Ультразвуковое исследование плечевого сустава. Анатомия плечевого сустава. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование плечевого сустава". Лекцию для врачей проводит к.м.н., доцент Хребтова Ольга Михайловна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Рентгенограмма плечевого сустава

• Связки плечевого сустава

• Суставная капсула плечевого сустава. Вид сзади

• Связки Флуда и межбугорковый заворот

• Схема мышц, располагающихся в области плечевого сустава

• Плечевая кость 

• Подлопаточная мышца

• Длинная головка, межбугорковый желоб, межбугорковая связка, короткая головка

• Сумки плечевого сустава

• Распространение затеков из полости плечевого сустава, (по Б. М. Хромову) A-вид спереди, Б-вид сзади!

• Иннервация плечевого сустава по Т. Л. Завьяловой
  • Постоянными источниками иннервации капсулы плечевого сустава являются подкрыльцовый (С5-С6) и надлопаточные нервы (С5-С6). Возможно повреждение надлопаточного нерва при травме со значительным смещением лопатки латерально или дорсально

• Кровоснабжение плечевого сустава

• Сухожилия мышц плеча

• УЗИ исследование плечевого сустава
  • Существует 8 стандартных позиций. Больной сидит, врач сидит или стоит спереди или сзади пациента
• Исследование сухожилия длинной головки 2-главой мышцы плеча
  • Положение пациента - сидя, рука пациента на колене ладонью вверх, для разворота межбугорковой борозды плечевой кости
• УЗИ плеча. Черный прямоугольник обозначает место постановки УЗИ датчика

• D-дельтовидная мышца; S-подлопаточная мышца; стрелка верхняя - поперечная связка; изогнутая -сухожилие длинной головки бицепса

• УЗИ плеча. Черный прямоугольник обозначает место постановки УЗИ датчика

• Сканограмма. Плечевая кость и сухожилие 

• Ключевые моменты Вывих/подвывих (дислокация) сухожилия длинной головки бицепса плеча может происходить в результате разрыва подлопаточной мышцы или поперечной связки
• Поперечный срез подлопаточной мышцы
  • Этот срез получается при повороте датчика в аксиальной плоскости при наружной ротации плеча. При таком развороте плеча сухожилие подлопаточной мышцы выходит из-под клювовидного отростка и его удается полностью визуализировать. Область прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы определяется вдоль медиального края межбугорковой борозды, сразу у медиального края сухожилия бицепса (рис. 1.3). При желании, развернув датчик на 90° в сагиттальной плоскости, можно видеть подлопаточную

• Датчик находится в положении для исследования двуглавой мышцы плеча, при этом производится максимальная ротация, датчик возвращается в аксиальную плоскость для визуализации подлопаточной мышцы. Положение датчика условно обозначено прямоугольником (а). При наружной ротации определяется дистальная часть подлопаточной мышцы (S), которая может быть прослежена до межбугорковой борозды (стрелка), дельтовидная мышца (D) покрывает клювовидный отросток (С) и подлопаточную мышцу. Н - плечевая кость

• Из положения для исследования подлопаточной мышцы плечо ротировано внутрь и отведено. Подлопаточная мышца исчезает за клювовидным отростком (С), при этом внутрисуставная часть сухожилия бицепса (изогнутая стрелка) граничит с передней частью свободного края сухожилия надостной мышцы (SST), которое обозначено головками стрелок. Это один из наиболее важных срезов для визуализации сухожилия надостной мышцы. Анатомически этот срез представлен на (а), схематически - на (в). Положение датчика условно обозначено в виде прямоугольника (а)

• Головка плечевой кости

• Из положения для исследования свободного края сухожилия надостной мышцы датчик перемещается латерально, при этом сохраняется его аксиальная ориентация. Позиция датчика обозначена прямоугольником (а). Сухожилие надостной мышцы (SST) представлено серединно расположенным слоем между лежащей сверху дельтовидной мышцей (D) и лежащей снизу плечевой костью (Н). Сзади едва различимы гипоэхогенные волокна сухожилия подостной мышцы (изогнутая стрелка). IST – сухожилие подостной мышцы

• УЗИ диагностика плеча. Черный прямоугольник обозначает место постановки УЗИ датчика

• Ключевые моменты УЗИ плеча
  • В классическом коронарном срезе сухожилие надостной мышцы определяете в виде изогнутой треугольной структур! повышенной эхогенности, расположено под дельтовидной мышцей и обращенно своей выпуклой поверхностью кверху

• Клювовидно-акромиальная связка (головки стрелок) наиболее просто визуализируется при перемещении датчика медиально до тех пор, пока с медиальной стороны картинки не появится высокоотражающая поверхность клювовидного отростка (С).
  Приблизительная ориентация датчика показана в виде прямоугольника (а), (б) Представлено эхографическое изображение клювовидно-акромиальной связки (головки стрелок). Надостная мышца расположена глубже. Хорошим ориентиром служит высокоотражающая поверхность свободного края клювовидного отростка (С), (в) Эквивалентное МР- изображение сделано в нестандартной плоскости: использован аксиальный срез для получения наиболее похожего изображения клювовидно- акромиальной связки в виде низкой интенсивности структуры (изогнутая стрелка) в Т1 -взвешенном изображении. Сухожилие надостной мышцы (SST) можно визуализировать книзу от клювовидно-акромиальной связки как на ультразвуковых, так и на МРТ-сканах. АС - акромиальный отросток.

• Травматические повреждения ротаторной манжетки
• Коронарный срез сухожилия надостной мышцы получен при полном приведении и внутренней ротации руки (положение «руки в наручниках»). Определяется минимальная сепарация листков подакромиальной поддельтовидной сумки (стрелка), (б) Рука переведена в положение более умеренной внутренней ротации («рука в заднем кармане брюк») и сумка приоткрылась (стрелка)

• Отрыв полный или частичный надостной мышцы плеча

• Ключевые моменты
  • Полный разрыв приводит к появлению сообщения между подакромиальной пoддельтовидной сумкой и плечевым суставом
  • Чаще встречается частичный разрыв поверхности надостной мышцы, обращение к суставу, чем разрыв мышцы в области околосуставной сумки
  • Разрыв переднего края надостной мышцы - это наиболее часто встречающееся повреждение, особенно у молодых пациентов
• Аксиальный срез по передней области плечевого сустава, аналогичный представленному на рисунке. Визуализируется разрыв свободного переднего края сухожилия. Обратите внимание на увеличение расстояния между сухожилием бицепса и сухожилием надостной мышцы (головки стрелок) по сравнению с эхограммой, представленной на рисунке, что является признаком разрыва. Сухожилие бицепса (изогнутая стрелка). Обратите внимание на повышение эхогенности поверхности головки плечевой кости и хряща (стрелка), возникающее в результате уменьшения затухания ультразвукового сигнала

• Коронарный срез нормальной надостной мышцы, расположенной между дельтовидной (D) и плечевой костью (Н) с подакромиальной поддельтовидной сумкой между ними (головки стрелок).

• Мышца оторвалась

• Небольшой по протяженности полный разрыв коронарном срезе. Обратите внимание на наличие поверхностного дефекта костной поверхности (стрелка)

• Практические рекомендации
  • В поперечном срезе важным признаком наличия разрыва сухожилия надостной мышцы является «провисание» подакромиальной поддельтовидной сумки в месте подлежащего разрыва
• Поперечный срез сухожилия надостной мышцы с наличием жидкости, заполняющей место разрыва. Жидкость видна и по поверхности сустава (головка стрелки) и по передней поверхности сухожилия (стрелка). Глубину разрыва сухожильного ствола по данной статичной эхограмме определить сложно. В таком случае необходимо динамическое исследование с небольшим надавливанием на датчик и легким вращением плеча, при этом можно видеть перемещение густой жидкости между полностью разорванными смещающимися волокнами сухожилия

• Аксиальный (а,б) и коронарный (в) срезы полного разрыва сухожилия надостной мышцы с полным заполнением места разрыва густой со взвесью жидкостью. Неоднородность эхоструктуры, повышение эхогенности поверхности хряща, взвесь в подакромиальной поддельтовидной сумке являются признаками разрыва, который может быть также подтвержден в ходе динамического исследования

• Практические рекомендации
  • Разрыв срединной части сухожилия надостной мышцы лучше выявляется при поперечном сканировании датчиком, расположенным более латерально, чем при исследовании переднего свободного края сухожилия
• Аксиальный срез через срединные слои надостной мышцы. На срезе отчетливо выделяются четыре слоя, включая кожу, подкожную клетчатку, дельтовидную мышцу (D), подакромиальную поддельтовидную сумку, разделяющую дельтовидную мышцу и надостную мышцу и пространство между надостной мышцей и контуром плечевой кости (Н). В задних отделах надостной мышцы, где определяется неадекватный контакт датчика со сканируемой поверхностью, видна значительно менее эхогенная подостная мышца (изогнутая стрелка)

• Аналогичный срез. Обратите внимание на вогнутую поверхность подакромиальной поддельтовидной сумки (головки стрелок) при полном разрыве, место которого частично заполнено жидкостью (стрелка), а также на интактные передний (А) и задний (Р) края сухожилия надостной мышцы.

• Обширный полный разрыв манжетки в аксиальном срезе. Разрыв измеряется от сухожилия бицепса до места, где визуализируется истонченная ротаторная манжетка

• Коронарный срез полного разрыва надостной мышцы с ретракцией

• Конечная стадия манжеточной артропатии с повреждением подлопаточной мышцы и с вывихом сухожилия бицепса (головка стрелки). Визуализируется «пустая» межбугорковая борозда плеча (стрелка)

• Коронарный срез в STIR-режиме, представляющий крупный разрыв надостной мышцы с ретракцией. Определяется плечеакромиальный импинджмент с отеком костной ткани акромиального отростка (стрелка). Смещенное при ретракции сухожилие визуализируется на уровне верхнего края суставной губы (изогнутая стрелка).

• Коронарный срез в STIR-режиме, представляющий крупный разрыв надостной мышцы с ретракцией

• Кальцифицирующая тендинопатия перед аспирацией кальция. Аспирационная игла (изогнутая стрелка) введена в подакромиальную поддельтовидную сумку; в полость сумки введен анестетик (головки стрелок). Обратите внимание на гиперэхогенную кальцификацию манжетки (стрелка)

• Травма надостной мышцы плеча

• Коронарный ультразвуковой срез надостной мышцы с отведением плеча. Визуализируется утолщенная подакромиальная поддельтовидная сумка (стрелки), которая сжата при отведении плеча (большая стрелка). Утолщенная сумка ущемляет клювовидно-акромиальную связку, которая в данном срезе визуализируется в поперечном сечении в виде гиперэхогенного овала (головка стрелки)

• Небольшое количество жидкости в подакромиальной поддельтовидной сумке визуализируется в виде тонкой гипоэхогенной полоски, разделяющей сухожилие надостной мышцы и жировую клетчатку, соединительную ткань, которые составляют гиперэхогенную демаркационную линию дельтовидной поверхности околосуставной сумки (стрелка). Это место для инъекции подакромиальной поддельтовидной сумки. Необходимо помнить, что иглу необходимо ввести как можно ближе к гиперэхогенной линии, но не в нее.

• Подакромиальный поддельтовидный бурсит с синовитом

• Продольный срез сухожилия двуглавой мышцы плеча (сухожилие обозначено головками стрелок в межбугорковой борозде в верхней части плеча). Обратите внимание на небольшое количество жидкости. Это физиологический объем. Жидкость чаще всего выявляется в дистальных отделах сухожилия, близко к мышечно-сухожильному переходу

• Подакромиальный поддельтовидный бурсит
  • Подакромиальный импинджмент 
    • Анатомия подакромиальной поддельтовидной сумки достаточно сложна, но УЗИ способно, хотя бы частично, прояснить ситуацию. У большинства людей подакромиальная сумка сообщается с поддельтовидной сумкой, поэтому можно обоснованно считать, что это по сути одна сумка. Два наиболее распространенных признака бурсита - жидкость в полости сумки и утолщение синовиальной оболочки, которое может наблюдаться и без значительного количества жидкости. В то же время сумка может быть
• Нормальная эхограмма ротаторной манжетки после хирургического восстановления. Обратите внимание на крупный дефект суставной губы в месте оперативного прикрепления ротаторной манжетки (головки стрелок). Интактная ткань сухожилия (*) визуализируется между дельтовидной мышцей (D) и протяженным костным дефектом

• Итак, при субакромиальном импинджменте выявляются: 
  • тендиноз с неровными контурами сухожилия, истончение сухожилий ротаторной манжетки, особенно ее передней области, интраартикулярной части сухожилия длинной головки бицепса плеча
  • утолщение синовии или фиброзирование стенок подакромиальной поддельтовидной сумки с растяжением их в той или иной мере жидкостью в зависимости от активности процесса и положения руки пациента
  • остеофиты по латеральному краю акромиального отростка и неровность костной поверхности большого бугорка плечевой кости ± мелкоточечная кальцификация сухожилия надостной мышцы
  • утолщение клювовидно-акромиальной связки
• Синовиальный остеохондроматоз поддельтовидной сумки

• Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча, (а) Продольный ультразвуковой срез по длинной оси сухожилия бицепса. Внутри сухожилия на уровне его проксимального отдела визуализируется гипоэхогенная полоска, соответствующая частичному разрыву сухожилия, (б) Поперечный срез по межбугорковой борозде, демонстрирующий расщепленное на две части сухожилие при неполном продольном его разрыве, (в) Эхограмма третьего пациента: визуализируется «пустая» межбугорковая борозда при неповрежденной поперечной связке плеча

• Эрозивная артропатия плечевого сустава. У пациента с предполагаемым серонегативным артритом в сагиттальном ультразвуковом срезе визуализируется небольшой, с неровными краями костный дефект

• Импиджмент-синдром плечевого сустава
  • Плечелопаточный периартрит (Duplay, 1872) 
  • Подакромиальный бурсит 
  • Тендинит надостной мышцы Shoulder impingement syndrome (Neer, 1972)
• Импиджмент-синдром
  • Патогенез: хронический конфликт (соударение) между манжетой ротаторов плеча и           корако-акромиальной дугой 
    • В конфликте - субакромиальная сумка, большой бугорок плеча, иногда - сухожилие бицепса и акромиально-ключичное сочленение

• Корако-акромиальная дуга

• Стадии импинджмент-синдрома
  • Стадия 1. Отек и кровоизлияние 
    • возраст < 25 лет 
    • обратимая 
    • лечение консервативное 
  • Стадия 2. Фиброз и тендинит
    • возраст 25-40 лет
    • необратимая 
    • лечение оперативное (акромиопластика) 
  • Стадия 3. Костные шпоры и разрыв манжеты 
    • возраст > 40 лет 
    • необратимая 
    • лечение оперативное
• Диагностический импинджмент-тест Neer
  • Инъекция лидокаина в субакромиальную сумку вызывает временное уменьшение боли
• Консервативное лечение
  • Противовоспалительная терапия (НПВП внутрь и местно) 
  • Физиотерапия (ультразвук, УВЧ) 
  • ЛФК (не вызывать боли!)
  • Блокады с кортикостероидами (1 раз в неделю не более 3-х) 
  • Если через 3-4 месяца нет эффекта, показано оперативное лечение
• Типы акромиона по Биглиани - Моррисону