Лечение миофасциальной боли - Фергюсон Л. У.

Книга "Лечение миофасциальной боли"

Авторы: Фергюсон Л. У., Гервин Р.

ISBN 978-5-00030-683-3

В книге "Лечение миофасциальной боли" представлен интенсивный курс о роли миофасциальных триггерных точек в механизме развития болевого синдрома. Каждая глава включает традиционные методы лечения, миофасциальные (объединенные с суставными) подходы к диагностике и лечению, клинические случаи, их обсуждение с позиции основных механизмов причины боли и, наконец, в итоге - схему лечения.

Книга "Лечение миофасциальной боли" рекомендуется врачам-неврологам, травматологам, специалистам по ЛФК, спортивным врачам, массажистам.

Содержание книги  "Лечение миофасциальной боли"

О природе триггерных точек

ГЛАВА 1. Головная боль

ГЛАВА 2. Лицевая миофасциальная боль

ГЛАВА 3. Цервикалгия и дисфункция структур шеи после хлыстовых травм

ГЛАВА 4. Дисфункция плечевого сустава и синдром «замороженного плеча»

ГЛАВА 5. «Локоть теннисиста»

ГЛАВА 6. Синдром запястного канала

ГЛАВА 7. Дистония и псевдодистония запястья и кисти: миофасциальный подход

ГЛАВА 8. Боль в верхних отделах спины

ГЛАВА 9. Межлопаточная боль: миофасциальный комбинированный синдром

ГЛАВА 10. Боль в пояснице

ГЛАВА 11. Боль в бедре и паху: «комплексное расстройство бедра»

ГЛАВА 12. Миофасциальная абдоминальная боль

ГЛАВА 13. Хроническая тазовая боль миофасциального происхождения

ГЛАВА 14. Боль в колене

ГЛАВА 15. Боль в стопе

Примеры страниц из книги "Лечение миофасциальной боли"

Предисловие к книге "Лечение миофасциальной боли"

Достойным продолжением широко известных специалистам, занимающимся патологией опорно-двигательного аппарата, работ J.G.Travell и D.G.Simons стала предлагаемая вниманию российского читателя монография L.W.Ferguson и R.Gerwin о лечении миофасциальных болей. Авторы стремились к тому, чтобы приведенные в их книге данные соответствовали современному уровню медицины. Особого внимания заслуживает комплексный мультидисциплинарный подход к разрешению вопросов возникающих при коррекции функциональных нарушений двигательной сферы.

Справедливо мнение авторов о том, что купирование миофасциального болевого синдрома различными мануальными методами лечения не может считаться окончанием всего лечебного процесса. Лишь последовательное решение лечебных задач — вначале устранение болей, улучшение трофики тканей, а затем формирование правильного (оптимального) двигательного стереотипа, с привлечением мануальных терапевтов, врачей ЛФК, физиотерапевтов, психологов и других специалистов обеспечивает достижение положительного результата, дает приемлемое и удовлетворяющее пациента качество жизни.

Отрадно, что изложенные в разных главах книги L.W. Ferguson, R.Gerwin и их соавторов представления об этиологии, патогенезе и возможных мероприятиях, используемых при лечении миофасциальных болей, не имеют существенных различий с точкой зрения большинства российских ученых, работающих в данной области.

Вместе с тем, некоторые диагностические и терапевтические аспекты миофасциальной патологии, на наш взгляд, требуют пояснения и уточнения с учетом имеющегося в нашей стране опыта. Мы надеемся, что сделанные в процессе редактирования перевода книги примечания, помогут читателям более полно ознакомиться с проблемой.

Введение к книге "Лечение миофасциальной боли"

Происхождение

Доктора Janet Travell и David Simons посвятили большую часть своей жизни исследованию и описанию миофасциальной боли и миофасциальной дисфункции. Многим из соавторов этой книги посчастливилось быть их учениками, и, надо сказать, что в процессе обучения наши методы эволюционизировали у нас на глазах. Потребовались годы, чтобы грамотно объединить концепции понимания миофасциальной боли, применить их к диагностике и разработать четкие схемы лечения. В итоге мы стали лучше и более точно понимать как возникает боль, которую испытывают наши пациенты, и смогли многократно усовершенствовать навыки ее лечения. В результате мы смогли помочь большему количеству пациентов в куда более сложных клинических случаях и более эффективно. Однако каждый раз, когда казалось, что уже познаны все премудрости нашего ремесла, нам бросал вызов пациент с новой, еще более сложной клинической проблемой. Испытывая благодарность к нашим учителям и пациентам, мы пришли к пониманию ответственности за наши знания и к необходимости передать их другим. Ведь каждый из нас может помочь некоторому числу людей в своей непосредственной повседневной практике, но мы можем помочь еще большему числу людей, поделившись нашими знаниями с другими практикующими врачами.

Эта книга не заменяет классический двухтомник Travell и Simons «Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual» — фундамент, на котором стоят все наши терапевтические методы. Мы советуем всем практикам, проявляющим интерес к проблеме миофасциальной боли, держать эту книгу на своем столе. Это неоценимый ресурс для клинициста. Несмотря на годы обучения и накопленный клинический опыт, мы регулярно обращаемся к этому ресурсу.

Цели

Эта книга развивалась на основе трех разных идей. Во-первых, мы хотели передать большему числу практикующих врачей свои навыки в построении эффективных стратегий реабилитации. Во-вторых, мы хотели предостеречь других практиков от долгого и трудного постижения методик Travell и Simons методом проб и ошибок при лечении определенных аспектов боли. В-третьих, учитывая ограниченность наших собственных познаний и навыков, мы воспользовались знаниями и навыками коллег, имеющих уникальные таланты и применяющих концепции миофасциальной медицины в определенных областях практики. Поскольку мы, редакторы этой книги, сами не раз улучшали свои клинические навыки, учась у коллег (в том числе и у соавторов данной книги), мы уверены в пользе и практической значимости этой информации и решили поделиться ею с нашими читателями.

Четвертая цель отражена в структурировании материала книги. Предлагая рабочие дефиниции системного миофасциально-суставного подхода к специфике боли, мы надеемся стимулировать исследования, которые позволят точно оценить эффективность этого метода лечения. Концепция отраженной боли является ключом к постановке правильного диагноза и лечению миофасциальной боли, так же как и к фокусировке исследований эффективности метода. Например, пациенты часто не испытывают длительного облегчения боли в результате локальных инъекций, которые выполнялись только в больное место — в область «отражения» боли, а не более точно в мышечные триггерные точки, которые являются истинным источником боли и часто располагаются в другом месте. В данном случае ошибка диагностики ведет к неудаче лечения.  Результаты исследования эффективности локальных инъекций при лечении поясничной боли могут ввести в заблуждение, если исследованная область ограничивалась поясницей. Боль в пояснице часто передается от триггерных точек в мышцах, расположенных за пределами поясничной области. Суставная дисфункция — также частый источник поясничной боли в частности и миофасциальной боли вообще. Поэтому диагностика и лечение суставной дисфункции включены в нашу схему лечения пациентов с болью в пояснице. Это необходимо учитывать и в научно-исследовательских работах, которые направлены на изучение эффективности комбинированного миофасциально-суставного подхода. Мы надеемся, что наша книга послужит ресурсом для клинических исследователей и приветствуем изучение эффективности этого подхода.

Всестороннняя оценка по J.ТгауеII, врач обязан наиболее полно и детально оценить состояние пациента, и мы постарались представить в этой книге приемы и подходы, которые способны оказать помощь практическому врачу в постановке верного диагноза. Как врачи и практики, мы, возможно, не в состоянии потратить час или два на разговор с пациентом при первичном посещении, как рекомендует доктор Тгауе11. Однако мы обязаны найти достаточное количество времени, чтобы выслушать пациента и помочь ему вспомнить факторы, которые могут способствовать более точной диагностике и более эффективному лечению. В эпоху нормирования времени, затрачиваемого на оказание лечебной помощи, от нас требуют алгоритмизации клинического мышления, уподобляя врача компьютеру. Таким образом или это, да или нет — ответы на вопросы диктуют дальнейший курс лечения. Хотя алгоритмы и полезны в принятии клинического решения, важно мыслить шире, видеть большую картину, потому что элементы, которые ее составляют, помогают точнее определить, почему предыдущее лечение не было достаточно эффективным.

Пример всестороннего подхода доктора Тгауеll — ее обследование спортсмена, занимавшегося бегом, с хронической болью в области шеи и верхних отделов спины, которому проводились многочисленные неудачные попытки лечения. Мало того, что она идентифицировала триггерные точки в лестничных мышцах, которые проецировали боль в шею и верхние отделы спины, она также заметила, что у бегуна при дыхании не задействована должным образом диафрагма, потому и перегружались лестничные мышцы, участвующие в процессе дыхания в дополнение к диафрагме. Она смогла рассмотреть критически важный патогенетический фактор и сфокусировать лечебные процедуры на источнике боли потому, что произвела всестороннюю оценку состояния пациента.

Таким образом, чтобы получить полную картину заболевания, мы должны исследовать не только конкретную область тела. Применение наших методов в повседневной практике показывает, что проблемы в области спины или таза имеют взаимосвязь с проблемами в области головы, шеи, плечевого пояса. Наша книга структурирована вокруг определенных проблем боли, типа головной боли, боли в тазу или боли в стопе. Квалифицированный клиницист должен понять, как эти проблемы взаимосвязаны. Например, затруднительно лечить боль в коленном суставе, если она вызвана слабостью мышц-сгибателей бедра. Также трудно порой снимать хроническую шейную боль, когда напряженные мышцы плечевого пояса оттягивают плечо вперед, чрезмерно напрягая мышцы шеи. Поскольку мы учимся объединять миофасциальные и суставные аспекты дисфункции в единый подход, вероятность оказать помощь пациенту с болью, обусловленной каждым из этих аспектов, увеличивается. Кроме того, нам будет легче развивать успешные подходы к лечению.

Связь с пациентом

Техническое мастерство, широта и содержательность подхода к пациенту недостаточны. Мы должны стать частью лечебного процесса для наших пациентов. Обследование по Тгауеll — это нечто большее, чем сбор анамнеза. Она отправлялась в странствие по «стране», населенной пациентом и его болью. Она была готова к состраданию, выслушивая его рассказ о том, как он испытывает боль и как она сказывается на его жизни. Для доктора Тгауеll также был очень важен тактильный контакт с пациентом. Когда ее чуткие пальцы находили болевые триггерные точки и воспроизводили боль, на которую жаловались пациенты, они удивлялись и радовались, и уже тот факт, что кто-то наконец смог разобраться в их состоянии, облегчал болезненные ощущения. При этом первом контакте между врачом и пациентом устанавливалось доверие, появлялась надежда на излечение, а процесс лечения начинался еще на этапе обследования.

Если мы вспомним самые удачные случаи из своей практики, то констатируем эту пресловутую связь, которая устанавливается между нами и нашими пациентами, значит, мы на правильном пути, и результат вознаградит усилия. Вот пример из практики, рассказанный доктором Whyte Ferguson: «Пациент страдал от изнурительной боли и беспокойства, а его спина или шея часто «вылетали» вскоре после лечебных процедур. Помимо мануального лечения мышц шеи и спины, суставной дисфункции пациента обучали методикам, нормализующим механику тела и дыхание, методам релаксации, однако его состояние оставалось изменчивым. Однажды он приехал на очередной сеанс лечения в очень возбужденном состоянии. Как только он вошел, я почувствовала уверенность в том, что, независимо от моих манипуляций, он снова почувствует боль в течение получаса после того, как выйдет из кабинета. Я сказала ему, что «сдаюсь», что не в состоянии помочь ему своими методами, и попросила, чтобы он помог мне изучить его проблему вполне, найти ключи, которые смогли бы помочь нам. Когда я попросила описать, как он чувствует себя в этот момент, он сказал, что чувствует возбуждение и потерю контроля над собой и очень поражен этим. Тогда я попросила его вспомнить любой другой момент или, когда он впервые почувствовал бы себя так же, как сейчас. Он подумал и ответил, что так чувствовал себя только однажды, когда его забрали из летнего лагеря на похороны отца и сказали: «теперь ты — единственный мужчина в семье». Это открытие стало ключом к выздоровлению пациента. Он обратился к психоаналитику и постепенно вновь обрел контроль над собой. Позже он признался, насколько благодарен был за то, что я «сдалась» в тот день. А ведь я могла бы и дальше не вникать в жизненные коллизии этого пациента и, возможно, просто решила бы, что его эмоциональное состояние является побочным результатом лечебных манипуляций. Я всего лишь очень хотела помочь ему и поэтому сделала шаг в его сторону.»

Мы не предлагаем клиницисту настолько солидаризироваться с проблемами пациента и его болью, но бесспорен факт, что самыми эффективными клиницистами являются те, которые способны внимательно выслушать своих пациентов. Если мы вместе с пациентом находим источник боли и факторы, которые эту боль вызвали, наши усилия, вероятно, будут наиболее успешными и рентабельными. Это поможет и избежать обвинений в некомпетентности со стороны трудных пациентов, если лечение остается безрезультатным. Умение выслушать и способность к решению проблем зачастую могут помочь людям с хроническими расстройствами вернуться к нормальной жизни. Это — центральный аспект наследия, оставленного нам в работах Janet Travell и David Simons.

Сотрудничество

Всесторонний подход к лечению хронической боли требует от врача умения работать в одной команде с другими специалистами-медиками. В некотором смысле, эта книга — плод именно такого сотрудничества. Те из нас, кто работали в Вашингтоне, округ Колумбия, и познавали науку диагностики и лечения миофасциальных болевых синдромов под руководством J.Travell, часто направляли своих самых интересных пациентов друг другу. Благодаря этому мы узнали много нового, наблюдая за успешными действиями коллег. Так, хиропрактик Lucy Whyte Ferguson узнала, что инъекции в триггерные точки могут способствовать лечению пациентов, которым не принесли облегчения мануальные методы, а невролог Robert Gerwin проявил острый интерес к изучению суставных дисфункций, поскольку они часто встречались у его пациентов. Мы работали с физиотерапевтами, сертифицированными миотерапевтами и нейромиологами, стоматологами, психологами и другими специалистами. Несмотря на разницу в образовании и специализации, все мы интересовались проблемами миофасциальной боли и со временем поняли, что наши методы все больше и больше накладываются друг на друга. Мы пришли к необходимости говорить на одном, понятном для всех нас языке, для того, чтобы результаты работы каждого из нас были доступны остальным. Этим «общим языком» написана и книга, которую вы держите в своих руках, в ней мы постарались дать определение специфическим терминам так, чтобы их мог понять любой специалист. Междисциплинарный характер этой книги отражает развитие общего поля деятельности в исследовании и лечении миофасциальной боли.

Пересмотр представлений

Миофасциальный подход кардинально меняет методы диагностики и лечения при большинстве изученных состояний, сопровождающихся болью. Фактически, эти изменения часто настолько существенны, что способны изменить представление о рассматриваемой проблеме. Например, тот факт, что миофасциальные расстройства могут служить спусковым механизмом некоторых видов мигрени, меняет определение и классификацию головной боли. А то, что миофасциальное лечение может изменить течение тендинита локтевого сустава и подошвенного фасциита, говорит о том, что болевой синдром при этих заболеваниях может возникать, прежде всего, в результате отражения от миофасциальных триггерных точек, а не являться симптомом воспаления тканей. Точно так же успех лечения, направленного на исправление патологической мышечно-суставной механики при синдроме «замороженного плеча», ставит под сомнение представление о том, что слипание или сужение суставной сумки — основной патогенетический фактор при этом расстройстве. В большинстве глав этой книги затрагивается важная проблема пересмотра наших представлений о боли.

Подробные схемы лечения

Лечение миофасциальной боли, основанное только на частичном понимании сущности триггерных точек, неэффективно. Поэтому мы подчеркиваем важность разработки и детализации подробных схем лечения, в которых рассматриваются многочисленные факторы, которые могут вовлекаться в патологический процесс. Эта книга — шаг к разработке таких схем, цель и задача которых — ознакомление широкого круга практических врачей с методами лечения, которые мы нашли успешными и, как было упомянуто выше, мы поощряем исследования, с помощью которых можно оценить их эффективность. Схемы лечения даются в конце каждой главы и являются «сухим остатком» содержимого глав, однако мы не рекомендуем использовать их в качестве универсальных рецептов лечения. Читатель должен признать, что боль является сложной, многофакторной проблемой, и для ее лечения не может быть достаточным никакой шаблонный подход.

Структура и детали

Эта книга обращается к самым распространенным проблемам боли, которые наблюдались в нашей практике. Для удобства мы структурировали материал так, чтобы каждая глава была посвящена специфической проблеме боли в определенной области тела, по направлению сверху вниз. таким образом, книга открывается главой «Головная боль» и заканчивается главой «Боль в стопе». Каждая глава начинается обзором классических подходов к лечению и обсуждением методов, при помощи которых миофасциальный подход может отличаться от обычного или дополнять его. Методы лечения иллюстрируются клиническими примерами. Каждая глава содержит:

• краткий схематичный обзор включенного в нее материала;

• реальные клинические примеры и варианты лечения, избранные врачом;

• вынесенные в отдельные блоки специфические методы лечения миофасциальной боли;

• пошаговые схемы лечения;

• в книге сделан акцент на мануальных миофасциальных методах лечения: каждая глава включает широкое обсуждение того, как интегрировать мануальные методы в лечение миофасциальной боли; это обсуждение происходит непосредственно в тексте или в специальном техническом разделе в конце главы.

Заключение

Полноценность миофасциальных концепций диагностики и лечения подтверждается в нашей повседневной практике. Когда путем исследования установлена причина боли у пациента, как правило, можно разработать эффективный план лечения. Даже если не удается выявить причину боли, на основании анамнеза и характера боли можно предположить вероятность ее миофасциальной природы, затем, на каждом новом приеме мы проверяем клиническую гипотезу и убеждаемся в полноценности миофасциально-суставного подхода. Надеемся, что читатель найдет эту книгу полезной для улучшения навыков диагностики, эффективного лечения и идентификации причин боли. Мы также надеемся на то, что описанные методы лечения окажутся полезными в повседневной практике клиницистов. Будем рады, если другие исследователи, основываясь на полученных нами результатах, направят свои усилиях на дальнейшее развитие этой области медицины.

О природе триггерных точек

Robert Gerwin, MD

Миофасциальный болевой синдром (МБС) — миалгия, характеризующаяся локальной и отраженной болью, источником которой является миофасциальная триггерная точка. Термин «миофасциальная триггерная точка» был введен для описания групп уплотненных, как бы застывших мышечных волокон, в которых имеется зона интенсивной боли. Имеются два клинических признака триггерной точки, которые необходимо уяснить, чтобы более полно понимать природу миофасциальной боли. Один признак — моторная дисфункция мышцы, которая характеризуется наличием пальпируемого постоянного или дискретного уплотнения (тяж или узелок) в пределах мышцы. Другой признак — сенсорное расстройство, которое характеризуется прежде всего болью. Боль может быть как локальной на участке мышечной аномалии, так и отражаться в другую область тела. Уплотнения в пределах мышцы или плотные тяжи — неизменная особенность триггерной точки, которая может обнаруживаться и при отсутствии боли. По-видимому, появление плотных тяжей является первичным ответом мышцы на метаболическое или физическое напряжение. Важным, а вероятно, и доминирующим фактором развития плотных тяжей служит ишемия.

Плотные тяжи и боль являются динамически изменяемыми характеристиками мышечной триггерной точки, их присутствие в ней и активность варьируют от спонтанной болезненности до полной «тишины» или болезненности только при механической или метаболической стимуляции. Сами плотные тяжи имеют уникальные особенности, отличающиеся от характеристик интактной мышечной ткани. Например, они постоянно напряжены, но при этом их ткань способна дополнительно резко сократиться при механическом раздражении, например при щипке или уколе иглой.

Механизм, который лежит в основе образования плотных тяжей, неизвестен, но в литературе особое значение придают изменению деятельности конечных пластинок мотонейронов (нервно-мышечных синапсов). В миофасциальной триггерной точке происходят увеличение выброса ацетилхолина, расстройство деятельности ацетилхолиновых рецепторов и изменение их числа, снижение активности ацетилхолинэстеразы, эти механизмы напрямую связаны с функциями концевых пластинок и хорошо объясняют изменения их деятельности. Боль в триггерной точке возникает вслед за сокращением мышечной ткани и происходит из-за выброса веществ типа брадикинина и ионов калия. Кроме того, имеет значение присутствие в интерстициальной жидкости вокруг триггерной точки свободных протонов, обусловленных диссоциацией молочной кислоты, скапливающейся в мышцах при ишемии и нагрузке. Эти вещества активируют периферические ноцицепторы, а также провоцируют выброс пептида, связанного с геном кальцитонина (ПСГК) из терминального окончания мотонейрона, который, в свою очередь, усиливает активность медиаторов синапсов двигательных и чувствительных нервов.

Некоторые особенности миофасциальных триггерных точек, касающиеся проблемы их возникновения и поддержания, хорошо известны. Известны также определенные патофизиологические изменения в мышцах, связанные с развитием мышечной боли и МБС. Наконец, хорошо изучены дополнительные аспекты нейрофизиологии, относящиеся к триггерным точкам, особенно роль симпатической иннервации, а также вопросы активации и модуляции ноцицепторов.

1. Клинически мышечные плотные тяжи могут быть безболезненными. Однако болезненность всегда связывается с плотным тяжом. Лечение боли при помощи инъекций в область плотного тяжа местного анестетика, сухого иглоукалывания без анестетика или массажа болезненных плотных тяжей без использования какого-либо анестезирующего средства приводит к клинически очевидному размягчению плотного тяжа и увеличению болевого порога, которые отсутствуют у пациентов с безболезненными мышцами.

2. В экспериментах на кроликах и исследованиях, проведенных у добровольцев, отмечено увеличение частоты импульсов концевых пластин мотонейронов в точке максимальной болезненности плотных тяжей.

3. Области интенсивного сокращения центрального саркомера описаны у животных с естественно возникшими триггерными точками и у животных с фармакологической полной или частичной блокадой активности ПСГК. У животных с блокированным ПСГК суперсокращение саркомеров наблюдалось в области нейромышечных синапсов.

4. Исследования Jay Shah и соавт. (Национальный институт здравоохранения, США) показали, что множество биохимических изменений выявлено посредством микродиализа проб из активных участков триггерных точек. Среди таких изменений — увеличение уровня ПСГК и снижение pH по сравнению с неактивными (бессимптомными) триггерными точками и контролем.

5. Работа мышц в условиях ишемии и их эксцентрические сокращения приводят к мышечной боли. Отсроченная болезненность мышц встречается после ишемической нагрузки. Эксцентрическое сокращение мышцы является доказательством деструкции мышечных волокон, отмечаемой при ишемической нагрузке. Нетипичное эксцентрическое сокращение (форсированное удлинение или сокращение мышцы) свидетельствует о непосредственном повреждении мышцы и служит сигналом о ее болезненности в последующие дни. Болезненность мышц — результат местного повреждения, воспалительных изменений и повышения болевой чувствительности. С отсроченной миалгией напряжения связаны метаболические расстройства, блокирующие выработку энергии в мышце.

6. Рецепторы сухожилий (проприоцепторы, расположенные в мышечно-сухожильных соединениях скелетной мускулатуры) раздражаются при активном растяжении, произведенном сокращениями групп моторных единиц. Они особенно чувствительны к сокращению мышц, но отвечают и на их расслабление.

7. Внутримышечная гипоперфузия встречается у пациентов и с фибромиалгией, и с миофасциальной болью.

8. Отмечаемая в триггерных точках гипоксия — результат гипоперфузии.

9. У пациентов, страдающих профессионально обусловленной трапециевидной миалгией, имеется дефицит цитохром С-оксидазы, это наводит на размышления об энергетическом кризисе в пределах мышцы, связанном, возможно, с митохондриальной дисфункцией. Этот факт коррелирует с сообщениями о низких уровнях Ат Ф и АДФ у лиц с трапециевидной миалгией. В их мышцах также отмечались высокая степень митохондриальной дисфункции и уменьшение числа кровеносных капилляров. Эти данные подтверждают концепцию ишемически индуцированного энергетического кризиса в развитии мышечной боли.

10. Агонисты альфа-адренорецепторов, блокирующие симпатическую иннервацию, приблизительно на 60% снижают дисфункцию концевых пластинок мотонейронов.

Совокупность этих данных наводит на мысль о том, что возможным этиологическим фактором МБС является работа мышц в условиях энергетического дефицита, вероятно связанного со сдавлением сосудов мышц в результате их сокращения и последующей ишемизации мышечной ткани. Увеличение уровня ПСГК, которое может наступить в результате вызванного ишемией повреждения мышцы, приводит к активации ацетилхолиновых рецепторов и ингибированию ацетилхолинэстеразы (АХЭ), что в итоге вызывает развитие плотных тяжей, отмечаемое при МБС. Выброс ацетилхолина (АХ) из окончаний мотонейронов активирует симпатическую иннервацию сосудов мышц, что приводит к их сужению, гипоперфузии и, в совокупности с прочими факторами, — к переходу от компенсированной ишемии к патологическому процессу.

Резюмируя сказанное, отмечу, что в имеющихся литературных источниках поддерживается гипотеза, согласно которой начальным толчком в формировании триггерной точки является острая или повторная перегрузка мышцы, например ее эксцентрическое или максимальное сокращение с нерегулярно распределенными силами сжатия внутри мышцы в условиях гипоперфузии. В отдельных областях создаются участки ишемического повреждения мышечной ткани, вызывая снижение pH и гипоксию. Начальный выброс АХ из окончаний мотонейронов и повышение уровня ПСГК увеличивают активность АХ- рецепторов. ПСГК и низкое значение pH ингибируют АХЭ, что приводит к увеличению синаптической концентрации ацетилхолина. ПСГК также вызывает дисрегуляцию АХ- рецепторов. Кроме того, увеличить выброс АХ может активация альфа-адренорецепторов окончаний мотонейронов. Увеличение концентрации АХ посредством АХ-рецепторов приводит к шумоподобному увеличению частоты импульсации концевой пластинки мотонейрона, что вызывает интенсивное сокращение саркомера под концевой пластинкой, которое становится самоподдерживающимся. Это сокращение ведет к сжатию капилляров, усугублению гипоперфузии и ишемии. Активация симпатической иннервации усиливает вазоконстрикцию и ишемию. В результате образуется фокальное мышечное уплотнение или плотный тяж. Поврежденные мышечные волокна выбрасывают брадикинин, ионы калия, цитокины и другие вещества, которые активизируют ноцицепторы, вызывая болевые ощущения.

Понимание этой гипотетической модели миофасциальной триггерной точки является важным по ряду причин. Модель основывается на известной в настоящее время физиологии мышечной ткани и объясняет клинические особенности и данные исследований, которые не были понятны прежде. Например, она описывает физиологический механизм, в соответствии с которым симпатическая нервная система модулирует импульсацию нервно-мышечного синапса, что приводит к эффекту, который Simons назвал «активностью концевых пластинок» в триггерной точке. Гипотеза на то и гипотеза, чтобы доказывать или опровергать ее элементы, стимулируя исследования в области патологии, биохимии и физиологии мышц. Она заставляет критически оценивать накопленный клинический опыт, чтобы лучше понять природу мышечной дисфункции. Выдержит ли эта модель испытание клинической уместностью, объясняются ли этой моделью на все 100% наши клинически полученные данные? Мы все еще не до конца понимаем природу триггерной точки, то, как она развивается и как инактивируется. Мы не понимаем, каким образом иглоукалывание или массаж триггерной точки инактивирует ее и уменьшает боль, тем не менее, лечение, описанное в этой книге, является чрезвычайно эффективным.

Доктор Janet Travell и доктор David Simons объединили поиск более эффективных методов лечения с постоянным исследованием механизмов формирования триггерных точек и миофасциальной дисфункции. Мы пытаемся делать то же самое и надеемся, что наша книга внесет вклад в решение этой задачи.