Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции в клинической практике - Левин О. С.

Книга "Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции в клинической практике"

Автор: Левин О. С.

ISBN 978-5-00030-847-9

В книге изложены современные представления об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, диагностике и лечении когнитивных нарушений. Подробно рассмотрены подходы к ранней диагностике когнитивных нарушений, клинической оценке преддементных расстройств, дифференциальной диагностике различных нозологических форм деменции, выявлению когнитивных нарушений при различных неврологических и соматических расстройствах, первичной профилактике когнитивных нарушений, оптимальному применению современных антидементных средств, рациональной коррекции аффективных и поведенческих нарушений и другим направлениям симптоматической терапии у больных с деменцией. Представлены нейропсихологические тесты, помогающие выявить когнитивные нарушения в рутинной клинической практике.

Книга "Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции в клинической практике" предназначена для неврологов, психиатров, нейропсихологов, терапевтов, врачей других специальностей, оказывающих помощь пациентам с когнитивными нарушениями.

Содержание книги "Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции в клинической практике" - Левин О. С.

Раздел I. Общие сведения о когнитивных нарушениях и деменции

Глава 1. Определение и классификация когнитивных нарушений и деменции

Глава 2. Додементные когнитивные нарушения

Глава 3. Эпидемиология и клиническая структура деменции

Глава 4. Фокальные (локализованные) когнитивные нарушения

Глава 5. Делирий

Раздел II. Когнитивные нарушения и деменция при нейродегенеративных заболеваниях

Глава 6. Болезнь Альцгеймера

Глава 7. Деменция с тельцами Леви и болезнь Паркинсона.

Глава 8. Лобно-височные дегенерации

Глава 9. Другие нейродегенеративные заболевания

Раздел III. Вторичные и смешанные

когнитивные нарушения и деменции

Глава 10. Потенциально обратимые деменции

Глава 11. Когнитивные нарушения и деменция при цереброваскулярных заболеваниях

Глава 12. Когнитивные нарушения и деменция, вызванные черепно-мозговой травмой.

Глава 13. Алкогольная деменция

Глава 14. Когнитивные нарушения и деменции при других заболеваниях

Глава 15. Смешанная деменция

Раздел IV. Общие подходы к диагностике когнитивных нарушений и деменции.

Глава 16. Сбор анамнеза, общий и неврологический осмотр

Глава 17. Нейропсихологическое исследование

Глава 18. Оценка нейропсихиатрических и функциональных нарушений

Глава 19. Синдромальная и нозологическая диагностика когнитивных нарушений и деменции

Раздел V. Профилактика и лечение когнитивных нарушений и деменции

Глава 20. Первичная профилактика когнитивных нарушений

Глава 21. Лечение умеренного когнитивного расстройства

Глава 22. Базисная терапия деменции.

Глава 23. Симптоматическая терапия деменции

Примеры страниц из книги "Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции в клинической практике" - Левин О. С.

Введение в книгу "Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции в клинической практике" - Левин О. С.

Нарушения когнитивных (нейрокогнитивных, или познавательных) функций – одно из основных проявлений поражения головного мозга, особенно часто развивающееся в пожилом возрасте. В связи с увеличением продолжительности жизни и цивилизационными изменениями, произошедшими в последние десятилетия, распространенность и социальная значимость нарушений когнитивных процессов неуклонно растут.

Давно известно, что с возрастом когнитивные функции ослабевают в силу инволютивных изменений в головном мозге, но у большинства людей эти закономерные изменения не выходят за рамки возрастной нормы и не приводят к социальной дезадаптации. Примерно у 10–15% пожилых лиц (старше 65 лет) когнитивные функции выходят за пределы возрастной нормы, а со временем развивается и более тяжелый когнитивный дефицит, что приводит к утрате трудоспособности, а затем и бытовой независимости. Это состояние определяется как деменция.

Развитие деменции лишает человека дееспособности и часто служит причиной его помещения в психиатрические лечебные учреждения или дома престарелых. Деменция ложится тяжким бременем на людей, ухаживающих за пациентами, и общество в целом. В связи с увеличением доли пожилых в обществе проблема деменции в текущем столетии приобретает все более актуальное социальное звучание. Недаром ее называют «болезнью века» или даже «эпидемией века».

В настоящее время в мире насчитывается примерно 50 млн пациентов с деменцией. Исходя из прогноза, согласно которому количество пациентов должно удваиваться каждые 20 лет, к 2030 г. их количество должно достигнуть 75 млн, а к 2050 г. – превысить 130 млн. Поскольку в развитых странах постоянно снижается доля работающего населения, острота проблемы будет увеличиваться. Если в 2000 г. на одного пациента с деменцией приходилось 69 работающих лиц, то в 2050 г. это число может снизиться до 21. В США болезнью Альцгеймера страдает более 5 млн жителей. В настоящее время в этой стране данный диагноз ставится каждую 70-ю секунду, а к середине текущего столетия ожидается снижение этого показателя до каждых 30 секунд. Появившиеся в последние годы обнадеживающие данные о стабилизации числа пациентов и даже снижении заболеваемости деменцией в наиболее развитых странах мира (в связи с улучшением социально-экономических факторов, бытовых условий, качества медицинской помощи, а также мероприятиями, направленными на формирование здорового образа жизни: контроль артериального давления и липидов крови, отказ от курения, увеличение физической активности, снижение массы тела), с одной стороны, свидетельствуют о том, что ситуация не безнадежна, но с другой стороны, не переламывают общих тревожных тенденций, так как в странах с низким и средним доходом, в которых живет бóльшая часть человечества, количество больных деменцией продолжает быстро расти.

В России проблема не менее актуальна. Несмотря на то что в последнее десятилетие в нашей стране отмечается значительное снижение средней продолжительности жизни, это снижение происходит в основном за счет повышения смертности лиц среднего возраста, поэтому доля населения пожилого возраста растет. Соответственно, соотношение числа больных деменцией и работающего населения в России может в ближайшем будущем стать еще более неблагоприятным, чем в других европейских странах, однако острота этой проблемы в неполной мере осознается и медицинской общественностью, и обществом в целом.

Диагноз деменции в нашей стране значительному числу пациентов не ставится или ставится недопустимо поздно. Согласно данным Госкомстата, в 2010 г. в России проживало около 19 млн пожилых лиц. Исходя из половозрастной структуры нашего населения, средних показателей распространенности (около 6–7 % от численности пожилого населения) и структуры деменции в большинстве европейских стран, ориентировочное число пациентов с деменцией в нашей стране составляет около 1,8 млн человек, в том числе более 1,2 млн пациентов с болезнью Альцгеймера. Е. Е. Васенина и соавт. (2017), экстраполировав данные европейской статистики на российскую популяцию с учетом ее специфической половозрастной структуры, пришли к выводу, что за последние 20 лет (с 1996-го по 2016 г.) ориентировочное число пациентов с деменцией в РФ должно было увеличиться с 1 249 760 до 1 743 476 человек, т.е. почти на 500 тыс. пациентов (40%). Между тем в Санкт-Петербурге, по данным С. Ф. Случевской (2008), официально зарегистрировано только около 8% от расчетной численности пациентов с деменцией. Более того, по данным отчета о заболеваемости Минздрава РФ за 2014 г., в РФ был официально зарегистрирован всего 8831 случай БА (при ожидаемом количестве более 1 200 000 человек). Таким образом, выявляемость самого частого нейродегенеративного заболевания оказывается менее 1%. Не лучше выявляемость и додементных состояний, прежде всего умеренного когнитивного расстройства (mild cognitive impairment) (УКР), число пациентов с которым в стране должно составлять около 3 млн.

Большинство случаев деменции по-прежнему диагностируется на поздней стадии, когда возможности помощи пациентам сведены к минимуму. Причины поздней диагностики многообразны: поздняя обращаемость пациентов, недостаточная настороженность, а скорее даже боязнь врачей, пациентов и их родственников перед диагнозом деменции («дементофобия»), отсутствие общепринятого набора скрининговых инструментов, которые позволили бы выявлять раннюю стадию когнитивных нарушений. Негативную роль играет недостаточное развитие специализированной службы, кабинетов и клиник памяти, отсутствие стройной системы подготовки специалистов. Свой вклад в низкий уровень диагностики вносит также неосведомленность общества в целом, которое воспринимает снижение памяти у пожилого человека как следствие «нормального» старения, что приводит к поздней обращаемости в лечебные учреждения либо вообще к отказу от медицинской помощи вследствие ложных представлений о «естественности» процесса. Между тем утрата социальных навыков и автономии, резкое ограничение функциональной активности, а в последующем и недееспособность пациентов напрямую отражаются на людях, окружающих пациента с деменцией – родственниках и других лицах, осуществляющих уход за больным человеком.

Представления о деменции проделали большой путь от примитивных умозрительных концепций древнего мира и средневековья до современных научных теорий, основанных на достижениях молекулярной нейробиологии, нейрогенетики, нейроморфологии, нейрохимии, нейрофармакологии. На этом пути было немало заблуждений, тупиковых идей и подлинных прорывов в понимании механизмов развития и лечения этого состояния.

Представления о деменции отражали уровень развития медицинской науки в целом, но вместе с тем являлись и неотъемлемой частью культуры данного общества. На знаменитой картине Иеронима Босха «Извлечение камня глупости» изображено хирургическое вмешательство у пожилого пациента, вероятно, страдающего деменцией (рис. В1). Подобные операции были распространены в Средние века и основывались на галеновских представлениях о роли пневмы и кальцификации мозговых придатков. Со времен Галена на многие века укоренились воззрения о неизбежности развития деменции по мере старения мозга.

Рис. В1. И. Босх. «Извлечение камня глупости».

Лишь с наступлением XX века стало очевидным, что существуют различные формы данной патологии, обусловленные разными заболеваниями головного мозга и имеющие свои клинические особенности. И только в 1960–1970-х годах начали складываться современные представления о нозологической структуре деменции. Стало ясно, что болезнь Альцгеймера является основной причиной развития данного состояния не только в пресенильном, но и в сенильном возрасте. С другой стороны, все более очевидной становится роль сосудистого фактора в развитии не только сосудистой деменции, но и болезни Альцгеймера. В связи с этим активно развивается концепция смешанной деменции.

В последние десятилетия деменция становится одной из наиболее активно изучаемых проблем в нейронауках. Современная нейрофизиология, во многом основанная на данных прижизненной функциональной нейровизуализации, позволяет лучше понимать механизмы развития деменции. Конфликт между эквипотенциализмом и локализационизмом разрешился в последние десятилетия созданием теории, которая рассматривает мозг как сложно устроенную систему, состоящую из многочисленных длинных нейронных кругов. С нарушением функции фронтостриарных, лобно-теменных, затылочно-височных, затылочно-теменных и других систем связаны основные нейропсихологические синдромы, наблюдающиеся при деменции. Крупнейший прорыв в исследовании деменции связан с установлением роли дефицита холинергических систем в патогенезе болезни Альцгеймера и других форм деменции. Именно это открытие позволило разработать один из наиболее эффективных на сегодняшний день подходов к лечению различных форм деменции, связанный с применением ингибиторов холинэстеразы. Не менее важную роль сыграло открытие антидементных свойств модулятора глутаматергических рецепторов мемантина. В настоящее время идут активные поиски новых направлений в лечении различных форм деменции, связанные с открытиями в области генетики, молекулярной биологии, нейроиммунологии, совершенствованием технологии стволовых клеток и т. д., которые, возможно, позволят осуществить новый прорыв в лечении деменции в XXI веке. Но уже сегодня существуют терапевтические возможности, которые при рациональном использовании могут существенно облегчить жизнь пациентам и их семьям.

В последние десятилетия, в том числе благодаря появлению современных антидементных средств, произошла модернизация системы помощи больным деменцией. В нашей стране современная система оказания помощи пациентам с деменцией также начала выстраиваться с появлением антидементных средств, прежде всего мемантина, ставшего наиболее широко используемым антидементным препаратом в России.

Примерный расчет, произведенный на основе показателя продаж современных антидементных препаратов (ИХЭ и мемантина) в России за последние 10 лет, показал, что ориентировочное число российских пациентов с деменцией, принимавших антидементные средства в течение года, выросло с 8 тыс. (или 0,7% от общего числа пациентов с деменцией) более чем в 6 раз (при том, что абсолютное количество пациентов за последние годы существенно увеличилось) и достигло примерно 3%. Это позволяет констатировать позитивные сдвиги в оказании помощи пациентам с деменцией в РФ. Тем не менее у подавляющего большинства пациентов современные возможности терапии деменции не используются в должной мере. В числе дальнейших возможных мер по совершенствованию организации помощи пациентам с когнитивными нарушениями следует отметить повсеместную организацию региональных кабинетов для лечения когнитивных нарушений, необходимость тесного взаимодействия и преемственности между неврологами, психиатрами, другими специалистами, оказывающими помощь людям пожилого и старческого возраста, в том числе в рамках специализированной геронтологической службы.

В книге обсуждаются практические аспекты диагностики и лечения когнитивных нарушений. Она написана на основе лекций, которые автор читает в Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, и базируется как на собственном опыте ведения пациентов с когнитивными нарушениями, так и на анализе современной научной информации, поток которой в последние годы быстро растет. В отличие от ранее издававшейся монографии «Диагностика и лечение деменции в клинической практике», которая встретила благоприятный отклик читателей и выдержала пять изданий, в данном руководстве большее место уделено преддементным и потенциально обратимым когнитивным нарушениям. Увеличилось число глав, таблиц, рисунков. Автор надеется, что новое издание будет способствовать совершенствованию помощи больным с когнитивными нарушениями. В заключение хотелось бы выразить благодарность коллегам: Елене Евгеньевне Васениной, Ирине Геннадьевне Смоленцевой, Марине Александровне Аникиной, Татьяне Акимовне Поляковой, Ачче Шахбулатовне Чимагомедовой, – в совместной работе с которыми сформировались многие представления, ставшие основой этой книги. Автор много вынес для себя – как в профессиональном, так и в человеческом плане – из общения с пациентами и их родственниками, самоотверженно боровшимися с тяжелым недугом, и именно им хотел бы посвятить эту книгу.