Ревматологическая практика. Часть 1 из 4
Ревматологическая практика. Часть 2 из 4
Ревматологическая практика. Часть 3 из 4
Ревматологическая практика. Часть 4 из 4
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Важность проблемы ЗВМТ
- Недостаточная информированность врачей, т.ч. ревматологов
- Пациенты оказываются у специалистов разного профиля, при этом их диагностические и терапевтические алгоритмы могут различаться
- Часто имеет место недооценка тяжести заболевания, возникают трудности с установлением первичного процесса при вторичных формах поражения
- Поздняя диагностика и несвоевременное лечение приводит к структурным поражениям и серьезным функциональным нарушениям
- Заболевания внесуставных мягких тканей (ЗВМТ)
- ЗВМТ - это группа ревматических процессов воспалительного или дегенеративного характера, развивающихся как непосредственно в околосуставных тканях (сухожилиях, их влагалищах, связках, фасциях, апоневрозах, суставных сумках), так и в тканях, удаленных от суставов (мышцы, ПЖК, кожа, нервно-сосудистые образования)
- ЗВМТ могут быть обнаружены у 15-25% пациентов, обратившихся за помощью к ревматологу
- Описано боле 50 клинических вариантов ЗВМТ
- С клинических позиций нам представляется важным деление ЗВМТ на локальные и диффузные/распространенные формы поражения, т.к. лежащий в основе разный механизм предполагает различную тактику ведения.
- М79.1 - миалгия; М79.9 - болезнь мягких тканей неуточнённая
- Классификация ЗВМТ (по анатомическому принципу)
- 1. Поражения мышц
- 1.1. Миозиты
- 1.2. Миопатии: реактивные, метаболические, токсические, эндокринные, сосудистые
- 1.3. Миофасциальная боль
- 2. Поражения фиброзных и синовиальных образований
- 2.1. Тендиниты
- 2.2. Тендовагиниты и теносиновиты
- 2.3. Бурситы
- 2.4. Лигаментиты и туннельные синдромы
- 2.5. Фасциты и апоневрозиты
- 2.6.Комбинированные формы поражения - периартриты
- 2.7.Сочетанные формы поражения
- 3. Поражения подкожной жировой клетчатки
- 3.1. Узловатая эритема (панникулит септальный)
- 3.2. Панникулит лобулярный (Вебера-Крисчена)
- 3.3. Болезненный липоматоз
- 4. Первичная фибромиалгия
- Структура ЗВМТ при скрининге лиц рабочих специальностей (собственные данные)
- Классификация поражений ВМТ по механизму развития
- Первичные формы вследствие острой или хронической перегрузки и микротравматизации. Как правило, воспаление носит реактивный характер (как и при ОА)
- Вторичные синдромы
- при других ревматических заболеваниях (РА, СпА, ССД, СКВ, подагра, ОА, системные васкулиты)
- при эндокринных заболеваниях
- при хронической интоксикации
- при онкологических процессах
- Поражения ВМТ при РЗ
- Поражения ВМТ при СпА-энтезиты (АС, ПсА, РеА, ВЗК)
- Часто возникают в дебюте заболевания
- Отражают активность СпА
- Ассоциированы с быстрой структурной прогрессией
- Являются факторами неблагоприятного прогноза
- Рассматриваются как основание для применения биологической терапии
- Энтезис («внедрение» по-гречески) - анатомическая область, где связки и сухожилия «внедряются» в подлежащую кость
- Энтезиты могут приводить к патологической остеопролиферации при аксиальном СпА
- Энтезит в области прикрепления сухожилия надостной мышцы к головке плечевой кости по данным МРТ у пациента с АС
- Энтезиты - ключевой патологический процесс при СпА, приводящий к структурной прогрессии
- Статья "Болезненная пятка"
- Изучена талалгия при РА, АС, СР и ОА
- Ахиллотендинит и плантарный фасциит с выраженным болевым синдромом имел место при АС и синдроме Рейтера
- Ахиллобурсит без выраженного болевого синдрома чаще наблюдался у женщин с РА в сочетании с подпяточным бурситом и поражением суставов плюсни
- При ОА умеренно выраженная талалгия был обусловлена остефитами пяточной кости -«пяточными шпорами»
- Рентгенография стопы (ксерорадиография)
- Ахиллобурсит при РА (верхний снимок)
- Эрозия верхнего края пяточной кости вследствие поражения ахиллова сухожилия -энтезита и бурсита (нижний снимок)
- Поражения ВМТ при РА
- Поражение околосуставных мягких тканей: тендиниты, теносиновиты, бурситы (киста Бейкера), периартриты, амиотрофии, туннельные синдромы, контрактуры
- Возможно в дебюте заболевания
- Отражает активность РА
- Часто при серонегативном РА
- Поражения ОМТ при ПсА: энтезиты, дактилиты
- Депозиты уратов при УЗИ у пациента с подагрой
- Новая классификация критериев подагры. Подагра ≥ 8 баллов
- Теносиновит, энтезопатии при подагре
- У 30 пациентов с подагрой (у 19 имел место подагрический артрит и 11 - нет) проведено МРТ суставов кистей и лучезапястных суставов. Теносиновит обнаружен у 84% пациентов с артритом в анамнезе и у 91% без признаков артрита. На уровне кисти чаще имело место поражение разгибателе, на уровне пальцев - сгибателей. Тофусы, локализованные внутри сухожилий или вокруг них чаще находили в сухожилиях пальцев (R.Picazzo et.al.,Ann.Rheuin.Dis.)
- С помощью КТ в структуре ахиллова сухожилия и его тибиальной инсерции и были обнаружены частицы, содержащие моноурат-натрия. Никаких изменений при стандартной р-графии не было (GesterJC et al.)У пациентов с подагрическим дактилитом признаки теносиновитов сгибателей пальцев обнаружены в 90% случаев. Тофусы были обнаружены лишь в 24% случаев, (са Guillen-Astete, В Laso-Jimeno)
- Энтезопатии при РА и СпА
- Особенности поражения ахиллова сухожилия при разных РЗ: РА, СпА, подагре, ОА и хондрокальцинозе изучены с помощью УЗИ . Установлено, что суммарный индекс энтезита был достоверно выше при СпА, при этом наиболее частым отличительным признаком СпА была кальцификация сухожилия (MRE Molinero, 2015)
- Сравнительный анализ энтезопатий при РА и СпА с помощью УЗИ с оценкой двух сонографических индексов: Мадридского индекса энтезита и системы Глазго для счета энтезита не выявил различий между группами пациентов с РА и СпА
- УЗИ в оценке тяжести энтезопатий при СпА и ПсА
- Разработан метод количественной оценки тяжести поражения сухожилий при СПА и ПсА на основании УЗИ признаков: гипоэхогенность, утолщение сухожилия, утолщение инсерций, эрозия, кальцификация, энтезофиты, неоднородность кости, Допплер-сигнал внутри и вокруг сухожилия и от инсерций
- Показано, что наибольшей диагностической значимостью обладают следующие показатели: гипоэхогенность, утолщение энтезиса, эрозии, энтезофиты, кальцификация и Допплер-сигнал от инсерций
- Что больше влияет на функциональные нарушения кистей при раннем РА: синовит или теносиновит?
- С помощью УЗИ полуколичественно была оценена выраженность синовитов и теносиновитов кистей и сопоставлена с функциональным состоянием и скованностью в кистях, которые были определены с помощью Grip-HAQ и ВАШ соответственно
- Установлено, что при РА функциональные нарушения в большей степени зависят от синовитов пястно-фаланговых суставов
- Синовит и теносиновит как предикторы активации РА у пациентов, находящихся в ремиссии
- По данным итальянского мультицентрового исследования в 25 центрах с включением 361 пациента с РА в клинической ремиссии было установлено, что допплерографические признаки тендинита и теносиновита являются независимыми факторами риска обострения РА. В связи с этим предлагается применять энергетическую допплерографию мягких тканей в диагностических и прогностических целях
- Возможности визуализации поражения МТ и суставов при ОА
- УЗИ в сером диапазоне не уступает по информативности МРТ в диагностике структурных изменений мягких тканей и суставов при ОА
- Плече-лопаточный периартрит
- По данным J.Jovanovic, УЗИ позволяет детализировать структурное повреждение при «болезненном плече» в 76% случаев
- Преимущества УЗИ перед МРТ в диагностике тендинопатий
- Основное преимущество - возможность контакта с пациентом, с детальным исследованием наиболее болезненных участков
- Возможность исследования сухожилия в процессе движения с оценкой функционального состояния
- Возможность исследования внутренней архитектоники сухожилия
- УЗИ позволяет выявить неоваскуляризацию (допплерография) и тугоподвижность сухожилия (эластография)
- На основании результатов УЗИ возможно разграничение «воспалительных» и «механических» тендинитов
- Основное преимущество - возможность контакта с пациентом, с детальным исследованием наиболее болезненных участков
- Алгоритм диагноза при поражениях мягких тканей
- 1. Установить факт поражения внесуставных мягких тканей (клинические данные, инструментальные признаки)
- 2.Определить тип поражения: локальное диффузное (ФМ). Конкретизировать клиническую форму поражения
- 3.Исключить вторичный механизм поражения ВМТ (травма, воспалительные РЗ, онкология, эндокринопатии и т.д.)
- 4. Верифицировать диагноз с помощью современных методов визуализации
- 5.Оценить тяжесть повреждения ВМТ, функциональные нарушения, прогностические факторы, установить терапевтическую цель
- Тактика ведения пациентов с ЗВМТ
- Зависит от клинической формы (первичный процесс, как правило, носит «механический» характер, вторичный обусловлен системным воспалением)
- При «механических» тендинитах развивается реактивное воспаление, которое требует применения противовоспалительных средств
- При локальных формах поражение предпочтение отдается локальной терапии
- Современные подходы к лечению локальных форм
- Системная и локальная терапия НПВП
- Локальная терапия ГК (растворимые формы короткого действия, депо-формы)
- Локальная и системная терапия SYSODA
- Локальная терапия препаратами на основе диметилсульфоксида
- Немедикаментозная терапия (ортезы, ФТЛ, ЛФК)
- Локальная терапия кальцифицирующего тендинита вращательной манжетки
- Получены хорошие результаты после однократной инъекции (лаважа) тиосульфата натрия локально под контролем УЗИ
- Отмечено 50% уменьшение депозитов кальция у 77% пациентов: у 30% через 1 мес. и у 47% через 3 мес.
- Локальные инъекции препаратов ГК и хондроитин-сульфата при «теннисном локте»
- ХС стимулирует выработку гиалуроновой кислоты
- Эффективность препаратов на основе ГАГ влечении ЗОМТ
- СТРУКТУМ - механизмы противовоспалительного и хондропротективного действия
- Рекомендации Ассоциации ревматологов России (АРР)
- Критерии Американской коллегии ревматологов для диагностики ФМ (1990)
- 1. Распространенная боль, присутствующая по меньшей мере 3 месяца (дана характеристика боли)
- 2. Боль при пальпации в 11 из 18 специфических билатеральных точках (затылочных, нижних шейных, стернальных, трапециевидных, надостных, локтевых, ягодичных, вертельных, коленных)
- В данных критериях нет разделения ФМ на первичную и вторичную. Наличие другого заболевания не исключает диагноза ФМ. В этом случае речь идет о синдроме ФМ, а не самостоятельном заболевании.
- Критерии диагноза фибромиалгии
- 1. Распространенная костно-мышечная боль продолжительностью не менее 6 месяцев
- 2. Отсутствие других заболеваний, способных вызвать хроническую боль
- 3. Сочетание хронической боли с психологическими расстройствами и вегетативными нарушениями
- 4. Наличие не менее 5 пар специфических болезненных (чувствительных) точек определяемых при пальпации
- Патогенез ФМ определяет тактику лечения
- Наиболее обоснованной является гипотеза нарушения центральных механизмов регуляции боли
- Нейроны дорсального рога контролируют нисходящую антиноцицептивную систему путем освобождения нейротрансмиттеров: серотонина, катехоламинов, опиатов
- Усиление стимулирующего действия субстанции Р на ноцицепторные С-волокна, обеспечивающие проведение болевого сигнала в ЦНС. В ингибировании активности субстанции Р важную роль играет серотонин
- В лечении ФМ неэффективны НПВС и транквилизаторы. Наилучший эффект продемонстрировали антидепрессанты (трициклические и ингибиторы обратного захвата серотонина), а также анальгетики, обладающие тимолептическим и анксиолитическим эффектом)
- В НИИ ревматологии были получены хорошие результаты в лечении ФМ с помощью прегабалина
Лекция для врачей №1 "Поражения внесуставных мягких тканей при ревматических заболеваниях. Клинические особенности алгоритма диагностики лечения"
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Определение коморбидности – существование или возникновение любого сопутствующего заболевания во время течения конкретной изучаемой болезни. Дополнительные сопутствующие состояния имеют единые патогенетические механизмы, либо осложнения на фоне лечения (глюкокортикоидный ОП или СД, индуцированное НПВС поражение ЖКТ
- Проблемные ситуации при ревматоидном артрите
- Ревматический артрит, ПсА и ОА: общее и различие
- Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева)
- Воспалительные заболевания кишечника
- Дисплазия соединительной ткани
- Плоскостопие и гипермобильность суставов
- Спортивный травматизм
- 2-5% от общего травматизма
- Особо травматичные виды спорта— регби, хоккей, бокс, боевые виды борьбы, футбол, конный спорт, баскетбол, гребной слалом
- Травмы на соревнованиях в 3,45 раз чаше, чем на тренировках
- Основная причина травм - несоблюдение тренировочного режима
- Новые синдромы «компьютерной шеи», гаджет синдром, text-neck
- Субакромиальный бурсит
- Боль в спине: алгоритм диагностики и лечения
- 5 условиях первичной медицинской помощи пожилым больным с типичной болью в коленном суставе характерной для ОА для назначении лечения ОА рентгенологического подтверждения диагноза не требуется
- Диагноз и старт-терапия
- Биомаркеры ОА
- Остеоартрит - это заболевание суставов, характеризующееся клеточный стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро и микро повреждении, которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально происходят нарушения на молекулярном уровне (ненормальный метаболизм в тканях сустава) с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов, воспаление, потеря нормальной функции сустава), приводящими к развитию заболевания
- Влияние НПВС на прогрессирование артериальной гипертензии
- Риск использования препаратов
- Риск ОКС/инсульта повышается с 1-й недели приема НПВП
- Высокие дозы повышают риск нежелательных реакций
- Тромбоэмболические осложнения характерны и для коксибов, и для неселективных НПВП
- СС-осложнения развиваются как у пациентов с ССЗ, так и у здоровых
- Высокий риск смерти у пациентов после ИМ на фоне приема НПВП сохраняется в течении года
- НПВП повышают риск развития сердечной недостаточности
- Указанная информация предписана для внесения в инструкции рецептурных и безрецептурных НПВ
- НПВС-нефропатия
- Развитие ОИН - в ранние и отдаленные сроки после начала приема НПВС
- Симптомы гиперчувствительности - редко
- Экстраренальные проявления: лихорадка, сыпь, эозинофилия, протеинурия, гематурия
- Гистологически - мембранозная нефропатия (ГН)
- Формы ОПН-НПВС: ишемическая (нарушения ГД) и острый интерстициальный нефрит
- НПВС-нефропатия
- Синтез ПГ в почках зависит от экспрессии ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в разных отделах почек
- Экспрессия ЦОГ-1: мезангиальные клетки, эндотелий сосудов париетальные клетки Шумлянского-Боумена, кортикальный и мозговой слой собирательных трубочек
- Экспрессия мРНК и ЦОГ-2 и иммунореактивного протеина: клетки macula densa, клетки восходящего отдела расширенной части петли Генли кортикального слоя, подоциты, стенки гладкомышечных артерий
- Возможные клинические проявления НИ ВС-нефропатии:
- Острая обратимая «вазомоторная» почесная недостаточность
- Нарушение экскреции (задержка) Na, К. воды
- Острый интерстициальный нефрит с ПН или без нее
- Хронические повреждение почек (анальгетическая нефропатия)
- Нефротический синдром с/без ИН, с/без ПН
- Папиллярный некроз
- Снижение эффективности ЛС (антигипертензивные, диуретики)
- Не следует применять разные НПВП одновременно или менять их через 10 дней
- Особенно важно проводить мониторинг функции почек у пожилых больных, а также у пациентов:
- одновременно получающих диуретики
- одновременно получающих препараты, которые могут выпивать повреждения почек
- При длительном применении препарата Ксефокам необходимо периодически контролировать гематологические параметры, а также функцию почек и печени
- Применение препарата может отрицательно влиять на женскую фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность
- Пациентам, применяющим препарат, следует воздерживаться от употребления алкоголя
- Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
- Пациентам, применяющим препарат, необходимо воздерживаться от работы, требующей повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций
- Необходимы препараты с мультимодальными эффектами
- Особенно важно проводить мониторинг функции почек у пожилых больных, а также у пациентов:
- Алгоритм выбора терапии РА по рекомендациям
- Элафра. Сослав Элафры запатентован в европейском патентным бюро как изобретение, обесценивающее улучшенную стабильность при хранении. Стабилизатор - винная кислота
- Метотрексата - «золотой стандарт» базисной терапии РА. Сочетать с приемом фолиевой кислоты 5мг в педелю в дни приема метотрексата
- Один из самых эффективных БПВИ (у не курящих)
- Может применяться па любой стадии РА
- Самая длительная переносимость?
- Простое дозирование
- Хорошо известные токсические реакции
- Несложный мониторинг
- Низкая стоимость
- Антифолатный механизм антипролиферативного действия Индукция эндогенного антивоспалительного медиатора - аденозина В высоких дозах - индуцирует апоптоз Подавляет синтез ключевых «провоспалительных» цитокинов, металлопротеиназ
- Побочные эффекты метотрексата
- 1. Связанные с дефицитом фолатов (стоматит, супрессия кроветворения), обязателен прием фолиевой кислоты
- 2. «Идиосинкразические» или аллергические реакции (пневмонит), иногда купирую гея при прерывании лечения
- 3. Связанные с накоплением полиглютами-нированных метаболитов (поражение печени)
- Эффективность терапии (хороший эффект EULAR) у пациентов РА в зависимости от курения
- ГИБП и коморбидность
- Ингибиторы ФПО-α. особенно в комбинации с метотрексатом могут снижать риск развития кардиоваскулярных заболеваний Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а). На фоне лечения ЭТН частота сердечно-сосудистых осложнении не увеличивается Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
- Влияние Диафлекса на воспалительный каскад
- Эффективность и безопасность Диафлекса у пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью и противопоказаниями к НПВП
- Эффективность терапии Диафлексом
- Диафлекс позволяет уменьшить или полностью отменить традиционные НПВП и минимизировать риски их нежелательных реакций
- Купирование боли по ВАШ -данные мета-анализа 31 РКИ 2015
- Безопасность терапии на фоне терапии Диафлексом у 56,1% пациентов удалось отменить или снизить дозу НПВП
- Диафлекс в рекомендациях по лечению остеоартрита
- Хондроитина сульфат улучшает прогноз при ишемической болезни сердца
- 120 пациентов с ИБС: снижение коронарных инцидентов на фоне применения ХС (п=60) в 7 раз но сравнению с контрольной группой (п=60)
- После 6-летнего применения ХС только у 10% пациентов были отмечены острые сердечно-сосудистые события, 4 пациента умерли; в контрольной группе - 70% и 14 - соответственно
- Благодаря способности ХС влиять на NO, подавлять активность фактора транскрипции Nf-B, улучшать микроциркуляцию, препятствуя образованию фибриновых тромбов, замедлять всасывание жиров в кишечнике и уменьшать гиперлипидемию, возможно, в будущем будет достоверно доказано его положительное действие на течение сердечно-сосудистой патологии
- На фоне терапии ХС теоретически возможно усиление действия непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков. Однако клинические исследования не выявили каких-либо значимых побочных эффектов и нежелательных взаимодействии с другими лекарственными средствами при ею длительном применении
- В синовиальной оболочке хондроитин препятствует патологическому ангиогенезу за счет увеличения образования ингибиторов ангиогенеза
- Можно ли назначать хондропротекторы пациентам перенесшим онкологические операции?
- Данные о долгосрочных последствиях использование глюкозамина и хондроитина для здоровья отсутствуют. Общая смертность
- п = 77 510 жителей штата Вашингтон (США) в возрасте 50-76 лет. которые вошли в когорту’ в 2000-2002 годах, заполнив опросник об использовании глюкозамина и хондроитина. Изучали смертность до 2008 года (и = 5.362 случая смерти). Коэффициенты риска (HR) для смерти, скорректированные для нескольких ковариат, были оценены с использованием моделей Кокса
- Текущее (базовое) использование глюкозамина и хондроитина ассоциировалось с уменьшенным риском общей смертности по сравнению с никогда не применяемым
- Скорректированная ЧСС, связанная с текущим использованием ГА (с ХС или без него), составила 0,82 (95% ДИ 0,75-0.90) и 0.86 (95% ДИ 0.78-0,96) для ХС (включенного в две трети добавок ГА)
- В настоящее время использование глюкозамина было связано со значительным снижением риска смерти от рака (ЧСС 0,87, 95% ДИ 0,76-0.98) и с большим снижением риска смерти от респираторных заболеваний (ЧСС 0.59. 95% ДИ 0,41-0.83)
- Использование глюкозамина с хондроитином или без него было связано со снижением общей смертности и снижением нескольких основных причин смерти. Хотя нельзя исключать предвзятости, эти результаты показывают, что глюкозамин может обеспечить некоторую выгоду смертности
- VITAL - первая серия исследований влияния глюкозамина и хондроитина на здоровье, кроме артрита. В (IIIА участвовали более 77500 человек 50-76 лет. Исследовали с 2000 по 2002 год, а потом проследили их уровень смертности в 2008 году. Опросник в начале исследования оценивает их потребление глюкозамина за последние 10 лет
- Во время периода наблюдения (до конца 2008 года) люди, использовавшие глюкозмин (с или без хондроитина), имели па 18% ниже риск умереть по какой-либо причине, чем те, кто его не использовал
- Детальный анализ показал статистическую разницу между полами: у мужчин риск был ниже на 10 %, у женщин - на 25% ниже. Это объясняется различным типом защиты сердца: у мужчин такой защиты нет, а у женщин риск умереть от заболеваний сердца ниже на 29 процентов
- Другого различия между полами при защите от других заболеваний обнаружено не было. Те, кто использовал глюкозамин, сократили риск смерти от заболеваний кроме заболеваний сердца или рака на 26 процентов\
- Этот результат получен частично благодаря 41%-ному сокращению риска смерти от респираторных заболеваний
- Защита глюкозамина от смерти и заболеваний сердца — женщины получают больше пользы
- Румалон - уникальный органо- и тканеспецифический биорегулятор, нормализующий работу хондроцитов на клеточном уровне
- Румалон достоверно уменьшает скованность и улучшает движения в суставах на протяжении длительного периода наблюдения
- Структурно-модифицирующий эффект Румалона по данным длительных международных клинических исследований Румалон достоверно замедляет сужение суставной щели коленных и тазобедренных суставов
- Комплексная концепция патогенетической терапии остеоартрита
- Дефицит витамина Д и здоровье кости
- FRAX - инструмент определения абсолютного 10-летнего риска перелома. Калькулятор вероятности перелома
- Часто задаваемые вопросы по калькулятору
- Q: В клинической практике я предпочел бы применять
1-летнюю вероятность − почему используется 10-летняя вероятность перелома на
десятилетний период?
- A: У молодых и здоровых людей (с низкой смертностью) 1-летняя вероятность составляет около 10 % от десятилетней вероятности. Таким образом, у человека с 10-летней вероятностью перелома, составляющей 40%, 1-летняя вероятность будет равна приблизительно 4%. Более высокие процентные показатели лучше воспринимаются пациентами и врачами.
-
Q: Равнозначна ли важность факторов риска у мужчин и
женщин, а также в различных географических зонах?
- A: Факторы риска одинаково работают у мужчин и женщин в различных странах с точки зрения относительного риска. Как бы то ни было, абсолютный риск будет варьировать, так как в каждом конкретном возрасте абсолютный риск перелома и абсолютный риск смерти варьируют. Кроме того, факторы риска имеют различную значимость, зависящую от возраста (пример: семейный анамнез), или от наличия/отсутствия прочих факторов риска. Например, низкий ИМТ как фактор риска намного менее значим, если учитывается МПК.
- Q: Клинические факторы риска требуют ответа «да» или
«нет». Тем не менее, два предшествующих клинических перелома являются более
высоким фактором риска, чем один предшествующий перелом. Почему это не
принимается в расчет?
- A: Известно, что дозозависимое влияние существует у многих клинических факторов риска. Помимо количества перенесенных ранее переломов к ним относятся курение, лечение глюкокортикоидами и употребление алкоголя. Вместе с тем, модель построена на основе информации, являющейся общей для всех когорт, на основе которых она построена, а такая детализация была доступна не в каждой когорте. Это означает, что при интерпретации вероятностей, полученных в результате расчета, необходимо клиническое суждение врача. Большее число переломов означает более высокую вероятность по сравнению с цифрами, указанными на дисплее».
- Q: при заполнении раздела по клиническим факторами риска
требуется ответ только «да» или «нет». Однако более высокие дозы пероральных
глюкокортикоидов ассоциируются с более высоким риском по сравнению со средними
дозами. Почему это положение не используется при расчете?
- A: Причина та же, что и в предыдущем вопросе. Если больной получает дозы глюкокортикоидов выше, чем средние, значить вероятность перелома у него выше, чем указано на дисплее. И наоборот, дозы ниже средних означают более низкую вероятность. Способ учета доз глюкокортикоидов дан в статье Kanis et al, 2010 (см. список литературы).
- Q: Перенесенный ранее перелом позвонка означает более
высокий риск по сравнению с предшествующим переломом предплечья. Как это
учитывается в алгоритме?
- A: Это не учитывается по тем же причинам, что и в предыдущих двух вопросах . Следует, однако, отметить, что предшествующий морфометрический и асимптомный перелом позвонка означает примерно такой же риск, как у любого предшествующего перелома. Вместе с тем, клинически значимый перелом позвонка означает значительно более высокий риск (см. список литературы, Johnell et al 2006).
- Q: Доказано, что маркеры ремоделирования кости
коррелируют с риском перелома независимо от МПК. Может ли это быть использовано
в этой модели?
- A: Совершенно верно, высокие показатели костного обмена связаны с риском перелома независимо от МПК. Но, тем не менее, до сих пор не достигнуто согласие по тому, какой специфический маркер надо использовать, и мировой опыт недостаточен для понимания того, как можно применить эти параметры. Интерпретация результатов таких анализов − предмет клинической оценки.
- Q: Приняты ли во внимания национальные меньшинства?
A: Это не учитывается. Исключение составляют
Соединенные Штаты и Сингапур, предоставившие достаточно качественную
эпидемиологическую информацию для того, чтобы сделать соответствующие расчеты.
Q: Что делать, если моя страна не представлена?
- A: Используйте для расчета ту страну, у которой эпидемиология остеопороза наиболее близка к вашей стране. Примерами стран высокого риска являются Дания и Швеция. Страны низкого риска – Ливан и Китай.В следующих версиях появятся новые модели. Обращайтесь к вашим национальным обществам с просьбой о разработке специфической или суррогатной модели.
- Q: Почему я не могу использовать этот инструмент для
расчета вероятности переломов у 30-тилетнего человека?
- A: Модель разработана на основании реальных данных населения в определенном возрастном диапазоне по всему миру. Если вы введете возраст менее 40 лет, инструмент рассчитает вероятность перелома для возраста 40 лет. Вам следует прибегнуть к клинической оценке для определения риска.
- Q: При ответе на вопросы по клиническим факторам риска не
предусмотрен ответ «неизвестно». Что делать в этом случае?
- A: В нашей программе действительно не предусмотрена категория ответа «данные неизвестны». Предполагается, что при подсчете 10-летней вероятности есть ответ на каждый вопрос (за исключением МПК). Если у Вас нет какой-то информации, например, семейного анамнеза, тогда отвечайте «нет».
- Q: Почему бы не показывать цифру вероятности всех
остеопоротических переломов? Тогда цифры были бы больше.
- A: Внедрение в программу всех остеопоротических переломов проблематично из-за ограниченности информации относительно их эпидемиологии. Согласно данным из Швеции, включение в расчет других основных остеопоротических переломов (таких как переломы таза, переломов бедра других локализаций и переломов голени) повысило бы значение вероятности примерно на 10% (например, у больного с расчетной вероятностью основных остеопоротических переломов 5% она повысится всего лишь до 5.5%). Включение в расчет переломов ребер оказало бы значительно больший эффект. Однако они плохо диагностируются.
- Q: Почему бы не включить в программу падения, являющиеся
хорошо известным и доказанным клиническим фактором риска перелома?
- A: По двум причинам. Первая заключается в том, что данные когорт, использованных для построения модели, различались по тому, как в них описывались падения. Из-за этого было невозможно использовать какое-либо стандартное измерение. Во вторых, не удалось доказать, что фармакологические вмешательства могут снизить риск переломов у больных, включенных в исследование на основе указаний на падения в анамнезе. Очень важно, чтобы модели, оценивающие риск, могли идентифицировать риск, который можно снизить с помощью лечения. Имейте в виду, что FRAX разработан на основе включения индивидов, имеющих любой уровень риска падения. Поэтому падения, хотя и не являются переменной, которую нужно вводить в программу, все-таки падения учитываются при расчете FRAX.
- Q: Почему вы не учитываете переломы, диагностированные
только рентгенологически, а фокусируетесь только на клинически значимых
переломах позвонков?
- A: Предшествующий морфометрический перелом позвонка имеет такое же значение, как любой другой низкоэнергетический перелом и может быть введен в модель FRAX ® . Однако результат подсчета вероятности не включает вероятность морфометрического перелома позвонка. Это довольно консервативный подход, поскольку клиническое значение этого типа переломов противоречиво (в отличие от роли в прогнозировании риска). Тем не менее, это не влияет на решение о том, надо ли начинать лечение.
- Q: Как я решу, кому начинать лечение?
- A: Подсчет FRAX® не говорит Вам, кого надо лечить Это решение остается клиническим. Во многих странах разработаны рекомендации, основанные на мнении экспертов либо на экономических расчетах.
- Q: Какой Т-критерий надо вводить при подсчете FRAX®?
- A: Необходимо вводить T-критерий в шейке бедра, согласно рекомендациям ВОЗ выведенный на основе референсного стандарта (база данных NHANES III для белых женщин в возрасте 20-29 лет). T-критерий, высчитанный на основе локальных баз данных или специфических этнических референсных данных, даст ошибочные результаты. Обратите внимание, что для мужчин используется та же референсная база (то есть база данных NHANES III для белых женщин 20-29 лет). Если вы не уверены в отношении Т-критерия, вводите название производителя DXA денситометра и результат МПК. Программа автоматически посчитает вам Т-критерий.
- Q: Могу ли я вместо МПК в шейке бедра использовать для
подсчета МПК Total hip (общее бедро) или МПК поясничного отдела позвоночника?
- A: Нет. Модель построена на основе реальных данных популяционных когорт, в которых измерялась только МПК в шейке бедра. T-критерий и Z-критерий могут быть разными в зависимости от используемой технологии и места измерения.
- Q: Я часто вижу пациентов, у которых T-критерий на основе
МПК поясничного отдела позвоночника значительно ниже, чем T-критерий на основе
МПК шейки бедра. Возможно ли, что FRAX искусственно занизит вероятность
перелома у таких пациентов?
- A: Да. При этом обратите внимание, что FRAX искусственно завысит вероятность перелома у тех больных, у кого T-критерий в поясничном отделе позвоночника значительно выше, чем T-критерий в шейке бедра. Как можно адаптировать различия в Т-критерии в разных локализациях, описано в статье Leslie et al, 2010 (см. список литературы FRAX-Помощь).
- Q: Частота переломов и продолжительность жизни изменяются
со временем. Как это отразится на методе FRAX?
- A: Значимые изменения существенно повлияют на точность модели, поэтому модели FRAX должны время от времени обновляться.
- Тактика лечения (согласно Европейским и Российским рекомендациям)
- Препараты для лечения остеопороза
- Бисфосфонаты - первый ряд терапии остеопороза
- Вивант
Лекция для врачей № 2 "Палитракомарбидные патологии у пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата. Проблемы и возможные пути их преодоления". Передвиньте ползунок времени видео на 00:32:00
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Аутоиммунные полиэндокринные синдромы (АПС) являются актуальной проблемой современной медицины, поскольку включают в себя развитие нескольких эндокринопатий аутоиммунного характера у одного и того же пациента, сочетающихся с аутоиммунной неэндокринной патологией
- Историческая справка
- 1855 г. - Томас Аддисон - у пациентов с идиопатической надпочечниковой недостаточностью могут иметь место и другие аутоиммунные заболевания — пернициозная анемия и витилиго
- 1908 г-Н. Claude и Н. Gourgerot - предположен общий патогенез нескольких аутоиммунных эндокринных заболеваний
- 1926 г - М. Schmidt - показал связь между недостаточностью коры надпочечников и тиреоидитом (синдром Щмидта)
- 1946 г. - Уитакер и соавт - выделили классическую триаду - гипопаратиреоз, кожно-слизистый кандидоз и первичная надпочечниковая недостаточность (классический портрет АПС 1 типа)
- 1964 г.- Н. Carpenter расширил синдром, который описал М. Schmidt, и включил в него инсулинозависимым сахарный диабет (синдром Карпентера)
- 1980 г - Neufeld и R. Blizzard - после углубленного анализа больных с полиэндокринопатиями предложено назвать эту группу заболеваний аутоиммунными полиэндокринными синдромами. Была разработана классификация - выделены 4 типа АПС в зависимости от заболеваний, которые составляли каждый определенный тип
- АПС 1-го типа характеризуется клинической триадой:
- персистирующий хронический кожно-слизистый кандидоз
- приобретенный гипопаратиреоз и хроническая надпочечниковая недостаточность
- моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования (мутация гена AIRE, кодирующего белок Autoimmune REgulator), на данный момент известно более 70 мутаций гена AIRE
- более редкий тип АПС, чаще страдают лица мужского пола
- манифестирует в младенчестве, раннем детском или подростковом возрасте и поэтому носит название ювенильной аутоиммунной полиэндокринопатии
- в литературе можно встретить следующие названия этого синдрома: APECED - autoimmune polyendocrinopathy, candidosis, ectodermal dystrophy 2 MEDAC - multiple endocrine deficiency autoimmune candidiasis, синдром Уитакера, кандидо-полиэндокринный синдром
- АПС 1-го типа
- Развитие синдрома постепенное, в течение нескольких лет или даже десятков лет
- Строгой последовательности возникновения компонентов синдрома не существует
- Для постановки диагноза достаточно наличия 2 из 3 компонентов клинической триады (гипопаратиреоз, недостаточность надпочечниковых желез, кандидоз кожи и слизистых)
- Если у пациента имеется родственник первой линии родства с установленным диагнозом АПС 1-го типа, то для диагноза достаточно и одного компонента
- В течение жизни могут присоединится и другие аутоиммунные заболевания - алопеция, аутоиммунный тиреоидита (АИТ), пернициозная анемия, СД 1 типа, первичный гипогонадизм, витилиго, аутоиммунный гепатит, васкулиты
- АПС 2-го типа
- Распространенность в популяции около 14 - 4,5 на 1000 000 населения
- Манифестация происходит в возрасте 20—60 лет (чаще 30—40 лет)
- АПС этого типа преобладает среди женщин (3— 4:1)
- Синдром является многофакторным, имеет наследственную предрасположенность, связанных с дефектной экспрессией антигенов системы HLA (DR3/DR4, CTLA-4, HLA-B8, MICA5.1) и может иметь семейный характер, присутствуя у родственников пациентов с АПС в виде сочетанной аутоиммунной патологии или отдельных компонентов синдрома
- АПС 2-го типа представляет собой сочетание ХНН и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и/или СД1
- наиболее часто в сочетании с ХНН встречаются аутоиммунные заболевания щитовидной железы (69%) (синдром Шмидта)
- Сочетание ХНН, аутоиммунные заболевания щитовидной железы с СД1 реже (52%) (синдром Карпентера)
- АПС 2-го типа
- Основные заболевания, %:
- болезнь Аддисона - 100
- аутоиммунные заболевания щитовидной железы - 69-82
- СД1-30-52
- Другие заболевания, %:
- витилиго - 4,5-11
- атрофический гастрит - 11
- гипергонадотропный гипогонадизм - 4-9
- аутоиммунный гепатит - 4
- алопеция - 1-4
- неоплазия - 2
- пернициозная анемия - 1-4,5
- миастения гравис, аденогипофизит, воспалительные процессы в плевре и перикарде, поражения зрительных нервов, целиакия - не установлено
- Основные заболевания, %:
- АПС 2-го типа
- Диагностика основана на выявлении основных эндокринопатий, характерных для АПС-2, выявлении аутоантител к определенным аутоантигенам в сыворотке крови
- Дифференциальную диагностику проводят с изолированными аутоиммунными эндокринопатиями
- АПС 4-го типа включает аутоиммунные заболевания: первичную хроническую надпочечниковую недостаточность в сочетании с одной или несколькими второстепенными аутоиммунными патологиями (гипогонадизм, атрофический гастрит, целиакия, пернициозная анемия, миастения, алопеция, витилиго), но без основных составляющих АПС 1-го и 2-го типа (кандидоз, гипопаратиреоз, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, СД1)
- АПС 3-го типа
- комбинация аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (АИТ / ДТЗ / эндокринная офтальмопатия/идиопатическая микседема) с одним или несколькими другими аутоиммунными как эндокринными, так и неэндокринными заболеваниями, которые манифестируют у взрослых
- АПС 3-го типа - отсутствие нарушений функции коры надпочечников и гипопаратиреоза. Согласно оригинальной классификации М. Neufeld и R. Blizzard, дополненной С. Betterle и соавт. в 2001 г.,выделяют подтипы АПС 3-го типа в зависимости от наличия компонентов, сопровождающих аутоиммунные заболевания щитовидной железы. Подразделяется на 4 подтипа
- Подтип 3D включает:
- системная красная волчанка
- дискоидная красная волчанка
- смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа)
- серонегативный ревматоидный артрит
- увеит на фоне системных заболеваний соединительной ткани
- анкилозирующий спондилит
- синдром Шегрена
- болезнь Верльгофа
- антифосфолипидный синдром
- васкулиты
- АПС взрослых являются многофакторными заболеваниями с полигенным типом наследования
- При исследовании влияния отдельных аллелей на развитие АПС 3~го типа выявлена повышенная встречаемость аллеля DQA1*0301 по сравнению с изолированными аутоиммунными заболеваниями
- Ген FOXP3 (forkhead box Р3) кодирует фактор транскрипции, непосредственно и косвенно регулирующий более 300 генов, интенсивность экспрессии которых определяет супрессивную активность регуляторных Т-лимфоцитов в отношении эффекторных Т-лимфоцитов
- Известно, что хронический аутоиммунный тиреоидит по системе HLA ассоциируется с локусами В8, DR5, DR3, так же как и многие другие аутоиммунные заболевания неэндокринной природы - анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит
- В клинической практике у пациентов с одним аутоиммунным заболеванием другие компоненты АПС чаще проявляются лишь после различного по продолжительности латентного периода. Развитию клинической картины заболевания предшествует длительная фаза скрытых изменений на клеточном уровне. В течение жизни пациента при присоединении новых компонентов синдрома один тип АПС взрослых может быть переклассифицирован в другой. В Российской классификации в понятие АПС сочетание аутоиммунных заболеваний эндокринной и/или неэндокринной природы при отсутствии хронической надпочечниковой недостаточности не включено, то есть выделяется только 2 типа АПС: 1-й и 2-й
- Согласно определению, аутоиммунный полиэндокринный синдром — это заболевание, которое включает два и более поражения со стороны эндокринных органов в комбинации с другими аутоиммунными заболеваниями. Поэтому разделение АПС 3-го типа таким образом, по мнению ряда авторов, не совсем уместно. Более того, в настоящее время в литературе описан так называемый множественный аутоиммунный синдром (multiple autoimmune syndrome) - наличие у одного и того же пациента нескольких аутоиммунных заболеваний
- Классификация помогает обнаружить новое состояние, которое может появиться у пациента, у которого было два предыдущих аутоиммунных заболевания. Нарушения аутоиммунного патогенеза возникают с большей частотой у пациентов с историей другого аутоиммунного заболевания. Наличие одного аутоиммунного заболевания должно насторожить и настроить на выявление и наблюдение за другим заболеванием аутоиммунной природы. Возникновение множественных аутоиммунных заболеваний указывает на необходимость постоянного наблюдения за развитием новых у предрасположенных пациентов
- Исходя из всего вышеперечисленного, комбинация одного аутоиммунного эндокринного заболевания с другими неэндокринными аутоиммунными заболеваниями по мнению ряда авторов корректнее отнести в группу множественного аутоиммунного синдрома. Лечение зависит от того, какие органы включены в патологический процесс. Показан мониторинг структуры и функции эндокринных органов, длительная гормональная заместительная терапия. Таким пациентам необходимы пожизненное наблюдение и обследование на предмет выявления других компонентов синдрома. Длительный мониторинг возникновения новых и прогрессирования существующих аутоиммунных заболеваний показан всем больным с наличием аутоиммунной патологии с учетом того, что у 25 % пациентов в течение жизни наблюдается присоединение дополнительных аутоиммунных заболеваний
- Особенностью синдромов является то, что вначале появляется одно аутоиммунное заболевание, а последующие присоединяются в течение жизни. Известно, что чаще всего при комбинации патологий клиническая симптоматика стертая, неяркая и не позволяет сразу заподозрить присоединение нового аутоиммунного заболевания. Скрытые заболевания могут сильно влиять на компенсацию и риск основного заболевания. В связи с этим большую важность представляет своевременное выявление групп риска формирования клинических форм АПС у пациентов с одной аутоиммунной эндокринной патологией
Лекция для врачей № 3 "Аутоиммунные полигландулярные синдромы". Передвиньте ползунок времени видео на 01:00:08
- Эволюция развития человека
- История подагры. Первое упоминание - 2 640 г. до н.э
- Самое раннее достоверное доказательство подагры было найдено в 1910 году, когда Мумия человека была раскопана возле храма в Филе (Верхний Египет)
- Поскольку когда Мумия был живым человеком подагра уже хорошо известна, он почти наверняка получил медицинскую помощь
- Египтяне уже определили подагру как отдельное заболевание не позже 2640 г. до н.э. (ссылки на неё имеются в самых ранних медицинских текстах)
- Боль в суставах лечилась мазью, содержащей жир, масляный костный мозг, камедь или мед в качестве основы. К этому добавляли муку, натрон, лук, тмин, лен, ладан или сосну. Применение льняного семени или животного жира (змей или ящериц) по-прежнему используется сегодня в египетской деревне как мазь для лечения ревматических болей
- Диагноз и лечение подагры были также описаны в Ebers Papyrus
- Путь от гиперурикемии до хронической подагры
- Цели терапии
- Целевым для всех без исключения пациентов с подагрой признан уровень <360 мкмоль/л (6 мг/дл)
- Если у пациента тофусы (вне зависимости от локализации и метода выявления), сформировалась подагрическая артропатия, велика частота приступов, целевой уровень - <300 мкмоль/л (5 мг/дл) вплоть до достижения стойкой ремиссии и рассасывания тофусов
- Почему 360 мкмоль/л? Сывороточный уровень МК и 5-летняя кумулятивная частота развития подагры у мужчин
- Естественное течение подагры (как правило, при отсутствии адекватной уратснижающей терапии)
- Генерализация заболевания, могут вовлекаться различные органы
- Воспаление играет ключевую роль
- Подагра может быть трудна для симптоматического лечения, если уратный обмен не негативный
- Середина XX века. Синтез аллопуринола
- Уратснижающая терапия в XX веке: открывшиеся возможности. «Препараты базисной терапии подагры - аллопуринол, антуран, энтамид. уридион являются эффективными и хорошо переносимыми средствами, обеспечивающими нормализацию урикемии у 90,4% больных»
- 6-меркаптопурин и фебуксостат
- Рекомендации EULAR 2016. Уратснижающая терапия (схема).
- Ингибиторы ксантиноксидазы в сравнении. Эффективность.
- Ингибиторы ксантиноксидазы. Приверженность к терапии
- Прекратили приём препаратов без веской причины - лишь 5.2%
- Возможная причина хорошей приверженности к терапии - профилактика приступов
- Профилактика приступов артрита проводилась путём назначения
- Низких доз НПВП или колхицина
- Профилактика приступов артрита при терапии фебуксостатом
- Папирус Эберса. Актуальность проверенная тысячетелетиями
- Уратснижающая терапия и качество жизни при подагре
- Профилактика обострений артрита при приеме урикостатиков
- Уратснижающие препараты при тяжёлой подагре
- Аллопуринол vs фебуксостат: что даёт замена одного препарата на другой?
- Уратснижающая терапия в реальной практике
- Причины назначения именно фебуксостата:
- недостаточная эффективность предыдущей терапии (75,1%)
- проблема комплаентности предшествующей терапии (26,4%)
- взаимодействие с сопутствующими препаратами (10,5%) и др.
- Причины назначения именно фебуксостата:
- Регуляция дозы аллопуринола в зависимости от клиренса креатинина
| Клиренс креатинина (мл/мин) | Доза аллопуринола |
| 0 | 100 мг 3 раза в неделю |
| 10 | 100 мг через день |
| 20 | 100 мг в день |
| 40 | 150 мг в день |
| 60 | 200 мг в день |
| 100 | 300 мг в день |
- Процент больных подагрой, достигших целевого уровня МК (<6.0 мг/дл) при приеме разных доз аллопуринола
| Доза аллопуринола | Количество больных от общего числа принимавших аллопуринол (п=102), П(%) | Количество больных, принимавших аллопуринол и достигших целевого уровня МК (п=23), п (%) |
| До 100 мг/сут | 6(6) | 2(33) |
| 100 -199 мг/сут | 57 (56) | 7(12) |
| 200 -299 мг/сут | 20 (20) | 5(25) |
| > 300 мг/сут | 19 (18) | 9(47) |
- Уратснижающая терапия: стойкая эффективность при сниженной функции почек
- Allopurinol hypersensitivity syndrome: a preventable severe cutaneous adverse reaction?
- В основе патогенеза - иммунные и генетические факторы, возможно участие вируса герпеса (HHV6)
- Развитие аллергической реакции происходит по
- II типу (цитотоксический)
- III типу (иммунокомплексный)
- IV типу (клеточнозависимая или замедленного типа)
- В большинстве случаев сопровождается развитием отсроченной гиперактивации Т-клеток (CD4 и CD8).
- Критерии диагностики AHS (allopurinol hypersensitivity syndrome) = аллопуринол-индуцированного DRESS (drug rash, eosinophilia, systemic symptoms) синдрома
- 1) Документированный прием аллопуринола
- 2) Отсутствие приема препаратов, вызывающих схожую симптоматику
- 3) Наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев.
- А. Большие критерии:
- 1. Ухудшение почечной функции
- 2. Острое повреждение печени
- 3. Сыпь,токсический эпидермальный некроз, мультиформная эритема, диффузная крупнопапулёзная сыпь или эксфолиативный дерматит
- Б. Малые критерии:
- Лихорадка, лейкоцитоз, эозинофилия
- Развивается чаще в течение 1-8 недель приема препарата(в среднем 4-6 недель)
- Аллопуринол и кожные реакции
- Мочевая кислота и частота приступов артрита при подагре
- Адекватная уратснижающая терапия и потребность в противовоспалительной терапии острого приступа артрита при подагре. Процент пациентов, которым требуется лечение, направленное на купирование приступа подагрического артрита при проведении уратснижающей терапии (фебуксостат)
- МК стойко ниже 360 мкмоль/л. Что это даст?
- Мочевая кислота - эндогенный адъювант
- Адъювантные свойства реализуются при сывороточном уровне МК выше точки сатурации
- МК, попавшая в цитозоль экзогенно, сохраняет адъювантные свойства
- При добавлении уриказы адъювантные свойства МК исчезают
- Сравнение частоты депонирования МК при гиперурикемии и подагре
- Коморбидность до и после. Индекс Charlson
- Британская научно-исследовательская база данных Datalink (подагра п= 39 111, популяционный контроль п= 39 111). До первого приступа подагры чаще, чем в популяции:
- сердечно-сосудистые заболевания
- мочеполовые заболевания
- гиперлипидемия
- гипотиреоз
- анемия
- псориаз
- хронические легочные заболевания
- остеоартрит
- депрессия
- Британская научно-исследовательская база данных Datalink (подагра п= 39 111, популяционный контроль п= 39 111). До первого приступа подагры чаще, чем в популяции:
- Коморбидность до и после. Индекс Charlson
- После первого приступа подагры чаще, чем в популяции:
- сердечно-сосудистые заболевания
- мочеполовые заболевания
- болезни обмена веществ и эндокринные заболевания
- опорно-двигательные заболевания
- заболевания печени
- гемиплегия
- депрессия
- анемия
- псориаз
- После первого приступа подагры чаще, чем в популяции:
- ГУ, подагра и ОА. Тотальное эндопротезирование
- Подагра и коморбидность. Когортные исследования
- Мочевая кислота и прогрессия остеоартроза
- Фебуксостат и прогрессия остеоартрита.
- МК и дислипидемия
- Популяция здоровых японцев 30-85 лет (n= 6 476)
- Оценивали влияние МК на ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ (многовариантный регрессионный анализ). Кумулятивно
- S > 5 лет наблюдения.
- МК и дислипидемия
- Риск повышения ХС-ЛПНП на каждый 1 мг/дл МК сыворотки (60 мкмоль/л) - 16% (м) и 22 (ж)
- При изменении уровня МК в процессе наблюдения на каждый 1 мг/дл МК сыворотки (60 мкмоль/л) - 71% (м) и 203% (ж)
- Среди других факторов риска МК была первой для ХС-ЛПНП и ТГ
- МК и дислипидемия. Могут ли помочь ингибиторы ксантиноксидазы?
- 8 недель:диета с высоким содержанием холестерина (4%) vs холестерин и аллопуринол (10 мг/кг единицы объема/сут) в день vs обычная диета.
- Диета с высоким содержанием ХС:
- повышение АД
- повышение уровней ХС, МК в сыворотке и моче
- повышение уровня белка в моче
- увеличение экскреции нитритов/нитратов, Fe
- увеличение индекса повреждения почек (по шкале клубочкового склероза)
- Диета с высоким содержанием ХС+Аллопуринол:
- ниже уровни ХС
- малондиальдегида (маркер ПОЛ)
- меньше белка в моче
- меньше экскреция нитритов/нитратов, Fe
- меньше индекс повреждения почек
- Выводы:
- пол участвует в ХС-индуцированном повреждении почек.
- Аллопуринол путём подавления пол уменьшает повреждение почек
- Диета с высоким содержанием ХС:
- 8 недель:диета с высоким содержанием холестерина (4%) vs холестерин и аллопуринол (10 мг/кг единицы объема/сут) в день vs обычная диета.
- Простата и сосуды - мишени гиперурикемии
- Игловидные внутриклеточные с отрицательным двулучепреломлением кристаллы в интиме левой передней нисходящей артерии при поляризационной микроскопии (слева)
- 25 770 пациентов с подагрой (40-100 лет). Популяционное наблюдение Многовариантный регрессионный анализ Кокса
- Приём аллопуринола >365 дней снижал риск рака предстательной железы более чем в 1,5 раза
- Скорректированное отношение риска (HR) = 0,66 (0,46-0,93), p= 0,019
- Механизмы развития хронической болезни почек, связанные с мочевой кислотой
- Нежелательные явления при терапии фебуксостатом при ХБП или зачем всё это надо?
- Нефропротективное эффекты фебуксостата аллопуринола. Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований для оценки нефропротективного влияния фебуксостата у пациентов с гиперурикемией
- Влияние ингибитора ксантиноксидазы фебуксостата на скорость снижения функции почек
- Снижение сывороточного уровня МК при приёме фебуксостата позволяет замедлить уменьшение СКФ до сопоставимой с нормативной возрастной динамикой
- Анализ причин смерти у пациентов с подагрой. Причины смерти 64 пациентов с подагрой (данные проспективного наблюдения 706 пациентов с подагрой на протяжении 47 мес)
- Основные причины смерти (модель Сох)
- 1. Возраст 1.08 (1.05-1.11)
- 2.Прием диуретиков -1 98 (1.11-3.51)
- 3. Уровень мочевой кислоты > 595 мкмоль/л - 1.16 (1.03-1.32)
- 4.Подкожные тофусы - 2.05 (1.29-3.28)
- 5. Предшествующие кардиоваскулярные события - 2.32 (1.27-4.23)
- Основные причины смерти (модель Сох)
- Подагра на протяжении последних десятилетий: как умирали, так и умирают...
- Повышенный риск смерти у больных подагрой давно доказан
- Повышенные в сравнении с популяционными показатели смертности у больных подагрой остаются неизменными с 1999 года (США, Великобритания, Тайвань), хотя управление подагрой и сопутствующих заболеваний оговорены множеством рекомендаций
- У пациентов с РА достигнут реальный прогресс, смертность снижается (применение метотрексата, ГИБП, снижение потребления НПВП и ГК)
- Причины (возможные):
- недостаточное внимание к сопутствующим заболеваниям (напр., редкое назначение статинов при гиперхолестеринемии)
- низкая приверженность к терапии, в т.н. к уратснижающей
- длительно существующая гиперурикемия до диагноза подагры (как фактора риска КВЗ, СД, ХБП и др.)
- Аллопуринол и риск инфаркта миокарда. Популяционное исследование, случай-контроль. Пациенты 40-90 лет.Оценивался риск ОИМ у пациентов, которым впервые назначался аллопуринол. Выявлено 3 171 случай нефатального ОИМ при приёме аллопуринола и 18 525 - в контрольной группе
- Аллопуринол vs фебуксостат. Сердечно-сосудистая безопасность
- 6 190 пациентов, рандомизация
- Длительность наблюдения (в среднем) - 32 мес
- Регистрируемые исходы: сердечно-сосудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, нестабильная стенокардия, требующая срочной реваскуляризации
- Дозы аллопуринола - 200-600 мг/сут; фебуксостата - 40-80 мг/сут.
- Исследование CARES. Вопросы
- 56,6% пациентов досрочно прекратили прием препаратов (57,3% в группе фебуксостата и 55,9% в группе аллопуринола), 45% выпали из-под динамического наблюдения. Если учитывать этих «потерянных» пациентов, то для показателя общей смертности различия нивелировались
- Необъяснимо, почему многие пациенты умерли вне приема препаратов либо в 30-дневний срок после завершения CARES
- Пациенты в группе фебуксостат + НПВП имели значительно более высокий уровень сердечно-сосудистой смертности чем пациенты, принимающие аллопуринол и НПВП: 41/856 (4,8%) vs 20/908 (2,2%)
- В CARES не уточнялись интенсивность и продолжительность приступов артрита и неизвестно, имелись ли различия по этим показателям в сравниваемых группах
- Пациенты, рандомизированные для приема фебуксостата, но не принимавшие АСК, имели значительно более высокий риск сердечно-сосудистой смертности, чем пациенты, рандомизированные для приема аллопуринола, не принимающие АСК: 85/1602 (5,3%), против 43/1611 (2,7%)
- «Единственная гетерогенность в анализе сердечно-сосудистой смертности наблюдалась в двух подгруппах - у пациентов с сопутствующим введением АСК или НПВП. Эти препараты могут быть связаны с более частыми вспышками подагры, что, в свою очередь, может привести к увеличению сердечно-сосудистых событий.»
- Исследование CARES. Сравнительная эффективность
- Учитывая вероятность, что чрезмерно агрессивное снижение МК увеличивает риск сердечно-сосудистых событий, это может способствовать разнице в сердечно-сосудистых исходах между группами и потенциально может быть исправлено более медленным титрованием фебуксостата
- Титрование дозы или профилактика приступов: что лучше?
- Кардиоваскулярный риск. Фебуксостат vs Аллопуринол
- Пациенты с подагрой >65 лет
- Средний возраст - 76 лет.24 936 - фебуксостат vs 74 808 - аллопуринол. Более 3 лет
- 52% - мужчины. 12% - имели ССЗ
- Оценивали: развитие ОИМ, ХСН, сердечная реваскуляризация, общая смертность
- Обратная сторона медали: Фебуксостат при умеренной или тяжелой ХБП и КВЗ или ХСН реже приводил к серьёзным КВ событиям
- Недостижение сывороточного уровня МК и смертность при подагре
- Анализ когорты из 1 193 пациентов с подагрой (92% мужчин, возраст - 60 лет, у 85% диагноз подтверждён данными микроскопии или УЗИ), обследованных в динамике с 1992 по 2017 гг.). Длительность наблюдения - 48 мес. Умерли 158 пациентов (13%)
- Сравнение смертности у пациентов с достигнутым (<360 мкмоль/л) и не достигнутым сывороточным уровнем МК (>360 мкмоль/л)
- Анализируемые факторы: возраст, пол, ИМТ, уратснижающая терапия, исходное число поражённых суставов, наличие тофусов, рентгенографические признаки подагры, количество вспышек подагры в год, предшествующий оценке, исходное наличие сердечно-сосудистых заболеваний, использование петлевых диуретиков, потребление алкоголя, диабет, гипертензия, гиперлипидемия, снижение почечной функции, индекс коморбидности
- Поддерживали сывороточный уровень МК <360 мкмоль/л 16,3%.
- Подавление кристалл-индуцированного воспаления и сердечно-сосудистый риск. Пациенты с подагрой 501 - принимает колхицин, 501 - не принимает колхицин. Наблюдение в течении 16,5 мес.
- Колхицин 1 288 пациентов с подагрой (принимали колхицин = 576; не принимали колхицин = 712)
- Деменция и мочевая кислота. 60 лет и 10 лет спустя. 27 528 случаев деменции из 137 640 (остальные 110,112 - контроль) (база данных охватывает более 50% жителей Германии >80 лет и 1/3 - старше 50 лет)
- Уратснижающие препараты и деменция
- Фебуксостат vs Аллопуринол (дозы) и риск деменции
Лекция для врачей № 4 "Гиперурикемия как мишень терапии подагры". Передвиньте ползунок времени видео на 01:17:20
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Рекомендации по оптимальному назначению НПВП (обновление 2017 г.). Акцент на безопасность
- При назначении любого НПВП необходимо учитывать факторы риска, имеющиеся у пациента, особенно со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, включая пожилой возраст
- Следует назначать НПВП в минимально эффективной дозе, минимально коротким курсом
- Пациентам с ОА и РА и пациентам с факторами риска со стороны ЖКТ одновременно с НПВП следует назначать гастропротективные препараты
- Нежелательные явления при приеме НПВС
- Осложнения со стороны ЖКТ при приеме НПВП. Актуальность проблемы
- Ежегодно в связи с ЖКТ-осложнениями, ассоциированными с приемом НПВП госпитализируются более 100 000 пациентов с ревматическими заболеваниями
- Ежегодно от ЖКТ-осложнений, ассоциированных с приемом НПВП, умирают 16 500 пациентов с ревматическими заболеваниями
- Роль простагландинов и ЦОГ в сохранении целостности слизистой оболочки желудка
- В неповрежденной слизистой оболочке желудка в больших количествах обнаруживается ЦОГ1. После травмы слизистой оболочки растет экспрессия как ЦОГ1, так и ЦОГ2
- Одновременное подавление активности ЦОП и Ц0Г2 ассоциируется с наибольшей частотой развития и большей тяжестью язв желудка
- У животных, дефицитных по одному из изоферментов ЦОГ и у которых один из изоферментов подавлен фармакологически, язвы не развиваются
- Другие механизмы гастротоксичности НПВП
- Снижение pH желудочного сока. Важно, что большая часть НПВП являются слабыми кислотами. НПВП, не являющиеся кислотами (коксибы, этодолак, набуметон), в меньшей степени повреждают слизистую оболочку ЖКТ
- Состояние слизистой оболочки желудка. При наличии язвы подавление даже одного изофермента приводит к развитию язв. После повреждения слизистой оболочки НПВП (в большей степени неселективные) ингибируют процессы, необходимые для восстановления поверхностной травмы, включающие ангиогенез и подавление клеточной пролиферации
- Негативное влияние НПВП на ЖКТ
- Неязвенная диспепсия
- Гастриты и гастродуоденальные язвы
- Поражения пищевода
- Поражения тонкого кишечника
- Поражения толстого кишечника
- Неязвенная диспепсия
- Самый частый побочный эффект (10-20%)
- Чаще встречается у молодых пациентов
- Может встречаться как на приеме селективных, так и традиционных НПВП
- Имеется плохая корреляция между неязвенной диспепсией, эндоскопическими данными и наличием крови в кале
- Относительно небольшая часть пациентов с серьезными побочными эффектами со стороны ЖКТ сообщает о предшествующей диспепсии
- Для лечения можно использовать ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов
- Диспепсия - основная причина отказа от лечения. Эторикоксиб достоверно реже вызывает диспепсию, чем неселективные НПВП. Отмены из-за диспепсии (на 100 пациентов/лет)
- Гастриты и гастродуоденальные язвы
- По данным метаанализов риск развития язв составил
- на фоне приема традиционных НПВП - 4,50 (95% ДИ 3,82-5,31)
- селективных ЦОГ 2 ингибиторов -1,88 (95% ДИ 0,96-3,71)
- Для традиционных НПВП отмечается дозозависимость
- Риск осложненной язвы является максимальным при приеме НПВП более 3 месяцев
- Наиболее гастротоксичные НПВП - кеторолак -14,54 (95% ДИ, 5,87 ДО 36,04) И пироксикам - 9,94 (95% ДИ, 5,99 до 16,50)
- Использование низких доз аспирина совместно с НПВП повышают риск кровотечений и смерти
- По данным метаанализов риск развития язв составил
- Инфицирование Н.pylori как фактор риска развития НПВП ассоциированных язв верхних отделов ЖКТ
- Инфицирование Н.pylori увеличивает частоту осложнений НПВП со стороны ЖКТ
- Неясно, поможет ли эрадикация Н.pylori снизить частоту НПВП-ассоциированных язв желудка и 12-перстной кишки. Считается, что длительном приеме этих препаратов, данный вид терапии может оказаться полезным
- Лечение хеликобактериоза менее эффективно, чем применение ингибиторов протонной помпы
- Одной эрадикации Н.pylori недостаточно для значительного снижения частоты данных нежелательных эффектов
- Есть данные о том, что эрадикация эффективна у пациентов, длительно получающих аспирин
- Факторы риска поражения ЖКТ при приеме НПВП
- Язвенная болезнь в анамнезе
- Одновременный прием аспирина, антикоагулянтов и/или кортикостероидов
- Одновременный прием нескольких НПВП
- Прием НПВП в высоких дозах
- Прием пироксикама или кеторолака
- Возраст старше 60 лет
- Тяжелое сопутствующее заболевание других органов
- Инфекция Helicobacter pylori
- Факторы риска кровотечений, связанных с приемом НПВП
- Рекомендации для пациентов, принимающих НПВП и имеющих факторы риска развития со стороны ЖКТ
- Мизопростол ПГЕБ1 по сравнению с плацебо снижает частоту развития язв желудка на 74% и дуоденальных язв - на 53%. В полных дозах (200 мкг 4 раза в день) может давать развитие спастических осложнений и диареи
- Этим пациентам может быть назначена меньшая доза препарата (400-600 мкг в сутки)
- Эффективность мизопростола сопоставима с эффектом лансопразола (PPI)
- На фоне приема эзомепразола совместно с ЦОГ 2 ингибиторами частота развития язв снижалась с 17% до 4,65,2%
- Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов снижают эндоскопически выявленных язв, вызванных НПВП. По эффективности слабее ингибиторов протонной помпы. Рандомизированных клинических исследований этих препаратов не проводилось
- Профилактика язв верхних отделов ЖКТ, связанных с приемом НПВП
- Мета-анализ сравнительных исследований селективных ингибиторов ЦОГ-2 и комбинации неселективный НПВП + ИПП
- 9 РКИ
- 7616 пациентов
- Возраст от 18 лет
- Анализировали две подгруппы:
- С высоким и низким риском ЖК-осложнений
- Первичные конечные точки:
- Геморрагии
- Перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки
- Обструкция
- Развитие осложнений со стороны ЖКТ у пациентов с высоким и низким риском
- Поражения пищевода на фоне приема НПВП
- На фоне приема НПВП развиваются эзофагиты
- Механизм поражения аналогичен тому, который наблюдается при гастритах
- Дополнительные факторы:
- Замедление опорожнения пищевода, что приводит к более длительному контакту НПВП со слизистой оболочкой. Чаще встречается у пожилых людей
- Гастроэзофагеальный рефлюкс
- Осложнением эзофагита может быть кровотечение
- Поражения тонкого отдела кишечника на фоне приема НПВП
- НПВП могут вызывать поражения слизистой оболочки, кровотечения, а также концентрическую «диафрагмоподобную» стриктуру в тонкой кишке
- По данным капсульной эндоскопии у пациентов, принимающих НПВП более 3 месяцев, поражения тонкого кишечника наблюдаются в 80-90% случаев
- Считается, что именно эти поражения являются наиболее частой причиной ЖК-кровотечения неясной этиологии
- Наиболее частые проявления: кровотечения, стриктуры тонкого кишечника
- Для лечения применяют Мизопростол или ингибиторы протонной помпы
- При стриктурах может потребоваться баллонная эндоскопия или хирургическое вмешательство
- Диафрагмоподобные стриктуры тонкого кишечника
- Множественные диафрагмоподобные стриктуры тонкого кишечника
- Поражения толстого кишечника на фоне приема НПВП
- Основные проявления - эрозии, язвы, кровотечения, перфорации, стриктуры, осложнения дивертикулеза
- Основная локализация - правая часть толстого кишечника (80%)
- Чаще встречаются у более пожилых пациентов
- Свечи, содержащие НПВП, могут вызвать эрозии, язвы, стенозы прямой кишки
- Предполагается, что НПВП могут усугубить течение воспалительных заболеваний кишечника
- Коксибы как класс препаратов, специально созданный для уменьшения риска нежелательных явлений со стороны ЖКТ
- Коксибы. История создания
- В1988 году Даниэль Симменс из университета Бригама Янга открыл изофермент ЦОГ2
- В1991 году университет заключил договор с компанией Монсанто для создания препаратов, способных ингибировать ЦОГ2. Далее Монсанто приобрела компанию «Пфайзер», где и был создан первый ингибитор ЦОГ2
- Первый препарат группы коксибов — целекоксиб — был впервые допущен к применению в медицинской практике в США 31 декабря 1998 года
- Появление нового класса препаратов сопровождалось эйфорией, так как позволило значительно снизить частоту поражений ЖКТ
- Дальнейшие исследования выявили наличие как у коксибов, так и у традиционных НПВП кардиоваскулярных побочных эффектов
- MEDAL - Multinational Etoricoxib vc Diclofenac Arthritis Long-term Study Programme
- Первая клиническая программа, созданная для сравнения безопасности селективного ингибитора ЦОГ-2 (эторикоксиба) и традиционного НПВС (диклофенака) в отношении тромботических СС нежелательных реакций у пациентов с артритом
- Основной анализ включает данные 3 рандомизированных, контролируемых, двойных слепых сравнительных клинических исследований эторикоксиба и н-НПВС
- Клинические исследования по изучению безопасности эторикоксиба 34701 пациент с остеоартрозом и ревматоидным артритом
- Исследование EDGE I. Прекращение лечения из за побочных эффектов со стороны ЖКТ
- Исследование EDGE II. Прекращение лечения из за клинически выраженных побочных эффектов со стороны ЖКТ
- Исследование EDGE II. Прекращение лечения из за наличия клинических или лабораторных признаков, указывающих на поражение ЖКТ
- Продолжительность исследуемого лечения в программе MEDAL
- Программа MEDALкумулятивная частота подтвержденных тромботических сердечно-сосудистых событий
- Частота перфораций, изъязвлений и кровотечений из верхнего отдела ЖКТ ниже при приеме эторикоксиба по сравнению с нНПВП
- Костарокс (эторикоксиб): показания
- Симптоматическая терапия при следующих заболеваниях:
- остеоартроз
- ревматоидный артрит
- анкилозирующий спондилит
- Боль и воспаление при остром подагрическим артрите
- Краткосрочная терапия умеренной острой боли после стоматологических операций
- Симптоматическая терапия при следующих заболеваниях:
- Костарокс (эторикоксиб): обезболивающий эффект превышающий 24 часа
- Особенность эторикоксиба: профилактика перехода острой боли в хроническую через центральный механизм сенситизации
- Имеет достаточно высокую свободную фракцию (8%)* Способен проникать через ГЭБ. Способен оказывать «центральное» действие, блокируя механизмы развития центральной сенситизации (активность ЦОГ-2, активацию NMDA, NK1, TRPV1-4 и др.)
- Костарокс: снижение риска ЖКТ-осложнений в сравнении с неселективными НПВП
- По результатам анализа 26 исследований риск возникновения серьёзных кардиоваскулярных осложнений на фоне приёма селективных и неселективных НПВП сопоставим
- Сетевой мета-анализ
- 46,524 пациентов с ОА и РА В 26 из 176 КИ есть данные о серьёзных кардиоваскулярных осложнениях
- Совокупный анализ для всего диапазона доз
- В анализ включены следующие осложнения: инсульт, инфаркт миокарда, периферический артериальный и венозный тромбоз, ТЭДА, сердечно-сосудистая смерть
Лекция для врачей № 5 "Гастроэнтерологическая безопасность современных не стероидных противовоспалительных препаратов" Передвиньте ползунок времени видео на 02:13:07
- Синовит - наиболее важная составляющая причин прогрессирования ОА. Создание «воспалительной» парадигмы ОА в связи с открытием того, что медиаторы воспаления - цитокины, хемокины, простагландины - способны увеличивать продукцию металлопротеиназ (ММП) хондроцитами
- Механизмы прогрессирования остеоартрита
- МРТ пациента
- «Замкнутый круг» - остеоартрит и коморбидность
- Коморбидность больных ОА или «одна беда не приходит»
- Выбирайте: обезболить или лечить?
- Рекомендации по лечению остеоартрита
- Основные НПВП-ассоциированные нежелательные реакции
- Риск развития инфаркта миокарда находится в прямой зависимости от селективности НПВП к ЦОГ-2 (Garcia Rodriguez, 2008)
- Терафлекс
- Масштабный метаанализ 2015 г.: комбинация хондроитина и глюкозамина статистически значимо уменьшает выраженность боли
- 43 рандомизированных исследования
- Преимущественно пациенты с остеоартритом коленных суставов
- В среднем лечение около 6 месяцев
- 4962 пациента - SYSADOA
- 4148 пациента на плацебо или НПВП
- Хондроитина сульфат уменьшает патологический ангиогенез в синовиальной оболочке при остеоартрите
- Терафлекс обеспечивает доказанный результат при ОА
- Эндопротезирование - решение проблемы или новая проблема?
- Означать ли гликозамины и хондроитины?
- Доказанная безопасность ГА и ХС при сопоставимом эффекте с НПВП
- Снижение потребности в НПВП
- Доказанный аддитивный механизм действия ГА и ХС
- Динамика по показателю д МРТ(Marlet-Pelleter et al, 2013)
- Отличие от плацебо - ГА 0,03; ХС -0,01; ГА+ХС -0,1 р=0,046 (М. Fransen et al, 2014)
- Замедление сужения суставной щели(Fransen М. et al, 2015)
- Световая микроскопия хряща
- Клиническая доказательная база эффективности и безопасности препарата Терафлекс Адванс при остеоартрите и дорсопатиях. Особенности фармакологии и уровень безопасности Ибупрофена как активного компонента препарата Терафлекс Адванс
- Состав (1 капсула):
- Хондроитина сульфат натрия- 200 мг
- Глюкозамина сульфат - 250 мг
- Ибупрофен - 100 мг
- Рекомендованная схема применения: по 2 капсулы 3 раза в сутки, 3 недели, с дальнейшим переходом на Терафлекс
- Состав (1 капсула):
- Выводы:
- 1.Назначать SYSODOA следует сразу после установления диагноза ОА наряду с ортопедическими мероприятиями и при получении эффекта от проводимой терапии рекомендовать многолетний приём
- 2. Комбинация ХС и глюкозамина оказывает достоверное симптом модифицирующее действие с хорошей переносимостью, позволяя минимизировать применение НПВП, а также имеет доказанные преимущества комбинированного лечения перед моно терапией этими субстанциями в отношении замедления прогрессирования ОА
- 3. Применение Терафлекса Адванс, а также напроксена (Тералив) и локальной терапии НПВП (Терафлекс Хондрокрем форте) эффективно и безопасно улучшает качество жизни пациента с ОА
Лекция для врачей № 6 "Остеоартрит - приговор или диагноз?". Передвиньте ползунок времени видео на 02:31:50
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Ведущие 10 медицинских причин нарушения качества жизни населения мира, 1990-2013ГГ по показателю YLD - Years Lost due to Disability (количество лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья без учета смертельных исходов)
- 1. Боль в нижней части спины
- 2. Большое депрессивное расстройство
- 3. Железодефицитная анемия
- 4. Боль в шейном отделе позвоночникака
- 5. Нарушение слуха
- 6. Мигрень
- 7. Сахарный диабет
- 8. ХОБЛ
- 9. Тревожные расстройства
- 10. Другие скелетно-мышечные заболевания
- Эпидемиология боли в спине
- Боли в спине возникают не менее одного раза в жизни у 80-90% взрослого населения
- В разных регионах России распространенность хронических болей в спине составляет 33-57%
- В течение месяца от боли в спине страдают 17-30% населения
- После острого эпизода БНС1/3 пациентов испытывают повторный эпизод, 1/2 из них обратятся за медицинской помощью
- Если пациент испытал два и более эпизодов боли в пояснице, то в течение года у него будет тройной шанс повторения БНС
- Основные причины острой боли в спине
- 10-летнее исследование исходов боли в нижней части спины
- Быстрое выздоровление
- Ступенчатое выздоровление
- Рецидив боли
- Обострение
- Постоянная боль около 13-15% пациентов
- Причины неспецифической боли в спине и коды по МКБ-10
- Миофасциальный синдром
- Растяжение связочного аппарата позвоночника
- Дисфункция и артропатия межпозвоночных (фасеточных) суставов
- Дисфункция и артропатия крестцово-подвздошных сочленений
- Причины неспецифических болей: диски, мышцы, фасеточные суставы, крестцово-подвздошное сочленение
- Боль при наклоне косвенно помогает установить источник боли
- Считается, если боль возникает при наклоне вперед, то она обусловлена патологией передних структур (в том числе межпозвоночных дисков)
- Если боль возникает при наклоне назад, то она обусловлена патологией задних структур позвоночника (в том числе межпозвоночных суставов)
- Анальгезия межпозвоночных суставов. Введение анестетика в полость сустава
- Проводится под рентгенологическим контролем.В полость сустава вводится 0,7-1,0 мл анестетика
- Снижение боли на 70-90% (по ВАШ) после введения анестетика -основной критерий диагностики анатомической причины неспецифической боли
- Аннулопластика
- Общие проблемы патогенеза и диагностики
- Основной проблемой является низкая специфичность выявляемых изменений и отсутствие корреляции между анатомическими изменениями и симптоматикой
- У пожилых пациентов наличие структурных изменений в позвоночнике является общепринятым
- Дегенеративные изменения в позвоночнике начинаются в подростковом возрасте (с 10 до 20 лет). В основе патогенеза имеют значения нарушения кровотока в межпозвоночном диске
- Клиническое обследование не всегда позволяет достоверно установить топический диагноз
- Механизмы боли при повреждении межпозвоночного диска
- Повреждение фиброзного кольца (разрыв связок, выпячивание студенистого ядра) может вызвать воспаление с явлениями сенситизации
- В место повреждения врастают кровеносные сосуды, вновь образованная ткань имеет болевые рецепторы
- ЯМРТ. Расщепление (трещина) фиброзного кольца
- На Т2 томограммах видны «светлые» зоны в задней части диска (рис А, В - на уровне L3 Этот признак не виден на T1 томограммах без контраста (С, D) и виден на Т1 томограммах с контрастом (Е)
- Имеется связь между БНЧС и наличием данного признака. По данным провокационной дискографии чувствительность теста - 82%, специфичность - 89%
- Признак находят у 11-57% пациентов
- ЯМРТ. Субхондральные изменения тел позвонков
- А (Т2), В (Ti) - стадия 1. Усиление T1 и ослабление Т2 сигнала. Воспалительный отек (прорастание васкуляризированной грануляционной ткани)
- С (T2)-D (T1) - стадия 2 -инфильтрация жировой ткани. Усиление T1 и Т2 сигнала Е (T2)-F(T1) - стадия 3, склероз. Ослабление T1 и Т2 сигнала
- Имеется связь между БНЧС и стадией поражения. Боль имеют 73% больных с 1-й стадией и 11% - со 2-й стадией. Метод имеет высокую специфичность, но низкую чувствительность (имеются другие причины боли)
- Стадия 1 ассоциируется с сегментарной нестабильностью
- Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли (при отсутствии red flags)
- При выраженной боли (ВАШ >40 мм) - НПВП
- При выраженной боли, сопровождающейся болезненным мышечным напряжением, - НПВП + миорелаксант
- При умеренно выраженной боли (ВАШ <40 мм) - НПВП местно с парацетамолом до 3 г/сут или без него
- При наличии противопоказаний к назначению НПВП при выраженной боли - трамадол с парацетамолом или без него, парацетамол + НПВП местно, флупиртин
- Если установлен диагноз ОА, целесообразно сразу назначить препарат из группы МДСС («хондропротекторы»)
- Алфлутоп раствор для инъекции ампулы 1 мл №10 и 2 мл №5
- Показания и способ применения: первичный и вторичный ОА различной локализации
- Состав препарата Алфлутоп хорошо изучен
- Механизм действия препарата Алфлутоп
- Динамика субъективных проявлений люмбоишиалгии
- Динамика субъективных проявлений люмбоишиалгии
- Дизайн исследования (1)
- Дизайн исследования (2)
- Динамика интенсивности боли по ВАШ в покое, мм
- Динамика приема НПВП
- Выводы
- Алфлутоп хорошо сочетался с препаратами, назначавшимися в связи с сопутствующими заболеваниями, дозы последних на протяжении всего исследования не изменились.Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать вывод, что Алфлутоп является весьма эффективным средством лечения ОХПОП с хронической люмбалгией. Препарат обладает противовоспалительным и обезболивающим эффектом с длительным периодом последействия, позволяет снизить частоту приема НПВП, хорошо переносится больными, сочетается с препаратами, назначаемыми для поддерживающей терапии сопутствующих заболеваний
Лекция для врачей № 7 "Неспецифическая боль в спине. Эпидемиология. Диагностика. Лечение." Передвиньте ползунок времени видео на 02:58:00
