Реабилитация больных COVID-19 с кардиопульмональными осложнениями: руководство для врачей - Бубнова М. Г.

Книга "Реабилитация больных COVID-19 с кардиопульмональными осложнениями: руководство для врачей"

Авторы: Бубнова М. Г., Драпкина О. М.

ISBN 978-5-9704-7140-1

В руководстве отражены современные представления об особенностях поражения дыхательной и сердечно-сосудистой систем при инфекции COVID-19; описаны поражения других органов и систем, клинические особенности течения COVID-19 в острый период и постковидного синдрома. Рассмотрены принципы организации медицинской реабилитации больных с COVID-19, показания и противопоказания к реабилитационным методам. Отдельные главы посвящены особенностям респираторной, кардиологической, нейрокогнитивной и психологической реабилитации, образованию пациента, применению физических тренировок разного вида, нутритивной поддержке, медикаментозной терапии, оценке клинического состояния пациента в процессе реабилитации. Выделены группы пациентов с кардиопульмональными осложнениями на фоне COVID-19, сопутствующими хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой патологией. В приложениях приведены примерные комплексы лечебной гимнастики, тесты и опросники, рекомендуемые к использованию при медицинской реабилитации.

Издание предназначено руководителям медицинских организаций и структурных подразделений, врачам различных специальностей – терапевтам, врачам общей практики, пульмонологам, кардиологам, инфекционистам, диетологам, врачам физической и реабилитационной медицины, врачам-реабилитологам, врачам физической терапии, а также другим специалистам практического здравоохранения.

Содержание книги "Реабилитация больных COVID-19 с кардиопульмональными осложнениями: руководство для врачей" - Бубнова М. Г., Драпкина О. М.

Глава 1. Коронавирус SARS-CoV-2

1.1. Механизм проникновения вируса SARS-CoV-2 в клетки человека

1.2. Роль холестерина в механизме проникновения вируса SARS-CoV-2 в клетки

Глава 2. Поражение дыхательной системы (легких) при COVID-19

2.1. Патологические и функциональные изменения в легких при COVID-19

2.2. Компьютерная томография легких при COVID-19

2.3. COVID-19 и хронические заболевания легких

Глава 3. Поражение сердечно-сосудистой системы при COVID-19

3.1. COVID-19 и миокардиальное повреждение

3.2. COVID-19 и острый/хронический коронарный синдром

3.3. COVID-19 и сердечная недостаточность

3.4. COVID-19 и аритмии

3.5. Коагулопатии при COVID-19

3.6. Возможные механизмы развития сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19

Глава 4. Поражение других органов и систем организма при COVID-19

4.1. Неврологические осложнения

4.2. Когнитивные нарушения

4.3. Психоэмоциональные расстройства

4.4. Метаболические нарушения

4.5. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Глава 5. Клинические особенности COVID-19

5.1. Последствия интенсивной терапии и пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии пациентов с тяжелыми формами COVID-19

5.2. Постковидный синдром

5.2.1. Общие клинические симптомы в постковидный период

5.2.2. Состояние скелетно-мышечной системы в постковидный период

5.2.3. Состояние бронхолегочной системы в постковидный период

5.2.4. Состояние сердечно-сосудистой системы в постковидный период

5.2.5. Возможные патофизиологические аспекты long COVID и механизм синдрома хронической усталости в постковидный период

Глава 6. Общие принципы медицинской реабилитации пациентов с COVID-19

6.1. Основы медицинской реабилитации при COVID-19

6.1.1. Этапы реабилитационного процесса

6.1.2. Маршрутизация пациентов с COVID-в системе медицинской реабилитации

6.1.3. Аспекты реабилитационного процесса

6.1.4. Программы, персонифицированный и мультидисциплинарный принципы медицинской реабилитации

6.2. Сроки начала медицинской реабилитации и противопоказания

6.3. Оценка и мониторинг реабилитационных мероприятий, «стоп-сигналы» для прекращения физической реабилитации

Глава 7. Принципы, методы и средства физической и респираторной реабилитации при COVID-19-ассоциированной пневмонии

7.1. Лечебная физическая культура: задачи и основные средства

7.1.1. Виды физических упражнений и методологические аспекты

7.1.2. Общеразвивающие упражнения

7.1.3. Упражнения на поддержание гибкости

7.1.4. Упражнения для расслабления мышц

7.1.5. Структура тренировочного занятия

7.2. Позиционная терапия (постуральная коррекция)

7.3. Мобилизация и вертикализация

7.4. Дыхательная гимнастика

7.4.1. Статические дыхательные упражнения

7.4.1.1. Диафрагмальное дыхание

7.4.1.2. Локализованное (произвольно управляемое) дыхание

7.4.1.3. Упражнения с произнесением звуков (звуковая гимнастика)

7.4.2. Динамические дыхательные упражнения

7.4.3. Постуральный дренаж и дыхательные дренажные упражнения

7.5. Вибрационно-перкуссионная терапия

7.6. Другие дыхательные практики (дренажные техники и методы усиления кашля)

7.6.1. Форсированный экспираторный маневр с хаффингом

7.6.2. Метод «активного циклического дыхания»

7.6.3. Гиперинфляционная (объем-расширяющая) терапия (инспираторная терапия с перемежающимся давлением)

7.6.4. Респираторная поддержка с положительным давлением (на выдохе) в дыхательных путях

7.6.5. Интрапульмональная перкуссионная вентиляция легких

7.6.6. Аппаратная инсуффляция/экссуффляция с высокочастотными осцилляциями

7.7. Нервно-мышечная электростимуляция

Глава 8. Особенности респираторной реабилитации при COVID-19

8.1. Принципы респираторной реабилитации при COVID-19

8.2. Особенности дыхательной гимнастики при COVID-19

8.3. Инспираторный тренинг при COVID-19

8.3.1. Принципы инспираторного тренинга

8.4. Вибрационно-компрессионная терапия при COVID-19

8.5. Нервно-мышечная электростимуляция при COVID-19

8.6. Этапная схема применения методов респираторной реабилитации и лечебной физической культуры при COVID-19

8.7. Респираторная реабилитация пациентов с COVID-при разной степени поражения легких

8.8. Упражнения, направленные на подвижность грудной клетки.

Глава 9. Респираторная реабилитация пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией и сопутствующими хроническими заболеваниями легких

9.1. Респираторные нарушения и дисфункция дыхательных мышц при хронических заболеваниях легких

9.2. Клинические эффекты тренировок дыхательных мышц при хронических заболеваниях легких

Глава 10. Респираторная реабилитация пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

10.1. Респираторные нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях

10.2. Структурно-функциональные нарушения дыхательных мышц при сердечной недостаточности

10.3. Клинические эффекты тренировок дыхательных мышц при сердечной недостаточности

Глава 11. Тренирующие нагрузки для восстановления силы скелетных мышц при COVID-19

11.1. Дозирование силовой тренировки

11.2. Специальные указания при проведении силовой тренировки

11.3. Силовые (изометрические) тренировки: особенности действия

11.4. Особенности силовых тренировок пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией и сопутствующими хроническими заболеваниями легких

11.4.1. Кардиальные нарушения при хронических заболеваниях легких

11.4.2. Структурно-функциональные нарушения скелетных мышц при хронических заболеваниях легких

11.5. Особенности силовых тренировок пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

11.5.1. Пациенты с артериальной гипертензией

11.5.2. Пациенты с ишемической болезнью сердца

11.5.3. Пациенты с сердечной недостаточностью

Глава 12. Динамические (циклические) тренирующие нагрузки и особенности кардиореабилитации при COVID-19-ассоциированной пневмонии

12.1. Определение физической работоспособности в процессе реабилитации

12.2. Оценка интенсивности физических тренировок

12.3. Принципы назначения аэробных тренирующих нагрузок

12.4. Протокол проведения аэробной (динамической) тренировки

12.5. Виды физических тренировок для восстановления и повышения физической работоспособности

12.6. Особенности физических аэробных тренировок пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией и сопутствующими хроническими заболеваниями легких

12.7. Реабилитационная классификация кардиологических пациентов с COVID-19

12.8. Особенности физических аэробных тренировок пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией в разных клинических группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

12.8.1. Пациенты с артериальной гипертензией

12.8.2. Пациенты после острого коронарного синдрома/инфаркта миокарда, операций реваскуляризации миокарда

12.8.3. Пациенты с сердечной недостаточностью

12.8.4. Пациенты с сахарным диабетом

Глава 13. Контроль работы дыхания и сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке

13.1. Кардиореспираторный ответ на физическую нагрузку при хронических заболеваниях легких

13.2. Кардиореспираторный ответ на физическую нагрузку при сердечной недостаточности

Глава 14. Клинические эффекты физической нагрузки в программах респираторной реабилитации

14.1. Высокоинтенсивные (тяжелые) физические нагрузки: влияние на дыхательную систему

14.2. Физические тренировки умеренной интенсивности: эффекты при хронических заболеваниях легких

14.2.1. Влияние физических тренировок на показатели газообмена

14.2.2. Влияние физических тренировок на психологический статус и качество жизни

14.2.3. Эффекты физических тренировок при вирусной пневмонии.

Глава 15. Клинические эффекты физической нагрузки в программах кардиологической реабилитации

15.1. Общее влияние физических тренировок умеренной интенсивности

15.2. Влияние физических тренировок на функцию вегетативной нервной системы

15.3. Влияние физических тренировок на структурнофункциональные параметры миокарда и скелетных мышц

15.4. Биологические и метаболические эффекты физических нагрузок

15.5. Долгосрочное влияние физических тренировок на выживаемость и сердечно-сосудистые риски

Глава 16. Физические нагрузки и иммунная система

Глава 17. Сравнительные эффекты динамических и силовых физических тренировок

Глава 18. Реабилитационная помощь при разных вариантах клинического течения COVID-19 в рамках трехэтапной системы медицинской реабилитации

18.1. Реабилитация пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии на I этапе медицинской реабилитации

18.1.1. Выбор технологий мобилизации и вертикализации в отделении реанимации и интенсивной терапии (модели пациентов)

18.1.2. Респираторная реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии

18.1.3. Физические упражнения в отделении реанимации и интенсивной терапии

18.1.4. Общие реабилитационные мероприятия и методы в отделении реанимации и интенсивной терапии

18.1.5. Эффекты ранней мобилизации и физической реабилитации в отделении реанимации и интенсивной терапии

18.2. Реабилитация пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19 в палате профильного отделения на I этапе медицинской реабилитации

18.3. Реабилитация пациентов, перенесших COVID-в среднетяжелой и тяжелой формах, в палате стационарного реабилитационного отделения II этапа медицинской реабилитации

18.3.1. Средства и методы медицинской реабилитации в палате стационарного реабилитационного отделения II этапа

18.4. Реабилитация пациентов, перенесших COVID-19 в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах, на III амбулаторнополиклиническом этапе медицинской реабилитации

18.4.1. Медицинская реабилитация на III этапе в домашних условиях

18.4.2. Телереабилитация.

Глава 19. Особенности медицинской помощи пациентам с COVID-19 в санаторно-курортных учреждениях

Глава 20. Питание и нутритивная поддержка пациентов с COVID-19

20.1. Оценка нутритивного статуса

20.2. Потребность в энергии и основных субстратах

20.3. Варианты нутритивной поддержки

20.4. Нутритивная поддержка на этапах реабилитации

20.4.1. I этап реабилитации — отделение реанимации и интенсивной терапии

20.4.2. Период после экстубации и постэкстубационная дисфагия

20.4.3. Последующие этапы реабилитации

20.5. Контроль нутритивной поддержки

20.6. Особенности питания при сердечно-сосудистых заболеваниях

Глава 21. Нейрокогнитивная и психологическая реабилитация больных COVID-19

Глава 22. Образовательный аспект реабилитации пациентов с COVID-19

Глава 23. Мониторирование сердечно-сосудистых факторов риска больных COVID-19 в процессе реабилитации

23.1. Физическая активность

23.2. Фактор курения

23.3. Контроль артериального давления

23.4. Контроль липидов крови

23.5. Контроль гликемии.

23.6. Контроль индекса массы тела

Глава 24. Контроль и оценка клинического состояния больных в медицинской реабилитации

24.1. Оценка респираторной функции

24.1.1. Объемы легочной вентиляции

24.1.2. Определение общей силы дыхательных мышц

24.1.3. Спирометрия

24.1.4. Бодиплетизмография

24.1.5. Диффузионный тест

24.1.6. Пикфлоуметрия

24.1.7. Другие функциональные дыхательные тесты

24.2. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

24.3. Оценка физического состояния и физической активности пациента

24.4. Оценка физической работоспособности и переносимости нагрузок

24.5. Оценка силы периферических мышц

24.6. Оценка стандартных антропометрических измерений

24.7. Оценка состояния желудочно-кишечного тракта

24.8. Оценка пищевого статуса пациента

24.9. Оценка психологического профиля, когнитивных функций и качества жизни

24.10. Социализация пациента

24.11. Лабораторное обследование

24.12. Контроль состояния в период тренировочного занятия

24.13. Длительная кислородная терапия

Глава 25. Медикаментозный аспект реабилитации больных COVID-19

25.1. Антигипертензивные препараты при COVID-19

25.2. Гиполипидемические препараты при COVID-19

25.2.1. Клиническая эффективность и плейотропные свойства статинов

25.3. Антиаритмические и ритм-урежающие препараты при COVID-19

25.4. Антитромбоцитарные препараты при COVID-19

25.5. Антикоагулянты при COVID-19

25.6. Ингибиторы протонной помпы при COVID-19

Глава 26. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

Глава 27. Противоэпидемические меры при оказании реабилитационной помощи больным COVID-19

Примеры страниц из книги "Реабилитация больных COVID-19 с кардиопульмональными осложнениями: руководство для врачей" - Бубнова М. Г., Драпкина О. М.

Предисловие книги "Реабилитация больных COVID-19 с кардиопульмональными осложнениями: руководство для врачей" - Бубнова М. Г., Драпкина О. М.

Коронавирусная инфекция, вызванная новым штаммом SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), получила название COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019, коронавирусная болезнь 2019) [1]. COVID-19 первично является острым респираторным заболеванием с поражением верхних и нижних дыхательных путей разной степени выраженности: от бессимптомного носительства до развития тяжелой вирусной пневмонии, острой дыхательной недостаточности (ОДН), острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), а на поздней стадии болезни — сепсиса, септического (инфекционно-токсического) шока [2].

Несмотря на тропизм к легочной ткани, вирус SARS-CoV-2 атакует разные органы/системы организма человека, вызывая сердечно-сосудистые, нейрокогнитивные, коагулопатические, почечные, гастроинтестинальные, печеночные, метаболические, двигательные и психические расстройства, то есть полиорганную недостаточность.

Течение коронавирусной инфекции ухудшается при коморбидной патологии. По данным ретроспективных исследований, мультиморбидность выявляется примерно у 50% больных, инфицированных SARS-CoV-2 [3], при тяжелом течении COVID-19 количество таких больных увеличивается до 72% [4]. Согласно данным международного регистра АКТИВ SARS-CoV-2 (анализ динамики коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2), включавшего 5808 пациентов с COVID-19 (из них 4751 госпитализированных и 1057 амбулаторных), сопутствующая патология среди умерших от COVID-19 встречалась у большинства — у 95,1%, тогда как среди выживших несколько реже — у 78,6% (р <0,001) [5].

Коморбидность достоверно повышает риск неблагоприятного прогноза в любой возрастной группе пациентов, но особенно значимо в возрасте 60 лет и старше. По данным метаанализа S.M. Abate и соавт., среди госпитализированных пациентов с COVID-19 смертность была в 2 раза выше при сопутствующих заболеваниях, чем при их отсутствии [относительный риск (ОР) 2,20; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,75–2,77] [6]. В регистре АКТИВ SARS-CoV-2 у больных COVID-19 с 2 сопутствующими хроническими заболеваниями и более вероятность летального исхода увеличивалась в 4,6 раза относительно пациентов с одной сопутствующей патологией (95% ДИ 3,462–6,132; р <0,001) [5]. По данным регистра S.I. Cho и соавт., индекс коморбидности Чарлсона (с поправкой на возраст) прямо коррелировал со смертностью пациентов, а пороговое значение этого индекса >3,5 балла определяло наилучшую точку отсечения для прогнозирования смерти

В регистре АКТИВ SARS-CoV-2 наиболее неблагоприятным фактором высокой летальности больных COVID-19 была комбинация 4 сопутствующих заболеваний и более, при этом наихудшей оказалась комбинациясердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и сахарный диабет (СД) [5]. При сочетании 2 сопутствующих ССЗ (АГ и ХСН) риск летальных исходов возрастал в 3,963 раза (95% ДИ 3,022–5,197; р <0,001), 3 ССЗ (АГ, ИБС и ХСН) — в 4,082 раза (95% ДИ 3,054–5,455; р <0,001) и 4 заболеваний (АГ, ИБС, ХСН и СД) — в 4,215 раза (95% ДИ 2,784–6,382; р <0,001). Чаще встречались: АГ — у 55,41% пациентов, ожирение — у 35,54%, ИБС — у 20,62%, СД 2-го типа — у 17,52% и ХСН — у 16,3%; несколько реже: хронические болезни почек — у 7,53%, фибрилляция предсердий — у 6,78%, инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе — у 5,73%, перенесенный инсульт — у 4,27%, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — у 4,65%, бронхиальная астма — у 3,28% и активное онкологическое заболевание — у 2,12%.

По данным ряда регистров, именно сопутствующие ССЗ наиболее неблагоприятно влияли на течение и исход COVID-19. При ретроспективном анализе 1007 российских пациентов с COVID-19, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с ОРДС, ССЗ имелись у 61,4%, а в группе старше 60 лет — у 80% [8]. АГ выявлялась у 56,3% больных, ИБС — у 16,3%, инсульт в анамнезе — у 7,1% и фибрилляция предсердий — у 9,3%. Такие кардиоваскулярные факторы риска, как ожирение и СД 2-го типа, встречались у 26,1 и 25% больных соответственно.

Глобальная пандемия коронавирусной инфекции обозначила перед медицинским сообществом новые задачи. Функциональные нарушения жизненно важных систем организма пациентов после ликвидации острого инфекционно-воспалительного процесса могут сохраняться длительное время как постковидный синдром (post-COVID-19 syndrome) [9], а продолжительная иммобилизация/гиподинамия — приводить к снижению физической работоспособности (ФРС) и плохой переносимости физических нагрузок.

Медицинская реабилитация пациентов с COVID-19 имеет самостоятельное большое значение. В процессе клинического лечения и выздоровления больным, перенесшим COVID-19, особенно в среднетяжелой или тяжелой форме, требуются респираторная поддержка и респираторная реабилитация, а при поражении сердечно-сосудистой системы (ССС) — кардиологическая реабилитация. В программах медицинской реабилитации больных, выживших после COVID-19, необходимо учитывать внелегочные поражения, замедляющие темпы функционального восстановления больного. Очевидно, что последствия перенесенной коронавирусной болезни, при которой вирус SARS-CoV-2 вызывает мультиорганное поражение (прямое повреждение легочной ткани и других органов, а также обострение сопутствующей патологии), будут доминировать в медицинской практике в последующие годы. В этой связи медицинская реабилитация должна быть в центре внимания при оказании медицинской помощи больным COVID-19. Поскольку эта болезнь контагиозная (вирус SARS-CoV-2 отнесен к II группе патогенности), для безопасной реализации программ медицинской реабилитации необходимо использовать соответствующие средства индивидуальной защиты.

К настоящему моменту в мире идет процесс активного накопления базы данных и профессиональной информации о медицинской реабилитации при COVID-19. В руководстве представлены опыт экспертов, evidence-based данные предыдущих эпидемий острого тяжелого респираторного синдрома (Severe acute respiratory syndrome, SARS)/ближневосточного респираторного синдрома (Middle east respiratory syndrom, MERS) и обобщенные данные по диагностике, профилактике, лечению и реабилитации при COVID-19, опубликованные специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью, а также экспертами международных и российских сообществ по медицинской реабилитации. В руководстве учитывались результаты анализа отечественных и зарубежных научных публикаций, баз данных PubMed/ MEDLINE, CINAHL, Google Scholar, Cochrane Library, EMBASE, а также нормативно-правовые документы Правительства Российской Федерации, Минздрава России и Роспотребнадзора.