Перфузия в хирургии врожденных пороков сердца. Заметки по искусственному кровообращению у сложного контингента пациентов - Мэтт Г. С.

Книга "Перфузия в хирургии врожденных пороков сердца. Заметки по искусственному кровообращению у сложного контингента пациентов"

Автор: Мэтт Г. С.

ISBN 978-5-9704-7555-3

Руководство содержит качественный теоретический и справочный материал, посвященный всем аспектам перфузии у детей и взрослых с врожденными пороками сердца. В нем подробно изложены особенности возрастной физиологии, анатомии и гемодинамики врожденных пороков сердца и способы их хирургической коррекции. Описаны функции перфузиолога на ключевых этапах искусственного кровообращения, а также основы его взаимодействия с оперирующим хирургом и бригадой в штатных и нештатных ситуациях.

Издание адресовано как специалистам, только приступающим к практическому изучению перфузии, так и успешно работающим перфузиологам для пополнения и систематизации их знаний и навыков, а также начинающим кардиохирургам и кардиоанестезиологам.

Содержание книги "Перфузия в хирургии врожденных пороков сердца. Заметки по искусственному кровообращению у сложного контингента пациентов" - Мэтт Г. С.

Глава 1. Оборудование для искусственного кровообращения

Оксигенаторы

Фильтры артериальной линии

Наборы трубок

Кардиоплегические системы

Аппарат искусственного кровообращения

Терморегулирующее устройство

Канюли

Список литературы

Глава 2. Заполнение перфузионного контура

Компоненты первичного объема заполнения

Последовательность заполнения

Список литературы

Глава 3. Планирование перфузии

Согласование взаимодействия по конкретному случаю

Управление антикоагуляцией

Управление газами крови

Управление углекислым газом

Стратегия оксигенации

Управление гематокритом

Управление артериальным давлением

Управление температурой

Скорость потока, регионарная перфузия и гипотермическая остановка кровообращения

Методы ультрафильтрации

Ультрафильтрация перед искусственным кровообращением

Ультрафильтрация во время искусственного кровообращения

Ультрафильтрация после искусственного кровообращения

Стандартный и усиленный венозный возврат

Стандартный венозный возврат с гравитационным сифонным дренажем

Усиленный венозный возврат

Чек-лист хирургической безопасности при врожденных пороках сердца

Список литературы

Глава 4. Типичные фазы искусственного кровообращения

Начало сердечно-легочного обхода

Стандартная фаза поддержания искусственного кровообращения

Прекращение искусственного кровообращения

Период после искусственного кровообращения

Список литературы

Глава 5. Дополнительные примечания, основанные на задачах искусственного кровообращения

Подготовка к искусственному кровообращению

Аппарат искусственного кровообращения

Повторные операции

Канюляция

Нагнетание объема во время канюляции

В процессе искусственного кровообращения

Проверка адекватности дренажа (венозного оттока) при пережатии полых вен

Управление газами крови

Введение кардиоплегии

Планируемая остановка кровообращения

Индуцированная фибрилляция желудочков

Введение препаратов крови

Размещение предсердной линии

Размещение разгрузочного дренажа левого желудочка

Вращение операционного стола во время искусственного кровообращения

Список литературы

Глава 6. Особенности искусственного кровообращения, связанные с диагнозом

Рекомендации по искусственному кровообращению

Рекомендации по диагностике

Аномальные коронарные артерии

Аномальная левая коронарная артерия из легочной артерии = синдром Бланда–Уайта–Гарланда (СБУГ)

Аномальное отхождение коронарной артерии от аорты

Аортальная регургитация/недостаточность

Стеноз аорты

Аортолегочные коллатеральные артерии

Аортолегочное окно

Дефект межпредсердной перегородки

Кардиомиопатия, требующая ортотопической трансплантации сердца

Коарктация аорты

Общий дефект атриовентрикулярного канала (общий открытый атриовентрикулярный канал, дефект атриовентрикулярной перегородки или дефект эндокардиальной подушки)

Трехпредсердное сердце

Корригированная транспозиция магистральных артерий

Критический стеноз аорты

Двухкамерный правый желудочек

Двухприточный левый желудочек

Двойное отхождение сосудов от левого желудочка

Двойное отхождение сосудов от правого желудочка

Аномалия Эбштейна

Синдром гипоплазии левых отделов сердца

1-й этап. Процедура Норвуда

Гибридное паллиативное лечение 1-й стадии

2-й этап, или двунаправленный шунт Гленна

Процедура Фонтена. Тотальный кавопульмональный анастомоз

Перерыв дуги аорты

Левая верхняя полая вена

Трансплантация легких

Митральная регургитация/недостаточность

Митральный стеноз

Открытый артериальный проток

Аномалии легочной артерии

Атрезия легочной артерии

Легочная регургитация/недостаточность

Легочный стеноз, стеноз легочной артерии

Стеноз легочных вен или обструкция легочных вен

Тетрада Фалло

Тотальный аномальный дренаж легочных вен и частичный аномальный дренаж легочных вен

D-транспозиция магистральных артерий

Атрезия трикуспидального клапана

Трикуспидальная регургитация/недостаточность

Общий артериальный ствол

Дефект межжелудочковой перегородки

Список литературы

Глава 7. Примечания по отдельным вопросам искусственного кровообращения

Артериальное давление выше ожидаемого

Артериальное давление ниже ожидаемого

Повышенное центральное венозное давление

Проблема теплообмена (медленное охлаждение или согревание)

Значения спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне ниже ожидаемых

PaCO₂ выше ожидаемого

PaCO₂ ниже ожидаемого

PaO₂ ниже ожидаемого

Очень низкий объем в венозном резервуаре

Список литературы

Глава 8. Примечания по отдельным чрезвычайным ситуациям во время искусственного кровообращения

Неисправность артериального насоса (головки роликового насоса)

Нарушения оксигенации

Массивная воздушная эмболия

Острое расслоение аорты в начале искусственного кровообращения

Венозный воздушный блок

Непреднамеренная артериальная деканюляция

Непреднамеренная венозная деканюляция

Список литературы

Глава 9. Краткий обзор названных процедур и терминов

Шов Альфиери

Операция Батисты

Операция Бенталла

Двунаправленный шунт Гленна

Операция Блэлока–Хэнлона

Шунт Блэлока–Тауссиг

Операция Брока

Центральный шунт

Конусная реконструкция трехстворчатого клапана

Операция «лабиринт» Кокса

Анастомоз Дамуса–Кея–Стенсела

Операция двойного переключения

Операция Фонтена

Оглавление

Шунт Готта

Операция Геми–Фонтена

Сердце Холмса

Операция Жатене

Болезнь Кавасаки

Операция Кавашимы

Дивертикул Коммереля

Процедура Конно

Маневр Лекомпта

Операция Лекомпта

Операция Mанугиана

Синдром Марфана

Операция «лабиринт»

Операция Мастарда

Операция Никса

Процедура Никайдо

Синдром Нунана

Операция Норвуда

Паннус

Пентада Кантрелла

Шунт Поттса

Процедура Рашкинда

Операция Растелли

Операция Росса

Шунт Сано

Синдром ятагана

Операция Сеннинга

Комплекс Шона

Операция Такеучи

Аномалия Тауссиг–Бинга

Траслерная коррекция

Классификация по Ван Прааг

Шунт Ватерстона

Синдром Вильямса

Операция Ясуи

Список литературы

Глава 10. Сокращения для краткого наименования врожденных пороков сердца

Глава 11. Рекомендуемая литература

Учебники по кардиоанестезии

Учебник по интенсивной терапии врожденных пороков сердца

Учебник по механической поддержке кровообращения

Учебники по кардиохирургии врожденных пороков сердца

Учебники по искусственному кровообращению

Глава 12. Комплексная таблица выбора перфузионного оборудования, основанная на собственном опыте автора

Примеры страниц из книги "Перфузия в хирургии врожденных пороков сердца. Заметки по искусственному кровообращению у сложного контингента пациентов" - Мэтт Г. С.

Примеры страниц из книги "Перфузия в хирургии врожденных пороков сердца. Заметки по искусственному кровообращению у сложного контингента пациентов" - Мэтт Г. С.

Предисловие к книге "Перфузия в хирургии врожденных пороков сердца. Заметки по искусственному кровообращению у сложного контингента пациентов" - Мэтт Г. С.

Двадцать пять лет тому назад, когда я только начинала работать с педиатрическими пациентами, в качестве учебного пособия у меня была только небольшая книга Ивана Николаевича Меньшугина, посвященная использованию ганглионарной блокады и пульсирующего кровотока, где он делился опытом проведения искусственного кровообращения в 1-й детской городской больнице г. Санкт-Петербурга, являющейся одним из лидеров в коррекции врожденных пороков сердца в периоде новорожденности и первого года жизни. Долгие годы эта книга оставалась настольной, пока кто-то не взял ее почитать навсегда. С тех пор, как говорят, утекло много воды. Я отработала тысячи перфузий у самых маленьких пациентов, много раз боролась с трудностями, начиная от плохих венозных оттоков и заканчивая организацией параллельной перфузии в нескольких регионах тела, изучила много литературы, написала кандидатскую диссертацию, посвященную особенностям перфузии у детей с массой тела до 5 кг, опубликовала статьи и сделала много докладов на конференциях, посвященных этому разделу медицины. За это время в Бакулевском центре мы обучили несколько десятков специалистов, имеем собственные методические материалы, однако для написания учебника всегда не хватало времени и сил. Поэтому я очень обрадовалась и была благодарна Ивану Николаевичу Меньшугину за оказанную мне честь быть научным редактором перевода книги координатора по перфузии Бостонской детской больницы Грегори С. Мэтта. Иван Николаевич не только перевел это полезное издание, но и чрезвычайно креативно отнесся к задаче: добавил свои ценные комментарии, которые особенно важны, так как помогают читателю разобраться в наиболее сложных моментах.

Несмотря на то что книга Г.С. Мэтта вышла в 2015 г., она по-прежнему актуальна, содержит качественный теоретический и справочный материал, посвященный всем аспектам перфузии у детей с врожденными пороками сердца.

В отличие от врача, занимающегося взрослыми, от «детского» перфузиолога требуется знание особенностей возрастной физиологии, анатомии и гемодинамики врожденных пороков сердца, способов хирургической коррекции. Этим вопросам в книге посвящены две главы. И это главы именно для перфузиологов, так как к описанию каждого порока прилагаются особенности проведения перфузии при его устранении. В книге переводчик намеренно оставил некоторые оригинальные названия и широкоупотребимые сокращения на английском языке, чтобы молодые специалисты были готовы к углубленному изучению профессиональной литературы и общению с англоговорящими специалистами. После каждой главы приводится список рекомендуемой литературы. Мы надеемся, что со всеми источниками читатель обязательно познакомится во время обучения и дальнейшей работы.

Задачей искусственного кровообращения является замещение функций сердца и легких. Функция искусственного сердца определяется минутным объемом кровообращения, который зависит от роста, массы (веса) температуры тела и концентрации основного носителя кислорода — гемоглобина. В связи с весоростовым разнообразием у педиатрических пациентов используется широкая размерная линейка оксигенаторов и канюль, в которых должен ориентироваться каждый перфузиолог. Первичные объемы заполнения экстракорпоральных контуров у маленьких пациентов приближаются к их ОЦК, поэтому проблема массивной гемотрансфузии по-прежнему актуальна для детей первого года жизни. Искусственное кровообращение проводится в условиях гипокоагуляции, которой необходимо грамотно управлять, своевременно оценивая обстановку и риски восстановления коагуляционной способности крови. Функция искусственных легких состоит в насыщении крови кислородом и удалении углекислоты. Каждый перфузиолог должен уметь управлять газовым составом крови с поправкой (pH-stat) и без поправки (α-stat) на температуру. Необходимо также определять причины расстройств искусственного газообмена и уметь их своевременно устранять, а для этого надо знать основы естественной вентиляции. В педиатрической практике часто используются специальные перфузионные и рутинные техники. Это все виды регионарной перфузии (нижней и верхней половины тела) и все виды ультрафильтрации (ультрафильтрация прайма, обычная, дилюционная, модифицированная, упрощенная, нулевого баланса). В связи с миниатюрностью организмов (масса тела детей часто менее 3 кг), филигранной регулировкой скоростей и объемов педиатрическую перфузионную практику можно назвать «state of art» экстракорпорального кровообращения.

В книге также четко описаны функции перфузиолога на основных этапах перфузии и основы его взаимодействия с оперирующим хирургом и бригадой. Они касаются подготовки аппарата к работе, техник заполнения ЭК-контура, канюляции, обеспечения адекватного венозного оттока, кардиоплегии, гемотрансфузии и окончания искусственного кровообращения. Эффективная коммуникация внутри операционной бригады имеет первостепенное значение и является показателем ее профессионализма.

Особенная значимость навыков общения и командного взаимодействия проявляется в условиях чрезвычайных ситуаций, когда перфузиолог сталкивается с остановкой артериального насоса, отключением электропитания, нарушениями оксигенации, воздушной эмболией, острым расслоением аорты или бедренной артерии, случайной артериальной или венозной деканюляцией. В книге представлена четкая последовательность действий в этих ситуациях, которые могут быть взяты за основу чек-листов, работа по которым принята во всех областях медицины, связанных с применением сложного оборудования. Чрезвычайные обстоятельства или инциденты, кроме общих черт, имеют индивидуальные особенности, работа с которыми требует минимального экспромта, в большинстве случаев хороший экспромт — это подготовленный экспромт. Быть готовыми к нештатным ситуациям мы должны всякий раз, переступая двери операционной, и именно работа в условиях инцидентов показывает профессионализм всей команды и ее пригодность к совместной работе. Каждая жизнь пациента ценна, а если нам еще удалось спасти его от последствий технического сбоя оборудования или влияния человеческого фактора — особенно.

Надеюсь, что из книги извлекут пользу специалисты, только приступающие к практическому изучению педиатрической перфузии, кардиохирурги, начинающие свою деятельность для обучения эффективному взаимодействию с искусственным кровообращением. Практическую пользу она обещает и опытным перфузиологам для систематизации знаний, причем не только в педиатрической, но и во взрослой практике, потому что взрослые пациенты также подвергаются хирургическим вмешательствам по поводу врожденных пороков сердца.

Поздравляю всех потенциальных читателей, поскольку количество книг на русском языке, посвященных искусственному кровообращению, непозволительно мало. Надеюсь, что эта книга простимулирует и российских авторов к написанию подобных руководств, которые представят свою интерпретацию и многолетний опыт в области перфузионных технологий.

Т. Б. Аверина, научный редактор перевода, канд. мед. наук, заведующая лабораторией искусственного кровообращения с группой поддержки миокарда ФГБУ «НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» Минздрава России, координатор секции «Искусственное кровообращение» Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

Предисловие к изданию на английском языке

Искусство и наука обеспечения перфузии у пациентов, переносящих хирургическую коррекцию врожденных пороков сердца, быстро развивались в последнее десятилетие. Сложное оборудование; уникальные стратегии управления кислотно-щелочным режимом; специализированные методы перфузии и ультрафильтрации; широкие различия в возрасте, весоростовых показателях и чувствительности пациентов к физиологическим нарушениям; широкий спектр выполняемых хирургических процедур определяют перфузию в хирургии врожденных пороков сердца в отличие от той, которая предусмотрена при коррекции приобретенных пороков сердца у взрослых. Следовательно, оказание сердечно-легочной поддержки при лечении врожденных пороков сердца само по себе стало отдельной специализацией.

Нет сомнений, что перфузиологи, оказывающие помощь пациентам с врожденными пороками сердца, сочтут это пособие бесценным. Что еще более важно: с точки зрения детского анестезиолога и реаниматолога, эта помощь станет важным ресурсом для кардиоанестезиологов и реаниматологов.

Практическая информация, содержащаяся в руководстве, в настоящее время недоступна ни в одной другой публикации.

Это руководство должно стать частью учебной программы для ординаторов по анестезиологии и интенсивной терапии и научных сотрудников, занимаю-щихся лечением этих сложных пациентов.

Джеймс А. ДиНардо, МИ, РААР

Профессор анестезиологии

Заведующий отделением кардиальной анестезии

Гарвардская медицинская школа Френсис Х. Мак-Гоуен, мл., МИ Кафедра кардиальной анестезии

Бостонская детская больница

От автора книги "Перфузия в хирургии врожденных пороков сердца. Заметки по искусственному кровообращению у сложного контингента пациентов" - Мэтт Г. С.

Сегодня существует множество превосходных учебников по врожденным порокам сердца. Большинство отделений перфузии, занимающихся лечением врожденных пороков сердца, имеют в своем распоряжении собственные обновляемые руководства, касающиеся кардиологии, кардиохирургии, анестезии, интенсивной терапии и перфузии. В руководствах по искусственному кровообращению, которые меня больше всего интересуют, можно найти как неконкретные, так и противоречивые утверждения о том, как на самом деле «проводить перфузию» при конкретных врожденных пороках сердца. Я надеюсь, что эта книга даст вам некоторое направление. Цель этой книги состоит не в том, чтобы предоставить исчерпывающий учебник по врожденной кардиохирургии или сердечно-легочному обходу. Речь также не идет о простой публикации протоколов клинической практики. Скорее, цель состоит в том, чтобы предоставить легкодоступную справочную информацию и напоминания, которые могут повлиять на план перфузии и, возможно, стать частью вашей практики. Педиатрический перфузиолог, имеющий хотя бы общее представление о других дисциплинах, связанных с кардиохирургией, должен иметь возможность ссылаться на эту книгу и ее примечания, как я предпочитаю их называть, чтобы разработать свой план выполнения перфузии.

Идея создания этой книги возникла в результате более чем 17-летней практики перфузии при коррекции врожденных пороков сердца и почти 25-летней работы с тяжелобольными детьми. Академические учреждения, где я обучался и работал, регулярно принимают посетителей со всей страны и мира. В их число входят специалисты по анестезии, кардиохирургии и интенсивной терапии, студенты, изучающие перфузию и сестринское дело, а также текущую практику в этих областях. Самый распространенный вопрос обучающихся, который задается нашему отделению, звучит так: «Могу ли я получить копию ваших протоколов?» Мой стандартный ответ — квалифицированное «да». Довольно просто передать протоколы перфузии и индивидуальные спецификации комплектов трубок. Эти предметы необходимы и полезны, хотя в отдельности они не в состоянии охватить большую часть мыслей и соображений, заложенных в каждый план искусственного кровообращения при коррекции конкретного врожденного порока сердца. Я надеюсь, что эта книга станет шагом к заполнению пробела в доступных на сегодняшний день источниках.

Наконец, все мы клиницисты несовершенные, и было сказано, что никто не может причинить вред пациенту быстрее, чем перфузиолог (или хирург). С учетом сказанного пусть ваши клинические ошибки будут незначительными!