Отрывок из книги "Электрокардиограмма: основы дифференциальной диагностики" - Дощицин В. Л.
Гипертрофия отделов сердца
Гипертрофия предсердий и желудочков, как правило, находит отражение на ЭКГ. Однако на ранних стадиях гипертрофии отделов сердца ЭКГ мало изменяется, а в некоторых случаях даже выраженная гипертрофия не сопровождается заметными ЭКГ-изменениями. Изменения ЭКГ при гипертрофии связаны с увеличением массы мышечных волокон определенного отдела сердца. Это сопровождается увеличением вектора данного отдела, что проявляется на ЭКГ увеличением амплитуды зубцов Р при гипертрофии предсердий и комплекса QRS при гипертрофии желудочков. Эго увеличение выявляется в отведениях, оси которых параллельны суммарному вектору. Вследствие увеличения зубцов электрическая ось отклоняется в сторону гипертрофированного отдела.
Увеличение времени, необходимого для возбуждения гипертрофированного отдела сердца, ведет к расширению соответствующих зубцов на ЭКГ Увеличение амплитуды и ширины зубцов обусловливает характерное для гипертрофии изменение формы зубцов Р и комплексов QRS. На более поздних стадиях гипертрофии желудочков появляются смещение сегмента ST дискордантно главному зубцу комплекса QRS, а также сглаженность, а затем инверсия зубца Т, о чем уже было сказано выше.
В практической работе врача большое значение имеют диагностика и дифференциальная диагностика гипертрофии желудочков.
Гипертрофия левого желудочка
При гипертрофии левого желудочка суммарный вектор QRS отклоняется назад и влево по отношению к исходному положению. Это отклонение может быть незначительным и нередко не влияет на положение электрической оси во фронтальной плоскости. Лишь при изучении ЭКГ в динамике можно отметить, что ось сердца стала располагаться более горизонтально (или менее вертикально), чем прежде. При исходном горизонтальном положении ЭОС может отклоняться до -30°, а в отдельных случаях и более.
Наиболее важным диагностическим признаком гипертрофии левого желудочка следует считать увеличение амплитуды зубца R в отведениях V4-V6. Достоверным считается увеличение зубца R в этих отведениях более 25 мм. Зубец R в отведениях V5 и V6 нередко выше, чем в отведении V4, что также существенно для диагностики данной патологии. Помимо увеличения зубца R в левых грудных отведениях наблюдается увеличение зубца S в отведениях V1-V3 (его амплитуда может превышать 25 мм). Однако увеличение зубца R в левых и зубца S в правых грудных отведениях далеко не всегда сочетается. Нередко выявляется только один из указанных признаков. При гипертрофии левого желудочка сумма амплитуд зубцов R в отведении V5 или V6 и S в отведении V1 превышает 35 мм. Переходная зона иногда смещается вправо (ближе к отведению V1).
Для выраженной гипертрофии левого желудочка характерно увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V5 и V6 более 0,05 с,-т.е. появляется картина неполной блокады левой ножки ПГ.
Как уже было сказано, в некоторых случаях при гипертрофии левого желудочка бывает довольно глубокий зубец q в отведениях, где регистрируются высокие зубцы R (чаще в отведениях I, aVL, V5 и V6), что может быть обусловлено гипертрофией межжелудочковой перегородки. При этом ширина зубца q обычно не превышает 0,03 с, а глубина - 0,25% амплитуды зубца R. Изредка у больных с гипертрофией левого желудочка в правых грудных отведениях отмечается желудочковый комплекс типа QS.
При значительной гипертрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ изменяется конечная часть желудочкового комплекса. В отведениях, где регистрируется высокий зубец R, отмечается депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т. Эти изменения обычно наиболее выражены в левых грудных отведениях. В правых грудных отведениях, наоборот, есть подъем сегмента ST над изоэлектрической линией наряду с глубоким зубцом S. Эти изменения с течением времени прогрессируют.
Как было сказано выше, гипертрофия желудочков сердца иногда имитирует ЭКГ- признаки инфаркта миокарда. Так, при гипертрофии левого желудочка и межжелудочковой перегородки может регистрироваться глубокий зубец Q в левых грудных отведениях, а также в отведениях I и aVL или II и III; иногда отмечается желудочковый комплекс типа QS в правых отведениях. Нередко при этом наблюдаются смещение сегмента ST выше или ниже изоэлектрической линии и глубокая инверсия зубца Т, что имитирует признаки ишемии и повреждения миокарда. Указанные изменения нередко имеют место при гипертрофической миокардиопатии. Правильной диагностике помогают клинические проявления, отсутствие быстрой динамики ЭКГ, характерной для острой коронарной недостаточности, а также другие электро- и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка.
Примером может служить представленная на рисунке 6.21 ЭКГ больного 50 лет с диагнозом гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, подтвержденной эхокардиографически. На ЭКГ можно видеть признаки гипертрофии левого желудочка, в частности необычное (до 35-40 мм) увеличение высоты зубца R в отведениях V4-V6 и выраженных изменений миокарда, проявляющихся в подъеме сегмента ST в отведении V2 и его депрессии в отведениях II, III, aVF, V4-V6, а также в глубокой инверсии зубца Т в отведениях I, II, aVL, V3-V6. Также обращают на себя внимание глубокий зубец Q, подъем сегмента ST в отведении aVL. Эти изменения весьма напоминают картину инфаркта миокарда, но отсутствие клинических проявлений и динамики ЭКГ в течение нескольких месяцев позволили отнести их на счет хронических изменений гипертрофированного левого желудочка.
В редких случаях значительное увеличение левого желудочка ведет к выраженному повороту сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед и влево. Левый желудочек при этом оказывается сзади. При таком повороте в правых грудных отведениях регистрируются желудочковые комплексы типа QS, а в левых грудных отведениях - с преобладающим зубцом S. Появлению такой ЭКГ-картины способствует также блокада левой передней ветви ПГ.
Рис. 6.21. ЭКГ больного гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Гипертрофия левого желудочка имитирует признаки острой ишемии миокарда. Скорость 25 мм/с.
Купить книгу "Электрокардиограмма: основы дифференциальной диагностики" - Дощицин В. Л.
Книга "Электрокардиограмма: основы дифференциальной диагностики"
Автор: Дощицин В. Л.
В книге изложены вопросы дифференциальной диагностики при различных изменениях ЭКГ. Подробно представлена дифференциальная диагностика всевозможных нарушений ритма и проводимости, оценка различных изменений зубца Р, интервала P–Q, морфологии комплекса QRS, сегмента ST, зубца Т, интервала Q–T. Книга содержит большой иллюстративный материал, выбранный из собственных многолетних наблюдений автора. Приведены примеры анализа сложных ЭКГ. Даны сведения о значении дифференциальной ЭКГ-диагностики для определения тактики и методов лечения больных.
Книга предназначена знакомым с основами ЭКГ кардиологам, терапевтам, специалистам по функциональной диагностике и врачам других специальностей, использующим этот метод исследования в своей работе.
Книга "Электрокардиограмма: основы дифференциальной диагностики"
Глава 1. Анализ электрокардиограммы
1.1. Компоненты нормальной электрокардиограммы
1.2. Методика анализа электрокардиограммы
1.2.1. Определение скорости движения ленты
1.2.2. Определение частоты сердечных сокращений
1.2.3. Анализ зубца Р, интервала Р–Q
1.2.4. Анализ комплекса QRS
1.2.5. Определение положения электрической оси сердца
1.2.6. Анализ конечной части желудочкового комплекса
1.2.7. Методика анализа электрокардиограммы при аритмиях сердца
Глава 2. Нормосистолические аритмии с расширенным комплексом QRS
2.1. Нарушения внутрижелудочковой проводимости
2.1.1. Блокада правой ножки пучка Гиса
2.1.2. Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса
2.1.3. Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса
2.1.4. Блокада левой ножки пучка Гиса
2.1.5. Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
2.2. Желудочковые эктопические сокращения и ритмы
2.2.1. Желудочковая экстрасистолия
2.2.2. Ускользающие желудочковые сокращения и ритмы
2.3. Синдром преждевременного возбуждения желудочков
2.4. Желудочковая электрокардиостимуляция
2.5. Дифференциальная диагностика, клиническое значение
Глава 3. Брадиаритмии
3.1. Синдром слабости синусового узла
3.2. Атриовентрикулярная блокада
3.2.1. Атриовентрикулярная блокада I степени
3.2.2. Атриовентрикулярная блокада II степени
3.2.3. Атриовентрикулярная блокада III степени
3.3. Длительные паузы, асистолия сердца
3.4. Дифференциальная диагностика брадиаритмий, клиническое значение
Глава 4. Тахиаритмии
4.1. Тахиаритмии с узкими комплексами QRS
4.1.1. Синусовая тахикардия
4.1.2. Суправентрикулярная тахикардия
4.1.3. Трепетание предсердий
4.1.4. Мерцание (фибрилляция) предсердий
4.2. Тахиаритмии с широкими комплексами QRS
4.2.1. Желудочковая тахикардия
4.2.2. Аберрантная суправентрикулярная тахикардия
4.2.3. Антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта
4.2.4. Трепетание предсердий с широким комплексом QRS
4.2.5. Фибрилляция предсердий с широким комплексом QRS
4.2.6. Трепетание и фибрилляция желудочков
4.3. Дифференциальная диагностика тахиаритмий, клиническое значение
Глава 5. Изменения морфологии желудочкового комплекса
5.1. Изменение ширины и формы комплекса QRS
5.2. Изменение амплитуды комплекса QRS
5.2.1. Уменьшение амплитуды зубцов R и S
5.2.2. Увеличение амплитуды зубцов R и S
5.3. Изменение положения электрической оси сердца
5.3.1. Отклонение электрической оси сердца влево
5.3.2. Отклонение электрической оси сердца вправо
5.4. Изменения зубца Q
5.5. Изменения сегмента ST
5.5.1. Элевация сегмента ST
5.5.2. Депрессия сегмента ST
5.6. Изменения зубца T
5.7. Изменения интервала Q–T
Глава 6. Дифференциальная электрокардиографическая диагностика при различных заболеваниях и синдромах
6.1. Варианты нормальной электрокардиограммы, имитирующие патологию
6.1.1. Поворот сердца вокруг продольной оси
6.1.2. Поворот сердца вокруг поперечной оси
6.2. Ишемия и инфаркт миокарда
6.2.1. Электрокардиографические признаки ишемии, повреждения и некроза миокарда
6.2.2. Электрокардиограмма при инфарктах различной локализации
6.2.3. Инфаркт миокарда без зубца Q
6.2.4. Электрокардиограмма при аневризме сердца
6.2.5. Дифференциальная электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
6.3. Гипертрофия отделов сердца
6.3.1. Гипертрофия левого желудочка
6.3.2. Гипертрофия правого желудочка
6.3.3. Гипертрофия обоих желудочков
6.4. Острое легочное сердце
6.5. Перикардиты
6.6. Поражения головного мозга
6.7. Нарушения электролитного баланса
6.8. Лекарственные и токсические воздействия
6.9. Синдром Бругада и бругадоподобные изменения ЭКГ
