Май 2017 — Обучающие лекции для врачей

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Интубация через нос Portex".

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Интубация через рот".

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Кровотечения в последовом периоде". Курс лекций по патологическому акушерству для студентов медицинского колледжа. Читает Дьякова С.М, врач акушер-гинеколог, преподаватель - общий стаж работы 47 лет.

Часть 1.


Часть 2.


КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1 % и более от массы тела (1000 мл и более) -

массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

• нарушение отделения плаценты и выделения последа

• травмы мягких тканей родовых путей;

• наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Наблюдается при:

а. патологическом прикреплении плаценты;

б. аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

в. ущемлении последа в матке

г. гипотонии матки

К патологическому прикреплению плаценты относятся:

• плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки (placenta adhaerens);

• приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

• врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

• прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (placenta percreta)

Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).

В зарубежной литературе термин placenta "adhaerens" не используется. Термин placenta "accrete" подразумевает врастание и объединяет в себе placenta "increta" и "percreta".

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление. При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя (placenta accreta) или врастает в него (placenta increta), или прорастает его (placenta percreta) (истинное врастание) (рис. 25.1).


Варианты приращения плаценты

Рис. 25.1. Варианты приращения плаценты. А - increta; Б - percreta. 1 - наружный зев шейки матки; 2 - внутренний зев шейки матки; 3 - мышечная стенка матки; 4 - серозная оболочка матки; 5 - плацента

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона.

Изменения слизистой матки перед наступлением беременности, способствующие нарушению формирования трофобласта, могут наблюдаться при следующих заболеваниях:

- неспецифические и специфические воспалительные (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражения эндометрия;

- чрезмерное выскабливание матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

- послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечения и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона.

Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой плаценте, незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки (рис. 25.2).

Аномалии строения плаценты. А - двухдолевая плацента; Б - плацента с добавочной долько; В - удвоение плаценты


Рис. 25.2. Аномалии строения плаценты. А - двухдолевая плацента; Б - плацента с добавочной долько; В - удвоение плаценты

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения плаценты.

Ущемление последа после его отделения происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде (рис. 25.3).


Рис. 25.3. Ущемление плаценты в правом трубном углу

Как правило, данная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода родов, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.

Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.

ДИАГНОСТИКА.

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:

• расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

• наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.

При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются:

- отсутствие признаков отделения плаценты;

- отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдается частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке (рис. 25.4). В указанной ситуации, когда плацента остается в полости матки, сокращение мышц, в частности на уровне отделившейся плаценты не достаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. В результате основными симптомами при частичном отделении плаценты являются:

- отсутствие признаков отделения плаценты;

- кровотечение.


 Частичное плотное прикрепление плаценты

Рис. 25.4. Частичное плотное прикрепление плаценты

Кровотечение из плацентарной площадки начинается через несколько минут после рождения ребенка. Вытекающая кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает порциями, временно приостанавливаясь, чтобы через минуту-другую возобновиться с новой силой. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку могут запаздывать. Иногда первоначально кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется в виде сгустков, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения плаценты. При наружном исследовании матки признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется величиной кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа не отличается от таковой при нарушении отделения его от стенки матки и проявляется кровотечением.

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

(см. травматизм)

КЛИНИКА.

Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей может быть выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий. Сосуды повреждаются при боковых разрывах шейки. При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.

При разрывах влагалища кровотечение наблюдается при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей. Кровотечением также сопровождаются высокие разрывы с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда даже с повреждением a. uterinae.

При разрывах промежности кровотечение появляется при повреждении ветви a. pudenda.

Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также могут сопровождаться сильным кровотечением.

Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis, когда кровотечение из них может симулировать маточное.

При дифференциальной диагностике учитываются следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:

• кровотечение возникает сразу после рождения ребенка;

• несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

• кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Особенностью кровотечения при дефектах гемостаза является отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей (см. нарушения гемостаза).

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечебные мероприятия при патологии в III периоде родов заключаются в:

- отделении плаценты и выделении последа;

- ушивании разрывов мягких тканей родовых путей;

- нормализации дефектов гемостаза.

Последовательность пособий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:

1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходит усиление сокращений матки и отделение плаценты;

2. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери;

3. Введение утеротонических препаратов через 15 минут после изгнания плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора NaCl или по 0,5 мл внутримышечно через 15 минут 2 раза) для увеличения сократительной способности матки;

4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее одним из способов выделения отделившегося последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича) (рис. 25.5);


Рис. 25.5. Выделение последа по Креде-Лазаревичу

5. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20-30 минут на фоне введения сокращающих средств производится ручное отделение плаценты и выделение последа. Если во время родов применялась эпидуральная анестезия, то ручное отделение плаценты и выделение последа производится на ее фоне. Если в родах не использовалось обезболивание, то указанная операция осуществляется на фоне внутривенного введения обезболивающих средств (диприван).

Техника операции (ручное отделение плаценты и выделение последа).

Положение беременной при этой операции на гинекологическом кресле такое же, как и при других влагалищных операциях. Наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфецирующим раствором. Применяют длинные стерильные перчатки.

После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки (рис. 25.6). Правой рукой, введенной в полость матки, достигают край плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. Рукой, расположенной на дне матки (левой), оказывают умеренное давление на отдел матки, над плацентарной площадкой.

Ручное отделение плаценты

Рис. 25.6. Ручное отделение плаценты

После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 25.7). После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.

Массаж матки на кулаке

Рис. 25.7. Массаж матки на кулаке

6. При подозрении на истинное вращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения. Осложнением чрезмерного усердия при удалении плаценты ручным способом является массивное кровотечение и прободение матки. Для остановки кровотечения после лапаротомии на 1 этапе производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографа возможно произвести эмболизацию сосудов матки. Она эффективна при диагностике вращения плаценты во время беременности. В указанной ситуации возможно до операции произвести катетеризацию сосудов матки, а после извлечения ребенка - эмболизацию. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов можно создать условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и затем наложить швы на дефект. При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении производится ампутация или экстирпация матки.

Последовательность пособий при кровотечении в III периоде родов:

1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда).

3. При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде-Лазаревичу, соблюдая следующий порядок: расположение матки по средней линии, легкий наружный массаж матки, правильное обхватывание матки (рис 25.5), собственно выжимание. Отделение последа с применением указанного метода обычно бывает успешным.

4. При отсутствии признаков отделения последа следует применить прием Креде-Лазаревича, первоначально без обезболивания, а при отсутствии эффекта - с применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в одном из маточных углов или в области нижнего сегмента. При использовании обезболивания устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.

При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков.

Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем немедленного их зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы могут быть наложены только после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, когда возможно восстановление его целостности сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии на первом этапе останавливают путем наложения зажимов, а после удаления последа из матки - ушиванием. Нормализация гемостаза. (см. геморрагический шок)

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение в раннем послеродовом периоде возникает в 2 - 5 % всех родов.

Кровотечение в течение 2 часов после родов, обусловленно:

1) задержкой частей последа в полости матки;

2) гипотонией и атонией матки;

3) разрывом матки и мягких тканей родовых путей;

4) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза.

За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагаются термины 4"Т":

• "Тонус" - снижение тонуса матки;

• "Ткань" - наличие остатков детского места в матке;

• "Травма" - разрывы мягких родовых путей и матки;

• "Тромбы" - нарушение гемостаза.

ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ

Задержка частей последа в полости матки препятствует её нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке является частичное плотное прикрепление или приращение ее долек. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением последового периода, в частности, с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержка оболочек может наблюдаться при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушается их целостность.

Определить задержку частей последа в матке не представляет труда после его рождения. При осмотре последа выявляется дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек или имеется часть их.

Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения, является показанием к ручному обследованию матки и опорожнению ее полости.

ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ

Гипотония матки - уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки- является обратимым состоянием.

Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности мышц - встречается крайне редко и относится к необратимому состоянию.

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение, как правило, сочетается с нарушением гемостаза, обусловленного или врожденной его патологией, или приобретенной, протекающей по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина/фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение.

Факторы риска в отношении гипотонии матки следующие:

- юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее;

- патология матки: пороки развития; миома; рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение); дистрофические изменения мышц (многорожавшие, эндометриты); перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);

- осложнения беременности (длительная угроза прерывания);

- нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность;

- предлежание или низкое расположение плаценты;

- ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами);

- наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);

- полиорганная недостаточность, которая развивается при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности а также при массивной кровопотере, одновременно способствует формированию "шоковой матки" с развитием ее гипотонии или атонии.

Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются:

- кровотечение;

- снижение тонуса матки;

Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь снижаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока.

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии и атонии матки должны проводиться своевременно с обязательным учетом величины кровопотери (схема 25.1).

Лечение первичной слабости родовой деятельности

Схема 25.1. Лечение первичной слабости родовой деятельности

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.

При кровопотере более 400 - 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву (рис. 25.8) или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают.


Наложение клемм на маточные артерии по Бакшееву

Рис. 25.8. Наложение клемм на маточные артерии по Бакшееву

Для тампонады матки используют баллоны Bahri.

При отсутствии эффекта показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch (рис. 25.9). После лапаротомии производится поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляется контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте производится вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производится вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади наперед; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва длится ближайшие 24-48 часов.

Рис. 25.9. Шов по B-Lynch при гипотоническом кровотечении

При перерастяжении нижнего сегмента на него накладываются стягивающие швы.

При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.

При разрывах матки или мягких родовых путей производится их ушивание, при нарушении гемостаза - его коррекция (см. геморрагический шок).

Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. геморрагический шок).

ПРОФИЛАКТИКА.

1. Бережное и правильное ведение III периода родов. Следует исключить необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.

2. У пациенток, входивших в группу риска в отношении кровотечения, обусловленного гипотонией матки, в конце II периода в\в введение окситоцина.

3. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза необходимо до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов. Мероприятия, как правило, заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Бесплодие: методы обследования". Цикл лекций от менархе до менопаузы в клинических примерах. Проводят лекцию для врачей Шестакова Ирина Геннадьевна врач акушер-гинеколог, врач УЗ-диагностики к.м.н. Доцент кафедры акушерства и гинекологии и репродуктивной медицины ФПК РУДН, Касян Виктория Николаевна врач-гинеколог, врач эндокринолог к.м.н. Заведующая отделением гинекологии НЧУЗ «Научный клинический центр ОАО РЖД».

1.1. Анамнез и осмотр

При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

• возраст;

• жалобы;

• семейный анамнез;

• образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

• перенесенные заболевания;

• менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;

• гинекологические заболевания и операции на половых органах;

• историю настоящего заболевания.

Общение с больными - неотъемлемая часть работы врача. Его умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогает понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне, как того требует клятва Гиппократа.

Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Больная должна принимать активное участие в выборе метода лечения, а также знать о возможных последствиях и осложнениях того или другого метода. Врачу нужно получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метроррагию и альгодисменорею.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются

ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).

Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

- на каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

- сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

- сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

- сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

- когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики.

• Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

• Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

• Оволосение и состояние кожных покровов.

• Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.

Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-

ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.

Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.

Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м2).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м2. Индекс более 40 кг/м2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки

матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

• собственным тонусом половых органов;

• взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

• связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах

Рис. 1.1. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Художник А.В. Евсеев

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование

Рис. 1.2. Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование. Художник А.В. Евсеев

1.2. Специальные методы исследования

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

• Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

• Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

• Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

• Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

 Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой

 Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле


Рис. 1.3. Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле


Рис. 1.4. Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

- I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

- II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

- III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

- IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Культуральный метод используют для выявления возбудителей воспалительных заболеваний, относящихся к внутриклеточным паразитам (хлами-дии, вирусы).

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Эксцизионная биопсия шейки матки. Художник А.В. Евсеев


Рис. 1.5. Эксцизионная биопсия шейки матки. Художник А.В. Евсеев

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.

Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение

андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной активности гипофизарной зоны гипоталамуса и гипофиза.

Определение хорионического гонадотропина (ХГ) используют в диагностике как маточной, так и эктопической беременности.

Количественный метод заключается в определении уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа. Уровень β-ХГ наиболее интенсивно нарастает до 6-й нед беременности, достигая 6000-10 000 МЕ/л, в последующем скорость роста показателя уменьшается и становится непостоянной. Если уровень β-ХГ превышает 2000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке при УЗИ не определяется, следует думать о внематочной беременности.

Широкодоступным скрининговым методом является качественное определение ХГ с помощью одноразовых тест-систем. Они представляют собой полоски, пропитанные реактивом, при взаимодействии с которым ХГ, содержащийся в моче беременных, изменяет окраску полоски (появляется цветная полоса).

1.3. Инструментальные методы исследования

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.

При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты* или 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя*, метилтионинием хлоридом (метиленовый синий*), гемотоксили-ном, которые по-разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя*. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или коль-помикроскоп Хамо - тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии

• Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).

• Кровяные выделения в постменопаузе.

• Подозрение на:

- внутриматочную патологию;

- аномалии развития матки;

- внутриматочные синехии;

- остатки плодного яйца;

- инородное тело в полости матки;

- перфорацию стенки матки.

• Уточнение расположения внутриматочного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.

• Бесплодие.

• Привычное невынашивание беременности.

• Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

• Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.

• Осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно-му вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.

После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную - сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).

Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо-перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

• Показания к плановой лапароскопии:

- бесплодие (трубно-перитонеальное);

- синдром поликистозных яичников;

- опухоли и опухолевидные образования яичников;

- миома матки;

- генитальный эндометриоз;

- пороки развития внутренних половых органов;

- боли внизу живота неясной этиологии;

- опущение и выпадение матки и влагалища;

- стрессовое недержание мочи;

- стерилизация.

• Показания к экстренной лапароскопии:

- внематочная беременность;

- апоплексия яичника;

- острые воспалительные заболевания придатков матки;

- подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;

- дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

• Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

- геморрагический шок;

- заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;

- некорригируемая коагулопатия;

- заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);

- острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.

• Относительные противопоказания к лапароскопии:

- поливалентная аллергия;

- разлитой перитонит;

- выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;

- поздние сроки беременности (более 16-18 нед);

- миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.

Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).

Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование

УЗИ внутренних гениталий является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования в гинекологии.

Эхограмма (визуальная картина) представляет собой изображение исследуемого объекта в определенном сечении. Изображение регистрируется в серо-белой шкале. Для правильной трактовки эхограмм нужно знать некоторые акустические термины. Основными понятиями, необходимыми для интерпретации результатов УЗИ, являются эхогенность и звукопроводимость.

Эхогенность - это способность исследуемого объекта отражать ультразвук. Образования могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также гиперэхогенными. За среднюю эхогенность принимают эхогенность миометрия. Анэхогенными называют объекты, которые свободно пропускают ультразвуковую волну (жидкость в мочевом пузыре, кистах). Препятствие для проведения ультразвуковой волны в жидкостных средах называют гипоэхогенным (кисты с взвесью, кровь, гной). Плотные структуры - такие, как кость, кальцинаты, а также газ, - ги-перэхогенны; на экране монитора они имеют эхопозитивное изображение (белые). Анэхогенные и гипоэхогенные структуры эхонегативны (черные, серые). Звукопроводимость отражает способность ультразвука распространяться на глубину. Наибольшей звукопроводимостью обладают жидкостные образования, они значительно облегчают визуализацию расположенных за ними анатомических структур. Этот акустический эффект используется при абдоминальном сканировании органов малого таза с наполненным мочевым пузырем. Помимо абдоминальных применяют вагинальные датчики. Они обладают большей разрешающей способностью и максимально приближены к объекту исследования, однако не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований. В детской гинекологии, кроме абдоминальных, применяют ректальные датчики.

Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. Размеры матки подвержены индивидуальным колебаниям и определяются рядом факторов (возраст, количество предыдущих беременностей, фаза менструального цикла). Размер матки определяют при продольном сканировании (длина и толщина), ширину измеряют при поперечном сканировании. У здоровых женщин детородного возраста средняя длина матки составляет 52 мм (40-59 мм), толщина 38 мм (30-42 мм), ширина тела матки 51 мм (46-62 мм). Длина шейки матки колеблется от 20 до 35 мм. В постменопаузе отмечается уменьшение размеров матки. Эхогенность миометрия средняя, структура мелкозернистая. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эха, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре. В норме при двухфазном менструальном цикле в течение 1-й нед менструального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью. На 11-14-й день цикла

толщина М-эха может увеличиваться до 0,8-1,0 см; при этом зона повышенной эхогенности приобретает губчатую структуру. В поздней секреторной фазе (последняя неделя перед менструацией) толщина эхогенной зоны увеличивается до 1,5 см.

Во время менструации М-эхо четко не определяется, обнаруживается умеренное расширение полости матки с гетерогенными включениями. В постменопаузе М-эхо линейное (3-4 мм) или точечное.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномо-ничные для полипа шейки матки. Помимо этого эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда - и тазовых лимфатических узлов.

Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2-3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. В зависимости от фазы менструального цикла объем яичников колеблется от 3,2 до 12,3 см3. С наступлением постменопаузы объем яичников уменьшается до 3 см3 в 1-й год менопаузы, их структура становится гомогенной, а эхогенность повышается. О патологическом процессе в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема и изменение структуры.

В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4.

Преимущества трехмерного (3D) УЗИ - возможность получить изображение в трех плоскостях, что недоступно при обычном УЗИ. 3D-УЗИ позволяет более детально оценить в трех взаимно перпендикулярных проекциях внутреннюю структуру изучаемого объекта и его сосудистого русла.

Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросоногра-фия (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее

определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др.

Показания к применению метода

I. Бесплодие.

• Трубный фактор бесплодия:

- уровень окклюзии трубы (интерстициальный, ампулярный, фимбри-альный отделы);

- степень окклюзии (полная окклюзия, стриктура);

- состояние стенки маточной трубы (толщина, внутренний рельеф).

• Перитонеальный фактор бесплодия:

- характер спаек (дистанционные, паутинные, линейные и т.д.);

- степень спаечного процесса.

• Маточный фактор:

- внутриматочные синехии;

- инородное тело (внутриматочный контрацептив - ВМК, кальцина-ты, шовный материал);

- пороки развития матки;

- гиперпластические процессы эндометрия (полипы, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия);

- аденомиоз;

- миома матки.

II. Внутриматочная патология.

• Гиперпластические процессы эндометрия:

- полипы эндометрия;

- железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

• Аденомиоз:

- диффузная форма;

- очаговая форма;

- узловая форма.

• Миома матки:

- оценка состояния эндометрия при невозможности отчетливо дифференцировать полость матки;

- дифференциальная диагностика небольших размеров миом матки и полипа эндометрия;

- уточнение типа субмукозной миомы матки;

- оценка проходимости интерстициального отдела маточной трубы при интерстициальных и интерстициально-субсерозных миомах матки;

- оценка топографии интерстициально-субсерозных миом матки относительно полости перед миомэктомией.

• Внутриматочные синехии:

- локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб);

- характер (единичные или множественные, грубые или тонкие).

• Пороки развития матки:

- седловидная матка;

- двурогая матка;

- полное удвоение матки;

- перегородки в матке (полные, неполные);

- рудиментарный рог в матке. Противопоказания

• Возможная беременность (маточная и внематочная).

• Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхогра-фические признаки гидросальпинкса).

• Показатели III-IV степени чистоты мазка из влагалища.

ГСГ проводится амбулаторно или в стационаре с соблюдением условий асептики и антисептики.

У пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, как и при наличии маточного кровотечения, ГСГ проводится без учета фазы менструального цикла. Исследование с целью уточнения состояния проходимости маточных труб целесообразно рекомендовать не позднее 5-8-го дня менструального цикла.

Исследование осуществляется при наличии мазков I-II степени чистоты из влагалища и цервикального канала.

Премедикация перед ГСГ проводится пациенткам с бесплодием для снятия тревоги, уменьшения болезненности, а также исключения рефлекторного спазма маточных труб.

Внутриматочный катетер устанавливают после обнажения шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Для проведения катетера через внутренний зев матки требуется фиксация шейки матки пулевыми щипцами. Катетер проводят в полость матки до дна, при использовании баллонных катетеров баллон фиксируется на уровне внутреннего зева. После введения и установки внутриматочного катетера пулевые щипцы и зеркала удаляют; проводится трансвагинальная эхография.

В качестве контрастной среды возможно использование стерильных жидкостных сред (0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера*, раствора глюкозы* 5%) температуры 37 °C. Объем вводимой контрастной среды может варьировать в зависимости от вида используемого катетера (баллонный или небаллонный) и цели исследования. Для оценки внутриматочной патологии требуется 20-60 мл контрастного препарата. Для диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия при отсутствии обратного тока жидкости достаточно ввести 80-110 мл, а при использовании небаллонных катетеров объем вводимого 0,9% (изотонического) раствора натрия хлорида увеличивается многократно и может составлять 300-500 мл.

Автоматическая подача жидкости осуществляется с помощью эндомата (Storz, Германия), который обеспечивает ее непрерывную подачу со скоростью 150-200 мл/мин под постоянным давлением 200-300 мм рт.ст. При малых объемах вводимого изотонического раствор натрия хлорида можно использовать шприцы Жане.

Продолжительность исследования при внутриматочной патологии составляет 3-7 мин, для исследования проходимости маточных труб - 10- 25 мин.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования широко используются в гинекологии.

Гистеросальпингография применяется (в настоящее время - редко) для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла (это уменьшает частоту ложноотрицательных результатов).

Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - позволяет диагностировать опухоль гипофиза (ее признаки: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров). Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа.

Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.

В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в неврологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролакти-немии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на таком явлении, как ядерный магнитный резонанс, возникающий при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.

Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне.

По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает рядом преимуществ (отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа).

Цитогенетические исследования

Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания к таким исследованиям включают отсутствие и задержку полового развития, аномалии развития половых органов, первичную аменорею, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Показаниями к исследованию кариотипа являются отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.

Определение кариотипа - непременное условие обследования больных с дисгенезией гонад.

Зондирование матки

Это инвазивный метод диагностики (рис. 1.6), используемый для установления положения и направления полости матки, ее длины непосредственно перед выполнением малых операций. Зондирование матки проводят в условиях малой операционной. Исследование противопоказано при подозрении на желанную беременность.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Указанную пункцию (рис. 1.7) выполняют, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза. Манипуляцию производят в условиях операционной на гинекологическом кресле под местной анестезией 0,25% раствором прокаина (новокаин*) или внутривенным обезболиванием. Обработав наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим средством и обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами и подтягивают ее кпереди. Затем в задний свод строго под шейкой матки, строго по средней линии, в место, где пальпаторно определялись "пастозность", флюктуация, уплощение или выпячивание, вводят иглу длиной 10-12 см, плотно надетую на 5-10-миллилитровый шприц. Игла должна проникнуть на глубину 2-3 см параллельно задней поверхности матки. Медленно вытягивая поршень, насасывают в шприц содержимое пунктируемого пространства. Определяют характер, цвет, прозрачность полученного пунктата. Производят бактериоскопическое или цитологическое исследование мазков; иногда делают и биохимическое исследование.

Инвазивные методы диагностики. Зондирование матки,


Рис. 1.6. Инвазивные методы диагностики. Зондирование матки. Художник А.В. Евсеев


Рис. 1.7. Пункция брюшной полости через задний свод. Художник А.В. Евсеев

В гинекологической практике пункция заднего свода используется при воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосаль-пинкс, гнойное тубоовариальное образование), ретенционных образованиях яичников. Эту манипуляцию целесообразно проводить под контролем УЗИ.

Аспирационная биопсия

Выполняется для получения ткани с целью микроскопического исследования. Отсасывают содержимое полости матки с помощью наконечника, надетого на шприц, или специальным инструментом "пайпель".

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отличается от обследования взрослых.

Дети, особенно при первом обращении к гинекологу, испытывают тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследованием. Прежде всего, нужно установить контакт с ребенком, успокоить, добиться расположения и доверия девочки и ее родственников. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка. Нужно дать матери возможность рассказать о развитии заболевания у дочери, затем задать дополнительные вопросы. После этого можно расспрашивать девочку.

Общее обследование девочек начинают с выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение у матери беременности и родов, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, в раннем и более позднем возрасте. Отмечают общую реакцию организма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т.д.). Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками.

Особое внимание следует уделить периоду полового созревания: становлению менструальной функции, выделениям из влагалища, не связанным с менструациями.

Объективное обследование девочки начинают с определения основных показателей физического развития (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза). Затем проводят общий осмотр по органам и системам. Оценивают внешний вид, массу тела, рост, половое развитие, обращают внимание на кожу, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.

Специальное обследование проводят по следующему плану: осмотр и оценка развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на беременность - аускультация; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопия; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала проводят ректально-абдоминальное исследование, а затем - вагиноскопию.

Перед обследованием необходимо опорожнение кишечника (очистительная клизма) и мочевого пузыря. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек более старшего возраста - на детском гинекологическом кресле, глубину которого можно изменять. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном

осмотре в стационаре необходимо присутствие матери или кого-либо из ближайших родственников.

При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу - горизонтальная линия роста волос; по мужскому типу - в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клитора, больших и малых половых губ, девственной плевы, их окраску, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме (АГС); рост клитора в период полового созревания - о неполной форме тестикулярной феминизации или вирилизирующей опухоли гонад. "Сочный" гимен, отечность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возрасте свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении наружные половые органы недоразвиты, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового созревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора.

Вагиноскопия - исследование влагалища и шейки матки с помощью оптического прибора, комбинированного уретроскопа, и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопию производят девочкам любого возраста; она позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома "зрачка", патологические процессы в области шейки матки и влагалища, наличие инородного тела, пороки развития.

Вагиноскопия девочкам в "нейтральном" периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических трубочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде влагалище и шейку матки осматривают детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строения девственной плевы.

Двуручное ректально-абдоминальное исследование производят всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование при осмотре детей младшего возраста надлежит проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста - указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной.

При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: присутствие инородного тела, опухоли, скопление крови; при бимануальном исследовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела матки и выраженность угла между ними.

Обнаружение одностороннего увеличения яичника, особенно накануне менструации, является показанием к обязательному повторному осмотру после окончания менструации.

У детей младшего возраста (до 3-4 лет) с травмами гениталий и у девочек более старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом.

При осмотре девочек необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее смазывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином.

Кроме того, в зависимости от характера заболевания применяют следующие дополнительные методы исследования.

Методы функциональной диагностики и гормональные исследования (описанные выше) используют у больных с ювенильными кровотечениями, при патологии периода полового созревания и при подозрении на гормонально-активные опухоли яичников.

Зондирование влагалища и полости матки показано для диагностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гематоили пиометру.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кровотечения, так и с диагностической целью при скудных длительных кровяных выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматической и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание делают под кратковременным масочным или внутривенным обезболиванием. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. В цервикальный канал вводят расширители Гегара до ? 8-9, соскоб эндометрия делают маленькой кюреткой (? 2, 4). При правильном выполнении диагностического выскабливания целость девственной плевы не нарушается.

Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отличаются от таковых у взрослых.

Ультразвуковое исследование внутренних половых органов. УЗИ малого таза широко применяют в связи с безопасностью, безболезненностью и возможностью динамического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания.

У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхо-структурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 31 мм, от 9 до 11 лет - 40 мм, от 11 до 14 лет - 51 мм. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем 52 мм.

Яичники у здоровых девочек до 8-летнего возраста располагаются у входа в малый таз и только к концу 1-й фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см3, от 9 до 13 лет - 3,87 см3, у девушек старше 13 лет - 6,46 см3.

Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования

В детской гинекологии, как и у взрослых, применяются рентгенологическое исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) - ги-стеросальпингография. Ее проводят с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или при аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование кистей рук, которое проводится для определения костного возраста с его сопоставлением с паспортными данными. Существуют специально разработанные таблицы, в которых указываются сроки и последовательность появления ядер окостенения и закрытия зон роста в зависимости от возраста.

У детей, как и у взрослых, для дифференциальной диагностики используют КТ и МРТ. У детей раннего возраста исследования проводятся с применением парентерального медикаментозного сна.

На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТ и МРТ необходимо получить согласие родителей девочки, о чем следует сделать соответствующую запись в истории болезни.

Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний применяют цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, по показаниям - кариотипа). Оно показано при нарушениях соматического и полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и др.).

Лабораторные методы исследования

Материал для бактериоскопического исследования выделений из половых путей берут во время осмотра половых органов. Исследование отделяемого из влагалища следует проводить у всех обратившихся за помощью девочек, исследование выделений из смежных органов (уретры, прямой кишки) - по показаниям (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Отделяемое следует брать желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изотоническим раствором хлорида натрия, обтирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия выделений вводят в уретру на глубину примерно 0,5 см, в прямую кишку - на глубину около 2-3 см, а во влагалище - по возможности до заднего свода. Результаты исследования оценивают с учетом возраста девочки.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Эхографическая (УЗИ) оценка вилочковой железы плода во II триместре беременности". Проводит лекцию для врачей Кафедра ультразвуковой и пренатальной диагностики ФГБОУ ДПО Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства Т.И. Титова.

В лекции для врачей рассматриваются следующие вопросы:

Вилочковая железа (тимус) – информационный центр иммунной системы, играющий ключевую роль в формировании иммунной защиты человека;

Недостаточно изучен, но известно, что именно он обеспечивает иммунокомпетентность лимфоцитов, участвует в пролиферации, дифференцировке и миграции иммунных клеток, секреции биологически активных веществ.

Тимус

Тимус - центральный орган иммунной системы, в котором происходит антиген-независимая пролиферация и дифференцировка Т-лимфоцитов из их предшественников, поступающих из красного костного мозга. Наибольшего развития достигает в детстве, после полового созревания подвергается возрастной инволюции, в ходе которой значительная часть его массы замещается жировой тканью.

Тимус образован двумя долями, покрытыми снаружи соединительнотканной капсулой, которая продолжается в перегородки, содержащие сосуды и разделяющие каждую долю на связанные друг с другом дольки тимуса.

Строение тимуса

Расположение тимуса

Основу дольки составляют отростчатые ретикулярные эпителиоциты (эпителиальные ретикулярные клетки), образующие трехмерную сеть в корковом и мозговом веществе (корковый и мозговой циторетикулюм). Ретикулярные эпителиоциты создают микроокружение, необходимое для развития лимфоцитов (тимоцитов), лежащих в петлях образуемой ими сети.

Корковое вещество (кора) тимуса - более темное вследствие плотного расположения тимоцитов. В него из красного костного мозга поступают предшественники Т-клеток (претимоциты). Пролиферирующие тимоциты располагаются в виде скоплений между эпителиальными клетками в субкортикальной зоне. Созревающие тимоциты, продолжая делиться и смещаясь в более глубокие части коры, становятся иммунокомпетентными клетками. Подавляющее их большинство гибнут механизмом апоптоза в процессе селекции (отбора), а их фрагменты уничтожаются макрофагами. Развитие тимоцитов в коре тимуса происходит в отсутствие чужеродных антигенов, поступление которых из крови блокируется гемато-тимусным барьером. Основным элементом этого барьера служат уплощенные отростки периваскулярных ретикулярных эпителиоцитов, охватывающие капилляры коркового вещества тимуса. Наиболее зрелые Т-клетки перемещаются в мозговое вещество.

Мозговое вещество тимуса - светлее коркового, содержит меньшее количество более зрелых тимоцитов, которые покидают тимус через посткапиллярные венулы в кортико-медуллярной зоне и заселяют Т-зависимые зоны периферических органов иммунной системы. В отдельных участках мозгового вещества эпителиальные клетки уплощаются, ороговевают и накладываются друг на друга концентрическими слоями, образуя слоистые эпителиальные тимусные тельца (Гассаля)

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Современные ультразвуковые подходы к обследованию при многоплодной беременности". Всероссийский научно-образовательный конгресс. "Визуальная диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии"

Многоплодной беременности способствуют возраст матери старше 30-35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, при применении средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Двойни бывают двуяйцевыми (дизиготными) и однояйцевыми (монозиготными). Дети из двуяйцевой двойни называются двойняшками (в зарубежной литературе - "fraternal или not identical"), а дети из однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - "identical"). "Двойняшки" могут быть как одно-, так и разнополыми, а "близнецы" бывают только однополыми.

Двуяйцевая двойня является результатом оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках. В литературе описываются случаи "superfetation" (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и "superfecundation" (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочками. Межплодовая перегородка состоит из четырех слоев (рис. 16.1). Такая двуяйцевая двойня называется бихориальной биамниотической. Двуяйцевые двойни среди общего количества двоен составляют 70%.


Типы плацентации при многоплодной беременности. А - бихориальная иамниотическая двойня;

Типы плацентации при многоплодной беременности. Б - монохориальная биамниотическая двойня;

Типы плацентации при многоплодной беременности. В - монохориальная моноамниотическая двойня



Рис. 16.1. Типы плацентации при многоплодной беременности. А - бихориальная
иамниотическая двойня; Б - монохориальная биамниотическая двойня; В - монохориальная моноамниотическая двойня

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки (см. табл. 16.1). Если деление происходит в течение первых 3 сут после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырех слоев. Такая однояйцевая двойня также называется бихориальной биамниотической.

Тип плацентации в зависимости от срока деления оплодотворенной яйцеклетки при монозиготной двойне

Таблица 16.1. Тип плацентации в зависимости от срока деления оплодотворенной яйцеклетки при монозиготной двойне

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3-8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. Такой тип однояйцевой двойни называется монохориальным биамниотическим.

При делении яйцеклетки в интервале 8-13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. межплодовая перегородка отсутствует. Такая однояйцевая двойня является монохориальной моноамниотической.

Результатом деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-го дня), когда уже сформированы зародышевые (эмбриональные) диски, являются сросшиеся двойни.

Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, а монохориальной бывает только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда дает возможность точно установить зиготность. При четырех межплодовых оболочках (что возможно и при моно-, и при дизиготной двойне) только различный пол детей указывает на дизиготность. Две межплодовые оболочки свидетельствуют о монозиготной двойне.

При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе при HLA-типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.

ДИАГНОСТИКА

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить многоплодную беременность можно тогда, когда размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удается пальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупные баллотирующие части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия могут служить выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабженных двумя датчиками).

Основой диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве является УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4-5 нед), и основывается она на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

Для ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент).

Именно хориальность, а не зиготность определяет течение беременности, ее исходы, перинатальную заболеваемость и смертность. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которая наблюдается в 65% случаев однояйцевой двойни. Перинатальная смертность при монохориальной двойне, независимо от зиготности, в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной.

Две отдельно расположенные плаценты, толстая межплодовая перегородка (более 2 мм) являются достоверным критерием бихориальной двойни (рис. 16.2). При выявлении единой "плацентарной массы" нужно отличать единственную плаценту (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня). Специфические ультразвуковые критерии - Т- и l-признаков (рис. 16.3), формирующиеся у основания межплодовой перегородки, с высокой достоверностью позволяют установить диагноз моноили бихориальной двойни. Выявление l-признака при УЗИ на любом сроке беременности свидетельствует о бихориальном типе плацентации, Т-признак указывает на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности l-признак становится менее доступным для исследования.


Бихориальная двойня, 7-8 недель беременности. Эхограмма.

Рис. 16.2. Бихориальная двойня, 7-8 недель беременности

Ультразвуковые критерии хориальности


Ультразвуковые критерии хориальности

Рис. 16.3. Ультразвуковые критерии хориальности (А - l-признак, Б - Т-признак)

На более поздних сроках беременности (II-III триместры) точная диагностика хориальности возможна только при двух отдельно расположенных плацентах.

Начиная с ранних сроков необходимо проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования задержки роста плода/плодов в более поздние сроки беременности. По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют физиологическое развитие обоих плодов; диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе 20% и более); задержку роста обоих плодов.

Как и при одноплодной беременности, уделяют внимание структуре, зрелости плаценты/плацент, количеству околоплодных вод в обоих амнионах, месту выхода пуповин с плодовой поверхности плаценты/плацент. При многоплодной беременности часто наблюдаются оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии ее развития.

Оценивают анатомию плодов для исключения врожденных аномалий, а при моноамниотической двойне - для исключения сросшихся близнецов. Особое значение имеет выявление ультразвуковых маркеров врожденных аномалий развития, включая исследование воротникового пространства у плодов.

Биохимический пренатальный скрининг при многоплодии неэффективен, что объясняется более высокими показателями a-фетопротеина, b-ХГ, плацентарного лактогена, эстриола по сравнению с одноплодной беременностью.

При многоплодной беременности нужно определить положение и предлежание плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головное-головное, тазовое-тазовое, головное-тазовое, тазовое-головное. Реже бывает один плод в продольном положении, второй - в поперечном или оба - в поперечном положении (рис. 16.4).

Варианты положения плодов при двойне (А - головное-головное, Б - головное-тазовое, В - поперечное-поперечное, Г - тазовое-тазовое)

Рис. 16.4. Варианты положения плодов при двойне (А - головное-головное, Б - головное-тазовое, В - поперечное-поперечное, Г - тазовое-тазовое)

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастают в 3-7 раз по сравнению с одноплодной; при этом, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. Соматические заболевания у женщин обостряются практически всегда.

Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной, что объясняется увеличением объема плацентарной массы ("гиперплацентоз").

У значительного числа беременных двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема и у них ошибочно диагностируют гестоз. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы. У этих беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного режима.

Анемию, частота которой у беременных двойней достигает 50-100%, считают "обычным" осложнением и связывают с увеличением внутрисосуди-стого объема. В результате повышения объема плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности) снижаются величина гематокрита и уровень гемоглобина, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Физиологическую гидремию можно отличить от истинной железодефицитной анемии у беременных с многоплодием при исследовании мазков крови.

Многоплодная беременность нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23% соответственно при моно- и бихориальной двойне. Более выражена зависимость частоты задержки роста обоих плодов от типа плацентации; при монохориальной 7,5%, при бихориальной двойне 1,7%.

Одним из наиболее частых осложнений многоплодной беременности являются преждевременные роды вследствие перерастяжения матки. Чем больше вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36-37 нед, при тройне - в 33,5 нед, при четверне - в 31 нед.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию два раза в месяц до 28 нед (когда выдается листок нетрудоспособности по беременности и родам) и один раз в 7-10 дней после 28 нед. Терапевт должен осматривать женщину три раза в течение беременности.

Потребность в энергетических субстратах, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности повышена. В связи с этим беременную инструктируют о необходимости полноценного сбалансированного питания. При многоплодии масса тела увеличивается на 20-22 кг.

Беременным с многоплодием с 16-20 нед назначают противоанемическую терапию (железосодержащие препараты 60-100 мг/сут и фолиевую кислоту 1 мг/сут в течение 3 мес).

Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1-2 ч). Показания к выдаче больничного листа расширяются.

Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки. Методом выбора является трансвагинальная цервикография, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании (рис. 16.5). Сроки беременности с 22-24 до 25-27 нед считают "критическими" при многоплодии в отношении прогнозирования преждевременных родов. При длине шейки матки менее 34 мм в 22-24 нед повышен риск преждевременных родов до 36 нед; критерием риска преждевременных родов в 32-35 нед является длина шейки матки менее 27 мм, а критерием риска "ранних" преждевременных родов (до 32 нед) - 19 мм (рис. 16.6).

Шейка матки при трансвагинальной эхографии

Рис. 16.5. Шейка матки при трансвагинальной эхографии


Укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева при угрозе преждевременных родов

Рис. 16.6. Укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева при угрозе преждевременных родов

Для ранней диагностики задержки роста плода/плодов необходим тщательный ультразвуковой мониторинг.

Помимо фетометрии, при многоплодии, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (кардиотокография, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества околоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

При многоплодной беременности возможно развитие специфических осложнений: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), обратной артериальной перфузии, внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалий развития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии одного из плодов.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии, впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет 5-25% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100%.

СФФГ, морфологическим субстратом которого являются анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения, -

специфическое осложнение при однояйцевой двойне с монохориальным типом плацентации, который наблюдается в 63-74% однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов при однояйцевой двойне с бихориальным типом плацентации не больше, чем при двуяйцевых двойнях.

При СФФГ артериовенозные анастомозы располагаются не на поверхности, а в толще плаценты и практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к плоду-реципиенту. Таким образом, состояние плода-донора нарушается в результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. Состояние плода-реципиента нарушается вследствие сердечной недостаточности, обусловленной гиперволемией.

Диагностика СФФГ. Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ устанавливали ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденных (20% и более). Однако значительная разница в уровне гемоглобина и массе тела иногда бывает при бихориальной двойне, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки СФФГ.

Патогномоничными эхографическими признаками тяжелого СФФГ являются большой мочевой пузырь у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и "отсутствие" мочевого пузыря у плода-донора с анурией. Его двигательная активность снижена при выраженном маловодии.

Методом выбора в лечении тяжелой СФФГ является эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем (так называемая соноэндоскопическая техника). Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребенка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плода-реципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет обследовать хорионическую пластину вдоль всей межплодовой перегородки, выявить анастомозирующие сосуды и произвести их коагуляцию (рис. 16.7). Оперативное вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.

Лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты при СФФГ (А - до коагуляции, Б - после коагуляции)

Рис. 16.7. Лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты при СФФГ (А - до коагуляции, Б - после коагуляции)

Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты является дренирование избыточного количества амниотической жидкости из амниотической полости плода-реципиента. Этот паллиативный метод лечения, который может применяться неоднократно в процессе беременности, не устраняет причину СФФГ, но способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикрепленной пуповины и поверхностных сосудов плаценты. Это в определенной мере улучшает состояние как плода-донора, так и плода-реципиента (рис. 16.8). К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности в следствие снижения внутриматочного объема. Эффективность амниодренажа под ультразвуковым контролем составляет 30-83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагуляции и повторных амниодренирований состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5 против 18-37%).


Кровоток в артерии пуповины до и после амниодренирования.А - плод-донор; Б - плод-реципиент

Рис. 16.8. Кровоток в артерии пуповины до и после амниодренирования.А - плод-донор; Б - плод-реципиент

Обратная артериальная перфузия у двоен возможна только при монохориальной беременности и представляет собой наиболее выраженное проявление СФФГ. В основе этой патологии лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счет плода-донора вследствие пупочных артерио-артериальных анастомозов. У плода-донора ("насоса"), как правило, не бывает структурных аномалий, но обнаруживаются признаки водянки. Плод-реципиент ("паразитирующий") - всегда с множественными аномалиями, несовместимыми с жизнью: могут отсутствовать голова и сердце или выявляются значительные дефекты этих органов (рудиментарное сердце). Прогноз для плода-донора также неблагоприятен: без внутриутробной коррекции смертность достигает 50%. Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору - это фетоцид плода-реципиента (лигирование пуповины).

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности возможна на любом сроке гестации. Результатом этого может быть "отмирание" одного плодного яйца в I триместре, что отмечается в 20% наблюдений, и "бумажный плод" во II триместре беременности.

Основными причинами поздней внутриутробной гибели при монохориальной плацентации является СФФГ, а при бихориальной - задержка роста плода/плодов и оболочечное прикрепление пуповины. Частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в два раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.

При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может погибнуть и второй или происходит выкидыш. Однако в большинстве наблюдений каких-либо неблагоприятных последствий для развития второго плода не бывает.

При гибели одного из плодов во II-III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения "мертвой" плацентой цитокинов и простагландинов. У оставшегося в живых плода имеется высокий риск повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови ("кровотечения") от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.

При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальной считается пролонгирование беременности (рис. 16.9). При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособного плода - кесарево сечение, произведенное как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждения головного мозга оставшегося в живых плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора является немедленная окклюзия пуповины мертвого плода.

Бихориальная двойня. Антенатальная гибель одного из плодов в 22 недели

Рис. 16.9. Бихориальная двойня. Антенатальная гибель одного из плодов в 22 недели

Тактика ведения многоплодной беременности при врожденных аномалиях развития одного из плодов зависит от выраженности порока, срока беременности на момент диагностики и, что особенно важно, типа плацентации.

При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение раствора хлорида калия под контролем УЗИ). При монохориальной плацентации межплодовые трансплацентарные анастомозы исключают возможность селективного фетоцида с использованием хлорида калия ввиду опасности его попадания из циркуляции больного плода или кровотечения в сосудистое русло живого плода.

При монохориальной двойне используются другие методы фетоцида больного плода: инъекция чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязка пуповины при фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция (рис. 16.10), введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизация больного плода. При монохориальной двойне и дискордантности в отношении врожденных аномалий развития оптимальна окклюзия сосудов пуповины больного плода.


 Эндоскопическая окклюзия сосудов пуповины


 Эндоскопическая окклюзия сосудов пуповины

Рис. 16.10. Эндоскопическая окклюзия сосудов пуповины

Хромосомная патология при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого плода) наблюдается с такой же частотой, как при одноплодной. Таким образом, возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.

У однояйцевых двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности. В большинстве наблюдений поражаются оба плода.

При диагностированной трисомии обоих плодов показано прерывание беременности; при хромосомной патологии у одного из плодов возможен или селективный фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какого-либо вмешательства. Тактика основывается на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Пролонгирование беременности с вынашиванием заведомо больного ребенка возможно по желанию беременной и членов ее семьи.

Сросшиеся близнецы - специфический порок развития при монохориальной моноамниотической беременности. Эта редкая патология, ее частота составляет 1% монохориальных двоен.

Среди сросшихся близнецов бывают торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца). Возможно неполное расхождение: раздвоение только в одной части тела (рис. 16.11).


Сросшиеся близнецы. А - краниопаги.

Сросшиеся близнецы Б - ишиопаги

Сросшиеся близнецы В - торакопаги.


Рис. 16.11. Сросшиеся близнецы. (А - краниопаги, Б - ишиопаги, В - торакопаги)

Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места и степени соединения и от сопутствующих пороков развития. Для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, требуются дополнительные методы исследования (эхокардиография и ядерно-магнитный резонанс).

При внутриутробно диагностированной сросшейся двойне показано прерывание беременности, если диагноз установлен в ранние сроки. При возможности хирургического разделения новорожденных и согласии родителей придерживаются выжидательной тактики до достижения плодами жизнеспособности.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Роды при многоплодии часто сопровождаются осложнениями. Это первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одним из серьезных осложнений интранатального периода является преждевременная отслойка плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки плаценты после рождения первого плода является быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редким (1 на 800 беременностей двойней), но тяжелым интранатальным осложнением является коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка второго одного плода цепляется за головку второго, и они одновременно вступают во вход малого таза (рис. 16.12). При коллизии близнецов методом выбора является экстренное кесарево сечение.



Рис. 16.12. Коллизия плодов при двойне

В послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальным методом родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов являются роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - кесарево сечение. Тазовое предлежание первого плода у первородящих также является показанием к кесареву сечению.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго плода методом выбора являются роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.

Поперечное положение второго плода в настоящее время многие акушеры считают показанием к кесареву сечению на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированный поворот второго плода на ножку с последующим его извлечением не представляет трудности.

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет четкое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой антенатальной фето-фетальной гемотрансфузии сущест-вует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель). В связи с этим не исключается возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путем кесарева сечения.

Наибольший риск в отношении перинатальной гибели плода представляют роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдается перекрут пуповин. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считается кесарево сечение в 33-34 нед беременности. Путем кесарева сечения проводится также родоразрешение при сросшихся близнецах при поздней диагностике этого осложнения.

Показанием к плановому кесареву сечению при двойне является также выраженное перерастяжение матки крупными плодами (суммарная масса плодов 6 кг и более) или в результате многоводия. При беременности тремя плодами и более также показано родоразрешение путем кесарева сечения в 34-35 нед.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимы тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянный контроль сердечной деятельности обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание сдавления нижней полой вены.

После рождения первого плода производят наружное акушерское и влагалищное обследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также использование УЗИ.

При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская околоплодные воды; в дальнейшем роды ведут, как обычно.

Вопрос о кесаревом сечении во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и др.

Во время многоплодных родов обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Порядок выполнения: исследование внематочной беременности на конкретном примере" часть 1.

Лекция для врачей "Порядок выполнения: исследование внематочной беременности на конкретном примере" часть 2.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Что такое внематочная беременность?

Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки, называется внематочной, или эктопической.

Какие локализации внематочной беременности возможны?

Наиболее частое место имплантации - маточные трубы, реже яичник, рудиментарный рог матки, шейка матки, межсвязочно, брюшная полость (рис. 10.1). Трубная беременность составляет 98-99% случаев, яичниковая - 0,1-0,7%, шеечная - 0,1-0,4%, брюшная - 0,3-0,4%, межсвязочная - 0,1%, в рудиментарном роге матки - 0,1-0,9% случаев.

В каких отделах маточной трубы возможны имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки?

Имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки возможны:

- в ампулярной части маточной трубы;

- в истмической части;

- в интерстициальной части.

Локализации внематочной беременности.

Рис. 10.1.

Локализации внематочной беременности: 1 - нормальное развитие беременности в полости матки; места развития эктопической беременности: 2 - интерстициальная часть трубы; 3 - истмическая часть трубы; 4-5 - ампулярная часть трубы; 6 - на фимбриях трубы; 7 - на яичнике.

Такая классификация внематочной беременности имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как от места локализации плодного яйца зависят ее клиническое течение и исход.

Какие существуют клинические формы трубной беременности?

Различают следующие клинические формы трубной беременности:

1) прогрессирующая внематочная беременность;

2) прервавшаяся трубная беременность, которая делится на две клинические формы:

- прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт) (рис. 10.2);

- прервавшаяся по типу разрыва трубы (рис. 10.3).

Трубный аборт

Рис. 10.2. Трубный аборт: 1 - плодное яйцо; 2 - фимбрии трубы; 3 - расширенная ампулярная часть трубы; 4 - истмическая часть трубы

Разрыв трубы

Рис. 10.3. Разрыв трубы

В каком сроке происходит прерывание трубной беременности?

Прерывание трубной беременности происходит чаще всего на 4-6-й неделе, редко - на 8-й.

Существует ли зависимость между возможной имплантацией и развитием оплодотворенной яйцеклетки в маточной трубе и типом ее прерывания?

Если трубная беременность развивается в ампулярной части, то прерывание ее происходит по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт), а при имплантации в интерстициальной или истмической частях трубы - по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы).

Какова этиология внематочной беременности?

Причины, ведущие к развитию внематочной беременности, многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т. д.

Какую роль играют воспалительные заболевания женских половых органов в этиологии внематочной беременности?

Воспалительные заболевания, способствующие развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб.

Большое значение имеют послеродовые и послеабортные заболевания. После аборта создаются наиболее благоприятные условия для наступления внематочной беременности, так как даже при внешне гладком послеоперационном течении нередко возникают скрытые воспалительные процессы, в которые вовлекаются близлежащие участки трубы, что ведет к нарушению ее нормальной функции. В дальнейшем это может привести к возникновению внематочной беременности.

После операции по поводу первичной внематочной беременности в целях профилактики рекомендуется в обязательном порядке проводить противовоспалительное лечение даже при неизмененной второй трубе, так как неуловимые при макроскопическом осмотре изменения второй трубы могут в дальнейшем послужить причиной возникновения повторной внематочной беременности.

Какова главная причина возникновения эктопической беременности?

Одной из главных причин возникновения эктопической имплантации плодного яйца следует считать нарушение механизма передвижения оплодотворенной яйцеклетки, что, возможно, зависит от ослабления и недостаточной сократительной функции трубы или от непосредственного препятствия в проводящих путях. Перистальтика труб направлена к матке и усиливается, если внутри трубы находится инородное тело, поэтому в этиологии трубной беременности имеет значение и спазм трубной мускулатуры, который особенно часто возникает у женщин с лабильной нервной системой. Стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца.

Какую роль играют в этиологии внематочной беременности инфантилизм женских половых органов, опухоли придатков матки, генитальный эндометриоз, нейроэндокринные нарушения, оперативные вмешательства?

Достаточно часто внематочная беременность наступает у женщин с инфантилизмом. При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя), поэтому оплодотворенное яйцо продвигается медленно и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.

Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе матки и придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способству- ющие задержке продвижения яйца.

Одной из причин внематочной беременности является нарушение функции яичников, что может быть следствием как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса.

Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом.

Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это бывает в тех случаях, когда нидационные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени.

Каковы клиника и диагностика прогрессирующей внематочной беременности?

Прогрессирующая трубная беременность диагностируется чрезвычайно трудно. Практически она протекает бессимптомно или симптомы ее слабо выражены и мало отличаются от симптомов нормально раз- вивающейся маточной беременности. В организме женщины возникают те же изменения, что и при нормальной маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, иногда явления раннего токсикоза. Имеются, однако, признаки, более характерные для внематочной беременности, чем для маточной. При внематочной беременности, как правило, размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации (однако нельзя забывать, что аналогично может выглядеть и яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности).

Золотой стандарт диагностики внематочной беременности основывается на двух методах исследования: 1) отсутствие трофобласта в матке (УЗИ) и 2) положительная реакция на β-субъединицу ХГЧ. Все остальные способы диагностики являются вспомогательными.

Содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока: при маточной беременности β -субъединица ХГЧ увеличивается в 2 раза в динамике через 48 ч, а при внематочной беременности - в 1,5 раза (ундулирующий характер).

Какие основные симптомы характерны

для внематочной беременности, прервавшейся по типу

трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища), представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, длительные кровянистые выделения из половых путей. Однако эти симптомы могут возникать и у больных с другими гинекологическими заболеваниями.

Каковы причины и характер болей?

Боль появляется вследствие усиления перистальтики маточной трубы, «пытающейся» вытолкнуть инородное тело (плодное яйцо). В результате происходит частичная отслойка плодного яйца, сопровождаю- щаяся кровотечением в брюшную полость. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом пространстве), распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая брюшину. Боли могут быть приступообразными, схваткообразными с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей прекращаются, и женщина ощущает себя вполне здоровой или у нее остается чувство тяжести внизу живота.

Что характерно для кровянистых выделений из половых путей при внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются достаточно долгое время. Количество крови незначительное. Цвет выделений чаще бывает темным - цвета «кофейной гущи» вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой. Характерно, что эти выделения не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже в результате выскабливания слизистой оболочки полости матки.

Говоря о задержке менструации, необходимо отметить, что этот симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки - еще до возможного наступления очередной менструации.

Какие данные можно получить при бимануальном исследовании?

При бимануальном исследовании у больных с прервавшейся беременностью по типу разрыва внутреннего плодовместилища удается пропальпировать: болезненность при смещении шейки матки, увеличен- ную матку, не соответствующую предполагаемому сроку беременности, с одной стороны от матки определяется опухолевидное образование ретортообразной формы с неясными контурами, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, болезненное при пальпации. При динамическом наблюдении это образование может увеличиваться в объеме. Когда кровь скапливается в прямокишечно-маточном про- странстве (заднем дугласовом пространстве), задний свод сглажен или выпячен, резко болезнен при пальпации («крик Дугласа»).

В чем заключается особенность крови, полученной при пункции брюшной полости через задний свод?

При нарушенной внематочной беременности большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать пункция брюш- ной полости через задний свод влагалища (см. гл. 2.1. рис. 2.22). Если при пункции получена темная несворачивающаяся кровь, то диагноз прерывания внематочной беременности следует считать установленным.

Во избежание ошибок полученную кровь необходимо вылить на марлю; если кровь получена из брюшной полости, то на марле будут видны мелкие темные сгустки. Еще более точные результаты дает исследование крови под микроскопом: отсутствие «монетных столбиков» и наличие разрушенных полулунных или звездчатых эритроцитов говорит о том, что кровь получена из брюшной полости.

В тех случаях, когда имеется подозрение на «старую» внематочную беременность, необходимо при пункции брюшной полости через

задний свод ввести в брюшную полость 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, а затем обратным движением поршня аспи- рировать пунктат. Если полученный пунктат ярко окрашен кровью, то это подтверждает предполагаемый диагноз.

Каковы данные гистологического исследования соскоба при подозрении на внематочную беременность?

Для установки диагноза в некоторых случаях производят диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе выявляются децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас-Стеллы - гиперхромные клетки в эндометрии, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. При прерывании маточной беременности определяются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Какова клиника внематочной беременности, прервавшейся по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы)?

Клиническая картина прервавшейся внематочной беременности по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы) доста- точна типична. Все симптомы возникают чрезвычайно бурно. После кратковременной задержки менструации, а иногда и на фоне менструации, начавшейся в срок или несколько раньше, но необычной по характеру (темная кровянистая мазня среди полного благополучия, часто без всякого внешнего воздействия, при полном покое или после небольшого напряжения) появляется острая сильная боль в животе. Вслед за этим развивается общая слабость, иногда наступает кратковременная потеря сознания. Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, кожа покрывается холодным потом. Обращают на себя внимание апатичность, пониженная реакция на окружающее, общая адинамия. Часто уже внешний вид больной свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. При исследовании больной пульс обычно учащен, отмечается снижение артериального давления. Развивается картина массивного внутреннего кровотечения и геморрагического шока.

Каковы особенности болевого синдрома при внематочной беременности?

Говоря о болевом синдроме, следует отметить, что боль носит резкий приступообразный характер, особенно в одной из подвздошных областей, иррадиирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. Появляется френикус-симптом. Боль при разрыве трубы обусловлена не только ее разрывом, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью. Мочеиспускание обычно задерживается, появляются позывы на дефекацию, иногда понос.

При пальпации живот умеренно вздут, резко болезненный, определяются симптомы раздражения брюшины.

Каковы данные гинекологического исследования при внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы?

При гинекологическом исследовании шейка матки несколько цианотична, наружный зев закрыт, тракции за шейку матки резко болезненны, матка увеличена (чаще не соответствует предполагаемому сроку беременности), размягчена, резко болезненна. Иногда создается впечатление, что матка как бы «плавает» в жидкости - симптом «плавающей матки» (признак Соловьева-Окинчица). Данный симптом определяется в том случае, если в брюшной полости имеется много крови. Придатки с одной стороны увеличены, прощупывается их «тестоватость» без четких контуров, они при пальпации резко болезненны. Задний свод влагалища сглажен или даже выпячен, резко болезненный при пальпации. Этот симптом получил название «крик Дугласа».

Какова диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы?

Диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы, обычно не вызывает больших затруднений. Как правило, клиническая картина заболевания настолько ясна, а состояние больной такое тяжелое, что нет необходимости и времени для применения дополнительных методов исследования.

Какие формы внематочной беременности относятся к редким?

К редким формам внематочной беременности относят яичниковую беременность, беременность в рудиментарном роге матки, интралигаментарную беременность, брюшную беременность (первичную и вторичную), многоплодную беременность, когда одно оплодотворенное яйцо развивается в матке, а второе - вне ее (чаще всего в трубе), шеечную беременность.

Каковы особенности течения

и лечения шеечной беременности?

Шеечная беременность - одна из редких форм внематочной беременности; ее характерные признаки - кровотечение из половых путей на фоне задержки очередной менструации, боли различной интенсивности. При осмотре шейка матки значительно увеличена в объеме («бочкообразная форма») с эксцентрично расположенным наружным зевом. При бимануальном исследовании шейка матки шарообразно увеличена, мягкой консистенции, на ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки. Диагноз шеечной беременности можно установить как при обычном осмотре шейки матки при помощи зеркал, так и при дополнительном методе исследования - ультразвуковом, когда плодное яйцо обнаруживается не в полости матки, а в шейке матки.

Какова классификация брюшной беременности?

Брюшную беременность подразделяют на первичную и вторичную. При первичной брюшной беременности оплодотворенная яйцеклетка прививается непосредственно в брюшной полости (на брюшине, в сальнике, на петлях кишечника, в области печени, селезенки, желудка и т. п.). Внутренние половые органы больной не изменены. Первичная брюшная беременность встречается крайне редко.

При вторичной брюшной беременности в брюшной полости имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнанное из трубы при трубном аборте или разрыве трубы, сопровождающемся значительным кровотечением. В таких случаях плодное яйцо чаще имплантируется в полости малого таза, а плодовместилище располагается сбоку и кзади от матки, симулируя интралигаментарную опухоль.

Каковы особенности течения брюшной беременности?

Брюшная беременность, первичная и вторичная, протекает как трубная и чаще заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и геморрагическим шоком. Поскольку картины нарушенной брюшной и трубной беременности в ранние сроки сходны, больных с нарушенной брюшной беременностью обычно направляют на операцию по поводу нарушенной трубной беременности, и только во время операции хирург, убедившись, что обе маточные трубы не изменены, ставит правильный диагноз.

Необходимо помнить, что если во время операции по поводу нарушенной трубной беременности никаких изменений со стороны половых органов не найдено, а в брюшной полости имеется значительное количество крови, всегда надо произвести тщательную ревизию всех органов брюшной полости для установления источника кровотечения (брюшная беременность).

Брюшная беременность иногда может достигать больших сроков и даже быть доношенной до конца. Чаще всего брюшную беременность поздних сроков расценивают как маточную беременность.

На что необходимо обратить внимание при диагностике брюшной беременности?

Диагноз брюшной беременности основывается на тщательном изучении анамнеза. Для нее характерны повторные приступы болей в животе иногда с кратковременной потерей сознания, резкие боли при движениях плода. При влагалищном исследовании прощупывают слегка увеличенную матку, расположенную отдельно от плодовместилища. При брюшной беременности обычно части плода определяются непосредственно под брюшной стенкой. Он чаще располагается поперечно. Если плод погиб, то сердцебиение и шевеление его не определяются, и тогда брюшную беременность позднего срока надо дифференцировать от опухоли яичника и миомы матки.

Каковы особенности лечения брюшной беременности?

Как только установлен диагноз брюшной беременности, больная должна быть оперирована. Операция заключается в удалении плода и

детского места, которое, особенно при живом плоде, трудно выделяется из плотных и обширных сращений с соседними органами.

В литературе описано немало случаев, когда при брюшной беременности рождаются живые доношенные дети, однако материнская и детская смертность при брюшной беременности остается еще весьма высокой. Кроме того, у плодов часто наблюдаются различные пороки развития.

Как классифицируется яичниковая беременность?

Яичниковая беременность встречается крайне редко. Существуют две формы яичниковой беременности:

1) интрафолликулярная, когда беременность развивается в самом фолликуле. Механизм образования этой формы беременности можно представить следующим образом: после разрыва граафова пузырька яйцеклетка остается внутри фолликула; через образовавшийся разрыв проникают сперматозоиды и оплодотворяют там зрелую половую клетку; привитие оплодотворенного яйца в полости фолликула происходит путем внедрения трофобласта в его стенку;

2) овариальная, когда вышедшая из фолликула и оплодотворенная в брюшной полости яйцеклетка прививается на поверхности яичника.

Каковы особенности диагностики яичниковой беременности?

Прогрессирующая яичниковая беременность, как правило, диагностируется крайне редко. Прерывание ее сопровождается кровотечением разной степени выраженности, что и определяет особенности кли- нической картины. Топическая диагностика возможна при ультразвуковом сканировании органов малого таза, при лапароскопии или во время лапаротомии. Для яичниковой беременности характерны следующие признаки: интактная маточная труба; плодовместилище на яичнике и имеющее связь с маткой посредством собственной связки яичника.

Каковы особенности лечения яичниковой беременности?

Лечение яичниковой беременности хирургическое: от резекции яичника до удаления придатков. В редких случаях яичниковая беременность может достигнуть больших сроков и даже донашивается до конца.

Какова этиология возникновения эктопической беременности в рудиментарном роге матки?

Известно, что матка и влагалище развиваются из слияния двух парамезонефрических протоков (мюллеровых протоков). Если один из них совсем не развился или развитие его задержалось, образуется однорогая матка с зачаточным рогом или без него.

Зачаточный рог обычно соединяется с основным рогом матки при помощи сплошной ножки, которая чаще всего отходит от матки на уровне внутреннего зева или от ее дна. Зачаточный рог матки, как правило, не соединяется каналом с основным рогом. Мускулатура зачаточного рога обычно выражена слабо, слизистая оболочка неполноценна и не отторгается во время менструации.

Как возникает беременность в зачаточном роге?

Беременность в зачаточном роге матки, по-видимому, возникает в результате наружной миграции оплодотворенной яйцеклетки или вследствие наружной миграции сперматозоидов. Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки - большая редкость. Рудиментарный рог имеет недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку.

Как диагностируют прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки?

Прогрессирующую беременность диагностируют чрезвычайно редко. Заподозрить ее можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического исследования: увеличенная матка (не соответ- ствующая сроку задержки менструации) отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное безболезненное образование мягковатой консистенции, связанное с маткой толстой ножкой.

Придатки на стороне зачаточного рога и круглая связка чаще расположены у его основания. В отличие от интерстициальной трубной беременности круглая связка матки при беременности в рудиментарном роге матки располагается кнаружи от плодовместилища.

От каких заболеваний необходимо дифференцировать прогрессирующую беременность в рудиментарном роге матки?

Прогрессирующую беременность в зачаточном роге матки следует дифференцировать от интерстициальной формы трубной беременности, кистозных образований яичника или субсерозного миоматозного узла при наличии маточной беременности.

При интерстициальной трубной беременности плодовместилище нельзя отграничить от матки, круглая связка расположена медиальнее, исследование безболезненно. При беременности в зачаточном роге часто можно определить выраженную ножку, отделяющую плодовместилище от матки. Рог матки при исследовании подвижен и безболезнен. Миоматозный узел матки, как правило, плотной консистенции. Кистозные опухоли яичника обычно тугоэластической консистенции. В связи с более мощной гипертрофией мускулатуры зачаточного рога матки по сравнению с трубой беременность в зачаточном роге матки прерывается в более поздние сроки, чем трубная, а в редких случаях может донашиваться до конца.

Неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование или лапароскопия. Нарушение беременности происходит по типу наруж- ного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и требует экстренного хирургического вмешательства. Объем операции - удаление рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Какие особенности течения и лечения межсвязочной беременности?

При трубной беременности плодное яйцо не всегда развивается в сторону брюшной полости. Иногда его развитие, в частности внедрение ворсин хориона, бывает направлено преимущественно в сторону широкой связки, листки которой при этом расслаиваются.

Различают первичную и вторичную межсвязочную беременность. При первичной межсвязочной беременности плодное яйцо продолжает развиваться в трубе, которая замуровывается между листками широкой связки матки. При вторичной межсвязочной беременности развивающееся плодное яйцо разрывает стенку маточной трубы, попадает в пространство между листками широкой связки, прикрепляется там и продолжает развиваться.

Для межсвязочной беременности характерно наличие низко расположенного, неподвижного, тугоэластической консистенции образования сбоку от матки, выпячивающего боковой свод. Подвижность матки при этом резко ограничена.

Вследствие благоприятных условий (хорошее кровоснабжение, защита плодовместилища листками широких связок) межсвязочная беременность иногда может донашиваться до конца, однако чаще она также прерывается в более ранние сроки. При разрыве плодовместилища развивается клиническая картина внутреннего кровотечения и перитонеального шока.

Кровотечение обычно происходит в межсвязочное пространство: при этом образуется обширная гематома, которая часто распростра- няется далеко за пределы широкой связки. Иногда, если разрываются листки широкой связки или она разрушается вследствие прорастания ворсин хориона, кровотечение может происходить непосредственно в брюшную полость.

Операция при межсвязочной беременности заключается в удалении плодовместилища с соответствующей маточной трубой и перитонизации листками широкой связки.

Каковы особенности течения и лечения двусторонней трубной беременности?

К наиболее редким формам внематочной беременности следует отнести двустороннюю трубную беременность. Впервые случай двусторонней трубной беременности был описан в 1888 г. Имеются сообщения различных авторов о 45 наблюдениях двусторонней трубной беременности, Y. Dajani и J. Shaer в 1979 г. сообщили о 233 таких случаях.

Данные о частоте двусторонней трубной беременности по отношению к общему числу эктопических беременностей разноречивы и варьируют, по данным отечественных авторов, от 1:75 до 1:147, а по данным зарубежных исследователей - от 1:70 до 1:1580.

Факторы, предрасполагающие к возникновению двусторонней трубной беременности, те же, что и при односторонней. В литературе указывается на возможное повышение частоты возникновения двусторонней трубной беременности ввиду широкого использования в последние годы внутриматочных контрацептивов, кломифена и гипо-

физарных гормонов, а также в связи с более частым применением консервативных операций при эктопической беременности с сохранением маточных труб. Приводятся сообщения о двусторонней трубной бере- менности при искусственном оплодотворении in vitro с последующим переносом эмбрионов в матку. Отмечено более частое возникновение двусторонней трубной беременности у повторнобеременных, чем у женщин, не имевших ранее беременности.

Анализ данных литературы показывает, что клинически двусторонняя трубная беременность не распознается до оперативного вмешательства. Лишь в одном наблюдении правильный диагноз до операции был поставлен с помощью лапароскопии. Многие авторы, касаясь тактики ведения больных с двусторонней трубной беременностью, отмечают, что в большинстве случаев приходится прибегать к двусторонней сальпингэктомии, однако в литературе имеются сообщения о 3 наблюдениях беременности и родов после консервативной операции с сохранением одной из маточных труб при двусторонней трубной беременности.

Возможно ли сочетание маточной и внематочной беременности?

Сочетание маточной и внематочной беременности встречается редко. Описаны случаи сочетания маточной и трубной, маточной и брюшной беременности, беременности в рудиментарном роге матки и основном, двусторонней трубной беременности.

Диагностика сочетания маточной и внематочной беременности чрезвычайно трудна. В большинстве случаев правильный диагноз ставят только во время операции или при дальнейшем наблюдении за больной в послеоперационном периоде.

Основным признаком сочетания маточной и внематочной беременности является отсутствие кровянистых выделений из половых путей при наличии явных симптомов нарушенной внематочной беременности. Матка в этих случаях соответствует сроку беременности, а в области придатков матки определяется образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, безболезненное при пальпации. Описаны случаи, когда во время операции была удалена беременная труба, а в матке продолжала развиваться беременность, закончившаяся нормальными родами.

От каких заболеваний дифференцируют прогрессирующую внематочную беременность?

Прогрессирующую внематочную беременность чаще всего дифференцируют от маточной беременности ранних сроков, хронического воспаления придатков, кистозного изменения яичника (ретенционная киста).

От каких заболеваний дифференцируют нарушенную внематочную беременность?

Нарушенную внематочную беременность чаще всего дифференцируют от неполного выкидыша ранних сроков, дисфункционального маточного кровотечения, хронического воспаления придатков, апоплексии яичника.

Какие исследования могут оказать помощь в дифференциальной диагностике внематочной беременности?

Помощь в дифференциальной диагностике могут оказать исследования в соответствии с «золотым стандартом»:

- анализ мочи или крови на -ХГЧ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности, или отрицательный результат при дифференцировании с воспалительным процессом в области придатков, ретенционной кистой;

- УЗИ - обнаружение трофобласта вне полости матки;

- лапароскопия (в ранние сроки ненарушенной трубной беременности она неинформативна, поэтому в «золотой стандарт» не входит).

От каких заболеваний необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Беременность, прервавшуюся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, необходимо дифференцировать от начавшегося самопроизвольного аборта, обострения хронического сальпингоофорита и дисфункционального маточного кровотечения, перекрута ножки опухоли яичника, апоплексии яичника, острого аппендицита.

Проводя дифференциальный диагноз с выкидышем, необходимо помнить, что самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит большей частью позже (между 5-й и 12-й неделями); боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота и в крестце, наружное кровотечение более обильное, часто со сгустками; степень анемии соответствует количеству выделяющейся наружу крови; наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых невооруженным глазом; матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, имеет шарообразную форму.

Каким образом необходимо

дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища) с острым воспалительным процессом придатков матки?

Общность симптомов трубного аборта и обострившегося воспаления придатков матки часто создает трудности в диагностике.

Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, внимательного обследования больной, а также наблюдения за ней в динамике в условиях стационара с применением различных дополнительных методов исследования.

При обострении воспалительного процесса придатков матки задержки менструаций, как правило, не бывает; объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют; в крови отрицательный β-ХГЧ; СОЭ ускорена, показатели красной крови в пределах нормы, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; повышение температуры тела; боли носят постоянный характер и ощущаются обычно в месте локализации процесса; живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон; кровянистые выделения из половых путей бывают в очень редких случаях; при влагалищном исследовании - матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.

При пункции брюшной полости через задний свод влагалища результат либо отрицательный, либо получают серозную жидкость или гной.

Каким образом необходимо

дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, от апоплексии яичника?

Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. В диагностике помогают тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования. У больных с апоплексией яичника, как правило, не бывает задержки менструации, нет признаков беременности, прослеживается закономерность начала заболевания от фазы менструального цикла (как правило, в дни, близкие к овуляции).

Каким образом необходимо

дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, от перекрута ножки кисты или опухоли яичника?

Дифференцировать прервавшуюся трубную беременность по типу внутреннего разрыва плодовместилища с перекрутом ножки кисты или опухоли яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника; нет задержки менструации; отсутствуют признаки беременности. При влагалищном исследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко. Из дополнительных методов исследований используют определение β-ХГЧ, УЗИ.

Каким образом необходимо

дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, от аппендицита?

Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита заключаются в следующем:

1) больная предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела;

2) при аппендиците отсутствуют признаки беременности;

3) нет кровянистых выделений из половых путей;

4) при пальпации живота отмечаются болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга;

5) при влагалищном исследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободные;

6) отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.

Весьма ценным диагностическим методом является лапароскопия.

С какими заболеваниями и каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу разрыва трубы?

Прерывание внематочной беременности по типу разрыва трубы следует дифференцировать от таких заболеваний, как апоплексия яичника, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, разрывы печени и селезенки, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, острый перфоративный аппендицит, острый пельвиоперитонит.

Все перечисленные заболевания характеризуются картиной острого живота. Нельзя забывать, что в одних случаях тяжесть состояния больной, клинические проявления свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении, в других - об остром воспалительном процессе. На этом и строится дифференциальная диагностика. Исключение беременности, четкий сбор анамнеза, данные объективного исследования, дополнительные методы исследования позволяют правильно поставить диагноз и оказать своевременную и квалифицированную помощь больной.

Какой метод в лечении внематочной беременности является основным?

Основным методом лечения внематочной беременности в настоящее время является хирургический (рис. 10.4).

Лечение должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов:

- операция;

- реанимационные мероприятия: борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей;

Операция по поводу трубной беременности с сохранением маточной трубы лапаротомическим доступом


Рис. 10.4. Операция по поводу трубной беременности с сохранением маточной трубы лапаротомическим доступом: А - линия разреза стенки трубы; Б - полость трубы вскрыта, плодное яйцо удаляют марлевым тупфером, зажатым в корнцанг; В и Г - зашивание разреза стенки трубы

- ведение послеоперационного периода;

- реабилитация репродуктивной функции.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей больные, как правило, находятся в состоянии шока. При этом показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение, удаление маточной трубы, проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровопотерей.

При подтвержденном диагнозе прогрессирующей трубной беременности, прервавшейся внематочной беременности по типу внутреннего разрыва плодовместилища даже при удовлетворительном состоянии больной и отсутствии выраженной анемии показано оперативное лечение в экстренном порядке.

Общепринятым способом хирургического вмешательства является хирургическая лапароскопия либо чревосечение по Пфанненштилю. Нижнесрединный разрез выполнить проще и быстрее, обычно про- изводят при брюшной беременности, при кровопотере 500 мл и более и у больных с нижнесрединной лапаротомией в анамнезе, при этом иссекают старый кожный рубец.

Какие преимущества имеет хирургическая лапароскопия в лечении внематочной беременности?

Преимуществами лапароскопии являются значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, нет травматических контактов с кишечником, брюшиной), отсутствует или значительно меньше выражен спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии значительно меньше времени затрачивается на операцию, снижается срок лечения, быстрее восстанавливается трудоспособность.

Основные этапы органосохраняющей операции на трубе при лапароскопии отражены на рис. 10.5.


Основные этапы органосохраняющей операции на трубе при лапароскопии отражены


Рис. 10.5. Основные этапы лапароскопической сальпинготомии: А - эндоскопическая картина прогрессирующей правосторонней трудной беременности; Б - обеспечение гемостаза в месте предполагаемого разреза трубы; В - вскрытие трубы; Г - удаление плодного яйца и аспирация содержимого из трубы; Д - извлечение плодного яйца из брюшной полости; Е - разрез на трубе оставлен открытым для заживления вторичным натяжением

Улучшение ранней диагностики эктопической беременности позволило во многих случаях проводить не удаление маточной трубы, а органосохраняющие операции, повысив тем самым частоту восстановления репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность.

После органосохраняющих операций для профилактики трофобластической болезни в послеоперационном периоде рекомендуется назначать метотрексата с контрольным исследованием в крови β-ХГЧ в динамике.

В России первым пластическую операцию на трубе произвел Д.О. Отт, которым были разработаны основные типы операций: выдав- ливание плодного яйца (англ. milking) с последующим выскабливанием ложа плодовместилища, операции типа «трубного кесарева сечения», сальпингостомия. При истмической локализации и при прогрессирующей трубной беременности было предложено производить продольный разрез трубы над плодным яйцом через все слои, плодное яйцо удалять тупфером, ложе плодовместилища выскабливать. После этого необходимо восстановить стенку трубы однорядными отдельными швами с использованием современных синтетических рассасывающихся шовных материалов (викрил, полисорб). При лапароскопическом доступе рассекают маточную трубу и выполняют аквадиссекцию (вымывание плодного яйца потоком жидкости).

Какое условие необходимо

для лапароскопической операции

при внематочной беременности?

Необходимым условием для проведения лапароскопических операций является удовлетворительное состояние больной при стабильной гемодинамике.

Каковы основные этапы операции удаления маточной трубы?

Операция удаления маточной трубы при лапаротомии складывается из следующих этапов:

- лапаротомия продольным или поперечным разрезом (чревосечение по Пфанненштилю). В операционную рану выводят матку и, удерживая ее лигатурой, отыскивают разорвавшуюся трубу;

- один зажим накладывают на трубу около угла матки, второй - на брыжейку трубы до угла матки;

- маточную трубу отсекают;

- зажимы на маточном конце трубы и на ее брыжейке заменяют лигатурами. Перитонизацию осуществляют круглой маточной связкой;

- послойное зашивание операционной раны.

Возможно ли неоперативное лечение внематочной беременности?

В последние годы все более широкое применение находит неоперативное лечение прогрессирующей эктопической беременности при малых сроках с использованием метотрексата или стероидных препаратов антипрогестеронового действия - RU 486 (мифепристон). Эти препараты приводят к резорбции плодного яйца без повреждения слизистой оболочки маточной трубы.

Влияние консервативно-выжидательной (нехирургической) тактики ведения внематочной беременности на репродуктивную функцию изучено недостаточно, хотя применению различных препаратов для рассасывания плодного яйца или облегчения его удаления посвящено значительное число исследований. В настоящее время изучают эффективность препаратов, побочные явления, состояние маточных труб после лечения.

Из лекарственных препаратов чаще всего применяют метотрексат и простагландины, а также их комбинацию. Частота наступления беременности после лечения метотрексатом выше, чем после хирур- гического вмешательства. У некоторых исследователей комбинированное введение метотрексата и простагландинов в маточную трубу при прогрессирующей трубной беременности дает хороший эффект: происходит рассасывание плодного яйца. Применение антигестагенного препарата RU 486 для лечения трубной беременности облегчает хирургическое вмешательство, при котором без осложнений удается удалить отслоившееся плодное яйцо.

Серьезным аргументом против широкого распространения выжидательной тактики служит тот факт, что ворсины хориона способны сохранять свою жизнеспособность и, продолжая функционировать, могут явиться причиной деструкции трубы.

В чем заключаются преимущества реинфузии крови?

Преимущества реинфузии крови состоят в том, что ее можно производить сразу после вскрытия брюшной полости без определения группы крови, резус-принадлежности и индивидуальной совместимости. Реинфузия крови в кратчайшие сроки дает положительный результат, гемодинамические показатели быстро восстанавливаются, состояние больной улучшается.

В настоящее время разрешена только реинфузия эритроцитов, отмытых с помощью специальных аппаратов («Cellsaver»).

Всегда ли производят реинфузию?

Нельзя производить реинфузию, если давность прерывания внематочной беременности большая и кровь гемолизирована. Кроме того, противопоказаниями к реинфузии являются наличие свежих очагов инфекции в брюшной полости и возможное инфицирование крови.

Что является основным звеном

в профилактике внематочной беременности?

Основным звеном в профилактике внематочной беременности является правильно организованная и хорошо налаженная терапия воспалительных заболеваний женских половых органов и контрацепция, так как главную роль в этиологии внематочной беременности играют воспалительные заболевания преимущественно инфекционной этиологии как следствие перенесенных абортов.

Какую реабилитацию проводят в послеоперационном периоде?

После операции с целью реабилитации проводят комплекс лечебных мероприятий:

- общее воздействие на организм с целью повышения иммунитета;

- проведение курса физиотерапии: ультрафиолетовое облучение крови;

- гормональная контрацепция.

Каковы отдаленные результаты лечения эктопической беременности?

Женщины с эктопической беременностью в анамнезе в 25% случаев остаются бесплодными, 5-30% имеют повторную трубную беремен- ность, у 15-20% возможен спонтанный аборт.

Органосохраняющие, преимущественно лапароскопические операции и последующая реабилитационная терапия, включающая комплексное противовоспалительное лечение, в том числе лазер, магнитотерапию, электростимуляцию маточных труб, восстановление нормобиоценоза, позволяют улучшить репродуктивное здоровье и добиться наступления беременности у 47% прооперированных женщин.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Под термином симпатическая нервная система понимают определенный сегмент (отдел) вегетативной нервной системы. Его строение характеризуется некоторой сегментарностью. Этот отдел относится к трофическим. Его задачи – снабжение органов питательными веществами, по необходимости увеличение скорости протекания окислительных процессов, улучшение дыхания, создание условий для поступления большего количества кислорода к мышцам. Кроме того, важной задачей является и ускорение по необходимости работы сердца.

Лекция для врачей "Симпатическая нервная система". Вегетативную нервную систему подразделяют на симпатическую и парасимпатическую части. К симпатической части нервной системы относят:

  • латеральное промежуточное вещество в боковых столбах спинного мозга;
  • симпатические нервные волокна и нервы, идущие от клеток латерального промежуточного вещества к узлам симпатического и вегетативных сплетений брюшной полости таза;
  • симпатический ствол, соединительные нервы, соединяющие спинномозговые нервы с симпатическим стволом;
  • узлы вегетативных нервных сплетений;
  • нервы, направляющиеся от этих сплетений к органам;
  • симпатические волокна.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Вегетативная (автономная) нервная система регулирует все внутренние процессы организма: функции внутренних органов и систем, желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и частично поперечнополосатой мускулатуры, органов чувств (рис. 6.1). Она обеспечивает гомеостаз организма, т.е. относительное динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, размножение и др.). Кроме того, вегетативная нервная система выполняет адаптационно-трофическую функцию - регуляцию обмена веществ применительно к условиям внешней среды.

Термин «автономная нервная система» отражает управление непроизвольными функциями организма. Автономная нервная система находится в зависимости от высших центров нервной системы. Между автономной и соматической частями нервной системы существует тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь. В составе черепных и спинномозговых нервов проходят вегетативные нервные проводники. Основной морфологической единицей вегетативной нервной системы, как и соматической, является нейрон, а основной функциональной единицей - рефлекторная дуга. В вегетативной нервной системе имеются центральный (клетки и волокна, располагающиеся в головном и спинном мозге) и периферический (все остальные ее образования) отделы. Выделяют также симпатическую и парасимпатическую части. Их основное различие состоит в особенностях функциональной иннервации и определяется отношением к средствам, воздействующим на вегетативную нервную систему. Симпатическая часть возбуждается адреналином, а парасимпатическая - ацетилхолином. Тормозящее влияние на симпатическую часть оказывает эрготамин, а на парасимпатическую - атропин.

6.1. Симпатический отдел вегетативной нервной системы

Центральные образования расположены в коре большого мозга, гипоталамических ядрах, стволе мозга, в ретикулярной формации, а также в спинном мозге (в боковых рогах). Корковое представительство выяснено недостаточно. От клеток боковых рогов спинного мозга на уровне от CVIII до LV начинаются периферические образования симпатического отдела. Аксоны этих клеток проходят в составе передних корешков и, отделившись от них, образуют соединительную ветвь, которая подходит к узлам симпатического ствола. Здесь часть волокон заканчивается. От клеток узлов симпатического ствола начинаются аксоны вторых нейронов, которые вновь подходят к спинномозговым нервам и заканчиваются в соответствующих сегментах. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола, не прерываясь, подходят к промежуточным узлам, находящимся между иннервируемым органом и спинным мозгом. От промежуточных узлов начинаются аксоны вторых нейронов, направляющиеся к иннервируемым органам.


Вегетативная нервная система (схема)

Рис. 6.1. Вегетативная нервная система (схема).

1 - кора лобной доли большого мозга; 2 - гипоталамус; 3 - ресничный узел; 4 - крыло-нёбный узел; 5 - поднижнечелюстной и подъязычный узлы; 6 - ушной узел; 7 - верхний шейный симпатический узел; 8 - большой внутренностный нерв; 9 - внутренностный узел; 10 - чревное сплетение; 11 - чревные узлы; 12 - малый внутренностный нерв; 12а - нижний внутренностный нерв; 13 - верхнее брыжеечное сплетение; 14 - нижнее брыжеечное сплетение; 15 - аортальное сплетение; 16 - симпатические волокна к передним ветвям поясничных и крестцовых нервов для сосудов ног; 17 - тазовый нерв; 18 - подчревное сплетение; 19 - ресничная мышца; 20 - сфинктер зрачка; 21 - дилататор зрачка; 22 - слезная железа; 23 - железы слизистой оболочки носовой полости; 24 - поднижнечелюстная железа; 25 - подъязычная железа; 26 - околоушная железа; 27 - сердце; 28 - щитовидная железа; 29 - гортань; 30 - мышцы трахеи и бронхов; 31 - легкое; 32 - желудок; 33 - печень; 34 - поджелудочная железа; 35 - надпочечник; 36 - селезенка; 37 - почка; 38 - толстая кишка; 39 - тонкая кишка; 40 - детрузор мочевого пузыря (мышца, выталкивающая мочу); 41 - сфинктер мочевого пузыря; 42 - половые железы; 43 - половые органы; III, XIII, IX, X - черепные нервы


Симпатический ствол располагается вдоль боковой поверхности позвоночника и имеет в своем составе 24 пары симпатических узлов: 3 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых. Из аксонов клеток верхнего шейного симпатического узла формируется симпатическое сплетение сонной артерии, из нижнего - верхний сердечный нерв, образующий симпатическое сплетение в сердце. Из грудных узлов иннервируются аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, из поясничных - органы малого таза.

6.2. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы

Его образования начинаются от коры больших полушарий, хотя корковое представительство, так же как и симпатической части, выяснено недостаточно (в основном это лимбико-ретикулярный комплекс). Выделяют мезэнцефальный и бульбарный отделы в головном мозге и сакральный - в спинном мозге. Мезенцефальный отдел включает ядра черепных нервов: III пара - добавочное ядро Якубовича (парное, мелкоклеточное), иннервирующее мышцу, суживающую зрачок; ядро Перлиа (непарное мелкоклеточное) иннервирует ресничную мышцу, участвующую в аккомодации. Бульбарный отдел составляют верхнее и нижнее слюноотделительные ядра (VII и IX пары); Х пара - вегетативное ядро, иннервирующее сердце, бронхи, желудочно-кишечный тракт,

его пищеварительные железы, другие внутренние органы. Сакральный отдел представлен клетками в сегментах SII-SIV, аксоны которых образуют тазовый нерв, иннервирующий мочеполовые органы и прямую кишку (рис. 6.1).

Под влиянием как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы находятся все органы, за исключением сосудов, потовых желез и мозгового слоя надпочечников, имеющих только симпатическую иннервацию. Парасимпатический отдел является более древним. В результате его деятельности создаются устойчивые состояния органов и условия для создания запасов энергетических субстратов. Симпатическая часть изменяет эти состояния (т.е. функциональные способности органов) применительно к выполняемой функции. Обе части функционируют в тесном взаимодействии. При определенных условиях возможно функциональное преобладание одной части над другой. В случае преобладания тонуса парасимпатической части развивается состояние парасимпатотонии, симпатической части - симпатотонии. Парасимпатотония характерна для состояния сна, симпатотония - для аффективных состояний (страх, гнев и др.).

В клинических условиях возможны состояния, при которых нарушается деятельность отдельных органов или систем организма в результате преобладания тонуса одной из частей вегетативной нервной системы. Парасимпатотонические проявления сопровождают бронхиальную астму, крапивницу, отек Квинке, вазомоторный ринит, морскую болезнь; симпатотонические - спазм сосудов в виде синдрома Рейно, мигрень, транзиторную форму гипертонической болезни, сосудистые кризы при гипоталамическом синдроме, ганглионарных поражениях, панические атаки. Интеграцию вегетативных и соматических функций осуществляют кора полушарий большого мозга, гипоталамус и ретикулярная формация.

6.3. Лимбико-ретикулярный комплекс

Вся деятельность вегетативной нервной системы контролируется и регулируется корковыми отделами нервной системы (кора лобных долей, парагиппокампальная и поясная извилины). Лимбическая система является центром регуляции эмоций и нервным субстратом долговременной памяти. Ритм сна и бодрствования также регулируется лимбической системой.

Лимбическая система

Рис. 6.2. Лимбическая система. 1 - мозолистое тело; 2 - свод; 3 - пояс; 4 - задний таламус; 5 - перешеек поясной извилины; 6 - III желудочек; 7 - сосцевидное тело; 8 - мост; 9 - нижний продольный пучок; 10 - кайма; 11 - извилина гиппокампа; 12 - крючок; 13 - глазничная поверхность лобного полюса; 14 - крючковидный пучок; 15 - поперечная связь миндалевидного тела; 16 - передняя спайка; 17 - передний таламус; 18 - поясная извилина

Под лимбической системой (рис. 6.2) понимают ряд тесно взаимосвязанных корковых и подкорковых структур, имеющих общие развитие и функции. В ее состав входят также образования обонятельных путей, расположенные на основании мозга, прозрачная перегородка, сводчатая извилина, кора задней орбитальной поверхности лобной доли, гиппокамп, зубчатая извилина. Подкорковые структуры лимбической системы включают хвостатое ядро, скорлупу, миндалевидное тело, передний бугорок таламуса, гипоталамус, ядро уздечки. Лимбическая система включает сложное переплетение восходящих и нисходящих путей, теснейшим образом связанных с ретикулярной формацией.

Раздражение лимбической системы приводит к мобилизации как симпатических, так и парасимпатических механизмов, что имеет соответствующие вегетативные проявления. Выраженный вегетативный эффект возникает при раздражении передних отделов лимбической системы, в частности орбитальной коры, миндалевидного тела и поясной извилины. При этом появляются изменения саливации, частоты дыхания, усиление перистальтики кишечника, мочеиспускание, дефекация и др.

Особое значение в функционировании вегетативной нервной системы имеет гипоталамус, осуществляющий регуляцию функций симпатической и парасимпатической систем. Кроме того, гипоталамус реализует взаимодействие нервной и эндокринной, интеграцию соматической и вегетативной деятельности. В гипоталамусе имеются специфические и неспецифические ядра. Специфические ядра вырабатывают гормоны (вазопрессин, окситоцин) и рилизинг-факторы, регулирующие секрецию гормонов передней долей гипофиза.

6.4. Вегетативная иннервация головы

Симпатические волокна, иннервирующие лицо, голову и шею, начинаются от клеток, расположенных в боковых рогах спинного мозга (CVIII-ThIII). Большинство волокон прерывается в верхнем шейном симпатическом узле, а меньшая часть направляется к наружной и внутренней сонным артериям и образует на них периартериальные симпатические сплетения. К ним присоединяются постганглионарные волокна, идущие от среднего и нижнего шейных симпатических узлов. В мелких узелках (клеточных скоплениях), расположенных в периартериальных сплетениях ветвей наружной сонной артерии, оканчиваются волокна, не прервавшиеся в узлах симпатического ствола. Остальные волокна прерываются в лицевых ганглиях: ресничном, крылонёбном, подъязычном, подчелюстном и ушном. Постганглионарные волокна от этих узлов, а также волокна от клеток верхнего и других шейных симпатических узлов идут к тканям лица и головы, частично - в составе черепных нервов (рис. 6.3).

Афферентные симпатические волокна от головы и шеи направляются к периартериальным сплетениям разветвлений общей сонной артерии, проходят через шейные узлы симпатического ствола, частично контактируя с их клетками, и через соединительные ветви подходят к спинномозговым узлам, замыкая дугу рефлекса.

Парасимпатические волокна образуются аксонами стволовых парасимпатических ядер, направляются в основном к пяти вегетативным ганглиям лица, в которых прерываются. Меньшая часть волокон направляется к парасимпатическим скоплениям клеток периартериальных сплетений, где также прерывается, и постганглионарные волокна идут в составе черепных нервов или периартериальных сплетений. В парасимпатической части имеются также афферентные волокна, которые идут в системе блуждающего нерва и направляются к чувствительным ядрам ствола мозга. Передний и средний отделы гипоталамической области через симпатические и парасимпатические проводники влияют на функцию преимущественно ипсилатеральных слюнных желез.

6.5. Вегетативная иннервация глаза

Симпатическая иннервация. Симпатические нейроны находятся в боковых рогах сегментов СVIII-ТhIII спинного мозга (centrun ciliospinale).

Вегетативная иннервация головы

Рис. 6.3. Вегетативная иннервация головы.

1 - заднее центральное ядро глазодвигательного нерва; 2 - добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля); 3 - глазодвигательный нерв; 4 - носоресничная ветвь от глазного нерва; 5 - ресничный узел; 6 - короткие ресничные нервы; 7 - сфинктер зрачка; 8 - дилататор зрачка; 9 - ресничная мышца; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - сонное сплетение; 12 - глубокий каменистый нерв; 13 - верхнее слюноотделительное ядро; 14 - промежуточный нерв; 15 - узел коленца; 16 - большой каменистый нерв; 17 - крылонёбный узел; 18 - верхнечелюстной нерв (II ветвь тройничного нерва); 19 - скуловой нерв; 20 - слезная железа; 21 - слизистые оболочки носа и нёба; 22 - коленцебарабанный нерв; 23 - ушновисочный нерв; 24 - средняя менингеальная артерия; 25 - околоушная железа; 26 - ушной узел; 27 - малый каменистый нерв; 28 - барабанное сплетение; 29 - слуховая труба; 30 - одиночный путь; 31 - нижнее слюноотделительное ядро; 32 - барабанная струна; 33 - барабанный нерв; 34 - язычный нерв (от нижнечелюстного нерва - III ветви тройничного нерва); 35 - вкусовые волокна к передним 2/3 языка; 36 - подъязычная железа; 37 - подчелюстная железа; 38 - поднижнечелюстной узел; 39 - лицевая артерия; 40 - верхний шейный симпатический узел; 41 - клетки бокового рога ThI-ThII; 42 - нижний узел языкоглоточного нерва; 43 - симпатические волокна к сплетениям внутренней сонной и средней оболочечной артерий; 44 - иннервация лица и волосистой части головы. III, VII, IX - черепные нервы. Зеленым цветом обозначены парасимпатические волокна, красным - симпатические, синим - чувствительные

Отростки этих нейронов, формируя преганглионарные волокна, выходят из спинного мозга вместе с передними корешками, в составе белых соединительных ветвей входят в симпатический ствол и, не прерываясь, проходят через вышележащие узлы, заканчиваясь у клеток верхнего шейного симпатического сплетения. Постганглионарные волокна этого узла сопровождают внутреннюю сонную артерию, оплетая ее стенку, проникают в полость черепа, где соединяются с I ветвью тройничного нерва, проникают в полость орбиты и оканчиваются у мышцы, расширяющей зрачок (m. dilatator pupillae).

Симпатические волокна иннервируют и другие структуры глаза: тарзальные мышцы, расширяющие глазную щель, орбитальную мышцу глаза, а также некоторые структуры лица - потоотделительные железы лица, гладкие мышцы лица и сосудов.

Парасимпатическая иннервация. Преганглионарный парасимпатический нейрон лежит в добавочном ядре глазодвигательного нерва. В составе последнего выходит из ствола мозга и достигает реснитчатого узла (ganglion ciliare), где переключается на постганглионарные клетки. Оттуда часть волокон отправляется к мышце, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae), а другая часть участвует в обеспечении аккомодации.

Нарушение вегетативной иннервации глаза. Поражение симпатических образований вызывает синдром Бернара-Горнера (рис. 6.4) с сужением зрачка (миоз), сужением глазной щели (птоз), западением глазного яблока (энофтальм). Возможны также развитие гомолатерального ангидроза, гиперемии конъюнктивы, депигментация радужной оболочки.

Развитие синдрома Бернара-Горнера возможно при локализации поражения на различном уровне - вовлечении заднего продольного пучка, путей к мышце, расширяющей зрачок. Врожденный вариант синдрома чаще связан с родовой травмой с поражением плечевого сплетения.

При раздражении симпатических волокон возникает синдром, обратный синдрому Бернара-Горнера (Пурфур дю Пти) - расширение глазной щели и зрачка (мидриаз), экзофтальм.

6.6. Вегетативная иннервация мочевого пузыря

Регуляция деятельности мочевого пузыря осуществляется симпатическими и парасимпатическими отделами вегетативной нервной системы (рис. 6.5) и включает в себя удержание мочи и опорожнение мочевого пузыря. В норме более активированы механизмы удержания, которое

Правосторонний синдром Бернара-Горнера. Птоз, миоз, энофтальм.

Рис. 6.4. Правосторонний синдром Бернара-Горнера. Птоз, миоз, энофтальм

осуществляется в результате активации симпатической иннервации и блокады парасимпатического сигнала на уровне сегментов LI-LII спинного мозга, при этом подавляется активность детрузора и повышается тонус мышц внутреннего сфинктера мочевого пузыря.

Регуляция акта мочеиспускания происходит при активации

парасимпатического центра на уровне SII-SIV и центра мочеиспускания в мосту мозга (рис. 6.6). Нисходящие эфферентные сигналы направляют сигналы, обеспечивающие расслабление наружного сфинктера, подавляют симпатическую активность, снимают блок проведения по парасимпатическим волокнам, стимулируют парасимпатический центр. Следствием этого становятся сокращение детрузора и расслабление сфинктеров. Указанный механизм находится под контролем коры головного мозга, в регуляции принимают участие ретикулярная формация, лимбическая система, лобные доли больших полушарий.

Произвольная остановка мочеиспускания происходит при поступлении команды из коры головного мозга к центрам мочеиспускания в стволе мозга и крестцовом отделе спинного мозга, что приводит к сокращению наружного и внутреннего сфинктеров мышц тазового дна и периуретральной поперечнополосатой мускулатуры.

Поражение парасимпатических центров крестцового отдела, исходящих из него вегетативных нервов сопровождается развитием задержки мочи. Она может возникнуть также при поражении спинного мозга (травма, опухоль и пр.) на уровне выше симпатических центров (ThXI-LII). Частичное поражение спинного мозга выше уровня расположения вегетативных центров может привести к развитию императивных позывов на мочеиспускание. При поражении спинального симпатического центра (ThXI - LII) возникает истинное недержание мочи.

Методика исследования. Существуют многочисленные клинические и лабораторные методы исследования вегетативной нервной системы, их выбор определяется задачей и условиями исследования. Однако во всех случаях необходимо учитывать исходный вегетативный тонус и уровень колебаний относительно фонового значения. Чем выше исходный уровень, тем меньше будет ответ при функциональных пробах. В отдельных случаях возможна даже парадоксальная реакция. Исследование луч-

Центральная и периферическая иннервация мочевого пузыря.


Рис. 6.5. Центральная и периферическая иннервация мочевого пузыря.

1 - кора большого мозга; 2 - волокна, обеспечивающие произвольный контроль за опорожнением мочевого пузыря; 3 - волокна болевой и температурной чувствительности; 4 - поперечный срез спинного мозга (ThIX-LII для чувствительных волокон, ThXI-LII для двигательных); 5 - симпатическая цепочка (ThXI-LII); 6 - симпатическая цепочка (ThIX-LII); 7 - поперечный срез спинного мозга (сегменты SII-SIV); 8 - крестцовый (непарный) узел; 9 - половое сплетение; 10 - тазовые внутренностные нервы;

11- подчревный нерв; 12 - нижнее подчревное сплетение; 13 - половой нерв; 14 - наружный сфинктер мочевого пузыря; 15 - детрузор мочевого пузыря; 16 - внутренний сфинктер мочевого пузыря

Регуляция акта мочеиспускания


Рис. 6.6. Регуляция акта мочеиспускания

лучше проводить утром натощак или через 2 ч после еды, в одно и то же время, не менее 3 раз. За исходную величину берут минимальное значение получаемых данных.

Основные клинические проявления преобладания симпатической и парасимпатической систем представлены в табл. 6.1.

Для оценки вегетативного тонуса возможно проведение проб с воздействием фармакологическими средствами или физическими факторами. В качестве фармакологических средств используют растворы адреналина, инсулина, мезатона, пилокарпина, атропина, гистамина и др.

Холодовая проба. В положении больного лежа подсчитывают ЧСС и измеряют АД. После этого кисть другой руки опускают на 1 мин в холодную воду (4 °С), затем вынимают руку из воды и каждую минуту регистрируют АД и пульс до возвращения к исходному уровню. В норме это происходит через 2-3 мин. При повышении АД более чем на 20 мм рт. ст. реакцию считают выраженной симпатической, менее чем на 10 мм рт. ст. - умеренной симпатической, а при снижении АД -парасимпатической.

Глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера). При надавливании на глазные яблоки у здоровых людей ЧСС замедляется на 6-12 в мин. Если число ЧСС снижается на 12-16 в мин, это расценивается как резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие снижения или повышение ЧСС на 2-4 в мин указывает на повышение возбудимости симпатического отдела.

Солярный рефлекс. Больной лежит на спине, а обследующий нажимает рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты. Спустя 20-30 с число ЧСС замедляется у здоровых людей на 4-12 в мин. Изменения сердечной деятельности оценивают так же, как при вызывании глазосердечного рефлекса.

Ортоклиностатический рефлекс. У больного, лежащего на спине, подсчитывают ЧСС, а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное ЧСС увеличивается на 12 в мин с повышением АД на 20 мм рт. ст. При переходе больного в горизонтальное положение пульс и АД возвращаются к исходным значениям в течение 3 мин (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатического отдела.

Таблица 6.1. Клиническая характеристика функционального состояния вегетативной нервной системы

Клиническая характеристика функционального состояния вегетативной нервной системы

Продолжение таблицы 6.1.

Клиническая характеристика функционального состояния вегетативной нервной системы

Проба с адреналином. У здорового человека подкожное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина через 10 мин вызывает побледнение кожи, повышение АД, учащение пульса и повышение уровня глюкозы в крови. Если такие изменения возникают быстрее и оказываются более выраженными, то повышен тонус симпатической иннервации.

Кожная проба с адреналином. На место укола кожи иглой наносят каплю 0,1% раствора адреналина. У здорового человека на таком участке возникает побледнение с розовым венчиком вокруг.

Проба с атропином. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина у здорового человека вызывает сухость во рту, уменьшение потоотделения, учащение пульса и расширение зрачков. При повышении тонуса парасимпатической части все реакции на введение атропина ослабляются, поэтому проба может быть одним из показателей состояния парасимпатической части.

Для оценки состояния функций сегментарных вегетативных образований можно использовать следующие пробы.

Дермографизм. На кожу наносят механическое раздражение (рукояткой молоточка, тупым концом булавки). Местная реакция возникает по типу аксон-рефлекса. На месте раздражения возникает красная полоса, ширина которой зависит от состояния вегетативной нервной системы. При повышении симпатического тонуса полоса белая (белый дермографизм). Широкие полосы красного дермографизма, полоса, возвышающаяся над кожей (возвышенный дермографизм), указывают на повышение тонуса парасимпатической нервной системы.

Для топической диагностики используют рефлекторный дермографизм, который вызывают раздражением с помощью острого предмета (проводят по коже острием иглы). Возникает полоса с неровными фестончатыми краями. Рефлекторный дермографизм представляет собой спинномозговой рефлекс. Он исчезает в соответствующих зонах иннервации при поражении задних корешков, сегментов спинного мозга, передних корешков и спинномозговых нервов на уровне поражения, однако сохраняется выше и ниже пораженной зоны.

Зрачковые рефлексы. Определяют прямую и содружественную реакцию зрачков на свет, реакцию на конвергенцию, аккомодацию и боль (расширение зрачков при уколе, щипке и других раздражениях какоголибо участка тела).

Пиломоторный рефлекс вызывают щипком или с помощью прикладывания холодного предмета (пробирка с холодной водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) к коже надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки возникает «гусиная кожа» в результате сокращения гладких волосковых мышц. Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический ствол.

Проба с ацетилсалициловой кислотой. После приема 1 г ацетилсалициловой кислоты появляется диффузное потоотделение. При поражении гипоталамической области возможна его асимметрия. При поражении боковых рогов или передних корешков спинного мозга потоотделение нарушается в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного мозга прием ацетилсалициловой кислоты вызывает потоотделение только выше места поражения.

Проба с пилокарпином. Больному подкожно вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. В результате раздражения постганглионарных волокон, идущих к потовым железам, усиливается потоотделение.

Следует иметь в виду, что пилокарпин возбуждает периферические М-холинорецепторы, вызывающие усиление секреции пищеварительных и бронхиальных желез, сужение зрачков, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, матки, но наиболее сильное действие пилокарпин оказывает на потоотделение. При поражении боковых рогов спинного мозга или его передних корешков в соответствующем участке кожи после приема ацетилсалициловой кислоты потоотделения не возникает, а введение пилокарпина вызывает потоотделение, поскольку остаются сохранными постганглионарные волокна, реагирующие на этот препарат.

Световая ванна. Согревание больного вызывает потоотделение. Это спинальный рефлекс, аналогичный пиломоторному. Поражение симпатического ствола полностью исключает потоотделение после примененеия пилокарпина, ацетилсалициловой кислоты и согревания тела.

Термометрия кожи. Кожную температуру исследуют с помощью электротермометров. Кожная температура отражает состояние кровоснабжения кожи, которое является важным показателем вегетативной иннервации. Определяют участки гипер-, нормо- и гипотермии. Различие кожной температуры в 0,5 °С на симметричных участках указывает на нарушения вегетативной иннервации.

Для исследования вегетативной нервной системы применяют электроэнцефалографию. Метод позволяет судить о функциональном состоянии синхронизирующих и десинхронизирующих систем мозга при переходе от бодрствования ко сну.

Существует тесная связь вегетативной нервной системы с эмоциональным состоянием человека, поэтому изучают психологический статус обследуемого. Для этого используют специальные наборы психологических тестов, метод экспериментального психологического тестирования.

6.7. Клинические проявления поражений вегетативной нервной системы

При дисфункции вегетативной нервной системы возникают многообразные расстройства. Нарушения ее регуляторных функций периодичные и пароксизмальные. Большинство патологических процессов приводит не к утрате тех или иных функций, а к раздражению, т.е. к повышенной возбудимости центральных и периферических структур. На-

рушение в одних отделах вегетативной нервной системы может распространяться на другие (реперкуссия). Характер и выраженность симптоматики во многом определяются уровнем поражения вегетативной нервной системы.

Поражение коры большого мозга, особенно лимбико-ретикулярного комплекса, может приводить к развитию вегетативных, трофических, эмоциональных нарушений. Они могут быть обусловлены инфекционными заболеваниями, травмами нервной системы, интоксикациями. Больные становятся раздражительными, вспыльчивыми, быстро истощаются, у них наблюдаются гипергидроз, неустойчивость сосудистых реакций, колебания АД, пульса. Раздражение лимбической системы приводит к развитию пароксизмов выраженных вегетативно-висцеральных расстройств (кардиальные, желудочно-кишечные и др.). Наблюдаются психовегетативные нарушения, включающие эмоциональные расстройства (тревога, беспокойство, депрессия, астения) и генерализованные вегетативные реакции.

При поражении гипоталамической области (рис. 6.7) (опухоль, воспалительные процессы, нарушение кровообращения, интоксикация, травма) могут возникать вегетативно-трофические расстройства: нарушения ритма сна и бодрствования, расстройство терморегуляции (гипер- и гипотермия), изъязвления в слизистой оболочке желудка, нижней части пищевода, острые перфорации пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка, а также эндокринные нарушения: несахарный диабет, адипозогенитальное ожирение, импотенция.

Поражение вегетативных образований спинного мозга c сегментарными нарушениями и расстройствами, локализованными ниже уровня патологического процесса

У больных могут выявляться сосудодвигательные нарушения (гипотензия), расстройства потоотделения и тазовых функций. При сегментарных расстройствах в соответствующих областях отмечаются трофические изменения: повышенная сухость кожи, местный гипертрихоз или локальное выпадение волос, трофические язвы и остеоартропатии.

При поражении узлов симпатического ствола возникают сходные клинические проявления, особенно выраженные при вовлечении шейных узлов. Отмечаются нарушение потоотделения и расстройство пиломоторных реакций, гиперемия и повышение температуры кожных покровов лица и шеи; вследствие снижения тонуса мышц гортани могут возникнуть охриплость голоса и даже полная афония; синдром Бернара-Горнера.

Зоны поражения гипоталамуса (схема).


Рис. 6.7. Зоны поражения гипоталамуса (схема).

1 - повреждение латеральной зоны (повышенная сонливость, озноб, усиление пиломоторных рефлексов, сужение зрачков, гипотермия, низкое артериальное давление); 2 - повреждение центральной зоны (нарушение терморегуляции, гипертермия); 3 - повреждение супраоптического ядра (нарушение секреции антидиуретического гормона, несахарный диабет); 4 - повреждение центральных ядер (отек легких и эрозии желудка); 5 - повреждение паравентрикулярного ядра (адипсия); 6 - повреждение переднемедиальной зоны (повышенный аппетит и нарушение поведенческих реакций)

Поражение периферических отделов вегетативной нервной системы сопровождается рядом характерных симптомов. Наиболее часто возникает своеобразный болевой синдром - симпаталгии. Боли жгучие, давящие, распирающие, склонны к постепенному распространению за пределы области первичной локализации. Боли провоцируются и усиливаются изменениями барометрического давления и температуры окружающей среды. Возможны изменения цвета кожных покровов, обусловленные спазмом или расширением периферических сосудов: побледнение, покраснение или цианотичность, изменения потоотделения и кожной температуры.

Вегетативные нарушения могут возникать при поражении черепных нервов (особенно тройничного), а также срединного, седалищного и др. Поражение вегетативных ганглиев лица и полости рта вызывает жгучие боли в зоне иннервации, имеющей отношение к данному ганглию, пароксизмальность, гиперемию, усиленное потоотделение, в случае поражения подчелюстного и подъязычного узлов - увеличение слюноотделения.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Практическая эксплуатация УЗ сканера". Проводит лекцию для врачей Ковынев Александр Владимирович. В лекции рассматриваются следующие вопросы:

  • Основы физики диагностического ультразвука.
  • Режимы визуализации технологии, приборы.
  • Физические свойства ультразвука.
  • Основные параметры ультразвуковой волны
  • Амплитуда ультразвуковой волны.
  • Интенсивность ультразвука.
  • Датчики, УЗ волна/УЗ луч. B-режим, М-режим.
  • Линейные, конвексные, секторные датчики.
  • Спектральный допплеровский режим (позволяет зарегистрировать скорость и направление движения крови; представляет собой кривую допплеровского сдвига частот, развернутую во времени; кровоток, направленный от датчика – внизу изолинии, к датчику выше ее; звуковой сигнал необходим для корректировки датчика, звука не является аналогом аускультативных звуков).
  • Постоянно-волновой допплер.
  • Импульсно-волновой допплер.
  • Цветовое допплеровское картирование кровотока (ЦДК).
  • Триплексное сканирование с цветовым допплеровским картирование (ТС и ЦДК)
  • Тканевой допплер (ТД): цветной, импульсный.
  • Разновидность артефактов в УЗИ (реверберация, хвосты кометы, рефракция, зеркальный артефакт, акустическая тень, артефакт боковых лепестков, мерцающий артефакт, электромагнитные наводки).
  • УЗ изображение техника фокусировки.
  • Поперечная разрешающая способность увеличивается, если УЗ луч будет тонким, если повысить плотность лучей.
  • Разрешающая способность по толщине.
  • Оценки разрешающей способности УЗ приборов среднего класса.
  • Основные характеристики УЗ-сканеров (Чувствительность – способность обнаруживать и наблюдать малые элементы структуры на фоне помех. Определяет максимальную рабочую глубину работы прибора, на которой еще обеспечивается уровень полезных сигналов. Максимальная глубина сканирования 36- 39 см).
  • Динамический диапазон – способность системы отображать малые и большие сигналы, предавая различие в их уровне (контрастная разрешающая способность).
  • Временная разрешающая способность – это способность системы воспринимать и отображать с достаточной скоростью изменения акустических характеристик (зависит от максимальной частоты кадров прибора в секунду).
  • Разделение УЗ сканеров по назначению (универсальные, кардиоваскулярные, акушерско-гинекологические, узкоспециализированные). Узкоспециализированные – для медицины катастроф (В, ЦДК), для УЗДГ (PW, CW), фетальные мониторы (ЧСС плода), офтальмологические (A, B), синускопы (А), ЭндоУЗИ, для дерматологии (B режим до 100МГц).
  • Разделение УЗ сканеров по характеристикам простые приборы, средний класс, высокий класс, премиум класс. Критерий – качество изображения, а также набор режимов визуализации и специальные функции.
  • Панель управления УЗ сканера.
  • Предустановки УЗ сканеров (Preset, Application, Selection и т. д.) – совокупность настроек всех режимов сканирования, измерений и расчетов, надписей, иконок, оптимизированная для проведения определенного вида исследований.
  • DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) – отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследуемых пациентов. DICOM 3.0
  • Технологии улучшающие качество визуализации в УЗ сканерах.
  • Узкополосный (моночастотный) сигнал на данный момент уже не используется.
  • Широкополосный сигнал.
  • Качество передачи изображения на УЗ сканере.
  • Адаптивная обработка изображения на УЗ сканере. Адаптивный фильтр в реальном времени оптимизирует изображения в зависимости от входящего (отражаемого) сигнала (до 90 кадров в секунду). Каждый пиксель исходного изображения анализируется и обрабатывается во взаимодействии с окружающими пикселями для определения уровня и типа фильтрации. Алгоритм анализа аналогичен визуальному восприятию/анализу головного мозга человека. Используется иерархический подход анализа характеристик изображения на различных абстрактных уровнях.
  • Автоматическая оптимизация изображения B-режим (Посылка контрольного импульса, анализ отраженного сигнала, программная корректировка).
  • Улучшенное цветовое допплеровское картирование. Используются более короткие (широкополосные) импульсы аналогичные B-режиму, но с более высокой амплитудой. Преимущества: улучшение чувствительности к кровотоку, повышенное пространственное разрешение.
  • Недопплеровская визуализация кровотока.
  • Соноэластография (СЭГ) – совокупность технологий формирования УЗ изображений, отображающих качество и количество механических свойств тканей (мягкоэластичный (мягкий), среднеэластичный, жесткий). Не путать плотность и жесткость это разные физические характеристики.
  • Эластография сдвиговой волны.
  • УЗИ с контрастами.
  • 3D УЗИ.
  • 4D УЗИ – 4D STIC для пренатальной диагностики.
  • 3D/4D матричные датчики.
  • “Fusin” технологии.
  • Миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ.
  • Внутриполостные (ректовагинальные) датчики.
  • Трансвагинальное УЗИ (ТРУЗИ).
  • Биплановый внутриполостной датчик.
  • Биопсийные датчики.
  • Интраоперационные датчики – линейные.
  • Интраоперационные датчики – микроконвексные.
  • Интраоперационные напалечные (устанавливается под перчатку хирурга) датчики – микроконвексные.
  • Лапроскопический датчик.
  • Лапроскопический датчик для роботизированных систем.
  • Ректальный радиальный датчик.
  • ЭндоУЗИ, УЗ эндоскопы.
  • Радиальный УЗ эндоскоп.
  • Продольный УЗ эндоскоп.
  • УЗ бронхоскоп.
  • Технологии в эхокардиографии.
  • Чреспищеводное исследование сердца 4D ЭхоКГ.
  • 4D ЭхоКГ датчики.
  • Технология «Спекл-трекинг». Важная особенность спекла – перемещение вместе с движением соответствующего участка ткани. При высокой частоте кадров можно отследить данное перемещение ткани (участка миокарда) во времени с помощью специальных алгоритмов.
  • Стресс-эхокардиография (Стресс ЭхоКг) представляет собой сочетание 2D/3D эхокардиографии и нагрузочного теста. В качестве нагрузочных тестов могут быть использованы велоэргометрия (на горизонтальном или вертикальном тренажере), тредмил-тест, транспищеводная электростимуляция, фармпрепараты.
  • Безопасность диагностического ультразвука.
  • Профессиональная вредность при проведении УЗИ.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

УЗИ книги Медведев“

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей "Повреждения нервной системы у детей" Лекцию для врачей проводит профессор О. И. Маслова.

В лекции рассматриваются следующие вопросы:

  1. Перивентрикулярная область (регуляция формообразования и функционального созревания мозговых структур).
  2. Патогенез повреждений нервной системы у детей (гипоксически-ишемические процессы, нейроинфекций, травма, аномалии развития, генетические нарушения).
  3. Неврологические заболевания, переходящие в подростковый и взрослый возраст (ДЦП, врожденная гидроцефалия, эпилепсия, задержки речевого развития, демиелинизирующие заболевания, наследственные дегенеративные заболевания, нервно-мышечные болезни, нейро-метаболические заболевания).
  4. Детский церебральный паралич.
  5. Врожденная гидроцефалия.
  6. Характер изменений мозгового кровотока по данным ОФЭТ при шунтирующих операциях.
  7. Общие принципы диагностики эпилепсии.
  8. Эпилептические синдромы младенческого и раннего детского возраста с дебютом до 3 лет.
  9. Интеллектуальное развитие детей.
  10. Трансформация ранних злокачественных энцефалопатий.
  11. Новые методики исследования в эпилептологии.
  12. Гены эпилепсии и ассоциированные с ними эпилептические синдромы.
  13. Возрастная эффективность антиэпилептических препаратов.
  14. Основные проблемы лечения эпилепсии.
  15. Результаты скрининга прецеребральных ангиодисплазий у детей с мигренеподобной головной болью.
  16. Особенности течения и диагностики рассеянного склероза у детей и подростков.
  17. Основные подходы к терапии рассеянного склероза у детей и подростков.
  18. В каких случая надо думать о генетической детерминации симптомов?
  19. Митохондриальная патология в детской неврологии.
  20. Трудности в диагностике митохондриальных болезней связаны с существованием: генокопий, фенокопий, атипичных клинических вариантов.
  21. Причины умственной отсталости.
  22. Поиск этиологии умственной отсталости.
  23. Нюансы диагностики (МРТ, КТ) у детей.
  24. Детский невролог – «все в одном». 1 год – невролог, педиатр, ортопед, окулист, сурдолог, генетик, вакцинолог. 1-7 лет невролог, психолог, логопед, психиатр, генетик, педиатр, когнитивист. 7-18 невролог, психолог, когнитивист, психиатр, окулист, ортодонт, косметолог.
  25. Варианты сочетаний когнитивных расстройств в возрастном аспекте.
  26. Когнитивная неврология.
  27. Алгоритм диагностики состояния когнитивной сферы.
  28. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
  29. Стратегия назначения лечения: прошлое, настоящее, будущее.
  30. Синонимы препаратов.
  31. Наиболее частые расстройства питания.
  32. Иммунопрофилактика неврологической патологии.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю" М.В. Медведев
"Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" М.В. Медведев
"Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы ультразвуковой фетометрии" М.В. Медведев
"Основы эхокардиографии плода" автор М.В. Медведев
"Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра