Лекция для врачей "Острое повреждение почек (острая почечная недостаточность)". Лекцию для врачей проводит профессор Смирнов А.В. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Острое повреждение почек (ОПП) — термин, предложенный сравнительно недавно и пришедший на смену острой почечной недостаточности (ОПН). ОПП может считаться важным детерминантом кардиоваскулярного риска, что лежит в основе развития так называемого кардиоренального синдрома. Признаки и симптомы дисфункции почек могут появиться при развитии острой декомпенсации сердечной деятельности. При этом кардиоренальный синдром определяется как одновременные дисфункции сердца и почек, независимо от того, какой орган является ведущим в поражении, и от их прежнего состояния. В то же время плохой кардиоваскулярный резерв сопровождается развитием острого повреждения почек. Исходы тяжелых вариантов ОПП остаются неудовлетворительными, а летальность при них может достигать 70 % и более. Главным основанием для введения понятия «острое повреждение почек» послужило накопление сведений о том, что даже незначительное транзиторное нарастание концентрации креатинина в сыворотке крови (Creat) ассоциируется с резким увеличением летальности. Такой рост смертности наблюдается как в раннем, так и отдаленном периодах. При этом летальный исход далеко не всегда определяется «почечными» причинами
- Вопросы, обсуждаемые в лекции
- Концепция острого повреждения почек
- Понятие о факторах риска ОПП и ассоциированных состояниях
- ОПП как междисциплинарная проблема
- Прогностическое значение ОПП
- Клиническая презентация различных патогенетических вариантов ОПП
- Алгоритм дифференциальной диагностики ОПП
- ОПП в кардиохирургии, контраст-индуцированное ОПП («рентгеноконтрастная нефропатия»)
- Биомаркеры в диагностике ОПП. Понятие об острой болезни почек
- Основные направления в профилактике и лечении ОПП. Абсолютные и относительные показания к заместительной почечной терапии ОПП
- Представления о дисфункции почек в прошлом веке
- В прошлом к диагностике ОПН подходили с позиций осложнений экскреторной функции почек
- Гиперкалиемия
- Метаболический ацидоз с высоким анионным интервалом
- Гиперволемия (отёк мозга, отёк лёгких, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия)
- Дисэлектролитемия (натрий, фосфор, кальций, магний)
- Уремия (перикардит, энцефалопатия, кровотечение)
- Стратификация тяжести острой дисфункции почек
- Концептуальная модель острого повреждения почек 2002-2007
- Факторы риска и ассоциированные с ОПП состояния
Факторы риска | |
Неизменяемые | Изменяемые |
|
ятрогенная гипоперфузия почек неконтролируемая низконатриевая диета (гиповолемия) прием мочегонных на фоне низконатриевой диеты артериальная гипотензия и-АПФ антагонисты АТ1-рецепторов НПВП комбинация вышеуказанных препаратов |
Ассоциированные состояния | |
хроническая болезнь почек (3 ст и более) анемия сахарный диабет (диабетическая нефропатия) артериальная гипертензия (гипертензивный нефросклероз) застойная сердечная недостаточность билатеральный стеноз почечных артерий |
- Классификации острого повреждения почек
- ОПП как междисциплинарная проблема
- Кумулятивная 10-летняя летальность при внутригоспитальном ОПП (n=17680)
- Смертность при сердечно-сосудистых операциях и уровень креатининемии
- Послеоперационное ОПП: выживаемость и смертность (п=35302)
- Исходы ОПП зависят не только от стадии, но и от длительности острой дисфункции почек
- Среди пациентов, перенесших ОПП и в дальнейшем восстановивших функцию почек, отмечается высокая частота инсультов (А) и острых коронарных событий (В) при проспективном многолетнем наблюдении
- Атерогенез: ADMA, CRP, A-ll, ренин, кальцитриол, эндотелин-1, ЕРО, VCAM-1, дислипопротеидемия, окислительный и воспалительный стрессы
- Сердечно-сосудистые осложнения после перенесенного ОПП в ОРИТ в отдалённом периоде (n=21556)
- ОПП — фактор риска формирования сепсиса в отдаленные сроки наблюдения
- общее число наблюдений=29812
- контроль=11932
- ОПП+ГД=2983
- Нарушение барьерной функции кишечной стенки с транслокацией микробной флоры и бактериальных токсинов в кровь
- ОПП — глобальная проблема
- Вывод
- Острое незначительное повышение креатинина крови (> 0,3 мг/дл или 26,4 мкмоль/л или 0,026 ммоль/л по сравнению с базальным уровнем, соответствующее ОПП 1 ст.) с учетом продолжительности дисфункции почек, которые прежде не принимались во внимание клиницистами (в рамках представлений об острой почечной недостаточности), в настоящее время должны рассматриваться как прогностически неблагоприятные факторы риска высокой коморбидности (сердечно-сосудистая патология, инфекции, сепсис), а также ближайшей и отдалённой летальности
- Патогенез и этиологические факторы ОПП
- Варианты клинической презентации ОПП
- Клинические синдромы ОПП
- Преренальное ОПП
- A. Гипоперфузионные синдромы
- Ренальное ОПП
- Б Гломерулярные синдромы
- В Тубуло-интерстициальные синдромы
- Постренальное ОППГ
- Г Синдром обструкции мочевыводящих путей
- Преренальное ОПП
- Клинические синдромы ОПП
- A. Гипоперфузионные синдромы:
- Гиповолемический синдром
- Кардиоренальный синдром тип 1
- Синдром интраабдоминальной гипертензии
- Острый макроваскулярный синдром
- Острый ишемический тубулярный некроз
- Острый кортикальный некроз
- Б. Гломерулярные синдромы
- B. Тубуло-интерстициальные синдромы
- Г. Синдром обструкции мочевыводящих путей
- A. Гипоперфузионные синдромы:
- Кардиоренальные синдромы
- Тип I
- Острый кардиоренальный синдром. Острое ухудшение сердечной функции (острая сердечная недостаточность), ведущее к острому повреждению почек (ОПП)
- Тип II
- Хронический кардиоренальный синдром. Хроническое нарушение сердечной функции (хроническая сердечная недостаточность), ведущее к хронической дисфункции почек (хронической болезни почек)
- Тип III Острый ренокардиальный синдром. Как осложнение ООП
- Острое нарушение функции почек (острое повреждение почек), ведущее к острому нарушению сердечной функции (острой сердечной недостаточности)
- Тип IV
- Хронический ренокардиальный синдром. Хроническая дисфункция почек в виде ХБП, ведущая к снижению функции сердца (ХСН), вследствие гипертрофии и фиброза миокарда, что ассоциируется с увеличением неблагоприятных сердечно-сосудистых событий
- Тип V
- Вторичный кардиоренальный синдром. Системный патологический процесс (например, сепсис), ведущий к острому повреждению сердца и почек и к развитию дисфункции двух органов
- Тип I
- Патогенез гипоперфузии почек
- Клинические синдромы ОПП
- А. Гипоперфузионные синдромы
- Б. Гломерулярные синдромы
- Острый и быстропрогрессирующий нефритический синдромы
- Острый микроваскулярный синдром
- ТМА, ДВС
- Холестериновая атероэмболия
- В. Тубуло-интерстициальные синдромы
- Г. Синдром обструкции мочевыводящих путей
- Острый нефритичесский синдром
- Острое начало заболевания у пациента без указаний в анамнезе на какие-либо заболевания почек или изменения в анализе мочи, характеризующееся внезапным (1-5 дней) появлением гематурии (макро- или микро-) в сочетании с протеинурией, цилиндрурией, снижением СКФ, нефритическими отеками и гипертензией. В ряде случаев регистрируется олигурия
- Быстропрогрессирующий нефритический синдром
- Относительно острое начало заболевания (1-2 недели) с появления всех основных почечных симптомов (гематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, отеки), характеризующееся прогрессирующим падением СКФ (2-3 мл/мин/сут), что обусловливает олигурию и нарастание азотемии. В течение 1-2 месяцев (без лечения) формируется терминальная почечная недостаточность
- Факторы патогенеза гломерулярного острого повреждения почек
- Сканирующая электроннограмма гломерулярных капилляров при гломерулонефрите с полулуниями
- Механизм формирования полулуний и быстропрогрессирующего нефритического синдрома
- Клинические синдромы ОПП
- A. Гипоперфузионные синдромы
- Б. Гломерулярные синдромы
- B. Тубуло-интерстициальные синдромы
- Острый тубуло-интерстициальный нефритический синдром
- Синдром острого ишемического тубулярного некроза
- Синдром острого токсического тубулярного некрозе
- Острый гем-пигментный синдром
- Синдром тубулярной обструкции (кристаллы, легкие цепи иммуноглобулинов при миеломной болезни)
- Г. Синдром обструкции мочевыводящих путей
- Патогенез острого тубулоинтерстициального нефрита
- Этиологическая структура острого тубулоинтерстициального нефрита
Медикаменты (>75%) | |
Антибиотики | Антибиотики: ампициллин, цефалоспорины, ципрофлоксацин, клоксациллин, метициллин, пенициллин, рифампицин, сульфаниламиды, ванкомицин |
Блокаторы протонной помпы, аллопуринол, ацикловир, НПВП | |
Инфекции (5-10%) | |
Brucella. Campylobacter, Escherichia coli, Legionella, Salmonella, Yersinia, Mycobacteria tuberculosis и др | |
Вирусы | Вирусы: цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, хантавирус и др. |
Идиопатический (5-10%) | |
Вызванный аутоантителами к антигенам тубулярной базальной (мембраны, ТИНУ-синдром (синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита); IgС4-ассоциированный ТИН; гипокомплементарный ТИН | |
Ассоциированный с системными болезнями (10-15%) | Саркоидоз, синдром Шегрена, системная красная волчанка, РА |
- Симптоматика тубулоинтерстициального нефрита
- Клинические
- Лихорадка
- Сыпь (чаще при медикаментозном ТИН)
- Боль в боку
- ЖКТ-симптомы
- Гипертензия
- Отёки
- Олиго/анурия
- Лабораторные
- ↓СКФ
- Эозинофилия
- Стерильная» пиурия (эозинофилурия)
- Гематурия
- Протеинурия (<1 грамма/24часа)
- Цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые)
- Клинические
- Основные причины внутригоспитального ОПП
- Гемодинамические пертурбации:
- Острая сердечная недостаточность (ОИМ)
- Гипотензия на фоне ХБП. СД, АГ, ХСН
- и-АПФ/АТ1 -антагонисты, НПВП
- Гиповолемия
- Оперативные вмешательства
- Сердечно-сосудистая хирургия — №1 (!)
- Рентгеноконтрастные процедуры
- Нефротоксичные препараты
- Инфекции (пневмонии, сепсис)
- Гемодинамические пертурбации:
- Послеоперационная летальность в отделении сердечно-сосудистой хирургии в зависимости от стадии ОПП; CVS — операция на клапанах сердца; CABG - операция АКШ; n=2804
- Патогенез КИ-ОПП
- 1. Медуллярная вазоконстрикция/транзиторная редукция кровотока
- 2. Прямая осмолярная тубулотоксичность
- 3. Свободные окисленные радикалы
- 4 Снижение СКФ вследствие активации тубуло-гломерулярного механизма обратной связи
- Факторы токсичности:
- 1. Доза
- 2. Время
- 3. Осмоляльность
- Частота КИ-ОПП после чрескожной коронаропластики в зависимости от исходного уровня СКФ
- Алгоритм дифференциальной диагностики ОПП
- Алгоритм дифференциальной диагностики ОПП (продолжение)
- Алгоритм дифференциальной диагностики ОПП (продолжение)
- Биомаркеры острого повреждения почек
- Динамика цистатина С и креатинина сыворотки у пациентки М., 55 лет, находящейся в ОРИТ
- Кумулятивная доля случаев при ТГСК без повышения
- Участие TIMP-2 / IGFBP-7 в аресте клеточного цикле
- Биомаркеры ареста клеточного цикла (TIMP-2/IGFBP-7) мочи в диагностике ОПП (The NephroCheck Test)
- Выводы
- Использование биомаркеров позволяет диагностировать острое повреждение почек на ранней стадии развития процесса (до повышения уровня креатинина крови) и судить о преимущественной локализации повреждения по отношению к морфологическому компартменту (клубочки, тубулоинтерстиций)
- Относительный риск ХБП и ТПН после перенесенного ОПП
- Лечение ОПП
- Своевременность (“early”) начала ЗПТ при ОПП
- Относительные показания
- Перегрузка жидкостью
- Иммуномодуляция при сепсисе
- Для достижения адекватного питания (БЭН)
- Химиотерапия
- Абсолютные показания
- Нарушения КОС
- Дизэлектролитемия
- Гиперволемия, отечный синдром, отёк легких
- Азотемия (Ur — 35 ммоль/л)
- Клинические симптомы уремии
- Относительные показания
Книга автора лекции профессора Смирнова А.В.
Купить книгу "Острое повреждение почек"
В монографии суммированы современные представления о сравнительно новом понятии «остром повреждении почек» (ОПП). Описаны концептуальные проблемы этого состояния, приведены и критически рассмотрены существующие классификационные схемы ОПП. Намечены возможные направления их модификации. Приведены сведения о распространенности, заболеваемости и исходах ОПП. Представлены основные патогенетические механизмы повреждения почек в острых ситуациях, связанных с различными воздействиями. Детально рассмотрены клинические варианты ОПП и подходы к клинической диагностике. Уделено особое внимание роли биомаркеров острого почечного повреждения в диагнозе и оценке клинического прогноза ОПП. Из-за чрезвычайного клинического полиморфизма этого состояния значительное место уделено спектру клинико-патофизиологических синдромов, с которыми может встретиться врач у постели пациента с ОПП. Сформулирована и раскрыта концепция континуума клинической диагностики, включающая в себя принципы предиктивной и презентационной диагностики ОПП. Критически рассмотрены общие принципы тактики ведения, лечения и профилактики ОПП, описаны подробности использования методов заместительной почечной терапии у таких больных. В последней главе освещены частные вопросы диагностики и лечения острого повреждения почек в отдельных клинических ситуациях: сепсисе, применении рентгеновских контрастов, инфекционных заболеваниях и др.
Для нефрологов, анестезиологов-реаниматологов, кардиологов, хирургов, инфекционистов, токсикологов и врачей других специальностей.
Купить книгу "Острое повреждение почек"
Содержание книги "Острое повреждение почек"
Глава 1. Концепция, классификации, эпидемиология ОПП
1.1. Концептуальные проблемы ОПП
1.2. Эпидемиология ОПП
1.3. Исходы и прогноз ОПП
Глава 2. Обзор патофизиологии острого повреждения почек
2.1. Факторы, определяющие клубочковую фильтрацию
2.2. Преренальное ОПП (преренальная азотемия)
2.3. Тубулярный некроз
2.3.1. Механизмы ишемического повреждения тубулярного эпителия (ишемический тубулярный некроз)
2.3.2. Механизмы токсического повреждения тубулярного эпителия ОПП (токсический тубулярный некроз)
2.3.3. Пигментный острый тубулярный некроз
2.3.4. Повреждение и регенерационные процессы при тубулярном некрозе
2.4. Механизмы ОПП при повреждении клубочка (гломерулярное ОПП)
2.4.1. ОПП при воспалительном поражении клубочков
2.4.2. ОПП при тромботической микроангиопатии
2.5. ОПП на фоне интерстициального воспаления (острый интерстициальный нефрит)
2.6. Обструкция оттока мочи как причина ОПП
Глава 3. Клиника и диагностика острого повреждения почек
3.1. Методологические принципы клинической диагностики острого повреждения почек. Концепция континуума клинической диагностики
3.2. Предиктивная диагностика острого повреждения почек
3.2.1. Клиническая эпидемиология вне- и внутрибольничного острого повреждения почек
3.2.2. Факторы риска и ассоциированные состояния при остром повреждении почек
3.2.3. Значение биомаркеров в предиктивной диагностике острого повреждения почек
3.3. Презентационная диагностика острого повреждения почек
3.3.1. Варианты клинической презентации острого повреждения почек
3.3.2. Семиологическая дифференциальная диагностика симптома олиго-/анурии
3.3.3. Диагностика неолигурических вариантов острого повреждения почек. Дифференциальная диагностика ОПП и ХБП
3.3.4. Клиническое течение, осложнения и прогноз острого повреждения почек
Глава 4. Клинические синдромы острого повреждения почек
4.1. Клинические синдромы гипоперфузии почек
4.1.1. Патогенетические факторы гипоперфузии почек.
Понятие о шоке
4.1.2. Гиповолемический синдром
4.1.3. Кардиоренальные синдромы
4.1.4. Синдром интраабдоминальной гипертензии
4.1.5. Гепаторенальный синдром
4.1.6. Острый макроваскулярный синдром
4.1.7. Острый ишемический тубулярный некроз и острый кортикальный некроз
4.2. Гломерулярные синдромы при остром повреждении почек
4.2.1. Острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы
4.2.2. Острый микроваскулярный синдром
4.3. Тубулоинтерстициальные синдромы острого повреждения почек
4.3.1. Клинико-морфологические корреляции при поражении тубулоинтерстиция
4.3.2. Синдром острого токсического тубулярного некроза
4.3.3. Острый гем-пигментный синдром
4.3.4. Острый тубулоинтерстициальный нефритический синдром
Глава 5. Общие принципы лечения и профилактики ОПП
5.1. Профилактика ОПП
5.2. Лечение преренального ОПП
5.3. Лечение ренального ОПП
5.4. Лечение постренального ОПП
5.5. Нутритивная поддержка при ОПП
5.6. Заместительная почечная терапия при ОПП
5.7. Перспективы профилактики и лечения ОПП
Глава 6. Частные вопросы диагностики и лечения острого повреждения почек
6.1. Особенности острого повреждения почек у детей
6.1.1. Терминология и классификация ОПП у детей
6.1.2. Эпидемиология ОПП у детей
6.1.3. Этиология ОПП у детей
6.1.4. Диагностика ОПП у детей
6.1.5. Степени тяжести ОПП у детей
6.1.6. Терапия ОПП у детей
6.1.7. Прогноз и исход ОПП у детей
6.2. Профилактика и лечение ОПП при сепсисе
6.2.1. Эпидемиология и определение термина сепсис
6.2.2. Патогенез ОПП при сепсисе
6.2.3. Профилактика сепсиса
6.2.4. Профилактика и лечение ОПП при сепсисе
6.3. Профилактика и лечение ОПП при ожоговой болезни
6.3.1. Ожоги и ожоговая болезнь
6.3.2. Патогенез ОПП при ожоговой болезни
6.3.3. Лечение ожоговой болезни
6.4. Контраст-индуцированное ОПП
6.4.1. Терминология и определения
6.4.2. Этиопатогенез
6.4.3. Эпидемиология
6.4.4. Клиника и диагностика
6.4.5. Профилактика и лечение
6.4.6. Заключение
6.5. Острое повреждение почек при лептоспирозе
6.6. Острое повреждение почек при хантавирусных инфекциях
6.7. Острое повреждение почек после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток