Заболевания межпозвонковых дисков - Кремер Ю.

Книга "Заболевания межпозвонковых дисков"

Автор: Юрген Кремер

ISBN 978-5-00030-202-6

Настоящее руководство посвящено заболеваниям, в основе которых лежат патологические процессы, происходящие в межпозвонковых дисках. В книге детально рассматриваются вопросы биомеханики позвоночного столба, анатомические и физиологические предпосылки к развитию дисковой патологии, через призму которых освещаются диагностические и терапевтические подходы.

В плане диагностики заболеваний межпозвонковых дисков автор придаст особое значение магнитно-резонансной томографии, в соответствующих разделах приводятся клинические разборы, проиллюстрированные качественными MP-изображениями. Помимо консервативных и хирургических методов уделяется внимание психотерапевтическим методикам лечения боли в спине.

Руководство предназначено для врачей-неврологов, травматологов, ортопедов, спинальных хирургов; может служить дополнительным учебным пособием для студентов медицинских вузов и факультетов, слушателей курсов повышения квалификации, интернов и клинических ординаторов.

Содержание книги "Заболевания межпозвонковых дисков" - Юрген Кремер

1 Введение

2 История и терминология

История

Дохристианская эра 1–1700 гг.

1700–1900 гг.

После 1900 г.

Терминология

Нормальная и патологическая анатомия

Клинические синдромы

3 Эпидемиология

Распространенность в разные периоды жизни

Распространенность на момент обследования и распространенность за год

Локализация и частота

Международная статистика

4 Общая анатомия, физиология и биомеханика

Развитие межпозвонкового диска в онтогенезе

Анатомия

Связки

Микроскопическое строение и биохимия

Биомеханика

Диск как осмотическая система

Изменения высоты межпозвонкового диска

Тракция и межпозвонковые диски

Вибрация и межпозвонковые диски

Механические функции межпозвонковых дисков

Диск и межпозвонковые суставы

Терапевтические подходы

5 Недегенеративные заболевания дисков

Нарушения развития

Остатки хорды

Нарушения развития тел позвонков и межпозвонковых дисков в детском возрасте

Врожденные аномалии

Воспалительные и инфекционные заболевания

Бактериальная инфекция межпозвонковых дисков

Ревматическое воспаление межпозвонковых дисков

Опухоли

Поражение межпозвонковых дисков

при системных заболеваниях

Возможные реакции

Ахондроплазия

Охроноз (алкаптонурия)

Снижение плотности костной ткани в телах позвонков

Кальцификация и оссификация дисков

6 Дискоз (хондроз межпозвонкового диска)

Определение

Классификация

Этиология

Патогенез

Биохимические изменения, связанные со старением

Биомеханическая основа смещения ткани диска

Воздействие на осмотическую систему

Нестабильность двигательного сегмента

Определение

Патогенез нестабильности

Клиническое значение

Показания к хирургическому лечению

Прогноз и течение дискогенной дегенеративной нестабильности

Предискозные деформации

Определение

7 Травматология

Этиология и виды травм позвоночника и значение фоновых дегенеративных изменений

Растяжения структур двигательного сегмента позвоночника

Изолированный травматический разрыв межпозвонкового диска

Перелом тела позвонка с травмой межпозвонкового диска

8 Боль: патогенез и развитие хронической боли

Локальная и иррадиирующая боль

Иннервация позвоночника

Фораминоартикулярная область

Дискогенная боль

Безболевые деформации позвоночника

Боль, исходящая из задней продольной связки

Корешковая боль

Боль в межпозвонковых суставах (фасеточный синдром, псевдорадикулярный синдром)

Мышечная боль

Комбинированные типы боли

Ноцицепция и переход от острой боли к хронической (хронизация)

Ноцицепция в спинном мозге

Эволюция хронической боли

Противоболевая фармакотерапия

Определение

Классификация

9 Цервикальный (шейный) синдром

Определение и распространенность

Анатомия и физиология шейных двигательных сегментов

Крючковидные отростки

Горизонтальные трещины

Позвоночная артерия и шейный симпатический ствол

Шейные нервные корешки и корешковые манжетки

Биомеханика

Патологическая анатомия и патологическая физиология

Клинические особенности цервикальных синдромов

Обзор симптомов и их классификация

Описание симптомов пациентами

Клинические данные

Рентгенологические исследования

КТ и МРТ

Нейрофизиологическое

тестирование: электромиография

Дифференциальная диагностика

Классификация цервикальных синдромов

Локальный цервикальный синдром

Острая кривошея

Цервикобрахиальный синдром

Брахиалгия, связанная с мягкой протрузией диска

Брахиалгия, связанная с экзостозом крючковидных отростков

Сегментарные синдромы

Цервикокраниальный (шейно-мозговой) синдром

Цервикомедуллярный синдром

Посттравматический цервикальный синдром

Лечение цервикальных синдромов

Обзор методов лечения

Консервативное лечение

Оперативное лечение

Специальные лечебные упражнения, реабилитация и школа боли в спине

Планирование лечения

10 Торакальный (грудной) синдром

Определение и распространенность

Анатомия, биомеханика и патологическая анатомия грудных двигательных сегментов

Классификация

Клинические особенности пролапса грудного диска

Межреберная невралгия

Дифференциальная диагностика

Лечение

11 Люмбальный (поясничный) синдром

Определение и распространенность

Анатомия поясничных двигательных сегментов

Диски поясничного отдела

Межпозвонковые отверстия

Вентральное (переднее) эпидуральное пространство

Желтая связка

Венозная система

Варианты нумерации и переходные позвонки

Топографические отношения между корешками спинальных нервов и дисками в поясничной части позвоночного канала

Рентгенологическое/хирургическое подразделение поясничных двигательных сегментов

Биомеханика поясничного отдела позвоночника

Механическая нагрузка на поясничные диски

Методы измерения нагрузки на поясничные двигательные сегменты

Патологическая анатомия и патологическая физиология

Протрузии и пролапсы

Гипермобильность (разболтанность) и нестабильность диска

Костные деформации

Клинические особенности поясничных синдромов

Введение

Симптомы

Данные клинического обследования

Нейрофизиологическое

тестирование: электромиография

Обычные рентгенограммы

Поясничная миелография

КТ

Диагностическое исследование цереброспинальной жидкости

Дискография

МРТ

Клинические синдромы

Классификация поясничных синдромов

Локальный поясничный синдром, боль в нижней части спины

Люмбаго, дискогенная боль в нижней части спины

Боль в нижней части спины, имеющая суставно-связочное происхождение

Фасеточный синдром

Визуализирующие исследования при боли в нижней части спины

Дифференциальная диагностика боли в нижней части спины

Сигналы опасности («красные флаги») при боли в пояснице

Дискогенная скованность при разгибании в тазобедренном суставе

Поясничные корешковые синдромы

«Красные флаги» при поясничных корешковых синдромах

Лечение поясничных синдромов

Классификация методов лечения

Консервативное лечение

Минимально-инвазивная терапия поясничных синдромов

Хирургическое лечение

Постдискотомический синдром

Процедуры фузии

Протезы межпозвонковых дисков

Планирование лечения: интегрированный подход

12 Естественное течение и прогноз заболеваний межпозвонковых дисков

Патологические изменения межпозвонкового диска

Заболевания дисков в разные периоды жизни

Естественное течение острых заболеваний межпозвонковых дисков

Иллюстрация клинического случая: L5–S1, пролапс с поддисковым распространением и спонтанной резорбцией

Иллюстрация клинического случая: спонтанная резорбция пролапса диска L4–L5 на поддисковом уровне

13 Позвоночник и сознание

Психосоматические процессы

Научная литература о взаимодействии сознания и тела

Позвоночник как поле проекции психических нарушений (психосоматические изменения)

Влияние заболеваний дисков на сознание (психосоматические изменения)

Умышленные симуляция и аггравация при заболеваниях дисков

Психотерапия и техники релаксации

14 Школа боли в спине

Биомеханические принципы школы боли в спине

Сидение

Сидение с наклоном вперед

Сидение с отклонением назад

Динамическое сидение

Стояние

Лежание

15 Упражнения в безболевом диапазоне движений

Лечебные упражнения и ноцицепция

Какие упражнения рекомендуются?

Упражнения в баллах

Ступенчатая программа

Узловые элементы УБДД

Бег

Бег с одновременной активизацией рук

Бег с малой нагрузкой

Плавание

Езда на велосипеде

Гимнастика

Арм-джоггинг

Динамическая работа по дому, в саду и на рабочем месте

16 Спорт

Введение и литература

Спорт и шейный отдел позвоночника

Спорт и поясничный отдел позвоночника

Спортивная деятельность, полезная и вредная для межпозвонковых дисков

17 Экспертная медицинская оценка

Введение

Частота проведения медицинской экспертизы дискогенных заболеваний

Проблемы

Грыжи дисков и несчастные случаи

Проблемы

Предсуществующее нарушение

Несчастный случай

Отрицательное влияние потери или стойкого повреждения конечности на межпозвонковые диски

Шейный отдел позвоночника

Поясничный отдел позвоночника

Экспертная медицинская оценка

Хлыстовая травма: травма шейного отдела позвоночника в результате внезапного ускорения–замедления движения

Эпидемиология

Терминология

Степень тяжести

Лечение

Течение и прогноз

Симптомы, становящиеся хроническими

Экспертная медицинская оценка

Экспертиза нетрудоспособности при заболеваниях поясничных межпозвонковых дисков

Определение и классификация нетрудоспособности

Уровни потери трудоспособности

Проблемы экспертной медицинской оценки

Течение и прогноз

Примеры страниц из книги "Заболевания межпозвонковых дисков" - Юрген Кремер

Введение к книге "Заболевания межпозвонковых дисков" - Юрген Кремер

Среди заболеваний, поражающих межпозвонковые диски, дегенеративные заболевания встречаются значительно чаще, чем новообразования, инфекционные/воспалительные заболевания и патология развития, в связи с чем дегенеративные заболевания приобретают первостепенное клиническое значение. В последние десятилетия дегенеративные нарушения структуры и функции межпозвонковых дисков привлекли большое внимание как в связи со своим разнообразием, так и в связи с широким влиянием на другие органы. Первоначально открытие причинной связи между пролапсом диска и ишиасом побудило заинтересованных в данном вопросе специалистов сосредоточиться больше на структурных свойствах дисков, нежели на функциональных. Эта почти исключительная сфокусированность на патологоанатомических изменениях привела к ситуации, когда функциональной патологией позвоночника, не сочетающейся с объективно распознаваемыми структурными аномалиями, занимались чаще всего не врачи, а специалисты, владеющие приемами мануальной терапии. Вскоре стало ясно, что простым устранением пролапса диска не решить всех проблем пациента. Слишком часто наблюдалось заметное несоответствие между рентгенологически выявленным анатомическим нарушением, с одной стороны, и симптоматикой – с другой. Несмотря на распространенное заблуждение, структурные и функциональные нарушения двигательного сегмента не всегда возникают одновременно. Морфологические аномалии вызывают развитие симптомов не у всех пациентов. На самом деле разнообразные деформации, например сколиоз и юношеский кифоз, часто протекают бессимптомно.

Появление симптоматики определяется главным образом временем, в течение которого развивается структурная деформация двигательного сегмента.

Внезапное травмирование нервного корешка вследствие повреждения или пролапса диска сопровождается весьма выраженной симптоматикой. Однако если нерв натягивается постепенно, как это бывает при идиопатическом сколиозе или спондилолистезе, организм в состоянии адаптироваться так, что никаких неврологических симптомов не возникает.

Наш современный функционально-динамический подход опирается на последние достижения в биохимии и биомеханике. В целом функция позвоночника может нарушиться вследствие изменений объема и консистенции тканей, находящихся в глубине межпозвонковых дисков, – изменений, которые не удается обнаружить при помощи обычных морфологических методов. Каждый диск, вышележащий и нижележащий позвонки, а также соответствующие им спинальные связки и мышцы образуют функциональную единицу, которую Junghanns (1951) удачно назвал «двигательным сегментом». Нарушение в любой составляющей этой единицы неизбежно сказывается на всех остальных компонентах. Механическая нагрузка, возникающая при движении, распределяется по всем компонентам двигательного сегмента, но из-за особенностей своего метаболизма межпозвонковый диск более подвержен заболеваниям, чем остальные структуры. Симптомы чаще всего возникают в нижних двигательных сегментах шейного и поясничного отделов позвоночника, которые являются переходными зонами между относительно фиксированными и относительно подвижными частями туловища. Кроме того, структуры, разграничивающие межпозвонковые диски на этих уровнях, располагаются в тесном соседстве с корешками спинальных нервов и поэтому в случае патологической деформации чаще их сдавливают.

Любая монография, посвященная межпозвонковым дискам, по нашему мнению, должна рассматривать прежде всего патологические состояния нижних шейных и поясничных сегментов. Как следует из названия этой книги, мы сознательно предпочли обсуждение клинических проявлений патологии межпозвонковых дисков. Другие аспекты – эмбриология, гистопатология, электронная микроскопия и специальные хирургические техники – рассматриваются нами лишь в случаях, когда это вызвано их практической значимостью. Для облегчения диагностики и упрощения лечения описаны общие признаки всех заболеваний межпозвонковых дисков. Одной такой особенностью является позиционная зависимость боли, т.е. ее тенденция к изменению в зависимости от положения тела пациента. Все диагностические и лечебные мероприятия должны быть выбраны с осторожностью, чтобы удовлетворять четырем важным условиям, которые сформулированы как принцип MIRACLE («чудо»); вмешательство должно быть:

Minimal Минимально

Invasiveness, инвазивным,

Risks, рискованным

And Cost, и затратным,

but has a Lasting но в то же время обладать

Effect длительным эффектом

Принцип MIRACLE должен стоять во главе угла, так как на фоне все большего усложнения и удорожания диагностических и лечебных методов большинство заболеваний дисков по-прежнему отличается сравнительно доброкачественным течением. Большинство пациентов составляют люди молодого возраста, поэтому лечение, каким бы оно ни было, должно завершаться ознакомлением пациента с комплексом поведенческих инструкций на будущее. Всего несколько лет назад развитие и прогрессирование заболеваний межпозвонковых дисков все еще казались неотвратимыми, и мы, врачи, выступали в роли беспомощных наблюдателей. Сегодня, напротив, частоту и интенсивность шейных и поясничных болевых синдромов удается снизить при помощи программы «back school» («школа боли в спине» в сочетании с рациональной стратегией реабилитации и профилактики).

В европейских центрах мы провели опрос по заболеваниям позвоночника, используя вопросник (Bernsmann, 2000), и выяснили, что в качестве метода диагностики заболеваний дисков респонденты предпочитают магнитно-резонансную томографию (МРТ), а в качестве лечения – средства физической реабилитации, что соответствует представленному выше принципу MIRACLE.