. Тип гормонов и рекомендуемый препарат.

    3. Общие принципы обследования перед назначением рекомендуемого вами метода контрацепции.

    4. Принципы наблюдения.

    Задача №2

    Женщине 23 года, замужем, половая жизнь регулярная. Обратилась по поводу контрацепции. Беспокоят обильные и болезненные менструации, которые сопровождаются анемией. В анамнезе 1 медицинский аборт без осложнений.

    Соматически здорова. При объективном осмотре выявлено: выраженный гипертрихоз, гирсутное число 12 баллов, умеренно выраженные акне вульгарис на коже лица и спины. Патологии половых органов не выявлено.

    Вопросы:

    1. Вид рекомендуемой контрацепции.

    2. Тип гормонов и рекомендуемый препарат.

    3. Укажите состав препарата.

    4. Биологическая активность выбранного препарата.

    5. Принципы наблюдения.

    Задача №3

    Женщине 25 лет, замужем, половая жизнь регулярная. Обратилась 3 месяца назад к врачу по поводу контрацепции. В анамнезе 1 самопроизвольные роды, без осложнений.

    Врачом был рекомендован КОК Новинет. В течение 3-х месяцев приема препарата женщина жалуется на межменструальные кровянистые выделения в начале и середине цикла. Других жалоб не предъявляет.

    Соматически здорова. При объективном осмотре патологии половых органов не выявлено.

    Вопросы:

    1. Чем объясняется возникший побочный эффект от приема данного КОК.

    2. Какой КОК является препаратом второго ряда.

    3. Какая ошибка была допущена врачом при назначении КОК.

    4. Укажите состав препарата.

    ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

    Эталон ответа к задаче №1

    1. Вид рекомендуемой контрацепции - гормональная.

    2. Тип гормонов и рекомендуемый препарат - КОК, Линдинет-20. При недостаточном контроле менструального цикла, возможен переход на 30 мкг этинилэстрадиола - Линдинет-30.

    3. Общие принципы обследования перед назначением рекомендуемого вами метода контрацепции: оценка соматического и гинекологического анамнеза; гинекологическое обследование и осмотр молочных желез; расширенная кольпоскопия; цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки; УЗИ органов малого таза; общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на наличие антител к ВИЧ, Hbs-антигена вируса гепатита В, реакция Вассермана; маммография и консультация маммолога.

    4. Принципы наблюдения - так как, первые месяцы после начала использования КОК являются периодом адаптации когда возможно появление побочных реакций, через 1 месяц приема препарата следует прийти на повторный прием с целью оценки приемлемости метода контрацепции. Далее каждые 12 месяцев проводить гинекологическое обследование, включающее расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки (1 раз в год), УЗИ органов малого таза 1 раз в год. Каждые 6 месяцев проводить осмотр молочных желез и консультацию маммолога. УЗИ молочных желез или маммография 1 раз в год. Регулярно измерять артериальное давление. Гемостазиограмма и специальные обследования - по показаниям.

    Эталон ответа к задаче №2

    1. Вид рекомендуемой контрацепции - гормональная

    2. Тип гормонов и рекомендуемый препарат - КОК, Диане- 35.

    3. Состав препарата - этинилэстрадиол 35 мкг + ципротерона ацетат 2 мг, монофазный низкодозированный КОК.

    4. Биологическая активность выбранного препарата - прогестагенная, антигонадотропная, антиэстрогенная, глюкокортикоидная, антиандрогенная (эффект наиболее выражен из всех известных в настоящее время прогестагенов).

    5. Принципы наблюдения - так как, первые месяцы после начала использования КОК являются периодом адаптации когда возможно появление побочных реакций, через 1 месяц приема препарата следует прийти на повторный прием с целью оценки приемлемости метода контрацепции. Далее каждые 12 месяцев проводить гинекологическое обследование, включающее расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки (1 раз в год), УЗИ органов малого таза 1 раз в год. Ежегодно проводить осмотр и УЗИ молочных желез. Регулярно измерять артериальное давление. Гемостазиограмма и специальные обследования - по показаниям.

    Эталон ответа к задаче №3

    1. Чем объясняется возникший побочный эффект от приема данного КОК - Новинет является монофазным микродозированным КОК и возникшие межменструальные кровотечения в начале и середине цикла связаны с малым содержанием эстрогенов в данном гормональном контрацептиве.

    2. Препаратом КОК второго ряда является Регулон.

    3. Какая ошибка была допущена врачом при назначении КОК - учитывая возраст женщины (25 лет), с целью плановой контрацепции необходимо было рекомендовать Регулон.

    4. Состав препарата - этинилэстрадиол 30 мкг + дезогестрел 0,15 мг, монофазный низкодозированный КОК.



    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Кому грозит атеросклероз?". Лекцию для врачей проводит Лео Антонович Бокерия – профессор хирургии, академик Российской академии наук, заслуженный деятель науки РФ, Президент Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Минздрава России.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • При атеросклерозе происходит сужение сосудов; из-за чего кровообращение сильно затруднено
    • По статистике мужчина заболевают атеросклерозом в 3-4 раза чаще женщин
    • Снижение риска болезней сердца и сосудов связано с образом жизни и особенностями питания
    • Идеальные продукты для сбалансированного питания – крупы, овощи, нежирное мясо и рыба
    • Доля белков в рационе человека должна составлять около 15%, жиров – 20 -25%
    • При трехразовом питании калорийность обеда должна составлять около 40% от дневной нормы
    • Творог насыщает кровь полезными веществами и улучшает пищеварение
    • Черный шоколад 99% - благотворно влияет на сердечно-сосудистую систему и повышает иммунитет
    • В 65% случаев атеросклероз встречается у людей с избыточным весом
    • Инфаркт миокарда у людей с избытком жировой ткани встречается в 4-5 раз чаще
    • При «Кремлевской диете» потребление углеводов радикально ограничено
    • Диеты типа «Кремлевской» имеют много противопоказаний
    • «Кремлёвская диета» противопоказана людям с заболеваниями сердца и почек
    • Человек должен потреблять в среднем 40 мл воды на 1 кг веса в день . Особенно важно внимательно к этому относится при длительных перелетах, так как организм быстро обезвоживается
    • Пейте воду с газом (личный опыт Л. А. Бокерия). Вода без газа это «мертвая вода». Почему важна газированная вода? Газированная вода убивает бактерии, которые не могут жить в условиях кислорода. Таких бактерий примерно половина вдоль желудочно-кишечного тракта. Когда вы выпиваете газированную воду то вы очищаете весь желудочно-кишечный тракт от этих бактерий. Пройти через весь желудочно-кишечный тракт может только жидкость. Если обратится к опыту советского государства, то вы всегда на столах руководителей, которые жили достаточно долго могли видеть воду «Боржоми»
    • Какой температуры пить воду? Пейте воду той температуры, которая больше вам нравится
    • Чем чаще человек употребляет спиртное, тем выше вероятность смерти от сердечного приступа . Это учащение сердечного ритма с последующим его уряжением
    • Алкоголь распадается на компоненты, среди которых среди которых соляная кислота, которая подавляет нервные окончания. Это окончания вызывают соответствующую реакцию в кровообращении и для сердца ничего хорошего не дает
    • Отсутствие привычек прием алкоголя и курение допускает некоторое переедание . В этом случае сердцу будет легче справятся с нагрузками, которые мы ему сами создаем
    • Алкоголь может расширить сосуды, но сужении будет более жестоким чем до его употребления. Аналогия - это изобретение гормонов. При начальном приеме человек получал хорошее самочувствие, излечение, но завершалось это все более короткой жизнью
    • Продолжительность сна у взрослых должна быть 7-8 часов. У детей продолжительность сна должна быть больше около 10 часов. По мнению профессора Л. А. Бокерия дети должны спать в любое время, как им только этого захочется. Постепенно взрослея ребенок сам выберет количество необходимых ему часов для сна
    • 2 часа прогулки в неделю на 7-8 лет удлиняют продолжительность жизни. По этому поводу есть серьезное исследование, которое опубликовано
    • Чтобы оздоровить организм, необходимо ходить ежедневно 30-60 минут в среднем темпе


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Вставь код вниз.

    Лекция для врачей "Инструменты ультразвуковой диагностики в клинической практике. Общие принципы ультразвуковой оценки васкуляризации органов малого таза. Индекс артериальной перфузии ". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор И.А. Озерская.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Методики оценки гемодинамики матки и придатков
      • Цветовое картирование
      • Энергетическое картирование
      • Спектральная допплерография
      • Спектральная допплерометрия (Vmax, Vmin, Vmean, RI, PI)
      • Оценка объемного кровотока (ИАП, 3D QLab)
    • Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    • Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    Методики оценки гемодинамики матки и придатков

    • Показатели индекса артериальной перфузии (ИАП) матки, 50 процентиль, min и max

    Показатели индекса артериальной перфузии (ИАП) матки, 50 процентиль, min и max

    • Показатели ИАП в зависимости от возраста женщин

    Показатели ИАП в зависимости от возраста женщин

    • Идиопатический фактор бесплодия. Динамика индекса артериальной перфузии


    Книга автора лекции "Эхография в гинекологии" И.А. Озерской

    Книга автора лекции "Эхография в гинекологии"

    Посмотреть и купить книгу "Эхография в гинекологии"

    В 3-м издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.

    Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
    Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

    Посмотреть и купить книгу "Эхография в гинекологии"

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Индекс васкуляризации. Инструменты ультразвуковой диагностики в клинической практике". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор И.А. Озерская.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Субъективная оценка степени васкуляризации

    Субъективная оценка степени васкуляризации

    • Васкуляризация
      • Меньше:
        • возраст старше 40 лет
          • I фаза цикла
          • цветовое картирование
          • дальняя к датчику стенка
          • ТА-сканирование
          • прибор среднего технического уровня
      • Больше:
        • возраст младше 40 лет
          • II фаза цикла
          • энергетическое картирование
          • ближняя к датчику стенка
          • ТВ-сканирование
          • прибор высокого технического уровня
    • QLab

    QLab

    QLab

    QLab

    QLab

    • Показатели индекса васкуляризации (VI) матки, 50 процентиль, min и max

    Показатели индекса васкуляризации (VI) матки, 50 процентиль, min и max

    • Идиопатическое бесплодие: сравнение васкуляризационного индекса матки

    Идиопатическое бесплодие: сравнение васкуляризационного индекса матки

    • Показатели индекса васкуляризации (VI) эндометрия, 50 процентиль, min и max

    Показатели индекса васкуляризации (VI) эндометрия, 50 процентиль, min и max

    • Идиопатическое бесплодие: сравнение васкуляризационного индекса эндометрия

    Идиопатическое бесплодие: сравнение васкуляризационного индекса эндометрия

    • Оценка гемодинамики яичников

    Оценка гемодинамики яичников

    • QLab

    QLab

    • Васкуляризационный индекс (%) яичников

    Васкуляризационный индекс (%) яичников

    • Индекс резистентности желтого тела

    Индекс резистентности желтого тела

    Индекс резистентности желтого тела

    • Динамика IR желтого тела в зависимости от возраста женщин

    Динамика IR желтого тела в зависимости от возраста женщин

    • Признаки лютеиновой недостаточности
      • Диаметр желтого тела < 17 мм
      • Объем желтого тела < % от объема яичника
      • Толщина стенки < 2 мм
      • IR > 0,5
      • МАС < 15 см/с
      • Гиповаскуляризация яичника


    Книга автора лекции "Эхография в гинекологии" И.А. Озерской

    Книга автора лекции "Эхография в гинекологии"

    Посмотреть и купить книгу "Эхография в гинекологии"

    В 3-м издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.

    Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
    Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

    Посмотреть и купить книгу "Эхография в гинекологии"

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Инструменты ультразвуковой диагностики в клинической практике (введение)". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор И.А. Озерская.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Актуальность исследования гемодинамики органов малого таза у женщин, страдающих бесплодием
    • 21 фактор женского бесплодия
      • 4 группы факторов:
        • Маточное
        • Трубно-перитонеальное
        • Эндокринное
        • Идиопатическое
    • Маточный фактор бесплодия
      • Эндоцервицит
      • Эндометрит
      • Внутриматочные сращения
      • Гиперпластические процессы
    • Маточный фактор бесплодия
      • Миома
      • Внутренний эндометриоз
      • Аномалии развития
    • Трубно-перитонеальный фактор бесплодия
      • Сальпингит (сактосальпинке)
      • Окклюзия труб
      • Перитонеальные спайки
    • Эндокринный фактор бесплодия
      • Синдром хронической ановуляции
      • СПКЯ
      • Синдром раннего истощения яичников
      • Синдром резистентных яичников
      • Послеродовый гипопитуитаризм
    • Идиопатический фактор бесплодия
    • УЗ-диагностика бесплодия
      • Соответствие изображения матки и яичников дню менструального цикла в В-режиме
      • Соответствие показателей кровотока матки и яичников дню менструального цикла и возрасту
      • Диагностика структурной патологии матки и яичников
      • Применение дополнительных малоинвазивных методов УЗ диагностики


    Книга автора лекции "Эхография в гинекологии" И.А. Озерской

    Книга автора лекции "Эхография в гинекологии"

    Посмотреть и купить книгу "Эхография в гинекологии"

    В 3-м издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.

    Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
    Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

    Посмотреть и купить книгу "Эхография в гинекологии"

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Базовая схема лечения, назначаемая госпитализированным пациентам средней тяжести и тяжелым пациентам:

    • 1.Бромгексин - 8 мг * 4 раза в день
    • 2.Спиронолактон - 50 мг * 1 раз в день
    • 3.Колхицин - 1 мг в первый день, далее 500 мкг * 1 раз в день
    • 4.Дипиридамол - 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день
    • 5.Антикоагулянты - по схеме (прилагается)

    В зависимости от ситуации (например - нарушение функции почек; постоянный прием антитромботической терапии по причине фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца/острого коронарного синдрома, механических протезов клапанов сердца; бронхиальная астма; а также другие сопутствующие заболевания) и по решению консилиума базовая терапия изменяется.

    Базовая схема лечения, назначаемая амбулаторным пациентам (легкой и средней тяжести):

    • 1.Бромгексин - 8 мг * 4 раза в день
    • 2.Спиронолактон - 50 мг * 1 раз в день
    • 3.Ривароксабан - 10 мг * 1 раз в день ИЛИ Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
    • 4.Дипиридамол - 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день

    Упреждающая противовоспалительная терапия назначается при наличии 2-х и более признаков:

    • -снижение SpO2 < 93% при дыхании воздухом
    • -СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза и более на 8-14 дни заболевания
    • -лихорадка > 38,5°С в течение 5 дней
    • -количество лейкоцитов < 3,0-3,5 х 109/л,
    • -количество лимфоцитов < 1 х 109/л и/или < 15 %.

    В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы:

    • Глюкокортикостероиды - 0,5 мг/кг (в пересчете на преднизолон) * 2 раза в день или
    • Колхицин - 1 мг * 1 раз в день в течение 3 дней, далее 500 мкг * 1 раз в день
    • Тоцилизумаб (анти ИЛ-6) - 800 мг в/в (в виде инфузии) однократно или 2 введения по 400 мг с интервалом 12 часов
    • Секукинумаб (анти ИЛ-17А) - 300 мг п/к (в виде двух отдельных п/к инъекций по 150 мг)
    • Канакинумаб (анти ИЛ-1в) - 450-600 мг п/к (в зависимости от возраста, массы тела)
    • Руксолитиниба фосфат (ингибитор JAK-киназ) - 5 мг * 2 раза в день (принимается внутрь)
    • при приёме варфарина: отмена, ежедневный контроль МНО, при МНО < 2,0 начать лечебную дозу НМГ, контроль МНО прекратить
    • при приёме прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан): в срок ожидаемого приёма очередной дозы препарата ввести первую дозу НМГ
    • риска по шкале IMROVE 2-3 балла с повышением D-димера во время госпитализации более 2-х норм (> 1 мкг/мл)
    • риска по шкале IMROVE > 4 балла

    Пульс-терапия (Метилпреднизолон) - 1000 мг в/в * 1 раз в день в течение 3 дней

    NB! Перед назначением препаратов вне зарегистрированных показаний (off-label) нужно получить добровольное информированное согласие пациента или его законного представителя.

    СХЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID-19

    • 1.Антикоагулянты назначаются ВСЕМ госпитализированным пациентам (при отсутствии противопоказаний)
    • При клинических либо инструментальных признаках тромбоза, а также при инициации пульс-терапии, использовать лечебные дозы НМГ:
    • 3.При выраженном снижении функции почек (рСКФ<30мл/мин/1,73м2) использовать индивидуальный режим дозирования или НФГ (под контролем АСТ/АЧТВ)
    • 4.Стартовая терапия лечебными дозами используется в случаях, когда до госпитализации пациенты получали антикоагулянты в связи с фибрилляцией предсердий, после острого эпизода ВТЭО, после имплантации механических протезов клапанов сердца

    Вес пациента

    D-димер < 5 мкг/мл

    D-димер > 5 мкг/мл

    <80 кг

    Эноксапарин - 40 мг * 1 раз в день или

    Надропарин - 0,4 мл * 1 раз в день

    Эноксапарин - 80 мг * 1 раз в день или

    Надропарин - 0,6 мл * 1 раз в день

    80-120 кг

    Эноксапарин - 80 мг * 1 раз в день или

    Надропарин - 0,6 мл * 1 раз в день

    Эноксапарин - 120 мг * 1 раз в день или

    Надропарин - 0,8 мл * 1 раз в день

    >120 кг

    Эноксапарин - 120 мг * 1 раз в день или

    Надропарин - 0,8 мл * 1 раз в день

    Эноксапарин - 80 мг * 2 раза в день или

    Надропарин - 0,6 мл * 2 раза в день

    NB! В особых случаях - вес пациента менее 45 кг или более 145 кг - расчет дозы антикоагулянта производить индивидуально.

    Эноксапарин - 1 мг/кг * 2 раза в день или

    Надропарин - 0,4 мл (при массе < 50 кг), 0,6 мл (при массе 50-70 кг) или 0,8 мл (при массе > 80 кг) * 2 раза в день

    АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА для профилактики отсроченных ВТЭО у пациентов высокого риска (при отсутствии иных показаний - ФП, ТГВ/ТЭЛА, ОКС/ЧКВ, механические протезы клапанов сердца]

    • 1.Всем пациентам, получавшим профилактическую терапию НМГ во время госпитализации в инфекционные отделения МНОЦ МГУ (диагнозы U 07.1 и U 07.2), при наличии

    или

    необходимо рекомендовать профилактические дозы прямых антикоагулянтов на срок до 45 дней после выписки.

    Шкала оценки риска ТГВ/ТЭЛА у нехирургических больных:
    модифицированая шкала IMPROVE

    Фактор риска

    Балл

    ВТЭО в анамнезе

    3

    Известная тромбофилия

    2

    Парез или паралич нижних конечностей

    2

    Злокачественное новообразование в анамнезе

    2

    Госпитализация в отделении (блок) интенсивной терапии

    1

    Иммобилизация >1 дня

    1

    Возраст >60 лет

    1

    2.Рекомендовано назначать:

    Ривароксабан 10 мг * 1 раз в день

    ИЛИ

    Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день

    ИЛИ

    Эноксапарин подкожно 40 мг * 1 раз в день

    NB! Если пациент не соответствует вышеуказанным критериям (например, молодой возраст и значительное повышение D-димера), то решение о необходимости антитромботической терапии после выписки должно приниматься консилиумом МНОЦ.

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Клиническая и ультразвуковая анатомия брахиоцефальных артерий (БЦА)". Лекцию для врачей проводит профессор В.А. Изранов.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Обязательный объём исследования при проведении дуплексного сканирования (ДС) экстракраниального отдела БЦА
      • 1. Дистальный отдел плечеголовного ствола
      • 2. Общие сонные артерии на всём протяжении
      • 3. Внутренние сонные артерии до входа в полость черепа через canalis caroticus
      • 4. Наружные сонные артерии в проксимальном отделе
      • 5. Позвоночные артерии в сегментах VI и V2
      • 6. При обнаружении признаков патологии, являющихся причиной гемодинамических нарушений на интракраниальном уровне, исследуется надблоковая (глазная артерия)
      • 7. Дополнительный объём исследования включает проведение компрессионных проб
    • Техника исследования ОСА
      • Сканирование БЦА осуществляется в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, аксиальной и коронарной. Исследование начинают с визуализации проксимального участка ОСА в и ВЯВ в поперечном М сечении. Датчик при этом располагают параллельно верхнему краю медиального отрезка ключицы. Давление датчиком должно быть минимальным, чтобы не деформировать ВЯВ. Продвигаясь в краниальном направлении, на уровне перстневидного хряща измеряют размер ОСА и ВЯВ и оценивают компрессивность ВЯВ. Затем датчик ориентируют параллельно внутреннему краю кивательной мышцы и лоцируют проксимальный участок ОСА и ВЯВ. Размеры и параметры кровотока регистрируют на уровне перстневидного хряща

    Техника исследования ОСА

    • Техника исследования бифуркации ОСА
      • Перемещая датчик в краниальном направлении и проводя его за угол нижней челюсти, визуализируют каротидный синус и бифуркацию ОСА. При исследовании ВСА датчик отклоняют латерально, при исследовании НСА-медиально (т.е. в направлении, противоположном наименованию сосуда). ВСА оценивают на максимальном протяжении экстракраниального отдела с использованием конвексного датчика

    Техника исследования бифуркации ОСА


    • Техника исследования ПА
      • Исследование ПА и ПВ начинают с участков сосудов, залегающих в костном канале поперечных отростков (V2 сегмент). Датчик располагают по внутреннему краю кивательной мышцы, разворачивая плоскость сканирования латеральнее плоскости ОСА (линия 1) После выведения V2 сегмента ПА, артерию прослеживают до истока (VI сегмент). Затем датчик перемещают в краниальном направлении и исследуют ПА в V3 сегменте, после выхода из костного канала (можно использовать конвексный датчик). Диаметр ПА измеряют во втором сегменте на уровне С4-С6 в месте наилучшей визуализации в В-режиме. В норме диаметр ПА > 3 мм. Кровоток регистрируют на уровне С4-С6 и в истоке. Спектр двухфазный с низкой резистентностью. Межсторонняя асимметрия < 30%. Градиент снижения скорости от VI к V2 сегменту < 20%

    Градиент снижения скорости

    Техника исследования ПА

    • ПА - V2 сегмент

    ПА - V2 сегмент

    ПА - V2 сегмент

    ПА - V2 сегмент

    ПА - V2 сегмент

    ПА - V2 сегмент

    • УЗ норма и варианты ПА
      • Варианты диаметра ПА: асимметрия диаметра ПА является почти правилом, обычно просвет левой ПА больше правой. Если ПА отходит не от подключичной артерии, а из других источников,то это сопровождается уменьшением её диаметра. «Малый» диаметр ПА-2,0-2,5 мм сопровождается асимметрией кровотока - т.н. «гемодинамическое преобладание» большей по диаметру артерии. Гипоплазия - диаметр менее 2 мм
    • Варианты и аномалии входа ПАС 6-С7 - норма
      • С5 - вариант вхождения
      • С4-С5 - позднее («высокое») вхождение
    • Петлеобразная деформация хода (койлинг) позвоночной артерии
    • Характеристика кровотока в сонных артериях (норма)
      • ОСА
        • НСА. Высокий систолический пик, низкая диастолическая составляющая, звук «стреляющий». ВСА. Сглаженность систолического пика, высокая диастолическая составляющая, аудиологический звук дующий. Vps < 125 см\сек. Асимметрия сторон < 30%

    Характеристика кровотока в сонных артериях (норма)

    • Показатели кровотока в сонных артериях по данным различных авторов (норма)

    Показатели кровотока в сонных артериях по данным различных авторов (норма)

    • Характеристика кровотока в сонных артериях в норме (II)

    Характеристика кровотока в сонных артериях в норме (II)

    • УЗ характеристика нормы БЦАВ норме просвет БЦА гипо- или анэхогенный
      • ОСА имеет равномерный тип просвета и параллельные ровные стенки. Бифуркация ОСА различается по форме и делится на 6 типов
      • Оптимальный (ВСА ближе к датчику на экране монитора)
      • Перевернутый (НСА ближе к датчику)
      • Деформация НСА, ВСА является продолжением ОСА
      • Деформация ВСА, НСА является продолжением ОСА
      • Увеличенный угол между осями НСА и ВСА
      • Бифуркация с отсутствием луковицы

    УЗ характеристика нормы БЦАВ норме просвет БЦА гипо- или анэхогенный

    Нормальный диаметр БЦА

    • Идентификация ВСА и НСА
      • НСА чаще всего визуализируется медиальнее по отношению к ВСА
      • Наименьший диаметр у сонных артерий характерен для НСА
      • НСА имеет ветви. Обычно при ЦДК можно увидеть две ветви и передней группы (верхнюю щитовидную и язычную)
      • Допплеровский спектр кровотока НСА имеет более высокий ИР и выраженную инцизуру
      • В случае затруднения дифференцировки используют пробу с поколачиванием пальцем по области поверхностной височной артерии (осцилляции возникают только в НСА!) (изображение из книги "Основы ультразвукового исследования сосудов" - Куликов П.В.)

    Идентификация ВСА и НСА

    • Слои стенки ОСА
      • В норме дальняя по отношению к датчику стенка ОСА отчетливо дифференцируется на слои. Внутренний эхопозитивный слой - интима. Периферичнее интимы расположена эхонегативная медиа, граничащая с эхопозитивной адвентицией. Толщина КИМ (комплекс интима-медиа) измеряется от внутренней границы интимы до наружной поверхности медии. В соответствии с международными рекомендациями необходимо измерять толщину КИМ в дистальном сантиметре ОСА (перед бифуркацией), в конце диастолы (когда диаметр артерии минимальный, зубец R на ЭКГ), по дальней стенке в В- или М-режиме. Правило трех Д измерения толщины КИМ ОСА: дистальный сантиметр, диастола, дальняя стенка. Верхняя граница нормы толщины

    Слои стенки ОСА

    • Техника исследования глазной артерии (ГА)
      • Для исследования надблокового (глазного) анастомоза используют высокочастотный линейный датчик. Датчик располагают на закрытом веке пациента в аксиальной плоскости, без давления на глазное яблоко. Кисть фиксируют, опираясь на мизинец или четвертый палец в области спинки носа или области собачьей ямки верхней челюсти. Для предупреждения потери энергии ультразвука из-за расположения хрусталика на пути УЗ луча пациента просят не жмуриться и направить взгляд на ступни, смещая хрусталик вниз от оси луча. Лоцируют как можно более дистальный участок глазной артерии, ближе к надбоковому анастомозу у медиальнй стенки глазницы

    • Анастомозы НСА, ВСА и ПА
      • X. Лобная ветвь поверхностной височной артерии (НСА) - надблоковая и надглазничные ветви глазной артерии (ВСА). В норме для глазной и надблоковой артерий характерен антеградный кровоток, направленный из полости черепа в глазницу, то есть к датчику. ПСС в дистальных отделах глазной артерии должна превышать 15 см\сек с асимметрией между сторонами менее 30%. В норме пережатие ветвей НСА не оказывает значимого воздействия на кровоток по глазной артерии

    Анастомозы НСА, ВСА и ПА

    Трансорбитальное исследование

    Показатели кровотока в МАГ на шее у здоровых лиц


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Клиническая и ультразвуковая анатомия брахиоцефальных артерий". Лекцию для врачей проводит профессор В.А. Изранов.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Сегментарная анатомия. Виллизиева круга

    Сегментарная анатомия. Виллизиева круга

    • Внутренняя сонная артерия

    Внутренняя сонная артерия

    • Вариабельность строения Виллизиева круга. Виллизиев круг в норме имеет симметричное строение правой и левой половин. Они представлены мозговыми отрезками внутренних сонных артерий, проксимальными отделами передних и задних мозговых артерий и задними соединительными артериями
      • Вариабельность строения включает отсутствие задней (6-10%) или передней (0,5-3%) соединительных артерий. Задняя трифуркация внутренней сонной артерии (отхождение задней мозговой артерии от одноименной ВСА) встречается в 14-25% случаев, а передняя (отхождение обеих передних мозговых артерий от одной ВСА) - в 7-16% наблюдений

    Вариабельность строения Виллизиева круга

    • Сегментарная анатомия позвоночной артерии (ПА)
      • V2 сегмент - участок ПА внутри капала поперечных отростков шейных позвонков от С6 до С2
      • V1 сегмент - участок от места отхождения ПА от подключичной артерии (устья ПА) до входа в канал поперечных отростков, который в норме наблюдается на уровне С6
      • V3 сегмент - участок ПА от второго шейного позвонка до входа её в полость черепа через большое затылочное отверстие. На этом участке формируется физиологическая деформация ПА
      • V4 сегмент - участок позвоночной артерии о / входа её в полость черепа через большое затылочное отверстие до зоны слияния с контралатеральной артерией с формированием основной артерии в проксимальном отделе варолиева моста
    • Сегментарная анатомия позвоночной артерии (ПА) II

    Сегментарная анатомия позвоночной артерии (ПА) II


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Клиническая и ультразвуковая анатомия брахиоцефальных артерий". Лекцию для врачей проводит профессор В.А. Изранов.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Ветви дуги аорты

    Ветви дуги аорты

    • Подключичная артерия (ПКА)
      • I сегмент (до медиального края передней лестничной мышцы - S)
        • a. vertebralis (1)
        • a. thoracica interna (2)
        • tr. thyrocervical is (3): (a.thyroidea inf (3a). + a. cervicalis ascendens + a.suprascapularis (3b) +\-) a.cervicalis sfc.(3c)
      • II сегмент (в межлестничном промежутке):
        • tr. costocervicalis (a.cervicalis profunda (4a) + a. intercostalissuprema(4b)
      • III сегмент (после выхода из межлестничного промежутка):
        • a. transversa colli (+\-а. dorsalis scapulae(5)
    • Подключичная артерия (ПКА)

    Подключичная артерия (ПКА)

    • Ветви ПКА
      • 1. A. vertebralis
      • 2. Truncusthyrocervicalis
        • 2a A. thyroidea inferior
        • 2b A. cervicalis ascendens
        • 2c A. suprascapularis
      • 3. A. thoracica interna
      • 4. Truncus costocervicalis
        • 4a A. cervicalis profunda
        • 4b A. intercostalissuprema
      • 5. A. transversa colli
    • Топография общей, наружной и внутренней сонной артерий

    Топография общей, наружной и внутренней сонной артерий

    • Наружная сонная артерия НСА, ЕСА
    • Компьютерная томография БЦА (трехмерная реконструкция, режим ангиографии)

    • Ветви НСА

    Ветви НСА

    • Ветви НСА (трехмерная реконструкция, режим ангиографии)

    Ветви НСА (трехмерная реконструкция, режим ангиографии)

    • Внутренняя сонная артерия (ВСО, ICA)
    • НСА и ВСА

    НСА и ВСА

    • Пещеристая часть ВСО

    Пещеристая часть ВСО

    • Пещеристая и мозговая части ВСО

    Пещеристая и мозговая части ВСО

    • Ветви внутренней сонной артерии

    Ветви внутренней сонной артерии

    • Глазная артерия

    Глазная артерия

    • Кровоснабжение головного мозга

    Кровоснабжение головного мозга





    • Бассейны васкуляризации мозговых артерий

    Бассейны васкуляризации мозговых артерий


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра