Клинические разборы в психиатрической практике. Часть 4 - А. А. Шмилович

Книга "Клинические разборы в психиатрической практике"

Часть 4

Автор: А. А. Шмилович

ISBN: 978-5-907760-77-6

Издание продолжает публикации клинических разборов, выходивших в трех томах: I том – в 2006–2015 гг. (4 издания), II том – в 2017 г. и III том – в 2023 г.
Настоящий, IV том сохраняет эту фундаментальную для профессионального совершенствования традицию, возобновленную с 1996 г. под эгидой Независимой психиатрической ассоциации России. Основной корпус, за исключением 7-го раздела, составляют разборы 2017–2022 гг., проведенные заведующим кафедрой психиатрии
и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова проф. А. А. Шмиловичем в Московской психиатрической клинической больнице №4 им. П. Б. Ганнушкина.

Содержание книги "Клинические разборы в психиатрической практике. Часть 4" - А. А. Шмилович

Введение: клинические разборы – основная школа профессионализма

Шизофрения

1.1. Параноидная шизофрения с сенсорными автоматизмами

1.2. Употребление психостимуляторов, затрудняющее диагностику параноидной шизофрении

1.3. Dementia praecox Крепелина

1.4. Злокачественная параноидная шизофрения: нельзя помочь, если не лечить ближайшее окружение

1.5. «Доброкачественная» шизофрения. Надо ли лечить пациентку?

2. Шизоформные расстройства

2.1. Шизофрения или шизофреноформная маска депрессии?

2.2. Органический галлюциноз с конфабуляторным синдромом или параноидная шизофрения, парафренный синдром?

2.3. Шизофреноформный психоз алкогольной этиологии или шизофрения?

2.4. Транзиторный шизофреноподобный психоз у пациентки с тяжелой анемией и перенесенным ковидом

2.5. Что скрывается за психопатоподобным фасадом – генуинная эпилепсия или психопатоподобная шизофрения?

3. Шизоаффективные расстройства

3.1. «Семейный психоз»?

3.2. Уход в болезнь: шизоаффективное расстройство, ассоциированное со стрессом

3.3. Психопатологическая загадка бомжа

3.4. Шизоаффективное расстройство

4. Пограничные состояния

4.1. Неожиданный поворот: использование своей психической болезни

4.2. Можно ли квалифицировать бредоподобные фантазии без поведенческих проявлений как психоз?

4.3. Диссоциативное расстройство идентичности

4.4. Декомпенсация шизоида или параноидная шизофрения?

5. Экзогенные психозы

5.1. Острый делирий на почве ковида и антиковидной терапии

6. Органические расстройства

6.1. Необычное начало болезни Альцгеймера

7. Психические расстройства с аутоагрессией

7.1. Повторные суициды при биполярном аффективном расстройстве

7.2. Самоповреждения: мода? характер? болезнь?

7.3. Случай корсаковского симптомокомплекса после странгуляции у хронического алкоголика (из истории московской психиатрии)

Введение к книге "Клинические разборы в психиатрической практике. Часть 4" - А. А. Шмилович

Клинические разборы – это основа, стержень, само естество профессионализма. Это клинико-психопатологическая беседа с больным в контексте истории его болезни и экспериментально-психологического заключения, затем выступления присутствующих – «коллективное творчество врачей», по выражению С. С. Корсакова, и наконец, синтезирующий разбор ведущего клинициста. «Клинические иллюстрации» в текстах статей и монографий – визитная карточка их авторов, высокоинформативная для коллег: по ним видны уровень автора, его отношение к делу и мера достоверности эмпирических данных. Современные научные работы заменили эту основу основ клиницизма статистическими выкладками, т.е. фактически подменили собственный профессионализм профессионализмом математика-статистика.

Минуло более полувека с момента написания знаменитой страстной статьи-протеста Питирима Сорокина против этой практики. Проницательный взгляд и убедительная аргументация основоположника Гарвардской социологической школы потонули, как и многие другие голоса, в чуждом менталитете, видимо, связанном с большой территорией страны.

При всем уважении к математике следует самостоятельно разбираться в адекватности используемых математических методов задачам исследования и характеру выборки, но прежде всего – в предварительной подготовке эмпирических данных для этой обработки. Без этого математическая обработка оборачивается наукоподобием. Тотальная математизация таксономии, генетики и т.д. нигде не смогла заменить эти дисциплины: таксонометрия не смогла заменить классическую таксономию, математическая генетика – классическую генетику и т.д. Давно стало ясно, что математика, так же как и множество так называемых метатеоретических дисциплин, – вспомогательный метод, «строительные леса», которые не могут заменить эмпирические закономерности каждой дисциплины.

Между тем повсеместно мы видим именно такое развитие, которое в качестве неизбежного следствия ведет к вырождению собственного профессионального мышления подобно тому, как калькуляторы отучили от счета в уме. Анкетные методы, экспресс-методы, методы, экономящие силы, время и само мышление, успешно вытесняют подлинный эксперимент и подлинное профессиональное мышление. Глобальные последствия такого подхода представляют новую опасность в медицине.

У нового поколения врачей тонкая топическая диагностика по данным клинического и нейропсихологического исследований вытесняется данными компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Но серьезнее всего дело обстоит в психиатрии. Здесь никакая инструментальная техника в принципе не в состоянии заменить опытного клинициста. Здесь самым важным, сложным и неисчерпаемым является описание.

Но не только естественнонаучное, а, наряду с ним, феноменологическое, позволяющее объективно отнестись к самоотчету больных, к результатам и самому процессу беседы с ними.

В психиатрии особенно важен уровень философской рефлексии врача.

Неслучайно давняя традиция состоит в том, что первая ученая степень – это PhD, доктор философии.

Способ описания неизбежно содержит теорию, которая и есть уже тот порядок, что привносится этим описанием: своей последовательностью, соразмерностью частей, характером и мерой дифференциации в выбранных аспектах. За этим всегда стоят цели и задачи такого описания, исходные представления о решении этих задач и соответствующая им нацеленность на обнаружение того, что заранее уже вложено, – порочный логический круг, из которого, вопреки всем давнишним разъяснениям, многие не могут выйти.

Клинические разборы – это живые конкретные примеры взаимодействия феноменологического и герменевтических методов, т.е. непредвзятого описания и адекватного истолкования.

Непредвзятое описание достигается посредством феноменологического метода, описанию техники которого посвящен 2-й том «Логических исследований» Э. Гуссерля. Это один из фундаментальных вкладов в культуру самого мышления, его научность и, тем самым, непременная, предваряющая и предопределяющая все прочее стадия любого научного исследования, направленная на редукцию субъективизма, психологизации как наиболее распространенной формы релятивизма. Введенный в психиатрию К. Ясперсом (1913, 1921) феноменологический метод парадигматически преобразил ее. На этой стадии описание больного и беседа с ним должны быть равномерно полными, без каких-либо эвристических сокращений и теоретических предпочтений, опирающимися на характеристики и метафоры естественного языка, а не на индуктивные категории. На момент описания табуируются все «измы»… Этой сложной технике мыслительных процедур и посвящен феноменологический метод. Овладение им требует специального тренинга, опыта. Профессия психиатра приводит к этому стихийным образом. Фактически речь идет о формировании профессиональной интуиции, т.е. об усмотрении «непосредственно данного».

Итак, речь идет о непредвзятом и, по возможности, полном описании спонтанного поведения больного в разное время, в разных ситуациях, с разными людьми, в том числе со своим врачом, и взаимодействия с ним в ходе общения и беседы; беседы как способа установления неформальной коммуникации с больным, а не простого получения информации. Достижение неформальных отношений качественно повышает информативность.

Но искусство беседы состоит не только в извлечении максимально разнообразной информации, вербальной и невербальной, в отношении широкого круга тем, нейтральных и аффективно высокозначимых, связанных с собственным состоянием и с окружающим миром, что позволяет воссоздать внутренний микрокосмос больного, особенности системы его значений и установок.

Искусство беседы состоит в умении получить адекватную информацию ненаправленной манерой задавания вопросов, т.е. не навязывающей больному собственный преждевременно избранный стереотип. Некорректные вопросы – те, которые сами задают направление. Это так называемые провокационные вопросы, которые правомерны «по кругу» опроса и осмыслены врачом как провокационные, ими нетрудно подтвердить любые собственные концепции, даже фантастические. Это типичная ошибка. Поэтому следует ограничиваться вопросами: «А что это такое?», «А как Вы это понимаете?», «А как это возможно?» Это ненаправленный прессинг вопрошания.

Описание может осуществляться в великом множестве аспектов.

Клинические разборы – бесконечная школа усовершенствования различных клинико-психопатологических навыков. Возможности этого совершенствования беспредельны по разнообразию и утонченности в каждом направлении.

Постановка психиатрического диагноза представляет собой процедуру квалификации конкретного индивида на основе «диалога» понимания и объяснения его поведения и жалоб в терминах принятой систематики, т.е. на основе герменевтического и причинно-следственного подходов.

Герменевтический подход – это попытка понимания психопатологических расстройств из контекста других характеристик, а затем последовательного введения во все более объемлющие контексты, в частности выводимость отклонений из личности в ее конкретной ситуации либо из целей и ценностей личности.

Причинно-следственный подход заключается в проверке наличия корреляционной или причинной связи психопатологических отклонений с соматоневрологическими расстройствами и различными экзогенными и психогенными факторами.

Полный диагноз не ограничивается нозологической квалификацией, но, помимо более дифференцированного определения синдрома, типа течения, наличия и характера прогредиентности, предполагает, кроме диагноза болезни, диагноз патологии, т.е. прежде всего преморбидных особенностей личности.

Необходимы также развернутый соматоневрологический диагноз и квалификация динамики социального статуса (личного, семейного, профессионального, экономического, общественного). Наконец, важна диагностика компенсаторных возможностей организма и личности.

Важно отметить, что нозологический диагноз остается венцом устремлений клиницистов. Квалификация по Международной классификации болезней преследует преимущественно цели единой международной статистики.

В 1996 г. – уже более 25 лет назад – под эгидой Независимой психиатрической ассоциации (НПА) России возобновлена давняя традиция отечественной психиатрии – проведение открытых клинических разборов. Они начали ежемесячно проводиться на базе старейшей в Москве Преображенской психиатрической больницы им. В. А. Гиляровского. Больницы, с которой началась пинелевская реформа в России, где приступил к своей профессиональной деятельности С. С. Корсаков, которая сама оказалась «репрессированной» в 1952 г., став из №1 – №3, а спустя 40 лет стала юридическим адресом НПА России. Участники разборов – врачи психиатрических больниц, преподаватели кафедр психиатрии медицинских вузов и кафедр усовершенствования врачей, их стажеры из разных городов страны, ординаторы, субординаторы, студенты медицинских вузов и психологических факультетов.

В неформальной обстановке живого профессионального общения достигается главная цель клинического разбора – на примере конкретного случая, так сказать, у постели больного, представить и обсудить пациента, основываясь прежде всего на феноменологическом подходе, а не приверженности той или иной клинической школе и классификации.

Поскольку публикация фонограмм клинических разборов не вошла в практику ни отечественных журналов, ни каких-либо других изданий, «Независимый психиатрический журнал» начиная с 1996 г. регулярно помещает на своих страницах, сразу после «Актуальных проблем психиатрии», наиболее интересные из клинических разборов. Читатель может как бы присутствовать на семинаре и участвовать в осмотре больного и дискуссии.

Понятно, что на клинические разборы врачи больницы стараются вынести наиболее проблемные случаи, требующие дифференциальной диагностики.

Поэтому в условных названиях публикуемых клинических разборов часто присутствует вопрос. Он предлагает читателю самому включиться в дискуссию, согласиться или не согласиться с мнением дискутантов, в том числе и с мнением ведущего. Собрание избранных разборов представляется коллегам, прежде всего молодежи, для обучения, достижения консенсуса по многим вопросам либо полемики – для опытных психиатров.

В представленных здесь разборах читатель найдет прежде всего примеры системного оперирования множеством клинико-психопатологических данных, их адекватной квалификации на семиотическом, синдромологическом и нозологическом уровнях и обоснования адекватной терапии. В ряде случаев обсуждаются социально-реабилитационные, правовые и этические проблемы.

Разнообразие ведущих клинических разборов, помещенных в первых томах (2006–2015; 2017; 2023), позволяет существенно расширить представление о диапазоне индивидуальных манер и возможностей, которые они представляют. В первом выпуске клинических разборов 1996–2006 гг. наряду с основным ведущим Александром Юрьевичем Магалифом в этой роли выступали профессора Александр Генрихович Гофман, Николай Георгиевич Шумский, Юрий Иосифович Полищук, Владимир Григорьевич Ротштейн, Сергей Юрьевич Циркин. Во втором и третьем томах собраны разборы 2006–2017 гг. Ведущим разборов с 2011 г. был проф. Владимир Вениаминович Калинин. Наряду с ним разборы проводили профессора Александр Генрихович Гофман, Александр Сергеевич Тиганов, Валерий Николаевич Краснов, Юрий Иосифович Полищук, Алла Сергеевна Аведисова, Марк Евгеньевич Бурно, Алексей Евгеньевич Бобров, Борис Дмитриевич Цыганков, Ярослав Богданович Калын, Виктор Гаврилович Остроглазов.

В их разборах незримо присутствуют их учителя. Тем самым основополагающая традиция отечественной психиатрии – традиция тонкого клиницизма – оказалась сохранена для нового поколения.

За это время обновился коллектив больницы, пришел новый главный врач: Ларису Степановну Ларину сменил проф. Георгий Петрович Костюк, приехавший из Санкт-Петербурга и до этого возглавлявший психиатрическую клиническую больницу (ПКБ) им. П. Б. Ганнушкина. Новым в клинических разборах стало участие иногородней профессуры. Так, один из разборов в отношении оснований смены пола у квазитранссексуала провел проф. Александр Олимпиевич Бухановский, другой – специально прилетевший из Барнаула проф. Борис Николаевич Пивень, ведущий специалист по проблеме коморбидности, еще один – проф. Владимир Борисович Яровицкий из Ставрополя. Проф. Виктор Александрович Солдаткин из Ростова-на-Дону прислал несколько клинических разборов по тематике, на которой специализируется Ростовская клиника; стали приезжать и активно участвовать в разборах коллеги из других, даже дальних городов. В качестве врачей-докладчиков начали выступать врачи психоневрологических диспансеров, и, таким образом, появилась возможность заслушивать как врачей, которые вели больных в стационаре, так и наблюдавших их в диспансере. С другой стороны, все это пришлось на болезненно переживаемую «реформу оптимизации» психиатрии, как и всего здравоохранения. Проф. Г. П. Костюк, возглавивший уже в качестве главного психиатра Москвы ПКБ №1 им. Н. А. Алексеева, увел с собой значительную часть руководящих сотрудников. Несколько разборов было проведено в Алексеевской больнице, но очередная реорганизация проявилась в пассивности посещения разборов. Совсем другая обстановка сложилась в больнице им. П. Б. Ганнушкина, куда пришла молодежь, при главных врачах Андрее Владимировиче Нарышкине и Владимире Ароновиче Меркеле.

Наибольшей для всех профессиональной притягательности клинические разборы достигли при главном враче Ларисе Андреевне Бурыгиной, возглавившей уже объединенные больницы им. П. Б. Ганнушкина и В. А. Гиляровского, когда даже один из ее заместителей, Виталий Николаевич Гладышев, включался активным участником диагностических обсуждений. Дело не только в многочисленных технических усовершенствованиях – проецировании крупного текста выступления врача-докладчика на большом экране и подключении онлайн диспансерной службы и других коллег, дело теперь за видеозаписью мимики и моторики больных для возможности последующих просмотров, но главное, что теперь это всегда полный зал и большая и уже спонтанная активность и увлеченность аудитории благодаря ведущему эти разборы с 2017 г. проф. Андрею Аркадьевичу Шмиловичу, зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, сыну выдающегося реабилитолога Аркадия Липовича Шмиловича. Доверительная манера общения с больным и каждый раз новые, далекие от устоявшихся шаблонов диагностические размышления позволяют всем увидеть многое, что было перед глазами, но не замечалось в силу инерции. Это всех стимулирует, вызывает живой отклик и многообразие мнений. Важным обстоятельством является обсуждение Андреем Аркадьевичем дальнейшего лечения, психотерапии и реабилитационных мероприятий, взаимоотношений в семье и образа жизни каждого конкретного пациента. Психотерапевтическая манера общения демонстрируется в ходе самого разбора. Его разборы 2017–2022 гг. составляют настоящий том.

Современные возможности аудио- и видеозаписи открывают перспективу для феноменологических описаний и обоснованных квалификаций, о которых раньше можно было только мечтать. Так, новые технические возможности создания учебных фильмов позволяют существенно продвинуться на пути феноменологических тренингов и, таким образом, минимизировать тот недопустимый разброс, даже на уровне квалификации отдельных феноменов, который еще нередок в клинической психиатрии.

Итак, клинические разборы – это исходная и ключевая фаза профессиональной деятельности, которая не стареет и, помимо своей непосредственной ценности в разных аспектах, содержит отпечаток стиля клинического мышления и общего менталитета конкретной профессиональной среды.

Поэтому представленные здесь клинические разборы – это огромный пласт ценнейшего эмпирического материала, открытый анализу во всевозможных направлениях, и в то же время конкретные клинические иллюстрации в процессе их кристаллизации по значительной части курса психиатрии.

По инициативе кафедры психиатрии Ростовского государственного медицинского университета публикуемые в «Независимом психиатрическом журнале» клинические разборы с успехом используются в процессе обучения студентов, служат школой профессионализма.

Президент НПА России Ю. С. Савенко