Эластография селезенки. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Эластография селезенки" (отрывок из книги "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев)

Эластография селезенки

Являясь крупнейшим органом лимфатической системы в организме человека, селезенка играет важную роль в формировании, хранении, высвобождении и распаде клеток крови, а также участвует в формировании иммунного ответа, в связи с чем может развиваться как патологический процесс самой селезенки, так и ее вовлечение в патогенез системных заболеваний, таких как инфекционные, лимфо- и миелопролиферативные заболевания, гемолитическая анемия, острый лейкоз или аутоиммунные заболевания. За счет того что селезеночная вена является частью портальной системы, селезенка, как правило, вовлекается в патологический процесс при диффузных заболеваниях печени (см. главу 2). Согласно ФСИДИ, эластография селезенки является актуальным исследованием в комплексе с традиционным ультразвуковым исследованием, при этом подчеркивается актуальность использования именно количественного анализа эластографии. Эластография селезенки входит в практические рекомендации WFUMB (2018), EFSUMB (2018) и SRU (2020) в качестве метода, используемого для оценки тяжести хронического заболевания печени и осложнений, связанных с портальной гипертензией, в основном в сочетании с измерением жесткости печени. Возможности эластографии селезенки в прогнозировании осложнений хронических диффузных заболеваний печени были обобщены в рамках консенсуса Baveno VI (2015) и Baveno VII (2022), результаты которых представлены в главе 2. Несмотря на то, что в клинической практике эластография селезенки в основном проводится в качестве дополнительного исследования в диагностике синдрома портальной гипертензии, повышение жесткости селезенки не всегда указывает на наличие данного синдрома, но также может отражать другие физиологические или патологические состояния, включая гематологические или инфекционные заболевания, которые будут рассмотрены в данной главе.

Ультразвуковая эластография селезенки может быть использована в качестве дополнительного неинвазивного метода оценки портальной гипертензии (LoE: 2b, GoR: В). EFSUMB, 2018

Методика исследования селезенки

В настоящее время отсутствуют отдельные утвержденные рекомендации по правилам проведения эластографии селезенки, в основном в исследованиях используются адаптированные правила проведения эластографии печени.

• Подготовка пациента. Исследование проводится после 3-4-часового голодного промежутка и 10-минутного отдыха.

• Положение пациента - лежа на спине с максимальным отведением левой верхней конечности, также можно использовать положение с легким поворотом на правый бок (рис. 3.1). А. В. Борсуков и соавт. (2020) допускают проведение измерений в положении пациента на правом боку, без существенной погрешности в результатах.

Рис. 3.1. Положение пациента при проведении эластографии селезенки на спине с поворотом на правый бок.

Датчик помещают в межреберья слева в зоне оптимальной визуализации селезенки, так как именно межреберный доступ обеспечивает наилучшую воспроизводимость измерений. Исследование проводится без создания предварительной компрессии на фоне нейтральной задержки дыхания.

• Выбор УЗ-датчика. Как правило, эластография селезенки проводится как второй этап эластографии печени, соответственно для исследования используется аналогичный ультразвуковой датчик (см. главы 1 и 2). Транзиентная эластография выполняется под контролем УЗИ, для определения оптимальной зоны измерений вследствие отсутствия возможности визуального контроля непосредственно при проведении измерения. В случае использования линейного датчика у детей следует учитывать возможные различия значений жесткости у одного и того же пациента вследствие разницы частот линейного и конвексного датчиков.

• Выбор зоны измерения аналогичен исследованию печени (рис. 3.2): выбирается зона без крупных сосудов, образований, артефактов, примерно на 1-2 см ниже капсулы селезенки; оптимально располагать ROI в центральной части изображения, так как сила акустического импульса выше в центре ультразвукового датчика; следует избегать расположения ROI в боковых секторах зоны сканирования. G. Ferraioli и соавт. (2022) рекомендуют проводить оценку на уровне нижнего полюса селезенки, что может быть связано с возникновением артефактов от легкого и передаточной пульсации сердца. В целом частота успешных исследований селезенки несколько ниже, чем исследований печени. В режиме 2D-SWE размер эластографического окна и ROI может настраиваться в соответствии с предпочтениями пользователя, однако чем больше ROI, тем выше риск влияния артефактов на результаты измерения.

Рис. 3.2. Эластограмма селезенки. Выбор зоны для расположения окна опроса. В выбранной зоне отсутствуют артефакты, крупные сосуды, очаговые образования. Капсула селезенки представлена четкой белой линией, перпендикулярной распространению акустического импульса, окно опроса расположено по центру поля зрения.

Следуя рекомендациям EFSUMB, для эластографии печени предлагается использование эластографического окна размером 2,5x2,5 см. Датчик устанавливается на коже перпендикулярно, капсула селезенки должна быть перпендикулярна распространению акустического импульса.

• Критерии качества. В настоящее время отсутствуют утвержденные критерии качества и чаще всего используется основное и самое важное правило: IQR/M <30% при измерении модуля Юнга и IQR/M <15% при измерении скорости сдвиговой волны. При итоговой оценке жесткости селезенки используется медиана из 10 измерений методиками pSWE. Данные о количестве необходимых достоверных измерений при 2D-SWE в настоящее время недоступны и по аналогии с исследованиями печени требуется не менее 3-5 измерений на независимых изображениях.

Неизмененная селезенка

Нормальные значения жесткости селезенки не стандартизированы, значительно различаются по данным различных авторов и зависят как от используемого метода эластографии, так и от производителя УЗ-сканера (табл. 3.1). В качестве относительно нормальных значений жесткости селезенки G. Ferraioli и соавт. (2022) указывают для pSWE - ≤18,14 кПа, для 2D-SWE -≤20,5 кПа, для ТЭ - ≤ 22,01 кПа. На рисунке 3.3 представлены эластограммы селезенки в норме. По данным E. Albayrak, S. Server (2019), жесткость селезенки не зависит от возраста, пола или размера селезенки.

Общие вопросы

Спленомегалией называют увеличение селезенки вследствие вовлечения ее в патологический процесс, среди механизмов которого различают следующие:

Таблица 3.1. Нормальные значения жесткости селезенки по данным литературы 

Рис. 3.3. Селезенка в норме. Эластограммы: режим pSWE (а), режим 2D-SWE (6). Селезенка не увеличена, значения жесткости не превышают 12-14 кПа, в режиме 2D-SWE картируется равномерным сине-зеленым цветом.

• «рабочая гипертрофия» селезенки при острых и подострых бактериальных, паразитарных, вирусных инфекциях;

• иммунные реакции при системной красной волчанке, синдроме Фелти, сывороточной болезни;

• гипертрофия в ответ на разрушение клеток крови - гемолитические анемии, аутоиммунная нейтропения, хронический гемодиализ;

• застойная спленомегалия при циррозе печени, тромбозе воротной или селезеночной вены, синдроме Бадда-Киари, хронической сердечной недостаточности;

• опухолевая спленомегалия - хронические миело- и лимфопролиферативные заболевания, острые лейкозы, метастатическое поражение;

• спленомегалия при болезнях накопления;

• увеличение селезенки при частых гемотрансфузиях;

• прочие причины - кисты (истинные, ложные, паразитарные), недиагностированный разрыв селезенки и др.

При различных заболеваниях, сопровождающихся спленомегалией, механические свойства меняются по-разному вследствие различий в патофизиологии увеличения селезенки. В исследовании A. Batur и соавт. (2019) при исследовании жесткости селезенки в группах спленомегалии на фоне ХДЗП, миелопролиферативных заболеваний и инфекционных заболеваний наибольшие значения жесткости селезенки соответствовали пациентам с заболеваниями печени и портальной системы - Cs_mean 3,27±0,36 м/с, при миелопролиферативных заболеваниях - 2,98±0,33 м/с, при инфекционных болезнях — 2,44±0,21 м/с, в группе здоровых добровольцев значения составили 2,15±0,19 м/с.

Таблица 3.2. Значения жесткости селезенки в соответствии со стадией фиброза селезенки (цит. по: Ковалев А. В., Борсуков А. В., 2015)

По мнению авторов, данные различия объясняются тем, что при инфекционных заболеваниях повышение жесткости вызвано реакцией тканей на разрушения клеток, вазодилатацией и воспалением, что сопровождается умеренным повышением жесткости; при миелопролиферативных заболеваниях большее повышение жесткости вызвано пролиферацией клеток без их повреждения, а при заболеваниях печени и портальной системы основным патофизиологическим фактором является фиброз, который несколько ограничивает увеличение размеров селезенки и затруднение оттока в систему воротной вены, что существенно увеличивает жесткость. Таким образом, авторы предположили, что эластография может использоваться для дифференциальной диагностики причин спленомегалии. Однако в исследовании А. В. Борсукова и Т. Г. Морозовой (2011) получены различные значения жесткости селезенки, коррелирующие со стадией фиброза пульпы селезенки (табл. 3.2). Как видно из представленной таблицы патологическим изменениям селезенки соответствует большой разброс показателей жесткости в зависимости от выраженности процесса. Таким образом, может существовать выраженный перекрест значений в группе пациентов с ХДЗП, инфекционными и миелопролиферативными заболеваниями. В нескольких исследованиях предложено использование жесткости селезенки в качестве суррогатного маркера для определения стадии фиброза печени, однако, на наш взгляд, попытки использования значений жесткости одного органа для определения морфологической структуры другого представляют скорее научный, чем практический интерес, так как даже с использованием эластометрии печени не всегда удается избежать проведения биопсии печени для достоверного определения стадии фиброза, что играет ключевую роль в планировании тактики ведения пациента.

Вы читали отрывок из книги "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному"

Авторы: А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.

Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Содержание книги "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Глава 1. Методы и технология эластографии

1.1. Strain-эластография

1.1.1. Методика проведения исследования

1.1.2. Ограничения компрессионной эластографии

1.2. Эластография сдвиговой волной

1.2.1. Транзиентная эластометрия

1.2.2. АКН-эластография

1.3. Воспроизводимость методик эластографии

1.4. Безопасность эластографии

Глава 2. Печень

2.1. Общие правила проведения исследования печени

2.2. Факторы-конфаундеры

2.3. Неизмененная печень

2.4. Стадирование фиброза у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени

2.4.1. Трудности и ограничения

2.4.2. Хронический вирусный гепатит

2.4.3. Неалкогольная жировая болезнь печени

2.4.4. Влияние воспаления, холестаза и венозного застоя на жесткость печени

2.4.5. Алкогольная болезнь печени

2.4.6. Аутоиммунные и холестатические заболевания печени

2.5. Прогнозирование осложнений, портальной гипертензии

2.5.1. Компенсированное прогрессирующее хроническое заболевание печени

2.5.2. Эластометрия в диагностике синдрома портальной гипертензии

2.6. Мониторинг после лечения

2.7. Эластометрия печени в педиатрической практике

2.8. Эластография в оценке трансплантата печени

2.9. Эластография при очаговых образованиях печени

Глава 3. Селезенка

3.1. Методика исследования селезенки

3.2. Неизмененная селезенка

3.3. Общие вопросы

3.4. Эластография селезенки при гематологических заболеваниях

3.5. Эластография очаговых образований селезенки

Глава 4. Молочные железы

4.1. Методика исследования молочных желез

4.1.1. Компрессионная эластография

4.1.2. Эластография сдвиговой волной

4.2. Неизмененная молочная железа

4.3. Доброкачественные образования молочной железы

4.4. Рак молочной железы

4 5 Корреляция со шкалой BI-RADS

4.6. Критерии изменения категории BI-RADS

4.7. Пункционная биопсия под контролем эластографии

4.8. Мониторинг неоадъювантной терапии

4.9. Состояние после аугментационной маммопластики

4.10. Грудные (молочные) железы у мужчин

Глава 5. Щитовидная железа, околощитовидные железы

5.1.1. Методика исследования щитовидной железы

5.1.2. Эластография сдвиговой волной

5.2. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных узловых образований щитовидной железы

5.2.2. Рак щитовидной железы

5.2.3. Фолликулярные неоплазии

5.3. Системы стратификации риска рака щитовидной железы

5.4. Диагностика местного рецидива рака щитовидной железы

5.5. Диффузные заболевания щитовидной железы

5.6. Эластография щитовидной железы в педиатрической практике

Глава 6. Лимфатические узлы

6.1. Методика исследования лимфатических узлов

6.2. Неизмененные лимфатические узлы

6.3. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий

6.3.1. Реактивная лимфаденопатия

6.3.2. Лимфомы

6.3.3. Метастатическое поражение лимфатических узлов

6.4. Эластография в мониторинге эффективности системной терапии

6.5. Эндоскопическая эластография в диагностике поражения перитонеальных и медиастинальных лимфатических узлов

Глава 7. Предстательная железа

7.1.1. Компрессионная эластография

7.1.2. Эластография сдвиговой волной

7.2. Неизмененная предстательная железа

7.3. Доброкачественные изменения предстательной железы

7.4. Рак предстательной железы

7.4.1. Прогнозирование клинической значимости рака предстательной железы

7.5. Биопсия под контролем эластографии

7.6. Рецидив рака предстательной железы

Глава 8. Органы мошонки

8.1. Методика исследования

8.1.1. Компрессионная эластография

8.1.2. Эластография сдвиговой волной

8.2. Очаговые образования яичек

8.3. Неопухолевая патология органов мошонки

Глава 9. Органы малого таза у женщин

9.1. Методика исследования и нормальные значения

9.2. Эластография в гинекологической практике

Патология миометрия

9.2.2. Патология эндометрия

9.2.3. Патология шейки матки

9.2.4. Патология яичников

9.2.5. Экстрагенитальная патология

9.3. Эластография в акушерской практике

9.3.1. Вопросы безопасности

9.3.2. Исследование шейки матки в период беременности

9.4. Другие случаи применения эластографии в акушерстве и гинекологии

Глава 10. Эластография почек

10.1. Методики эластографии почек

10.1.1. Компрессионная эластография

10.1.2. Эластография сдвиговой волной

10.2. Техника проведения исследования

10.3. Возможное клиническое применение

10.3.1. Диагностика хронической болезни почек

10.3.2. Оценка почечного трансплантата

10.3.3. Диагностика новообразований почек

Глава 11. Поджелудочная железа

11.1. Методики эластографии

11.1.1. Компрессионная эластография

11.1.2. Эндоскопическая компрессионная эластография

11.1.3. Эластография сдвиговой волной

11.1.4. Эндоскопическая эластография сдвиговой волной ТП

11.2. Опухоли поджелудочной железы

11.3. Дифференциальная диагностика опухолей и неопухолевых заболеваний поджелудочной железы

11.4. Эластография поджелудочной железы у детей

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев