Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО - Кецкало М. В.

Книга "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО"

Авторы: Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

В методических рекомендациях представлены основные принципы применения антикоагулянтной терапии при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), выбор препаратов для антикоагуляции во время ЭКМО, представлены основные принципы мониторинга эффективности антикоагулянтной терапии и ее осложнения.

Содержание книги  "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО" - Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

Глава 1. Выбор препарата для антикоагулянтной терапии при ЭКМО

Глава 2. Антитромбин при антикоагулянтной терапии

Глава 3. Оценка эффективности антикоагулянтной терапии при ЭКМО

Глава 4. Альтернативная антикоагулянтная терапия

Глава 5. Геморрагические осложнения во время ЭКМО

Глава 6. Гепарининдуцированная тромбоцитопения

Глава 7. Гепаринрезистентность

Глава 8. Антиагрегантная терапия при проведении ЭКМО

Глава 9. Фибринолитическая терапия при проведении ЭКМО

Глава 10. Проведение ЭКМО без использования антикоагулянтов

Глава 11. Мониторинг контура ЭКМО

Список использованных источников

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

От автора книги  "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО"  - Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является методом временного замещения обратимо утраченных функций легких и/или сердца и применяется при декомпенсации дыхательной и/или сердечной недостаточности, когда исчерпана возможность консервативных методов интенсивной терапии в поддержании должного газообмена и/или минутного объема кровообращения.

ЭКМО — технически сложный метод, разделяемый на вено-венозную и вено-артериальную ЭКМО. Суть вено-венозной ЭКМО состоит в экстракорпоральном насыщении крови пациента кислородом и удалении углекислого газа, таким образом протезируя утраченную легочную функцию вследствие развития пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома и некоторых других состояний. Другой разновидностью является вено-артериальная ЭКМО, которая помимо участия в газообменной функции обладает свойством поддержания минутного объема кровообращения, замещая функцию сердца при развитии рефрактерного кардиогенного шока и остановки кровообращения. Основная задача любой разновидности ЭКМО состоит в обеспечении требуемой доставки кислорода органам и тканям при критическом состоянии.

Контур ЭКМО состоит из канюль, обеспечивающих доступ к сосудистому руслу пациента, оксигенатора, выполненного из газопроницаемой мембраны, в котором осуществляется насыщение крови кислородом и удаление углекислоты, центрифужного насоса (импеллера), обеспечивающего активную экстракорпоральную циркуляцию, магистралей, соединяющих разные компоненты контура. Таким образом, контур ЭКМО представляет собой чужеродную для организма поверхность с большой площадью соприкосновения с форменными элементами и факторами свертывающей системы крови. Активация факторов свертывания с участием тромбоцитарного звена при контакте с чужеродной поверхностью приводит к развитию тромбозов различных составляющих контура со снижением эффективности или прекращением функции ЭКМО как таковой.

С целью предупреждения тромбообразования внутри контура ЭКМО, для снижения контактной активации тромбообразования используются специальные биосовместимые покрытия внутренней поверхности, которые с течением ЭКМО теряют свою антикоагулянтную активность, поэтому основной мерой профилактики формирования тромбов при ЭКМО является применение антикоагулянтной терапии. Применение антикоагулянтной терапии должно быть основано на поддержании баланса между предупреждением тромбообразования и геморрагическими проявлениями, что достигается контролем лабораторной эффективности использования антикоагулянтов с помощью лабораторных тестов, которые могут характеризовать как общий, так и селективный гемостазиологический потенциал крови.

Методика антикоагулянтной терапии, ее особенности, подходы к мониторингу эффективности, предупреждение осложнений и мероприятия при их развитии во время ЭКМО являются важными составляющими благоприятных исходов при лечении критических состояний.

Отзыв на книгу "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО" - Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

Настоящие методические рекомендации освещают вопросы применения антикоагулянтной терапии при проведении ЭКМО. Практически всегда применение ЭКМО требует поддержания состояния гипокоагуляции для профилактики тромбообразования внутри контура, что подразумевает использование препаратов из группы антикоагулянтов в течение всей процедуры. В рекомендациях предлагается выбор используемого антикоагулянтного препарата в зависимости от состояния системы гемостаза пациента и наличия противопоказаний. Отдельно описываются особенности антитромбоцитарной терапии, включая двойную антиагрегантную, в сочетании с терапией гепарином во время ЭКМО, что представляется важным при использовании методики у пациентов при чрезкожном коронарном вмешательстве, в том числе высокого риска, и у больных со стентированными коронарными артериями. Эффективность проводимой антикоагуляции должна регулярно оцениваться, что позволяет поддерживать баланс между рисками тромбозов и развитием геморрагических осложнений, регулируя скорость введения препарата в зависимости от показателей системы гемостаза. Подробно излагаются методы мониторинга антикоагуляции с указанием преимуществ и недостатков каждого из них основываясь на лучших мировых практиках и авторских рекомендациях. Корреляционные таблицы в приложениях позволяют персонализировано подбирать дозу препарата ожидая развитие требуемого эффекта.

Методические рекомендации написаны с использованием данных актуальных литературных источников, понятным языком и адаптированы для рутинного применения в клинической практике. Помимо того, особенности проведения антикоагуляции и мониторинга, изложенные в рекомендациях, могут быть использованы и при необходимости проведения не только ЭКМО, но и заместительной почечной терапии пациентам в реанимационных отделениях.

Яворовский А.Г.

д.м.н., профессор,

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ФГБОУ высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» М3 РФ, директор Национального медицинского исследовательского центра по профилю «анестезиология и реаниматология (для взрослых)».

Отзыв на книгу "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО" - Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

Настоящие методические рекомендации излагают особенности проведения антикоагулянтной терапии при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) - метода временной поддержки обратимо утраченных функций легких и/или сердца. Важным условием успеха проведения ЭКМО поддержки является предупреждение тромбообразования внутри экстракорпорального контура, поскольку он является чужеродной поверхностью и способствует формированию тромбов. Тромбоз контура ЭКМО — серьёзное осложнение процедуры, сопровождающееся нарушением его работы и требующее экстренной замены всего контура с риском ухудшения состояния пациента. В связи с этим, при ЭКМО требуется поддержание состояния гипокоагуляции для предупреждения тромбообразования, которое достигается использованием антикоагулянтной терапии. Рекомендации определяют выбор препарата и его дозировку для антикоагулянтной терапии в зависимости от исходных клинических условий и целей.

Применение антикоагулянтов во время ЭКМО сложная клиническая задача, поскольку должна учитывать исходное состояние системы гемостаза пациента, динамику изменений показателей в течение процедуры, риски возникновения геморрагических осложнений, связанных как непосредственно с антикоагулянтной терапией, так и состоянием пациента. Поддержание баланса между риском тромбоза и риском кровотечения при ЭКМО основано на мониторинге системы гемостаза и ее изменений в процессе интенсивной терапии. В настоящих рекомендациях освящен необходимый объем лабораторных исследований, которые должны быть использованы во время ЭКМО в соответствии с луч-шей мировой практикой, рекомендованы наиболее эффективные тесты, которые используются в зависимости от применяемого антикоагулянтного препарата. Приведены корреляционные таблицы изменения дозы антикоагулянтов в зависимости от уровня гипокоагуляции.

Методические рекомендации имеют важное практическое значение при использовании технологии ЭКМО.

Клыпа Т.В.

д.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии-реанимации ФГБУ федерального научно-клинического центра федерального медико-биологического агентства России, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии Академии постдипломного

Введение к книге "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО" - Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

После принятия решения о применении ЭКМО в комплексной терапии необходимо выполнить ряд лабораторных анализов, оценивающих состояние системы гемостаза у пациента, что позволит провести упреждающую заместительную терапию при выявлении дефицита клеточных или плазменных компонентов для предотвращения развития тромботических и геморрагических осложнений. К таким тестам относятся определения числа тромбоцитов, исследование показателей протромбинового комплекса, уровня фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), времени активированного свертывания (ВАС, Activated Clotting Time — ACT), активности антитромбина III (AT III), активности анти-Ха фактора. Целесообразна комплексная оценка системы гемостаза с помощью вязкоэластических тестов — тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ). При выявлении гипокоагуляционного состояния необходимо провести его коррекцию для предупреждения геморрагических осложнений. В случаях, когда применение ЭКМО обусловлено необходимостью проведения реанимационных мероприятий или поддержки гемодинамики при быстропрогрессирующем кардиогенном шоке (стадия С-D по SCAI SHOCK) исследование системы гемостаза может быть выполнено в отложенном режиме.

Проведение ЭКМО в большинстве случаев предполагает проведение антикоагулянтной терапии, что обусловлено высоким риском тромбообразования внутри поверхности контура и вокруг установленных канюль вследствие непосредственно контактирующей с кровью чужеродной для организма поверхностью, неравномерностью потока в разных участках экстракорпорального контура, снижением скорости потока при выполнении тестов или отлучении. Внутренняя поверхность контура для проведения ЭКМО, как правило, имеет искусственное биосовместимое покрытие (гепарин, комплекс альбумин — низкомолекулярный гепарин или фосфорилхолин), препятствующее тромбообразованию. Однако, ввиду воздействия на поверхность потока циркулирующей крови, антикоагулянтная активность его с течением времени снижается.