2020 — Обучающие лекции для врачей

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "В помощь практикующему врачу: новые аспекты лечения артериальной гипертонии". Лекцию для врачей проводит Карпов Юрий Александрович - д.м.н., профессор, вице-президент РКО, заместитель генерального директора по науке ФГБУ РКНПК

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Цель лечения артериальной гипертонии. Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений смертности
    • Главный инструмент - контроль артериального давления (АД) с достижением целевого уровня!
  • Эволюция рекомендаций: при каком АД назначалась антигипертензивная терапия?

Эволюция рекомендаций: при каком АД назначалась антигипертензивная терапия?

  • Ключевое положение новых рекомендаций по артериальной гипертензии необходимость улучшить контроль артериального давления
  • Артериальная гипертензия у взрослых 2020: доп. информация, влияющая на течение и исход заболевания. Снижение артериального давления, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с артериальной гипертонией
    • Другими важными целями при лечении АГ являются:
      • максимальное снижение риска развития ССО и смерти
      • коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение)
      • предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ
      • лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, СД, ФП, ХБП)
  • Артериальная гипертензия у взрослых 2020: скрининг и диагностика АГ
    Артериальная гипертензия у взрослых 2020: скрининг и диагностика АГ
  • Классификация офисной и внеофисной АГ. Внеофисная АГ определена с помощью домашнего мониторирования и суточного мониторирования АД

Классификация офисной и внеофисной АГ

  • КР Артериальная гипертензия у взрослых 2020: этапы оценки сердечно-сосудистого риска
Этапы обследования Необходимые процедуры
Клиническая оценка Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3-5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE
Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE Проводить оценку риска по SCORE рекомендовано у бессимптомных лиц старше 40 лет, без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной гиперхолестеринемии или повышения ХС-ЛНП 4,9 ммоль/л (190 мг/дл)
Оценка факторов, изменяющих риск У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеина В, липопротеина (а) или С-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3-5-й стадий, СД
  • Факторы, определяющие ССР и стадию заболевания у пациентов с АГ (1)
    • Демографические характеристики и лабораторные параметры
    • Мужской пол
    • Возраст >55 лет у мужчин, > 65 лет у женщин
    • Курение (в настоящем или прошлом)
    • Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
    • ОХС >4,9 ммоль/л и/или
    • ХС-ЛНП >3,0 ммоль/л и/или
    • ХС-ЛВП у мужчин - <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
    • Триглицериды >1,7 ммоль/л
    • Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы)
    • Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-25 мг/дл) или нарушение толерантности к глюкозе
    • Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ >30 кг/м2)
    • Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)
    • Мочевая кислота (>360 мкмоль/л у женщин, >420 мкмоль/л у мужчин)
    • Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье
    • Ранняя менопауза
    • Малоподвижный образ жизни
    • Психологические и социально-экономические факторы
    • Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 уд./мин)
  • Факторы, определяющие ССР и стадию заболевания у пациентов с АГ (2)
    • Бессимптомное ПОМ
      • Артериальная жесткость:
        • Пульсовое давление (у пожилых пациентов) >60 мм рт.ст.
        • Каротидная скорость пульсовой волны >10 м/с
        • ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм. или амплитуда зубца R в отведении aVL >11 мм. корнельское произведение >2440 мм х мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)
        • ЭхоКГ-признаки ГЛЖ (ИММЛЖ: для мужчин >50 г/м. для женщин >47 г/м (рост в метрах); индексация на ППТ может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2 >115 (мужчины) и >95 (женщины))
        • Альбуминурия 30-300 мг/24 ч или повышение отношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г: 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)
        • Умеренная ХБП с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)
        • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
        • Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва
  • Факторы, определяющие ССР и стадию заболевания у пациентов с АГ (3)
      • Диагностированные ССЗ или почечные заболевания
      • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт. ТИА
      • ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
      • Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз >50%)
      • СН, в т. ч. СН с сохраненной ФВ
      • Заболевание периферических артерий
      • Фибрилляция предсердий
      • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)
    • Сахарный диабет
      • Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или
      • НА|с > 6,5% и/или
      • Глюкоза плазмы после нагрузки > 11,1 ммоль/л и/или
      • Глюкоза плазмы при случайном определении >11,1 ммоль/л
  • Классификация стадий и стратификация риска при АГ

Классификация стадий и стратификация риска при АГ

  • Артериальная гипертензия у взрослых 2020: тактика ведения пациентов

  • Целевой уровень АД — уровень АД, различный для разных групп пациентов с АГ, достижение которого в процессе лечения позволяет добиться наиболее благоприятного соотношения польза (снижение сердечно-сосудистого (СС) риска) — риск (неблагоприятные эффекты)
  • Целевые значения АД, измеренного в медицинском учреждении, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний

Целевые значения АД, измеренного в медицинском учреждении

  • Артериальная гипертензия у взрослых 2020: начало АГТ (изменение образа жизни и лекарственные препараты) при различных значениях АД, измеренного в медицинском учреждении

  • Лечение артериальной гипертензии I-II стадий
    • Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий

Лечение артериальной гипертензии I-II стадий

  • Лечение артериальной гипертензии при ИБС

Лечение артериальной гипертензии при ИБС

  • Лечение артериальной гипертензии при ХСН со сниженной ФВ

  • Лечение АГ при ФП

  • Лечение АГ при ХБП

Лечение АГ при ХБП

  • Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПф (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-ll (БРА), бета -адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид). Противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов суммированы в таблице П4, Приложение Г4.
  • Противопоказания к назначению классов АГП
Препараты Противопоказания
Абсолютные Относительные
Диуретики (тиазидовые/ 1 тиазидоподобные например: хлорталидон и индапамид) Подагра Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность Гиперкальциемия Гипокалиемия
Бета-адреноблокаторы Бронхиальная астма Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени Брадикардия (ЧСС <60 в мин) Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физически активные лица
Антагонисты кальция (верапамил, дигидропиридины)
Тахиаритмии Сердечная недостаточность (с низкой ФВ ФК III-IV) Существующие выраженные отеки нижних
Антагонисты кальция (верапамил 1 дилтиазем) Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высокой степени Выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%)
Брадикардия (ЧСС <60 в мин)
Запоры
ИАПФ Беременность Ангионевротический отек в анамнезе Гиперкалиемия (уровень калия >5.5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
БРА Беременность Гиперкалиемия (уровень калия >5.5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
  • Выбор комбинации антигипертензивных препаратов

Выбор комбинации антигипертензивных препаратов

  • Азилсартан: 8-й в классе БАРов прямые сравнительные исследования с др. антигипертензивными препаратами
    • Азилсартан прочнее других сартанов связывается с рецепторами AT II 1 типа, что обеспечивает длительное действие при однократном приеме
    • Рамиприл
    • Валсартан
    • Олмесартан
    • Кандесартан
    • С валсартаном и олмесартаном
    • Все регистрационные исследования были с применением двойного слепого метода и суточного мониторирования АД. Всего приняло участие около 5000 пациентов АГ
  • Азилсартан: преимущества в антигипертензивном эффекте. Результаты исследований по снижению САД по данным клинического измерения
Препарат, дозировка Преимущество азилсартана, мм рт.ст.
40 мг 80 мг
Рамиприл, 10 мг 8,4 9,0
Валсартан, 320 мг 5,1 5,4
Олмесартан, 40 мг 3,2 3,5
  • Терапевтический алгоритм ведения пациентов с АГ 1 степени

Терапевтический алгоритм ведения пациентов с АГ 1 степени

  • Кому еще возможно назначение монотерапии?
    • Лица с маскированной АГ - при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Монотерапия представляется разумным и обоснованным выбором
  • Рекомендации Апо лечению АГ: выбор антигипертензивной терапии
    • Назначение хлорталидона предпочтительнее, т.к. обладает большей длительностью действия и имеет доказательства снижения риска развития СС заболеваний
  • Антигипертензивный эффект хлорталидона

Антигипертензивный эффект хлорталидона

  • Влияние хлорталидона на сердечно-сосудистые исходы в крупных исследованиях

Влияние хлорталидона на сердечно-сосудистые исходы в крупных исследованиях

  • Азилсартан и азилсартан+хлорталидон. Эффективность контроля АД у пациентов АГ с нарушениями углеводного обмена
  • Азилсартан против Олмесартана: влияние на клиническое АД у пациентов АГ с предиабетом иСД 2 типа (субанализ)

Азилсартан против Олмесартана: влияние на клиническое АД у пациентов АГ

  • Азилсартан и азилсартан+хлорталидон. Скорость снижения АД
  • Скорость развития АД - снижающего эффекта: азилсартан, валсартан и олмесартан - 2 недели терапии

Скорость развития АД - снижающего эффекта: азилсартан, валсартан и олмесартан

  • Азилсартан и азилсартан+хлорталидон. Эффективность у нон-дипперов
  • Азилсартан: контроль систолического АД у нон-дипперов

Азилсартан: контроль систолического АД у нон-дипперов

  • BPLTTC: влияние гипотензивной терапии на прогноз в зависимости от наличия/отсутствия ССЗ и уровня АД

BPLTTC: влияние гипотензивной терапии на прогноз в зависимости от наличия/отсутствия ССЗ и уровня АД

  • Гипотензивная терапия снижает риск СС событий независимо от наличия ССЗ и уровня АД

Гипотензивная терапия снижает риск СС событий независимо от наличия ССЗ и уровня АД

  • Резюме и последствия
    • Эффект от снижения АД пропорционален интенсивности снижения САД
    • Снижение САД на каждые 5 мм рт. ст. снижает риск больших СС событий на 10%, инсульта на 13%, сердечной недостаточности на 14%, ИБС на 7%, СС смерти на 5%
    • Нет доказательств, что такое влияние на СС риск зависит от исходного уровня АД и уменьшается при низком САД < 120 мм рт. ст. в обеих группах пациентов - с ССЗ и без них
    • Решение о начале гипотензивной терапии не может основываться просто на диагнозе сердечно-сосудистого заболевания или на текущем уровне АД. Скорее антигипертензивная терапия должна считаться как лечение, влияющее на риски для предупреждение первичных или повторных сердечно-сосудистых событий безотносительно исходного уровня АД
  • Артериальная гипертензия у взрослых 2020: доп. информация, влияющая на течение и исход заболевания
    • Снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ
    • Другими важными целями при лечении АГ являются:
      • максимальное снижение риска развития CCO и смерти
      • коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение)
      • предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ
      • лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, XCH, СД, ФП, ХБП)
  • Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска
Рекомендации ESC Минздрав РФ
Пациентам с АГ и очень высоким или экстремальным ССР рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <1,4 ммрль/л или его снижение на >50% от исходного IB УУР А, УДД 1
У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <3,0 ммоль/л.
У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <2,6 ммоль/л.
Пациентам с АГ с целью вторичной профилактики ССС рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах IA УУР А, УДД 1
Пациентам с АГ не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики при отсутствии ССЗ в связи с недоказанными преимуществами данного вмешательства в отношении снижения ССР RIA УУР А, УДД 1
  • Артериальная гипертензия у взрослых 2020: критерии оценки качества медицинской помощи
Рекомендации ESC Минздрав РФ
Пациентам с АГ и очень высоким или экстремальным ССР рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <1,4 ммрль/л или его снижение на >50% от исходного IB УУР А, УДД 1
У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <3,0 ммоль/л.
У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <2,6 ммоль/л.
Пациентам с АГ с целью вторичной профилактики ССС рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах IA УУР А, УДД 1
Пациентам с АГ не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики при отсутствии ССЗ в связи с недоказанными преимуществами данного вмешательства в отношении снижения ССР RIA УУР А, УДД 1
  • Артериальная гипертензия у взрослых 2020: критерии оценки качества медицинской помощи
Критерий качества ЕОК Класс и уровень Да/ нет
1 Установлен диагноз АГ согласно рекомендациям. Зафиксировано повышение офисного (клинического) АД выше 140 и/или 90 мм рт. ст. на повторных визитах, либо на основании СМАД (среднее за 24 часа ≥130 мм и/или ≥80 мм рт. ст.) IA Да/ нет
2 Выполнен общий анализ крови - Да/ нет
3 Выполнен биохимический анализ крови (креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации, глюкоза, калий, натрий, мочевая кислота, ОХ, ЛПНП, ТГ, ЛПВП) IB Да/ нет
4 Выполнен общий анализ мочи IB Да/ нет
5 Выполнена качественная оценка протеинурии тест-полоской или количественное определение альбуминурии IB Да/ нет
6 Выполнена ЭКГ в 12 отведениях IB Да/ нет
7 Даны рекомендации по модификации образа жизни (ограничение потребления натрия, увеличение физической активности, снижение избыточной массы тела, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя) IA Да/ нет
8 Поставлен клинический диагноз с указанием стадии заболевания, степени повышения АД (при отсутствии терапии), категории риска, наличия ПОМ и АКС - Да/ нет
9 У пациентов с АГ 1-й степени, относящимся к категориям низкого/среднего риска, начата антигипертензивная лекарственная терапия одним из препаратов рекомендованных классов после 3-го месяца модификации образа жизни IA Да/ нет
10 Лицам с АГ второй степени и выше назначена комбинированная двухкомпонентная антигипертензивная терапия сразу после постановки диагноза и проведена ее интенсификация для достижения целевого АД. IA Да/ нет
11 Достигнут целевой уровень САД<140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. через 3 месяца от начала лечения. При недостижении целевого АД приведено объяснение необходимости индивидуального уровня АД и скорости его снижения (плохая переносимость, побочные эффекты лекарственной терапии, низкая приверженность пациента к лечению, включая невыполнения рекомендаций врача, необходимость ревизии поставленного диагноза для исключения симптоматической АГ, наличие сопутствующей патологии или лекарственной терапии, затрудняющей контроль АД) IA Да/ нет
12 Пациент взят под диспансерное наблюдение - Да/ нет
  • Ответы на вопросы
  • Разбор клинических случаев
  • Пациентка Д, 60 лет
      • Обратилась с жалобами на одышку, возникающую при подъеме на 3 этаж, физической нагрузке (работа на приусадебном участке). Купируется в покое.
      • При случайных измерениях АД ранее иногда отмечала «повышенные цифры», величины не помнит
      • АГ в течение 12 лет. Принимает телмисартан / ГХТ 40/12,5 мг
      • Вредных привычек нет.
      • Наследственность по ССЗ не отягощена
    • Объективно: на момент осмотра жалоб не предъявляет
      • АД=170/80 мм рт ст, ЧСС=71 д/мин, ритм.
      • ИМТ = 31 (ожирение I ст, абдоминальное)
      • Клинический анализ крови, ОАМ - без особенностей
      • СКФ = 56 мл/мин
      • Тест на микроальбуминурию отрицательный
      • NT-proBNP = 700 пг / мл
    • ЭхоКГ
      • Левое предсердие - ИОЛП = 39 мл/м2) (увеличено)
      • Левый желудочек: размеры полостей и толщина стенок в пределах нормальных значений
      • ФВ - 60% (по Симпсону)
      • Е/е = 16 (соотношение раннего диастолического трансмитрального потока Е к усредненной ранней диастолической скорости движения фиброзного кольца е )
      • Максимальная скорость трикуспидальной регургитации >3,1 м/с)
      • Заключение: Диастолическая дисфункция левого желудочка, увеличение левого предсердия
    • Стресс-Эхо: отрицательный тест
    • Тест 6-минутной ходьбы: ФК СН соответствует II
    • Холтер-ЭКГ: динамики с. ST, нарушений ритма не выявлено
    • Диагноз:
      • Артериальная гипертония II стадия, риск высокий. ХСН I ФК II. Ожирение I степени. ХБП СЗа
    • Назначен
      • Эдарби Кло 40 мг/12,5 мг 1 раз в сутки
      • Розувастатин 20 мг/сутки
      • Обоснование терапии
  • Пациент М, 65 лет
      • Обратился с жалобами на плохое самочувствие, тошноту при подъемах АД до 180/90 мм рт ст.
      • В анамнезе артериальная гипертония - 10 лет; сахарный диабет 2 типа в течение 2 лет.
      • Принимает периндоприл 4 мг метформин 850 мг 2 раза/сутки
      • Вредных привычек нет
      • Объективно: на момент осмотра жалоб не предъявляет. АД=165/90 мм рт ст, ЧСС=75 д/мин, ритм.
      • ИМТ = 29 (избыток массы тела)
      • Клинический анализ крови, ОАМ - без особенностей
      • ОХС - 5,5 ммоль/л; ЛПНП - 3,8 ммоль/л; ТГ-2,0 ммоль/л
      • СКФ = 89 мл/мин
      • НЬАс = 6,5%
      • Тест на микроальбуминурию отрицательный
      • Из заключения СМАД:
      • Среднее суточное АД = 163/92 мм рт ст ↑ ( норма<130/80)
      • Среднее дневное АД=167/93 мм рт ст ↑ (норма<135/85)
      • Среднее ночное АД = 169/93 мм рт ст ↑ (норма<120/70)
      • В ночное время отмечено повышения уровня САД - найтпикер
      • Скорость утреннего подъема САД повышена
      • На ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС=68 уд/мин, отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
      • ЭхоКС (Заключение): Гипертрофия миокарда левого желудочка концентрического типа (ИММЛЖ=130 г/м2)
      • Диагноз: Артериальная гипертония II стадия, гипертрофия миокарда левого желудочка, риск очень высокий. ХСН 0. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный (целевой HbAlc < 7,0 %). Дислипидемия
      • Диагноз: Артериальная гипертония II стадия, гипертрофия миокарда левого желудочка, риск очень высокий. ХСН 0. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный (целевой HbAlc < 7,0 %). Дислипидемия.
    • Назначен Эдарби Кло 40 мг/12,5 мг 1 раз в сутки
    • Аторвастатин 40 мг в сутки
    • Метформин продолжить (заменить на ингибитор НГЛТ-2 ?)
    • Ацетилсалициловая кислота?



Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "УЗД редких и часто встречаемых изменений в молочных железах". Лекцию для врачей проводит Врач УЗ-диагностики, д.м.н., профессор Наталия Владленовна Заболотская.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Молочная железа - это часть репродуктивной системы женщины! Молочная железа -это зеркало состояния органов малого таза
  • Основная задача маммографии - диагностика злокачественных опухолей молочных желез
  • Самые частые находки при ультразвуковом исследовании молочных желез - это жидкостьсодержащие изменения. В большинстве случаев, природой жидкостных образований в молочной железе - являются изменения протоковой системы
  • Главные протоки

Главные протоки

  • В условиях физиологической нормы функционирования половой сферы женщины, ежемесячные изменения на фоне менструального цикла сопровождают процессы подготовки к возможной беременности. При не состоявшемся событии - клетки эпителия протоков продуцируют физиологический секрет, который сами же и резорбируют, в период менструального кровотечения
  • Ежемесячные изменения МЖ
    • 4-8 день - тубулоацинозная инволюция (период гормонального покоя)
    • 9-16 день — пролиферация протокового эпителия, гиперваскуляризация соединительной ткани
    • 17-28 день -заполнение млечных протоков физиологическим секретом, который продуцируют клетки эпителия стенки протоков)
    • 1 -3 день — резорбция секрета из протоков
  • В 1 фазу менструального цикла, периферические млечные протоки молочных желез либо не дифференцируются совсем, либо определяются с Д менее 2 мм- (не расширены). Во 2 фазу млечные протоки — «гипоэхогенные», хорошо различимы, Д от 2 мм и более - (расширены)

  • Критерии BI-RADS состояние млечных протоков
    • расширенные
    • прямые
    • извитые

Критерии BI-RADS состояние млечных протоков

  • Критерий BI-RADS. Просвет протоков: равномерный/неравномерный; прерывание хода протока. Содержимое протоков: анэхогенное, с отражениями

Критерий BI-RADS. Просвет протоков

  • При дисгормональных состояниях отмечается неравномерное поступление в кровь половых гормонов, в результате чего происходит асинхронность работы клеток эпителия млечных протоков
    • Часть клеток вырабатывают избыточное количество секрета, которое не в состоянии полностью резорбировать в течении одного МЦ
    • Отмечается нарушение продукции/резорбции физиологического секрета. Это приводит к локальному карманообразному выпячиванию протока
  • При нормализации гормонального фона (через 2-3 МФ) — выпячивание стенки сглаживается и просвет млечного протока становится равномерным. (Исключение — постлактационные кисты, они остаются навсегда)

При нормализации гормонального фона

  • Жидкостьсодержащие образования молочных желез часто называют кистами
    • 1-е значение термина «киста» обусловлено набором морфологических критериев. Это опухолевидное образование, представляющее собой полость с жидким секретом. Полость истинных кист выстлана плоскоклеточным эпителием . Отсутствие капсулы- характерно для псевдокисты. Природа образования кист в человеческом организме, может отражать не только изменения стенки протоков, но и ошибки эмбриогенеза - по типу дермоида, а также как вариант дегенеративных и посттравматических изменений в тканях
  • Жидкостные включения МЖ могут быть представлены: зонами скопления свободной жидкости (посттравматические, воспалительные, некротические процессы):
    • серомы
    • гематомы (псевдоаневризмы)
    • зоны абсцедирования
    • скопление лимфатической жидкости
    • зоны лизиса жировой ткани после липофилинга
  • Гематома? Псевдоаневризма?

Гематома? Псевдоаневризма?

  • Этап резорбции посттравматического скопления жидкости

Этап резорбции посттравматического скопления жидкости

  • Подозрение на инфицирование. Скопление свободной жидкости на фоне лактационного мастита

  • Зона абсцедирования. ТАБ

Зона абсцедирования. ТАБ

  • Зоны абсцедирования

Зоны абсцедирования

  • Лимфостаз может проявляться в виде расширенных лимфатических сосудов при отеке молочной железы

Лимфостаз может проявляться в виде расширенных лимфатических сосудов при отеке молочной железы

  • Зоны свободной жидкости

Зоны свободной жидкости

  • Одним из вариантов кистообразования в молочных железах может быть жировая ткань после травматического воздействия или при дегенеративных изменениях
    • Различные проявления стеатонекроза.

Одним из вариантов кистообразования в молочных железах может быть жировая ткань

  • Имитация дисгормональных изменений протоковой системы. Дегенерация жировой ткани

Имитация дисгормональных изменений протоковой системы. Дегенерация жировой ткани

  • Жидкостные образования молочной железы могут визуализироваться в виде «простой» и «осложненной» кисты
  • Термин « простая киста», в ультразвуковом понятии представляет собой анэхогенное образование с четкими ровными контурами. С эффектом дистального усиления, с равномерной толщиной капсулы

Термин « простая киста», в ультразвуковом понятии представляет собой анэхогенное образование

  • УЗ картина «простой» кисты соответствует «2» категории US-BIRADS (нет риска РМЖ)

УЗ картина «простой» кисты соответствует «2» категории BI-RADS (нет риска РМЖ)

  • Жидкостные образования МЖ в виде «осложненной» кисты

Жидкостные образования МЖ в виде «осложненной» кисты

  • Комплекс микрокист, либо солидные включения в полости кисты могут быть отнесены к категории US-BIRADS от «3» до «5» категории. По степени тревожности РМЖ от 2% до 90% и более
  • BI-RADS 4a

BI-RADS 4a

  • Жидкостное образование с утолщенной капсулой с отражением от внутренней структуры. Капсула неравномерная. Картина инфицированной кисты BI-RADS 4а

Картина инфицированной кисты BI-RADS 4а

  • Жидкостные образования после косметической коррекции молочных желез могут быть представлены в виде элементов свободного геля. Бескапсульный гель может иметь типичное изображение кистозной структуры, гиперэхогенных масс, либо бесструктурных включений. Эндопротезы с поврежденной капсулой могут представлять бесформенную массу
  • Осложнения после эндопротезирования молочных желез могут быть представлены в виде имплантата с признаками, свободного выпота, или свободных гелевых масс

Осложнения после эндопротезирования молочных желез

  • Эндопротезы с поврежденной капсулой могут представлять бесформенную массу

Эндопротезы с поврежденной капсулой могут представлять бесформенную массу

  • Бескапсульный гель может иметь изображение кистозной структуры либо бесструктурных включений

Бескапсульный гель может иметь изображение кистозной структуры либо бесструктурных включений

  • Рецидив РМЖ при эндопротезировании

Рецидив РМЖ при эндопротезировании

  • Для унификации оценки изображения структурных изменений в молочных железах разработана системы категоризации уровня злокачественности US-BIRADS 2013 последняя версия - совместная работа американских (ACR) врачей и специалистов стран Германии, Австрии, Швейцарии ( DEGUM, OEGUM, SGUM), имеет ряд дополнений
  • Одной из причин большого количества Л(+) и Л(-) заключений может быть рассмотрено отсутствие стандартизации УЗ аппаратуры для УЗМ Именно к диагностике заболеваний МЖ , в сочетании с системой может явиться средством повышения мультипараметрический подход специфичности и диагностического веса УЗМ при РМЖ
  • Эхогенность: анэхогенная-гипоэхогенная-изоэхогенная-гиперэхогенная

Эхогенность: анэхогенная-гипоэхогенная-изоэхогенная-гиперэхогенная

  • Дистальные акустические эффекты: ослабление, усиление, смешанные, неопределенные

Дистальные акустические эффекты:ослабление, усиление, смешанные, неопределенные

  • Форма:округлая, овальная неправильная

Форма:округлая, овальная неправильная

  • Ось распространения горизонтальная-вертикальная неопределенная

Ось распространения горизонтальная-вертикальная неопределенная

  • Внутренняя эхоструктура. Однородная-неоднородная; Смещаемость: хорошая-низкая-отсутствует

Внутренняя эхоструктура. Однородная-неоднородная; Смещаемость: хорошая-низкая-отсутствует

  • Кровоток
      • Усиления нет
      • небольшое усиление
      • усилен
    • Расположение сосудов:
      • вне очага
      • внутри очага

Кровоток

  • Трудности дифференциальной диагностики природы жидкостных образований молочных желез позволяют разрешить новые технологии- допплерография, эластография...

Допплерография

  • Опухолевый неоангиогенез

Опухолевый неоангиогенез

  • Эластография

Эластография

  • Диагностические возможности ультразвукового исследования расширяют не только новые технологии, но и высокая требовательность к себе!
  • Ответы на вопросы
  • Мастер-класс


Книга автора лекции "Ультразвуковое исследование в маммологии" - Н. В. Заболотская

Купить книгу "Ультразвуковое исследование в маммологии" - Н. В. Заболотская

В руководстве представлены вопросы физики ультразвука в маммологии, нормальной и ультразвуковой анатомии молочных желез на различных этапах жизни женщины: от периода телархе (начала формирования молочных желез) до периода постменопаузы.

Особый акцент сделан на разборе логики последовательного анализа и применения дополнительных УЗ-методик (режимов ЦДК, ЭД, 3D, эластографии и эластометрии) в добавление к стандартному серошкальному исследованию тканей молочных желез. Обосновывается необходимость мультипараметрического подхода к ультразвуковой оценке состояния желез. Показано применение системы BI-RADS в заключительно-резюмирующей оценке рисков злокачественности новообразований молочной железы — врач-клиницист получает нужную информацию по дальнейшей тактике ведения онкологических больных.

Рассмотрены возможности ультразвуковой диагностики осложнений после пластики молочных желез и после различных вариантов косметической коррекции.

В главе о воспалительных изменениях и травме молочных желез представлена информация о редких формах рака молочных желез — отечноинфильтративных и общности их проявления с доброкачественной природой отека молочных желез.

Более подробно, чем в предыдущих изданиях, рассмотрена до сих пор не решенная проблема диагностики ранних, бессимптомных форм рака молочных желез. Показана необходимость ультразвуковой оценки регионарных аденопатий и дифференциального диагноза природы изменений лимфатических узлов, без которых не получится правильно оценить степень запущенности злокачественной болезни молочных желез.

Руководство будет полезно специалистам ультразвуковой диагностики любого уровня (от начинающих до экспертов), студентам старших курсов медицинских университетов и академий, маммологам, онкологам, гинекологам, эндокринологам, радиологам, рентгенологам, а также всем тем, кто в своей работе сталкивается с проблемами профилактики, выявления и лечения заболеваний молочных желез и эндокринной патологии половой сферы женщины.

Купить книгу "Ультразвуковое исследование в маммологии" - Н. В. Заболотская


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии.

Лекция для врачей №19. Атопический дерматит. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, заслуженный врач России И. Н. Захарова

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Распространенность аллергических заболеваний

  • К кому обращаются дети с атопическим дерматитом?
К кому обращаются дети с атопическим дерматитом?
  • Атопический дерматит - хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, возрастной морфологией высыпаний и стадийностью

АД - хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, возрастной морфологией высыпаний и стадийностью

  • Диагностические критерии атопического дерматита
    • Зуд кожи
    • Типичная морфология высыпаний и локализация
    • У детей первых лет жизни - эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей
    • У детей старшего возраста - папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей
    • Ранняя манифестация первых симптомов Хроническое, рецидивирующее течение
    • Отягощенность по аллергии
  • Филаггрин: определение
    • Филаггрин (от «FILa-ment AGgregating pRotelN») - структурный, Са-связывающий эпидермальный SC-белок S100
    • Филаггрин многофункциональный, богатый гистидином, нерастворимый белок
    • В 1983r A M. Lynley & B.A. Dale выделили белок филаггрин у человека и показали in vitro его функциональную способность связываться с кератиновыми филаментами с образованием компактных макрофибрилл
  • Ген филаггрина
    • Ген филаггрина локализован в хромосоме 1q21, отвечает за дифференцировку клеток эпидермиса
    • Филлагрин обеспечивает агрегацию филаментов кератина и формирование рогового конверта корнеоцитов → поддержание барьерной функции
    • Мутации гена филлагрина предрасполагают к развитию ихтиоза, АД, псориаза
    • Цитокины Th2 (IL-4, IL-13) тормозят экспрессию гена филаггрина
  • Филаггрин

  • Содержание филаггрина в здоровой коже и при АД у детей

  • Генетика

Генетика

  • Молекулярная аллергология при атопическом дерматите

Молекулярная аллергология при атопическом дерматите

  • Основы терапии больных атопическим дерматитом
    • Диетотерапия
    • Мероприятия по контролю окружающей среды
    • Системная фармакотерапия
    • Наружная терапия
    • Реабилитация
  • Наружная терапия АД
    • Наружная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения АД, занимая в ней ведущее значение

Наружная терапия АД

  • Цель наружной терапии АД
    • Лечение вторичной инфекции пораженных участков кожи
    • Подавление признаков аллергического воспаления кожи и связанных с ним основных симптомов АД в острой (гиперемия, отек, зуд) и хронической (лихенификация, зуд) фазах болезни
    • Устранение сухости кожи
    • Восстановление поврежденного эпителия
    • Улучшение барьерных функций кожи
  • Цель лечения атопического дерматита
    • Достижение клинической ремиссии заболевания
    • Воздействие на состояние кожи:
      • ↑ воспаления и кожного зуда
      • предупреждение и устранение вторичного инфицирования
      • увлажнение и смягчение кожи
      • восстановление её защитных свойств
    • Профилактика развития тяжелых форм и осложнений
    • Улучшение качества жизни больных
  • Системная и топическая терапия

Системная и топическая терапия

  • Цели наружной терапии
    • Этиологическая терапия, устранение причины заболевания (чесотка, вшивость, пиодермиты, поверхностные микозы и др.)
    • Патогенетическая терапия, устранение патологических изменений в коже
    • Симптоматическая терапия, устранение субъективных ощущений
    • Защита кожи от раздражающих воздействий внешних факторов (аллергенов, высоких и низких температур, влаги и др.)
    • Восстановление нарушенной водно-липидной мантии
  • В наружной терапии АтД используют
    • Топические глюкокортикостероидные препараты
    • Ингибиторы кальциневрина
    • Активированный пиритион цинка
    • Препараты нафталана, дегтя, ихтиола
    • Эмоленты (базисная терапия)
  • Принципы наружной терапии «Чем острее процесс, тем нежнее терапия, и наоборот»

Характер воспалительного процесса Лекарственная форма
Острое воспаление с мокнутием (микровезикуляция, яркая эритема, отек, эрозии, поверхностные пустулы, зуд, болезненность. Острое воспаление без мокнутия (гиперемия, отечность, мелкоузелковая сыпь, болезненность, зуд) Примочки. Аэрозоли, влажно-высыхающие повязки Примочки, водные, масляные болтушки, кремы, присыпки, пасты, аэрозоли)
Подострое воспаление (неяркая гиперемия, отек, мелкоузелковая сыпь, умеренный зуд и болезненность) Кремы, пасты, присыпки, мази
Хр. воспалительный процесс (неинфекционного характера с выраженной инфильтрацией) Мази, согревающие компрессы, лаки, пластыри.
  • Топические ГКС - выбор лекарственной формы

Топические ГКС - выбор лекарственной формы

  • Три "кита” на которых держится лечение атопического дерматита
    • 1. устранение факторов, вызывающих обострение
    • 2. применение противовоспалительных препаратов
    • 3. гидратация кожи, применение смягчающих средств
  • «Пирамида» лекарственных форм по степени возрастания глубины действия

«Пирамида» лекарственных форм по степени возрастания глубины действия

  • Топические глюкокортикостероиды (тГКС)
    • Препараты первого выбора для местной противовоспалительной терапии АтД
    • Применение показано при выраженных воспалительных явлениях, значительном зуде и отсутствии эффекта от других средств наружной терапии
  • Основы, употребляемые для наружной терапии, оказывают терапевтическое действие благодаря своим физическим свойствам. Оптимальная лекарственная основа должна быть:
    • Индифферентной
    • Химически стабильной и хорошо «отдавать» лекарственные вещества
    • Совместима с добавленными фармакологическими средствами
    • Не токсичной, не раздражающей, не аллергенной
    • Легко наноситься и равномерно распределяться на поверхности кожи, и легко с нее удаляться
    • Гомогенной и приемлемой в косметическом отношении
  • Лосьон
    • Смесь двух или более жидкостей, которые полностью растворяются одна в другой
    • Лосьоны для жирной кожи: вода+этиловый спирт+глицерин
    • Лосьоны для нормальной и сухой кожи: вода+глицерин
  • Мазь. Жир не дает испаряться влаге, ↓ теплоотдачу, t местно, расширение сосудов, выделение сала и пота, облегчение проникновения лекарств, входящих в состав мази, вглубь кожи
    • Многокомпонентная система, состоящая из лекарственных и вспомогательных веществ (жировая основа, консерванты, антиоксиданты, ПАВ и т.д.). Наиболее часто употребляемая лекарственная форма
  • Механизм действия и свойства
    • Животные жиры: ланолин; свиное сало; гусиный жир; куриный жир; рыбий жир
    • Минеральные масла: нафталановая нефть; воск; парафин; озокерит
    • Синтетические мазевые основы: полимеры этиленоксида; производные целлюлозы; силиконовые безводные основы; фосфолипидные основы
  • ГКС - важнейшее открытие XX столетия!

ГКС - важнейшее открытие XX столетия!

  • Галогенизированные ГКС могут вызывать местные и системные побочные эффекты

Галогенизированные ГКС могут вызывать местные и системные побочные эффекты

  • Европейская классификация топических ГКС

Европейская классификация топических ГКС

  • Скин-кап
    • Действующее вещество:
      • цинк пиритион активированный
    • Лекарственные формы:
      • аэрозоль 0,2% - 35 г и 70 г,-крем 0,2%-15 г и 50 г,- шампунь 1% • 150 мл.- лечебная косметика - гель для душа 150 мл
    • Свойства:
      • Противовоспалительная активность
      • Противогрибковая активность в отношении Malassezia spp.
      • Антибактериальная активность
  • Активированный цинк пиритион стабильнее в 50 раз в сравнении со стандартным ЦП

Активированный цинк пиритион стабильнее в 50 раз в сравнении со стандартным ЦП

  • Клинические рекомендации Атопический дерматит
    • Активированный пиритион цинка
      • Активированный пиритион цинка (аэрозоль 0,2%, крем 0,2% и шампунь 1%) является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов
      • Снижает колонизацию кожи Malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита
      • Снижается количество расширенных сосудов, плотность периваскулярного инфильтрата, нормализуется структура рогового слоя
      • Применение активированного цинк пиритиона сопровождается уменьшением кожного зуда, уменьшением тяжести и активности кожного процесса, снижением потребности в использовании топических ГКС и антигистаминных препаратов
      • Крем наносят 2 раза в сутки, возможно применение под окклюзионную повязку. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2-3 раза в сутки
      • Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади
  • Многолетний опыт применения и признание медицинским сообществом. Более чем за 20 лет клинического применения не поступали сообщения о побочных действиях препарата Скин-Кап, которые характерны для местных гормональных средств
  • В настоящее время препарат производится на производственных площадках B.Braun и Recipharm, которые в 2019 г. получили российский сертификат GMP по результатам инспекции производства российскими экспертами
  • Производитель Скин-кап опроверг факт присутствия кортикостероидов с помощью высокочувствительных методов
  • Определение эффективности препарата Скин-кап при лечении «дерматита отмены» после ТГКС Ю.Н. Перламутров, К.Б. Ольховская (2011)
    • Пациенты: 46 взрослых больных с бесконтрольным применением топических ГКС на кожу лица
    • 1 группа (п=20) - АГ + местно смягчающие крема 10 дней
    • 2 группа (п=26) - монотерапия кремом Скин-кап до разрешения выс.
    • Результаты: В 1 группе через 3 дня после отмены ГКС регистрировалась ярко выраженная воспалительная реакция на коже лица, к 5 дню лечения интенсивность симптомов снизилась на 20-30%, к 15 дню сохранение эритемы и зуда у 4 больных. Во 2 группе на фоне применения Скин-кап интенсивность воспалительных изменений кожи на 3 день после отмены ГКС была меньше в 2 раза по сравнению с 1 группой, воспаление разрешалось быстрее; через 2 недели отмечался незначительный зуд только у 1 пациента
  • Выводы: На фоне Скин-кап «дерматит отмены» при длительном применении ТГКС проявляется менее интенсивно, чем при лечении неспецифическими противовоспалительными препаратами, клинические проявления на коже лица разрешается в 2 раза быстрее. Применение препарата Скин-кап при лечении больных с «дерматитом отмены» способствует более легкому течению и быстрой ликвидации симптомов воспаления, позволяя избежать системного применения лекарственных препаратов
  • Анализируя исходный статус больных АтД можно сделать вывод, что у большинства пациентов заболевание имеет среднетяжелое течение, пациентов беспокоит выраженный кожный зуд и связанные с ним нарушения сна, что вынуждает их прибегать к использованию антигистаминных препаратов и Т ГКС по потребности. Обследованы 52 из 95 пациентов, у 43 человек выявлена бытовая сенсибилизация, у 17* к эпидермальным аллергенам животных, к пищевым аллергенам - у 24 пациентов, в 2-х случаях к аллергенам плесени, у 1 - к аллергенам таракана, в 1 случае - к стафилококку. Среди причин лекарственной аллергии преобладали пенициллины -12 из 23 пациентов
  • Скин-кап к концу лечебного периода снижает индекс SCORAD в 4 раза

Скин-кап к концу лечебного периода снижает индекс SCORAD в 4 раза

  • Скин-кап способствует достоверному уменьшению выраженности кожного зуда и нарушений сна уже на 7-й день лечения!

Скин-кап способствует достоверному уменьшению выраженности кожного зуда

  • Роль препаратов цинка в терапии АД
  • Длительные элиминационные диеты могут быть причиной развития недостаточности микроэлементов, в т.ч. Zn
  • С дефицитом Zn связывают снижение регенераторных возможностей кожи и слизистых оболочек, развитие иммунопатологических реакций
  • Также известна роль недостаточности Zn в персистирующем воспалении при АД
  • №№№№№№№№У детей с содержанием Zn в сыворотке крови отмечается выраженная сухость кожных покровов
  • У детей с пониженным содержанием Zn достоверно чаще отмечаются случаи вторичного инфицирования кожных покровов
  • Применение Скин-кап при различных проявлениях Атопического дерматита

Применение Скин-кап при различных проявлениях Атопического дерматита

  • Как применять эмоленты при АД?
    • Постоянно и часто: не менее 3-4 раз в день
    • Самостоятельно и после водных процедур по принципу «намочить-намазать» («Soak and Seal»)
    • В зимнее время применять более жирные формы
    • Использовать достаточный объем
  • Витамин D и атопический дерматит
    • Добавка витамина D увеличила экспрессию антимикробного пептида кателицидины LL-37 в биоптатах кожи у пациентов с атопическим дерматитом
  • Витамин D и Атопический дерматит

Витамин D и Атопический дерматит

  • Очищение кожи у больных атопическим дерматитом
    • Гигиенические ванны - ежедневно в период обострения (вода дехлорированная/ фильтрованная), в период ремиссии -1 раз в 7-10 дней
    • Использование слабощелочных или индифферентных мыл - ланолинового, детского, дегтярного, шампуней рН=5,5
    • Нельзя пользоваться мочалками, растирать кожу, использовать много мыла
    • Промокнуть кожу полотенцем
    • Нанести увлажняющие средства
    • Хлопчатобумажная одежда

Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени 8:49:53



ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии

Лекция для врачей № 1. Основные принципы обеспечения лекарственной безопасности пациентов при оказании медицинской помощи (д. м. н., профессор Д. А. Сычев)

Лекция для врачей № 2 Микробиом респираторного тракта у детей. Современные вопросы педиатрии (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей №3. Часто болеющие дети не пора ли перейти к нозологической верификации? (д. м. н., профессор А. Л. Заплатников)

Лекция для врачей №4. Вирус Вирус Эпштейн-Барр у ребенка. Дифференцированный подход к терапии ( к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №5. Лихорадка у детей. Разбор клинических случаев (профессор О. В. Зайцева)

Лекция для врачей №6. Прощай гемангиома. Современные вопросы педиатрии (профессор В. В. Рогинский)

Лекция для врачей №7. Синдром Жильбера в практике гастроэнтеролога и педиатра (к.м.н. Ю. А. Дмитриева)

Лекция для врачей №8. Острая кишечная инфекция. Тактика педиатра (к.м.н. Н. Г. Сугян)

Лекция для врачей №9. Препараты на основе панкреатина. Возможности применения (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №10. Младенческие колики (д.м.н., профессор И. Н. Холодова)

Лекция для врачей № 11. Недостаточность питания. Дефицит роста у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 12. Рахит у детей: современные представления (д.м.н., профессор С. В. Мальцев)

Лекция для врачей № 13. Осложнения при терапии витамином D (аспирант кафедры педиатрии М. А. Симакова)

Лекция для врачей №14. Запоры у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 15. Антибиотики и пробиотики. Кто кого? (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №16. Почему ребенок не переносит правильную лечебную смесь при аллергии? (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 17. Детские смеси Friso. Анализ вопросов родителей горячей линии (к.м.н., научный советник компании «Фрисланд Кампина» А. А. Давыдовская)

Лекция для врачей № 18. Аутизм. Особенности взаимодействия педиатра и семьи ребенка с особым развитием: взгляд родителя (Президент АНО «Центр проблем аутизма: образование, исследования, защита прав Екатерина Мень)

Лекция для врачей № 20. Как педиатру не пропустить симптомы тревожности у детей и подростков? (к.м.н. Т. М. Творогова)


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии.

Лекция для врачей № 18. "Аутизм. Особенности взаимодействия педиатра и семьи ребенка с особым развитием: взгляд родителя". Лекцию для врачей проводит Екатерина Мень Президент АНО «Центр проблем аутизма: образование, исследования, защита прав

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Аутизм - это много или модно?
    • По данным Центра США по контролю и профилактике заболеваний, распространенность ASD возросла с 20 на 100 000 рождений в 1970-х годах до 1700 на 100 000 в 2014 году -в 84 раза. Приблизительно у одного из 59 детей сегодня диагностирован РАС. Статистические данные Министерства образования США и других государственных учреждений показывают, что количество случаев аутизма возрастает со скоростью от 10 до 17 процентов в год.

Аутизм - это много или модно?

  • Аутизм. Рост или расширение?
    • В 2002 г. исследование калифорнийских детей рожденных в период между 1987 г. и 1994 г., изучило вклад, который улучшенная диагностика и изменения диагностических критериев внесли в наблюдаемое увеличение распространенности аутизма. После повторного анализа, в котором были учтены все эти факторы, Кроен и др. отозвали свой первоначальный вывод, исправив его на "замена диагнозов не повлияла на тенденцию роста распространенности аутизма"
    • В более крупном исследовании Ньюшеффера и др. также не удалось обнаружить ни снижения числа случаев умственной отсталости, ни уменьшения нарушений речи и произношения, в то время как расстройства аутистического спектра (РАС) продолжали расти
    • Простой анализ продемонстрировал эффект добавления роста случаев задержки развития на результат — предполагаемую замену умственной отсталости аутизмом. Включение категории задержки развития опровергло гипотезу эффекта замещения умственной отсталости аутизмом, выдвинутую Шэттаком
  • Рост в категории «задержка развития» компенсировал снижение умственной отсталости, аутизм продолжает независимый рост

Рост в категории «задержка развития» компенсировал снижение умственной отсталости, аутизм продолжает независимый рост

  • «Согласно ранее опубликованным исследованиям, изменения в диагностических критериях и методах отчетности составляют не более 60 процентов роста. Это означает, что даже по самым скромным оценкам распространенность аутистического спектра увеличилась как минимум в 34 раза»
  • Семья ребенка с аутизмом. Куда смотреть?

Семья ребенка с аутизмом. Куда смотреть?

  • Направление помощи

Направление помощи

  • Аутизм. Новое руководство по организации медицинской помощи
    • Выйти за рамки оценки исключительно поведенческих проявлений аутизма
    • Добиваться многопрофильной медицинской помощи посредством скоординированной команды медицинских специалистов.
    • Пересмотреть содержание генетических скринингов
    • Рассматривать медикаментозные корректоры поведения с осторожностью и в крайних случаях
    • Применять психофармакологию только после апробации других терапевтических вариантов.
  • Аутизм. Новое руководство по организации медицинской помощи

Аутизм. Новое руководство по организации медицинской помощи

  • «Аутизм. Рекомендации по лечению», 4 основных принципа курации:
    • Врач обязан помочь семьям получить соответствующие, доказательно обоснованные образовательные и поведенческие вмешательства
    • Врач обязан рассмотреть использование альтернативных или дополнительных процедур
    • Врач обязан предлагать психотропные медикаменты только после выполнения всех других опробованных подходов
    • Врач обязан сохранять активную курирующую позицию в течение всего продолжительного лечения
  • Аутизм. Медицинское обследование сопутствующие диагнозы и симптомы (выборка 270 детей с РАС)

Аутизм. Медицинское обследование сопутствующие диагнозы и симптомы (выборка 270 детей с РАС)

  • Медицинское обследование. Инструментальные и лабораторные направления

Медицинское обследование. Инструментальные и лабораторные направления

  • 2,5 года. Диагноз «атипичный аутизм»
    • Обследования: НИИ педиатрии и детской хирургии, НИИ отоларингологии, НЦЗД, МИЦ «Иммункулус», лаборатория нейрофизиологии ФГБНУ НЦПЗ, отделение медгенетики РДК6
    • 7 лет. Диагноз: Энцефалопатия неуточненная, умеренная диссоциированная задержка развития, синдром детского аутизма, общее недоразвитие речи 1 уровня, симптоматическая эпилепсия, митохондриальная недостаточность, гиперметропия слабой степени, пролапс митрального клапана, аденоиды 3 степени, синдром микроделеции 22.q11.2
  • Дети становятся взрослыми
    • Исследованы медицинские записи для 23188 физических лиц в возрасте 18 лет и старше, зарегистрированных в страховых отчетах в период между 2008 и 2012 (2108 были с диагностированным аутизмом)
    • "Почти все заболевания значительно чаще встречаются у взрослых с расстройствами аутистического спектра, чем в контрольной группе взрослых, в том числе сахарный диабет, желудочно-кишечные расстройства, эпилепсия, нарушения сна, дислипидемия, артериальная гипертензии и ожирение", -заключили исследователи
    • Ученые считают, что одной из причин высокой распространенности проблем со здоровьем у взрослых с аутизмом могут быть характерные социальные и коммуникативные трудности, запущенность и недооцененность заболеваний в детстве, а, кроме того, сенсорная чувствительность, распространенная среди этой группы людей, может привести к недостаточности профилактической помощи
  • Дети с аутизмом - это просто дети

Дети с аутизмом - это просто дети

  • Главный запрос от пациентского РАС-сообщества в области медицины
    • взаимная интеграция психиатрии и педиатрии
    • междисциплинарное клиническое взаимодействие

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени 8:33:03



ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии

Лекция для врачей № 1. Основные принципы обеспечения лекарственной безопасности пациентов при оказании медицинской помощи (д. м. н., профессор Д. А. Сычев)

Лекция для врачей № 2 Микробиом респираторного тракта у детей. Современные вопросы педиатрии (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей №3. Часто болеющие дети не пора ли перейти к нозологической верификации? (д. м. н., профессор А. Л. Заплатников)

Лекция для врачей №4. Вирус Вирус Эпштейн-Барр у ребенка. Дифференцированный подход к терапии ( к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №5. Лихорадка у детей. Разбор клинических случаев (профессор О. В. Зайцева)

Лекция для врачей №6. Прощай гемангиома. Современные вопросы педиатрии (профессор В. В. Рогинский)

Лекция для врачей №7. Синдром Жильбера в практике гастроэнтеролога и педиатра (к.м.н. Ю. А. Дмитриева)

Лекция для врачей №8. Острая кишечная инфекция. Тактика педиатра (к.м.н. Н. Г. Сугян)

Лекция для врачей №9. Препараты на основе панкреатина. Возможности применения (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №10. Младенческие колики (д.м.н., профессор И. Н. Холодова)

Лекция для врачей № 11. Недостаточность питания. Дефицит роста у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 12. Рахит у детей: современные представления (д.м.н., профессор С. В. Мальцев)

Лекция для врачей № 13. Осложнения при терапии витамином D (аспирант кафедры педиатрии М. А. Симакова)

Лекция для врачей №14. Запоры у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 15. Антибиотики и пробиотики. Кто кого? (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №16. Почему ребенок не переносит правильную лечебную смесь при аллергии? (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 17. Детские смеси Friso. Анализ вопросов родителей горячей линии (к.м.н., научный советник компании «Фрисланд Кампина» А. А. Давыдовская)

Лекция для врачей № 19. Атопический дерматит (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 20. Как педиатру не пропустить симптомы тревожности у детей и подростков? (к.м.н. Т. М. Творогова)

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии.

Лекция для врачей № 17. "Детские смеси Friso. Анализ вопросов родителей горячей линии". Лекцию для врачей проводит научный советник компании «Фрисланд Кампина» к.м.н. Анна Алексеевна Давыдовская

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • На что важно обратить внимание?
    • 1. Выбор лечебной смеси зависит от тяжести симптомов
    • 2. Лечебный гидролизат - это смесь на основе высоко гидролизованного белка, эффективность которой доказана в клинических исследованиях
    • 3. Важно исключить продукты и фармпрепараты, содержащие цельный молочный белок
    • 4. Соблюдение сроков элиминационной диеты
  • Современные алгоритмы
    • В большинстве случаев первый выбор - глубокий гидролизат (eHF)
    • Смесь на основе аминокислот (AAF) рекомендуется как первый выбор при анафилаксии и эозинофильном эзофагите; как второй выбор при непереносимости eHF

В большинстве случаев первый выбор - глубокий гидролизат (eHF)

  • А если гидролизат не помогает?

А если гидролизат не помогает?

  • Возможно лечебный гидролизат (ЛГ) использован не по показаниям? При исследовании эффективности ЛГ в критерии исключения всегда вносятся:
    • Анафилаксия на БКМ
    • Эозинофильная патология ЖКТ т.е. нозология, при которой ЛГ не будет переносится ≥ 90% детей
  • Почему так важен первый выбор? Позиция экспертов WAO: ребенку с АБКМ при ИВ или СВ для максимального увеличения диагностической эффективности элиминационной диеты рекомендуется ввести в рацион наименее аллергенную формулу с учетом экономических затрат
  • Почему в большинстве случаев первый выбор - глубокий гидролизат белка? Экономическая эффективность
  • ВГС: эффективны в большинстве случаев и более рентабельны

ВГС: эффективны в большинстве случаев и более рентабельны

  • Почему в большинстве случаев первый выбор - глубокий гидролизат белка? Развитие толерантности
    • Проспективное многоцентровое исследование
      • 189 грудных детей с диагностированной АБКМ:
        • 55 детей - глубокий гидролизат казеина (ВГС казеина)
        • 46 детей - гидролизат рисового белка (ГР)
        • 55 детей - соевая смесь (СС)
        • 33 ребенка - аминокислотная смесь (АКС)
      • Клинические характеристики всех групп были схожими. Исключались дети:
        • 1) Получавшие пре- и пробиотики в течение последних 4 нед.
        • 2) с БКМ-индуцированного анафилаксией, эозинофильной патологией, FPIES, хроническими заболеваниями, лактазной недостаточностью, врожденной патологией ЖКТ
        • 3) С отрицательными результатами OFC
  • Развитие толерантности к БКМ через 12 мес. элиминации (финально оценивалось по результатам DBPCFC)
    • При отрицательном DBPCFC повтор через 6 нес. для подтверждения толерантности к БКМ
    • Выбор типа смеси влияет на скорость выработки толерантности
    • Дети с АБКМ, которые получали ВГС казеина, значительно чаще достигали толерантности к БКМ через 12 мес, по сравнению с пациентами, получавшими РГ, СС или АКС

Развитие толерантности к БКМ через 12 мес.

  • Влияние казеиновых гидролизатов (КГ) на барьерную функцию и IL-10
    • Снижение проницаемости КБ при использовании казеиновых гидролизатов по сравнению с АКС и цельным белком
    • КГ значительно увеличивали уровень IL-10 в подвздошной кишке по сравнению с АКС

Влияние казеиновых гидролизатов (КГ) на барьерную функцию

  • Лечебный гидролизат - это смесь на основе высоко гидролизованного белка, эффективность которой доказана в клинических исследованиях. Правильный выбор стартовой формулы - это важно!
  • Правильный выбор стартовой смеси - это важно!
    • Частичные гидролизаты
    • Кисломолочные смеси
    • Безлактозные смеси на цельном белке
  • Правильный выбор стартовой смеси - это важно!
    • Частичные гидролизаты
    • Кисломолочные смеси
    • Безлактозные смеси на цельном белке

Правильный выбор стартовой смеси - это важно!

  • Лечебные гидролизаты vs частичные гидролизаты

Лечебные гидролизаты vs частичные гидролизаты

  • Оценка переносимости частичных гидролизатов пациентами с АБКМ (США)
    • Иммуноблотирование сывороток 80% пациентов против ЧГ продемонстрировало связывание с молекулярными белками 220 кДа, что соответствует казеину и его агрегатам
    • Переносимость частичных гидролизатов среди 10 детей с АБКМ - 0%
  • Горячая линия on-line
    • Вопрос родителя. Доброе утро, мы кушаем Фрисо га уже 1.5 месяца, за это время уменьшилась сыпь и начали самостоятельно ходить по большому, врач настояла переходить на голд. во время плавного перехода малышка чувствовала себя изумительно без болей в животе и слез, но сегодня третий день как тв полночью перешли на голл и появилась сыпь на щеках стул с пузырьками был, и безумные колики в животе. Стоит нам вернуться на га? Как долго модно принимать га? Какая таблица мл для возврата на прежнюю смесь? Или сколько дней нужно мчаться на голде, что б все прошло? И подскажите, можно ли кормить и тем и тем? Или не стоит. Спасибо большое
  • Систематический обзор доказательной базы по ГА
    • Международная группа Дельфн
    • 231 источник
    • Не выявлено ни одного исследования/ в котором рекомендуется использовать формулы на основе частичного гидролиза белка для лечения аллергических заболеваний
    • Идентифицированы многочисленные исследования, указывающие на эффективность глубоких гидролизатов при АБКМ
  • Лечебные смеси при АБКМ (аллергия к белкам коровьева молока)
    • Для ведения детей с АБКМ должны быть использованы глубокие гидролизаты и смеси на основе аминокислот, при этом глубокие гидролизаты являются продуктом первого выбора
    • Гидролизат считается лечебным, если переносится 90% детей с подтвержденной АБКМ с вероятностью 95%
    • Для получения лечебной смеси необходим глубокий гидролиз и последующая обработка, такая как термообработка, ультрафильтрация и применение высокого давления
  • Выбор формулы рекомендации DRACMA (WAO)

Выбор формулы рекомендации DRACMA (WAO)

Выбор формулы рекомендации DRACMA (WAO)

  • Субстрат гидролиза
    • В работе проводили качественное сравнение аминокислотных последовательностей
    • В исследовании не оценивалась степень гидролиза и молекулярная масса пептидов
  • Одинаковый субстрат создает определенную «идентичность» однако все смеси имеют индивидуальный «почерк»
    • Tim Lambers: «длина пептидов, включая следовые пептиды, будет зависеть от степени и качества гидролиза»
  • Размер пептидов ВГС и АКС
    • Сравнение не показало достоверных результатов в диапазонах:
      • 1,5-0,4 кДа - ВГС имели тенденцию к увеличению AUC по сравнению С АКС (р = 0,064)
      • <0,4 кДа - АКС имела тенденцию к более высокой AUC по сравнению с ВГС (р = 0,064)
  • Все ВГС и АКС не содержали остаточных аллергенов (электрофорез с окрашиванием Кумасси)
    • Все ВГС и АКС не содержали остаточных аллергенов. В ВГС и АКС обнаружены только небольшие молекулы в диапазоне размеров аминокислот и очень мелких олигопептидов
  • Остаточная аллергенность глубоких гидролизатов (ВГС) и аминокислотных смесей (АКС)
    • Все образцы ВГС и АКС дали отрицательный результат на аллергены молока, сои, арахиса и яиц в аллергенспецифических тестах ELISA - все протестированные смеси (как ВГС, так и АКС) не имеют остаточной аллергенности
    • В тестируемых смесях не было ни одного белкового антигена с размером, достаточным для связывания с антителами
    • Анализ показал, что ни одна из протестированных смесей не содержала пептиды >3 кДа
  • Обнаружение иммунореактивных белков (электрофорез с окрашиванием Кумасси)
    • Фрисо ПЕП АС - нет иммунореактивных белков
  • Определение IgE-реактивности и аллергопотенциала
    • Фрисолак Пеп АС - единственная смесь, которая не вызывала IgE-реактивность у 100% пациентов
    • Контрольная сыворотка здорового пациента (25) не проявляла IgE-реактивности
  • Выводы
    • 1. Не все глубокие гидролизаты одинаковы - дифференцированный подход к выбору смеси
    • 2. Глубокий гидролизат казеина Friso РЕРАС продемонстрировал отличные результаты в отношении всех исследуемых показателей:
    • Не содержит иммунореактивных белков
    • Единственная формула, которая не вызывала IgE-реактивность у 100% пациентов
    • Как и аминокислотная смесь Friso PEP AC индуцировали наименьшее количество провоспалительных цитокинов
  • Сравнение аллергенности ГА-смеси, ВГС сыворотки, ВГС казеина и АКС
    • 20 детей с подтвержденной АБКМ (OFC)
      • положительный SPT к БКМ
      • slgE
    • 4 ребенка - контрольная группа без АБКМ
      • отрицательные SPT и slgE
    • У всех детей определяли slgE, проведены открытая пищевая провокация и SPT к исследуемым смесям
  • После пищевой провокации симптомы АБКМ появились:
    • у 29% детей на частичном гидролизате
    • у 18% детей на глубоком сывороточном гидролизате
    • у 20% детей на аминокислотной смеси (поздние реакции)
    • у 6% детей на глубоком гидролизате казеина
  • Клиническая эффективность Friso PEP у детей с АД (n = 20)

Клиническая эффективность Friso PEP у детей с АД (n = 20)

  • На что важно обратить внимание? Важно исключить продукты и фармпрепараты содержащие цельный молочный белок
  • Элиминационная диета: нет эффекта, он ограничен?
    • Если эффект элиминации ограничен, диета должна быть тщательно пересмотрена для исключения не выявленных / пропущенных потенциальных пищевых аллергенов
    • В ряде случаев причиной ограничения эффекта элиминации могут быть потенциальные кофакторы
    • Когда ребенок с АБКМ имеет «новые» или «множественные» пищевые аллергические реакции, наиболее вероятно, что он потребляет «скрытые» источники молока
  • Звонок на горячую линию
    • Ребенку 9 мес., с 6 мес. получал Friso PEP. Последняя банка оказалась с 1 месяцем до конца срока годности: после ее использования у ребенка высыпания на коже и разжиженный стул!!!
    • Результат экспертизы (микробиология органолептика): смесь полностью соответствует всем требованиям по качеству и безопасности
  • При встрече мамы с экспертом:
    • 1. Со слов мамы: на глубокий сывороточный гидролизат другого производителя усилились высыпания на коже и беспокойство
    • 2. Случайно в разговоре выяснилось что мама докармливает ребенка грудным молоком и не соблюдает безмолочную диету (!)
    • Родители решили вернуть Friso PEP в рацион ребенка, мама стала соблюдать элиминационную диету - жалоб больше нет
  • Скрытые аллергены в продуктах питания - возможная причина аллергической реакции
    • Современное производство - риск перекрестного контаминирования, который возникает в результате использования общих линий/оборудования при производстве различных пищевых продуктов
    • Важно читать этикетки продуктов прикорма: каши пюре, печенье и т.д.
  • Тех. регламент таможенного союза ТР ТС 022/2011. Пищевая продукция в части ее маркировки
    • 17. В случаях, если определенные в пункте 14 части 4.4 настоящей статьи компоненты не использовались при производстве пищевой продукции, но их наличие в пищевой продукции полностью исключить невозможно, информация о возможном наличии таких компонентов размещается непосредственно после указания состава пищевой продукции
  • Скрытые аллергены - высокий риск для пациентов с ПА
    • Протеины коровьего молока были обнаружены в 10 из 11 пробиотиков
      • 8 лейблов указывали о наличии коровьего молока
      • 1 - информировал, что не содержит молоко на 2-х вообще не было информации о молоке
    • Белок куриного яйца обнаружен в 3 из 11 пробиотиков
      • Маркировки о содержании яйца не было ни на одном пробиотике
  • Предотвращение случайного воздействия аллергенов
    • Пороговые значения, по которым возможно объективно прогнозировать появление и предотвращение реакций, неизвестны
    • Дозы аллергенов, вызывающих симптомы, будут зависеть от индивидуальных внутренних и внешних факторов
  • На что важно обратить внимание?
    • Соблюдение сроков элиминационной диеты
    • Несоблюдение сроков элиминационной диеты. Горячая линия on-line
  • Длительность элиминации при АБКМ у грудного ребенка
    • «При подтвержденной АБКМ элиминационная диета должна соблюдаться в течение как минимум 6 мес. или до возраста 9-12 мес».
    • «Дети с тяжелыми IgE-опосредованными реакциями могут оставаться на элиминационной диете в течение 12 или даже 18 мес. проведением пищевой провокации после определения специфических IgE»
  • Поэтапная диетотерапия

Поэтапная диетотерапия

  • Лечебные гидролизаты Friso

Лечебные гидролизаты Friso

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени 8:08:53



ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии

Лекция для врачей № 1. Основные принципы обеспечения лекарственной безопасности пациентов при оказании медицинской помощи (д. м. н., профессор Д. А. Сычев)

Лекция для врачей № 2 Микробиом респираторного тракта у детей. Современные вопросы педиатрии (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей №3. Часто болеющие дети не пора ли перейти к нозологической верификации? (д. м. н., профессор А. Л. Заплатников)

Лекция для врачей №4. Вирус Вирус Эпштейн-Барр у ребенка. Дифференцированный подход к терапии ( к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №5. Лихорадка у детей. Разбор клинических случаев (профессор О. В. Зайцева)

Лекция для врачей №6. Прощай гемангиома. Современные вопросы педиатрии (профессор В. В. Рогинский)

Лекция для врачей №7. Синдром Жильбера в практике гастроэнтеролога и педиатра (к.м.н. Ю. А. Дмитриева)

Лекция для врачей №8. Острая кишечная инфекция. Тактика педиатра (к.м.н. Н. Г. Сугян)

Лекция для врачей №9. Препараты на основе панкреатина. Возможности применения (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №10. Младенческие колики (д.м.н., профессор И. Н. Холодова)

Лекция для врачей № 11. Недостаточность питания. Дефицит роста у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 12. Рахит у детей: современные представления (д.м.н., профессор С. В. Мальцев)

Лекция для врачей № 13. Осложнения при терапии витамином D (аспирант кафедры педиатрии М. А. Симакова)

Лекция для врачей №14. Запоры у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 15. Антибиотики и пробиотики. Кто кого? (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №16. Почему ребенок не переносит правильную лечебную смесь при аллергии? (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 18. Аутизм. Особенности взаимодействия педиатра и семьи ребенка с особым развитием: взгляд родителя (Президент АНО «Центр проблем аутизма: образование, исследования, защита прав Екатерина Мень)

Лекция для врачей № 19. Атопический дерматит (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 20. Как педиатру не пропустить симптомы тревожности у детей и подростков? (к.м.н. Т. М. Творогова)

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии.

Лекция для врачей №16. Почему ребенок не переносит правильную лечебную смесь при аллергии? Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, заслуженный врач России И. Н. Захарова

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Аллергены в грудном молоке
    • Грудное молоко содержит антигены, в том числе и аллергены:
      • аллергены диеты матери
      • аллергены окружающей среды
    • Грудное молоко содержит антигены клещей домашней пыли, и их содержание выше у женщин с аллергией
    • В условиях грудного вскармливания эти антигены служат для «обучения» иммунной системы ребенка
  • Экспозиция аллергенов через диету матери
    • Пищевые антигены перерабатываются пищеварительной системой матери
    • Проникновение антигенов через ЖКТ ребенка
    • Выработка пищевой толерантности
  • Защитные факторы грудного молока
    • АГ: свободные, связанные с IgA, связанные с IgG
    • Толерогенные иммунные медиаторы TGF-0, IL-10, VitA
    • Факторы, модулирующие микрофлору
    • Пребиотики (олигосахариды, гликопротеины)
    • Антимикробные (лизосом, лактоферрин, IgA,...)
    • Кишечные факторы роста (EGF, TGF-0,...)
  • Аллергены в амниотической жидкости
  • Определение основных аллергенов в амниотической жидкости
    • Уже в амниотической жидкости определяются аллергены:
      • казеин
      • бета-лактоглобулин
      • глиадин
      • аллергены окружающей среды
      • Ребенок заглатывает амниотическую жидкость, и аллергены контактируют с формирующейся иммунной системой ЖКТ
      • Диета матери может оказывать влияние на спектр аллергенов в амниотической жидкости
  • Пищевая аллергия при грудном вскармливании

Пищевая аллергия при грудном вскармливании

  • С какими проблемами сталкивается педиатр при диагностике пищевой аллергии у младенцев? Нет убежденности в том, что число детей, реагирующих на молоко матери растет с каждым днем и единственным методом лечения является «жесткая» диета матери!!!
  • Дневник питания матери, при этом она говорит, что ни грамма молока она не употребляет!
    • Хлеб с маслом
    • Сырники со сметаной
    • Пельмени со сметаной
    • Сыр
    • Рисовое молоко
    • Вареники
    • Творог
  • Проблема термина «гипоаллергенная смесь»
    • Термин используется непоследовательно и зачастую под ним подразумеваются разные формулы
    • Следует избегать термина «гипоаллергенная» при обсуждении смесей в связи с его неоднозначностью

Проблема термина «гипоаллергенная смесь»

  • Отличия лечебных от частичных гидролизатов

Отличия лечебных от частичных гидролизатов

  • С какими проблемами сталкивается педиатр при диагностике пищевой аллергии у младенцев?
    • Педиатры при пищевой аллергии необоснованно назначают смеси:
    • частично гидролизованные
    • безлактозные
    • соевые смеси
    • кисломолочные
    • на основе козьего молока
  • Умеренно-гидролизованные смеси по своей сути являются профилактическими, поэтому, не могут применяться у детей с подтвержденной АБКМ

Умеренно-гидролизованные смеси по своей сути являются профилактическими

  • Тип назначаемой лечебной смеси определяется степенью тяжести аллергической реакции

Тип назначаемой лечебной смеси определяется степенью тяжести аллергической реакции

  • Глубокий гидролизат - первый выбор в большинстве случаев (DRACMA)
  • Чаще 1 выбор - глубокий гидролизат (eHF). Как 1 выбор смесь на основе аминокислот (AAF) рекомендуется при анафилаксии и ЭЭ

Чаще 1 выбор - глубокий гидролизат (eHF)

  • ВГС могут быть неэффективны в 10 - 40 % случаев
    • У 10% детей до года с неосложненной формой АБКМ
    • У 40% детей до года со среднетяжелой - тяжелой формой АБКМ
    • В 30% случаев при не-1gЕ-опосредованных реакциях
  • Возможные причины реакций на ВГС
    • Неполный ферментативный гидролиз
    • Наличие остаточных пептидов (β-лактоглобулин, α-казеин, γ-казеин)
    • Полимеры или агрегаты, образующиеся при производстве
    • Полимеры или агрегаты, образующиеся приготовлении смеси
  • Скрытые аллергены - возможная причина непереносимости лечебных смесей для диетотерапии при АБКМ у детей
    • Некоторые сырьевые источники различных ингредиентов лечебных смесей могут содержать скрытые аллергены
    • Источники ДЦ ПНЖК (рыбий жир)
    • Следы сои
    • Углеводный компонент?
  • Мальтодекстрин
    • Мальтодекстрин - промежуточный продукт расщепления крахмала, состоит из смеси мальтозы и декстринов (полимеров глюкозы)
    • Если мальтодекстрин сделан из пшеницы, его нельзя употреблять детям с целиакией. Также он может быть сделан из крахмала кукурузы, тогда нужно быть внимательными с детьми с аллергией на кукурузу
    • Как узнать из чего сделан мальтодекстрин? Обычно производитель детского питания указывает это в составе. Так, в Азии делают мальтодекстрин из пшеницы, в Европе чаще всего его делают из картофеля, в странах Северной Европы — из кукурузы
  • МД не оказывает негативного влияния на здоровую кишку
    • Животные модели (мыши wild-type Balb/) получали: МД 5%, пропиленгликоль (PG) 0,5% и животный желатин (GEL) (5 г/л)
    • Соединения не вызывали клинических, гистологических признаков воспаления кишки и изменений воспалительных цитокинов

МД не оказывает негативного влияния на здоровую кишку

  • Избыточное потребление МД (MDX) может усугублять воспаление
    • Была использована контрольная модель воспаления кишки, вызванного инъекцией индометацина
    • Мыши, получавшие МД, показали более выраженное повреждение слизистой подвздошной кишки по сравнению с контрольной группой
  • МД может активировать стресс эндоплазматического ретикулума (ЭР) в бокаловидных клетках
    • МД усугублял воспаление кишки на животных моделях
    • МД → повышенная регуляцию инозитола → ↑ белка 1Ь в бокаловидных клетках (показатель стресса ЭР) и ↓ экспрессии муцина-2 без значительного изменения мукоза-ассоциированной микобиоты
  • МД может влиять на мукозальный барьер
    • Иммунофлуоресцентный анализ срезов толстой кишки показал, что МД заметно снижал экспрессию гликозилированного (зрелого) Мuс-2
    • Снижение целостности слизистого барьера за счет уменьшения биосинтеза и секреции муцина
  • Скрытые аллергены - возможная причина непереносимости лечебных смесей для диетотерапии при АБКМ у детей
    • Некоторые сырьевые источники различных ингредиентов лечебных смесей могут содержать скрытые аллергены
    • Источники ДЦ ПНЖК (рыбий жир)
    • Следы сои
    • Углеводный компонент?
  • Следы белка сои могут быть причиной непереносимости лечебной смеси
    • 7 случаев аллергии на АКС у детей с множественной ПА (на ИВ)
    • В составе АКС - жировая соевая эмульсия
    • Аллергические реакции на следы сои в АКС были подтверждены с помощью Prick-теста, скарификационной пробы и пищевой провокационной пробы
    • Вывод: подтверждено наличие риска аллергии на следы растительных белков в составе жировых эмульсий
  • Фрисопеп АС высокогидролизованная смесь на основе казеина. Фрисопеп высокогидролизованная смесь на основе сывороточного белка
  • Friso PEP AC в диетотерапии средне-тяжелых и тяжелых проявлений атопического дерматита и гастроинтестинальных проявлений АБКМ

Friso PEP AC в диетотерапии средне-тяжелых и тяжелых проявлений атопического дерматита

  • Friso PEP AC при тяжелых проявлениях атопического дерматита, вызванного АБКМ

Friso PEP AC при тяжелых проявлениях атопического дерматита, вызванного АБКМ

  • Динамика симптомов тяжелого атопического дерматита при применении Friso PEP AC

Динамика симптомов тяжелого атопического дерматита при применении

  • Анализ экономической эффективность лечения глубоким гидролизатом казеина и аминокислотной смесью как терапии 1 линии в Великобритании показал:
    • Использование казеинового гидролизата является экономически оправданным у младенцев с вновь поставленным диагнозом, за исключением самых тяжелых случаев

Анализ экономической эффективность лечения глубоким гидролизатом казеина

  • Естественное течение АБКМ

Естественное течение АБКМ

  • Не рекомендуется при АБКМ
    • Частично гидролизованная смесь
    • Молоко других млекопитающих
    • Овечье, буйволиное, кобылье, козье
    • Немодифицированное соевое или рисовое молоко
    • Молочные напитки (на основе миндаля, кокоса, фундука, овса, картофеля, риса, сои)
  • Скрытые аллергены - высокий риск для пациентов с аллергией
    • В практике пробиотики используются в лечении аллергии и доступны в качестве пищевых добавок или фармацевтических препаратов
    • Компоненты пробиотиков могут содержать скрытые аллергены и быть опасными для лиц с аллергией на молоко и яйца
    • Люди с аллергией должны внимательно читать этикетки пробиотических добавок, так как они могут содержать ингредиенты, на которые возможна аллергическая реакция. Например, некоторые пробиотики содержат такие аллергены, как молочный белок, белок яйца или сои.Любой аллергик должен избегать этих компонентов, т.к. они могут вызвать аллергическую реакцию. Внимательно читайте этикетки, чтобы избежать этих ингредиентов
  • Контаминация пробиотиков белками КМ может вызвать анафилаксию у детей с АБКМ
    • Цель: изучить наличие БКМ в распространенных пробиотиках во Франции
    • 10 детей с БКМ, SPT с З пробиотиками
    • Положительный SPT для Bacilor®, Imgalt® (выращены на БКМ) у 10 и 7 детей соответственно
    • Ditopy (на гидролизованных белках сои) - отрицательный SPT у всех детей
  • Скрининг пробиотиков на БКМ

Скрининг пробиотиков на БКМ

  • Скрытые аллергены - высокий риск для пациентов с ПА
    • Исследования по оценке безопасности пробиотиков в Испании связаны со случаем анафилактической реакции на пробиотик Acidophilus Ultra® у девочки 6 лет с аллергией на БКМ и куриное яйцо
    • После приема 1/2 ч.л. / 100 мл воды Acidophilus Ultra - зуд во рту и глотке, эритема, отек губ, рвота и головокружение
    • Симптомы купированы через 1 ч после в/м введения адреналина + антигистаминные препараты и системные кортикостероиды
    • Включено 11 пробиотиков: Acidophilus Ultra®, Bacil®, Bactolife®, Bifisiete®, Fructobifidus®, Inulac®, Realbiotic®, Lacteol capsulas®, Lacteol polvo®, Lactofilus®, Casenfilus®
  • Скрытые аллергены - высокий риск для пациентов с ПА
    • БКМ были обнаружены в 10 из 11 пробиотиков
    • 8 лейблов указывали о наличии БКМ
    • 1 - информировал, что не содержит молоко на 2-х вообще не было информации о молоке
    • Белок куриного яйца обнаружен в 3 из 11 пробиотиков
    • Маркировки о содержании яйца не было ни на одном пробиотике


Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени 7:54:59



ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии

Лекция для врачей № 1. Основные принципы обеспечения лекарственной безопасности пациентов при оказании медицинской помощи (д. м. н., профессор Д. А. Сычев)

Лекция для врачей № 2 Микробиом респираторного тракта у детей. Современные вопросы педиатрии (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей №3. Часто болеющие дети не пора ли перейти к нозологической верификации? (д. м. н., профессор А. Л. Заплатников)

Лекция для врачей №4. Вирус Вирус Эпштейн-Барр у ребенка. Дифференцированный подход к терапии ( к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №5. Лихорадка у детей. Разбор клинических случаев (профессор О. В. Зайцева)

Лекция для врачей №6. Прощай гемангиома. Современные вопросы педиатрии (профессор В. В. Рогинский)

Лекция для врачей №7. Синдром Жильбера в практике гастроэнтеролога и педиатра (к.м.н. Ю. А. Дмитриева)

Лекция для врачей №8. Острая кишечная инфекция. Тактика педиатра (к.м.н. Н. Г. Сугян)

Лекция для врачей №9. Препараты на основе панкреатина. Возможности применения (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №10. Младенческие колики (д.м.н., профессор И. Н. Холодова)

Лекция для врачей № 11. Недостаточность питания. Дефицит роста у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 12. Рахит у детей: современные представления (д.м.н., профессор С. В. Мальцев)

Лекция для врачей № 13. Осложнения при терапии витамином D (аспирант кафедры педиатрии М. А. Симакова)

Лекция для врачей №14. Запоры у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 15. Антибиотики и пробиотики. Кто кого? (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей № 17. Детские смеси Friso. Анализ вопросов родителей горячей линии (к.м.н., научный советник компании «Фрисланд Кампина» А. А. Давыдовская)

Лекция для врачей № 18. Аутизм. Особенности взаимодействия педиатра и семьи ребенка с особым развитием: взгляд родителя (Президент АНО «Центр проблем аутизма: образование, исследования, защита прав Екатерина Мень)

Лекция для врачей № 19. Атопический дерматит (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 20. Как педиатру не пропустить симптомы тревожности у детей и подростков? (к.м.н. Т. М. Творогова)

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии.

Лекция для врачей № 15. Антибиотики и пробиотики. Кто кого?. Лекцию для врачей проводит Ирина Владимировна Бережная к.м.н., доцент кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Мальчик 1,5 лет
    • Жалобы: лихорадка субфебрильная, боль в животе, диарея до 3 - 5 раз в сутки.
    • Анамнез: заболел остро 18.08.18 с ↑t до 37,6°С, диарея 2 раза. С 20.09.18 по 22.09.18 ft до 38,6°С, ринит. Стул оформленный 21.09.18. С 23.09.18 - ухудшение состояния, вялость, сонливость, отказ от еды. Ребенок госпитализирован в стационар, ↑t до 39,6°С.

Мальчик 1,5 лет. Анализы

  • Консультация лора

Консультация лора

  • Диагноз: ОРВИ: ротавирусная инфекция, герпесвирусная инфекция VI типа. 2-х сторонний средний катаральный отит.

  • Через 2 недели после выписки из стационара
    • Жалобы вялость, отказ от еды, боли в животе на фоне резкого вздутия живота, стул жидкий со слизью и примесью крови в виде точек и прожилок. Частота стула до 10 раз в сутки. Температура тела 37,3°С.

Через 2 недели после выписки из стационара

  • Насколько во всем мире увеличилось применение антибиотиков
    • Тенденции потребления стандартных единиц антибиотиков проанализированы в 71 стране за период с 2000 г. по 2010 г
    • В период с 2000 г. по 2010 г. применение антибиотиков возросло на 36 % (с 54 083 964 813 до 73 620 748 816 стандартных единиц)
    • Увеличение применения карбапенемов (45 %) и полимиксинов (13 %) — двух классов антибиотиков, используемых в качестве крайней меры
    • 76 % этого роста пришлось на Бразилию, Россию, Индию, Китай и ЮАР
  • Антибиотикорезистентность у детей приобретает угрожающие масштабы
    • Распространенность бактерий, резистентных к цефалоспоринам III поколения (РЦЗП), выросла с 1,39% 1999-2001 г.г. до 3% в 2010-2011 г.г.
    • Распространенность бактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БРЛС возросла с 0,28% до 0,92%).
    • Частота бактериальных инфекций дыхательных путей, вызываемых РЦЗП и БЛРС-штаммами, возросла с 7,0% и 2,2% в 1999-2001 г.г. до 16,2% и 6,3% в 2010-2011 г.г.
    • Распространение бета-лактамаз опосредовано через плазмиды, что может служить причиной передачи устойчивости другим грам-отрицательным м.о.
    • Путь введения АБ не имеет значения
  • К 2015 году устойчивость к антибиотикам распространяется
    • Klebsiella pneumoniae - средняя доля резистентности к карбапенемам > с 6,2% в 2012 году до 8,1% в 2015 году.
    • Появление пневмококковых инфекций с комбинированной устойчивостью к карбапенемам и колистину - тревожный сигнал (комбинированная устойчивость к карбапенемам и полимиксинам)
    • Е. Coli, St. Aureus - в 8 странах из 30 стран резистентность выше на 25%
    • В целом устойчивость к антибиотикам является причиной 2 миллионов случаев бактериальных и грибковых заболеваний и 23 000 смертельных случаев в год
  • Путешественники разносят резистентные бактерии по миру
    • Antimicrobial Agents and Chemotherapy исследование: обследованы студенты из Швеции, которые проживали несколько недель в Центральной Африке и Индии. АБ не применялись
    • Исследован метагеномный анализ фекалий участников исследования до и после путешествия
    • Обнаружено:
      • 2,6- кратное увеличение количества генов, отвечающих за устойчивость к сульфаниламидам
      • 7,7- кратное увеличение генов, ответственных за резистентность к триметоприму
      • 2,6-кратное - к бета-лактамам
  • Минздрав предложил стратегию борьбы с антибиотикорезистентностью
    • Комплексный подход рассчитан до 2030 года.
    • 1. Просвещение населения по правильному применению антибиотиков
    • 2. Пропаганда иммунопрофилактики
    • 3. Повышение уровня профподготовки медработников
    • 4. Введение ограничений, исключающих бесконтрольное применение антимикробных препаратов, химических и биологических средств
    • 5. Контроль фармацевтического продвижения антибактериальных ЛС
    • 6. Введение рецептурного отпуска антимикробных лекарств и запрет на нецелевое использование антибиотиков в профилактических целях
    • 7. Запрет на рекламу антибиотиков.
  • Через 2 недели после выписки из стационара
    • Вопросы:
    • 1. Как оценить клиническую картину?
    • 2. Нужно назначение АБ?
    • 3. Какие анализы необходимо сдать для уточнения диагноза?
  • ААД развивается у 2 - 26% больных, получающих АБ

ААД развивается у 2 - 26% больных, получающих АБ

  • Путь введения АБ не влияет на частоту диареи
  • Этиологические факторы ААД

Этиологические факторы ААД

  • CLOSTRIDIUM DIFFICILE
    • C.difficile - грамположительные спорообразующие анаэробы, устойчивые к воздействию алкогольсодержащих антисептиков, нагреванию, воздействию желудочного сока, некоторых чистящих средств, и могут оставаться жизнеспособными в течение многих лет в окружающей среде. Особенностью жизненного цикла
    • C.difficile является развитие 2-х форм: вегетативной клетки и спор. Вегетативные формы C.difficile обладают способностью продуцировать экзотоксины, повреждающие кишечную стенку, среди которых идентифицированы энтеротоксин (токсин А) и цитотоксин (токсин В)
  • Токсигенность штаммов С. Difficile
    • В течение 3-х мес собраны образцы кала у пациентов с CDI в 19 лабораториях 9 штатов США
    • Первый образец амбулаторный или через 72 часа после госпитализации и повторный через 3 мес после 8 дней в стационаре. Из 175 образцов клиники ААД, у 92 подтверждение диагноза лабораторно CDI
    • У 65% токсин-специфичность относилась к типу NAP, в которых 42% имели cdtB (бинарный токсин). У остальных к 21 неизвестному типу. 3 - не токсигенных типа
  • Основные эпидемиологические вспышки С.difficile инфекции вызывают наиболее широко распространенные штаммы данного возбудителя, продуцирующие оба токсина (токсины А И В)
    • В последние годы, в Европе на фоне общего роста клостридиозной инфекции, участились случаи фульминантной и упорно рецидивирующей формы заболевания
    • Данная тенденция отмечена в Финляндии, Испании, Дании и Германии, Канаде Штаммы, выделенные из окружающей среды, отличаются от «госпитальных» вариабельным токсинообразованием
    • Наиболее значимы в развитии тяжелых форм С. difficile-инфекции штаммы NAP1 (11%) и NAP4 (24%)
  • Наибольший риск развития ААК - ПМК
    • Недавно выписан из больницы
    • Пациенты старше 65 лет (могут также пострадать до 65 лет)
    • Недавнее использование АБ, особенно широкого спектра, например. Антибиотики «С»
    • Длительное использование ИПП, то есть омепразола, лансопразола
    • Оперативное лечение в течение последних 2-4 мес, особенно желудочно-кишечная хирургия
    • Серьезное основное заболевание
    • Иммуно-компрометирующие условия
    • Предыдущая инфекция Clostridium difficile
    • Известный носитель Clostridium difficile (GDH + Toxin -ve)
  • Через 2 недели после выписки из стационара
    • Вопросы:
      • 1. Как оценить клиническую картину?
        • У ребенка развитие ААД.
        • Факторы риска:
          • Нерациональное назначение АБ, пребывание в стационаре более 8 дней, ранний возраст
  • Наиболее высокий процент носительства C.difficile выявляется у новорожденных (до 50-70%). При этом выделенные штаммы в 90% случаев продуцируют токсины.от 6 до 12 месяцев число носителей C.difficile ↓ и составляет лишь около 9% к концу года, но количество токсин-продуцирующих штаммов сохраняется на уровне 50%. У взрослых носительство C.difficile около 2 - 3%, частота которого значительно ↑ при проведении антибактериальной терапии
  • Типичным признаком является длительность диарейного синдрома (вплоть до 8-10 недель) и резистентность к терапии, что зависит от характера и глубины патоморфологических изменений в слизистой кишечника

Типичным признаком является длительность диарейного синдрома

  • Доказано, что трансмиссия вегетативных форм C.difficile от инфицированных лиц (дети, медицинский персонал, лица, осуществляющие уход заI больными и сами пациенты) к здоровым людям осуществляется через предметы ухода и руки. Инфекция Clostridium difficile - нозокомиальная инфекция
  • Специфические методы диагностики
    • Исследование цитопатического эффекта в культуре клеток -«золотой стандарт» диагностики заболевания. Чувствительность и специфичность достигают 98-99% [O’Connor о. 2001]. Диагноз через 24-48 ч.
    • Бактериологический метод. По чувствительности выше анализа клеточной цитотоксичности на культурах клеток. Возможно типирование штаммов.
    • Метод латекс-агглютинации (определение АГ C.difficile) наиболее доступный коммерческий тест, возможно быстрое получение результатов. Чувствительность составляет 58 - 68%, специфичность 94 -96%
    • ИФА. Высокая специфичность и чувствительность 90-95%. ИФА позволяет обнаружить токсин А или В в количестве от 100-1000 пг. Через 15-45 минут.
    • ПЦР Относительный новый и перспективный метод диагностики, является высокоспецифичным тестом и превосходит метод ИФА
    • Определение фекального лактоферрина в кале
    • Ни один из лабораторных тестов не может быть использован в качестве самостоятельного метода диагностики CDI
  • Какой метод диагностики предпочтительнее использовать для достоверной диагностики инфекции С. difficile среди пациентов группы риска в стандартных образцах кала?
    • Для достоверной диагностики инфекции С. difficile предпочтительнее использовать метод идентификации токсинов А и В с помощью ИФА в комбинации с другими методами
  • Выявление и изоляция бессимптомных носителей C.difficile позволяет снизить внутрибольничную заболеваемость
    • Канадские ученые представили результаты скрининговых исследований на бессимптомное носительство клостридиальной инфекции
    • Выявление и изоляция скрытых носителей Clostridium difficile снижает частоту возникновения заболеваний, вызванных клостридиальной инфекцией
    • Только в США ежегодно регистрируют около полумиллиона случаев инфекционных заболеваний, вызываемых C.difficile. При этом около 29 ООО человек погибают, а затраты на медицинскую помощь составляют около 4,8 млрд долларов
    • У всех поступавших в клинику Jewish General Hospital В Монреале после взятия мазка из прямой кишки определялся ген tcdB. При его выявлении пациент изолировался, что позволило снизить уровень заболеваемости внутрибольничной клостридиальной инфекцией более чем на 50%
  • Через 2 недели после выписки из стационара
    • Вопросы:
      • 2. Какие диагностические тесты провести для подтверждения диагноза?
        • Диагноз: ААК ассоциированный с инфекцией Clostridium difficile

Через 2 недели после выписки из стационара

  • Через 2 недели после выписки из стационара
    • Вопросы:
      • 3. Назначать АБ? Какую терапию назначить?
  • Этиотропная терапия C.difficile-инфекции у детей

Этиотропная терапия C.difficile-инфекции у детей

  • Рифаксимин не всасывается в кровь, а действует исключительно в просвете кишечника, вследствие чего является эффективным и безопасным антибиотиком для лечения различных кишечных инфекций. Таблетки содержат рифаксимин 8 дозировке 200 мг, а готовая суспензия, приготовленная из гранул -100 мг в 5 мл. С 2-х лет 20-30 мг на 1 кг массы в сутки разделить на 2 - 3 приема
  • Фидаксомицин (син. Дификлир, Дифицид, ОРТ-80, PAR-101) - новый представитель узкоспектральных макролидов. Это продукт ферментации актиномицет Dactylosporangium aurantiacum.У него отсутствуют системные эффекты, минимальная абсорбция в кровоток, он обладает бактерицидным действием и обладает выраженной антагонистической активностью к Cl.difficile с самым минимальным влиянием на нормальную микрофлору. Выпускается в таблетках по 200 мг, назначается 2 раза в день с интервалом 12 часов на 10 дней. Экскретируется со стулом (>90%), незначительная часть с мочой (0,59%)
  • РГА, в свою очередь, рекомендует применение пробиотиков (некоторые штаммы Bifidobacterium spp. и Lactobacillus rhamnosus) после окончания курса лечения антибактериальными препаратами на срок не менее 3 месяцев. В рекомендациях АКР и НАСКИ отмечается, что использование пробиотиков может значительно снизить заболеваемость антибиотик-ассоциированной диареей и может являться перспективным средством для лечения и профилактики инфекции С. difficile с указанием на то, что Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus и пробиотические смеси могут помочь предотвратить развитие заболевания. WSES в своих рекомендациях также отмечает, что пробиотики для профилактики рецидивов инфекции С. difficile могут быть эффективным дополнением к стандартному лечению антибиотиками (ванкомицин) у пациентов по крайней мере с одним предшествующим эпизодом инфекции С. difficile (с важной оговоркой, что пробиотики не должны использоваться у пациентов с ослабленным иммунитетом). Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO) рекомендует для профилактики С. difficile-ассоциированной диареи (в том числе для профилактики рецидивов заболевания) пробиотики, содержащие штаммы Lactobacillus acidophilus (Lactobacillus acidophilus CL1285, Lactobacillus acidophilus NCFM 109 и др.), Lactobacillus casei (Lactobacillus casei LBC80R и Lactobacillus casei DN114), Lactobacillus rhamnosus HN001, Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophilus, Saccharomyces boulardii CNCM 1-745, Bifidobacterium spp., а также пребиотик олигофруктозу
  • Классификация пробиотиков
    • Одноштаммовые - содержащие один штамм
    • Мультиштаммовые - в состав входят несколько штаммов одного вида микроорганизмов
    • Мультивидовые - состоит из штаммов различных видов, принадлежащих к одному или к разным семействам кишечных бактерий.
  • Бак Сет беби для детей с рождения. Бак Сет форте для детей с 3-х лет и взрослых

Бак Сет беби Для детей с рождения. Бак Сет форте Для детей с 3-х лет и взрослых

  • Исследование влияния мультипробиотика бак-сет на микробном на Фоне АБТ у детей
    • Цель: оценить способность Бак-Сета ↓. риски развития желудочно-кишечных расстройств и нарушений микробиоценоза на фоне АБ терапии у детей от 1 года до 7 лет с ОРИ, а также оценить его влияние на характер течения заболевания
    • Оценка изменений в динамике кишечного микробиоценоза проводилась с использованием секвенирования гена 16S рРНК у детей от 1 года до 7 лет, больных острой респираторной инфекцией и получающих АБТ
  • Исследование влияния мультипробиотика Бак-Сет на микробном на фоне АБТ у детей

Исследование влияния мультипробиотика Бак-Сет на микробном на фоне АБТ у детей

  • Дизайн исследования

Дизайн исследования

  • Дети от 1 года до 3 лет

Дети от 1 года до 3 лет

  • Дети от 3 до 7 лет

Дети от 3 до 7 лет

  • Уверенность в безопасности каждой дозы
    • Все пробиотические штаммы включены в Европейский реестр безопасности European Qualified Presumption of Safety (QPS)
    • Все штаммы имеют оригинальное происхождение и хранятся в банке культур Соединенного Королевства (National Collection of Industrial food and Marine Bacteria)
  • Через 2 недели после выписки из стационара
    • Вопросы:
      • 2. Назначать АБ? Какую терапию назначить?
      • Назначения
        • Оральная регидратация
        • Смектит диоктаэдрический
        • Метронидазол
        • Мультиштаммовый пробиотик Бак-Сет
  • Через 5 дней терапии
    • Назначения
      • Оральная регидратация
      • Смектит диоктаэдрический
      • Метронидазол
      • Мультиштаммовый пробиотик (Бак-Сет)

Через 5 дней терапии

  • Через 1 месяц после терапии

Через 1 месяц после терапии

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени 7:37:01



ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии

Лекция для врачей № 1. Основные принципы обеспечения лекарственной безопасности пациентов при оказании медицинской помощи (д. м. н., профессор Д. А. Сычев)

Лекция для врачей № 2 Микробиом респираторного тракта у детей. Современные вопросы педиатрии (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей №3. Часто болеющие дети не пора ли перейти к нозологической верификации? (д. м. н., профессор А. Л. Заплатников)

Лекция для врачей №4. Вирус Вирус Эпштейн-Барр у ребенка. Дифференцированный подход к терапии ( к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №5. Лихорадка у детей. Разбор клинических случаев (профессор О. В. Зайцева)

Лекция для врачей №6. Прощай гемангиома. Современные вопросы педиатрии (профессор В. В. Рогинский)

Лекция для врачей №7. Синдром Жильбера в практике гастроэнтеролога и педиатра (к.м.н. Ю. А. Дмитриева)

Лекция для врачей №8. Острая кишечная инфекция. Тактика педиатра (к.м.н. Н. Г. Сугян)

Лекция для врачей №9. Препараты на основе панкреатина. Возможности применения (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №10. Младенческие колики (д.м.н., профессор И. Н. Холодова)

Лекция для врачей № 11. Недостаточность питания. Дефицит роста у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 12. Рахит у детей: современные представления (д.м.н., профессор С. В. Мальцев)

Лекция для врачей № 13. Осложнения при терапии витамином D (аспирант кафедры педиатрии М. А. Симакова)

Лекция для врачей №14. Запоры у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей №16. Почему ребенок не переносит правильную лечебную смесь при аллергии? (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 17. Детские смеси Friso. Анализ вопросов родителей горячей линии (к.м.н., научный советник компании «Фрисланд Кампина» А. А. Давыдовская)

Лекция для врачей № 18. Аутизм. Особенности взаимодействия педиатра и семьи ребенка с особым развитием: взгляд родителя (Президент АНО «Центр проблем аутизма: образование, исследования, защита прав Екатерина Мень)

Лекция для врачей № 19. Атопический дерматит (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 20. Как педиатру не пропустить симптомы тревожности у детей и подростков? (к.м.н. Т. М. Творогова)

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии.

Лекция для врачей №14. Запоры у детей. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • ЗАПОР - затрудненное, замедленное и/или недостаточное опорожнение кишечника
    • Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются
    • В форме колбаски, но комковатый
    • В форме колбаски, но с ребристой поверхностью

ЗАПОР - затрудненное, замедленное и/или недостаточное опорожнение кишечника Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются

  • ЗАПОР (Функциональные нарушения ЖКТ: новорожденные и дети до 4-х лет) (Римские критерии IV)

ЗАПОР (Функциональные нарушения ЖКТ: новорожденные и дети до 4-х лет) (Римские критерии IV)

  • ЗАПОР (дети и подростки с 4-х лет)

  • Признаки функционального запора (критерии Рим IV, 2016 г.)

Признаки функционального запора (критерии Рим IV, 2016 г.)

  • Функциональные запоры у детей вследствие психоневрогенных факторов
    • перинатальная энцефалопатия постгипоксического генеза
    • минимальная мозговая дисфункция
    • внутричерепная гипертензия
    • вегетативная дистония
    • психоэмоциональные факторы
    • органическое поражение ЦНС
    • поражение спинного мозга

Функциональные запоры у детей вследствие психоневрогенных факторов

  • Наиболее частые причины стресса и вегетативной дезадаптации в практике педиатра
    • Развод родителей
    • Расставание с близкими людьми
    • Рождение другого ребенка в семье
    • Гибель домашнего животного
    • Переезд
    • Травмы, дорожные аварии
    • Насилие
  • Что рисуют здоровые дети?
  • Что рисуют дети, находящиеся в стрессе?
  • Что рисуют дети, находящиеся в стрессе?

Что рисуют дети, находящиеся в стрессе?

  • Причина функциональных запоров - негативные психоэмоциональные факторы
    • Отрицательные эмоции при высаживании на горшок
    • Отвлечение от процесса дефекации чем-либо
    • Боязнь дефекации при воспоминании об эпизодах болезненности процесса (возможно, был жесткий стул при сниженном употреблении жидкости или во время поездки) - до 63% детей
    • Формируется «порочный круг»: чем дольше удерживался стул, тем более болезненна становилась дефекация, что способствовало удерживанию стула
  • Метаболические и эндокринологические причины запоров
    • Гипотиреоз
    • Сахарный диабет
    • Гиперкальциемия
    • Гипокалиемия
    • Интоксикация витамином D
  • Неврологические причины запоров
    • Заболевания спинного мозга
    • Травма спинного мозга
    • Нейрофиброматоз
    • Мальформации спинного мозга
  • Кишечные причины запоров
    • Аноректальные мальформации
    • Нейрональная кишечная дисплазия
    • Интестинальная псевдообструкция
    • Целиакия
  • Причина запоров - мышечная гипотония
    • Рахит
    • Дефицит железа
    • Дефицит карнитина
  • Дефицит карнитина может способствовать развитию запоров у детей
    • Младенцы с задержкой развития и мышечной гипотонией получали смесь с ↓ содержанием карнитина, имели срыгивания и запор
    • Пищеводная манометрия - ↓ тонуса нижнего пищеводного сфинктера
    • Концентрация карнитина сыворотки крови-9,9 ммоль
    • На фоне карнитина симптомы ФН исчезли, N показатели пищеводной манометрии, ↑ уровень карнитина до 37,2 ммоль/л
  • Энергообмен митохондрий у детей с хроническими запорами
    • Цитохимические исследования лимфоцитов с определением активности СДГ (сукцинатдегидрогеназы), митохондриальной α-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ), гиалоплазматической α-ГФДГ, дигидрооротатдегидрогеназы (ДДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), ЩФ, кислой фосфатазы, миелопероксидазы
  • Цитоморфоденситометрические исследования лимфоцитов

Цитоморфоденситометрические исследования лимфоцитов

  • Изменения прямой кишки при запорах

Изменения прямой кишки при запорах

  • Запор и пищевая аллергия
    • Слизь в стуле
    • Перианальный дерматит
    • Сочетание с атопическим дерматитом
    • Чаще запор по типу «запорного поноса»
    • Перевод на аминокислотные смеси или «белковые» гидролизаты купирует запор
  • В исследовании Carrocclo et al, Scnd J GE (2005 -2006) у 30 из 52 детей запор исчез на фоне элиминационной диеты
    • У 4 взрослых с хр. запором отмечался (+) эффект на фоне элиминационной диеты с последующим рецидивом в ходе проведения ДСПК провок. пробы
    • эозинофилов в слизистой прямой кишки ассоциировано с > длительным транзитом каловых масс и ↑тонуса внутр, анального сфинктера (Shah, JPGN 1999)
    • Нарушение анальной моторики ассоциировано с ↑ содержания мастоцитов и их воздействием на нервные волокна (Borrelli, Am J Gastroenterol 2009)
  • Функциональные запоры у детей старшего возраста
    • АЛИМЕНТАРНЫЕ (рафинированная пища, ↑ белка, жира, Са, сухоядение, длительное употребление щадящей пищи в малом объеме)
    • ДИСКИНЕТИЧЕСКИЕ (гастрит с повышенной секреторной функцией, язвенная болезнь 12-перстной кишки, дисфункция билиарного тракта, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия)
    • ПСИХОГЕННЫЕ (стресс, эмоциональная лабильность)
    • УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНЫЕ
    • ПРИЕМ ЛЕКАРСТВ (антациды, сорбенты, нейролептики, спазмолитики, анальгетики)
    • ГИПОДИНАМИЯ
  • Принципы терапии запоров. Рекомендации NASPGHAN, ESPGHAN
    • Образование родителей и детей - разъяснение патогенетических причин возникновения запоров и методов лечения
    • Очистка толстой кишки-устранение каловых завалов путем механического очищения, масляные клизмы
    • Поддерживающая терапия - диета, выработка рефлекса на дефекацию, прием лекарственных средств, ведение дневника стула
  • Клизмы: исторические аспекты лечения
    • «Врачи 18 века имели в арсенале поразительное разнообразие клизм: слабительные, тонизирующие, возбуждающие, рассеивающие, наркотические, расслабляющие, успокаивающие...»
    • Врач XVIII века Ричард Брукс использовал пальмовое масло, коровье молоко и яичный желток. В «Медицинском справочнике» 1828г. Ричарда Риса написано, что «клизмы должны содержать желатиновые и масляные компоненты, а также отвар корней и листьев алтея, льняное семя, крахмал, телячьи копыта и плоть, стружку оленьих рогов и т.д.»
  • Клизмы: исторические аспекты лечения
    • В книге «Фармакология и терапия» 1857г. Томас Митчелл заявляет:«Хорошую клизму можно сделать из 2-4 унций свежего сливочного масла, такого же количества оливкового масла, пол пинты мелкого крахмала или настойки эльма. Из унции бараньего сала, измельченного и сваренного в пинте молока, получится прекрасная клизма, которую полезно применять при дизентерии»
  • Кадр из шведской передачи

  • Практические алгоритмы лечения распространенных расстройств пищеварения у детей первого года жизни
    • Первоначальным этапом лечения запоров у детей является обучение родителей. Лечащему врачу необходимо рассмотреть с родителями ребенка мифы и страхи, касающиеся ФЗ, и обратить их внимание на то, что ФЗ является одним из наиболее распространенных неопасных состояний в педиатрии, которое в большинство случаев со временем исчезает
    • Благоприятный эффект может быть при соблюдении диеты. Если вероятность порока развития ЖКТ ↓, необходимо убедить в необходимости динамического, наблюдения
    • Если ребенок получает стандартную смесь, рекомендуется продолжать кормить ребенка этой смесью
    • В некоторых регионах широко применяются приготовление смесей на минеральных водах, обогащенных магнием. Однако, данная методика не получила доказательств своей эффективности, а ее использование может сопровождаться избыточным поступлением минералов в организм ребенка
    • Употребление соков, содержащих сорбитол, таких, как сливовый, грушевый и яблочный, может способствовать уменьшению запоров
  • Оптимальный водный режим у детей у детей раннего возраста
    • Дети до 1 года -100 мл
    • Дети с массой от 10 до 20 кг-100 мл + 50 х каждый кг свыше 10 кг (при массе 20 кг 100 мл + 50x10 = 600 мл
    • Дети с массой свыше 20 кг- 600 мл + 20 мл на каждый кг массы свыше 20 кг
  • Пробиотики при запорах. Многие пробиотики не работают. Могут избавить от запора только мультиштаммовые
  • Слабительные препараты

Слабительные препараты

  • 1. При острых запорах, когда необходимо добиться опорожнения прямой кишки, желаемый эффект может быть достигнут с помощью ректальных суппозиториев с глицерином, однако их применение одобряют не все эксперты.
  • 2. Были получены доказательства нецелесообразности использования минеральных масел (риск развития аспирационной пневмонии) или очистительных клизм (в том числе, с растворами фосфатов)
  • Проблема самолечения в интернете
    • Ежемесячно в Яндексе более 70 000 запросов по теме «запор у ребенка»
    • К сожалению доктор Комаровский рекомендует жидкие масла касторовое, миндальное, оливковое, вазелиновое.
    • Масла вообще запрещены. Тем более касторовое масло. Так же он рекомендует сенну, которую уже запретили в США из-за риска колоректального рака

Проблема самолечения в интернете

  • Лечение пациентов с хроническими запорами

Лечение пациентов с хроническими запорами

  • Слабительные на основе полиэтиленгликоля
    • Разрешены, начиная с 6 месяцев
    • Физиологичный механизм действия
    • Физиологичность времени наступления слабительного эффекта
    • Формирование эффекта «обучения кишечника» (курс от 2-4 недель)
    • Возможность длительного применения (без привыкания)
    • Эффективность и безопасность доказана российскими и международными исследованиями и мета-анализами!!!
  • Эффективность и безопасность ПЭГ при длительном лечении хронического запора
    • Средняя частота стула ↑ с 0,32 в день до 0,9 в день через 1 неделю терапии и до 1 в день через 2 недели и не менялась в течении 24 недель
    • Консистенция стула N у 84% в течение первых 4 нед
    • Легкость эвакуации N у 70% в течение первых 4 нед.
    • Не было выявлено отклонений при проведении лабораторных тестов (электролиты крови)
    • 89 % пациентов оценивали эффективность, как высокую
    • Все показатели сохранялись на протяжении 24 недель терапии без увеличения суточной дозы, что говорит об отсутствии привыкания
    • Исследование во Франции и Швейцарии (231 пациент, 6 месяцев)
  • Лактулоза
    • Лактулоза (продукт переработки молочной сыворотки). Впервые лактулозу в качестве слабительного средства использовали в 1959 году
    • Лактулоза стимулирует жизнедеятельность и рост полезной кишечной микрофлоры.
    • Обладает гиперосмотическим действием, и тем самым стимулирует перистальтику кишечника. Детям дозировка препарата подбирается в зависимости от возраста:
      • детям 7-14 лет -10-15 мл в сутки
      • детям 1-6 лет 5-10 мл в сутки
      • детям до года - до 5 мл в сутки
  • Ацетат и бутират - продукты метаболизма лактитола (через 24 часа)
    • В отличии от лактулозы лактитол ферментируется не только до ацетата, но и до бутирата -основного КЦЖК-регулятора гомеостаза слизистой оболочки толстой кишки
Ацетат и бутират - продукты метаболизма лактитола (через 24 часа)
  • Эффективность лактитола при лечении хронического запора
    • Терапия лактитолом способствует достоверному увеличению частоты дефекаций у лиц с запором (ССР: 1,56, 95% ДИ: 1,00-2,11, Р<0.001) и улучшению консистенции стула (ССР: 1,04, 95% ДИ: 0,49-1,59, Р<0,001)
  • Фармакологические эффекты тримебутина
    • Тримебутин, действуя на энкефалинергическую систему кишечника, является регулятором его перистальтики
    • Тримебутин действует на всем протяжении ЖКТ
      • снижает давление сфинктера пищевода
      • способствует опорожнению желудка-усилению перистальтики кишечника
    • Тримебутин восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника при различных заболеваниях ЖКТ, связанных с нарушениями моторики
  • Тримебутин (Тримедат)
    • Тримебутин (Тримедат)
      • Агонист mu-, kappa- и delta- опиатных рецепторов
      • Модуляция мотилина, ВИП, гастрина, глюкагона
      • Модулирующий эффект на моторику
      • Снижение висцеральной чувствительности

Тримебутин (Тримедат)

  • Тримедат – универсальный регулятор моторики и висцеральной чувствительности ЖКТ

  • Исследование моторной функции желчного пузыря с тремя желчегонными завтраками (п=25)

Исследование моторной функции желчного пузыря с тремя желчегонными завтраками

  • Исследование моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (п=25)

Исследование моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (п=25)

  • Показатели аноректальной манометрии

Показатели аноректальной манометрии

  • Базисная терапия дисфункциональных расстройств билиарного тракта включала: миотропные спазмолитики, физиотерапию
    • Вытяжка из экстракта свежих листьев артишока полевого содержит: кафеоловую и хинную кислоты, биофлавоноиды, секвитерпенлактон, инулин, ферменты цинараз
    • Подгруппа А - основная (п=25) получали «Хофитол» из расчета до 12 лет-З мл после 12 лет-5 мл 3 раза в день за 20 минут до еды
    • Подгруппа В - (п=20) контрольная получали плацебо
  • Клиническая эффективность препарата из экстракта свежих листьев артишока полевого у детей с ДРБТ

Клиническая эффективность препарата из экстракта свежих листьев артишока полевого у детей с ДРБТ

  • Динамика МДА (нмоль/мг) у детей с ДРБТ на фоне терапии экстрактом свежих листьев артишока полевого

Динамика МДА (нмоль/мг) у детей с ДРБТ

  • Динамика каталазы (u/MGhB) у детей с ДРБТ на фоне терапии экстрактом свежих листьев артишока полевого

Динамика каталазы

  • Динамика АОА (мМ аскорбатные ед) у детей с ДРБТ на фоне терапии экстрактом свежих листьев артишока полевого

Динамика АОА (мМ аскорбатные ед) у детей с ДРБТ на фоне терапии экстрактом свежих листьев

  • Дневник стула

Дневник стула

  • Методика выработки условного рефлекса «на дефекацию»
    • Посещение туалета через 10-15 минут после приема пищи
    • При посещении туалета должна быть опора на ноги
    • Правильно держать спину
    • Длительность посещения туалета -10-15 минут
  • Для уточнения типа ДРБТ можно использовать не только яичные желтки, но и препарат ХОФИТОЛ
    • При обследовании детей с хроническими запорами целесообразно проводить аноректальную манометрию на аппарате "Полиграф" для более точной оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки
    • Определение показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты у детей с ДРБТ позволяет уточнить степень угнетения антиоксидантной системы, дифференцированно выбрать антиоксидантные препараты и определить длительность терапии
    • Включение в комплексную терапию детей с ДБТ трехнедельного курса лечения препаратом ХОФИТОЛ сопровождается нормализацией процессов перекисного окисления липидов и восстановлением антиоксидантной защиты
  • Методика выработки «условного рефлекса» на дефекацию
    • 1.Прием натощак холодного питья
    • 2. Слабительное
    • 3. Завтрак
    • 4. Свеча с глицерином???
    • 5. Туалет
  • Обучение туалетным навыкам детей по международным данным (1960 - 2007)
    • Возраст, рекомендованный для начала туалетного обучения во многих странах мира, является преимущественно 1-й год жизни
    • При этом отсутствует физиологическое обоснование этих рекомендаций
    • Возрастным ориентиром для эффективного туалетного обучения детей следует считать примерно 24 мес.
    • Начальное привитие первичных навыков опрятности следует начинать несколько раньше - с 18-10 месячного возраста

Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени 6:36:14




ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии

Лекция для врачей № 1. Основные принципы обеспечения лекарственной безопасности пациентов при оказании медицинской помощи (д. м. н., профессор Д. А. Сычев)

Лекция для врачей № 2 Микробиом респираторного тракта у детей. Современные вопросы педиатрии (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей №3. Часто болеющие дети не пора ли перейти к нозологической верификации? (д. м. н., профессор А. Л. Заплатников)

Лекция для врачей №4. Вирус Вирус Эпштейн-Барр у ребенка. Дифференцированный подход к терапии ( к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №5. Лихорадка у детей. Разбор клинических случаев (профессор О. В. Зайцева)

Лекция для врачей №6. Прощай гемангиома. Современные вопросы педиатрии (профессор В. В. Рогинский)

Лекция для врачей №7. Синдром Жильбера в практике гастроэнтеролога и педиатра (к.м.н. Ю. А. Дмитриева)

Лекция для врачей №8. Острая кишечная инфекция. Тактика педиатра (к.м.н. Н. Г. Сугян)

Лекция для врачей №9. Препараты на основе панкреатина. Возможности применения (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №10. Младенческие колики (д.м.н., профессор И. Н. Холодова)

Лекция для врачей № 11. Недостаточность питания. Дефицит роста у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 12. Рахит у детей: современные представления (д.м.н., профессор С. В. Мальцев)

Лекция для врачей № 13. Осложнения при терапии витамином D (аспирант кафедры педиатрии М. А. Симакова)

Лекция для врачей № 15. Антибиотики и пробиотики. Кто кого? (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №16. Почему ребенок не переносит правильную лечебную смесь при аллергии? (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 17. Детские смеси Friso. Анализ вопросов родителей горячей линии (к.м.н., научный советник компании «Фрисланд Кампина» А. А. Давыдовская)

Лекция для врачей № 18. Аутизм. Особенности взаимодействия педиатра и семьи ребенка с особым развитием: взгляд родителя (Президент АНО «Центр проблем аутизма: образование, исследования, защита прав Екатерина Мень)

Лекция для врачей № 19. Атопический дерматит (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 20. Как педиатру не пропустить симптомы тревожности у детей и подростков? (к.м.н. Т. М. Творогова)

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии.

Лекция для врачей №13. Осложнения при терапии витамином D. Лекцию для врачей проводит Мария Александровна Симакова аспирант кафедры педиатрии им академика Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Когда противопоказан витамин D?
  • Противопоказания к назначению профилактической дозы витамина D:
    • идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса)
    • гипофосфатазия
    • органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза
    • Идиопатическая инфантильная гиперкальциемия
  • Фосфорно-кальциевый обмен: эффекты паратиреоидного гормона
    • Гиперкальциемия:
      • ПТГ-зависимая
      • ПТГ-независимая

Фосфорно-кальциевый обмен: эффекты паратиреоидного гормона

  • Основными системными регуляторами гомеостаза кальция являются ПТГ и 1,25-дигидроксивитамин D (1,25 (ОН) 2 D)
    • Гиперкальциемия, возникающая в результате повышения 1,25 (ОН) 2 D, возникает независимо от ПТГ, который поэтому подавлен
    • Когда ПТГ подавлен из-за гиперкальциемии, уровни 1,25 (ОН) 2 D снижается, а всасывание кальция в кишечнике снижается

Основными системными регуляторами гомеостаза кальция являются ПТГ

  • Оценка уровня кальция в крови у детей
    • Норма - ULN SLCH для младенцев и детей
      • 11,0 мг/дл в течение 0-12 мес
      • 10,7 мг/дл в течение 12,1-24 мес
    • Формула для коррекции Са в зависимости от концентрации альбумина в сыворотке/плазме
      • При альбумине <40 г/л
        • Са скорректирован = Са измерен + 0,02 х (40- альбумин), ммоль/л
      • При альбумине >45 г/л
        • Са скорректирован. = Са измерен - 0,02 х (альбумин - 45), ммоль/л
  • Синдром Вильямса-Бьюрена
    • Впервые описал в медицинской литературе в 1961 году новозеландский кардиолог Джон Киприан Фиппс Уильямс
    • 120 годами ранее Чарльз Диккенс написал роман «Барнеби Радж» - герой романа предположительно пациент с синдромом Вильямса
    • Распространенность 1:10000 новорожденных, по другим данным - 1:20000
    • Микроделеция в хромосоме 7q11.23, в которую вовлечен ген эластина (ELN)
    • Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) с участием ELN-специфических зондов (в ранних исследованиях в качестве этиологического фактора рассматривалась тератогенность высоких доз витамина D)
  • Синдром Вильямса-Бьюрена: клинические проявления
    • характерные фенотипические признаки - «лицо эльфа»
    • надклапанный стеноз аорты - 70% случаев/гипертензия впоследствии у 50% пациентов• когнитивные нарушения
    • эндокринные нарушения - преждевременное половое развитие, НТГ/сахарный диабет (75% пациентов), субклинический гипотиреоз, задержка роста, остеопения/остеопороз, гиперкальциемия

Синдром Вильямса-Бьюрена: клинические проявления

  • Синдром Вильямса-Бьюрена: обмен кальция и витамин D
    • Гиперкальциемия - от 5 до 50% пациентов, по другим данным - от 0 до 43%
    • Гиперкальциемия обычно легкая (с уровнем кальция до 2,9 ммоль/л), хотя также может быть умеренной или тяжелой, особенно в младенческом возрасте
    • Гиперкальциурия, нефрокальциноз является относительно редким, встречается у менее чем 5-10% пациентов
    • Бессимптомная
    • Механизм гиперкальциемии окончательно не ясен диетическое ограничение кальция короткий курс глюкокортикоидов, бисфосфонаты, петлевые диуретики диализ в случае тяжелой гиперкальцемии
  • Синдром Вильямса-Бьюрена: гиперкальциемия
    • 232 пациента в возрасте 0-67,1 лет
    • 6,1% показали истинную гиперкальциемию

Синдром Вильямса-Бьюрена: гиперкальциемия

  • Идиопатическая инфантильная гиперкальциемия (синдром Лайтвуда)
    • гиперкальциемия в течение первого года жизни (после 6 мес)
    • подавленный уровень ПТГ и повышенный уровень 25(ОН) 2D/высоконормальный уровень 1,25(ОН) 2 D
    • гиперкальциурия/нефрокальциноз
    • мутации в гене СУР24А1/идиопатическая
    • аутосомно-рецессивное заболевание
    • 1:470000 - в РФ частота заболевания неизвестна
    • впервые был описан в 1950-х годах после возникновения необъяснимой гиперкальциемии у детей, получающих повышенное количество витамина D через обогащенные молочные продукты для профилактики рахита
  • Идиопатическая инфантильная гиперкальциемия
    • Лабораторно:
      • повышенный уровень общего и ионизированного Са
      • нормальный уровень фосфора в крови
      • нормальный или повышенный уровень 25OHD
      • снижен уровень 24,25-(OH)2 D3
      • повышено соотношение 25OHD/24,25-(OH)2 D3
      • понижен уровень ПТГ
      • гиперкальциурия/нефрокальциноз/МКБ
  • Идиопатическая инфантильная гиперкальциемия
    • Клинически:
      • задержка физического развития/дефицит массы тела
      • рвота, запоры
      • анорексия
      • лихорадка
      • вялость или возбудимость
      • гиперкальциурия/нефрокальциноз/МКБ
      • нарушение сердечного ритма
  • Идиопатическая инфантильная гиперкальциемия: клинический случай
    • Мальчик 1 год 10 месяцев
    • С 2х месяцев получал «Аквадетрим» 1000 МЕ/сут, с 2,5-6 мес в дозе 500 МЕ/сут
    • В 6 месяцев - обследование по поводу баланита, ИМС
    • При обследовании:
      • УЗИ-признаки нефрокальциноза
      • Са общий 3,44 ммоль/л (2,18-2,68)
      • Са2+1,94 ммоль/л (1,05-1,3)
      • Фосфор 1,53 ммоль/л (1,0-1,8 ммоль/л)
      • ПТГ менее 3 пг/мл (11-67)
  • Диагноз:
    • Синдром Вильямса?
    • Гипопаратиреоз?
    • Витамин D - отменен
  • Идиопатическая инфантильная гиперкальциемия: клинический случай
    • Мальчик 1 год 10 месяцев
    • При обследовании (на фоне отмена витамина D):
    • УЗИ-признаки нефрокальциноза 1 ст.
    • Са общий 2,66 ммоль/л (2,18-2,68)
    • Са2+ 1,35 ммоль/л (1,05-1,3)
    • Фосфор 1,54 ммоль/л (1,0-1,8 ммоль/л)
    • ПТГ менее 3 пг/мл (11-67)
    • 25(OH) D3 - 47,8 нг/мл (30-100)
    • 24,25(OH)2D3 - 0,5 нг/мл (1,2-2,6)
    • Соотношение 25(OH)D3/24,25 (OH)2D3 95,6 нг/мл (норма от 5 до 20)
    • Кальций/креатинин в моче 1,31 ммоль/л (норма до 0,8)
  • Диагноз:
    • Идиопатическая инфантильная гиперкальциемия? Молекулярно-генетическое обследование:
    • Мутация R396W/E322K в гене CYP24A1
  • Идиопатическая инфантильная гиперкальциемия
    • Ограничение употребления кальция
    • Абсолютное противопоказание для назначения витамина D
    • Ограничение инсоляции
    • Locasol Formula (Nutricia) - специальная молочная формула со сниженным содержанием кальция и витамина D
  • Гипофосфатазия
    • Мутации loss-of-function в гене ALPL, кодирующем тканевую неспецифическую щелочную фосфатазу (TNSALP или TNAP)
      • перинатальная
      • пренатальная доброкачественная
      • младенческая
      • детская
      • взрослая
      • одонтогипофосфатазия

Гипофосфатазия

  • Гипофосфатазия
    • Основная функция ТНЩФ в формировании костной ткани - это участие в регулировании баланса ингибитора минерализации неорганического пирофосфата
    • Регулирование поступления витамина В6 в ткани головного мозга
    • В России предполагаемая распространенность ГФФ в популяции -1 случай на 100 000 населения
    • В любом возрасте основными проявлениями являются дефектная минерализация кости и / или зубов, преждевременная потеря зубов с неповрежденными корнями и, прежде всего, снижение активности сывороточной щелочной фосфатазы (АLР)
  • Гипофосфатазия
    • младенческая
      • судороги
      • дыхательная недостаточность
      • деформации скелета
    • детская
      • Рахитоподобные заболевания:
        • гипоминерализация скелета
        • краниосиностоз
        • костные деформации/переломы
        • низкорослость/отставание в физическом развитии
        • раннее выпадение зубов с интактными корнями
        • грудная клетка килевидной формы
        • повышенный уровень кальция в плазме, нефрокальциноз
    • фермент-заместительная терапия фосфатазой альфа
    • ограничение употребления кальция
    • исключение витамина D (может привести к ускоренному нефрокальцинозу)
  • Экзогенный гипервитаминоз D
  • Гипервитаминоз D
    • Длительное использование (месяцы) мегадоз витамина D, а не чрезмерно высоким воздействием солнечного света на кожу или разнообразной диетой
    • Распространенность неизвестна
    • В 1940-х годах массовые дозы витамина D (200 000-300 000 ME I день) считались эффективной стратегией лечения хронических заболеваний, таких как туберкулез и ревматоидный артрит
    • Более поздние наблюдения опубликованы из Соединенных Штатов, где гипервитаминоз D у восьми пациентов был связан с употреблением обогащенного витамином D молока. Анализ молока, произведенного на местном молочном заводе, выявил чрезмерное обогащение витамином D до 232 565 ME на кварту вместо стандартных 400 ME на кварту
  • Гипервитаминоз D
    • Случай гипервитаминоза витамина D произошел в г. Тюмень в декабре 1994 года в результате употребления растительного масла, содержащего высокую концентрацию витамина D3 (52635 ME в 1 мл)
    • В 4-х летнем катамнезе у 100% детей сохранялись изменения со стороны почек в виде канальцевых дисфункций (полиурический синдром, никтурия, оксалурия)
  • Гипервитаминоз D
    • Лабораторно:
      • 25(OH)D >150 нг/мл или 375 нмоль/л
      • гиперкальциемия и гиперкальциурия
      • очень низкая или неопределяемая активность паратиреоидного гормона (ПТГ)
      • 1,25 (ОН) 2 D у пациентов с гипервитаминозом D может находиться в пределах референтного диапазона, слегка повышаться или уменьшаться (реже), когда повышенный уровень кальция в сыворотке подавляет активность ПТГ
  • Гипервитаминоз D клинически: сходен с симптомами других гиперкальциемических состояний
    • Психоневрологические проявления:
      • затруднение в концентрации/ спутанность сознания/ ступор и кома
      • апатия, сонливость
      • депрессия
      • психоз
    • Желудочно-кишечные симптомы
      • рецидивирующая рвота
      • боль в животе
      • полидипсия
      • анорексия
      • запоры
      • пептические язвы
      • панкреатит
    • Сердечно-сосудистые проявления:
      • гипертония
      • укороченный интервал QT
      • повышение сегмента ST
      • брадиаритмия
    • Почечные симптомы
      • гиперкальциурия
      • полиурия
      • полидипсия
      • дегидратация
      • нефрокальциноз
      • почечная недостаточность
  • Гипервитаминоз D: лечение
    • Прекращение приема витамина D и снижение потребления кальция с пищей/ избегать воздействия солнечного света и других источников ультрафиолетового света
    • Введение изотонического раствора натрия хлорида / Петлевые диуретики
    • Глюкокортикоиды
  • Гипервитаминоз D: лечение
    • Фенобарбитал может быть полезным для снижения концентрации 25 (ОН) D путем индукции печеночного микросомального фермента
    • Кетоконазол неспецифично снижает выработку 1,25 (ОН) 2 D активированными мононуклеарными клетками путем ингибирования цитохрома Р450, CYP27B1, но длительное использование не рекомендуется, поскольку он блокирует многие другие важные CYP.
    • Аминохинолины (хлорохин, гидрохлорохин) снижают продукцию 1,25 (ОН) 2 D активированными мононуклеарными клетками по неизвестному механизму при гранулематозных заболеваниях
    • Были разработаны специфические ингибиторы CYP27B1 (la-гидроксилазы), которые могут найти применение для специфической блокировки продукции 1,25 (ОН) 2 D без вмешательства в другие ферменты, содержащие цитохром Р450
  • Острая токсичность может быть вызвана дозами витамина D, вероятно, превышающими 10000 ME/день

Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени 6:14:37



ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии

Лекция для врачей № 1. Основные принципы обеспечения лекарственной безопасности пациентов при оказании медицинской помощи (д. м. н., профессор Д. А. Сычев)

Лекция для врачей № 2 Микробиом респираторного тракта у детей. Современные вопросы педиатрии (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей №3. Часто болеющие дети не пора ли перейти к нозологической верификации? (д. м. н., профессор А. Л. Заплатников)

Лекция для врачей №4. Вирус Вирус Эпштейн-Барр у ребенка. Дифференцированный подход к терапии ( к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №5. Лихорадка у детей. Разбор клинических случаев (профессор О. В. Зайцева)

Лекция для врачей №6. Прощай гемангиома. Современные вопросы педиатрии (профессор В. В. Рогинский)

Лекция для врачей №7. Синдром Жильбера в практике гастроэнтеролога и педиатра (к.м.н. Ю. А. Дмитриева)

Лекция для врачей №8. Острая кишечная инфекция. Тактика педиатра (к.м.н. Н. Г. Сугян)

Лекция для врачей №9. Препараты на основе панкреатина. Возможности применения (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №10. Младенческие колики (д.м.н., профессор И. Н. Холодова)

Лекция для врачей № 11. Недостаточность питания. Дефицит роста у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 12. Рахит у детей: современные представления (д.м.н., профессор С. В. Мальцев)

Лекция для врачей №14. Запоры у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 15. Антибиотики и пробиотики. Кто кого? (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №16. Почему ребенок не переносит правильную лечебную смесь при аллергии? (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 17. Детские смеси Friso. Анализ вопросов родителей горячей линии (к.м.н., научный советник компании «Фрисланд Кампина» А. А. Давыдовская)

Лекция для врачей № 18. Аутизм. Особенности взаимодействия педиатра и семьи ребенка с особым развитием: взгляд родителя (Президент АНО «Центр проблем аутизма: образование, исследования, защита прав Екатерина Мень)

Лекция для врачей № 19. Атопический дерматит (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 20. Как педиатру не пропустить симптомы тревожности у детей и подростков? (к.м.н. Т. М. Творогова)

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии.

Лекция для врачей №12 "Рахит у детей: современные представления". Лекцию для врачей проводит Заслуженный деятель науки РФ и РТ д.м.н., профессор С. В. Мальцев

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Рахит детей раннего возраста (алиментарный рахит) остается глобальной проблемой общественного здравоохранения, т.к оказывает серьезное влияние на здоровье младенцев, детей и подростков с последствиями, которые сохраняются в зрелом возрасте
  • Рахит в детском возрасте имеет серьезные последствия:
      • нарушение роста
      • боли в костях
      • мышечная слабость
      • деформации конечностей и таза
      • задержка моторного развития
      • зубные аномалии
      • плохой сон и беспокойство
      • задержка прорезывания молочных зубов
    • В долгосрочной перспективе:
      • Остеопороз
      • низкая костная масса во взрослом возрасте
      • деформации костей таза, нижних конечностей, грудной клетки и позвоночника
      • аномалии зубов

Рахит в детском возрасте имеет серьезные последствия

  • Кривые ноги, как фишка знаменитостей

Кривые ноги, как фишка знаменитостей

Кривые ноги, как фишка знаменитостей

Кривые ноги, как фишка знаменитостей

  • Рахит это нарушения со стороны костной системы ребенка: признаки остеомаляции или остеоидной гиперплазии
    • Типичная рентгенологическая картина рахита - поражение метафизов:
      • метафизарный рахит
      • снижение минеральной плотности кости

Рахит это нарушения со стороны костной системы ребенка

  • Рахит - нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка.

Рахит - нарушение минерализации растущей кости

  • Основные нарушения в костной системе у детей и подростков связаны с метаболизмом кальция и фосфатов, а также с дефицитом витаминов- прежде всего витамина D
    • Минерализация костей требует достаточного количества необходимых минеральных ионов, кальция и фосфата, а витамин D оптимизирует их всасывание из кишечника
    • Изменения кальция, фосфатов, витамина D взаимосвязаны и взаимозависим

Основные нарушения в костной системе у детей и подростков связаны с метаболизмом кальция

  • Развитие костных признаков рахита у детей раннего возраста обусловлено:
    • быстрыми темпами роста
    • высокой скоростью моделирования скелета
    • дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция
    • несовершенством путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания)

Развитие костных признаков рахита у детей раннего возраста обусловлено

  • Частота рахита у детей раннего возраста
    • В настоящее время не существует единых международно признанных диагностических критериев рахита, ВОЗ 2019

  • Посмертное исследование в Британии показало, что 76% детей с синдромом внезапной смерти имели субоптимальные уровни витамина D, из которых 69% имели гистологические признаки рахита
  • У младенцев и детей младшего возраста рахит остается рентгенологическим диагнозом, который необходимо подтвердить с помощью рентгенографии коленного сустава

У младенцев и детей младшего возраста рахит остается рентгенологическим диагнозом

  • Костные проявления рахита

Костные проявления рахита

  • Деформации позвоночника и грудной клетки

Деформации позвоночника и грудной клетки

  • Формы рахита у детей раннего возраста

Формы рахита у детей раннего возраста

  • Этапы развития рахита

Этапы развития рахита

  • Пик заболеваемости рахитом приходится на детей младшего возраста и подростков

Пик заболеваемости рахитом приходится на детей младшего возраста и подростков

  • Поскольку рахита проявляется в период быстрого роста, второй пик частоты гипокальциемических судорог и развития рахита наблюдается в подростковом возрасте
    • Иран - зимние месяцы
    • У 414 здоровых девочек 11-15 лет: среднее значение 25-ОН D в сыворотке крови составляло 7,8 нг / мл, среднее содержание кальция в сыворотке крови составило 8,2 мг%
    • Содержание 25-ОН D до и после воздействия солнечного света составляла 7,1 +/-1,9 нг / мл и 13,9 +/- 2,4 нг / мл
    • при приеме витамина D 7,4+/-1,8 нг / мл и 27,9+/-4,2 нг / мл соответственно
  • Уровень 25-OH-D определяли у 427 итальянских здоровых подростков (10,0-21,0 лет)
    • Средний уровень 25-OH-D в сыворотке крови составил 20 нг/мл, диапазон 8,1-174,7, при этом у 82,2% был гиповитаминоз D
    • Дефицит витамина D - у 49,9%
    • Недостаточность витамина D -32,3%
  • Причины дефицита витамина D у детей
    • 1. Нарушение поступления
    • 2. Нарушение усвоения
    • 3. Нарушение метаболизма

Причины дефицита витамина D у детей

  • Обеспеченность витамином D детей раннего возраста в разных городах России

Обеспеченность витамином D детей раннего возраста в разных городах России

  • Необходимое количество кальция для детей первых 6 мес. - 500-600 мг в сутки
      • Содержание кальция в грудном молоке колеблется от 15 до 40 мг/дл и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 180 до 350 мг
    • Необходимое количество фосфатов для детей первых 6 мес.300 - 400 мг в сут.
      • Содержание фосфатов в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг/дл и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 50 до 180 мг
  • Рада Ш„ 1 г. 9 мес.
    • С первых недель жизни признаки атопического дерматита
    • Получала индивидуальную диету без молока, без смесей
    • Постоянно наблюдалась аллергологом, педиатром. Витамин D не назначали
    • Сидит с 6-9 мес, стоит с поддержкой, ходит неуверенно. Невропатолог-ППЦНС
    • Появились варусные деформации нижних конечностей

С первых недель жизни признаки атопического дерматита

  • Кардиомегалия у 3 детей с гипокальциемическим рахитом. Великобритания, чернокожие

Кардиомегалия у 3 детей с гипокальциемическим рахитом.

  • Рахит- болезнь или синдром?
    • Витамин D-дефицитный рахит
    • Кальций-дефицитный рахит
    • Фосфат-дефицитный рахит
    • Метаболический рахит - антиконвульсантная терапия
    • Рахит при мальабсорбции
    • Гепатобилиарный рахит
    • Семейный гипофосфатемический рахит - фосфатный диабет
    • Болезнь Фанкони
    • ПТА
    • Витамин D-зависимый рахит I и II типа
    • Онкогенный рахит (остеомаляция)
    • Рахит при ХПН
    • Ответ на вопрос - это синдром
  • Алиментарный (нутритивный) рахит -эффект при назначении малых доз витамина D
  • Наследственные формы рахита (в основе лежат генетические причины) встречаются нередко: на их долю приходится около 13% от общего числа больных рахитом
  • Классификация рахита
  • Кальципенический рахит - вызван дефицитом витамина D. дефицитом кальция и нарушений метаболизма и действия витамина D
    • Рахит как следствие дефицита поступления кальция или желудочно-кишечных расстройств, приводящих к мальабсорбции кальция
    • Витамин D-ассоциированные причины рахита:
      • Рахит, связанный с дефицитом витамина D из-за недостаточного его поступления
      • Витамин D-зависимый рахит типа 1В (дефицит 25-гидроксилазы вследствие мутаций в CYP2R1)
      • Витамин D-зависимый рахит типа 1А (дефицит 1а-гидроксилазы вследствие
      • Витамин D-зависимый рахит типа 2 (Наследственный 1,25 (OH) 2D-резистентный рахит из-за мутаций в VDR
      • Повышенная деградация витамина D вследствие применения противосудорожных или антимикробных препаратов
  • Фосфопенический рахит- возникает вследствие нарушения реабсорбции фосфатов в почках или уменьшенной желудочно-кишечной абсорбции фосфата
    • Рахит вследствие дефицита фосфатов в пище или нарушения биодоступности:
      • Грудные дети с очень низким весом при рождении
      • Использование неадаптированной, гипоаллергенной смеси или парентерального питания Чрезмерное связывание фосфатов
      • Желудочно-кишечная расстройства
  • Рахит, вызванный повышенной потерей фосфатов в почках:
      • 1. Рахит, обусловленный изменением содержания фактора роста фибробластов 23 (FGF23)
      • Х-связанная гипофосфатемия (XLH) - (мутации в РНЕХ)
      • Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит (АРХ) - (ассоциирован в DMP1 (тип ARHR 1) или ENPP1 (тип ARHR 2)
      • Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит (СДВГ) - I мутации в FGF23)
      • Синдром Рейна- мутации в FAM20C
    • 2. Самостоятельные виды рахита:
      • мутации В SLC34A1 (кодирующих натрийзависимый фосфатный транспорт белок 2A (NPT2A))
      • мутации В SLC34A3 (кодирование NTP2C), вызывающие наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией
      • мутации в NHERF1
      • синдром Фанкони или дистальный почечный канальцевый ацидоз
  • Гипофосфатемический витамин Д-резистентный рахит
    • наследственный (аутосомно-доминантный, сцепленный с Х-хромосомой)
    • идиопатический
    • Проявляется на 1 году жизни
      • Характерна родословная
      • Отставание в росте
      • Рахитические деформации костной системы, наиболее выражены варусные деформации нижних конечностей
      • Остеопороз
      • Метафизарный процесс
      • Грубая трабекулярность кости

  • Болезнь Блаунта - остеохондропатия - дисплазия медиального отдела проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости.занимает второе место в структуре деформаций нижних конечностей после рахита

Болезнь Блаунта - остеохондропатия - дисплазия медиального отдела

  • Дамир, 2.г. 2 мес. В течение года получает витамин D по поводу рахита

Дамир, 2.г. 2 мес. В течение года получает витамин D по поводу рахита

  • Мышечная гипотония как причина деформаций нижних конечностей

Мышечная гипотония как причина деформаций нижних конечностей

  • Ошибки при диагностике рахита у детей
    • 1. «Это физиологическое искривление» - со временем пройдет-!!!
    • 2. Мышечная гипотония - к невропатологу=ПП ЦНС - массаж, физиолечение, сосуд, препараты
    • 3. РПЗ- к травматологу - констатация деформаций - массаж, иммобилизация
    • 4. Болезнь Блаунта - диагностируется поздно
    • 5. Витамин D-резистентный рахит или алиментарный рахит ??-обследование и консультация
    • 6. Гипофосфатазия - бронхолегочная дисплазия, судороги, нефрокальциноз, потеря зубов, деформации костной системы, отставание в росте, переломы. Частота - 4,5 случая на 1000 биохимических исследований
  • Рекомендации по дозам холекальциферола для профилактики гиповитаминоза D (Национальная программа. 2017)

Рекомендации по дозам холекальциферола для профилактики гиповитаминоза

  • Лечение рахита:
    • 1.Оптимизация питания
    • 2. Физическая нагрузка и прогулки
    • 3. Витамин D

Лечение рахита

Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени 5:48:37



ХVIII Научно-практическая конференция. Современные вопросы педиатрии

Лекция для врачей № 1. Основные принципы обеспечения лекарственной безопасности пациентов при оказании медицинской помощи (д. м. н., профессор Д. А. Сычев)

Лекция для врачей № 2 Микробиом респираторного тракта у детей. Современные вопросы педиатрии (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей №3. Часто болеющие дети не пора ли перейти к нозологической верификации? (д. м. н., профессор А. Л. Заплатников)

Лекция для врачей №4. Вирус Вирус Эпштейн-Барр у ребенка. Дифференцированный подход к терапии ( к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №5. Лихорадка у детей. Разбор клинических случаев (профессор О. В. Зайцева)

Лекция для врачей №6. Прощай гемангиома. Современные вопросы педиатрии (профессор В. В. Рогинский)

Лекция для врачей №7. Синдром Жильбера в практике гастроэнтеролога и педиатра (к.м.н. Ю. А. Дмитриева)

Лекция для врачей №8. Острая кишечная инфекция. Тактика педиатра (к.м.н. Н. Г. Сугян)

Лекция для врачей №9. Препараты на основе панкреатина. Возможности применения (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №10. Младенческие колики (д.м.н., профессор И. Н. Холодова)

Лекция для врачей № 11. Недостаточность питания. Дефицит роста у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 13. Осложнения при терапии витамином D (аспирант кафедры педиатрии М. А. Симакова)

Лекция для врачей №14. Запоры у детей (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 15. Антибиотики и пробиотики. Кто кого? (к.м.н. И. В. Бережная)

Лекция для врачей №16. Почему ребенок не переносит правильную лечебную смесь при аллергии? (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 17. Детские смеси Friso. Анализ вопросов родителей горячей линии (к.м.н., научный советник компании «Фрисланд Кампина» А. А. Давыдовская)

Лекция для врачей № 18. Аутизм. Особенности взаимодействия педиатра и семьи ребенка с особым развитием: взгляд родителя (Президент АНО «Центр проблем аутизма: образование, исследования, защита прав Екатерина Мень)

Лекция для врачей № 19. Атопический дерматит (д.м.н., профессор, заслуженный врач России И .Н. Захарова)

Лекция для врачей № 20. Как педиатру не пропустить симптомы тревожности у детей и подростков? (к.м.н. Т. М. Творогова)

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра