• к уменьшению воздействия вторичного излучения и улучшению контрастности и разрешения
Вопрос
Использование фильтров приводит:
Ответ
• все ответы неверны
Вопрос
Источником электронов для получения рентгеновских лучей в трубке служит:
Ответ
• нить накала
Вопрос
Какой из следующих факторов безразличен при использовании рентгеновского отсеивающего растра?
Ответ
• правильного ответа нет
Вопрос
Малым фокусом рентгеновской трубки считается фокус размером приблизительно
Ответ
• 1ґ1 мм
Вопрос
Минимально допустимая суммарная фильтрация при 100 кВ составляет:
Ответ
• 3 мм AI
Вопрос
Минимально допустимые площади процедурной рентгеновского кабинета общего назначения (1 рабочее место), пультовой и фотолаборатории равны соответственно
Ответ
• 34 м2, 10 м2 и 10 м2
Вопрос
На качество снимка влияют следующие параметры рентгеновской кассеты
Ответ
• материал корпуса
Вопрос
На резкость рентгеновских снимков не влияет:
Ответ
• толщина подложки усиливающего экрана
Вопрос
Наибольшую лучевую нагрузку дает:
Ответ
• рентгеноскопия с люминесцентным экраном
Вопрос
Наибольшую степень "размазывания" при томографии обеспечивает:
Ответ
• гипоциклоидная траектория
Вопрос
Наименьшую разрешающую способность обеспечивают:
Ответ
• усилители яркости рентгеновского изображения
Вопрос
Не являются электромагнитными
Ответ
• звуковые волны
Вопрос
Необходимыми элементами рентгеновского ангиографического комплекса являются все перечисленные, кроме:
Предельно допустимая мощность доз облучения персонала рентгеновских кабинетов составляет:
Ответ
• 1,7 мР/ч
Вопрос
При панорамной томографии толщина выделяемого слоя зависит
Ответ
• от ширины щели
Вопрос
При рентгенографии расстояние фокус — пленка равно 120 см, а объект — пленка — 10 см. Процент увеличения действительных размеров в этом случае составляет:
Ответ
• 9%
Вопрос
При стандартном времени проявления 5-6 мин изменение температуры на 2°C требуетизменения времени проявления:
Ответ
• на 1 мин
Вопрос
При увеличении расстояния фокус — объект в два раза интенсивность облучения
Ответ
• уменьшается в 4 раза
Вопрос
При управлении рентгеновским реле экспозиции необходимо учитывать все перечисленное, кроме
Ответ
• типа рентгеновской пленки
Вопрос
Признаком высоковольтного пробоя в трубке является:
Ответ
• бросок стрелки миллиамперметра во время съемки
• отсутствие показаний миллиамперметра во время экспозиции
• треск и разряды в пульте управления
Вопрос
Применение усиливающих экранов позволяет уменьшить экспозицию по крайней мере
Ответ
• в 10 раз
Вопрос
Проверка действительного угла включения аппарата при томографии выполняется:
6 - субсерозная <50% интрамуральная (субсерозная на широком основании)
7 - субсерозная на ножке
Кзади от тела матки несколько мелких миоматозных узлов 6-7 типа
А - субсерозная на широком основании миома в области дна матки (тип 6 FIGO-субсерозная <50% интрамуральная)
В - интрамуральная (тип 4 FIGO) миома в области тела на границе с шейкой
Субсерозный на широком основании миоматозный узел
Тип 6 FIGO-субсерозная <50% интрамуральная миома
Узел исходит из задней стенки (матка в ретрофлексии!) на границе между телом и дном
Выраженная деформация тела матки за счет двух миоматозных узлов: в передней стенке - А (субсерозный на широком основании, тип 6 FIGO ), в задней стенке - В (интерстицио-субсерозный узел, тип 5 FIGO)
Мочевой пузырь не адекватно наполнен для трансабдоминального исследования - дно матки расположено выше уровня проекции верхушки мочевого пузыря
Бугристость контура за счет миоматозных узлов
Интерстициальные миоматозный узлы
Интрамуральный узел в задней стенке (тип 4 FIGO)
Субмукозная миома в сочетании с ретенционным образованием левого яичника
Интрамуральный узел в задней стенке матки (тип 4 FIGO)
К медиальной стенке кистозной полости прилежит интактная часть яичника с фолликулярным аппаратом
Обратите внимание на:
неравную толщину передней и задней стенок миометрия
диффузно расположенные гиперэхогенные точечные включения в миометрии (эхографические симптомы эндометриоза тела матки)
Мелкая субмукозная миома
Мелкий субмукозный узел в передней стенке матки. Тип 2 FIGO (до 50% интрамуральная)
Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия почек". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
Дополнительный материал
Мочеполовой аппарат
Мочеполовой аппарат (apparatus urogenitalis) объединяет две системы органов, мочевые органы и половые органы, анатомически различные, однако тесно связанные между собой топографически, по своему происхождению и по функции (частично) (рис. 1, 2).
Мочевые органы
К мочевым органам (organa urinaria) относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Почка (ren) – парный орган, имеет бобовидную форму с закругленными верхними и нижними полюсами (рис. 3). Длина почки у взрослого человека равна 10–12 см, ширина – 6–5 см, толщина до 4 см, масса 120–200 г.
Почки располагаются на задней стенке брюшной полости в забрюшинном пространстве, они лежат по бокам от позвоночника на уровне тел XII грудного, I–II поясничных позвонков. Левая почка расположена несколько выше, чем правая (рис. 4).
У почки различают выпуклые поверхности – переднюю и заднюю, два края – выпуклый латеральный и вогнутый медиальный. На медиальном крае находится углубление – почечные ворота, которые ведут в небольшую почечную пазуху. В этой пазухе расположены большие и малые почечные чашки, лоханка, кровеносные сосуды и нервы.
Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой. К капсуле снаружи прилежит слой жировой клетчатки, образующий жировую капсулу почки. На фронтальном разрезе почки различают наружное, более светлое, корковое вещество и внутреннее, более темное, мозговое вещество (см. рис. 1). Мозговое вещество расположено в виде 7–10 пирамид. Основание каждой пирамиды направлено к корковому веществу, а почечный сосочек – к малой чашке. Между почечными пирамидами расположены почечные столбы, в соединительной ткани которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна. Одна пирамида с прилежащим участком коркового вещества образует одну почечную долю.
Рис. 4. Положение правой и левой почек на задней брюшной стенке, вид спереди: 1 – левый надпочечник; 2 – левая почка; 3 – левая почечная вена; 4 – левая почечная артерия; 5 – брюшная часть аорты; 6 – квадратная мышца поясницы; 7 – левый мочеточник; 8 – большая поясничная мышца; 9 – левая общая подвздошная артерия; 10 – левая общая подвздошная вена; 11 – мочевой пузырь; 12 – прямая кишка; 13 – правая подвздошная мышца; 14 – нижняя полая вена; 15 – правый мочеточник; 16 – правая почка; 17 – правый надпочечник; 18 – диафрагма
Морфологической и функциональной единицей почки является нефрон. Нефрон – это почечное тельце и каналец, длина которого у одного нефрона равна 50–55 мм, а всех нефронов в двух почках – около 100 км. В каждой почке более 1 млн нефронов, которые функционально связаны с кровеносными сосудами. Началом каждого нефрона является капсула почечного (мальпигиева) тельца, от которой отходит длинная трубочка-каналец, впадающая в собирательную трубочку. У нефрона различают почечное тельце, состоящее из клубочка и его капсулы (капсула Шумлянского–Боумена), проксимальной части канальца, петли нефрона (петли Генле) и дистальной части канальца нефрона (рис. 5).
Клубочки всех нефронов располагаются в корковом веществе, однако одни из них – корковые нефроны (преобладают) располагаются в наружной зоне коркового вещества, другие – юкстамедуллярные нефроны – вблизи мозгового вещества. У корковых нефронов только их петли находятся в мозговом веществе, у юкстамедуллярных канальцы нефронов полностью располагаются в мозговом веществе. Дистальные части канальцев нефронов открываются в собирательные почечные трубочки, начинающиеся в корковом веществе. Затем собирательные почечные трубочки переходят в мозговое вещество и у вершины пирамид мозгового вещества вливаются в сосочковый проток. Корковое вещество состоит из почечных телец, проксимальных и дистальных частей канальцев нефронов. Мозговое вещество почки образовано нисходящими и восходящими отделами петель юкстамедуллярных и корковых нефронов, конечными отделами собирательных почечных трубочек, прямыми канальцами и сосочковыми протоками.
Капсула клубочка имеет форму двустенной чаши, в которой располагается клубочек кровеносных капилляров (рис. 6). Кровь, текущая в капиллярах клубочка, отделена от полости капсулы капиллярной стенкой и сросшейся с ней стенкой внутренней части капсулы (рис. 7).
Из крови в просвет капсулы через этот барьер поступают жидкость и вещества, образующие первичную мочу. Внутренняя часть капсулы образована эпителиальными клетками – подоцитами, лежащими на базальной мембране. Подоциты – это крупные клетки неправильной формы, имеющие широкие отростки. В течение суток в просвет капсул нефронов фильтруется около 100 л первичной мочи.
Проксимальный отдел канальца нефрона длиной около 14 мм и диаметром 50–60 мкм, извитой, образует петли. Стенка канальца состоит из одного слоя высоких цилиндрических клеток. На апикальной поверхности этих клеток имеется щеточная каемка, состоящая из множества микроворсинок. Эти клетки лежат на базальной мембране.
Цитоплазматическая мембрана базальной части клеток складчатая, между складками залегают митохондрии. Проксимальный отдел канальца переходит в петлю нефрона, которая состоит из проксимального прямого канальца, тонкого канальца и дистального прямого канальца. Нисходящая часть петли нефрона тонкая (около 15 мкм в диаметре). Дистальная часть канальца нефрона извитая, короткая, ее диаметр колеблется в пределах от 20 до 50 мкм, стенка образована одним слоем кубических клеток, не имеющих щеточной каемки. Из дистальной части канальца нефрона моча поступает в собирательные трубочки. В каждую собирательную трубочку впадает несколько коротких почечных трубочек, являющихся вставочными сегментами между дистальной частью канальца и собирательной трубочкой. Несколько прямых трубочек под острыми углами впадают в сосочковый проток (проток Беллини).
При прохождении первичной мочи по канальцам нефронов из нее в кровь всасывается вода, белок, глюкоза, соли натрия, фосфора и др. В результате всасывания большого количества воды объем окончательной (вторичной) мочи резко уменьшается (до 1,5 л в сутки). В то же время возрастает концентрация веществ, не подвергающихся обратному всасыванию.
В глубине почечной пазухи в нее выступают почечные сосочки, число которых колеблется от 5 до 15 (чаще 7–8). На вершине каждого сосочка открывается от 10 до 20 и более сосочковых отверстий, которыми заканчиваются собирательные почечные трубочки. Место, где на вершине сосочков открываются эти отверстия, называют решетчатым полем. Каждый сосочек обращен внутрь полости малой почечной чашки. Иногда в одну чашку обращены два или три почечных сосочка, соединенных вместе. Количество малых чашек у одной почки чаще 7–8. Несколько малых чашек открываются в одну большую почечную чашку, которых у человека 2–3. Большие почечные чашки, сливаясь друг с другом, образуют одну общую полость – почечную лоханку, которая, постепенно сужаясь, переходит в мочеточник. По форме почечная лоханка бывает древовидной (разветвленной), ампулярной и смешанной (рис. 8).
Почечный сосочек впадает в полость малой чашки, которая охватывает его со всех сторон, образуя над его вершиной свод. В стенке свода имеются миоциты, формирующие сжиматель свода. Комплекс структур свода, включающий сжиматель, рассматривают как форникальный аппарат, играющий важную роль в процессе выделения мочи и препятствующий ее обратному току в мочевые канальцы.
Моча из сосочковых отверстий поступает в малые, затем в большие почечные чашки и лоханку, которая переходит в мочеточник. Стенки почечных чашек и лоханки состоят из слизистой оболочки, покрытой переходным эпителием, мышечной и адвентициальной оболочек.
В зоне между приносящей и выносящей артериолами клубочка имеются структуры, получившие название юкстагломерулярного аппарата (ЮГА), который является своеобразной эндокринной железой (см. рис. 6). К юкстагломерулярному аппарату почки относят плотное пятно, юкставаскулярные клетки и юкстагломерулярные клетки.
Плотное пятно представляет собой скопление высоких призматической формы эпителиальных клеток в зоне перехода дистального прямого канальца в дистальный извитой каналец, рядом с приносящей и выносящей клубочковыми артериолами. Призматические клетки плотного пятна реагируют на изменения содержания Na+ в крови. В треугольном пространстве между приносящей и выносящей клубочковыми артериолами и плотным пятном расположены юкставаскулярные клетки (клетки Гурмагтига), образующие небольшой клеточный островок.
В участках стенок приносящей и выносящей артериол, прилежащих к плотному пятну, под эндотелиоцитами находятся особые юкстагломерулярные клетки (миоидные эндокриноциты), которые непосредственно соприкасаются с эндотелиальными клетками артериолы благодаря отсутствию в этой зоне внутренней эластической мембраны.
Наряду с миофиламентами клетки содержат множество окруженных мембранами плотных гранул (рениновых), превращающих ангиотензин крови (α2-глобулин) в ангиотензин I. Последний под влиянием превращающего фермента переходит в активный ангиотензин II, который является одним из наиболее эффективных сосудосуживающих биологически активных веществ, повышающих артериальное давление. Один из важнейших эффектов ангиотензина II – его стимулирующее влияние на выброс гормона альдостерона корой надпочечника, который опосредованно усиливает реабсорбцию воды. Ренин, ангиотензин и альдостерон объединены в систему, которая активизируется при снижении артериального давления, при потере хлорида натрия и гиповолемии. Пусковым фактором является снижение артериального давления в приносящей клубочковой артериоле. Миоидные эндокриноциты вырабатывают также почечный эритропоэтический фактор, который стимулирует эритропоэз.
Клетки плотного пятна вырабатывают также почечный эритропоэтический фактор, который стимулирует эритропоэз.
Наряду с юкстагломерулярным аппаратом в почках имеется простагландиновый аппарат, вырабатывающий один из видов простагландинов, снижающий артериальное давление. Этот аппарат сформирован светлыми клетками собирательных трубочек и отростчатыми интерстициальными клетками, которые в большом количестве присутствуют в строме почечных пирамид. Их отростки оплетают канальцы петель нефронов и кровеносные капилляры.
Рост почек происходит на первом году жизни ребенка быстро, со второго по седьмой год жизни рост замедлен. В первые три года масса почки увеличивается в 3 раза, после чего рост почек до 13 лет незначителен, существенное увеличение происходит в возрасте 13–14 лет.
Мочеточник (ureter) – это цилиндрическая трубка диаметром 6–8 мм, располагается забрюшинно. У него различают брюшную и тазовую части, а также внутристеночную, расположенную в стенке мочевого пузыря. Длина мочеточника взрослого достигает 25–30 см, у новорожденного – 5–7 см. Мочеточники впадают в мочевой пузырь, косо прободая его стенку. Моча передвигается по мочеточникам благодаря ритмическим перистальтическим сокращениям его толстой мышечной оболочки. Последняя состоит из наружного циркулярного и внутреннего продольного слоев, а в нижней трети из внутреннего продольного, среднего кругового и наружного продольного слоев. У детей мышечная оболочка развита слабо. Снаружи его покрывает адвентициальная оболочка.
Слизистая оболочка мочеточника выстлана переходным эпителием, складчатая, поэтому его просвет на поперечном разрезе имеет звездчатую форму.
Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия предстательной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Мужская половая система
1. Семявыносящие пути
2. Оболочки яичка
3. Оболочки и содержимое семенного канатика
4. Отделы мужской уретры
5. Сфинктеры мужской уретры
Предстательная железа
Общая анатомия простаты
Простата имеет форму и величину каштана. Она расположена кпереди мочевого пузыря, окружает уретру и заполняет пространство между мочевым пузырем и перинеальной мембраной
Basis prostatae: обращенная к мочевому пузырю широкая часть, охватывает проксимальную часть уретры
Apex prostatae: обращенная к перинеальной мембране часть железы
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы
Оборудование. Используется конвексный датчик 3,5 МГц (2–5 МГц) для трансабдоминальных исследований.
Подготовка пациента. Для исследования необходимо наполнение мочевого пузыря в объеме 200–250 мл.
Старайтесь убедить пациента и медицинских сестер в том, что излишнее переполнение мочевого пузыря приводит к его временной атонии и к большому количеству остаточной мочи, при этом возникает ложноположительный результат теста.
Внимание! Необходимости в приеме большого объема жидкости для проведения исследования нет, достаточно выпить 2–3 стакана воды и выждать время до появления отчетливого желания помочиться.
Основными показаниями к исследованию являются:
ДГПЖ (наряду с этим до сих пор используется прежнее название – аденома предстательной железы). С помощью трансабдоминального исследования можно определить объем железы, наличие ДГПЖ, направление роста гиперплазированной ткани, объем остаточной мочи;
острая задержка мочи (для проведения дифференциального диагноза преренальной или ренальной анурии и острой задержки мочи на фоне инфравезикальной обструкции);
подозрение на абсцесс предстательной железы.
Относительными показаниями являются: подозрение на рак, проста тит, бесплодие, неуточненные по локализации опухоли и воспалительные процессы малого таза. Более точно диагноз устанавливается с помощью ТРУЗИ.
Положение пациента: лежа на спине.
Методика проведения исследования: проводятся сагиттальные по перечные и продольные надлобковые срезы. Если быть точным, то получить чисто поперечные или продольные срезы при таком способе исследования невозможно, так как в любом случае приходится наклонять датчик вниз, в малый таз. При этом получаются косопоперечные или косопродольные срезы. Далее косопоперечные и косопродольные срезы будем называть поперечными или продольными, хотя нужно помнить, что таковыми они являются только условно.
Форма железы. В поперечном срезе на уровне средних отделов нормальная железа имеет форму гипоэхогенного треугольника с закругленны ми углами, на уровне верхушки или постпростатического сфинктера – форму круга или овала, выделяющегося на фоне гиперэхогенной перипростатической клетчатки (рис. 1.21). В продольном (или косовертикальном) срезе железа имеет форму перевернутого усеченного конуса с приподнятым в заднем отделе основанием. Однако визуализация верхушки конуса в большинстве случаев затруднена, так как верхушка в нижних поперечных или в продольных срезах экранируется симфизом (рис. 1.22).
Контуры железы должны быть ровными и четкими. Капсула железы в виде гиперэхогенного ободка по периферии среза, как у печени или селе зенки, не определяется. Листки простатической и тазовой фасции, не расширенные перипростатические вены не видны.
Внимание! Точные измерения простаты возможны только при ТРУЗИ!
Рис. 1.21. Поперечный трансабдоминальный срез предстательной железы. Железа имеет форму треугольника с закругленными углами. Видны гипоэхогенные центральные отделы железы и более эхогенная периферическая зона. Симметрия железы относительно сагиттальной оси не на рушена. Контуры четкие и ровные. Внутренняя структура железы при данном акустическом доступе не определяется.
Рис. 1.22. Продольный срез предстательной железы. Нижняя граница железы – верхушка экранирована тенью от лонной дуги (стрелки).
Измерения предстательной железы. Верхней отметкой для измерения вертикального размера следует считать наиболее высокую часть предстательной железы. Нижним ориентиром является верхушка простаты, которая, как правило, при трансабдоминальном исследовании экранирована костными структурами таза (см. рис. 1.22), поэтому измерения проводятся с небольшим отклонением датчика от сагиттальной плоскости (вертикальный размер может быть меньше истинного). Средние размеры, измеряемые в косопоперечном максимальном по площади срезе, в норме составляют 2,5 × 3, 5 × 3,5–4 см (переднезадний, поперечный, вертикальный раз меры соответственно).
Эхоструктура железы четко дифференцируется только у худых пациентов. При аденоме простаты можно достаточно грубо подсчитать объем аденомы, поскольку в большинстве случаев даже при трансабдоминальном исследовании можно дифференцировать центральные и периферические отделы железы. Мелкие узлы опухоли, расположенные внутри железы, как правило, увидеть при трансабдоминальном исследовании невозможно, крупные же подкапсульные очаги рака создают заметную деформацию кон тура железы, при этом рак может быть заподозрен.
Рис. 1.23. Нормальные семенные пузырьки при трансабдоминальном УЗИ представлены гипоэхогенной подковообразной или овальной вытянутой структурой сред ней эхогенности (стрелки).
Неизмененные семенные пузырьки видны в высоких срезах (выше основания простаты) в виде однородной гипоэхогенной подковообразной структуры толщиной до 1 см (рис. 1.23). Исследование заканчивается определением остаточной после микции мочи.
Внимание! Если мочевой пузырь до микции был перерастянут, то результаты первого измерения остаточной мочи скорее всего будут недостоверными. Необходимо повторить исследование остаточной мочи после второй или третьей микции. Более точными являются измерения железы и определение ее эхоструктуры при трансректальном исследовании.
1.4.2. Трансректальное ультразвуковое исследование
ТРУЗИ используется:
при повышении уровня ПСА свыше 3 нг/мл у мужчин 40–49 лет и свыше 4 нг/мл у лиц старших возрастных групп;
при подозрении на рак предстательной железы по результатам пальцевого ректального исследования или трансабдоминального исследования;
с целью наведения и мониторинга при проведении пункционной биопсии предстательной железы, криотерапии, брахитерапии, ультразвуковой абляции, дренирования абсцессов, кист простаты или клетчаточных пространств малого таза;
с целью оценки распространенности локализованного рака предстательной железы перед РПЭ или другими вмешательствами;
с целью динамического наблюдения при выявленном раке на фоне проводимого лечения;
при подозрении на рецидив рака после РПЭ, ультразвуковой или криоабляции;
при подозрении на абсцесс предстательной железы;
при мужском бесплодии, олигоспермии (при пальпируемых семенных пузырьках и низком объеме эякулята), с целью выявления аномалий развития предстательной железы, семенных пузырьков, семявыбрасывающих трактов;
при наличии болей в малом тазу, простатитах/простадинии, наличии симптомов обструкции нижних мочевых путей или ирритативной симптоматики;
с целью предоперационной разметки и планирования операции.
Внимание! Не рекомендуется использование ТРУЗИ в качестве единственного метода скрининга рака предстательной железы.
Ограничениями к исследованию являются: острый геморрой, острый проктит, которые могут создавать резкие болевые ощущения при введении датчика. В каждом подобном случае необходимость проведения ТРУЗИ рассматривается индивидуально. В случае крайней необходимости можно использовать местное или общее обезболивание.
Оборудование. Ультразвуковой аппарат с наличием специализированных датчиков для трансректального исследования. В настоящее время используются конвексные или биплановые датчики с конвексной и линейной сканирующими поверхностями. Наиболее часто используются конвексные внутриполостные датчики общего назначения (для трансректального или трансвагинального ультразвукового исследования). Частота датчиков варьирует от 5 до 16 МГц. Диаметр головки датчика также существенно раз личается у аппаратов разных фирм. Крайне желательно наличие встроенного в ультразвуковой аппарат блока цветового и энергетического картирования.
Перед исследованием лечащий врач обязан рассказать пациенту о сути предстоящего исследования, его преимуществах, возможных осложнениях, получить у пациента информированное согласие.
Подготовка пациента. Очистительная клизма для опорожнения ампулы прямой кишки в день исследования или накануне.
Внимание! Не надо готовить пациента с помощью фортранса. Для подготовки с помощью фортранса необходимо выпить 3 л готового раствора, что весьма затруднительно для пожилых людей; у некоторых пациентов это приводит к электролитному дисбалансу. При недостаточном приеме раствора фортранса в ампуле прямой кишки скапливает ся полужидкое содержимое кишечника и исследование становится невозможным!
Для проведения только трансректального исследования наполнение мочевого пузыря не требуется, однако не надо забывать, что любое исследование предстательной железы должны заканчиваться измерением оста точной мочи, для этого необходимо, чтобы после исследования у пациента было желание помочиться.
Крайне важна психологическая подготовка пациента к исследованию. У некоторых, особенно молодых, пациентов при проведении ректального датчика через анальный сфинктер возникает резкая болезненность, сопровождающаяся бледностью кожных покровов, холодным потом и тахикардией. Иногда достаточно объяснить пациенту, что размер датчика настолько невелик, что повредить им что либо очень трудно, а страх пациента перед введением датчика вызывает дополнительный спазм анального сфинктера, что и является причиной болезненных ощущений. Перед исследованием необходимо максимально расслабить пациента, попросить его глубоко вдохнуть и введение датчика произвести в момент выдоха. Для облегчения введения датчика можно использовать гель с лидокаином.
Важно! Перед использованием геля с анестетиком предварительно необходимо поинтересоваться: нет ли у пациента на него аллергии.
Положение пациента. Лежа на левом боку со слегка согнутыми и при веденными к животу ногами. Пациент должен быть максимально расслаб лен, можно попросить пациента глубоко и спокойно дышать и введение датчика осуществлять в фазу выдоха.
Методика проведения исследования. Ректальный датчик, защищенный специальным резиновым колпачком, вводится в прямую кишку на глубину – 5–6 см. Сканирующая поверхность должна быть прижата к передней стенке прямой кишки для получения продольных, поперечных и косых срезов
Плоскости сканирования: сагиттальные поперечные, косопоперечные срезы с наклонами ректального датчика в краниокаудальном направлении и продольные срезы по ходу мочеиспускательного канала с последующим поворотом датчика справа налево и в противоположном направлении для получения парасагиттальных срезов. На рис. 1.24–1.26 представлено положение датчика, его сканирующей поверхности при поперечном, косопоперечном и продольном сканировании железы.
Измерения предстательной железы проводятся так же, как и при трансабдоминальном исследовании. В поперечном срезе производится измерение переднезаднего и поперечного размеров железы (рис. 1.27).
Верхней границей следует считать наиболее высокую часть предстательной железы: это может быть область вхождений семенных пузырьков в неизмененной простате с приподнятым задним отделом основания простаты, однако при развитии гиперпластических процессов – это может быть наиболее верхняя часть средней доли, наиболее высокая часть выбухающего в просвет мочевого пузыря узла ДГПЖ.
Рис. 1.27. ТРУЗИ. Поперечный срез предстательной железы немного выше семенного бугорка. В этом срезе производится измерение передне-заднего (1) и поперечного (2) размеров железы.
Рис. 1.28. ТРУЗИ. Продольный срез по уретре (1) и одному из семявыбрасывающих протоков (2). Верхней границей измерений является наиболее высокая точка предстательной железы (левый крестик), нижней границей – нижняя точка визуализируемой ткани верхушки (правый крестик). Расчет длины мембранозной уретры производится от точки выхода уретры из ткани железы (левая звездочка), при этом нижняя часть верхушки может немного нависать над местом выхода уретры из простаты, в данном случае так, как показано на рис. 1.10. Нижней границей является нижняя граница постпростатического сфинктера уретры (правая звездочка).
ТРУЗИ выгодно отличается от трансабдоминального исследования тем, что при трансректальном исследовании нет проблем с визуализацией верхушки железы и измерением продольного (вертикального) размера железы. Нижней границей простаты считается наиболее низко расположенная точка ее верхушки. Однако при расчете длины мембранозной уретры производится измерение от места выхода уретры из ткани предстательной железы (при этом нависающие губки верхушки могут быть ниже этой точки) до перинеальной мембраны (задней поверхности постпростатического сфинктера) (рис. 1.28).
Измерение объема железы. Традиционно объем простаты рас считывается по формуле измерения объема эллипсоида:
Верхне-нижний размер × поперечный размер × × переднезадний размер × π/6.
Наиболее точно измерить объем простаты можно с помощью формулы Симпсона.
Нахождение объемов неправильных тел с помощью формулы Симпсона Если известны площади попе речных сечений А1 + А2 + А3..., разделенные интервалом шириной d для неправильного тела, ограниченного двумя параллельными плоскостями (как показано на рис. 1.29), то объем по формуле Симпсона будет составлять:
Рис. 1.29. Определение объемов неправильных тел с помощью формулы Симпсона. А1, А2…A7 – сечения фигуры в параллельных плоскостях с измеряемой площадью; d – заданный интервал между срезами (ширина шага).
Это легко сделать, выполнив магнитно-резонансную томографию (МРТ) в стандартных поперечных срезах. Однако реально получить строго поперечные срезы с заданным интервалом при УЗИ очень сложно, да это и не нужно; важно, чтобы все измерения проводились всегда одинаково, для то го, чтобы можно было бы отследить динамику объема железы в процессе лечения или динамического наблюдения. M.K. Terris и T.A. Stamey производили сопоставления вычислений объемов предстательной железы по 15 формулам различных геометрических фигур до и после РПЭ. При этом наибольший коэффициент корреляции объемов, измеренных до и после операции, был получен при измерении по формуле вытянутого сфероида при небольших и средних размерах железы (до 80 г):
При массе железы свыше 80 г применяется формула измерения объема шара π/6 (поперечный размер)3.
В 2009 г. P.J. MacMahon и соавт., сопоставляя объем предстательной железы, вычисленный по наиболее часто используемой в практике УЗИ формуле объема эллипсоида (длина × высота × ширина × π /6), обнаружили, что этот объем на 17% больше объема железы, рассчитанного планиметрическим методом для больных, которым выполнялась брахитерапия. Как выяснилось, математическая формула, представляющая объем пулевидной формы (длина × высота × ширина × π/4,8), наиболее достоверно соответствует объему большинства предстательных желез. Выведенная формула отличалась наибольшей точностью у предстательных желез объемом менее 55 см3.
Сложно сказать, насколько измерения предстательной железы после ее удаления более точны, чем планиметрические, поскольку ткани, потерявшие тонус в свежем препарате или, наоборот, сократившиеся в формалине, могут создавать отличия в измерениях железы in vivo и in vitro. В практике врача ультразвуковой диагностики более важна стандартизация исследований (в «Заключении» обязательно должны быть указаны три размера, тогда любой врач, проводящий последующие исследования, может посчитать объем в динамике по той формуле, которая больше подходит данному пациенту).
Эхоструктура неизмененной предстательной железы
При ТРУЗИ эхоструктура железы может быть изучена достаточно подробно, хотя современные высокопольные магнитно-резонансные томографы с использованием контрастных веществ определяют структурные и функциональные изменения в железе, а главное в окружающих тканях, лучше. В настоящее время составляются атласы МРТ анатомии, по которым, возможно, в ближайшем будущем студенты и доктора будут изучать нормальную анатомию этого органа и прилежащих структур. Внедрение ультразвуковых технологий в нашей стране тормозится отсутствием зарегистрированных эхоконтрастных препаратов, хотя, возможно, что и при внедрении их в нашу практику не удастся добиться информативности высокопольного магнитно-резонансного томографа. Однако не нужно забывать о сравнительной стоимости и доступности этих видов исследования. Поэтому ТРУЗИ в настоящее время относится к методам первого выбора и является наиболее распространенным высокоэффективным способом визуализации структуры железы.
При трансректальном исследовании:
гипоэхогенной в предстательной железе выглядит мышечная ткань;
среднюю эхогенность имеет ткань с преобладанием железистых эле ментов (эхогенность в нормальной железе может быть сопоставима с тако вой нормальной паренхимы печени или селезенки);
гиперэхогенной является фиброзная ткань, жировая ткань, резко повышенную эхогенность имеют кальцификаты, дающие также акустическую тень;
анэхогенными в предстательной железе выглядят кисты, в окружающих тканях – скопления жидкости, просвет сосудов.
Внимание! Жидкость не всегда анэхогенна. Кровь может быть анэхогенной, гипоэхогенной, иметь смешанную эхогенность (чередование сгустков крови различной эхогенности в лизированной крови или сыворотке). Гнойное содержимое абсцесса скорее будет гипоэхогенно или иметь смешанную эхогенность.
Рекомендуется начинать с поперечных срезов. Следует выбирать самый большой по площади срез (в нормальной железе этот срез находится чуть ниже шейки мочевого пузыря):
1. Провести измерения (переднезаднего и поперечного размеров).
Рис. 1.30. Эхограммы поперечного среза предстательной железы. а – на уровне верхушки. Хорошо видны: парные мышцы, поднимающие задний проход (1), элементы сосудисто-нервного пучка (2), который на уровне верхушки располагается практически по всей ее поверхности между двумя листками эндопельвикальной фасции; б – на уровне средней части предстательной железы. Хорошо видны: парные мышцы, поднимающие задний проход (1), элементы сосудисто-нервного пучка (2), сосредоточенные в основном в ректопростатических углах. Один из ректопростатических углов обведен белым пунктиром.
2.Оценить симметрию железы. В норме железа должна быть симметрична относительно сагиттальной оси, проведенной по шейке мочевого пузыря.
3.Капсула железы и висцеральный листок эндопельвикальнойфасции в виде гиперэхогенного ободка не прослеживаются, поскольку капсула железы является продолжением мышечного каркаса самой железы. Однако капсула менее эхогенна, чем окружающая железу клетчатка, по этому железа дифференцируется от клетчатки четко. Итак, граница простаты и клетчатки должна быть четкой.
4. Оценить состояние окружающих простату органов и тканей: мышц, поднимающих задний проход, и покрывающих их париетальных листков эндопельвикальной фасции (рис. 1.30), состояние стенки прямой кишки. Это важно при подозрении на местнораспространенный опухолевый процесс. В этом помогут не только визуальная оценка этих структур, но и пробы с легким механическим смещением этих органов относительно друг друга. Очень осторожное смещение ректальным датчиком должно выполняться при попадании в ультразвуковой срез опухоли. При инвазии только капсулы железы смещение стенки кишки, а также леваторов относи тельно простаты не затруднено. При прорастании опухоли в париетальный листок эндопельвикальной фасции или в мышцу, апоневроз Деновилье и в стенку прямой кишки смещение затруднено или невозможно.
5. Определить тип строения нейроваскулярного пучка. При отсутствии сращения простатической фасции (висцерального листка эндопельвикальной фасции) и париетального листка эндопельвикальной фасции, покрывающего сверху мышцы, поднимающие задний проход, тончайшие волокна нейроваскулярного пучка распределены в жировой клетчатке между листками фасции по задней, боковой и даже передней поверхности железы до 10–11 часов условного циферблата слева и 1–2 часов справа (рис. 1.31). Сосудистые элементы располагаются почти по всей периферии среза простаты до сухожильной дуги таза. При сращении листков вышеуказанных фасций нейроваскулярный пучок сосредоточен в заднелатеральном синусе между листками фасции и может определяться в виде единого стволика. В последнем случае все сосудистые элементы будут сосредоточены в ректопростатическом треугольнике (рис. 1.32). Сращение двух фасций может означать, что проведение межфасциальной РПЭ невозможно.
6. Оценить состояние сплетения Санторини. Поверхностная ветвь дорсальной вены полового члена на уровне сфинктера простаты имеет диаметр до 2–2,5 мм. Боковые ветви тоненькие, их толщина не превышает 1–2 мм; вены простатического сплетения считаются нерасширенными, ес ли их диаметр не превышает 3 мм. Оценка состояния сплетения Санторини очень важна при предоперационном планировании, поскольку расширение вен является прогностическим фактором массивного интраоперационного кровотечения при проведении позадилонной РПЭ. Правильно оценить диаметр вен сплетения можно на уровне постпростатического сфинктера или мембранозной уретры (рис. 1.33, 1.34). Расширение вен простатического сплетения отмечается почти у 86% больных хроническим простатитом. Венозный застой проявляется увеличением диаметра вен, замедлением скорости кровотока и положительной пробой Вальсальвы при трансректальном ультразвуковом ангиосканировании. Моделирование конгестии в венах малого таза у кроликов путем пере вязки v. sacralis mediana в условиях транзиторной бактериемии приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, обусловлено венозной гиперемией, развитием микроциркуляторных и трофических нарушений.
7. Оценить строение верхушки железы, а также длину мембранозной уретры (см. рис. 1.28). Оценка длины мембранозной уретры важна при предоперационном планировании, поскольку правильно выбранное место рассечения уретры и вид анастомоза являются прогностическими факторами успешности операции и профилактики недержания мочи после операции.
Рис. 1.31. Поперечные эхографические срезы предстательной железы. а – на уровне средней части. По периферии среза между двумя листками эндопельвикальной фасции располагаются сосудистые элементы (стрелки), которые переплетаются с тончайшими невральными волокнами. Невральные волокна не видны при ТРУЗИ, поэтому об их расположении мы можем судить только по расположению сосудистых элементов; б – на уровне основания. В срез попала только центральная зона. На этом уровне также визуализируются сосуды (стрелки) между листками эндопельвикальной фасции, сопровождающие невральные волокна тазового сплетения
Рис. 1.32. На эхограмме поперечного среза проста ты сосудистые элементы (1) сосредоточены в ректопростатических углах. 2 – стенка прямой кишки; 3 – мышцы, поднимающие задний проход.
Рис. 1.33. Продольный эхографический срез предстательной железы. Необходимо проводить измерения сосудов сплетения Санторини на уровне постпростатического сфинктера. 1 – не расширенная поверхностная ветвь дорсальной вены полового члена; 2 – нерасширенный сосуд боковых ветвей сплетения Санторини; 3 – нерасширенные ветви геморроидального сплетения
Рис. 1.34. Продольный эхографический срез предстательной железы в режиме ЭК. На уровне постпростатического сфинктера визуализируются: 1 – расширенная поверхностная ветвь дорсальной вены полового члена; 2 – расширенный сосуд геморроидального сплетения; 3 – расширенные ветви простатического сплетения.
8. При планировании брахитерапии, криодеструкции, лазерной абляции или фотодинамической терапии необходимо оценить объем железы и степень перекрытия ее лонной дугой, чтобы в процессе операции не упираться в кость.
9. Эхоструктура железы оценивается в соответствии с зональной анатомией J.E. McNeal. Соотношение различных зон, относительное рас положение основных элементов железы в разных срезах варьирует. Переходные зоны отделяются от остальной железистой ткани. Если представлять себе расположение железистых зон в объеме, то все они концентрически расположены вокруг уретры (рис. 1.35). Первая – самая крупная часть – это периферическая зона, которая в подавляющем большинстве случаев является местом развития рака простаты. Она не замкнута спереди и больше напоминает серп в сагиттальном срезе, поскольку передняя часть железы (примерно от 11 до 2 часов условного циферблата) железистых элементов не содержит, являясь сращенной с уретрой передней фибромускулярной зоной. Далее следует «воронка» центральной зоны. Верхушка ее расположена на уровне семенного бугорка, далее вверх она расширяется, охватывая уретру и семявыносящие протоки. Основание центральной зоны, обращенное вверх, имеет выпуклую форму и является наиболее высокой частью нормальной предстательной железы. Железы периферической и центральной зон открываются по всей длине уретрального синуса. Граница между центральной и периферической зонами условна, поскольку по эхоструктуре и эхогенности они не отличаются. К третьей железистой зоне относятся крошечные подслизистые железы (рис. 1.36), рассеянные в сфинктере уретры до уровня семенного бугорка. Четвертую железистую зону составляют небольшие по объему (всего 5% железистой ткани) переходные зоны. Переходные зоны представлены мелкими овоидными структурами по бокам от уретры на уровне семенного бугорка и чуть выше и также являются производными проксимального отдела уретры. Протоки периуретральных желез и переходных зон открываются только в проксимальном отделе уретры до уровня семенного бугорка. Все гиперпластические процессы развиваются именно в этих железистых зонах.
Итак: в поперечных срезах (в преобладающем большинстве случа ев получаются косопоперечные срезы), выполненных в нижних отделах железы, ближе к верхушке большую часть среза занимает уретра с идущими вверх волокнами постпростатического сфинктера. Меньшую часть составляет железистая ткань периферической зоны. Центральная и переходные зоны на этом уровне не определяются (рис. 1.37). Поперечный срез сфинктера уретры получить сложно, так как движение датчика в каудальном направлении ограничено. Срез верхушки можно получить в поперечном срезе, но лучше верхушка и постпростатический сфинктер визуализируются в продольной плоскости. В срезе в верхней трети железы просвет мочеиспускательного канала представлен дугой, выпуклой к перед ней поверхности железы, на уровне семенного бугорка – перевернутой бук вой Y, на уровне верхушки – звездчатой формы структурой (см. рис. 1.35).
В поперечных срезах, выполненных на уровне семенного бугорка выше впадения семявыбрасывающих протоков, можно видеть все зоны: центральная зона будет занимать очень небольшую часть среза. Центральная зона окружает уретру и семывыбрасывающие протоки и представлена перевернутым конусом с выпуклым основанием. Небольшую часть среза представляет вещество переходных зон; на этом уровне большая часть среза представлена периферической зоной. Передняя фибромускулярная строма видна узкой плащевидной структурой по передней поверхности железы (рис. 1.38, 1.39). На срезах, выполненных на уровне шейки мочевого пузыря, отлично визуализируется сфинктер мочевого пузыря, фартук детрузора; большую часть среза занимает конусовидно расширяющаяся кверху центральная зона. Гораздо меньшую часть среза по его задней и немного по боковой поверхности занимает периферическая зона (рис. 1.40).
Рис. 1.35. Поперечные срезы предстательной железы (согласно зональной анатомии J.E. McNeal).ПЗ – периферическая зона; ЦЗ – центральная зона; ПФС – передняя фибромускулярная строма; ТЗ – транзиторные (переходные) зоны; У – уретра; СТ – семявыбрасывающие тракты; Ф – фартук детрузора; лобково-простатические связки, лобково-промежностные мышцы, ректопростатические связки, поддерживающие уретру в определенных плоскостях, отмечены стрелками. Срез предстательной железы: 1 – на уровне постпростатического сфинктера; 2 – на уровне верхушки железы; 3 – на уровне семенного бугорка; 4 – выше семенного бугорка; 5 – на уровне основания простаты.
Рис. 1.37. Поперечный эхографический срез на уровне верхушки. а – в основном визуализируются уретра (1) и немного железистой ткани периферической зоны (2); б – в поперечном срезе чуть выше железистая ткань периферической зоны (2) визуализируется более толстым ободком вокруг уретры (1).
Рис. 1.38. Поперечный эхографический срез на уровне семенного бугорка. 1 – семенной бугорок; 2 – переходные зоны; 3 – центральная и периферическая зоны
Рис. 1.39. Поперечный эхографический срез чуть выше семенного бугорка: переходные зоны (стрелки) визуализируются более четко, так как в данном срезе имеют большую площадь сечения. В данном срезе хорошо видна передняя фибромускулярная строма
Рис. 1.40. Поперечный эхографический срез на уровне сфинктера мочевого пузыря. 1 – сфинктер мочевого пузыря; 2 – фартук детрузора; 3 – центральная и периферическая зоны
При сканировании выше шейки мочевого пузыря весь срез занимает центральная зона. В бороздке между передним и задним отделом основания простаты видны сливающиеся семенные пузырьки и семявыносящие протоки (рис. 1.41). Обратите внимание, что в срезе на уровне основания простаты сливающиеся семенные пузырьки и семявыносящие протоки приближены к передней границе среза! В срезе выше основания простаты визуализируются семенные пузырьки (рис. 1.42). Перерастянутые жидкостью при длительном половом воздержании семенные пузырьки мо гут содержать анэхогенные жидкостные включения (рис. 1.43).
В продольных срезах в области шейки мочевого пузыря в срез попадает гипоэхогенный сфинктер мочевого пузыря и фартук детрузора. Стенка уретры многослойна и представлена: слизистым (гиперэхогенным), подслизистым мышечным (гипоэхогенными) слоями и адвентицией в виде гиперэхогенной линии. В продольном срезе на уровне шейки мочевого пузыря и уретры отчетливо визуализируется место впадения семявыбрасывающих протоков. При очень легком наклоне датчика вправо или влево в срез с уретрой попадает правый или левый семявыбрасывающий проток (рис. 1.44). Вокруг семявыбрасывающих протоков видны дополнительные гипер и гипоэхогенные структуры основания простаты – перипростатически ткани. Мелкие, негиперплазированные переходные зоны в срез «по уретре» не попадают, поскольку они находятся по бокам от уретры, однако при легком наклоне датчика вправо или влево эти зоны визуализируются в виде овоидных, слегка повышенной эхогенности или изоэхогенных структур (рис. 1.45). Объем переходных зон в норме не должен превышать 1 см3. При наклонах датчика вправо и влево визуализируются центральная и периферическая зоны, косопоперечный срез семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков. При повороте датчика на угол, превышающий 5 и 7 часов условного циферблата, визуализируются заднелатеральные поверхности, представленные в норме периферической зоной (рис. 1.46), капсулярно-фасциальный комплекс. В заднелатеральном углу можно видеть ареолу из жировой ткани между листками эндопельвикальной фасции и сосудистые элементы нейроваскулярного сплетения.
Допплерографическое исследование неизмененной предстательной железы
Кровоснабжение предстательной железы осуществляется из нижних пузырных артерий (см. рис 1.19). После отхождения от нижних пузырных артерий небольших ветвей к семенным пузырькам, основанию мочевого пузыря на уровне капсулы простаты в заднелатеральном ее отделе на уровне простатовезикального соединения происходит ее деление на две крупные группы простатических сосудов – уретральные и капсулярные ветви. Уретральные ветви идут прямо по ходу уретры и снабжают кровью периуретральные ткани и пространство возле шейки. Капсулярные ветви прободают капсулу железы, идут в радиальном направлении к центру, снабжая ткань наружных отделов железы.
Рис. 1.41. Поперечный эхографический срез выше шейки мочевого пузыря. а – срез на уровне слияния семенных пузырьков (1) и семявыносящих трактов (2); 3 – ткань центральной зоны; б – срез чуть выше предыдущего. Визуализируются: 1 – семенные пузырьки; 2 – семявыносящие протоки; 3 – самый высокий (очень маленький по площади) срез конуса центральной зоны.
Рис. 1.42. Эхографический поперечный срез на уровне семенных пузырьков (стрелки). Предстательная железа в этом срезе уже не визуализируется.
Рис. 1.43. Эхограммы перерастянутых жидкостью семенных пузырьков (стрелки). а – в поперечном срезе; б – в продольном срезе.
Рис. 1.44. Эхографический продольный срез на уровне уретры по ее боковому краю с одновременным изображением уретры и семявыбрасывающего тракта. Визуализируются: 1 – сфинктер мочевого пузыря; 2 – уретра; 3 – семявыбрасывающий тракт; 4 – семенной пузырек; 5 – семявыносящий проток; 6 – место слияния семявыбрасывающих протоков и уретры; 7 – фартук детрузора; А–Б – основание предстательной железы; С – верхушка предстательной железы; СС – сплетение Санторини
Рис. 1.45. Эхографический срез в непосредственной близости от уретры. Едва визуализируется овальной формы негиперплазированная изоэхогенная переходная зона (стрелки).
Рис. 1.46. Эхографические парасагиттальные срезы на уровне заднелатеральных отделов предстательной железы. а – в срез попадают только ткань периферической зоны предстательной железы (1) и сосудистые элементы нейроваскулярного пучка (2); б – более латеральный срез. Видны ткань периферической зоны (1), и семенные пузырьки (2); в – самый латеральный, тонкий срез предстательной железы. Визуализируются только ткань периферической зоны (1), вены простатического сплетения (2), вены сплетения Санторини у верхушки железы (3).
Венозный отток из предстательной железы осуществляется в вены сплетения Санторини. Глубокая дорсальная вена полового члена на уровне мембранозной уретры делится на три ветви – поверхностную вену и правое и левое латеральные (простатические) венозные сплетения. Простатические венозные сплетения свободно анастомозируют со срамным, пузырным и запирательным сплетениями и вместе с разветвленной сетью других сплетений формируют нижнюю пузырную вену, которая впадает во внутреннюю подвздошную вену.
Показания к проведению исследования:
подозрение на рецидив рака предстательной железы после простатэктомии;
острые воспаления для исключения абсцесса;
хронические воспалительные изменения с целью уточнения генеза простатита, а также выраженности склеротических изменений в железе;
узловые образования в предстательной железе с целью дифференциального диагноза;
возможные аномалии васкуляризации железы, венозного оттока, наличие которых может привести к интраоперационным и ранним послеоперационным осложнениям;
динамическое наблюдение на фоне лечения рака, аденомы предстательной железы.
Подготовка пациента: очистительная клизма накануне исследования вечером или в день исследования.
Методика проведения исследования. Качество визуализации сосудистых элементов, их количество, возможность визуализации сосуда с низкими скоростями кровотока, безусловно, зависят от чувствительности ультразвукового аппарата. Васкулярная анатомия предстательной железы гораздо лучше представлена в режиме энергетического картирования (ЭК), направленного ЭК, чем при цветовом картировании, из-за возможности регистрации потоков с небольшими скоростями кровотока, меньшей зависимости от угла наклона датчика, отсутствия феномена искажения допплеровского спектра. Оптимальным динамическим диапазоном является диапазон 103–109 дБ, частота повторения импульса – 390–400 Гц. Устанавливается частотный фильтр для регистрации возможно низких скоростей кровотока порядка 3,5–5 см/с. Датчик, защищенный специальным резиновым колпачком, вводится в прямую кишку на глубину 5–6 см. При необходимости исследования пенетрирующих вен из геморроидального сплетения цветовое или энергетическое картирование проводится практически на выходе датчика из прямой кишки (рис. 1.47).
Васкулярная ультразвуковая анатомия предстательной железы. При использовании аппаратов высокого класса в режиме ЭК без применения технологии трехмерной реконструкции и эхоконтрастных препаратов капсулярные артерии и вены в поперечных, косопоперечных срезах представлены точечными диаметром до 1 мм яркими диcкретными сигналами (рис. 1.48). Наибольшее количество пенетрирующих капсулу сосудов визуализируется у верхушки и основания железы (обычно – 2–4 сосуда) по заднелатеральному контуру (рис. 1.49). Уретральные сосуды идут от шейки мочевого пузыря к семенному бугорку. В косопоперечных срезах в режиме ЭК уретральные сосуды определяются в виде линейных, 2–4 не ветвящихся парауретральных структур, распространяющихся от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка, не доходящих до периферической зоны (рис. 1.50). При острых воспалительных процессах в железе сосуды визуализируются и по семявыбрасывающим трактам. По заднему, заднелатеральному и частично перед нему контуру железы определяется скопление сосудистых элементов нейроваскулярного пучка (рис. 1.51).
Средние максимальные скорости кровотока в артериях предстательной железы составляют 8–13 см/с, в венах – 4–6 см/с. Среднее значение индекса резистентности, по данным К.Л. Локшина, равно 0,543–0,6; по данным A.K. Leventis и соавт., индекс резистентности по капсулярным и уретральным ветвям составляет 0,76–0,78. В норме радиальные артерии и вены, идущие от капсулы к уретральным сосудам по ходу протоков железы, при эхографии в цветовых режимах не визуализируются. На макропрепарате предстательной железы с заливкой Макропаком (рис. 1.52) можно видеть расположение радиальных, конвергирующих к центру сосудов железы. Ана логичная допплерографическая картина наблюдается при острых простатитах вследствие резкого усиления паренхиматозного кровотока.
Рис. 1.47. Эхографический срез венозного геморроидального сплетения на уровне анального канала в режиме ЭК.
Рис. 1.48. Поперечный эхографический срез предстательной железы в режиме ЭК. Капсулярные сосуды определяются в виде дискретных точечных сосудистых структур не более 1 мм в диаметре (стрелки).
Рис. 1.49. Продольный эхографический срез предстательной железы в режиме ЭК. В области основания и средней части железы визуализируются пенетрирующие капсулу сосуды (стрелки).
Рис. 1.50. Косопоперечный срез предстательной железы. В данном срезе хорошо видны уретральные сосуды (стрелки).
Рис. 1.51. Поперечный эхографический срез предстательной железы в режиме ЭК. На незначительном удалении от капсулы железы в ареоле из жировой клетчатки визуализируются элементы нейроваскулярного пучка (стрелки).
Рис. 1.52. Гистологический препарат предстательной железы с сосудистой заливкой Макропаком. а – срез на уровне семенного бугорка; б – срез выше семенного бугорка. Хорошо видны радиальные, конвергирующие к центру сосуды, которые в норме не визуализируются при ТРУЗИ (стрелки).
Расположение сосудистых элементов правой и левой долей в норме до статочно симметрично. Симметрия сосудистого рисунка является одним из наиболее важных показателей нормальной сосудистой архитектоники.
Дополнительный материал
Лекция для врачей "Трансректальная допплерография в диагностике заболеваний простаты". Лекцию для врачей подготовили уролог к.м.н. Савушкин М. С., д.м.н.Белова И. Б.
В статье приведены результаты трансректальной допплерографии простаты у 100 пациентов. Представлен сравнительный анализ показателей гемодинамики в сосудах простаты в норме и при различных её заболеваниях. Полученные данные могут иметь значение в дифференциальной диагностике заболеваний простаты при трансректальном ультразвуковом исследовании.
Хронический простатит, рак и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) являются наиболее распространенной патологией у мужчин. Часто имеет место сочетание этих заболеваний. Учитывая высокую медицинскую и социальную значимость болезней простаты, их ранняя и точная диагностика имеет большое практическое значение. Среди методов диагностики заболеваний простаты, ультразвуковое исследование (УЗИ) играет важную роль. В результате использования высокочастотных датчиков трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) обладает неоспоримым преимуществом над другими методами ультразвукового исследования простаты. Возможности ТРУЗИ значительно расширились с появлением цветового допплеровского и энергетического картирования, импульсной допплерографии, трехмерной и эхоконтрастной ультразвуковой ангиографии. Использование этих методик позволяет визуализировать сосудистые структуры железы, производить оценку сосудистого рисунка, степени васкуляризации и изменений гемодинамики при различных заболеваниях простаты. Однако разные авторы дают неоднозначную оценку возможностям трансректальной допплерографии в выявлении и дифференциальной диагностике заболеваний простаты, что требует дальнейшего изучения этого вопроса.
Цель исследования
Уточнить диагностические возможности ТРУЗИ с допплерографией при заболеваниях простаты, сопоставив результаты ТРУЗИ с гистологическим материалом (биопсийным или послеоперационным).
Материалы и методы исследования
Для определения возможностей ТРУЗИ в диагностике заболеваний простаты нами в 2011 и 2012 годах было обследовано 100 пациентов. Из них: 15 здоровых добровольцев без патологии простаты в возрасте 18–55 лет (средний возраст 34 года) – группа сравнения,
25 больных раком предстательной железы (РПЖ) в возрасте 53–82 лет (средний возраст 69 лет), 30 больных ДГПЖ в возрасте 51–81 лет (средний возраст 67 лет) и 30 больных простатитом в возрасте 29–62 лет (средний возраст 47 лет).
Всем проводили пальцевое ректальное исследование, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ) и ТРУЗИ с допплерографией на УЗ сканере Esaote MyLab 30. При этом использовали трансабдоминальный конвексный датчик с частотой 3,5 МГц и функцией улучшенной визуализации тканей (TEI), а также внутриполостной конвексный датчик с частотами 6,6 и 7,5 МГц. У всех обследуемых определяли уровень общего простатического специфического антигена (ПСА). Трансректальная допплерография включала цветовое допплеровское картирование (ЦДК), исследование в режиме энергетического допплера (ЭД), регистрацию и анализ характеристик кровотока в импульсно-волновом допплеровском режиме (спектральный допплер).
Пациентам с подозрением на РПЖ выполнена трансректальная мультифокальная биопсия простаты. Часть больных ДГПЖ получили радикальное оперативное лечение (чреспузырная аденомэктомия или трансуретральная резекция). В дальнейшем проводили сопоставление данных пальцевого ректального исследования, уровня ПСА, результатов ТАУЗИ и ТРУЗИ и полученного гистологического материала. Выполнено сравнение показателей гемодинамики в сосудах простаты в норме и при различных её заболеваниях. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программного обеспечения Maple 9,50 2004 года и Microsoft Excel 2002 года. Определены средние значения и средняя арифметическая ошибка. Для оценки существенности различий между средними величинами вычислен коэффициент достоверности (p) по критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми группами признаны статистически значимыми при уровне p < 0,05.
Результаты исследования
У здоровых добровольцев группы сравнения при допплерографии нормальный (неизмененный) тип васкуляризации простаты характеризовался сохранением нормальных размеров и хода сосудов, симметричностью сосудистого рисунка, отсутствием его очаговых или диффузных изменений (усиление или обеднение).
В режиме импульсной допплерографии зарегистрированы показатели кровотока в уретральных, капсулярных и интрапростатических артериях простаты у добровольцев группы сравнения и у больных простатитом, а так же в сосудах узлов гиперплазии у больных ДГПЖ и в сосудах опухолевой ткани у больных РПЖ. При этом были определены скорость кровотока (Vmin), средняя линейная скорость кровотока (Vсред), индекс пульсации (PI), индекс резистентности (RI), систоло-диастолическое соотношение (S/D).
При ТРУЗИ в режимах ЦДК и ЭД у всех (100%) больных ДГПЖ в узлах гиперплазии выявлен усиленный сосудистый рисунок гиперпластического типа. Для которого характерны одинаковый калибр и отсутствие прерывистости сосудов, огибание сосудами аденоматозного узла, расположение сосудов по периферии узла (рис. 1).
При трансректальной допплерографии у больных РПЖ злокачественные очаги в основном (80%) были гиперваскулярные с дезорганизованным типом сосудистого рисунка (извитые, прерывистые, разного калибра, хаотично расположенные сосуды) (рис. 2). Корректно измерить количественные показатели гемодинамики непосредственно в сосудах опухолевой ткани (РПЖ) удалось у 18 из 25 больных, в остальных случаях это не представлялось возможным из-за малого калибра, хаотичного расположения и выраженной извитости опухолевых сосудов.
У большинства (75%) больных простатитом при ТРУЗИ в режимах ЦДК и ЭД сосудистый рисунок был обычный (симметричный, без очаговых или диффузных изменений). У больных с выраженными фиброзными изменениями в простате (15%) сосудистый рисунок был диффузно ослаблен, обеднен, но оставался симметричным (рис. 3). У больных с обострением простатита (10%) сосудистый рисунок был диффузно усиленный, симметричный (рис. 4).
Сравнительный анализ показателей гемодинамики в артериях простаты в норме и при различных её заболеваниях представлен в таблице 1 и рисунках 5 и 6. Анализ полученных данных показал, что самые низкие средние значения Vmax, Vmin и Vсред были обнаружены в сосудах опухолевой ткани у больных РПЖ: 13,8см/с; 1,18 см/с; 7,49 см/с, соответственно (p < 0,05).
Эти параметры оказались меньше, чем у обследованных добровольцев без заболеваний простаты (группа сравнения): 16,78 см/с; 2,8 см/с; 9,8 см/с соответственно. Самые высокие средние значения Vmax, Vmin и Vсред обнаружены у больных ДГПЖ: 23,15 см/с; 3,5 см/с и 13,23 см/с, соответственно (p < 0,05).
Рис. 1. ТРУЗИ простаты в режиме энергетического допплера. Выраженные артерии, огибающие узел доброкачественной гиперплазии
Рис. 2. ТРУЗИ простаты в режиме энергетического допплера. Сосуды ракового узла извитые, прерывистые, хаотично расположенные
Рис. 3. ТРУЗИ простаты в режиме энергетического допплера. Симметричное ослабление сосудистого рисунка простаты при хроническом простатите с выраженными фиброзными изменениями
Рис. 4. ТРУЗИ простаты в режиме энергетического допплера. Симметричное усиление сосудистого рисунка при остром простатите
Табл. 1. Показатели гемодинамики в артериях простаты в норме и у больных различными заболеваниями простаты (p < 0,05)
Рис. 5. Сравнительный анализ показателей гемодинамики в артериях простаты в норме и при различных её заболеваниях (p < 0,05)
Рис. 6. Сравнительный анализ индексов пульсации и резистентности в артериях простаты в норме и при различных её заболеваниях (p < 0,05)
У больных простатитом среднее значение Vmax (16,- 19см/с) было меньше, чем в группе сравнения, но больше, чем в группе РПЖ; среднее значение Vmin (3,46см/с) было больше, чем в группе сравнения и приблизительно равнялось таковому в группе ДГПЖ; среднее значение Vсред (9,83 см/с) было приблизительно равно аналогичному показателю группы сравнения.
Самые высокие средние значения PI, RI, S/D были выявлены у больных РПЖ: 1,7; 0,92; 12,67 соответственно. Эти параметры оказались больше, чем в группе сравнения: 1,44; 0,83; 7,2 соответственно. Самые низкие средние значения PI, RI, S/D были выявлены у больных простатитом: 1,26; 0,76; 5,27 соответственно. Средние значения PI, RI, S/D у больных ДГПЖ (1,51; 0,86; 8,18 соответственно) были меньше, чем в группе РПЖ, но больше, чем в группе сравнения. Таким образом, в нашем исследовании выявлено, что показатели гемодинамики у больных РПЖ, ДГПЖ и простатитом и у пациентов группы сравнения достоверно отличались (p < 0,05).
Выводы
Таким образом, проведенное исследование показало, что ТРУЗИ улучшает выявление и дифференциальную диагностику заболеваний простаты. Современные допплерографические методики расширяют диагностические возможности ТРУЗИ. Показатели информативности комплексного ТРУЗИ в нашей работе оказались следующими: чувствительность – 80%; специфичность – 93%; точность – 75%. Степень васкуляризации, тип сосудистого рисунка и гемодинамические показатели у больных РПЖ, ДГПЖ, простатитом и у пациентов группы сравнения достоверно отличались. Для узлов ДГПЖ в нашем исследовании была характерна гиперваскуляризация и гиперпластический тип сосудистого рисунка. Очаги РПЖ были гиперваскулярные с дезорганизованным типом сосудистого рисунка. Степень васкуляризации и сосудистый рисунок у больных простатитом отличались от группы сравнения только при выраженных фиброзных изменениях простаты – симметричное, диффузное ослабление васкуляризации; и при обострении простатита – симметричное, диффузное усиление васкуляризации.
Полученные нами результаты исследования в целом соответствуют литературным данным. Однако, данные исследований разных авторов о методике измерений и показателях кровотока в сосудах простаты имеют заметные различия. Вопрос использования трансректальной ультразвуковой допплерографии в дифференциальной диагностике заболеваний простаты требует дальнейшего изучения.
Книга посвящена ультразвуковой диагностике заболеваний органов мочевыделения. В монографии значительное внимание уделено методике ультразвукового исследования забрюшинного пространства, почек и надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, простаты и органов мошонки в необходимом для практического врача аспекте. Использованы современные зарубежные рекомендации и материалы согласительных документов по классификациям и диагностике рассматриваемой патологии. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, урологов и нефрологов, но будет интересна и полезна всем клиницистам, желающим расширить свои знания по ультразвуковой диагностике, урологии и нефрологии.
Пациент N, 62 год б/х рецидив после РПЭ ПСА - 0,43 нг/мл
Fusion-биопсия (UroNav (free hand) vs Artemis)
Аппарат ARTEMIS - 3D Ultrasound guided Prostate Biopsy Platform with MRI Fusion
Основой технологии фьюжн-биопсии является сочетание многопараметрических МР-изображений предстательной железы с ТРУЗИ-изображениями
Перед процедурой биопсии вся простата создается с помощью программного обеспечения в 3D, и обнаруженный в ткани простаты очаг рака можно исследовать, сделав его 3D. Процесс «слияния» осуществляется путем наложения трехмерных изображений, созданных на МРТ, на изображения, созданные с помощью ультразвука, проходящего из прямой кишки. Благодаря процессу слияния, созданному с помощью специального программного обеспечения и ультразвукового аппарата, обеспечивается 3D-картирование простаты и забор образцов ткани из каждой желаемой точки в плановом порядке, в отличие от стандартной биопсии. Этот метод выявляет рак с большей частотой, чем стандартная биопсия (около 80%)
На рисунках (а), (б) и (в) показан очаг рака, обнаруженный в средней части предстательной железы. (г) – 3D-изображение предстательной железы, созданное совмещением МРТ и УЗИ изображений (фьюжн)
Аппарат ARTEMIS
UroNav Fusion Biopsy System
UroNav объединяет МР-изображения простаты до биопсии с изображениями биопсии под ультразвуковым контролем в режиме реального времени для подозрительных поражений, а также четкой визуализации пути иглы для биопсии. Сочетая электромагнитное отслеживание и навигацию с бортовым компьютером и интерфейсом визуализации в реальном времени, UroNav обеспечивает точное наведение на цель
Брахитерапия рака простаты под УЗ-наведением
Брахитерапия рака простаты под УЗ-наведением
ABLATHERM (HIFU)
Компания EDAP HIFU разработала уникальную технологию для миниинвазивного трансректального лечения рака предстательной железы с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU). ABLATHERM предназначен для термоаблации опухоли без повреждения окружающих тканей, и является методом выбора для лечения локализованного рака простаты и спасительной “salvage” терапией
Положение для визуализации / лечения
Дополнительный материал
Анатомия предстательной железы
Анатомия промежности
Промежность – это область между лобковым симфизом, точнее дугообразной связкой лобка спереди, верхушкой копчика сзади, седалищными буграми и крестцовобугорными связками с боков. Промежность является нижней стенкой туловища, замыкающей малый таз снизу, через которую проходят мочеиспускательный канал (уретра), прямая кишка у мужчин, а также влагалище у женщин. Расположенная по срединной линии кожная складка – шов промежности, разделяет промежность на правую и левую половины.
Промежность имеет форму ромба и делится условной линией, соединяю щей седалищные бугры, на две неравные треугольные области: переднюю – мочеполовую область (синонимы: мочеполовой треугольник, устаревшее название – мочеполовая диафрагма) и заднюю – заднепроходную область (синонимы: диафрагма таза, тазовое дно) (рис. 1.1, 1.2).
Через мочеполовую область проходит уретра. Мышцы мочеполового треугольника делятся на поверхностные и глубокие. Ультразвуковой луч или пункционная игла, следуя от кожи промежности к предстательной железе, проходит через следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, или фасция Колье, являющаяся продолжением поверхностной фасции передней брюшной стенки, поверхностные мышцы и их фасции. Далее следуют перинеальная мембрана, переходящая в постпростатический сфинктер (синонимы: поперечнополосатый сфинктер, рабдосфинктер, произвольный сфинктер уретры, сфинктер уретры), разделяющая поверхностные и глубокие мышцы промежности, глубокая поперечная мышца промежности и ее фасции, бульбоуретральные железы (синоним: куперовы железы), уретра. К поверхностным мышцам относятся: поверхностная поперечная мышца промежности и парные: седалищно-пещеристая и луковично-пещеристая мышцы (см. рис. 1.1, 1.2). Поверхностные поперечные мышцы промежности крепятся к седалищным буграм и нижним ветвям лобковой кости, а с медиальной стороны вплетаются в сухожильный центр промежности. Седалищно-пещеристые мышцы окружают ножки полового члена, часть волокон направляется к тылу полового члена и переходит сухожильным растяжением в белочную оболочку. Луковично-пещеристая мышца начинается на боковой поверхности пещеристых тел и, встречаясь с одноименной мышцей противоположной стороны, по средней линии губчатого тела формирует шов.
Рис. 1.1. Схема поверхностных слоев промежности с наложением изображения костных ориентиров. Промежность имеет форму ромба и разделяется условной линией, соединяю щей седалищные бугры, на две неравные треугольные области: переднюю – мочеполовую (1) и заднюю – заднепроходную, или тазовое дно (2). Костными ориентирами промежности являются: 3 – симфиз лонных костей; 4 – седалищные бугры; 5 – копчик; 6 – подвздошные кости. В заднепроходной области имеется анальное отверстие (7). Мембранозная уретра скрыта мышцами промежности. Мошонка и половой член (8) перемещены вентрально. Кожный срединный шов (9) делит промежность на правую и левую половины. Поверхностная поперечная мышца промежности (10) визуально делит промежность на два треугольника. Луковично-пещеристая мышца (11) и седалищно-пещеристая мышца (12) относятся к поверхностным мышцам промежности. Сухожильный центр промежности (13) проецируется на кожу в виде небольшого углубления между анальным отверстием и мошонкой.
Рис. 1.2. Анатомический срез поверхностных мышц промежности. Удалены кожа, подкожная клетчатка, фасция Колье (слева). В данном срезе видны: 1 – фасция Колье справа от срединного шва; 2 – луковично-пещеристые мышцы; 3 – седалищно-пещеристые мышцы; 4 – поверхностные поперечные мышцы; 5 – анальное отверстие и наружный сфинктер анального отверстия; 6 – мышцы, поднимающие задний проход. Поверхностные поперечные мышцы промежности крепятся к седалищным буграм (7) и нижним ветвям лобковой кости (8), а с медиальной стороны вплетаются в сухожильный центр промежности (9).
Рис. 1.3. Анатомический срез на уровне перинеальной мембраны (1), которая разделяет глубокие и поверхностные мышцы промежности. По краям фасция Колье и перинеальная мембрана срастаются, образуя спереди поперечную связку промежности (2), которая рас положена спереди от мембранозной части уретры (3), но не доходит до дугообразной связки лобка (4). В щель между двумя связками проходят поверхностные ветви дорсальной артерии и вены полового члена (5).
Мышцы способствуют извержению спермы и мочеиспусканию. Снаружи поверхностные мышцы покрыты фасцией Колье, изнутри – перинеальной мембраной. Фасция Колье крепится к нижней ветви лобковой кости и к заднему краю перинеальной мембраны, натяну той между поверхностными и глубокими мышцами промежности (рис. 1.3).
К глубоким мышцам мочеполовой области относятся постпростатический сфинктер и глубокая поперечная мышца промежности. Между глубокой поперечной мышцей промежности, постпростатическим сфинктером, луковицей полового члена и луковично-пещеристой мышцей залегают бульбоуретральные железы, выделяющие вязкий секрет перед эякуляцией, нейтрализующий pH остаточной в уретре мочи и увлажняющий головку полового члена (рис. 1.4).
Верхняя и нижняя фасции промежности по сторонам срастаются с надкостницей нижних ветвей седалищных и лобковых костей, а под лобковым симфизом обе фасции срастаются друг с другом, в результате чего образуется поперечная связка промежности (lig. transversum perinei). Эта связка находится спереди от мембранозной части мочеиспускательного канала и не доходит до дугообразной связки лобка, благодаря чему между этими двумя связками остается узкая щель, через которую проходят тыльные (синоним: дорсальные) вены и артерии полового члена (см. рис. 1.2, 1.3).
Внимание! В современной анатомии не используется термин «мочеполовая диафрагма, или урогенитальная диафрагма». Ранее считалось, что субстратом мочеполовой диафрагмы является глубокая поперечная мышца промежности и ее фасции, на которой, подобно яблоку на столе, «покоится» предстательная железа, сквозь которую проходит уретра. В настоящее время установлено, что верхушка предстатель ной железы граничит только с постпростатическим сфинктером уретры, а глубокая поперечная мышца промежности совместно с передними пучками мышечной стенки прямой кишки прилежит к постпростатическому сфинктеру сзади, укрепляя зад нюю стенку, непосредственно с верхушкой железы, однако, не соприкасаясь. Ис пользуется термин «перинеальная мембрана» (синоним: промежностная мембрана) для обозначения фасциального листка, разделяющего поверхностные и глубокие мышцы промежности и изнутри покрывающего луковицу полового члена, луковично-пещеристую мышцу, поднимающуюся вверх к постпростатическому сфинктеру. Последний онтогенетически является производной этой мембраны. Термин «мочеполовая диафрагма» хотя и используется в широкой практике, но является устаревшим.
Через тазовое дно (диафрагму таза) проходит прямая кишка. Мышцы диафрагмы таза представлены: правой и левой мышцами, поднимающими задний проход (синоним: леваторы – m.m. levator ani), правой и левой копчиковыми мышцами, наружным сфинктером заднего прохода (рис. 1.5). К простатоуретральному переходу сбоку тесно прилежат уплотненные час ти мышц, поднимающих задний проход, – лобково-уретральные мышцы, создающие петлю вокруг уретры. Произвольные сокращения этих мышц в совокупности с сокращением лобково-ректальных мышц (это еще одна часть леваторов) приводят к перемещению уретры вперед и вверх, что ве дет к быстрой активной остановке мочеиспускания. В центре соединения мочеполового треугольника и заднепроходной об ласти, между прямой кишкой и мочеиспускательным каналом находится серповидной формы сухожильная структура, идущая в сагиттальной плос кости сверху от места формирования вниз до кожи (см. рис. 1.1, 1.2), называемая сухожильным центром промежности. Сухожильный центр про межности образован переплетением сухожилий наружного сфинктера заднего прохода, луковично-пещеристой мышцы, поверхностной поперечной мышцы промежности, передними волокнами мышц, поднимающих задний проход, глубокой поперечной мышцей промежности, мышцами по сухожильный центр участвует вместе с лобковоуретральными и лобково прямокишечными мышцами в акте активной произвольной остановки мочеиспускания. Повреждение сухожильного центра промежности в результате травмы, при проведении мультифокальной биопсии, хирургическом вмешательстве может привести к недержанию мочи.
Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубокой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седалищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку, где отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную артерию и дорсальную артерию полового члена (см. рис. 1.4). Венозная кровь оттекает по одноименным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.
Иннервация промежности осуществляется ветвями полового нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчиковых нервов – ветвями копчикового нерва.
Предстательная железа является небольшим, объемом примерно 20 см3 железистым и фиброзно-мышечным органом, охватывающим начальную часть мужской уретры. Являясь производным уретры, предстательная желе за наполовину состоит из железистых клеток, на 1/4 – из фиброзных и 1/4 – из мышечных волокон. Строма располагается между протоками желез и разделяет железистое вещество на дольки. Каждая долька предстательной железы окружена кольцевыми и продольными пучками гладких мышц, образующими единую сократительную систему, которая обеспечивает быструю эвакуацию секрета из железы при эякуляции, а также препятствует истечению мочи во время эякуляции, вследствие чего моча и сперма не смешиваются. Предстательная железа является секреторным органом. Секрет предстательной железы содержит фибринолизин, амилазу, простатспецифический антиген (ПСА), калликреин, фибронектин, семеногелин, фосфолипиды, холестерол, цинк, кальций, другие белковые соединения, функции которых не изучены. Секрет предстательной железы, являясь первой фракцией эякулята, принимает участие в его разжижении, активизирует движение сперматозоидов, оказывает буферное, ферментативное и антимикробное действие.
Форма железы. Если попытаться оценить геометрическую форму предстательной железы, то она более всего приближается к перевернутому усеченному конусу, основание которого слегка наклонено вперед, а верхушка направлена вниз и вперед к мочеполовому треугольнику (рис. 1.6, 1.7). В основании предстательной железы выделяют два отдела: передний и задний, которые разделены глубокой, небольшой по протяженности поперечной бороздкой. Передний отдел основания сращен с шейкой мочевого пузыря. К заднему, меньшему отделу прилежат нижние отделы семенных пузырьков и семявыносящих протоков, с которыми простата рыхло соединяется. В бороздку входят узкие выводные протоки семенных пузырьков и семявыносящие протоки, где происходит их слияние с образованием семявыбрасывающих протоков (семявыбрасывающих трактов). По этой бороздке в процессе онтогенеза происходит инвагинация простатической капсулы и перипростатических тканей с распространением во внутренние отделы железы по ходу семявыбрасывающих протоков вплоть до семенного бугорка. При раке предстательной железы семявыбрасывающие тракты с окружающей их клетчаткой являются зоной анатомической слабости капсулы, в связи с чем их инвазия опухолью быстро приводит к экстракапсулярному распространению рака (см. рис. 1.6).
По задней поверхности железы определяется пологая и широкая меж долевая борозда, что позволяет урологам делить предстательную железу на правую и левую доли, хотя по морфологическому строению обе доли одинаковы и подобное деление условно (см. рис. 1.7). Форма железы значительно изменяется с возрастом при развитии в ней гиперпластических процессов. Особенно варьирует форма верхушки железы (рис. 1.8–1.10). Верхушка может равномерно обхватывать уретру, тогда железа напоминает формой редьку или круглое яблоко. Однако чаще мембранозная уретра «утоплена» внутрь простаты за счет нависания верхушки над сфинктером циркулярно симметрично либо асимметрично, с одной или двух сторон.
Рис. 1.6. Схематическое изображение предстательной железы: срез на уровне уретры (1). В бороздку между передним и задним отделами основания предстательной железы входят семенные пузырьки (2) и семявыносящие протоки (3), где, сливаясь, образуют семявыбрасывающие протоки (4), которые проходят в косовертикальном направлении к средней части уретры и открываются узкими отверстиями по бокам семенного бугорка (5).
Рис. 1.7. Предстательная железа. а – вид сзади. По задней поверхности предстательной железы (1) определяется пологая и широкая междолевая борозда (2), которая позволяет урологам условно делить железу на правую и левую доли. Семенные пузырьки (3), ампулы семявыносящих протоков (4) прилежат к предстательной железе сверху и сзади. Предстательная железа находится под мочевым пузырем (5).
Рис. 1.7 (окончание). б – вид спереди. Предстательная железа (6) находится под мочевым пузырем (7). С мочевого пузыря на простату спускается тонкий гладкомышечный пласт во локон, называемый фартуком детрузора (8).
Рис. 1.8. Один из вариантов строения верхушки предстательной железы: верхушка равно мерно обхватывает уретру; железа напоминает формой редьку или круглое яблоко.
Рис. 1.9. Один из вариантов строения верхушки предстательной железы: мембранозная уретра «утоплена» внутрь простаты за счет нависания верхушки над уретрой симметрично с двух сторон.
Рис. 1.10. Один из вариантов строения верхушки предстательной железы: мембранозная уретра перекрыта верхушкой асимметрично сзади.
В этих случаях железа напоминает формой болгарский перец или яблоко антоновку.
Внимание! Форма верхушки, оцененная при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ), определение длины «перекрытия» мембранозной уретры губками верхушки, расчет длины мембранозной уретры помогут хирургу на дооперационном этапе выбрать уровень рассечения уретры и вид анастомоза.
Топография предстательной железы. Стенки малого таза ограничивают лонные, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик (см. рис. 1.5). Лобковые кости спереди соединяются лобковым симфизом, укреп ленным сверху верхней лобковой связкой, по нижнему краю – дугообразной связкой лобка (см. рис. 1.3, 1.4). Предстательная железа находится в среднем отделе малого таза, который расположен подбрюшинно и отграничен латеральным листком тазовой фасции, являющейся продолжением внутрибрюшной фасции. Предстательная железа находится под мочевым пузырем, между симфизом спереди и прямой кишкой сзади. Сзади и сверху к ней прилежат семенные пузырьки и семявыносящие протоки (см. рис. 1.7, а). С боковых сторон предстательную железу ограничивают мышцы, поднимающие задний проход и формирующие своеобразную широкую «воронку», в которой и находится предстательная железа (рис. 1.11, 1.12). Мышцы, поднимающие задний проход, вместе с копчиковыми мышцами формируют тазовое дно (см. рис. 1.5). Переднемедиальные пучки мышц, поднимающих задний проход (см. рис. 1.11, 1.12), не смыкаются. Это пространство выполнено глубокими структурами мочеполового треугольника. В углу между нижними ветвями лонной кости натянута перинеальная мембрана, покрывающая снизу постпростатический сфинктер (см. рис. 1.3). Верхушка железы плотно охвачена мышцами постпростатического сфинктера, который является единственной частью промежности, непосредственно грани чащей с предстательной железой снизу.
Рис. 1.13. Сагиттальный срез – схема по средней линии предстательной железы. 1 – предстательная железа; 2 – фартук детрузора. Между фартуком детрузора и передней поверхностью железы в прослойке жировой клетчатки располагается венозное сплетение Санторини (3), дренирующее кровь из дорсальной вены полового члена; 4 – симфиз лонной кости; 5 – поверхностная ветвь дорсальной вены полового члена.
Спереди предстательная железа покрыта тонким слоем мышечных волокон, являющихся продолжением наружного гладкомышечного слоя детрузора (см. рис. 1.7, б). В англоязычной литературе этот слой носит название фартука детрузора. Фартук детрузора в свою очередь покрыт латеральным листком эндопельвикальной фасции. Между фартуком детрузора и перед ней поверхностью железы в прослойке жировой клетчатки располагается венозное сплетение (сплетение Санторини) (рис. 1.13), дренирующее кровь из дорсальной вены полового члена и имеющее широкие анастомозы с пузырным, простатическим, прямокишечным венозными сплетениями. Поверх этого сплетения лежат пузырно-лобковые связки, являющиеся утолщением латерального листка тазовой фасции. По задней поверхности мочевого пузыря на предстательную железу спускаются тонкие гладкомышечные пучки, являющиеся продолжением наружного слоя мышцы мочевого пузыря, ана логичные фартуку детрузора, которые называются пузырно-предстательной мышцей (см. рис. 1.7, а). Задняя поверхность железы соприкасается с нижним расширенным отделом прямой кишки, слегка вдаваясь в ее про свет. От ампулы прямой кишки железа отделена двумя тонкими листками брюшиннопромежностной фасции (так называемым апоневрозом Денонвилье–Салищева, который начинается от дна брюшинного кармана в ма лом тазу, а внизу заканчивается на тазовом дне, в области сухожильного центра промежности).
Семенные пузырьки являются секреторными органами, вырабатывающими жидкость, которая смешивается с секретом яичек, поступающим по семявыносящим протокам, при этом поддерживается жизнеспособность спермы, снижается ее вязкость. Семенные пузырьки представлены в виде сложенной вдвое трубки с внутренними ячейками, расположенной в клетчатке над простатой по бокам от семявыносящих протоков (см. рис. 1.7, б). Передняя поверхность семенных пузырьков прилегает к дну мочевого пузыря, а задняя поверхность – к передней стенке прямой кишки. Длина семенного пузырька составляет около 5 см, наибольшая ширина – 2,5–3 см. Про свет семенных пузырьков выстлан слизистой оболочкой, образующей складки. Стенка семенного пузырька имеет трехслойную структуру (адвентиция, мышечный слой, слизистая оболочка). Семявыбрасывающие протоки образуются в глубине бороздки между передним и задним отделами основания предстательной железы путем слияния выводных протоков семенных пузырьков и семявыносящих протоков (см. рис. 1.6). Семявыбрасывающие протоки от места своего формирования в бороздке основания предстательной железы следуют в направлении сверху вниз и медиально к простатической части мочеиспускательного канала, где открываются отверстиями по бокам семенного бугорка у его основания (рис. 1.14). Структура стенки семявыбрасывающего протока также трехслойная.
Взаимоотношение органов малого таза и брюшины. При переходе с передней брюшной стенки на верхнюю и переднюю стенку мочевого пузыря брюшина образует поперечную пузырную складку, при пустом мочевом пузыре расположенную ближе к симфизу. Далее у мужчин брюшина покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря, семявыносящие протоки изнутри и верхушки семенных пузырьков (от основания предстательной железы брюшина отстоит на 1,0–1,5 см). Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство. В прямокишечно-пузырном пространстве могут определяться петли тонкой кишки, поперечно ободочная или сигмовидная кишка, однако в ниж нюю, наиболее узкую щель прямокишечно-пузырного пространства кишки не проникают.
Внимание! При проведении биопсии органов малого таза у мужчин, как правило, риск повреждения брюшины и кишечника минимален, поскольку в нижнюю, наиболее узкую щель прямокишечно-пузырного пространства петли кишки не попадают, что выгодно отличает мужской малый таз. Однако жидкость или гной из брюшной полости в эту щель проникать могут.
Клетчаточные пространства среднего этажа малого таза. Все органы малого таза отделяются от стенок малого таза клетчаткой. Там, где органы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка (за исключением мест сращения капсулы и фасций), содержащая нервы, лимфатические и кровеносные сосуды. Основными клетчаточными пространствами средне го этажа полости малого таза, где находятся простата, семенные пузырьки, мочевой пузырь, прямая кишка, являются: пристеночное, в котором проходят подвздошные сосуды, предпузырное (позадилобковое), содержащее сплетение Санторини, и позадипрямокишечное, ограниченное спереди прямой кишкой, сзади крестцом, снизу фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход. Сверху данное клетчаточное пространство сообщается с забрюшинным пространством. В предпузырном пространстве могут развиваться: при переломах костей таза – гематомы, при повреждении мочевого пузыря – мочевая инфильтрация, при повреждении предпузырной фасции – мочевая инфильтрация передней брюшной стенки. При нарушении целостности предпузырной фасции вблизи внутренних подвздошных сосудов гной из околопузырного пространства может распространяться в клетчатку при стеночного пространства и в забрюшинную клетчатку подвздошной ямки.
При гнойном процессе в позадипрямокишечном пространстве гной может распространяться вверх в забрюшинную клетчатку и вниз по волокнам и фасциальным листкам мышцы, понимающей задний проход, в нижний этаж малого таза – в седалищно-прямокишечную ямку, где часто наблюдается его скопление.
Фасции и капсула предстательной железы. Предстательная железа покрыта фиброзной капсулой, окруженной фибромускулярным слоем гладкомышечных волокон, спускающихся с мочевого пузыря. Фибромускулярные волокна проникают в простату в качестве септ, разделяя ее на функциональные зоны.
Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции. Фасция таза формирует латеральный и медиальный листки. Латеральный листок покрывает мышцу, поднимающую задний проход, сверху и снизу. Верхний листок носит название внутритазовой фасции (синоним: эндопельвикальная фасция – f. endopelvina). Эндопельвикальная фасция, являясь продолжением тазовой фасции, в свою очередь дает висцеральный (синоним: про статическая фасция) и париетальный (синоним: фасция мышцы, понимающей задний проход) листки. В месте отхождения висцерального листка внутритазовая фасция имеет уплотнение, которое называется сухожильной дугой таза (см. рис. 1.5). Висцеральный листок отходит от сухожильной дуги таза по переднебоковой поверхности предстательной железы (примерно на 2 и 11 часах условного циферблата) и покрывает простату, мочевой пузырь, семенные пузырьки и семявыносящие протоки. За счет уплотнения внутритазовой фасции формируются и парные лобково-предстательные связки. Этими связками фасциальный футляр предстательной железы крепится к лобковой кости. При проведении радикальной простатэктомии (РПЭ) вскрытие фасциального футляра обычно производится в месте отхождения висцерального листка внутритазовой фасции от сухожильной дуги (рис. 1.15); в тех случаях, когда железа имеет небольшой объем, сухожильная дуга и лобково-простатические связки хорошо видны. При больших объемах аденомы сухожильная дуга смещена латерально, лобково-простатические связки могут быть не видны. Поэтому для хирургов, планирующих РПЭ, важно на дооперационном этапе иметь представление об объеме и форме железы.
Фасции и связки выполняют каркасную функцию, фиксируют положение мочевого пузыря, предстательной железы, уретры, оказывая активное и пассивное противодействие внутрибрюшному давлению, гравитации, поддерживают правильное анатомическое положение органов малого таза, выполняют барьерную функцию при возникновении очагов гнойного воспаления в малом тазу.
Лобково-промежностная мышца, которая формирует внутренний слой мышцы, поднимающей задний проход, прикрепляется к лобковой кости сзади от лобково-предстательной связки. Парные лобково-промежностные мышцы и лобково-предстательные связки окружают и поддерживают периуретральную зону в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях. Сохранение лобково-предстательных связок, лобково-промежностных мышц и сухожильной дуги таза позволяет значительно снизить процент больных с недержанием мочи после РПЭ.
Помимо перечисленных выше, фасции с заложенными в них мышечны ми пучками выполняют сфинктерные функции. Так, кроме поперечно-полосатых и гладких мышц постпростатического сфинктера уретры за начало или остановку микции отвечают лобково-предстательные связки, мышечные пучки лобково-предстательных мышц, а также ректоуретральные, ректоперинеальные мышцы, глубокая поперечная мышца промежности с фасциями, перинеальной мембраной, сухожильным центром промежности.
Фасции, формирующие футляр предстательной железы, расположены кнаружи от ее капсулы, однако в некоторых местах имеются зоны сращения фасций железы и капсулы.
Капсула простаты представлена слаборазвитым пучком фиброзных и гладкомышечных волокон, сформированных из стромы самой железы. Капсула железы отсутствует в передних ее отделах (в области передней фибромускулярной стромы и фартука детрузора, в области верхушки и основания).
Рис. 1.15. Схема вариантов РПЭ: экстрафасциальная простатэктомия – зеленая линия рас сечения. Проводится с захватом фасции мышцы, поднимающий задний проход. Наиболее абластична, но не позволяет сохранить нейроваскулярный пучок; внутрифасциальная простатэктомия (красная линия рассечения) с захватом только капсулы железы наименее абластична, так как на дооперационном уровне не всегда можно исключить экстракапсулярное распространение опухоли; межфасциальная простатэктомия с осторожной сепарацией волокон нейроваскулярного пучка позволяет сохранить нейроваскулярный пучок и безопасна по параметрам абластичности (желтая линия). 1 – нейроваскулярный пучок; 2 – фасция мышцы, поднимающей задний проход (париетальный листок эндопельвикальной фасции); 3 – сухожильная дуга таза; 4 – простатическая фасция (висцеральный листок эндопельвикальной фасции); 5 – капсула предстательной железы.
Рис. 1.17. Анатомический препарат тазового неврального сплетения. Нейроваскулярный пучок представляет собой тончающую паутинку переплетающихся нервных структур и рядом расположенных сосудистых структур (стрелки) в пространстве между апоневрозом Денонвилье, задней и боковыми поверхностями предстательной железы (предстательная железа удалена).
Соотношение капсулы и фасций предстательной железы может значи тельно варьировать: капсула может быть сращена с простатической фасцией, может вообще отсутствовать; в некоторых случаях капсула железы четко дифференцируется, а простатической фасции нет.
Передняя часть простатической фасции покрывает переднюю поверхность железы, фартук детрузора, сплетение Санторини между 10–11 и 1–2 часами условного циферблата и прикрепляется к передней поверхности железы (передней фибромускулярной строме) по средней линии (рис. 1.15, 1.16).
Кзади от сухожильной дуги образуется пространство (см. рис. 1.15, 1.16), отграниченное с медиальной стороны висцеральным листком фасции таза (простатической фасцией), с латеральной стороны – латеральным листком внутритазовой фасции, покрывающим m. levator ani, сзади – апоневрозом Денонвилье. Апоневроз Денонвилье сращен с капсулой проста ты по средней линии сзади, однако в латеральных отделах сращения капсулы и апоневроза нет.
В этих пространствах справа и слева от средней линии, по задней, заднебоковой и частично по передней поверхности железы от семенных пузырьков до сфинктера уретры в жировой клетчатке между двумя листками тазовой фасции располагается обильное сплетение нервных волокон и со судов (нейроваскулярный пучок) (рис. 1.17).
Взаимоотношения капсулы железы и эндопельвикальной фасции в области расположения нейроваскулярного пучка очень важны при планировании нервосберегающей простатэктомии. Эти взаимоотношения весьма вариабельны. Капсула простаты вместе с висцеральным листком эндопельвикальной фасции в месте расположения нейроваскулярного пучка в 52% случаев отделена от латерального листка эндопельвикальной фасции ареолой из жировой клетчатки, в которой находятся элементы нейроваскулярного пучка. В этом случае нейроваскулярный пучок в виде единого ствола не идентифицируется. Он представлен тонкой паутинкой переплетающихся волокон, рассеянных в жировой клетчатке среди сосудов и лимфатических протоков по задней, боковой поверхности железы до уровня фасциальной сухожильной дуги (см. рис. 1.17). В 48% случаев капсула и висцеральный листок могут сливаться с латеральным листком эндопельвикальной фасции. Тогда прослойка жировой клетчатки определяется только в небольшом треугольнике по заднебоковому контуру простаты, при этом нейроваскулярный пучок может визуализироваться в виде единого стволика.
Нейроваскулярный пучок. Нейроваскулярный пучок и сопровождающие его очень тонкие сосуды проходят вплотную к задней поверхности семенных пузырьков к основанию простаты в 4 мм от шейки мочевого пузыря и в 2 мм от мышцы, поднимающей задний проход, далее по задней поверхности простаты к верхушке. На уровне междолевой борозды волокон сплетения почти нет, в основном они концентрируются в ректопростатических латеральных углах (см. рис. 1.15–1.17).
В области верхушки нейроваскулярный пучок расположен очень близко к уретре, объем пучка значительно меньше, волокна его разрознены. Расположены волокна диффузно по заднелатеральной и задней поверхности постпростатического сфинктера примерно от 2 до 10 часов условного циферблата. Задний и передний срединные швы свободны от невральных волокон.
После прохождения постпростатического сфинктера невральные волокна проникают в кавернозные тела, где иннервируют гладкомышечные клетки стенок сосудов и синусоиды полового члена.
Почему необходимо знать устройство фасциального футляра предстательной железы? Наиболее безопасной в онкологическом плане является экстрафасциальная простатэктомия (см. рис. 1.15). Однако данный вид операции подразумевает удаление нейроваскулярного пучка вместе с простатой и ее фасциальным футляром. Операцией, которая позволяет сохранить нейроваскулярный пучок и удалить железу вместе с капсулой, является интрафасциальная простатэктомия, однако этот вид операции менее абластичен из-за наличия сращений капсулы и простатической фасции по средней линии сзади, а также часто не диагностированной перед операцией экстракапсулярной инвазии. При проведении операции существует возможность случайного отрыва кусочка капсулы, что является потенциально опасным в плане опухолевой диссеминации. Более абластичной является интерфасциальная (между двумя листками эндопельвикальной фасции) простатэктомия. Трансректальное исследование поможет определить вероятное сращение двух листков эндопельвикальной фасции у конкретного пациента, которое встречается у 48% пациентов, определить тип строения нейроваскулярного пучка и выбрать более подходящий вид оперативного пособия. Точное знание особенностей анатомических структур и их взаимоотношений при выполнении РПЭ позволяет оценить риск операционных осложнений, сохранить больному потенцию, контроль за мочеиспусканием и одновременно радикально выполнить операцию.
Строение предстательной железы. Через толщу предстательной железы проходят три трубчатые структуры: мочеиспускательный канал (синоним: уретра) и семявыбрасывающие протоки.
Уретра служит для выведения мочи при мочеиспускании, а также для вы ведения эякулята в процессе семяизвержения. Уретра проходит сверху вниз от основания к верхушке, в верхней трети отклоняется кпереди от вертикальной оси примерно на угол в 35°, образуя открытую кпереди дугу. Длина уретры составляет 3–4 см, диаметр – около 1 см. Это щелевидная трубка из мышечно-эластических элементов, выстланная изнутри слизистой оболочкой с расширением в средней части. Внутрипузырный отдел и верхнюю треть окружает развитый мышечный жом – сфинктер мочевого пузыря (синонимы: препростатический сфинктер, непроизвольный сфинктер уретры, внутренний сфинктер уретры). В нерастянутом состоянии по всей длине уретры по задней стенке определяется складка слизистой – гребень уретры. В основании гребня с обеих сторон находятся бороздки – уретральные синусы, куда открываются протоки практически всех простатических желез. Сразу ниже угла уретры определяется ее рас ширение. В расширенной части по задней стенке находится веретенообразной формы семенной бугорок (см. рис. 1.14). На вершине семенного бугорка располагается щелевидный карман, погруженный в ткань железы, так называемая маточка предстательной железы, являющаяся рудиментом мюллерова протока. В мочеиспускательном канале выделяют слизистый, подслизистый, мышечный слои и адвентицию. В слизистом и подслизистом слоях расположены множественные мелкие слизистые и подслизистые железы. Мышечная оболочка уретры представлена слоем продольных гладкомышечных волокон, являющихся продолжением гладких мышечных волокон мочепузырного треугольника. Однако на всем протяжении эти волокна переплетаются с волокнами сфинктера мочевого пузыря, идущими сверху вниз, от мочевого пузыря до уровня семенного бугорка уретры, и волокнами постпростатического сфинктера, идущими снизу вверх. В слизистом и подслизистом слоях расположены периуретральные железы, гиперплазия которых приводит к формированию средней доли аденомы предстательной железы.
Стенки пустого мочеиспускательного канала образуют щель, которая в различных его участках имеет разную форму: в области постпростатического сфинктера – звездчатую, на уровне семенного бугорка, в средней части – подковообразную, в верхней трети – форму выпуклой кпереди дуги.
Зональная анатомия предстательной железы по J. E. McNeal
Развитие наиболее часто встречающихся заболеваний предстательной железы (доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), рака и простатита) связано с патоморфологическими изменениями в определенных зонах железы, впервые описанными гистологом и урологом J.E. McNeal в 1981г. Знание врачом ультразвуковой диагностики зональной анатомии по J. E. McNeal способствует более точной топической и дифференциальной диагностике заболеваний простаты.
J.E. McNeal выделил в железе четыре фибромышечные и четыре железистые зоны (рис. 1.18). Железистая ткань формирует периферическую, центральную и переходные зоны. Выделяется также зона периуретральных желез.
Периферическая зона составляет примерно 75% всего объема нормальной предстательной железы. Она окутывает задние и боковые отделы железы и простирается от основания до верхушки органа. Клетки периферической зоны предположительно происходят из мезодермального эмбрионального листка. Ацинусы желез периферической зоны (главных желез) мелкие, округлой формы, эпителий высокий цилиндрический, с негранулированной цитоплазмой. Протоки длинные, ветвящиеся, радиально сходятся к семенному бугорку. Рыхлые соединительнотканные элементы вокруг желез переплетаются с циркулярными мышечными волокнами. Быстрое сокращение этих волокон гарантирует выделение секрета желез при эякуляции.
Центральная зона представляет собой перевернутый конус, расположенный между уретрой и семявыбрасывающими протоками. Центральная зона составляет 25% железистой ткани, расположенной сзади от проксимального отдела простатической уретры, окружающей семявыбрасывающие тракты. Железы центральной зоны предположительно происходят из вольфовых протоков. Ацинусы желез центральной зоны (вставочных желез) большие, неправильной формы, эпителий низкий кубический, с гранулированной цитоплазмой. По сравнению с другими областями простаты секреторные клетки центральной зоны при микроскопии более темные, имеют более выпуклую цитоплазму и каждая клетка имеет сравнительно большое ядро. Поверхность покровного эпителия неровная за счет микрососочков на апикальной части цитоплазматической мембраны, через которые секрет клеток выделяется в просвет ацинуса. Выводные протоки этих желез короткие, степень ветвления выражена меньше.
Переходные зоны – это две небольшие шаровидные структуры, составляющие всего 5–10% железистого объема и расположенные в верхней трети простатической уретры чуть выше семенного бугорка, латерально от внутреннего сфинктера. Предположительно клетки переходных зон происходят из эндодермального зародышевого листка.
Примерно 1% всего объема железистой ткани составляют периуретральные (слизистые) железы, которые залегают в проксимальном сегменте простатической части мочеиспускательного канала. Секреторные клетки периуретральных желез, транзиторной и периферической зон имеют меньшие ядра, которые равномерно расположены ближе к основанию. Цитоплазма этих клеток бледно окрашивается, и они имеют относительно ровную поверхность.
Фибромышечные зоны по J. E McNeal это: передняя фибромускулярная строма, сфинктер мочевого пузыря, гладкомышечные пучки уретры, постпростатический сфинктер, волокна которого идут вверх по уретре и по поверхности железы, где переплетаются с волокнами сфинктера мочевого пузыря и передней фибромускулярной стромы.
Передняя фибромускулярная строма представлена тонкой пластинкой соединительной и мышечной ткани. Передняя фибромускулярная строма расположена по передней поверхности железы от основания простаты до ее верхушки. Эта зона не содержит железистой ткани и состоит из соединительной ткани и продольных гладких мышечных волокон наружно го слоя детрузора. По средней линии передняя фибромускулярная строма сращена с простатической фасцией. По направлению к верхушке железы волокна передней фибромускулярной стромы сливаются с волокнами постпростатического сфинктера.
Сфинктер мочевого пузыря (внутренний сфинктер уретры) начинается от шейки мочевого пузыря и идет до семенного бугорка. Это хорошо развитый слой, представленный продолжением циркулярных гладких мышечных волокон среднего слоя детрузора. Сфинктер регулирует поступление мочи из мочевого пузыря в уретру. У здоровых мужчин шейка мочевого пузыря и внутренний сфинктер закрыты. У лиц с нейрогенным мочевым пузырем шейка и сфинктер зияют.
Постпростатический сфинктер начинается сразу ниже верхушки простаты. Он тесно прилежит, но не связан с лобко-вопромежностными мышцами и мышцами тазового дна. Постпростатический сфинктер является производным перинеальной мембраны, распространяется снизу вверх от перинеальной мембраны, покрывающей луковицу полового члена и луковично-губчатую мышцу, к верхушке простаты, затем переходит на передние отделы простаты, где сливается с передней фибромускулярной стромой. Задней поверхностью наружный сфинктер и верхушка простаты тесно прилежат к прямой кишке и глубокой поперечной мышце промежности. Отдельные гладкомышечные пучки стенки прямой кишки, а также глубокая поперечная мышца промежности поддерживают постпростатический сфинктер сзади.
Постпростатический сфинктер состоит из двух различных слоев мускулатуры. Наружный циркулярный слой, имеющий в поперечном срезе форму подковы, открытой кзади, или конуса, состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон медленного типа, что предполагает пассивный контроль за мочеиспусканием. Волокна быстрого типа, заложенные в лобково-уретральных, лобково-промежностных и лобково-прямокишечных мышцах (пучки мышечно-фасциальных волокон от мышцы, поднимающей задний проход), обеспечивают быструю произвольную остановку микции. Слой мышц сфинктера утолщен спереди и с боков и истончен по задней поверхности, где прерывается срединным задним сухожильным швом, который соединяется с фасцией простаты и мочевого пузыря и с сухожильным центром промежности снизу. Некоторые авторы считают, что сухожильный центр промежности участвует вместе с лобковоуретральными и лобково прямокишечными мышцами в акте активной произвольной остановки моче испускания. Поэтому реконструкция этого сухожильного центра во время операции снижает риск развития недержания мочи.
Внутренний слой сфинктера состоит только из гладкомышечных и соединительнотканных волокон. Тем не менее, поскольку все слои сфинктера переплетаются, действия всех слоев синергичны.
Рис. 1.19. Схема артериального кровоснабжения предстательной железы (Campbell’s urol ogy. 8th ed. Philadelphia etc.: W.B. Saunders, 2002. V.1. P. 65). 1 – нижняя пузырная артерия; 2 – артерия предстательной железы; 3 – уретральные ветви артерии предстательной железы; 4 – капсулярные ветви артерии предстательной железы; 5 – добавочные ветви геморроидальных и срамных артерий.
Кровоснабжение предстательной железы происходит за счет ветвей, отходящих от нижних пузырных, средних геморроидальных артерий и от срамной артерии, ветвь которой – a.prostatica – связана с другими артериальными сосудами предстательной железы обширными анастомоза ми (рис. 1.19). В 4–75% случаев наблюдаются аберрантные и добавочные срамные артерии, берущие начало от обеих подвздошных, верхней и нижней пузырных, запирательной артерий. Аберрантные и добавочные артерии в отличие от мелких передних и латеральных артерий, сопровождающих простатическое венозное сплетение, толщина которых не превышает 1 мм, могут визуализироваться достаточно толстыми стволиками в непосредственной близости к мочевому пузырю и предстательной железе, идущими по направлению к кавернозным телам полового члена. Варианты от хождения срамных артерий, кровоснабжающих кавернозные тела, нередко приводят к необходимости перевязки последних во время РПЭ. Это является одним из факторов, приводящих к эректильной дисфункции.
Венозный отток происходит в глубокую дорсальную вену полового члена, расположенную между мембранозным отделом уретры и верхушкой предстательной железы. На этом уровне дорсальная вена разделяется на поверхностную ветвь, которая проходит между лобково-простатическими связками наверх по передней поверхности простаты к мочевому пузырю, а также правую и левую ветви, идущие в заднелатеральном направлении между двумя листками эндопельвикальной фасции. Латеральные ветви анастомозируют с простатическим венозным сплетением. Простатическое венозное сплетение имеет широкие анастомозы с мочепузырным сплетением, задними мошоночными венами, а также с геморроидальным сплетением, с венами семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Все эти сплетения формируют внутреннюю подвздошную вену (рис. 1.20).
Лимфоотток осуществляется в направлении трех основных групп лимфатических узлов: наружных и внутренних подвздошных и крестцовых. Наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы сопровождают одноименные артерии. Лимфатический отток осуществляется пре имущественно во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Крестцовые лимфатические узлы располагаются вдоль задней стенки мочевого пузыря по ходу срединной крестцовой артерии. Лимфатическая система предстательной железы связана с лимфатическими сосудами прямой кишки, мочеточников, семенных пузырьков, яичек.
Иннервация, обеспечивающая процессы эрекции, эякуляции, нормаль ной функции мочевого пузыря и уретрального сфинктера, осуществляется ветвями нижнего подчревного сплетения (симпатические ганглии ТXI–LII), тазового сплетения (симпатическими и парасимпатическими ганглиями SII–IV). Простатическое сплетение, являющееся частью тазового сплетения, находится в фиброзно-жировой ткани пространства, отграниченного фасцией Денонвилье сзади, фасцией мышцы, поднимающей задний про ход, латерально, задней и боковой поверхностью предстательной железы, вплоть до 2 и 10 часов условного циферблата (см. рис. 1.20). Как уже отмечалось выше, несколько меньшая плотность невральной сети обнаруживается только в центре задней поверхности предстательной железы, что соответствует примерно 6 часам условного циферблата. Что касается функционального деления различных частей нейроваскулярного пучка, то единого мнения по этому вопросу нет.
Так, A.J. Costello и соавт. в своей работе показали, что передняя часть нейроваскулярного пучка отделена от задней части примерно на 3 см на уровне основания простаты, на уровне средней части простаты эти час ти конвергируют и затем расходятся вновь к верхушке простаты. Они же отметили, что передняя часть пучка иннервирует преимущественно мышцу, поднимающую задний проход. Нервные волокна, отвечающие за эректильную функцию и функцию мочевых сфинктеров, находятся в задних отделах сплетения на уровне задних поверхностей верхушек семенных пузырьков. На основании предположения о том, что все волокна пучка отвечают за эректильную функцию, Y. Kaiho и соавт. с помощью электростимуляции нервных волокон по латеральной поверхности предстательной железы от 1 до 5 часов условного циферблата удалось добиться повышения давления в кавернозных телах.
Тем не менее тщательная и осторожная сепарация семенных пузырьков во время операции, а также проведение везикулосохраняющих операций помогают снизить риск повреждения этих нервов и уменьшить частоту эректильной и сфинктерной дисфункции.
Внимание! Знание строения и функции нейроваскулярного пучка важно не только для урологов, проводящих РПЭ, но также для врачей, выполняющих мультифокальную биопсию предстательной железы, специалистов, применяющих высокотехнологичные методики локального лечения рака предстательной железы: ультразвуковую абляцию или криодеструкцию предстательной железы.
В базовую программу обязательного медицинского страхования входят все перечисленные положения, кроме:
Ответ
• Организации добровольного медицинского страхования
Вопрос
В определение понятие "здоровье ребенка" входят все перечисленные критерии, кроме:
Ответ
• Показателей рождаемости
Вопрос
В определении общественного здоровья, принятого ВОЗ, входят все перечисленные элементы, кроме:
Ответ
• Наличие благоустроенного жилища
Вопрос
В течении какого периода времени со дня издания приказа здравоохранения действительна квалификационная категория, присвоенная врачам, провизорам, работникам из среднего медицинского (фармацевтического) персонала:
Ответ
• 5 лет
Вопрос
Для граждан, состоящих под наблюдением, необходимы следующие виды медицинских осмотров:
Ответ
• После снятия с соответствующей группы инвалидности
Вопрос
Для оценки качества деятельности врача-терапевта участкового (цехового) экспертно оцениваются:
Ответ
• Каждый случай выявления больных с запущенными формами злокачественного новообразования, туберкулеза
• Каждый случай первичного выхода на инвалидность
• Каждый случай расхождения диагноза поликлиники и стационара
• Каждый случай смерти на дому
Вопрос
Добровольное согласие пациента (или доверительных лиц) является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства:
Ответ
• Всегда
Вопрос
Задачи стационарной медицинской помощи населению включают следующие действия:
Ответ
• Квалифицированное диагностическое обследование
• Круглосуточное медицинское наблюдение за больным
• Проведение лечебных мероприятий по восстановлению здоровья и трудоспособности
Вопрос
Запись в трудовой книжке специалиста (из числа врачебного, фармацевтического и среднего персонала) о присвоении ему по результатам аттестации (переаттестации) квалификационной категории:
Ответ
• Вносится
Вопрос
Из перечисленных позиций к лицензированию медицинского учреждения не относится:
Ответ
• Определения соответствия качества медицинской помощи установленным стандартам
Вопрос
Интенсивный показатель досуточной летальности определяется как:
Ответ
• Отношение числа поступивших в стационар к числу умерших в первые сутки
Вопрос
Интенсификация стационарной помощи детям может быть достигнута за счет всех перечисленных факторов, кроме:
Ответ
• Применение доктрины тотальной госпитализации
Вопрос
К методам оценки качества медицинской помощи относятся все перечисленные, кроме:
Ответ
• Анализа и оценки демографических показателей
Вопрос
К показателям, определяющим эффективность диспансеризации, относятся:
Ответ
• Показатель систематичности наблюдений
• Показатель частоты рецидивов
Вопрос
Медицинская деонтология — это:
Ответ
• Прикладная, нормативная, практическая части медицинской этике
Вопрос
Наиболее значимое влияние на сохранение и укрепление здоровья населения оказывают все перечисленные факторы, кроме:
Ответ
• Уровня культуры населения
Вопрос
Национальная система социальной защиты населения включает все перечисленные, кроме:
Ответ
• Благотворительности
Вопрос
Общественное здоровье характеризуют все перечисленные показатели, кроме:
Ответ
• Трудовой активности населения
Вопрос
Общий показатель смертности населения исчисляется по формуле:
Ответ
• (Число умерших за 1 год х 1000): средняя численность населения
Вопрос
Ограничение в размерах доплат работникам за совмещение ими профессий (должностей), увеличение объема работы, расширение зоны обслуживания.
Ответ
• Не установлено
Вопрос
Организации мер по сокращению затраты времени пациентов на посещение поликлиники и диспансера включает все перечисленные элементы, кроме:
Ответ
• Нормирования деятельности врачей
Вопрос
Организация работы поликлиники характеризуется следующими данными:
Ответ
• Динамикой посещений, распределением посещений по виду обращений, по месяцам, дням, недели часам дня
• Объемом помощи на дому, активности врачей по помощи на дому
• Соотношением первичных и повторных посещений на дому
• Структурой посещений по специальности
Вопрос
Организация работы стационара включает в себя следующие показатели:
Ответ
• Оборот койки
• Среднее число дней работы койки
• Среднее число занятых и свободных коек
• Средние сроки пребывания больного в стационаре
Вопрос
Основанием допуска к медицинской (фармацевтической) деятельности являются все перечисленные документы, кроме:
Ответ
• Свидетельства об окончании курсов
Вопрос
Основными задачами поликлиники являются все перечисленные, кроме:
Ответ
• Организации работы по пропаганде здорового образа жизни
Вопрос
Основными обязанностями районных онколога, фтизиатра и пульмонолога при оказании лечебно-профилактической помощи населению, проживающему на закрепленной территории, являются все перечисленные, кроме:
Ответ
• Организации специализированной хирургической помощи
Вопрос
Показателем, рекомендованным к вычислению для общей характеристики амбулаторно- поликлинического учреждения, является:
Показатель материнской смертности исчисляется по формуле:
Ответ
• (Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течении 42 недель после прекращения беременности х 10000 живорожденных): число живорожденных
Вопрос
Показатель младенческой смертности исчисляется по формуле:
Ответ
• (Число детей, умерших до 1 года в данном календарном году х 1000) (2/3 родившихся в данном году + 1/3 родившихся в предыдущем году)
Вопрос
Показатель рождаемости в Российской Федерации в 1994 году находился в пределах:
Ответ
• До 10 на 1000
Вопрос
Правильным определением социальной гигиены как науки являются:
Ответ
• Социальная гигиена — наука об общественном здоровье и здравоохранении
Вопрос
Правовой базой обязательного медицинского страхования являются все перечисленные документы, кроме:
Ответ
• "Закона о санитарно-эпидемическом благополучии населения"
Вопрос
Предметом изучения медицинской статистики являются:
Ответ
• Выявление и установление зависимости между уровнем здоровья и факторами окружающей среды
• Данные о сети, деятельности, кадрах учреждений здравоохранения
• Достоверность результатов клинических и экспериментальных исследований
• Здоровье населения
Вопрос
Соблюдение врачебной тайны необходимо:
Ответ
• Нет правильного ответа
Вопрос
Средства обязательного медицинского страхования на территории области формируются за счет всех перечисленных средств, кроме:
Ответ
• Средств граждан
Вопрос
Структура больничных учреждений РФ включает все перечисленные типы больниц, кроме:
Ответ
• Больницы восстановительного лечения
Вопрос
Структурными компонентами младенческой смертности в зависимости от периодов жизни являются все перечисленное, кроме:
Ответ
• Перинатальная смертность
Вопрос
Субъектами обязательного страхования являются все перечисленные, кроме:
Ответ
• Органа управлением здравоохранением
Вопрос
Существуют различия между трудовым договором и договором-контрактом:
Ответ
• Нет
Вопрос
Укажите, какая из перечисленных характеристик медицинской этики правильная:
Ответ
• Это наука, помогающая вырабатывать у врача способность к нравственной ориентации в сложных ситуациях, требующих высоких морально-деловых и социальных качеств
• Это наука, рассматривающая вопросы врачебного гуманизма, проблемы долга, чести, совести и достоинства медицинских работников
• Это специфическое проявление общей этики в деятельности врача
Вопрос
Укажите, какие из перечисленных видов медицинского обслуживания детского населения не определены базовой программой обязательного медицинского страхования:
Ответ
• Наблюдение врачами стационара за больным ребенком на дому после выписки из больницы
Вопрос
Уровень младенческой смертности в нашей стране в 1994 году находился в пределах:
Ответ
• От 10 до 15%
Вопрос
Уровень общей смертности населения в нашей стране в 1994 году находился в пределах
Ответ
• От 11 до 15%
Вопрос
Уровнем достоверности в медицинских статистических исследованиях является вероятность изучаемого признака, равная:
Ответ
• 94%
Вопрос
Цели и задачи службы лечебно-профилактической помощи матери и ребенку РФ включает все перечисленные направления, кроме:
Ответ
• Социального страхования беременной женщины и женщины-матери
А., 14 лет, на УЗИ – желчный пузырь спавшийся, правильной формы. Стенки его значительно утолщены до 10 мм. Определяется кровоток в стенке, что характерно при:
Ответ
• острый холецистит
Вопрос
Больная В., 43 года, жалобы на незначительные боли в правой половине малого таза. Осмотр гинеколога: увеличение правого яичника. На УЗИ: киста правого яичника — 38х30 мм из латеральной стенки которой исходит внутрикистозное включение (форма правильная овальная, 9х7 мм, эхоплотность низкая). У основания этого включения имеется интимно связанное с ним дополнительное мягкотканое образование, выходящее за контур кисты: 30х20 мм, контуры бугристые, структура и плотность аналогичны внутрикистозному включению. Ваше заключение:
Ответ
• малигнизация папиллярной серозной кисты, справа
Вопрос
Больная К., 28 лет, на УЗИ: над левым углом матки лоцируется жидкостное тонкостенное образование овальной формы – 48х34 мм, в просвете по верхней стенке определяется овальной формы тканевое образование с ровным четким контуром, однородной эхоструктуры. Ваше заключение:
Ответ
• папиллярная серозная киста, слева
Вопрос
Больная М., 26 лет, жалобы на непостоянные, ноющие боли внизу живота, продолжающиеся в течении трех недель. Температура не повышалась. Беспокоят неприятные ощущения во влагалище, также выделения слизисто-гнойного характера. При УЗИ: матка не увеличена, однородная. Эндометрий утолщен до 25 мм (10 день после окончания месячных), структура его неоднородная, контуры ровные, нечеткие. На границе эндометрия и миометрия во всех отделах имеется нечеткая эхонегативная зона, шириной 5-8 мм. Ваше заключение:
Ответ
• эндометрит
Вопрос
Больная М., 45 лет, из анамнеза известно об эндометрите после аборта и неоднократных воспалениях придатков матки. Месячные безболезненные. Последний раз заболела 14 дней назад, когда внезапно появились тупые боли внизу живота (больше слева), повышение температуры, резкое ухудшение самочувствия. Кровь: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. На УЗИ: слева от матки жидкостное образование округлой формы с плотными местами утолщенными стенками до 5–6 мм, в просвете мелкие эхопозитивные включения, образующие горизонтальный уровень на границе с однородной жидкой средой. При компрессии датчиком резко болезненно. Ваше заключение:
Ответ
• тубарный абсцесс, слева
Вопрос
Больная О., 56 лет, менопауза 7 лет. На УЗИ: матка небольших размеров, без узлов. Эндометрий – 3,4 мм. Полость матки не расширена. Рядом с правым углом матки инволютивно измененный правый яичник – 13х6 мм. В проекции левого яичника безболезненное тонкостенное жидкостное образование с однородным с одержимым – 52 мм в диаметре. Ваше заключение:
Ответ
• «простая» серозная киста , слева
Вопрос
Больная Р., 24 года, три года назад роды. Абортов не было, к гинекологу не обращалась. Жалобы на задержку месячных в течении 2 недель. На УЗИ: в полости матки плодное яйцо СВД – 11 мм, матка оттеснена многокамерной кистой слева (150х110 мм). Наружный контур кисты четкий волнистый. В просвете множественные «дочерние» кисты, сгруппированные в единый внутрикистозный конгломерат (85 мм в Д) разнокалиберных жидкостных образований неправильной формы. Ваше заключение:
Ответ
• простая псевдомуцинозная киста слева
Вопрос
Больная С., 32 года, жалобы на боли в левой половине малого таза в течении 6 дней (состояние удовлетворительное, повышение температуры тела нет). Гинекологический осмотр: резкая болезненность при пальпации левых придатков матки. При УЗИ: матка, яичники, эндометрий не изменены. Вдоль левой боковой стенки матки выявляется тонкостенное жидкостное образование вытянутой (S–образной) формы, 42х11 мм – с однородным содержимым. Ваше заключение:
Ответ
• гидросальпингс, слева
Вопрос
Больная С., 33 года, на УЗИ: слева от матки лоцируется однородное, анэхогенное образование, 60х42 мм с дорзальным эхоусилением... Повторное УЗИ после месячных: жидкостного образования в проекции левого яичника не выявлено. Ваше заключение:
Ответ
• фолликулярная киста слева
Вопрос
Больная Т., 33 года, жалобы на резко болезненные, длительные и обильные месячные. На УЗИ: матка шаровидной формы, увеличена до 7-8 недель беременности, контур ровный, структура миометрия неоднородная за счет множественных мелких эхопозитивных включений. Толщина эндометрия 18 мм, эхоплотная (ЖГЭ). Ваше заключение:
Ответ
• аденомиоз
Вопрос
Больной 56 лет. Диагноз ИБС 8 лет, постинфарктный кардиосклероз два года назад. Что, возможно, оценить на ЭХОКГ?
Ответ
• глобальную сократимость миокарда ЛЖ
• диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ
• локальную сократимость миокарда
Вопрос
Больной Х., 46 лет, на УЗИ левая почка резко увеличена 163х91 мм. Контуры ее бугристые, нет дифференциации «паренхима – почечный синус». Почка представлена неоднородной солидной массой с множественными мелкими 2-3 мм в диаметре, гипо-анэхогенные очажки с неровными нечеткими контурами ограниченной подвижности, что характерно при:
Ответ
• апостематозном пиелонефрите
Вопрос
Больному клинико-лабораторными методами, диагностирован острый инфаркт миокарда в проекции правого желудочка. Укажите ЭХО кардиографические признаки:
Ответ
• Дилатация НПВ
• Дилатация правого желудочка
• Нарушение глобальной сократимости правого желудочка
• Трикуспидальная регургитация
Вопрос
Больному перенёсшему обширный инфаркт миокарда на ЭХОКГ обнаружен синдром Дресслера для которого характерно?
Ответ
• Дилатация камер сердца
• Жидкость в полости перикарда и плевральных полостях
• Легочная гипертензия
• Спайки в полости перикарда
Вопрос
В., 10 лет, на УЗИ желчный пузырь обычных размеров, контуры ровные, стенка не утолщена по задней стенке определяется гиперэхогенное образование d 4,6 мм с эффектом «акустической» тени не смещаемое при перемене положения тела, характерно при:
Ответ
• полип желчного пузыря
Вопрос
Д., 2 года, на УЗИ – почки нормальных размеров. Слева в верхнем полюсе без выхода на контур определяется округлый очаг с эхогенной и тонкой капсулой d 44 мм, с неоднородным гипоэхогенным содержимым. Справа почка интактная, что характерно при:
Ответ
• абсцесс левой почки
Вопрос
Д., 8 лет, на УЗИ – селезенка увеличена в размерах, контуры ровные, структура однородная, левая доля печени увеличена и в виде языка вклинивается между селезенкой и боковой стенкой живота, паренхима печени относительно паренхимы селезенки менее эхогенная, что характерно при
Ответ
• гепатолиенальной синдром на фоне вирусной инфекции
Вопрос
И., 14 лет, на УЗИ – поджелудочная железа резко увеличена, паренхима однородная, гипоэхогенная. Контуры нечеткие плохо просматриваются крупные сосуды за поджелудочной железой, что характерно при:
Ответ
• остром панкреатите
Вопрос
К., 10 лет, на УЗИ – печень нормальных размеров. Эхогенность паренхимы незначительно диффузно повышена с наличием мелких гиперэхогенных включений. Сосудистый рисунок подчёркну из-за периваскулярного фиброза, что характерно при:
Ответ
• хронический гепатит
Вопрос
Л., 13 лет, на УЗИ поджелудочная железа нормальных размеров контуры ровные, подчеркнуты структура однородная гиперэхогенная, что характерно при:
Ответ
• хронический панкреатит
Вопрос
М., 1 месяц, на УЗИ почки нормальных размеров. Слева паренхима почки гипоэхогенная хорошо дифференцирована, просвет лоханки не определяется. Определяется значительное повышение эхогенности нижней половины собирательного комплекса, правая почка интактная, характерно при:
Ответ
• пиелонефрите
Вопрос
На приеме у гинеколога – слева от матки пальпируется округлое образование, связанное со стенкой маткой. При УЗИ: поперечный срез на уровне дна матки: два расположенных рядом друг с другом, мягкотканых, четко очерченных образования правильной округлой (справа 60 мм в Д) и овальной (слева, 50х31 мм) формы; их структура и эхоплотность соответствуют нормальному миометрию. В центре каждого образования в продольном сечении виден эндометрий толщиной 9–10 мм. Ваше заключение:
Ответ
• двурогая матка
Вопрос
На ЭХО кардиограмме обнаружен перерыв эхо-сигнала от межжелудочковой перегородки, на допплеркардиографии регистрируется турбулентный систолический поток на уровне межжелудочковой перегородки. Какой патологии характерна данная картина?
Ответ
• ДМЖП
Вопрос
На ЭХО кардиограмме у ребенка определяется декстрапозиция аорты, стеноз легочной артерии дефект межжелудочковой перегородки с гипертрофией миокарда правого желудочка. Данные изменения характерны для ...
Ответ
• Тетрада Фалло
Вопрос
П., 12 лет, на УЗИ – селезенка нормальных размеров, контуры ровные структура неоднородная. В верхнем полюсе селезенки лоцируется объемное образование овальной формы с четкими контурами размером 46 мм в d, неоднородной структуры, гипоэхогенное, с гиперэхогенной капсулой что характерно при:
Ответ
• метастаз в селезенку
Вопрос
Пациентка А., 21 год, первая беременность. При проведении эхографии в сроки 21-22 НБ выявлено двустороннее увеличение почек у плода, отсутствие эхотени мочевого пузыря, маловодие. При исследовании других органов плода выявлено затылочное энцефалоцеле, заподозрена микроцефалия. Эхографич. признаки больше соответствуют:
Ответ
• поликистозной болезни почек инфантильного типа (Поттер I)
Вопрос
Пациентка Б., 31 год, мажущие кровянистые выделения, мед. аборт. На эхограмме полость матки расширена, контуры деформированы, внутри полости матки определяются структуры повышенной эхоплотности. Эхографические признаки соответствуют:
Ответ
• неполному самопроизвольному аборту
Вопрос
Пациентка М., 18 лет, первая беременность в сроке 23-24 НБ. При проведении эхографии в области передней стенки живота плода определяются свободно плавающие петли кишечника с различной степенью расширения. Признаки многоводия. Какую патологию у плода можно заподозрить?
Ответ
• гастрошизис
Вопрос
Пациентка Н., 27 лет, беременность 27-28 НБ. При проведении эхографии выявлены численные значения индекса амниотической жидкости >97,5%о (АЖ >240 мм), глубина наибольшего кармана АЖ >80 мм. Причиной многоводия могут быть:
Ответ
• пороки развития ЦНС плода
Вопрос
Пациентка Н., 28 лет, переболела краснухой в течение первых 12-ти недель беременности. Какой вид патологии может наблюдаться у новорожденного?
Ответ
• открытый боталлов проток
Вопрос
Пациентка Т., 26 лет, Беременность 28-29 недель, двойня. У плодов отмечается различие по массе более 10%, по окружности живота более 20 мм, заподозрено диссоциированное развитие плодов. На основании представленных данных, наиболее вероятно наличие:
Ответ
• дихориальной моноамниотической двойни
Вопрос
При проведении эхографии в сроки 28-29 НБ плод соответствует по фетометрии 24-25 НБ. ОГ – 222 мм, ОЖ – 196 мм. ОГ/ОЖ – 1,13. Маловодие, АИ – 89 мм. Расширение большой цистерны – >12 мм. Полость прозрачной перегородки не визуализируется, нет разделения боковых желудочков в области передних рогов. Широко расставлены задние рога боковых желудочков Интраорбитальный размер – 18 мм. Четырёхкамерный срез сердца без особенностей. Эхографические признаки:
Ответ
• алобарной прозэнцефалии, гипертелоризма
Вопрос
При эхографии плода в сроки 25-26 НБ определяется выраженный подкожный отёк (наличие двойного контура), признаки асцита. Указанные изменения сочетаются с многоводием, плацентомегалией. Эхографические признаки:
Ответ
• водянки плода
Вопрос
Р., 2 месяца, на УЗИ – почки увеличены в размерах, паренхима гиперэхогенна отсутствует дифференцировка между структурными элементами паренхимы и собирательного комплекса, в верхнем полюсе правой почки лоцируется анэхогенное образование округлой формы, с четкими контурами d 10 мм, что характерно при:
Ответ
• поликистоз по новорожденному типу
Вопрос
У больного Д., 33 года, на УЗИ – в структуре печени множество крайне мелких полостных структур округлой форму, с четкими контурами, хорошо дифференцирующимися от окружающей паренхимы печени, размерами 30-40 мм. Эхогенность их значительно превышает эхогенность паренхимы печени. Структура образований мелкосетчатая с эффектом дистального псевдоусиления эхосигнала, с медленным ростом, что характерно при:
Ответ
• капиллярной гемангиоме печени
Вопрос
У больного Е., 73 года, на УЗИ-уменьшение размеров печени за счет правой доли, контуры бугристые, капсула четко не дифференцируется, края печени не дифференцируются, структура паренхимы диффузно неоднородная с множественными участками повышенной и средней эхогенности на фоне повышения общей эхогенности парехимы с выраженным затиханием ультразвука в глубоких отделах. Сосудистый рисунок значительно изменен – на периферии органа печеночные вены не визуализируются, как бы «обрубленные» магистральные стволы печеночных вен также имеется некоторая деформация средних стволов печеночных вен, что характерно при:
Ответ
• циррозе печени
Вопрос
У больного З., 35 лет, на УЗИ – поджелудочной железы 28х17х19 мм с неровным, четким контуром, неоднородной структуры – неравномерно уплотнена, также отмечается локальное расширение главного панкреатического протока, что характерно при:
Ответ
• хроническом панкреатите
Вопрос
У больного на ЭХОКГ выявилась дилатация всех отделов сердца, что характерно для ...
Ответ
• Дилятационная кардиомиопатия
Вопрос
У больного Р., 53 года, на УЗИ в ложе желчного пузыря определяется эхонегативное жидкостное образование с однородным содержимым, неровными контурами, без капсулы с эффектом дистального псевдоусиления, что характерно при:
Ответ
• послеоперационной сероме
Вопрос
У больного Т., 37 лет, на УЗИ левая почка увеличена 145х91 мм контуры ровные паренхима 26 мм утолщена, структура неоднородная, симптом выделяющихся пирамидок, подвижность почки резко ограничена уменьшение почечного синуса, что характерно при:
Ответ
• остром пиелонефрите
Вопрос
У больного ЭХОКГ выявлено расширение правого предсердия, однонаправленные движения кальцинированных створок трикуспидального клапана. Что характерно для ...
Ответ
• Трикуспидальный стеноз
Вопрос
У больной 5 лет, на ЭХОКГ определяется в области бифуркации легочной артерии «дополнительный сосуд», а также расширения легочной артерии, левого предсердия и желудочка. При допплерографии обнаружился в просвете легочной артерии систолический и диастолический потоки. Для какой патологии характерна эхо-картина?
Ответ
• Открытый артериальный проток (Баталлов проток)
Вопрос
У больной Г., 34 года, на УЗИ – в структуре печени гипоэхогенные участки размером 80-150 мм с неровными контурами, неоднородной структуры, с эффектом дистального псевдоусиления эхосигнала с медленным ростом, что характерно при:
Ответ
• кавернозной формы гемангиомы печени
Вопрос
У больной К., 37 лет, на УЗИ – селезенка увеличена, площадь = 62 см2, с ровными, четкими контурами, неоднородная – с наличием анэхогенного содержимого с эффектом дистального псевдоусиления, с неоднородным внутренним содержимым – перегородками, что характерно при:
Ответ
• абцессе селезенки
Вопрос
У больной М., 44 года, на УЗИ – увеличение правых и левых отделов печени, капсула дифференцируется менее отчетливо, закругление нижнего края. Эхогенность паренхимы печени повышена, неоднородность структуры в виде участков с неотчетливыми контурами, обеднение сосудистого рисунка что характерно при:
Ответ
• хроническом гепатите
Вопрос
У больной П., 46 лет на УЗИ определяется уменьшенный в размерах желчный пузырь несколько неправильной формы с неровными контурами, практически не содержащий свободной желчи, полость его эхографически представлена гиперэхогенной линией неправильной формы с интенсивной акустической тенью, которая по размерам сопоставима с размером желчного пузыря. Стенки утолщены до 10-14 мм, что характерно при:
Ответ
• сморщивании желчного пузыря
Вопрос
У пациента 19 лет при ЭХОКГ определяется уменьшение открытия створок митрального клапана в диастолу с увеличением скорости трансмитрального диастолического потока, что характерно для ...
Ответ
• Митральный стеноз
Вопрос
У пациента на ЭХОКГ из супрастернального доступа по длинной оси лоцируется локальное сужение диаметра аорты, при допплеркардиографии определяется повышенный градиент давления в месте сужения аорты, что характерно для ...
В сагиттальной плоскости сканирования при нейросонографии поперечный размер большой цистерны мозга у новорожденных детей не превышает:
Ответ
• 4,5-5,5 мм
Вопрос
Визуализация пирамид в паренхиме почки у ребенка при ультразвуковом исследовании свидетельствует о:
Ответ
• неизмененной почки
Вопрос
Внутрипузырные мембраны (перегородки) являются результатом:
Ответ
• нарушения в эмбриогенезе
Вопрос
Во время ультразвукового исследования при мононуклеозе можно выявить:
Ответ
• увеличение печени и селезенки
Вопрос
Высокоэхогенная, неоднородная щитовидная железа небольших размеров с неровными контурами у ребенка с умственной и физической отсталостью может быть признаком:
Ответ
• врожденном гипотиреозе
Вопрос
Выявление при ультразвуковом сканировании децентрации головки бедра с развитием подвывиха характерно для сустава:
Ответ
• 3 А, Б типа
Вопрос
Выявленная при нейросонографии крупная телэнцефалическая киста в сочетании с отсутствием паренхимы мозга, дифференцировки третьего желудочка, зрительных бугров наиболее характерна для:
Ответ
• алобарной голопрозэнцефалии
Вопрос
Выявленная при нейросонографии окклюзионная гидроцефалия при объемных образованиях задней черепной ямки обычно обусловлена:
Ответ
• стенозом Сильвиева водопровода
Вопрос
Выявленная при ультразвуковом исследовании кавернозная трансформация воротной вены у детей раннего возраста практически всегда является:
Ответ
• врожденным состоянием
Вопрос
Выявленное при нейросонографии локальное расширение задних рогов боковых желудочков (колпоцефалия) наиболее характерно для:
Ответ
• агенезии мозолистого тела
Вопрос
Выявленное при нейросонографии слияние передних рогов боковых желудочков между собой в сочетании с их уплощением, увеличением оптического кармана третьего желудочка наиболее характерно для:
Ответ
• септо-хиазмальной дисплазии
Вопрос
Выявленное при ультразвуковом исследовании замедление моторной функции желчного пузыря у детей чаще всего связано с:
Ответ
• патологией желудка и двенадцатиперстной кишки
Вопрос
Выявленное при ультразвуковом исследовании расширение протока поджелудочной железы у детей чаще всего обусловлено:
Ответ
• дискинезией двенадцатиперстной кишки
Вопрос
Выявленное при ультразвуковом исследовании утолщение стенки желчного пузыря не является:
Ответ
• каким-либо патогномоничным симптомом
Вопрос
Герминативный матрикс у недоношенных новорожденных локализуется преимущественно в области:
Ответ
• в субэпендимальных отделах передних рогов, головок хвостатых ядер, каудоталамических
борозд
Вопрос
Гломусная часть сосудистого сплетения при ультразвуковом исследовании определяется в области:
Ответ
• антральной части бокового желудочка
Вопрос
Диаметр общего желчного протока при ультразвуковом исследовании по Weill составляет:
Ответ
• до половины диаметра ствола воротной вены
Вопрос
Диаметр ствола воротной вены у новорожденных детей при ультразвуковом исследовании колеблется между:
Ответ
• 4-5 мм
Вопрос
Длина почки у доношенного новорожденного при ультразвуковом исследовании составляет в среднем:
Ответ
• 45 мм
Вопрос
Длина почки у здорового ребенка в возрасте 1 года при ультразвуковом исследовании составляет в среднем:
Ответ
• 62 мм
Вопрос
Для получения аксиальных сечений при нейросонографии используется:
Ответ
• передне-боковой родничок, чешуя височной кости
Вопрос
Для проведения нейросонографии новорожденных детей используются секторные датчики с частотой сканирования:
Ответ
• 5,0-7,5 МГц
Вопрос
Индекс первого сегмента печени при ультразвуковом сканировании определяется соотношением:
Ответ
• толщины 1 сегмента и суммарной толщины 1 сегмента и левой доли печени
Вопрос
Инсулинозависимый диабет у детей при ультразвуковом исследовании может проявляться:
Ответ
• жировой инфильтрацией печени
Вопрос
К кистозному поражению почки (по Potter) относят все заболевания, кроме:
Ответ
• гидронефроза
Вопрос
К правильным формам желчного пузыря у детей при ультразвуковом исследовании относятся:
Ответ
• веретенообразную
• каплевидную
• цилиндрическую
Вопрос
Квадратной долей печени называется:
Ответ
• 4 сегмент
Вопрос
Лабильные перегибы и перегородки желчного пузыря при ультразвуковом исследовании являются:
Ответ
• вариантом нормы
Вопрос
Максимальная длина перешейка щитовидной железы у детей старше 12 лет при ультразвуковом исследовании составляет:
Ответ
• 5,0 мм
Вопрос
Максимальная толщина правой доли печени у доношенных новорожденных при ультразвуковом исследовании колеблется между:
Ответ
• 5-6 см
Вопрос
Максимальное увеличение размеров щитовидной железы у детей наблюдается при:
Ответ
• диффузно-токсическом зобе
Вопрос
Максимальные размеры надпочечника у здорового новорожденного ребенка (по ширине и высоте) при ультразвуковом исследовании может достигать:
Ответ
• 35 мм
Вопрос
Максимальный диаметр ствола воротной вены при ультразвуковом исследовании в норме у детей старше 12 лет достигает:
Ответ
• 13 мм
Вопрос
Максимальный объем надпочечника у новорожденного ребенка при кровоизлиянии в него может достигать по Potter:
Ответ
• 50 мл
Вопрос
Масса щитовидной железы у здоровых новорожденных ребенка с массой 3500 г составляет около:
Ответ
• 1,5 г
Вопрос
Массивная кальцификация базальных ганглиев при слабой выраженности изменений в перивентрикулярной области наиболее характерна для воспалительного процесса, вызванного:
Ответ
• краснухой
Вопрос
Минимальное количество сечений стандартной нейросонографии новорожденных детей составляет:
Ответ
• 11
Вопрос
Надпочечник новорожденного ребенка дифференцирован на мозговой и корковый слои. Эта дифференцировка исчезает при ультразвуковом исследовании в возрасте:
Ответ
• 2-6 месяцев
Вопрос
Наиболее поздние сроки появления физиологических признаков пубертата у девочек, проживающих в средней полосе:
Ответ
• 13 лет
Вопрос
Наиболее ранний срок появления физиологических признаков пубертата у девочек, проживающих в средней полосе:
Ответ
• 8 лет
Вопрос
Небольшое количество рыхлого осадка в желчном пузыре у здоровых детей при ультразвуковом исследовании является:
Ответ
• не имеет диагностического значения
Вопрос
Нефрокальциноз выражается при ультразвуковом исследовании следующими признаками:
Ответ
• выраженным повышением эхогенности всех пирамид
Вопрос
Основное заболевание, с которым необходимо дифференцировать мультикистоз почек при ультразвуковом исследовании, это:
Ответ
• гидронефроз
Вопрос
Первый скачок роста матки при ультразвуковом исследовании отмечается в возрасте:
Ответ
• 10-11 лет
Вопрос
По классификации Graf R. (1978), Wise, Schulz (1986) угловые величины: угол альфа более 60, угол бета менее 55, угол дельта более 78 при ультразвуковом сканировании характерны для строения сустава:
Ответ
• нормального типа (1, А)
Вопрос
Повышение эхогенности одной или нескольких пирамид у новорожденного ребенка является признаком:
Ответ
• ацидоза первых суток жизни, проходит после восстановления водно-солевого баланса
Вопрос
Поликистоз почек по новорожденному типу имеет следующие эхографические признаки:
Ответ
• обе почки увеличены, паренхима повышенной эхогенности, не дифференцирована, нет отличия между стенками собирательного комплекса и паренхимой, контуры неровные, кровоток снижен
Вопрос
Пороки развития половых органов наиболее часто сочетаются с пороками развития:
Ответ
• мочевыделительной системой
Вопрос
Портальная гипертензия возникает при снижении градиента между воротной веной и нижней полой веной менее:
Ответ
• 5 мм рт.ст.
Вопрос
Постгеморрагическая дилатация боковых желудочков при массивных кровоизлияниях наиболее часто начинается с уровня:
Ответ
• антральной части желудочка, заднего рога
Вопрос
Поясная борозда головного мозга при нейросонографии лучше всего видна в следующей плоскости сканирования
Ответ
• сагиттальной
Вопрос
При инсулинозависимом диабете у детей при ультразвуковом исследовании:
Ответ
• практически не встречаются ультразвуковые признаки поражения поджелудочной железы
Вопрос
При использовании датчика 3,5 МГц изображение протока поджелудочной железы у ребенка при ультразвуковом исследовании получается в возрасте:
Ответ
• 4-5 лет
Вопрос
При нейросонографии выраженное смещение миндалин мозжечка и нижнего червя, каудальна дислокация продолговатого мозга в большое затылочное отверстие характерны для:
Ответ
• синдрома Арнольда-Киари 2 типа
Вопрос
При нейросонографии симптом веерообразного отхождения борозд от крыши третьего желудочка наиболее характерен для:
Ответ
• агенезии мозолистого тела
Вопрос
При нейросонографии симптом широкого расположения передних рогов боковых желудочков в сочетании с их латерализацией и параллельным расположением наиболее характерно для:
Ответ
• агенезии мозолистого тела
Вопрос
При нейросонографии увеличение большой цистерны мозга при отсутствии изменений со стороны остальных отделов ликворной системы наиболее характерно для:
Ответ
• гипоплазии мозжечка
Вопрос
При нейросонографии увеличение миндалин мозжечка и смещение их с нижним червем в позвоночный канал характерны для:
Ответ
• синдрома Арнольда-Киари 1 типа
Вопрос
При приеме стандартного желчегонного завтрака у здорового ребенка при ультразвуковом исследовании максимальной сокращение желчного пузыря происходит:
Ответ
• к 30 минуте
Вопрос
При ультразвуковом исследовании гепатодуоденальной зоны у детей в норме можно визуализировать:
Ответ
• желчный пузырь, общий желчный проток, общий печеночный проток
Вопрос
При ультразвуковом исследовании предположительно диагностировать хронический панкреатит у ребенка (при соответствующей клинике):
Ответ
• можно, при стабильных структурных изменениях паренхимы на фоне адекватной терапии
Вопрос
При ультразвуковом исследовании симптом "грязной желчи" у новорожденных детей встречается при:
Ответ
• всех видах желтух и обусловлен соединением билирубина с глюкуроновой кислотой
Вопрос
При ультразвуковом исследовании срединное эхо во вторую фазу менструального цикла составляет максимально:
Ответ
• 10-12 мм
Вопрос
При ультразвуковом исследовании толщина просвета лоханки, меняющаяся после мочеиспускания, от 0 до верхнего предела нормы (или наоборот) свидетельствует о:
Ответ
• неизмененной лоханке
Вопрос
При ультразвуковом исследовании яичники определяются у входа в малый таз в возрасте:
Ответ
• 10-11 лет
Вопрос
Причиной исчезновения дифференцировки паренхимы надпочечника на корковый и мозговой слои является:
Ответ
• естественное отложение липидов в паренхиме железы
Вопрос
Продольная ось почки у здоровых детей старше 12 лет возраста при ультразвуковом исследовании:
Ответ
• находится под углом к позвоночнику, угол открыт книзу и составляет 15-20
Вопрос
Проявление при ультразвуковом исследовании гипоэхогенных включений тканевого характера в паренхиме печени и селезенки на фоне высокой температуры и ускоренной СОЭ у ребенка не позволяет предположить:
Ответ
• мононуклеоз
Вопрос
Размеры поджелудочной железы у новорожденных детей при ультразвуковом исследовании во всех отделах составляют:
Ответ
• 6 мм
Вопрос
Реактивные (вторичные) изменения при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы у детей — это:
Ответ
• неспецифические изменения паренхимы, размеров поджелудочной железы, связанные с поражением других органов и систем и исчезающие полностью или частично при лечении основного заболевания
Вопрос
С целью сканирования тазобедренного сустава у детей раннего возраста используют датчики:
Ответ
• линейного сканирования 5-7,5 МГц
Вопрос
С целью угловой оценки тазобедренного сустава при ультразвуковом сканировании по методике Graf R. (1978) ацетабулярная линия проводится:
Ответ
• через наружный край вертлужной впадины и Y-образный хрящ
Вопрос
С целью угловой оценки тазобедренного сустава при ультразвуковом сканировании по методике Graf R. (1978) базовая линия проводится:
Ответ
• по основанию малой ягодичной мышцы и костного края подвздошной кости
Вопрос
С целью угловой оценки тазобедренного сустава при ультразвуковом сканировании по методике Graf R. (1978) инклинационная линия проводится:
Ответ
• по основанию медиальной части лимбуса
Вопрос
С целью угловой оценки тазобедренного сустава при ультразвуковом сканировании по методике Graf R. (1978) конвекситальная линия проводится:
Ответ
• через центральные отделы головки бедра параллельно костному краю подвздошной кости
Вопрос
Самая частая опухоль почки у детей — это:
Ответ
• опухоль Вильмса
Вопрос
Свободные тромбы в боковых желудочках при нейросонографии наиболее часто выявляются в области:
Ответ
• антральной части и нижнего рога
Вопрос
Симптом "звездного неба" при нейросонографии выявляется на уровне:
Ответ
• боковых желудочков
Вопрос
Симптом "звездного неба" при нейросонографии морфологически обусловлен:
Ответ
• дополнительными включениями в ликворе
Вопрос
Симптом "пустой ацебулярной ямки" при ультразвуковом сканировании типичен для сустава:
Ответ
• 4 типа
Вопрос
Синдром Бадд-Киари вызывает портальную гипертензию:
Ответ
• надпеченочного типа
Вопрос
Соотношение длины тела матки к длине шейки в возрасте 10-11 лет при ультразвуковом исследовании составляет:
Ответ
• 1,5:1
Вопрос
Соотношение длины тела матки к длине шейки матки в возрасте 17-19 лет при ультразвуковом исследовании составляет:
Ответ
• 2:1
Вопрос
Соотношение коркового и мозгового слоев паренхимы почки у новорожденного ребенка при ультразвуковом исследовании составляет:
Ответ
• 1:3
Вопрос
Соотношение коркового и мозгового слоев паренхимы у детей старше 12 лет при ультразвуковом исследовании составляет:
Ответ
• 1:1
Вопрос
Соотношение максимальных размеров правой и левой долей печени в норме равняется:
Ответ
• 1,5:1
Вопрос
Сочетание атрезии отверстий четвертого желудочка в комбинации с агенезией червя, гипоплазией полушарий мозжечка наиболее характерно для:
Ответ
• синдрома Денди-Уокера
Вопрос
Стандартная методика нейросонографии новорожденных детей обычно начинается с области:
Ответ
• переднего родничка
Вопрос
Толщина просвета интраренально расположенной лоханки у детей в возрасте 6-10 лет при ультразвуковом исследовании не должна превышать:
Ответ
• 5 мм
Вопрос
Толщина просвета интраренально расположенной лоханки у детей раннего возраста при ультразвуковом исследовании не должна превышать:
Ответ
• 3 мм
Вопрос
Толщина просвета экстраренально расположенной лоханки у детей в возрасте 13-15 лет при ультразвуковом исследовании не должна превышать:
Ответ
• 12 мм
Вопрос
Толщина стенки желчного пузыря у здоровых детей при ультразвуковом исследовании составляет:
Ответ
• 1 мм
Вопрос
У детей из опухолей яичников наиболее часто встречаются:
Ответ
• цистаденомы
Вопрос
У детей наиболее часто встречаются следующие кисты яичников:
Ответ
• дермоидные
Вопрос
У детей при портальной гипертензии определенная последовательность развития ультразвуковых симптомов:
Ответ
• нет
Вопрос
У детей старше 12 лет диаметр протока поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании не должен превышать:
Ответ
• 1 мм
Вопрос
У детей старше 12 лет масса щитовидной железы лучшим образом коррелирует с:
Ответ
• массой тела
Вопрос
У детей эхогенность паренхимы печени по сравнению с эхогенностью коркового слоя паренхимы почки:
Ответ
• выше
Вопрос
У доношенных новорожденных внутрижелудочковые кровоизлияния наиболее часто локализуются на уровне:
Ответ
• сосудистых сплетений боковых желудочков
Вопрос
У здорового ребенка раннего возраста, получающего естественное вскармливание, эхогенност паренхимы поджелудочной железы и печени при ультразвуковом исследовании становится одинаковым в возрасте:
Ответ
• 4 месяца, когда ребенок начинает получать прикорм
Вопрос
У здоровых детей мочеточник при ультразвуковом исследовании:
Ответ
• не визуализируется
Вопрос
У недоношенных новорожденных при нейросонографии субэпендимальные псевдокисты наиболее часто определяются в области:
У недоношенных новорожденных субэпендимальные кровоизлияния наиболее часто локализуются на уровне:
Ответ
• головок хвостатых ядер
Вопрос
Увеличение эхогенности крыши вертлужной впадины в сочетании с угловыми характеристиками сустава: угол альфа менее 43, угол бета более 77, угол дельта — 44-55 при ультразвуковом сканировании характерно для сустава:
Ответ
• 3 Б типа
Вопрос
Угловые характеристики: угол альфа менее 37, угол дельта менее 43 в сочетании с симптомом "пустой ацебулярной ямки" при ультразвуковом сканировании характерны для сустава:
Ответ
• 4 типа
Вопрос
Угловые характеристики: угол альфа менее 43, угол бета более 77, угол дельта 44-65 в сочетании с подвывихом головки бедренной кости при ультразвуковом сканировании характерны дл строения сустава:
Ответ
• 3 А, Б типа
Вопрос
Угол (разница по толщине) между телом и шейкой матки при ультразвуковом исследовании впервые появляется в возрасте:
Ответ
• 8-9 лет
Вопрос
Угол альфа у детей раннего возраста при ультразвуковом сканировании в норме составляет:
Ответ
• 60 и более
Вопрос
Угол бета у детей раннего возраста при ультразвуковом сканировании в норме составляет не менее:
Ответ
• 55
Вопрос
Угол дельта у детей раннего возраста при ультразвуковом сканировании в норме составляет:
Ответ
• 78
Вопрос
Узел овальной формы, средней эхогенности, небольших размеров, расположенный субкапсульно по передней поверхности железы, при ультразвуковом исследовании чаще всего является:
Ответ
• лимфоузлом
Вопрос
Ультразвуковая диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса имеет диагностическую ценность:
Ответ
• 70%
Вопрос
Ультразвуковое сканирование тазобедренных суставов у детей по методике Graf R. (1978) производится в положении ребенка:
Ответ
• на боку со сгибанием в тазобедренном суставе на 20-30
Вопрос
Хвостатой долей печени называется:
Ответ
• 1 сегмент
Вопрос
Чаще всего добавочная селезенка локализуется:
Ответ
• в области ворот и нижнего полюса
Вопрос
Эхогенность паренхимы поджелудочной железы у новорожденного ребенка:
Ответ
• выше эхогенности паренхимы печени
Вопрос
Эхографическая оценка анатомических особенностей мочевого пузыря у детей возможна только при:
Ответ
• заполнении до первого позыва
Вопрос
Яичники определяются при ультразвуковом исследовании в полости малого таза в возрасте:
Ответ
• 10-11 лет
Вопрос
Яичники при ультразвуковом исследовании определяются выше входа в малый таз в возрасте:
