Лекция для врачей "Правила проведения химиотерапии. Что нужно знать пациенту?". Лекцию для врачей проводит Ткаченко Елена Викторовна – к.м.н., заведующая отделением - врач-онколог отделения краткосрочной химиотерапии, научный сотрудник научного отдел инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Лекарственное противоопухолевое лечение
- Сегодня лекарственное противоопухолевое лечение применяется значительному количеству заболевших злокачественными опухолями в качестве основного метода лечения и еще большему количеству больных в комплексе с хирургическим или лучевым методами
- Особенностью лекарственного противоопухолевого лечения является его длительность и повторяемость. Отдельные повторные курсы введения препарата проводятся на протяжении нескольких лет, иногда в течение всей жизни больного
- Многие препараты требуют постоянного длительного введения (от 24 часов до нескольких суток и даже месяцев)
- В последние годы все большее распространение получают метрономные режимы цитостатиков, когда малые дозы препаратов вводятся постоянно в течение длительного времени
- Побочные действия свойственны всем видам противоопухолевого лечения, даже если оно проводится по современным стандартам
- Выявление труднодоступных вен
- на 10 мин свесить руки ниже уровня сердца, обернув их в горячие влажные полотенца (иногда накладывают слабые жгуты)
- для создания компрессии используют манжету тонометра, накачанную до середины между систолическим и диастолическим давлением
- не следует использовать тугие жгуты
- за день до инъекции препарата больной должен выпить достаточное количество жидкости, в день инъекции надеть свитер, чтобы руки были в тепле
- возможно применение теплых обертывании на места будущих инъекций
- Осложнения химиотерапии
- При внутривенном введении цитостатиков нередко развиваются воспалительно - склеротические реакции со стороны вен. Эти реакции проявляются разнообразно - от выраженной боли по ходу сосудов уже во время инъекции до подострых флебитов, тромбофлебитов, флеботромбозов с исходом в облитерацию вен
- Попадание цитостатика в окружающие ткани
- Зуд и эритема кожи по ходу вены во время введения цитостатиков отмечаются примерно в 3% инфузий, проходят в течение 30 мин без осложнений и не свидетельствуют о подтекании препарата
- Попадание под кожу раздражающих препаратов (цисплатин, дакарбазин, этопозид, фторурацил, паклитаксел, винорельбин) может вызвать жгучую боль и покраснение в месте инъекции, но к некрозу не приводит. Обычно бывает достаточно придания конечности возвышенного положения и прикладывания тепла или холода
- Профилактика осложнений химиотерапии
- С целью профилактики осложнений со стороны вен используют инъекции растворов цитостатиков в минимально допустимых концентрациях
- Капельные инфузии с большим количеством жидкости служат лучшим способом предупреждения повреждений стенки вен (только в случаях, когда это рекомендовано как способ введения цитостатика
- Если препарат вводят струйно, то необходимо разведение препарата в 20 - 30 мл рекомендуемого растворителя, промывание вены после инъекции препарата изотоническим раствором NaCI
- Не у всех наших пациентов вены легкодоступны
- Попадание цитостатика в окружающие ткани
- Препарата с кожно-нарывным действием (доксорубицин, эпирубицин, митомицин, винбластин, винкристин) обычно сразу вызывает сильную боль. Через несколько часов появляются отек, болезненность и эритема, через несколько дней - выраженное уплотнение тканей
- В 30% случаев развиваются изъязвление и некроз, обычно в течение 1 - 4 нед.
- Самостоятельное заживление почти никогда не наступает
- Попадание цитостатика в окружающие ткани
- Если химиопрепарат попал под кожу, необходимо, не вынимая иглу/катетер, постараться извлечь препарат обратно
- Затем иглу/катетер удаляют и вводят антидот
- При экстравазации цисплатином используют раствор Na тиосульфат (4 мл 25% р-ра Na тиосульфата развести 25 мл стерильной воды) по 2 мл на каждый 1 мл препарата, лопавшего в ткани; если игла удалена, вводить п/к. Гидрокортизон 50 мг/мл по 0.5 мл п/к. При экстравазации винкаалкалоидов и таксанов вводят гиалуронидазу 150-200 ЕД в 2 - 6 мл NaCI 0.9% иглой 25g, обкалывая место вокруг экстравазации
- Попадание цитостатика в окружающие ткани
- Пораженной конечности следует придавать приподнятое положение в течение 48 часов, чтобы уменьшить риск воспаления и отека
- Попадание цитостатика в окружающие ткани
- При экстравазации доксорубицином, эпирубицином, паклитакселом прикладывают пакет с холодной водой или со льдом на 15 - 20 мин не менее 4 раз в сутки в первые 24 - 48 час
- Иногда применяют аппликации с димексидом (в 25-50% растворе смачивают марлевые салфетки и накладывают на пораженные участки в течение 20 - 30 мин Поверх салфетки накладывается полиэтиленовая пленка и х/б или льняная ткань). Длительность использования аппликаций -10-15 дней. Длительно сохраняющиеся отек, эритема и боль являются показаниями для обращения к хирургу, даже если изъязвление еще не появилось
- Попадание цитостатика в окружающие ткани
- При экстравазации винкристином, винбластином, винорельбином, этопозидом прикладывают теплый компресс на 15 - 20 мин не менее 4 раз в сутки в течение 24 - 48 час
- Возможна аппликация гидрокортизоновой мази при воспалительной реакции
- Лечение флебитов и тромбофлебитов, вызванных введением цитостатиков, не отличается от лечения этих заболеваний, возникших вследствие других причин (низкомолекулярные гепарины, антикоагулянты непрямого действия, антиагреганты)
- Автоматизированная инфузия в химиотерапии
- Оборудование для введения противоопухолевых препаратов
- Перфузор это устройства, позволяющие вводить медикаментозные препараты и растворы с исключительно высокой точностью. Порой счёт идет на десятые доли миллилитров в час (особенно часто это применяется в отделении реанимации, где скорости введения медикаментов как правило 1 мл/час, 5.6 мл/час и т.д.) Перфузоры могут быть механическими или электронными. Перфузоры имеют несколько названий: инфузоматы, линеаматы, шприцевые насосы, шприцевые дозаторы и т. д.
- Оборудование для введения противоопухолевых препаратов
- Микроинфузионная помпа (инфузор)-безопасное и эффективное медицинское изделие, предназначенное для длительного, дозированного, контролируемого введения лекарственных препаратов, используемых в медикаментозной терапии (в том числе и химиотерапии). Как правило, такие помпы называют инфузор или инфузомат. Так же можно встретить названия - шприцевой насос, дозатор медицинский, инфузионный насос И др. При использовании микроинфузионной помпы обеспечивается постепенное поступление препарата в организм за счет механизма сокращения резервуара и трубки инфузора
- Правила введения противоопухолевых препаратов
- Введение противоопухолевых препаратов должно выполняться только в отделениях, специализирующихся в цитотоксической химиотерапии, исключительно под наблюдением врача, компетентного в применении противоопухолевой химиотерапии
- К выполнению работ с цитостатиками должны допускаться медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку, обученные безопасным методам и приемам работы
- Этот метод лечения требует специальной подготовки, тщательности при приготовлении растворов препаратов и соблюдения всех правил их введения, указанных в инструкциях
- Необходимо соблюдать последовательность и скорость введения препаратов, учитывать химические свойства препаратов при использовании оборудования для их введения
- Соблюдать правила и сроки хранения препаратов, как в аптечной упаковке, так и после их приготовления
- Ни в коем случае нельзя смешивать препараты «в одном флаконе», если в инструкции по применению данных препаратов нет для этого особых указаний
- Венозный доступ
- Традиционно клиницисты имели концепцию, что периферические вены должны использоваться до тех пор, пока не будут повреждены окончательно, даже несмотря на множественные венепункции и длительные флебиты
- Профилактика флебитов - адекватный венозный доступ
- Установка специального устройства для введения лекарственного средства
- периферический венозный катетер
- центральный венозный катетер
- имплантируемый порт
- Установка специального устройства для введения лекарственного средства
- Периферический венозный катетер
- Если катетер поставлен в недостаточно чистых условиях, или недостаточно хорошо за ним ухаживают, то возможны инфекционные флебиты. Катетеры необходимо промывать физраствором, менять наклейку и все это делать чистыми руками. При адекватном уходе можем применять этот вариант венозного доступа от 4 до 7-10 дней
- Если катетер поставлен в недостаточно чистых условиях, или недостаточно хорошо за ним ухаживают, то возможны инфекционные флебиты. Катетеры необходимо промывать физраствором, менять наклейку и все это делать чистыми руками. При адекватном уходе можем применять этот вариант венозного доступа от 4 до 7-10 дней
- Центральный венозный доступ
- Центральный венозный катетер
- Что такое порт?
- Инвазионный порт представляет собой титановый резервуар в виде толстой монеты диаметром около 4-4,5 см и толщиной около 1 см, который покрыт изнутри биоинертным полимером. На верхней его плоской части установлена мембрана из многослойного силикона, через которую вводят лекарственные препараты. Порт имеет тонкую трубочку-катетер длиной до 10-15 см, которая пропускается в яремную вену и реже в артерию
- Показания к применению
- Мониторирование центрального венозного давления (ЦВД) у пациентов с острыми состояниями для контроля водного баланса
- Длительное внутривенное введение антибиотиков
- Длительное парентеральное питание у хронических больных
- Длительная терапия боли
- Химиотерапия
- Введение препаратов, которые могут вызвать флебит периферические вены (например, с щелочным PH), так гипертонический раствор натрия хлорида, раствор хлорида калия
- Забор стволовых клеток из периферической крови
- Частые заборы крови
- Необходимость в обеспечении постоянного или частого венозного доступа
- Необходимость во внутривенной терапии при отсутствии периферического венозного доступа
- Переливание крови
- Регидратация
- С помощью центрального венозного катетера, как правило осуществляется длительный венозный доступ (по сравнению с иными устройствами для венозного доступа), особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить полное парентеральное питание у хронических больных
- Противопоказания. Все противопоказания - относительные
- Нарушение свертываемости крови (показание к PICC) МНО > 1,5, количество тромбоцитов менее 50x10 9
- Количество лейкоцитов менее 1x10 9 (показание к PICC)
- Воспаление или инфильтрация кожи в месте имплантации, лимфостаз (показание к PICC)
- Проведение ДЛТ на область установки порт-системы (показание к PICC)
- Сепсис
- Синдром "верхней полой вены"
- Порт-система и качество жизни
- Венозный порт имплантируется под кожу пациента, не виден снаружи, поэтому не может быть задет одеждой, инфицироваться при приеме ванны, «выскочить» из вены и т.д.
- Люди с установленными портами могут заниматься спортом, выполнять физическую нагрузку, плавать, путешествовать, отдыхать заграницей и т.д.
- Можно проходить МРТ и КТ исследования, он совместим с магнитным полем
- Порт-система и качество жизни
- Порт имеет преимущества катетера, который ставят в большую вену, но при этом лишен многих недостатков
- По сути, это резервуар под кожей, не имеет контакта с внешней средой
- Собственная кожа является защитным барьером для этой емкости
- При правильной эксплуатации может работать 5-7 лет
- Фото пациента находящегося на постоянной химиотерапии с порт-системой
- «Золотой стандарт»
- Сегодня применение порт-систем у больных с онкологическими заболеваниями это неотъемлемая часть «золотого стандарта» лечения
- Порты широко используются в странах Западной Европы у пациентов с впервые выявленным онкологическим заболеванием, которым планируется проведение множественных сеансов химиотерапии, особенно цитостатическими препаратами, которые вызывают повреждение периферических вен
- Кроме того, инфузионные порты устанавливаются пациентам с тонкими периферическими венами на верхних и нижних конечностях
- В отечественной онкологической практике порты пока используются редко
- Как проходит операция по установке порта
- Процедура имплантации порта проводится под местной анестезией и абсолютно безболезненна
- Порт, как правило, имплантируется в правую подключичную область, хотя место для его имплантации может быть любым, главное, чтобы рядом была проходимая вена
- Процедура занимает от 10 до 30 минут и не требует длительной госпитализации
- Пациент находится в стационаре около часа после установки порта, далее самостоятельно может ехать домой
- Врач даёт всю необходимую информацию по поведению после операции и по лекарствам, которые необходимо принимать в течение нескольких дней после процедуры
- После установки порт-системы делается контрольный снимок
- Внешний вид после имплантации
- Сложно ли ухаживать? Правильный уход подразумевает, в основном, две вещи:
- Использование специальных игл (иглы Губера) для катетеризации порта
- Правильное промывание порта после инфузии или забора крови
- Почему специальная игла?
- Размеры игл Губера
- 19 G- 1,1 мм
- Парентеральное питание
- Компоненты крови
- Контраст для КТ, МРТ
- 20 G - 0,9 мм
- Рутинная эксплуатация
- Промывка
- 22 G - 0,7 мм
- Растворы с низкой вязкостью
- Детские порт-системы
- Низкопрофильные порт-системы
- Длина 15 мм
- Детские порты
- Пациенты с тонкой кожей
- Длина 20 мм
- Обычная конструкция
- Длина 25 мм
- Пациенты с выраженной ПЖК
- Длина 30 мм
- Тучные пациенты
- 19 G- 1,1 мм
- Сигналы тревоги
- Болезненность, гиперемия, отечность и гипертермия в области порта
- Неприятные или болезненные ощущения во время введения препарата
- Озноб и подъем температуры после использования порта
- Появление припухлости вокруг порта и в проекции катетера
- Отсутствие аспирации венозной крови, затрудненное введение препарата
- Карта пациента
- Для удобства пациентов разработана специальная карта пациента, которая входит в состав любого набора Celsite
- В случае, если по окончании процедур медсестра ее не заполняет, то пациент может внести данные самостоятельно
- В карте отражаются варианты проводимых процедур и время последней инфузии через порт
- Дополнительно может быть выдана брошюра для пациентов
- Тошнота и рвота
- Причины возникновения тошноты и рвоты у онкологических больных
- Повышение внутричерепного давления
- Тревожность
- Кишечная непроходимость
- Запор
- Сопутствующие заболевания ЖКТ
- Гиперкальциемия
- Почечная недостаточность
- Печеночная недостаточность
- Вегетативные нарушения
- Прием некоторых препаратов (наркотические анальгетики, НПВС, дигоксин)
- Лучевая терапия
- Химиотерапия
- Патофизиология тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией
- Центральный путь
- активируется веществом Р
- опосредован рецепторами нейрокинина-1 (NK1), сосредоточенными в головном мозге
- Периферический путь
- стимулируется серотонином
- опосредован 5-НТЗ рецепторами, локализованными, преимущественно, в кишечнике
- Центральный путь
- Факторы, усугубляющие тошноту и рвоту, вызванную химиотерапией
- Женский пол
- Возраст < 50 лет
- Малое употребление алкоголя
- Морская болезнь
- Тошнота во время беременности
- Тошнота в анамнезе
- Тревожные состояния
- В то же время рвота возникает реже и легче поддается лечению у больных, злоупотребляющих алкоголем
- Типы тошноты и рвоты
- Острая рвота развивается в первые 24 часа после XT, высокоинтенсивная, редко сопровождается тошнотой
- Отсроченная рвота развивается на 2-5 сутки после начала XT, менее интенсивна, чем острая, сопровождается постоянной тошнотой
- Условно-рефлекторная рвота - условный рефлекс на XT и/или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку
- Неконтролируемая (breakthrouth - «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции
- Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах XT при неэффективности противорвотной профилактики и/или препаратов резерва на предыдущих курсах XT
- Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
- Определить эметогенный потенциал назначенного режима XT
- Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима XT, начиная с 1-го дня курса
- Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии
- В случае развития тошноты и рвоты внести изменения в профилактическую терапию на последующих циклах XT
- Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие рвоты и тошноты в течение 24 час с момента введения противоопухолевых препаратов
- Общие принципы профилактики и лечения тошноты и рвоты
- Назначать антиэметики строго по часам, а не при появлении тошноты или рвоты
- Использовать парентеральный путь введения препаратов либо введение в ректальных свечах
- Адекватная гидратация и коррекция электролитов
- Принципы современной противорвотной терапии
- Обязательность проведения, начиная с 1-го курса XT
- Введение антиэметиков до начала введения 1-го цитостатика
- Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций
- Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах
- Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии
- Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков
- Терапия неконтролируемой тошноты и рвоты
- При возникновении неконтролируемой тошноты и рвоты, несмотря на плановое назначение стандартной для эметогенности данного режима XT антиэметической схемы, исключить:
- обструкцию или парез (винкристин) кишечника
- mts в головном мозге
- гиперСа-емию, rnnoNa-емию, гипергликемию
- уремию
- назначение опиатов
- психофизиологические факторы (рвота ожидания)
- В случае их исключения перевести пациента на схему профилактики для более высокого эметогенного потенциала
- При возникновении неконтролируемой тошноты и рвоты на фоне стандартных противорвотных схем (без использования апрепитанта или фосапрепитанта) необходимо при последующих курсах ввести в противорвотный режим апрепитант или фосапрепитант
- При возникновении неконтролируемой тошноты и рвоты, несмотря на плановое назначение стандартной для эметогенности данного режима XT антиэметической схемы, исключить:
- Немедикаментозные методы лечения тошноты и рвоты
- Тошноту и рвоту часто можно предотвратить с помощью акупунктуры, массажа, музыкотерапии и др. методов, основанных на отвлечении внимания
- Перед XT желательно не принимать пищу с навязчивым запахом или пряным вкусом
- Лучше переносится пища комнатной температуры, крекеры и газированные напитки
- Вероятность тошноты и рвоты уменьшается при более частом приеме еды малыми порциями
- Были описаны отдельные случаи успешного применения имбиря для профилактики и уменьшения выраженности тошноты и рвоты при XT
- Одно из самых частых осложнений,развивающихся на фоне XT и при облучении головы и шеи
- Предрасполагающие факторы:
- несоблюдение гигиены полости рта, недостаточность слюноотделения, возрастная или лучевая атрофия слизистой полости рта, некоторые сопутствующие заболевания
- Признаки: повышенная чувствительность слизистой полости рта, затем ее покраснение, могут появиться изъязвления слизистой
- Предрасполагающие факторы:
- Степени токсичности стоматита
- Профилактика стоматитов
- Санация полости рта перед началом XT
- Рассасывание кусочков льда за 10-15 мин до и во время XT
- Лечение стоматитов
- Использовать мягкую зубную щетку
- Диета - мягкая, теплая, нераздражающая пища
- Полоскание
- этакридина лактатом (риванол) 0.1% раствором
- фурацилином (1:5000)
- белком курного яйца (белок яйца на 200 мл воды)
- отварами ромашки, коры дуба - ротоканом
- Смазывание слизистой оболочки полости рта
- метиленовым синим
- маслом шиповника или облепиховым маслом
- витамин В 12, раствором прополиса
- Можно использовать
- маалокс
- метациловую эмульсию (суспензию метилурацила)
- Для обезболивания: полоскание 0.25-1.0% раствором новокаина, 1-2% раствором лидокаина, анестезина, тантум-верде
- Лечебная тактика при стоматите/мукозите
- Лечение токсических энтероколитов
- Не отличается по принципам диеты и фармакотерапии от обыкновенных форм подострого и хронического воспаления оболочки ЖКТ
- Лоперамид (имодиум) при острой диарее используется в соответствии с инструкцией: 4 мг (2 капе), затем по 2 капе после каждого жидкого стула; при хронической диарее - 4 мг, затем 2 мг 1-6 р/сут
- Октреотид (сандостатин) 0.1 мг 2 р/сут п/к 3-5 дней
- При доказанном или предполагаемом дисбактериозе - сухой колибактерин (8-12 таб), лактобактерии (4-8 р/сут), бификол (5-10р/сут), бифидумбактерин (5 доз в день)
- Лечение токсических энтероколитов
- Продолжающаяся > 48 ч диарея требует инфузионной терапии
- раствор регидрона до 1.5 л/сут внутрь
- смесь: 1 ч. л. поваренной соли + 1 ч. Л. питьевой соды + 4 ст. л. сахарного песка +1 стакан фруктового сока на 1 л. воды
- Анальгетики
- Спазмолитики
- Калоформирующие сложные порошки на основе Са карбоната, настои, отвары вяжущих средства растительного происхождения
- Продолжающаяся > 48 ч диарея требует инфузионной терапии
- Нарушения питания
- Анорексия это патологическое снижение аппетита, проявляющееся снижением аппетита, проявляется отсутствием чувства голода и полным отвращением к пище. Снижение аппетита в той или иной степени наблюдается у большинства больных распространенными ЗНО и служит одной из важных причин развития кахексии. Эта патологическое состояние может быть вызванное только токсичностью противоопухолевых препаратов, но и другими причинами Так, среди ранних симптомов опухолей некоторых локолизаций отмечается избирательное отвращение к отдельным видам пищи, к их запаху и вкусу
- Почему развивается анорексия? Опухолевые цитокины имитируют сигнал, подобный лептину, в результате чего постоянно присутствует чувство насыщения и подавляется активность грелина
- Индекс массы тела по Кетле
- Индекс массы тела (ИМТ) = Масса тела (кг)/рост (м2)
- Норма (ИМТ) - 21-25 кг/м2
- Оценка пищевого статуса и диагностика ожирения только у взрослых в возрасте от 20 до 65 лет
- Диапазон величин ИМТ
- Если пациент выглядит упитанным - это не значит, что у нет недостаточности питания
- Недостаточность питания – это не хватка жира, а недостаток мышечной массы
- Саркопения
- Визуально определить потерю веса не всегда возможно, при этом потеря мышечной массы (саркопения) может быть значительной. Потеря мышечной ткани -патологический процесс, возникающий в результате мышечной атрофии. Мышечные волокна истончаются, х количество уменьшается, иногда они полностью исчезают
- При потере мышечной массы тела увеличится токсичность терапии и поэтому может потребоваться снижение дозировки, отсрочка лечения или полная его отмена
- Потребности пациентов в белке и энергии
- Грустные реалии 70% онкологических больных потребляют менее 1200 кКал/сут и менее 50 г белка
- Основные задачи пищевой терапии у онкологических больных
- Обеспечение возросших из-за онкологического заболевания физиологических потребностей организма в макро- и микронутриентах. Профилактика токсических реакций при проведении химиотерапий/лучевой Ускоренная реабилитация и возвращение к привычному образу жизни. Повышается качество жизни
- Как должен питаться онкологический пациент?
- Выбирать легкоусвояемые продукты и их сочетания, обладающие высокой питательной ценностью
- Рацион составлять с учетом вкусовых предпочтений пациента
- Прием пищи - дробный (4-5 раз в день), неторопливый, с тщательным пережевыванием
- Следует избегать крайних температур и резких вкусов
- Пища должна быть красиво сервирована
- Прием жидкости - отсроченный, на 1 час
- Некоторые меры, которые могут быть полезны
- Пищу следует раскладывать в маленькие тарелки
- Продукты всегда должны быть. под рукой, чтобы больной мог есть сразу при появлении чувства голода
- С целью возбуждения деятельности желез, слизистой оболочки ЖКТ в диету больных включают кислые продукты (сухие вина, кисломолочные продукты, квас, кислые соки и сиропы из плодов и ягод, кислые и маринованные овощи)
- По возможности следует есть за столом и одевать больного к каждому приему пищи
- Необходимо своевременно лечить стоматит, ксеростомию, устранять неприятный привкус
- Витамины
- Не следует часто взвешивать больного
- Стимуляторы аппетита
- Мегестрол 400 - 800 мг/сут
- Дексаметазон 4 мг утром после еды
- Преднизолон 25 - 30 мг/сут еж. р.о.
- Глюкокортикоидные гормоны способны вызывать аппетит путем воздействия на гипоталамус. Эти средства усиливают катаболизм белков, поэтому одновременно следует увеличить содержание белков в пище и ограничить количество легко усваиваемых углеводов. Белка должна быть 120-200 г/сут (мясо, творог, овощи, фрукты, соки)
- Синтетические каннабиноиды (дронабинол, энобосарм)
- Метоклопрамид 10 мг р.о. перед каждым приемом пищи и на ночь; назначают при анорексии, тошноте, быстром насыщении, особенно вызванном нарушением моторики ЖКТ
- Антидепрессанты эффективны при анорексии, вызванной депрессией
- По данным клинических исследований анаболические стероиды неэффективны
- Другие мероприятия
- Замена зубных протезов помогает больному жевать и улучшает его внешний вид
- Старые фотографии больного, когда он был здоров, вызывают сострадание по отношению к истощенному больному у нового медперсонала
- Недавние фотографии больного вместе с родственниками, друзьями, медперсоналом помогают ему свыкнуться со своим внешним видом
- По-возможности, у больного должен быть хотя бы один комплект одежды по размеру
- Рекомендуемые продукты
- Рыба (белок, ПНЖК)
- Морепродукты (белок, ПНЖК, селен, цинк)
- Курица, индейка (грудка)
- Сыр
- Творог
- Печень
- Брокколи, цветная, брюссельская капуста
- Льняное, кунжутовое и облепиховое масло (ПНЖК)
- Фрукты
- Какао
- Рекомендуемые комбинации продуктов для повышения биологической доступности)
- Молочные продукты (или яйца) + каши
- Бобовые (соя, чечевица, фасоль) + яйца
- Яйца + картофель
- Спагетти + сыр /творог
- Диета для онкологического пациента: почему нельзя употреблять эти продукты?
- Важно не ухудшить свое состояние неправильным питанием
- Онкологические пациенты в силу ряда причин подвержены заражению различными инфекциями
- При нутритивной недостаточности риск инфицирования резко возрастает
- Что нельзя?
- Сырое мясо, рыбу
- Суши (стафилококки)
- Креветки, крабы (стафилококки)
- Сырые яйца
- Сырое молоко (листериоз!)
- Немытые фрукты/овощи
- Чего избегать?
- Они замедляют эвакуацию пищи из желудка, усугубляют анорексию: их следует избегать!
- Соки: что не так?
- Соки не подходят для лечения обезвоживания или диареи
- Чрезмерное потребление соков может быть связано с избыточным или недостаточным питанием, а также с диареей и метеоризмом
- Потребление воды онкологическими пациентами. Не менее 30 мл/кг - массы тела
- Рекомендации по питанию при тошноте и рвоте
- Есть часто и понемногу, тщательно пережевывая пищу
- Употреблять пищу и напитки комнатной температуры или охлажденными
- Проветривать помещение до и после приема пищи
- Не пить воду во время приема пищи
- Есть сидя
- Отдавать предпочтение продуктам с нейтральным вкусом и запахом
- Делать акцент на эстетическое оформление пищи
- Специализированное питание Нутридринк Компакт нейтральный может быть предпочтительным при тошноте и рвоте
- Рекомендации при дисфагии
- Стараться употреблять жидкую или полужидкую пищу
- Принимать пищу в положении сидя или полусидя
- Использовать специализированное питание - Нутридринк Компакт Протеин
- Рекомендации при мукозитах
- Есть пищу вязкой или густой консистенции, не горячую
- При приготовлении пищи доводить ее до кашицеобразного состояния
- Использовать соломинку при употреблении жидкости
- Исключить крепкое спиртное: спиртные напитки могут вызвать раздражение слизистой полости рта
- Использовать специализированное питание Фортикер
- Специализированное питание можно замораживать и затем рассасывать эти «кубики» во рту
- Рекомендации при диарее
- Продукты с низким содержанием грубой клетчатки: белый и серый хлеб, сухари, картофель, рис, макароны, куриный бульон с яйцом, лапшой, рисом или гренками, вареная или тушеная курица, индейка, рыба, тефтели, мягкие вареные овощи, печеные яблоки
- Выпивать в день не менее 8 стаканов (2 л.) жидкости
- Пить небольшими порциями напитки комнатной температуры
- Исключить очень сладкие напитки
- Не пить молоко, кофе, соки
- Специализированное питание, содержащее пищевые волокна Фортикер
- Нутритивная поддержка
- Длительное время считалось, что для того, чтобы в организм человека поступало достаточное количество питательных веществ, необходимо обильное питание
- Но обильное полноценное питание зачастую невозможно из-за вышеупомянутых токсических реакций
- В настоящее время одним из путей решения проблемы помимо применения витаминно-минеральных комплексов, БАД к пище, является активная нутритивная поддержка, адаптированная под специфические расстройства метаболизма онкологических больных
- Нутритивная поддержка
- Большинство исследователей отводит ведущую роль правильному энтеральному питанию при функциональных нарушениях, возникших в процессе или после XT
- Особенно большие надежды возлагаются на активное лечение питательными смесями, которые стабилизируют или прекращают потерю веса у 40 - 90% больных
- Высокое содержание энергии в малом объеме, легкое и быстрое всасывание питательных веществ (в 2 раза быстрее, чем обычной пищи), высокая биологическая ценность, содержание всех незаменимых аминокислот в оптимальном соотношении, обладание максимальной биологической усвояемостью, различный вкус делают питательные смеси желательным продуктом питания
- Рекомендации приема специализированных продуктов для сипингового питания
- Клинически значимый эффект наступает при приеме не ранее чем в течение 2-х недель
- Необходимо употреблять медленно и маленькими глотками через трубочку в течение 20 - 30 мин
- Можно употреблять как охлажденными, так и теплыми
- На основе специализированного питания можно готовить молочные и алкогольные коктейли, можно добавлять его в каши, пюре, салаты, десерты
- Как долго можно принимать специализированное питание
- Специализированное питание следует принимать так долго, как необходимо
- до достижения стойкой стабилизации или увеличения массы тела
- до нормализации показателей крови (общего белка, альбумина, эритроцитов и гемоглобина)
- до достижения приемлемого качества жизни
- до купирования или уменьшения слабости
- Специализированное питание следует принимать так долго, как необходимо
- Влияние приема специализированного питания на рост опухоли
- В настоящее время нет доказательных клинических данных, свидетельствующих о прогрессировании онкологического заболевания при проведении нутритивной поддержки
- «Нутритивная поддержка не влияет на рост опухоли и показана в онкологии как ни в одной другой области клинической медицины» (Консенсусная группа ESPEN-ESMO)
- Когда начинать нутритивную поддержку?
- Перед операцией, химио- /лучевой терапией нутритивную поддержку необходимо начинать минимум за 1,5-2 недели до начала лечения и продолжать весь курс лечения
- Эффект можно ожидать при ежедневном введении от 250 до 600 ккал специализированного питания
- Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела
- Существуют факторы, способные маскировать нутритивную недостаточность при отсутствии снижения массы тела
- Лекарственная терапия, особенно гормональная, способствует увеличению жировой массы тела и накоплению воды в организме
- Поэтому, несмотря на потерю мышечной массы, общий вес тела может оставаться неизменным
- Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела
- Нутритивная поддержка важна и для тех пациентов, вес которых не изменяется, однако они проходят лечение по поводу онкологического заболевания
- При наличии у больных избыточной массы тела и ожирения расчет следует осуществлять на рекомендуемую (идеальную) массу тела, в отличие от белково-энергетической недостаточности (гипотрофии), при которой руководствуются фактической массой тела
- Выбор смеси для энтерального питания производится на основании количественного состава белка, качественного и количественного состава жира, качественного и количественного состава витаминно-минерального комплекса и незаменимых микронутриентов, а также удобства применения
- Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела
- Модификация базового рациона питания назначением смесей для энтерального питания производится с целью обеспечения рациона физиологической нормой потребления белка (1,0 г/кг массы тела пациента), восполнения в редуцированном по калорийности рационе необходимого уровня потребления незаменимых микронутриентов (витаминов и микроэлементов)
- В состав смесей, применяемых для питания у пациентов с избыточной массой тела включены следующие компоненты
- Аминокислоты и их производные: Аргинин, Глутамин, Орнитин, Таурин
- Липиды: 3-омега ненасыщенные жирные кислоты (ЕРА), триглицериды со средней длиной цепи (МСТ), короткоцепочные триглицериды
- Антиоксиданты: альфа-токоферол, глутатион и др.
- Пищевые волокна (только в энтеральных смесях)
- Общие рекомендации пациентам
- Рекомендуется использовать солнцезащитные средства и головные уборы, ограничить пребывание на солнце, поскольку солнечный свет может усилить любые возможные кожные реакции
- Пациентам следует каждое утро наносить увлажняющие и солнцезащитные (с солнцезащитным фильтром >15 УФА и УВФ) средства на лицо, шею, руки, ноги, спину и грудь
- Во время лечения необходимо избегать травм, контакта с агрессивными реагентами (мыло, моющие и чистящие средства и т.п.)
- По возможности исключить макияж и обрезной маникюр
- Общие рекомендации пациентам
- Бритье не противопоказано, электробритвы не рекомендуются
- Рекомендуется носить свободную и удобную обувь, носить х/б белье
- Рекомендуется ограничить водные процедуры
- При 3-4 степени токсичности необходима консультация ассоциированного дерматолога с последующим динамическим наблюдением
- Медикаментозная профилактическая терапия проявлений кожной токсичности
- Лечение кожного зуда при любых проявлениях кожных реакций
- В области промежности, ягодиц, между пальцами рук и ног, или вокруг пролежней и язв у раковых больных зуд возникает из-за повышенной влажности кожи
- Эти зоны требуют особого ухода: избыток влаги убирается направленным потоком воздуха или хирургическим спиртом
- Далее кожу защищают барьерным кремом или пастой оксида цинка
- Тальк за своих адсорбирующих свойств образует на коже плотную корку, который царапает и раздражает прожжённую область
- Кукурузный крахмал также не рекомендуется использовать для высушивания
- Необходимо устранять или сглаживать факторы, способствующие
усилению зуда:
- Больной должен находиться в помещении с комфортной влажностью воздуха
- Нужно все время компенсировать потерю жидкости из-за повышенного потоотделения, рвоты или диареи
- Желательно использовать одежды свободного покроя, не содержащие синтетической добавки и шерсти
- Материал одежды не должен раздражать кожу, а при ее стирке нужна аккуратность в применении стиральных порошков
- Лечение кожного зуда при любых проявлениях кожных реакций
- Применение мыла на зудящем участке кожи чаще всего лишь усиливает неприятные ощущения
- Усиление симптома происходит и при использовании дезодорантов и антиперспирантов
- Лечение сухости кожи, экземы
- Мягкие мыла, увлажняющие средства
- Растрескавшуюся кожу защищают повязками
- Для лечения инфицированных трещин используют левомеколь
- При трещинах - салициловую к-ту, 50% пропиленгликоль, цикапласт бальзам
- При сухости роговицы - визин
- Профилактика паронихий. Паронихия – дерматологическое заболевание с воспалением околоногтевого валика, обусловленным травмой, воздействием химических веществ или высокой температуры с последующим занесением инфекции. Симптомами этого состояния являются покраснение, отек и болезненность в области валика, возможно с развитием нагноения и абсцесса. При длительно протекающих хронических воспалительных процессах возможно изменение формы и структуры ногтя. Диагностика паронихия обычно не вызывает затруднений и производится на основании результатов осмотра специалистом, в некоторых случаях используются дополнительные методы исследования для уточнения причины развития патологии
- Исключить обрезной маникюр, искусственные ногти; носить свободную обувь
- Избегать воздействия раздражителей и химических
- Не парить ноги и руки в воде
- Пользоваться х/б перчатками, увлажняющими перчатками, увлажняющими кремами и антисептическими растворами
- Применять подсушивающие пасты, содержащие антисептики (хлоргексидин), противогрибковые препараты (нистатин и/или местные кортикостероиды); в случае пиогенной гранулемы - нитрат серебра
- Выпадение волос. Повлиять на этот процесс возможно лишь при препаратах, вызывающих незначительное выпадение волос. Если противоопухолевое лекарство вызывает 100% облысение, а многие современные препараты таковыми и являются, то противостоять ему очень трудно
- Выпадение волос
- С целью предупреждения:
- Гипотермия волосистой части головы
- Специальный охлаждающий шлем, который надевают за 20-30 мин до XT и снимают через 40-60 мин после окончания введения препарата
- Эффективность не очень высокая, возможность вызвать переохлаждение велика
- Этот метод не пригоден для тех противоопухолевых препаратов, введение которых продолжается более 30 мин
- Выпадение волос
- Не пользоваться нагревающимся оборудованием
- Постараться мыть голову не часто
- Избегать шампуней и кондиционеров, содержащих много химических веществ, можно использовать детский шампунь
- Не пользоваться красками для волос и красителями, за исключением абсолютно натуральных, не содержащих химических веществ
- Не делать химических завивок
- Если длинные волосы, может помочь более короткая стрижка
- Ладонно - подошвенный синдром - токсическая реакция с проявлением на коже ладоней и подошв, возникающая в результате применения цитостатиков
- Патогенез развития ЛПС
- При проведении противоопухолевой терапии образуются свободные радикалы
- Метаболиты XT препаратов выводятся из организма через потовые железы
- При выведении эти вещества воздействуют с кислородом, в результате чего образуются агрессивные свободные радикалы
- Метаболиты XT препаратов и образовавшиеся свободные радикалы накапливаются в роговом слое кожи
- Повышенное или продолжительное воздействие свободных радикалов или других повреждающих субстратов (цитостатиков или их метаболитов) приводит к снижению или потере естественных антиоксидантных защитных свойств кожи
- Накопление свободных радикалов и активных повреждающих субстратов в роговом слое кожи ведет к токсическому повреждению клеток кожи (повреждению эпидермиса и сосудов дермы)
- Факторы риска развития ЛПС
- Противоопухолевый препарат, доза, длительность инфузии, комбинация 2-х и более препаратов
- Возраст < 65 лет
- Женский пол
- Нарушение почечной функции
- Нарушение печеночной функции
- Сопутствующие кожные заболевания (себорея, гипергидроз, дерматиты)
- Алкоголизм
- Перегревание тела (горячие водные процедуры, активная физическая нагрузка, климат)
- Повышенная кровоточивость
- Ожирение (повышенное давление на подошвы, трение в местах физиологических складок, сгибов)
- Рекомендации пациенту
- Систематически самостоятельно осматривать кожу ладоней и подошв
- Ежедневно мыть ноги теплой водой (утром и вечером)
- 2-3 раза в день наносить на кожу ладоней и подошв увлажняющие, смягчающие кремы (за 3 - 5 дней до начала и во время противоопухолевой терапии, особенно после ванны, перед сном): антиоксидантный гель-пленку Элима, Липикар, Бальзам АР+; Кератолитические кремы с 10%-м раствором мочевины (Лекарь, Compeed, Neutrogenia, Avon и др.)
- Возможно использование лечебно-косметических средств с более низкой концентрацией мочевины - 2-5% (Топикрем, Дардиа липидо-бальзам, Iso-urea (увлажняющее молочко для тела)и др.)
- Удалить загрубевшие участки кожи, мозоли (желательно аппаратным методом в подологическом кабинете)
- Рекомендации пациенту
- Самостоятельно использовать только мягкие пилинги для обработки кожи стоп, ванночки с морской солью, натуральную неабразивную мочалку (не чаще одного раза в неделю)
- Носить только х/б белье (толстые носки, перчатки) и комфортную обувь, исключающую чрезмерное сжатие стопы
- Обувь должна быть из натуральных материалов, хорошо вентилироваться (исключить кроссовки), с мягкими (ортопедическими) стельками
- При принятии водных процедур использовать теплую воду, мягкое (жидкое) мыло, промокать (не растирать!) кожу мягким полотенцем
- Ограничить или исключить занятия спортом, длительные пешие прогулки, но при этом старятся часто менять позицию стопы
- Ограничить активные виды деятельности с использованием пальцев рук (работа с клавиатурой компьютера, клавишными инструментами, теннисной ракеткой и.т.д.). Выполнять работу сидя
- Полноценное питание, богатое нутриентами, витаминами и минералами. Особенно важно потреблять продукты, богатые калием, железом, цинком, витамином А, Е и омега-3 жирными кислотами
- Поддерживать адекватную гидратацию для предотвращения сухости кожи: 8-12 стаканов воды в день (если нет противопоказаний)
- Фотосенсибилизация
- В случае развития фоточувствительности реакция проявляется при нахождении пациента под солнцем
- Острый солнечный ожог может возникнуть при коротком нахождении под солнцем, как во время приема XT средств, так и после его прекращения
- Пациент должен надевать защитную одежду (широкополые шляпы и х/б рубашки с длинными рукавами), использовать солнцезащитные средства для кожи
- Фотозащитные средства наносят на поверхность кожи, не втирая для того, чтобы крем создавал защитную пленку от солнечных лучей
- Ладонно-подошвенный синдром
- Фебрильная нейтропения
- Относится к наиболее серьезным осложнениям химиотерапии
- В отсутствие своевременного лечения в течение 48 часов после развития ФН летальный исход имеет место в 50% случаев
- Даже при проведении антибактериальной терапии риск смерти сохраняется в 10% случаев
- Частота развития такого осложнения в клинической практике превышает данные клинических исследований и составляет 10-15%
- Проблема состоит в том, что очень трудно контролировать это осложнение и своевременно назначать антибактериальную терапию, поскольку у большинства пациентов ФН развивается «на дому»
- Фебрильная нейтропения это снижение числа нейтрофилов < 0,5 X 10 9/л в сочетании с фебрильной лихорадкой (>38,5 0 °С однократно либо > 38 0 °С 2 и более раз в течение 12 час), измеренной во рту
- Анемия
- Снижение концентрации Hb ниже нормального значения и может быть обусловлено как наличием самой опухоли, так и ее лечением
- Отрицательное влияние на качество жизни онкологических больных с развитием слабости
- Отрицательное влияние на продолжительность жизни при большинстве типов опухолей
- Снижение эффективности противоопухолевого лечения (цитостатиков и ЛТ)
- Анемия при злокачественных опухолях
- Различной степени тяжести отмечается у 39% онкологических пациентов при первичном осмотре и увеличивается в среднем до 67% в ходе наблюдения
- Теоретически различают опухоль-индуцированную анемию, анемию хронического воспаления и анемию, индуцированную химиотерапией
- Но в реальной клинической практике причиной развития анемии могут быть все названные факторы одновременно
- Лечение анемии при злокачественных опухолях
- В течение многих лет единственным методом лечения тяжелого анемического синдрома было переливание донорской эритроцитарной массы
- Подобный подход, хотя и связан с риском различных осложнений, применяется и сегодня
- Его используют, когда необходимо быстро повысить уровень гемоглобина при исходно низком уровне 70-80 г/л
- Приказ МЗРФ N9363 от 25.11.2002г:
- Гемотрансфузии при снижении концентрации НЬ < 70-80 г/л показаны только в случае острых постгеморрагических анемий при одномоментном снижении гематокрита до < 25%
- При хронических анемиях главная задача - устранение причины, вызвавшей анемию; гемотрансфузии назначаются только для коррекции клинически значимых симптомов
- Лечение анемии при злокачественных опухолях
- Сегодня для лечения анемии у пациентов со злокачественными опухолями применяют эритропоэз стимулирующие препараты (ЭСП) и препараты железа
- Сегодня для лечения анемии у пациентов со злокачественными опухолями применяют эритропоэз стимулирующие препараты (ЭСП) и препараты железа
- Лечение анемии при злокачественных опухолях
- В международных и отечественных рекомендациях RUSSCO по поддерживающей терапии сказано, что внутривенное введение препаратов железа для коррекции анемии в настоящий момент следует расценивать как стандартную терапию
- Корректировать дефицит железа необходимо до начала терапии ЭСП
- При этом важно периодически измерять уровни сывороточного ферритина и насыщения трансферрина железом
- Показатели нарушения обмена железа
- Ферритин < 100 нг/мл
- Трансферрин < 20%
- Не следует вводить препараты железо в дни, когда проводится химиотерапия
- В международных и отечественных рекомендациях RUSSCO по поддерживающей терапии сказано, что внутривенное введение препаратов железа для коррекции анемии в настоящий момент следует расценивать как стандартную терапию