Эндоскопическое закрытие перфораций перегородки носа. Пошаговая иллюстрированная инструкция - Русецкий Ю. Ю., Елумеева А. Н., Мантурова Н. Е., Спиранская О. А.

Книга "Эндоскопическое закрытие перфораций перегородки носа. Пошаговая иллюстрированная инструкция"

Авторы: Русецкий Ю. Ю., Елумеева А. Н., Мантурова Н. Е., Спиранская О. А.

ISBN 978-5-9704-8027-4

Книга основана на многолетнем хирургическом опыте и представляет собой иллюстрированное пошаговое описание авторской методики реконструкции перегородки носа, показавшей свою высокую эффективность. Подробно показан каждый этап хирургической техники — от подготовки к операции и анестезии, до послеоперационного ведения. Приведены примеры различных клинических ситуаций и практические советы по их решению.

Предлагаемая работа призвана помочь практическим оториноларингологам, пластическим и челюстно-лицевым хирургам в решении проблем, возникающих при диагностике и лечении пациентов с перфорацией перегородки носа.

Авторы убеждены, что точное следование описанным этапам и хирургическим приемам позволит каждому хирургу успешно выполнить считавшуюся некогда сложной операцию по пластическому закрытию перфорации перегородки носа.

Предназначено ординаторам, курсантам ДПО, а также практикующим врачам-оториноларингологам, пластическим и челюстно-лицевым хирургам.

Содержание книги "Эндоскопическое закрытие перфораций перегородки носа. Пошаговая иллюстрированная инструкция" -  Русецкий Ю. Ю., Елумеева А. Н., Мантурова Н. Е., Спиранская О. А.

Глава 1. Варианты и разновидности перфораций перегородки носа

1.1. Эндоскопическая картина

1.2. Компьютерная томография.

Глава 2. Поэтапная техника двуслойного эндоскопического пластического закрытия перфорации перегородки носа

2.1. Удаление силиконового обтуратора перед основным этапом операции

2.2. Инфильтрационная анестезия перед основным этапом операции

2.3. Отворот краев перфорации и формирование первого слоя реконструкции

2.4. Формирование поворотного лоскута и создание второго слоя реконструкции

2.5. Установка силиконовых шин

Глава 3. Дополнительные техники, используемые для пластического закрытия перфорации перегородки носа

3.1. Лоскут на ветвях решетчатой артерии (лоскут Кастельнуово)

3.2. Лоскут на ветвях большой нёбной (резцовой) артерии

3.3. Свободный трансплантат широкой фасции бедра

3.4. Симультанная реконструкция носовых раковин при пластике перфорации перегородки носа

3.5. L-образный лоскут

Глава 4. Клинические примеры пластического закрытия перфораций перегородки носа

4.1. Клиническое наблюдение 1

4.2. Клиническое наблюдение 2

4.3. Клиническое наблюдение 3

4.4. Клиническое наблюдение 4

4.5. Клиническое наблюдение 5

4.6. Клиническое наблюдение 6

4.7. Клиническое наблюдение 7

4.8. Клиническое наблюдение 8

4.9. Клиническое наблюдение 9

4.10. Клиническое наблюдение 10

4.11. Клиническое наблюдение 11

4.12. Клиническое наблюдение 12

4.13. Клиническое наблюдение 13

4.14. Клиническое наблюдение 14

4.15. Клиническое наблюдение 15

4.16. Клиническое наблюдение 16

4.17. Клиническое наблюдение 17

4.18. Клиническое наблюдение 18

4.19. Клиническое наблюдение 19

4.20. Клиническое наблюдение 20

Примеры стариц из книги "Эндоскопическое закрытие перфораций перегородки носа. Пошаговая иллюстрированная инструкция" - Русецкий Ю. Ю., Елумеева А. Н., Мантурова Н. Е., Спиранская О. А.

Предисловие к книге "Эндоскопическое закрытие перфораций перегородки носа. Пошаговая иллюстрированная инструкция" - Русецкий Ю. Ю., Елумеева А. Н., Мантурова Н. Е., Спиранская О. А

«Сделал перфорацию перегородки носа на операции — не пытайся ее закрыть. Только потеряешь время и сделаешь отверстие больше. А если перфорация маленькая, ее надо расширить, чтобы не было свиста» — такое наставление я получил, будучи клиническим ординатором, от старших товарищей. Наверняка многие из коллег нашего поколения слышали это, делая первые шаги в профессии.

Действительно, ранее в ЛОР-сообществе бытовало представление, что закрытие перфорации перегородки носа — очень сложная, а чаще всего неразрешимая задача.

Хирургов, которые брались за это вмешательство, было мало. Еще меньше было врачей, которые могли продемонстрировать реальные хорошие результаты такой операции.

Сложность была связана с несколькими факторами, основной из которых — анатомические особенности тканей перегородки носа. Перегородочный мукоперихондрий и мукопериост практически нерастяжимы в отличие, например, от кожи и других мягких тканей тела. Поэтому устранить даже мелкую перфорацию перегородки обычным сведением и натяжением краев без широкой диссекции и перемещения лоскутов не представляется возможным. Мало того, при перфорации перегородки ее края стремятся сократиться, ухудшая прогноз на закрытие. Даже небольшое натяжение лоскутов приводит к их ишемии, расхождению краев и несостоятельности пластики.

Другим фактором, ограничивавшим развитие данного направления хирургии, была плохая визуализация внутриносовых структур. Отраженного через налобный рефлектор света электрической лампочки было явно недостаточно для точных и прецизионных манипуляций в глубоких отделах полости носа. До появления оптической эндоскопии и современных налобных осветителей любая попытка пластики перфорации расценивалась как хирургический подвиг или авантюра.

Но самое главное — не существовало эффективной техники операции.

При этом проблема перфораций перегородки носа никуда не делась и очень актуальна.

Существуют исследования, показывающие, что распространенность этой патологии в общей популяции составляет 1%, однако более точные цифры очень трудно определить [1]. Наличие симптомов зависит от размера и локализации перфорации [2]: 92% перфораций сосредоточиваются в переднем отделе перегородки, а 8% — распространяются с передних отделов на задние [1]. Передние перфорации чаще обусловлены травмой и вызывают клинические проявления, тогда как задние или верхние перфорации во многих случаях связаны с системными заболеваниями.

Мукоперихондрий перегородки носа отвечает за кровоснабжение и питание четырехугольного хряща. Перфорация обычно формируется, когда имеются нарушения васкуляризации на одном уровне с обеих сторон перегородки [1, 2].

Описаны четыре основные стадии развития перфорации. В первой стадии возникает раздражение слизистой оболочки, проявляющееся выделениями из носа. Во время второй стадии наблюдается побледнение слизистой оболочки в передненижнем отделе области Киссельбаха, где васкуляризация меньше, а соединение мукоперихондрия с хрящом теснее. Воспалительный процесс приводит к образованию корок и провоцирует пациента на ковыряние в носу, что увеличивает риск инфицирования пораженного участка. Если слизистая оболочка адекватно не регенерируется, появляется повреждение перихондриального слоя, что ведет к образованию язв и некроза перегородочного хряща. Края перфорации обычно покрыты атрофичным эпителием, который более склонен к кровоточивости и образованию корок. Нарушение аэродинамики также влияет на повреждение слизистой оболочки [1, 2]. Турбулентная воздушная струя усиливает негативное воздействие, а постоянное механическое удаление корок пациентами для снятия заложенности приводит к рецидивирующим кровотечениям и увеличению перфораций [1].

Аэродинамика вдыхаемого воздуха нарушается, возникает рециркуляция, вызывающая чрезмерное высушивание слизистой оболочки, что усиливает симптомы.

Наиболее частые проявления перфорации перегородки носа — носовые кровотечения, образование корок в полости носа, затруднение носового дыхания, боль и свист при дыхании [2].

Перфорации перегородки — не только анатомическая и физиологическая, но и социальная проблема. Наличие дефекта перегородки существенно снижает качество жизни пациента и показатель его общего здоровья.

Нет сомнений, что клинически проявляющиеся перфорации необходимо устранять. Целью вмешательства должны быть полное закрытие перфорации без натяжения лоскутов, реконструкция нормальной физиологии носа и при необходимости одноэтапное восстановление опоры наружного носа.

В последние годы виден очевидный прогресс в этом направлении ринохирургии, связанный с широким внедрением эндоскопических под ходов и разработкой различных техник перемещения внутриносовых васкуляризованных лоскутов [3].

В последнее десятилетие было описано несколько эндоскопических техник пластического закрытия перфорации [3—5]. Опубликованные клинические наблюдения и серии наблюдений показывают достаточно высокую эффективность эндоскопического подхода, и он становится все более популярным, особенно при маленьких и средних перфорациях, несмотря на техническую сложность.

Традиционно считается, что метод операции и выбор лоскута могут зависеть от размера перфорации и анатомических условий.

Одним из важных факторов для планирования вмешательства рассматривалось измерение размера перфорации, однако следует помнить, что размер часто увеличивается при деэпителизации краев и расслаивании мукоперихондриальных лоскутов.

В соответствии с современными данными исследований все перфорации перегородки по размеру можно разделить на маленькие (менее 0,5 см), средние (0,5—2,0 см) и большие (более 2 см). Дефект более 2 см в длину признается всеми авторами как «большой» дефект, а вот в отношении высоты предельным размером «маленькой» перфорации разные авторы рассматривают значения 0,5 и 1 см [3].

Компьютерная томография носа и околоносовых пазух — важное предоперационное исследование, позволяющее не только измерить размер перфорации, но и оценить наличие кости и хряща в оставшихся отделах перегородки.

Если перфорация случилась после септопластики, оставшегося хряща или кости в ней, как правило, очень мало, и это затрудняет диссекцию лоскутов.

При перфорациях маленького и среднего размера большинство техник нуждаются в наличии остаточного хряща или кости в перегородке, что помогает выполнять диссекцию мукоперихондрия и формировать лоскуты. Вообще, для группы техник закрытия перфорации с помощью васкуляризованных мукоперихондриальных лоскутов наличие хрящевой или костной основы в оставшейся части перегородки служит фундаментальным индикатором успешного прогноза операции [3—5].

И только если остов отсутствует и выкраивать лоскут очень трудно, приходится искать альтернативные техники, допускающие использование лоскутов или трансплантатов, забранных не в перегородке, а в других анатомических областях [6—8].

На основании проведенного анализа существующих методов и собственного опыта их применения мы пришли к пониманию наиболее эффективной комбинации хирургических техник, которую можно успешно использовать для большинства клинических ситуаций независимо от размера и локализации отверстия в перегородке. Это двуслойное закрытие перфорации с помощью комбинации техники отворота краев на одной стороне и васкуляризованного лоскута на задней перегородочной артерии на другой стороне [9].

По нашему глубокому убеждению, результат любой операции зависит в первую очередь не от таланта и мастерства хирурга, а от выбора и наличия правильной техники операции.

Сегодня такая методика есть, мы выстрадали и отшлифовали ее многими часами в операционных и твердо уверены, что точное повторение наших этапов и действий позволит успешно закрывать перфорации любому квалифицированному ринохирургу. Произошла своеобразная «десакрализация» проблемы, которая на наших глазах превращается в рутинную и рядовую, что не может не радовать хирургов и пациентов.

Представляем нашу технику пошагово в виде эндоскопических фотографий каждого этапа операций.