(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)
Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли у рёберной дуги, не закруглён, переднезадний размер правой доли 92 мм, вертикальный - 114 мм., переднезадний размер левой доли 51 мм., вертикальный 80 мм.; контуры ровные, диафрагмальный контур чёткий, эхоструктура однородная, изоэхогенная, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны; сосудистый рисунок хорошо выражен, диаметр воротной вены 14 мм., печёночных – 11 мм., диаметр нижней полой вены 25 мм.. Общий жёлчный проток диам. 6 мм., стенки не утолщены, просвет свободный.
Жёлчный пузырь размерами 74 х 23 мм., вытянутой овальной формы, контуры ровные, нечёткие; стенка на всём протяжении плохо контурирована, однородная, толщиной 3-5 мм., 2/3 объёма занимает гиперэхогенная структура размерами до 36 х 20 мм., а также не менее двух эхоструктур вблизи шейки размерами до 10 мм., дающими акустическую тень.
Поджелудочная железа обычной формы, с чёткими ровными контурами, толщина головки 27 мм., тела - 17 мм., хвоста прикрыт тенью кишечника, эхоструктура однородная, равномерно повышенной эхогенности.
Правая почка 101 х 50 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 18 – 19 мм., однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена, в нижнем сегменте ЧЛС гиперэхогенный сигнал 6х4 мм., дающий акустическую тень.
Левая почка 103 х 54 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 18-19 мм., однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена. При сканировании стоя правая почка смещается вниз на 6 см., левая - без смещения.
Заключение
Эхографические признаки хронического калькулёзного холецистита, конкремента правой почки, правостороннего нефроптоза.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 15,0 куб см. (с объёмом перешейка 17 куб. см.). Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая доля размерами 54 х 21 х 18 мм., объёмом – 10,0 куб. см.., контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет узла среднего сегмента 25 х 12 х 15 мм., имеющего ровные нечеткие границы, неоднородное изоэхогенное строение с тремя анэхогенными включениями размерами 6-7 мм.; а также изоэхогенного узла нижнего полюса размером 10 х 7 х 6 мм., имеющего ровные нечеткие границы, однородное внутреннее строение.
Левая доля размерами 47 х 14 х 15 мм., объёмом - 5,0 куб. см, зхоструктура однородная, изоэхогенная, дополнительных образований не определяется.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки узловых образований правой доли щитовидной железы, имеющих эхоструктуру аденом с кистозной дегенерацией одного из узлов.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка 71 х 69 х 47 мм., anteflexio, грушевидной формы, типичного расположения, контуры ровные, миометрий изоэхогенный, неоднородный за счёт гипоэхогенного очага в задней стенке справа диаметром 24 мм. и гипоэхогенного очага диаметром 12 мм в передней стенке, ограниченных гиперэхогенным контуром, однородной внутренней структуры, а также единичных гиперэхогенных сигналов 1-2 мм.; полость щелевидная, в проекции просвета дополнительных эхоструктур не лоцировано, эндометрий 6 мм. толщиной, равномерно изогиперэхогенный.
Правый яичник 35 х 23 мм., овальной формы, типичного расположения, контуры ровные, корковый слой и центральная зона не дифференцированы, гипоэхогенные, в корковом слое нижнего полюса жидкостная тонкостенная полость диаметром 15 мм., напоминающая зрелый фолликул.
Левый яичник 36 х 24 мм., округлой формы, типичного расположения, контуры ровные, гипоэхогенный, дифференциация слоёв отсутствует, в нижнем полюсе жидкостное тонкостенное образование 24х19 мм., напоминает зрелый фолликул.
Заключение
Эхографические признаки интерстициальной миомы матки (дифференцировать с узловой формой эндометриоза матки).
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 17,4 куб см. Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая доля размерами 45 х 20 х 18 мм, объёмом – 7,8 куб. см, контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная,. неоднородная за счет гипоэхогенного очага вблизи передней поверхности среднего сегмента диаметром 5 мм, имеющего округлую форму, контуры ровные, нечеткие, внутренняя эхоструктура однородная.
Левая доля размерами 47 х 20 х 20 мм, объёмом - 9,6 куб. см, зхоструктура, изоэхогенная, неоднородная за счет гипоэхогенного образования в средней доле диаметром 7 мм, имеющего округлую форму, контуры ровные, нечеткие, внутренняя эхоструктура однородная.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки гипоэхогенных образований обеих долей щитовидной железы (дифференцировать очаги воспаления с аденомами).
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Лекция для врачей "Поликистоз почек. УЗИ диагностика. Лечение. УЗИ от теории к практике"
Кистозы – группа заболеваний, среди которых можно выделить как наследственно обусловленные, так и приобретенные. Они различаются по величине и количеству кист, а также по их локализации в почечных структурах. Поражения могут затрагивать только почечную ткань или сочетаться с кистозными заболеваниями других органов. Разные формы кистозного поражения почек имеют различный прогноз – от благополучного многолетнего течения до летального исхода в раннем детском возрасте.
Киста почки – это образование с тонкой капсулой и жидкостным содержимым. Капсула кисты представлена соединительной тканью с эпителиальной выстилкой, а содержимое кисты – чаще всего прозрачной жидкостью, по сути это то, что «отфильтровалось» из крови (это называется «первичная моча»). Иногда в кисте могут быть остатки крови или же мягкая ткань.
Поликистозная болезнь почек (ПБП) - генетически обусловленный патологический процесс, который связан с образованием и прогрессированием кист в почках, происходящих из эпителиоцитов канальцев и (или) собирательных трубочек, представленный двумя типами заболевания - аутосомно-доминантным (АДПБП) и аутосомно-рецессивным (АРПБП).
Больные ПБП составляют 8–10% всех больных с ХПН на ЗПТ
ПБП является четвертой по распространенности причиной терминальной ХПН.
АДПКП - наиболее частое моногенно наследуемое заболевание
Распространенность 1 : 400 – 1 : 1000
Половое и расовое распределение равномерное
Выделяют две основные формы поликистоза почек:
Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПКБ). Характеризуется медленным, но прогрессирующим увеличением кист, чаще всего проявляется в 30–50 лет, поэтому её называют взрослым типом поликистозной болезни. Эта форма может передаться по наследству, если болен один из родителей. В этом случае вероятность развития болезни у ребёнка составляет 50 %.
Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (АРПКБ). Этот тип поликистозной болезни называют детским, так как чаще всего его диагностируют внутриутробно или вскоре после рождения. Ребёнок может быть болен АРПКБ, если оба родителя являются носителями аномального гена. Вероятность наследовать болезнь у детей таких родителей составляет 25 %. Эта форма протекает тяжелее, так как дети часто рождаются с существенно увеличенными кистозными почками.
Как наследуется поликистозная болезнь почек?
Приблизительно 90% пациентов имеют АДПБП в семейном анамнезе; только 10% АДПБ возникает вследствие новых мутаций в генах полицистинов
Родители с АДПБ имеют 50% риск родить больного ребенка при каждой беременности
Сибсы и родители пациентов с АДПБ также имеют повышенный риск болезни. Для обследования членов семьи рекомендуемый метод — ультрасонография почек
Почему развивается поликистозная болезнь почек?
Генетические и фенотипические особенности АДПКБП
Белковые продукты генов PKD1 И PKD2 - полицистины 1 И 2 ( РС1 И РС2)
Механизмы образования кист
Механизм образования кист
Кисты формируются только в небольшой доле нефронов (<1%), несмотря на то, что все клетки зародышевой линии несут соответствующую мутацию. В качестве объяснения фокального образования кист при АДПБП предполагают необходимость появления вторичных соматических мутаций.
Медуллярные кисты повреждают большее количество нефронов, чем кортикальные
Кисты присутствуют в <1% всех нефронов при АДПКБП
Чем дистальнее киста, тем больше нефронов она может блокировать
Каждая папиллярная собирательная трубочка собирает мочу от 4000 нефронов
Медуллярные кисты могут повреждать большее число нефронов, чем кортикальные
Критерии диагноза поликистоза почек взрослых при отягощенной наследственности
15-29 лет - ≥3 кисты в одной или обеих почках
30-39 лет - ≥3 кисты в одной или обеих почках
40-59 лет - ≥ 2 кисты в каждой почке
≥ 60 лет - не менее 4-х кист в каждой почке
Симптомы поликистоза почек
У новорожденных патология обычно протекает крайне неблагоприятно и достаточно рано заканчивается гибелью ребенка от уремии. У взрослых поликистоз почек развивается медленно, проходя компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии.
На стадии компенсации проявления длительно отсутствуют. Со временем появляется чувство давления в пояснице, неопределенные боли в животе, дизурия, обусловленные растяжением почек. Отмечается утомляемость, головная боль, иногда – гематурия неясного генеза. Функция почек в компенсированной стадии остается не нарушенной.
В стадии субкомпенсации нарастают признаки почечной недостаточности, проявляющиеся тошнотой, сухостью во рту, жаждой, приступами мигрени, стойкой и высокой артериальной гипертензией. Нарушения функции почек характеризуются полиурией с изостенурией, эритроцитурией, цилинрурией, при возникновении пиелонефрита – лейкоцитурией. В случае нагноения кист присоединяется лихорадка, интоксикация, ознобы; при камнях в почках развиваются приступы почечной колики.
В декомпенсированной стадии болезни возникает хроническая уремия. Прогрессированию поликистоза почек может способствовать артериальная гипертензия, травмы, хирургические вмешательства, беременность, кровотечения. Присоединение вторичной инфекции (гриппа, ОРВИ, пневмонии и др.) может вызвать резкое ухудшение состояния вплоть до гибели пациента; при нагноении кист нередко развивается уросепсис.
Осложнения поликистоза почек:
Кровотечение в полость кисты или забрюшинное пространство. Среди всех осложнений встречается чаще всего. Кровотечение могут спровоцировать: физическая нагрузка, травмы и повышение артериального давления. Это осложнение сопровождается болевым синдромом и иногда макрогематурией.
Инфекции мочевыделительной системы, чаще всего пиелонефриты. Причиной является патологический рост микроорганизмов (чаще бактерий) в мочевыводящих путях. Такие инфекции очень трудно поддаются лечению обычными антибиотиками. Часто они сопровождаются болью в животе или в проекции почек, повышением температуры и общей слабостью.
Нагноение кист почек. Это неотложное состояние, которое требует госпитализации в стационар. К симптомам относится лихорадка, озноб и боли в пояснице.
Нефролитиаз (камни в почках). Симптомами могут быть боль в пояснице, частые позывы к мочеиспусканию, в некоторых случаях в моче появляется кровь.
Разрыв аневризмы сосудов, например на фоне повышения артериального давления. Это жизнеугрожающее состояние, которое сопровождается симптомами инсульта или инфаркта: например, асимметрией лица и снижением силы в руках и ногах.
Гипертрофия сердца (увеличение его объёма и массы) и недостаточность левого желудочка. Это осложнение также может развиваться из-за повышенного артериального давления. При левожелудочковой недостаточности желудочек сокращается меньше, чем в норме. Из-за этого кровообращение нарушается, и органы не получают необходимого количества питательных веществ и кислорода для нормальной работы.
Хроническая почечная недостаточность. Хотя этот термин постепенно устаревает, он является более универсальным, чем термин «хроническая болезнь почек» (ХБП), который сейчас используется. Понятие хронической почечной недостаточности охватывает все стадии заболевания почек, включая и начальные изменения, когда почки всё ещё работают нормально и можно улучшить качество жизни пациента. А хроническую болезнь почек диагностируют, только если признаки нарушения работы почек сохраняются в течение трёх месяцев и более. Симптомы зависят от стадии ХБП, на начальных стадиях симптомов может и не быть.
Злокачественные образования. У пациентов с поликистозом выше риск развития рака печени, толстой кишки и почек.
Диагностика
Данные анамнеза в ряде случаев позволяют выявить семейные случаи поликистоза почек у родственников одной линии. Пальпировать увеличенные и кистозно измененные почки удается не всегда, в связи с чем решающее значение в диагностике отводится инструментальным методикам:
УЗИ почек
Поликистоз почек: значительное увеличение размеров почек, множественные кисты диаметром 10—70 мм, в паренхиме, истончение и нечеткие границы паренхимы, ЧЛС визуализируется с трудом.
Поликистоз почек и печени
экскреторной урографии
нефросцинтиграфии
МРТ и КТ почек
селективной ангиографии
внутривенной урографии (с ее помощью обнаруживается значительное двустороннее увеличение почек, деформация чашечно-лоханочных комплексов).
Посредством УЗИ в увеличенных почках определяются множественные кисты. В неясных случаях прибегают к ретроградной пиелографии, почечной ангиографии, которые также позволяют обнаружить кистозное перерождение почек. Для выяснения степени компенсации функции почек проводят исследования мочи (общий анализ, пробу Зимницкого и Реберга), биохимическое исследование крови. При развитии пиелонефрита моча подвергается бактериологическому посеву. С целью установления семейных форм поликистоза почек показано генетическое исследование.
Поликистоз почек необходимо дифференцировать от хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита, опухолей почки. При подозрении на аневризму сосудов головного мозга выполняется ангиография сосудов головного мозга, УЗДГ, магнитно-резонансная ангиография.
Можно ли прогнозировать течение поликистозной болезни почек?
Характерно очаговое и спорадическое развитие кист в почках с возрастом
Сжатие ткани растущими кистами вызывает воспаление, фиброз, атрофию канальцев, что приводит к потере функционирующих нефронов
СКФв течение нескольких десятилетий остается стабильной благодаря компенсаторной гиперфильтрации незатронутых нефронов
Общий объём почек как маркёр прогрессирования АДПКБП
Общий объём почек постепенно увеличивается на протяжении всего течения АДПКБП, коррелируя с АГ, альбуминурией, протеинурией, эритроцитурией
Классификация АДПКБП (Mayo)
Классификация по общему объёму почек (TKV) и возрасту предсказывает изменение СКФ с течением времени у пациентов с АДПКБП 1-го класса (по Mayo)
Диаграмма классификации (Mayo Clinic ) АДПКБП (модифицировано Nephrology, Dialysis and Transplantation)
Два пациента с АДПКБ одного возраста с одинаковой СКФ, которые имеют разный прогноз на основе существенного различия показателей общего объема почек и прогнозируемых темпов снижения рСКФ
Как можно повлиять на течение поликистозной болезни почек?
Алгоритм оценки прогноза и выбора подходов к лечению АДПКБП
Современные средства патогенетического лечения поликистоза почек
Специфические ингибиторы mTOR
Рапамицин (Сиролимус), Эверолимус
Угнетают клеточную пролиферацию, рост клеток и цистогенез
Рандомизированное перекрестное исследование SIRENA показало, что рапамицин стабилизирует рост кисты через шесть месяцев. Однако более крупные рандомизированные исследования (сиролимус, эверолимус) не показали никакой пользы для функции почек: несмотря на замедление роста кисты, не было достоверной разницы в среднем снижении рСКФ. Побочные эффекты эверолимуса, включая лейкопению, тромбоцитопению и гиперлипидемию, были распространены и приводили к высокой частоте прекращения приема (примерно 35%)
Механизм действия Толваптана
Толваптан при АДПКБП: влияние на объем почек и функцию почек
Показания к назначению Толваптана
Толваптан может быть назначен взрослым пациентам с АДПКБП в возрасте <50 лет с ХБП 1–3a стадий (рСКФ >45 мл/мин/1,73 м²) у которых наблюдается или предполагается быстрое прогрессирование заболевания
Быстрое прогрессирование определяется как подтвержденное годовое снижение рСКФ ≥5 мл/мин/1,73 м2 за 1-й год и/или ≥ 2,5 мл/мин/1,73 м2 в год на протяжении 5-летнего периода
Быстрое прогрессирование определяется как увеличение общего объема почек (ООП) на > 5% в год при повторных измерениях (предпочтительно три раза или более, каждое по крайней мере с 6-месячным интервалом и по данным магнитно-резонансной томографии)
Соматостатин – ингибитор гормона роста
Соматостатин длительного действия (Октреотид), аналоги соматостатина (ланреотид) и аналоги пансоматостатина (пасиреотид) могут снижать накопление жидкости в кистах почек и печени у пациентов с поликистозной болезнью
Ингибитор гормона роста
Снижает рост кист
Блокирует секрецию хлоридов в кисты
Снижает объем жидкости в кистах почек и печени
Было показано в отдельных наблюдениях и РКИ (The DIPAK 1 Randomized Clinical Trial), что эти агенты снижают накопление жидкости в кистах почек и печени, однако они не замедляют прогрессирование снижения функции почек и вызывают целый побочных эффектов (например, инфицирование кист печени при приеме ланреотида, гипергликемия и диабет при лечении пасиреотидом). На основании имеющихся данных эти препараты не рекомендуются для рутинного клинического применения, хотя они могут быть использованы в некоторых странах (г.о. для снижения объема кист печени).
Система классификации O-RADS создана для того, чтобы помочь врачу в принятии решения о том, какие образования яичников и придатков не требуют последующего динамического контроля или требуют консервативного наблюдения, основываясь на заключении специалиста ультразвуковой диагностики или МРТ для наиболее оптимальной характеристики по сравнению с патологическими изменениями, которые требуют консультации гинеколога или гинеколога-онколога. Общее согласие членов комитета, основанное на опубликованных данных и экспертном мнении, было достигнуто путем обсуждения в ходе многочисленных видеоконференций и электронной переписки с целью определения оптимальной стратегии ведения пациентов в каждой категории, которые представлены ниже.
O-RADS 0, категория «недостаточно данных»
Рекомендуется повторное ультразвуковое исследование, хотя альтернативное исследование, такое как МРТ, может быть уместным в отдельных случаях.
Как правило, эта категория пациентов либо не требует никакого последующего наблюдения или требуется контроль за образованиями яичников, которые почти всегда являются доброкачественными. В некоторых случаях может быть рекомендовано дальнейшее обследование врачом-экспертом ультразвуковой диагностики или проведение MPT-исследования. Клиническое ведение пациенток проводится гинекологом.
Простые кисты
Эта группа однокамерных кист с гладкой и ровной тонкой стенкой, акустическим усилением и отсутствием внутренних эхосигналов (т.е. гомогенное анэхогенное содержимое), как указано в терминологическом справочнике системы O-RADS (Andreotti R.F. и соавт., 2018). Хотя простые кисты не являются отдельной категорией в базе данных ЮТА, в литературе строго поддерживается мнение об их доброкачественной этиологии. В недавнем исследовании R. Smith-Bindman и соавт. (2019) было установлено, что из 72 093 женщин, которым было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза в 1997-2008 гг., ни в одном случае простая киста не оказалась раком яичника у пациенток моложе 50 лет (0 из 12 957 кист), и только одна простая киста была в конечном итоге верифицирована как злокачественная у женщины в возрасте старше 50 лет (1 из 2349 простых кист) через 3 года после ультразвукового исследования. Основываясь на данных, подтверждающих низкий риск злокачественности простых кист, Американская коллегия акушеров-гинекологов (АКАГ) так определила простые кисты в своих практических рекомендациях: «простые кисты диаметром до 10 см при трансвагинальном исследовании, выполненном опытными врачами ультразвуковой диагностики наиболее вероятно являются доброкачественными и могут безопасно контролироваться при последующих ультразвуковых исследованиях без хирургического вмешательства, даже у пациентов в постменопаузальном периоде» (Practice Bulletin No. 174 Summary: Evaluation and Management of Adnexal Masses, 2016).
АКАГ также согласилась с тем, что не требуется никакого дополнительного наблюдения за простыми кистами яичников диаметром <5 см у пациенток в пременопаузе, а при диаметре кист <3 см их следует рассматривать как физиологические (соответствующие нормальной физиологии, т.е. фолликулы). Пролиферативная фаза является наиболее оптимальным временем для проведения контрольного ультразвукового исследования, так как после менструации происходит самостоятельная инволюция функциональных кист. Если киста яичника сохраняется или увеличивается, то рекомендуется наблюдение у гинеколога. Иногда большие кисты могут быть не полностью оценены с помощью трансвагинальной эхографии, в этих случаях важно выполнить ультразвуковое исследование трансабдоминальным доступом или указать на затруднение в оценке образования из-за размера, расположения или обеих причин, таким образом возвращаясь к категории O-RADS 0.
Поскольку только в единичных случаях простых кист диаметром до 3 см, обнаруженных при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузе, регистрируются случаи злокачественных новообразований яичников, то нет необходимости осуществлять дальнейшее наблюдение. В случаях выявления кист диаметром более З см, но менее 10 см, рекомендуется, как минимум, однолетнее наблюдение, и, если в течение этого периода размеры образования не изменяются или регистрируется их уменьшение, то необходимо обеспечить ежегодный осмотр в течение до 5 лет. Если зарегистрировано увеличение размеров кисты яичника, то рекомендуется наблюдение у гинеколога. Однако в настоящее время имеется недостаточное количество опубликованных данных для определения оптимальной продолжительности наблюдения и интервалов между контрольными ультразвуковыми исследованиями.
Книга "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации"
Авторы: М. В. Медведев, Е. Д. Лютая, Н. А. Алтынник, С. И. Бурякова, О. И. Козлова, Н. В. Потапова
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы современной ультразвуковой стратификации опухолей яичника и системы наблюдения (O-RADS). Специальный раздел посвящен консенсусу экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Содержание книги "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. методические рекомендации" - М. В. Медведев, Е. Д. Лютая
Раздел 1. Консенсусное предложение по ультразвуковой стратификации новообразований яичников и системе наблюдения (O-RADS, Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Раздел 2. Консенсусное предложение экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников
МОНИИАГ - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОР - относительный риск
РНК - рибонуклеиновая кислота
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХЭ - хронический эндометрит
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ЭМА - эмболизация маточных артерий
Методы диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения вне беременности
В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Именно от качества рубца на матке, которое лучше всего оценивать еще до наступления беременности, во многом зависят ее благоприятное течение и исход.
Клиническая картина несостоятельности рубца на матке включает аномальные кровотечения (постменструальные мажущие кровянистые выделения, 60-82%), боль в области таза (28-46%), дисменорею (13%), ретрофлексию матки (15%), вторичное бесплодие (18-35%), эндометриоз в рубце матки (12%) и внематочную беременность в области рубца (Patel M. A., 2015; Khachani I., 2017; Брагина Е. И., 2017). Кроме того, Е. И. Брагина (2017) отмечает наличие гиперменореи (16%), олигоменореи (18%), гиперпластических процессов эндометрия (12%).
Постменструальные мажущие кровянистые выделения встречаются чаще у женщин с «нишей», чем при ее отсутствии (ОР=5,5) и у женщин с остаточной толщиной миометрия <50% по сравнению с >50% толщины прилегающего миометрия (отношение шансов 6,1) (Van der Voet L.F., 2014).
Предполагаемый механизм указанных патологических маточных кровотечений обусловлен наличием истмоцеле в нижнем сегменте матки, что вызывает задержку эвакуации менструальной крови из полости матки.
Совокупная распространенность симптоматических, или клинически значимых, дефектов рубца на матке колеблется от 19 до 88%. Клинические проявления приводят к снижению качества жизни пациенток и требуют лечения, которое следует подбирать индивидуально, в зависимости от количества и тяжести симптомов и от того, желает ли пациентка сохранить свою фертильность.
Кроме того, описаны редкие случаи абсцесса дивертикула рубца и эндометриомы в рубце брюшной стенки.
На фоне несостоятельного рубца отмечается потенциально более высокий риск осложнений и трудностей во время гинекологических процедур, таких как эвакуация содержимого полости матки, гистерэктомия, абляция эндометрия и введение ВМК.
Наиболее достоверными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимно дополняют друг друга, являются УЗИ, МРТ, гистероскопия, а в редких случаях - гистерография.
УЗИ матки позволяет оценить толщину, равномерность и структуру рубца, а также его локализацию, васкуляризацию (допплерометрия) стенки матки в области рубца.
Ультразвуковые признаки несостоятельности рубца(рис. 4.3-4.6, рис. 4.5, см. цв. вклейку):
• неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря;
• деформация наружного контура матки (втяжение);
• наличие «ниши» (щель) со стороны полости матки;
• истончение миометрия в верхушке «ниши» менее 2,5 мм (рубец - полное отсутствие кровотока);
• наличие жидкостных включений (мелкие кисты) в области рубца или жидкостное образование, очень крупный дефект в области рубца, истмоцеле (киста);
Рис. 4.3. А, Б. Ультразвуковое сканирование. Состоятельный рубец на матке после кесарева сечения.
Рис. 4.4. А, Б. Ультразвуковое сканирование. Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия. Соединительнотканные включения в области рубца (стрелки).
• значительное число гиперэхогенных включений (соединительная ткань);
• снижение васкуляризации миометрия в области рубца.
Оценку состоятельности рубца на матке с помощью УЗИ проводят с учетом толщины миометрия в верхушке «ниши», ширины «ниши», длины дефекта, ширины нижнего сегмента матки на уровне дефекта. Так же измеряют расстояние от края дефекта до сосудистого пучка и расположения дефекта относительно внутреннего зева. В сомнительных случаях выполняется гидросонография.
При УЗИ необходимо определять пять размеров дефекта (рис. 4.7).
Рис. 4.6. Ультразвуковое сканирование. Несостоятельный рубец: глубокая «ниша» в области рубца; миометрий отсутствует. Толщина рубца 0,5-1 мм
Рис. 4.7. Определение размеров дефекта контура рубца: 1 - толщина миометрия в верхушке «ниши»; 2 - ширина «ниши»; 3 - длина дефекта; 4 - ширина нижнего сегмента матки на уровне дефекта; 5 - расстояние от края дефекта до сосудистого пучка; 6 - расположение дефекта относительно внутреннего зева (рис. Е. Ю. Глухова; 2016)
Определение размера 5 при УЗИ (см. рис. 4.7) имеет значение для выполнения хирургического вмешательства (метропластики).
Патологические изменения в нижнем сегменте матки через 6 мес после КС визуализируются реже, чем при гистероскопии (56 и 85% соответственно) (Перепелова Т.А., 2016). Контрастная гидросонография позволяет улучшить результаты визуализации неполноценного рубца (Fonda J., 2015). С появлением метода допплерометрии и 3D-реконструкции (рис. 4.8) информативность УЗИ для оценки состояния рубца на матке значительно повысилась, появилась возможность оценить гемодинамику рубца (развитие сосудистой сети).
Диагностика несостоятельного рубца всегда сложна, особенно на этапе прегравидарной подготовки или в ранние сроки уже наступившей беременности. Диагноз на основании единственного УЗИ всегда ставится под сомнение как клиницистами, так и пациентками. Верификация диагноза должна проводиться при помощи МРТ, гистероскопии и гидросонографии (рис. 4.9). Однако в большинстве случаев данные о состоянии рубца, полученные при УЗИ, проведенном квалифицированным специалистом на современном аппарате экспертного класса с использованием режима 3D, полностью соответствуют данным, полученным при МРТ. В то же время J. Glavind и соавт. (2016) считают, что вопрос о том, дает ли 3D трансвагинальное УЗИ клинические преимущества по сравнению с 2D, требует уточнения.
Рис. 4.8. А, Б. Ультразвуковое сканирование (Волюсон 8. 3D statica). Крупная «ниша», несостоятельный рубец.
При отсутствии возможности выполнить квалифицированное УЗИ или МРТ для диагностики состоятельности рубца возможно проведение гистерографии.
Гистерография представляет собой рентгенологическое исследование матки, которое проводят на 7-9-й день менструального цикла, не ранее чем через 6 мес после операции в прямой и боковой проекции. Метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке.
Рис. 4.9. Гидросонография. Визуализируется раскрывшийся при гидросонографии щелевидный дефект рубца.
Признаки, которые могут быть обнаружены при таком исследовании и свидетельствуют о несостоятельности рубца, с одной стороны, бывают связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, а с другой - обусловлены непосредственно самой несостоятельностью (зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки).
Гистерографические признаки несостоятельности послеоперационного рубца на матке:
• изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди или кзади);
• зазубренные и истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца;
• «ниши» и дефекты наполнения внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца.
Точность исследования - 71%.
МРТ. С помощью МРТ можно определить размеры дефекта миометрия, толщину миометрия (рубца) в верхушке «ниши», локализацию дефекта относительно внутреннего зева, положение матки (ретрофлексию), а также наличие жидкостных образований в рубце и «врастание» мочевого пузыря в рубец (рис. 4.10-4.14).
Рис. 4.11. Магнитно-резонансная томография. А - норма; Б - наличие дефекта (стрелка).
Гистероскопия проводится не ранее чем через 4-6 мес после операции КС на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. Гистероскопическое исследование проводится после подтверждения «дефектного» рубца при выполнении УЗИ или МРТ и в сомнительных случаях - с целью принятия решения о хирургической коррекции. Гистероскопия в обязательном порядке выполняется интраоперационно, как часть хирургического вмешательства (метропластики).
Рис. 4.12. Магнитно-резонансная томография. А - несостоятельный рубец с формированием полости (стрелка). Б - истмоцеле (стрелка).
Рис. 4.13. А, Б. Магнитно-резонансная томография. Несостоятельный рубец с формированием кисты (истмоцеле).
Рис. 4.14. Магнитно-резонансная томография. Несостоятельный рубец после ушитого разрыва матки по рубцу в родах.
• локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца;
• белесоватый цвет ткани рубца (преобладание соединительнотканного компонента);
• втяжения (истончение миометрия в результате неполноценной регенерации);
• отсутствие сосудов.
Нами определены гистероскопические признаки несостоятельного рубца и основные характеристики «ниши» (Е.Ю. Глухов):
• на фоне розового эндометрия визуализируется «ниша» в виде полусферы (иногда с перемычками - хордами) с четкими, ровными краями;
• «ниша» (или ряд «ниш» в виде крупных сот) выстлана белой блестящей пленкой с выраженной сосудистой сетью - симптом «инъецированной склеры»;
• в области дефекта визуализируются «прилипшие» пузырьки газа, возможны очаги эндометриоза;
• по краям дефекта на границе с эндометрием визуализируются сосочковидные разрастания;
• нижний край «ниши» может граничить с внутренним зевом или переходить в цервикальный канал, у части пациенток он имеет вид «козырька» и затрудняет осмотр стенок и дна дефекта, что определяет особую технику проведения гистероскопического исследования;
• кратерообразный дефект с округлыми краями белого цвета, занимающий большую часть нижнего сегмента матки, без возможности осмотреть дно дефекта (как правило, истмоцеле);
• часть дна «ниши» визуализируется в виде полупрозрачной пленки - этот симптом говорит о полном дефекте миометрия, прикрытом брюшиной пузырно-маточной складки (рис. 4.15, см. цв. вклейку);
• на фоне состоятельного рубца, чаще по его краю, визуализируется отверстие диаметром 1-2 мм, уходящее в толщу миометрия, - признак частично несостоятельного рубца, не требующего хирургической коррекции;
• наличие признаков ХЭ.
Особенности выполнения гистероскопии у пациенток с несостоятельностью рубца на матке. С большой осторожностью надо выполнять гистероскопию у пациенток с ретрофлексированной маткой, так как есть риск ее перфорации в месте рубца. Для минимизации возможности этого осложнения необходимо вводить гистероскоп в цервикальный канал под постоянным визуальным контролем и низводить матку вниз с помощью пулевых щипцов.
Особую сложность при выполнении гистероскопии вызывают пациентки с расположением матки в положении гиперантефлексии, в этих случаях матка как бы «переломана» по рубцу. Визуализировать рубец крайне сложно, риск перфорации задней стенки матки высок. В таких случаях необходимо максимально низвести матку книзу с помощью пулевых щипцов и расположить гистероскоп практически под прямым углом к полу.
При проведении выскабливания (вакуум-аспирации) полости матки при искусственном аборте у пациенток с несостоятельностью рубца на матке существует риск перфорации стенки в области рубца. Простое ушивание перфорационного отверстия при лапароскопии (без иссечения рубца) является паллиативом, что приводит впоследствии к увеличению дефекта.
На рис. 4.16-4.19 (см. цв. вклейку) представлены гистероскопические картины несостоятельного рубца на матке после КС с возможностью просмотра видеоизображений.
Состоятельный рубец характеризуется полной регенерацией за счет мышечной ткани и во время гистероскопии не визуализируется или на протяжении не более 1/3 области рубца определяются белесоватые волокна (соединительная ткань) либо небольшое углубление, при этом преобладает мышечная ткань, что свидетельствует об анатомической и морфологической его полноценности. Наличие небольшой ниши или дефекта миометрия, визуализированных при гистероскопии, не говорит о несостоятельном рубце - ключевым моментом является толщина миометрия (рубца) в верхушке «ниши», определяемая при УЗИ или МРТ.
Точность гистероскопического исследования составляет 85%. Точность комплексного обследования вне беременности - до 87%.
Комплексная оценка состояния рубца на матке, включающая анализ анамнестических, клинических и инструментальных данных, а также результатов гистологического исследования с использованием современных иммуногистохимических методов, позволила разработать ряд морфологических критериев, на основании которых можно судить о полноценности рубца. При микроскопическом исследовании проводится изучение основных структурных компонентов нижнего маточного сегмента - мышечного, соединительнотканного и сосудистого.
В качестве морфологических и иммуногистохимических критериев несостоятельности рубца на матке предложено рассматривать:
• выраженное разрастание соединительной ткани с наличием в ней склеротических и дегенеративных изменений;
• снижение или отсутствие экспрессии адгезивного гликопротеина ламинина, а также виментина и десмина - белков промежуточных филаментов мезодермальных тканей;
• выраженную атрофию или полное отсутствие мышечных волокон;
• дистрофические изменения сосудистого компонента с развитием склероза стенок сосудов, что иммуногистохимически проявляется неравномерной и слабовыраженной экспрессией фактора Виллебранда и диффузной экспрессией коллагена IV типа.
Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносятся в амбулаторную карту и учитываются при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
При наличии несостоятельного рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показана реконструктивная операция - метропластика нижнего сегмента матки или пластика перешейка матки. При отказе от хирургического вмешательства пациентка должна быть проинформирована о возможных последствиях в течении беременности и родов, которые у нее могут возникнуть.
В руководстве представлены сведения об эпидемиологии, этиологии и патогенезе несостоятельности шва (рубца) на матке после кесарева сечения. Подробно изложены методы диагностики этого состояния, включающие ультразвуковые и функциональные исследования, хирургические методы коррекции с детальным описанием методики их выполнения, освещены вопросы профилактики осложнений и реабилитации после оперативного вмешательства, ведения последующей беременности и родов, а также рассмотрены резервы снижения частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве.
Издание предназначено акушерам-гинекологам, урологам, проктологам, врачам общей практики, ординаторам, может быть полезно организаторам здравоохранения.
Недавно Pjetursson и соавт. опубликовали систематический обзор, в который вошли исследования с 1990 по 2012 г.; авторы привели 139 проспективных и ретроспективных исследований протезов с опорой на имплантаты и разделили исследования на две группы в зависимости от времени публикации: группа 1 содержит 31 старое исследование, опубликованное в 2000 г. или ранее, и группа 2 включает 108 новых исследований, опубликованных после 2000 г. Процент выживаемости имплантатов через 5 лет составил 98,6% (по данным литературы, опубликованной до 2000 г.). Выживаемость одиночной коронки и мостовидного несъемного зубного протеза с опорой на имплантаты составила 97,1 и 93,8% соответственно. Для исследований, проведенных после 2000 г., процент выживаемости имплантатов через 5 лет составил 98,1%; показатель выживаемости одиночных коронок и мостовидных протезов с опорой на имплантаты — 97,2 и 96,1% соответственно. Между более ранними и новыми публикациями наблюдалась лишь небольшая разница без статистической значимости относительно выживаемости одиночных коронок с опорой на имплантаты. Однако в более новых исследованиях мостовидных протезов с опорой на имплантаты сообщалось о значительно меньшем количестве отторжения имплантатов, и 5-летняя выживаемость имплантатов увеличилась до 96,1% по сравнению с 93,8% в более ранних исследованиях. В частности, Zembic и соавт. сообщили, что выживаемость абатмента имплантата после 5-летней нагрузки составила 97,5% для керамических абатментов и 97,6% для металлических. Для более длительного периода наблюдения Stuart и соавт. сообщили о 100% выживаемости имплантатов и проценте успешности имплантации 96,4% через 8,5 года после установки имплантата. Другое исследование с последующим наблюдением не менее 10 лет показало, что из общего количества 506 установленных зубных имплантатов у 250 пациентов выживаемость на уровне имплантата составила 99,7%, а на уровне пациента — 99,4% при 10-летнем периоде наблюдения. Несмотря на высокую выживаемость, которая была продемонстрирована в этом обзоре литературы, мы должны иметь в виду одну вещь, о которой упоминалось в разделе 1.2: оценивать протез с опорой на имплантаты на разных уровнях, а не сосредотачиваться только на подвижности имплантата. Именно поэтому нам следует с осторожностью оценивать выживаемость имплантатов как высокую. Gallucci и соавт. предложили критерии успеха на уровне имплантата, мягких тканей вокруг имплантата, протеза и субъективной оценки пациента. В начале исследования сообщалось о 95,5% выживаемости, в то время как после принятия предложенных критериев было сообщено о 86,7% успеха.
Помимо выживаемости имплантатов, еще одним важным аспектом для стоматологов-имплантологов является распространенность осложнений после имплантации и протезирования на имплантатах. Осложнения после имплантации и протезирования на имплантатах можно разделить на три категории: биологические, эстетические и технические. Биологические осложнения в основном включают периимплантатный мукозит и периимплантит. Zembic и соавт. сообщили о 5-летней распространенности биологических осложнений 6,4%. Биологические осложнения могут быть вызваны разными причинами, и протоколы лечения предлагаются в различной литературе. Эстетические осложнения могут проявляться в виде обнажения края абатмента, рецессии десневого сосочка между двумя реставрациями и т.д.. Pjetursson в своем обзоре сообщил, что для одиночных коронок с опорой на имплантаты было проведено 12 исследований из 37, в которых обсуждались эстетические результаты лечения. В исследованиях, опубликованных до 2000 г., 5-летняя распространенность эстетических осложнений для одиночных коронок с опорой на имплантаты составляла 15,9%. В исследованиях, опубликованных после 2000 г., 5-летняя распространенность эстетических осложнений снизилась до 5,4%. Лечение эстетических осложнений иногда является большой проблемой для стоматологов, и лучший способ предотвратить их — это предвидеть заранее их вероятность и избежать всех возможных рисков. Последняя категория — технические сложности, которые включают расшатывание абатмента или винта, перелом абатмента или винта, скол материала виниров, перелом имплантата, перелом каркаса протеза и потерю ретенции. Пятилетняя распространенность осложнений от общего числа зарегистрированных технических осложнений в более старых публикациях (до 2000 г.) колебалась от 10,9 до 33,3% для цементированных реставраций и винтовых реставраций соответственно. Для новых публикаций (после 2000 г.) распространенность составляет 16,3 и 31,1%. Таким образом, учитывая все это, практикующие стоматологи-имплантологи должны вовремя выявлять и лечить различные типы осложнений.
На протяжении всей истории дентальной имплантологии прилагались огромные усилия для повышения приживаемости имплантатов и клинического успеха. Одним из таких мероприятий является модификация поверхности имплантата. Имплантаты с шероховатой поверхностью имеют более высокую приживаемость, чем имплантаты с неструктурированной поверхностью. Недавно несколько исследований подтвердили, что имплантаты с гидрофильной поверхностью имеют высокую остеоинтеграцию как у здоровых животных, так и у людей. Исследования показали, что эти имплантаты одинаково хорошо функционировали не только у пациентов с хорошим гликемическим контролем, но и у пациентов с плохим гликемическим контролем по сравнению со здоровыми пациентами из-за специфической гидрофильности и смачиваемости их поверхности. Более того, в большом количестве исследований также было доказано, что введение соединения платформ различного диаметра («переключение платформ») позволяет отодвинуть микрозазор между имплантатом и абатментом от тканей биологической ширины и, таким образом, уменьшает ремоделирование костного гребня. Кроме того, современные технологии, такие как навигационная хирургия и эндоскопическая хирургия, помогают выполнять имплантацию менее инвазивным, но более точным способом.
В этой главе было продемонстрировано, что, хотя в литературе отмечается высокая выживаемость протезов с опорой на имплантаты и со временем был достигнут значительный прогресс в области имплантации, показатель успеха не является удовлетворительным при оценке протеза с другой точки зрения, а биологические, эстетические и технические осложнения по-прежнему являются частыми. Это, в свою очередь, означает, что стоматологам по-прежнему приходится тратить значительное количество времени для выявления всех жалоб и возможных осложнений. Именно поэтому крайне важно, чтобы все научное сообщество и врачи во всем мире сотрудничали, чтобы выявлять и извлекать уроки из неудач и осложнений после имплантации и делиться опытом более эффективных решений, которые делают имплантацию еще более надежным и прогнозируемым вариантом для все большего и большего числа людей.
Книга "Дентальная имплантация у пациентов с медицинскими факторами риска"
Автор: Юань Ц.
Книга "Дентальная имплантация у пациентов с медицинскими факторами риска" является идеальным справочным руководством для клиницистов, стремящихся улучшить процесс принятия решений и результаты лечения при установке зубных имплантатов пациентам с ограниченными медицинскими возможностями, у которых условия для остеоинтеграции и заживления мягких тканей могут быть неблагоприятными.
Представлена актуальная информация о потенциальном воздействии широкого спектра заболеваний и расстройств на процесс лечения пациентов с помощью зубных имплантатов, а также факторах, которые необходимо учитывать при принятии решения о целесообразности такого лечения. Конкретно для каждого состояния рассмотрены возможные изменения в полости рта, связанные с заболеванием, и определены ключевые проблемы лечения, включая хирургические и ортопедические аспекты, а также фармакологические соображения.
Ценный материал, вошедший в настоящее издание, поможет стоматологам общей практики, пародонтологам и хирургам полости рта снизить риск неудачного лечения и возможных осложнений и обеспечить успех имплантационной терапии, которая, в свою очередь, в значительной степени повысит качество жизни пациентов.
Показания к имплантации зубов, критерии включения пациентов
Общеизвестно, что здоровье зубов влияет на здоровье полости рта и всего организма. Потеря зубов может повлиять на качество жизни из-за ухудшения эстетики, нарушения функций жевания и речи. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении заболеваний полости рта, потеря зубов по-прежнему остается стоматологической проблемой. Потеря зубов может быть вызвана различными причинами. Вместе с тем наиболее распространенными причинами удаления зубов являются кариес и его осложнения, болезни пародонта, ретинированные третьи моляры, ортодонтическое и ортопедическое лечение. Некоторые исследования показали, что заболевания пародонта являются наиболее распространенной причиной потери зубов, в то время как, согласно данным других исследований, основной причиной удаления зубов являются кариес и его осложнения. Потеря зубов может иметь большое влияние на связанное с состоянием здоровья качество жизни; оно, по субъективным ощущениям, бывает даже более выраженным, чем наличие рака или артериальной гипертензии, когда у пациента остается менее 9 зубов во рту. Потеря зуба приводит к функциональным нарушениям с точки зрения жевания и эстетики. Потеря жевательных зубов значительно снижает эффективность жевания, в то время как потеря передних зубов больше связана с нарушением эстетики; и то, и другое может в конечном итоге повлиять на качество жизни. Кроме того, адентия приводит к резорбции резидуального альвеолярного гребня, нарушению жевательной и речевой функции, ухудшению внешнего вида лица и снижению уверенности в себе, что в совокупности приводит к плохому качеству жизни, связанному со здоровьем полости рта.
Варианты лечения при потере зубов у каждого отдельного пациента зависят от трех принципов доказательной стоматологии: внешних доказательств, уверенности врача в своих действиях и потребностей, пожеланий и предпочтений пациентов. Внешние доказательства можно рассматривать как наиболее приемлемые научные критерии и результаты лечения, о которых сообщается в обзоре литературы, в то время как уверенность врача в своих действиях зависит от его индивидуального клинического опыта. Кроме того, принципиально важно учитывать потребности и предпочтения пациентов при выборе наиболее подходящего плана лечения для каждого пациента. С другой стороны, поскольку дентальная имплантология быстро развивается, дентальные имплантаты в настоящее время являются популярным вариантом для протезирования при потере зубов с хорошей долговременной выживаемостью имплантатов. Протезирование с опорой на имплантаты имеет выраженные преимущества перед несъемными частичными протезами и съемными протезами, например, позволяет избежать препарирования зубов и возможных осложнений, механических рисков стандартных мостовидных протезов, а также позволяет достичь желаемой ретенции и служить опорными элементами для протеза верхней челюсти. Сообщается, что одиночная коронка с опорой на имплантат является более подходящим вариантом по сравнению с частичными съемными протезами для высокообразованных пациентов, а также с большей вероятностью по сравнению с мостовидным протезом будет выбрана в качестве метода лечения у пациентов с интактными соседними естественными зубами. Другое исследование показало, что большинство стоматологов воспринимают имплантацию как лечение, превосходящее обычные протезы из-за преимуществ, упомянутых выше.
Дентальная имплантология стремительно развивается. Хотя дентальные имплантаты имеют много преимуществ, важно также помнить, что в настоящее время практикующие врачи сталкиваются с большим количеством осложнений и нарушением (приживаемости) интеграции имплантатов. Нарушение (приживаемости) интеграции имплантатов может быть ранним и поздним. Осложнения бывают биологические, механические и эстетические. Мы всегда должны учитывать критерии включения и исключения для пациентов. В связи с постоянным изменением дизайна имплантатов и хирургических методов в литературе имеются публикации о высоких показателях интеграции (приживаемости) дентальных имплантатов. Именно поэтому список показаний для имплантации зубов стал менее строгим, чем раньше. С 1990-х гг. наиболее частым показанием к установке имплантатов является отсутствие зубов на нижней челюсти. В недавнем исследовании Busenlechr.er и соавт. сообщалось, что почти половина имплантатов (46,3%) были установлены у пациентов с частичной (адентией) потерей зубов. Основные критерии включения пациента: хорошая общая гигиена полости рта, (адентия) отсутствие зубов на верхней или нижней челюсти и вертикальное расстояние не менее 7 мм окклюзионно-десневого пространства для обеспечения прогнозируемого результата протезирования. Качество кости раньше было определяющим фактором при рассмотрении вопроса о включении пациента. Вместе с тем последние исследования показали, что остеоинтеграция и клинические исходы лечения одинаковы для пациентов с остеопорозом и для здоровых пациентов. Аналогичные результаты наблюдаются для толщины кости в области жевательных зубов верхней челюсти. Синус-лифтинг является важным хирургическим вмешательством при имплантации отсутствующих жевательных зубов верхней челюсти. Традиционно считается, что имплантаты можно устанавливать, когда толщина резидуальной кости превышает 4 или 5 мм. Из-за особенностей установки имплантатов в этой области могут возникнуть такие осложнения, как перфорация мембраны верхнечелюстной пазухи и инфицирование трансплантата. Однако поскольку недавние клинические исследования подтверждают положительный исход при применении коротких имплантатов, операции по аугментации костной ткани реже требуются в области жевательных зубов верхней челюсти, и недостаточная толщина костной ткани больше не является противопоказанием для установки имплантата. Для некоторых стоматологов короткие имплантаты могут быть более предпочтительным выбором по сравнению с вертикальной аугментацией костной ткани, если учитывать большее число осложнений, более высокие финансовые затраты и более длительное время операции, связанное с установкой длинных зубных имплантатов с костным трансплантатом. Что касается некоторых других факторов риска, таких как сахарный диабет (СД), курение и заболевания пародонта, мы подробно обсудим их в каждой отдельной главе. Однако прежде всего стоматолог-имплантолог должен объяснить своим пациентам все варианты лечения и их преимущества, а также недостатки. Информирование пациентов о риске отторжения имплантатов и осложнений, высокой стоимости и длительном периоде лечения должно быть обязательным перед проведением имплантации.
Книга "Дентальная имплантация у пациентов с медицинскими факторами риска"
Автор: Юань Ц.
Книга "Дентальная имплантация у пациентов с медицинскими факторами риска" является идеальным справочным руководством для клиницистов, стремящихся улучшить процесс принятия решений и результаты лечения при установке зубных имплантатов пациентам с ограниченными медицинскими возможностями, у которых условия для остеоинтеграции и заживления мягких тканей могут быть неблагоприятными.
Представлена актуальная информация о потенциальном воздействии широкого спектра заболеваний и расстройств на процесс лечения пациентов с помощью зубных имплантатов, а также факторах, которые необходимо учитывать при принятии решения о целесообразности такого лечения. Конкретно для каждого состояния рассмотрены возможные изменения в полости рта, связанные с заболеванием, и определены ключевые проблемы лечения, включая хирургические и ортопедические аспекты, а также фармакологические соображения.
Ценный материал, вошедший в настоящее издание, поможет стоматологам общей практики, пародонтологам и хирургам полости рта снизить риск неудачного лечения и возможных осложнений и обеспечить успех имплантационной терапии, которая, в свою очередь, в значительной степени повысит качество жизни пациентов.
Тромбы могут образоваться в любых камерах сердца, но чаще - в предсердиях, и особенно в правом (рис. 11.1), даже при патологии митрального клапана, сопровождающейся выраженной сердечной недостаточностью. Здесь они отмечаются и при дилатационной кардиомиопатии, рестриктивной кардиомиопатии при амилоидозе сердца, идиопатическом расширении правого предсердия, эндокардиальном фиброэластозе, инфекционном эндокардите (Baghaei R. и соавт., 2007) (рис. 11.2). Описано наблюдение тромбоза правого предсердия у больного с туберкулезным констриктивным перикардитом (Katagiri М. и соавт., 1990). Не намного реже встречается тромбоз левого предсердия, особенно при митральном стенозе, фибрилляции предсердий, пролапсе МК, часто на фоне инфарктов миокарда и ДКМП, инфекционном эндокардите, в тромботических массах при этом могут замуровываться створки митрального клапана и его подклапанный аппарат (рис. 11.3). Иногда встречаются тромбы интактной передней створки митрального клапана (Hashimoto Y. и соавт., 1999); в данном случае тромб был первоначально диагностирован как миксома, а гистологическое исследование биоптата показало наличие тромба. Причины тромбообразования в данном случае оказались не ясны, не отмечено нарушений свертываемости крови, повреждения эндотелиальной выстилки клапана, петрификации створок и фиброзного кольца клапана.
Реже развивается выраженный тромбоз в полостях желудочков, например при их дилатации разного происхождения.
Правожелудочковый тромб описан при синдроме Churg-Strauss, характеризующемся эозинофилией, повышением IgE в крови с наличием аутоантител к миелопероксидазе нейтрофильных лейкоцитов, нарушениями свертываемости крови (Schwab J. и |соавт., 1998).
Организация тромботических масс, особенно в случае инфекционного тромбоэндокардита, клапанного и пристеночного, завершается образованием плотной фиброзной ткани, которая может формировать локальные утолщения эндокарда, а при распространенном процессе создавать диффузные разрастания саркомоподобного характера (рис. 11.4).
Рис. 11.1. Организующийся тромб правого предсердия и митральный клапане фиброзом створок, утолщением и фиброзом хорд (макрофотографии): а — вид тромба с поверхности; б — тромб на разрезе, наблюдается организация тромба со стороны эндокарда в основании и формирование фиброзной капсулы (указана стрелками) на его поверхности
Рис. 11.2. Тромб правого предсердия со сформированной на поверхности капсулой (макрофотографии): а - вид с поверхности; б - вид на разрезе
Рис. 11.3. Тромботические массы, в которых замурованы хорды и часть створок митрального клапана. Макрофотография
Рис. 11.4. Фиброзная, гиалинизированная ткань в эндокарде выводного отдела левого желудочка, замуровывающая трабекулы миокарда и напоминающая саркому со стелющимся поверхностным ростом. Макрофотография
Авторы: Л. А. Бокерия, Р. А. Серов, В. Э. Кавсадзе
Представлены описание и иллюстрации большинства доброкачественных, первичных и вторичных злокачественных опухолей сердца и опухолеподобных процессов у пациентов разного возраста. Проанализированы патологическая анатомия, морфо- и гистогенез опухолей. При исследовании были использованы гистохимический, иммуноморфологический и электронно-микроскопический методы. В ряде случаев приведена характеристика опухолей сердца с применением эхокардиографии, рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Подробно описаны такие редкие и своеобразные опухоли сердца, как папиллярная фиброэластома и липофиброма, мезотелиома атриовентрикулярного узла, внутривенозный лейомиоматоз с распространением в правые отделы сердца, а также гистиоцитоидная кардиомиопатия.
Атлас предназначен для патологоанатомов, онкологов, кардиохирургов, врачей других специальностей, интересующихся кардиоонкологией.
