2020 — Обучающие лекции для врачей

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей «Роль МРТ при патологии тазобедренного сустава – что должен знать рентгенолог». Лекцию для врачей проводит Карпенко Алла Красовна доцент, ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» УДП РФ, НК и ОЦ «Лучевая диагностика и ядерная медицина», СПБГУ, кафедра ЛД и ЛТ Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Коксалгия - боль в тазобедренном суставе
  • Причины боли в тазобедренном суставе (ТБС)
    • FEMOROACETABULAR IMPINGEMENT (FAI) и дисплазия
    • Повреждения губы
    • Остеоартрит
    • АВН головки бедра
    • Воспалительные
      • 1. Септический артрит
      • 2. РА
      • 3. SpA
      • 4. «химический» синовит
      • 5. Остеомиелит
    • Синовиальные поражения
      • 1. PVNS
      • 2. Синовиальный хондроматоз
    • Интраартикулярные причины
    • Поражения кости
      • Перелом
        • 1. Травма
        • 2. Стресс перелом
        • 3. Авульсивный (отрывной) перелом
        • Транзиторный остеопороз
        • OSTEITIS PUBIS
        • ОПУХОЛИ
          • 1. МТС
          • 2. Миелома/Лимфома
          • 3. Первичные опухоли костей
          • 4. Мягкотканные опухоли
    • Экстраартикулярные причины
  • DDx боли в ТБС: актуальность
    • Экстра- и интраартикулярные причины - объяснить причину болевого синдрома
    • Травматические повреждения
      • спортивные
      • неспортивные
    • Нетравматические поражения
    • Патология костей и суставов таза
    • Патология тканей и костей
  • Хромающий ребенок: болевая / безболевая хромота
  • Прежде чем ....
    • Когда и какой применять метод ЛД
      • Вначале клинические признаки и осмотр
      • Можно ли локализовать боль?
      • Момент травмы
      • Есть ли признаки сепсиса?
  • Дисплазия ТБС

Дисплазия ТБС

Дисплазия ТБС

  • ВВБ ДТС

ВВБ ДТС

  • Транзиторный коксит

Транзиторный коксит

  • Сепсис

Сепсис

  • Юношеский эпифизеолиз бедра type I Salter Harris повторная травматизация на фоне механических и гормональных предрасполагающих факторов. Ожирение, гипертиреоз, гиперпаратиреоз. М -10-17лет, Д 8-15 лет

Юношеский эпифизеолиз бедра type I

  • Юношеский эпифизеолиз бедра

Юношеский эпифизеолиз бедра

  • Двусторонний синхронный ABH

Двусторонний синхронный ABH

  • Юношеский эпифизеолиз бедра

Юношеский эпифизеолиз бедра


  • Спорт и ТБС
    • Основные источники болевого синдрома в НК у элитных спортсменов
      • Поражения мышц
      • Интраартикулярные повреждения
      • Травма хряща
      • Травма кости
      • Травма связок и сухожилий
      • Перегрузочная травма кости и стресс переломы удаленная боль
  • Боль в паховой области
    • Очень частая проблема у элитных спортсменов
    • Если неадекватно лечит-приводит к длительной неактивности в спорте
  • Костно-сухожильные повреждения
    • Интраартикулярные
    • Костные/костно-сухожильные
    • Мышечные
    • паратендинозные/околосуставные синовиальные сумки
  • Костно-сухожильные повреждения

Костно-сухожильные повреждения

  • Сухожильно-костные повреждения

Сухожильно-костные повреждения

  • Osteitis pubis - причина pubalgia
    • Хроническая боль паховой области атлетов
      • начинается в течение 6-12 недель
      • 14-28% у футболистов, хоккеистов
      • 10% острые: 18% хронические повреждения
      • parasymphyseal стресс-ответ- выпот в области зоны симфиза
      • adductor тендинопатия, adductor longus (AL),
      • adductor brevis (AB), adductor magnus (AM), .pectineus muscle (P)

Хроническая боль паховой области атлетов

  • Повреждения внутренних связок ТБС
    • Изолированные ligamentum teres редки
    • Легкий подвывих -football, gym, rugby
    • Падение на согнутое колено с отведением бедра
    • Повреждение задней части ацетабулярной впадины
    • только 5% Ds до артроскопии
    • ligamentum teres утолщение
    • Суставной выпот
    • Выпот в области ацетабулярной ямки
    • Выраженный отек костного мозга acetabular

Повреждения внутренних связок ТБС?

  • Спортивные и неспортивные поражения. Повреждения суставной губы и хряща

Спортивные и неспортивные поражения. Повреждения суставной губы и хряща

  • Паралабральные кисты
    • паралабральная киста - повышает специфичность

Паралабральные кисты

  • Остеохондральные повреждения
    • Повторная микротравма
    • Субклинические ударная мелкая травма
    • Умеренная нестабильность-контактные повреждения при спортивных упражнениях
    • Обычно верхнемедиальный отдел головки бедра

Остеохондральные повреждения

  • Транзиторный отек костного мозга
    • Отграниченный отек КМ бедра и выпот
    • остеопения и переломы недостаточности
      • молодые мужчины спортсмены
      • беременные
      • в среднем возрасте F>M
      • может привести к ишемическому некрозу
      • лечение бисфосфонатами

Транзиторный отек костного мозга

  • Транзиторный остеопороз
    • Идиопатический у молодых после травмы или инфекции
    • Изменения в головке, шейке
    • Снижение сигнала на Т1 и повышение сигнала на Т2 ВИ и STIR
    • Может длиться 6-10 месяцев
    • Сопровождается внутрисуставным выпотом
    • При отсутствии разгрузки развивается асептический некроз головки
  • Переломы шейки бедра
    • Частая причина патологии тазобедренного сустава у пожилых. Высокая физическая активность
    • Травматические
    • Патологические - на фоне аномальной костной ткани (инфекция опухоль)
    • Стресс переломы - переломы недостаточности - нормальная или физиологическая активность воздействует на кость с минеральным дефицитом или дефицитом ее эластического сопротивления
    • усталостные переломы
  • Стресс переломы
    • 20% всех повреждений при спортивной травме
    • нормальная кость подвергается аномальной силе
    • проксимальный отдел бедра, ветви лонного сочленения, крестец

Стресс переломы

  • Стресс перелом (усталостный)

Стресс перелом (усталостный)

  • Переломы недостаточности
    • постменопаузальный остеопороз, рахит
    • кортикостероиды, лучевая терапия, метотрексат
    • РА, диабет
    • болезнь Педжета, остеомаляция, гиперпаратиреоз, ренальная остеодистрофия
    • osteogenesis imperfecta, остеопетроз, фиброзная дисплазия

Переломы недостаточности

  • Стресс перелом - MPT степени

Стресс перелом - MPT степени

  • Стресс-реакция vs Стресс перелом

Стресс-реакция vs Стресс перелом

  • Подострый гематогенный остеомиелит большого вертела бедра

Подострый гематогенный остеомиелит большого вертела бедра

  • Частые причины возникновения некроза головки
    • посттравматический некроз
    • этилтоксичный некроз
    • пострадиационный некроз
    • глюкокортикоидный некроз
    • препараты с разрушающим кость действием
    • кессонова или декомпрессионная болезнь
    • профессиональные заболевания водолазов и горных строителей
    • нарушения кровообращения головки бедра из-pа нарушенного обмена веществ (повышенное содержание желчной кислоты, повышенное содержание сахара при Diabetes mellitus, нарушение жирового обмена
    • ренальный некроз
    • некроз из-за нарушений свертываемости крови
  • MPT признаки аваскулярного некроза головки бедра
    • 0 стадия- нормальный сигнал или Т1 Т2 за счет начального отека
    • 1 стадия - участок отека костного мозга
    • 2 стадия - с-м двойной линии за счет обширной зоны остеонекроза (грануляционная ткань вокруг зоны некроза)
    • 3 стадия - субхондральный перелом
    • 4 стадия- субхондральный коллапс, дегенеративные изменения

MPT признаки аваскулярного некроза головки бедра

  • Стадии остеонекроза по ARCO
  • Аваскулярный некроз головки (АВН)

Аваскулярный некроз головки (АВН)


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (онлайн протокол)".

1 вариант объяснений. Ординаторы станция «Роды в тазовом предлежании»

2 вариант объяснений. Роды при тазовом предлежание


3 вариант объяснений. Биомеханизм родов при тазовом предлежании


Биомеханизм родов при ягодичном предлежании


Ножное предлежание


Наружный акушерский поворот


Кесарево сечение


Ключевые слова

  • тазовое предлежание;
  • ягодичное предлежание;
  • ножное предлежание;
  • наружный поворот плода;
  • вагинальные роды;
  • кесарево сечение.

Список сокращений

БЧСС - базальная частота сердечных сокращений;

ВПР - врожденные пороки развития;

КС - кесарево сечение;

КТГ - кардиотокография;

МКБ - международная классификация болезней;

ТП - тазовое предлежание;

УЗИ - ультразвуковое исследование.

Термины и определения

Тазовое предлежание (praesentatio pelvica) - предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью.

Самопроизвольные роды в тазовом предлежании неосложненные - это роды одним плодом в тазовом предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился в тазовом предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Классификация тазовых предлежаний плода [1, 2, 4, 16, 43, 44]:

1. Ягодичные предлежания:

  • Чистое ягодичное предлежание (неполное) (встречается в 63,2-68% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода.
  • Смешанное ягодичное предлежание (полное) (встречается в 20,6-23,4% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы.
  • 2. Ножное предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):

  • Неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе.
  • Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах.
  • Коленное предлежание - предлежат колени (одно или оба) плода (редкая разновидность ножного предлежания).
  • В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой.

    Позиция плода при ТП определяется традиционно - по отношению спинки плода к левому (I) или правому (II) рёбрам матки, а вид - по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).

    Шифр по МКБ-10

    032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

    080.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании.

    080.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.).

    Эпидемиология

    Частота тазового предлежания (ТП) плода при доношенной беременности составляет 3-5% [1].

    Чем меньше срок, тем выше частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе плода менее < 1000 г, частота ТП достигает 35%, в то время как в сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г, она не превышает 8%, снижаясь к сроку родов до 3-5% [2, 3]. Поэтому клинически важна диагностика в сроке 36 недель.

    Актуальность проблемы

    Роды в тазовом предлежании не относятся к патологическим. Однако, ассоциируются с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности в виду более высокой частоты преждевременных родов, врожденных аномалий, асфиксии и травмы (уровень доказательности А) [2, 4,16].

    Вопрос о способе родоразрешения при тазовом предлежании остается, по-прежнему окончательно нерешенным. Большинством РКП было показано, что запланированное КС снижает перинатальную заболеваемость и смертность по сравнению с влагалищными родами, что приводит к 2-5-кратному снижению перинатальной смертности и ранней неонатальной заболеваемости [6, 7]. Это привело к тому, что в ряде клиник кесарево сечение в плановом порядке является ведущим.

    Однако, более поздние РКП показали, что строгие критерии отбора в группу вагинальных родов позволяют снизить материнскую заболеваемость, связанную с КС, при уровне перинатальной смертности не более 2 на 1000 родившихся [44, 45]. Поэтому в отделениях, где запланированное влагалищное родоразрешение является рутинной практикой и где соблюдаются строгие правила ведения родов, влагалищное родоразрешение при одноплодной беременности в тазовом предлежании является безопасным выбором по сравнению с кесаревым сечением [2]. По данным мета-анализа Berhan Y. (2016) сделан вывод, что роды через естественные родовые пути имеют низкий абсолютный риск, не смотря на высокую частоту кесарева сечения при ТП (70-95%) [7].

    В связи с дискутабельностью вопроса о способе родоразрешения в большинстве развитых стран при диагностике тазового предлежания в сроке 36 недель беременной сначала предлагается наружный поворот (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и только после неудачной попытки или отказа от манипуляции решается вопрос о методе родоразрешения [43, 44].

    Наружный поворот плода на головку

    Показано, что наружный поворот плода на головку значительно снижает частоту родов в ТП и частоту кесарева сечения, но не влияет на перинатальную заболеваемость и смертность [43].

    Наружный поворот может быть осуществлен только в условиях, где имеется возможность выполнить экстренное кесарево сечение [2]. Согласно мета-анализу Grootscholten К. (2008), риск антенатальной смерти при наружном повороте плода на головку составляет 1 на 5000 процедур, риск серьезных осложнений - 6,1% [8]. Потребность в экстренном кесаревом сечении колеблется от 0,35% [8] до 0,5% [9, 10].

    Протокол рекомендует наружный поворот не ранее 34 недель гестации. Наиболее оптимальным сроком для наружного поворота при тазовом предлежании является срок 36 недель для первородящих и срок после 37 недель - для повторнородящих (Уровень доказательности В-2Ь) [2, 21, 43].

    Большие многоцентровые рандомизированные исследования показали, что наружный поворот плода на головку в более ранних сроках (в 34-35 недель гестации) по сравнению с 37 неделями и более, увеличивает вероятность родов в головном предлежании с 41,1% до 49,1% и почти не влияет на частоту кесарева сечения (52% и 56%) и преждевременных родов (6,5% по сравнению с 4,4%) [И, 12, 43, 46], а также не имеет различий в оценке новорожденных по шкале Апгар и не влияет на перинатальную смертность.

    Этиология ТП [1, 2, 3, 4,16]

    1. Сужение таза, аномальная форма таза.

    2. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой).

    3. Чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие).

    4. Многоводие или маловодие.

    5. Многоплодная беременность.

    6. Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков).

    7. Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты).

    8. Пороки развития матки.

    9. ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия).

    10. Короткая пуповина.

    11. Синдром задержки роста плода.

    Методы диагностики [4, 44]

  • Наружное акушерское исследование.
  • Влагалищное исследование.
  • УЗИ.
  • МРТ, КТ (не является рутинной процедурой).
  • Рентгенопельвиометрия (не является рутинной процедурой). Рентгенопельвиометрия не улучшает исходы, магнитнорезонансная пельвиометрия снижает частоту неотложных кесаревых сечений, КТ пельвиометрия улучшает перинатальные исходы. Тем не менее, нет необходимости в проведении рутинной радиологической пельвиометрии (уровень доказательности В) [2]
  • Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях:

  • высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;
  • головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной;
  • сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

  • Во время родов данные влагалищного исследования:

  • при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;
  • при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
  • при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид;
  • при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

  • Ультразвуковое исследование [4, 44]

    УЗИ при тазовом предлежании наиболее информативно и должно включать определение следующих параметров:

  • вид тазового предлежания плода (полное, неполное);
  • подсчет предполагаемой массы плода;
  • количество вод (амниотический индекс);
  • локализация плаценты;
  • описание пуповины (расположение, обвитие вокруг шеи плода);
  • аномалии развития плода;
  • определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение) и запрокидывания ручек (Угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода: головка согнута (угол больше 110°), головка слабо разогнута («поза военного») - I степень разгибания (угол от 100 до 110°), головка умеренно разогнута - II степень разгибания (угол от 90 до 100°), чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») - III степень разгибания (угол меньше 90°);
  • допплерометрия магистральных сосудов плода.
  • Ведение беременности при тазовом предлежании плода

    Клинически важно подтверждение тазового предлежания в 36 недель. Однако около 8% плодов совершают самопроизвольный поворот на головку и после 36 недель.

    При подтверждении тазового предлежания в 36 недель необходимо [44]:

    • Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра.
    • При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен наружный акушерский поворот.
    • Следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане материнской заболеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода (не ниже второго уровня [13] и т.д. (см. Приложения 1 и 2: Информация для пациентов)

    Женщина должна быть проинформирована [15]:

  • Плановое кесарево сечение ведет к небольшому уменьшению перинатальной смертности в сравнении с плановыми родами в тазовом предлежании. Любое решение о проведении кесарева сечения должно быть рассмотрено с позиций возможных побочных последствий операции.
  • Уменьшение риска перинатальной смертности обусловлено тремя факторами: исключением риска мертворождения после 39 недель беременности, исключением рисков, обусловленных процессом родов; исключением рисков, обусловленных вагинальными родами в тазовом предлежании.
  • Риск перинатальной смертности при вагинальных родах в тазовом предлежании составляет около 2/1000 родов, при кесаревом сечении после 39 недель беременности 0,5/1000 родов. При родах в головном предлежании 1 /1000.
  • Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой оценки по шкале Апгар и серьезных осложнений в раннем неонатальном периоде, но нет указаний на увеличение частоты осложнений в отдаленном периоде.
  • Плановое кесарево сечение в доношенном сроке при тазовом предлежании сопровождается незначительным увеличением частоты ближайших осложнений для матери по сравнению с плановыми вагинальными родами.
  • Осложнения для матери наименьшие при удачно завершившихся вагинальных родах, плановое кесарево сечение увеличивает риск, но наибольший риск имеется при экстренном кесаревом сечении, которое требуется примерно у 40% женщин с плановыми вагинальными родами
  • Кесарево сечение увеличивает риск осложнений при будущих беременностях, включая риски попытки родов через естественные родовые пути, повышенный риск осложнений повторной операции кесарева сечения и риски нарушения прикрепления плаценты.
  • Женщине должна быть дана индивидуализированная оценка последующих рисков кесарева сечения, основанная на индивидуальном профиле и репродуктивном прогнозе, и соответствующая консультация.
  • Неэффективно (уровень доказательности IA) [22]:

    • Постуральная гимнастика для уменьшения частоты тазового предлежания к моменту родов (уровень доказательности I) [4,17, 22, 42].
    • Нет признанных эффективных методик для поворота плода на головку [4,17, 22, 42].

    Наружный поворот плода на головку

    В ряде стран для устранения тазового предлежания плода широко применяется наружный поворот на головку [3, 4, 16, 18], эффективность которого крайне вариабельна и колеблется от 30 до 80% [4]. В среднем частота успешных попыток достигает 40% у первородящих и 60% - у повторнородящих. При успешном наружном повороте плода на головку спонтанная реверсия может достигать 5% (уровень доказательности IA) [21, 22].

    NB! Настоящий протокол рекомендует проводить наружный поворот плода на головку только подготовленными специалистами ввиду серьезности его осложнений (отслойка плаценты; дистресс-синдром плода; фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация) и т.д.

    Женщинам с тазовым предлежанием в сроке 36 недель следует предложить наружный поворот плода на головку при отсутствии противопоказаний [1, 15]. Они должны быть предупреждены о его рисках, преимуществах и последствиях для способа родоразрешения (уровень доказательности А) [15, 21, 22].

  • Пациентки, которые имеют тазовое предлежание после неудачной попытки наружного поворота плода на головку или отказались от этой манипуляции, должны быть проконсультированы о рисках и преимуществах плановых вагинальных родов в тазовом предлежании по сравнению с планируемым кесаревым сечением (GPP) [15].
  • При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов беременной должна быть повторно предоставлена информация о возможных способах родоразрешения, о преимуществах и рисках, связанных с каждым из них.
  • В результате консультирования должно быть получено письменное информированное добровольное согласие на выбранный метод родоразрешения.
  • Родоразрешение осуществляется только в стационарах не ниже второй группы [13]. При отсутствии спонтанного поворота плода на головку необходимо обследование и коллегиальный выбор тактики ведения родов в условиях информированного добровольного согласия пациентки на избранный метод родоразрешения.

    Наружный поворот плода на головку [4,15,19, 20, 21, 22]

    Цель - перевод тазового предлежания плода в головное.

    1) Модель пациента: первородящая женщина (от 36 недель и более) или повторнородящая (от 37 недель и более) с одноплодной неосложненной беременностью и неполным тазовым предлежанием плода до начала родов при отсутствии противопоказаний для выполнения наружного поворота и давшая письменное информированное добровольное согласие.

    Штат: врач акушер-гинеколог, владеющий техникой наружного поворота плода на головку и операцией кесарево сечение, акушерка, врач УЗИ, анестезиологическая служба.

    Место проведения: акушерский стационар 2-3-ей группы с возможностью выполнения экстренного кесарева сечения (уровень доказательность 1А) [2].

    Оснащение:

  • Токолиз с использованием бета-адреномиметиков. Использование бета-адреномиметиков увеличивает число успешных попыток (уровень доказательности I) [22]. Однако нет необходимости в рутинном использовании бета-адреномиметиков (особенно у повторнородящих).
  • Фетальный кардиомонитор
  • Аппарат УЗИ
  • Готовность к экстренному кесареву сечению
  • Для резус-отрицательных беременных - наличие лабораторной базы для определения резус-антител в крови и наличие анти-резус иммуноглобулина.
  • Документация

    • Обменная карта беременной.
    • Информация для пациентки и протокол информированного добровольного согласия.
    • Протокол и алгоритмы наружного акушерского поворота и УЗИ.
    • Лист регистрации порядка выполнения процедуры и наблюдения за пациенткой.
    • Ленты-записи КТГ.

    Условия для наружного акушерского поворота [16, 43]

    • Срок гестации не менее 36 недель.
    • Отсутствие противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути.
    • Удовлетворительное состояние плода (кардиотокография - нестрессовый тест, допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, маточных артериях.
    • Адекватное количество амниотической жидкости.
    • Возможность экстренного абдоминального оперативного родоразрешения.

    Абсолютные противопоказания к проведению наружного акушерского
    поворота

    • Планируемое оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжёлая экстрагенитальная патология и т.д.).
    • Кровотечения второй половины беременности или последние 7 дней [22].
    • Противопоказания к приему бета-адреномиметиков (тиреотоксикоз, аритмия, болезни сердца, при которых использование препаратов этой группы противопоказано).
    • Патологическая/пограничная КТГ, нарушение кровотока в системе мать- плацента-плода по данным допплерометрического исследования.
    • Маловесный к сроку гестации с аномальными показателями допплерометрии [3].
    • Аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту.
    • Многоплодие (кроме поворота второго плода).
    • Рубец на матке.
    • Грубые пороки развития плода, мертвый плод.
    • Разгибание головки плода.
    • Обвитие пуповины вокруг шеи плода.
    • Тяжелая преэклампсия или высокая артериальная гипертензия.
    • Разрыв плодных оболочек.

    Относительные противопоказания:

    • Синдром задержки роста плода с патологическими параметрами допплерометрии.
    • Преэклампсия с протеинурией или значительная артериальная гипертензия.
    • Маловодие, многоводие.
    • Неустойчивое положение плода.

    Относительные противопоказания:

    • Преждевременная отслойка плаценты.
    • Преждевременные роды.
    • Дородовое излитие околоплодных вод.

    Относительные противопоказания:

    • Синдром задержки роста плода с патологическими параметрами допплерометрии.
    • Преэклампсия с протеинурией или значительная артериальная гипертензия.
    • Маловодие, многоводие.
    • Неустойчивое положение плода

    Возможные осложнения при проведении акушерского поворота

    • Преждевременная отслойка плаценты.
    • Преждевременные роды.
    • Дородовое излитие околоплодных вод.
    • Разрыв матки.
    • Фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация).
    • Эмболия околоплодными водами.
    • Преходящая брадикардия плода.
    • Дистресс плода.

    Предикторы успешного наружного акушерского поворота [16, 43]:

    • Многорожавшие.
    • Абдоминальная пальпация головки.
    • Низкий индекс массы тела матери.
    • Расположение плаценты на задней стенке.
    • Чисто ягодичное предлежание.
    • Амниотический индекс более 10 см.

    Порядок выполнения [3, 4, 22, 23]

    NB! Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой.

    • 1.Подтвердить тазовое предлежание и местоположение пуповины относительно шеи плода по УЗИ. Наличие пуповины рядом с шеей не является противопоказанием. УЗИ должно быть выполнено не позже, чем за 24 часа до процедуры.
    • 2.Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки.
    • 3.Оценить и записать исходные данные матери: пульс, дыхание и АД.
    • 4.Выполнить КТГ в течение 20 минут.
    • 5.Антациды: ранитидин 150 мг перорально, однако, нет необходимости рутинного выполнения данной процедуры [21].
    • 6.Использование токолитиков (повышает вероятность успешного поворота) [2, 3, 4, 22, 23] (уровень доказательности А [2]): 10 мкг (1 ампула по 2 мл) гексопреналина сульфата развести в 10 мл изотонического раствора и ввести болюсно в течение 5-10 минут [24], с последующим 10-минутным контролем пульса, АД матери и ЧСС плода (КТГ). При увеличении ЧСС у матери более 140 уд/мин инфузию гексоприналина следует прекратить [4].
    • 7.Через 30 минут после токолиза (или когда пульс матери станет > 100 уд/мин) выполнить наружный поворот плода [15, 22]:
    • 8.Оснований использовать рутинно острый токолиз нет, особенно у повторнородящих. [2, 21].

    Условия: опорожнить мочевой пузырь, положение женщины на боку, под углом 10-15 градусов (для профилактики синдрома нижней полой вены). Можно успешно выполнить поворот и на спине, главное, чтобы женщине было удобно лежать и не развивался синдром сдавления нижней полой вены.

    Техника:

    • движения должны быть постоянными и длительными;
    • пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать;
    • процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры;
    • периодически (не менее 2 раз за 5 минут) контролировать сердцебиение плода - при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить;
    • если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают. Если нормальный ритм не восстанавливается - вернуть плод в исходное положение, а пациентку перевести в операционную для немедленного родоразрешения путем КС;
    • продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут
    • после неудачной попытки поворота: прекратить процедуру и запланировать элективное кесарево сечение [4].

    Возможные осложнения при проведении наружного акушерского поворота плода:

    • Преходящая брадикардия плода.
    • Дистресс плода.
    • Отслойка плаценты.
    • Фето-материнская трансфузия.
    • Дородовое излитие околоплодных вод.

    Наблюдение после завершения процедуры:

    • Выполнить УЗИ: оценить, успешен ли поворот и расположение пуповины.
    • КТГ в течение 30-40 минут.
    • В течение 30 минут контролировать у матери пульс, АД, болевые ощущения, вагинальные выделения (сразу после окончания процедуры, затем через 15 минут).
    • Если женщина резус-отрицательная, не имеет RhD-антител и ей ранее не проводилась профилактика резус-сенсибилизизации, следует профилактически ввести антирезусный иммуноглобулин 625 ME [4].
    • Можно отпустить женщину домой через 1 час после процедуры при условии:
      • результаты наблюдения за матерью нормальные;
      • нормальный реактивный тип КТГ;
      • нет признаков начавшихся родов, аномальных вагинальных выделений или болей в животе.

    NB! Женщине следует рекомендовать срочно обратиться за медицинской помощью, если возникнут любые из этих нарушений или нарушения двигательной активности плода.

    Абдоминальные роды

    Показания к выполнению планового кесарева сечения:

    • экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг [1];
    • выраженное нарушение жирового обмена [1] - ожирение (ИМТ > 35 кг/м2) [25, 26, 27, 28];
    • бесплодие (решается индивидуально);
    • пороки развития внутренних половых органов матери [1, 2,4];
    • сужение размеров таза [ 1];
    • рубец на матке [1];
    • предполагаемая масса плода менее 2500 г или более 3600 г [1];
    • разгибание головки III степени по данным УЗИ и/или запрокидывание ручек плода [1,2, 4];
    • ножное предлежание плода у первородящих [2, 4];
    • при многоплодии: любой вид тазового предлежания первого плода при двойне [15];
    • отказ женщины от родов через естественные родовые пути

    Алгоритм действий при планировании КС

    • Для родоразрешения методом кесарева сечения назначается обследование в объеме, соответствующем плановой операции [13, 29].
    • Рекомендуемый срок родоразрешения оперативным путем не ранее 39 недель гестации [29]. Если у пациентки с запланированным оперативным родоразрешением роды начнутся раньше запланированного срока, следует выполнить экстренное кесарево сечение, по возможности, с применением УЗИ, подтверждающим тазовое предлежание плода [18].
    • Перед операцией необходимо проинформировать женщину о необходимости кесарева сечения и возможных рисках для неё и плода [29].
    • При плановой госпитализации для подтверждения тазового предлежания необходимо выполнить УЗИ непосредственно перед родоразрешением. Женщина должна быть проинформирована, что в случае обнаружения головного предлежания и отсутствия других показаний для кесарева сечения (кроме тазового предлежания), операция будет отменена, и ей могут предложить вернуться домой и ожидать спонтанного наступления родов [18].
    • При отсутствии дополнительных показаний со стороны матери и/или плода беременная с тазовым предлежанием поступает на оперативное родоразрешение накануне или в день назначенной даты операции и проходит подготовку в соответствии с протоколом «Кесарево сечение» [29].

    Женщина должна быть заранее проконсультирована врачом-анестезиологом для выбора метода анестезии.

    Операция кесарева сечения проводится по обычной методике. Хирургом должен быть назначен врач, имеющий опыт выполнения подобных операций [15, 18, 29].

    Роды через естественные родовые пути

    NB! Роды через естественные родовые пути должен вести только врач, имеющий опыт ведения родов в тазовом предлежании плода и способный оказать пособия при их осложнениях.

    Вагинальные роды в тазовом предлежании должны проводиться в учреждении не ниже второй группы с готовностью к экстренному кесареву сечению.

    Влагалищные роды в ТП в учреждении 1 группы возможны только в экстренной ситуации, например:

    • Быстрые роды, когда нет времени для перевода женщины или кесарева сечения.
    • отсутствие сужения таза и других причин, препятствующих неосложненным родам, как в головном, так и тазовом предлежании;
    • отсутствие синдрома задержки роста плода, гипоксии плода;
    • предполагаемая масса плода не менее 2500 и не более 3600 г.;
    • предлежание ягодичное (полное или неполное);
    • отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек;
    • нет в анамнезе кесарева сечения.

    Условия для родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути [1,4]:

    • отсутствие сужения таза и других причин, препятствующих неосложненным родам, как в головном, так и тазовом предлежании;
    • отсутствие синдрома задержки роста плода, гипоксии плода; • предполагаемая масса плода не менее 2500 и не более 3600 г.;
    • предлежание ягодичное (полное или неполное); • отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек;
    • нет в анамнезе кесарева сечения.

    Неблагоприятные факторы для влагалищных родов [2, 3, 4,16]

    Сам по себе диагноз тазовое предлежание не является противопоказанием к вагинальным родам (уровень доказательности С) [2]. Однако неблагоприятными факторами при влагалищном родоразрешении являются:

    • Наличие общих (не связанных с тазовым предлежанием) противопоказаний для вагинальных родов (например, субкомпенсированное/ декомпенсированное состояние плода).
    • Отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в тазовом предлежании.

    Полное (неполное) предлежание плаценты, предлежание пуповины (С-4).

  • Ножное предлежание (за исключением, если женщина поступила во 2 периоде родов с адекватной родовой деятельностью) (уровень доказательности IV).
  • Разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное УЗИ (D-5).
  • Предполагаемый вес плода: < 2000-2500 г (В-2Ь) или > 3600-3800 г (в зависимости от роста и размеров таза женщины) (B-2b) [1, 2, 4].
  • Особенности строения плода, которые могут вызвать механические трудности.
  • Ожирение (ИМТ >35 кг/м2).
  • Отказ беременной от родов через естественные родовые пути.
  • Основные принципы ведения вагинальных родов

    Нормальные роды в тазовом (чисто ягодичном или смешанном) предлежании предполагают [1, 2,4]:

    1) постоянное мониторирование состояния плода;

    2) максимальное сохранение плодного пузыря;

    3) нормальный характер родовой деятельности и скорость раскрытия шейки матки;

    4) активное участие роженицы во втором периоде родов;

    5) оказание акушерского пособия;

    6) оказания классического ручного пособия;

    7) ведение третьего периода родов и послеродового периода.

    При вагинальных родах не рекомендованы [4]:

    1) инвазивный фетальный мониторинг;

    2) рутинная эпидуральная анальгезия;

    3) индукция родов проводится в исключительных случаях по коллегиальному решению специалистов (В-ЗЬ) [2, 4];

    4) активное «растуживание» женщины до того, как предлежащая часть не опуститься на тазовое дно.

    При поступлении пациентки:

  • По возможности необходимо с помощью УЗИ оценить положение и вес плода, расположение ножек, состояние головки (есть ли разгибание) и шеи (есть обвитие пуповиной), исключить запрокидывание ручек [15,16].
  • Планируемые вагинальные роды в ТП следует проводить в стационаре, где в случае необходимости экстренное кесарево сечение должно быть выполнено в течение ближайших 30 минут (уровень доказательности I-B) [2,16].
  • У женщин с незапланированными вагинальными родами в ТП тактика их ведения зависит от периода родов, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений, подтвержденных соответствующими клиническими исследованиями и наличия письменного информированного добровольного согласия пациентки на роды per vias naturales (уровень доказательности рекомендаций С) [15].
  • Родильницам в конце первого/начале второго периода родов или в активном втором периоде родов не должно настойчиво предлагаться кесарево сечение [15].
  • Все родильные отделения должны обеспечить квалифицированную помощь при вагинальных родах в ТП и иметь разработанные протоколы ведения таких родов [15].
  • I период

    Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов [30].

  • С началом самопроизвольных родов желательно провести контрольное УЗИ (см. выше) [2, 16].
  • Положение пациентки в родах - постельный режим на боку, а после излитая околоплодных вод (при не прижатом тазовом конце) - строгий постельный режим с постоянным мониторированием (уровень доказательности С) [1, 2, 4,18].
  • Удовлетворительный прогресс родов: I период - раскрытие шейки матки в среднем не менее 1 см/час. Ведение партограммы обязательно [1, 2, 3, 4, 30].
  • В родах показан непрерывный кардиомониторный контроль состояния плода (уровень доказательности С [2, 4, 16]) и (уровень доказательности IA [43]). ЧСС плода менее 100 и более 180 уд/мин при родах в тазовом предлежании является показанием к кесареву сечению. При выявлении начальных признаков гипоксии плода также целесообразно рассмотреть вопрос об оперативном абдоминальном родоразрешении.
  • Не рекомендуется забор крови из ягодиц плода во время родов (уровень доказательности С) [2, 4].
  • Влагалищное исследование проводится строго по показаниям.
  • В отличии от родов в затылочном предлежании при родах в тазовом предлежании кесарево сечение должно быть выполнено на любом этапе при отсутствии прогресса (уровень доказательности С [2], уровень доказательности II-1А [43]) и отсутствии условий для экстракции плода за тазовый конец, а также начальных признаках гипоксии плода [1, 3, 4, 16].
  • Амниотомия должна проводиться по строгим клиническим показаниям, так как повышает риск выпадения и сдавления пуповины (уровень доказательности 2-) [15]. Необходимости в проведении рутинной амниотомии при родах в тазовом предлежании нет (уровень доказательности С) [2].
  • Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед- и после обезболивания обязателен.
  • Влагалищный осмотр после отхождения околоплодных вод обязателен [1, 15, 16, 43].

    Слабость родовой деятельности, осложнения со стороны плода и/или матери - показание к КС [15]

    Родостимуляция не рекомендуется. Введение окситоцина допускается только при редких схватках (менее 4 за 10 минут) на фоне эпидуральной анальгезии (уровень доказательности рекомендаций С) [2, 15]. При излившихся околоплодных водах при ТП использование окситоцина показано для профилактики слабости родовых сил в активную фазу родов.

    II период родов

    • В родах не должна рутинно использоваться перидуральная анестезия (Уровень доказательности С) [2]. По возможности её следует максимально избегать, поскольку она снижает рефлекторный ответ тазового дна, играющий важную роль в сохранении нормального биомеханизма родов при ТП [4, 15]. Предпочтение следует отдать медикаментозному виду анестезии.
    • В родах при тазовом предлежании оказание пособия при рождении ягодиц обязательно [1, 3, 4, 16].
    • Присутствие анестезиолога и неонатолога во втором периоде родов обязательно [1, 3, 4,16].
    • Во втором периоде родов опускание ягодиц на тазовое дно должно происходить пассивно без активных потуг роженицы (уровень доказательности С) [2, 4, 15]. Если отмечена остановка опускания предлежащей части плода в следствии диспропорции размеров плода и таза матери, целесообразно обсудить показания к кесареву сечению (уровень доказательности С) [2]
    • Если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 2 часов второго периода родов, рекомендовано выполнить кесарево сечение (уровень доказательности 2-) [15].
    • Продолжительность латентной стадии II периода родов (без активных потуг) - не > 90 мин [2, 4, 16]. Продолжительность активных потуг - не > 60 мин (А-1а) [2, 4,16,43].
    • Мониторинг КТГ продолжается непрерывно (А-1а) [2,16].
    • Нет необходимости в рутинной эпизиотомии. Эпизиотомия может быть проведена, если это необходимо для оказания помощи в родах (С-4) [2,4].

    В клинических рекомендациях (протоколах) всех профессиональных медицинских сообществ нет данных о введении атропина сульфата с целью предупреждения спазма шейки матки во время рождения головки [3, 4, 12, 15, 16, 18].

    Пособие при рождении ребенка

    Необходимо присутствие ассистента, имеющего опыт приема родов в тазовом предлежании.

    На родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме [1,15].

    Рекомендуемое положение - литотомическое (С-4) [2, 4];

    Ягодицы плода должны самостоятельно опуститься до тазового дна без активных потуг [2, 4,15].

    • При рождении ягодиц, только поддерживайте их, не оказывая никаких дополнительных тракций (не тянуть!) - позвольте ягодицам рождаться самостоятельно, пока не будет видно нижнюю часть спины и затем нижний угол лопаток [2, 4,15].
    • В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после прорезывания ягодиц используют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову [1].

    Цель пособия по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

    При ножном предлежании должно быть использовано ручное пособие по Цовьянову при чисто ножном предлежании (рис. 2). Основная цель - перевод чисто ножного предлежания в смешанное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и профилактике разгибания головки плода.

    Техника выполнения пособия по Цовьянову: ножки при рождении плода прижимают к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук, удобно способствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 1 а). По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 1 б).

    Рисунок 1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова.

    Рисунок 1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова.

    Рисунок 2. Ручное пособие при ножном предлежании.

    Рисунок 2. Ручное пособие при ножном предлежании.



    После рождения плода до пупка, роды следует вести активно [4]:

    • во-первых, в этот момент происходит натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз [1, 2, 3, 4,16];
    • во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и острая гипоксия плода [1, 2,4,12,18];
    • на этом этапе необходимо избегать тракций и манипуляций пока плод рождается от пупка: необходимо только ослабить петли пуповины, если она находится в натянутом состоянии [16, 18]. При сильном натяжении пуповины, препятствующем продвижению туловища и головки, пуповину нужно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка [1, 2,4,18];
    • следует поддерживать туловище ребенка, завернув его в сухую теплую пеленку [18].
    • При удлинении времени от рождения плода от нижних углов лопаток до рождения головки более 2-3 минут, может быть оказано классическое ручное пособие при рождении головки [31].

    Рождение ручек:

  • Следует стремиться, чтобы ручки высвободились самостоятельно, одна за другой. После самостоятельного рождения первой ручки необходимо поднять ягодицы вперед к животу матери для того, чтобы дать возможность второй ручке родиться самостоятельно. Если ручка не рождается самостоятельно, необходимо положить один или два пальца на локтевой сгиб и согнуть ручку, проведя ее вниз через лицо ребенка [1, 2, 4,18].
  • Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают (отклоняют вверх и кпереди). Одновременно с рождением ручки, обращенной кзади, выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок [1, 2,18].
    • -При задержке рождения ручек и головки плода после рождения туловища оказывают классическое ручное пособие по выведению ручек плода [31] (рис. 3 и 4):
  • При задержке рождения ручек и головки плода после рождения туловища оказывают классическое ручное пособие по выведению ручек плода

    • ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая - правой, левая - левой);
    • первой освобождается задняя ручка, так как емкость крестцовой впадины больше и больше пространство для маневра;
    • если запрокидывание ручки произошло в задней позиции плода (грудь и подбородок кпереди), то высвобождать начинают ту ручку, которая располагается ближе к крестцовой впадине (можно туловище плода немного потянуть или отведением туловища вверх и в сторону);
    • для освобождения второй ручки туловище плода поворачивают на 180°. Акушер захватывает ножки плода (при первой позиции левой рукой, при второй позиции правой рукой) и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода. Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Врач надавливает на локтевой сгиб двумя пальцами и ручка, совершая «омывательное движение», рождается. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода (четыре пальца - спереди, большой - сзади) и поворачивает её на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. Передняя ручка плода при этом становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая.

    Рождение головки

    • Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает над лоном для сгибания головки, врач при этом поднимает туловище плода к симфизу матери (метод Брахта - одобрен для использования в Европе (уровень доказательности 3) [15,16]);
    • если при этом рождение головки не произошло, нужно применить приемы Мориссо-Левре-Лашапель или Вейта-Смелли [1, 2,15,19, 31];
    • если и при этом рождение головки не произошло, то целесообразно наложение щипцов на последующую головку (уровень доказательности ШВ) [16].
    • обернуть тельце ребенка пеленкой;
    • ложки щипцов располагают в поперечном размере. Ложки вводят, как и при затылочных предлежаниях выходных щипцов;
    • при введении левой ложки, тельце ребенка отводят вправо, при введении правой - наоборот;
    • тракции кзади и книзу (пока не образуется точка фиксации под лоном), потом кпереди. Наложение щипцов на последующую головку плода и её рождения может проводить только специально подготовленный врач (уровень доказательности 3) [1,15,16,18].

    Техника:

    • обернуть тельце ребенка пеленкой;
    • ложки щипцов располагают в поперечном размере. Ложки вводят, как и при затылочных предлежаниях выходных щипцов;
    • при введении левой ложки, тельце ребенка отводят вправо, при введении правой - наоборот;
    • тракции кзади и книзу (пока не образуется точка фиксации под лоном), потом кпереди. Наложение щипцов на последующую головку плода и её рождения может проводить только специально подготовленный врач (уровень доказательности 3) [1,15,16,18].

    Необходимости в рутинном проведении экстракции плода за тазовый конец нет (уровень доказательности III С) [2, 4] в виду высокого риска осложнений со стороны матери и плода (уровень доказательности П-2 А) [4, 16]. Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду, при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец.

    Изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие 3-5 мин. Задержка рождения плода более 5-6 мин чревата развитием острой гипоксии и интранаталъной гибелью плода [2].

    Осложнения II периода родов:

    Запрокидывание ручек - это нарушение типичного членорасположения ручек, когда ручки отходят вверх к головке. Такое осложнение возникает при преждевременном потягивании за ножки. Различают три степени запрокидывания ручек:

    • I степень - располагается спереди лица плода.
    • II степень - по бокам головки.
    • III степень - запрокинуты за затылок.

    Рождение туловища в задней позиции - происходит поворот туловища спинкой кзади. Ситуация чревата осложнением - разгибание головки, когда подбородок застревает поверх лона. Однако если головка сохраняет свое максимально согнутое положение, то роды заканчивают благополучно по механизму: область корня носа упирается в лонную дугу, а затылок ротируется над промежностью.

    Во всех перечисленных случаях могут быть использованы акушерские приемы (уровень доказательности IV С) [2]:

    • 1) При задержке вставления последующей головки - давление выше лобка ассистентом для сгибания головки. Также может быть использован прием Морисо-Смелли-Вейта (продвижение головки выше и поворот в косой размер для облегчения вставления).
    • 2) При запрокидывании ручек выполняется пособие низведения ручек или используется прием Ловсета.
    • 3) Возможно освобождение последующей головки при помощи акушерских щипцов, проведения прием Морисо-Смелли-Вейта I или II, метода Бернс- Маршала.
    • 4) При необходимости тракций при приеме Морисо-Смелли-Вейта, целесообразно наложение акушерских щипцов.
    • 5) При разгибании головки оптимален прием Виганд-Мартин-Винкеля: врач вводит в таз пальцы руки, потягиванием за нижнюю челюсть пытается восстановить сгибание головки в поперечном положении, а другой рукой нажимает на переднюю брюшную стенку с целью вытолкнуть головку.

    Если разогнутая головка зацепилась подбородком за лоно, и нет возможности ввести руку в полость таза, давлением над лоном способствуют рождению головки, приподнимая при этом туловище ребенка кверху. Сначала рождается затылок, а потом и подбородок.

    Тазовое предлежание при преждевременных родах

    В настоящее время ведется много дебатов относительно способа родоразрешения при тазовом предлежании в сроки менее 34 недель беременности. В каждом конкретном случае решение должно приниматься коллегиально [3, 18].

    Женщину необходимо проинформировать о том, что:

    • Кесарево сечение при преждевременных родах с тазовым предлежанием плода не является обязательным. Способ родоразрешения должен быть выбран в зависимости от периода родов, варианта тазового предлежания, состояния плода и наличия врача, имеющего навыки ведения вагинальных родов в ягодичном предлежании (уровень доказательности С) [15].

    • Не рекомендуется кесарево сечение при тазовом предлежании на сроках 22-25+6 недель беременности (уровень доказательности С) [15].
    • В сроке 26-29+6 нед. предпочтительно кесарево сечение (уровень доказательности IV) [47]
    • Кесарево сечение при преждевременных родах рекомендуется, если помимо тазового предлежания есть показания со стороны матери и/или плода (GPP) [15].
    • До 25% всех преждевременных родов обусловлены осложнениями беременности, такими как преэклампсия, задержка роста плода, антенатальное кровотечение [32]. У женщин, требующих запланированного досрочного родоразрешения в тазовом предлежании по показаниям со стороны матери и/или плода, рекомендуется кесарево сечение (уровень доказательности 4) [15].
    • Показатели перинатальной заболеваемости зависят от срока и причин преждевременных родов, то есть определяются собственно недоношенностью, и не зависят от способа родоразрешения (уровень доказательности 3) [15]. Чем ниже масса плода (< 1500 г), тем хуже исходы для плода, независимо от вида родоразрешения (уровень доказательности 2-) [15, 33].

    Тактика родоразрешения

    • Поскольку отсутствуют убедительные доказательства эффективности кесарева сечения при преждевременных родах в тазовом предлежании, решение о способе родоразрешения принимает опытный врач на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения ситуации с женщиной и её партнером. Очень важен период родов: течение преждевременных родов в ТП может быть длительное и непредсказуемое, а быстрое кесарево сечение может препятствовать полноценному эффекту стероидов для профилактики РДС плода, а также нейропротективному действию сернокислой магнезии [15].
    • Непосредственно перед кесаревым сечением необходимо оценить положение ягодиц плода, чтобы избежать неудачной ситуации, когда туловище плода находится во влагалище (уровень доказательности 4) [15, 33, 34].
    • Влагалищные преждевременные роды в тазовом предлежании должны вестись как роды в срок (уровень доказательности С) [15].
    • В настоящее время недостаточно доказательной базы относительно ведения вагинальных преждевременных родов в тазовом предлежании.
    • Следует избегать амниотомии [15,16].
    • Проблема, с которой сталкиваются при влагалищных преждевременных родах в тазовом предлежании, является рождение туловища плода при неполном раскрытии шейки матки (частота 14%) [35].
    • При кесаревом сечении после извлечения туловища может также произойти ущемление головки плода (частота, как при вагинальных родах, около 14%) [36].
    • Если произошло ущемление головки плода, при влагалищных родах можно выполнить разрезы на шейке матки (Британская коллегия акушеров- гинекологов рекомендует производить разрезы на 2-х, 6-ти и 10-ти часах); при кесаревом сечении следует дополнительно произвести вертикальный разрез на матке (J-образный или инвертированный Т-образный) (уровень доказательности 3) с токолизом или без него (уровень доказательности D) [15].
    • Крупномасштабное исследование в 2007 году в Швеции (2674 женщин) продемонстрировало сокращение смертности недоношенных новорожденных при кесаревом сечении вдвое (уровень доказательности 2-) [15, 37]. По данным систематического обзора 2014 года, взвешенный риск смертности новорожденных при преждевременных родах составлял 3,8% при кесаревом сечении и 11,5% при вагинальных родах [38].
    • У женщины после кесарева сечения в сравнении с вагинальными родами чаще возникала лихорадка (ОР 2.98, 95% ДИ 1.18-7.53), никаких других существенных различий в материнской заболеваемости в зависимости от способа родоразрешения при ТП не выявлено (уровень доказательности 2) [15].

    Тазовое предлежание при родах двойней

    • В настоящее время недостаточно доказательств относительно тактики ведения вагинальных родов двойней и ТП плода. Вагинальные роды ассоциированы с высоким риском сцепления близнецов. В связи с этим не следует менять практику планового кесарева сечения при двойне и ТП первого плода в сроки от 37 недель беременности (уровень доказательности рекомендаций 1+) [15].
    • Около половины всех беременных с двойней рожают досрочно, поэтому решение относительно способа родоразрешения должно быть принято заблаговременно. Если преждевременные роды не произошли, рекомендуется родоразрешение в 37 недель беременности [39].
    • Предлежание второго плода при родах двойней не всегда предсказуемо. Шанс головного предлежания второго плода может быть повышен при фиксации его головки у входа в таз матери сразу после рождения первого плода. Некоторые врачи предпочитают ускорять рождение второго плода внутренним поворотом на ножку и быстрым его извлечением в ТП. В настоящее время нет доказательств, какой метод является самым безопасным [15].
    • Если после рождения первого плода диагностировано ТП второго плода, рутинное кесарево сечение не рекомендуется ни при родах в срок, ни при преждевременных родах (уровень доказательности В), поскольку нет доказательств того, что оно улучшает исходы для плода [15].

    Организационные мероприятия для обеспечения ведения влагалищных родов в тазовом предлежании

    • Симуляционно-тренинговое обучение для приобретения навыков ведения влагалищных родов в тазовом предлежании врачами акушерами-гинекологами и акушерками родильных отделений [15,16].
    • Разработка и исполнение клинических рекомендаций (протоколов) по ведению влагалищных родов при тазовом предлежании плода. Приверженность к клиническим рекомендациям (протоколам) снижает риск интранатальных осложнений [уровень доказательности С] [15].
    • Тщательное документирование плана ведения родов, его обоснования, всех событий и манипуляций [16].
    • Необходимо разработать максимально полное информированное добровольное согласие пациентки, чтобы обеспечить всестороннюю информированность женщины относительно запланированного способа родоразрешения при тазовом предлежании плода [GPP].

    Заключение

    Одной из главных причин интранатальной гибели плодов, травматизма во время родов, приводящего к неонатальной смертности и тяжелой заболеваемости, является недостаточная подготовка медицинских работников (в том числе по навыкам коммуникации) и неэффективная организация помощи как на первичном уровне во время антенатального периода, так и на уровне стационара во время родов. Необходимым условием для повышения качества подготовки остаются тренинги на местах с использованием симуляторов, учебных видеоматериалов и решения ситуационных задач в реальном времени, которые должны проводиться не реже 1 раза каждые 6 месяцев.

    Информированное добровольное согласие на наружный поворот плода при тазовом предлежании

    Вопрос о методе родоразрешения при тазовом предлежании плода до настоящего времени остается нерешенным. Самостоятельные роды в тазовом предлежании и выполнение кесарева сечения по поводу тазового предлежания не являются безопасными и связаны с определенным риском для здоровья матери и/или ребенка. При сохранении тазового предлежания плода к сроку родов необходимо определиться с дальнейшим ведением Вашей беременности и выбрать способ для рождения Вашего ребенка.

    Настоящая форма разработана для того, чтобы помочь Вам принять информированное добровольное согласие/отказ о коррекции тазового предлежания плода путем проведения попытки наружного акушерского поворота. Пожалуйста, обсудите содержание данной формы с Вашим врачом, остановитесь на каждом пункте и примите решение о дальнейшем ведении Вашей беременности и родов.

    Мой доктор (Ф.И.О.) объяснил мне, что в настоящее время мой плод находится в тазовом предлежании, и после изучения моего анамнеза и результатов обследований, для улучшения исхода беременности и родов, мне предложена попытка наружного поворота на головку.

    Цель процедуры наружного поворота плода - перевод ребенка из тазового предлежания в головное. Роды в головном предлежании естественны и безопасны.

    При удачной попытке поворота нет необходимости в фиксировании плода бандажом и дальнейшем стационарном наблюдении за беременной.

    Преимущества. Естественные роды в головном предлежании безопасны для матери и ребенка. Удачная попытка наружного поворота позволяет избежать риска и осложнений, связанных с самостоятельными родами в тазовом предлежании и выполнением кесарева сечения.

    Наружный поворот плода проводится только специально обученными врачами- акушерами в условиях стационара.

    Сроки проведения наружного поворота: от 36 недель вплоть до начала родов (при целом плодном пузыре).

    При тщательном отборе кандидатов для попытки наружного поворота при доношенной беременности осложнения встречаются редко, однако процедура не лишена риска.

    Использование расслабляющих матку препаратов увеличивает шансы на успех. Во время поворота доктор обеими руками бережно приподнимает и поворачивает ребенка головкой вниз, как изображено на рисунке.

    Средняя частота успешных попыток - 40% для первородящих женщин, 50% - для повторнородящих. У 5% беременных после успешного поворота плода на головку происходит обратный поворот на тазовый конец.

    Пожалуйста, обсудите с Вашим доктором все Ваши сомнения и опасения.

    • Возможны побочные эффекты используемых для расслабления матки препаратов (сердцебиение, слабость, сонливость, познабливание). Побочные эффекты редки, проходят самостоятельно в течение нескольких минут.
    • Осложнения наружного поворота крайне редки - необходимость проведения экстренного кесарева сечения не превышает 0,5%.
    • Я понимаю, что попытка наружного поворота может сопровождаться определенным риском и ограничениями:

    Во время подготовки и проведения процедуры я должна буду постоянно информировать Врача о моем самочувствии и ощущениях.

    Проведение поворота плода может сопровождаться дискомфортом, о возникновении резких болезненных ощущений необходимо немедленно сообщить врачу.

    Попытка поворота может оказаться неудачной. Ребенок может не повернуться или может возвратиться в исходное положение вскоре после успешного поворота. При моем желании и согласии может быть произведена повторная попытка поворота.

    В редких случаях возможно возникновение отслойки плаценты и кровотечения.

    Попытка поворота может сопровождаться урежением частоты сердцебиения плода (брадикардия). Если после паузы в производстве поворота сердцебиение плода не восстановится, мне выполнят экстренное кесарево сечение.

    Во время процедуры возможно излитие околоплодных вод;

    В некоторых случаях возможно попадание крови плода в систему кровообращения матери. Обычно это не приводит к возникновению проблем. При резус-отрицательной принадлежности крови матери и отсутствии антител профилактически вводят анти-RhD иммуноглобулин.

    После попытки поворота мне необходимо наблюдать за шевелениями и поведением моего плода, выделениями из влагалища. При уменьшении двигательной активности и изменении поведения плода нужно срочно сообщить об этом медицинскому персоналу.

    Я понимаю, что при попытке наружного поворота при тазовом предлежании существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.

    Я понимаю, что невозможно гарантировать успех попытки наружного поворота. Даже при удачной попытке поворота существует 5% вероятность обратного поворота плода на тазовый конец.

    Я понимаю, что существует риск и опасности, связанные с необходимостью выполнения неотложного кесарева сечения при ухудшении состояния плода во время попытки поворота и после него.

    Я подтверждаю, что доктор информировал меня о наружном повороте при тазовом предлежании' и альтернативных вариантах ведения беременности и родов. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и я получила на них исчерпывающие ответы.

    Я согласна на проведение попытки наружного поворота моего плода, находящегося в тазовом предлежании.

    Подпись пациента (Ф. И. О.)

    Дата Время

    или

    Я отказываюсь от попытки наружного поворота при тазовом предлежании.

    Подпись пациента (Ф.И.О.)

    Дата Время

    Врач (Ф.И.О.)_________________________________________________________

    Я подтверждаю, что я объяснил цели проведения попытки наружного поворота, методику выполнения процедуры, обсудил возможные риски и осложнения.

    Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.

    Подпись врача (Ф. И. О.)

    Дата Время

    Уровни и степени доказательности (СЕВМ, University of Oxford) [2, 15, 19]

    Тип доказательности

    Уровень

    Тип доказательности

    I

    Доказательства получены в результате мета-анализов или большого числа хорошо спланированных РКИ с низким уровнем ошибок.

    II

    Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного РКИ или нескольких РКИ с высоким уровнем ошибок.

    III

    Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований.

    IV

    Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований с низким уровнем доказательности.

    V

    Доказательства основаны на клинических случаях, примерах и мнениях экспертов.

    Степень доказательности рекомендаций

    Уровень

    Степень доказательности

    А

    Доказательства I уровня или устойчивые данные II, III или IV уровня

    В

    Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми

    С

    Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые

    D

    Слабые или несистематические эмпирические доказательства

    V

    Рекомендации, основанные на клиническом опыте

    Классификация уровней доказательности (СЕВМ, University of Oxford) [2,15,19]

    1++

    Высококачественные мета-анализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований или рандомизированные контролируемые исследования с очень низким риском предвзятости

    1+

    Хорошо проведенные мета-анализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований или рандомизированные контролируемые исследования с низким риском предвзятости

    1-

    Мета-анализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований или рандомизированные контролируемые исследования с высоким риском предвзятости

    2++

    Высококачественные систематические обзоры случай-контроль или когортные исследования высокого качества случай-контроль или когортные исследования с очень низким риском искажений, предвзятости или возможность и высокая вероятность того, что связь является причинно-следственной

    2+

    Хорошие исследования случай-контроль или когортные исследования

    с низким риском искажения, систематической ошибки или случайности и с умеренной вероятностью того, что связь является причинно-следственной

    2-

    Случай-контроль или когортные исследования с высоким риском искажений, предвзятости или шанс и значительный риск того, что связь не является причинно-следственной

    3

    Не аналитические исследования, например, отчеты о случая, серии случаев

    4

    Мнение эксперта


    Уровни рекомендаций (СЕВМ, University of Oxford) [2,15,19]

    А

    по меньшей мере, один Мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененный как 1++ и напрямую применимый к целевой группе населения;

    или систематический обзор РКИ или совокупность доказательств в основном из исследований, оцененных как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующих общую согласованность результатов

    Б

    совокупность доказательств, включая исследования, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую согласованность результатов;

    или Экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 1++ или 1 +

    С

    совокупность доказательств, включая исследования, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую согласованность результатов;

    или Экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 2++

    D

    уровень доказательства 3 или 4;

    или Экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 2+

    GPP

    Good Practice Points

    Рекомендации основаны на положительном клиническом опыте.

    Категории доказательств утверждений и классификации рекомендаций канадской целевой группы по вопросам медицинской помощи (Canadian Task Force on Preventive Health Care) [41]

    Оценка качества доказательств *

    Классификация рекомендаций f

    I: Доказательства, полученные по меньшей мере из одного рандомизированного контролируемого исследования надлежащим образом

    А. Существуют достаточные доказательства, чтобы рекомендовать клиническое профилактическое действие

    II-1: Доказательства хорошо спланированных контролируемых исследований без рандомизации. Однако на процесс принятия решений могут влиять другие факторы

    В. Есть объективные доказательства, чтобы рекомендовать клиническое профилактическое действие

    П-2: Доказательства из когортных (проспективных или ретроспективных) или случай-контроль исследований хорошего дизайна, предпочтительно от более, чем одного центра или исследовательской группы

    С. Имеющиеся доказательства противоречивы и не позволяют сделать рекомендации «за» или «против» использования клинико­профилактических действий

    П-З: Доказательства, полученные из сравнения между временем или местом с или без вмешательства. Существенные результаты в неконтролируемых экспериментах могут быть также включены в эту категорию (такие, как результаты лечения препаратом пенициллина в 1940-х годах)

    Д. Есть объективные доказательства, против рекомендации клинического профилактического действия

    Мнения авторитетных специалистов, основанные на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах экспертных комитетов

    Е. Существует хорошее доказательство против рекомендации клинического профилактического действия

    L. Нет достаточных доказательств (по количеству или качеству), чтобы дать рекомендацию; однако, на процесс принятия решений могут влиять другие факторы

    * Качество доказательств, представленное в данных протоколах (рекомендациях), заимствовано из оценки критериев доказательств, описанных Канадской целевой группой по вопросам профилактической медицинской помощи (Canadian Task Force on Preventive Health Care)

    f Рекомендации, включенные в данные протоколы (рекомендации), были заимствованы из классификации критериев рекомендаций, описанных Канадской целевой группой по вопросам профилактической медицинской помощи (Canadian Task Force on Preventive Health Care)

    Тазовое предлежание плода. Информация для пациенток.

    Частота тазовых предлежаний плода (ко входу в таз матери предлежит таз или ножки плода) в доношенном сроке беременности составляет 3,5-5%. Формирование данного вида предлежания плода обусловлено материнскими, плодовыми и плацентарными причинами, которые не всегда удается установить.

    Тазовое предлежание чаще, чем головное, сочетается с преждевременными родами, гипоксией плода, нарушениями родовой деятельности. Чаще встречается травматизм плода, если возникает необходимость оказания пособий при извлечении плечевого пояса, ручек и головки плода. Ведущими факторами, определяющими возрастание частоты осложнений, являются как неудобное для родов предлежание ребенка (наиболее крупная часть рождается последней), так и причины по которым это предлежание сформировалось.

    В настоящее время в распоряжении врача имеются разные (клинические и инструментальные, в первую очередь ультразвуковое исследования) методы диагностики тазового предлежания, оценки состояния матери и плода, размеров таза женщины, массы плода, положения его головки и т.д.

    Тазовое предлежание плода, диагностируемое до 28 недель беременности, требует только наблюдения, т.к. у 70% повторнородящих и у 30-40% первородящих поворот на головку происходит спонтанно до родов. В сроки 28-36 недель можно назначить беременной (с учетом противопоказаний) комплекс гимнастических упражнений, направленных на исправление тазового предлежания плода. Однако эффективность этой гимнастики не доказана.

    В сроке после 36-37 недель можно провести попытку произвести наружный поворот плода на головку. Такой поворот возможен в условиях стационара 2-3 группы (перинатальный центр), обладающего возможностью быстрого проведения экстренного кесарева сечения при возникновении осложнений. Существует ряд противопоказаний для наружного поворота (рубец на матке, разгибание головки плода, обвитие пуповиной, маловодие и другие).

    Выбор оптимального способа родоразрешения при тазовом предлежании плода требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

    При обсуждении вопроса о тактике родоразрешения беременная должна знать, что:

    • Плановое кесарево сечение несколько снижает риск перинатальной смертности, по сравнению с родами в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Так вероятность перинатальной смертности составляет 0,5 на 1000 при кесаревом сечении и 2 на 1000 при родах в тазовом предлежании. При родах в головном предлежании перинатальная смертность около составляет 1/1000.
    • При родах в тазовом предлежании повышен риск рождения ребенка с низкими баллами по шкале Апгар, но в дальнейшем риск заболеваемости не повышается.
    • Влияние эпидуральной аналгезии на исход родов в тазовом предлежании в настоящее время изучено недостаточно. Однако имеется высокая вероятность, что ее применение будет сопровождаться увеличением частоты необходимых вмешательств в родах (назначения окситоцина, пособий при рождении ребенка, кесарева сечения и др.).
    • По сравнению с плановыми родами в тазовом предлежании плода плановое кесарево сечение незначительно повышает риск ранних осложнений для матери. Однако наиболее высокий риск осложнений имеет экстренное кесарево сечение, необходимость
    • Женщинам следует дать индивидуальную оценку долгосрочных рисков кесарева сечения на основе их индивидуального риска и репродуктивных планов.
    • Следует учитывать, что кесарево сечение повышает риск осложнений при последующей беременности, включая риски при родоразрешении через естественные родовые пути при наличии рубца на матке, увеличение риска осложнений при повторном кесаревом сечении, риск нарушения расположения плаценты и её врастания.
    • Типичными, но не обязательно абсолютными, показаниями к плановому кесареву сечению в тазовом предлежании являются:
      • Обвитие пуповиной.
      • Разгибание головки и запрокидывание ручек плода.
      • Относительно крупные размеры плода (более 3600 г).
      • Низкая масса плода (менее 2500 г)
      • Ножное предлежание плода.
      • Недоношенная беременность.
    • Также могут иметь место другие показания.

    Если женщина вступила в роды спонтанно, без подготовленного плана, то тактика родоразрешения зависит от стадии родов, наличия факторов риска осложнений, экспертной оценки врачей и наличия информированного согласия роженицы на тот, или иной вид родоразрешения. Если женщина находится во втором периоде родов, то обычно кесарево сечение выполняют только при наличии показаний со стороны матери или плода.

    Таким образом, для выбора тактики родоразрешения у женщины с тазовым предлежанием плода необходима оценка риска родов и кесарева сечения, основанная на учете клинической ситуации и ее репродуктивного прогноза.


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей «Как улучшить качество кожи? Диета при псориазе, экземе, акне, атопическом дерматите». Лекция для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог Амина Пирманова.

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей «Питательный крем: кому и зачем? Как накормить кожу?». Лекция для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог Амина Пирманова.

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Кисты общего желчного протока. Болезнь Кароли". Лекцию для врачей проводит профессор В.А. Изранов.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Кисты ОЖП (классификация Todani, 1977)

    Кисты ОЖП (классификация Todani, 1977)

    • Киста общего желчного протока (ОЖП): примерКиста общего желчного протока (ОЖП): пример

    Киста общего желчного протока (ОЖП): пример

    • Киста ОЖП Todani, тип I
      • В проекции ворот визуализируется овоидной формы эхонегативное образование с четкими контурами и тонкими стенками. Эхогенность содержимого полости ЖП и содержимого кисты одинакова. Лоцируется сообщение кисты с полостью ЖП. Взаимно перпендикулярные срезы через полость кисты.

    Киста ОЖП Todani, тип I

    Киста ОЖП Todani, тип I

    • Интеркостальный доступ

    Интеркостальный доступ

    • Болезнь Кароли
      • Врожденная внутрипеченочная билиарная дилатация. Редкое врожденное состояние при котором внутрипеченочные желчные протоки неравномерно расширены с дивертикула-подобными выпячиваниями. Дивертикулы могут инфицироваться и отделяться от протоков, формируя кисты. В большинстве случаев вся гепатобилиарная система вовлечена в процесс в той или иной степени. Заболевание проявляется в раннем детстве в виде симптомов портальной гипертензии. Иногда самочувствие остается хорошим до взрослого состояния, проявляясь признаками холангита. Наследование по аутосомно-рецессивному типу. Прогноз плохой. В редких случаях заболевание может ограничиться 1 или 2 сегментами печени, в таком случае возможно хирургическое лечение с резекцией пораженных сегментов. Экстрапеченочное билиарное дерево обычно остается неповрежденным. Сопровождается поликистозной болезнью почек

    Болезнь Кароли

    • Болезнь Кароли: примеры

    Болезнь Кароли: примеры

    • Врожденная дилатация желчных протоков

    Врожденная дилатация желчных протоков


    Дополнительный материал

    Болезнь Кароли — это редкое генетически обусловленное заболевание, при котором происходит расширение внутрипеченочных желчных протоков. Патология проявляется интенсивными болями в области правого подреберья, желтухой, изменениями цвета мочи и кала. Для болезни Кароли также характерны сильный кожный зуд, лихорадка, слабость. Диагностика заболевания предполагает биохимический анализ крови, инструментальную визуализацию (УЗИ, КТ, холангиографию). Для верификации диагноза проводится генетическое обследование. Используется симптоматическое медикаментозное лечение, а также радикальные хирургические вмешательства.

    Симптомы болезни Кароли

    Наиболее частая жалоба — возникновение острых спастических болей в правом подреберье. Боли развиваются без видимых причин. Типична иррадиация болевого синдрома в область поясницы, правой лопатки. Иногда боли настолько сильные, что напоминают приступ желчной колики.

    Реже первым проявлением болезни Кароли является желтуха. Важный признак — кожа приобретает желто-зеленый оттенок, обусловленный накоплением пигмента биливердина. Одновременно начинается мучительный кожный зуд, из-за которого больные не могут заснуть, расчесывают кожу до крови. Пациенты замечают потемнение мочи. Кал приобретает светло-серый цвет, содержит большое количество непереваренного жира (стеаторея).

    Зачастую вышеописанные симптомы болезни сопровождаются повышением температуры тела и ознобом. Наблюдается резкая слабость, снижение аппетита. Больных беспокоит горечь во рту и несвежее дыхание. На высоте боли возможна рвота желудочным содержимым, иногда с примесью желчи. У страдающих синдромом Кароли в рвотных массах может появляться кровь, что указывает на разрывы варикозно расширенных вен пищевода.

    Осложнения

    Заболевание отличается неуклонным прогрессированием и циклическим характером обострений. Без лечения каждое последующее обострение протекает тяжелее, провоцирует серьезные нарушения работы гепатобилиарной системы. Частыми осложнениями болезни Кароли являются гнойные холангиты. Скопление желчи и гноя в протоках под высоким давлением создает риск развития множественных внутрипеченочных абсцессов, при разрыве которых начинается гнойный перитонит.

    Более высокая вероятность осложнений для тяжелого варианта болезни — синдрома Кароли. У больных наблюдается прогрессирующий фиброз печени с переходом в цирроз. Возникает тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, печеночная энцефалопатия. Опасным состоянием является кровотечение из пищеводных вен, которое без должной медицинской помощи заканчивается смертью. При наличии болезни Кароли риск появления холангиокарциномы в 100 раз выше, чем средний показатель в популяции.

    Диагностика болезни Кароли

    Биохимические исследования. В анализе крови определяют синдром цитолиза — повышение уровня печеночных трансаминаз и ГГТП. На характерный для болезни застой желчи указывает увеличение показателя щелочной фосфатазы и общего холестерина в крови. Билирубин в норме или незначительно повышен.

    УЗИ органов брюшной полости. Сонография — основной неинвазивный метод диагностики, с помощью которого визуализируется дилатация крупных внутрипеченочных протоков. Часто наблюдается увеличение размеров печени, фиброзные изменения ее паренхимы. Обязательно обследуют почки, чтобы исключить поликистоз.

    КТ брюшной полости. Компьютерная томография используется как альтернативный метод визуализации, если выполнение УЗИ затруднено в связи с большим весом пациента или наличием газов в кишечнике. КТ обладает большей чувствительностью для диагностики болезни Кароли, помогает выявить расширения даже небольших протоков.

    Холангиография. Эксперты EASL называют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию золотым стандартом диагностики. Исследование высокоинформативно, не вызывает осложнений и побочных реакций. При отсутствии технических возможностей рекомендована классическая ЭРХПГ или чрескожная чреспеченочная холангиография.

    Лечение болезни Кароли

    Оперативные вмешательства являются наиболее оптимальными методами при болезни и синдрома Кароли. Они улучшают долговременный прогноз выживаемости. При обнаружении конкрементов в желчных протоках прибегают к эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующим удалением камней. Метод отличается минимальной травматичностью, не требует длительного реабилитационного периода.

    При запущенном процессе и локализации патологических изменений в ограниченном участке печени операцией выбора является сегментэктомия или резекция пораженной доли органа. При синдроме Кароли с диффузным поражением печеночной паренхимы наилучшие результаты показывает трансплантация печени. Иногда для улучшения оттока желчи проводят наложение гепатикоеюноанастомозов.



    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Эластография молочных желез". Лекцию для врачей проводит профессор В.А. Изранов.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Составляющие ультразвукового метода исследования
      • 1) Эхография (метод визуального изучения органов и тканей)
      • 2) Допплерография (метод оценки движения жидкостей и тканей in vivo)
      • 3) Эластография (метод качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью модуля (показателя) упругости Юнга)
    • Основные понятия термина "эластография" (от лат. elasticus — "упругий") был предложен в 1991 году врачами-исследователями из Хьюстона (Ophir J. et all., Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues / Ultrasonic Imaging, 1991, 13, 111-134.). Физически понятия эластичности и упругости идентичны, поэтому ряд авторов считает возможным использовать в эластографии единственный термин — "упругость". Физической основой эластографии является модуль Юнга, характеризующий свойства мягких тканей сопротивляться растяжению/сжатию при деформации. Метод справедливо мог бы быть назван "юнгографией", по аналогии с "допплерографией", носящей имя астрофизика Допплера
    • Модуль Юнга
      • Модуль упругости — общее название нескольких физических величин, количественно характеризующих способность материала (вещества) сопротивляться деформации при приложении к нему силы. Существует несколько различных модулей упругости (коэффициент Пуассона, параметры Ламе, модуль жесткости G, модуль Юнга). Модуль Юнга (Е) характеризует сопротивление материала растяжению/сжатию при упругой (не постоянной) деформации, или свойство объекта деформироваться вдоль оси при воздействии силы вдоль этой оси; определяется как отношение напряжения к деформации сжатия (удлинения). Часто модуль Юнга называют просто модулем упругости
      • Е — модуль упругости (Юнга)
      • σ — напряжение, вызываемое в образце действующей силой (равно силе, делённой на площадь приложения силы). Единица измерения - паскаль (кРа)
      • ε — упругая деформация образца, вызванная напряжением (равна отношению изменения размера образца после деформации к его первоначальному размеру). Если напряжение измеряется в паскалях, то, поскольку деформация является безразмерной величиной, единицей измерения Е также будет паскаль (кРа)
    • Физические основы эластографии
      • Модуль Юнга может быть рассчитан двумя способами: Е = σ/ε или Е = 3рС². В соответствие с этими двумя уравнениями эластография подразделяется на две разновидности
        • 1) Компрессионная эластография
          • Основана на уравнении Е = σ / ε, где Е - модуль упругости (модуль Юнга)
          • σ - величина компрессии (или силы внешнего давления или напряжения- (Stress), измеряется в килопаскалях, кРа
          • ε - относительная деформация или напряжение (Strain), безразмерная величина, отображается в %.Этот вариант называют "компрессионной эластографией" или, иногда, "стрейновой эластографией".
        • 2) Эластография сдвиговой волны.Основана на уравнении Е = 3рС², где Е - модуль упругости (модуль Юнга), С - скорость распространения сдвиговой волны в веществе (ткани), р — плотность вещества (ткани)
    • Физические основы компрессионной эластографии

    Физические основы эластографии


    • Общие принципы ультразвуковой эластографии
      • Метод эластографии был предложен в начале 2000-х гг. первоначально компанией Hitachi, и несколько позже Siemens. В последние годы многие производители внедряют опцию эластографии на своей аппаратуре. Метод основана на разработках группы исследователей под руководством Ophir в начале 1990-х гг:
        • Компрессия тканей (Stress) индуцируется мануально оператором
        • Относительная деформация тканей (Strain) оценивается используя метод тканевого допплера
        • Различия в деформации тканей отображаются на экране как эластографическое изображение в цветовой шкале.

    Общие принципы ультразвуковой эластографии

    • Вопросы терминологии
      • Обычно фирмы-производители менее упругие ткани обозначают как SF (от англ, soft — мягкий), а более «жесткие» — HD (от англ, hard — твердый, жесткий). Следует добавить, что выбор цвета у каждой фирмы произволен. Б.И.Зыкин с соавт. (2012) предлагают отказаться от использования терминов «упругий" и «эластичный» в повседневной УЗД практике и использовать термины "твердый" и "мягкий" так, как это уже сделали фирмы-производители

    Обычно фирмы-производители менее упругие ткани обозначают как SF

    • КЭГ интактной МЖ (норма)

    КЭГ интактной МЖ (норма)

    • Примеры различных вариантов цветовой шкалы КЭГ

    Примеры различных вариантов цветовой шкалы КЭГ

    • Физические основы компрессионной эластографии II
      • Физически компрессионная (стрейновая) эластография может способствовать только качественной характеристике распределения упругости в тканях. Почему?
      • Определить действительную величину компрессии (в кРа), создаваемой либо рукой исследователя, либо пульсацией окружающих сосудов, либо специальным ультразвуковым импульсом (а именно таким способом достигается деформация тканей у некоторых производителей) на сегодня не представляется возможным
    • Принципы интерпретации эластографического изображения при компрессионной эластографии
      • Стрейн, исчисляемый как отношение величины деформации столбика ткани ( A L мм) к его первоначальной высоте (Lmm), становится величиной безразмерной. Единственным полуколичественным (относительным) показателем является только strain ratio (SR)

    Принципы интерпретации эластографического

    • Принципы интерпретации эластографического изображения при компрессионной эластографии II

    Принципы интерпретации эластографического изображения при компрессионной эластографии

    • Количественная оценка Stain Ratio, соотнесенная со стадиями новообразований по шкале BI-RADS

    Количественная оценка Stain Ratio, соотнесенная со стадиями новообразований по шкале BI-RADS

    • Оператор-зависимый методики компрессионной эластографии

    Оператор-зависимый методики компрессионной эластографии

    • Качественный анализ образований МЖ по данным КЭГ
      • Для качественного анализа образований молочной железы поданным эластографии используется шкала эластичности университета Цукубы (Tsukuba elasticity score - TES). Авторы анализируют образования молочных желез с помощью балов — от 1 до 5 ( А на рис. 4), где оценка 1 соответствует мягкой структуре (потенциально доброкачественному процессу), а оценка 5 — твердому (потенциально злокачественному). Особняком рассматривается кистозная структура (оценка 1*), с характерным трехцветным изображением. Шкала TES не является полным аналогом шкалы BIRADS, но является очень важным дополнением для нее, позволяющим поднимать или снижать категорию образования. Исходно шкала была разработана для аппаратов HITACHI. УЗИ аппараты других производителей могут иметь другие цветовые карты эластографии, поэтому для них необходимо делать соответствующую поправку
    • Шкала эластичности университета Цукубы (Tsukuba elasticity score - TES)

    Шкала эластичности университета Цукубы

    • Категоризация очаговых образований
      • 5 категорий (от 0 до 5)
      • Большинство злокачественных образований соответствуют категориям 4 и 5
      • Практически не встречаются злокачественные поражения с категорией 1
      • Большинство доброкачественных образований соответствуют категориям 1 и 2
      • Эластография демонстрирует чувствительность 86,9%, специфичность 92,1%
    • Категории образований МЖ по данным эластографии (1-3) - преимущественно доброкачественные

    Категории образований МЖ по данным эластографии

    • Категории образований МЖ по данным эластографии (4-5) - преимущественно недоброкачественные

    Категории образований МЖ по данным эластографии (4-5) - преимущественно недоброкачественные

    • Категории образований МЖ по данным эластографии (RGB)

    Категории образований МЖ по данным эластографии (RGB)

    • Категории образований МЖ по площади «жесткой зоны»

    Категории образований МЖ по площади «жесткой зоны»

    • Эластография сдвиговой волны(Shear Wave Elastography, SWE)
    • Физические основы эластографии сдвиговой волны
      • В ультразвуковых системах Aixplorer (SuperSonic Imagine, Франция) и Ultima (Радмир, Украина) получила развитие технология создания фронта сдвиговых волн, позволившая создавать двумерное цветовое картирование упругости исследуемых тканей. В данной технологии с определенной временной задержкой создается несколько точек давления по глубине, в результате чего сдвиговые волны формируют фронт в виде т.н. "конуса Маха". Продвижение этого фронта отслеживается с помощью специального ультразвукового сканирования, что дает возможность визуально выявлять участки с различной скоростью сдвиговых волн.

    Физические основы эластографии сдвиговой волны

    • Значение цветовой SWE в оценке образований молочных желез. Цветовое картирование упругости (SWE) помогает решать актуальную проблему маммологии, связанную с диагностическими ситуациями, которые определяются как BIRADS 3. Следует уточнить, что BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) представляет собой унифицированное описание новообразований молочных желез по 5-бальной системе. Диагностический алгоритм использования SWE с цветовым картированием упругости в подобных ситуациях достаточно прост. Окрашивание очага и окружающих тканей в монотонный синий цвет дает основание, успокоив себя и пациентку, перевести категорию в BIRADS 2. При выявлении зон высокой упругости (красные зоны) образование переводится в BIRADS 4 с полной уверенностью рекомендовать биопсию и дальнейшие активные действия

    Значение цветовой SWE в оценке образований молочных желез

    • Количественная оценка эластичности при SWE образований молочных желез
      • SWE основана на уравнении Е=ЗрС², где
        • Е - модуль упругости (модуль Юнга)
        • С - скорость распространения сдвиговой волны в веществе (ткани)
        • р — плотность вещества (ткани).Для мягких тканей человека указанное преобразование носит укороченный вариант Е=ЗС², поскольку плотность вещества ( р ) всех тканей человека (кроме костной) практически одинакова ( =1,05 кг/м³) и принимается за единицу. Именно по этой причине термин "плотность" должен быть исключен из эластографической терминологии.Физически сдвиговая волна представляет собой упругую поперечную волну (в отличие продольной ультразвуковой). Смещения частиц среды при этом перпендикулярны направлению распространения волны. Принцип действия метода основан генерации в тканях сдвиговой волны и последующей оценке скорости ее продвижения. Исходя из уравнения Е=ЗС² скорость С прямо пропорциональна упругости ткани Е. Следовательно, чем выше скорость, тем выше упругость (жесткость)
    • Количественная оценка скорости сдвиговой волны, соотнесенная со стадиями новообразований по шкале BI-RADS

    Количественная оценка скорости сдвиговой волны,соотнесенная со стадиями новообразований по шкале BI-RADS

    • SWE интактной МЖ (норма)

    SWE интактной МЖ (норма)

    • ARFI - эластография
    • ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse
    • pSWE - point Shear Wave Elastography
    • Физические основы ARFI- эластографии
      • В диагностических системах S2000 Siemens (Германия) и iU-22 Philips (Нидерланды) для создания сдвиговых волн используют силу давления мощного импульса ультразвукового луча (ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse — по терминологии компании Siemens, которая первой применила данную технологию). Это давление приобретает максимальную величину в фокальной точке, которая и становится источником сдвиговых волн, распространяющихся от фокальной области в перпендикулярном направлении. Этот процесс образно можно представить как распространение кругов на воде (сдвиговых волн) от брошенного камня (ультразвукового импульса). Вслед за этим обычное ультразвуковое сканирование отслеживает продвижение сдвиговой волны, определяя ее скорость

    Физические основы ARFI- эластографии

    • ARFI молочных желез: пример
      • Выбор места для измерения скорости производится с помощью пробного объема на обычном эхографическом изображении. На экране после процедуры измерения (нажатие кнопки Update) возникает значение скорости сдвиговой волны (у компании Siemens) или скорости сдвиговой волны и пересчитанный в кРа показатель упругости (компании Philips)

    Выбор места для измерения скорости производится с помощью пробного объема на обычном эхографическом изображении


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 5. Классификации узлов щитовидной железы по TIRADS на практических примерах". Лекцию для врачей подготовил Дорощенко Сергей Николаевич, врач ультразвуковой диагностики, преподаватель в учебном центре «Проф-Мед», г.КрасноярскЦентр приглашает пройти обучение по ультразвуковой диагностике.

    Записаться на курс УЗИ

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1. Анатомия щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2. Методика ультразвукового исследования и нормативы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3. Аномалии развития щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4. Диффузные заболевания щитовидной железы


    Для классификации узлов щитовидной железы и установления риска злокачественности была предложена классификация TIRADS. TIRADS - это аббревиатура от Thyroid Image Reporting And Data System. Рекомендации были разработаны Horvath и др., модифицированы Jin Kwark и другими, 2009г.

    Однако многие узлы в реальной практике не вписывались в предложенные шаблоны, и на этом этапе классификация TIRADS не получила широкого распространения.

    5 апреля, 2017

    Новая модель стратификации рисков для узлов щитовидной железы была опубликована Американской Коллегией Радиологов (ACR), комитетом по TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). Данная модель TIRADS создана для простого применения на практике специалистами УЗД и для уменьшения количества неоправданных биопсий узлов ЩЖ.

    Новый алгоритм классификации риска ACR TI-RADS имеет некоторые ключевые отличия.

    ACR TIRADS не основывается на группировке УЗ признаков по определенным жестким шаблонам, не включает субкатегории, и имеет более высокий порог по размерам узла при рекомендации проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) в случае не подозрительных и незначительно подозрительных на малигнизацию узлов.

    В отличие от других рекомендаций, TIRADS не требует от специалистов УЗД выяснять, какой тип/шаблон УЗ характеристик максимально соответствует данному узлу ЩЖ. Это означает, что все узлы ЩЖ могут быть классифицированы, что бывает затруднительно, если руководствоваться некоторыми другими классификациями - комитет унифицировал лексикон описания данных узлов:

    Методика классификации узлов ЩЖ основывается на УЗ-признаках, связанных со структурой, эхогенностью, формой, контурами, эхогенными включениями; баллы начисляются за все УЗ- признаки.

    • TR1: Доброкачественный – 0 баллов
    • TR2: Без подозрения на малигнизацию — 2 балла
    • TR3: Незначительное подозрение на малигнизацию – 3 балла
    • TR4: Умеренное подозрение на малигнизацию – 4-6 баллов
    • TR5: Высокий риск малигнизации – 7 баллов и выше

    TI-RADS Методика классификации узлов ЩЖ основывается на УЗ-признаках, связанных со структурой, эхогенностью

    Комитет также рекомендовал временные интервалы для проведения УЗИ в динамике, чем выше категория узла – тем чаще следует повторять УЗИ:

    • TR3: Повторные УЗИ можно выполнять через 1, 3, и 5 лет

    • TR4: Повторные УЗИ следует выполнять через 1, 2, 3, и 5 лет

    • TR5: Повторные УЗИ следует выполнять каждый год в течении 5 лет «Повторные УЗИ можно прекратить через 5 лет, если нет изменений в размерах, т.к. стабильность в течении такого временного промежутка достоверно указывает на доброкачественный характер узла ЩЖ».

    ! Критерии роста узла за период наблюдения - увеличение в 2-х из 3-х размеров на 2 мм и более или увеличение объема на 50% и более.

    С точки зрения ультразвукового исследования узел щитовидной железы – это локальный участок паренхимы железы, который по структуре отличается от окружающей ткани.

    При описании узлов указывается локализация каждого узла, 3 размера (расчет объема), описание согласно синтаксису ACR TIRADS , производится интерпретация по шкале ACR TIRADS.

    Синтаксис ACR TIRADS

    Эхоструктура

    Кистозная или почти полностью кистозная эхоструктура – 0 Баллов

    Эхограмма: кистозная эхоструктура

    Описание: образование с тонкими гиперэхогенными стенками, содержимое с симптомом дорзального усиления, с подвижной мелкодисперсной эхогенной взвесью, явно жидкостное – кистозная эхоструктура.

    Кистозная или почти полностью кистозная эхоструктура – 0 Баллов

    Почти полностью кистозная


    Эхограмма: почти полностью кистозная эхоструктура

    Описание: Образование с тонкими гиперэхогенными стенками, анэхогенное, с симптомом дорзального усиления, явно жидкостное, с гиперэхогенным крупным включением с эффектом реверберации – почти полностью кистозная эхоструктура.

    Почти полностью кистозная эхоструктура

    Губчатая эхоструктура – 0 Баллов

    Эхограмма: губчатая эхоструктура

    Описание: образование более чем наполовину состоит из гипо-ан-эхогенных ячеек, разделенных гиперэхогенными перегородками - губчатая эхоструктура.

    Множественные губчатые узлы


    Эхограмма: губчатая эхоструктура

    Описание: множественные образования более чем наполовину состоят из гипо-ан-эхогенных ячеек, разделенных гиперэхогенными перегородками - губчатая эхоструктура.

    Множественные губчатые узлы

    Смешанная солидно-кистозная эхоструктура – 1 Балл


    Эхограмма: смешанная солидно-кистозная эхоструктура

    Описание: образование смешанной эхоструктуры - более чем наполовину состоит из эхогенного (солидного) компонента, с анэхогенными участками - смешанная кистозно-солидная эхоструктура.

    Эхограмма: смешанная солидно-кистозная эхоструктура

    Эхограмма: смешанная солидно-кистозная эхоструктура

    Описание: образование смешанной эхоструктуры - более чем наполовину состоит из эхогенного (солидного) компонента, с анэхогенными участками - смешанная кистозно-солидная эхоструктура.

    Эхограмма: смешанная солидно-кистозная эхоструктура

    Эхограмма: смешанная солидно-кистозная эхоструктура

    Описание: образование смешанной эхоструктуры - более чем наполовину состоит из эхогенного (солидного) компонента с наличием ангиоархитектоники при ЦДК, с анэхогенными участками - смешанная кистозно-солидная эхоструктура.

    Эхограмма: смешанная солидно-кистозная эхоструктура

    Солидная или почти полностью солидная эхоструктура – 2 балла

    Эхограмма: почти полностью солидная эхоструктура.

    Описание: Образование смешанной за счет участков повышенной и пониженной эхогенности, с единичными небольшими гипо-ан-эхогенными включениями – почти полностью солидная эхоструктура.

    Почти полностью солидная

    Эхограмма: полностью солидная эхоструктура.

    Описание: Образование преимущественно значительно пониженной эхогенности, с изоэхогенной нечеткой центральной частью – полностью солидная эхоструктура.

    Полностью солидная эхоструктура

    Эхогенность

    Анэхогенная – 0 баллов

    Эхограмма: анэхогенная.

    Описание: внутренняя структура анэхогенная.

    Эхограмма: анэхогенная

    Гипер- или изоэхогенная – 1 балл


    Эхограмма: гиперэхогенная.

    Описание: внутренняя структура гиперэхогенная.

    Эхограмма: гиперэхогенная

    Эхограмма: изоэхогенная

    Описание: внутренняя структура изоэхогенная.

    Эхограмма: изоэхогенная

    Гипоэхогенная – 2 балла


    Эхограмма: гипоэхогенная

    Описание: внутренняя структура гипоэхогенная.

    Эхограмма: гипоэхогенная

    Форма

    (Шире-чем-выше) горизонтальная ориентация – 0 Баллов


    Эхограмма: горизонтальная ориентация.

    Описание: размеры образования шире-чем-выше.

    Эхограмма: горизонтальная ориентация.

    (Выше-чем-шире) вертикальная ориентация –3 балла


    Эхограмма: вертикальная ориентация.

    Описание: размеры образования выше-чем-шире.

    (Выше-чем-шире) вертикальная ориентация –3 балла

    Контуры

    Ровные контуры – 0 баллов

    Эхограмма: ровные контуры.

    Описание: контуры образования ровные

    Эхограмма: ровные контуры.

    Эхограмма: ровные контуры с гипоэхогенным Halo.

    Описание: контуры образования ровные, с гипоэхогенным ободком.

    Эхограмма: ровные контуры с гипоэхогенным Halo

    Контуры не определяются – 0 баллов

    Эхограмма: контуры не определяются.

    Описание: контуры образования нечеткие.

    Эхограмма: контуры не определяются

    Неровные контуры – 2 Балла

    Эхограмма: неровные контуры.

    Описание: контуры образования неровные.

    Эхограмма: неровные контуры.

    Эхогенные включения

    Нет или большие артефакты типа «хвост кометы» – 0 Баллов

    Эхограмма: без эхогенных включений.

    Описание: эхогенные включения в структуре образования отсутствуют.


    Большие артефакты типа «хвост кометы»

    Эхограмма: большие артефакты типа «хвост кометы».

    Описание: гиперэхогенное включение с эффектом реверберации треугольной формы.


    Микрокальцинаты – 1 балл

    Эхограмма: микрокальцинаты.

    Описание: гиперэхогенные включения с эхотенями.

    Эхограмма: микрокальцинаты

    Периферическое обызвествление – 2 балла

    Эхограмма: egg-shell кальцификация узла.

    Описание: сплошная кальцинация по контуру образования.

    Эхограмма: egg-shell кальцификация узла.

    Точечные гиперэхогенные включения – 3 балла

    Эхограмма: точечные гиперэхогенные включения

    Описание: точечные гиперэхогенные включения в гиперэхогенном солидном компоненте.

    Эхограмма: точечные гиперэхогенные включения

    Точечные гиперэхогенные включения в гипоэхогенном образовании

    Эхограмма: точечные гиперэхогенные включения.

    Описание: точечные гиперэхогенные включения в гиперэхогенно.

    Эхограмма: точечные гиперэхогенные включения

    Ниже представлены видеопримеры узлов, использованных выше для описания синтаксиса ACR TIRADS - с полным описанием с использованием синтаксиса, расчетом баллов и оценкой категории узлов по TIRADS.

    Категории узлов по TIRADS

    TIRADS 1

    Полностью кистозный узел - TIRADS 1

    Описание: В ср/3 левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б), полностью кистозное (0Б) образование, с ровными (0Б) тонкими гиперэхогенными стенками, содержимое анэхогенное (0Б) гомогенное, с симптомом дорзального усиления, эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    (0 баллов – TIRADS 1)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Полностью кистозный узел - TIRADS 1

    Видеопример УЗИ - Полностью кистозный узел - TIRADS 1


    Полностью кистозный узел - TIRADS 1

    Описание: В ср/3 левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б), полностью кистозное (0Б) образование, с ровными (0Б) тонкими гиперэхогенными стен умиками, содержимое анэхогенное (0Б) с мелкодисперсной однородной взвесью без образования осадка, с симптомом дорзального усиления, эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    (0 баллов – TIRADS1)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Полностью кистозный узел - TIRADS 1

    Видеопример УЗИ - Полностью кистозный узел - TIRADS 1


    Почти полностью кистозный узел - TIRADS 1

    Описание: В ср/3 левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б), почти полностью кистозное (0Б) образование, с ровными (0Б) тонкими гиперэхогенными стенками, содержимое анэхогенное (0Б), с симптомом дорзального усиления, в полости - гиперэхогенные включения с эффектом «хвоста кометы» (0Б).

    (0 Баллов – TIRADS1)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Почти полностью кистозный узел - TIRADS 1

    Видеопример УЗИ - почти полностью кистозный узел - TIRADS 1


    Губчатый узел - TIRADS 1

    Описание: В ср/3 левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) губчатой эхоструктуры (0Б) образование, с ровными (0Б) контурами, содержимое анэхогенное (0 Б), эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    (0 баллов – TIRADS1)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Губчатый узел - TIRADS 1

    Видеопример УЗИ - Губчатый узел - TIRADS 1


    Губчатые узлы - TIRADS 1

    Описание: В обеих долях визуализируются множественные горизонтально ориентированные (0Б) губчатой эхоструктуры (0Б) образования, с ровными (0Б) контурами, содержимое анэхогенное (0Б), с мелкими гиперэхогенными сигналами в жидкостных включениях с эффектом «хвоста кометы» (0Б).

    (0 баллов – TIRADS1)

    Заключение: Очаговое поражение щитовидной железы.


    Видеопример УЗИ - губчатые узлы - TIRADS 1


    TIRADS 2

    Смешанный солидно-кистозный узел - TIRADS 2

    Описание: В нижнем сегменте левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) смешанной солидно-кистозной эхоструктуры (1Б) образование, с ровными (0Б) контурами, солидный компонент изоэхогенный (1Б), анэхогенный компонент гомогенный, эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    (2 балла – TIRADS 2)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Смешанный солидно-кистозный узел - TIRADS 2

    Видеопример УЗИ - Смешанный солидно-кистозный узел - TIRADS 2


    Смешанный солидно-кистозный узел - TIRADS 2

    Описание: В ср/3 левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) смешанной солидно-кистозной эхоструктуры (1Б) образование, с ровными (0Б) контурами, солидный компонент изоэхогенный (1Б), анэхогенный компонент гомогенный, с мелкими гиперэхогенными включениями в жидкостном компоненте с эффектом «хвоста кометы» (0Б).

    (2 балла – TIRADS 2)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Видеопример УЗИ - смешанный солидно-кистозный узел - TIRADS 2


    Смешанный солидно-кистозный узел - TIRADS 2

    Описание: В нижнем сегменте левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) смешанной солидно-кистозной эхоструктуры (1Б) образование, с ровными (0Б) контурами, солидный компонент изоэхогенный (1Б), с выраженным интранодулярным кровотоком при ЦДК, анэхогенный компонент гомогенный, эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    (2 балла – TIRADS 2)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Смешанный солидно-кистозный узел - TIRADS 2

    Видеопример УЗИ - Смешанный солидно-кистозный узел - TIRADS 2


    Смешанный солидно-кистозный узел - TIRADS 2

    Описание: В нижнем сегменте правой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) смешанной солидно-кистозной эхоструктуры (1Б) образование, с ровными (0Б) контурами и выраженным гипоэхогенным ободком, солидный компонент изоэхогенный (1Б), анэхогенный компонент гомогенный, эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    ( 2 балла – TIRADS2)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Смешанный солидно-кистозный узел - TIRADS 2

    Видеопример УЗИ - Смешанный солидно-кистозный узел - TIRADS 2


    TIRADS 3

    Солидный узел - TIRADS 3

    Описание: В н/3 левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, контур отсутствует/нечеткий (0Б), в продольном скане со слабо выраженным гипоэхогенным ободком, солидный компонент изоэхогенный (1Б), эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    (3 балла – TIRADS3 )

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Видеопример УЗИ - солидный узел - TIRADS 3


    Солидный узел - TIRADS 3

    Описание: В н/3 правой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) почти полностью солидной эхоструктуры (2Б) образование, с ровными (0Б) контурами, солидный компонент изоэхогенный (1Б), мелкие единичные анэхогенные включения неправильной формы, эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    ( 3 балла – TIRADS 3)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Солидный узел - TIRADS 3

    Видеопример УЗИ - Солидный узел - TIRADS 3


    TIRADS 4

    Солидный узел - TIRADS 4

    Описание: В в/3 правой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, с ровными (0Б) контурами, солидный компонент гипоэхогенный (2Б), эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    ( 4 балла – TIRADS 4)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Солидный узел - TIRADS 4

    Видеопример УЗИ - солидный узел - TIRADS 4


    Солидный узел - TIRADS 4

    Описание: В н/3 левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) почти полностью солидной эхоструктуры (2Б) образование, с ровными (0Б) контурами, солидный компонент гипоэхогенный (2Б), эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    (4 балла – TIRADS 4)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Видеопример УЗИ - солидный узел - TIRADS 4

    Солидный узел - TIRADS 4

    Описание: В н/3 правой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, с неровными (2Б) контурами, солидный компонент гиперэхогенный (1Б), эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    ( 5 баллов – TIRADS 4)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Видеопример УЗИ - солидный узел - TIRADS 4


    Солидный узел - TIRADS 4

    Описание: В н/3 левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, с ровными (0Б) контурами, солидный компонент выражено гипоэхогенный (3Б), эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    (5 баллов – TIRADS 4)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Видеопример УЗИ - Солидный узел - TIRADS 4


    Солидный узел - TIRADS 4

    Описание: В н/3 правой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) неопределяемой эхоструктуры (2Б) и эхогенности (1Б) образование, с ровными (0Б) контурами, сплошной периферической кальцификацией (2Б) («по типу яичной скорлупы»).

    (5 баллов – TIRADS4)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Видеопример УЗИ - Солидный узел - TIRADS 4


    При сплошной периферической кальцификации из-за эхотени эхоструктура и эхогенность не определяемы, в таком случае за эхоструктуру начисляется 2 Балла, за эхогенность 1 балл.

    Солидный узел - TIRADS 4

    Описание: на границе н/3 и ср/3 левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, с неровными (2Б) контурами, солидный компонент гипоэхогенный (2Б) с изоэхогенной центральной частью, эхогенные включения отсутствуют (0Б).

    (6 баллов – TIRADS 4)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Солидный узел - TIRADS 4

    Видеопример УЗИ - солидный узел - TIRADS 4


    TIRADS 5

    Солидный узел - TIRADS 5

    Описание: в н/сегменте правой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, с неровными (2Б) контурами, солидный компонент выраженно гипоэхогенный (3Б), эхогенные включения отсутствуют (0Б), при ЦДК выражена васкуляризация.

    (7 баллов – TIRADS 5)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Видеопример УЗИ - солидный узел - TIRADS 5


    Солидный узел - TIRADS 5

    Описание: в ср/3 правой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, с неровными (2Б) контурами, солидный компонент гиперэхогенный (1Б), в структуре образования – точечные гиперэхогенные включения (3Б).

    (8 баллов – TIRADS 5 )

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Видеопример УЗИ - солидный узел - TIRADS 5


    Солидный узел - TIRADS 5

    Описание: на границе в/3 и ср/3 левой доли визуализируется горизонтально ориентированное (0Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, с неровными (2Б) контурами, солидный компонент выраженно гипоэхогенный (3Б), с множественными мелкими точечными гиперэхогенными включениями (3Б).

    (10 баллов – TIRADS 5)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Солидный узел - TIRADS 5

    Видеопример УЗИ - Солидный узел - TIRADS 5


    Солидный узел - TIRADS 5

    Описание: в в/сегменте левой доли визуализируется вертикально ориентированное (3Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, с неровными контурами, экстратиреоидным распространением (3Б), солидный компонент выражено гипоэхогенный (3Б), в структуре - кальцинаты размерами до 2-3 мм с эхотенями (1Б).

    (12 баллов – TIRADS 5)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Видеопример УЗИ - солидный узел - TIRADS 5


    Солидный узел - TIRADS 5

    Описание: в ср/3 левой доли визуализируется вертикально ориентированное (3Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, с неровными (2Б) контурами, солидный компонент выражено гипоэхогенный (3Б), с мелкими точечными гиперэхогенными включениями (3Б).

    (13 баллов – TIRADS 5)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы

    Видеопример УЗИ - солидный узел - TIRADS 5


    Солидный узел - TIRADS 5

    Описание: в н/3 левой доли визуализируется вертикально ориентированное (3Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, с неровными (2Б) контурами, солидный компонент выраженно гипоэхогенный (3Б), в центральных отделах – ближе к изоэхогенному, с единичными мелкими точечными гиперэхогенными включениями (3Б).

    (13 баллов – TIRADS 5)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Видеопример УЗИ - солидный узел - TIRADS 5


    Солидный узел - TIRADS 5

    Описание: В в/сегменте левой доли визуализируется вертикально ориентированное (3Б) солидной эхоструктуры (2Б) образование, с неровными (2Б) контурами, солидный компонент выражено гипоэхогенный (3Б), с мелкими точечными гиперэхогенными включениями (3Б).

    (13 баллов – TIRADS5)

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Заключение: Очаговое образование щитовидной железы.

    Видеопример УЗИ - солидный узел - TIRADS 5


    Все вышеприведенные случаи TIRADS 5 являются гистологически доказанными вариантами рака щитовидной железы.

    Еще одним вероятным признаком злокачественного характера узла щитовидной железы является метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, наиболее часто поражаются глубокие латеральные лимфоузлы, всегда – на стороне поражения щитовидной железы. Более подробно признаки опухолевого поражения лимфоузлов описаны в соответствующей лекции.

    Во встреченных случаях рака щитовидной железы с местастазами в лимфоузлы имелись гиперэхогенные включения в структуре, что делало их похожими на первичную опухоль щитовидной железы.

    Метастазы рака щитовидной железы в глубокие латеральные лимфоузлы слева.

    Описание: глубокие латеральные лимфоузлы слева изменены за счет множественных гиперэхогенных включений (похожи по структуре на первичный узел щитовидной железы).

    Заключение: Очаговое образование левой доли щитовидной железы. Структурные изменения глубоких латеральных лимфоузлов слева (вероятно mts).

    Очаговое образование левой доли щитовидной железы. Структурные изменения глубоких латеральных лимфоузлов

    Видеопример УЗИ - метастазы рака щитовидной железы в глубокие латеральные лимфоузлы слева



    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1. Анатомия щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2. Методика ультразвукового исследования и нормативы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3. Аномалии развития щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4. Диффузные заболевания щитовидной железы




    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4. Аномалии развития щитовидной железы". Лекцию для врачей подготовил Дорощенко Сергей Николаевич, врач ультразвуковой диагностики, преподаватель в учебном центре «Проф-Мед», г.Красноярск. Центр приглашает пройти обучение по ультразвуковой диагностике.

    Записаться на курс УЗИ

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1. Анатомия щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2. Методика ультразвукового исследования и нормативы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3. Аномалии развития щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 5. Классификации узлов щитовидной железы по TIRADS на практических примерах

    К группе диффузных заболеваний относят, как правило, приобретенные патологические состояния.

    В зависимости от того к каким морфологическим изменениям в органе приводит патологический процесс, выделяют заболевания: - протекающие с гиперплазией железистой ткани и как следствие с увеличением размеров щитовидной железы - протекающие с атрофией железистой ткани и как следствие с уменьшением размеров щитовидной железы. В первом случае увеличение железы точно устанавливается эхографически, ориентируясь на нормативный верхний предел объема щитовидной железы, во втором случае достоверно утверждать об уменьшении железы нельзя из-за отсутствия соответствующих нормативов и выводы строятся на основании структурных изменений без оценки размеров железы.

    Диффузный зоб (эутиреоидный, эндемический или спорадический) – йододефицитное заболевание, проявляющееся диффузным увеличением щитовидной железы без нарушения ее гормональной функции.

    Эхографически: часто проявляется только увеличением размеров щитовидной железы с гомогенной структурой и обычной (средней или повышенной) эхогенности.

    Заключение: Диффузное увеличение щитовидной железы.

    Также при диффузном зобе часто встречаются единичные или множественные гиперплазированные фолликулы.

    Множественные отдельно расположенные гиперплазированные фолликулы

    Описание: В структуре щитовидной железы визуализируются множественные анэхогенные включения с ровными четкими контурами, большая их часть - мелкие - диаметром до 2-3 мм, часть - более крупные - наибольшим диаметром 7 мм, в крупных - мелкие гиперэхогенные сигналы с эффектом реверберации.

    Заключение: Структурные изменения щитовидной железы (множественные гиперплазированные фолликулы)

    Множественные отдельно расположенные гиперплазированные фолликулы

    Видеопример УЗИ - Множественные отдельно расположенные гиперплазированные фолликулы


    При наличии большого количества мелких фолликулов, они часто сливаются в гипоэхогенные зоны в задне-латеральных отделах долей. В таком случае картину структурных изменений щитовидной железы (множественные гиперплазированные фолликулы) следует дифференцировать с аутоиммунным поражением, при невозможности в скобках добавляется дифференциальное заключение «(/дифференцировать с аутоиммунным поражением)».

    Сливающиеся гиперплазированные фолликулы

    Описание: В структуре обеих долей щитовидной железы - множественные анэхогенные включения диаметром до 3-4 мм, сливающиеся в крупные гипоэхогенные зоны в задне- латеральных отделах обеих долей. В части анэхогенных включений - мелкие гиперэхогенные сигналы с эффектом реверберации, что позволяет идентифицировать данную картину как множественные гиперплазированные фолликулы.

    Заключение: Структурные изменения щитовидной железы (множественные гиперплазированные фолликулы).

    Сливающиеся гиперплазированные фолликулы

    Видеопример УЗИ - Сливающиеся гиперплазированные фолликулы


    Мелкие гиперплазированные фолликулы - мелкоячеистая структура щитовидной железы

    Описание: Структура щитовидной железы содержит мелкие анэхогенные включения диаметром до 2 мм, с гиперэхогенными точечными сигналами в полости, остальная тиреоидная ткань имеет мелкоячеистую структуру за счет анэхогенных включений без дополнительных сигналов в полости.

    Заключение: Структурные изменения щитовидной железы (множественные гиперплазированные фолликулы).

    Мелкие гиперплазированные фолликулы - мелкоячеистая структура щитовидной железы.

    Видеозапись УЗИ - Мелкие гиперплазированные фолликулы - мелкоячеистая структура щитовидной железы


    Аутоиммунные поражения – органоспецифические аутоиммунные заболевания, имеющие общий патогенетический характер поражения – наличие антител, вырабатываемых иммунной системой, которые принимают клетки щитовидной железы за чужеродные.

    Клинически аутоиммунные поражения характеризируются различными нарушениями гормональной функции железы при отсутствии других клинических проявлений:

    - Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) – стойкая гиперсекреция гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз) и, как правило, диффузное увеличение железы, на фоне эффективного лечения может наблюдаться нормализация как размеров, так и структуры железы.

    - Хронический аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото) - может длительное время протекать с отсутствием нарушения функции щитовидной железы (эутиреоз), со временем может развиваться субклинический или манифестный гипотиреоз, иногда, часто в начале заболевания, происходят эпизоды временного гипертиреоза (хашитоксикоз), размеры щитовидной железы также как и при ДТЗ часто диффузно увеличены, с течением времени может развиваться атрофия железы (уменьшение размеров при сохранении структурных изменений).

    Имея общий патогенетический механизм эти заболевания приводят к однотипным структурным изменениям тиреоидной ткани: - снижение эхогенности (эхогенность тиреоидной ткани ниже эхогенности ткани околоушной железы с высокой степенью достоверности свидетельствует об аутоиммунном поражении) - появление диффузной гетерогенности (чередование участков средней, повышенной и больше пониженной эхогенности).

    Достоверно дифференцировать заболевание внутри группы аутоиммунных поражений ультразвуковым методом не представляется возможным, и итоговый диагноз устанавливается эндокринологом с учетом клинических проявлений и лабораторных изменений.

    Ультразвуковое заключение при аутоиммунных поражениях: Диффузное увеличение щитовидной железы и/или структурные изменения щитовидной железы (УЗ-картина может соответствовать аутоиммунному поражению).

    АИТ, типичные гипоэхогенные участки, сравнение эхогенности с околоушной железой

    Описание: Структура железы изменена во всех отделах за счет участков пониженной эхогенности неправильной формы с нечеткими контурами, при сравнении с околоушной железой - общая эхогенность щитовидной железы значительно понижена.

    Заключение: Структурные изменения щитовидной железы (УЗ- картина может соответствовать аутоиммунному поражению).

    АИТ, типичные гипоэхогенные участки, сравнение эхогенности с околоушной железой

    Видеопример УЗИ - АИТ типичные гипоэхогенные участки сравнение эхогенности с околоушной железой


    АИТ, небольшие гипоэхогенные участки

    Описание: Структура железы изменена во всех отделах за счет небольших участков пониженной эхогенности с нечеткими контурами, сливного характера.

    Заключение: Структурные изменения щитовидной железы (УЗ- картина может соответствовать аутоиммунному поражению).

    Видеопример УЗИ - АИТ небольшие гипоэхогенные участки


    При описании выше продемонстрированных видеопримеров подчеркивались нюансы эхографических изменений, в реальной практике достаточно указать в протоколе, что эхогенность паренхимы пониженная и структура диффузно гетерогенная.

    Большая часть пациентов имеет нормальные или увеличенные размеры железы, при длительном же течении аутоиммунного тиреоидита часто встречается атрофическая форма поражения, при котором размеры железы уменьшаются. Следует отметить, что, так как нет нормативов нижней границы нормы размеров щитовидной железы, невозможно в общей массе пациентов заключаться об уменьшении размеров железы и такое заключение принципиально нельзя использовать в практике. Об уменьшении же размеров железы можно судить только у конкретного пациента на основании многолетней динамики заболевания.

    АИТ, атрофическая форма

    Описание: Щитовидная железа небольших размеров, диффузно неоднородной структуры, пониженной эхогенности.

    Заключение: Структурные изменения щитовидной железы (УЗ- картина может соответствовать аутоиммунному поражению).

    АИТ, атрофическая форма

    Видеопример УЗИ - АИТ атрофическая форма


    При диффузном токсическом зобе (болезни Грейвса) эхографическая картина значимо не отличается от аутоиммунного тиреоидита (Хашимото). В динамике обычно изменения при АИТ не претерпевают обратного развития, при ДТЗ ультразвуковые изменения могут полностью исчезнуть.

    ДТЗ, диффузное снижение эхогенности

    Описание: Эхогенность щитовидной железы равномерно понижена, структура слабо диффузно неоднородная.

    Заключение: Структурные изменения щитовидной железы (УЗ- картина может соответствовать аутоиммунному поражению).

    Видеопример УЗИ - ДТЗ диффузное снижение эхогенности


    ДТЗ, неравномерное снижение эхогенности

    Описание: Структура щитовидной железы неоднородная за счет участков пониженной эхогенности с нечеткими контурами сливного характера.

    Заключение: Структурные изменения щитовидной железы (УЗ- картина может соответствовать аутоиммунному поражению).

    ДТЗ, неравномерное снижение эхогенности

    Видеопример УЗИ - ДТЗ неравномерное снижение эхогенности


    Указанные выше диффузные заболевания щитовидной железы поражают все ее отделы, однако встречаются более редкие формы тиреоидитов, поражающих локальные участки железы.

    Подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит де Кервена) – заболевание щитовиднойжелезы, наиболее вероятно вирусной этиологии, проявляющееся транзиторным синдромом тиреотоксикоза, в сочетании с локальной и общей инфекционно-воспалительной симптоматикой.

    Заболевание встречается в 5 раз чаще у женщин, как правило, в среднем возрасте (40 - 60 лет).

    Внедрение вируса в тиреоцит вызывает его разрушение с попаданием фолликулярного содержимого в кровеносное русло (тиреотоксикоз без гиперфункции щитовидной железы).

    Тканевая реакция на внедрение вируса гистологически проявляется фокальной гранулематозной инфильтрацией гистиоцитами и гигантскими клетками.

    Часто манифестирует через 1-2 недели после перенесенного ОРВИ. Определяется лихорадка, боль в шее, иррадиирующая в нижнюю челюсть, уши, затылок, боль при пальпации умеренно увеличенной щитовидной железы, боли при глотании, слабость, потливость, сердцебиение. При отсутствии лечения в течение полугода в 2/3 случаев развивается спонтанная ремиссия.

    Определяется выраженное ускорение СОЭ при отсутствии или умеренном лейкоцитозе, повышение уровня альфа-2-глобулина и фибриногена, умеренной выраженности тиреотоксикоз.

    Принципиальное значение имеет тест Крайля: через 24 - 72 часа от начала приема преднизолона в дозе 30 - 40 мг/сут развивается клиническая ремиссия заболевания.

    Ниже продемонстрирован случай ультразвуковой диагностики подострого тиреоидита де Кервена.

    Женщина 42 лет обратилась на УЗИ с жалобами на боли в шее, боли при глотании, через неделю после перенесенного ОРВИ. При ультразвуковом исследовании выявлены тиреомегалия и структурные изменения, не противоречащие подострому тиреоидиту. При лабораторном исследовании, выполненном после УЗИ, выявлено повышение СОЭ (гуморальная активность), повышение Т4, снижение уровня ТТГ (тиреотоксикоз).

    Подострый тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом и болевым синдромом

    Описание: Размеры щитовидной железы умеренно увеличены, структура изменена за счет участков пониженной эхогенности с нечеткими контурами в обеих долях.

    Заключение: Тиреомегалия. Структурные изменения щитовидной железы (УЗ-картина не противоречит подострому гранулематозному тиреоидиту).


    Видеопример УЗИ - Подострый тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом и болевым синдромом


    Другой случай диагностики подострого тиреоидита демонстрирует другой вариант этого заболевания. Этиологическим фактором служил не эпизод ОРВИ, а случай локальной травмы шеи (ушиб области щитовидной железы справа). Клинически заболевание проявлялось умеренным болевым синдромом в области правой доли щитовидной железы, при лабораторном исследовании – повышение СОЭ, эпизода тиреотоксикоза зафиксировано не было, эхографически щитовидная железа поражена не полностью, а локально.

    Подострый тиреоидит с болевым синдромом без зафиксированного тиреотоксикоза

    Описание: В ср/3 правой доли щитовидной железы визуализируется зона неравномерно пониженной эхогенности с неровными нечеткими контурами, с явлениями локальной гиперваскуляризации при ЦДК.

    Заключение: Локальные структурные изменения правой доли щитовидной железы.

    Подострый тиреоидит с болевым синдромом без зафиксированного тиреотоксикоза

    Видеопример УЗИ - Подострый тиреоидит с болевым синдромом без зафиксированного тиреотоксикоза

    В обоих случаях зафиксировано полное клиническое выздоровление, ультразвуковая картина полностью нормализовалась в течение 3-4 месяцев.

    Острый гнойный тиреоидит

    Возбудителями в большинстве случаев являются Staphylococcus aureus, стрептококки, Escherihia coli, реже грибы. В щитовидную железу возбудитель попадает гематогенно или лимфогенно при генерализованном (сепсис) или локальном (гнойный тонзиллит, парадонтит) инфекционном процессе.

    Характерны острые боли в области щитовидной железы, нередко односторонние, иррадиирующие в уши, затылок, боль при глотании. При пальпации определяется болезненность, припухлость щитовидной железы, гиперемия шеи в ее области, возможна флуктуация, отмечается увеличение шейных лимфоузлов.

    Осложнения: гнойный медиастенит, флегмона шеи, сепсис.

    Определяются лабораторные сдвиги, характерные для острого гнойного процесса: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, лихорадка, возможно легкое приходящее повышение уровней Т3 и Т4.

    Эхографически определяются ан-гипо-эхогенные участки с нечеткими контурами, либо при сформированном абсцессе с большим количеством гноя картина объемного образования с явно жидкостным содержимым.

    Острый тиреоидит - абсцесс щитовидной железы

    Описание: Правая доля щитовидной железы значительно увеличена в размерах, большая ее часть, за исключением верхнего полюса представлена образованием с толстыми слоистыми стенками, гиперэхогенными неравномерной толщины перегородками, содержимое анэхогенное с симптомом дорзального усиления, с подвижной эхогенной взвесью со склонностью к образованию осадка (явно жидкостное), при ЦДК кровоток в образовании отсутствует, картируется по его контурам.

    Заключение: Объемное образование правой доли щитовидной железы (УЗ-картина не противоречит острому тиреоидиту).

    Видеопример УЗИ - Острый тиреоидит - абсцесс щитовидной железы

    Узловой зоб

    Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы, выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики (чаще всего — ультразвукового исследования — УЗИ).

    Под термином «узел» в клинической практике понимают новообразование в щитовидной железе любого размера, которое может иметь капсулу и определяется пальпато́рно или при помощи визуализирующих методов исследования.

    Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более узловых образований.

    Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образования (узлов) ЩЖ, является коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ.

    Несмотря на то, что большая часть узловых образований щитовидной железы являются доброкачественными, обследование таких пациентов должно быть направлено на определение типа патологического процесса в узле (доброкачественный или злокачественный).

    Самым чувствительным методом в выявлении узловых образований щитовидной железы является УЗИ. В руководстве Американской тиреоидологической ассоциации по ведению пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы указано, что УЗИ щитовидной железы должно входить в план обследования всех пациентов с узловым или многоузловым зобом. КТ и МРТ не обладают достаточной чувствительностью при узловом зобе при значительной дороговизне метода.

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1. Анатомия щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2. Методика ультразвукового исследования и нормативы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3. Аномалии развития щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 5. Классификации узлов щитовидной железы по TIRADS на практических примерах



    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3. Аномалии развития щитовидной железы". Лекцию для врачей подготовил Дорощенко Сергей Николаевич, врач ультразвуковой диагностики, преподаватель в учебном центре «Проф-Мед», г.Красноярск. Центр приглашает пройти обучение по ультразвуковой диагностике.

    Записаться на курс УЗИ

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1. Анатомия щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2. Методика ультразвукового исследования и нормативы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4. Диффузные заболевания щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 5. Классификации узлов щитовидной железы по TIRADS на практических примерах

    Пороки развития щитовидной железы возникают пренатально – на этапе внутриутробного развития - дизгенезия. Попытки их классификации на аномалии размеров, положения и другие – относительны, так как все объединены едиными нарушениями процесса опускания щитовидной железы в процессе эмбрионального развития.

    Вследствие неполной атрофии щитовидно-язычного протока в процессе эмбрионального развития в дистальных отделах дистальная его часть часто сохраняется в виде пирамидальной доли щитовидной железы.

    Варианты расположения пирамидальной доли весьма разнообразны, как это показано на схеме:

    Пороки развития щитовидной железы возникают пренатально – на этапе внутриутробного развития - дизгенезия

    Пирамидальная доля левой доли

    Описание: Обе доли щитовидной железы и перешеек визуализируются, обычной структуры, от верхнего сегмента левой доли вверх прослеживается формы фрагмент пирамидальной формы, по структуре не отличающийся от основной тиреоидной ткани.

    Заключение: Дополнительное образование в области верхнего полюса левой доли щитовидной железы (вероятно пирамидальная доля).

    Дополнительное образование в области верхнего полюса левой доли щитовидной железы

    Видеопример: УЗИ - пирамидальная доля левой доли


    Пирамидальная доля правой доли, отсутствие перешейка

    Описание: Обе доли щитовидной железы визуализируются, обычной структуры, перешеек отсутствует, от правой доли вверх прослеживается формы фрагмент с ровными контурами, по структуре не отличающийся от основной тиреоидной ткани.

    Заключение: Агенезия перешейка щитовидной железы. Дополнительное образование в области верхнего полюса правой доли щитовидной железы (вероятно пирамидальная доля).

    Пирамидальная доля правой доли, отсутствие перешейка

    Видеопример УЗИ - Пирамидальная доля правой доли, отсутствие перешейка


    Зачастую бытует мнение, что «это не перешеек отсутствует, а просто он очень тонкий». Однако, это вариант анатомии не настолько редкий, чтобы так его отрицать. На следующем видеопримере подробно показан перешеек при полипроекционном исследовании – четко видно, что перешеек не является микроскопической структурой, неразличимой при ультразвуковом исследовании, а наоборот, может быть четко визуализирован во всех сечениях.

    Нормальная полипроекционная картина перешейка щитовидной железы

    Описание: В видеоклипе демонстрируется полипроекционная картина перешейка щитовидной железы.

    Заключение: Эхопатологии не выявлено.

    Видеопример УЗИ - Нормальная полипроекционная картина перешейка щитовидной железы


    Отсутствие перешейка встречается также в изолированной форме, без связи с другими аномалиями формы щитовидной железы.

    Отсутствие перешейка щитовидной железы

    Описание: В поперечном скане визуализация тканного перешейка щитовидной железы отсутствует, доли разобщены, перешеек в поперечном скане визуализируется в виде гиперэхогенного тонкого полулунного сигнала, в продольном скане дифференциация перешейка также отсутствует.

    Заключение: Эхопатологии не выявлено.


    Видеопример УЗИ - Отсутствие перешейка щитовидной железы

    Особенно отчетливо отсутствие перешейка заметно при увеличении и структурных изменениях щитовидной железы, на видеопримере ниже – при аутоиммунном поражении, при котором перешеек обычно значительно утолщен вместе с обеими долями.

    Отсутствие перешейка щитовидной железы на фоне АИТ

    Описание: На фоне аутоиммунного поражения доли щитовидной железы увеличены, пониженной эхогенности, расположены близко друг к другу, но разобщены участком ткани повышенной эхогенности, т.е. перешеек отсутствует.

    Заключение: Тиреомегалия.

    Диффузные изменения щитовидной железы (УЗ-картина соответствует аутоиммунному поражению).

    Отсутствие перешейка щитовидной железы на фоне АИТ

    Видеопример УЗИ - Отсутствие перешейка щитовидной железы на фоне АИТ


    Добавочные дольки щитовидной железы могут быть и не связаны с щитовидно-язычным протоком.

    Добавочная долька ромбовидная в области нижнего полюса правой доли щитовидной железы

    Описание: Щитовидная железа в типичном месте, обычной формы, справа ниже нижнего полюса доли – образование по всем характеристикам соответствующее тиреоидной ткани – наличие тонкой гиперэхогенной капсулы, эхогенность и структура идентичны рядом расположенному нижнему полюсу правой доли.

    Заключение: Дополнительное образование в области нижнего полюса правой доли щитовидной железы (вероятно добавочная долька).

    Добавочная долька ромбовидная в области нижнего полюса правой доли щитовидной железы

    Видеопример УЗИ - Добавочная долька ромбовидная области нижнего полюса правой доли щитовидной железы


    Добавочная овальная долька нижнего полюса левой доли щитовидной железы

    Описание: В области нижнего полюса левой доли щитовидной железы визуализируется образование овальной формы с ровными четкими контурами, выраженной тонкой гиперэхогенной капсулой, гомогенной мелкозернистой структуры, идентичной основной ткани щитовидной железы.

    Заключение: Дополнительное образование в области нижнего полюса левой доли щитовидной железы (вероятно добавочная долька).

    Видеозапись УЗИ - Добавочная овальная долька нижнего полюса левой доли щитовидной железы



    Добавочная долька по заднему контуру щитовидной железы

    Описание: По заднему контуру правой доли щитовидной железы визуализируется дополнительное образование, не отличающееся по структуре от основной ткани щитовидной железы - вероятно добавочная долька.

    Заключение: Эхопатологии не выявлено.

    Добавочная долька по заднему контуру щитовидной железы

    Видеозапись УЗИ - Добавочная долька по заднему контуру щитовидной железы


    В ряде случаев может отсутствовать одна из долей, перешеек при этом может быть сохранен или отсутствовать.

    Агенезия левой доли щитовидной железы

    Описание: В поперечном скане визуализируется правая доля и перешеек обычной формы, слева перешеек слепо заканчивается, тиреоидная ткань в проекции левой доли не визуализируется.

    Заключение: Агенезия левой доли щитовидной железы.

    Агенезия левой доли щитовидной железы

    Видеопример УЗИ - Агенезия левой доли щитовидной железы


    Практически аналогичную картину можно увидеть после оперативного удаления доли щитовидной железы, доля также может быть удалена изолированно или вместе с перешейком.

    Состояние после резекции левой доли и перешейка щитовидной железы

    Описание: Правая доля визуализируется обычной формы и структуры, левая доля и перешеек удалены, в их проекции – без дополнительных эхосигналов.

    Заключение: Состояние после оперативного лечения.

    Состояние после резекции левой доли и перешейка щитовидной железы

    Видеозапись УЗИ - Состояние после резекции левой доли и перешейка щитовидной железы


    Кроме того встречается и просто асимметричная форма щитовидной железы с отличающимися размерами правой и левой долей, такая асимметрия не является аномалией развития и вовсе не комментируется в протоколе.

    Асимметричная форма щитовидной железы

    Описание: В видеопримере демонстрируется асимметрия размеров долей щитовидной железы без видимых структурных изменений.

    Заключение: Эхопатологии не выявлено.

    Асимметричная форма щитовидной железы

    Видеопример УЗИ - Асимметричная форма щитовидной железы


    Указанные аномалии встречаются в клинической практике у здоровых лиц как эхографическая находка, без влияния на функцию железы. Однако существуют аномалии, являющиеся причиной первичного врожденного гипотиреоза. Аплазия щитовидной железы – полное отсутствие щитовидной железы – встречается с частотой 1 на 3-5 тысяч родов. Зачастую в соединительно-тканном ложе отсутствующей щитовидной железы выявляются мелкие кисты.

    Аплазия щитовидной железы и кисты ложа

    Описание: Тиреоидная ткань не визуализируется, в проекции ложа щитовидной железы визуализируется гиперэхогенный сигнал по типу соединительно-тканного. В составе гиперэхогенного сигнала ложа щитовидной железы визуализируются единичные анэхогенные включения с ровными четкими контурами гомогенной структуры.

    Заключение: Эхографические признаки аплазии щитовидной железы, кист ложа щитовидной железы.

    Аплазия щитовидной железы и кисты ложа

    Видеопример УЗИ - Аплазия щитовидной железы и кисты ложа


    В ряде случаев щитовидная железа при врожденном гипотиреозе обычной формы, размеров и структуры, в таком случае описание и заключение должны соответствовать ультразвуковой норме.

    В случаях аплазии щитовидной железы (отсутствия в типичном месте) следует выполнить поиск тиреоидной ткани в других доступных отделах шеи для выявлении других аномалий щитовидной железы, также характеризующихся отсутствием ее в типичном месте, при этом обнаруживается аномальное расположение тиреоидной ткани.

    Среди атипичного расположения тиреоидной ткани различают дистопию и эктопию.

    Дистопия – наличие ткани щитовидной железы строго по ходу эмбрионального движения щитовидно-язычного протока

    Если процесс опускания своевременно не прекращается, то щитовидная железа может переместиться ниже уровня ее обычного расположения, например, в верхнее средостение (загрудинное расположение).

    Если процесс опускания прекращается преждевременно, то в зависимости от уровня островки железистой ткани могут закладываться и развиваться на любом уровне эмбрионального движения, доступны для ультразвуковой визуализации варианты расположения в корне языка и на уровне подъязычной кости (выше или ниже).

    Щитовидная железа может переместиться ниже уровня ее обычного расположения

    Дистопия щитовидной железы (пример 1)

    Описание: Тиреоидная ткань в типичном месте не визуализируется, в ее проекции визуализируется гиперэхогенный сигнал по типу соединительно-тканного. Тиреоидная ткань выявлена ниже подъязычной кости в виде небольшого образования с ровными четкими контурами, слегка повышенной эхогенности, гомогенной структуры, при ЦДК – с выраженной собственной ангиаохитектоникой.

    Заключение: Объемное образование в проекции щитовидно-язычного тяжа (вероятно дистопированная тиреоидная ткань).

    Дистопия щитовидной железы

    Видеопример УЗИ - Дистопия щитовидной железы (пример 1)


    Дистопия щитовидной железы (пример 2)

    Описание: Тиреоидная ткань в типичном месте не визуализируется, в ее проекции визуализируется гиперэхогенный сигнал по типу соединительно-тканного. Тиреоидная ткань выявлена выше подъязычной кости в виде небольшого образования с ровными четкими контурами, средней эхогенности, гомогенной структуры, при ЦДК – с выраженной собственной ангиаохитектоникой.

    Заключение: Объемное образование в проекции щитовидно-язычного тяжа (вероятно дистопированная тиреоидная ткань).

    Дистопия щитовидной железы (пример 2)

    Видеопример УЗИ - Дистопия щитовидной железы (пример 2)


    Эктопия – наличие ткани щитовидной железы за пределами естественного эмбрионального движения щитовидно-язычного протока, наиболее часто это доступный ультразвуковой визуализации вариант расположения по боковой поверхности шеи.

    Эктопия щитовидной железы

    Описание: Тиреоидная ткань в типичном месте не визуализируется, в ее проекции визуализируется гиперэхогенный сигнал по типу соединительно-тканного. Тиреоидная ткань выявлена по передне-боковой поверхности шеи выше уровня щитовидного хряща в виде образования с ровными четкими контурами, гетерогенной структуры за счет множественных мелких – до 3 мм - анэхогенных включений с точечными гиперэхогенными сигналами с эффектом реверберации.

    Заключение: Объемное образование мягких тканей передне-боковой поверхности шеи справа (вероятно эктопированная тиреоидная ткань, со структурными изменениями по типу множественных гиперплазированных фолликулов).

    Эктопия щитовидной железы

    Видеопример УЗИ - Эктопия щитовидной железы


    При нормально расположенной щитовидной железе при нарушении процессов облитерации щитовидно-язычного протока чаще на уровне подъязычной кости образуется эпительная полость – срединная киста шеи, в дальнейшем в ней может накапливаться жидкость, происходить нагноение.

    Очень важно описать связь образования с подъязычной костью (интимное расположение или в виде тяжа или хода, соединяющего образование с подъязычной костью) и таким образом идентифицировать его как срединную кисту, так как это обязывает хирурга выполнить обязательную резекцию тяжа и/или подъязычной кости для предотвращения рецидива срединной кисты.

    Срединая киста шеи

    Описание: Кпереди от подъязычной кости интимно к ней визуализируется образование неправильной формы с гиперэхогенными стенками, неполной перегородкой, внутреннее содержимое гетерогенное за счет мелкодисперсной эховзвеси, с симптомом дистального усиления (жидкостное).

    Заключение: Объемное образование мягких тканей шеи в области подъязычной кости (признаки срединной кисты шеи).

    Срединая киста шеи

    Видеопример УЗИ - Срединая киста шеи


    Также очень близка к эмбриогенезу щитовидной железы боковая киста шеи, развивающаяся из эмбриональных материалов жаберных дуг. Подобные образования располагаются в глубоких боковых пространствах шеи, точно идентифицировать такие образования как боковую кисту по ультразвуковым критериям как правило невозможно. Более подробно варианты и диагностика таких кист освещены в лекции по образованиям мягких тканей шеи.

    Боковая киста шеи слева

    Описание: Слева в глубоком боковом пространстве кзади- латеральнее левой доли щитовидной железы, кзади-медиальнее общей сонной артерии визуализируется образование неправильной формы вытянутой в вертикальном направлении с неравномерной толщины гиперэхогенными стенками, содержимое явно жидкостное, перемещающееся, гетерогенной структуры за счет мелкодисперсной эхогенной взвеси.

    Заключение: Объемное образование мягких тканей шеи слева (эхографически не противоречит боковой кисте шеи).

    Боковая киста шеи слева

    Видеопример УЗИ - Боковая киста шеи слева

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1. Анатомия щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2. Методика ультразвукового исследования и нормативы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4. Диффузные заболевания щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 5. Классификации узлов щитовидной железы по TIRADS на практических примерах

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2. Методика ультразвукового исследования и нормативы". Лекцию для врачей подготовил Дорощенко Сергей Николаевич, врач ультразвуковой диагностики, преподаватель в учебном центре «Проф-Мед», г.Красноярск. Центр приглашает пройти обучение по ультразвуковой диагностике.

    Записаться на курс УЗИ

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1. Анатомия щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3. Аномалии развития щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4. Диффузные заболевания щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 5. Классификации узлов щитовидной железы по TIRADS на практических примерах

    Методика ультразвукового сканирования подразумевает визуализацию щитовидной железы как паренхиматозного органа с оценкой размеров, формы, контуров, эхогенности, структуры, состояния регионарных групп лимфоузлов шеи.

    Методика ультразвукового сканирования подразумевает визуализацию щитовидной железы

    Измерение размеров долей щитовидной железы производится в двух плоскостях: в поперечной - взаимно перпендикулярные ширина и толщина, в сагитальной - длина, с расчётом объема в см3 перемножением трёх размеров с поправочным коэффициентом 0,479, если размеры долей указывать в см (соответственно 0,000479 если размеры долей указывать в мм).

    Путём сложения объёма долей, пренебрегая размерами перешейка, получается объём щитовидной железы.

    Объём ЩЖ = (ШПxТПxДП)x0,479 + (ШЛxТЛxДЛ)x0,479 По нормативам ВОЗ зоб у взрослых (старше 18 лет) пациентов устанавливается при превышении объёма 18 см3 для женщин, 25 см3 для мужчин.

    У детей используются нормативы щитовидной железы, рассчитанные относительно площади поверхности тела.

    У детей используются нормативы щитовидной железы, рассчитанные относительно площади поверхности тела.

    Площадь тела (ПТ) рассчитывается по формуле

    Площадь тела (ПТ) рассчитывается по формуле

    Или по номограмме

    Номограмма для вычисления площади поверхности тела по высоте и весу (по Гоафорду, Терри и Рурку)

    Наилучший вариант – автоматизированный расчет объема щитовидной железы и сопоставление его с нормативами для детей и взрослых в специализированной системе автоматизации рабочего места врача ультразвуковой диагностики. Следование оптимальному порядку выполнения исследования позволяет без лишних движений и следовательно затрат времени выполнить полное исследование щитовидной железы:

    1. Поперечный скан через перешеек - оценка общей формы железы, оценка структуры перешейка

    2. Поперечный скан правой доли - определение толщины и ширины, последовательное сканирование всей доли в поперечной плоскости

    3. Продольный скан правой доли - определение длины, последовательное сканирование всей доли в продольной плоскости

    4. Поперечный скан левой доли - определение толщины и ширины, последовательное сканирование всей доли в поперечной плоскости

    5. Продольный скан левой доли - определение длины, последовательное сканирование всей доли в продольной плоскости

    6. Сканирование глубоких передних, глубоких латеральных и надключичных групп лимфоузлов При измерении размеров щитовидной железы трудностей с определением толщины и ширины долей как правило не возникает, тогда как при измерении длины затруднения очень часты в связи с тем, что длина долей может превышать апертуру датчика (изображение доли не вмещается по длине в ширину экрана ультразвукового сканера).

    Для преодоления этих затруднений существует 4 основных способа:

    1. Использование конвексного датчика, который позволяет визуализировать доли на всём протяжении в одном скане.

    Этот метод имеет такие недостатки, как необходимость переключения датчика и в ряде случаев крайне нечеткая дифференциация границ долей из-за низкой частоты сканирования.

     Использование конвексного датчика, который позволяет визуализировать доли на всём протяжении в одном скане.

    2. Использование псевдоконвексного режима для линейного датчика, у многих такой режим преднастроен для щитовидной железы – нерадикальное решение проблемы, так так в части исследований продольное изображение доли все равно не будет вмещаться в экран.

    Существует мнение, что в режиме псевдоконвекса происходит деформация и ухудшение качества ультразвукового изображения по сравнению с обычным линейным режимом.

    Использование псевдоконвексного режима для линейного датчика

    3. Использование двойного экрана и совмещение верхнего и нижнего сегмента изображения доли, получаемого линейным датчиком. Такой метод требует определенной сноровки от исследователя, зато, освобождая от процедуры переключения датчика, не удлиняет время исследования.

    Использование двойного экрана и совмещение верхнего и нижнего сегмента изображения доли

    Видеопример УЗИ - Измерение длины доли щитовидной железы на двойном экране


    4. Измерение длины долей из 2 фрагментов методом "свободной руки". Такой метод менее визуален по сравнению с предыдущим, зато более быстр в исполнении и ничем не ограничен.

     Измерение длины долей из 2 фрагментов методом "свободной руки"

    Очень важно, чтобы измерения длины долей железы были репрезентативны (воспроизводимы), что достигается только тренировкой.

    Видеопример УЗИ - определение длины доли свободной рукой


    5. Видеопример: На видеоклипе показано измерение длины доли щитовидной железы двумя способами - на двойном экране и методом свободной руки - с высокой воспроизводимостью результата.

    Измерение длины доли щитовидной железы двумя способами

    Иногда размеры долей щитовидной железы настолько большие, что превышают суммарные размеры даже двух апертур датчика – в этом случае также применим метод свободной руки, но приходится измерять более 2 фрагментов длины долей.

    Видеозапись УЗИ - измерение длины доли щитовидной железы на двойном экране и свободной рукой


    6. Видеопример: На видеоклипе демонстрируется измерение длины доли щитовидной железы больших размеров тремя фрагментами.

    Измерение длины доли щитовидной железы больших размеров

    Видеозапись УЗИ - Определение длины доли в три фрагмента


    Еще один способ измерить длину доли щитовидной железы, не вмещающуюся в апертуру датчика – применить режим панорамного сканирования. Однако этот метод не может быть рекомендован как основной, так как далеко не каждый сканер имеет эту опцию.


    Определение размеров щитовидной железы полная методика свободной рукой. На видеоклипе показана методика последовательного измерения всех размеров щитовидной железы.


    Ультразвуковая норма

    Щитовидная железа визуализируется как паренхиматозный орган, описывается согласно общепринятому протоколу:

    1. Размеры щитовидной железы с расчётом объёма, сопоставление с верхним пределом нормальных значений объёма железы (у детей расчёт из роста и веса площади тела, определение верхнего предела нормальных значений объёма железы)

    2. Форма – обычная

    3. Контуры - ровные

    4. Эхогенность - обычная

    5. Структура - гомогенная

    6. Очаговая патология – не выявлено

    7. Регионарные лимфоузлы – не изменены

    8. Заключение - эхопатологии не выявлено.

    Эталоном средней эхогенности щитовидной железы различные авторы предлагают считать и мышцы, и селезенку, однако наиболее удачным эталонным органом является околоушная слюнная железа, к тому же для ее визуализации нужно лишь слегка сместить датчик.

    Сравнивать эхогенность нужно на одинаковой глубине.

    Более высокая эхогенность паренхимы щитовидной железы по сравнению с околоушной железой является таким же вариантом нормы, как и средняя эхогенность - и указывается в описании как обычная.

    Видеопример: обычная (повышенная по сравнению с околоушной железой) эхогенность щитовидной железы.

    Обычная (повышенная по сравнению с околоушной железой) эхогенность щитовидной железы.


    Обычная (средняя, сравнимая с околоушной железой) эхогенность щитовидной железы.

    Обычная (средняя, сравнимая с околоушной железой) эхогенность щитовидной железы


    Пониженная эхогенность в большинстве случаев соответствует аутоиммунному поражению. Пониженная по сравнению с околоушной железой эхогенность щитовидной железы.


    Для оценки структуры железы производится ее последовательное сканирование.

    Методика последовательного сканирования щитовидной железы. На видеоклипе производится последовательное сканирование щитовидной железы во всех ее отделах во взаимноперпендикулярных плоскостях.

    Для оценки структуры железы производится ее последовательное сканирование


    Структура железистой ткани преимущественно гомогенная. Однако вариантом нормы для йоддефицитных регионов является визуализация единичных гиперплазированных фолликулов – в виде анэхогенных образований округлой формы с ровными четкими контурами гомогенной структуры или с мелким гиперэхогенным включением в полости, диаметром до 7 мм.

    При отсутствии диффузного увеличения железы подобные единичные образования указываются в описании, но не трактуются как очаговая патология в заключении.

    Единичные гиперплазированные фолликулы.

    Описание: В структуре щитовидной железы визуализируются единичные анэхогенные включения диаметром до 7 мм с ровными четкими контурами, в их полости - единичные мелкие гиперэхогенные включения с эффектом реверберации - могут быть расценены как гиперплазированные фолликулы.

    Заключение: Эхопатологии не выявлено.

    В структуре щитовидной железы визуализируются единичные анэхогенные включения диаметром до 7 мм


    Иногда внутри паренхимы щитовидной железы визуализируется очень крупные сосуды – это не имеет практического значения и, как правило, не описывается в протоколе, хотя на начальном этапе освоения ультразвукового исследования щитовидной железы может вносить неуверенность в оценке структуры железы – помогает полипроекционное исследование, позволяющее отличить трубчатые структуры сосудов от кистозных включений.

    Иногда внутри паренхимы щитовидной железы визуализируется очень крупные сосуды

    Крупный сосуд в щитовидной железе.

    Описание: В структуре левой доли щитовидной железы визуализируется крупный сосуд, который легко идентифицируется как трубчатая структура.

    Заключение: Эхопатологии не выявлено.


    Еще одна нормальная эхографическая структура, способная имитировать патологию для начинающего исследователя – изображение пищевода позади левой доли щитовидной железы – в поперечной плоскости сканирования может быть принято за узел, тогда как в продольной плоскости сканирования имеет строение типичное строение трубчатого полого органа.

    Еще одна нормальная эхографическая структура, способная имитировать патологию для начинающего исследователя

    Пищевод позади левой доли.

    Описание: На видеозаписи демонстрируется пищевод позади левой доли щитовидной железы, способный имитировать для начинающего исследователя в поперечной плоскости сканирования узел щитовидной железы.

    Заключение: Эхопатологии не выявлено.


    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1. Анатомия щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3. Аномалии развития щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4. Диффузные заболевания щитовидной железы

    Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 5. Классификации узлов щитовидной железы по TIRADS на практических примерах


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра