2020 — Обучающие лекции для врачей

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Полипоз желчного пузыря. От теории к практике. ". От теории к практике. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Полипы желчного пузыря. Разнородная группа внутрипросветных образований желчного пузыря, которая может быть представлена следующими состояниями:
    • 75% доброкачественные
      • Холестероловые полипы (50-60%)
      • Воспалительные полипы (5-10%)
      • Аденома (<5%)
    • 25% злокачественные
      • Очаговый аденомиоматоз
      • Аденокарцинома ЖП
      • Метастазы (преимущественно, меланома)
  • Холестероловые полипы
    • Составляют половину всех полиповидных образований желчного пузыря (ЖП)
    • Представляют собой очаговую форму холестероза желчного пузыря (распространенное не неопластическое заболевание желчного пузыря неизвестной этиологии)
    • Холестероз является следствием накопления липидов в макрофагах
    • Холестероловые полипы обычно имеют размеры от 2 до 10 мм
    • В 20% случаев встречаются одиночные холестероловые полипы
    • В большинстве случаев полипы множественные, среднее их количество - 8
    • УЗ-характеристика: округлые или овоидные эхогенные образования без акустической тени, фиксированные у стенки желчного пузыря (ножка в большинстве случаев не визуализируется)
    • В отличие от мелких конкрементов без акустической тени являются несмещаемыми при изменениях положения тела
  • Холестероловые полипы
      • Одиночный холестероловые полипы (5,6 мм), фиксированный у дорзальной стенки желчного пузыря. Отсутствие акустической тени позволяет дифференцировать полип от конкремента. Отсутствие смещаемости при изменении положения тела позволяет сделать вывод о его фиксированном положении (в отличии от конкремента), несмотря на невозможность визуализации ножки полипа
      • Холестериновые полипы
      • Холестериновые полипы
      • Холестериновые полипы
    • Два мелких (2,5 мм) холестероловых полипа у глубокой стенки желчного пузыря. Отсутствие дорзальной акустической тени позволяет дифференцировать от конкрементов. Отсутствие смещаемости при изменении положения тела позволяет сделать вывод о фиксированном положении (в отличии от смещаемых конкрементов)
      • Два мелких (2,5 мм) холестериновых полипа у глубокой стенки желчного пузыря
      • Два мелких (2,5 мм) холестериновых полипа у глубокой стенки желчного пузыря
      • Два мелких (2,5 мм) холестериновых полипа у глубокой стенки желчного пузыря
  • Холестероз желчного пузыря (ХЖП)
    • Синонимы: «земляничный», «малиновый», «крапчатый» ЖП, «холестериновый полипоз», холестеролз, липоидоз желчного пузыря.Впервые термин предложен N.Mendez-Sanches в 1925 г. В.С.Савельев (1998) предложил болезни, патологически связанные с нарушением липидного обмена, объединить в понятие «липидный дистресс-синдром»: ХЖП, жировой гепатоз, липогенный панкреатит, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей и органов брюшной полости
    • ХЖП - заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина с преимущественным отложением его в стенку желчного пузыря. Основным резервуаром накопления липидов являются «пенистые клетки» слизистой желчного пузыря

Множественные мелкие пристеночные полипы ЖП

  • Воспалительные полипы. Локальные полиповидные изменения стенки на фоне острого или хронического холецистита
  • Аденома желчного пузыря
    • Истинная доброкачественная неоплазия желчного пузыря
    • Потенциал озлокачествления значительно ниже, чем у аденомы толстой кишки
    • Составляет менее 5% всех полиповидных образований желчного пузыря
    • Чаще является одиночным образованием желчного пузыря
    • Как правило, является полипом на ножке с неровными контурами
    • УЗ-характеристика: однородное образование повышенной эхогенности
    • Крупные аденомы (более 10 мм) имеют тенденцию к неоднородности, могут содержать фокусы злокачественной трансформации
    • Утолщение стенки желчного пузыря, прилежащей к аденоме может расцениваться как признак малигнизации

Аденома желчного пузыря

  • Очаговый аденомиоматоз. Является частным случаем аденоматозной гиперплазии стенки желчного пузыря (подробно рассматривается в разделе «Аденомиоматоз желчного пузыря»
    • Артефакты «хвоста кометы» в поверхностной стенке желчного пузыря и позади полипа на глубокой стенке являются подтверждением очаговой формы аденомиоматоза

Очаговый аденомиоматоз

  • Карцинома желчного пузыря
    • Редкое злокачественное новообразование преимущественно в пожилом возрасте
    • Соотношение женщины\мужчины = 3:1
    • В большинстве случаев ассоциирована с ЖКБ

Карцинома желчного пузыря

  • Метастазы в стенке желчного пузыря
    • Могут иметь форму полиповидных образований
      • Наиболее часто в стенке желчного пузыря определяются метастазы меланомы (в связи с этим необходимо с большим вниманием относиться к полипам желчного пузыря у пациентов с меланомой в анамнезе!)
      • Опухоли других локализаций, часто метастазирующие в стенку желчного пузыря - рак легких, гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома
      • При обнаружении метастазов в брюшине, лимфатических узлах в воротах печени, в самой печени - необходимо тщательно исследовать желчный пузырь для исключения метастазов в его стенке!

Метастазы в стенке желчного пузыря


Дополнительный материал

Методика ультразвукового исследования желчного пузыря

УЗИ желчного пузыря проводим полипозиционно, в положении на спине, на левом боку, при необходимости на животе, сидя или стоя. Исследование обычно начинается в положении на спине, продольным и поперечным сканированием, на глубоком вдохе, от мечевидного отростка с перемещением датчика в правую сторону до передней или средней подмышечной линии справа. При таком сканировании желчный пузырь выявляется на нижней поверхности правой доли печени латерально от головки ПЖ и вентрально от ворот печени. Обычно пузырь выступает из под края печени на 1 - 1,5 см.

Показана позиция датчика и изображение желчного пузыря при стандартном ультразвуковом исследовании.

При сагиттальном сканировании желчный пузырь, как правило, имеет удлиненную форму, при расположении датчика в косой плоскости - грушевидную, а в поперечной - овальную или округлую форму. Форма желчного пузыря зависит от характера патологического процесса. Иногда он имеет клювовидную или S - образную форму, при этом могут быть видны септальные перегородки. Для более детального осмотра всех стенок желчного пузыря, а также долевых и внутрипеченочных желчных протоков проводят косое сканирование над проекцией пузыря. Для этого датчик устанавливают параллельно правой реберной дуге и наклоняют так, чтобы проследить поперечное сечение желчного пузыря от дна до шейки. Осмотр проводят также на высоте вдоха. Следующим этапом является осмотр в положении на левом боку.

Показана S-образная деформация шейки желчного пузыря

В этой позиции проводим исследование в сагиттальной и косой плоскости, затем - сканирование через реберные промежутки. Таким образом, можно более подробно осмотреть желчный пузырь и особенно углубление шейки желчного пузыря (Гартмановский карман).

Аденомиоматоз желчного пузыря характеризуется пролифе­рацией эпителия с псевдожелезистыми структурами, синусами Рокитанского — Ашоффа, а также гиперплазией мышечной обо­лочки. Различают три типа аденомиоматоза: диффузный, сегментарный и локальный. Диффузный тип, при котором в процесс во­влекается весь желчный пузырь, встречается относительно редко. Нечасто встречается и сегментарный тип, при котором обычно поражается средняя треть тела желчного пузыря. Локализованная (очаговая) форма является наиболее распространенной. Для нее ха­рактерно циркулярное утолщение стенки ближе ко дну, что иногда симулирует рак желчного пузыря. Продолжение


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Аденомиоматоз желчного пузыря". От теории к практике. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Аденомиоматоз
    • Доброкачественное состояние, вызванное утолщением стенки пузыря за счет инвагинации билиарного эпителия в мышечный слой (синусы Рокитанского-Ашоффа -1) в сочетании с гладкомышечной пролиферацией (2). Пораженные участки представляют собой утолщение стенки пузыря с внутренними кистозными полостями
    • А - Фундальный аденомиоматоз
    • В - сегментарный аденомиоматоз по типу «песочных часов». Оба примера демонстрируют сокращенный контур пузыря, утолщение стенки и гипертрофию гладкой мускулатуры.

  • Очаговый аденомиоматоз
    • Очаговый аденомиоматоз. Участки утолщенной стенки с гиперэхогенными включениями. Артефакты по типу «хвоста кометы» являются патогномоничными УЗ симптомами, обусловленными кистозными полостями (синусы Рокитанского -Ашоффа), заполненными кристаллами холестерола

Очаговый аденомиоматоз

  • Фундальная аденомиома
    • Крупные очаги аденомиоматоза по типу образования носят название аденомиомы. Наиболее часта локализация - область дна.Основной эхографический симптом - кистозные полости в стенке (синусы Ашофа-Рокитанского). Полости гипоэхогенные, если содержат желчь; иногда полости с гиперэхогенным внутренним содержимым (сладж, мелкие конкременты или кристаллы холестерола)

  • Сегментарный аденомиоматоз
    • Внутрипросветная облитерация полости пузыря за счет зоны смешанной эхогенности по типу образования.Основные эхографические симптомы - наличие кистозных полостей в составе образования (синусы Ашоффа-Рокитанского) или артефактов по типу «хвоста кометы»

Сегментарный аденомиоматоз

  • Аденомиоматоз

Аденомиоматоз

  • Аденомиоматоз. Фундальный аденомиоматоз в сочетании с множественными мелкими конкрементами

Аденомиоматоз. Фундальный аденомиоматоз в сочетании с множественными мелкими конкрементами

  • Аденомиоматоз. Артефакт«хвоста кометы»

Аденомиоматоз. Артефакт«хвоста кометы»


Дополнительный материал

Ультразвуковая диагностика полипов желчного пузыря

Гистологическая классификация опухолей желчного пузыря включает в себя доброкачественные и злокачественные новообразования эпителиального и неэпителиального происхождения, ано­малии эпителия и большую группу опухолеподобных процессов в форме холестероза, гиперпластических и фиброзных полипов, аденомиоматозной гиперплазии, гетеротопий слизистой.

К доброкачественным опухолям желчного пузыря относятся аденомы различного гистологического строения, представляющие образования железистого строения и состоящие из ткани, напоми­нающей эпителий желчных протоков, и образующие папиллярные выросты.

Полипы желчного пузыря являются преимущественно стромаль­ными образованиями, обычно покрытыми однослойным эпите­лием. В зависимости от особенностей стромы полипы подразделя­ют на холестериновые, лимфоидные и фиброзные.

Аденомиоматоз желчного пузыря характеризуется пролифе­рацией эпителия с псевдожелезистыми структурами, синусами Рокитанского — Ашоффа, а также гиперплазией мышечной обо­лочки. Различают три типа аденомиоматоза: диффузный, сегментарный и локальный. Диффузный тип, при котором в процесс во­влекается весь желчный пузырь, встречается относительно редко. Нечасто встречается и сегментарный тип, при котором обычно поражается средняя треть тела желчного пузыря. Локализованная (очаговая) форма является наиболее распространенной. Для нее ха­рактерно циркулярное утолщение стенки ближе ко дну, что иногда симулирует рак желчного пузыря.

Наиболее частой гистологической формой полиповидных струк­тур является холестероз желчного пузыря. По данным M. Gebel, холе­стериновые полипы составляют 95-99% всех случаев. Холестероз — это накопление чистого холестерина, его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое стенки желчного пузыря в виде наростов.

К злокачественным новообразованиям желчного пузыря отно­сят аденокарциному, карциносаркому, карциноид, метастатическое поражение органа. Они составляют около 1% всех полиповидных образований. Истинный диагноз часто устанавливается уже во вре­мя операции, предпринимаемой, например, по поводу, калькулезного холецистита, а в отдельных случаях только после патогистологического исследования операционного материала. Морфологически злокачественная опухоль желчного пузыря обычно соответствует аденокарциноме, но может быть также плоскоклеточной и недиф­ференцированной.

Метод эхографии на сегодняшний день является наиболее ин­формативным средством диагностики заболеваний желчного пузы­ря, включая его опухоли и опухолевидные поражения. Достаточно высокая частота выявления указанных изменений в популяции, многообразие морфологических форм, входящих в понятие «по­лип» желчного пузыря, требует, прежде всего, детализированного и дифференцированного подхода в ультразвуковой диагностике указанных образований и на основании этого выработки алгоритма обследования и динамического наблюдения за пациентами данной группы.

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ

Ультразвуковой диагностический аппарат, работающий в реаль­ном режиме времени. Датчик конвексный, секторный или трапецие­видный с частотой 3,5-5,0 МГц. Для проведения нагрузочного теста требуется холеретическое средство — никодин или хенодезоксихолевая кислота (хенофальк).

ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

В основе метода лежит общепринятое ультразвуковое исследова­ние органов брюшной полости.

Предварительная подготовка при ультразвуковом исследовании желчевыводящей системы и прилежащих анатомических областей:

-исследование осуществляют натощак, через 8-12 ч после послед­него приема пищи для предотвращения сокращения желчного пузыря и функциональных изменений портального кровообращения;

-необходимо соблюдение диеты с ограничением продуктов, вызывающих газообразование (черный хлеб, молочные продукты, сырые овощи и фрукты), в течение 1-3 трех дней. Пациентам, стра­дающим метеоризмом, при необходимости назначают полиферментативные препараты (мезим-форте, креон в дозе 1-2 капсулы 3 раза в день) и активированный уголь или эспумизан;

-обязательно исключение других предшествующих диагности­ческих процедур, затрудняющих визуализацию (рентгенологич­ских и эндоскопических исследований желудка и толстой кишки, лапароскопических вмешательств).

Экстренные исследования проводятся без подготовки

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости начинают в положении пациента лежа на спине. Дополняют исследование в положениях на левом и правом боку, стоя, на высоте глубокого вдоха. Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях: продольной, поперечной и косых. Для визуализации желчного пузыря датчик располагают в пра­вом подреберье. В случаях высокого стояния толстой кишки исследо­вание проводят через межреберные промежутки. В норме желчный пузырь расположен на дорсальной поверхности печени. В нем разли­чают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. При продольном сканировании желчный пузырь виден как эхонегативное овальное, удлиненное или грушевидное образование длиной от 4 до 9,5 см шириной до 3-3,5 см с тонкими (до 1,5-2 мм) стенками. В нор­ме содержимое пузыря однородное, анэхогенное.

Если в ультразвуковом приборе имеется режим цветового доп­плеровского картирования и энергетического допплера, следует вос­пользоваться следующими рекомендациями. Сначала провести ис­следование в В-режиме, а затем перейти к допплеровским методам. С помощью импульсно-волновой допплерографии определяют наличие кровотока, дифференцируют сосуды с артериальным и венозным спектрами кровотока с последующей количественной оценкой кривых скоростей кровотока. Параметры допплеровского исследования: фильтр 800, частота повторения импульсов 4-5 кГц, контрольный объем 1 мм.

Для дифференциальной диагностики округлых полипов желчно­го пузыря и конкрементов проводят позиционные пробы. Визуализацию желчного пузыря выполняют во время поворотов пациента с бока на бок и в положении стоя. Иногда датчиком осуществляют се­рию коротких надавливающих движений на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря. При необходимости пациент принимает коленно-локтевое положение.

Если позиционные пробы неэффективны, следует провести холеретический тест. Пациент принимает внутрь холеретическое средство никодин, доза которого составляет 25 мг/кг, то есть в среднем 2000 мг (4 таблетки), или хенодезоксихолевую кислоту (хенофальк) в дозе 10 мг/кг массы тела. В среднем эта доза составляет 750 мг (3 капсулы). Через 2,5-3 ч ультразвуковое исследование желчного пузыря повторяют. Основная цель — добиться смещения конкре­ментов, прилипших к стенке желчного пузыря.

При выявлении полиповидных образований желчного пузыря анализировали количество, размеры, форму, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структуру, контуры, ножку внутрипросветных образований органа. Целесообразно использовать стандартный протокол, который позволяет проводить ультразвуко­вой мониторинг пациентов с данной патологией:

Размер

/ / (мм), от до мм

Количество

1, несколько шт., множество

Форма

округлая, пальцевидная, неправильная

Эхогенность

низкая, средняя, высокая

Структура

однородная, неоднородная

Контур

ровный, неровный, бугристый

Акустическая тень

есть (незначительная, выраженная) / нет

Ножка

широкая, узкая, неопределенная

В пределах стенки

да / нет, оценка затруднена

Режим ЦДК

кровоток в полипе: есть / нет в ножке полипа: есть / нет

Для последующего динамического наблюдения или макроскопи­ческого и патогистологического исследования после холецистэкто­мии в протоколе обязательно указывают локализацию полипа по отношению к анатомическим частям желчного пузыря (шейка, тело, дно).

Ультразвуковое исследование печени, селезенки, поджелудоч­ной железы и лимфатических узлов осуществляется по общеприн­той методике.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОЛИПОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Полиповидные образования желчного пузыря визуализируют­ся в виде пристеночных неподвижных эхогенных структур, выступающих из стенки желчного пузыря. По своей плотности данные структуры обычно соответствуют ткани печени. Образования маленьких размеров могут быть гиперэхогенными. Они не дают акустической тени и локализуются в различных анатомических отделах желчного пузыря. Их размеры редко превышают 1 см в диа­метре. Поражение может быть единичным или множественным. В заключении ультразвукового исследования все образования с такими сонографическими признаками принято называть поли­пом или полипозом желчного пузыря.

Полипы размерами 2-5 мм могут быть более эхогенными. Иногда их трудно дифференцировать с мелкими конкрементами, фиксированными к стенке желчного пузыря. При проведении холеретического теста обычно удается получить смещение конкремен­тов, прилипших к стенке желчного пузыря. Полипы после приема холеретиков остаются неподвижными (рис. 1-2).


Холестероз является самой частой морфологической формой по­липовидных образований желчного пузыря (42-99%). Холестероз включают в группу доброкачественных ненеопластических невоспалительных заболеваний, случаи малигнизации при нем не описа­ны. Анализ ультразвуковой картины холестероза желчного пузыря позволил выделить эхографические признаки, характерные для его различных морфологических вариантов:

1) мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»);

2) полиповидная форма холестероза может быть представлена выростами, исходящими непосредственно из подслизистого слоя.

Они имеют следующие ультрасонографические признаки: диаметр не более 2-4 мм, широкое основание, ровный контур. Эти полипы, как правило, гиперэхогенные. При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря;

3)чаще всего встречаются холестериновые полипы желчного пузыря размерами 4-10 мм. Эти полипы, как правило, расположе­ны на тонкой ножке, контур их ровный, эхогенность соответствует ткани печени и они не дают акустической тени;

4) крупные полипы (более 11 мм) гипоэхогенны, имеют фестон­чатый контур. Из-за относительно больших размеров смещаемость их в просвете желчного пузыря ограничена, вследствие чего они представляются с широким основанием, хотя фактически распола­гаются на тонкой ножке.

При холестерозе достоверно чаще встречается множественное поражение (рис. 3-4).

При холестерозе достоверно чаще встречается множественное поражение (рис. 3-4)

К неопластическим полипам относят аденому, которая может иметь атипичную гиперплазию и быть потенциально злокачестве­ной. При ультразвуковом исследовании аденома выявляется в виде полиповидного образования, которое достоверно чаще бывает одиночным и низкой эхогенности. Эхографическими факторами риска аденомы являются пальцевидная форма, неровный и бугристый контур, а также широкое и неопределенное основание.

Гиперпластические и фиброзные полипы желчного пузыря, аномалии эпителия, очаговая форма аденомиоматоза, как прави­ло, имеют типичные ультразвуковые признаки: размеры до 10 мм, округлую форму, эхогенность, приближающуюся к ткани печени, однородную структуру, ровные контуры, узкую ножку.

Цветовое допплеровское картирование позволяет дифферен­цировать опухолевидные массы от сгустка желчи или гноя, заполняющего просвет желчного пузыря. Внутри опухолевидных масс определяется кровоток. Характеристики кровотока не имеют боль­шого значения, так как специфические параметры, позволяющие дифференцировать злокачественные новообразования от добро­качественных, большинством исследователей не выявлены. Если размер образования не превышает 1 см, то в ряде случаев удается зарегистрировать кровоток только в его ножке.

Из 12 пациентов, которым нами было проведено допплеровское исследование, у 2 верифицирована аденома, а у 10 — полиповид­ная форма холестероза. В холестериновых полипах допплеровски­ми методами кровоток зарегистрировать не удалось. Признаки вас­куляризации выявлены в аденомах желчного пузыря.

Результат патогистологического исследования: тубулярная аденома желчного пузыря

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологиче­ской практике как признак, нередко ассоциированный со злокачест­венной природой заболевания. Как правило, полипы располагаются на тонкой ножке. Иногда можно выявить эхографический симптом «пламени свечи» — во время ультразвукового исследования желч­ного пузыря наблюдается дрожание полипа в виде пламени свечи. Такое явление наблюдается у полипов небольших размеров вытя­нутой формы и свидетельствует об их тонкой ножке. Полипы боль­ших размеров, имеющие тонкие ножки, могут создавать впечатле­ние наличия широкого основания. Следует принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основа­ния при полипах больших размеров.

Большое значение придается ультразвуковому мониторингу, ко­торый позволяет анализировать динамику эхографической картины полиповидных образований желчного пузыря. По данным динами­ческого наблюдения, полипы желчного пузыря у большинства паци­ентов не имеют тенденции к росту или она незначительна.

С практической точки зрения врач должен иметь в виду необ­ходимость дифференциального диагноза холестероза с другими гистологическими вариантами изменений желчного пузыря — гиперпластическими и фиброзными полипами, аденомиоматозом, доброкачественными опухолями и, в редких случаях, злокачествен­ными поражениями органа.

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рак желчного пузыря является довольно редкой патологией, заболеваемость составляет 1-2:100 000 населения. Ультрасоногра­фия при раке желчного пузыря может обнаруживать полиповидные массы внутри просвета желчного пузыря, диффузное или локал­ное утолщение его стенки или опухоль, замещающую нормальный желчный пузырь. Ассоциированные ультразвуковые признаки включают конкременты желчного пузыря, «фарфоровый» желчный пузырь. Часто выявляют прорастание в печень, обструкцию желч­ных протоков, метастазы в лимфатические узлы вокруг общего желчного протока или в области головки поджелудочной железы. Это заболевание обычно выявляется в возрасте 67-70 лет, причем значительно чаще у женщин, чем у мужчин. Сочетание желчнока­менной болезни и рака желчного пузыря встречается в 70-90% на­блюдений. Предоперационную диагностику рака желчного пузыря затрудняют воспалительные изменения стенки желчного пузыря, желчнокаменная болезнь. Преобладают диффузные формы рака желчного пузыря (73-90%), которые сонографически плохо распо­знаются. Как правило, ранняя диагностика рака желчного пузыря возможна в тех случаях, когда имеется полиповидный рост. Выяв­ление полиповидных образований больших размеров (более 1,5­2 см) в просвете желчного пузыря позволяет заподозрить наличие злокачественного новообразования.

Приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее вари­ант полиповидной формы рака желчного пузыря (рис. 7).

Эхограмма и микропрепарат желчного пузыря пациентки Т, 61 года

Визуализированы пристеночные несмещаемые образования не­однородной структуры с фестончатыми контурами размерами до 42 мм в сочетании с признаками калькулезного холецистита. Резуль­тат патогистологического исследования: аденокарцинома средней степени дифференцировки.

При ультразвуковом исследовании следует дифференцировать рак желчного пузыря с наиболее часто встречающимися заболеваниями желчного пузыря воспалительной природы, с ксантогранулематозным холециститом, аденомиоматозом, другими злокачествен­ными новообразованиями гепатобилиарного тракта и метастазами.

По мнению I. Braghetto et al. (1999), A.D. Levy et al. (2001), М. Gebel (1999, 2001), ультрасонография, как и другие современ­ные методы лучевой диагностики, не так часто позволяет выявить рак желчного пузыря на ранних стадиях.

Если у пациента при ультразвуковом исследовании выявлены злокачественные новообразования различной локализации, метастатическое поражение печени и лимфатических узлов, образова­ния стенки желчного пузыря также могут быть метастазами.

Другие первичные злокачественные опухоли и неэпителиаль­ные опухоли встречаются крайне редко и при ультразвуковом исследовании выглядят так же, как рак желчного пузыря.

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Метастатическое поражение желчного пузыря, хотя и считается казуистикой, встречается гораздо чаще, чем выявляется эхографиески. Наиболее часто в желчный пузырь метастазирует меланома (до 50-60% случаев) (Веснин А.Г. с соавт., 1999; Mc Gahan J., Gold­berg B., 1997).

Метастазы в стенку желчного пузыря при ультразвуковом исследовании могут выглядеть как незначительные локальные
утолщения или как полиповидные образования. Метастатический очаг по эхографическим признакам обычно неотличим от инфильт­ративного варианта рака желчного пузыря (рис. 8). Ультразвуковая картина метастазов меланомы характеризуется наличием множест­венных или единичных пристеночных эндофитных разрастаний размерами от 2 до 45 мм. Их форма округлая или уплощенная, контуры мелкофестончатые или гладкие. Структура однородна и изоэхогенна, редко гиперэхогенна. Допплерография определяет признаки васкуляризации образований.

Метастаз меланомы в стенку желчного пузыря

Эхографическая оценка риска злокачественного роста полиповидных образований желчного пузыря

При оценке злокачественного роста и малигнизации полипо­видных образований желчного пузыря определяют такие призна­ки, как их количество, размеры, особенности основания (ножки), характер роста, эхогенность. Злокачественную природу можно заподозрить в следующих случаях: диаметр превышает 1 см, в полиповидную структуру вовлечены все слои стенки желчно­го пузыря, вокруг основания полипа имеется утолщение стенки. Два последних симптома можно обнаружить только при высоком разрешении сканирования. К неблагоприятным проявлениям относят быстрое увеличение размеров образования. Понижен­ная эхогенность и неровный контур являются факторами риска неопластических образований. Множественный характер поли­пов желчного пузыря не является угрожающим признаком.

При ультразвуковом мониторинге оценивают характер роста полипов желчного пузыря. Отсутствием роста мы предлагаем счи­тать сохраняющиеся размеры либо их изменение на 1 мм (эта ве­личина находится в пределах ошибки измерения). Медленным ростом — увеличение диаметра полипа не более чем на 2 мм за год. Быстрый рост — увеличение диаметра полипа на 2 мм и более в те­чение 1 года.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ОШИБКИ

Осложнений при применении данного метода не зарегистри­ровано.

Причинами ложноположительных ультразвуковых заключений «полип или полипоз желчного пузыря» являются либо складки стенки желчного пузыря вследствие перихолецистита, либо мелкие холестериновые конкременты, прилипшие к стенке пузыря.

Ложноотрицательные результаты диагностики полиповидных образований желчного пузыря обычно носят субъективный харак­тер и связаны с недостаточной квалификацией врача. В отдельных случаях причиной ложноотрицательных результатов является не­удовлетворительная визуализация желчного пузыря.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Ультразвуковое исследование желчного пузыря, являясь безопас­ным и необременительным для пациента, не имеет противопоказаний для применения. Существуют ограничения только к проведе­нию холеретического теста с использованием хенофалька. Прием внутрь хенодезоксихолевой кислоты (хенофалька) противопоказан пациентам с острым калькулезным и некалькулезным холецисти­том, острым гепатитом, обтурационной желтухой, холедохолитиазом и острым панкреатитом.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИПАМИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рациональная тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря, определяемая хирургом, гастроэнтерологом и при необхо­димости онкологом, состоит в периодическом их ультразвуковом контроле и своевременном оперативном лечении при наличии или появлении соответствующих показаний. Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия.

Показания к оперативному лечению пациентов с ультразвуко­вым заключением «полип или полипоз желчного пузыря» (разра­ботаны на основании анализа мировой литературы и результатов собственных данных):

- сочетание с конкрементами желчного пузыря;

- размеры полипа желчного пузыря более 1 см, особенно если полип одиночный;

- быстрый рост (более 2 мм за год);

- наличие выраженной клинической симптоматики;

- сочетание с семейным полипозом толстой кишки.

Некоторые авторы считают показанием к холецистэктомии при полипах желчного пузыря возраст пациента старше 60 лет, хотя та­кая точка зрения нередко подвергается критике. В литературных источниках не удалось обнаружить указаний, что наличие множест­венных полипов желчного пузыря является показанием к оператив­ному лечению.

Контрольные ультразвуковые исследования пациентов с ульт­развуковым заключением «полипы или полипоз желчного пу­зыря» при размерах образований менее 1 см в диаметре и без показаний к оперативному лечению следует проводить вначале через 1 мес., после этого — через 3 мес., затем — через 6 мес., а в дальнейшем — один раз в год (рис. 9). Если у пациента есть показания к оперативному лечению, но он отказывается от хирур­гического вмешательства, контрольные ультразвуковые исследования следует проводить не реже двух раз в год. Для улучшения качества ультразвукового динамического наблюдения или для облегчения последующей гистологической верификации после холецистэктомии полученные ультразвуковые данные следует оформлять по стандартизированному протоколу. Схема протокола приведена выше (см. с. 9). Наблюдение пациентов указанного профиля предполагает ульт­развуковой мониторинг, позволяющий выявлять быстрорастущие полипы, а также прогрессирующие изменения стенки желчного пузыря с последующей коррекцией тактики ведения данной группы больных в зависимости от полученных результатов сонографи­ческого исследования.

Ультрасонография является оптимальным диагностическим методом выявления и мониторинга пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря.

Алгоритм ведения пациентов с заключением ультразвукового исследования «полип» или «полипоз» желчного пузыря


Показания к оперативному лечению:

- сочетание с конкрементами желчного пузыря;

- размеры полипа желчного пузыря более 1 см, особенно если полип одиночный;

- наличие выраженной клинической симптоматики;

- сочетание с семейным полипозом толстой кишки;

- возраст старше 60 лет (признается не всеми авторами).

2ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия.

3Быстрый рост — увеличение размеров полипа на 2 мм и более в течение 1 года.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Методика ультразвукового исследования полых органов у взрослых в норме". Лекцию для врачей проводит к.м.н. Кириллова Маргарита Сергеевна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Полые органы при УЗИ: общее
    • Трубчатая структура, которую можно проследить на протяжении
    • Слоистая стенка (до 5 слоев при исследовании высокочастотными датчиками)
    • Визуализация полого органа зависит от содержимого в его просвете (жидкость, плотное содержимое, газ, смешанное)
    • Оцениваем:
      • толщину стенки
      • диаметр просвета
      • содержимое в просвете
      • изменения в прилежащих тканях и органах

Полые органы при УЗИ: общее

  • Виды содержимого: жидкое
    • Улучшает идентификацию полых органов и визуализацию внутрипросветных структур
    • Введение жидкого содержимого (перорально, в виде клизмы) используется для гидросонографии

Виды содержимого: жидкое

  • Виды содержимого: плотное
    • В желудке (куски пищи) и толстой кишке (каловые массы), в тонкой кишке - редко
    • Визуализируется в виде гиперэхогенных масс (контура) с эхо-тенью
    • Эхо-тень от плотного содержимого скрывает заднюю полуокружность стенки
    • Помогает идентифицировать толстую кишку

  • Виды содержимого: газ
    • Визуализируется в виде гиперэхогенного контура с эхо-тенью, скрывающей заднюю полуокружность стенки
    • Помогает идентифицировать полые органы ЖКТ
    • Выявление воздуха вне просвета полого органа - признак перфорации

Виды содержимого: газ

ТЕНИ ОТ ГАЗА И ПЛОТНЫХ СТРУКТУР
Плотные структуры Газ
Эхогенность Анэхогенная или гипоэхогенная Появление областей средней и/или высокой эхогенности
Однородность Однородная Неоднородная
Артефакты Классическая эхо-тень «Ring-down» . «Грязная тень» («dirty shadowing»)
Прозрачность Может быть относительно прозрачной Полностью непрозрачна
Граница от источника тени Достаточно четкая Разллытая

Тени от газа и плотных структур

  • Артефакты
    • Артефакты "хвоста кометы” могут появляться позади одиночного ряда пузырьков газа с затухающими коническими эхогенными линиями (V-артефакты), напоминающими хвост кометы
    • При “ring-down” артефактах реверберационные сигналы имеют вид параллельных горизонтальных линий одинаковой ширины и не затухают в отличие от артефактов хвоста кометы
    • «Грязная тень» возникает при взаимодействии ультразвуковых лучей с воздухом, за счет суммации множественных эффектов реверберации и наложении друг на друга ярких полос, параллельных оси ультразвукового луча, выглядит как тень с градиентным переходом от светло-серых тонов к темно-серым
  • Шейный отдел пищевода
    • Показания к осмотру:
      • жалобы на дисфагию, боли, дискомфорт, деформации в области шеи
      • ранее выявленная патология шейного отдела пищевода для оценки распространенности процесса
      • для выявления осложнений после оперативных вмешательств
    • Положение пациента
      • лежа на спине с запрокинутой головой - как при осмотре щитовидной железы/сосудов шеи
      • Визуализируется на шее за левой долей щитовидной железы в 80%
      • Проглатывание воды/слюны помогает идентифицировать пищевод

Шейный отдел пищевода

  • Шейный отдел пищевода

Шейный отдел пищевода

Шейный отдел пищевода

  • Абдоминальный отдел пищевода
    • От диафрагмы до желудка
    • Длина от 1 до 4 см
    • Изогнут в виде «крючка» или «клюва»
    • Визуализируется в эпигастрии с помощью максимально высокого продольного положения датчика
    • Глубокий вдох и положение на боку улучшает визуализацию
    • Находится непосредственно под левой долей печени чуть левее и кпереди от аорты
    • Визуализация перехода в желудок и проглатывание воды/слюны помогают идентифицировать пищевод
    • Диаметр 6-11 мм, толщина стенки 3-6 мм

Абдоминальный отдел пищевода. Установка датчика

Абдоминальный отдел пищевода. Установка датчика

  • Абдоминальный отдел пищевода. Методика
  • Абдоминальный отдел пищевода

Абдоминальный отдел пищевода

  • Желудок
    • Желудок находится в эпигастрии и в левом подреберье
      • Ориентиры:
        • передняя брюшная стенка и левая доля печени - находятся непосредственно над желудком
        • поджелудочная железа - под желудком
      • Отделы:
        • Кардиальный отдел
        • Дно
        • Тело
        • Антральный отдел
        • Пилорический отдел
        • Толщина стенок 2-6 мм

Желудок

Желудок

Желудок

Другой пациент. Сканограммы желудка

Другой пациент. Сканограммы желудка

  • УЗИ желудка. Положения датчика

УЗИ желудка. Положения датчика

  • УЗИ желудка. Положения датчика
  • Сканограмма желудка

  • Желудок. Анатомия

Желудок. Анатомия

  • Желудок, межреберный доступ слева
    • Важность доступа
    • Для выявления гастростаза
    • При визуализации патологического образования этой области - помнить про желудок!

Желудок, межреберный доступ слева

  • Желудок, межреберный доступ слева
  • Сканограмма. Желудок с жидким содержимым

Сканограмма. Желудок с жидким содержимым

  • Межреберный доступ слева. Важность этого доступа в следующем. Через межрёберный доступ мы оцениваем содержимое желудка. Так как в выходном отделе, который отлично виден в эпигастрии содержимого может не быть даже при выраженном гастростазе. В области тела оно будет. И при большом его количестве мы всегда увидим это межреберье слева. Желудок часто при этом доступе принимают за патологическое образование (абсцесс). Как отличить? Дать пациенту несколько глотков воды. Если это желудок, то содержимое сразу измениться
  • Желудок при осмотре линейным датчиком

Желудок при осмотре линейным датчиком

Желудок при осмотре линейным датчиком

  • Пилорический сфинктер и луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК)
    • Ориентиры:
      • Пилорический сфинктер - локальное утолщение смыкающихся стенок
      • Луковица двенадцатиперстной кишки - локальное расширение и возвышение двенадцатиперстной кишки, в большинстве случаев содержащее воздух
      • Стенки желудка значительно толще стенок двенадцатиперстной кишки
      • Гастродуоденальный переход располагается на 9-12 часах окружности головки поджелудочной железы

Пилорический сфинктер и луковица ДПК

  • Желудок и двенадцатиперстная кишка (ДПК)

Желудок и ДПК

  • Двенадцатиперстная кишка
    • Визуализируется в эпигастрии
      • Отделы:
        • Луковица
        • Верхний
        • Нисходящий
        • Нижне-горизонтальный
        • Восходящий
          • Ориентиры:
            • Подковообразно огибает головку поджелудочной железу
            • С латеральной стороны (сверху) к луковице и верхнему отделу прилежит желчный пузырь
            • Нижне-горизонтальный отдел находится между аортой и верхней брыжеечной артерией

Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка. Топография

  • Двенадцатиперстная кишка, отделы при УЗИ исследовании

Двенадцатиперстная кишка, отделы при УЗИ исследовании

Двенадцатиперстная кишка, отделы при УЗИ исследовании

Двенадцатиперстная кишка, отделы при УЗИ исследовании

Двенадцатиперстная кишка, отделы при УЗИ исследовании

Двенадцатиперстная кишка, отделы при УЗИ исследовании

Двенадцатиперстная кишка, отделы при УЗИ исследовании

Двенадцатиперстная кишка, отделы при УЗИ исследовании

Двенадцатиперстная кишка, отделы при УЗИ исследовании

Двенадцатиперстная кишка, отделы при УЗИ исследовании

Двенадцатиперстная кишка, отделы при УЗИ исследовании

  • Тощая и подвздошная кишка

Тощая и подвздошная кишка

  • Тощая и подвздошная кишка
    • Петли тощей кишки преимущественно располагаются в верхнелевых отделах брюшной полости
    • Петли подвздошной кишки в нижне-правых отделах
    • Между тощей и подвздошной кишкой нет анатомической границы
    • Толщина стенки до 2мм

Тощая и подвздошная кишка

  • Терминальный отдел подвздошной кишки
    • Патология терминального отдела подвздошной кишки может симулировать клиник острого аппендицита
    • Излюбленное место болезни Крона, брюшного тифа
    • Терминальный отдел подвздошной кишки визуализируется в правой подвздошной области
    • Ориентиры: переходит в слепую кишку

Терминальный отдел подвздошной кишки

  • Циркулярные складки или складки керкринга. Особенностью тонкой кишки является наличие циркулярных складок. На изображении они выглядят, как зазубринки или в виде полосок от одной стенки к другой. Аналогично они выглядят на УЗИ изображении. Есть один нюанс. Они расположены не по всей тонкой кишке, а только в тощей и в начальных отделах подвздошной кишки. Если вы их видите, то перед вами точно тонкая кишка. Если они не видны, то это может быть и толстая и тонкая кишка.

Циркулярные складки или складки керкринга

  • Тонкая кишка
    • Отличительные признаки
      • Меньший диаметр
      • Наличие циркулярных складок
      • Активная перистальтика
      • Жидкое содержимое с воздухом

Тонкая кишка

Тонкая кишка

  • Осмотр тонкой кишки конвексным датчиком. Мы видим активную перистальтику в отличии от толстой кишки. Наличие жидкого содержимого в отличии от толстой кишки. В норме в толстой кишке не бывает жидкого содержимого. Еще одно отличие тонкой кишки это наличие жидкости с газом

Осмотр тонкой кишки конвексным датчиком

  • Тонкая кишка с газом при этом мы можем видеть артефакт параллельных гиперэхогенных полос

Тонкая кишка с газом

  • Тонкая кишка без содержимого без перистальтики примыкают к друг другу так, что граница между ними не видна из-за этого их можно перепутать с новообразованием
    • Допустимо отсутствие перистальтики тонкой кишки на отдельных участках (обычно несколько рядом расположенных петель тощей кишки) при отсутствие содержимого в просвете на этих участках
    • Отсутствие содержимого в просвете (спавшаяся кишка) - косвенный признак нормальной перистальтики

Тонкая кишка без содержимого без перистальтики примыкают к друг другу так, что граница между ними не видна

  • Слои стенки тонкой кишки

Слои стенки тонкой кишки

  • Толстая кишка
    • Отделы:
      • Слепая кишка
      • Восходящая ободочная кишка
      • Поперечно-ободочная кишке
      • Нисходящая ободочная кишка
      • Сигмовидная кишка
    • Прямая кишка
      • Выделяют также:
        • правый (печеночный) изгиб
        • левый (селезеночный) изгиб
    • Толщина стенки 2мм (до 4мм)

Толстая кишка

Толстая кишка
  • Методика исследования. Толстая кишка


  • Поперечно-ободочная кишка. Это отдел толстой кишки имеет свою собственную брызжейку благодаря чему может смещаться на значительные расстояния от ожидаемого нами месторасположения.

Поперечно-ободочная кишка

  • Сигмовидная кишка. Наличие патологии в необычно расположенных отделах кишечника приводит к появлению атипичной клинической картины и ошибкам диагностики

Сигмовидная кишка

  • Особенности толстой кишки
    • Наличие гаустр
    • Отсутствие видимой перистальтики
    • Типичное содержимое: плотное с газом
    • Типичное постоянное расположение фиксированных отделов
    • Возможность проследить толстую кишку практически на всем протяжении в большинстве случаев

Особенности толстой кишки

Особенности толстой кишки

Особенности толстой кишки

  • Толстая кишка
    • Желтые стрелки - брюшная стенка
    • Красные стрелки - стенка толстой кишки
    • Оранжевая линия - контур содержимого, который совпадет с контуром гаустры
    • Все что ниже - это грязная тень
  • Продольный срез толстой кишки

Продольный срез толстой кишки

Продольный срез толстой кишки

Продольный срез толстой кишки

  • Толстая кишка. Поперечный срез

Толстая кишка. Поперечный срез

  • Сравнение содержимого и теней на сканограммах в тонкой и толстой кишке

Сравнение содержимого и теней на сканограммах в тонкой и толстой кишке

  • Толстая кишка. Поперечный срез. Разбор УЗИ сканограммы. Желтые стрелки – передняя брюшная стенка. Красный круг – толстая кишка в поперечном срезе. Розовой линией обведена подвздошно-поясничная мышца. Желтые линии в низу – тазовая кость с акустической тенью за ней.

  • Толстая кишка. Поперечный срез. Датчик стоит в левой боковой области живота

Толстая кишка. Поперечный срез. Датчик стоит в левой боковой области живота

  • Толстая кишка. Поперечный срез. Датчик стоит в левой боковой области живота. Оранжевые стрелки – передняя брюшная стенка

Толстая кишка. Поперечный срез. Датчик стоит в левой боковой области живота. Оранжевые стрелки – передняя брюшная стенка

  • Толстая кишка. Поперечный срез. Датчик стоит в левой боковой области живота. Синей линией обведена подвздошно-поясничная мышца

Датчик стоит в левой боковой области живота. Синей линией обведена подвздошно поясничная мышца

  • Толстая кишка. Поперечный срез. Датчик стоит в левой боковой области живота. Желтая линия – тазовая кость.

Толстая кишка. Поперечный срез. Датчик стоит в левой боковой области живота. Желтая линия – тазовая кость.

  • Толстая кишка. Поперечный срез. Датчик стоит в левой боковой области живота. Красными стрелками показана толстая кишка, в которой на данный момент нет содержимого. Благодаря этому мы видим заднюю полуокружность стенки, которая была скрыта на сканограммах выше

Красными стрелками показана толстая кишка, в которой на данный момент нет содержимого

  • Толстая кишка. Поперечный срез. Датчик стоит в левой боковой области живота. Стрелками указана задняя полуокружность стенки

Толстая кишка. Поперечный срез. Датчик стоит в левой боковой области живота. Задняя полуокружность стенки

  • Толстая кишка поперечный срез

Толстая кишка поперечный срез

  • УЗИ сканограмма. Толстая кишка без содержимого. Может терять специфическую гаустрацию и идентифицируется путем прослеживания на протяжении и с помощью окружающих ориентиров (можно спутать с тонкой кишкой)

УЗИ сканограмма. Толстая кишка без содержимого

УЗИ сканограмма. Толстая кишка без содержимого

  • Сигмовидная кишка
    • Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную на уровне передней верхней подвздошной ости
    • Сигмовидная кишка переходит в прямую за мочевым пузырем, при изменении направления на «прямое вниз»
  • Прямая кишка
    • Имеет относительно прямой ход продольно вниз
    • Визуализируется за мочевым пузырем и предстательной железой/маткой

Прямая кишка

  • Прямая кишка. Движение датчика

Прямая кишка. Движение датчика

Прямая кишка. Движение датчика

  • Прямая кишка. Разбор сканограммы

Прямая кишка. Разбор сканограммы

  • Методика исследования прямой кишки


  • Толстая кишка (линейный датчик). Сканограмма

Толстая кишка (линейный датчик). Сканограмма

  • Различие толстой и тонкой кишки
Тонкая кишка Толстая кишка
Диаметр До 2,0-3,0 см До 3,0-5,0 см
Ход и расположение «Хаотичное» расположение петель, возможно проследить только на относительно коротком промежутке Относительно прямой ход фиксированных отделов, возможно проследить в большинстве случаев
Типичное содержимое Жидкое с газом Плотное с газом
Тень «Ring down» «Грязная» тень
Особенности Циркулярные складки Контур гаустр
  • Илеоцекальный переход
    • В правой подвздошной области
    • Место схождения толстой и тонкой кишки

Илеоцекальный переход

  • Илеоцекальный переход при осмотре линейным датчиком


  • Аппендикс
    • При идентификации двух трубчатых структур, соединяющихся со слепой кишкой, слепо заканчивающаяся структура - аппендикс
    • Отходит от слепой кишки ниже (кзади от) подвздошной
    • Спавшийся \ полуспавшийся сжимаемый просвет
    • Диаметр не более 6 мм

Аппендикс

  • Задачи ультразвукового исследования полых органов
    • 1) Найти, идентифицировать по отделам, по возможности проследить на всем протяжении
    • 2) Оценить стенку на предмет утолщения/патологических выпячиваний
    • 3)Оценить просвет (диаметр, содержимое) и наличие/эффективность перистальтики
    • 4)Отметить типичное/нетипичное расположение отделов
    • 5) Исключить другую патологию (ущемленная грыжа, инвагинация, /перфорация)
    • 6) Оценить клетчатку, прилежащие органы и ткани, наличие свободной жидкости
  • Ограничения УЗИ полых органов
    • Нет достоверной информации о патологии поверхностных слоев
    • Нет возможности визуализировать все отделы ЖКТ по объективным и субъективным причинам

Ограничения УЗИ полых органов

  • Область применения УЗИ
    • «Скрининговое» выявление патологии большей части пациентов, которым выполнено УЗИ брюшной полости, не будут выполнены эндоскопические исследования и томография
    • Ургентные исследования высокая информативность, сочетающаяся с простотой, отсутствием необходимости подготовки, высокой доступностью, распространенностью, низкой стоимостью, безвредностью
    • Оценка распространенности процесса, поиск осложнений при /невозможности выполнить КТ/МТР
  • Исследования
    • Не выявлено достоверных различий в чувствительности и специфичности визуализирующих методик (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия) при диагностике воспалительных заболеваний кишечника
  • Заключение. УЗИ полых органов - высокоинформативный метод, имеющий как свои уникальные преимущества, так и ограничения
  • Пример протокола: УЗИ полых органов
    • Осмотрены: абдоминальный отдел пищевода, желудок, двенадцатиперстная кишка (ДПК), частично - петли тонкой кишки, все отделы толстой кишки. Аппендикс не визуализируется.
    • Стенка на осмотренных участках не утолщена, без патологических выпячиваний (стенка пищевода Змм, желудка 2- Змм, в области пилорического сфинктера до 4мм, стенка ДПК 2мм, тощей и подвздошной кишки до 2 мм, ободочной кишки 2мм, сигмовидной и прямой 2-3 мм).
    • Содержимое типичное, просвет не расширен, перистальтика нормальная. / Клетчатка вокруг органов ЖКТ не изменена, свободной жидкости и жидкостных скоплений не выявлено
    • Заключение: УЗ-картина без патологии
  • Ответы на вопросы
  • Лекция "Методика ультразвукового исследования полых органов у взрослых в норме"


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Вариант 1

Возьмите кусок марли, около 90 на 60 сантиметров

По центру марли уложите вату 15 на 15 сантиметров толщина - 1 сантиметр

По центру марли уложите вату 15 на 15 сантиметров толщина - 1 сантиметр

По центру марли уложите вату 15 на 15 сантиметров толщина - 1 сантиметр

Нижний и верхний край накладываем на вату, так чтобы получилась лента

Нижний и верхний край накладываем на вату, так чтобы получилась лента

Для стерилизации проутюжите ленту

Для стерилизации проутюжите ленту

Теперь необходимо каждый боковой фрагмент разрезать до ваты напополам чтобы получилось две тесьмы с каждой стороны

Теперь необходимо каждый боковой фрагмент разрезать до ваты напополам чтобы получилось две тесьмы с каждой стороны

Теперь необходимо каждый боковой фрагмент разрезать до ваты напополам чтобы получилось две тесьмы с каждой стороны

Теперь необходимо каждый боковой фрагмент разрезать до ваты напополам чтобы получилось две тесьмы с каждой стороны

Изготовление ватно-марлевой повязки. Размеры

Повязка должна закрывать нос, рот до глаз


Вариант 2

Изготовление ватно-марлевой повязки. Вариант 2

Берем бинт шириной 14 см и длиной 60 см

Складываем его в три раза

Складываем его в три раза

Складываем его в три раза


Перерезаем его по полам

Перерезаем его по полам

Берем вату длиной 14 см и укладываем по всей ширине бинта

Берем вату длиной 14 см и укладываем по всей ширине бинта

Берем ранее отрезанные полоски бинта и скручиваем их в трубочку. Кладем по бокам ваты

Берем ранее отрезанные полоски бинта и скручиваем их в трубочку. Ложем по бокам ваты

Оборачиваем бинтом вату и скрученные бинты в трубочку

Оборачиваем бинтом вату и скрученные бинты в трубочку

Оборачиваем бинтом вату и скрученные бинты в трубочку

Оборачиваем бинтом 4 раза

Отрезаем бинт

Отрезаем бинт

Прошиваем края

Прошиваем края


НАДЕНЬТЕ МАСКУ - ЗАЩИТИТЕ СЕБЯ ОТ КОРОНАВИРУСА 2019-nCoV!

Важно

- Меняйте маску на новую каждые 2-3 часа или чаще

- Выбрасывайте маску в урну сразу после использования

- После прикосновения к использованной маске тщательно вымойте руки с мылом

- Не носите маску на безлюдных открытых пространствах. Это не целесообразно

Нельзя

- Повторно использовать маску

Когда?

- Находясь в людных местах или транспорте

- При контактах с людьми, если у вас есть симптомы ОРВИ

Правильно надевайте маску

Правильно надетая маска плотно прилегает к лицу, закрывает рот, нос и подбородок. Вшитое крепление маски плотно прижато к спинке носа. Складки маски расправлены.

Только в сочетании с тщательной гигиеной рук и карантинными мерами, использование маски будет максимально эффективно для предотвращения заражения и распространения коронавируса 2019 - nCoV

Дополнительные материалы

Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)

Коронавирус и прочая зараза

Памятка. Пути передачи короновируса и его симптомы

Бесплатная онлайн-платформа для общения врачей по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Интернет-больница провинции

Примеры медицинских рекомендаций для пациентов с новой коронавирусной инфекцией

Регламент обращения с телами погибших пациентов с подозрением на заражение или подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекцией COVID-19

Регламент дезинфекции воздуха, сточных вод в зоне инфекционного отделения для больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Регламент дезинфекции в зоне инфекционного отделения для больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Средства индивидуальной защиты от новой коронавирусной инфекции COVID-19

Регламент утилизации связанных с новой коронавирусной инфек­цией медицинских расходов

Регламент удаления пролитой крови/жидкостей, инфицирован­ных новой коронавирусной инфекцией

Пошаговое руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ

ИНФЕКЦИИ

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.

Для новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

-повышение температуры тела (>90%);

-кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев;

-одышка (55%);

-миалгии и утомляемость (44%);

-ощущение заложенности в грудной клетке (>20%),

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии повышения температуры тела.

Клинические варианты и проявления 2019-nCoV инфекции:

1. Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.

2. Пневмония без дыхательной недостаточности.

3.Пневмония с ОДН.

4.ОРДС.

5.Сепсис.

6.Септический (инфекционно-токсический) шок.

Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.

Различают легкие, средние и тяжелые формы 2019-nCoV инфекции.

Средний возраст у пациентов в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди больных отмечены частые сопутствующие заболевания: сахарный диабет (20%), артериальная гипертензия (15%) и другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).

Двадцать пять процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в Китае, были классифицированы китайскими органами здравоохранения как тяжелые (16% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии и 4% умерших). При тяжелом течении наблюдаются быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания развивается прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС - более чем у 90% больных.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ

ИНФЕКЦИИ

Лабораторная диагностика проводится в соответствии с временными рекомендациями Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV.

Для лабораторной диагностики инфекции, вызванной 2019-nCoV, применяется метод ПЦР. Выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР проводится больным с клинической симптоматикой респираторного заболевания, подозрительного на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, в особенности прибывающим из эпидемиологически неблагополучных регионов сразу после первичного осмотра, а также контактным лицам.

Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.

Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными и при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)». Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).

Образцы должны быть транспортированы с соблюдением требований СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности».

На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется. Транспортировка возможна на льду.

Образцы биологических материалов в обязательном порядке направляют в научно-исследовательскую организацию Роспотребнадзора или Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации (приложение 2 временных рекомендаций Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV) с учетом удобства транспортной схемы.

Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа А и В, РСВ, вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Обязательно проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР- диагностики на Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzaetype B, Legionellapneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

При направлении биологических образцов от пациентов с подозрением на инфекцию, вызванную коронавирусом 219-nCoV, для проведения лабораторных исследований, а также при получении положительного результата на любом этапе диагностики, информация немедленно отправляется в Департамент экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Министерства здравоохранения РФ (форма информирования - приложение 3) и в органы Роспотребнадзора.

Эпидемиологическая сводка по коронавирусу в режиме реального времени https://coronavirus.thebaselab.com

Профилактика гриппа и коронавирусной инфекции


Вирусы гриппа и коронавирусной инфекции вызывают у человека респираторные заболевания разной тяжести. Симптомы заболевания аналогичны симптомам обычного (сезонного) гриппа. Тяжесть заболевания зависит от целого ряда факторов, в том числе от общего состояния организма и возраста.

Предрасположены к заболеванию: пожилые люди, маленькие дети, беременные женщины и люди, страдающие хроническими заболеваниями (астмой, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями), и с ослабленным иммунитетом.


ПРАВИЛО 1. ЧАСТО МОЙТЕ РУКИ С МЫЛОМ

Чистите и дезинфицируйте поверхности, используя бытовые моющие средства.

Гигиена рук - это важная мера профилактики распространения гриппа и коронавирусной инфекции. Мытье с мылом удаляет вирусы. Если нет возможности помыть руки с мылом, пользуйтесь спиртсодержащими или дезинфицирующими салфетками.

Чистка и регулярная дезинфекция поверхностей (столов, дверных ручек, стульев, гаджетов и др.) удаляет вирусы.

ПРАВИЛО 2. СОБЛЮДАЙТЕ РАССТОЯНИЕ И ЭТИКЕТ

Вирусы передаются от больного человека к здоровому воздушно -капельным путем (при чихании, кашле), поэтому необходимо соблюдать расстояние не менее 1 метра от больных.

Избегайте трогать руками глаза, нос или рот. Вирус гриппа и коронавирус распространяются этими путями.

Надевайте маску или используйте другие подручные средства защиты, чтобы уменьшить риск заболевания.

При кашле, чихании следует прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, которые после использования нужно выбрасывать.

Избегая излишние поездки и посещения многолюдных мест, можно уменьшить риск заболевания.


ПРАВИЛО 3. ВЕДИТЕ ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ

Здоровый образ жизни повышает сопротивляемость организма к инфекции. Соблюдайте здоровый режим, включая полноценный сон, потребление пищевых продуктов богатых белками, витаминами и минеральными веществами, физическую активность.


ПРАВИЛО 4. ЗАЩИЩАЙТЕ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ С ПОМОЩЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ МАСКИ

Среди прочих средств профилактики особое место занимает ношение масок, благодаря которым ограничивается распространение вируса.

Медицинские маски для защиты органов дыхания используют:

- при посещении мест массового скопления людей, поездках в общественном транспорте в период роста заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями;

- при уходе за больными острыми респираторными вирусными инфекциями;

- при общении с лицами с признаками острой респираторной вирусной инфекции;

- при рисках инфицирования другими инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем.

КАК ПРАВИЛЬНО НОСИТЬ МАСКУ?

Маски могут иметь разную конструкцию. Они могут быть одноразовыми или могут применяться многократно. Есть маски, которые служат 2, 4, 6 часов. Стоимость этих масок различная, из-за различной пропитки. Но нельзя все время носить одну и ту же маску, тем самым вы можете инфицировать дважды сами себя. Какой стороной внутрь носить медицинскую маску - непринципиально.

Чтобы обезопасить себя от заражения, крайне важно правильно ее носить:
- маска должна тщательно закрепляться, плотно закрывать рот и нос, не оставляя зазоров;

- старайтесь не касаться поверхностей маски при ее снятии, если вы ее коснулись, тщательно вымойте руки с мылом или спиртовым средством;

- влажную или отсыревшую маску следует сменить на новую, сухую;
- не используйте вторично одноразовую маску;

- использованную одноразовую маску следует немедленно выбросить в отходы.

При уходе за больным, после окончания контакта с заболевшим, маску следует немедленно снять. После снятия маски необходимо незамедлительно и тщательно вымыть руки.

Маска уместна, если вы находитесь в месте массового скопления людей, в общественном транспорте, а также при уходе за больным, но она нецелесообразна на открытом воздухе.

Во время пребывания на улице полезно дышать свежим воздухом и маску надевать не стоит.

Вместе с тем, медики напоминают, что эта одиночная мера не обеспечивает полной защиты от заболевания. Кроме ношения маски необходимо соблюдать другие профилактические меры.

ПРАВИЛО 5. ЧТО ДЕЛАТЬ В СЛУЧАЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ, КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ?

Оставайтесь дома и срочно обращайтесь к врачу.
Следуйте предписаниям врача, соблюдайте постельный режим и пейте как можно больше жидкости.

КАКОВЫ СИМПТОМЫ ГРИППА/КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ высокая температура тела, озноб, головная боль, слабость, заложенность носа, кашель, затрудненное дыхание, боли в мышцах, конъюнктивит.

В некоторых случаях могут быть симптомы желудочно-кишечных расстройств: тошнота, рвота, диарея.

КАКОВЫ ОСЛОЖНЕНИЯ?

Среди осложнений лидирует вирусная пневмония. Ухудшение состояния при вирусной пневмонии идёт быстрыми темпами, и у многих пациентов уже в течение 24 часов развивается дыхательная недостаточность, требующая немедленной респираторной поддержки с механической вентиляцией лёгких.

Быстро начатое лечение способствует облегчению степени тяжести болезни.

ЧТО ДЕЛАТЬ ЕСЛИ В СЕМЬЕ КТО-ТО ЗАБОЛЕЛ ГРИППОМ/ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ?

Вызовите врача.

Выделите больному отдельную комнату в доме. Если это невозможно, соблюдайте расстояние не менее 1 метра от больного.
Ограничьте до минимума контакт между больным и близкими, особенно детьми, пожилыми людьми и лицами, страдающими хроническими заболеваниями.

Часто проветривайте помещение.

Сохраняйте чистоту, как можно чаще мойте и дезинфицируйте поверхности бытовыми моющими средствами.

Часто мойте руки с мылом.

Ухаживая за больным, прикрывайте рот и нос маской или другими защитными средствами (платком, шарфом и др.).

Ухаживать за больным должен только один член семьи.

Профилактика гриппа и коронавирусной инфекции


Эпидемиологическая сводка по коронавирусу в режиме реального времени https://coronavirus.thebaselab.com

Дополнительные материалы

Бесплатная онлайн-платформа для общения врачей по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Интернет-больница провинции

Примеры медицинских рекомендаций для пациентов с новой коронавирусной инфекцией

Регламент обращения с телами погибших пациентов с подозрением на заражение или подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекцией COVID-19

Регламент дезинфекции воздуха, сточных вод в зоне инфекционного отделения для больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Регламент дезинфекции в зоне инфекционного отделения для больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Средства индивидуальной защиты от новой коронавирусной инфекции COVID-19

Регламент утилизации связанных с новой коронавирусной инфек­цией медицинских расходов

Регламент удаления пролитой крови/жидкостей, инфицирован­ных новой коронавирусной инфекцией

Пошаговое руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19

Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)

Коронавирус и прочая зараза

Изготовление ватно-марлевой повязки. Пошаговое руководство в случае отсутствия их в аптеках


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Эпидемиологическая сводка по короновирусу в режиме реального времени https://coronavirus.thebaselab.com

Дополнительные материалы

Бесплатная онлайн-платформа для общения врачей по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Интернет-больница провинции

Примеры медицинских рекомендаций для пациентов с новой коронавирусной инфекцией

Регламент обращения с телами погибших пациентов с подозрением на заражение или подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекцией COVID-19

Регламент дезинфекции воздуха, сточных вод в зоне инфекционного отделения для больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Регламент дезинфекции в зоне инфекционного отделения для больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Средства индивидуальной защиты от новой коронавирусной инфекции COVID-19

Регламент утилизации связанных с новой коронавирусной инфек­цией медицинских расходов

Регламент удаления пролитой крови/жидкостей, инфицирован­ных новой коронавирусной инфекцией

Пошаговое руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19

Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)

Памятка. Пути передачи короновируса и его симптомы

Изготовление ватно-марлевой повязки. Пошаговое руководство в случае отсутствия их в аптеках

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Версия 1 (29.01.2020). Временные методические рекомендации. Утверждено министром здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко. Утверждено Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека А.Ю. Попов.

Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.

Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно­профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae} - это большое семейство РНК- содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний - от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и - HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.

По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.

До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева - верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.

В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS- CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.

Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).

Эпидемиологическая сводка по коронавирусу в режиме реального времени https://coronavirus.thebaselab.com

Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019- nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.

Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019- nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (КНР), на котором продавались домашняя птица, змеи, летучие мыши и другие животные.

В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.

Установлена роль инфекции, вызванной 2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи.

Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV

Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:

-наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:

-наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом 2019-nCoV, которые в последующем заболели;

-наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.

Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:

-наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:

1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2.Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3.ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1.АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.

1.Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза

2.Физикальное обследование, обязательно включающее:

-оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,

-аускультацию и перкуссию легких,

-пальпацию лимфатических узлов,

-исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,

-термометрию,

с установлением степени тяжести состояния больного.

3.Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;

-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;

-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;

- пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;

- пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;

- пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

4.Лабораторная диагностика специфическая:

- выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР (информация представлена в разделе 3.3).

5.Инструментальная диагностика:

-обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;

-компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких;

-электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

Принятие решения о необходимости госпитализации:

а) при анамнестических данных, указывающих на вероятность инфекции, вызванной2019-nCoV, независимо от степени тяжести состояния больного, показана госпитализация в инфекционную больницу/отделение с соблюдением всех противоэпидемических мер;

б) при отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятного другого диагноза.

3.2.КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ

ИНФЕКЦИИ

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.

Для новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

-повышение температуры тела (>90%);

-кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев;

-одышка (55%);

-миалгии и утомляемость (44%);

-ощущение заложенности в грудной клетке (>20%),

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии повышения температуры тела.

Клинические варианты и проявления 2019-nCoV инфекции:

1. Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.

2. Пневмония без дыхательной недостаточности.

3.Пневмония с ОДН.

4.ОРДС.

5.Сепсис.

6.Септический (инфекционно-токсический) шок.

Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.

Различают легкие, средние и тяжелые формы 2019-nCoV инфекции.

Средний возраст у пациентов в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди больных отмечены частые сопутствующие заболевания: сахарный диабет (20%), артериальная гипертензия (15%) и другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).

Двадцать пять процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в Китае, были классифицированы китайскими органами здравоохранения как тяжелые (16% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии и 4% умерших). При тяжелом течении наблюдаются быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания развивается прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС - более чем у 90% больных.

3.3.ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ

ИНФЕКЦИИ

Лабораторная диагностика проводится в соответствии с временными рекомендациями Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV.

Для лабораторной диагностики инфекции, вызванной 2019-nCoV, применяется метод ПЦР. Выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР проводится больным с клинической симптоматикой респираторного заболевания, подозрительного на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, в особенности прибывающим из эпидемиологически неблагополучных регионов сразу после первичного осмотра, а также контактным лицам.

Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.

Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными и при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)». Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).

Образцы должны быть транспортированы с соблюдением требований СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности».

На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется. Транспортировка возможна на льду.

Образцы биологических материалов в обязательном порядке направляют в научно-исследовательскую организацию Роспотребнадзора или Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации (приложение 2 временных рекомендаций Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV) с учетом удобства транспортной схемы.

Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа А и В, РСВ, вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Обязательно проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР- диагностики на Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzaetype B, Legionellapneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

При направлении биологических образцов от пациентов с подозрением на инфекцию, вызванную коронавирусом 219-nCoV, для проведения лабораторных исследований, а также при получении положительного результата на любом этапе диагностики, информация немедленно отправляется в Департамент экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Министерства здравоохранения РФ (форма информирования - приложение 3) и в органы Роспотребнадзора.

4.ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

4.1.Этиотропная терапия

В настоящее время отсутствуют рекомендации по этиотропной терапии с позиций доказательной медицины для лечения 2019-nCoV инфекции.

В качестве препарата противовирусного действия, имеющего достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии, может быть рекомендован у взрослых рибавирин. Препарат применялся при лечении инфекции ТОРС в Китае, Сингапуре и других странах, однако к его использованию следует относиться с осторожностью, учитывая потенциальную способность препарата вызывать тяжелые побочные эффекты (прежде всего, анемия и гопиксемия).

Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения больных с атипичной пневмонией, связанной с SARS- и MERS-CoV, позволяет выделить несколько наиболее часто использованных схем лечения с включением различных противовирусных средств: рибавирин в комбинации с лопинавиром и ритонавиром.

Проведенные ранее исследования in vitro для инфекции, вызванной MERS-CoV, показали, что интерфероны типа 1 (ИФН) обладают ингибирующей активностью, причем ИФН-в проявляет самую сильную ингибирующую активность. За счет способности смещает цитокиновый баланс в пользу противовоспалительных цитокинов, возможно, препараты ИФН-в могут оказывать положительный патогенетический эффект.

Иммунозамещающие и, возможно, иммуномодулирующие препараты могут быть эффективны при начальных проявлениях заболевания.

Перечень препаратов для этиотропной терапии инфекции, вызываемой коронавирусом 2019-nCoV, приведен в таблице (приложение 1).

Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.

Пациентам с клиническими формами коронаровирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), показано назначение антимикробных препаратов (амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин, цефалоспорины 3 и 4 поколения, карбапенемы, линезолид и др). Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.

У пациентов в критическом состоянии (ОРИТ) целесообразно стартовое применение ингибитор-защищенных аминопенициллинов, цефтаролина, респираторных фторхинолонов. Бета-лактамы должны назначаться в комбинации с макролидом для внутривенного введения.

При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно назначение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью - линезолид, ванкомицин.

4.2.Патогенетическая терапия

1.Ингибиторы протеолиза / протеаз:

Апротинин - по 1 ингаляционной дозе (85 КИЕ) в каждый носовой ход каждые 2-4 часа (800-2000 КИЕ/сут). Максимальная суточная доза — 50-65 КИЕ/сут/кг. Базовый рекомендуемый курс ингаляций: при вирусном воспалении в носовой полости — вдох через нос, выдох через рот; при наличии симптомов вирусного воспаления в ротоглотке, трахее и бронхах — вдох через рот и выдох в нос; возможно комбинированное вдыхание по 1 дозе в носовые ходы и через рот. Длительность курса — от 3 до 8 дней;

Апротинин - в/в (медленно), струйно или капельно по 100000-200000 ЕД 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней;

Аминометилбензойная кислота - в/в, струйно 50-100 мг (5-10 мл 1% раствора) в сутки в течение 3-5 дней (максимальная разовая доза - 100 мг).

2.Системные глюкокортикостероиды

Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с тяжелой пневмонией, осложненной септическим шоком (СШ) < 1 суток, рефрактерном СШ или необходимости использования норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин.

В выполненных к настоящему времени метаанализах применение гидрокортизона у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли больных, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

3.Флавоноиды и витамины:

-рутозид - по 1-2 таблетки 3-4 раза в день;

-витамин С - по 50-100 мг 3-5 раз в сутки после еды.

4.Дезинтоксикационная терапия.

Достаточное количество жидкости (2,5-3,5 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отёчном синдроме, препятствующим употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия:

- растворы электролитов,

- раствор глюкозы (5%) в сочетании с аскорбиновой кислотой и панангином;

-альбумин — 10-20% раствор из расчета 5-10/2-5 мг/кг в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний);

-реамберин (Натрия хлорид + Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия гидроксид + Меглюмина натрия сукцинат) - в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) — 400-800 мл/сут.;

-ремаксол (Янтарная кислота + Никотинамид + Инозин + метионин + N- метилглюкамин) — в/в, капельно со скоростью 40-60 капель/мин (2-3 мл/мин) — 400-800 мл/сутки.

Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациента, включая артериальное давление, аускультативную картину легких, гематокрит (не ниже 0,35 л/л) и диурез. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких. С целью профилактики отека головного мозга и отека легких больным целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (лазикс/фуросемид 1% 2-4 мл в/м или в/в болюсно).

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин, комбинированные препараты, в том числе растительные средства на основе экстракта плюща, тимьяна, первоцвета).

Бронхолитическая ингаляционная (с использованием небулайзера) терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, комбинированных средств (ипратропия бромид/фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

4.3.Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия включает:

-купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол, ибупрофен);

-комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (увлажняющие / элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

-комплексная терапия бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0 - 38,5°С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.

Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности - гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.

4.4.Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у детей

4.4.1.Особенности клинических проявлений

Статистических данных о заболеваемости среди детей в настоящее время нет. Описаны единичные случаи заболевания, этиологически связанные с коронавирусом 2019-nCoV. Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные eupycoM2019-nCoV, не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные проявления этой клинической формы болезни на всех стадиях заболевания. По имеющимся данным молодые люди и дети менее восприимчивы к коронавирусу нового типа.

Особенности клинической картины коронавирусных инфекций у детей (по результатам анализа сезонных коронавирусных инфекций, обусловленных коронавирусами) характеризуются поражением как верхних дыхательных путей (ринофарингит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония).

Клинических различий при инфицировании тем или иным штаммом коронавируса не установлено. Моноинфекция, обусловленная вирусом HCoVs, чаще протекает в виде легкого или среднетяжелого поражения верхних отделов дыхательных путей, может иметь место коинфекция с другими респираторными вирусами (респираторно-синцитиальный (РСВ), риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

Основные жалобы: повышение температуры, насморк, боль в горле.

Клинические синдромы:

Лихорадка от субфебрильной (при заболеваниях легкой степени тяжести) до фебрильной при тяжелой и при сочетанных инфекциях.

Катаральный синдром: кашель, ринорея, гиперемия задней стенки глотки.

Респираторный синдром проявляется одышкой, снижением сатурации крови кислородом, тахикардией, признаками дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки). Бронхит и пневмония развиваются чаще при сочетании с другими респираторными вирусами (риновирус, РС-вирус), характеризуются соответствующими аускультативными и перкуторными проявлениями.

Возможен абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром, который нередко проявляется у детей при респираторных инфекциях в первые 5-6 суток, в том числе при инфекциях, вызванных SARS-CoV и MERS-CoV.

SARS-ассоциированная коронавирусная инфекция имела более легкое клиническое течение и благоприятные исходы у детей младше 12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.

Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:

-ранний возраст (1-4 года);

-неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки);

-иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

-коинфекция с риносинтициальным вирусом.

Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:

-высокой лихорадкой;

- выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;

- ознобом, потливостью;

- головными и мышечными болями;

- сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;

- учащенным сердцебиением.

В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром). Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС взрослых или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

Возможные осложнения:

- отек легких;

- ОРДС взрослых;

- острая сердечная недостаточность;

- острая почечная недостаточность;

- инфекционно-токсический шок;

- геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС),

- полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции у детей не имеет особенностей.

Особенности лечения

Этиотропное лечение с использованием специфических противовирусных средств коронавирусной инфекции у детей, в том числе вызванная новым эпидемическим вирусом 2019-nCoV, не разработана.

Цели лечения: - нормализация температуры;

- купирование инфекционной интоксикации;

- устранение катарального синдрома;

- предотвращение и/или купирование осложнений.

Лечение должно начинаться безотлагательно после появления первых симптомов заболевания, характерных для коронавирусной инфекции, с учетом их выраженности и при наличии эпидемических предпосылок для подозрений о диагнозе коронавирусной инфекции.

Лечение тяжелой коронавирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей.

Показания для перевода в ОРИТ:

- нарастание цианоза и одышки в покое;

- показатели пульсоксиметрии ниже 92%-94%;

-одышка: дети до 1 года - более 60 в мин, дети до 5 лет - более 40 в мин, старше 5 лет - более 30 в мин;

-появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

-появление признаков геморрагического синдрома;

-изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги;

-повторные рвоты;

- снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения;

- сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропного лечения;

- средства патогенетического лечения;

- средства симптоматического лечения;

Этиотропное лечение не имеет доказательной базы по лечению детей коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом 2019-nCoV. В этой связи назначение противовирусных препаратов основывается на имеющихся данных об их эффективности при лечении сезонных ОРВИ, вызванных коронавирусами. Назначение противовирусных средств больным детям коронавирусной инфекцией должно быть обосновано в каждом случае коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром медицинской организации.

Рекомендовано применение интерферона a2b (препараты для парентерального введения, капли, спрей, мазь, суппозитории, гель). Данные препараты применяются у пациентов с лечебной целью при сезонных ОРВИ. Могут использоваться с первых дней жизни пациента, в том числе недоношенным детям. Рекомендуется применять дозы препаратов интерферона согласно инструкции по применению для терапии острых респираторных вирусных инфекций в зависимости от применяемой формы препарата (суппозитории, парентеральные препараты и т.д.).

Рекомендовано применение индукторов интерферона.

Патогенетическое лечение рекомендовано в начальном (лихорадочном) периоде болезни, проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии при выраженной интоксикации.

Рекомендовано с целью дезинтоксикации применение 5-10% раствора глюкозы,изотонические солевые растворы, при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы.

Для купирования интоксикации применяются наряду с глюкозой изотонические солевые растворы (физиологический раствор), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально, должно применяться из расчета по физиологической потребности.

Рекомендовано с антиоксидантной целью введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно) и другие инфузионные растворы, обладающие подобным действием.

Рекомендовано для коррекции электролитных нарушений - препараты калия, глюконат кальция 10%, магния.

Симптоматическое лечение - рекомендовано применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при развитии трахеита, бронхита, пневмонии. Действие данных препаратов направлено на подавление кашля или улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева, улучшение мукоцилиарного клиренса.

Рекомендовано применение антиконгестантов при развитии ринита. Действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа.

Рекомендовано применение жаропонижающих препаратов, в т.ч. НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитиков (папаверин) пациентам при фебрильном повышении температуры. У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение и субфебрильной температуры. У детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг. Метамизол натрия в разовой дозе 5-10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, а у детей до 3-12 мес.(5-9 кг) только внутримышечно при стойком повышении температуры более 38,5 град. С или отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен. Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.

1.1.Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции

1.1.1.Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

1.1.1.1.Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких

Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наиболее частых осложнений тяжелой пневмонии. При появлении первых признаков дыхательной недостаточности необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или обычные лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию) используются различные системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента: носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24-40%); простая лицевая маска (FiO2 35-50%).

Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО 2 более 60 мм рт.ст., SpO 2 выше 90%).

При наличии показаний перевод на ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно. Показания для перевода пациента с коронавирусной инфекцией на ИВЛ при ОДН представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показания для перевода пациента с коронавирусной инфекцией на ИВЛ при ОДН

Абсолютные:
• Остановка дыхания
• Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение
• Нестабильная гемодинамика (АД сист< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин)
Относительные:
• ЧДД >35/мин
• PaO2/FiO2< 150 мм рт.ст.
• Повышение РаСО2> 20% от исходного уровня

При отсутствии показаний в немедленной интубации для инициации респираторной поддержки целесообразно использовать неинвазивную вентиляцию легких (НВЛ) через ротоносовую маску по общепринятым правилам с тщательным отслеживанием уровня РаО2 или значения SpО2. НВЛ позволяет избежать развития многих механических осложнений, в то же время обеспечивая эффективное восстановление газообмена и разгрузку дыхательной мускулатуры у больных с острой дыхательной недостаточностью. Рекомендовано рассмотреть возможность использования НВЛ вместо ИВЛ у пациентов с сохраненным сознанием, способности кооперации с врачом и стабильной гемодинамике.

НВЛ также может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной инвазивной респираторной поддержки.

Очень важным является быстрое определение неэффективности НВЛ. Критериями неэффективности могут быть отсутствие уменьшения частоты дыхания и улучшения оксигенации, а также отсутствие снижения парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (у больных с исходной гиперкапнией) в течение 1-2 часов после инициации НВЛ. Неоправданная задержка выполнения интубации трахеи и инициации инвазивной респираторной поддержки ухудшает прогноз у данной категории больных. Больные с выраженной гипоксемией (PaO2/FiO2 <150 мм рт. ст.) являются неподходящими кандидатами для неинвазивной ИВЛ.

1.1.1.1.Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации

При тяжелой рефракторной гипоксемии (PO2/FiO2 < 50) пациентам с ОРДС показано проведение экстракорпоральной оксигенации (ЭКМО). В настоящее время имеется достаточное количество данных, свидетельствующих о возможных перспективах данного метода. Быстрота прогрессирования острой ДН у больных с ТВП диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО. Показания и противопоказания к ЭКМО представлены на таблице 2.

Таблица 2. Показания и противопоказания к ЭКМО

Потенциальные показания к ЭКМО

  • Рефрактерная гипоксемия PaO2/FiO2< 50 мм рт.ст., персистирующая1; несмотря на FiO2> 80% + PEEP (< 20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO;
  • Давление плато > 35 см H2O несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH > 7,15.

Противопоказания к ЭКМО

  • Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни больного не более 5 лет;
  • Полиорганная недостаточность или SOFA > 15 баллов;
  • Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);
  • Техническая невозможность венозного или артериального доступа;
  • Индекс массы тела > 40кг/м2.

Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 ч. в случае стабилизации)

По известным данным привлечение ЭКМО позволило спасти ряд пациентов с коронаровирусной инфекцией в больнице г.Уханя.

1.1.1.Лечение пациентов с септическим шоком

1.При септическом шоке следует незамедлительно осуществить внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия одного литра раствора должна осуществиться в течение 30 минут или менее).

2.Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается и появляются признаки гиперволемии (т.е. влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии грудной клетки), то необходимо сократить объемы вводимых растворов или прекратить инфузию. Не рекомендуется использовать гипотонические растворы или растворы крахмала.

3.При отсутствии эффекта от стартовой инфузионной терапии назначают вазопрессоры (норадреналин (норэпинефрин), адреналин (эпинефрин) и дофамин). Вазопрессоры рекомендуется вводить в минимальных дозах, обеспечивающих поддержку перфузии (т.е. систолическое артериальное давление> 90 мм рт. ст.), через центральный венозный катетер под строгим контролем скорости введения, с частой проверкой показателей давления крови. При признаках снижения тканевой перфузии вводят добутамин.

4.Пациентам с персистирующим шоковым состоянием, которым требуется повышение доз вазопрессоров, целесообразно внутривенное введение гидрокортизона (до 200 мг/сутки) или преднизолона (до 75 мг/сутки). Эксперты ВОЗ рекомендуют при коронавирусной инфекции применять, по возможности, невысокие дозы и непродолжительные курсы.

5.При гипоксемии с SpO2<90% показана кислородная терапия, начиная со скорости 5 л / мин с последующим титрованием до достижения целевого уровня SpO2 > 90% у небеременных взрослых и детей, у беременных пациенток - до SpO2 > 92-94%.

2.ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

2.1.Специфическая профилактика коронавирусной инфекции

В настоящее время средства специфической профилактики коронавирусной инфекции находятся в стадии разработки.

2.2.Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции

Мероприятия по предупреждению завоза и распространения 2019- nCoV на территории РФ регламентированы Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 №2 «О мероприятиях по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV».

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным).

Мероприятия в отношения источника инфекции:

- изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;

- использование масок у больных, которые должны сменяться каждые 2 часа,

- транспортировка больных специальным транспортом,

- соблюдение больными кашлевой гигиены,

- использование одноразового медицинского инструментария.

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:

- мытье рук,

- использование медицинских масок,

- использование спецодежды для медработников,

- проведение дезинфекционных мероприятий,

- обеспечение обеззараживания воздуха,

- утилизация отходов класса В.

Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

1)Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний, и может быть рекомендована для неспецифической профилактики.

2)Использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями. Список рекомендуемых препаратов для профилактики представлен в приложении 2.

3)Своевременное обращение в лечебные учреждения за медицинской помощью в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений.

Российским туристам, выезжающим в КНР, необходимо соблюдать меры предосторожности:

- при планировании зарубежных поездок уточнять эпидемиологическую ситуацию;

- не посещать рынки, где продаются животные, морепродукты;

- употреблять только термически обработанную пищу, бутилированную воду;

- не посещать зоопарки, культурно-массовые мероприятия с привлечением животных;

- использовать средства защиты органов дыхания (маски);

- мыть руки после посещения мест массового скопления людей и перед приемом пищи;

- при первых признаках заболевания обращаться за медицинской помощью в лечебные организации, не допускать самолечения;

- при обращении за медицинской помощью на территории Российской Федерации информировать медицинский персонал о времени и месте пребывания в КНР.

2.3.Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции

Использование медикаментозных средств неспецифической профилактики 2019-nCoV инфекции направлено на снижение вероятности заболевания или степени его выраженности у потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным).

Экстренная медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции подразумевает назначение лекарственных средств, оказывающих неспецифическое противовирусное действие.

Показана всем лицам, контактировавшим с больными с подтвержденной или предполагаемой 2019-nCoV инфекцией.

Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции проводится в первые 48 часов после контакта с больным. Сроки назначения медикаментозной профилактики коронавирусной инфекции устанавливаются в пределах предполагаемого инкубационного периода (14 суток) с момента последнего контакта с источником инфекции.

Назначение с профилактической целью лекарственных средств должно проводиться строго по назначению врача и под его контролем. Показано назначение лекарственных средств, разрешенных к применению в установленном порядке на территории Российской Федерации.

3.МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ

ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV

3.1.Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV

Порядок маршрутизации регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, в медицинских организациях.

Медицинская помощь больным с новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, осуществляется в виде скорой, первичной медико­санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 №69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» и от 05.05.2012 №521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным инфекционным заболеванием оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами экстренной медицинской помощи территориальных центров медицины катастроф.

Деятельность бригад направлена на проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний с последующей медицинской эвакуацией в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь больным инфекционными заболеваниями. Медицинская помощь больным инфекционными заболеваниями с жизнеугрожающими острыми состояниями, в том числе с инфекционно­токсическим, гиповолемическим шоком, отеком-набуханием головного мозга, острыми почечной и печеночной недостаточностями, острой сердечно­сосудистой и дыхательной недостаточностью, вне медицинской организации оказывается бригадами (в том числе реанимационными) скорой медицинской помощи.

В целях обеспечения противоэпидемической готовности к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, медицинским организациям необходимо иметь оперативный план проведения первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного, подозрительного на данное заболевание, руководствоваться действующими нормативными, методическими документами, санитарным законодательством в установленном порядке, в том числе региональным Планом организационных санитарно-эпидемиологических мероприятий по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, утвержденным уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

Согласно Постановлению Роспотребнадзора от 24.01.2020 №2 «О дополнительных мероприятиях по недопущению завоза и распространению новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV», маршрутизация больных с новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, и контактных лиц осуществляется в медицинские организации (стационары) для госпитализации больных с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, в том числе (при необходимости) в перепрофилированные отделения медицинских организаций, перечень которых определяет орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья (далее - Перечень).

Пробы от больных или контактных лиц отбираются для проведения лабораторной диагностики в соответствии с временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCov, направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 № 02/706-2020-27.

Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет работник медицинской организации, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности, в соответствии с Временными рекомендациями по лабораторной диагностике.

Перевозка образцов должна осуществляться в соответствии с требованиями санитарного законодательства по отношению к микроорганизмам II группы патогенности.

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную вирусом 2019-nCov, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния.

В случае вероятной коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCov, после изоляции больного осуществляется комплекс клинико­лабораторной диагностики.

В зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза коронавирусной инфекции лечение осуществляют в отделении для лечения инфекционных больных медицинской организации согласно Перечню, в том числе и ОРИТ медицинской организации (при наличии показаний). При развитии жизнеугрожающих состояний госпитализация осуществляется в ОРИТ медицинской организации.

Лечение подтвержденного случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCov, осуществляется в медицинской организации согласно Перечню (отделении медицинской организации), осуществляющей медицинскую помощь инфекционным больным в стационарных условиях.

Медицинская эвакуация больных должна осуществляться незамедлительно на выделенном специализированном автотранспорте для перевозки таких больных с соблюдением строгого противоэпидемического режима.

Перевозка контактных с больными осуществляется в медицинские организации согласно Перечню с соблюдением строгого противоэпидемического режима.

Медицинские работники должны незамедлительно представлять информацию согласно утвержденной схеме оповещения в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья о госпитализации больных (подозрительных) и о случаях летального исхода указанных больных в установленном порядке.

6.2.Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019- nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание новой коронавирусной инфекцией.

1.Госпитализация больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, осуществляется в медицинские организации (МО) согласно Перечню, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения той административной территории, где был выявлен больной.

Требования к работе в госпиталях, изоляторах и обсерваторах в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I-II групп патогенности, указаны в СП 1.3.3118-13 Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности).

Оказание этиопатогенетической специализированной помощи больным с инфекционным заболеванием в процессе подготовки и проведения медицинской эвакуации выполняется в соответствии с действующим порядками, клиническими рекомендациями и стандартами.

При наличии жизнеугрожающих синдромокомплексов проводятся реанимационные мероприятия и интенсивная терапия по схемам, утвержденным в установленном порядке.

2.Транспортировка больных с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.

а) Транспортировка больного с инфекционным заболеванием без транспортировочного изолирующего бокса

* Мероприятия эпидбригад и/или бригад скорой помощи до начала транспортировки.

* Члены эпидбригады и/или бригады медицинской эвакуации по прибытии к месту выявления больного перед входом в помещение, где находится больной, под наблюдением врача - руководителя бригады надевают защитные костюмы в установленном порядке.

Примечание

* мероприятия проводятся и при транспортировке больных с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ)

Врач бригады:

-уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта);

-определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике;

-обеспечивает контроль за эвакуацией больного и контактировавших с ним лиц;

- определяет объекты, подлежащие лабораторному исследованию;

- сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.

Бригада, выполняющая медицинскую эвакуацию инфекционного больного, должна состоять из врача и двух помощников (фельдшер, санитар), обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции.

Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности.

Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон, при отсутствии ее - в защитную одежду.

Водители (фельдшера-водители, санитары-водители) санитарного транспорта работают в защитной одежде в установленном порядке.

Стекло и воздуховоды между кабиной водителя и салоном автомобиля герметично заклеиваются упаковочной липкой лентой типа «скотч».

Сотрудники скорой медицинской помощи совместно с врачом инфекционистом в средствах индивидуальной защиты определяют количество и очерёдность эвакуации контаминированных.

Уточняют маршрут медицинской организации согласно Перечню и производят медицинскую эвакуацию.

Транспортировка двух и более инфекционных больных на одной машине не допускается.

Перевозка контактировавших с больными лиц вместе с больным на одной автомашине не допускается.

Выезд персонала для проведения эвакуации и заключительной дезинфекции на одной автомашине не допускается.

В отдельных случаях (при недостатке транспорта) на санитарной машине, предназначенной для транспортировки больного в стационар, может быть доставлена дезинфекционная бригада в очаг для проведения заключительной дезинфекции. Прибывшая бригада проводит дезинфекцию, а машина отвозит больного в стационар, не ожидая конца обработки.

После госпитализации инфекционного больного машина заезжает в очаг за дезбригадой и забирает вещи для камерной дезинфекции.

Машину скорой медицинской помощи оснащают медико­техническими, лекарственными, перевязочными средствами, эпидемиологической (при необходимости), реанимационной укладками.

Машина скорой медицинской помощи должна быть оснащена гидропультом или ручным распылителем, уборочной ветошью, емкостью с крышкой для приготовления рабочего раствора дезинфекционного средства и хранения уборочной ветоши; емкостью для сбора и дезинфекции выделений.

Необходимый набор дезинфицирующих средств из расчета на 1 сутки:

- средство для дезинфекции выделений;

- средство для дезинфекции поверхностей салона;

- средство для обработки рук персонала (1-2 упаковки);

- бактерицидный облучатель.

Расход дезинфицирующих средств, необходимых на 1 смену, рассчитывают в зависимости от того какое средство имеется в наличии и возможного числа выездов.

Запрещается сопровождение больного родственниками и знакомыми. После доставки больного в инфекционный стационар бригада проходит на территории больницы полную санитарную обработку с дезинфекцией защитной одежды.

Машина, предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).

Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара.

За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок, равный инкубационному периоду подозреваемой инфекции.

б) Транспортировка больного с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса

Больные или лица с подозрением на болезнь, вызванную новой коронавирусной инфекцией, перевозятся транспортом с использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ), оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования.

Для медицинской эвакуации пациента формируется медицинская бригада в составе 3-х специалистов: 1 врач специалист, 1 фельдшер, 1 санитар и водитель, обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции. Медицинские работники осуществляют приём пациента, его размещение в ТИБ и последующее сопровождение.

Медицинские работники и водитель должны быть одеты в защитную одежду с дополнительным надеванием клеёнчатого (полиэтиленового) фартука в установленным порядке.

Пациента готовят к транспортированию до помещения в ТИБ: на месте эвакуации врач бригады оценивает состояние пациента на момент транспортирования и решает вопрос о проведении дополнительных медицинских манипуляций.

Пациента размещают внутри камеры транспортировочного модуля в горизонтальном положении на спине и фиксируют ремнями; в ТИБ помещают необходимое для транспортирования и оказания медицинской помощи оборудование и медикаменты; после этого закрывают застёжку- молнию. Проверяют надёжность крепления фильтров, включают фильтровентиляционную установку на режим отрицательного давления.

После помещения пациента в ТИБ медицинский персонал бригады: протирает руки в резиновых перчатках и поверхность клеёнчатого фартука, орошает наружную поверхность транспортировочного модуля дезинфицирующим раствором с экспозицией в соответствии с инструкцией по применению;

проводит обработку защитных костюмов методом орошения дезинфицирующим раствором в соответствии с инструкцией по применению, затем снимает защитные костюмы и помещает их в мешки для опасных отходов;

орошает дезинфицирующим средством наружную поверхность мешков с использованными защитными костюмами и относит на транспортное средство.

В боксе инфекционного стационара пациента из ТИБ передают медицинским работникам стационара.

После доставки больного в стационар медицинский транспорт и ТИБ, а также находящиеся в нем предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются силами бригады дезинфекторов на территории инфекционного стационара на специальной, оборудованной стоком и ямой, площадке для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных в соответствии с действующими методическими документами. Внутренние и внешние поверхности транспортировочного модуля и автотранспорта обрабатываются путём орошения из гидропульта разрешёнными для работы с опасными вирусами дезинфицирующими средствами в концентрации в соответствии с инструкцией.

Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы утилизируют в установленном порядке.

Защитную и рабочую одежду по окончании транспортирования больного подвергают специальной обработке методом замачивания в дезинфицирующем растворе по вирусному режиму согласно инструкции по применению.

Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара.

За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок, равный инкубационному периоду подозреваемой инфекции.

в) Мероприятия бригады дезинфекции

По прибытии на место проведения дезинфекции члены бригады надевают защитную одежду в зависимости от предполагаемого диагноза. Заключительную дезинфекцию в транспортном средстве проводят немедленно после эвакуации больного.

Для проведения обеззараживания в очаг входят два члена бригады, один дезинфектор остается вне очага. В обязанность последнего входит прием вещей из очага для камерной дезинфекции, приготовление дезинфицирующих растворов, поднос необходимой аппаратуры.

Перед проведением дезинфекции необходимо закрыть окна и двери в помещениях, подлежащих обработке. Проведение заключительной дезинфекции начинают от входной двери здания, последовательно обрабатывая все помещения, включая комнату, где находился больной. В каждом помещении с порога, не входя в комнату, обильно орошают дезинфицирующим раствором пол и воздух.

3.Руководитель медицинской организации, в которой выявлен больной, подозрительный на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019- nCoV, осуществляет первичные противоэпидемические мероприятия согласно оперативному плану медицинской организации, как на случай выявления больного особо опасной инфекцией (ООИ), с целью обеспечения своевременного информирования, временной изоляции, консультирования, эвакуации, проведения дезинфекции, оказания больному необходимой медицинской помощи (в соответствии с действующими нормативными документами и санитарным законодательством, в том числе с санитарно­эпидемиологическими правилами «Санитарная охрана территории

Российской Федерации СП 3.4.2318-08», СП МУ 3.4.2552-09. Санитарная охрана территории. Организация и проведение первичных

противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 17.09.2009).

4.Руководитель медицинской организации, в которую осуществляется госпитализация больного, подозрительного на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019-nCoV, немедленно вводит в действие имеющийся в данной медицинской организации оперативный план, как на случай выявления ООИ, проведения противоэпидемических мероприятий и перепрофилирования госпитальной базы, включая применение инструкции об обеспечении мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории, необходимой для организации санитарно­противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обеспечения практической готовности медицинской организации, план эвакуации больных из медицинского учреждения.

5.Забор материала для лабораторного исследования от больных производится медицинскими работниками стационара, где госпитализирован больной, с соблюдением требований безопасности при работе с патогенами II группы опасности и согласно Временным рекомендациям по лабораторной диагностике. Взятый материал должен быть немедленно направлен на исследование в лабораторию или сохранен с соблюдением требований действующих санитарных правил по безопасности работы до прибытия специалиста.

6.Дальнейшая маршрутизация больного, подозрительного на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019-nCoV, определяется решениями врачебной комиссии, выводами бригады консультантов, прибывшей для подтверждения диагноза по месту выявления или госпитализации больного.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «инфекционные болезни», согласно санитарным правилам необходимо наличие:

- неснижаемого запаса СИЗ персонала (защитная одежда, маски и другие);

- укладки для забора биологического материала у больного (подозрительного);

- укладки со средствами экстренной профилактики медицинских работников;

- месячного запаса дезинфицирующих средств и аппаратуры;

- тест-систем для лабораторной диагностики в случае выявления лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию;

- медицинского персонала, обученного действиям при выявлении больного (подозрительного) на заболевание , вызванное новым коронавирусом.

При использовании СИЗ обязательно следовать требованиям санитарных правил. Использованные материалы утилизировать в установленном порядке, дезинфекцию рабочих поверхностей и биологических жидкостей больного проводить с использованием дезинфицирующих средств, содержащих хлор.


Использованные источники

1.https://nextstrain.org/groups/blab/sars-like-cov

2.http://en.nhc.gov.cn/2020-01/23/c_76004.htm?fbclid=IwAR34NcX- _1_BRkEUGSEIvuMoJLXq7VNK128-wl2HAAplFkhlL5ZF5DNRXQo

3.https://multimedia.scmp.com/widgets/china/wuhanvir... 1ES78rXRFymAaFaUK6ZG4m0UTCV1xozulxX1jio

4.http://en.nhc.gov.cn

5.InterimGuidanceforHealthcareProfessionals, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-

nCoV/clinical-criteria.html#foot1

6.Clinical management of severe acute respiratory infectionwhenMiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus (MERS-CoV) infectionissuspected Interim guidance Updated 2 July 2015

7.https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/

8 .https://rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/punkt.php

9.Omrani AS, Saad MM, Baig K, Bahloul A, et al, Ribavirin andinterferonalfa- 2aforsevereMiddleEastrespiratorysyndromecoronavirusinfection: aretrospectivecohortstudy. LancetInfect Dis 2014 Nov;14(11):1090-5.

10.https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_41007.htm

11.https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_6264.htm

12.Осидак Л.В., Образцова Е.В. Эффективность молекулы инозина пранобекс в терапевтической и педиатрической практике. Эпидемиологияиинфекционныеболезни. Актуальныевопросы. 2012;4:26-32.

13.Clinical management of severe acute respiratory infection when Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection is suspected: Interim Guidance. Updated 2 July 2015. WHO/MERS/Clinical/15.1

14.М.К. Ерофеева, В.Л. Максакова, С.Е. Шелехова, М.Г. Позднякова Возможность применения препарата Назаваль Плюс для профилактики острых респираторных заболеваний у детей // Инфекция и иммунитет. 2012. №1-2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnost-primeneniya-preparata-nazaval-plyus-dlya- profilaktiki-ostryh-respiratornyh-zabolevaniy-u-detey (дата обращения: 24.01.2020).

Дополнительные материалы

Коронавирус и прочая зараза

Памятка. Пути передачи короновируса и его симптомы

Изготовление ватно-марлевой повязки. Пошаговое руководство в случае отсутствия их в аптеках

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Цикл лекций для врачей проводит д.м.н. профессор Мазайшвили Константин Витальевич.

Лекция №1 Лазерное лечение варикоза - когда показанием является желание хирурга заработать денег


Лекция №2 Техника лазерного лечения варикозного расширения вен. Показания и противопоказания


Лекция №3 Техника ЭВЛО - что делать вначале?


Лекция №4 Техника ЭВЛО


Лекция №5 Техника эндовенозной лазерной облитерации


Лекция №6 Техника эндовенозной лазерной облитерации


Лекция 7 Техника ЭВЛК


Купить книгу от автора лекций профессора Мазайшвили Константина Витальевичаа


Книга "Эндовенозная лазерная облитерация"

Авторы: Мазайшвили К.В. Стойко Ю.М.

ISBN 978-5-9710-7355-0

Данная монография обобщает пятнадцатилетний опыт использования эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Анализ представленного материала охватывает более 10 тысяч пациентов с варикозной болезнью, которым выполнялась ЭВЛО в клиниках Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, где под руководством президента Пироговского центра академика РАН Ю.Л. Шевченко активно внедряются в практику современные эндоваскулярные технологии.

В настоящей монографии изложены фундаментальные основы эндовенозной лазерной облитерации. Рассмотрена история развития этого метода с позиции жизненного цикла инновации. Представлены некоторые концепции, освещающие основы этиологии и патогенеза варикозной трансформации. Получены экспериментальные, ультразвуковые и морфологические данные, отражающие механизм ЭВЛО с математическим моделированием процессов, происходящих при том в вене. Подробно описаны анатомические варианты варикозной трансформации с обоснованием выбора тактики и техники ЭВЛО на различных бассейнах венозной системы нижних конечностей. Детальному анализу подвергнуты опасности и осложнения ЭВЛО, изучены отдаленные результаты на большом клиническом материале. В приложении для практических врачей представлены нормативные материалы по правилам эксплуатации техники для ЭВЛО, инструкция по проведению работ с лазерными аппаратами, а также требования к медицинским документам при проведении работ с лазерными аппаратами и инструкция по оказанию первой помощи при повреждении лазером.

Монография предназначена не только для флебологов и сосудистых хирургов, но и хирургов общей практики, врачей ультразвуковой и рентгенэндоваскулярной диагностики, а также студентов медицинских вузов.

Купить книгу от автора лекций профессора Мазайшвили Константина Витальевичаа

Содержание книги "Эндовенозная лазерная облитерация"

Введение
Глава 1. Фундаментальные основы эндовенозной лазерной облитерации
1.1. Свет, цвет и хромофоры
1.2. Единицы измерения лазерного излучения, используемые в клинике
1.3. Три фазы механизма эндовенозной лазерной облитерации
1.4. Основная задача эндовенозной термооблитерации — необратимо разрушить коллаген венозной стенки.
1.5. Оптические свойства тканей венозного комплекса
1.6. Математическое моделирование эндовенозной лазерной облитерации
1.7. Причины и условия образования перфораций венозной стенки во время ЭВЛО
Глава 2. Развитие метода эндовенозной лазерной облитерации с точки зрения жизненного цикла инноваций
Глава 3. Этиология и патогенез варикозной трансформации вен
Глава 4. Эндовенозная лазерная облитерация в лечении варикозной болезни
4.1. Показания и противопоказания к ЭВЛО
4.2. Техника проведения ЭВЛО
4.3. Тактика ЭВЛО при разных вариантах распространения рефлюксов
4.3.1. Тактика ЭВЛО в бассейне БПВ
4.3.2. Тактика ЭВЛО в бассейне МПВ
4.3.3. Тактика ЭВЛО «внесафенных» вен
4.3.4. Тактика ЭВЛО в особых случаях
Глава 5. Ошибки, опасности и осложнения при проведении ЭВЛО
Глава 6. Отдаленные результаты ЭВЛО
Заключение

Купить книгу от автора лекций профессора Мазайшвили Константина Витальевичаа

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия сосудов шеи". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Как передается ВИЧ-инфекция (СПИД): как можно заразиться ВИЧ, пути передачи и заражения". Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог Скуратовский Игорь Николаевич.

Лекция № 1 "Что такое ВИЧ-инфекция, СПИД: симптомы, признаки и лечение. Лекарство от ВИЧ и профилактика"

Лекция №2 "Как передается ВИЧ-инфекция (СПИД): как можно заразиться ВИЧ, пути передачи и заражения"

Лекция №3 "Что такое СПИД. В чём разница ВИЧ и СПИД, кратко чем отличается ВИЧ от СПИДа. Лечится ли СПИД"


Лекция №4 "Лечение ВИЧ-инфекции, терапия при ВИЧ. Лечится ли ВИЧ (СПИД). Можно ли вылечить ВИЧ"


Лекция №5 "Лекарство от ВИЧ в 2020: последние новости, таблетки и препараты для лечения ВИЧ-инфекции"

Лекция №6 "Профилактика ВИЧ-инфекции (СПИДа). Передается/защищает ли ВИЧ через презерватив. Сколько живет ВИЧ"

Дополнительный материал

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция - хроническое прогрессирующее заболевание человека, вызываемое ретровирусом, при котором поражается иммунная система и формируется иммунодефицитное состояние, приводящее к развитию оппортунистических и вторичных инфекций, а также злокачественных опухолей.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель данного заболевания выделен в 1983 г. и назван вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ (Human Immunodeficiency Virus - HIV). Вирус относится к семейству ретровирусов.

В настоящее время известны 2 штамма вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Вирусная частица имеет размер около 100 нм и представляет собой ядро, окруженное оболочкой. Ядро содержит РНК и особый фермент (обратную транскриптазу, или ревертазу), благодаря которому генетический материал вируса встраивается в ДНК клетки-хозяина, что приводит к дальнейшему размножению вируса и гибели клеток. В составе оболочки вирусной частицы содержится гликопротеид gp120, который обусловливает тропизм вируса к клеткам организма человека, имеющим CD4+-рецепторы.

Как все ретровирусы, ВИЧ неустойчив во внешней среде, полностью инактивируется нагреванием при температуре 56 °С в течение 30 мин, погибает при кипячении или при изменении реакции среды (pH ниже 0,1 и выше 13), а также при воздействии традиционных дезинфицирующих средств (растворы 3-5% хлорамина, 3% хлорной извести, 5% лизола, 70% этилового спирта и т.д.). В биологических жидкостях (кровь, сперма) вирус может длительно сохраняться в высушенном или замороженном состоянии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Инкубационный период продолжается около 1 мес.

Источником заражения служит ВИЧ-инфицированный человек, как в стадии бессимптомного носительства, так и при развернутых клинических проявлениях заболевания.

В наибольшем количестве вирус обнаружен в крови, сперме, спинномозговой жидкости, грудном молоке, влагалищном и цервикальном секретах, а также в биоптатах различных тканей. В небольшом количестве, недостаточном для инфицирования, обнаруживается в слюне, слезной жидкости, моче.

Пути передачи ВИЧ: контактно-половой и парентеральный.

• Контактно-половой путь передачи характеризуется проникновением вируса в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки (которые обильно кровоснабжаются и обладают высокой всасывающей способностью). Непораженный эпидермис практически непроницаем для вирусных частиц.

• Половой путь передачи наблюдают при половых контактах (гетеро- и гомосексуальных) и связан, по-видимому, с микротравмами слизистых оболочек, что особенно велико при аногенитальном и орогенитальных контактах, а также при наличии воспалительных заболеваний половых органов.

• Парентеральный путь передачи характеризуется попаданием вируса непосредственно в кровеносное русло и встречается при гемотрансфузиях зараженной крови или ее компонентов, инъекциях с использованием загрязненных инструментов, особенно при применении наркотиков, трансплантациях органов и тканей доноров.

• Инфицирование ребенка наиболее часто происходит трансплацентарно во время беременности или во время родов. Отмечено, что у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, заболевание развивается только в 25-40% случаев, что связано с состоянием матери и акушерскими вмешательствами. Так, высокая концентрация вируса в крови или СПИД у матери, недоношенность ребенка, естественные роды и контакт ребенка с материнской кровью повышают риск передачи ВИЧ, но ни один из данных факторов не позволяет предсказать вероятность заражения ребенка. Заражение ребенка может произойти также при кормлении ВИЧ-инфицированной матери грудью, а также сцеженным грудным молоком.

Группы риска (наиболее часто инфицируемые лица): наркоманы, гомосексуалисты и бисексуалы, проститутки, а также лица, склонные к частой смене половых партнеров.

ПАТОГЕНЕЗ

Проникнув в организм, вирус с помощью гликопротеида gp120 фиксируется на мембране клеток, имеющих СD4+-рецепторы. Данные рецепторы располагаются преимущественно на Т-хелперах лимфоцитов, которые играют основную роль в развитии иммунного ответа, а также на моноцитах, макрофагах и некоторых других клетках. С поверхности клеток проникает вглубь РНК вируса, трансформируется с помощью фермента обратной транскриптазы в ДНК клетки, и синтезируются новые вирусные частицы, приводя к гибели Т-лимфоцитов. Зараженные моноциты, в отличие от лимфоцитов, не погибают, а служат резервуаром латентной инфекции.

При ВИЧ-инфекции в организме нарушается соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров. Поражение Т-хелперов влечет снижение активности макрофагов и натуральных киллеров, уменьшается продукция антител В-лимфоцитами, что в результате приводит к выраженному ослаблению иммунного ответа.

Результатом иммунодефицитного состояния становится развитие различных оппортунистических инфекций, вторичного инфицирования, злокачественных новообразований.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Согласно классификации В.И. Покровского, с 1989 г. выделяют 5 стадий ВИЧ-инфекции.

Инкубационный период

Инкубационный период составляет 2-8 нед. Клинические проявления отсутствуют, но ВИЧ-инфицированный человек может быть источником заражения. Антитела к вирусу еще не определяются.

Первично-манифестный (острый) период

У 50% больных заболевание начинается с неспецифических клинических проявлений: лихорадки, миалгий и артралгий, лимфоаденопатий, тошноты, рвоты, диареи, кожных высыпаний и т.д.

У некоторых больных данный период болезни протекает бессимптомно.

Вирус в крови определяется с помощью ПЦР. Антитела к ВИЧ могут еще не выявляться.

Латентный период

Латентный период длится несколько лет (от 1 года до 8-10 лет). Клинические проявления отсутствуют, иммунный статус не меняется, но человек является источником инфекции (отмечается вирусоносительство). Выявляют антитела к ВИЧ с помощью метода ИФА и реакции иммуноблоттинга.

В конце латентного периода развивается генерализованная лимфаденопатия. Диагностическое значение имеет увеличение (более 1 см) двух лимфатических узлов и более (кроме паховых) в не связанных друг с другом областях длительностью более 3 мес.

СПИД (стадия вторичных заболеваний)

СПИД характеризуется развитием бактериальных, грибковых, вирусных, протозойных и паразитарных заболеваний, опухолевых процессов (чаще лимфом и саркомы Капоши).

Основные клинические проявления СПИДа - лихорадка, ночная потливость, быстрая утомляемость, потеря массы тела (до кахексии), диарея, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, пневмоцистная пневмония, прогрессирующие неврологические нарушения, кандидоз внутренних органов, лимфомы, саркома Капоши, оппортунистические и вторичные инфекции.

Терминальная стадия

Нарастают кахексия, общая интоксикация, деменция, прогрессируют интеркуррентные заболевания. Заканчивается процесс летальным исходом.

КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ СПИДЕ

Поражения кожи у ВИЧ-инфицированных пациентов - характерные проявления IV и V стадий заболевания. Течение инфекционного процесса осложняется развитием дерматозов инфекционно-паразитарного и онкологического генеза, в патогенезе которых основную роль играет иммунодефицитное состояние.

Отличительные особенности кожных заболеваний при СПИДе - длительное рецидивирующее течение, распространенный характер высыпаний, нетипичная локализация, несвойственный возрастной период, слабая эффективность обычной терапии.

Микозы

Развитие грибковых заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов - ранний клинический симптом иммунодефицитного состояния.

Кандидоз кожи и слизистых оболочек

Кандидоз кожи и слизистых оболочек возникает практически у всех больных СПИДом. Наиболее часто проявляется кандидозом слизистых оболочек полости рта, хейлитом, эзофагитом, кандидозом крупных складок (дрожжевые опрелости), поражением аногенитальной области, кандидозом наружного слухового прохода, поражением ногтевых валиков (кандидозная паронихия), ногтевых пластинок.

Особенности течения кандидоза при СПИДе - поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин, тенденция к образованию обширных очагов поражения, склонность к эрозированию и изъязвлению.

Руброфития

Руброфития - частая форма микоза гладкой кожи у больных СПИДом. В течение заболевания обращают на себя внимание распространенность высыпаний, появление инфильтрированных элементов, а при микроскопическом исследовании - обилие мицелия.

Себорейный дерматит и разноцветный лишай

Себорейный дерматит и разноцветный лишай - заболевания, относящиеся к группе малацезиозов и вызываемые дрожжеподобной липофильной флорой Malassezia furfur.

Себорейный дерматит

Себорейный дерматит выявляют более чем у половины ВИЧ-инфицированных уже в раннем периоде. Обычно заболевание начинается с себорейных зон (лицо, волосистая часть головы, ушные раковины и т.д.), а в дальнейшем распространяется на кожу туловища, верхние и нижние конечности (вплоть до эритродермии). Высыпания сопровождаются обильным шелушением, формированием корок, в складках возникают эрозии, выпадают волосы.

Разноцветный лишай

Разноцветный лишай у ВИЧ-инфицированных характеризуется появлением на коже крупных инфильтрированных пятен, трансформирующихся в бляшки.

Вирусные заболевания кожи

Простой герпес

Простой герпес - типичное заболевание у ВИЧ-инфицированных пациентов и протекает с частыми рецидивами, почти без ремиссий. Отличается обилием элементов, вплоть до диссеминированного поражения, а также склонностью к эрозированию и изъязвлению, сопровождаемой выраженной болезненностью. Нередко на местах высыпаний формируются рубцы. При повторном применении ацикловира быстро развивается резистентность вируса к данному препарату.

Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес на фоне ВИЧ-инфекции приобретает рецидивирующее течение, что крайне редко встречается у пациентов молодого возраста и является ранним маркером иммуносупрессивного состояния. Рецидивирующую форму опоясывающего герпеса у лиц до 60 лет в настоящее время рассматривают в качестве одного из ВИЧиндикаторных заболеваний (особенно при наличии у пациентов стойкой лимфаденопатии).

Клинически заболевание характеризуется распространенностью, частым развитием гангренозных (некротических) форм, выраженной болезненностью, длительными невралгиями, формированием рубцов.

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск - вирусное заболевание, более характерное для младшего детского возраста, очень распространено среди ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых приобретает диссеминированный рецидивирующий характер. Наиболее частая локализация высыпаний - лицо, шея, волосистая часть головы, где элементы становятся крупными (более 1 см), сливными.

Волосатая лейкоплакия полости рта

Волосатая лейкоплакия полости рта - заболевание, описанное только у ВИЧ-инфицированных больных, вызывается вирусом Эпштейна- Барр и папилломавирусом. Клинически представляет собой утолщение

слизистой оболочки латеральной поверхности языка в виде бляшки белесого цвета, покрытой тонкими кератотическими волосками, длина которых составляет несколько миллиметров.

Бородавки

Бородавки вызываются различными типами вируса папилломы человека. У ВИЧ-инфицированных пациентов чаще, чем в популяции, обнаруживают распространенные формы вульгарных, ладонно-подошвенных и аногенитальных (остроконечные кондиломы) бородавок.

Пиодермии

Пиодермии часто встречаются у больных СПИДом. Характеризуются тяжелым течением и нередко приводят к развитию сепсиса. Наиболее типично развитие фолликулитов, фурункулеза, эктимы, рупиоидной пиодермии, хронической диффузной стрептодермии, язвенновегетирующей пиодермии и других форм. В ряде случаев наблюдают атипичные пиодермии, вызываемые грамотрицательной флорой.

Чесотка

Чесотка на фоне иммунодефицитного состояния протекает очень тяжело - в виде норвежской чесотки, которая характеризуется высокой контагиозностью для окружающих, а клинически - повсеместной локализацией высыпаний, массивными корковыми наслоениями, нарушением общего состояния.

Опухоли кожи

Саркома Капоши - злокачественная опухоль кровеносных сосудов - достоверное клиническое проявление ВИЧ-инфекции. Заболевание рассматривают как СПИД-индикаторное заболевание. Характеризуется появлением на коже, слизистых оболочках, внутренних органах сосудистых узелков темно-вишневого или черного цвета. В отличие от классического типа саркомы Капоши (который встречается у пациентов старческого возраста, характеризуется медленным развитием клинической картины, редким вовлечением в процесс внутренних органов и типичной начальной локализацией на стопах и голенях), СПИД-ассоциированная саркома Капоши, напротив, поражает людей молодого и среднего возраста, характеризуется злокачественным течением с метастазированием опухоли во внутренние органы (легкие, кости, головной мозг и т.д.), а первичные высыпания могут появляться не только на голенях, но и на лице, волосистой части головы, ушных раковинах, слизистой оболочке полости рта (рис. 19-1, 19-2).

Лекарственная токсикодермия

Лекарственная токсикодермия у ВИЧ-инфицированных обычно развивается на фоне терапии котримоксазолом и протекает по кореподобному типу. Данная реакция развивается у 70% больных.

Саркома Капоши на стопе

Рис. 19-1. Саркома Капоши на стопе

 Саркома Капоши на голени

Рис. 19-2. Саркома Капоши на голени

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

• Заражение детей происходит в основном вертикальным путем передачи (от ВИЧ-инфицированной матери ребенку): внутриутробно, во время родов или при кормлении грудью.

• Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, заболевают в 25-40% случаев. При рождении детей от серопозитивных матерей решение вопроса о наличии ВИЧ-инфекции у ребенка может быть затруднено, так как обычно новорожденные серопозитивны (материнские антитела в крови ребенка сохраняются до 18 мес), независимо от того, инфицированы они или нет. У детей младше полутора лет жизни диагноз ВИЧ подтверждают обнаружением вирусных нуклеиновых кислот методом ПЦР.

• Первые клинические проявления ВИЧ-инфекции у ребенка при перинатальном заражении возникают не раньше 4-месячного возраста. У большинства детей бессимптомный период длится дольше - в среднем около 5 лет.

• Наиболее типичные поражения кожи у детей - кандидоз слизистой оболочки полости рта и пищевода, себорейный дерматит, а также стафилодермии, герпетические гингивостоматиты, распространенный гигантский контагиозный моллюск, онихомикозы. У детей нередко возникает геморрагическая сыпь (петехиальная или пурпурозная), развивающаяся на фоне тромбоцитопении.

• Саркома Капоши и другие злокачественные новообразования не характерны для детского возраста.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методы, определяющие наличие антител к ВИЧ

Отборочный метод - иммуноферментный метод (ИФА), при котором через 3 мес после заражения определяются антитела к ВИЧ у 90-95% больных. В терминальной стадии количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения.

Для подтверждения данных ИФА применяют метод иммуноблоттинга, при котором выявляют антитела к определенным белкам вируса. Данный метод редко дает ложноположительные результаты.

Методы, определяющие наличие вирусных частиц в крови

Метод ПЦР позволяет определить количество копий РНК ВИЧ в 1 мкл плазмы крови. Наличие любого числа вирусных частиц в сыворотке крови доказывает ВИЧ-инфицированность. Данный метод также применяют для определения эффективности противовирусного лечения.

Методы, позволяющие оценить состояние иммунитета

Определяют количество T-хелперов (CD4) и T-супрессоров (CD8), а также их соотношение. В норме Т-хелперы составляют более 500 клеток в мкл, а коэффициент CD4/CD8 составляет 1,8-2,1. При ВИЧ-инфекции количество Т-хелперов значительно снижается и определяется соотношение менее 1.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основывается на характерных жалобах (потеря массы тела, повышенная утомляемость, кашель, диарея, длительная лихорадка и т.д.), клинической картине (выявление стигм наркомании, лимфаденопатии, наличие СПИД-ассоциированных дерматозов и других инфекционных и оппортунистических инфекций), а также данных лабораторных исследований.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения ВИЧ-инфекции применяют 3 класса антиретровирусных препаратов.

• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин по 200 мг внутрь 4 раза в день, для детей дозу рассчитывают исходя из 90-180 мг/м2 внутрь 3-4 раза в день; диданозин по 200 мг внутрь

2 раза в день, для детей - 120 мг/м2 внутрь 2 раза в день; а также стравудин, ламивудин и др.

• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (залцитабин 0,75 мг внутрь 3 раза в день, для детей - по 0,01 мг/кг внутрь

3 раза в день; абакавир по 300 мг внутрь 2 раза в день, для детей - 8 мг/кг внутрь 2 раза в день.

• Ингибиторы протеаз ВИЧ (нелфинавир по 750 мг внутрь 3 раза в день, для детей - по 20-30 мг/кг 3 раза в день; ритонавир по 600 мг 2 раза в день, для детей - по 400 мг/м2 внутрь 2 раза в день, а также саквинавир, ампренавир и др.

Наиболее эффективны схемы лечения, которые включают 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в сочетании с ингибитором

протеазы или с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы.

ВИЧ-инфицированным пациентам проводят терапию злокачественных опухолей и оппортунистических инфекций.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Профилактические мероприятия включают пропаганду защищенного секса, борьбу с наркоманией, соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в медицинских учреждениях, обследование доноров и т.д.

Для предотвращения заражения детей необходимо плановое обследование беременных на ВИЧ-инфекцию. При обнаружении заболевания у беременной следует назначить ей противовирусное лечение, что снижает риск заболеваемости ребенка до 8%. Родоразрешение ВИЧинфицированным женщинам проводят путем кесарева сечения. От грудного вскармливания ребенка необходимо отказаться.

КОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СИНДРОМА ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД)

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов и имеет тропизм к лимфоцитам CD4 (Т-хелперам), что ведет к их гибели и снижению иммунитета.

Синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД) - последняя стадия ВИЧ-инфекции, при которой угнетение иммунной системы приводит к развитию рецидивирующих инфекционных заболеваний и злокачественных опухолей.

Эпидемиология. По данным Всемирной организации здравоохранения, на декабрь 2005 г. в мире было зарегистрировано 40,3 млн ВИЧ-инфицированных, из которых 4,9 млн выявлено в 2005 г. В том же году умерло 3,1 млн больных, из них 570 000 детей до 15 лет. По темпам роста вновь регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции наша страна занимает одно из первых мест в мире. Официальное число ВИЧ-инфицированных в России составляет 360 000, но реальная численность людей, живущих с ВИЧ/СПИД в Российской Федерации, в несколько раз больше.

Этиология и патогенез. ВИЧ относится к группе ретровирусов и обладает особым тропизмом к Т-хелперам, имеющим CD4-рецепторы. Выявлено 2 типа вируса: ВИЧ-1 (широко распространенный во всем мире, а также в нашей стране) и ВИЧ-2, выделяемый преимущественно от больных в Западной Африке.

Пути передачи ВИЧ - половой, через кровь, вертикальный. Основной путь - половой при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах.

Через кровь возможна передача при пользовании общими шприцами (у наркоманов), при переливании крови или ее препаратов, при трансплантации органов и тканей от ВИЧ-инфицированных. Известны случаи заражения больных гемофилией при введении им препаратов (фактор VIII и фактор IX) из крови носителей ВИЧ, а также при пересадке трупной роговицы от больного. При вертикальном пути заражение происходит внутриутробно или во время родов, а также через грудное молоко. Другие пути передачи (воздушно-капельный, кровососущими насекомыми) не зарегистрированы.

Основные группы риска по ВИЧ/СПИД:

- потребители инъекционных наркотических веществ;

- работники коммерческого секса обоего пола, включая гомосексуалов;

- заключенные в тюрьмах;

- мигранты и перемещенные лица, а также беспризорные и безнадзорные дети.

Стадии ВИЧ-инфекции.

1. От момента заражения до появления серопозитивности. Заражение не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями.

После инкубационного периода продолжительностью от 1 до 6 нед могут наблюдаться кратковременные подъемы температуры, боли в мышцах и суставах, головные боли, увеличение лимфатических узлов, астения. Кожные проявления отмечаются только у 10-50% ВИЧ-инфицированных в виде пятнистых или пятнисто-папулезных высыпаний, преимущественно на туловище. Обычно они не сопровождаются зудом и самопроизвольно разрешаются в течение 6-8 дней. Отмечаются афтозные высыпания в полости рта, фарингиты, язвы на половых органах. Лимфоцитов CD4 более 500 в 1 мм3.

2. Бессимптомная стадия у носителей ВИЧ-инфекции. После стихания острой реакции на внедрение вируса наступает бессимптомная стадия, длящаяся иногда годами. ВИЧ-инфицированные сохраняют трудоспособность и видимость полного здоровья, но у них чаще наблюдаются банальные инфекции, в том числе кожные. Уменьшение количества CD4 до 400 в 1 мм3 указывает на быстрое прогрессирование болезни.

3. Стадия клинических проявлений СПИДа. Промежуток между заражением ВИЧ и развитием СПИДа составляет в среднем 8 лет (от 1 до 18 лет).

Наряду с общими симптомами, кожные проявления являются наиболее демонстративными и могут служить диагностическими и прогностическими маркерами ВИЧ-инфекции.

Лимфоцитов CD4 у больных на этой стадии менее 400 в 1 мм3.

Общие клинические проявления СПИДа: потеря массы тела более 10% исходной; поносы длительностью более 1 мес; рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей; туберкулез легких; необычное течение банальных инфекций; оппортунистические инфекции: пневмоцистная пневмония, церебральный токсоплазмоз, энцефалиты различной этиологии, сальмонеллезная септицемия, церебральный токсоплазмоз, инфекция, вызванная цитомегаловирусом.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции на коже

Грибковые инфекции кожи и слизистых оболочек

Кандидоз слизистой оболочки ротовой полости или глотки, вызываемый дрожжеподобными грибами рода Candida, встречается у 40% ВИЧ-инфицированных. Белые налеты на слизистой оболочке щек, языка и гортани способны сливаться в очаги с четкими границами. Эритематозная форма кандидоза указывает на агрессивное течение болезни. Часто диагностируются упорные вульвовагиниты, проявляющиеся серовато-белым крошковатым налетом, зудом и жжением. Несколько реже наблюдаются онихии, паронихии и кандидоз крупных складок.

При выраженном иммунодефиците развивается кандидоз трахеи, бронхов и легких, входящий в перечень оппортунистических инфекций.

Микозы у ВИЧ-инфицированных бывают распространенными, тяжелыми, плохо поддаются лечению и часто рецидивируют. Встречаются диссеминированные формы микозов, в том числе разноцветного лишая, а также поражения волосистой части головы у взрослых, что редко наблюдается у лиц с нормальным иммунным статусом. Диагноз основывается на клинической картине и нахождении мицелия при микроскопическом исследовании, а также на идентификации полученной при посеве культуры возбудителя.

Глубокие микозы (криптококкоз, споротрихоз, хромомикоз и др.) вне эндемичных для них зон являются оппортунистическими инфекциями и указывают на быстрое прогрессирование СПИДа.

Вирусные инфекции

Клинические проявления простого герпеса встречаются у 5-20% ВИЧ-инфицированных, так как иммунодефицит способствует активации вируса, а серопозитивность по вирусу простого герпеса (ВПГ-2) определяется у 40-95% зараженных лиц. Поражения могут занимать необычно большую площадь и завершаться некрозом. Особенности клинических проявлений, торпидность течения, а также рецидивы болезни позволяют подозревать СПИД.

Herpes zoster может служить маркером ВИЧ-инфекции, так как возникает у 70-90% больных и проявляется буллезными и везикулезными высыпаниями (рис. 102). Локализация поражений в области головы и шеи указывает на агрессивное течение ВИЧ-инфекции. Наиболее тяжелыми осложнениями являются кератиты и слепота при герпетических высыпаниях в области глаз. На фоне иммунодефицита наблюдаются рецидивы опоясывающего лишая (в том же или другом дерматоме) и его хроническое течение.

Веррукозная лейкоплакия имеет бляшечную и бородавчатую разновидности. Для последней, этиологическим фактором которой считают вирус Эпштейна-Барр, типично появление бугристых или бородавчатых образований молочно-белого или белого цвета с неровными краями на слизистой оболочки ротовой полости. У 80% пациентов с признаками бородавчатой лейкоплакии («волосатый язык») через 7-31 мес после установления диагноза развился СПИД.

Ветряная оспа вызывается тем же вирусом varicella zoster, что и герпес zoster. Везикулезные высыпания сразу же после своего возникновения напоминают капли воды на коже. В центре везикул появляются пупко-образные вдавления, а сами везикулы в течение 8-12 ч превращаются в пустулы, а затем в корки. После их отпадения через 1-3 нед остаются розоватые, слегка запавшие углубления округлой формы, иногда атрофические рубчики. Первые элементы возникают на лице и волосистой части головы, затем процесс постепенно распространяется на туловище и конечности. Сыпь наиболее обильная между лопатками, на боковых поверхностях туловища, в подколенных и локтевых ямках. Часто поражаются слизистые оболочки: нёбо, глотка, гортань, трахея. Возможны высыпания на конъюнктиве и слизистой оболочке влагалища. Субъективно больные отмечают выраженный зуд. Появление болезни у взрослого человека, особенно из группы риска, требует серологического обследования.

Herpes zoster у ВИЧ-инфицированного

Рис. 102. Herpes zoster у ВИЧ-инфицированного

Остроконечные кондиломы, вызываемые вирусом папилломы человека (обычно типов 6 и 11), представляют собой мягкие бородавчатые образования. Сливаясь в более крупные очаги, они напоминают цветную капусту или петушиный гребень. Чаще всего локализуются на внутреннем листке крайней плоти у мужчин (рис. 103) или у входа во влагалище у женщин. По мере нарастания иммунодефицита кондиломы сильно разрастаются и могут образовывать весьма обширные конгломераты.

Вирус герпеса 6-го типа обнаруживается у 90% ВИЧ-инфицированных с так называемым синдромом хронической усталости или внезапной экзантемой в виде пятнистых и папулезных высыпаний, не имеющих специфических признаков и обычно проходящих под диагнозом токсикодермии.

Контагиозный моллюск, этиологическим фактором которого являются 2 типа поксвирусов, проявляется в виде плотных, часто блестящих полусферических узелков цвета нормальной кожи, размером от 1 мм до 1 см, с пупкообразным вдавлением в центре. У ВИЧ-инфицированных бывают многие сотни элементов, они достигают крупных размеров и часто поражают лицо.

Простые (вульгарные) бородавки вызываются вирусом папилломы человека. Локализованная доброкачественная гиперплазия эпидермиса в виде папул или ороговевающих бляшек с грубой неровной поверхностью не представляет затруднений в диагностике. Распространенность и тяжесть проявлений зависит от степени иммунодефицита.

Саркома Капоши, входящая в группу мезенхимальных опухолей сосудистой ткани, является патогномоничным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции. Классическими кожными признаками эпидемической саркомы Капоши, как и спорадической, являются пятна, узелки, бляшки и опухолевидные образования. Пятнистые элементы способны занимать значительную площадь, превосходящую таковую у больных спорадической саркомой Капоши. Узелки и узлы полусферической формы плотной или эластической консистенции диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см и более, локализуются в дерме и захватывают гиподерму. Свежие элементы красно-багрового или красно-фиолетового цвета, цвет старых ближе к красно-коричневому (рис. 104).

Саркома Капоши на фоне иммунодефицита чаще располагается на верхней половине туловища. Высыпания склонны к образованию бляшек, часто бывает поражение слизистых оболочек, кончика носа и внутренних органов. Высыпания на слизистой оболочке рта наблюдаются примерно у трети больных, чаще на мягком нёбе, иногда на языке или деснах.

Продолжительность жизни больных в этой стадии зависит от степени иммунодефицита и активности присоединившихся оппортунистических инфекций.

Бактериальные инфекции

Стафилококковые и стрептококковые поражения кожи в виде фолликулитов, фурункулов, карбункулов, флегмон, импетиго, абсцессов возникает при ВИЧ-инфекции наиболее часто. Торпидность течения, низкая эффективность лечения антибиотиками должны настораживать и служить основанием для серологического обследования на ВИЧ.

Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов сопровождается более частыми и выраженными поражениями ладоней и подошв вплоть до сифилитической кератодермии, папуло-пустулезными высыпаниями во вторичном периоде, гиперпигментацией кожи ладоней и подмышечных областей. Развивающийся иммунодефицит способствует быстрому появлению симптомов нейросифилиса в результате поражения центральной нервной системы бледной трепонемой, несмотря на полноценное лечение.

Любое язвенное поражение половых органов (сифилис, герпес, мягкий шанкр) становится фактором риска, а пациент должен пройти всестороннее серологическое обследование, в частности на ВИЧ.

Паразитарные инфекции

Чесотка нередко сопутствует иммунодефициту, принимая атипичные формы с большим количеством гиперкератотических высыпаний на туловище, в крупных складках, на коленях и локтях, а также на шее. Отмечались случаи норвежской чесотки у ВИЧ-инфицированных больных.

Остроконечные кондиломы

Рис. 103. Остроконечные кондиломы

Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированного

Рис. 104. Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированного

Прочие дерматозы

Себорейный дерматит у ВИЧ-инфицированных локализуется как на типичных участках (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь, межлопаточная область), так и на носу, щеках, подбородке. У ВИЧ-инфицированных отмечаются псориазиформные высыпания. Распространенность и тяжесть процесса зависят от степени иммунодефицита.

Стафилококковые инфекции в виде фолликулитов, фурункулов, карбункулов, флегмон, длительно существующих и плохо поддающихся лечению, могут указывать на сниженный иммунитет.

Таким образом, дерматологические проявления при иммунодефиците позволяют не только заподозрить его и путем серологического обследования подтвердить клинический диагноз, но и прогнозировать течение СПИДа. Лейкоплакия языка, кандидоз полости рта и глотки, хроническое течение опоясывающего лишая или его локализация в области головы, саркома Капоши служат плохим прогнозом течения болезни.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Тестирование на ВИЧ должно быть предложено всем пациентам с подозрительными клиническими признаками, а также лицам, входящим в группу риска.

Диагностика ВИЧ-инфекции обычно проводится в специализированных учреждениях с помощью чувствительного иммуноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови на антитела к ВИЧ-1. Положительный результат скринингового ИФА в обязательном порядке должен быть подтвержден более специфическим тестом, таким, как вестерниммуноблоттинг (ВБ). Антитела к ВИЧ выявляются у 95% пациентов в течение 3 мес после заражения. Отрицательные тесты, полученные в период менее 6 мес после предполагаемого заражения, не исключают инфекцию.

Тестирование на ВИЧ-2 рекомендуют только лицам, приехавшим из стран, где ВИЧ-2 имеет эпидемическое распространение, или имевшим половые контакты с жителями этих стран.

Лечение ВИЧ-инфекции является сложной проблемой и проводится только в специализированных учреждениях. Комбинации антиретрови-русных препаратов подбирают индивидуально, с учетом общего состояния пациента, количества лимфоцитов-хелперов (CD4+), сопутствующих заболеваний и др. Комбинированную противовирусную терапию проводят не одним, а тремя препаратами и более (тимазид, хивид, видекс, вирасепт и др.) в различных сочетаниях в зависимости от устойчивости вируса. В основе действия современных фармакологических препаратов лежит ингибиция некоторых ферментов ВИЧ (обратной транскриптазы, протеаз и др.), что препятствует размножению вируса.

Профилактика ВИЧ-инфекции. Основными путями распространения ВИЧ-инфекции являются заражение при половых контактах или совместном использовании шприцев наркоманами. В связи с этим основные меры профилактики:

- все мероприятия, направленные на борьбу с наркоманией;

- информирование населения о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции (защищенный секс, использование только одноразовых шприцев);

- обеспечение безопасности медицинских манипуляций, переливания донорской крови, биологических жидкостей или их препаратов, пересадки органов и тканей;

- регулярная информация врачей всех профилей о клинике, диагностике, эпидемиологии и профилактике ВИЧ-инфекции.

Ревматические проявления ВИЧ-инфекции

Участие ВИЧ-инфекции в развитии ревматических проявлений не доказано. Специфические механизмы до сих пор не ясны. Как правило, ревматические проявления возникают на фоне глубокого иммунодефицита, что подтверждает предположение об отсутствии какого-либо участия CD4-лимфоцитов в данном процессе. Возможно, CD8-лимфоциты являются центральным звеном в механизмах патогенеза. Существует лишь одна приемлемая гипотеза, объясняющая возникновение синдрома Рейтера при СПИДе, - течение оппортунистических инфекций может осложняться реактивным артритом. Объяснить причины развития других ревматических синдромов очень трудно.

У ВИЧ-инфицированных обнаруживается множество аутоантител в сыворотке крови, однако наличия взаимосвязи между ними и ревматическими проявлениями не установлено. Наиболее часто выявляются циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и антикардиолипиновые антитела. Но никогда не проявляются на фоне ВИЧ-инфекции системная красная волчанка (СКВ) и ревматоидный артрит (РА). В основе патогенеза и СКВ, и РА лежит взаимодействие CD4-лимфоцитов с антигенами гистосовместимости II класса. СКВ и РА не могут развиться у ВИЧ-инфицированного больного с низким содержанием CD4-клеток или же (при их наличии до заражения ВИЧ) переходят в глубокую ремиссию.

Синдром Рейтера у ВИЧ-инфицированных встречается в 0,5-3% случаев. Он может развиваться более чем за 2 года до установления диагноза ВИЧ-инфекции либо на фоне начала клинических проявлений СПИД, однако наиболее часто проявляется в период уже имеющегося тяжелого иммунодефицита. Типично появление олигоартрита и уретрита, коньюктивит возникает редко. Часто наблюдаются энтезопатии (патологический процесс в месте прикрепления сухожилий, фасций и связок к костям), подошвенный фасцит, дактилит, а также изменения ногтей и кожи. Реже возникают баланит и стоматит. Поражение костно-мышечного аппарата туловища нехарактерно. Как правило, заболевание протекает хронически, с рецидивами и ремиссиями, с артритом средней степени тяжести. Однако наблюдаются и тяжелые эрозивные артриты, приводящие к инвалидизации больных. Частота обнаружения HLA-B27 у ВИЧ-инфицированных с синдромом Рейтера такая же, как и среди других больных, страдающих синдромом Рейтера. Хороший эффект наблюдается при использовании нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с лечебной физкультурой и физиотерапией. В целях непосредственного лечебного воздействия на очаги поражения в них вводится кортизон (внутрь суставов, в мягкие ткани). Низкие дозы кортикостероидов и зидовудин в лечении артрита неэффективны. В случае тяжелого течения артрита или энтезиопатий препаратами выбора являются фенилбутазон (100 – 200 мг 3 раза в день) или сульфасалазин. Метотрексат и другие иммуносупрессивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как они могут спровоцировать молниеносное течение СПИДа, развитие саркомы Капоши* или присоединение оппортунистической инфекции.

Развитие псориаза – плохой прогностический признак у ВИЧ-инфицированных, потому что он является предвестником рецидивирующих и угрожающих жизни инфекций. У таких больных можно обнаружить весь спектр кожных изменений, характерных для псориаза. Псориатический артрит лечат также как и при синдроме Рейтера. Псориатические кожные изменения у ВИЧ-инфицированных больных часто резистентны к общепринятой терапии. Препаратом выбора является зидовудин, применение которого приводит к выраженной положительной динамике. Метотрексат и облучение ультрафиолетовыми лучами назначают лишь при очень тяжелом течении псориаза, так как они могут усугубить иммуносупрессию или спровоцировать развитие саркомы Капоши. Любой пациент с необъяснимо тяжелой атакой псориаза или развитием псориаза, резистентного к традиционному лечению, должен быть обследован на ВИЧ-инфекцию.

У многих больных развиваются олигоартриты, энтезопатии, дактилиты, онихолизис (атрофия ногтевых пластин), баланиты, увеиты или спондилиты. Однако для установления диагноза синдрома Рейтера или псориатического артрита симптоматики недостаточно. Таким больным ставят диагноз недифференцируемой спондилоартропатии.

СПИД-ассоциированный артрит характеризуется развитием очень сильных болей и выраженных нарушений функции, коленных и голеностопных суставов, при этом в синовиальной жидкости нет никаких признаков воспаления. Приступ артрита длится от 1 до 6 недель, облегчение наступает в покое, при назначении НПВС и использовании различных методов физиотерапии. При болевом суставном синдроме, как правило, поражаются, коленные, плечевые и локтевые суставы. Продолжительность приступа небольшая – от 2 до 24 часов. Предполагается, что он возникает в результате транзиторной ишемии костей.

Классическая картина полимиозита при ВИЧ-инфицировании и диагностика аналогичны таковым при идиопатическом полимиозите: слабость проксимальных мышечных групп, повышение концентрации креатинфосфокиназы, миопатический тип изменений на электромиограмме и признаки воспаления в биопсийном материале. У большинства больных хороший эффект наблюдается при применении кортикостероидов (30 – 60 мг/сутки) в течение 8 – 12 недель, затем дозу гормонов постепенно снижают, тщательно следя за состоянием пациента. У некоторых пациентов хороший эффект оказывает метотрексат, однако, его нужно назначать с максимальной осторожностью.

Септические артриты развиваются редко. Описаны отдельные случаи развития септических артритов и бурситов, но в целом инфицирование суставов для ВИЧ-инфицированных больных нехарактерно. Однако при внутривенном введении наркотиков, а также у пациентов, страдающих гемофилией, риск возникновения септических артритов достаточно высок. Остеомиелит наблюдается редко, описаны как отдельные очаги инфекции кости, так и комбинация его с септическим артритом.

Гнойный миозит сопровождается повышением температуры тела, болью в мышцах, покраснением и припухлостью в очаге поражения. Это редкое заболевание, при котором поражается четырехглавая мышца бедра с образованием (в 75% случаев) одиночного абсцесса. В 90% случаев у больных высевается золотистый стафилококк. Эффективны общепринятые схемы лечения.

У ВИЧ-инфицированных пациентов особенно часто наблюдаются артралгии и миалгии. Фибромиалгия описана более чем у 30% ВИЧ-инфицированных. Мышечная атрофия и кахексия при ВИЧ-инфекции могут быть выраженными, особенно у больных с сопутствующей спондилоартропатией.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра