2020 — Обучающие лекции для врачей

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Аномалии развития головного мозга". Лекцию для врачей проводит Михаил Борисов Lis Maternity Hospital (Израиль)

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Изолированная вентрикуломегалия
    • Вентрикуломегалия - наиболее частая патология центральной нервной системы плода
    • Вентрикуломегалия
      • 1. Легкой степени - 10 - 15 мм
      • 2. Средней степени - не существует
      • 3. Тяжелой степени - больше 15 мм
  • Средняя линия перпендикулярна к ультразвуковому потоку и равноудалена от костей черепа, впереди полость прозрачной перегородки, сзади амбиентная цистерна, (V shape) измерение производится на уровне париетоокципитальной борозды

Средняя линия перпендикулярна к ультразвуковому потоку и равноудалена от костей черепа,

  • Все исследования были выполнены трансабдоминально
  • Порэнцефалия - общее название для различных кистозных мальформаций головного мозга. Эти поражения имеют много сходства с этиопатологией скизэнцефалии и гидранэнцефалии. Порэнцефалия может быть следствием ишемии, инфекции, кровоизлияния, или травмы между вторым триместром и ранним постнатальным периодом. Инсульт приводит к фокальныму или мультифокальному некрозу ткани головного мозга с последующим образованием кистозных полостей. Частота 1:2500-1:5000
  • Факторы риска для перинатальной ишемии
    • Материнские
    • Тромбофилия
    • Лечение бесплодия
    • Преэклампсия
    • Длительное отхождение вод
    • Хориоамнионит
    • Материнские аутоиммунные состояния (тромбоцитарный аллоантиген)
    • Антифосфолипидный синдром
  • Фетальные и перинатальные
    • Мутация проколлагена IVa1
    • Тромбофилия
    • TTTS
    • Полицитемия
    • Врожденные пороки сердца
    • Неонатальная гипогликемия
    • Задержка внутриутробного развития
    • Инфекции
  • Кистозное образование на внутривлагалищном исследовании. Перивентрикулярная псевдокиста
Кистозное образование на внутривлагалищном исследовании. Перивентрикулярная псевдокиста
  • Порэнцефалия. Киста в ткани головного мозга. Киста расположена на передними рогами боковых желудочков

Порэнцефалия. Киста в ткани головного мозга. Киста расположена на передними рогами боковых желудочков

  • Расширенный боковой желудочек 10,5 мм. Трансвлагалищное исследование

Расширенный боковой желудочек 10,5 мм. Трансвлагалищное исследование

  • Перивентрикулярная нодулярная гетеротопия (PNH)
    • Neuronal heterotopia- скопление нейронов в нехарактерных местах
    • Вызвана нарушением миграции нейронов в процессе развития головного мозга
    • PNH - накопление и дезорганизация нейронов и глиальных клеток вдоль стенок боковых желудочков
  • Перивентрикулярная гетеротопия подразделяется на:
    • 1. Изолированную (связанную или не связанную с X хромосомой)
    • 2. Комплексную (сочетающуюся с другими аномалиями центральной нервной системы)
    • Частота встречаемости в общей популяции не известна, но PNH встречается 11-20% пациентов с эпилепсией
  • Что может вызвать подозрение на гетеротопию при выполнении рутинной ультразвуковой диагностики?
    • 1. Meгa цистерна магна
    • 2. Расширенные боковые желудочки
    • 3. Аномалии мозолистого тела
    • 4. Не гладкие стенки боковых желудочков
  • Аксиальный срез. Вызвало подозрение неровность бокового желудочка

Аксиальный срез. Вызвало подозрение неровность бокового желудочка

  • Внутривлагалищное исследование. Неровные стенки боковых желудочков. В норме стенки желудочка должны быть абсолютно гладкие. С большой вероятностью это может развиться в гетеротопию

Внутривлагалищное исследование. Неровные стенки боковых желудочков

  • Мультипланарный скан описанной аномалии выше в максимальном качестве


  • Другой случай. 21 неделя. На аксиальном срезе неровные боковые желудочки

21 неделя. На аксиальном срезе неровные боковые желудочки

  • Другой случай. 24 недели. На аксиальном срезе ничего не вызывает подозрение. Найдена неровность на парасагиттальном срезе

На аксиальном срезе ничего не вызывает подозрение. Найдена неровность на парасагиттальном срезе

  • 28 тот же случай. В норме передние рога боковых желудочков на уровне переднего комплекса должны выглядеть округлыми. Когда мы видим квадратные боковые желудочки - это означает, что есть какая-то патология и ее необходимо искать

Гетеротопический узел

Гетеротопический узел

Гетеротопический узел

Узлы расположенные в перивентрикулярной зоне

  • 23 недели. Другой случай

23 недели. Другой случай

  • Аномалии развития коры головного мозга (лиссэнцефалия)
    • Развитие коры головного мозга происходит в три этапа:
      • 1. Пролиферация нейронов
      • 2. Миграция незрелых нейронов
      • 3. Созревание коры головного мозга посредством ламинарной организации и развития синаптических связей
  • Нейроны мигрируют из области боковых желудочков по направлению к мягкой оболочке вдоль радиально направленных глиальных "подмостков". Волны миграции нейронов формируют ламинарный рисунок. Радиальная миграция нейронов заканчивается с исчезновением "зародышевой матрицы" около 28 недель беременности. Нарушение этих этапов развития может приводить к широкому спектру аномалий
  • Как часто встречается изолированная лиссэнцефалия?
    • 1:100,000 новорожденных
    • Какие гены отвечают за лиссэнцефалия?
    • Мутации в PAFAH1B1, DCX, or TUBA1A генах могут быть причиной лиссэнцефалии
  • 35 неделя. Диагноз лиссэнцефалия

35 неделя. Диагноз лиссэнцефалия

  • 37 неделя. Другой случай. Кровотечения в проксимальном боковом левом желудочке со сгустками крови, которые раздавили мозговую ткань

 Кровотечения в проксимальном боковом желудочке со сгустками крови

  • Разрушена мозговая ткань

Разрушена мозговая ткань

  • 26 неделя беременности. Другой случай. Стенки не гладкие и эхогенные - это остатки крови, которые осели на боковых желудочках

33 недели. Другой случай. Боковые желудочки. Сгусток крови с разрушенной тканью мозга

33 недели. Другой случай. Боковые желудочки. Сгусток крови с разрушенной тканью мозга

  • Стадии вентрикулярного кровотечения
    • 1 стадия - кровотечения которые ограничены герминальным матриксом
    • 2 стадия - сгусток крови расположенный в полости бокового желудочка без расширения бокового желудочка
    • 3 стадия - сгусток крови расположенный в полости бокового желудочка с расширением бокового желудочка более 10 мм на аксиальном срезе
    • 4 стадия - разрушение ткани головного мозга
  • Как происходит разрушение тканей головного мозга? Кровь не выходит из стенок боковых желудочков и не прорывается в ткань. Происходит сдавливание паренхимы головного мозга, сдавление венозных сплетений за счет этого происходит нарушение кровотока и после этого происходит разрушение тканей головного мозга
  • 34 недели. 4 стадия - разрушение ткани головного мозга

34 недели. 4 стадия - разрушение ткани головного мозга

  • Арахноидальные кисты

  • Интракраниальные арахноидальные кисты находятся между веществом мозга и твердой оболочкой и содержат прозрачную церебро-спинальную жидкость. Могут существовать как ограниченные образования наполненные жидкостью между двумя мембранами. Могут сливаться с субарахноидальным пространством
  • Polymicrogyria (PMG) - одно из самых частых нарушений развития коры головного мозга. Характеризуется чрезмерным образованием извилин и нарушение организации слоев коры головного мозга. Это гетерогенная мальформация с различными клиническими проявлениями, диагностическими чертами и с различной этиологией. Проявляется различным топографическим видом с наиболее частым поражением участков близких к сильвиевой борозде
  • Причины не генетические
      • 1. Цитомегаловирус
      • 2. Внутриутробная ишемия
    • Генетические
      • 1. Метаболические заболевания такие как пароксизмальные нарушения
      • 2. 22q11.2 и 1р36 синдромы
      • 3. Полимикрогирия ассоциируется с более чем 30 генетическими мутациями особенно с мутацией тубулина
  • 24 недели. Полимикрогирия

24 недели. Megalencephaly- polymicrogyria. Полимикрогирия

  • 34 недели. Эта же пациентка

34 недели. Megalencephaly- polymicrogyria. Полимикрогирия

  • Hemimegalencephaly (гемимегалэнцефалия) - редкое врожденное заболевание коры головного мозга с гамартомным сверхростом полушарий головного мозга. Нет расовой или половой предрасположенности. Клиника - большинство пациентов страдают от судорог, отставания умственного развития,гемипареза и гемианопии
  • Классификация. Гемимегалэнцефалия делится на три вида:
    • 1. Изолированная
    • 2. Синдроматическая (epidermal nevus synd. ,Klippel-Trenaunay, McCune-Albright, Proteus,NF-1, TS)
    • 3. Тотальная (brainstem and cerebellum)
  • Для того чтобы понять, что есть патология мы должны провести множество сканирований
  • Гемимегалэнцефалия

Гемимегалэнцефалия

  • Другой случай гемимегалэнцефалии

Другой случай гемимегалэнцефалии

  • Pontocerebellar hypoplasia - группа заболеваний при котором происходит нарушение развития всех отделов головного мозга. Термин "pontocerebellar" отражает то, что мост и вермис поражаются в большей степени
    • Pontocerebellar hypoplasia так же является причиной нарушения роста и развития других частей головного мозга приводящей к микроцефалии
    • Существуют две основные формы и они определяются как тип 1 (РСН1) и тип 2 (РСН2).
    • Общими чертами являются нарушение моторики (затруднение сидеть,стоять, ходить), проблемы глотания и речи
  • Генетические нарушения
    • AMPD2
    • СНМР1А
    • CLP1
    • EX0SC3
    • RARS2
    • SEPSECS
    • TSEN2
    • TSEN34
    • TSEN54
    • VRK1
  • Патология и норма (pontocerebellar hypoplasia)

  • Когда вы видите на коронарном срезе форму полушарий указанную красной стрелкой на изображении. Ищите патологию

  • Мальформация Денди Уокера
    • Одно из наиболее часто встречающихся состояний, при котором существует коммуникация между четвертым желудочком и большой цистерной, после 20 недель беременности
      • В случаях при которых вермис имеет нормальную структуру прогноз благоприятный
      • При нарушении развития вермиса прогноз не благоприятный
      • При изолированном увеличение большой цистерны (более 10 мм) прогноз благоприятный
  • Определение
    • Денди Уокер мальформация включает в себя:
    • 1. Вентрикуломегалию
    • 2. Увеличенную большую цистерну с приподнятым тенториумом
    • 3. Дефект развития вермиса с коммуникацией между четвертым желудочком и большой цистерной

 Денди Уокер

Денди Уокер

  • Синдром Джуберта включает в себя
    • Агенезию вермиса с "molar tooth" аномалии
    • Колобому
    • Олигофрению
    • Атаксию
    • Гипоплазию червеобразного отростка
    • Фиброз печени
    • Церебеллоокулярно-ренальный синдром
    • Оро-фацио-диджитал синдром
    • Сениора-Локена синдром
  • Этиопатогенез
    • Способ передачи аутосомно рецессивный
    • Генетический комплекс с семью известными генами
    • Относится к группе заболеваний под общим названием "цилиопатии"
  • Синдром Джуберта на ультразвуковых изображениях

Синдром Джуберта

  • Мега цистерна магна
    • Увеличенная большая цистерна и нормальный вермис
    • Как правило изолированная находка
    • Прогноз благоприятный
  • Карман Блейка
    • Нормальный эмбриологический остаток расположенный в четвертом желудочке ниже вермиса
    • Увеличение кармана Блейка приводит к верхнему смещению вермиса
  • Исследование воротниковой зоны 12,5 недель

  • 20 недель. Идет образование червя. Остатки кисты Блейка

20 недель. Идет образование червя. Остатки кисты Блейка

  • 25 неделя

25 неделя

  • 33 неделя

33 неделя

  • Агенезия прозрачной перегородки и септо- оптическая дисплазия
    • Аномалия развития головного мозга при которой отсутствует прозрачная перегородка.
    • Сочетание гипоплазии оптического нерва и гипофизарной дисфункцией приводит к септо- оптической дисплазии (синдром de Morsier)
      • Этиология не известна
      • Сопутствующие аномалии
      • Вентрикуломегалия
      • Скизенцефалия
      • Краниофациальные аномалии

Агенезия прозрачной перегородки и септо- оптическая дисплазия

Агенезия прозрачной перегородки и септо- оптическая дисплазия

Агенезия прозрачной перегородки и септо- оптическая дисплазия


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей «Лучшие средства от пигментации». Лекция для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог Амина Пирманова.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Знакомство с ультразвуковым сканером (часть 1, часть 2). Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.







Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

С 1 января 2021 года аккредитация, как система подтверждении медицинской квалификации, станет обязательной для всех работников медицинской и фармацевтической сферы деятельности.

Минздрав утвердил три вида аккредитации: первичную, первичную специализированную и периодическую. Первичную аккредитацию проходят специалисты, которые завершили основные образовательные программы высшего и среднего медобразования. Первичная специализированная аккредитация нужна тем врачам, которые прошли ординатуру или профпереподготовку. Ее также пройдут медработники с дипломами, полученными за рубежом. Периодическая аккредитация предназначена для специалистов, которые раз в пять лет должны подтверждать квалификацию. Ее медработники смогут проходить с 2021 года. Чтобы пройти периодическую аккредитацию, медработники должны участвовать в программе НМО и набирать часы обучения.

С 1 января 2020 года проходить аккредитацию будут:

- медработники, которые получат в 2020 году и позже высшее образование (ординатура, бакалавриат) по направлению "Здравоохранение и медицинские науки",

- медики, которые в 2020 году успешно закончат курсы по дополнительному профессиональному образованию, завершат переподготовку по новой специальности.

Для некоторых специалистов Минздрав перенес аккредитацию с 2020 года на 2021 год. Это медики с иностранным дипломом, работники с немедицинским образованием и врачи, которые окончили магистратуру.

Первичная и специализированная аккредитация врачей включает 3 этапа: тесты, оценка практических навыков на симуляторе, решение ситуационных задач. Проходить их надо по порядку. Каждый этап можно сдавать три раза.

Самый первый этап экзаменационной процедуры на аккредитации - это тестирование. Тестовые задания комплектуют для каждого специалиста автоматически путем случайной выборки заданий из единой базы оценочных средств. Базу формирует методический центр аккредитации. В тесте содержится 60 вопросов. Пройти тест нужно за 1 час. Врачи, у которых есть проблемы со зрением, могут отвечать на вопросы теста в течение 2 часов. Все тесты проводят на компьютере. Результаты тестирования формируются автоматически в процентах правильных ответов от общего количества тестовых заданий. После завершения тестирования специалист увидит процент правильных ответов. Успешно пройденным считается тест с 70 % и более правильных ответов.

После тестирования специалиста допустят ко второму этапу аккредитации, где будут оценивать его практические навыки. Оцениваются пять практических навыков и умений у врачей и одно - у лиц со средним медицинским образованием. Задания формируют автоматически из единой базы оценочных средств. Оценку проводят в симулированных условиях. Врачам - 10 мин на одно практическое задание, среднему медперсоналу - 30 мин. Правильность выполнения практических заданий оценивают члены аккредитационной подкомиссии, которые заполняют оценочные листы. Результаты формируются автоматически с указанием процента правильно выполненных практических действий от общего количества практических действий: "сдано" - 70 % и более.

Решение ситуационных задач. Задачи для врачей находятся автоматически путем случайной выборки из единой базы оценочных средств. В каждой задаче 12 вопросов. На подготовку отводится 60 мин. Решения задач оценивают члены аккредитационной подкомиссии. Они одновременно заслушивают и определяют, правильно ли ответил врач. На это отводится не более 30 минут. Результат решения ситуационных задач будет зависеть от процента правильных ответов на вопросы, а не от количества решенных задач. Этап сдан, если медработник правильно ответил на 17 и более вопросов.

Для периодической аккредитации специалист формирует портфолио самостоятельно. Обучение по программам повышения квалификации, стажировки, участие в научно-практических и иных мероприятиях нужно подтвердить документами (дипломами, свидетельствами, удостоверениями, сертификатами участника и проч.). Аккредитационная подкомиссия принимает решение: "сдано" или "не сдано". Определяет, соответствует ли уровень квалификации и дополнительного профобразования врача нормативным требованиям.

Если врач сдал все этапа - он получает свидетельство не позднее чем через 30 календарных дней с момента, когда аккредитационная комиссия подписала протокол заседания.

Если с первой попытки пройти какой-либо этап аккредитации не удалось, то медработник может представить в комиссию заявление о его пересдаче. В заявлении указывают, какой именно этап не был пройден. На пересдачу каждого этапа дается три попытки. Подать заявление можно в течение 5 рабочих дней с момента, когда этап признали непройденным. В противном случае аккредитационная подкомиссия признает, что медработник не прошел аккредитацию специалиста.

Непрерывное медицинское образование.

НМО - непрерывное медицинское образование требуется для прохождения периодической аккредитации.

Согласно приказа Министерства здравоохранения 1043н от 22.12.2017 г. (о непрерывном медицинском образовании) с 2021 года все медработники, которым необходимо подтвердить сертификат, должны будут пройти аккредитацию.Так как аккредитацию надо проходить каждые 5 лет, то с 2021 года по 2025 год все медработники уже должны пройти аккредитацию. Если периодическую аккредитацию надо проходить с 2021 года, то участвовать в НМО и набирать баллы надо раньше, что собрать необходимые 250 баллов и быть допущенным к процедуре аккредитации. В 2021 году периодическую аккредитацию пройдут те специалисты, у которых срок действия сертификата истек и которые уже накопили 250 баллов. Если специалист по каким-то причинам не хочет проходить аккредитацию, то он может по-прежнему получить сертификат до 1 января 2021 года и продолжать работать по нему весь срок действия документа, т.е. 5 лет. Через 5 лет срок действия сертификата закончится и придется проходить процедуру аккредитации. С 2021 года сертификаты выдаваться больше не будут.

Медработники обязаны самостоятельно вступить в систему непрерывного медобразования (НМО), т.е. зарегистрироваться на официальном портале и проходить обучение:

- пройти регистрацию на интернет-ресурсе edu.rosminzdrav.ru

- выбрать программу обучения из перечня

- подать предварительную заявку на зачисление на обучение согласно выбранной программе

- согласовать тему учебной программы, место и сроки обучения с главным врачом медицинской организации

- подать на имя главного врача заявление на прохождение обучения. К заявлению приложить распечатанный экземпляр предварительной заявки.

Чтобы обучаться, сотрудник подает заявку, а образовательная организация включает его в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации. После этого в медорганизацию приходит путевка с индивидуальным кодом подтверждения. Медорганизация заключает с образовательным учреждением договор на обучение сотрудника по дополнительной профессиональной образовательной программе.

Незаконно принуждать врачей оплачивать обучение, если цель учебы - получить свидетельство об аккредитации. У работника есть право на профпереподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя (п.2 ч.1 ст.72 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Обучение персонала входит в обязанность медорганизации. Эту обязанность устанавливают две нормы: п.8 ч.1 ст.79 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ и ч.4 ст.196 ТК. Обучение сотрудников можно оплатить за счет средств территориального Фонда ОМС, если у медорганизации подписан договор со страховой компанией на оказание и оплату медпомощи по ОМС на текущий финансовый год (ст.39 ФЗ от 29.11.2010 №326).

При этом Минздрав на официальном сайте, посвященном аккредитации, пояснил, что врачи могут сами оплачивать обучение. Это касается случаев, когда врач не работает в медорганизации, а его сертификат или свидетельство об аккредитации уже недействительны.

Недопустимо требовать от медицинского специалиста учиться в свободное от работы время. Учеба в системе НМО может проходить в рабочее время с отрывом либо без отрыва от работы. Врач должен написать на имя руководителя заявление, а руководитель обязан его отпустить на учебу.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" - Абасова М.Н.



Экономит время при подготовке к аккредитации! Готовые алгоритмы для прохождения аккредитации!

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" - Абасова М.Н.

Содержание книги "Практическое руководство по аккредитации врачей"

Глава 1. Сердечно-легочная реанимация

1. Сценарий — пациент с фибрилляцией желудочков

2. Сценарий — пациент с желудочковой тахикардией без пульса

3. Сценарий — пациент с асистолией

4. Сценарий — пациент с брадикардией без пульса

Сердечно-легочная реанимация

Алгоритм использования АНД с подъемом сегмента ST, состояние стабильное

2. Сценарий — Пациент с диагнозом: Острый коронарный синдром, состояние нестабильное — кардиогенный шок

3. Сценарий — пациент с ОКС, осложненный отеком легких

Острый коронарный синдром

4. Сценарий — пациент с Анафилактическим шоком

Анафилактический шок

5. Сценарий — пациент с ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)

ТЭЛА

6. Сценарий — пациент с диагнозом гиповолемический шок (желудочно-кишечное кровотечение)

Желудочно-кишечные кровотечения

7. Сценарий — пациент с Бронхообструктивным синдромом

БОС

8. Сценарий — пациент с диагнозом спонтанный пневмоторакс ЮЗ

Спонтанный пневмоторакс

9. Сценарий пациент с гипогликемией

Гипогликемия

Сценарий — пациент с гипергликемией

Диабетические комы

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние

11. Сценарий — пациент с инородным телом

Инородное тело в дыхательных путях

12. Сценарий — пациент с ОНМК

Инсульт

13. Сценарий — пациент с диагнозом

Расслоение аневризмы аорты

Расслоение аорты или расслаивающая аневризма аорты

14. Сценарий - пациент с эпилептическим приступом

Эпилепсия

Глава 3. Физикальное обследование пациента (сердечно-сосудистая система)

1. Сценарий - пациент с аортальной регургитацией

Аортальная регургитация

2. Сценарий - пациенте аортальным стенозом

Аортальный стеноз

3. Сценарий - пациент с недостаточностью митрального клапана °

Митральная регургитация

4. Сценарий — пациент с митральным стенозом в сочетании с недостаточностью трикуспидального клапана

Митральный стеноз

5. Сценарий - пациент с пролапсом митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК)

6. Сценарий — пациент с Острым перикардитом

Острый перикардит

Сценарий — пациент с Легочной гипертензией

Точная гипертензия

8. Сценарий — пациент с Коарктацией аорты I

Коарктация аорты

9. Сценарий — пациент с Комбинированным стенозом и недостаточностью митрального клапана

Комбинированный митральный порок

10. Сценарий — пациент с Тетрадой Фалло

Тетрада Фалло

Глава 4. Физикальное обследование (дыхательная система)

1. Сценарий — пациент с Хронической обструктивной болезнью легких

ХОБЛ

2. Сценарий — пациент с Внебольничной пневмонией нижней доли правого легкого

3. Сценарий — пациент с Внебольничной пневмонией нижней доли левого легкого

4. Сценарий — пациент с Внебольничной пневмонией средней доли правого легкого

Пневмония

5. Сценарий — пациент с экссудативным плевритом справа

Плевриты

6. Сценарий — пациент с Бронхиальной астмой (приступный период)

Бронхиальная астма

7. Сценарий — пациент с Острым бронхитом

Острый бронхит

8. Сценарий — пациент со спонтанным пневмотораксом справа

9. Сценарий — пациент с Центральным раком легких слева

Рак легкого

10. Сценарий — пациент с застойной сердечной недостаточностью

Сценарий — пациент с гипергликемией

Диабетические комы

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние

11. Сценарий — пациент с инородным телом

Инородное тело в дыхательных путях

12. Сценарий — пациент с ОНМК

Инсульт

13. Сценарий — пациент с диагнозом

Расслоение аневризмы аорты

Расслоение аорты или расслаивающая аневризма аорты

14. Сценарий - пациент с эпилептическим приступом

Эпилепсия

Глава 3. Физикальное обследование пациента (сердечно-сосудистая система)

1. Сценарий - пациент с аортальной регургитацией

Аортальная регургитация

2. Сценарий - пациенте аортальным стенозом

Аортальный стеноз

3. Сценарий - пациент с недостаточностью митрального клапана

Митральная регургитация

4. Сценарий — пациент с митральным стенозом в сочетании с недостаточностью трикуспидального клапана

Митральный стеноз

5. Сценарий - пациент с пролапсом митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК)

6- Сценарий — пациент с Острым перикардитом ,

Острый перикардит

Сценарий — пациент с Легочной гипертензией

Точная гипертензия

8. Сценарий — пациент с Коарктацией аорты

Коарктация аорты

9. Сценарий — пациент с Комбинированным стенозом и недостаточностью митрального клапана

Комбинированный митральный порок

10. Сценарий — пациент с Тетрадой Фалло ^

Тетрада Фалло

Глава 4. Физикальное обследование (дыхательная система)

1. Сценарий — пациент с Хронической обструктивной болезнью легких

ХОБЛ

2. Сценарий — пациент с Внебольничной пневмонией нижней доли правого легкого

3. Сценарий — пациент с Внебольничной пневмонией нижней доли левого легкого

4. Сценарий — пациент с Внебольничной пневмонией средней доли правого легкого

Пневмония

5. Сценарий — пациент с экссудативным плевритом справа

Плевриты

6. Сценарий — пациент с Бронхиальной астмой (приступный период)

Бронхиальная астма

7. Сценарий — пациент с Острым бронхитом

Острый бронхит

8. Сценарий — пациент со спонтанным пневмотораксом справа

9. Сценарий — пациент с центральным раком легких слева

Рак легкого

10. Сценарий — пациент с Застойной сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность

4. Сценарий — пациент с жалобами на слабость (сердечно-сосудистая система)

5. Сценарий — пациент с жалобами на слабость (мочевыделительная система)

6. Сценарий — пациент с жалобами на слабость (система органов дыхания)

7. Пациент с жалобами на слабость (эндокринная система)

8. Сценарий — пациент с жалобами на диарею (система органов пищеварения)

9. Сценарий — пациент с жалобами на кашель (система органов дыхания)

10. Сценарий — пациент с жалобами на боли в груди (сердечно-сосудистая система)

11. Сценарий — пациент с жалобами на повышенную температуру (система органов дыхания)

12. Сценарий — пациент с жалобами на повышенную температуру (нервная система)

Коммуникативные навыки

Трудный пациент

Сообщение плохих новостей

Глава 7. Физикальное обследование пациента (оценка неврологического статуса)

Посмотреть примеры страниц из книги "Практическое руководство по аккредитации врачей"

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Эпидемиологическими исследованиями доказано, что курение табака относится к независимым факторам риска заболеваемости и преждевременной смертности населения от неинфекционных заболеваний. Ситуация с распространением курения табака во всех странах приняла характер глобальной эпидемии — в настоящее время во всем мире курят около 1,26 млрд людей. На фоне эпидемии табакоку­рения наблюдается катастрофический рост заболеваний, связанных с курением табака: большой группы сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, нарушений психоэмоциональной сферы, сексуальных расстройств, онкологических заболеваний. В 1990-е гг. 2,6% всех причин, вызывающих нетру­доспособность взрослого населения, приходилось на табак. Ожидается, что к 2020 г. этот показатель составит 9%. Для сравнения: доля ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин нетрудоспособности составит 6%.

Несмотря на то что о вреде курения человечество знает не одно столетие, а последние несколько десятилетий идет активная борьба с этой привычкой, число курящих людей во всем мире неуклонно растет. Ежегодно от причин, связанных с курением, умирают 4 млн человек, среди детей и подростков курят 700 млн. Если ситуация не будет меняться, то к 2030 г. общее число курящих людей составит 1,6 млрд человек, а количество смертей достигнет 10 млн в год.

В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2002) показано, что курение занимает 3-е место (17%) в структуре ведущих факторов риска, влияющих на показатели преждевременной смертности населения РФ после артериальной гипертензии (35,5%) и гиперхолестеринемии (23%; рис. 2-3, 2-4).

Вклад семи ведущих факторов риска в преждевременную смертность населения России

Вклад семи ведущих факторов риска в преждевременную смертность населения России

Доказано, что среди населения РФ среднего возраста 36% общей смертности у мужчин и около 8% общей смертности у женщин обусловлено курением табака. На онкологические заболевания у мужчин приходится 40%, у женщин — 25%; на сердечно-сосудистые заболевания у мужчин приходится 35%, у женщин — 39% числа всех смертей, связанных с курением. Из 1,2 млн ежегодных смертей, связанных с курением в Европе, 270 000 или 23% приходится на РФ. По заключению экспертов ВОЗ, из всех поведенческих факторов риска только курение относится к предотвратимым причинам заболеваемости и смертности, так как уменьшение курения среди населения способствует улучшению показателей здоровья и снижению смертности.

Последствия табакокурения отрицательно сказываются не только на здоровье самого курящего, но и на окружающих, особенно на здоровье женщин и детей. Пассивное курение так же вредно для здоровья, разница может быть лишь в экспозиции (интенсивности). Имеются данные об увеличении заболеваемости раком легких среди жен заядлых курильщиков. Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в семьях, где курит один из супругов, на 20% выше, чем в некурящих семьях. Парадоксально, что большинство курящих считают курение вредным для здоровья, но продолжают придерживаться этой привычки. Во многом это обусловлено тем, что знание курящих о конкретном для них вреде табака носит поверхност­ный характер и недостаточно для правильного отношения к курению.

Тем не менее статистические данные опросов населения показывают, что около 70% постоянно курящих людей хотели бы бросить курить. Однако самостоятельно отказаться от курения для многих очень трудно, что определяется никотиновой зависимостью и другими патофизиологическими механизмами воздействия табака.

В США запрещена реклама табака, а за курение в общественных местах взимают штраф или наказывают виновного лишением свободы сроком на 1 год, однако не столько эти меры, сколько антипропаганда табака привела к тому, что за последние годы число курящих американцев сократилось вдвое. На сегодняшний день трое из четырех американцев не курят.

В 2002 г. в Челябинской области Школой общественного здоровья ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава при поддержке Открытого института здоровья населения было проведено популяционное исследование по оценке числа курильщиков, которым врач в течение последних 12 мес советовал бросить курить. Было установлено, что лишь 28,1% курильщиков было рекомендовано бросить курить, причем женщинам такой совет давался достоверно в 2 раза реже, чем мужчинам: 17 и 30,4%. Также молодым людям (18-24 года), среди которых распространенность курения наиболее высока, совет бросить курить давался в 2,6 раза реже, чем людям пожи­лого возраста (55-64 года) — 15,8 и 41,6% соответственно.

Анализ существующей ситуации в области профилактики у пациентов после перенесенного первичного инфаркта миокарда и инсульта в амбулаторно­поликлиническом звене, проведенный Челябинской школой общественного здоро­вья в рамках международного многоцентрового исследования PREMISE Study, 2003 (ВОЗ), показал, что только 64% пациентов осведомлены о вреде курения. Почти 88% врачей при первичном осмотре советуют пациентам отказаться от вредной при­вычки, и только 72% врачей напоминают больным о необходимости воздержания от курения. При этом в качестве основного доверительного источника информации о вреде курения пациенты в 75% случаев указывают на медицинских работников.

В связи с этим роль врача в помощи желающим бросить курить приобретает жизненно важное значение. Лечение табачной зависимости — это профилактиче­ская мера, которая значительно снижает риск развития заболеваний, сопутствую­щих курению, а также их осложнений. В настоящее время существует парадоксаль­ная ситуация: с одной стороны, имеется высокая связь заболеваемости и курения, с
другой стороны, имеются доступные эффективные средства для лечения табачной зависимости. И при этом существует большая пассивность врачей и медицинских работников в пропаганде вреда курения и желании помочь курильщику избавиться от табачной зависимости.

Таким образом, табачная зависимость как чрезвычайно важная проблема вклю­чает три основных аспекта:

• курение представляет собой значительную угрозу для здоровья;

• врачи не оказывают активной помощи курящим в их попытке бросить курить;

• существуют эффективные меры по лечению табачной зависимости, но про­паганда их недостаточна.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И МИРОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ

По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, свыше 30% взрослого насе­ления курят табак ежедневно. Курение табака в Европейском регионе среди взрос­лых колеблется от 47% в РФ до 25% и менее в Бельгии, Финляндии и Швеции. Распространенность курения среди мужчин особенно высока в РФ, республиках бывшего СССР, Польше, Турции. Самые высокие показатели курения табака среди женщин отмечаются в Дании, Венгрии и Норвегии, в то же время число курящих женщин составляет менее 10% в Албании, Армении и Узбекистане. Из 36 стран европейского региона распространенность курения повышается в 15 странах (в основном в Центральной и Восточной Европе, включая РФ), снижается в 14 стра­нах (главным образом Западная и Северная Европа) и не изменяется в 7 странах.

К настоящему времени установлено, что каждый 4-й взрослый житель планеты курит. 80% курильщиков живут в развивающихся странах. Курение распростра­нено среди менее образованных слоев населения, и именно курением во многом объясняются различия в смертности между социально-экономическими классами. Каждый второй курильщик погибает от своего пагубного пристрастия и каждые 8 с на планете наступает смерть в результате курения табака.

Распространенность курения табака в РФ, по результатам опроса нацио­нальной представительной выборки, всего населения страны старше 15 лет по данным конца 1990-х годов, составляет 63% среди мужчин и 18% среди женщин. Распространенность курения табака увеличивается с возрастом, достигая макси­мальных значений к 35 годам; в среднем и пожилом возрасте распространенность курения уменьшается (среди молодых женщин 18-24 лет курят 54%, количество курящих женщин снижается до 12,9% в 55-64 года; женщины после 55 лет курят очень редко). Мужчины начинают курить на 5 лет раньше, чем женщины. Среди мужчин наибольшее количество курильщиков также наблюдается в возрасте 18-24 года — 89,3% и затем снижается до 60,3% в возрасте 55-64 года.

На показатели распространенности курения среди мужчин оказывает влияние уровень образования. Так, мужчины с высоким уровнем образования курят значи­тельно меньше (52%), чем мужчины со средним образованием (68%). На частоту курения женщин влияет доход семьи. В семьях с низким или высоким уровнем дохода отмечается большая распространенность курения среди женщин, чем в семьях со средним уровнем дохода. Географическое положение также оказывает влияние на распространенность курения: увеличивается с запада на восток и с юга на север, максимальна у мужчин в Сибири и на Дальнем Востоке (68%), у женщин — на Северо-Западе (18%).

Мужчины в среднем выкуривают в 4 раза больше сигарет в сутки, чем женщины. Хотя распространенность курения в молодом возрасте наиболее высокая, молодые курильщики не являются «злостными», т.е. менее пристрастны к курению, что создает предпосылку для внедрения эффективных профилактических мероприятий по борьбе с курением у этой категории населения.

По данным исследования, проведенного Челябинской школой общественного здоровья, кроме активного курения, более трети взрослого населения 18-64 лет подвергается пассивному курению дома (39,6%) и немногим менее половины повергается также пассивному курению на работе (43,4%). Вызывает озабочен­ность тот факт, что распространенность пассивного курения дома среди женщин (47%) превышает таковую у мужчин (29,6%), при этом пассивному курению дома в наибольшей степени подвергаются молодые женщины 18-24 лет (53,7%).

КОМПОНЕНТЫ ТАБАЧНОГО ДЫМА

При курении образуются 2 потока дыма: основной и побочный. Основной формируется в горящем конусе сигареты (сигары, папиросы и др.) и в горячих зонах во время глубокого вдоха (затяжки), проходит через весь стержень и попадает в дыхательные пути курильщика. Побочный поток образуется между затяжками и выделяется из обугленного конца в окружающий воздух. Между основным и побочным потоками имеется и количественная, и качественная разница. Побочный поток, характеризующий «пассивное» курение, содержит большинство компонентов в значительно меньшем количестве, чем основной, однако из-за различий химических процессов при горении и тлении и степени контакта продуктов горения с воздухом в побочном потоке в больших количествах образуются аммиак, амины и летучие канцерогенные нитрозамины. Содержание никотина в твердой фазе побочного потока иногда превышает его содержание в основном. В целом загрязненный дымом воздух в помещении по составу нельзя рассматривать как «разбавленный» основной поток.

Табачный дым состоит из двух фракций: газообразной и твердой. Основные биологически активные влияния табачного дыма обусловлены в большей степени взвешенными частицами, распределяемыми между газообразной и твердой фазами. Это токсичные (окись углерода, ацетальдегид, окись азота, цианистый водород, аммиак и др.), канцерогенные вещества (формальдегид, уретан, бензол, хлористый винил и др.), в том числе с доказанным канцерогенным влиянием (бензол и хлористый винил). Основным опухолеобразующим действием обладают вещества твердой фазы табачного дыма — «смолы», вызывающие развитие как доброкачественных, так и злокачественных новообразований. В табачном дыме содержатся, кроме контактных канцерогенов, различные органоспецифические канцерогенные вещества (многочисленные N-нитрозамины, никель, кадмий, полоний-210), вызывающие рак пищевода, поджелудочной железы, почечных лоханок, мочевого пузыря (табл. 2.1).

Нитрозамины образуются из никотина при реакции с компонентами воздуха. Сигареты, приготовленные из высушенного на открытом воздухе табака или из табачной смеси со стеблями и жилками листьев, содержат значительно больше нитрозаминов. Никотин относится к тромбообразующим факторам, вызываю­щим повреждение эндотелия сосудов, способствующим развитию атеросклероза, повышению уровня холестерина в крови. Все это приводит к поражению сосудов сердца, головного мозга, периферических артерий, аорты и, в конечном итоге, раз­витию ИБС, артериальной гипертензии, нарушениям мозгового кровообращения. Смолы содержат большинство известных опухолеобразующих веществ твердой фазы табачного дыма. Кадмий — тяжелый металл, обладает выраженным токси­ческим действием на все клетки органов дыхания. Радиоактивный полоний-210 адсорбируется в табачный дым из атмосферы, период его полураспада превышает 138 сут, поэтому он очень долго остается в организме, что обусловливает его выра­женную канцерогенность. Окись углерода (СО) в организме курящего человека связывается с гемоглобином, образуя комплекс СО-гемоглобин (карбоксигемо­глобин), который гораздо устойчивее оксигемоглобина, циркулирует в крови намного дольше, нарушая тем самым насыщение гемоглобина кислородом и его отдачу в тканях. Характерный для курящего человека серый оттенок кожи — про­явление нарушения транспорта кислорода в тканях.

Установлено, что при выкуривании 20 сигарет массой 0,5 г человек вводит в организм 0,09 г никотина, 0,11 г пиридиновых оснований, 0,032 г аммиака, 0,006 г синильной кислоты и 369 мл угарного газа.

Таблица 2.1. Ядовитые вещества, находящиеся в табачном дыме

Вещество

Область применения

Ацетон

Жидкость для снятия лака

Уксусная кислота

Кулинария, яд

Аммоний

Для чистки пола и туалета

Мышьяк

Яд

Кадмий

Жидкость для аккумулятора

Бутан

Жидкость для зажигалки

ДДТ и диэлдрин

Яды для уничтожения насекомых

Угарный газ

Выхлопной газ автомобилей

Формалин

Вещество для консервации тканей человека и дезинфекции помещений в случае инфекционных болезней

Метанол

Растворитель, яд

Нафталин

Средство борьбы с молью

Никотин

Наркотическое средство, вызывающее пристрастие к алкоголю

Фенол

Дезинфектант

Толуол

Растворитель, применяемый в промышленности

ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НА ОРГАНИЗМ

Известно, что всасываемость большинства веществ со слизистой полости рта по скорости попадания в кровь сопоставима с внутривенным введением. Табачный дым содержит компоненты, которые, всасываясь уже со слизистой оболочки полости рта, значительно уменьшают насыщение крови кислородом, а карбок­сигемоглобин блокирует перенос кислорода к тканям и органам. Это приводит к хроническому кислородному голоданию, увеличивает нагрузку на сердце, кото­рому требуется прокачивать больше такой малонасыщенной кислородом крови по сосудам, что чревато тяжелыми осложнениями, особенно при уже имеющихся заболеваниях сердца и сосудов. Содержание карбоксигемоглобина в крови у неку­рящих равно 0,5-1%, у пассивно вдыхающих табачный дым доходит до 2-2,5%, а у курящих — до 5-6 и даже 7-10%. У курящих с содержанием в крови карбоксигемоглобина, равным 5%, частота развития атеросклероза возрастает в 21 раз по сравнению с некурящими людьми.

Сигареты с низким содержанием никотина (с фильтром или так называемые «легкие», «безопасные») вызывают увеличение образования карбоксигемоглоби­на, по сравнению с обычными, за счет относительно большого содержания угар­ного газа во вдыхаемом дыме. Угарный газ в настоящее время считается одним из реальных факторов развития атеросклероза. Кроме того, он непосредственно влияет на миокард.

Основной вредоносный фактор табака — никотин. Установлено, что сосудо­суживающее действие никотина приводит к дистрофическим изменениям стенок сосудов с дальнейшим развитием атеросклероза. Клинические наблюдения, доказывающие провоцирующую роль курения в возникновении приступа стенокардии и изменений на электрокардиограмме (ишемия миокарда), дают достаточно веское основание для выделения так называемой стенокардии курильщиков. В клинических исследованиях установлено, что при выкуривании сигареты больными с ИБС происходит следующее:

•увеличивается число сердечных сокращений, повышаются артериальное давление и давление в аорте;

•увеличивается потребность миокарда в кислороде;

•вызываются ишемические изменения на электрокардиограмме;

•ухудшается сократимость левого желудочка сердца;

•уменьшается толерантность (переносимость) к физической нагрузке.

Курение оказывает существенное влияние и на жировой обмен. Содержание липидов в крови у курящих выше, чем у некурящих, что также способствует разви­тию атеросклероза. Отмечено отрицательное влияние курения на свертывающую и противосвертывающую системы крови (при выкуривании сигареты ускоряется время свертывания крови на 15-26%, растет слипаемость тромбоцитов крови, что ведет к тромбообразованию).

Таким образом, никотин оказывает множественное повреждающее влияние и принимает патогенетическое участие практически во всех звеньях развития атеросклероза: нарушениях сосудистого тонуса, повреждении сосудистой стенки, нарушениях свертывающей системы крови и транспорта липидов крови. В соче­тании с хронической кислородной недостаточностью тканей и при возрастающей в этих условиях нагрузке на сердце риск развития и прогрессирования сердечно­сосудистых заболеваний значительно возрастает. Установлено, что у курящих не только чаще развиваются артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, но эти заболевания труднее поддаются лечению и чаще про­текают с осложнениями, которые могут стать причиной смерти. Курение сигарет увеличивает также вероятность смерти от мозгового инсульта, эмфиземы легких и рака различной локализации.

Табачная гипертензия — добавочный фактор, ведущий к развитию табачного склероза сосудов с развитием облитерирующих заболеваний периферических артерий нижних конечностей (чаще бедренных артерий и их ветвей) с развитием сосудистой недостаточности кровоснабжения, что на фоне постоянной потребности в выполнении нагрузок (ходьба, бег) приводит к возникновению перемежаю­щейся хромоты — заболевания, значительно ограничивающего трудоспособность и очень часто в финальной стадии приводящего к гангрене конечностей. Нередко в таких случаях требуется ампутация для спасения жизни больного.

Некоторые курильщики до сих пор верят, что никотин не вреден. Научные данные опровергают это заблуждение. При анализе британскими врачами данных 35 000 курильщиков за период с 1951 по 1991 г. выяснилось, что 25% умирают от болезней, непосредственно связанных с курением, достигнув преклонного возрас­та; 25% погибают в среднем возрасте от болезней, обусловленных курением, не дожив 20-25 лет до среднего возраста некурящих.

Курение сигарет является одним из основных факторов риска развития ИБС. У людей, которые продолжают курить, риск ИБС увеличивается в 1,2-2,4 раза по сравнению с теми, кто отказался от курения или никогда не курил. Смертность от ИБС среди курящих на 80-90% выше, чем среди некурящих, что означает в 2-4 раза больший риск внезапной смерти. По мнению Комитета экспертов ВОЗ (2001), пол­ный отказ от курения позволил бы снизить смертность от ИБС на 31%.

В сигаретном дыме идентифицировано более 4000 различных веществ, включая фармакологически активные, антигенные, цитотоксичные, мутагенные и канцеро­генные. Однако непосредственно на сердечно-сосудистую систему оказывают вли­яние в основном никотин и окись углерода. Действие никотина ведет к снижению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности на 12%, увеличению агре­гации тромбоцитов. Под влиянием никотина изменяется метаболизм миокарда, нарушается функция эндотелия и увеличивается риск вазоспазма. Действие никотина на коронарные артерии сложно и связано с влиянием на уровень системного артериального давления, на внутрисердечную гемодинамику — учащение сердце­биения, нарастание коронарного кровотока и потребления кислорода миокардом. Никотин оказывает неблагоприятное влияние на липидный обмен, увеличивает в сыворотке крови концентрацию глюкозы, кортизола, свободных жирных кислот, антидиуретического гормона. Это, в свою очередь, усугубляет течение атероскле­роза и тем самым способствует развитию значительного сужения сосудов, вплоть до их окклюзии. Проведенные исследования показывают, что курение сигарет с уменьшенным содержанием никотина и смолы не снижает риска развития ИБС, но достоверно установлено, что с прекращением курения уменьшается риск смерти от болезней системы кровообращения.

Оксид углерода — токсичный газ, который замедляет и угнетает окислительно­восстановительные процессы, оказывает прямое токсическое действие на миокард, повышает вероятность развития атеросклероза (в 21 раз), увеличивая риск тромбообразования.

Курение сигарет ассоциируется с повышением концентраций С-реактивного белка, гомоцистеина, фибриногена плазмы (E. Erust и соавт.). Кроме того, при ИБС, подтвержденной коронарографией, антитела к Chlamydia pulmonalis обна­руживают в 3,5 раза чаще, чем у некурящих. Курильщики чаще болеют пневмо­ниями, вызванными Chlamydia pulmonalis, и поэтому имеют повышенный риск развития атеросклероза от инфекционных причин.

Пассивное курение в течение многих столетий считалось небольшим вредом. В 1960-х гг. появились предположения, что табачный дым в воздухе может вызвать серьезные нарушения здоровья у некурящих. К настоящему времени опубликовано большое количество работ о взаимосвязи загрязнения воздуха табачным дымом и вредном воздействии на здоровье (заболевания глаз, зуд, чихание, насморк, болез­ни горла, кашель, одышка и охриплость голоса). Известно, что при пассивном курении повышается коронарный риск за счет агрегации тромбоцитов, снижения захвата кислорода и ухудшения толерантности к физической нагрузке, ускорения окисления липидов, повреждения эндотелия. Пассивное курение повышает ряд маркёров воспаления, непосредственно связанных с развитием атеросклероза. Кроме того, многие пассивные курильщики страдают от желудочных расстройств, головокружений и головной боли, которые могут длиться до 24 ч. При пребывании в течение часа в накуренном помещении некурящие пассивно вдыхают количество угарного газа и никотина, соответствующее активному курению 4 сигарет, а концентрация карбоксигемоглобина у некурящих возрастает с 0,5 до 3-4%.

Таким образом, курение является серьезным фактором риска в отношении развития выраженного атеросклероза и, следовательно, играет роль в возник­новении как ИБС, так и ее острой формы — инфаркта миокарда. В Челябинской области в 2002-2004 гг. в рамках международного многоцентрового исследо­вания INTER-HEART Study по методике «случай-контроль» было обследовано 200 пациентов с первичным инфарктом миокарда (случай) и 400 — без признаков ИБС (контроль). Анализ данных показал высокую распространенность курения в обеих группах. При рассмотрении структуры фактора курения в развитии острого инфаркта миокарда установлено, что мужчины чаще выступают в роли активных курильщиков. Доля мужчин — пассивных курильщиков несколько меньше, как у пациентов с первичным острым инфарктом миокарда (14,0%), так и в группе кон­троля (12,2%). У женщин более распространенным является пассивное курение с достоверным преобладанием среди пациенток с первичным острым инфарктом миокарда — 20% против 9% контроля. Выявлено, что курение увеличивает веро­ятность развития данного тяжелого состояния в 1,6 раза у мужчин и 2,1 раза у женщин, т.е. курение ассоциируется с более высоким риском развития первичного острого инфаркта миокарда.

Простые расчеты количества химических элементов, попадающих в дыхатель­ные пути человека вместе с табачным дымом за сутки, неделю, месяц, год, в тече­ние всего периода курения составляют астрономические цифры, свидетельствую­щие о длительном токсическом воздействии табачного дыма на организм в целом и отдельные его системы.

Курение увеличивает риск рака полости рта в 18 раз, рака легких — в 17 раз, рака гортани — в 11 раз, хронических обструктивных заболеваний легких — в 8 раз, рака мочевого пузыря — в 2 раза, инфаркта миокарда — в 2 раза, инсульта — в 2 раза. В первую очередь мозг и вся нервная система страдают от хронического кислородного голодания: головные боли, головокружение, снижение работоспо­собности, утомляемость, ухудшение усвоения новой информации, что особенно свойственно подрастающему организму. Конечно, не все курильщики испытывают эти ощущения или осознают их связь с курением. Со временем сосуды мозга, наравне со всей сосудистой системой, подвергаются кумулирующему токсиче­скому влиянию табакокурения, и, как следствие, развиваются осложнения в виде преходящих или стойких нарушений мозгового кровообращения (инсульт) и др. Неустойчивость настроения, раздражительность, повышенная утомляемость свой­ственны почти всем курильщикам. Страдает и периферическая нервная система, развиваются местные или распространенные невриты, что очень неблагоприятно для прогноза при сочетании с поражениями сосудов.

Дыхательная система

Поражение верхних дыхательных путей, трахеи, гортани, бронхов и легких связано со всем многообразием негативного влияния табакокурения: прямое и непрямое токсическое и канцерогенное, контактное канцерогенное и органоспе­цифическое канцерогенное действие, высокая температура табачного дыма и др. Немалое значение имеет иммунодепрессивное влияние табака и компонентов его метаболизма на сопротивляемость патогенным факторам (инфекциям, неблаго­приятным экологическим воздействиям, производственным вредностям и др.). Воспалительные изменения со стороны всей дыхательной системы различной степени выраженности имеют практически все курильщики. Раковые заболевания губ, ротовой полости, языка, глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких считаются причинно связанными с курением.

Желудочно-кишечный тракт

Попадание метаболитов табачного дыма (никотин, смолы) со слюной в пище­вод, а затем в желудок приводит к развитию хронического, нередко эрозивного воспаления, которое может перейти в язвенную болезнь и злокачественное ново­образование. Вовлечение метаболитов табака во многие звенья обмена нарушает экскрецию желез внутренней секреции, отягощает и провоцирует скрытые или начальные изменения, может способствовать манифестации сахарного диабета, дискинезии желчного пузыря. Следствием длительного и интенсивного курения нередко является также рак поджелудочной железы, желчного пузыря.

Мочеполовая система

Курение женщин часто приводит к нарушениям детородной функции в виде бесплодия, привычных выкидышей, патологии течения беременности и родов, особенно у женщин, которые продолжают курить во время беременности. Курение во время беременности крайне негативно отражается на здоровье новорожденно­го, увеличивается риск мертворождений. Дети курящих матерей часто рождаются
недоношенными, отстают в развитии, имеют низкую сопротивляемость к инфек­циям и другим заболеваниям.

Курение мужчин, особенно интенсивное и длительное, нередко проявляется проблемами в сексуальной жизни, увеличивает риск импотенции; встречаются случаи мужского бесплодия, связанные с курением. С возрастом у курящих обоего пола повышается риск злокачественных новообразований мочеполовой систе­мы — рака мочевого пузыря и др.

Кожный покров, зубы, внешний вид

Курящего человека можно сразу узнать. Цвет, тургор кожи, преждевременные морщины, склонность к сухости кожных покровов, желтые зубы, подверженные в большей степени, чем у некурящего, заболеванию кариесом, желтые пальцы рук свидетельствуют о хроническом отравлении организма продуктами табачного дыма. Голос нередко становится хриплым, что особенно заметно у молодых деву­шек. В последнее время даже появился термин «лицо курильщика».

Костная система

У курящих часто развивается остеопороз (потеря костной ткани, ломкость костей), который значительно увеличивает риск переломов (чаще переломов шейки бедра); особенно он опасен для женщин в постменопаузальный период. Распространенность этого заболевания увеличилась по ряду причин: вследствие постарения населения и увеличения в популяции болезней пожилых; из-за значи­тельной распространенности сидячих профессий и снижения общего уровня физической активности, а также в связи с неблагоприятными факторами, связанными с неправильным питанием и поведенческими привычками. Развитие остеопороза у курящих также связано с многогранным неблагоприятным влиянием компонентов табачного дыма: токсическое действие на остеокласты (клетки регенерации костной ткани), хроническая витаминная недостаточность (в первую очередь витамина D, необходимого для всасывания солей кальция в кишечнике, нормаль­ного его обмена и проникновения в костную ткань) и др. Нарушения питания и его несбалансированность по основным нутриентам, нередко отмечающиеся у курящих, способствуют прогрессированию патологии костной системы.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КУРЕНИЯ С ДРУГИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА

Во многих эпидемиологических исследованиях было доказано, что вероятность развития заболевания резко возрастает, если у человека имеется несколько фак­торов риска, т.е. их комбинация. Уровень каждого из имеющихся факторов риска может быть выражен умеренно, но их комбинация позволяет отнести данного человека к группе высокого риска и начать активные профилактические меро­приятия, основываясь на суммарном или глобальном риске.

•Сочетание курения с другими традиционными факторами риска (артериаль­ная гипертензия, гиперхолестеринемия, диабет, низкая физическая актив­ность и др.) дополнительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

•У курящих женщин, принимающих оральные контрацептивы, риск инсульта и особенно субарахноидальных кровоизлияний в 20 раз выше, чем у некурящих.

•Курение и злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития некоторых видов рака (рак полости рта, пищевода и др.).

•Курение может усилить действие различных токсичных веществ при работе с ними и увеличить риск развития профессиональных заболеваний.

МЕХАНИЗМЫ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Никотиновая зависимость как результат курения в настоящее время рассма­тривается как лекарственная зависимость, поскольку широко подтверждено, что эта привычка связана с очевидной интоксикацией или социальными откло­нениями поведения. Сигареты и другие формы табака рассматриваются как наркотики, а никотин, содержащийся в табаке, вызывает развитие наркомании. Фармакологические и поведенческие процессы при табачной наркомании очень похожи на аналогичные процессы, определяющие наркоманию, вызванную дру­гими веществами, такими как героин и кокаин. По сравнению с пользователями других препаратов, вызывающих зависимость, среди курильщиков относит себя к наркоманам более высокий процент (60%), а среди определивших курение как фактор, наносящий вред их здоровью, и пожелавших бросить курить, только 7% смогли достичь 1 года воздержания от курения. Привязанность к никотину иллю­стрируется тем фактом, что 50% больных, перенесших инфаркт миокарда или резекцию легких, возвращаются к курению.

Основное фармакологическое действие никотина состоит в его взаимодей­ствии с ацетилхолинергическими рецепторами (НАР) (Pagerstrom K., Sawe U., 1997). Активация центральных рецепторов при курении оказывает влияние на познавательную деятельность человека, повышается уровень реакции возбужде­ния и возможно развитие негативной эмоциональной реакции (Sharwood, 1993). Центрально расположенные ацетилхолинергические рецепторы оказывают влияние на метаболизм и процессы липолиза, с чем и связывают увеличение массы тела при отказе от курения (Perkins, 1993). Двойное воздействие никотина на ацетил- холинергические рецепторы (функция агониста и блокада функциональной актив­ности рецепторов) формирует толерантность к табакокурению, поэтому центральная нервная система нуждается в адаптации к токсическому действию никотина и других компонентов табачного дыма. Человек, впервые приступающий к курению табака или возобновляющий его после перерыва, испытывает головокружение, тошноту, мышечную слабость — признаки центрального действия никотина. Далее проходят все этапы толерантности к табакокурению и постепенно формируются различные степени привыкания. Толерантность и привыкание являются строго индивидуальными процессами.

Курение приводит изначально к стимуляции ацетилхолинергических рецеп­торов с последующей более продолжительной по времени блокадой холинерги­ческой передачи. При отказе от курения начинается процесс ренейроадаптации, что сопровождается гиперхолинергической активностью и признаками синдрома отмены (ВепЬаттоп К. et а1., 1996, 1997). Временной интервал нейроадаптации строго индивидуален и определяется степенью зависимости от никотина. Lebargy и соавт. (1996) считают, что процесс ренейроадаптации может занимать до 12 мес, и человек способен пережить несколько эпизодов синдрома отмены.

Существует понятие «индекс курящего человека». Этот показатель равен ко­личеству сигарет, выкуриваемых в течение суток, помноженному на 12. Если индекс превышает 140, то курящего человека следует отнести к числу «злостных курильщиков», у которых, как правило, высокая степень зависимости от нико­тина и развиваются никотин-обусловленные болезни. Курящие люди с высокой степенью зависимости от никотина нуждаются в проведении более интенсивного лечения.

КОНТРОЛЬ КУРЕНИЯ

Поддержка и лечение, направленные на помощь в прекращении курения, — один из подходов к контролю табака. Он дополняет другие подходы (такие как политика налогообложения табачных изделий, ограничения их потребления и рекламы, регулирование их состава и маркировки, информирование и просве­щение общественности), но адресуется определенной группе тех, кто хочет прекратить курение и нуждается в помощи. При этом признается, что просвещение остается кардинально важным в информировании курильщиков относительно опасностей курения и мотивации их к прекращению курения. Кроме того, профилактические программы с молодыми людьми, если они проводятся эффективно, предотвращают болезни через 30-50 лет в будущем, в то время как прекращение курения нынешних взрослых курильщиков приносит пользу здоровью населения быстрее, в пределах от 20 до 30 лет.

Существуют различные международные инициативы противокурительной дея­тельности [Инициатива ВОЗ «Без табака», 31 мая — Всемирный день без табака, 19 ноября — Международный день отказа от курения, Международная кампания «Брось курить и выиграй!», позитивный метод помощи большому числу курящих людей в их желании бросить курить (15-25% участников кампании остаются некурящими в течение года), Варшавская декларация, призывающая правитель­ства всех стран к снижению распространенности курения в Европе (2002 г.)]. Наиболее существенной является рамочная Конвенция по борьбе против табака (объединяет 191 государство) — глобальный договор общественного здравоохра­нения, направленный на уменьшение числа смертей, обусловленных табакопотреблением. РФ в 2008 г. не только подписала, но и поддерживает все инициативы, отраженные в Конвенции.

Основными законами, которые формируют политику сохранения здоровья населения, являются:

•основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»

от 21.11.2011 N 323-ФЗ

, где про­писан приоритет профилактических мер в области сохранения здоровья;

•федеральный закон «О рекламе»

от 13.03.2006 N 38-ФЗ

— со статьями об ограничении рекламы табака и табачных изделий и о запрещении ее в телевизионных программах;

•федеральный закон «О защите прав потребителей» (1995), где определены некоторые механизмы предупреждения опасных воздействий на здоровье человека;

•федеральный закон «Об ограничении курения табака и потребления табачных изделий»

23.02.2013 N 15-ФЗ

С одной стороны, в обществе, где курение принимается как норма поведения (даже мода), механизмы его искоренения должны лежать в воспитании, приви­вающем социальную неприемлемость курения, и воспитании отношения к самой привычке как к противоестественной. С другой стороны, при курении развиваются сложные психосоматические нарушения, требующие уже медицинского вмеша­тельства, и в этих случаях следует говорить о лечении.

Безусловно, полного успеха в контроле этой вредной для здоровья привычки в обществе можно достичь только при включении всех механизмов контроля таба­кокурения.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика курения должна включать мероприятия первичной профи­лактики (т.е. предотвращение начала курения) — это в основном меры, пред­назначенные для молодежи; лечение наиболее мотивированных к прекращению курения пациентов, а также популяционные вмешательства по созданию в обществе моральных и социальных правил, законодательная политика, кампании в средствах массовой информации.

Наиболее эффективной является вторичная профилактика, т.е. индивидуальная работа с курильщиками и помощь им в преодолении никотиновой зависимости. Однако этот тип вмешательства может охватить только малую часть, не более 3-5% курящих. Они должны быть высоко мотивированы (т.е. сами прийти к врачу с этой проблемой), высокообразованы, иметь достаточный доход, так как интенсивные виды лечения являются дорогостоящими. Массовые кампании с использованием наглядных материалов, брошюр и буклетов недороги, но достигают в основном тех, кто не собирается прекращать курение, и потому неэффек­тивны. Курение не вызывает субъективных ощущений ухудшения самочувствия, вследствие этого у курящих часто отсутствует мотивация к его прекращению. Согласно их ответам, самое главное препятствие, которое больше всего мешает курящим изменить образ жизни, — отсутствие желания к изменению привычек. Еще одна особенность поведения курящих — полная неприемлемость для них такого способа изменения поведения, как клубы, «школы для пациентов», в отличие от большинства хронических больных, которые приветствуют такую форму профилактики и укрепления здоровья. Таким образом, особенностями поведения курящих являются осведомленность об опасности курения, сознание опасности своего поведения, отсутствие мотивации к прекращению курения из-за хорошей субъективной оценки состояния здоровья. Замедленное воздействие табакокуре­ния приводит к тому, что симптомы ухудшения здоровья проявляются поздно.

Курение табака относится к поведенческим характеристикам человека, имею­щим самую тесную связь с психосоматическими особенностями, что обусловлива­ет сложность механизмов контроля и коррекции такого поведения. Курение табака — сложная психосоциальная привычка, нередко перерастающая в зависимость физиологического характера, близкую к наркотической зависимости. Многим курильщикам, желающим отказаться от курения, требуется специализированная помощь. Примерно половина желающих бросить курить считают, что им для этого нужна помощь и поддержка, в первую очередь медицинских работников.

Методы борьбы с курением в настоящее время разнообразны: санитарно-про­светительская работа, специальные беседы с курящими, гипнотерапия, иглоте­рапия, медикаментозное лечение различными препаратами, в том числе и нико­тинсодержащими. Эффект от всех методов относительно скромный — стойкий отказ от курения в течение 2 лет наблюдался не более чем у 20% курящих. Однако больные с инфарктом миокарда, инсультом, нестабильной стенокардией нередко сами сокращают курение, почувствовав страх от наступившей ситуации. Известно высказывание выдающегося ученого, профессора Л.И. Фогельсона: «Половина больных бросает курить после первого инфаркта, а остальные — после второго, если выживают».

К тому же распространены некоторые опасные, неверные высказывания о вредном влиянии резкого прекращения курения на организм — крайне неверный довод для оправдания своей беспомощности. Только быстрый и решительный отказ от курения обеспечивает эффективный успех борьбы с этой вредной привычкой. Прекращение курения может сопровождаться неприятными, но безопасными побочными явлениями: синдром абстиненции, увеличение массы тела. Многие мотивируют свой отказ от курения именно такими соображениями. Однако, даже если это и случится, это несравненно меньшее зло, чем продолжение курения.

Универсального, одинаково эффективного для всех курильщиков метода отвы­кания на сегодняшний день не существует. Многое зависит от состояния здоровья, особенностей психического склада и темперамента человека, образа его жизни, взаимоотношений в семье и на работе. При планировании профилактических мероприятий важно провести анализ сильных и слабых сторон процесса отказа от курения. Если перевешивают сильные стороны, то действие должно проводиться и успех будет предопределен. Для долгосрочного эффекта необходимо корректи­ровать (нейтрализовать) слабые стороны (трудности), а если это невозможно, то следует разработать программу снижения вреда курения.

В сети первичной медико-санитарной помощи предпринимаются усилия по созданию службы оказания помощи желающим бросить курить (специализиро­ванные кабинеты, приемы и т.д.), что может решить часть проблем на уровне конкретного пациента по подбору для него способа избавления от курения, помощи в период отказа и поддержки в дальнейшем. Специальные расчеты показывают, что среди населения нашей страны потребность в такой помощи достаточно высо­ка (100-110 на 1000 жителей в возрасте 25-64 лет). Однако очень важно, чтобы каждый медицинский работник осознанно понимал необходимость принимать все зависящие от него меры по искоренению табакокурения. Курящий медицин­ский работник не может быть эффективным инициатором антикурительных мер. Кроме того, он должен обладать определенными знаниями и умениями, чтобы такую помощь оказать (рис. 2.5). Необходимо помнить, что существует дозоза­висимый эффект от мероприятий, направленных на прекращение курения: чем дольше и интенсивнее консультации и обучение, чем длительнее поддержка, тем чаще пациенты прекращают курить и воздерживаются от срывов.

Алгоритм лечения табачной зависимости

ТИПЫ КУРИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

У абсолютного большинства курящих наблюдается разной степени привя­занность к курению табака — от привычки до пристрастия (зависимости). «Курительное поведение» — комплексная характеристика индивидуальных особенностей поведения курящего, причины курения, характера курения и т.д., позволяющая наряду с другими аспектами (возраст, пол, стаж, интенсивность и стадия курения, микросоциальная среда, психологическая готовность к отказу) выбрать наиболее приемлемый подход к лечению табакокурения в каждом кон­кретном случае. На начальном этапе диагностического обследования рекомендуется определить тип курительного поведения, для чего можно применить анкету Д. Хорна. Тип курительного поведения в большинстве случаев носит смешанный характер, но опрос по анкете Д. Хорна позволяет выделить факторы, стимулирующие курение, что позволит разобраться в причинах курения и спланировать, как нужно изме­нить поведение пациента на период отказа от вредной привычки.

Стадии курения и степень никотиновой зависимости

Для характеристики степени табачной зависимости, перехода от психологи­ческой зависимости («привычки») к зависимости физиологической (повышение толерантности к табаку и появление абстинентного синдрома) используется понятие «стадии курения». Стаж и интенсивность курения не определяют, но косвенно отражают стадии курения, помогающие в выборе метода лечения и в прогнозе их эффективности.

Iстадия (нерегулярное курение/психологическая зависимость) — установление табачной зависимости, в основном психологического характера. Клинически проявляется тягой к психическим составляющим курения (привычные ситуации, курительные стереотипы и т.д.). Начинает формироваться абсти­нентный синдром — тяга к курению обусловливается потребностью снять неприятные субъективные ощущения (раздражительность, нарушения сна, колебания настроения и т.п.). Возможен самостоятельный отказ от курения под влиянием волевых усилий самого пациента при психологической поддержке со стороны врача и окружающих.

IIстадия (длительное курение/психологическая зависимость) — переход психологической табачной зависимости в стойкую сочетанную психосоматиче­скую зависимость. Выражены вегетососудистые нарушения, расстройства сна, настроения, отмечаются симптомы заболеваний, связанных с курением (хронический бронхит, сердечно-сосудистые нарушения, желудочно-кишечные рас­стройства и др.). Выражен абстинентный синдром, в связи с чем самостоятельный отказ от курения маловероятен. Необходимы медицинская помощь и поддержка окружающих.

IIIстадия (интенсивное курение/физиологическая или физическая зависимость) — стойкая психосоматическая табачная зависимость с неврозопо­добными симптомами, соматическими нарушениями, сильно выраженной тягой к курению. Курение интенсивное, часто в ночное время, ритмичное (через равные промежутки времени в течение суток). Курение утром натощак.

Степень никотиновой зависимости определяется с помощью модифицирован­ного теста Фагерстрема для определения физической зависимости от никотина.

Оценка статуса курения

1.Постоянно курящие пациенты, твердо желающие бросить курить.

2.Постоянно курящие пациенты, не желающие бросить курить, но не отвергаю­щие такую возможность в будущем.

3.Постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность бросить курить.

4.Пациенты, которые курят нерегулярно.

Оценка статуса курения также включает определение стажа курения, характери­стику выкуриваемых сигарет, количество ежедневно выкуриваемых сигарет.

Степень готовности к отказу от курения

Начальным этапом отказа от курения является мотивация пациента, его желание и готовность бросить курить. Лечение табакокурения — длительный процесс, а не однократный визит к врачу. Недостаточная готовность к отказу от курения у пациента не только загрузит врача дополнительной работой, но и может дискредитировать всю его деятельность. С целью оценки степени выраженности у пациента готовности и мотивации к отказу от курения можно применять опросник по определению степени готовности к отказу от курения, который состоит из двух вопросов.

•Бросили бы вы курить, если бы это было легко?

Определенно нет — 0 баллов.

Вероятнее всего нет — 1 балл.

Возможно да — 2 балла.

Вероятнее всего да — 3 балла. Определенно да — 4 балла.

•Как сильно вы хотите бросить курить?

Не хочу вообще — 0 баллов.

Слабое желание — 1 балл.

Средне — 2 балла.

Сильное желание — 3 балла.

Однозначно хочу бросить курить — 4 балла.

Сумма баллов более 6 означает, что пациент имеет высокую мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить длительную лечебную программу с целью полного отказа от курения. Сумма баллов от 4 до 6 означает слабую мотивацию пациента, и ему можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения интенсивности курения и усиления мотивации к отказу от курения. Сумма менее 3 означает отсутствие мотивации, и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения.

Даже среди пациентов с высокой мотивацией отказ от курения в течение 1 года не будет 100%, что объясняется развитием у многих пациентов никотиновой зави­симости высокой степени, преодоление которой может потребовать нескольких курсов лечения.

Среди самостоятельно обращающихся к врачу за специализированной помо­щью по отказу от курения у 35% курильщиков отмечается низкая степень психо­логической готовности бросить курить, т.е. их обращение обусловлено факторами внешнего характера — «заставили» сослуживцы, близкие и т.д., но сам курильщик еще не осознал необходимости бросить курить. Успех лечения таких курильщиков очень невысок — через год только 3% бросили курить, в то время как среди куря­щих с высокой степенью готовности через год не курили 83%.

МОДЕЛЬ ИЗМЕНЕНИЯ КУРИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Наиболее сложной системой понимания и особенно коррекции являются поведение человека и его жизненные привычки. Процесс изменений поведения (Prochaska et al., 1985), особенно если эти изменения имеют отношение к укоре­нившимся жизненным, поведенческим привычкам, может длиться годами и нахо­дится в зоне «незаинтересованности». Знания курящего носят неконкретный характер, нередко он не может объяснить, в чем же этот вред лично для него, его близких. Незнание порождает и ложную уверенность в нереальности, отдален­ности этого вреда именно для него. Как правило, такие пациенты имеют низкую мотивацию к отказу от курения. Задача медицинского работника — дать разумную, достаточно полную информацию и объяснить, не устрашая, выгоду некурения именно в конкретной ситуации данного пациента.

Стадия «изменения отношения» — это уже принятие решения, целенаправ­ленное обдумывание. Задача врача на этой стадии — побуждать к действию. Яркие примеры, сравнения, информация о некурении именно для конкретного человека и именно сейчас и в ближайшее время могут стать побуждающим моментом к изменению поведения и отказу от курения.

«Изменение поведения» — пациент начинает прислушиваться и следовать советам, однако неустойчивость его поведения может не дать необходимого результата. Задача врача на этой стадии очень важна — около половины курящих осознают, что сами не смогут бросить курить. В течение первых 4 нед после отка­за бывшие курильщики должны научиться избегать ситуаций соблазна закурить (жевать резинку или пить воду, когда тяга к курению очень сильная), научиться новым методам улучшения сосредоточенности, расслабления и снижения стресса. Между 6 и 12 мес после отказа от курения большинство бывших курильщиков достигнут стадии, когда не так много шансов снова закурить.

Три типа помощи считаются наиболее эффективными:

•практическое консультирование с составлением плана и конкретными реко­мендациями;

•социальная поддержка как часть лечения;

•социальная поддержка по окончании лечения.

Целью консультаций должно быть повышение мотивации и поддержка меди­цинскими работниками:

•для каждого курящего пациента необходимо подготовить вопросы для обсуждения и советы;

•важно предупреждать и напоминать о последствиях курения и сообщать о преимуществах отказа от табака;

•повторять информацию, повышающую мотивацию, во время каждого визита;

•приглашать на дополнительные консультации через неделю, 1, 3, 6 мес после прекращения курения;

•консультировать членов семьи.

СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА

Следует помочь выработать поддерживающие навыки. Необходимо пореко­мендовать пациенту договориться о поддержке со стороны семьи, друзей и коллег; посоветовать сделать жилище и место работы зоной, свободной от курения; объ­яснить или показать модели поддерживающих навыков; помочь найти людей, которые окажут моральную поддержку.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Европейское респираторное общество, Американское торакальное общество, ВОЗ являются инициаторами разработок и внедрения руководств по лечению табачной зависимости, которыми должен хорошо владеть врач, чтобы предостав­лять пациенту необходимые инструкции и информацию. Лечение табакокурения и абстинентного синдрома длительное, требующее терпения и упорства и от врача, и от пациента.

Основные положения руководств по лечению табачной зависимости для врачей

•Табачная зависимость — хроническое заболевание, которое часто требует повторного лечения.

•Врач должен оценить степень зависимости и риск развития заболеваний, документировать и предложить лечение каждому курящему пациенту.

•В каждом медицинском учреждении должен вестись учет курящих пациентов и пациентов, которые лечатся от табачной зависимости.

•Каждому курящему пациенту врач должен предложить один из следующих курсов лечения:

пациентам, желающим бросить курить, — индивидуальную длительную лечебную программу, целью которой является полный отказ от курения; пациентам, не имеющим достаточной мотивации для отказа от курения, — короткий лечебный курс для снижения употребления табака и усиления мотивации;

пациентам, не желающим бросить курить, — программу снижения интен­сивности курения (сокрщение количества выкуриваемых сигарет).

•Программа лечения должна включать интенсивные беседы медицинского работника, психолога и пациента, занятия в группах, индивидуальное кон­сультирование.

•В программу лечения должна быть включена фармакотерапия с использова­нием никотинсодержащих препаратов, например жевательных резинок или ингаляторов.

•В программу лечения для каждого курящего должны быть включены меро­приятия по оценке риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложне­ний в ближайшие 10 лет (ВОЗ, таблица SCORE), по выявлению и коррекции факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертензия и т.д.), по выяв­лению и лечению хронического бронхита курильщика.

•Всем пациентам должна быть обеспечена психологическая и социальная под­держка.

Основные положения руководств по лечению табачной зависимости для пациентов

•Подготовиться к отказу от курения:

назначить дату прекращения курения;

изменить свое окружение — убрать сигареты из дома, автомобиля, с рабо­чего места, не позволять курить у себя дома;

не носить с собой сигареты, оставить их дома, спрятать и убрать из комна­ты пепельницы, зажигалки и вообще все предметы, которые напоминают о курении;

пересмотреть все свои предыдущие попытки бросить курить, попытаться проанализировать, что помогало и что мешало отказу от курения; однажды бросив курить, не делать ни одной затяжки.

•Получить поддержку от врача и близких людей:

предупредить свою семью, друзей и коллег по работе о том, что намерены бросить курить, и просить их, чтобы они не курили в его присутствии и не оставляли сигареты;

обсудить эту проблему со своим врачом (проблематично для нашей стра­ны).

•Учиться новому поведению:

стараться отвлекать самого себя от желания курить (заняться каким-либо делом, разговаривать с окружающими, гулять и т.д.);

при появлении желания закурить не доставать сигарету из пачки, не брать в руки пачку по крайней мере минуты три. В этот момент постараться занять себя чем-то, отвлечься, пройтись по коридору, позвонить по теле­фону, выпить стакан воды и т.д.;

использовать разные маршруты до работы, пить только чай вместо кофе; пытаться найти какие-либо способы снятия стрессов — принимать горя­чую ванну, заниматься физическими упражнениями, читать книги; планировать каждый день что-либо, приносящее удовольствие; пить как можно больше воды и соков;

не курить при просмотре телевизора; предложить своему другу бросить курить — вместе легче.

•Правильно и обязательно принимать никотинсодержащие препараты.

•Быть готовым к неудаче или различным трудным ситуациям:

избегать употребления алкогольных напитков, что увеличит шанс успеха; окружение курящих людей может провоцировать желание закурить; увеличение массы тела; необходимо заранее продумать диету и увеличение физической активности; применение никотинсодержащих препаратов препятствует росту массы тела;

плохое настроение или депрессия; необходимо самостоятельно искать способы его улучшения, помимо курения; уровень психологической и медикаментозной поддержки пациентов в период отказа от курения зависит от степени никотиновой зависимости.

Пациенты, у которых коэффициент Фагерстрема более 5 баллов, должны обязательно применять никотинсодержащие препараты; им необходима психоло­гическая поддержка со стороны врача для уменьшения симптомов отмены из-за прекращения поступления никотина в организм.

Как правило, неудачи происходят в течение первых 3 мес отказа от курения. Необходимо помнить, что большинству удается бросить курить после несколь­ких неудачных попыток. Следует напомнить пациенту, что первое время после прекращения курения могут возникать ухудшение самочувствия, появиться неприятные ощущения, раздражительность, головокружение, сухость во рту, что, как правило, быстро проходит, и вскоре появятся приятные изменения: постепенное обострение вкуса и обоняния, «легкость» в голове, свободное дыхание, отсутствие запаха табачного перегара, ненужных расходов и чувства зависимости от курения.

ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ

Длительная лечебная программа для пациентов, желающих бросить курить, имеет продолжительность от 6 мес до 1 года. Состоит она из нескольких компо­нентов.

•Периодические беседы с врачом, групповые занятия, более частые в первые 2 мес отказа от курения; по изменению курительного поведения.

•Никотинзамещающая терапия индивидуальной длительности с учетом степе­ни никотиновой зависимости пациента.

•Выявление и лечение сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциированных состояний, хронических болезней легких, профилактика их возможного обо­стрения в первые 2 нед отказа от курения.

•Выявление и строгий контроль факторов риска (липидные нарушения, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и др.) в период отказа от курения.

Короткая лечебная программа для пациентов, не желающих бросить курить, имеет длительность 1-3 мес. Состоит из определенных компонентов.

•Беседы врача, короткие консультации по изменению курительного поведения.

•Никотинзамещающая терапия.

•Выявление и лечение сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциированных состояний, хронических болезней легких, профилактика их возможного обострения в первые 2 нед отказа от курения.

•Выявление и строгий контроль факторов риска (липидные нарушения, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и др.) в период отказа от курения.

Короткий курс лечения табачной зависимости является эффективным, позволя­ет снизить уровень потребления табака и усилить мотивацию к отказу от курения. Даже неудачная попытка отказа от курения, как правило, приводит к значительно­му снижению потребления табака.

Пациентам, не желающим бросить курить, следует предложить снижение интенсивности курения (сократить количество выкуриваемых сигарет). Обмен веществ в организме постепенно перестроится, никотиновая зависимость умень­шится и станет возможным полный отказ от курения. Технология постепенного прекращения курения:

•создание мотивации;

•определение ситуаций, провоцирующих курение;

•постепенное уменьшение числа выкуриваемых сигарет;

•прекращение курения (с определенной даты);

•предупреждение срыва (социальная поддержка);

•срыв (рецидив курения не является неудачей, это часть циклического процесса, ведущего к отказу от курения);

•начало нового цикла.

БАРЬЕРЫ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ БОРЬБЫ С ТАБАКОКУРЕНИЕМ (СОМНЕНИЯ ПАЦИЕНТА)

«Боюсь прибавить в весе», однако:

•большинство прибавляет в массе тела менее 4 кг, некоторые сохраняют свою массу тела;

•ограничение высококалорийных продуктов, увеличение физической актив­ности помогают контролировать массу тела;

•продолжение курения ухудшает здоровье.

«Я слишком давно курю, чтобы отказаться от табака», однако:

•бросить курить никогда не поздно; риск сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных курением, сразу значительно сокращается; с годами уменьшается риск развития рака легких.

«У меня не хватит силы воли», однако:

•сила воли тут ни при чем, надо лишь усвоить навыки, которые помогут кон­тролировать свое поведение; многие пациенты успешно бросили курить, это под силу каждому;

•даже если произойдет рецидив, врач будет продолжать помогать вам отка­заться от табака и в конце концов вы бросите курить; есть шанс продлить жизнь, как минимум, на 3 года, если бросить курить.

«Стоит ли мне бросать курить, если я курю только легкие сигареты с филь­тром?», однако:

•факты свидетельствуют, что безвредных сигарет нет; легкие сигареты с фильтром увеличивают риск сердечно-сосудистых, раковых и других забо­леваний.

«Бросать курить лучше сразу или постепенно?», однако:

•нет лучшего способа; большинство бывших курильщиков бросали курить сразу.

«А если снова захочется закурить?», тогда:

•можно съесть морковку, пососать леденец, пить воду и т.д.;

•сильное желание закурить длится несколько минут и ослабевает;

•можно использовать никотинзаместительную терапию.

БЕСЕДЫ ВРАЧА

Отказ от курения является обязательным компонентом программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития или прогрессирования ИБС, связанный с курением, считают обратимым. У пациентов, уже перенесших инфаркт миокарда, после прекращения курения риск повторных инфарктов быстро снижается и через 3 года становится таким же, как у больных, перенесших инфаркт, но никогда не куривших. Тем не менее, несмотря на очевидные преимущества отказа от курения (табл. 2.2), около 50% больных продолжают курить даже после перенесенного инфаркта миокарда, а около 70% курильщиков курят и после проведенной операции на сердце.

РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ КОНСУЛЬТАЦИЙ

1. После совета врача прекратить курить от табака отказываются не менее 2% курильщиков, что оказывает статистически значимое влияние на здоровье населения.

2. При повторных беседах и психологической поддержке этот показатель повышается еще на 3%.

3. Консультация психолога приводит к тому же результат)- (3%).

4. Рекомендации специально обученных медицинских или социальных работников также увеличивают долю прекративших курить!

Таблица 2.2

Непосредственные преимущества отказа от курения

Длительные преимущества отказа от курения

В течение 20 мин уровень артериального давления возвращается к исходному

Через 2-3 мес функция легких может улучшиться на 30%

Через несколько часов уровень карбоксигемоглоби­на в крови возвращается к норме

Через год риск развития ИБС снижается на 50%

Каждый день происходит экономия денег за счет отказа от покупки сигарет

Через 5-15 лет риск мозгового инсульта становится равным таковому у тех, кто никогда не курил

Через несколько дней улучшается восприятие вкуса и запахов

Возрастает самоуважение, обусловленное исполне­нием принятого решения отказаться от курения

Улучшение самочувствия и физического состояния

Улучшение собственного здоровья, здоровья детей, супруга

Хороший пример для супруга, детей

Улучшение цвета лица и уменьшение морщин

Избавление от всюду присутствующего запаха табачного дыма

Хороший пример для супруга, детей

Избавление от ситуаций, когда курить нельзя и появляется сильное желание закурить

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Основное направление лечения табакокурения — поддержание установки на отказ от курения, замещение или «компенсация» привычки к курению, выработка отвращения к табаку (психологического или физиологического), снятие никоти­новой абстиненции и симптомов табачной интоксикации.

Психотерапия

Поскольку табакокурение является сочетанной психосоматической зависимо­стью различной степени выраженности, психотерапевтические меры положены в основу всех методов лечения табакокурения. В профилактической медицине наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументирован­ном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, выделении роли самого пациента в сохранении и укреплении его здоровья, предоставляя ему активную роль. Основные установки — объяснить конкретному курильщику, почему имен­но ему нужно отказаться от курения, что для отказа от курения требуется усилие со стороны самого курящего, что есть эффективные способы избавления от этой вредной привычки. Даже такая простейшая мера, как совет врача, способствует стойкому отказу от курения в 10% случаев, однако при опросе выясняется, что только 40-50% курильщиков когда-либо получали такой совет.

Аутогенная тренировка

Аутогенная тренировка — безвредная и физиологичная замена пристрастия в табакокурению. Формулы аутогенной тренировки должны быть максимально индивидуализированы с учетом типа курения и стадии готовности к отказу. Если курение помогает расслабиться, то в формулы включают расслабляющие упражнения. Если курение стимулирует, аутогенная тренировка должна быть направлена на стимулирование и т.д.

Заместительное лечение

Основной принцип — замена психологического и физиологического действия табакокурения на организм человека иным видом воздействия, безвредным для организма [назначение лекарств, содержащих никотин (никотинелл*, никоретте*) или никотиноподобные по физиологическому эффекту вещества (анабазина гидрохлорид*, цититон*, лобелин, табекс).

В настоящее время используют 5 лекарственных форм препаратов. Исполь­зование четырех из них представляет собой никотинзамещающую терапию в виде жевательной резинки, ингалятора, пластыря или назального спрея. Возможно применение таблеток и пленок. При их назначении необходимо строго следовать инструкции к применению, принимать препараты по убывающей схеме. Лечение длительное — 3-4 мес. Наиболее сильно симптомы отмены проявляются в 1-й месяц после отказа от курения, поэтому в этот период важно принимать препараты в достаточно большой дозе и только после исчезновения симптомов начинать постепенно снижать дозу препарата.

Лекарственные препараты 1-го ряда для выкуривающих 10 и более сигарет в день: цитизин, варениклин, никотинсодержащая жевательная резинка, пластырь с никотином, интраназальный спрей с никотином, никотиновый ингалятор.

Эффективность использования никотина в различных формах примерно одинакова. Вероятность отказа от табака при никотинзаместительной терапии на 12 мес на 71% выше, чем в контрольных группах. Эффективность данной терапии повышается при сочетании с тренингом и социальной поддержкой. Применение никотинсодержащих препаратов по крайней мере удваивает шанс успеха. Препараты можно комбинировать, применять более 6 мес. Следует учи­тывать побочные эффекты и противопоказания. Они признаны безопасными, однако некоторую осторожность следует соблюдать у тех пациентов, кто перенес инфаркт миокарда менее 2 нед назад, имеет жизненно опасные нарушения ритма или стенокардию III-IV функциональных классов. Для тех пациентов, у кого в анамнезе отмечена депрессия, эффективно сочетание нортриптилина и бупро­пиона. «Легким» курильщикам, употребляющим менее 10 сигарет в день, следует уменьшить дозу препаратов. В случае противопоказаний или неэффективности перечисленных препаратов первой линии можно использовать лекарственные препараты 2-го ряда: клонидин (стимулятор а2-адренорецепторов) и имипрамин (антидепрессант).

Этот метод лечения не способствует становлению активной роли самого пациента в процессе отвыкания от курения. «Перекладывание ответственности» с самого пациента на врача, лекарство и т.п. отрицательно сказывается на эффективности лечения табакокурения и особенно профилактике возврата к курению.

Неэффективные или вредные вмешательства

Применение акупунктуры не увеличивает числа воздержавшихся от курения в течение 12 мес. Анксиолитики (транквилизаторы) неэффективны, вызывают лекарственную зависимость, парадоксальные реакции. Нет исследований, под­тверждающих влияние на отказ от курения гомеопатических средств и биологиче­ски активных добавок.

Аверсионная терапия

Аверсионная терапия имеет своей основной целью достижение отказа от куре­ния через выработку отрицательного условного рефлекса (т.е. отвращения к курению): от психотерапевтических воздействий (аутогенная тренировка, гипноз) до фармакологических и рефлексотерапии (точечный самомассаж, специальные иглорефлексотерапии и др.). «Спаренное» («быстрое») курение в настоящее время применяется редко.

Рефлексотерапия

Рефлексотерапия является методом выбора и частью комплекса антикуритель­ных мер (психотерапевтические беседы, вспомогательное лечение, поддерж­ка), выполняется только специалистом, прошедшим необходимую подготовку.

Лечение проводится в течение 5 сеансов по 20-30 мин. Набор рекомендуемых точек определяется врачом индивидуально. На период лечения необходимо, чтобы пациент полностью отказался от курения, употребления алкоголя и не принимал снотворных, седативных, психостимулирующих препаратов. Перед началом курса лечения рекомендуется не курить 10-12 ч.

Вспомогательная терапия

При отказе от курения могут возникнуть жалобы невротического характера (возбудимость, раздражительность, плохой сон, тревожность, внутреннее напряжение), а назначение седативной терапии поможет сгладить эти симптомы. При повышенной утомляемости, вялости показаны настойки женьшеня, элеутерокок­ка, лимонника. Сопутствующие отказу от курения явления усиления кашля облегчаются назначением отхаркивающих средств.

Общие симптомы отмены

1.Беспокойство, тревога, раздражительность, нарушение сна, нарушение кон­центрации внимания; головокружение.

2.Улучшение аппетита, увеличение массы тела.

3.Слабые изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений.

4.Изменение настроения, симптомы депрессии, утомляемость.

5.Сильное желание закурить.

Абстинентный синдром (никотиновая ломка)

Абстинентный синдром развивается через 90-120 мин после прекращения курения, достигая максимума через 24 ч. При этом наблюдаются:

•острая потребность закурить;

•раздражительность; тревога, беспокойство; снижение концентрации внимания;

•запор;

•усиленный аппетит.

Состояние улучшается через 10 дней, но зависимость исчезает не раньше чем через 3 мес.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА КУРЕНИЯ

При отсутствии поддержки огромная доля усилий, затраченных на достижение отказа от курения, утрачивается, так как до 75-80% людей возвращаются к курению. Следует активно продолжать психотерапевтическое влияние на пациента, соотнося содержание бесед с его индивидуальными особенностями и стадией процесса изменения поведения. Комплекс мер рекомендуется расширять за счет аутогенной тренировки, физической активности, оздоровления питания. Особенно внимательно следует относиться к жалобам, появляющимся сразу после отказа от курения, чтобы вовремя пресечь возможность возврата этой вредной привычки.

Особенности питания в период отказа от курения

Большинство курильщиков в качестве причин нежелания бросить курить приводят опасение прибавки массы тела. Закономерно, что отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровожда­ются улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что в целом приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела. Это естественная реакция организма. Но даже если не соблюдать диету и не делать специальных физических упражнений, прибавка массы тела не составит больше 4-5 кг. Прибавка массы тела у бывших курильщиков — это минимальная плата за тот риск, которому они подвергают себя, продолжая курить.

Увеличения массы тела можно избежать, если следовать некоторым несложным диетическим советам: избегать переедания, обращать внимание на содержание в пище «скрытых» жиров (сосиски, колбасы, жирные сорта молочных продуктов, сыра и др.), соблюдать основы рационального питания, употреблять минеральные соли, микроэлементы, продукты растительного происхождения (не менее 400 г овощей и фруктов в день), витамин C (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамин В1 (хлеб грубого помола, крупы), витамин В12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамин РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные про­дукты, картофель), витамин A (овощи, особенно морковь), витамин E (хлеб грубого помола, растительные масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы). Никотиновую зависимость, сопровождающуюся, как правило, «закислением» внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье (минеральные воды, соки, овощные отвары).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При формировании политики по преодолению табакокурения необходимо учитывать политику ВОЗ по отношению к этой привычке, которую важно помнить и специалистам, и всем курящим:

•курение станет причиной смерти примерно половины тех, кто начинает курить в подростковом возрасте и продолжает курить в течение жизни;

•в результате потребления табака в мире каждые 8 с умирает один человек;

•не существует безопасных сигарет и безопасного уровня курения;

•табачный дым, выпускаемый прямо в атмосферу, содержит немного больше токсичных веществ, чем дым, вдыхаемый и выдыхаемый курильщиком;

•окружающий табачный дым вреден для некурящих, потому что он вызывает рак легких и другие заболевания, а также усиливает их проявления (аллер­гия, астма и др.);

•материнское курение связано с повышенным риском выкидыша, низкой массы тела новорожденных и отставания в развитии ребенка;

•прекращение курения имеет существенные преимущества для здоровья и существенно снижает риск большинства связанных с курением болезней;

•увеличение массы тела у бросивших курить, как правило, приводит к тому, что она становится средней, равной массе тела людей того же возраста и пола, никогда не куривших; нежелательное увеличение массы тела может контро­лироваться питанием и режимом;

•повышение налогов на табачные изделия сокращает потребление табака;

•табак представляет собой значительное экономическое бремя для общества, вызываемое медицинскими затратами из-за заболеваемости, снижения про­изводительности труда, потерями от пожаров и порчи имущества, упущенно­го дохода из-за ранней смертности.

Таким образом, практические рекомендации для профилактической работы с курящими пациентами могут выглядеть следующим образом.

•Необходимо всем пациентам задавать вопросы «Курите ли вы? Курят ли люди, тесно связанные с вами?». Во все медицинские документы необходимо включать информацию о наличии у пациентов этой вредной привычки.

•Постоянно подчеркивать положительное значение некурения в любых бесе­дах с пациентами.

•Обсуждать с пациентами их убеждения в отношении курения, особое внима­ние уделяя подросткам; беременным; людям, у которых есть дети; пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая заболевания периферических артерий, респираторные поражения, высокое артериальное давление.

•Оценивать у каждого курящего степень зависимости, задавая вопросы: «Как долго вы курите? Как много вы курите? Как скоро после пробуждения вы

закуриваете первую сигарету? Пытались ли вы когда-нибудь бросить курить? Уверены ли вы, что, пожелав бросить курить, сможете это сделать?».

•Советовать каждому курильщику бросить курить, сообщая ему специфи­ческую и личную информацию относительно вреда курения. Повторять и акцентировать на ней внимание, искать для пациента мотивацию, чтобы бросить курить, убеждать в преимуществах некурения.

•Помогать пациентам, готовым попытаться бросить курить. Составить инди­видуальный план, снабдить информацией, предупредив о возможном срыве и ситуациях повышенного риска.

•Возвращаться к попыткам бросить курить, если у пациента не получилось это в первый раз.

•Если требуется, рекомендовать никотинзаместительную терапию.

•Рекомендовать пациенту помощь специалистов (наркологов), если она ему необходима.

Зависимость от табака — это хроническое состояние, очень часто требующее повторных усилий и вмешательств. Если пациент высказывает желание попытаться прекратить курение, то ему следует оказать помощь и поддержку. Существует дозозависимый эффект от мероприятий по прекращению курения: чем дольше и интенсивнее проводятся консультации и обучение, чем длительнее поддержка пациента, тем чаще пациенты прекращают курить и воздерживаются от срывов.

Более подробную информацию вы можете получить из книги Том 1. Общая врачебная практика. Национальное руководство в 2-х томах. Том 1 - Денисова И.Н.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Питание (nutrition) — это процесс потребления питательных веществ, содержащихся в пище, и их дальнейшего усвоения в организме. Питание обеспечивает жизнедеятельность человека и протекающие в организме физиологические процессы (рост, выработку энергии, восстановление тканей тела и др.). Оно напрямую влияет на рост, развитие, репродуктивную способность человека, обеспечивает как физическое, так и психическое благополучие. С другой стороны, поддержание сбалансированного питания обусловлено пищевыми привычками человека, его финансовыми возможностями, снабжением продуктами и их доступностью, безопасностью, качеством, распределением, уровнем просвещения населения и отношением общества к этим вопросам. Принципы правильного питания сформулированы на основе экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований.

Влияние нерационального питания на здоровье проявляется не сразу — требуется время, чтобы возникло или развилось хроническое заболевание либо болезненное состояние. Если, например, в результате дорожно-транспортного происшествия последствия в виде травмы возникают немедленно, то связь между нерациональным питанием и болезнью не всегда отчетливо ясна. Доказать ее существование бывает непросто. Таким образом, один из важнейших аспектов деятельности врача — информирование, обучение пациентов принципам правильного питания. Изучение диетических факторов как причин заболеваемости отличается большими методологическими сложностями. Они заключаются в следующем.

  • Рацион человека представляет собой комплекс и комбинацию самых разных компонентов, разделить влияние которых на организм иногда не представляется возможным. Эти компоненты могут взаимодействовать друг с другом, подавлять и усиливать воздействие других веществ.
  • Очень трудно измерить «дозу» воздействия, поскольку определение количества потребляемых пищевых веществ является одной из сложнейших проблем нутрициологии. Как правило, это устанавливается «непрямым» способом, с помощью опросов и дневников. Подобные данные отличаются неточностью.
  • Измерение содержания продуктов метаболизма пищевых веществ в тканях не обеспечивает точную информацию об их потреблении, так как содержание одних нутриентов может влиять на усвояемость, а значит, и концентрацию в тканях других. Например, повышенное потребление аскорбиновой кислоты приводит к относительной недостаточности витаминов группы В.
  • Необходимо учитывать, что влияние пищи на организм может меняться в зависимости от ее физических свойств: степени измельчения, нагрева, влажности и т. д. Так, крахмал картофеля практически не усваивается, если картофель был приготовлен в цельном виде без добавления воды и съеден холодным. Тем не менее даже в повседневной врачебной практике требуется и должна проводиться оценка характера питания пациентов. Для этой цели подходит такой метод, как ведение пищевого дневника и последующий совместный с врачом анализ его содержания. Пищевой дневник служит не только инструментом для первичной оценки особенностей питания и выявления ошибок в планировании рациона, но и средством контроля выполнения врачебных рекомендаций.

  • Основные составляющие продуктов питания


    Компоненты, составляющие продукты питания человека, могут быть разделены на несколько групп.

  • Главные источники энергии: протеины, углеводы, жиры, алкоголь (макронутриенты).
  • Эссенциальные вещества: минералы и витамины (микронутриенты), липиды и аминокислоты.

  • Эти компоненты человек может получить только с пищей.
  • Добавки — вещества, которые добавляются в пищу с целью консервации, окрашивания, загустения или изменения консистенции, вкуса.
  • Химические вещества, применяемые согласно сельскохозяйственным технологиям: пестициды, фунгициды, гербициды, а также гормоны роста для растений и животных.
  • Микробные тела и токсины, например продукт жизнедеятельности Aspergillus flavus.
  • Неорганические примеси, такие как металлы, синтетические вещества.
  • Химические вещества, сформировавшиеся во время приготовления пищи.
  • Натуральные токсины растений.
  • Другие натуральные компоненты, не являющиеся питательными, но обладающие полезными свойствами, в частности биофлавоноиды, полифенолы.
  • К макронутриентам относятся углеводы, жиры, белки, вода. Эти вещества являются источниками энергии и материалом для структурных преобразований. Участие их в жизнедеятельности необходимо для поддержания здоровья и целостности организма. Недостаток любого из макронутриентов, равно как и избыток, может приводить к развитию болезней. К макронутриентам причисляют и алкоголь, который является только источником энергии.

    Основной источник энергии для организма — углеводы. При потреблении 1 г. углеводов организм получает 4 ккал энергии. Это меньше, чем дают организму жиры, но в рационе человека углеводы должны быть преобладающим компонентом. Доля энергии, которую получает индивидуум из углеводов, должна составлять 55% всей суточной энергии. Углеводы делятся на простые и сложные. К простым относятся моно- и дисахариды, к сложным — гликоген, крахмал и пищевые волокна. Глюкоза, фруктоза и галактоза являются простыми сахарами, или моносахаридами, имеют одинаковую формулу, но различное пространственное расположение атомов. Эта «химическая» разница обеспечивает различие во вкусе, которым обладают три моносахарида. Фруктоза имеет ярко выраженный сладкий вкус, содержится в ягодах и фруктах, а также в меде. Глюкоза и галактоза — менее сладкие сахара. Глюкоза является основной единицей энергетического обмена, «конвертируемой валютой», участницей всех процессов жизнедеятельности организма. К сложным углеводам относятся крахмал, гликоген и пищевые волокна. И крахмал, и гликоген представляют собой цепи молекул глюкозы, по-разному ориентированные в пространстве. Оба полисахарида являются, таким образом, аккумуляторами энергии. Однако крахмал играет эту роль в растительных организмах, а гликоген — только в животных. Таким образом, источником крахмала является растительная пища, а источником гликогена — животная. Роль гликогена заключается в хранении энергии в организме человека. При необходимости он легко разрушается, поставляя глюкозу. Главные депо гликогена — печень и мышцы. Пища, богатая крахмалом, — это зерна или крупы, бобовые, картофель. В процессе переваривания крахмал подвергается гидролизу на молекулы глюкозы, из которых и синтезируется затем гликоген для хранения энергетических запасов. Кубический сантиметр пищи может содержать от 500 тыс. до 1 млн молекул крахмала.

    Пищевые волокна составляют структуру растений, которые и являются источником этого необходимого компонента пищи. В отличие от сложных углеводов, пищевые волокна, даже содержащие моносахариды, не перевариваются под воздействием ферментов в пищеварительном тракте человека. Однако бактерии, заселяющие кишечник, могут способствовать перевариванию некоторых видов пищевых волокон. Наиболее известная классификация делит пищевые волокна на растворимые и нерастворимые. К первым относятся слизи, пектин и некоторые виды гемицеллюлозы; группа нерастворимых включает лигнин, большинство разновидностей гемицеллюлозы и целлюлозу. Можно отметить следующие физические свойства пищевых волокон: гидрофильность, способствующая удержанию воды и разбуханию содержимого желудочно-кишечного тракта; вязкость (способность образовывать гелеобразные растворы); ионообменная способность, благодаря которой они могут удерживать минералы; способность адсорбировать желчь; наконец, они могут в разной степени подвергаться воздействию бактерий и, разрушаясь на более мелкие компоненты, усваиваться организмом.

    Углеводный обмен регулируется большим количеством гормонов и ферментов, работающих по принципу обратной связи, позволяя поддерживать постоянный уровень глюкозы в крови.

    Сладкий вкус пищи очень привлекателен для человека еще с тех пор, когда он открыл сладость меда, ягод и фруктов. В большинстве развитых стран сахара зерен, фруктов, овощей и молока составляют только половину всех потребляемых сахаров. Остальную половину население развитых стран съедает в виде рафинированного сахара, в том числе и добавленного в разнообразные кондитерские изделия. Калорийность натуральных фруктов может быть такой же, как у сахара или меда, но они одновременно поставляют организму большое количество витаминов, пищевых волокон и минералов. Таким образом, нельзя сказать, что сами по себе сахар или моносахариды являются «вредными» продуктами. Вредно потреблять их в большом количестве. Согласно рекомендациям ВОЗ, количество энергии, полученной в сутки из простого сахара, должно быть не более 10% всей энергетической ценности суточного рациона. Таким образом, если индивидууму необходимо в сутки 2000 ккал, то не более 200 ккал он может получить, потребляя сахар. Это всего 4 столовые ложки кристаллического сахара либо такое количество кондитерских изделий или напитков, в которых содержится не более 4 столовых ложек сахара.

    Эпидемиологические данные свидетельствуют о существовании положительного эффекта потребления пищевых волокон. Он заключается в предупреждении возникновения раковых заболеваний: популяции, чей рацион содержит большие количества пищевых волокон, имеют более низкую заболеваемость раком толстой кишки. Это связано с тем, что с помощью пищевых волокон канцерогенные вещества быстро адсорбируются и выводятся. С другой стороны, профилактический эффект может быть связан с ферментативной деятельностью бактерий, разлагающих резистентный крахмал и пищевые волокна и снижающих PН кишечного содержимого. Пищевые волокна помогают поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, адсорбируя и элиминируя ее, способствуют ускоренному транзиту пищевого комка по кишечнику. Это предупреждает развитие запоров и дивертикулитов. Рекомендуемое ежедневное количество пищевых волокон в рационе должно составлять от 20 до 35 г. на 1000 ккал.

    Класс пищевых жиров включает группы триглицеридов, фосфолипидов и стеролов. Собственно липидами являются триглицериды. В пище они представлены твердыми и жидкими жирами. Липиды включают в свою структуру, так же как и углеводы, атомы кислорода, водорода и углерода, однако в другом соотношении, что позволяет им снабжать организм большей энергией при утилизации — 9 ккал на 1 г. Доля энергии в рационе, которую человек получает из жиров, не должна превышать 30%. Источником насыщенных жирных кислот для человека служат животные продукты (мясо и жирные молочные продукты), а также жиры, предназначенные для приготовления пищи в домашних условиях (твердые маргарины, сливочное масло, животные жиры, топленое масло), и готовые блюда на пальмовом или кокосовом масле (чипсы, жареные продукты индустрии быстрого питания). Ненасыщенные жирные кислоты содержатся большей частью в растительных маслах. Некоторые ненасыщенные жирные кислоты являются эссенциальными, т.е. абсолютно необходимыми для нормального метаболизма. Они могут быть получены только извне, т.е. с пищей. К ним относятся, в первую очередь, линолевая и линоленовая (известные так же как ω-6 и ω-3) кислоты. Их роль в организме чрезвычайно велика: это формирование клеточных мембран, регуляция артериального давления, формирование кровяного сгустка, обеспечение нормального иммунного ответа. Источниками ω-6 кислот (линолевой и арахидоновой) являются листовые овощи, семена, орехи, зерна, растительные масла — соевое, подсолнечное, кукурузное, сафлоровое, кунжутное. ω-3 Кислоты содержатся в масле сои, грецких орехов, каноловом масле (линоленовая); рыбе — скумбрии, лососе, сардинах, сельди, анчоусах, тунце, а также грудном молоке (эйкозопентаеновая, докозагексаеновая). Эссенциальные жирные кислоты, которые организм человека не может синтезировать, должны обязательно содержаться в пище, обеспечивая не менее 3% всей суточной энергии. В том случае, если рацион сбалансирован и содержит достаточное количество зерновых продуктов, листовых овощей, рыбы и растительного масла, дефицит ненасыщенных жирных кислот не возникает.

    Стеролы, или стерины, как принято в русскоязычной литературе, — это третья группа веществ, относящихся к липидам. Наиболее известные стеролы — это холестерол (холестерин), половые гормоны, компоненты желчи, витамин D, гормоны коры надпочечников. И растительная, и животная пища содержит стеролы, но только в животной содержится холестерол. Холестерин необходим для нормального существования организма. Он является структурным компонентом клеточных мембран, предшественником желчных кислот, половых гормонов. В организме взрослого человека содержится примерно 140 г. холестерина. Основная масса его сосредоточена в печени, почках, кишечной стенке, плазме крови, головном и спинном мозге и других органах. Такое же распределение холестерина отмечено и в употребляемых в пищу тканях животных: высоко его содержание в их печени, почках, мозге. Продукты с низким содержанием холестерина (кроме растительных, где, как уже говорилось, его вообще нет) — это треска, индейка, курица, обезжиренные молочные изделия.

    Сливочное и растительные масла, свиное сало, говяжий, утиный, гусиный и другие жиры — это видимые жиры. Есть еще жиры, которые не видны, — они содержатся в готовых блюдах, молочных продуктах, мясе. Даже постное мясо содержит около 10% невидимого жира. Овощи и зерновые продукты содержат очень мало жира. Однако при приготовлении блюд человек часто добавляет жир для придания им приятного вкуса. Это значительно повышает их энергетическую ценность и приводит к избыточному потреблению жиров. Заправленный майонезом салат, жареные котлеты, запеченный с маслом и сметаной картофель почти в три раза калорийнее, чем салат с лимонным соком, мясо в гриле и отварной картофель. Жиры являются источником жирорастворимых витаминов. Так, растительные масла содержат витамин Е, сливочное масло — витамин А, рыбий жир — витамин D. Именно поэтому полноценный рацион должен содержать и животные продукты, и жирную рыбу как источник полиненасыщенных жирных кислот. Однако следует избегать приготовления блюд с добавлением жира, так как это значительно повышает калорийность пищи и, следовательно, риск развития ожирения.

    Процесс переваривания жиров начинается в ротовой полости и желудке с выделения липазы — фермента, расщепляющего жиры. Основной липолиз происходит в тонкой кишке. Отсюда же и всасывается большинство жиров. Сложность абсорбции жиров обусловлена тем, что они не растворяются в воде, а переносятся специальными транспортными белками. Роль жиров в метаболизме заключается в первую очередь в обеспечении энергией. Кроме того, жировая прослойка способствует сохранению тепла и амортизирует удары и неблагоприятные механические воздействия. Жир запасается в жировых клетках — адипоцитах, составляющих основу жировой ткани в организме. У здорового мужчины доля жировых запасов составляет примерно 17% массы тела, а у женщины — около 27%. Жировая ткань подкожной локализации, расположенная на бедрах и ягодицах, функционально отличается от внутрибрюшного жира. Последний более чувствителен к стимулам липолиза, быстрее поступает в печень через систему воротной вены и там используется. Подкожный жир гораздо устойчивее к суточным колебаниям энергетических затрат и потребностей организма. Существует еще одно соединение из группы липидов — это искусственно образующиеся в процессе гидрогенизации трансизомеры жирных кислот. Трансжирные кислоты повышают риск развития атеросклероза, что доказано с помощью оценки содержания биомаркёров воспаления в организме человека.

    Белки, или протеины, — это высокомолекулярные соединения, состоящие из аминокислот. В составе белков пищи их насчитывается 20. Белок необходим для роста и обновления структур и тканей организма, он является основой ферментов, гормонов, выполняет транспортную функцию и отвечает за регуляцию метаболических процессов. Собственные белки образуются из аминокислот белков, полученных с продуктами питания. Белок должен обеспечивать 10-15% энергетической ценности рациона. С точки зрения нутрициологии аминокислоты делятся на заменимые — организм человека может их синтезировать, и незаменимые, которые должны обязательно поступать с пищей. Рацион должен быть полноценным настолько, чтобы содержать все необходимые аминокислоты в достаточном количестве. Растительные и животные белки имеют разный аминокислотный состав. Набор аминокислот в животных белках ближе к человеческому, поэтому белки животных лучше усваиваются. В процессе приготовления пищи меняется пространственная структура белка, но его аминокислотный состав остается неизменным.

    Белки — важнейшая составляющая пищи человека и животных. Практически все пищевые продукты содержат белок. Принято считать, что больше всего белка в мясе, яйцах, молоке. На самом деле речь идет об усвояемости: белки из этих продуктов более доступны действию ферментов — протеаз и поэтому лучше усваиваются организмом человека (на 93-96%). Белки хлеба усваиваются на 60-80%, овощей — на 80%, бобовых и картофеля — на 70%. Пищевая обработка, особенно приготовление при умеренной температуре, облегчает усвоение растительных белков, потому что происходит их частичная денатурация. Напротив, интенсивное обжаривание с образованием корочки и обугливанием снижает усвояемость белка, так как разрушаются некоторые аминокислоты. Основные источники белка в России — мясо животных, блюда и продукты из него. Некалорийные, но содержащие высокое количество белка продукты — это нежирный творог, треска, хек, судак, телятина. Бобовые, ржаной хлеб, курица с успехом дополняют список продуктов, полезных с точки зрения здорового питания. Таким образом, правильным будет не тот рацион, где белка много, а тот, где правильно комбинируются аминокислоты, их количество соответствует норме потребления, присутствуют все незаменимые кислоты, а щадящая кулинарная обработка сохранила пищевую ценность белков. Физиологическая потребность в белке составляет 0,75 г. на килограмм массы тела. Если в пище преобладают растительные белки, то потребность повышается до 0,8-1 г. на килограмм массы тела. Между тем следует помнить, что повышать потребление белка более чем на 1,5 г/кг массы тела опасно. При этом доля энергии, поступающей из белка, должна составлять в рационе не более 15% в сутки. Нормальный традиционный российский рацион удовлетворяет потребность в белке полностью. Дополнительного обогащения пищи здорового человека белковыми добавками не требуется.

    Вода не поставляет организму энергии, но является абсолютно необходимым компонентом питания. Тело человека состоит на 60% из воды. Потребность в воде составляет в среднем около 1,5-2 л в сутки. Основное количество жидкости должно поступать в виде чистой воды. В современной среде, окружающей человека, много приборов и устройств, усиливающих сухость окружающего воздуха: кондиционеры, отопительные приборы. Поэтому нужно помнить о регулярном восполнении потерянной жидкости, используя для этого прежде всего чистую воду, а не сладкие напитки или соки, отличающиеся высокой калорийностью.

    К минералам относятся вещества, поступающие с продуктами питания, участвующие в метаболизме, но не выполняющие роль источника энергии. Наиболее важными считают натрий, калий, кальций, железо, йод. Известен также ряд веществ, чьи функции недостаточно хорошо изучены, а потребности организма в них неизвестны — это медь, селен, цинк.

    Структура витаминов отличается от строения основных пищевых веществ. Они не обеспечивают ни энергетической, ни пластической функции. Все витамины делятся на водорастворимые (тиамин, рибофлавин, ниацин, биотин, пантотеновая кислота, пиридоксин, фолаты, цианкобаламин, аскорбиновая кислота) и жирорастворимые (А, D, Е, К). Потребность в витаминах для человека выражается в миллиграммах (мг) и микрограммах (мкг). Важное качество витаминов — биодоступность, т.е. скорость, с которой вещество абсорбируется и используется. На биодоступность могут повлиять эффективность пищеварения и время транзита через ЖКТ; предшествующий пищевой статус и количество съеденной пищи, в том числе и с этими витаминами; другая пища, съеденная в то же время; метод приготовления еды (сырая, обработанная, консервированная); источник питательного вещества (синтетический, обогащенный или естественный). Организм человека не синтезирует витамины или синтезирует (никотиновая кислота), но в недостаточном количестве. Соответственно большинство витаминов должно поступать с пищей. В настоящее время известно 13 витаминов, без которых невозможна нормальная жизнедеятельность организма человека. Ни один пищевой продукт не содержит все витамины, поэтому очень важно питаться разнообразно, чтобы все витамины поступали в организм. При правильном, разнообразном питании человек не нуждается в дополнительном приеме витаминных препаратов, тем более поливитаминных комплексов. Известно, что избыток водорастворимых витаминов выводится из организма с мочой, а жирорастворимые витамины, накапливаясь, могут вызывать явления передозировки, токсические эффекты. При кулинарной обработке пищи водорастворимые витамины разрушаются, особенно при длительном нагревании. Для того чтобы максимально сохранить в пище витамины, продукты не следует измельчать, долго замачивать в воде, варить в большом количестве жидкости. Надо есть как можно больше свежих овощей и фруктов, хранить их в холодильнике в неочищенном виде. Жирорастворимые витамины хранятся дольше, более устойчивы при кулинарной обработке. В клинических рекомендациях многих стран подчеркивается, что из пищи организм может извлечь гораздо больше полезных витаминов (ровно столько, сколько ему нужно), чем из химических препаратов. Так что здоровому человеку нет нужды принимать витаминные добавки. Какие из них принимать больному — может определить только врач.

    Энергетические потребности человека определяются его затратами. Благодаря эпидемиологическим и экспериментальным исследованиям потребности человека в основных веществах хорошо изучены. В настоящее время имеются таблицы состава пищи (основных продуктов и блюд) (приведены в приложении), а также базы данных пищевых продуктов. Чтобы человек мог планировать и оценивать свой рацион, характер своего питания, рекомендации принято изображать графически в виде пирамиды (рис. 2.1). Также диетологами были разработаны модификации пищевой пирамиды для разных областей мира в соответствии с культурными и этническими особенностями (рис. 2.2, см. цветную вклейку).

    Пирамида питания

    Все потребляемые человеком продукты делятся на несколько групп, а их количество измеряется порциями. Что такое порция? Для разных продуктов существует свое описание порции. В занятиях с пациентами лучше использовать муляжи или картинки для большей наглядности и лучшего запоминания. Приведем примерное описание порции различных групп продуктов:

  • порция овощей: 1/2 стакана приготовленных или измельченных сырых овощей, стакан сырых листовых овощей;
  • порция фруктов: один целый фрукт, например яблоко, апельсин или банан; 3/4 стакана сока (приготовленного без добавления сахара); 1/2 стакана ягод или приготовленных либо консервированных фруктов; 1/4 стакана сушеных фруктов;
  • продукты, содержащие углеводы: ломтик хлеба; половина булки для бутербродов, плюшки, бублика; 1 оладья; 4 крекера; 1/2 стакана риса, гречки, макарон, лапши или рассыпчатой каши; 40 г (4 столовые ложки) готовых к употреблению хлопьев (мюсли); стакан воздушной кукурузы (приготовленной без обжаривания в масле); средняя картофелина;
  • молочные продукты: стакан молока, натурального йогурта (без добавления сахара), кефира, простокваши, ряженки; 45 г твердого сыра; 65 г мягкого сыра; 1/2 стакана творога;
  • мясные, рыбные продукты и их заменители: 75-90 г мяса, дичи или рыбы; 2 яйца; стакан приготовленных бобовых; 4 столовые ложки арахисового масла (по содержанию белка оно приравнивается к мясу и не содержит холестерина); 35 г семян подсолнуха или орехов;
  • порция алкоголя: 90 г вина; банка пива (330 г); 20 г водки или коньяка.
  • Несмотря на кажущуюся приблизительность, это соответствует рекомендуемому содержанию микро- и макронутриентов и витаминов в рационе.

    Количество энергии, полученной в день из углеводов, должно составлять 55%, из белка — 15%, из жира — 30%. Соотношение жирных кислот должно быть 2:1:1 (половина жиров должна быть представлена мононенасыщенными, а остальные — поровну насыщенными и полиненасыщенными). Содержание холестерина в пище не должно превышать 300 мг. Учитывая, что основной источник холестерина — это жирные молочные продукты, рекомендуется употреблять в пищу их обезжиренные разновидности. Обязательно достаточное потребление воды. В сутки человеку необходимо 2 л чистой воды. Количество приемов пищи должно быть не менее трех.

    Всемирная организация здравоохранения в 2000 г. сформулировала принципы здорового питания для всех людей и назвала их «12 шагов к здоровому питанию».

    1. Ешьте питательную пищу, в основе которой лежат разнообразные продукты главным образом растительного, а не животного происхождения.

    2. Несколько раз в день ешьте хлеб, зерновые продукты, макаронные изделия, рис или картофель.

    3. Несколько раз в день ешьте разнообразные овощи и фрукты (местного происхождения), предпочтительнее в свежем виде — не менее 400 г в день.

    4. Поддерживайте массу тела в рекомендуемых пределах (индекс массы тела от 18 до 24 кг/м2) с помощью умеренных физических нагрузок, лучше ежедневных.

    5. Стремитесь к тому, чтобы не более 30% суточной энергии поступало из жиров. Заменяйте большую часть насыщенных жиров ненасыщенными растительными маслами или мягкими маргаринами.

    6. Заменяйте жирное мясо и мясные продукты фасолью, бобами, чечевицей, рыбой, птицей, нежирным мясом.

    7. Употребляйте молоко и молочные продукты (кефир, простоквашу, йогурт и сыр) с низким содержанием жира и соли.

    8. Выбирайте такие продукты, в которых мало сахара, и поменьше ешьте рафинированного сахара, ограничивая употребление сладких напитков и сластей.

    9. Отдавайте предпочтение пище с низким содержанием соли. Суммарное потребление соли должно быть не более 1 чайной ложки (6 г) в день, включая соль, содержащуюся в хлебе и обработанных, вяленых, копченых или консервированных продуктах.

    10. Поддерживайте высокий уровень физической активности.

    11. Готовьте пищу безопасным и гигиеничным способом. Уменьшить количество добавляемых жиров помогают приготовление пищи на пару, выпекание, варка или обработка в микроволновой печи.

    12. Способствуйте исключительно грудному вскармливанию детей в течение примерно 6 мес, но не менее 4 мес, и старайтесь вводить соответствующие продукты через правильные промежутки времени в течение первых лет жизни.

    Роль медицинских работников в пропаганде принципов здорового питания трудно переоценить. Вот почему рекомендуется в отделениях общей практики широко информировать посетителей о том, как правильно питаться. Для этого можно не только вывешивать информацию в комнатах ожидания, но и давать для заполнения анкеты, во время лечебных консультаций обязательно проводить беседы о питании, подкрепляя их печатной продукцией: листовками, буклетами, брошюрами.

    ПРИЛОЖЕНИЕ

    Рекомендуемые величины суточного потребления белка и ежедневные энергетические потребности в зависимости от пола и возраста

    Возраст, годы

    Масса тела, кг

    Рост, см

    Энергетические потребности, Дж (ккал)

    Белок, г/день

    Дети до года

    0-0,5

    6

    60

    2730 (650)

    13

    0,5-1

    9

    71

    2730 (650)

    14

    Дети до 10 лет

    1-3

    13

    90

    5460 (1300)

    16

    4-6

    20

    112

    7560 (1800)

    24

    7-10

    28

    132

    8400 (2000)

    28

    Мужчины

    11-14

    45

    157

    10500 (2500)

    45

    15-18

    66

    176

    12600 (3000)

    59

    19-24

    72

    177

    12180 (2900)

    58

    25-50

    79

    176

    12180 (2900)

    63

    Старше 50

    77

    173

    9660 (2300)

    63

    Женщины

    11-14

    46

    157

    9240 (2200)

    46

    15-18

    55

    163

    9240 (2200)

    44

    19-24

    58

    164

    9240 (2200)

    46

    25-50

    63

    163

    9240 (2200)

    50

    Старше 50

    65

    160

    7980 (1900)

    50

    Беременные

    +1260 (+500)

    60

    Кормящие, 1-е полугодие

    +1260 (+500)

    65

    Кормящие, 2-е полугодие

    +1260 (+500)

    62

    Диетический рацион с учетом различных энергетических потребностей

    Группы продуктов

    Порции

    Хлеб, зерновые, крупы, рис, макароны

    6

    7-8

    9

    11

    Овощи

    3

    4-5

    4

    5

    Фрукты

    2

    2-3

    3

    4

    Молоко, кефир или йогурт, сыр, творог

    2-3

    2-3

    3

    4

    Мясо, птица, рыба, бобовые, яйца и орехи

    150 г

    150-180 г

    180 г

    210 г

    Жиры, масло, сласти

    Употреблять только изредка

    Всего, кДж

    6720

    8400

    9240

    11760

    Содержание питательных веществ в одной порции

    Продукты

    Углеводы, г

    Белок, г

    Жир, г

    Энергетическая ценность, кДж

    Одна порция хлеба, круп, зерновых, хлопьев, риса и макарон

    15

    3

    1

    336

    Одна порция овощей

    5

    2

    105

    Одна порция фруктов

    15

    252

    Одна порция молока, кефира, сыра, йогурта

    Обезжиренное молоко и обезжиренные молочные продукты

    12

    8

    1

    378

    Низкожирные молочные продукты

    12

    8

    5

    504

    Цельное молоко и продукты

    12

    8

    8

    630

    Одна порция мяса, птицы, рыбы, сухих бобовых, яиц и орехов

    Постные продукты

    7

    3

    231

    Продукты средней жирности

    7

    5

    315

    Продукты высокой жирности

    7

    8

    420

    Более подробную информацию вы можете получить из книги Том 1. Общая врачебная практика. Национальное руководство в 2-х томах. Том 1 - Денисова И.Н.

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Рак щитовидной железы с опухолевым тромбом яремной вены". Лекцию для врачей проводит врач ультразвуковой диагностики районной многопрофильной больницы Наталья Караулова.

    Пациент был направлена на исследование брахиоцефальных артерий. Во время исследования выявлен тромбоз правой яремной вены. Было принято решение расширить объём исследования и осмотреть щитовидную железу. При исследовании щитовидной железы в правой доле обнаружен узел с признаками злокачественности, также выявлено метастатическое поражение шейных лимфоузлов.


    Дополнительный материал

    Рак щитовидной железы

    В последние годы проблема рака щитовидной железы становится все более актуальной, что обусловлено истинным ростом количества заболеваний. Рак щитовидной железы составляет 1-1,5% от всех зло- качественных новообразований.

    Рост числа заболеваний этой локализации связан с неблагоприятной экологической обстановкой, повышением уровня радиации, социальными стрессами и лишь в незначительной мере обусловлен улучшением ранней диагностики. К другим экзогенным факторам риска относится и наружное рентгеновское облучение, проводившееся до середины прошлого века для лечения некоторых заболеваний кожи головы или хронического тонзиллита и некоторых других хронических воспалительных процессов наружных локализаций.

    Негативный эффект лучевого воздействия сильнее выражен у детей и подростков. У них щитовидная железа более восприимчива к облучению. Имеющиеся данные о развитии радиационно-индуцированного рака щитовидной железы свидетельствуют о том, что минимальный латентный период развития опухоли после облучения может составлять примерно 5 лет, максимальный же период в настоящее время четко не определен, но может составлять несколько десятилетий. Из эндогенных факторов, способствующих развитию рака щитовидной железы, отмечают дефицит йода, расстройства эндокринной регуляции, часто имеющие наследственный характер, другие генетические нарушения, нарушения гормонального статуса.

    Заболеваемость раком щитовидной железы у взрослых имеет два возрастных промежутка, характеризующихся значительным увеличением числа больных раком щитовидной железы. Один возрастной промежуток составляет 20-30 лет и второй - возраст около 50- 60 лет. Женщины страдают чаще мужчин в 4-6 раз. Типичный вид больной с узловыми образованиями в щитовидной железе представлен на рис. 26.1. Функция щитовидной железы тесно связана с обменом йода в организме, при этом йод специфически концентрируется именно в этом органе. Тиреоидные гормоны выполняют, главным образом, функцию регуляторов процесса окисления в клетках и стимулируют обмен веществ в организме. Основной причиной гиперплазии щитовидной железы является дефицит йода, в последующем провоцирующий возникновение диффузной или узловой гиперплазии или доброкачественных новообразований в щитовидной железе, например аденом.

    Деформация шеи увеличенной щитовидной железой

    Рис. 26.1. Деформация шеи увеличенной щитовидной железой, содержащей многочисленные узловые образования (обширный многоузловой зоб, в одном из узлов при исследовании послеоперационного материала обнаружен фолликулярный рак)

    Для понимания некоторых вариантов патологии щитовидной железы необходимы знания о развитии и анатомическом строении щитовидной железы. Щитовидная железа начиная с 2-4-й недели развития зародыша закладывается в эпителии ротоглоточного кармана, в месте, которое впоследствии соответствует слепому отверстию корня языка. Развитие железы берет начало из парных латеральных зачатков, появляющихся в области четвертого жаберного кармана. С ростом эпителия срединный зачаток проникает вглубь подлежащих тканей в виде щитовидно-язычного протока. В последующем, на 4-5-й неделе, развивающаяся подъязычная кость разделяет щитоязычный проток на две неравные части: язычную (у взрослого называемую надподъязычной, относительно подъязычной кости) и щитовидную, или подподъязычную. Щитоязычный проток в процессе развития облитерируется. На 8-й неделе эмбрионального развития он превращается в шнур эпителиальных клеток, тянущийся от слепого отверстия языка до трахеи. Следы этого образования в тканях шеи пожизненно отражают миграцию железы из глоточного кармана до места обычного расположения на шее.

    По ходу эпителиального тяжа, оставшегося от щитоязычного протока, могут обнаруживаться отшнуровавшиеся участки тиреоидной ткани. Эти дисонтогенетические закладки являются основанием для формирования срединных кист, свищей, а иногда раковых опухолей, в которых обнаруживаются структуры, сходные с тиреоидной тканью со срединным расположением на шее (рис. 26.2). Они развиваются вследствие неполной облитерации отдельных участков щитоязычного протока. Это важно знать для понимания происхождения указанных образований. Различают надподъязычные и подподъязычные срединные кисты шеи. Кисты чаще локализуются в щитовидной части щитоязычного протока, при их удалении необходимо резецировать тело подъязычной кости.

    Рис. 26.2. А - схема расположения остаточных образований щитоязычного протока


    Рис. 26.2. А - схема расположения остаточных образований щитоязычного протока, отражающего перемещение зачатка щитовидной железы от места закладки в глоточном кармане зародыша до окончательного расположения щитовидной железы в нижней трети передней поверхности шеи. Б - схема возможного расположения дистопированных участков тиреоидной ткани, обусловливающих появление срединных кист или свищей.

    Значительно реже срединные кисты находятся в надподъязычной части щитоязычного протока, тогда для их удаления необходимо выполнять надподъязычную фаринготомию и резекцию корня языка (рис. 26.3, 26.4). В некоторых случаях железа целиком может располагаться на уровне корня языка, где случается диагностировать «зоб», иногда другое патологическое состояние ткани щитовидной железы. В ряде случаев щитовидная железа в процессе онтогенеза может спуститься низко за грудину в верхние отделы переднего средостения, где развивается так называемый «загрудинный зоб» (рис. 26.5).

    Срединная киста шеи

    Рис. 26.3. Срединная киста шеи

    Срединная киста шеи (профиль)

    Рис. 26.4. Срединная киста шеи (профиль)

    Загрудинный зоб (стрелка). Рентгенотомография легких

    Рис. 26.5. Загрудинный зоб (стрелка). Рентгенотомография легких

    В норме расположение щитовидной железы на передней поверхности трахеи варьирует на уровне 1-5 колец. Щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка между ними. От перешейка отходит пирамидальный отросток, который может доходить до подъязычной кости, проецируя остатки подподъязычной части щитоязычного протока. На задней поверхности обеих долей щитовидной железы располагаются паращитовидные железы от 2 до 6. При операциях на щитовидной железе их нередко путают с лимфатическими узлами, метастазами небольших размеров, жировой клетчаткой. Удаление паращитовидных желез при тиреоидэктомии ведет к серьезным осложнениям - развитию тетании. В настоящее время диагностика узловых образований щитовидной железы в начальной стадии и прослеживание их динамики развития осуществляется при ультразвуковом исследовании. Такие небольшого размера узлы в области щитовидной железы, расположенные на ее задней поверхности, следует дифференцировать с опухолями паращитовидных желез и с врожденной особенностью формирования глотки с образованием так называемого дивертикула Цанкера (рис. 26.6).

    Лимфатические сосуды щитовидной железы собирают лимфу в предгортаннные, претрахеальные, паратрахеальные, глубокие яремные лимфатические узлы и лимфоузлы переднего средостения.

    Дивертикул Цанкера (рентгенография глотки и пищевда с контрастной взвесью)

    Рис. 26.6. Дивертикул Цанкера (рентгенография глотки и пищевда с контрастной взвесью)

    Клинический опыт свидетельствует о возможных вариантах лимфооттока из щитовидной железы, притом аналогичных вариантов при возникновении рака в других органах головы и шеи не отмечено. Речь идет о возможном развитии метастазов в окологлоточных лимфатических узлах, что отмечается с частотой до 3% среди всех метастазирующих опухолей щитовидной железы. Метастазы в лимфоузлы боковых отделов окологлоточной области вызывают деформацию просвета глотки в форме округлого выбухания под неизмененной слизистой оболочкой глотки (рис. 26.7). Следует отметить, что часто осмотр глотки у этих больных не проводится. В обычной практике такая локализация возможных метастазов упускается из виду.

    Метастаз медуллярного рака щитовидной железы в лимфатический узел окологлоточной области

    Рис. 26.7. Метастаз медуллярного рака щитовидной железы в лимфатический узел окологлоточной области

    Наиболее частой локализацией отдаленных метастазов рака щитовидной железы являются легкие и кости. При длительном развитии опухоли возможны и другие локализации метастазов.

    Таблица 26.1. Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы

    Согласно международной гистологической классификации возможны доброкачественные и злокачественные варианты опухолей щитовидной железы (см. Международную гистологическую классификацию опухолей щитовидной железы). Классификация основана на представлениях о мономорфном строении щитовидной железы, согласно которому ткань щитовидной железы состоит из стромы и специфического тиреоидного эпителия, образующего фолликулы (А-клетки). Представление о мономорфном составе щитовидной железы сохранялось до 70-х гг. ХХ в. За последние годы получены новые данные о строении щитовидной железы и ее многогранной функциональной деятельности, за которую отвечают различные группы клеток этого органа.

    Гистогенез и структура ткани щитовидной железы довольно сложны. Этим обусловлено и многообразие гистологических форм опухолей, развивающихся в щитовидной железе. Основной секретирующей структурой являются фолликулы, состоящие из А-клеток, вырабатывающих тироксин. В- и С-клетки, расположенные в строме, принимались одни за утратившие свою функцию А-клетки, а другие - за стволовые, из которых формируется смена фолликулярным клеткам. Позже было выяснено, что В- и С-клетки имеют высокую гормональную активность и их деятельность не связана с йодсодержащими гормонами щитовидной железы. Парафолликулярные С- и В-клетки принадлежат к единой клеточной системе (APUD). В этой системе объединены различные по происхождению клетки, обладающие некоторыми общими свойствами и участвующие в синтезе полипептидных гормонов или накоплении биогенных аминов.

    Как оказалось, источником опухоли могут быть все три основных вида клеток щитовидной железы и элементы стромы. В зависимости от происхождения и формирующихся в щитовидной железе опухолевых структур, «естественное» развитие новообразований имеет серьезные особенности. Этот факт позволяет выработать индивидуальный подход к лечебной тактике.

    Основные варианты злокачественных аденокарцином щитовидной железы следующие: фолликулярный и папиллярный рак из А- и В-клеток. Чаще всего встречается аденокарцинома из А-клеток, составляющая более 2/3 опухолей этой локализации. Папиллярные аденокарциномы характеризуются относительно доброкачественным течением. Функционально они малоактивны, т.е. не сопровождаются эндокринными расстройствами. Эти опухоли часто метастазируют в регионарные лимфатические узлы и редко - в отдаленные органы.

    Фолликулярная аденокарциномы из фолликулярных клеток (А-клеток) и клеток Ашкинази (В-клеток) встречаются в 2 раза реже, чем папиллярные формы аденокарцином. Эта опухоль развивается медленно и длительное время остается локализованной в пределах щитовидной железы. Также типично относительно редкое развитие регионарных метастазов, часто возникают гематогенные метастазы. Нередко эти опухоли проявляют гормональную активность.

    Клетки Ашкинази-Гюртля, или В-клетки, характеризуются высокой метаболической активностью окислительно-восстановительных ферментов, имеют свойство накапливать биогенный амин - серотонин, являющийся медиатором проведения нервных импульсов, активный участник нейрогуморальной регуляции моторики желудочно-кишечного тракта и др. Степень дифференцировки рака из В-клеток различна, высокодифференцированные опухоли во многом сохраняют свойства исходных клеток.

    Третья группа клеток - С-клетки (расположены парафолликулярно) - продуцирует кальцитонин, специфическое вещество гормональной природы. Кальцитонин регулирует содержание кальция и фосфатов в организме, активно участвует в обменных процессах костной ткани, является антагонистом паратиреоидного гормона. Из парафолликулярных клеток (С-клеток) развивается солидный рак, в строме которого содержится амилоид, поэтому его называют медуллярным раком с амилоидозом стромы. Амилоид может откладываться во внутренних органах и вызывать нарушение их функции. Опухоли низкой степени дифференцировки могут не образовывать амилоид. Эта форма рака имеет, как правило, среднюю степень дифференцировки, промежуточную между высоко и низко дифференцированными формами рака. Опухолевые клетки способны синтезировать кальцитонин, что свидетельствует об их относительно высокой степени дифференцировки и объясняет сравнительно медленное развитие болезни.

    Содержание кальцитонина в сыворотке крови является маркером этой опухоли. Наблюдение за концентрацией этого вещества в крови позволяет судить о количестве ткани в организме, вырабатывающей это специфическое вещество. При росте рецидивной или метастатической опухоли количество кальцитонина в сыворотке крови увеличивается тем больше, чем больше объем опухоли. Одним из побочных действий повышенной концентрации кальцитонина в крови является симптом частых позывов на акт дефекации и развитием диареи, клинически выявляющими факт развития рецидива. Вторичная гиперплазия паращитовидных желез после тиреоидэктомии по поводу медуллярного рака щитовидной железы приводит к повышению уровня паратиреоидного гормона (поскольку после тиреоидэктомии значительно увеличивается содержание кальцитонина в крови), а кальцитонин, вырабатываемый С-клетками, является антагонистом паратгормона.

    Все виды клеток могут быть источником низкодифференцированных опухолей, которые являются одними из самых агрессивных опухолей человека.

    Большинство заболеваний в щитовидной железе, в том числе и злокачественных, проявляется в виде узловых образований. Проблемы дифференцировки рака щитовидной железы с фоновыми заболеваниями стоит очень остро в тиреоидологии. Различные заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся образованием «узлов» в ткани железы, отмечены у 10-15% населения Земного шара. Определение природы этих образований требует использования всех приемов дифференциальной диагностики. Основной из них - исследование пунктата узловых образований щитовидной железы.

    Дифференциальную диагностику рака щитовидной железы необходимо проводить в первую очередь с доброкачественными новообразованиями, такими, как аденома и узловой зоб, с узловой формой тиреоидита Хашимото. При этих заболеваниях щитовидная железа имеет более гладкие, ровные контуры, эластическую консистенцию. Появление участка уплотнения, деформация щитовидной железы должны вызвать подозрение на малигнизацию процесса. Необходимо также дифференцировать рак щитовидной железы с острыми и хроническими тиреоидитами. Для первых характерно острое начало с повышением температуры, возможным болевым синдромом в области щитовидной железы и шеи. Для вторых динамика развития заболевания не столь активна, щитовидная железа безболезненна, диффузно увеличена, уплотнена.

    Значительно реже в щитовидной железе развиваются специфические струмиты, такие, как туберкулезный, актиномикотический, эхинококкозный. Регионарные метастазы рака щитовидной железы чаще всего принимают за банальные лимфаденопатии, туберкулез, срединные и боковые кисты шеи, лимфогранулематоз и др. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет цитологическое исследование, при неудачах осуществляется верификация диагноза посредством срочного интраоперационного или планового морфологического исследования. Вспомогательным методом диагностики при аутоиммунном тиреоидите Хашимото может быть радиоиммунное исследование гормонов щитовидной железы.

    Болевые ощущения в области пораженной щитовидной железы и метастатических узлов являются довольно редкими и бывают при врастании опухоли в трахею или вовлечении в процесс нервных проводящих путей шеи. В ряде наблюдений при диссеминированных процессах с поражением костной системы у больных отмечается болевой синдром.

    Таблица 26.2. Морфологическая классификация опухолей щитовидной железы

    Источник развития

    Гистологическая структура

    Доброкачественные

    Злокачественные

    Α-клетки (фолликулярные)

    Фолликулярная аденома. Папиллярная аденома. Трабекулярная аденома

    Фолликулярная аденокарцинома. Папиллярная аденокарцинома. Недифференцированный рак

    В-клетки (клетки Ашкинази)

    Фолликулярная аденома. Папиллярная аденома. Трабекулярная аденома

    Фолликулярная аденокарцинома. Папиллярная аденокарцинома. Недифференцированный рак

    С-клетки (парафолликулярные)

    Солидная аденома

    Солидный рак с амилоидозом стромы (медул- лярный)

    Метаплазированный эпителий

    Плоскоклеточный рак

    Неэпителиальные клетки

    Фиброма, лейомиома, гемангиома, тератома и др.

    Лимфосаркома, ретикулосаркома, гемангиоэн- дотелиома, гемангиоперицитома и др.

    Эпителиальные и неэпителиальные клетки

    Неклассифицируемые опухоли

    Обследование больного происходит по традиционному плану: выясняют жалобы больного, устанавливают длительность заболевания, факторы, которые могли привести к развитию изменений со стороны щитовидной железы. Затем осуществляют клинический осмотр больного, включающий осмотр тела, измерение пульса, выяснение клинических симптомов, указывающих на наличие дисфункции щитовидной железы; проводят пальпацию щитовидной железы и лимфатических коллекторов шеи, определяют клиническую степень увеличения органа. Если больной обследовался раньше, следует сопоставить бывшие данные с полученными в момент обследования, анализируют все предыдущие диагностические и лечебные факты. Например, осмотр оториноларинголога выявил у больного парез одной половины гортани, это скорее всего связано с вовлечением в процесс возвратного нерва со стороны, где замечено ограничение подвижности гортани и т.д.

    Эхотомография (УЗИ) позволяет визуализировать объемные образования различной акустической плотности в ткани щитовидной железы и окружающих тканях. Ультразвуковое исследование дает также возможность визуализировать кальцинаты, рубцовые изменения после операции, рецидивные образования и т.д. При необходимости ультразвуковое исследование шеи должно дополняться прицельной пункцией выявленных патологических образований. Сочетание эхотомографии с прицельной пункцией тонкой иглой значительно увеличивает диагностическую информативность обследования, при этом обычно отпадает или значительно уменьшается необходимость проведения сложных и дорогостоящих методов исследования. Всегда при УЗИ исследуется уровень кровоснабжения обнаруженных опухолей, что позволяет соответствующим образом ориентироваться в ходе предстоящего хирургического вмешательства.

    При необходимости выполняются КТ, МРТ, ангиография, при этом следует учесть, что при КТ во время исследования, как правило, требуется введение йодсодержащих контрастных веществ, что может отразиться на последующей радиойодотерапии. КТ чаще выполняется для изучения состояния костей скелета. Сдавление шейного отдела трахеи или в средостении может быть обусловлено как непосредственно опухолью щитовидной железы, так и увеличенными метастатическими узлами. Особенно показательна такая клиническая картина при поражении метастазами лимфатических узлов верхнего средостения. Дыхательная недостаточность может быть связана и с метастатическим поражением легочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами бывают вызваны изменения голоса от его осиплости до афонии. Для исследования характера изменений в мягких тканях предпочтительнее использовать МРТ. Ангиография показана при наличии метастатических образований на шее значительного объема для детализации соотношения их с сосудистым пучком шеи. Кроме рентгенографии трахеи в ряде случаев бывает необходима оценка состояния верхнего отдела пищевода, который может быть сдавлен, смещен или поражен врастающей в него опухолью щитовидной железы. Тогда выполняется контрастное рентгенологическое исследование пищевода и/или эндоскопическое его исследование.

    Ряду больных проводят прямую тиреоидолимфографию, позволяющую по дефектам накопления контрастного вещества определить размеры и расположение опухоли в щитовидной железе. Тиреоидолимфография заключается в инъекции водорастворимых или высокодисперсных масляных рентгеноконтрастных веществ, таких как верографин или сверхжидкий липойодол. Больной находится в положении на спине с валиком под лопатками. Контраст вводится в пальпаторно неизменную ткань щитовидной железы по 1,5-2 мл в каждую долю. Рентгенологическое исследование проводится в прямой и боковой проекциях сразу после введения препарата при водорастворимых контрастных веществах или через 24 ч при введении масляных растворов. Метод позволяет выявить нарушения контрастирования доли железы, прерывистость и неровность границ наполнения, соответствующих опухолевому узлу. Не пораженные лимфатические узлы при этом хорошо контрастируются, пораженные - полностью блокируются.

    Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния щитовидной железы применяются радиоиммунные методы определения маркеров и уровня тиреоидных гормонов. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у больных с папиллярным и фолликулярным раками, но остается в норме при анапластическом и медуллярном. Это исследование не указывает на доброкачественное или злокачественное поражение лимфоузлов, но может быть показателем малигнизации при многоузловом зобе.

    Этот вид рака может развиваться как спонтанно, так может быть и генетически обусловлен семейным эндокринным синдромом - синдромом Сипла (см. гл. 32 «Наследственность в онкологии»). При наличии анамнестических данных о возможном развитии медуллярного рака в семье целесообразно осуществлять контроль концентрации кальцитонина у близких родственников больного. Синдром Сипла (Sipple J., 1961) проявляется сочетанием медуллярного рака щитовидной железы с некоторыми другими патологическими изменениями и новообразованиями в организме: феохромоцитомой надпочечника, гиперплазией паращитовидных желез, множественными невриномами слизистых оболочек, ганглионевроматозом желудочно-кишечного тракта, дивертикулеза, марфаноидным фенотипом и мегаколон. Это заболевание, известное как семейное, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

    Плоскоклеточный рак составляет 1-3% всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Как правило, он является следствием метаплазии эпителия щитовидной железы. Кроме того, могут возникать различные неэпителиальные злокачественные опухоли (саркомы). До операции должно быть проведено цитологическое исследование, позволяющее подтвердить тип опухоли. В настоящее время уже по цитологическому исследованию часто возможно установить тип клеток, являющихся источником опухоли. В ткани железы встречаются и метастатические опухоли. Чаще всего в щитовидную железу метастазируют опухоли легких, молочной железы, почек, меланома.

    Недифференцированный (анапластический) рак составляет около 10% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы, поражает преимущественно женщин после 60 лет и характеризуется полным отсутствием дифференцировки клеток. Развитие этого вида рака характеризует инфильтрирующий быстрый рост и раннее гематогенное метастазирование (рис. 26.8).

    Лечебная тактика при раке щитовидной железы зависит от гистологического строения опухоли, распространенности процесса, пола, возраста больных, общего состояния и сопутствующей патологии. Ведущим в лечении рака щитовидной железы является хирургический метод. Исходя из онкологической настороженности, необходимо отказаться от длительного консервативного лечения одноузлового и многоузлового зоба. Узловые образования щитовидной железы являются показанием к обследованию и хирургическому вмешательству.

    Недифференцированный рак щитовидной железы

    Рис. 26.8. Недифференцированный рак щитовидной железы

    Таблица 26.3. Классификация рака щитовидной железы по стадиям

    Таблица 26.3. Классификация рака щитовидной железы по стадиям

    Международная классификация по системе TNM. T - первичная опухоль.

    Тх - первичная опухоль не может быть оценена. Т0 - первичная опухоль не определяется.

    Т1 - опухоль 2 см или меньшего диаметра, ограничена щитовидной железой.

    Т2 - опухоль больше 2 см, но не более 4 см, также ограничена пределами капсулы щитовидной железы.

    Т3 - опухоль более 4 см, ограничена щитовидной железой или с минимальным распространением за капсулу щитовидной железы.

    Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы железы, проникающая в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, превертебральную фасцию, сонную артерию.

    Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

    N - поражение регионарных лимфоузлов.

    N0 - нет признаков поражения регионарных лимфоузлов.

    N1 - определяются пораженные смещаемые гомолатеральные лимфоузлы.

    N2 - определяются пораженные смещаемые лимфоузлы на противоположной стороне, по средней линии или с обеих сторон.

    N3 - определяются пораженные несмещаемые лимфоузлы.

    Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

    М - отдаленные метастазы.

    М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

    Ml - имеются отдаленные метастазы.

    Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

    Все операции проводят экстракапсулярно. Минимальный объем хирургического вмешательства при высокодифференцированных опухолях у молодых людей, который можно считать адекватным, - гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы. Чаще при злокачественных опухолях необходимым считается хирургическое вмешательство в объеме тотальной тиреоидэктомии. При реализованных регионарных метастазах выполняется тиреоидэктомия и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или (при наличии соответствующих показаний) операция Крайла со стороны поражения.

    Кроме того, проводится иссечение преларингеальной и центральной пре- и паратрахеальной клетчатки. Это связано с частым ее поражением и трудностью наблюдения в послеоперационном периоде этих зон, где как пальпаторно, так и при ультразвуковом исследовании в послеоперационных рубцах трудно выявить метастазы. В послеоперационном периоде проводится гормональная заместительная терапия в супрессивной дозе для подавления продукции тиреотропного гормона гипофиза, который стимулирует продуктивные процессы в оставшейся части щитовидной железы или, возможно, в микрометастазах рака.

    При IV стадии процесса выполняют радикальную или условно радикальную тиреоидэктомию. В последнем случае операции, давно применяемые в онкологии, имеют характер циторедуктивных. В последующем в течение 4-6 мес проводится лечение радиоактивным йодом до суммарной дозы 500-600 мКи.

    Особенностью высокодифференцированных опухолей щитовидной железы является образование хорошо выраженной псевдокапсулы вокруг первичных и вторичных опухолевых узлов, что нередко позволяет выполнить радикальную операцию при довольно распространенных местных процессах (рис. 26.9, 26.10).

    Распространенный рак щитовидной железы, высокодифференцированная форма

    Рис. 26.9. Распространенный рак щитовидной железы, высокодифференцированная форма

    Тот же больной после операции. Видны следы трахеостомы

    Рис. 26.10. Тот же больной после операции. Видны следы трахеостомы

    Среди осложнений оперативного лечения отмечаются повреждения возвратного нерва, временный или постоянный гипопаратиреоз. Последний требует обязательной медикаментозной коррекции. Изредка отмечают более серьезные осложнения: повреждение внутренней яремной вены, трахеи, пищевода. При низком расположении опухолевых узлов возможно повреждение плевры с развитием пневмоторакса.

    Рецидивы рака щитовидной железы развиваются в разные сроки после операции. Ранние проявляются через 1-3 года, поздние - больше чем через 3. У 14% рецидивы обнаруживают через 10 и более лет. Анализ причин появления рецидивов рака щитовидной железы показал, что в подавляющем большинстве случаев (90,6%) этим больным были произведены так называемые экономные операции, т.е. нерадикальные первичные операции. Для предвидения развития местного рецидива при радикальной первично выполненной операции нужно учитывать следующие прогностически значимые факторы: возраст больного 60 лет и старше, размер опухоли 4 см и больше, выход за пределы капсулы щитовидной железы, в то время как наличие регионарных метастазов на момент диагностики опухоли не повышает риск местного рецидива.

    Поздние рецидивы рака щитовидной железы имеют более агрессивные биологические свойства. Это имеет как клиническое, так и морфологическое выражение: снижается степень дифференцировки, повышается степень злокачественности. Учитывая эти клинические факты, наблюдение больных, оперированных по поводу высоко дифференцированного рака щитовидной железы, осуществляется длительное время. Контролировать при этом необходимо как зону ложа щитовидной железы, так и зоны регионарного метастазирования. Все это время больные принимают гормоны щитовидной железы в супрессивных дозах. Лечение местных рецидивов и регионарных метастазов также хирургическое.

    Отдаленные метастазы являются основной причиной смерти больных при дифференцированных опухолях щитовидной железы. Метастазы в легкие обычно бывают в виде множественных очаговых теней,реже в виде единичных округлых образований. Множественные метастазы напоминают картину милиарного диссеминированного туберкулеза. Характерно даже при достаточно распространенном поражении отсутствие признаков нарушения легочной вентиляции. Больные длительное время лечатся по поводу предполагаемого туберкулеза. Лечение отдаленных метастазов высоко дифференцированных форм рака щитовидной железы чаще осуществляется применением курсов радиойодотерапии. Радиоактивный йод излучает β-частицы с длиной пробега в тканях 2-4 мм. Метастазы этих форм рака сохраняют способность накапливать йод. При условии удаления щитовидной железы йод концентрируется в метастазах высоко дифференцированного рака, оказывая повреждающее действие на опухоль.

    Развитие метастазов рака щитовидной железы в кости происходит медленно. Наиболее часто поражаются кости черепа, позвоночник, грудина (рис. 26.11, 26.12). Солитарные гематогенные метастазы в отдаленные органы и ткани, в зависимости от локализации (в том числе и в кости), могут быть удалены хирургическим путем.

    Солитарный метастаз рака щитовидной железы в лобную кость. Виден рубец после открытой биопсии

    Рис. 26.11. Солитарный метастаз рака щитовидной железы в лобную кость. Виден рубец после открытой биопсии

    Рис. 26.12. Больная та же. Метастаз в лобную кость (МРТ)

    Рис. 26.12. Больная та же. Метастаз в лобную кость (МРТ)

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Основы допплерографии эхокардиографическом исследовании". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    1. Основные допплерографические характеристики трансмитрального и транстрикуспидального диастолического потока

    2. Основные измерения в допплер эхокардиографическом исследовании

    3. Принципы анализа трансмитрального диастолического потока

    4. Принципы анализа транстрикуспидального диастолического потока

    5. Принципы анализа кровотока в выносящем тракте левого желудочка

    6. Принципы анализа кровотока в выносящем тракте правого желудочка

    7. Основные уравнения, используемые в допплерометрических расчетах

    • Основные допплерографические характеристики трансмитрального и транстрикуспидального диастолического потока
      • AT (acceleration time) - время ускорения потока, т.е. время от щелчка открытия клапана до пика скорости потока (м\с)
      • DT (deceleration time) - время замедления потока, т.е. время от пика скорости до базовой линии (м\с)
      • ЕТ (ejection time) - время выброса, т.е. время от щелчка открытия до щелчка закрытия клапана. Углах-максимальная скорость потока (м\с)
        • Е - раннее диастолическое наполнение (Vmax = 70-100 см\с)
        • А - позднее диастолическое наполнение (в момент систолы предсердий, Vmax = 40-70 см\сек)
        • Е\А = 1,0-1,5
        • Vmean - средняя скорость потока. Вычисляется как сумма скоростей потока, измеренных каждые 2 мс по отношению к числу измерений

    Основные допплерографические характеристики трансмитрального и транстрикуспидального диастолического потока

    • Основные измерения в допплер эхокардиографическом исследовании
      • IVCT (isovolumetric contractility time) время изоволюметрического сокращения - время от щелчка закрытия митрального клапана до щелчка открытия аортального клапана (65±20 мс)
      • IVRT (isovolumetric relaxation time) время изоволюметрического расслабления - время от щелчка закрытия аортального клапана до щелчка открытия митрального клапана (65±20 мс)
      • VTI (velocity time integral) - интеграл линейной скорости потока; VTI = Vmean*ET (см)

    Основные измерения в допплер эхокардиографическом исследовании

    Подробнее смотрите в книге УЗИ "Эхокардиография в таблицах и схемах. Настольный справочник." Изд.3-е.

    • Исследование трансмитрального диастолического потока
      • Контрольный объем располагают в ЛЖ на уровне концов створок митрального клапана или в области фиброзного кольца.
        • Пик Е-раннее диастолическое наполнение желудочка
        • Пик L - период диастазиса, в течение которого наблюдается небольшой пассивный ток крови из предсердия в желудочки
        • Пик А - позднее систолическое наполнение или систола предсердий.Соотношение пиков Е и А в норме больше или равно 1.

    Исследование трансмитрального диастолического потока

    • Трансмитральный кровоток: пример
      • Исследование трансмитрального диастолического потока, а - схемы установки контрольного объема при регистрации трансмитрального диастолического потока в апикальной четырехкамерной позиции и формы потока, б -нормальный трансмитральный диастолический поток, зарегистрированный в режиме импульсного допплера. На спектре четко видны пики Е, А и L, щелчок - открытие митрального клапана. Ниже изолинии видны помехи, возникающие от движения створок и хорд.

    Трансмитральный кровоток: пример

    Подробнее можно посмотреть в книге "Эхокардиография от Рыбаковой"

    • Исследование транстрикуспидального диастолического потока
      • Контрольный объем располагают в ПЖ на уровне концов створок трикуспидального клапана или в области правого фиброзного атриовентрикулярного кольца
        • Пик Е-раннее диастолическое наполнение желудочка
        • Пик L - период диастазиса, в течение которого наблюдается небольшой пассивный ток крови из предсердия в желудочки
        • Пик А - позднее систолическое наполнение или систола предсердий
        • Соотношение пиков Е и А в норме больше или равно 1
        • Скорости пиков Е и А ниже, чем в левом сердце

    Исследование транстрикуспидального диастолического потока

    • Транстрикуспидальный кровоток: пример
      • Исследование транстрикуспидального диастолического потока, а - схемы установки контрольного объема при регистрации транстрикуспидального диастолического потока в апикальной четырехкамерной позиции и формы потока, б - нормальный транстрикуспидальный диастолический поток, зарегистрированный в режиме импульсно-волнового допплера. Скорость пиков Е и А меньше, чем на митральном клапане. Четко виден щелчокрытие трикуспидального клапана

    Транстрикуспидальный кровоток: пример

    • Исследование кровотока в выносящем тракте левого желудочка
      • Оптимальной для исследования кровотока в выносящем тракте левого желудочка (LVOT - left ventricular outflow tract) является апикальная пятикамерная позиция. Контрольный объем следует установить под створками аортального клапана. Кровь течет в направлении от датчика. Кривая скорости кровотока располагается ниже базовой линии.

    Исследование кровотока в выносящем тракте левого желудочка

    • LVOT: пример
      • Исследование кровотока в выносящем тракте левого желудочка в систолу, а - схемы установки контрольного объема при регистрации систолического потока в выносящем тракте левого желудочка в апикальной пятикамерной позиции и формы потока, б - нормальный систолический поток в выносящем тракте левого желудочка, зарегистрированный в режиме импульсного допплера. На спектре четко видны щелчки открытия и закрытия аортального клапана, предсердно-желудочковый диастолический интервал (AVDI).

    LVOT: пример

    • Исследование кровотока в выносящем тракте правого желудочка
      • Для анализа кровотока в выносящем тракте правого желудочка (RVOT-right ventricular outflow tract) оптимально использовать парастернальную позицию - короткую ось на уровне аортального клапана.Контрольный объем устанавливают в правом желудочке под створками клапана легочного ствола.Поток в систолу направлен из правого желудочка в легочной ствол - от датчика (на графике расположен ниже базовой линии).Форма потока в отличие от потока в выносящем тракте левого желудочка равнобедренная, пик скорости смещен в середину систолы.

    Исследование кровотока в выносящем тракте правого желудочка


    • RVOT: пример
      • Исследование кровотока в выносящем тракте правого желудочка в систолу, а - схемы установки контрольного объема при регистрации систолического потока в выносящем тракте правого желудочка в парастернальной позиции по короткой оси и формы потока, б - нормальный поток в выносящем тракте правого желудочка, зарегистрированный в режиме импульсного допплера. Пик скорости потока находится в середине систолы. Скорость потока меньше, чем в LVOT

    RVOT: пример

    • Основные уравнения используемые в допплерометрических расчетах
      • СО = HR*SV.
      • SV = CSA*VTI
      • VTI = ET*Vmean.
      • CSA = 3,14D²/4.
      • ΔР = 4V² (упрощенное уравнение Бернулли).
      • CO (cardiac output) - минутный объем кровотока
      • HR (heart rate) - частота сердечных сокращений
      • SV (stroke volume) - ударный объем
      • CSA (crossection area) - площадь поперечного сечения (сосуда или отдела сердца)
      • VTI (velocity time integral) - интеграл линейной скорости
      • ЕТ (effusion time) - время кровотока
      • Vmean - средняя скорость кровотока (вычисляется как сумма скоростей, измеренные каждые 2 мс по отношению к числу измерений)
      • ΔР - максимальный градиент давления по разные стороны обструкции (мм рт.ст.)
      • V-максимальная скорость кровотока дистальнее обструкции (м\с)

    Подробнее вы можете посмотреть в книге "Клиническая эхокардиография" - Шиллер Н.Б., Осипов М.А.


    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Скрининг коронарного кальция с помощью мультиспиральной компьютерной томографии". Мастер-класс по скринингу проводит академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Сергей Константинович Терновой.

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

    УЗИ книги Медведев“

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей "Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний с помощью мультиспиральной компьютерной томографии". Мастер-класс по проведению исследования проводит академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Сергей Константинович Терновой.

    Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
    Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
    "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
    "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
    "Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
    "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

    Сотрудничество авторам и издательствам

    Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра