Судороги новорожденных - Пальчик А. Б.

Книга "Судороги новорожденных"

Авторы: Пальчик А. Б., Фомина М. Ю., Понятишин А. Е., Мелашенко Т. В.

ISBN 978-5-907632-00-4

Настоящая монография отражает многолетний опыт работы авторов в области неонатальной неврологии и результаты их исследований в распознавании, диагностике и лечении судорог новорожденных, а также представляет достижения различных неонатологических и неврологических школ и центров по данному вопросу.

Рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиологии, механизмов развития неонатальных судорог. Показана роль генетических, метаболических и токсических нарушений, гипоксии мозга и других факторов в возникновении рассматриваемого состояния. Особое внимание уделено взаимоотношению судорог новорожденных и развития драматических заболеваний грудного возраста – эпилептических энцефалопатий. Представлены классификация, клиническая картина, нейрофизиологические паттерны, нейрохимические изменения и генетические маркеры неонатальных судорог, а также прогноз развития детей в зависимости от характера пароксизмов. Лечение изложено в соответствии с современными требованиями доказательной медицины.

Книга предназначена для неонатологов, неврологов, специалистов по интенсивной терапии и реанимации новорожденных, нейрофизиологов и студентов медицинских вузов.

Содержание книги "Судороги новорожденных" - Пальчик А. Б.

1. Эпидемиология

2. Этиология

3. Патогенез

4. Классификация и клинические фенотипы

4.1. Классификации неонатальных судорог

4.2. Клиническая характеристика неонатальных судорог

4.2.1. Фрагментарные приступы

4.2.2. Клонические судороги

4.2.3. Тонические судороги

4.2.4. Миоклонические судороги

4.2.5. Эпилептические спазмы

4.2.6. Эпилептический статус у новорожденных

5. Неонатальные судороги вследствие антенатальной экспозиции токсических веществ

5.1. Антенатальная экспозиция алкоголя

5.2. Антенатальная экспозиция наркотических средств

5.2.1. Героин и суррогаты («ханка»)

5.2.2. Метадон

5.2.3. Кокаин

5.3. Антенатальная экспозиция нейротропных медикаментов

5.3.1. Противосудорожные средства

5.3.2. Бензодиазепины

5.3.3. Антидепрессанты

5.3.4. Нейролептики

5.4. Пренатальная экспозиция токсичных факторов внешней среды

5.4.1. Ртуть

5.4.2. Свинец 

5.4.3. Мышьяк

5.4.4. Кадмий и марганец

6. Неонатальные судороги вследствие метаболических нарушений у новорожденных

6.1. Общие понятия и эпидемиология

6.2. Гипогликемия

6.2.1. Обмен глюкозы у новорожденного ребенка

6.2.2. Механизмы развития гипогликемии у новорожденных

6.2.3. Поражения нервной системы при гипогликемии новорожденных

6.2.4. Диагностика

6.2.5. Лечение

6.3. Гипокальциемия

6.3.1. Ранняя гипокальциемия

6.3.2. Поздняя гипокальциемия

6.3.3. Диагностика

6.3.4. Лечение

6.4. Гипомагниемия

7. Неонатальные судороги при гипоксически-ишемической энцефалопатии

7.1. Общие понятия и эпидемиология

7.2. Факторы риска, этиология и патогенез

7.3. Клиническая картина

7.4. Нейрофизиологическая диагностика

7.5. Лечение

7.6. Прогноз

8. Ранние эпилептические синдромы и энцефалопатии

8.1. Общие положения

8.2. Клинические формы заболеваний с неонатальной эпилепсией

8.3. Неонатальные эпилептические энцефалопатии, обусловленные наследственными болезнями обмена веществ

8.3.1. Врожденные нарушения обмена аминокислот

8.3.2. Врожденные нарушения обмена органических кислот (органические ацидемии/ацидурии)

8.3.3. Врожденные нарушения энергетического обмена

8.4. Пероксисомальные и лизосомальные нарушения

8.5. Мутации генов, обеспечивающих транскрипционную систему

8.6. Эпилептические энцефалопатии, обусловленные мутациями генов, регулирующих функции синаптической передачи в нервных клетках

8.6.1. Генетические каналопатии

8.6.2. Мутации белков-транспортеров и нарушения сигнальной передачи

8.6.3. Мутация генов, кодирующих активность нейротрансмиттеров и их высвобождение (везикулопатии)

8.7. Особые формы ранних эпилептических энцефалопатий

8.7.1. Ранняя миоклоническая энцефалопатия

8.7.2. Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахары)

8.7.3. Младенческая эпилепсия с мигрирующими фокальными приступами

8.7.4. Доброкачественные неонатальные эпилептические синдромы

9. Диагностика

9.1. Общие положения

9.2. Электроэнцефалография

9.2.1. Рутинная электроэнцефалография

9.2.2. Суммарная (амплитудно-интегрированная) электроэнцефалография и мониторинг мозговой активности

9.3. Дифференциальная диагностика

10. Лечение

10.1. Принципы лечения

10.2. Алгоритмы лечения неонатальных судорог

10.2.1. Алгоритм фармакотерапии неонатальных судорог (Royal Cornwall Hospitals, 2020)

10.2.2. Алгоритм SLHD (Sydney Local Health District – Royal Prince Alfred Hospital, 2020)

10.2.3. Лечение рефрактерных неонатальных судорог, эпилептического статуса у новорожденных детей

10.2.4. Лечение витаминзависимых судорог новорожденных

10.2.5. Фармакорезистентные судороги новорожденных

10.3. Характеристика отдельных противосудорожных препаратов

10.3.1. Фенобарбитал

10.3.2. Фенитоин

10.3.3. Бензодиазепины

10.3.4. Леветирацетам

10.3.5. Препараты вальпроевой кислоты

10.3.6. Карбамазепин

10.3.7. Лидокаин

10.3.8. Топирамат

10.3.9. Вигабатрин

10.3.10. Ламотриджин

10.4. Длительность лечения неонатальных судорог антиконвульсантами

11. Прогноз

11.1. Общие положения

11.2. Прогноз в зависимости от клинической характеристики неонатальных судорог

11.2.1. Прогноз у новорожденных с эпилептическим статусом

11.2.2. Прогноз фармакорезистентности судорог новорожденных

11.2.3. Коморбидность судорог новорожденных

11.2.4. Электроэнцефалографические предикторы неблагоприятного исхода судорог новорожденных

Заключение

Приложения

Приложение 1. Руководство «губы–желобок»

Приложение 2. Четырехбалльная кодовая система диагностики фетального алкогольного синдрома Университета штата Вашингтон

Примеры категорий, нозологических форм и диагностического кода в соответствии с четырехбалльной кодовой системой

Приложение 3. Модифицированная оценка абстинентного синдрома новорожденного

Приложение 4. Скрининг-схема оценки состояния нервной системы новорожденного (Профиль угнетения–раздражения)

Примеры страниц из книги "Судороги новорожденных" - Пальчик А. Б.

Введение к книге "Судороги новорожденных" - Пальчик А. Б.

Период новорожденности (неонатальный период) является драматическим этапом развития, в котором сложным и противоречивым образом переплетаются физиологические, адаптационные и иногда патологические процессы в организме младенца.

Cудороги новорожденных (неонатальные судороги – НС) представляют собой феномен, отражающий многочисленные изменения, разнообразно распределяющиеся по отдельным «осям» понимания существования нервной системы ребенка (генетическое/эпигенетическое; нормальное/патологическое; оптимальное/cубоптимальное; структурное/функциональное; фокальное/генерализованное и т.д.).

Необходимо обозначить, что периодом новорожденности называют период от момента рождения до 28 сут. жизни после рождения включительно у доношенного ребенка (или до 44 нед. постменструального возраста [ПМВ] у недоношенного ребенка). Новорожденных детей классифицируют по сроку гестации и массе при рождении следующим образом (табл. 0.1).

Если с понятием новорожденности имеется установленная четкость, то значение термина «судороги» различается в разных языках.

В русском языке слово «судороги» носит двоякий смысл: 1) приступ с конвульсиями; 2) неконтролируемое сокращение мышц (например, икроножных). В англоязычной литературе имеется существенное различие между этими понятиями: «судороги» как конвульсивный приступ обозначаются «seizures» или «fi ts», «судороги» как неконтролируемое напряжение мышц – «сrampy».

Cуществует несколько определений НС.

В соответствии с холистическим определением M.С.Victorio (2022), НС представляют собой ненормальные электрические разряды нервной системы новорожденного, обычно проявляющиеся стереотипной мышечной активностью или автономными (вегетативными) изменениями. Диагноз подтверждается электроэнцефалографией (ЭЭГ), необходим поиск причин; лечение зависит от причины.

НС – это патологические стимул-независимые, стереотипные, как правило, повторные и относительно кратковременные, имеющие отчетливое начало и окончание клинические феномены, манифестирующие в различных комбинациях пароксизмальными изменениями основных неврологических функций новорожденного, являющихся следствием чрезмерных разрядов нейронов коры головного мозга (Pressler R.M. et al., 2021).

Таблица 0.1. Классификация новорожденных по сроку гестации и массе при рождении (Karnati S. et al., 2020)

Наиболее известным определением НС является следующее: пароксизмальное нарушение неврологических функций (моторных, поведенческих, вегетативных), которое наблюдается в первые 28 дней жизни у доношенных новорожденных и до 44 нед. гестации у недоношенных новорожденных (Volpe J.J., 1989).

В связи с этим необходимо упомянуть несколько определений пароксизма, закрепленных в русских толковых словарях.

Пароксизм, -а, м. (спец. и книжн.). Внезапный и сильный приступ (болезни, чувства). П. малярии. П. смеха. В пароксизме отчаяния. Прил. пароксизмальный, -ая, -ое. (Толковый словарь под ред. C.И.Ожегова и Н.Ю.Шведовой).

Пароксизм, м., греч. Приступ, припадок болезни или сильной страсти. Пароксизм лихорадки у него через день. Он в пароксизме исступленья. (Толковый словарь В.И.Даля). Пароксизм, -а, м. (греч. paraxysmos; букв. раздражение) (книжн.). 1. Периодически возвращающийся приступ болезни (мед.). Пароксизм лихорадки. 2. (перен.) Внезапный приступ какого-нибудь сильного душевного возбуждения и его внешнее проявление. В пароксизме страсти.

Пароксизмы смеха все еще схватывали его (М.Горький). (Толковый словарь русского языка под ред. Д.Н.Ушакова).

Пароксизм – усиление какого-либо болезненного припадка (лихорадки, боли, одышки) до наивысшей степени; иногда этим словом обозначают также периодически возвращающиеся приступы болезни, например болотной лихорадки, подагры. (Энциклопедический словарь Ф.А.Брокгауза и И.А.Ефрона).

НС относят к зависимым от возраста судорожным состояниям, при этом их не выделяют в отдельную группу эпилептических синдромов, а классифицируют в соответствии с общими принципами для детей разных возрастных групп (Заваденко А.Н. и др., 2013).

Более чем 30-летний опыт изучения рассматриваемого состояния позволяет выделить три этапа изменений отношения к НС. В значительной степени эта этапность обусловлена изменением технической оснащенности неонатологических отделений и характером теоретических знаний. С конца 1970-х годов до начала 1990-х годов при редкой возможности проведения ЭЭГ доминировала тактика интерпретации НС как эпилепсии, требующей длительной антиконвульсантной терапии. С начала 1990-х годов при более широком использовании ЭЭГ в неонатологии было описано значительное число случаев НС, не имеющих под собой очевидных причин и электрографической основы, что сформировало более сдержанное к ним отношение и назначение короткого (не более 1 мес.) противосудорожного лечения.

Последние два десятилетия ознаменовались серией работ, раскрывающих генетическую, нейрохимическую и нейрофизиологическую основу НС и связь ряда НС с развитием эпилепсии, а также формированием когнитивных и поведенческих расстройств. Возможная ассоциация НС с эпилепсией требует разъяснения основных понятий последнего заболевания.

В соответствии с определением ILAE, принятом в 2005 г., эпилепсия – расстройство головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к эпилептическим приступам, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Это определение эпилепсии предусматривает развитие хотя бы одного эпилептического приступа.

Эпилептический приступ – преходящие клинические проявления неспецифической патологической избыточной или синхронной нейрональной активности головного мозга (Fisher R.S. et al., 2014).

Эпилептические спазмы – эпилептические приступы с внезапным сгибанием, разгибанием или смешанного сгибательно-разгибательного типа, вовлекающие преимущественно проксимальную и туловищную мускулатуру, которые обычно длительнее миоклонических, но короче тонических приступов и длятся около 1 с (Мухин К.Ю., Миронов М.Б., 2014).

Генерализованным эпилептическим называется приступ, исходящий из фокального участка головного мозга, способный как к распространению в пределах одного полушария, так и к переходу на противоположное полушарие, создавая эпилептические нейрональные сети. Билатеральные нейрональные сети могут вовлекать как корковые, так и подкорковые структуры. Генерализованные приступы могут быть билатеральными, асимметричными, локализация очага может изменяться от приступа к приступу.

Фокальный эпилептический приступ определяется как приступ, исходящий из фокального участка головного мозга с формированием эпилептической нейрональной сети, ограниченной одним полушарием. При фокальном приступе возможны изменения границ нейрональной сети, а также переход на противоположное полушарие.

Эпилептический статус (ЭС) – судорожный приступ продолжительностью не менее 30 мин или повторяющиеся приступы без полного восстановления неврологического статуса между ними, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6–18% случаев, у детей – 3–6%). По определению ЭС – иное качественное состояние (по сравнению с одиночным судорожным приступом), характеризующееся недостаточностью механизмов, ответственных за окончание эпилептического приступа или инициации механизмов, которые ведут к аномально пролонгированному приступу (Карлов В.А., 2016).

Бессудорожный ЭС – состояние продолжающихся (или не имеющих интервалов) приступов без конвульсий длительностью более 30 мин (Sutter R., Kaplan P.W., 2012).

Совокупность эпилептогенных нейронов, организованных определенным образом в нейрональные ансамбли, составляет эпилептический очаг. Для него характерны повышение синаптической проводимости вследствие изменения синаптического аппарата, синхронность и синфазность разрядов эпилептических нейронов (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1982).

Эпилептическая система включает структуры, активизирующие эпилептический очаг, пути распространения эпилептического разряда и образования, способствующие его генерализации.

Эпилептический синдром – группа клинических симптомов, которые четко представлены устойчивой совокупностью электроклинических признаков (ЭЭГ-паттернов, нарушения развития, когнитивных, моторных функций) и в совокупности предполагают постановку особого диагноза (Berg A.T. et al., 2010).

Эпилептическая энцефалопатия (ЭЭ) – состояние, при котором эпилептическая активность сама по себе может способствовать возникновению тяжелых когнитивных и поведенческих нарушений, кроме и сверх тех нарушений, которые являются ожидаемыми при самом заболевании (например, при кортикальных мальформациях) и которые с течением времени могут ухудшаться. ЭЭ с ранним началом (ранние, или неонатальные) – состояния, при которых отмечается эпилептическая активность, ассоциируются с частыми судорожными приступами, в большинстве своем характеризуются фармакорезистентностью и значительно нарушают развитие головного мозга (Scheffer I.E. et al., 2017).

Фармакорезистентная эпилепсия – это форма заболевания, при которой противосудорожные препараты в адекватных дозах и комбинациях оказываются неэффективными, что приводит к тяжелым последствиям, связанным с ухудшением психического и когнитивного состояния человека и социальной дезадаптации.
По словам выдающегося отечественного детского врача И.М.Воронцова, педиатрия как медицинская наука радикально отличается от медицины взрослых, так как представляет собой сочетание медицины развития и медицины болезней. В соответствии c основными принципами неврологии детского возраста как неврологии развития существует представление о преемственности неврологических функций у плода, новорожденных и детей старшего возраста (Casaer P., 1979; Prechtl H.F.R., 1984; Casaer P., Lagae L., 1991). Значительная часть навыков возникает на самых ранних этапах онтогенеза и преемственно, континуумом, проходя через критический период родов, продолжается постнатально. В таблице 0.2 сделана попытка суммировать данные различных исследователей о формировании неврологических (в первую очередь, двигательных) функций у плода.
Как видно из таблицы, по крайней мере два феномена развития (startles, blink-рефлекс) могут быть рассмотрены как пароксизмальные, а при более широком взгляде на данный вопрос за пароксизмальные явления могут приниматься также позывы на мочеиспускание, потягивания и протрузия языка.
Между тем эволюционные пароксизмальные явления у плода необходимо отличать от заведомо патологических состояний, к которым можно отнести внезапные изменения количества движений плода и фетальные приступы. C.Einspieler и соавт. (2012) следующим образом систематизировали первый тип нарушений (табл. 0.3).
Внутриутробные, или фетальные, судороги впервые были описаны M.K.El-Din (1960). Фетальные судороги являются ультразвуковой находкой или отмечаются беременной женщиной, относятся к раритетному феномену, описываются казуистически.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) показывают, что внутриутробно у плодов встречаются эпизоды быстрых резких подергиваний головой и всеми конечностями. Они могут длиться 5–10 с, повторяться каждые 20–30 секунд в течение 3–5 мин с интервалом 5–10 мин, в течение которого движения плода отсутствуют. В некоторых случаях судорожные приступы могут быть «мягкими», в виде множественных контрактур конечностей (Amiel-Tison C. et al., 2006; Сonover W.B. et al., 1986; Skupski D.W. et al., 1996).

Таблица 0.2. Формирование основных функций у плода (Herschkowitz N., 1988; Prechtl H.F.R., Einspieler C., 1998; Einspieler С. еt al., 2012)

D.W.Skupski и соавт. (1996) выделяют два типа судорожных движений у плода: повторное эпизодическое движение с постоянным  течением и судорожным эпизодом; регулярное движение с постоянной частотой и судорожной активностью.

Функции	Срок формирования, недели гестации
Нейрофибрилляция первичных эфферентных миобластов	4
Рефлекторный ответ на прикосновение	7
Startle (вздрагивание)	8
Генерализованные движения	8
Икота	8
Изолированное движение руки	9
Изолированное движение ноги	9
Нерегулярные дыхательные движения	9
Позывы на мочеиспускание	9
Анте- и ретрофлексия головы	10
Поворот головы	10
Открывание рта (опускание нижней челюсти)	10
Кистелицевой контакт	11
Stretch (потягивание)	12
Сжимание и разжимание пальцев	12
Зевание	12
Протрузия языка	13
Изолированное движение пальцами	13
Сосание – глотание	14
Временной паттерн двигательной активности	14
Координированные движения	16
Медленные движения глаз	16
Быстрые движения глаз	20
Цикличность двигательной активности	21
Blink-рефлекс (мигательный рефлекс) на виброакустическую стимуляцию	22
Латерализация положения головы	28
Формирование фаз сна	34
Регулярные дыхательные движения	35
Habituation (адаптация) к повторным вибротактильным стимулам	38

D.W.Skupski и соавт. (1996) выделяют два типа судорожных движений у плода: повторное эпизодическое движение с постоянным течением и судорожным эпизодом; регулярное движение с постоянной частотой и судорожной активностью.

Таблица 0.3. Внезапные изменения количества движений у плода

Изменение количества движений	Возможная причина
Внезапное увеличение	Острый фетальный стресс Патология пуповины Отслойка плаценты
Внезапное уменьшение	Мозжечковое кровоизлияние Фетоплацентарное кровоизлияние Обвитие пуповиной

Среди причин указывают на пороки развития мозга, приобретенные поражения мозга плода, врожденный артрогрипоз вследствие мышечной дистрофии, дефицит пиридоксина или тяжелое маловодие (Amiel-Tison C. et al., 2006; Сonover W.B. et al., 1986; Skupski D.W. et al., 1996).

Вопрос о преемственности фетальных и неонатальных судорог остается открытым.

Настоящая монография явилась результатом многолетних исследований в ряде медицинских учреждений Санкт-Петербурга: Перинатального центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета, детской городской больницы Св. Ольги, родильного дома №16. Авторы выражают глубокую благодарность всем сотрудникам, оказывавшим содействие на различных стадиях этой работы.