Август 2020 — Обучающие лекции для врачей

Лекция для врачей "Правила проведения химиотерапии. Что нужно знать пациенту?". Лекцию для врачей проводит Ткаченко Елена Викторовна – к.м.н., заведующая отделением - врач-онколог отделения краткосрочной химиотерапии, научный сотрудник научного отдел инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Лекарственное противоопухолевое лечение
  • Сегодня лекарственное противоопухолевое лечение применяется значительному количеству заболевших злокачественными опухолями в качестве основного метода лечения и еще большему количеству больных в комплексе с хирургическим или лучевым методами
  • Особенностью лекарственного противоопухолевого лечения является его длительность и повторяемость. Отдельные повторные курсы введения препарата проводятся на протяжении нескольких лет, иногда в течение всей жизни больного
  • Многие препараты требуют постоянного длительного введения (от 24 часов до нескольких суток и даже месяцев)
  • В последние годы все большее распространение получают метрономные режимы цитостатиков, когда малые дозы препаратов вводятся постоянно в течение длительного времени
• Побочные действия свойственны всем видам противоопухолевого лечения, даже если оно проводится по современным стандартам
• Выявление труднодоступных вен
  • на 10 мин свесить руки ниже уровня сердца, обернув их в горячие влажные полотенца (иногда накладывают слабые жгуты)
  • для создания компрессии используют манжету тонометра, накачанную до середины между систолическим и диастолическим давлением
  • не следует использовать тугие жгуты
  • за день до инъекции препарата больной должен выпить достаточное количество жидкости, в день инъекции надеть свитер, чтобы руки были в тепле
  • возможно применение теплых обертывании на места будущих инъекций
• Осложнения химиотерапии
  • При внутривенном введении цитостатиков нередко развиваются воспалительно - склеротические реакции со стороны вен. Эти реакции проявляются разнообразно - от выраженной боли по ходу сосудов уже во время инъекции до подострых флебитов, тромбофлебитов, флеботромбозов с исходом в облитерацию вен

• Попадание цитостатика в окружающие ткани
  • Зуд и эритема кожи по ходу вены во время введения цитостатиков отмечаются примерно в 3% инфузий, проходят в течение 30 мин без осложнений и не свидетельствуют о подтекании препарата
  • Попадание под кожу раздражающих препаратов (цисплатин, дакарбазин, этопозид, фторурацил, паклитаксел, винорельбин) может вызвать жгучую боль и покраснение в месте инъекции, но к некрозу не приводит. Обычно бывает достаточно придания конечности возвышенного положения и прикладывания тепла или холода
• Профилактика осложнений химиотерапии
  • С целью профилактики осложнений со стороны вен используют инъекции растворов цитостатиков в минимально допустимых концентрациях
  • Капельные инфузии с большим количеством жидкости служат лучшим способом предупреждения повреждений стенки вен (только в случаях, когда это рекомендовано как способ введения цитостатика
  • Если препарат вводят струйно, то необходимо разведение препарата в 20 - 30 мл рекомендуемого растворителя, промывание вены после инъекции препарата изотоническим раствором NaCI
• Не у всех наших пациентов вены легкодоступны

• Попадание цитостатика в окружающие ткани
  • Препарата с кожно-нарывным действием (доксорубицин, эпирубицин, митомицин, винбластин, винкристин) обычно сразу вызывает сильную боль. Через несколько часов появляются отек, болезненность и эритема, через несколько дней - выраженное уплотнение тканей
  • В 30% случаев развиваются изъязвление и некроз, обычно в течение 1 - 4 нед.
  • Самостоятельное заживление почти никогда не наступает

• Попадание цитостатика в окружающие ткани
  • Если химиопрепарат попал под кожу, необходимо, не вынимая иглу/катетер, постараться извлечь препарат обратно
  • Затем иглу/катетер удаляют и вводят антидот
  • При экстравазации цисплатином используют раствор Na тиосульфат (4 мл 25% р-ра Na тиосульфата развести 25 мл стерильной воды) по 2 мл на каждый 1 мл препарата, лопавшего в ткани; если игла удалена, вводить п/к. Гидрокортизон 50 мг/мл по 0.5 мл п/к. При экстравазации винкаалкалоидов и таксанов вводят гиалуронидазу 150-200 ЕД в 2 - 6 мл NaCI 0.9% иглой 25g, обкалывая место вокруг экстравазации
• Попадание цитостатика в окружающие ткани
  • Пораженной конечности следует придавать приподнятое положение в течение 48 часов, чтобы уменьшить риск воспаления и отека

• Попадание цитостатика в окружающие ткани
  • При экстравазации доксорубицином, эпирубицином, паклитакселом прикладывают пакет с холодной водой или со льдом на 15 - 20 мин не менее 4 раз в сутки в первые 24 - 48 час
  • Иногда применяют аппликации с димексидом (в 25-50% растворе смачивают марлевые салфетки и накладывают на пораженные участки в течение 20 - 30 мин Поверх салфетки накладывается полиэтиленовая пленка и х/б или льняная ткань). Длительность использования аппликаций -10-15 дней. Длительно сохраняющиеся отек, эритема и боль являются показаниями для обращения к хирургу, даже если изъязвление еще не появилось

• Попадание цитостатика в окружающие ткани
  • При экстравазации винкристином, винбластином, винорельбином, этопозидом прикладывают теплый компресс на 15 - 20 мин не менее 4 раз в сутки в течение 24 - 48 час
  • Возможна аппликация гидрокортизоновой мази при воспалительной реакции
  • Лечение флебитов и тромбофлебитов, вызванных введением цитостатиков, не отличается от лечения этих заболеваний, возникших вследствие других причин (низкомолекулярные гепарины, антикоагулянты непрямого действия, антиагреганты)
• Автоматизированная инфузия в химиотерапии
• Оборудование для введения противоопухолевых препаратов
  • Перфузор это устройства, позволяющие вводить медикаментозные препараты и растворы с исключительно высокой точностью. Порой счёт идет на десятые доли миллилитров в час (особенно часто это применяется в отделении реанимации, где скорости введения медикаментов как правило 1 мл/час, 5.6 мл/час и т.д.) Перфузоры могут быть механическими или электронными. Перфузоры имеют несколько названий: инфузоматы, линеаматы, шприцевые насосы, шприцевые дозаторы и т. д.
• Оборудование для введения противоопухолевых препаратов
  • Микроинфузионная помпа (инфузор)-безопасное и эффективное медицинское изделие, предназначенное для длительного, дозированного, контролируемого введения лекарственных препаратов, используемых в медикаментозной терапии (в том числе и химиотерапии). Как правило, такие помпы называют инфузор или инфузомат. Так же можно встретить названия - шприцевой насос, дозатор медицинский, инфузионный насос И др. При использовании микроинфузионной помпы обеспечивается постепенное поступление препарата в организм за счет механизма сокращения резервуара и трубки инфузора

• Правила введения противоопухолевых препаратов
  • Введение противоопухолевых препаратов должно выполняться только в отделениях, специализирующихся в цитотоксической химиотерапии, исключительно под наблюдением врача, компетентного в применении противоопухолевой химиотерапии
  • К выполнению работ с цитостатиками должны допускаться медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку, обученные безопасным методам и приемам работы
  • Этот метод лечения требует специальной подготовки, тщательности при приготовлении растворов препаратов и соблюдения всех правил их введения, указанных в инструкциях
  • Необходимо соблюдать последовательность и скорость введения препаратов, учитывать химические свойства препаратов при использовании оборудования для их введения
  • Соблюдать правила и сроки хранения препаратов, как в аптечной упаковке, так и после их приготовления
  • Ни в коем случае нельзя смешивать препараты «в одном флаконе», если в инструкции по применению данных препаратов нет для этого особых указаний
• Венозный доступ
  • Традиционно клиницисты имели концепцию, что периферические вены должны использоваться до тех пор, пока не будут повреждены окончательно, даже несмотря на множественные венепункции и длительные флебиты
• Профилактика флебитов - адекватный венозный доступ
  • Установка специального устройства для введения лекарственного средства
    • периферический венозный катетер
    • центральный венозный катетер
    • имплантируемый порт
• Периферический венозный катетер
  • Если катетер поставлен в недостаточно чистых условиях, или недостаточно хорошо за ним ухаживают, то возможны инфекционные флебиты. Катетеры необходимо промывать физраствором, менять наклейку и все это делать чистыми руками. При адекватном уходе можем применять этот вариант венозного доступа от 4 до 7-10 дней
    

• Центральный венозный доступ

• Центральный венозный катетер

• Что такое порт?
  • Инвазионный порт представляет собой титановый резервуар в виде толстой монеты диаметром около 4-4,5 см и толщиной около 1 см, который покрыт изнутри биоинертным полимером. На верхней его плоской части установлена мембрана из многослойного силикона, через которую вводят лекарственные препараты. Порт имеет тонкую трубочку-катетер длиной до 10-15 см, которая пропускается в яремную вену и реже в артерию

• Показания к применению
  • Мониторирование центрального венозного давления (ЦВД) у пациентов с острыми состояниями для контроля водного баланса
  • Длительное внутривенное введение антибиотиков
  • Длительное парентеральное питание у хронических больных
  • Длительная терапия боли
  • Химиотерапия
  • Введение препаратов, которые могут вызвать флебит периферические вены (например, с щелочным PH), так гипертонический раствор натрия хлорида, раствор хлорида калия
  • Забор стволовых клеток из периферической крови
  • Частые заборы крови
  • Необходимость в обеспечении постоянного или частого венозного доступа
  • Необходимость во внутривенной терапии при отсутствии периферического венозного доступа
  • Переливание крови
  • Регидратация
  • С помощью центрального венозного катетера, как правило осуществляется длительный венозный доступ (по сравнению с иными устройствами для венозного доступа), особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить полное парентеральное питание у хронических больных
• Противопоказания. Все противопоказания - относительные
  • Нарушение свертываемости крови (показание к PICC) МНО > 1,5, количество тромбоцитов менее 50x10 ⁹
  • Количество лейкоцитов менее 1x10 ⁹ (показание к PICC)
  • Воспаление или инфильтрация кожи в месте имплантации, лимфостаз (показание к PICC)
  • Проведение ДЛТ на область установки порт-системы (показание к PICC)
  • Сепсис
  • Синдром "верхней полой вены"
• Порт-система и качество жизни
  • Венозный порт имплантируется под кожу пациента, не виден снаружи, поэтому не может быть задет одеждой, инфицироваться при приеме ванны, «выскочить» из вены и т.д.
  • Люди с установленными портами могут заниматься спортом, выполнять физическую нагрузку, плавать, путешествовать, отдыхать заграницей и т.д.
  • Можно проходить МРТ и КТ исследования, он совместим с магнитным полем
• Порт-система и качество жизни
  • Порт имеет преимущества катетера, который ставят в большую вену, но при этом лишен многих недостатков
  • По сути, это резервуар под кожей, не имеет контакта с внешней средой
  • Собственная кожа является защитным барьером для этой емкости
  • При правильной эксплуатации может работать 5-7 лет
• Фото пациента находящегося на постоянной химиотерапии с порт-системой
  
• «Золотой стандарт»
  • Сегодня применение порт-систем у больных с онкологическими заболеваниями это неотъемлемая часть «золотого стандарта» лечения
  • Порты широко используются в странах Западной Европы у пациентов с впервые выявленным онкологическим заболеванием, которым планируется проведение множественных сеансов химиотерапии, особенно цитостатическими препаратами, которые вызывают повреждение периферических вен
  • Кроме того, инфузионные порты устанавливаются пациентам с тонкими периферическими венами на верхних и нижних конечностях
  • В отечественной онкологической практике порты пока используются редко
• Как проходит операция по установке порта
  • Процедура имплантации порта проводится под местной анестезией и абсолютно безболезненна
  • Порт, как правило, имплантируется в правую подключичную область, хотя место для его имплантации может быть любым, главное, чтобы рядом была проходимая вена
  • Процедура занимает от 10 до 30 минут и не требует длительной госпитализации
  • Пациент находится в стационаре около часа после установки порта, далее самостоятельно может ехать домой
  • Врач даёт всю необходимую информацию по поведению после операции и по лекарствам, которые необходимо принимать в течение нескольких дней после процедуры
• После установки порт-системы делается контрольный снимок

• Внешний вид после имплантации

• Сложно ли ухаживать? Правильный уход подразумевает, в основном, две вещи:
  • Использование специальных игл (иглы Губера) для катетеризации порта
  • Правильное промывание порта после инфузии или забора крови

• Почему специальная игла?

• Размеры игл Губера
  • 19 G- 1,1 мм
    • Парентеральное питание
    • Компоненты крови
    • Контраст для КТ, МРТ
  • 20 G - 0,9 мм
    • Рутинная эксплуатация
    • Промывка
  • 22 G - 0,7 мм
    • Растворы с низкой вязкостью
    • Детские порт-системы
    • Низкопрофильные порт-системы
  • Длина 15 мм
    • Детские порты
    • Пациенты с тонкой кожей
  • Длина 20 мм
    • Обычная конструкция
    • Длина 25 мм
    • Пациенты с выраженной ПЖК
  • Длина 30 мм
    • Тучные пациенты
• Сигналы тревоги
  • Болезненность, гиперемия, отечность и гипертермия в области порта
  • Неприятные или болезненные ощущения во время введения препарата
  • Озноб и подъем температуры после использования порта
  • Появление припухлости вокруг порта и в проекции катетера
  • Отсутствие аспирации венозной крови, затрудненное введение препарата

• Карта пациента
  • Для удобства пациентов разработана специальная карта пациента, которая входит в состав любого набора Celsite
  • В случае, если по окончании процедур медсестра ее не заполняет, то пациент может внести данные самостоятельно
  • В карте отражаются варианты проводимых процедур и время последней инфузии через порт
  • Дополнительно может быть выдана брошюра для пациентов
• Тошнота и рвота
  • Причины возникновения тошноты и рвоты у онкологических больных
  • Повышение внутричерепного давления
  • Тревожность
  • Кишечная непроходимость
  • Запор
  • Сопутствующие заболевания ЖКТ
  • Гиперкальциемия
  • Почечная недостаточность
  • Печеночная недостаточность
  • Вегетативные нарушения
  • Прием некоторых препаратов (наркотические анальгетики, НПВС, дигоксин)
  • Лучевая терапия
  • Химиотерапия
• Патофизиология тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией
  • Центральный путь
    • активируется веществом Р
    • опосредован рецепторами нейрокинина-1 (NK1), сосредоточенными в головном мозге
  • Периферический путь
    • стимулируется серотонином
    • опосредован 5-НТЗ рецепторами, локализованными, преимущественно, в кишечнике
• Факторы, усугубляющие тошноту и рвоту, вызванную химиотерапией
  • Женский пол
  • Возраст < 50 лет
  • Малое употребление алкоголя
  • Морская болезнь
  • Тошнота во время беременности
  • Тошнота в анамнезе
  • Тревожные состояния
  • В то же время рвота возникает реже и легче поддается лечению у больных, злоупотребляющих алкоголем
    
• Типы тошноты и рвоты
  • Острая рвота развивается в первые 24 часа после XT, высокоинтенсивная, редко сопровождается тошнотой
  • Отсроченная рвота развивается на 2-5 сутки после начала XT, менее интенсивна, чем острая, сопровождается постоянной тошнотой
  • Условно-рефлекторная рвота - условный рефлекс на XT и/или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку
  • Неконтролируемая (breakthrouth - «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции
  • Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах XT при неэффективности противорвотной профилактики и/или препаратов резерва на предыдущих курсах XT
• Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
  • Определить эметогенный потенциал назначенного режима XT
  • Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима XT, начиная с 1-го дня курса
  • Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии
  • В случае развития тошноты и рвоты внести изменения в профилактическую терапию на последующих циклах XT
  • Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие рвоты и тошноты в течение 24 час с момента введения противоопухолевых препаратов
• Общие принципы профилактики и лечения тошноты и рвоты
  • Назначать антиэметики строго по часам, а не при появлении тошноты или рвоты
  • Использовать парентеральный путь введения препаратов либо введение в ректальных свечах
  • Адекватная гидратация и коррекция электролитов
• Принципы современной противорвотной терапии
  • Обязательность проведения, начиная с 1-го курса XT
  • Введение антиэметиков до начала введения 1-го цитостатика
  • Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций
  • Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах
  • Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии
  • Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков
• Терапия неконтролируемой тошноты и рвоты
  • При возникновении неконтролируемой тошноты и рвоты, несмотря на плановое назначение стандартной для эметогенности данного режима XT антиэметической схемы, исключить:
    • обструкцию или парез (винкристин) кишечника
    • mts в головном мозге
    • гиперСа-емию, rnnoNa-емию, гипергликемию
    • уремию
    • назначение опиатов
    • психофизиологические факторы (рвота ожидания)
  • В случае их исключения перевести пациента на схему профилактики для более высокого эметогенного потенциала
  • При возникновении неконтролируемой тошноты и рвоты на фоне стандартных противорвотных схем (без использования апрепитанта или фосапрепитанта) необходимо при последующих курсах ввести в противорвотный режим апрепитант или фосапрепитант
• Немедикаментозные методы лечения тошноты и рвоты
  • Тошноту и рвоту часто можно предотвратить с помощью акупунктуры, массажа, музыкотерапии и др. методов, основанных на отвлечении внимания
  • Перед XT желательно не принимать пищу с навязчивым запахом или пряным вкусом
  • Лучше переносится пища комнатной температуры, крекеры и газированные напитки
  • Вероятность тошноты и рвоты уменьшается при более частом приеме еды малыми порциями
  • Были описаны отдельные случаи успешного применения имбиря для профилактики и уменьшения выраженности тошноты и рвоты при XT
• Одно из самых частых осложнений,развивающихся на фоне XT и при облучении головы и шеи
  • Предрасполагающие факторы:
    • несоблюдение гигиены полости рта, недостаточность слюноотделения, возрастная или лучевая атрофия слизистой полости рта, некоторые сопутствующие заболевания
    • Признаки: повышенная чувствительность слизистой полости рта, затем ее покраснение, могут появиться изъязвления слизистой

• Степени токсичности стоматита

• Профилактика стоматитов
  • Санация полости рта перед началом XT
  • Рассасывание кусочков льда за 10-15 мин до и во время XT
• Лечение стоматитов
  • Использовать мягкую зубную щетку
  • Диета - мягкая, теплая, нераздражающая пища
  • Полоскание
    • этакридина лактатом (риванол) 0.1% раствором
    • фурацилином (1:5000)
    • белком курного яйца (белок яйца на 200 мл воды)
    • отварами ромашки, коры дуба - ротоканом
    • Смазывание слизистой оболочки полости рта
      • метиленовым синим
      • маслом шиповника или облепиховым маслом
      • витамин В 12, раствором прополиса
    • Можно использовать
      • маалокс
      • метациловую эмульсию (суспензию метилурацила)
    • Для обезболивания: полоскание 0.25-1.0% раствором новокаина, 1-2% раствором лидокаина, анестезина, тантум-верде
• Лечебная тактика при стоматите/мукозите

• Лечение токсических энтероколитов
  • Не отличается по принципам диеты и фармакотерапии от обыкновенных форм подострого и хронического воспаления оболочки ЖКТ
  • Лоперамид (имодиум) при острой диарее используется в соответствии с инструкцией: 4 мг (2 капе), затем по 2 капе после каждого жидкого стула; при хронической диарее - 4 мг, затем 2 мг 1-6 р/сут
  • Октреотид (сандостатин) 0.1 мг 2 р/сут п/к 3-5 дней
  • При доказанном или предполагаемом дисбактериозе - сухой колибактерин (8-12 таб), лактобактерии (4-8 р/сут), бификол (5-10р/сут), бифидумбактерин (5 доз в день)
• Лечение токсических энтероколитов
  • Продолжающаяся > 48 ч диарея требует инфузионной терапии
    • раствор регидрона до 1.5 л/сут внутрь
    • смесь: 1 ч. л. поваренной соли + 1 ч. Л. питьевой соды + 4 ст. л. сахарного песка +1 стакан фруктового сока на 1 л. воды
    • Анальгетики
    • Спазмолитики
    • Калоформирующие сложные порошки на основе Са карбоната, настои, отвары вяжущих средства растительного происхождения
• Нарушения питания
• Анорексия это патологическое снижение аппетита, проявляющееся снижением аппетита, проявляется отсутствием чувства голода и полным отвращением к пище. Снижение аппетита в той или иной степени наблюдается у большинства больных распространенными ЗНО и служит одной из важных причин развития кахексии. Эта патологическое состояние может быть вызванное только токсичностью противоопухолевых препаратов, но и другими причинами Так, среди ранних симптомов опухолей некоторых локолизаций отмечается избирательное отвращение к отдельным видам пищи, к их запаху и вкусу
• Почему развивается анорексия? Опухолевые цитокины имитируют сигнал, подобный лептину, в результате чего постоянно присутствует чувство насыщения и подавляется активность грелина

• Индекс массы тела по Кетле
  • Индекс массы тела (ИМТ) = Масса тела (кг)/рост (м²)
  • Норма (ИМТ) - 21-25 кг/м²
  • Оценка пищевого статуса и диагностика ожирения только у взрослых в возрасте от 20 до 65 лет
• Диапазон величин ИМТ

• Если пациент выглядит упитанным - это не значит, что у нет недостаточности питания
  • Недостаточность питания – это не хватка жира, а недостаток мышечной массы

• Саркопения
  • Визуально определить потерю веса не всегда возможно, при этом потеря мышечной массы (саркопения) может быть значительной. Потеря мышечной ткани -патологический процесс, возникающий в результате мышечной атрофии. Мышечные волокна истончаются, х количество уменьшается, иногда они полностью исчезают

• При потере мышечной массы тела увеличится токсичность терапии и поэтому может потребоваться снижение дозировки, отсрочка лечения или полная его отмена
• Потребности пациентов в белке и энергии
  

• Грустные реалии 70% онкологических больных потребляют менее 1200 кКал/сут и менее 50 г белка
• Основные задачи пищевой терапии у онкологических больных
  
  • Обеспечение возросших из-за онкологического заболевания физиологических потребностей организма в макро- и микронутриентах. Профилактика токсических реакций при проведении химиотерапий/лучевой Ускоренная реабилитация и возвращение к привычному образу жизни. Повышается качество жизни
• Как должен питаться онкологический пациент?
  • Выбирать легкоусвояемые продукты и их сочетания, обладающие высокой питательной ценностью
  • Рацион составлять с учетом вкусовых предпочтений пациента
  • Прием пищи - дробный (4-5 раз в день), неторопливый, с тщательным пережевыванием
  • Следует избегать крайних температур и резких вкусов
  • Пища должна быть красиво сервирована
  • Прием жидкости - отсроченный, на 1 час
• Некоторые меры, которые могут быть полезны
  • Пищу следует раскладывать в маленькие тарелки
  • Продукты всегда должны быть. под рукой, чтобы больной мог есть сразу при появлении чувства голода
  • С целью возбуждения деятельности желез, слизистой оболочки ЖКТ в диету больных включают кислые продукты (сухие вина, кисломолочные продукты, квас, кислые соки и сиропы из плодов и ягод, кислые и маринованные овощи)
  • По возможности следует есть за столом и одевать больного к каждому приему пищи
  • Необходимо своевременно лечить стоматит, ксеростомию, устранять неприятный привкус
  • Витамины
  • Не следует часто взвешивать больного
• Стимуляторы аппетита
  • Мегестрол 400 - 800 мг/сут
  • Дексаметазон 4 мг утром после еды
  • Преднизолон 25 - 30 мг/сут еж. р.о.
  • Глюкокортикоидные гормоны способны вызывать аппетит путем воздействия на гипоталамус. Эти средства усиливают катаболизм белков, поэтому одновременно следует увеличить содержание белков в пище и ограничить количество легко усваиваемых углеводов. Белка должна быть 120-200 г/сут (мясо, творог, овощи, фрукты, соки)
  • Синтетические каннабиноиды (дронабинол, энобосарм)
  • Метоклопрамид 10 мг р.о. перед каждым приемом пищи и на ночь; назначают при анорексии, тошноте, быстром насыщении, особенно вызванном нарушением моторики ЖКТ
  • Антидепрессанты эффективны при анорексии, вызванной депрессией
  • По данным клинических исследований анаболические стероиды неэффективны
• Другие мероприятия
  • Замена зубных протезов помогает больному жевать и улучшает его внешний вид
  • Старые фотографии больного, когда он был здоров, вызывают сострадание по отношению к истощенному больному у нового медперсонала
  • Недавние фотографии больного вместе с родственниками, друзьями, медперсоналом помогают ему свыкнуться со своим внешним видом
  • По-возможности, у больного должен быть хотя бы один комплект одежды по размеру
• Рекомендуемые продукты
  • Рыба (белок, ПНЖК)
  • Морепродукты (белок, ПНЖК, селен, цинк)
  • Курица, индейка (грудка)
  • Сыр
  • Творог
  • Печень
  • Брокколи, цветная, брюссельская капуста
  • Льняное, кунжутовое и облепиховое масло (ПНЖК)
  • Фрукты
  • Какао
• Рекомендуемые комбинации продуктов для повышения биологической доступности)
  • Молочные продукты (или яйца) + каши
  • Бобовые (соя, чечевица, фасоль) + яйца
  • Яйца + картофель
  • Спагетти + сыр /творог
• Диета для онкологического пациента: почему нельзя употреблять эти продукты?
  • Важно не ухудшить свое состояние неправильным питанием
  • Онкологические пациенты в силу ряда причин подвержены заражению различными инфекциями
  • При нутритивной недостаточности риск инфицирования резко возрастает
• Что нельзя?
  • Сырое мясо, рыбу
  • Суши (стафилококки)
  • Креветки, крабы (стафилококки)
  • Сырые яйца
  • Сырое молоко (листериоз!)
  • Немытые фрукты/овощи
• Чего избегать?
  • Они замедляют эвакуацию пищи из желудка, усугубляют анорексию: их следует избегать!

• Соки: что не так?
  • Соки не подходят для лечения обезвоживания или диареи
  • Чрезмерное потребление соков может быть связано с избыточным или недостаточным питанием, а также с диареей и метеоризмом
• Потребление воды онкологическими пациентами. Не менее 30 мл/кг - массы тела
• Рекомендации по питанию при тошноте и рвоте
  • Есть часто и понемногу, тщательно пережевывая пищу
  • Употреблять пищу и напитки комнатной температуры или охлажденными
  • Проветривать помещение до и после приема пищи
  • Не пить воду во время приема пищи
  • Есть сидя
  • Отдавать предпочтение продуктам с нейтральным вкусом и запахом
  • Делать акцент на эстетическое оформление пищи
  • Специализированное питание Нутридринк Компакт нейтральный может быть предпочтительным при тошноте и рвоте
• Рекомендации при дисфагии
  • Стараться употреблять жидкую или полужидкую пищу
  • Принимать пищу в положении сидя или полусидя
  • Использовать специализированное питание - Нутридринк Компакт Протеин
• Рекомендации при мукозитах
  • Есть пищу вязкой или густой консистенции, не горячую
  • При приготовлении пищи доводить ее до кашицеобразного состояния
  • Использовать соломинку при употреблении жидкости
  • Исключить крепкое спиртное: спиртные напитки могут вызвать раздражение слизистой полости рта
  • Использовать специализированное питание Фортикер
  • Специализированное питание можно замораживать и затем рассасывать эти «кубики» во рту
• Рекомендации при диарее
  • Продукты с низким содержанием грубой клетчатки: белый и серый хлеб, сухари, картофель, рис, макароны, куриный бульон с яйцом, лапшой, рисом или гренками, вареная или тушеная курица, индейка, рыба, тефтели, мягкие вареные овощи, печеные яблоки
  • Выпивать в день не менее 8 стаканов (2 л.) жидкости
  • Пить небольшими порциями напитки комнатной температуры
  • Исключить очень сладкие напитки
  • Не пить молоко, кофе, соки
  • Специализированное питание, содержащее пищевые волокна Фортикер
• Нутритивная поддержка
  • Длительное время считалось, что для того, чтобы в организм человека поступало достаточное количество питательных веществ, необходимо обильное питание
  • Но обильное полноценное питание зачастую невозможно из-за вышеупомянутых токсических реакций
  • В настоящее время одним из путей решения проблемы помимо применения витаминно-минеральных комплексов, БАД к пище, является активная нутритивная поддержка, адаптированная под специфические расстройства метаболизма онкологических больных
• Нутритивная поддержка
  • Большинство исследователей отводит ведущую роль правильному энтеральному питанию при функциональных нарушениях, возникших в процессе или после XT
  • Особенно большие надежды возлагаются на активное лечение питательными смесями, которые стабилизируют или прекращают потерю веса у 40 - 90% больных
  • Высокое содержание энергии в малом объеме, легкое и быстрое всасывание питательных веществ (в 2 раза быстрее, чем обычной пищи), высокая биологическая ценность, содержание всех незаменимых аминокислот в оптимальном соотношении, обладание максимальной биологической усвояемостью, различный вкус делают питательные смеси желательным продуктом питания
• Рекомендации приема специализированных продуктов для сипингового питания
  • Клинически значимый эффект наступает при приеме не ранее чем в течение 2-х недель
  • Необходимо употреблять медленно и маленькими глотками через трубочку в течение 20 - 30 мин
  • Можно употреблять как охлажденными, так и теплыми
  • На основе специализированного питания можно готовить молочные и алкогольные коктейли, можно добавлять его в каши, пюре, салаты, десерты
• Как долго можно принимать специализированное питание
  • Специализированное питание следует принимать так долго, как необходимо
    • до достижения стойкой стабилизации или увеличения массы тела
    • до нормализации показателей крови (общего белка, альбумина, эритроцитов и гемоглобина)
    • до достижения приемлемого качества жизни
    • до купирования или уменьшения слабости

• Влияние приема специализированного питания на рост опухоли
  • В настоящее время нет доказательных клинических данных, свидетельствующих о прогрессировании онкологического заболевания при проведении нутритивной поддержки
  • «Нутритивная поддержка не влияет на рост опухоли и показана в онкологии как ни в одной другой области клинической медицины» (Консенсусная группа ESPEN-ESMO)
• Когда начинать нутритивную поддержку?
  • Перед операцией, химио- /лучевой терапией нутритивную поддержку необходимо начинать минимум за 1,5-2 недели до начала лечения и продолжать весь курс лечения
  • Эффект можно ожидать при ежедневном введении от 250 до 600 ккал специализированного питания
• Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела
  • Существуют факторы, способные маскировать нутритивную недостаточность при отсутствии снижения массы тела
  • Лекарственная терапия, особенно гормональная, способствует увеличению жировой массы тела и накоплению воды в организме
  • Поэтому, несмотря на потерю мышечной массы, общий вес тела может оставаться неизменным
• Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела
  • Нутритивная поддержка важна и для тех пациентов, вес которых не изменяется, однако они проходят лечение по поводу онкологического заболевания
  • При наличии у больных избыточной массы тела и ожирения расчет следует осуществлять на рекомендуемую (идеальную) массу тела, в отличие от белково-энергетической недостаточности (гипотрофии), при которой руководствуются фактической массой тела
  • Выбор смеси для энтерального питания производится на основании количественного состава белка, качественного и количественного состава жира, качественного и количественного состава витаминно-минерального комплекса и незаменимых микронутриентов, а также удобства применения
• Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела
  • Модификация базового рациона питания назначением смесей для энтерального питания производится с целью обеспечения рациона физиологической нормой потребления белка (1,0 г/кг массы тела пациента), восполнения в редуцированном по калорийности рационе необходимого уровня потребления незаменимых микронутриентов (витаминов и микроэлементов)
  • В состав смесей, применяемых для питания у пациентов с избыточной массой тела включены следующие компоненты
    • Аминокислоты и их производные: Аргинин, Глутамин, Орнитин, Таурин
    • Липиды: 3-омега ненасыщенные жирные кислоты (ЕРА), триглицериды со средней длиной цепи (МСТ), короткоцепочные триглицериды
    • Антиоксиданты: альфа-токоферол, глутатион и др.
    • Пищевые волокна (только в энтеральных смесях)
• Общие рекомендации пациентам
  • Рекомендуется использовать солнцезащитные средства и головные уборы, ограничить пребывание на солнце, поскольку солнечный свет может усилить любые возможные кожные реакции
  • Пациентам следует каждое утро наносить увлажняющие и солнцезащитные (с солнцезащитным фильтром >15 УФА и УВФ) средства на лицо, шею, руки, ноги, спину и грудь
  • Во время лечения необходимо избегать травм, контакта с агрессивными реагентами (мыло, моющие и чистящие средства и т.п.)
  • По возможности исключить макияж и обрезной маникюр
    
• Общие рекомендации пациентам
  • Бритье не противопоказано, электробритвы не рекомендуются
  • Рекомендуется носить свободную и удобную обувь, носить х/б белье
  • Рекомендуется ограничить водные процедуры
  • При 3-4 степени токсичности необходима консультация ассоциированного дерматолога с последующим динамическим наблюдением
• Медикаментозная профилактическая терапия проявлений кожной токсичности

• Лечение кожного зуда при любых проявлениях кожных реакций
  • В области промежности, ягодиц, между пальцами рук и ног, или вокруг пролежней и язв у раковых больных зуд возникает из-за повышенной влажности кожи
  • Эти зоны требуют особого ухода: избыток влаги убирается направленным потоком воздуха или хирургическим спиртом
  • Далее кожу защищают барьерным кремом или пастой оксида цинка
  • Тальк за своих адсорбирующих свойств образует на коже плотную корку, который царапает и раздражает прожжённую область
  • Кукурузный крахмал также не рекомендуется использовать для высушивания
  • Необходимо устранять или сглаживать факторы, способствующие усилению зуда:
    • Больной должен находиться в помещении с комфортной влажностью воздуха
    • Нужно все время компенсировать потерю жидкости из-за повышенного потоотделения, рвоты или диареи
    • Желательно использовать одежды свободного покроя, не содержащие синтетической добавки и шерсти
    • Материал одежды не должен раздражать кожу, а при ее стирке нужна аккуратность в применении стиральных порошков
• Лечение кожного зуда при любых проявлениях кожных реакций
  • Применение мыла на зудящем участке кожи чаще всего лишь усиливает неприятные ощущения
  • Усиление симптома происходит и при использовании дезодорантов и антиперспирантов
• Лечение сухости кожи, экземы
  • Мягкие мыла, увлажняющие средства
  • Растрескавшуюся кожу защищают повязками
  • Для лечения инфицированных трещин используют левомеколь
  • При трещинах - салициловую к-ту, 50% пропиленгликоль, цикапласт бальзам
  • При сухости роговицы - визин
    

• Профилактика паронихий. Паронихия – дерматологическое заболевание с воспалением околоногтевого валика, обусловленным травмой, воздействием химических веществ или высокой температуры с последующим занесением инфекции. Симптомами этого состояния являются покраснение, отек и болезненность в области валика, возможно с развитием нагноения и абсцесса. При длительно протекающих хронических воспалительных процессах возможно изменение формы и структуры ногтя. Диагностика паронихия обычно не вызывает затруднений и производится на основании результатов осмотра специалистом, в некоторых случаях используются дополнительные методы исследования для уточнения причины развития патологии
  • Исключить обрезной маникюр, искусственные ногти; носить свободную обувь
  • Избегать воздействия раздражителей и химических
  • Не парить ноги и руки в воде
  • Пользоваться х/б перчатками, увлажняющими перчатками, увлажняющими кремами и антисептическими растворами
  • Применять подсушивающие пасты, содержащие антисептики (хлоргексидин), противогрибковые препараты (нистатин и/или местные кортикостероиды); в случае пиогенной гранулемы - нитрат серебра

• Выпадение волос. Повлиять на этот процесс возможно лишь при препаратах, вызывающих незначительное выпадение волос. Если противоопухолевое лекарство вызывает 100% облысение, а многие современные препараты таковыми и являются, то противостоять ему очень трудно

• Выпадение волос
  • С целью предупреждения:
  • Гипотермия волосистой части головы
  • Специальный охлаждающий шлем, который надевают за 20-30 мин до XT и снимают через 40-60 мин после окончания введения препарата
  • Эффективность не очень высокая, возможность вызвать переохлаждение велика
  • Этот метод не пригоден для тех противоопухолевых препаратов, введение которых продолжается более 30 мин

• Выпадение волос
  • Не пользоваться нагревающимся оборудованием
  • Постараться мыть голову не часто
  • Избегать шампуней и кондиционеров, содержащих много химических веществ, можно использовать детский шампунь
  • Не пользоваться красками для волос и красителями, за исключением абсолютно натуральных, не содержащих химических веществ
  • Не делать химических завивок
  • Если длинные волосы, может помочь более короткая стрижка
• Ладонно - подошвенный синдром - токсическая реакция с проявлением на коже ладоней и подошв, возникающая в результате применения цитостатиков

• Патогенез развития ЛПС
  • При проведении противоопухолевой терапии образуются свободные радикалы
  • Метаболиты XT препаратов выводятся из организма через потовые железы
  • При выведении эти вещества воздействуют с кислородом, в результате чего образуются агрессивные свободные радикалы
  • Метаболиты XT препаратов и образовавшиеся свободные радикалы накапливаются в роговом слое кожи
  • Повышенное или продолжительное воздействие свободных радикалов или других повреждающих субстратов (цитостатиков или их метаболитов) приводит к снижению или потере естественных антиоксидантных защитных свойств кожи
  • Накопление свободных радикалов и активных повреждающих субстратов в роговом слое кожи ведет к токсическому повреждению клеток кожи (повреждению эпидермиса и сосудов дермы)
• Факторы риска развития ЛПС
  • Противоопухолевый препарат, доза, длительность инфузии, комбинация 2-х и более препаратов
  • Возраст < 65 лет
  • Женский пол
  • Нарушение почечной функции
  • Нарушение печеночной функции
  • Сопутствующие кожные заболевания (себорея, гипергидроз, дерматиты)
  • Алкоголизм
  • Перегревание тела (горячие водные процедуры, активная физическая нагрузка, климат)
  • Повышенная кровоточивость
  • Ожирение (повышенное давление на подошвы, трение в местах физиологических складок, сгибов)
• Рекомендации пациенту
  • Систематически самостоятельно осматривать кожу ладоней и подошв
  • Ежедневно мыть ноги теплой водой (утром и вечером)
  • 2-3 раза в день наносить на кожу ладоней и подошв увлажняющие, смягчающие кремы (за 3 - 5 дней до начала и во время противоопухолевой терапии, особенно после ванны, перед сном): антиоксидантный гель-пленку Элима, Липикар, Бальзам АР+; Кератолитические кремы с 10%-м раствором мочевины (Лекарь, Compeed, Neutrogenia, Avon и др.)
  • Возможно использование лечебно-косметических средств с более низкой концентрацией мочевины - 2-5% (Топикрем, Дардиа липидо-бальзам, Iso-urea (увлажняющее молочко для тела)и др.)
  • Удалить загрубевшие участки кожи, мозоли (желательно аппаратным методом в подологическом кабинете)
• Рекомендации пациенту
  • Самостоятельно использовать только мягкие пилинги для обработки кожи стоп, ванночки с морской солью, натуральную неабразивную мочалку (не чаще одного раза в неделю)
  • Носить только х/б белье (толстые носки, перчатки) и комфортную обувь, исключающую чрезмерное сжатие стопы
  • Обувь должна быть из натуральных материалов, хорошо вентилироваться (исключить кроссовки), с мягкими (ортопедическими) стельками
  • При принятии водных процедур использовать теплую воду, мягкое (жидкое) мыло, промокать (не растирать!) кожу мягким полотенцем
  • Ограничить или исключить занятия спортом, длительные пешие прогулки, но при этом старятся часто менять позицию стопы
  • Ограничить активные виды деятельности с использованием пальцев рук (работа с клавиатурой компьютера, клавишными инструментами, теннисной ракеткой и.т.д.). Выполнять работу сидя
  • Полноценное питание, богатое нутриентами, витаминами и минералами. Особенно важно потреблять продукты, богатые калием, железом, цинком, витамином А, Е и омега-3 жирными кислотами
  • Поддерживать адекватную гидратацию для предотвращения сухости кожи: 8-12 стаканов воды в день (если нет противопоказаний)
• Фотосенсибилизация
  • В случае развития фоточувствительности реакция проявляется при нахождении пациента под солнцем
  • Острый солнечный ожог может возникнуть при коротком нахождении под солнцем, как во время приема XT средств, так и после его прекращения
  • Пациент должен надевать защитную одежду (широкополые шляпы и х/б рубашки с длинными рукавами), использовать солнцезащитные средства для кожи
  • Фотозащитные средства наносят на поверхность кожи, не втирая для того, чтобы крем создавал защитную пленку от солнечных лучей

• Ладонно-подошвенный синдром

• Фебрильная нейтропения
  • Относится к наиболее серьезным осложнениям химиотерапии
  • В отсутствие своевременного лечения в течение 48 часов после развития ФН летальный исход имеет место в 50% случаев
  • Даже при проведении антибактериальной терапии риск смерти сохраняется в 10% случаев
  • Частота развития такого осложнения в клинической практике превышает данные клинических исследований и составляет 10-15%
  • Проблема состоит в том, что очень трудно контролировать это осложнение и своевременно назначать антибактериальную терапию, поскольку у большинства пациентов ФН развивается «на дому»
• Фебрильная нейтропения это снижение числа нейтрофилов < 0,5 X 10 ⁹/л в сочетании с фебрильной лихорадкой (>38,5 0 °С однократно либо > 38 0 °С 2 и более раз в течение 12 час), измеренной во рту
• Анемия
  • Снижение концентрации Hb ниже нормального значения и может быть обусловлено как наличием самой опухоли, так и ее лечением
  • Отрицательное влияние на качество жизни онкологических больных с развитием слабости
  • Отрицательное влияние на продолжительность жизни при большинстве типов опухолей
  • Снижение эффективности противоопухолевого лечения (цитостатиков и ЛТ)

• Анемия при злокачественных опухолях
  • Различной степени тяжести отмечается у 39% онкологических пациентов при первичном осмотре и увеличивается в среднем до 67% в ходе наблюдения
  • Теоретически различают опухоль-индуцированную анемию, анемию хронического воспаления и анемию, индуцированную химиотерапией
  • Но в реальной клинической практике причиной развития анемии могут быть все названные факторы одновременно
• Лечение анемии при злокачественных опухолях
  • В течение многих лет единственным методом лечения тяжелого анемического синдрома было переливание донорской эритроцитарной массы
  • Подобный подход, хотя и связан с риском различных осложнений, применяется и сегодня
  • Его используют, когда необходимо быстро повысить уровень гемоглобина при исходно низком уровне 70-80 г/л
  • Приказ МЗРФ N9363 от 25.11.2002г:
    • Гемотрансфузии при снижении концентрации НЬ < 70-80 г/л показаны только в случае острых постгеморрагических анемий при одномоментном снижении гематокрита до < 25%
    • При хронических анемиях главная задача - устранение причины, вызвавшей анемию; гемотрансфузии назначаются только для коррекции клинически значимых симптомов
• Лечение анемии при злокачественных опухолях
  • Сегодня для лечения анемии у пациентов со злокачественными опухолями применяют эритропоэз стимулирующие препараты (ЭСП) и препараты железа
    
• Лечение анемии при злокачественных опухолях
  • В международных и отечественных рекомендациях RUSSCO по поддерживающей терапии сказано, что внутривенное введение препаратов железа для коррекции анемии в настоящий момент следует расценивать как стандартную терапию
    • Корректировать дефицит железа необходимо до начала терапии ЭСП
    • При этом важно периодически измерять уровни сывороточного ферритина и насыщения трансферрина железом
    • Показатели нарушения обмена железа
    • Ферритин < 100 нг/мл
    • Трансферрин < 20%
    • Не следует вводить препараты железо в дни, когда проводится химиотерапия

Лекция для врачей "Консервативная терапия и хирургия острого тромбофлебита". Лекцию для врачей провели Сонькин Игорь Николаевич к.м.н., зав. отделением сосудистой хирургии ЧУЗ КБ "РЖД-МЕДИЦИНА", Раскин Владимир Вячеславович к.м.н, сердечно-сосудистый хирург Медицинского инновационного флебологического центра г. Москва, Наумов Николай Александрович Заведующий отделением сосудистой хирургии НУЗ "ДКБ на ст. Ярославль ОАО РЖД", д.м.н. профессор К. В. Мазайшвили.

Рассмотрены следующие вопросы:

• Принципиально новый ЕВМ документ
• Особенности консервативной терапии тромбофлебита
  
• Лечение тромбофлебита
  
• Риски ТЭЛА
  
• Pрезультаты кроссэктомии
  
• Длительность антикоагуляции
• Активная хирургическая тактика в лечении поверхностного тромбофлебита
  
  • Тромбофлебит – надуманная проблема
  • Никто раньше даже не акцентировал внимание
  • Опасность сильно преувеличена
  • Интерес к проблеме непропорционален опасности
• УЗДС критерии
  • Эхогенность-гиперэхогенность, благоприятный прогноз
  • Локализация по отношению к соустью (динамическое наблюдение)
  • Локализация по отношения к стволу (с вовлечением/без вовлечения)
• Компрессия
  • Не нужна. Мы не повлияем на поверхностные вены
  • Если глубокие вены не вовлечены, зачем компрессия?
  • От компрессии риск перифлебита и дискомфорт для пациента
• Цели хирургического лечения тромбофлебита
  • Экономическая эффективность
  • Качество жизни
  • Риск ТЭЛА
• Есть ли место для ЭВЛК при тромбофлебите поверхностных вен?
• Алгоритм лечения пациентов с острым ТПВ

Лекция для врачей "Фармакорезистентная эпилепсия, ассоциированная кортикальной микродисгенезией". Лекцию для врачей проводит врач-радиолог высшей категории, д.м.н., профессор РАН Рыжкова Д.В. Число публикаций — 137, монографий и руководств (соавторство) — 9, патентов — 8, 2 новые медицинские технологии.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Эпилепсия - это состояние, характеризирующееся повторными (двумя и более) эпилептическими припадками, не спровоцированными какими-либо непосредственными причинами. Более 50% людей с эпилепсией, имеют идиопатическую форму заболевания, т.е. с неустановленной причиной. Эпилепсия, причина возникновения которой известна, называется вторичной или симптоматической эпилепсией
• Причины симптоматической эпилепсии
  • Травматические поражения мозга
  • Опухоли головного мозга
  • Абсцессы
  • Менингиты и энцефалиты
  • Субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния
  • Интоксикации алкоголем, ртутью, углекислым газом, свинцом и др.
  • Врожденные аномалии
• Нарушение цитоархитектоники коры головного мозга - дисгенезия
  • Фокальная кортикальная дисплазия
  • Гетеротопия
  • Шизэнцефалия
  • Пахигирия
• Алгоритм использования ПЭТ и ОФЭКТ в рамках предоперационной диагностики

• Радиоизотопные методы диагностики эпилепсии. Перфузионная сцинтиграфия (ОФЭКТ)

• Перфузия: 99mTc-ECD ОФЭКТ

• Информативность радиоизотопных методов исследования в выявлении эпилептического очага

• Фтордезоксиглюкоза — биологический аналог глюкозы

• Радиоизотопные методы диагностики эпилепсии. ПЭТ с 18Е-ФДГ

• Клинический случай. Пациентка Ш., 32-х лет, поступила на лечение в Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова
  • Жалобы:
    • на эпизоды потери сознания
    • на генерализованные судорожные припадки
    • на эпизоды изолированной ауры
    • на ухудшение памяти
• Пациентка испытывала два вида приступов
  • Приступы потери сознания частотой 2-3 раза в месяц и чаще
  • Генерализованные судорожные приступы 1-2 раза в месяц

• Анамнез заболевания
  • В 3 года пациентка перенесла менингококцемию
    • Менингококцемия – это патология, которую вызывают бактерии Neisseria meningitidis. Она является генерализованной формой менингококковой инфекции. Заболевание характеризуется острым течением и многообразием клинических симптомов. При менингококцемии или, по-другому при менингококковом сепсисе, согласно статистическим данным, смертность составляет 75 %. Но даже выжившие уже не будут полностью здоровыми как раньше. Болезнь оставляет след в виде серьезных осложнений: отставание в умственном развитии у детей; потеря слуха; параличи черепных нервов; другие косметические дефекты
  • В 9 лет - первый приступ потери сознания
  • С 11 лет - генерализованные судорожные припадки
  • Максимальная частота приступов наблюдалась в 20 лет (до 4-х генерализованных судорожных припадков в день)
  • С 9 лет в качестве противоэпилептических препаратов принимала бензонал; впоследствии терапия менялась применялись препараты бензонал, финлепсин, кеппра депакин, ламотриджин, прегабалин, трилептал, вимпат
  • С 2016 года и до настоящего момента принимает вимпат 600 мг/сут и депакин 1000 мг/сут
  • С 2015 года у пациентки наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения числа приступов (с 8 до 2-3 приступов в месяц), однако с 2017 года число приступов не менялось - установилось стационарное течение заболевания
• Данные лабораторных и инструментальных исследовании
  • На электроэнцефалограммах зарегистрированы умеренно выраженные очаговые эпилептиформные изменения в височно-теменной области левого полушария с вовлечением в патологический процесс срединных структур головного мозга
  • По результатам трехчасового видео-ЭЭГ-мониторинга обнаружен устойчивый очаг эпилептиформной активности в височной области левого полушария
• Данные MPT
  • По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, выполненной по эпилептической программе, не было выявлено никаких структурных изменений
    
• Описание зон и поражения коры
  • эпилептогенное повреждение - соответствует зоне структурного повреждения мозга
  • первичная эпилептогенная зона - область коры, способная генерировать эпилептические разряды
  • симптоматогенная зона - область коры, при активации которой развиваются начальные клинические симптомы эпилептического пароксизма
  • зона функционального дефицита - область коры, функция которой отличается от нормы в межприступный период
  • ирритативная зона - область коры, в которой в межприступном периоде регистрируется эпилептическая активность
• Позитронно-эмиссионная томография головного мозга с 18Е-фтордезоксиглюкозой (18Е-ФДГ)

• Мультидисциплинарное заседание. По результатам клинических данных и результатов инструментальных методов обследования была диагностирована фармакорезистентная МР-негативная эпилепсия с предполагаемой локализацией эпилептогенного очага в левой височной доле. Было принятие решение о выполнении хирургического лечения
• Хирургическое лечение
  • Была выполнена передняя височная лобэктомия
  • При интраоперационной электрокортикографии эпилептическая активность до 70% - 80%
  • После удаления передних 2/3 височной доли, миндалевидного тела и передних отделов гиппокампа активность снизилась до 40% - 60%
• Патоморфологическое исследование операционного материала

• Исход хирургического лечение
  • Положительная динамика в виде значительного уменьшения частоты приступов. На электроэнцефалограммах уменьшалась выраженность эпилептиформных изменений в височном отделе левого полушария
• Заключение
  • Данный клинический случай демонстрирует диагностические возможности ПЭТ/КТ с 18Р-ФДГ при фармакорезистентной MP-негативной эпилепсии
  • При предоперационном обследовании в этом случае только ПЭТ/КТ с 18Р-ФДГ позволила определить зону функционального дефицита, окружающую эпилептогенный очаг - мишень операции
  • Патологические изменения ткани мозга в этой области подтверждены при патоморфологическом исследовании операционного материала
  • Эффективность проведенного хирургического лечения подтверждает положительная клиническая динамика

Лекция для врачей "Причины нарушения питания у онкологических больных". Лекцию для врачей проводит Заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова к. м. н. Ткаченко Елена Викторовна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• У онкологических больных широко распространена недостаточность питания
• Частота недостаточности питания варьируется в зависимости от локализации опухоли и стадии процесса:
  • опухоли головы и шеи - 70%
  • опухоли желудочно-кишечного тракта - 80%
  • опухоли легких - 50%
• Химиотерапия и лучевая терапия усугубляют нарушения пищевого статуса
  • Очень часто применение противоопухолевых препаратов приводит к развитию токсических реакций, которые могут радикально изменить образ жизни и питания больных
  • У большинства пациентов химиотерапия вызывает ухудшение или извращение аппетита, отвращение к пище, запоры или поносы тошноту, рвоту, стоматит
• Химиотерапия и лучевая терапия усугубляют нарушения пищевого статуса
  • Область облучения голова и шея, грудная клетка, брюшная полость и таз
    • Ранние осложнения
      • Боль при глотании, нарушение слюноотделения, стоматит, нарушение обоняния, тошнота, рвота, понос, запор, острый энтерит, острый колит,...
      • Поздние осложнения. Нарушение слюноотделения, язвенный стоматит, кариес, остеонекроз, нарушение вкусовой чувствительности, стеноз, свищ, понос, хронический энтерит, хронический колит,...
• У онкологических больных широко распространена недостаточность питания
  • Радикальные резекции органов пищеварительного тракта язык, глотка, грудной отдел пищевода, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая и толстая кишка, поджелудочная железа, печень
  • Последствия: демпинг-синдром, анемия, понос; нарушение всасывания жиров, кальция и витаминов, глюкозы, белка, фолиевой кислоты, солей, желчных кислот,...
    
• Стоматит
  • Одно из самых частых осложнений, развивающихся на фоне XT и при облучении головы и шеи. Предрасполагающими факторами являются: несоблюдение гигиены полости рта, недостаточность слюноотделения, возрастная или лучевая атрофия слизистой полости рта, некоторые сопутствующие заболевания.
  • Признаки: повышенная чувствительность слизистой полости рта, затем ее покраснение, могут появиться изъязвления слизистой. При появлении признаков стоматита необходимо немедленно сообщить о них лечащему врачу

• Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных
  • Потеря веса — неотъемлемый компонент прогрессирования злокачественных новообразований
  • В свою очередь нарушение питания приводит к подавлению иммунитета, плохому заживлению ран и снижению устойчивости нормальных тканей к противоопухолевой терапии
  • Потеря даже 5% массы тела до начала лечения приводит к ухудшению прогноза заболевания

• Анорексия - это патологическое снижение аппетита, проявляющееся отсутствием чувства голода, тошнотой и полным отвращением к пище. Снижение аппетита в той или иной степени наблюдается у большинства больных распространенными злокачественными новообразованиями и служит одной из важных причин развития кахексии.
• Почему развивается анорексия? Опухолевые цитокины имитируют сигнал, подобный лептину, в результате чего постоянно присутствует чувство насыщения и подавляется активность грелина

• Кахексия - синдром, характеризующийся потерей скелетной мускулатуры (с потерей жировой ткани или без нее), который приводит к прогрессивному ухудшению объективного статуса

• Диагностические критерии раковой кахексии NCCTG (North Central Cancer Treatment Group)
  • Уменьшение массы тела более чем на 2 кг в течение предшествующих 2 мес и/или расчетное суточное потребление калорий менее 20 кал/кг.
  • Желание пациента улучшить аппетит и набрать вес
  • По мнению врача, прибавка веса произведет положительный эффект
  • Кахексию следует заподозрить
    
    • при непроизвольном уменьшении массы тела более чем на 5% от исходной (до заболевания) в течение 6 мес.
    • и на 10% у пациентов с ожирением
• Индекс массы тела по Кетле
  • Оценка пищевого статуса и диагностика ожирения только у взрослых в возрасте от 20 до 65 лет

• Диапазон величин индекса массы тела

• Если пациент выглядит упитанным - это не значит у что у него нет недостаточности питания
  • Недостаточность питания - это не нехватка жира, а недостаток мышечной массы

• Саркопения. Потеря мышечной ткани - патологический процесс, возникающий в результате мышечной атрофии.Мышечные волокна истончаются, их количество уменьшается, иногда они полностью исчезают. При потере мышечной массы тела увеличивается токсичность терапии и поэтому может потребоваться снижение дозировки, отсрочка лечения или полная его отмена
• Избыточная масса тела
  • Существуют факторы, способные маскировать нутритивную недостаточность при отсутствии снижения массы тела
  • Лекарственная терапия, особенно гормональная, способствует увеличению жировой массы тела и накоплению воды в организме
  • Поэтому, несмотря на потерю мышечной массы, общий вес тела может оставаться неизменным
• Избыточная масса тела
  • Кроме того, некоторые новообразования нарушают нормальные процессы жизнедеятельности и провоцируют накопление жидкости в организме, что выражается как отеками, так и накоплением жидкости внутри организма (асциты, плевриты и т.п.) в таком случае, вес тела может быть увеличен, в то время, как организм будет страдать от недостатка питательных веществ
• Избыточная масса тела
  • Все это говорит о том, что нутритивная поддержка важна и для тех пациентов, вес которых не изменяется, однако они проходят лечение по поводу онкологического заболевания
  • При наличии у больных избыточной массы тела и ожирения расчет рекомендуемого питания следует осуществлять на рекомендуемую (идеальную) массу тела
• Виды питания
  • Энтеральное
  • Парентеральное
  • Смешанное
• Энтеральное питание
  • Введение нутриентов непосредственно в желудочно-кишечный тракт
  • Различные варианты доступа:
    • в желудок
    • в кишечник введение с помощью зонда зондовое питание
  • Энтеральное питание подходит для всех возрастных групп

• Преимущества энтерального питания
  • Сохраняется целостность кишечника
  • Кишечный барьер против патогенной микрофлоры - профилактика инфекций и сепсиса
  • Улучшение иммунной функции
  • Стимуляция перистальтики кишечника
• Зондовое энтеральное питание

• Показания для зондового питания
  • Зондовое питание показано больным с работающим желудочно-кишечным трактом при невозможности принимать пищу через рот
  • Зондовое питание дешевле, более физиологично и вызывает меньше осложнений, чем парентеральное
  • При этом необходимо соблюдать следующие правила: следует приподнять головной конец кровати на 45° и избегать избыточного введения смеси

• Осложнения зондового питания
  • Частые осложнения
    • Рвота, вздутие кишечника, понос, кишечные колики, повышение уровня сахара в крови, отеки, неприятный запах или вкус, неприятные ощущения в носоглотке
    • Более редкие осложнения
      • Сердечная недостаточность, нарушение всасывания жиров, повышение активности аминотрансфераз, острый средний отит
    • Редкие осложнения, требующие прорвать зондовое питание. Аспирационная пневмония, эрозии пищевода, острый гнойный синусит,..
• Наложение стомы
  • При невозможности установить или непереносимости назогастрального зонда накладывают гастро- или еюностому
  • Предпочтительно чрескожное эндоскопическое наложение стомы поскольку метод щадящий и выполняется быстро

• Парентеральное питание
  • Это способ введения необходимых организму питательных веществ непосредственно в кровь, минуя желудочно - кишечный тракт

• Показания для парентерального питания
  • Затяжное восстановление после радикального лечения (например, при обширной резекции кишечника)
  • Хирургические заболевания ЖКТ, мешающие зондовому питанию (например, наружный кишечный свищ)
  • Невозможность приема пищи при необходимости в продолжительной (4-7 сут) аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд в послеоперационном периоде
  • Тяжелый синдром нарушенного всасывания, обструкция пищевода доброкачественной опухолью и тяжелая дисфагия, не облегчаемые изменениями диеты
  • Понос или длительный стоматит на фоне XT, приводящие к похуданию
• Смешанное питание
  • Энтеральное и парентеральное питание могут назначаться пациенту одновременно при недостаточной эффективности одного из этих методов
• Особенности питания онкологических больных
  • Без лечения основного заболевания искусственное питание не может продлить жизнь
  • Однако многие больные и их родственники считают полноценное питание очень важным, вне зависимости от течения основного заболевания
  • Они в меньшей степени ощущают безысходность, когда активно участвуют в процессе лечения
• Особенности питания онкологических больных
  • Врач, в свою очередь, обязан сообщить больному о вреде некоторых диет и токсичных дозах «натуральных» пищевых добавок
  • Следует оберегать умирающего больного от навязчивых попыток заботливых родственников насильно его накормить
  • Важно убедить родственников в тщетности и вреде насильственного питания, в том, что больной не может много есть и это его право
• Некоторые меры, которые могут быть полезны
  • Пищу следует принимать часто (до 6 раз в сутки) маленькими порциями по мере переносимости.
  • Пищу следует раскладывать в маленькие тарелки
  • Продукты всегда должны быть. под рукой, чтобы больной мог есть сразу при появлении чувства голода
  • С целью возбуждения деятельности желез, слизистой оболочки ЖКТ в диету больных включают кислые продукты (сухие вина, кисломолочные продукты, квас, кислые соки и сиропы из плодов и ягод, кислые и маринованные овощи)
  • По возможности следует есть за столом и одевать больного к каждому приему пищи
  • Необходимо своевременно лечить стоматит, ксеростомию, устранять неприятный привкус
  • Витамины
  • Не следует часто взвешивать больного
    
• Другие мероприятия
  • Замена зубных протезов помогает больному жевать и улучшает его внешний вид
  • Старые фотографии больного, когда он был здоров, вызывают сострадание по отношению к истощенному больному у нового медперсонала
  • Недавние фотографии больного вместе с родственниками, друзьями, медперсоналом помогают ему свыкнуться со своим внешним видом
  • По возможности у больного должен быть хотя бы один комплект одежды по размеру
• Заключение
  • Нарушения нутритивного статуса встречаются у большинства онкологических больных и могут являться единственной причиной смерти
  • Нутритивная поддержка — неотъемлемая часть терапии и реабилитации
  • Адекватная нутритивная поддержка улучшает переносимость и эффективность лечения, улучшая исходы заболевания.

Лекция для врачей "Лечение пяточной шпоры PRP-терапия". Операцию проводит врач-хирург, флеболог, артролог, кандидат медицинских наук Ельшанский Игорь Витальевич.

PRP-терапия — это инъекционный метод локальной стимуляции регенеративных процессов в тканях. Его задача — добиться не просто снятия воспалительного процесса, а запустить процесс естественного восстановления. Использование плазмы с содержанием тромбоцитов (PRP) представляет сегодня одну из немногих возможностей модулировать и улучшать заживление ран и противостоять инфицированию без применения лекарственных средств. Преимущества данного метода - плазма с высоким содержанием тромбоцитов, способная ускорять восстановление костной, хрящевой и эпителиальной тканей, поскольку процесс регенерации универсален и отличается лишь длительностью процесса. Еще одним преимуществом данного метода является улучшение микроциркуляции и обмена веществ, что стимулирует местный иммунитет. К тому же, тромбоцитарные факторы роста не способны вызывать онкологическое заболевание, поскольку они не являются мутагенами.

Кому назначают PRP-терапию

• Метод используется при лечении патологии суставов и позвоночника:
  • при поражениях сухожилий, мышц, связок и костей (в том числе при спортивных травмах) реабилитация после PRP-терапии происходит значительно быстрее; особенно эффективна методика при реабилитации после травмирования позвоночника
  • при воспалительных поражениях - артритах, воспалении связок и сухожилий, подошвенном фасците (пяточной шпоре) и локтевом эпикондилите (локте теннисиста)
  • при дегенеративно-дистрофической патологии – артрозах, остеохондрозах, межпозвоночных грыжах и протрузиях, связанных с разрушением хрящей суставных поверхностей костей; все эти поражения, сопровождающиеся сильными болями, хорошо устраняются именно при помощи PRP-терапии, которая способствует нормализации состояния хрящей, являющихся естественными амортизаторами при движении
  • при устранении синдрома позвоночной артерии на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника
  • при устранении болей на фоне поражений костно-мышечной системы: головных (при шейном остеохондрозе), в области поясницы (при поясничном остеохондрозе), отдающих в ногу (при пояснично-крестцовом радикулите), связанных с межреберной невралгией (при грудном радикулите) и т.д.
  • при писчем спазме – судорожном сжатии мышц во время письма, характером для некоторых профессий.
• Кому противопоказана PRP-терапия?
  • повышенная чувствительности организма к консервантам крови
  • беременность
  • снижение содержания тромбоцитов ниже нормы
  • повышенная кровоточивость или склонность к тромбообразованию
  • низкие показатели гемоглобина (выраженная анемия)
  • злокачественные и растущие доброкачественные опухоли – лечение может стимулировать рост опухолевых клеток
  • тяжелые нарушения иммунитета
  • любая острая патология с повышением температуры тела

Пяточная шпора (плантарный фасциит, подошвенный фасциоз) — это заболевание, обусловленное воспалительно-дегенеративными изменениями плантарной (подошвенной) фасции.

Клиническая картина при пяточной шпоре типична. Чаще всего больные жалуются на так называемую стартовую боль. Страдающим данным недугом тяжелее всего даются первые шаги после сна, длительного сидения. Боли при пяточной шпоре могут быть жгучими, острыми при опоре на пятку, определяемые больными как чувство гвоздя в пятке. Боли могут распространяться по всей пяточной области или локализоваться по внутренней поверхности пятки. Боли могут появиться внезапно и носить острый характер или развиваются постепенно, переходя в хронические. Больные непроизвольно стараются разгрузить пятку.

При осмотре пяточной области, как правило, патологических изменений не обнаруживается. При надавливании на бугор пяточной кости со стороны подошвы и при сдавливании пятки с боков определяется болезненность. При задней пяточной шпоре отмечается болезненность у места прикрепления ахиллова сухожилия при ходьбе и давлении задником обуви. Возможен отек этой области, омозолелость кожи. Интенсивность боли не зависит от величины шпоры, определяемой на рентгенограмме. Довольно часто острые по форме и крупные по размеру шпоры являются случайной рентгенологической находкой. В то же время возможны сильные боли в пяточной области при нормальной рентгенологической картине . Таким образом, клинические симптомы при пяточной шпоре обусловлены прежде всего не наличием самой шпоры, а изменениями в мягких тканях: воспалением глубоких слизистых сумок (подпяточный бурсит, ахиллобурсит), явлениями периостита и чаще всего подошвенным фасцитом.

Лекция для врачей "Подросток – не ребёнок! Но ещё и не взрослый! Каковы основные проблемы подростковой педиатрии?". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии Казанской государственной медицинской академии Станислав Викторович Мальцев

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Трудовые ресурсы страны, ее безопасность, политическая стабильность, экономическое благополучие и морально-нравственный уровень населения связаны с состоянием здоровья детей, подростков, молодежи
• Подростковый возраст

• Более 70% подростков в России имеют проблемы со здоровьем
• Рост первичной заболеваемости подростков 15-17 лет в РФ за 10 лет

• Заболеваемость детского населения (на 1000 чел. соотв. возраста)

• Психосоциальные проблемы у детей с хроническими заболеваниями (>70%)
  • Трудности социальной адаптации - 55 %
  • Недоразвитие эмоциональной сферы - 77 %
  • Агрессия - 50 %
  • Нарушение коммуникационных навыков - 58%
  • Страхи - 72 %
  • Низкая самооценка 71%
  • Акцентуация характера - 31%
  • Высокая тревожность - 82 %
  • Эмоциональный дискомфорт в семье - 77%
• Диспансерное наблюдение детей. Доля детей, взятых под диспансерное наблюдение (из впервые выявленных), за 2017 год

• Ежегодно при первоначальной постановке на воинский учет годными к службе в армии признаются только 67% юношей
  • 1 место - болезни костно-мышечной системы -19,8%
  • 2 место - психические расстройства - 16-17%
  • 3 - 4 место - эндокринные болезни, расстройства питания и обмена веществ - 8%
  • 5 место - болезни органов кровообращения- 7,5%
  • 6 место - болезни органов пищеварения - 6,4%
• Рост показателей инвалидности у подростков РТ за последние 5 лет
  • По всем группам заболеваний увеличение лишь на 2 %
  • Новообразования на 19%
  • Болезни эндокринной системы на 22%
  • Болезни нервной системы на 5%
  • Болезни системы кровообращения на 12%
  • Болезни органов пищеварения на 28%
  • Болезни костно-мышечной системы на 34%
  • Врожденные аномалии на 13%
• Школьно-обусловленные заболевания
  • Нарастают в процессе обучения и в их развитии велика роль условий и режима обучения
  • В группу школьно-обусловленных заболеваний принято включать:
    • заболевания костно-мышечной системы
    • органов зрения
    • желудочно-кишечного тракта
    • нервной системы
    • сердечно-сосудистой системы
• Преморбидные (пограничные) синдромы у подростков
  • Цефалгический - 49,8%
  • Гастроэнтеральный - 28,9%
  • Астеновегетативный - 18,5%
  • Боль в спине - 16,7%
  • Дискомфорт в области грудной клетки -15,3%
  • Синдром лицевых болей - 9,5%
  • Носовые кровотечения - 5%
    
• Роспотребнадзор обратил особое внимание на питание детей (2019):
  • недостаток молочных продуктов, растительных масел, овощей и фруктов, рыбы
  • недостаточное потребление кальция, железа, йода, цинка, микронутриентов (витаминов, полинасыщенных жирных кислот), низкое потребление пищевых волокон
  • избыточное потребление соли, специй, сахара и некачественных жиров
• Рост железодефицитной анемии на 41%

• Сезонные колебания уровня 25(ОН) D у школьников

• Последствия дефицита витамина D

• 1560 школьников 10-18 лет (Казань). Снижение минеральной плотности кости
  • Остеопороз 34,7%
  • Остеопороз до 55 %
• Частота нарушений минеральной плотности костной ткани у детей в разные возрастные периоды

• Каждый день в мире гибнет более 3 тысяч юношей и девушек в возрасте от 10 до 25 лет.
  • Годовая смертность исчисляется сотнями тысяч человек
  • Три ведущих причин смерти в подростковом возрасте
    • аварии
    • самоубийство
    • убийство
  • В 2018 году в России было 25 000 ДТП с участием детей и подростков, более 1000- погибли, 27 000-получили ранения
  • 13,5 % от всех ДТП - с участием детей
• Причины самоубийства среди подростков
  • отсутствие доверительных отношений с родителями
  • отсутствие друзей
  • плохая успеваемость
  • несчастная любовь
  • одиночество
  • употребление наркотиков и алкоголя
  • 20% детских самоубийств приходится на май - время сдачи Государственной итоговой аттестации (ОГЭ и ЕГЭ)

• Среди жертв 75% имели суицидальные намерения. Большинство страдающих от буллинга - девочки
  • Что такое буллинг?
    • Буллинг — это регулярное психологическое или физическое давление на жертву, осуществляемое одним человеком или группой агрессоров, которое обычно проходит в условиях замкнутой общественной группы. Буллинг всегда носит преднамеренный негативный характер и отличается неравным распределением сил между агрессором и жертвой. Буллинг предполагает психологический и физический террор, насилие, избиение, порчу имущества, психологическое давление, которое применяет один человек или целая группа по отношению к жертве. Систематичность издевательств, злой умысел и неравное распределение сил между жертвой и агрессором — основные критерии травли. При этом если раньше, столкнувшись с буллингом в школе, ребенок в ряде случаев мог хотя бы спрятаться от него дома, то теперь информационные технологии почти не оставляют ему такой возможности. «Существуют разные формы буллинга: вербальная, физическая, социальная травля. Ну и конечно кибербуллинг или интернет-буллинг, столь распространённый сегодня, в силу того, что профиль в социальных сетях сейчас есть у каждого ребенка и телефон с камерой тоже уже не редкость. К сожалению, дети быстро научились использовать фото для манипуляций и травли,»
  • Количество суицидальных попыток, совершенных несовершеннолетними в РТ за последние 10 лет, увеличилось больше, чем в 2 раза (с 33 случаев в 2009 году до 70 в 2018 году)
  • Смертность от самоубийств среди несовершеннолетних в РТ в 2018 году по сравнению с 2017 годом увеличилась на 29% и составила 0,49 случаев на 100 000 населения (в 2017 году - 0,38 случаев)
• Почему подростки не хотят жить?
  • Число детских суицидов в России за год выросло почти на 14%. «Если в 2017 году было зафиксировано 692 детских суицида, в 2018 году — 788»
  • По мнению экспертов, виноваты в этом как родители, так и учебные заведения, которые оказывают на детей слишком сильное давление и не могут найти с ними общий язык
  • В большинстве случаев суицид становится для детей способом импульсивной эмоциональной разрядки из-за двойного воздействия со стороны родителей и учебных заведений
    
• Вооруженные нападения в школах в разных регионах страны
  • Подростки совершают более 48 тысяч правонарушений в год = 132 в день
  • Заголовки в газетах и в интернете:
    • Школа насилия
    • Как выжить в школе?
• В чем причина подростковой и молодежной агрессии?
  • Стало ли больше психически нестабильных людей?
  • 70 до 80% старшеклассников и студентов нуждаются в той или иной помощи психиатра, начиная от консультации и заканчивая лечением
  • Однако практически никто из учащихся не обращался за профессиональной помощью из страха, что окружающие узнают об этом и будут считать их ненормальными
    
• Подростки были администраторами скандально известных «групп смерти».
  • Желание подростков совершить теракт имеет простое объяснение: это желание быть крутым в подростковой среде
  • Эксперт обратил внимание и на следующий тревожный для современного общества факт: теракт Рослякова, который в октябре 2018-го в Керченском колледже убил 21 человека, в интернете многие подростки одобряли
• Психиатры и неврологи говорят, что достижения акушерства и гинекологии — это их головная боль
  • Научились выхаживать 600-граммовых детей
  • ЭКО
  • Суррогатное материнство
  • Кесарево сечение + вакуум экстракция
  • +
  • Хронические заболевания - 2- 3 - 4 у каждого
• Изменилось репродуктивное поведение подростков
  • По статистике, в России на 1000 девушек-подростков приходится 70-90 беременностей, тогда как в известных свободой нравов Нидерландах - 10
  • Велико число заболеваний, передаваемых половым путем
  • Трудно внедряются современные методы контрацепции
• Несколько снизилось в России число абортов у несовершеннолетних:
  • бесплодие у подростков - рожают, т.к. боятся исходов аборта при 1 беременности
  • У юношей в сперме сперматозоидов должно быть 30-40 млн, сейчас не более 1 млн.
    
• Частота андрологической патологии у школьников ( колебания по классам в %)

• Недостаточная организация медицинской помощи в школах и поликлиниках: дефекты диспансеризации, формальность |проф.осмотров
  • В детских поликлиниках подростки сидят в очереди с грудничками
  • Недостаточное образование педиатров в области подростковой медицины
  • Платные секции и кружки
  • «Десятилетие детства» - что есть про подростков?
  • Предстоит большая работа с семьями, возрождение (воссоздание), модернизации школьной медицины и решение кадровых вопросов

Лекция для врачей "Кровотечения из носа. Медикаменты на страже гемостаза". Лекцию для врачей проводит к.м.н. Шиленков Андрей Алексеевич (стаж 28 лет)

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Носовое кровотечение. определение
  • Носовое кровотечение - истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов
  • Носовое кровотечение (эпистаксис) — кровотечение из полости носа, которое обычно можно увидеть при истечении крови через ноздри. Различают два типа носовых кровотечений: переднее (наиболее частое) и заднее (менее частое, но требующее большего внимания со стороны врача)
• Кровоснабжение носовой перегородки. Возможные источники кровотечений

• Причины носовых кровотечений
  • Травма
    • «ковыряние» в носу
    • Челюстно-лицевая травма
    • Инородные тела
    • Повреждающее действие местных препаратов
    • Баротравма
    • Перфорация перегородки носа (пирсинг, операция)
• Нарушения метаболизма
  • Нарушение функции печени
  • Ренальный блок
  • Уремия
  • Алкоголь
    
• Причины носовых кровотечений
  • Аутоиммунные
    • Гемофилий
    • Лейкемия
    • Болезнь Виллебранда
    • Гранулематоз с полиангиитом
  • Болезни сосудов
    • Геморрагическая телеангиэктазия
    • Гипертония
    • Атеросклероз
    • Диабет
• Причины носовых кровотечении
  • Ятрогенные ???
    • Антикоагулянты (варфарин и прочие)
    • Антиагреганты (аспирин, клопидогрел)
    • НПВС
    • Локальные стероиды
    • Внутриносовая хирургия
    • Ятрогенная травма (интубация, гастральное зондирование)
  • Опухоли
    • Ювенильная ангиофиброма носоглотки
    • Злокачественные опухоли носа и носоглотки
    • Инвертированная папиллома носа и ОНП
  • Воспалительные заболевания
    • Риносинусит
    • Полипы
    • Дифтерия носа
• Причины носовых кровотечений
  • Врожденные
    • Деформация перегородки носа
    • Шипы
      
  • Идиопатические
• Гемостаз. сосудисто-тромбоцитарное звено

• Гемостаз сосудисто-тромбоцитарное звено

• Коагуляционный гемостаз
  • Красный тромб - эритроциты в трёхмерной фибриновой сети

• Фибринолитическая система плазмы крови

• Гемостатики классификация

• Ингибиторы фибринолиза
  • Апротинин — полипептид, получаемый из легких, поджелудочной и околоушной желез крупного рогатого скота, действующий аналогично α2-антиплазмину. Апротинин разрушает свободный плазмин, практически не взаимодействует со связанным плазмином, а также угнетает активацию тромбоцитов
  • Аминокапроновая кислота - 6-аминогексановая кислота — синтетическое производное лизина. Присоединяясь к лизин связывающему участку плазминогена, аминокапроновая кислота обратимо блокирует процесс фибринолиза, снижает активность стрептокиназы, урокиназы, тканевых киназ, калликреина, трипсина и гиалуронидазы
  • Транексамовая кислота — транс-4-(аминометил)-циклогексанкарбоновая кислота — обратимо блокирует эффект плазминогена, адгезию лейкоцитов и тромбоцитов на поверхность тромба за счет конкурентного ингибирования активатора плазминогена. Оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие посредством подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях. По мощности антифибринолитического действия транексамовая кислота значительно превосходит аминокапроновую кислоту
• Транексамовая кислота
  • Зависимости времени гемостаза от пути введения препарат не установлено
• Местное применение транексамовой кислоты
  • Сравнение применения кислотой обычной тампонады носа турундой по сравнению с тампонадой с транексамовой кислотой (инъекционная форма 500 мг на 5 мл ). Рандомизированное исследование
• Менадиона натрия бисульфит — синтетический водорастворимый аналог витамина КЗ. Субстратно стимулирует витамин К-редуктазу, активирующую витамин К и обеспечивающую его участие в печеночном синтезе витамин К-эависимых плазменных факторов гемостаза (II, VII, IX, X). Прямой ингибитор непрямых коагулянтов
• Концентрат протромбинового комплекса (КПК) — лекарственный препарат, содержащий факторы II, VII, IX, X, а также следовые концентрации антитромбина III, гепарина, протеинов С и S. Основным показанием к применению КПК служит коррекция приобретенного дефицита витамин К1-зависимых факторов в экстренных ситуациях (кровотечение, экстренная операция)
• Эптаког альфа — рекомбинантный активированный VII фактор свертывания. Механизм действия препарата заключается в прямой активации фактора X на поверхности активированных тромбоцитов. Это вызывает «тромбиновый взрыв» независимо от имеющейся концентрации факторов VIIa и IХа. В результате образуется стабильный фибриновый сгусток. «Применение рекомбинантного фактора VII возможно только при кровотечениях, которые не могут быть устранены хирургическими методами или путем комплексной гемостаз-корригирующей терапии»
• Контроль носовых кровотечений в условиях терапии варфарином
  • Препараты витамина К (викасол) являются прямыми антагонистами антикоагулянтов из группы варфарина. Терапия должна базироваться на определении уровня МНО
    
• Местные гемостатики
• Этамзилат натрия топическая терапия болезни Ослера
  • 2 раза в день спрей этамзилат (и инъекционная форма Дицинона) в течение 4х недель у лиц в БО
  • Культуральное исследование на модели сосудистого эндотелия

• Биологическая терапия при наследственных телеангиэктазиях (болезнь Ослера)
  • Метаанализ
    • Внутривенное введение
    • Бевацизумаба (анти IgG 1 моноклональные антитела)
    • Подслизистое введение с лазерной коагуляцией
    • Подслизистое введение
    • Местное применение Бевацизумаба
• Ступени терапии носового кровотечения
  • Коррекция терапии сопутствующей патологии
  • При необходимости назначение замещающей терапии по согласованию с гематологом и под контролем коагулограммы
  • Применение хирургических методов остановки кровотечений

Лекция для врачей "Подкорковые структуры: двусторонние поражения". Лекцию для врачей проводит специалист по применению МРТ-оборудования, автор более 40 научных работ (в том числе статьи в журналах, главы в книгах) к.м.н. Трофименко Ирина Анатольевна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Подкорковые структуры = базальные ядра + таламус

• Подкорковые структуры = базальные ядра + таламус

• Подход к анализу
  • 1. Где: базальные ядра / таламусы
  • 2. Симметрично: да / нет
  • 3. Клиника: острая / подострая или хроническая
  • 4. Сопутствующие изменения: кора, белое вещество, ствол
  • 5. SWI/T2* - DWI -Т1-ВИ
• Сценарий №1 Симметричное поражение базальных ядер при интактных таламусах
• Токсическое поражение
  
  • Сопутствующие изменения: кора полушарий, гиппокампы, глубокое белое вещество

• Гипогликемия

• Гепато-церебеллярная дегенерация

• Сценарий №2 симметричное поражение базальных ядер при интактных таламусах
• Нейрофиброматоз 1 типа

• Опухоли

• Сценарий №3 Поражение таламусов при интактных базальных ядрах. Артериальные инфаркты. Инфекция. Тиаминовая недостаточность
  • Артериальное кровоснабжение

• Артериальный инфаркт
  • Двустороннее, асимметричное
    • верхушка ОА
    • парез взора, нарушения памяти, бихевиоральные расстройства
    • ростральный отдел среднего мозга

• Артериальный инфаркт
  • Двустороннее, асимметричное
    • артерия Першерона
    • медиальные таламусы
    • ±средний мозг

• Тиаминовая недостаточность

• Сценарий №4 Симметричное поражение таламусов и базальных ядер
  • Гипоксия / ишемия БКЯ, Болезнь Вильсона, Осмотическая демиелинизация
• Гипоксия /ишемия

• Глобальная ишемия

• Печеночная энцефалопатия

• Осмотическая демиелинизация

• Болезнь Крейтцфельдта-Якоба
  • Болезнь Крейтцфельдта-Якоба — редко встречающееся дегенеративное заболевание головного мозга, связанное с накоплением в нейронах патологического белка приона. Клинически болезнь Крейтцфельдта-Якоба проявляется слабоумием, пирамидными и экстрапирамидными нарушениями, миоклониями, симптомами поражения мозжечка и нарушением зрения. Диагноз болезни Крейтцфельдта-Якоба основывается на совокупности клинических симптомов, данных ЭЭГ, анализа цереброспинальной жидкости, МРТ и ПЭТ головного мозга, а также морфологического исследования образца тканей мозга, полученного в результате биопсии или посмертно. Эффективное лечение болезни Крейтцфельдта-Якоба пока не найдено. Заболевание имеет 100% летальный исход.
  • Симптомы болезни Крейтцфельдта-Якоба в большинстве случаев болезнь Крейтцфельдта-Якоба характеризуется постепенным развитием, однако возможно подострое или острое начало. Примерно в 30% случаев болезнь Крейтцфельдта-Якоба начинается с продромальных симптомов: раздражительности, рассеянности, головных болей, нарушений сна, головокружения, ухудшения памяти, снижения зрения, безынициативности, снижения либидо, изменения поведенческих реакций. Возможно эпизодическое возникновение эйфории и/или беспричинного страха, отрывистые бредовые или галлюцинаторные переживания. Из неврологических нарушений в продромальном периоде наблюдаются: шаткость во время ходьбы, парестезии, расстройство высших функций коры головного мозга (алексия, акалькулия и пр.). Описаны несколько случаев, когда болезнь Крейтцфельдта-Якоба дебютировала с появления корковой слепоты.В стадии развернутых клинических проявлений болезнь Крейтцфельдта-Якоба характеризуется прогрессирующим спастическим параличем (параплегией или гемиплегией), атаксией, эпилептическими припадками. Возникают экстрапирамидные нарушения: мышечная ригидность, атетоз, тремор. Практически у всех больных наблюдаются миоклонии — быстрые неритмичные сокращения отдельных мышц. Чаще всего отмечается миоклонус губы и века. Наблюдаются вторично генерализованные миоклонические приступы. Появляется и нарастает ярко выраженная деменция, сопровождающаяся нарушениями речи вплоть до ее полного распада. Новый вариант болезни Крейтцфельдта-Якоба отличается преобладанием психиатрической симптоматики и расстройств чувствительности. В 100% случаев он сопровождается мозжечковыми нарушениями, в то время как при спорадической болезни Крейтцфельдта-Якоба расстройства функции мозжечка наблюдаются лишь в 40% случаев.
    В терминальной стадии болезнь Крейтцфельдта-Якоба характеризуется глубокой деменцией. Пациенты не контактны, находятся в состоянии прострации, утрачен контроль над функцией тазовых органов. Наблюдаются гиперкинезы, выраженные мышечные атрофии, нарушения глотания, пролежни. Возможна гипертермия и эпилептические приступы. Смерть наступает в коматозном состоянии на фоне децеребрационной ригидности и выраженной кахексии

• Болезнь Вильсона
  • Болезнь Вильсона — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтраснпортирующей АТФазы печени. Характерный признак болезни Вильсона — накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях. Болезнь Вильсона может протекать в брюшной, ригидно-аритмогиперкинетической, дрожательной или экстрапирамидно-корковой форме. Диагностика болезни Вильсона включает офтальмологическое обследование, биохимические анализы мочи и крови, МРТ или КТ головного мозга. Основу патогенетической терапии составляют тиоловые препараты, которые могут приниматься в течении нескольких лет и даже пожизненно
  • Причины. Ген АТР7В картирован на длинном плече хромосомы 13 (13q14.3-q21.1). Организм человека содержит около 50-100 мг меди. Суточная потребность меди для человека — 1-2 мг. 95% абсорбированной в кишечнике меди, транспортируется в форме комплекса с церулоплазмином (один из глобулинов сыворотки, синтезируемых печенью) и только 5% в форме комплекса с альбумином. Кроме того, ион меди входит в состав важнейших метаболических ферментов (лизилоксидаза, супероксиддисмутаза, цитохром-С-оксидаза и др.). При болезни Вильсона происходит нарушение двух процессов обмена меди в печени — биосинтез главного медьсвязывающего белка (церулоплазмина) и выведение меди с желчью, следствием чего становится повышение уровня несвязанной меди в крови. Концентрация меди в различных органах (чаще всего в печени, почках, роговице и головном мозге) увеличивается, что приводит к их токсическому поражению

• Сценарий №5. Асимметричное поражение таламусов и базальных ядер. Венозный инфаркт, инфекция, васкулиты
• Энцефалиты (вирусные)
  • Энцефалит – это воспалительный процесс в области вещества головного мозга, вызванный инфекционными, токсическими, аллергическими и обменными причинами
  • Вирусный энцефалит — диффузные или очаговые воспалительные изменения в структурах головного мозга, обусловленные проникновением в них вирусных агентов. Клиническая картина вариабельна, зависит от вида вируса и состояния иммунной системы заболевшего; складывается из общеинфекционных, общемозговых и очаговых проявлений. Диагностический алгоритм включает ЭЭГ, Эхо-ЭГ, КТ или МРТ головного мозга, люмбальную пункцию и анализ ликвора, ПЦР-исследования с целью идентификации возбудителя. Лечение комбинированное: противовирусное, противоотечное, антиконвульсантное, антигипоксантное, нейропротекторное, психотропное
  • Причины вирусного энцефалита. Среди нейротропных вирусов, обуславливающих возникновение энцефалита, наиболее распространен вирус простого герпеса. Причиной поражения церебрального вещества могут стать и другие герпес-вирусы: цитомегаловирус, вирус ветряной оспы, возбудитель инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна-Барр). Этиофакторами вирусного энцефалита выступают также энтеровирусы (в т. ч. вирус полиомиелита), аденовирусы, вирус эпидемического паротита, гриппа А, краснухи, кори, бешенства, арбовирусы, реовирусы, арена- и буньявирусы.
    Передача инфекции происходит непосредственно от больного воздушно-капельным, контактным, фекально-оральным путями или трансмиссивно — при укусе переносчика (комара, клеща). В последнем случае резервуаром инфекции могут являться птицы и животные. Попадание нейротропного вируса в организм может быть следствием вакцинации живой ослабленной вакциной (например, антирабической, противополиомиелитной, противооспенной).
    Немаловажное значение в развитии инфекционного процесса при поступлении вирусов в организм человека имеет состояние его иммунной системы, реактивность на момент инфицирования. В связи с этим к факторам, увеличивающим вероятность развития энцефалита и обуславливающим тяжесть его течения, относят младенческий и пожилой возраст, наличие иммунодефицитных заболеваний или состояний иммуносупрессии. Так, сам ВИЧ обычно не выступает прямой причиной заболевания, но обуславливает иммунодефицитное состояние, при котором увеличивается вероятность возникновения вирусного энцефалита

• Тромбоз глубоких вен

• Острый рассеянный энцефаломиелит
  • Рассеянный энцефаломиелит (РЭМ) — острый аутоиммунный воспалительный процесс, диффузно поражающий различные участки центральной и периферической нервной системы и приводящий к обратимой демиелинизации. Клинически рассеянный энцефаломиелит характеризуется быстро нарастающей вариабельной полиморфной неврологической симптоматикой (сенсорными и моторными нарушениями, расстройством функции ЧМН и тазовых органов, нарушением сознания и речи). Основу диагностики составляет сопоставление клинических данных и результатов МРТ головного мозга. Лечение рассеянного энцефаломиелита комплексное, осуществляется стационарно, в остром периоде может потребовать проведения реанимации
  • Причины рассеянного энцефаломиелита. Первичный рассеянный энцефаломиелит, как правило, имеет вирусную этиологию. Попытки идентифицировать специфического возбудителя привели к тому, что отечественными учеными из крови и ликвора пациентов был выделен вирус, близкий к вирусу бешенства и не имеющий аналогов среди известных вирусов. Он получил название вирус ОРЭМ. Однако подобный вирус определяется далеко не у всех заболевших.
    Зачастую рассеянный энцефаломиелит возникает после перенесенной ОРВИ: ветряной оспы, краснухи, гриппа, кори, инфекционного мононуклеоза, герпетической или энтеровирусной инфекции. Вторичный рассеянный энцефаломиелит может носить токсический, поствакцинальный или постинфекционный характер. Поствакцинальный РЭМ может развиваться после вакцинации против бешенства, коклюша, дифтерии, кори. Известны случаи энцефаломиелита после введения антигриппозной вакцины. В редких случаях РЭМ возникает через некоторое время после перенесенной бактериальной инфекции (микоплазменной пневмонии, токсоплазмоза, хламидиоза, риккетсиоза).
    Помимо указанных этиофакторов, важное значение в возникновении рассеянного энцефаломиелита имеет неблагополучный преморбидный фон — истощение иммунной системы вследствие хронических стрессов, переохлаждения, перенесенной травмы, болезни или операции. Кроме того, исследователи полагают наличие наследственной предрасположенности, выражающейся в сходстве белков нервных тканей с белками некоторых инфекционных агентов или в особенностях функционирования иммунной системы

• Подход к дифференциальному диагнозу

Лекция для врачей "Железодефицитная анемия и беременность". Лекция для врачей проводит академик РАМН, профессор В.Н. Серов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Распространенность анемии
  • К группам высокого риска относятся дети, беременные женщины, женщины репродуктивного возраста
  • В мире анемией страдают 30% небеременных женщин репродуктивного возраста и 42% беременных. Как минимум в половине случаев она связана с дефицитом железа
• Баланс железа у женщин. Дополнительные потери с менструацией, беременностью, лактацией
  • При обильных менструациях выделяется 50 - 250 мг железа
  • При беременности и лактации теряется 800 - 900 мг железа.(восстанавливается через 4 - 5 лет)
• Факторы, влияющие на всасывание железа
  • Состояние желудочной секреции - снижение гастромукопротеидов
  • Трансформация трехвалентного железа пищи в двухвалентное - за счет желудочного секрета
  • Пиелонефрит, гепатит
  • Загрязнение среды
  • Высокая минерализация питьевой воды
• Беременность и анемия
  • Анемия у беременных во 2-й половине беременности в 40 раз чаще, чем в 1
  • Железо - гемоглобин, синтез коллагена, метаболизм порфирина, рост нервов и тела, окислительные процессы в клетках, иммунные процессы
  • Всего в организме железа - 4 г.
  • Дефицит железа - гемическая гипоксия
  • У беременной потребление кислорода больше на 20 - 35%
  • При анемии развивается гипокинетический тип кровообращения
• Особенности обмена железа во время беременности
  • Всасывание железа увеличивается, достигая максимального уровня 5 мг/сут
  • Предполагаемая максимальная суточная потребность в железе достигает 6-7 мг/сут, или 800-1200 мг в течение всей беременности
  • Несмотря на повышение всасывания железа, его дефицит растет
  • Запасы железа более 500 мг. необходимые для того, чтобы избежать дефицита железа, имеют только 20% менструирующих женщин
  • Для восстановления истощенных беременностью запасов железа необходимо несколько лет хорошего питания
    
• Изменение потребностей в железе до и после родов
  • Вычисленная суточная потребность в железе увеличивается примерно в 10 раз с первого по третий триместр беременности

• Клинические проявления ЖДС (железодефицитная анемия): анемический синдром
  • Бледность кожи и слизистых оболочек
  • Снижение аппетита
  • Физическая и умственная утомляемость
  • Снижение работоспособности, успеваемости
  • Сердечно-сосудистые нарушения
• Железодефицитная анемия
  • При ЖДА — кожа сухая, трещины, желтизна .изменяется форма ногтей, "синева” склер (90 — 64%)
  • При ЖДА — гипопротеинемия, проницаемость капилляров — отеки
  • Анемия — гемоглобин 100 — 110 г/л. Низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов, снижение сывороточного железа
• Критерии анемии при беременности

• Диагностика ЛДЖ/ЖДА у беременных

• Общие последствия ДЖ/ЖДА

• Последствия анемии
  • Гестоз присоединяется 40% - 50%
  • Преждевременные роды 15% - 42%
  • Слабость родовой деятельности 10% -15%
  • Гипотоническое кровотечение - 10%
  • Гнойно-септические заболевания - 12%
• Последствия ЖДА у женщин в периоде беременности и после родов
  • Последствия ЖДА во время беременности
    • Хроническая плацентарная недостаточность
    • Возрастание риска сердечной недостаточности и связанной с ней смертности
    • Риск тяжелых заболеваний и смерти матери в результате послеродового кровотечения
  • Последствия ЖДА после родов
    • Меньше вырабатывается грудного молока, короче периоды кормления грудью
    • Послеродовая депрессия, эмоциональная лабильность
    • Нарушение физической функции
• ЖДА во время беременности увеличивает риск преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела

• Нужно ли назначать препараты железа профилактически всем женщинам во время беременности?

• Принципы лечения
  • ЖДА лечить только диетой нельзя:
    
    • Из пищи всасывается 2,5 мг/сутки
    • Из лекарств в 15-20 раз больше
    • Гемотрансфузии только по жизненным показаниям. Лечение препаратами железа.
    • Препараты для применения внутрь
    • После нормализации гемоглобина и эритроцитов следует продолжать лечение еще до полугода
• Препараты железа

• Препараты солей железа: основные проблемы терапии
  • Частые побочные эффекты
  • Неудобный режим дозировки
  • Металлический привкус во рту
  • При передозировки возможны отравления
  • Возможны окрашивание эмали зубов и слизистой десен
  • Взаимодействуют с пищей и лекарствами
  • Результат - чистые отказы от лечения
• Железа (III) - гидроксид полимальтозный комплекс (Мальтофер): графическая модель
  • Структура комплекса напоминает депонирующий железо белок ферритин
  • Полимальтозная оболочка обеспечивает стабильность и растворимость комплекса в широком диапазоне pH
  • Контролируемая диссоциация ионов железа (III) из комплекса обусловливает очень низкую токсичность и хорошую переносимость препарата
• Низкий риск интоксикации железом в случае передозировки ЖГПК

• Сульфат железа (II) индуцирует появление железа, не связанного с трансферрином (ЖНТ)

• Железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер) в терапии ЖДА у беременных женщин: дизайн исследования Ortiz R, et al.

• Железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер) в терапии ЖДА у беременных женщин: эффективность

• Железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер) в терапии ЖДА у беременных женщин: безопасность и комплаентность

• Мальтофер у женщин с ЖДА в период лактации: терапия анемии у матери и профилактика анемии у ребенка

• Мальтофер терапия ЖДА у беременных
  • по 1 таблетке 1-3 раза а сутки в течение 3-5 мес. до нормализации уровня НЬ
  • После этого прием продолжить по 1 таблетке а сути и до конца беременности для восполнения запасов железа и возросшей потребности в нем
  • Принимать препарат можно во время или сразу после еды. Суточную дозу допустимо принимать за 1 раз
• Профилактика дефицита железа - женщины

• Большинство беременных женщин выполняют назначения, если они:
  • Обучены тому, как уменьшить побочные эффекты препаратов
  • Понимают, насколько значимы выгоды от приема препаратов для собственного здоровья и здоровья ребенка
  • На собственном опыте убедились в улучшении самочувствия (избавление от усталости, головной боли и др. проявлений анемии)
  • Могут постоянно и легко получать высококачественные препараты
• Йод - важнейший элемент для синтеза гормонов щитовидной железы
  • Адекватное поступления йода - гарантия нормальной функции щитовидной железы у беременных в целях профилактики
    • хронической внутриутробной гипоксии плода
    • нарушении формирования ЦНС у плода
    • угрозы прерывания беременности
    • аномалии и развития плода
    • гестоза
  • Индивидуальная йодная профилактика лекарственными препаратами восполняет физиологическую потребность при беременности, кормлении грудью когда организм нуждается в дополнительном поступлении йода
  • Иодилайф полностью отвечает требованиям Приказа М3 РФ №572н по восполнению суточной потребности беременных
    
• Прием поливитаминов до беременности и I триместре вызывает внутриутробную смерть плода в 180 - 290 случаях на 1000 беременностей

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)

Правая почка 111 х 50 мм. положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 16 - 17 мм, в паренхиме верхнего сегмента гиперэхогенный сигнал 5 мм, дающий нечеткую акустическую тень; на остальном протяжении паренхима однородная, равномерно изогипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.

Левая почка 113 х 51 мм. положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 16 - 18 мм, в паренхиме среднего сегмента гиперэхогенный сигнал 6 мм, дающий нечеткую акустическую тень; на остальном протяжении паренхима однородная, равномерно изогипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.

Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 300 мл, стенки толщиной 10 мм, внутренняя поверхность гладкая, в просвете визуализируется в области дна слева фиксированная гиперэхогенная структура 10 х 8 мм, дающая четкую акустическую тень.

Остаточной мочи 20 мм.

Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 58 х 52 х 55 мм, объёмом 78 куб. см, контуры ровные, чёткие, паренхима гипоэхогенная, неоднородного строения за счет узла краниального отдела размерами 55 х 45 х 45 мм, имеющего нечеткие, ровные границы, однородное внутреннее строение.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки аденомы предстательной железы; камня в проекции полости дна мочевого пузыря слева, фиксированного к стенке; кальцификатов в паренхиме обеих почек.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Посмотреть все образцы протоколов УЗИ норма

Посмотреть все образцы протоколов УЗИ патология

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ 2017г.

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Автор: Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Купить атлас УЗИ 2017г. Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) Автор: Аллахвердов Ю. А

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Содержание книги "Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)"

Термины и понятия

Ультразвуковая характеристика патологических структур

Таблица эхографических признаков патологических структур

Плоскости эхографических срезов на примере почки

Щитовидная железа

Вид спереди и сзади. Положение пациента и датчика

Эхоструктура в норме

Топографическая эхоанатомия

Аномалии развития

Щитовидная железа в норме и при диффузных изменениях

Диффузные изменения

Гипертрофия щитовидной железы

Тиреоидиты

Тиреоидиты. Спонтанный гипотиреоз

Диффузный зоб

Очагово-узловые изменения

Узловой зоб

Диффузно-узловой зоб

Дополнительные образования

Доброкачественные образования

Кистозная дегенерация узла аденомы

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Лимфатическая система. Паращитовидные железы

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм щитовидной железы

Молочные железы

Эхоанатомия

Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастная норма

Изменения в менструальном цикле

Гипертрофия

Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Узловая форма дисгормональной гиперплазии

Кисты

Атипичные кисты

Мастит

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм молочных желез

Печень

Сканирование

Доли. Секторы. Сегменты

Эхоанатомия

Диффузные изменения:

жировой гепатоз

острый гепатит

хронический гепатит

цирроз

Сосудистые изменения

Кисты

Эхинококковая киста

Поликистоз

Абсцесс. Гематома. Кальцификаты

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм печени

Жёлчный пузырь

Сканирование

Эхоанатомия

Аномалии положения и строения

Аномалии формы

Острый холецистит

Хронический холецистит

Желчнокаменная болезнь

Железистый полип. Папиллома.

Холестериновый полип. Полипоз. Холестероз

Злокачественные образования

Определение сократительной способности

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм желчного пузыря

Поджелудочная железа

Сканирование. Эхоанатомия

Топографическая эхоанатомии

Эхоанатомия в норме

Возрастная норма

Острый и хронический панкреатит

Кисты

Гигантская киста. Абсцесс. Пенетрирующая язва

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм поджелудочной железы

Селезёнка

Сканирование. Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии развития

Спленомегалия

Кисты

Гематома. Инфаркт. Рубец на месте разрыва

Спленит. Абсцесс. Гиперплазия лимфоузлов

Доброкачественные и злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм селезенки

Надпочечники

Топография. Сканирование

Эхоструктура в норме

Гиперплазия. Киста. Новообразование.

Посмотреть примеры сканограмм надпочечников

Почки

Сканирование

Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии положения

Аномалии количества

Аномалии величины

Аномалии формы

Аномалии структуры:

поликистоз,

мультикистозная почка, губчатая почка, мультилокулярная киста

Нефроптоз. Методика определения подвижности почек

Простые кисты

Множественные кисты. Нагноившаяся киста. Эхинококковая киста

Гематома

Острый пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Гломерулонефрит

Изменения при атеросклерозе, диабете, туберкулёзе

Мочекаменная болезнь:

камни почек

камни мочеточников

камни мочевого пузыря и уретры

Эктазия чашечно-лоханочной системы

Гидронефроз

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм почек

Мочеточники

Эхоанатомия в норме

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Стент. Камень

Мегауретер. Уретероцеле. Папиллярный рак

Посмотреть примеры сканограмм мочеточников

Мочевой пузырь

Строение. Сканирование

Эхоанатомия в норме

Эхоструктура в норме. Микроцист. Склероз шейки

Нейрогенный мочевой пузырь

Дивертикулёз

Гипертрофия стенки

Кровь в мочевом пузыре

Кристаллы соли. Стент. Деформация стенки

Камни мочевого пузыря

Доброкачественные образования

Злокачественны образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм мочевого пузыря

Предстательная железа

Топографическая анатомия

Сканирование

Эхоанатомия в норме

Застойная железа. Кальцификат. Очаг фиброза

Острый простатит

Хронический простатит

Кисты

Аденома

Аденома и сопутствующая патология

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм предстательной железы

Органы мошонки

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Аномалии развития

Гематома оболочек

Гематома яичка

Вены семенного канатика в норме

Варикоцеле

Кисты придатка яичка

Кисты яичка

Острый эпидидимит

Хронический эпидидимит

Острый орхит

Хронический орхит

Орхоэпидидимит

Гидроцеле

Дополнительные образования в яичках

Злокачественные образования

Мошоночная грыжа. Кальцификат. Состояние после энуклеации

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм органов мошонки

Матка

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастные изменения

Изменение в менструальном цикле

Положение

Аномалии строения: двурогая матка.

Аномалия развития: гипоплазия.

Внутриматочные контрацептивы (ВМК)

Эндометрит. Метроэндометрит

Варикозное расширение вен

Внутренний эндометриоз

Гиперплазия эндометрия

Доброкачественные образования эндометрия: полипы.

Доброкачественные образования миометрия: миомы.

Злокачественные образования

Послеоперационные изменения

Возможные диагностические ошибки

Посмотреть примеры сканограмм матки

Яичники и маточные трубы

Эхоструктура в норме

Гидросальпинкс. Гематосальпинкс. Пиосальпинкс.

Тубоовариальный абсцесс. Серозоцеле. Параовариальная киста.

Возрастные изменения

Изменения в менструальном цикле

Аднексит

Поликистоз

Кисты

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Беременность

Сканирование. Биометрия

Фетометрия

Нормальная маточная беременность в 1-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 2-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 3-ем триместре

Осложнённая беременность в 1-ом триместре

Осложнённая беременность в 1-ом и 2-ом триместрах

Осложнённая беременность в 3-ем триместре

Плацента в норме. Степени зрелости плаценты

Степени зрелости плаценты

Положение плаценты по отношению к внутреннему зеву шейки матки

Многоплодная беременность

Околоплодные воды

Определение пола плода

Внематочная беременность

Сочетанная патология

Трофобластическая болезнь

Фетометрия:

Таблица № 1. Определения срока беременности по диаметру плодного яйца

Таблица № 2. Определение срока беременности по копчико-теменному размеру плода

Таблица № 3. Определение срока беременности по бипариетальному размеру головки

плода, среднему диаметру живота плода, длине бедренной кисти плода

Таблица № 4. Средние биометрические показатели плодов

во время беременности двойней

Таблица № 5. Определение веса плода по размеру длины плода

Ультразвуковой оценки степени зрелости плаценты (таблица № 6)

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм беременности

Разное

Гиперплазия лимфатических узлов

Метастатическое поражение лимфатических узлов

Подкожная гематома

Инфильтрат, атерома, липома подкожного слоя

Асцит. Гидроторакс

Патология брюшной полости и забрюшинного пространства

Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства

Саркома бедра

Тестовые сканограммы

Посмотреть примеры сканограмм раздела "Разное" атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Итоговые тестовые сканограммы

• Метастазы в лимфоузлах ворот печени
• S – образный жёлчный пузырь
• Уретероцеле
• Гипоплазия почки
• Застойная печень
• Диффузный токсический зоб
• Хронический калькулёзный холецистит
• Кристаллы соли в мочевом пузыре
• Поликистоз печени
• Множественные кисты в почке
• Кровоизлияние в оболочки яичка
• Диффузно-узловой зоб
• Гидроторакс
• Загиб матки кзади
• Дивертикул мочевого пузыря
• Двухстороннее варикоцеле
• Цирроз печени
• Узлы аденомы щитовидной железы
• Эхинококковая киста почки
• Асцит
• Камень мочевого пузыря
• Левостороннее варикоцеле
• Кистовидная дегенерация узла
• Острый апостематозный пиелонефрит
• Опухоль забрюшинного пространства
• Коралловидный камень почки
• Рак щитовидной железы
• Фиброзный очаг в простате
• Матка в фазе секреции
• Папиллома мочевого пузыря
• Гидроцеле
• Гиперплазия предстательной железы
• Миосаркома бедра
• Рак шейки матки
• Гидронефроз
• Острый калькулёзный холецистит
• Гипертрофия надпочечника
• Жировой гепатоз
• Аутоиммунный тиреоидит
• Двурогая матка
• Простая киста печени
• Мегауретер
• Метастазы рака в печени
• Рак мочеточника
• Галактоцеле
• Кровяной свёрток в мочевом пузыре
• Перфорация стенки матки ВМК
• Аденома простаты
• Внутрипротоковая папиллома молочной железы
• Гиперплазия шейных лимфоузлов
• Опухоль Вильмса
• Фиброаденома молочной железы
• Хорионэпителиома
• Монорхизм
• Предлежание петель пуповины
• Рак мочевого пузыря
• Камень общего жёлчного протока
• Беременность и миома матки
• Злокачественная опухоль яичка
• Камень в лоханке почки
• Стент в мочевом пузыре
• Кисты молочной железы
• Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
• Острый гепатит
• Гематома печени
• Пузырный занос
• Рак почки
• Острый метроэндометрит
• Кисты молочной железы
• Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
• Острый гепатит
• Гематома печени
• Пузырный занос
• Рак почки
• Острый метроэндометрит
• Злокачественная опухоль яичка
• Яичниковая беременность
• Саркома печени
• Острый некалькулёзный холецистит
• Острый эпидидимит
• Эндометриоз матки и беременность
• Острый простатит

• Неполное предлежание плаценты
• Метастазы саркомы в печени
• Угрожающий выкидыш
• Обострение хр. калькулёзного холецистита
• Кисты предстательной железы
• Аденокарцинома жёлчного пузыря
• Хронический орхоэпидидимит
• Миома матки и беременность
• Злокачественная опухоль яичка
• Гипертрофия почки
• Холестероз жёлчного пузыря
• Анэмбриония
• Синусная киста почки
• Камень в кармане Гартмана жёлчного пузыря
• Нагноившаяся киста почки
• Жировая гиперплазия молочной железы
• Замершая беременность
• Хронический пиелонефрит
• Гематома в оболочках яичка
• Внутриканальцевая папиллома молочной жел-ы
• Рубец на месте разрыва селезёнки
• Фиброангиолипома молочной железы
• Подкожная гематома
• Склерозирующий аденоз молочной железы
• Узел аденомы щитовидной железы
• Абсцесс брюшной полости
• Эхоструктура почки в норме
• Абсцесс поджелудочной железы
• Тубоовариальный абсцесс
• Аденома в печени
• Матка в репродуктивном периоде
• Нормальная маточная беременность
• Плацента нулевой степени зрелости
• Папиллома жёлчного пузыря
• Киста жёлтого тела правого яичника
• Параовариальная киста
• Рак яичника из папиллярной цистаденомы
• Эхоструктура молочной железы в норме
• Узловой коллоидный зоб
• Подкожный воспалительный инфильтрат
• Двухсторонний гидросальпинкс
• Рак тела матки

Рецензенты Атласа ультразвуковой диагностики.

Н. Ю. Неласов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой

диагностики Ростовского государственного медицинского университета.

В. В. Красулин, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии

Ростовского государственного медицинского университета.

П. И. Чумаков, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии

Ставропольского государственного медицинского института.

Л. Л. Маликов, кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии и гинекологии МБУЗ КДЦ «Здоровье» г. Ростова-на-Дону.

Просмотреть отрывок из книги УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” без паролей, CMC и регистрации

Купить атлас УЗИ 2017г. Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) Автор: Аллахвердов Ю. А