Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации Шумилина М. В.

Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации"

Автор: Шумилина М. В.

ISBN: 978-5-7982-0396-3

Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.

Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.

Содержание книги "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации"

Ультразвуковая допплерография

Локация артерий

Морфология допплеровской волны

Индексы кровотока

Методика проведения УЗДГ

Дуплексное сканирование с цветовым картированием кровотока

Общие требования к объему ультразвукового исследования

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Введение к книге "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации"

Заболевания артерий нижних конечностей (НК) являются третьей после ишемической болезни сердца и инсульта ведущей причиной смерти при атеросклерозе, возникающей у каждого десятого человека в возрасте 70 лет и каждого шестого человека старше 80 лет. Среди людей с заболеваниями периферических артерий перемежающаяся хромота встречается в 10-20% случаев, еще в 50% случаев имеют место атипичные симптомы со стороны НК. Но даже среди пациентов, у которых отсутствуют жалобы на боли в НК (так называемые асимптомные случаи), имеет место значительное снижение физической активности и дистанции ходьбы по сравнению с группой без заболеваний периферических артерий.

Имеется достоверная зависимость выраженности заболевания от возраста: среди людей старше 60 лет заболевание периферических артерий встречается в более чем 20% случаев, а среди пациентов старше 85 лет данный показатель возрастает до 50% и выше.

Несмотря на стандартную, проводимую согласно современным гайдлайнам терапию, отмечается существенное прогрессирование заболевания - в течение года 4-11% пациентов из асимптомной группы переходят в группу перемежающейся хромоты, а 12-29% пациентов из группы перемежающейся хромоты - в группу критической ишемии. Стабильное течение заболевания в группе больных с перемежающейся хромотой отмечается в 70-80% случаев; в 10-20% случаев, несмотря на проводимую терапию, наблюдается дальнейшее сокращение дистанции безболевой ходьбы, а в 4-27% случаев в этой группе в течение года имеют место ампутации. Предикторами прогрессирования заболевания являются мужской пол, курение, сахарный диабет и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Как симптомная, так и асимптомная группы больных с заболеваниями артерий НК имеют троекратно повышенный риск смертности, инфаркта и инсульта по сравнению с людьми без данного заболевания: 23% человек с заболеваниями периферических артерий умрут от коронарных или цереброваскулярных заболеваний в течение 10 лет. Изучение общих прогнозов течения заболевания показывает, что общая летальность составляет 10-36%, при этом летальность от сердечно-сосудистых осложнений достигает 9-25%. Частота нефатальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт/инсульт) составляет 20%.

По данным А.А. Спиридонова и др. (1989 г.), основными причинами ишемии НК является атеросклероз (90%), неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит, диабетическая ангиопатия, постэмболические и травматические окклюзии. Реже встречаются врожденные заболевания: гипоплазия брюшной части аорты, подвздошных артерий. Частота поражения артерий НК атеросклеротическим процессом такова: аортоподвздошный сегмент - 24%, подвздошнобедренный сегмент - 4%, бедренно-подколенный сегмент - 50%, подколенный сегмент - 4%, артерии голени - 17%. Особенность поражения артерий нижних конечностей - наличие клинических симптомов, появляющихся сначала при физических нагрузках. Симптомы окклюзии терминальной части аорты, описанные Р. Леришем, включают нестабильную и неполную эрекцию, выраженную утомляемость НК, диффузную мышечную атрофию НК, отсутствие трофических расстройств, бледность голеней и стоп даже в вертикальном положении. При окклюзии аорты или подвздошных артерий боли при ходьбе появляются обычно сначала в области бедер и таза. При поражении глубокой артерии бедра при физической нагрузке характерны боли по переднелатеральной поверхности бедра. Основной артерией, кровоснабжающей голень, является поверхностная бедренная артерия (ПБА), поэтому при ее поражении боли при нагрузке появляются в области икроножных мышц.

Для оценки выраженности перемежающейся хромоты за рубежом используются различные опросники, среди который наиболее признанными являются опросники Rose, San Diego (San Diego Claudication Questionnaire), Эдинбургский опросник (Edinburg Claudication Questionnaire).

Для оценки качества жизни пациентов с поражением артерий НК, а также результатов лечения используется опросник степени нарушения ходьбы (The Walking Impairment Questionnaire).

Вплоть до середины 90-х годов прошлого века для оценки перемежающейся хромоты исследователи в основном использовали оригинальный опросник Rose, предложенный еще в 1962 г. (Приложение 1). Впоследствии этот опросник был утвержден Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и принят более чем в 20 странах для изучения особенностей перемежающейся хромоты. Хотя данный опросник имеет высокую специфичность, в связи с тем что многие пациенты с поражением артерий НК длительное время могут быть асимптомными, а среди симптомных пациентов большой удельный вес занимают случаи с атипичными симптомами, чувствительность опросника Rose оказалась достаточно низкой. Кроме того, структура этого опросника не позволяет уточнить сторону поражения и локализацию симптомов (одна или обе нижние конечности, боли в икрах, бедрах или ягодицах).

В 1992 г. с целью разработки нового метода оценки перемежающейся хромоты с такой же высокой специфичностью (100%), как и у опросника Rose, но в то же время с высокой чувствительностью, G.C. Leng и F.G. Fowkes предложили Эдинбургский опросник по перемежающейся хромоте (Приложение 2). Сами авторы и последующие исследователи доказали, что этот опросник является более совершенным, обладает высокими специфичностью и чувствительностью и может использоваться как один из основных при проведении клинических и эпидемиологических исследований по перемежающейся хромоте. С этими же целями был разработан и опросник San Diego (Приложение 3), создатели которого сделали основной акцент на локализации болей и на том, является ли перемежающаяся хромота высокой (ягодичные или бедренные мышцы) или низкой (икроножные мышцы). Разработчики данного опросника также показали его высокие специфичность и чувствительность для диагностики перемежающейся хромоты как с клинической, так и с эпидемиологической точек зрения.

Безусловно, использование этих анкет может увеличивать выявляемость патологии артерий НК. Необходимо учитывать и ограничения для их применения, связанные с асимптомным течением заболевания, наличием у пациентов нетипичной клинической картины или коморбидной патологии. Отсутствие симптомов напряжения НК можно наблюдать, если пациенты ограничивают свою физическую активность или замедляют скорость ходьбы, чтобы избежать этих симптомов. Кроме того, в опросниках не отражаются данные, указывающие на тяжесть состояния больного, предшествующие реваскуляризации и ампутации.

С появлением ультразвуковой допплерографии для выявления окклюзирующих заболеваний артерий НК стали использовать сегментарное измерение систолического давления с оценкой индексов регионарного систолического давления (ИРСД). В рекомендациях ЕОК/ЕОСХ по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий указано, что лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) является главным скрининг-тестом для диагностики заболеваний артерий НК. По данным F.G. Fowkes et al. (2013 г.), чувствительность ЛПИ 80%, специфичность 95%.

Однако ИРСД имеет многофакторную зависимость от ряда индивидуальных особенностей, поэтому этот показатель не всегда является исчерпывающим при оценке степени поражения сосудов. По нашим данным, оценка поражения должна проводиться только при комплексном анализе факторов: морфологии допплерограммы, ИРСД, линейной скорости кровотока, индексов периферического сопротивления - и обязательно с учетом особенностей центральной гемодинамики.

На сегодняшний день в практической медицине отсутствует единая унифицированная ультразвуковая методика выявления сосудистой патологии. Для возможности адекватной оценки региональной гемодинамики, сопоставления данных обследования, оценки динамики и обеспечения преемственности на всех этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи следует строго придерживаться единой методики исследования с фиксацией основных параметров. Необходима стандартизация подхода в ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Только она сможет обеспечить соблюдение двух основных принципов диагностики (информационная достаточность и преемственность) и тем самым поможет избежать многочисленных повторных обследований пациента для определения тактики лечения, сократит пребывание пациента в специализированных стационарах.

Ультразвуковая диагностика должна быть комплексной, включающей не только уже повсеместно распространенное дуплексное сканирование с цветовым картированием кровотока (триплексное сканирование - ТС), но и более старый, зачастую неоправданно игнорируемый метод - ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) с функциональными пробами, поскольку каждый диагностический метод имеет свои информационные преимущества и свои ограничения. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей позволяет количественно оценить индексы регионального систолического давления, функциональную состоятельность глубокой артерии бедра и коллатералей, динамику количественных показателей кровотока.